UDK: 166.155.194:616.72-002.77

ANEMIJA KOD REUMATOIDNOG ARTRITISA

M. T. Vatutin N.V. Kalinkina, G. S. Smirnova

Donjeck nacionalni medicinski univerzitet po imenu M. Gorki, Ukrajina

Analiza literature o problemima razvoja anemije kod reumatoidnog artritisa, kao krivca u 36-65% slučajeva. Prati ga hipoksija tkiva i može, s jedne strane, dovesti do propadanja različitih organa i sistema, as druge strane do pogoršanja glavne bolesti i prognoze bolesnika. Analiza patogenetskih lanca anemije kod RA: promjene u metabolizmu upale, skraćivanje života eritrocita ili neadekvatna proizvodnja cističnog mozga, uloga proinflamatornih citokina, lijekova i genetskih faktora. Uloga medicinskih govora je također zatamnjena, jer se zastosovuju radi razjašnjenja patologije i poboljšanja kvalitete života.

KLJUČNE REČI: anemija, reumatoidni artritis

ANEMIJA KOD REUMATOIDNOG ARTRITISA

N.T. Vatutin, N.V. Kalinkina, A.S. Smirnova

Donjeck nacionalni medicinski univerzitet po imenu M. Gorki, Ukrajina

Prikazana analiza literature posvećena je problemu razvoja anemije kod reumatoidnog artritisa (RA), koja se razvija u 36-65% slučajeva. Prati ga hipoksija tkiva i može, s jedne strane, dovesti do oštećenja različitih organa i sistema, as druge strane do pogoršanja tijeka osnovne bolesti i prognoze pacijenta. Razmatraju se patogenetski mehanizmi anemije kod RA: promene u metabolizmu gvožđa, skraćivanje života eritrocita ili njihova neadekvatna proizvodnja koštanom srži, uloga proinflamatornih citokina, lekova i genetski faktor. Također se govori o ulozi lijekova koji se koriste u ovoj patologiji i poboljšavaju kvalitetu života.

KLJUČNE REČI: anemija, reumatoidni artritis

ANEMIJA I REUMATOIDNI ARTRITIS

M. T. Vatutin, N. V. Kalinkina, G. S. Smyrnova

Nacionalni medicinski univerzitet M. Gorky Donjeck, Ukrajina

Prikazana analiza literature posvećena je problemu razvoja anemije kod reumatoidnog artritisa (RA), koji se razvija u 36-65% slučajeva. Prati ga hipoksija tkiva i može, s jedne strane, dovesti do oštećenja različitih organa i sistema, as druge - do pogoršanja kliničkog toka i prognoze pacijenta. Patogenetski mehanizmi anemije u RA: promjena metabolizma željeza, skraćivanje života eritrocita ili njihova neadekvatna proizvodnja koštane srži, uloga proinflamatornih citokina, lijekova i genetskih faktora. Istražujemo ulogu tih lijekova koji se koriste u liječenju ove patologije i poboljšanju kvalitete života.

KLJUČNE REČI: anemija, reumatoidni artritis

Reumatoidni artritis (PA) je jedno od najčešćih upalnih bolesti zglobova, koje zauzima oko 10% u strukturi reumatološke patologije. Predstavlja ne samo medicinski, već i ekonomski problem, jer se pojava bolesti u većini slučajeva bilježi kod osoba radno sposobne dobi. RA karakteriziraju različite kliničke manifestacije, uključujući i vanzglobne, od kojih je jedna anemija. Prati ga hipoksija tkiva i može, s jedne strane, dovesti do oštećenja različitih organa i sistema, a

s druge strane, na pogoršanje toka osnovne bolesti i prognoze pacijenta.

EPIDEMIOLOGIJA

Prema literaturi, anemija se razvija kod 36-65% pacijenata sa RA. Istovremeno, najčešće se dijagnostikuje anemija hronične bolesti (ACD) - u 25-64%, anemija deficijencije gvožđa (IDA) u 36-48,4% slučajeva i anemija deficijencije B-12 - u 24-29% slučajeva. . Opisani su i slučajevi razvoja aplastične i hemolitičke anemije.

PATOGENEZA

Smatra se da je vodeća uloga u razvoju

anemiju kod RA igra promjena u metabolizmu gvožđa, skraćivanje života eritrocita ili njihova neadekvatna proizvodnja koštanom srži (BM). To može biti posljedica utjecaja različitih proinflamatornih citokina (interferon-y, interleukini (IL), faktor nekroze tumora-a (TNFa)), čiji se nivo i aktivnost značajno povećavaju u RA.

Poslednjih godina ustanovljeno je da hepcidin, peptid od 25 aminokiselina koji se sintetiše u jetri, igra ulogu univerzalnog humoralnog regulatora metabolizma gvožđa. Odnos između hepcidina i metabolizma gvožđa prvi su opisali Pigeon C. et al. . Primećeno

Da pod djelovanjem proinflamatornih citokina, posebno IL-6, dolazi do hiperprodukcije hepcidina, koji blokira receptore feroportina, transmembranskog proteina koji prenosi željezo adsorbirano u enterocitima. Tako je poremećen izvoz željeza iz ćelija koje sadrže ovaj protein (makrofagi, enterociti, itd.) u krv. Ova pretpostavka je potvrđena u in vitro eksperimentu.

U kojoj su proučavane regulatorne funkcije feroportina i hepcidina. Autori su koristili 59Re-označene eritrocite štakora koje su fagocitovali makrofagi. Rezultati su pokazali da se oko 70% 59Fe oslobađa u krv, što je povezano s regulatornom funkcijom feroportina. Primećeno je da je dejstvo hepcidina na makrofage dovelo do smanjenja nivoa feroportina i smanjenja količine 59Fe u krvi. Sličan efekat je pronađen kada je miševima in vivo ubrizgan sintetički hepcidin.

Promjene u metabolizmu željeza također mogu nastati kao rezultat povećanja fagocitne aktivnosti makrofaga. Postoje dokazi da to olakšava IL-1, koji, djelujući na neutrofile, dovodi do oslobađanja laktoferina iz njih; potonji vezuje slobodno gvožđe i brzo ga dostavlja makrofagima.

Određenu ulogu u nastanku anemije kod pacijenata sa RA ima i skraćivanje životnog veka eritrocita, što je verovatno povezano sa povećanjem aktivnosti retikuloendotelnog sistema i povećanom fagocitozom. Rezultati istraživanja su pokazali da inflamatorni medijator prostaglandin E2 aktivira Ca2+ permeabilne katjonske i Ca2+ osjetljive K+ kanale, što rezultira hiperpolarizacijom membrane eritrocita. To dovodi do pomaka fosfatidilserina iz unutrašnjeg u

vanjski ćelijski zid, gdje djeluje kao receptor koji privlači makrofage. Nakon toga slijedi prepoznavanje eritrocita od strane makrofaga s njihovom naknadnom fagocitozom. U eksperimentu na miševima pokazalo se da uvođenje TIF-a ili endotoksina također skraćuje život eritrocita.

Rezultati brojnih studija su pokazali da razvoj anemije kod RA može biti povezan sa sposobnošću proinflamatornih citokina da ometaju stvaranje crvenih krvnih zrnaca. Jedan od mehanizama za to može biti preraspodjela gvožđa (smanjenje količine Fe2+ neophodnog za sintezu hema u krvnom serumu sa dovoljnim sadržajem u depou). Poznato je da su glavni izvor željeza za sintezu hema u eritroblastima makrofagi koji sadrže željezo (siderofagi), koji primaju Fe2+ ione iz fagocitiziranih starih eritrocita ili iz proteina transferina koji cirkulira u krvi. Pod uticajem proinflamatornih citokina (interleukin-1 (IL-1), tumor nekrotični faktor alfa (TNF-a) itd.) se prekomerno aktiviraju siderofagi, što povećava fagocitozu i blokira njihovu sposobnost prenosa gvožđa u eritroblasti.

