Ущемление грыжи живота симптомы — Всё о лечении грыжи. Классификация, симптомы и лечение ущемленной грыжи

Прежде чем разобрать ущемление грыжи живота, давайте разберем что же такое грыжа и какие они бывают. Наружные грыжи живота – это выхождение (выпячивание) под кожу внутренностей вместе с париетальным листком брюшины через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота могут быть:

• естественные (врожденные) – анатомические образования (пупочное кольцо, паховый, бедренный, запирательный каналы и др.);
• искусственные (приобретенные)- дефекты мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки.

Грыжевым мешком , как правило, является париетальный листок брюшины, только в редких случаях (скользящая грыжа) одной из стенок (задней или боковой) грыжевого мешка может быть полый орган (слепая кишка, мочевой пузырь).

Грыжевым содержимым в подавляющем большинстве слуаев является кишечник и сальник, в редких случаях может быть мочевой пузырь, придатки матки, червеобразный отросток, меккелев дивертикул и другие органы.

Грыжи делятся на неосложненные и осложненные.

Неосложненные грыжи иначе называются свободными или вправимыми – это такое состояние, когда содержимое грыжевого мешка свободно перемещается (вправляется) в брюшную полость.

Осложненные грыжи бывают двух видов: невправимые и ущемленные.

Невправимые грыжи – это такое состояние, когда грыжевое содержимое, в связи с развитием спаечного процесса в грыжевом мешке, не вправляется или не полностью вправляется в брюшную полость.

Ущемление грыжи живота (ущемление любых грыж) – это такое состояние, когда возникает острое или подострое несоответствие размеров (площади сечения) грыжевых ворот и грыжевого содержимого на этом уровне. В связи с этим происходит сдавлиливание (ущемление) в грыжевых воротах грыжевого содержимого.

По патогенезу ущемление может быть эластическое и каловое.

Эластическое ущемление грыжи живота наступает внезапно при резком повышении внутрибрюшного давления. Каловое ущемление грыжи живота наступает подостро, чаще при больших, особенно послеоперационных грыжах.

Ущемление грыжи живота симптомы

При эластическом ущемлении внезапно появляется весьма интенсивная постоянная или нарастающая боль режущего характера в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в подложечную область и поясницу. При каловом ущемлении боль появляется постепенно, но быстро прогрессирует и в течение 1 – 2 часов также достигает значительной интенсивности. Боль может сопровождаться однократной или повторной рвотой и выраженной слабостью. Грыжа до приступа болей вправимая или частично вправимая перестает вправляться, увеличивается в размерах

При осмотре кожа над грыжевым выпячиванием не изменена. Пальпаторно определяется резко болезненное плотно-эластическое образование. Наибольшая болезненность в раннем периоде отмечается в области грыжевых ворот. При кашле и натуживании грыжевое выпячивание не увеличивается. Симптом кашлевого толчка отрицательный (при покашливании пациента давление на грыжевое содержимое не передается). Перкуторно чаще определяется тимпанит, поскольку у 70 – 80% больных ущемляется кишечник. Аускультативйо кишечные шумы над грыжевым выпячиванием не определяются.

При ущемленных паховых, бедренных и запирательных грыжах весьма характерным является симптом Барышникова, который заключается в том, что при поднятии вытянутой ноги на стороне ущемления резко усиливается боль в области грыжевых ворот. Поскольку наиболее часто ущемляются петли кишечника, через 2-3 часа у больных закономерно появляются и прогрессируют симптомы непроходимости кишечника: схваткообразные боли, метеоризм, частая рвота, асимметрия живота, с-мы Валя, Склярова и другие.

При ущемлении мочевого пузыря у больных, на фоне болевого синдрома, локализующегося над лоном, появляются дизурические расстройства: учащенное и/или болезненное мочеиспускание.