Direktno toksično djelovanje citokina na eritropoetin također može dovesti do razvoja anemije. Konkretno, takav efekat ima inflamatorni protein makrofaga 1a, čiji je nivo u krvnom serumu pacijenata sa RA sa anemijom bio značajno viši nego kod pacijenata bez anemije. U drugoj studiji kod pacijenata sa RA i anemijom, povećanje nivoa TNF-a u krvi je praćeno smanjenjem koncentracije eritropoetina u serumu. To je omogućilo autorima da sugeriraju da TNF-a inhibira proizvodnju ovog faktora koji stimulira kolonije. Pokazalo se da inflamatorni citokini imaju inhibicijski učinak na receptore eritropoetina i njihove povezane mehanizme intracelularne transdukcije signala (fosforilacija mitogena i tirozin kinaze) i tako inhibiraju proliferaciju stanica.

Papadaki H.A. et al. kod pacijenata sa RA i anemijom u BM je utvrđeno povećanje broja apoptotika i smanjenje broja normalnih CD34+/CD71+ i C036+/glikoprotein A+ ćelija. Istovremeno je uočeno i smanjenje eritroidnih jedinica koje formiraju kolonije (CFUe). Istovremeno je utvrđena pozitivna korelacija između nivoa

TNF-a i broj apoptotičkih ćelija i negativnih - sa brojem CFUe i nivoom hemoglobina. Na osnovu toga, autori su zaključili da TNF-a izaziva apoptozu eritroidnih prekursora u BM, što dovodi do smanjenja nivoa hemoglobina.

Genetski faktor također može igrati ulogu u nastanku anemije kod pacijenata sa RA. Ioezor a1. uz pomoć

Proučavali smo vezu između pojave anemije kod pacijenata sa RA i polimorfizma gena receptora TNF-a I (TOTEMA) i II OSHRRZRSh koristeći lančanu reakciju polimeraze. Rezultati su pokazali da je uočeno povećanje incidencije anemije u prisustvu alela u genu, sa maksimalnom učestalošću u OS homozigota. Istovremeno, pacijenti sa IDA su imali genotip TOTEMA, a sa

AHZ - u TOTEMA i T taRRZRSh.

Postoje izvještaji o smanjenju nivoa vitamina B12 i folne kiseline, najvažnijih faktora eritropoeze, kod pacijenata sa RA.

EFEKAT LIJEKOVA NA

RAZVOJ ANEMIJE

Razvoj anemije također može biti posljedica djelovanja lijekova koji se koriste za liječenje RA. Metotreksat, "zlatni" standardni tretman za RA, može biti toksičan za koštanu srž i krvna zrnca, uzrokujući anemiju. Posebno često metotreksat, kao snažan inhibitor dihidrofolat reduktaze, uzrokuje megaloblastnu anemiju. Ovaj lijek remeti proces metilacije deoksiuridin monofosfata, uslijed čega se potonji fosforilira i pretvara u deoksiuridin trifosfat, koji se akumulira u ćeliji i integrira u DNK. Kao rezultat, sintetizira se defektna DNK, u kojoj je timidin djelomično zamijenjen uridinom, što dovodi do megaloblastične anemije.

Prema literaturi, čak i male (12,5 ± 5 mg tjedno) doze metotreksata mogu uzrokovati anemiju. Istovremeno, postoje dokazi o sigurnosti niskih doza metotreksata, pa čak i povećanja nivoa hemoglobina u liječenju starijih pacijenata (prosječne starosti 78,8 godina) koji pate od RA. Tako je kod 33 bolesnika koji su 2 godine uzimali metotreksat u dozi od 7,5 mg/tjedno, registrovano povećanje koncentracije hemoglobina sa 124 g/l na 130 g/l.

Upotreba sulfasalazina i preparata zlata također može dovesti do anemije (često aplastične). Yippo-yates! M. T. e! a1. registrovana teška pancitopenija kod pacijenata koji su uzimali sulfasalazin 4 mjeseca

tsev; dok je nivo hemoglobina jedva prelazio 54 g/l. Druga studija je zabilježila razvoj pancitopenije kod 7 od 10 pacijenata koji su uzimali preparate zlata za RA.

Azatioprin takođe može izazvati supresiju koštane srži. Ovaj lijek također može uzrokovati pomicanje fosfatidilserina u vanjsku ljusku eritrocita, naboranje i kasniju ćelijsku smrt.

Upotreba aminokinolinskih lijekova, s jedne strane, može dovesti do poremećaja u proizvodnji eritropoetina i, shodno tome, razvoja anemije, s druge strane, ovi lijekovi imaju protuupalni učinak, uzrokujući smanjenje koncentracije IL-1, IL-6, koji smanjuje aktivnost RA, težinu artikularnih manifestacija i anemije.

DIJAGNOSTIKA

Kao što je već spomenuto, najčešće se kod RA razvija ACD ili IDA. Budući da imaju slične kliničke i laboratorijske karakteristike, to otežava diferencijalnu dijagnozu. Istovremeno, smatra se da je ACD u pravilu normocitne i umjereno hipokromne prirode, sadržaj serumskog željeza kod ove anemije može biti blago smanjen, a ukupni kapacitet vezivanja željeza u serumu (TIBC) obično je unutar normalan raspon ili umjereno smanjen, koncentracija feritina odgovara normalnoj ili blago povećana. Uz istinski nedostatak željeza, anemija je uvijek hipohromna mikrocitna, praćena je povećanjem TIBC i smanjenjem koncentracije feritina.

Neki autori smatraju da je glavna razlika između ACD i IDA nivo feritina u krvnom serumu. Dakle, prema Davidson A. et al. kod pacijenata sa RA sa normocitnom anemijom koncentracija feritina je bila u granicama normale, a kod pacijenata sa mikrocitnom anemijom smanjena (<110 мкг/л). На основании полученных результатов авторы сделали вывод, что дефицит железа у больных РА проявляется микроцитарной анемией, сопровождающейся существенным снижением уровня ферритина в сыворотке крови.

Istovremeno, Saravana S., Rai A. smatraju da određivanje koncentracije serumskog feritina nije pouzdan znak IDA, jer se njegova količina može povećati u akutnoj fazi RA. Ko-

Prema njihovim riječima, kod ovakvih pacijenata, za dijagnozu IDA, potrebno je odrediti nivo protoporfirina koji se formira u mitohondrijima i u kombinaciji sa željezom prelazi u hem. Povećanje njegove koncentracije ukazuje na to da matične stanice eritrocita nemaju dovoljno željeza za sintetiziranje hema. Sa IDA, nivo protoporfirina se povećava, a na pozadini terapije gvožđem vraća se u normalu.

Postoje izvještaji da je moguće razlikovati IDA i ACD određivanjem koncentracije rastvorljivog transferinskog receptora (RT). Tako je u studiji od 130 pacijenata oboljelih od RA, kod svih pacijenata sa IDA (25) nivo TA u serumu bio značajno viši nego kod pacijenata bez anemije (40) - 4,2-19,2 hrscrs^/c1b i 1,3-3,0 hrscrs^/ c1b. Kod 70 (54%) pacijenata koji su imali ACD, njegova koncentracija je bila normalna ili ispod normalne (0,9-3,0 hrscrs/c1b), kod 60 (46%) je bila viša (3,2-11,0 hrscrs/c1b). U drugom radu je također uočeno da je kod pacijenata sa RA sa anemijom koncentracija RT bila značajno viša nego kod zdravih osoba. Istovremeno, uočena je negativna korelacija između nivoa RT i broja eritrocita, hemoglobina i serumskog gvožđa, pozitivna korelacija sa brzinom sedimentacije eritrocita (ESR) i koncentracijom serumskog eritropoetina.

PREVENCIJA

U prevenciji anemije kod RA jedno od glavnih mjesta zauzima adekvatno liječenje osnovne bolesti. Prema nekim autorima, upotreba lijekova nove generacije za liječenje RA – lijekova koji modificiraju bolest može povećati koncentraciju hemoglobina. Dakle, kada je inflixi-mab, TNF-antagonist, dodat osnovnoj terapiji metotreksatom, kod pacijenata sa RA i anemijom, nivo hemoglobina se značajno (p=0,0001) povećao za 10–20 g/l (50). Pozitivno utiče na nivo hemoglobina i još jedan antagonist TNF - etanercept.

Folna kiselina se propisuje pacijentima koji primaju metotreksat ne samo u slučaju razvoja anemije deficijencije folne kiseline, već i za njenu prevenciju, koja ne samo da otklanja njen nedostatak, već i smanjuje citostatičku toksičnost. Za liječenje i prevenciju megaloblastične anemije kod pacijenata sa RA moguće je koristiti kalcijum folinat, antidot za antagoniste folne kiseline. Pomaže u obnavljanju metabolizma folata, sprečava oštećenje ćelija koštane srži, štiti hematopoezu, obnavlja biosintezu

nukleinske kiseline i nadoknađuje nedostatak folne kiseline u organizmu.

S obzirom na visoku učestalost anemije kod pacijenata koji boluju od RA, razvoj metoda za njenu korekciju je hitno pitanje. Uspješno liječenje osnovne bolesti koja je izazvala razvoj anemije, u pravilu, omogućava normalizaciju postojećih hematoloških poremećaja. Ako efikasno liječenje osnovne bolesti nije moguće, primjenjuje se terapija usmjerena na korekciju anemije. Prema nekim preporukama, u slučaju nedostatka gvožđa, pacijentima se dodatno propisuju preparati gvožđa, uglavnom parenteralno. Prepreka upotrebi oralnih oblika gvožđa kod ACD su ograničene mogućnosti njihove apsorpcije u crevima, kako zbog upale, tako i zbog dejstva hepcidina. Prema Ruiz-Argtiellesu G.J. et al. davanje preparata gvožđa pacijentima sa RA omogućilo je povećanje nivoa hemoglobina sa 103 g/l na 125 g/l. Slični rezultati dobijeni su i u drugoj studiji: kod 47 pacijenata sa anemijom nakon 8 intravenskih infuzija preparata gvožđa, nivo hemoglobina je porastao sa 78 +/- 17,2 g/l na 134 +/- 10,7 g/l, hematokrit - sa 0,27 +/ - 0,05 do 0,42 +/-0,03.

Međutim, mišljenja o preporučljivosti terapije gvožđem kod takvih pacijenata su dvosmislena. Konkretno, terapija gvožđem se ne preporučuje kod pacijenata sa ACD bez nedostatka gvožđa sa visokim ili normalnim nivoima feritina (> 200 µg/L) zbog povećanog rizika od nuspojava.

Kobalamin se uspješno koristi za ispravljanje nuspojava metotreksata kao što je anemija (59). Tako se u jednoj od studija (60) nakon njegove primjene kod pacijenata značajno povećala koncentracija vitamina B12 u krvnom serumu. Kod većine pacijenata (77,8%) nestali su i neurološki simptomi uzrokovani megaloblastnom anemijom.

Humani rekombinantni eritropoetin (HRE) uspješno se koristi u liječenju ACD-a povezane s RA. Dakle, od 30 takvih pacijenata koji su primali subkutanu CRE u dozi od 150 IU/kg dva puta sedmično, 28 (93%) Arndt U. et al. registrovano povećanje hemoglobina sa 103 g/l na 133 g/l. Pettersson T. et al. utvrdili da je kod 9 od 12 pacijenata sa RA i ACD koncentracija hemoglobina porasla sa 102 g/l na 150 g/l, eritropoetina - sa 13 pmol/l na 26,8 pmol/l nakon 8 sedmica tretmana TRE. Slični rezultati su dobijeni u drugim studijama.

niyah .

Istovremeno, postoje dokazi da preparati željeza i eritropoetin nisu efikasni u liječenju ACD u pozadini RA. S tim u vezi, ovaj autor je predložio alternativu u vidu transfuzije krvi iz pupkovine bogate fetalnim i odraslim hemoglobinom, trombocitima i eritrocitima, kao i citokinima i faktorima rasta. Koristeći ovu tehniku, autor ne samo da je postigao dobre rezultate u liječenju ACD kod 28 pacijenata oboljelih od RA, već je i povećao koncentraciju periferne hematopoliterature kod njih.

etičke matične ćelije (sa 2,03% na 23%). I konačno, nedavno su objavljeni izvještaji o odličnom učinku alogene transplantacije koštane srži u liječenju takve anemije kod pacijenata s RA.

Dakle, podaci prikazani u pregledu literature pokazuju da mnogi pacijenti sa RA često razvijaju anemiju. Njegova geneza je multilateralna, veoma složena i nedovoljno proučena. Istovremeno, pravovremeno otkrivanje i optimalna korekcija anemije značajno poboljšava kvalitet života i prognozu takvih pacijenata.

Kovalenko V.M. Bolesti cirkulacijskog sistema: dinamika i analiza / V.M. Kovalenko, V.M. Kornatsky // Analitička i statistička pomoć. - 2008. - S. 66-79.

2. Wolfe F. Anemija i bubrežna funkcija u bolesnika s reumatoidnim artritisom / F. Wolfe, K. Michaud // J. Rheumatol. - 2006. - br. 8. - P. 1467-1468.

3. Peeters H.R. Tok i karakteristike anemije kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom nedavnog početka / H.R. Peeters, M. Jongen-Lavrenčić // Ann Rheum Dis. - 1996. - br. 55. - P. 162-168.

4. Doyle M.K. Anemija kod ranog reumatoidnog artritisa povezana je sa supresijom koštane srži posredovanom interleukinom 6, ali nema efekta na tok bolesti ili smrtnost / M.K. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // J. Rheumatol. - 2008. - br. 3. - P.380-386.

5. Nikolaisen C. Diferencijacija anemije kod reumatoidnog artritisa: parametri nedostatka gvožđa u indijskoj populaciji reumatoidnog artritisa / C. Nikolaisen, Y. Figenschau, J.C. Nossent // Rheumatol Int. -

2008. - br. 6. - P.507-511.

6. Ravindran V. Anemija kod reumatoidnog artritisa: visoka prevalencija anemije uzrokovane nedostatkom željeza u indijskih pacijenata / V. Ravindran, S. Jain, D.S. Mathur // Rheumatol Int. - 2006. - br. 12. - P. 1091-1095.

7. Agrawal S. Anemija kod reumatoidnog artritisa: uloga željeza, vitamina B12 i manjka folne kiseline i odgovor na eritropoetin / S. Agrawal, R. Misra, A. Aggrawal // Ann Rheum Dis. - 1990. - br. 2. -P. 93-98.

8. Vreugdenhil G. Anemija kod reumatoidnog artritisa: uloga gvožđa, vitamina B12 i manjka folne kiseline, i odziv na eritropoetin / G. Vreugdenhil, A.W. Wognum, H.G. van Eijk, A.J. Swaak // Ann Rheum Dis. - 1990. - br. 2. - Str. 93-98.

9. Kuruvilla J. Aplastična anemija nakon primjene inhibitora faktora nekroze tumora-alfa / J. Ku-ruvilla, H.A. Leitch, L.M. Vickars // Eur J Haematol. - 2003. - br. 5. - P. 396-398.

10. Vucelić V. Kombinirana megaloblastna i imunohemolitička anemija udružena - prikaz slučaja / V. Vučelić, V. Stančić, M. Ledinsky // Acta Clin Croat. - 2008. - br. 4. - P.239-243.