Диагностика ущемления грыжи живота

1. Анамнез – наличие грыжевого выпячивания.
2. Внезапное развитие заболевания в момент тяжелой физической нагрузки, натуживания, кашля.
3. Первичная локализация боли в проекции естественных или искусственных отверстий в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.
4. Изменение характера и локализации боли: вначале интенсивная боль режущего характера в области грыжевых ворот, позже схваткообразные боли ь животе.
5. Наличие резко болезненного плотно-эластического образования в проекции естественных или искусственных отверстий в мышечно- апоневротическом слое брюшной стенки.
6. Отсутствие местных и общих признаков воспаления.
7. У подавляющегося большинства больных через 2 – 3 часа после начала заболевания появляются и прогрессируют симптомы непроходимости кишечника.
8. При редких формах ущемленных грыж: пристеночное ущемление одной из стенок кишки (грыжа Рихтера), ущемление червеобразного отростка, придатков матки, жировых подвесок толстой кишки, Меккелева дивертикула (грыжа Литтре) возникают определенные трудности в диагностике, поскольку они не сопровождаются клиникойГнепроходимости, однако все другие признаки ущемления при этом всегда имеют место.
9. Лапароскопия: внутреннее отверстие грыжевых ворот плотно закрыто кишечником и/или сальником.

Ущемление грыжи живота: тактика врача

При установленном диагнозе производится экстренное грыжесечение. В целях предупреждения преждевременного вправления в брюшную полость ущемленных органов во время операции без должной ревизии их, а также диагностики ретроградного ущемления (грыжа Майдля ), сразу после вскрытия грыжевого мешка ущемленные органы фиксируются и только после этого рассекаются грыжевые ворота (ущемляющее кольцо). Ревизия кишечника производится путем последовательного осмотра его 01 приводящей дч отводящей петли или наоборот. При этом осматриваются также петля выше приводящего конца ущемленной кишки и петля отводящего конца, находящиеся в брюшной полости.

При отсутствии признаков нежизнеспособности ущемленных органов производится типичное грыжесечение.

При наличии признаков нежизнеспособности ущемленной петли кишки (геморрагический выпот, колибациллярный запах, темный цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов) производится резекция пораженной кишки в пределах заведомо здоровых тканей. Резекция выполняется либо через разрез для грыжесечения (герниолапаротомия), либо через лапаротомный разрез. После выполнения основного этапа операции производится пластика грыжевых ворот.

При запущенных ущемленных грыжах развивается флегмона грыжевого мешка (выход инфекции за пределы просвета кишки и грыжевого мешка), проявляющаяся тяжелым эндотоксикозом, лихорадкой, высоким лейкоцитозом, гиперемией и отеком кожи и подкожной клетчатки. В этих случаях сразу производится лапаротомия, резекция ущемленной кишки с наложением анастомоза. После этого широко рассекается кожа и подкожная клетчатка над грыжевым выпячиванием, вскрывается грыжевой мешок, удаляются некротизированные ткани, производится дренирование раны. Пластика грыжевых ворот в этих случаях противопоказана.

Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи.

Что такое ущемление грыжи

Что такое ущемление грыжи? Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населения, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожилого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж существует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость.

Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усугубляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приводит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.

Диагностирование затрудняется у больных пожилого возраста, которые много лет страдают от болезненных ощущений и со временем привыкают к ним. При таких проявлениях необходимо зафиксировать изменения в интенсивности боли и определить наличие других не свойственных заболеванию симптомов.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. В месте с тем для развития некроза кишки при каловом ущемлении необходим более длительный срок (несколько суток).

Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте.

Наряду с этим при каловом ущемлении существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся грыжевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущемляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, мочевой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обусловливает прогрессирующую интоксикацию.

Виды ущемления грыж

В качестве особых видов ущемления грыж различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление

Ретроградное ущемление грыжи характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся, по меньшей мере, две кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединяющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него.

Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае ущемленная грыжа значительно повышает опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление

Пристеночные ущемленные грыжи известны в литературе также под названием грыжи Рихтера. Рихтеровское ущемление – это когда ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю.

В случае пристеночного ущемления не возникает механической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность некроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать рихтеровское ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки).

Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевыми воротами (бедренная, пупочная грыжа, грыжа белой линии живота).

Грыжа Литтре

Литтре ущемленная грыжа — это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

Симптомы ущемления грыжи

Каковы же симптомы ущемления грыжи? Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов.

Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При симптомах эласти-ческого ущемления грыжи живота сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

При длительном течении ущемления возникает воспалительный процесс в области защемления, наблюдается отек, покраснение и болезненность тканей.

Каловое ущемление грыжи чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

При данной патологии может возникнуть рефлекторная рвота. Затем, с развитием омертвения кишки и непроходимости, рвота начинает носить постоянный характер. Если произошло защемление слепой кишки в паху, то это вызывает ощущение позывов к дефекации. Если произошло ущемление мочевого пузыря, то мочеиспускание становится болезненным.