11. Solomatina M.A. Anemija kod hroničnih bolesti / M.A. Solomatina, V.K. Alpidovski // Bilten Ruskog univerziteta prijateljstva. - 1999. - br. 1. - S. 36-38.

12. Raj D.S. Uloga interleukina-6 u anemiji kronične bolesti / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum. -

2009,-№5.-P. 382-388.

13. Matsumura I. Patogeneza anemije kronične bolesti / I. Matsumura, Y. Kanakura // Nippon Rinsho.

2008. - br. 3. - str. 535-539.

14. Weiss G. Patogeneza i liječenje anemije kronične bolesti / G. Weiss // Blood Rev. - 2002. - br. 2. - Str. 87-96.

15. Maciejewski J.P. Supresija ljudske hematopoeze azotnim oksidom in vitro. Doprinos inhibitornom djelovanju interferona-gama i faktora tumorske nekroze-alfa // J.P Maciejewski, C. Selleri, T. Sato // J. Clin Invest. - 1995. - br. 96. - P. 1085-1092.

16. Rafferty S.P. Inhibicija ekspresije hemoglobina heterolognom proizvodnjom sintaze dušikovog oksida u K562 eritroleukemijskoj ćelijskoj liniji / S.P. Rafferty, J.B. Domachowske, H.L. Malech // Krv. - 1996. - Br. 88. - P. 1070-1078.

17. Li H. Razvoj metode za osjetljivo i kvantitativno određivanje hepcidina u humanom serumu korištenjem LC-MS/MS / H. Li, M.J. Rose, L. Tran, J. Zhang, L.P. Miranda, C.A. James, B.J. Sasu // J. Pharmacol Toxicol Methods. - 2009. - br. 179. - str. 171-180.

18. Raj D.S. Uloga interleukina-6 u anemiji kronične bolesti / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum. -2009,-№5.-P. 382-388.

19. Golub C. Novi protein specifičan za jetru miša, homologan humanom antibakterijskom peptidu hepcidinu, prekomjerno je eksprimiran tokom preopterećenja gvožđem / C. Pigeon, G. Ilyin, B. Courselaud // J. Biol. Chem. - 2001. - Br. 276.-Str. 7811-7819.

20. Kemna E. Analiza vremenskog toka nivoa hepcidina, serumskog željeza i citokina u plazmi kod ljudi ubrizganih LPS / E. Kemna, P. Pickkers, E. Nemeth // Krv. - 2005. - br. 5. - P. 1864-1866.

21. Oslobađanje željeza iz makrofaga nakon eritrofagocitoze je pojačano regulirano prekomjernom ekspresijom feroportina 1 i smanjeno hepcidinom / M.D. Knutson, M. Oukka, L.M. Koss // Proc Natl Acad Sci U S A. - 2005. - Br. 102. - P. 1324-1328.

22. Dokazi o diferencijalnim efektima hepcidina na makrofage i intestinalne epitelne ćelije. crijeva. 2008 Mar; 57(3):374-82. Chaston T. Dokazi o diferencijalnim efektima hepcidina na makrofage i intestinalne epitelne stanice / T. Chaston, B. Chung, M. Mascarenhas // Gut. - 2008. - br. 57. - P. 374-382.

23. Lang F. Mehanizmi i značaj eriptoza / F. Lang, K.S. Lang, P.A. Lang // Antioxid Redox Signal. - 2006. - br. 8. - P. 1183-1192.

24. Moldawer L.L. Kahektin/faktor nekroze tumora-alfa mijenja kinetiku crvenih krvnih zrnaca i izaziva anemiju in vivo / L.L. Moldawer, M.A. Marano, H. Wei // FASEB J. - 1989. - Br. 3. - P. 1637-1643.

25. Weiss G. Anemia of Chronic Disease / G. Weiss, L.T Goodnough // New. inž. J. Med. - 2005. - br. 10. -Str. 1011-1023.

26. Wood Marie E. Tajne hematologije i onkologije / Marie E. Wood, Paul A. Bunn [prev. s engleskog].- Moskva: Binom, 1997. -38 str.

27. Baer A.N. Patogeneza anemije kod reumatoidnog artritisa: klinička i laboratorijska analiza / A.N. Baer, ​​E.N. Dessypris, S.B. Krantz // Semin Arthritis Rheum. - 1990. - br. 4. - P. 209-223.

28. Smith M.A. Anemija kronične bolesti kod reumatoidnog artritisa: učinak prigušenog odgovora na eritropoetin i proizvodnju interleukina 1 od strane makrofaga srži // M.A. Smith, S.M. Knight, P.J. Maddi-son // Ann Rheum Dis. - 1992. - br. 6. - P. 753-757.

29. Kullich W. Efekti hemokina MIP-lalpha na anemiju i inflamaciju kod reumatoidnog artritisa / W. Kullich, F. Nikšić, K. Burmučić // Z Rheumatol. - 2002. - br. 61. - P. 568-576.

30. Zhu Y. Korelacija citokina TNF alfa, IFN-gama, Epo sa anemijom kod reumatoidnog artritisa / Y. Zhu, D. Ye, Z. Huang // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. - 2000. - br. 21. - P. 587-590.

31. Znači R.T. Najnoviji razvoj anemije hronične bolesti / R.T. Sredstva // Curr. Hematol. Rep. -2003,-№2.-P. 116-121.

32. Papadaki H.A. Anemija hronične bolesti kod reumatoidnog artritisa povezana je sa povećanom apoptozom eritroidnih ćelija koštane srži: poboljšanje nakon terapije antitumorskim faktorom nekroze-alfa antitijela / H.A. Papadaki, H.D. Kritikos, V. Valatas // Krv. - 2002. - br. 100. - Str. 474-482.

33. Glossop J.R. Anemija kod reumatoidnog artritisa: povezanost s polimorfizmom u genima receptora faktora tumorske nekroze I i II / J.R. Glossop, P.T. Dawes, A.B. Hassell // J Rheumatol. - 2005. - br. 9. - P. 1673-1678.

34. Segal R., Baumoehl Y., Elkayam O. (2004) Anemija, vitamin B12 u serumu i folna kiselina kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom, psorijatičnim artritisom i sistemskim eritematoznim lupusom. Rheumatol Int, 24(1): 14-19.

35. Nakazaki S. Citopenija povezana s niskom dozom pulsnog metotreksata u liječenju reumatoidnog artritisa / S. Nakazaki, T. Murayama // Ryumachi. - 2001. - br. 6. - P. 929-937.

36. Bolla G. Istodobna akutna megaloblastna anemija i pneumonitis: teška nuspojava terapije niskim dozama metotreksata tokom reumatoidnog artritisa / G. Bolla, P. Disdier, J.R. Harle // Clin Rheumatol. -1993,-№4.-P. 535-537.

37. Lim A.Y. Pancitopenija izazvana metotreksatom: ozbiljna i nedovoljno prijavljena? Naše iskustvo od 25 slučajeva za 5 godina / A.Y. Lim, K.Gaffney, D.G. Scott // Reumatologija - 1995. - Br. 8. - P. 1051-1055.

38. Hirshberg B. Sigurnost niske doze metotreksata u starijih pacijenata s reumatoidnim artritisom / B. Hirshberg, M. Muszkat, O. Schlesinger // Postgrad Med J. - 2000. - Br. 902. - P. 787-789.

39. Nurmohammed M.T. Ciklosporin za aplastičnu anemiju izazvanu sulfasalazinom u bolesnika s ranim reumatoidnim artritisom / M.T. Nurmohamed, M.Soesan, M.H. van Oers // Reumatologija. - 2000. - br. 12. -Str. 1431-1433.

40. Yan A. Gold inducirana supresija srži: pregled 10 slučajeva / A. Yan, P. Davis // J Rheumatol. -1990. -#1. -P. 47-51.

41. Suicidna smrt eritrocita izazvana azatioprinom / C. Geiger, M. Foller, K.R. Herrlinger // Inflamm Bowel Dis. - 2008. - br. 8. - Str. - 1027-1032.

42. Učinci liječenja hlorokinom na cirkulirajući eritropoetin i inflamatorne citokine kod akutne malarije Plasmodium falciparum / A. Ballal, A. Saeed, P. Rouina // Ann Hematol. - 2009. - br. 5. - P. 411-415.

43. Giordano N. Povećano skladištenje željeza i anemija kod reumatoidnog artritisa: korisnost desferioksamina / N. Giordano, A. Fioravanti, S. Sancasciani // Br Med J. - 1984. - Br. 6450. - P. 961-962. .

44. Sadržaj feritina crvenih krvnih zrnaca: reevaluacija indeksa nedostatka gvožđa kod anemije reumatoidnog artritisa / A. Davidson, M.B. Van der Weyden // Br Med J. - 1984. - Br. 289. - P. 648-650.

45. Saravana S. Anemija kronične bolesti u bolesnika s reumatoidnim artritisom - upotreba nivoa cink protoporfirina (ZPP) / S. Saravana, A. Rai // J Rheumatol. 1990. - br. 2. - str. 446.

46. ​​Garrett S. Cink protoporfirin i eritropoeza s nedostatkom željeza / S. Garrett, M. Worwood // Acta Haematol. - 2004. - br. 91. - str. 21-25.

47. Hastka J. Cink protoporfirin u anemiji kroničnih poremećaja / J. Hastka, J.J. Lasserre, A. Schwarzbeck // Krv. - 1993. - Br. 81. - P. 1200-1204.

48. Margetić S. Rastvorljivi transferin receptor i transferin receptor-feritinski indeks kod anemije deficijencije gvožđa i anemije kod reumatoidnog artritisa / S. Margetić, E. Topić, D.F Ružić // Clin Chem Lab Med. - 2005. - br. 3. - P. 326-331.

49. Chijiwa T. Nivoi receptora transferina u serumu kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom su u korelaciji sa pokazateljima za anemiju / T. Chijiwa, KNishiya, K. Hashimoto // Clin Rheumatol. - 2001. - br. 5. - P. 307313.

50. Doyle M.K. Liječenje infliksimabom plus metotreksatom poboljšava anemiju kod pacijenata s reumatoidnim artritisom neovisno o poboljšanju drugih mjera kliničkog ishoda – objedinjena analiza iz tri velika, multicentrična, dvostruko slijepa, randomizirana klinička ispitivanja / M.K. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // Semin Arthritis Rheum. - 2009. - br. 2. - P.123-131. Epub 2008.

51. Dufour C. Etanercept kao spasonosni tretman za refraktornu aplastičnu anemiju / C. Dufour, R. Giacchino, P. Ghezzi // Pediatr Blood Cancer. - 2009. - br. 4. - P. 522-525.

52. Ortiz Z. Folna kiselina i folinska kiselina za smanjenje nuspojava kod pacijenata koji primaju metotreksat za reumatoidni artritis / Z. Ortiz, B. Shea, M. Suarez Almazor // Cochrane Database Syst Rev. - 2008. - br. 2.

53. Harten P. Smanjenje toksičnosti metotreksata folnom kiselinom / P. Harten // Z Rheumatol. - 2005. - br. 5. -Str. 353-358.

54Morgan S.L. Metotreksat kod reumatoidnog artritisa: uvijek treba davati suplementaciju folatom / S.L. Morgan, J.E. Baggott, G.S. Alarcon//BioDrugs. - 1997. - br. 3. - Str. 164-175.

55. NKF-K/DOQI Smjernice kliničke prakse za anemiju kronične bolesti bubrega: ažuriranje 2000. // Am. J. Kidney Dis. - 2001. - br. 37. - P. 182-238.

56. Ruiz-Arguelles G.J. Neefikasnost oralne polimaltoze željeznog hidroksida kod anemije uzrokovane nedostatkom željeza / G.J. Ruiz-Arguelles, A. Diaz-Hemandez, C. Manzano // Hematologija. - 2007. - br. 12. - P. 255-256.

57. Reynoso-Gomez E. Sigurnost i efikasnost ukupne doze intravenske infuzije gvožđa u liječenju anemije uzrokovane nedostatkom željeza kod odraslih pacijenata koji nisu trudni / E. Reynoso-Gomez, V. Salinas-Rojas, A. Lazo-Lang-ner // Rev Invest Clin. - 2002. - br. 54. - str. 12-20.

58. Weiss G., Goodnough L.T. Anemija hronične bolesti / G. Weiss, L.T. Goodnough // Novo. inž. J. Med. -2005. - Br. 10. - P. 1011-1023.

59. Vidal-Alaball J. Oralni vitamin B12 u odnosu na intramuskularni vitamin B12 za nedostatak vitamina B12 / J. Vidal-Alaball, C.C. Butler, K. Hood // Cochrane Database Syst Rev. - 2005. - br. 3.

60. Bolaman Z. Oralni protiv intramuskularnog tretmana kobalaminom kod megaloblastične anemije: jednocentrična, prospektivna, randomizirana, otvorena studija / Z. Bolaman, G. Kadikoylu, V. Yukselen // Clin Ther. - 2003. -Br. 12.-Str. 3124-3134.

61. Dyjas R. Utjecaj rekombinantnog humanog eritropoetina (rHuEPO) na plazmatske razine odabranih hormona kod žena s reumatoidnim artritisom / R. Dyjas, M. Bulanowski, R. Ficek // Pol Arch Med Wewn.

2005. - br. 114. - str. 731-737.

62. Arndt U. Korekcija eritropoeze sa nedostatkom željeza u liječenju anemije hronične bolesti rekombinantnim humanim eritropoetinom / U. Arndt, J.P. Kaltwasser, R. Gottschalk // Ann Hematol. - 2005. - br. 3. - Str. 159-166.

63. Pettersson T. Učinak egzogenog eritropoetina na sintezu hema u anemičnih pacijenata s reumatoidnim artritisom / T. Pettersson, K. Rosenlof, E. Laitinen // Br J Rheumatol. - 2004. - br. 6. - P. 526-529.

64. Gudbjomsson B. Odgovor anemije kod reumatoidnog artritisa na liječenje supkutanim rekombinantnim ljudskim eritropoetinom / B. Gudbjomsson, R. Hallgren, L. Wide // Ann Rheum Dis. - 1992. - br. 6. -P. 747-752.

65. Peeters H.R. Tok i karakteristike anemije kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom nedavnog početka / H.R. Peeters, M. Jongen-Lavrenčić // Ann Rheum Dis. - 1996. - br. 55. - P. 162-168

66. Bhattacharya N. Transfuzija pune krvi iz pupčane vrpce placente u borbi protiv anemije u pozadini uznapredovalog reumatoidnog artritisa i mršavljenja i njena potencijalna uloga kao imunoadjuvantna terapija / N. Bhat-tacharya // Clin Exp Obstet Gynecol. - 2006. - br. 33. - str. 28-33.

67 Burt R.K. Buduće strategije u transplantaciji hematopoetskih matičnih ćelija za reumatoidni artritis / R.K. Burt, W. Barr, Y. Oyama // J Rheumatol Suppl. - 2001. - br. 64. - str. 42-48.

68. Lowenthal R.M. Dvadesetogodišnja remisija reumatoidnog artritisa kod 2 bolesnika nakon alogene transplantacije koštane srži / R.M. Lowenthal, D.S. Gill // J Rheumatol. - 2006. - br. 33. - P. 812-813.

© Vatutin M.T., Kalinkina H.V., Smirnova G.S., 2010.