В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени патоморфологические симптомы ущемления прогрессируют:

• Наступает гангрена ущемленной кишки.
• Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния.
• Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют.
• Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом.
• Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.

Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника.

Ущемленным в грыжевом мешке может оказаться почти любой орган брюшной полости, однако чаще всего это петля тонкой кишки или ее стенка, реже сальник или толстая кишка. Нередко симптом ущемления возникает после форсированного подъема тяжести, в связи с повышением внутрибрюшного давления. Выделяют грыжи первичные ущемленные (грыжа возникает впервые на фоне физической нагрузки) и вторичные (ущемление происходит на фоне уже существовавшей грыжи).

Ранние симптомы ущемленной наружной грыжи живота

Ранние симптомы ущемленной грыжи можно охарактеризовать так: наружное ущемление характеризуется внезапным появлением в ней резких болей и ее потерей способности вправляться в брюшную полость. Характер клинических проявлений при ущемленной грыже в основном зависит от того, какой орган брюшной полости подвергся сдавлению. При ущемлении кишечной петли возникает картина странгуляционной, обычно тонкокишечной непроходимости с достаточно яркими проявлениями:

• резкие схваткообразные боли,
• рвота,
• задержка газов,
• усиленная периодическая перистальтика кишечника.

Ущемление в грыжевом мешке сальника характеризуется менее выраженными болями, непостоянной однократной рвотой, имеющей рефлекторный характер.

Местное ущемление представляет собой плотное, резко болезненное образование, располагающееся в области грыжевых ворот под кожей передней брюшной стенки. Вследствие изоляции от брюшной полости оно в отличие от свободной грыжи не увеличивается при натуживании. По этой же причине возникает и другой характерный признак патологии – потеря грыжевым выпячиванием способности передавать кашлевой толчок.

Перкуторно определяется притупление (если грыжевой мешок содержит сальник) или тимпанит (когда в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ). В большинстве случаев диагноз ущемленной грыжи не представляет затруднений, тем более что больные обычно знают о наличии у них грыжи и сами заявляют о том, что вслед за появлением резких болей они не в состоянии вправить грыжу, раньше без труда вправлявшуюся в брюшную полость; при грыже передней брюшной стенки ущемление очень редко бывает первым ее клиническим проявлением.

Поздние признаки ущемления грыжи

Поздние признаки ущемления грыжи распознаются часто со значительным опозданием у пожилых людей с пониженной реактивностью, когда боли в области ущемления грыжи выражены нерезко и основной жалобой являются боли в животе и рвота (последствия ущемления кишки).

Трудности распознавания значительно усугубляются в тех случаях, когда ущемленная грыжа имеет сравнительно малые размеры, особенно у больных со значительно развитым подкожным жировым слоем. Осмотр и пальпация мест возможных грыжевых выпячиваний (паховые кольца, бедренный канал, пупок, рубцы после предшествовавших операций) – обязательный элемент обследования пациентов с болями в животе.

В первые часы после ущемления грыжи кожа, покрывающая грыжевой мешок, остается неизмененной, однако в тех случаях, когда больные обращаются за медицинской помощью очень поздно, на 2-3-и сутки после развития ущемления, возможны явления флегмоны в области грыжи (гиперемия кожи, инфильтрация тканей, резчайшая болезненность, лихорадка, местное повышение температуры). Это обусловлено некрозом ущемленной петли, ее омертвением и переходом инфекции на окружающие ткани (грыжевой мешок и покрывающая его кожа).

Симптомы ущемленной внутренней грыжи живота

Кроме наружных грыж существуют так называемые внутренние ущемленные грыжи живота. Особого внимания заслуживают грыжи купола диафрагмы, почти всегда левого.

Ущемление в них органов брюшной полости (чаще всего желудка или толстой кишки) при их проникновении в левую плевральную полость сопровождается резкими болями в левой половине грудной клетки, мучительной рвотой (часто с кровью) или признаками кишечной непроходимости.

Кроме того, симптомы ущемления грыжи живота в виде поражения органов брюшной полости, столь же часто сопровождаются острыми расстройствами дыхания, резкой тахикардией, падением артериального давления, бледностью, цианозом, обусловленным сдавлением легкого и смещением средостения органами брюшной полости, попавшими в левую плевральную полость.