UDK: 616.127-005.8-076

NOVO U UPOTREBI BIOMARKERA KOD AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA

O.V. Petyunina, N.P. Kopitsa, O.V. Degtyarev

Institut za terapiju imena JI.T. Mala akademija medicinskih nauka Ukrajine, Harkov, Ukrajina

U nedostatku ishemijskih promjena na EKG-u, procjena biomarkera je neophodna da bi se isključio infarkt miokarda (IM) i dalja dijagnostička ispitivanja kako bi se isključila ishemija kod pacijenata bez IM. Iako se određeni broj biomarkera rutinski koristi za dijagnosticiranje IM, samo tri od njih - mioglobin, kreatin fosfokinaza-MB (CPK-MB) i troponin - najčešće se koriste u kardiološkoj praksi. Osim toga, ovi markeri se također koriste za identifikaciju pacijenata s rizikom od ponavljajućih srčanih događaja. Među brojnim novim biomarkerima u akutnom koronarnom sindromu, prema rezultatima odvojenih studija, velike nade polažu se na fosfolipazu A2 povezanu s lipoproteinom – marker lokalne upale u plakovima, visoko osjetljivi troponin, koji omogućava dijagnosticiranje IM već u prva 2 sata. Novi marker oštećenja miocita može biti obećavajući - protein koji vezuje slobodne masne kiseline srca (H-PABP), matriksna metaloproteinaza-9, mijeloperoksidaza. Međutim, unatoč raznolikosti kontinuirano rastućeg broja novih biomarkera koji odražavaju molekularne mehanizme aterogeneze, u rasponu od njenog početka do nekroze miokarda, danas su samo 3 od njih - troponini, BNP i CRP, našla praktičnu primjenu u kliničkoj kardiologiji. uvršten u međunarodne Nove preporuke kao dijagnostički i prognostički markeri u liječenju AKS-a. Istovremeno, samo troponin je jedini biomarker koji se koristi za dijagnozu, prognozu i liječenje pacijenata sa AKS.

KLJUČNE REČI: akutni koronarni sindrom, biomarkeri, mioglobin, kreatin fosfokin-po-MB, troponin, CRP, matriksna metaloproteinaza

Pravovremena korekcija anemije kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom (RA) važan je aspekt terapije. Prevalencija anemije varira od 30 do 70% slučajeva i ima tendenciju smanjenja u posljednjih 20 godina od uvođenja agresivnih strategija liječenja u kliničku praksu, uključujući primjenu bioloških agenasa. Među uzrocima anemije su: nedostatak hematopoetskih faktora (gvožđe, vitamin B12, folna kiselina), hronične upale (anemija hronične bolesti - ACD), autoimuni procesi (autoimuna hemolitička anemija) i toksični efekti lekova (aplastična anemija) (Wilson A., 2004) (Sl. 1).

Metabolizam gvožđa u organizmu. GIT - gastrointestinalni trakt (Andrews N.C., 2008)

Prediktori ACD su visoka aktivnost bolesti utvrđena DAS28, seropozitivnost reumatoidnog faktora, upotreba glukokortikoida i neselektivnih nesteroidnih antiinflamatornih lijekova, kao i prateći hematološki poremećaji (Moller B. et al., 2014). Induktor ACD je protein hepcidin, glavni hormon koji reguliše željezo u ljudskom tijelu. Po prvi put je protein, koji je kasnije nazvan hepcidin (lat. hep - jetra, cidin - antimikrobna svojstva), izolovan iz urina C.H. Park 2000. godine proučavajući antimikrobna svojstva tjelesnih tekućina. Godine 2001. Pigeon je proučavao odnos između hepcidina i metabolizma željeza. Pod uticajem proinflamatornih citokina (faktor nekroze tumora (TNF), interleukin (IL)-6, IL-1) i bakterijskih lipopolisaharida, hepcidin inhibira apsorpciju gvožđa u tankom crevu i njegovo oslobađanje od strane makrofaga. Kao rezultat, u organizmu se formira relativni nedostatak gvožđa, kada postoji višak gvožđa u depou i mala dostupnost za hematopoezu (Ganz T., 2003) (Sl. 2).

Šema patogeneze anemije u RA (Aapro M. et al., 2013)

Ako hepcidinski blok ne postoji dugo, to dovodi do funkcionalnog nedostatka gvožđa: gvožđe se ne može efikasno mobilisati iz rezervi u retikuloendotelnom sistemu. U prisustvu upalnog procesa, oslobađanje gvožđa je smanjeno na 44% u poređenju sa zdravim ljudima. Dugoročno, to može dovesti do apsolutnog nedostatka željeza (nedovoljne zalihe željeza) zbog kršenja njegove apsorpcije iz hrane ili oralne primjene lijekova.

Smatra se da je ACD, u pravilu, normocitne i umjereno hipohromne prirode, a sadržaj željeza u krvnom serumu kod ove anemije može biti blago smanjen. Važno je napomenuti da je ukupni kapacitet vezivanja seruma za željezo kod ovih pacijenata obično u granicama normale ili umjereno smanjen, a koncentracija feritina normalna ili blago povećana. ACD se takođe karakteriše smanjenjem nivoa rastvorljivih transferinskih receptora i serumskog transferina, kao i povećanjem količine slobodnog protoporfirina u eritrocitima. U koštanoj srži se obično smanjuje broj sideroblasta na 5-20% od ukupnog broja normoblasta, a povećava se broj makrofaga koji sadrže hemosiderin. Diferencijalna dijagnoza ACD i anemije deficijencije gvožđa je od velike praktične važnosti, jer određuje adekvatan terapijski pristup.

Uspješno liječenje osnovne bolesti koja je izazvala razvoj anemije, u pravilu, omogućava normalizaciju postojećih hematoloških poremećaja.

Lijek izbora za liječenje ACD u reumatologiji je blokator IL-6 - tocilizumab. Prema studiji AMBITION, u kojoj je 673 pacijenata primalo monoterapiju tocilizumabom ili metotreksatom tokom 24 sedmice, povećanje nivoa hemoglobina u prosjeku je iznosilo 0,1 g/dL u grupi koja je primala metotreksat i 11,2 g/dL u grupi koja je primala tocilizumab (Jones G., 2010.) . U ovoj studiji uočena je inverzna veza između nivoa C-reaktivnog proteina i hemoglobina. ADACTA studija je ispitivala efikasnost monoterapije tocilizumabom i adalimumabom kod pacijenata sa netolerancijom na metotreksat (Slika 3). Studija je obuhvatila 325 pacijenata sa srednjim trajanjem bolesti od oko 7 godina, 75% njih je bilo seropozitivno, a 56% učesnika je uzimalo glukokortikoide. Unutar 24 sedmice liječenja, anemija je riješena kod 65% pacijenata u grupi na tocilizumabu i kod 44% u grupi na adalimumabu. Visoka efikasnost tocilizumaba u liječenju ACD potvrđena je u dugotrajnoj (5-godišnjoj) otvorenoj studiji STREAM. Uključeno je 143 pacijenata starosti 54,3 godine i trajanja bolesti 9,9 godina sa visokom aktivnošću bolesti (početna vrijednost DAS28 6,7). U roku od 5 godina, nivo hemoglobina (Hb) se u prosjeku povećao sa 113 na 132 g/l. Anemija je kontrolisana kod svih pacijenata.

ADACTA studija (Gabay C. et al., 2013.)

Japanski naučnici (Song S.-N.J. et al., 2013) sproveli su studiju o uporednoj proceni efikasnosti terapije tocilizumabom i TNF blokatorima kod pacijenata sa aktivnim RA i anemijom. Kod 93 bolesnika s RA liječenih tocilizumabom i TNF blokatorima, procijenjeni su nivoi željeza u serumu i indikatori koji se odnose na njegov metabolizam, uključujući hepcidin. Ekspresija hepcidin mRNA u ćelijama jetre uzrokovana citokinom određena je lančanom reakcijom polimeraze. Dijagnoza anemije postavljena je prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije: smanjenje Hb<130 г/л у мужчин и Hb - <120 г/л у женщин. 47 пациентов получали тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг 1 раз в 4 нед, 46 больных - блокаторы ФНО (22 - этанерцепт, 14 - инфликсимаб и 11 - адалимумаб). Анемия выявлена у 66% пациентов. Уровень гепсидина у больных с анемией был достоверно выше, чем у здоровых лиц. Уровень Hb отрицательно коррелировал с содержанием C-реактивного протеина и DAS28. В процессе терапии улучшение лабораторных показателей зарегистрировали в обеих группах. Тоцилизумаб значительно превосходил по эффективности блокаторы ФНО. Так, в группе тоцилизумаба средний прирост уровня Hb в конце лечения вдвое превысил результаты группы блокаторов ФНО и составил 1,4 и 0,7 г/дл соответственно (р<0,01). Аналогичные результаты получены при оценке динамики снижения уровня сывороточного гепсидина на 0; 2; 8 и 16-й неделе, когда тоцилизумаб (82; 62; 80 и 86% соответственно от исходного уровня) значительно превосходил блокаторы ФНО (56; 39; 55 и 50% от исходного уровня). Данный факт нашел объяснение по результатам экспериментальной части данного исследования. Так, инкубация печеночных клеток с тоцилизумабом приводила к снижению уровней ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-1β и нормализации уровня гепсидина. Инкубация с инфликсимабом снижала уровень гепсидина незначительно, но влияла на экспрессию mRNA ИЛ-6, что опосредованно приводило к нормализации показателей. Таким образом, при лечении АХЗ блокаторы ФНО действуют опосредованно через ИЛ-6 (Yoshizaki K., 2014). Соответственно полученным данным у пациента с РА и сопутствующей АХЗ при выборе терапии необходимо отдавать предпочтение блокаторам ИЛ-6 - тоцилизумабу.

U zaključku, treba napomenuti da je anemija u RA multifaktorska. Dijagnoza ACD-a zahtijeva isključivanje drugih uzroka, kao što su nedostatak hematopoetskih faktora, toksični efekti lijekova, latentni gubitak krvi i onkopatologija. U liječenju pravog ACD, lijek izbora je blokator IL-6 - tocilizumab.

Spisak korišćene literature

• Aapro M., Osterborg A., Gaskonac P. et al.(2013) Prevalencija i liječenje anemije kod karcinoma, nedostatka gvožđa i specifična uloga intravenskih suplemenata gvožđa. Novi pristupi u onkologiji, 1(21): 5–16.
• Andrews N.C.(2008) Kovanje polja: zlatno doba biologije gvožđa. Krv, 112(2): 219–230.
• Gabay C., Emery P., van Vollenhoven R. et al.(2013) Monoterapija tocilizumabom naspram monoterapije adalimumabom za liječenje reumatoidnog artritisa (ADACTA): randomizirano, dvostruko slijepo, kontrolirano ispitivanje faze 4. Lancet, 381(9877): 1541–1550.
• Ganz T.(2003) Hepcidin, ključni regulator metabolizma gvožđa i medijator anemije upale. Krv, 102: 783–788.
• Jones G., Sebba A., Gu J. et al.(2010) Poređenje monoterapije tocilizumabom protiv Monoterapija metotreksatom kod pacijenata sa umjerenim do teškim reumatoidnim artritisom: studija AMBITION. Ann. Rheum. Dis., 69(1): 88–96.
• Möller B., Scherer A., ​​Forger F. et al.(2014) Anemija može dodati informacije standardiziranoj procjeni aktivnosti bolesti kako bi se predvidjela radiografska oštećenja kod reumatoidnog artritisa: prospektivna kohortna studija. Ann. Rheum. Dis., 73: 691–696.
• Song S.-N.J., Iwahashi M., Tomosugi N. et al.(2013) Komparativna procjena efekata liječenja tocilizumabom i TNF-α inhibitorima na serumski hepcidin, odgovor na anemiju i aktivnost bolesti kod pacijenata s reumatoidnim artritisom. Arthritis Res. Ther., 15: R141.
• Wilson A.(2004) Prevalencija i ishodi anemije kod reumatoidnog artritisa: Sistemski pregled literature. Am. J. Med., 116(7A): 50S-57S.
• Yoshizaki K., Song S.-N.J., Kawabata H.(2014) Suzbijanje hepcidina tocilizumabom efikasno poboljšava anemiju kod inflamatornih bolesti: klinički dokazi i osnovni mehanizmi. Blood, 124(21), decembar.

Anemija kronične upale kod reumatoidnog artritisa: patogeneza i izbor terapije

O.O. Garmish

Sažetak. Anemija je glavni klinički problem kod reumatoidnog artritisa. Protein hepcidin je negativan regulator crijevne apsorpcije i mobilizacije iz depoa. Glavni biološki efekat hepcidina je smanjenje nivoa tečnosti u krvotoku. Urađena je studija učestalosti i vrste anemije kod reumatoidnog artritisa, kao i razvoja bioloških agenasa (tocilizumab i lijekovi iz grupe faktora tumorske nekroze-α). Uspješno liječenje glavne bolesti, koja je izazvala razvoj anemije, u pravilu omogućava normalizaciju očitih hematoloških oštećenja.

Ključne riječi:

Anemija kronične upale reumatoidnog artritisa: patogeneza i izbor liječenja

E.A. Garmish

sažetak.Anemija je čest klinički problem kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom. Protein hepcidin je negativan regulator apsorpcije gvožđa u crevima i mobilizacije gvožđa iz depoa. Smanjenje gvožđa u cirkulaciji je glavni biološki efekat hepcidina. Nekoliko studija je ispitivalo učestalost i vrstu anemije kod pacijenata sa reumatoidnim artritisom, te uticaj bioloških agenasa (tocilizumab i TNF-α grupa) na napredovanje anemije. Uspješno liječenje glavne bolesti koja uzrokuje širenje anemije obično pomaže normalizaciji postojećih hematoloških poremećaja.

ključne riječi:reumatoidni artritis, anemija, hepcidin, tocilizumab

Adresa za korespondenciju:

Garmish Elena Aleksejevna

03680, Kijev, ul. Narodna milicija, 5

Državna ustanova "NSC" Institut za kardiologiju

njima. N.D. Stražesko "NAMS Ukrajine"

Reumatoidni artritis je autoimuna bolest koja pogađa zglobove. Osim problema sa zglobovima, čest pratilac patologije je anemični sindrom, koji značajno pogoršava kvalitetu života, pogoršava osnovnu bolest, pogoršava kardiovaskularne probleme i funkciju bubrega. Budući da su osobe s artritisom sklone kardiovaskularnim komplikacijama, za njih je od vitalnog značaja stalno praćenje hemoglobina.

Anemija ekstremiteta jedan je od uobičajenih simptoma zglobnog artritisa.

Zašto se anemija razvija s artritisom: uzroci

Bolest se javlja kada koštana srž proizvodi manje crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) nego što je tijelu potrebno za prijenos kisika kroz tijelo. Što je manji broj cirkulirajućih ćelija, to tijelo više doživljava gladovanje kisikom. Kvantitativno, anemija se izražava stepenom smanjenja koncentracije hemoglobina (pigmenta eritrocita koji sadrži željezo i odgovornog za crvenu boju krvi).

Anemija kod reumatoidnog artritisa je ekstraartikularna manifestacija kronične upale, popratne bolesti ili komplikacija uzrokovana terapijskim liječenjem.

Pogoršanje artritisa uzrokuje tešku upalu u zglobovima i dovodi do oštećenja funkcije, što rezultira anemijom. Zatim pacijent:

• smanjuje se proizvodnja crvenih krvnih stanica u koštanoj srži i počinje hiperprodukcija hepcidina, proteina koji snižava razinu željeza u cirkulirajućoj krvi;
• dolazi do skraćivanja životnog veka eritrocita, što je povezano sa povećanom aktivnošću retikuloendotelnog sistema, koji štiti organizam od mikrobne infekcije i uklanja stare ćelije iz cirkulišućeg krvotoka;
• pojačana je fagocitoza - proces apsorpcije stranih mikroelemenata od strane fagocita;
• poremećena je reprodukcija eritropoetina, hormona koji kontroliše proizvodnju crvenih krvnih zrnaca.

Neki lijekovi koji se koriste za liječenje reumatoidnog artritisa uzrokuju anemiju. Imaju toksični učinak na koštanu srž i krvna zrnca. Prema statistikama, nizak hemoglobin se otkriva kod 30-70% onih koji pate od artritisa. Najčešće se javlja anemija deficijencije gvožđa i anemija kod hroničnih bolesti, praćenih infektivnim, reumatskim i onkološkim bolestima.

Kako se manifestuje nedostatak gvožđa u krvi?

Znakovi smanjenja hemoglobina kod reumatoidnog artritisa su:

• neredovito disanje;
• stalni umor i slabost;
• česte glavobolje;
• blijeda koža;
• hladne ruke ili stopala;
• bol u grudima, jer je srce počelo primati manje oksigenirane krvi;
• kardiopalmus;
• smanjen učinak pri konstantnom intenzitetu ili trajanju.

Dijagnostika

Ako se sumnja na nizak hemoglobin, liječnik će propisati analizu krvi kako bi se utvrdili sljedeći parametri:

Proučavanje anemije kod artritisa uključuje uzimanje krvnih pretraga za različite dijagnostičke metode.

• nivo hemoglobina;
• broj crvenih krvnih zrnaca;
• broj retikulocita, za mjerenje novih nezrelih crvenih krvnih zrnaca;
• serumski feritin (protein koji sadrži željezo) i nivoi gvožđa.

Za dijagnosticiranje nedostatka gvožđa, pored dobijanja tipičnih ferokinetičkih i hematoloških podataka, utvrđuje se zasićenost receptora rastvorljivog transferina proteina (glavnog nosača gvožđa u krvnoj plazmi) i izračunava se matematički indeks feritina, kao i nivo sadržanog eritropoetina. u krvnom serumu. Takve metode nam omogućavaju da proučavamo i razumijemo patogenetske uzroke anemije.

Liječenje bolesti

Osnova liječenja anemije je terapija protuupalnim lijekovima, uključujući modifikatore imunološkog odgovora (biološke agense) potrebne za stimulaciju prirodnog odgovora na upalu. Efikasan smjer je upotreba monoklonskih antitijela na interleukin-6, proinflamatorni i protuupalni citokin koji doprinosi razvoju anemije. Također, za liječenje bolesti propisuju se glukokortikosteroidi koji imaju protuupalni učinak.

Ako standardno liječenje osnovne bolesti nije moguće, onda se razmatraju alternativne metode. Na primjer, u slučaju teške ili po život opasne anemije, liječenje se zamjenjuje infuzijsko-transfuzijskom terapijom ili se liječi rekombinantnim ljudskim eritropoetinom. Upotrebu lijekova koji sadrže željezo treba tretirati s oprezom, jer s jedne strane sprečavaju aktivaciju bolesti, as druge strane, željezo je odličan supstrat za ćelije raka i razne mikrobe, njegovi ioni se pojavljuju u stvaranje hidroksilnih radikala, što kod nekih pacijenata uzrokuje endotelnu disfunkciju i povećava rizik od kardiovaskularnih komplikacija.

Smatra se da je glavni uzrok anemije kod reumatoidnog artritisa upalna reakcija. Razvija se u kroničnom obliku patologije i brzo se širi pod utjecajem negativnih čimbenika. Pacijenti s artritisom često razvijaju nedostatak željeza, što također dovodi do smanjenja nivoa hemoglobina u krvi.

Uzrok anemije kod artritisa

Više od 60% pacijenata sa reumatoidnim artritisom (RA) ima anemiju, što dovodi do gladovanja tkiva kiseonikom, disfunkcije unutrašnjih organa i pogoršanja osnovne bolesti. Prema statistikama, više od 40% slučajeva anemije kod reumatoidnih lezija je rezultat nedostatka željeza, a gotovo 60% se razvija kao odgovor na kroničnu patologiju.

Kršenje iskorištavanja željeza dovodi do njegovog smanjenja u krvi. Razlog je kašnjenje elementa u imunološkom sistemu, koji je hiperreaktivan kod reumatoidnog artritisa. Dio komponente se veže za proteine ​​koji ih prenose do koštane srži. U RA, gvožđe ostaje u obliku rezervi imunog sistema, ali ne utiče na tkivo koštane srži. U pozadini patološkog procesa povećava se količina zamjene - feritina, koji je protein i praktički ne doprinosi metabolizmu.

Hronična upala se smatra glavnim uzrokom anemije kod RA. Štoviše, njegova težina ovisi o kliničkoj aktivnosti bolesti, a ne o trajanju patologije.

Drugi uzrok anemije je pravi nedostatak željeza uzrokovan gubitkom krvi na pozadini krvarenja u ulceroznim lezijama gastrointestinalnog trakta, koje nastaju kao rezultat dugotrajne primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova. Također, anemija kod reumatoidnog artritisa nastaje zbog uzimanja specifičnih lijekova koji usporavaju sintezu lipidnih fiziološki aktivnih tvari.

Razvojni mehanizam

Pod djelovanjem upale dolazi do kršenja kvantitativnog omjera elemenata. Nivo leukocita raste, a hemoglobin se smanjuje. Upala kod reumatoidnog artritisa pogoršava se intoksikacijom koja nastaje nakupljanjem produkata raspadanja. U skladu s tim, bilježi se uništavanje eritrocita, iz kojih se oslobađaju elementi koji sadrže željezo i šalju u proteine ​​transportera. Njihova jedinjenja ulaze u organe odbrambenog sistema, ali se usled razvoja patološkog stanja ne apsorbuju, već se akumuliraju, što dovodi do nedostatka hranljivih materija u koštanoj srži.

Promjene koje se javljaju kod reumatoidnog oštećenja organizma remete sintezu proteina, hormona i drugih važnih elemenata uključenih u metabolizam i hematopoetske procese. Ovo stanje uzrokuje manjak komponenti krvi i uzrokuje anemiju, koja utiče na funkcionalnost organa i sistema.

Simptomi

Pored znakova artritisa, koji uključuju: bolove u zglobovima, hiperemiju i oticanje tkiva, smanjenu pokretljivost, povišenu temperaturu i povišenu temperaturu, bolesnici sa RA uz prateću anemiju imaju i sljedeće simptome:

• smanjenje radne sposobnosti;
• poremećena koncentracija;
• slabost;
• vrtoglavica;
• snižavanje krvnog pritiska;
• hlađenje kože prstiju na rukama i nogama;
• slabost mišića;
• prekidi u disanju;
• promjena brzine otkucaja srca;
• recidivi virusnih bolesti;
• promjena u stanju kose i ploče nokta;
• sa teškim nedostatkom gvožđa moguća je nesvjestica.

Dijagnostičke metode

Da bi se utvrdio uzrok lošeg zdravlja sa izraženom manifestacijom RA, provode se brojne studije koje utvrđuju prisustvo anemije:

• Opća analiza krvi. Postavlja kvantitativni odnos elemenata, određuje morfološku strukturu eritrocita.
• Hemija krvi. Određuje nivo gvožđa i hemoglobina.
• Ultrazvuk unutrašnjih organa. Provodi se kako bi se identificirale povezane patologije.
• Opća analiza urina. Određuje funkcionalnost bubrega.
• Radiografija. Određuje težinu reumatskog oštećenja zglobova.
• MRI i CT. Odrediti minimalne promjene u strukturi organa i sistema.