При осмотре у пациента выявляют:

• смещение сердца в здоровую сторону,
• притупление перкуторного звука или тимпанит,
• ослабленное дыхание или его отсутствие,
• иногда – перистальтические шумы над нижними отделами грудной клетки слева,
• умеренную болезненность при пальпации верхних отделов живота.

Ущемление грыжи животе диафрагмальной, как правило, не распознается или диагностируется со значительным опозданием (у больных подозревают спонтанный пневмоторакс, гемопневмоторакс, предпринимают чрезвычайно опасные и противопоказанные в этих случаях плевральные пункции).

Следует помнить о возможности ущемления диафрагмальной грыжи живота у лиц, в анамнезе которых имеются ранения грудной клетки или переломы костей таза. При этих переломах иногда возникают «закрытые», без повреждения наружных покровов разрывы левого купола диафрагмы. Образующиеся вследствие этого свободные диафрагмальные грыжи несколько лет могут существовать бессимптомно и проявиться лишь грозной картиной внезапного ущемления. Диагноз диафрагмальной грыжи в стационаре может быть уточнен при рентгеновском исследовании органов грудной клетки.

Симптомы ущемления являются показанием для экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворительным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж и проявления признаков патологии.

При запущенной форме пристеночного ущемления в бедренной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Диагностика ущемленной грыжи живота

Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными признаками патологии являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук

Таким образом, диагноз ставится на основании следующих клинических критериев:

• Острая боль в области ранее существовавшей грыжи или в животе.
• Появление или увеличение, уплотнение, болезненность невправимого грыжевого выпячивания.
• Отсутствие передачи кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Симптомы ущемления приходится дифференцировать от грыжи невправимой, которая обычно имеет многолетнюю давность, и представляет собой мешок, сращенный с вышедшими в него органами брюшной полости. Однако даже при невправимой грыже и упорных указаниях больных на стабильность вида и величины грыжи появление резких болей должно быть расценено как возможное ущемление в ней органов брюшной полости. В подобных случаях больные также должны быть экстренно госпитализированы.

Дифференциальный диагноз ущемления паховой и бедренной грыжи проводят с паховым или бедренным лимфаденитом (наступает постепенно, протекает на фоне высокой лихорадки и озноба, часто имеет входные ворота на бедре или голени, не сопровождается явлениями кишечной непроходимости). Кроме того, ущемленную паховую грыжу живота дифференцируют с острой водянкой яичка и острым орхоэпидидимитом (по тем же клиническим признакам) и с перекрутом яичка и семенного канатика (возникает в возрасте 16-21 года, характеризуется высоким стоянием болезненного при пальпации яичка, наличием кашлевого толчка и отсутствием грыжевых ворот).

Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного его кольца. Введенным в паховый канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Данный вид ущемления встречается редко.

Отдельные виды ущемленных грыж

Ущемленная паховая грыжа

Ущемление паховой грыжи встречается в 60 % случаев по отношению к общему количеству ущемлений, что соответствует наибольшей частоте паховой грыжи в хирургической практике. Ущемлению чаще подвергаются косые паховые грыжи, так как они проходят на всем протяжении пахового канала, в то время как прямые грыжи проходят только через дистальную его часть.

Клиническая картина ущемленной паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются только лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки соответственно локализации латеральной паховой ямки удается прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхиэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемленной бедренной грыжи. В первых двух случаях обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты, а боли чаще всего сопровождаются ранним повышением температуры тела.

Установлению правильного диагноза помогает обычный физикальный осмотр, при котором удается определить неизмененное наружное кольцо пахового канала, наличие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, проктита, флебита геморроидального узла, которые являются причинами сопутствующего лимфаденита. В случаях орхиэпидидимита всегда удается определить наличие увеличенного болезненного яичка и его придатка.

Онкологические заболевания яичка и семенного канатика не сопровождаются внезапным появлением клинических симптомов, указывающих на ущемленную паховую грыжу. Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опухоль яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле безболезненна в отличие от ущемленной грыжи.

У женщин не всегда просто отличить ущемление паховой грыжи от бедренной, особенно при небольшом, грыжевом выпячивании. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, и наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в том и другом случае показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, избирают соответствующий способ пластики.

Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, больную необходимо подвергнуть экстренному оперативному вмешательству, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемленную паховую грыжу.

В случае ущемления паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним ущемлением может свидетельствовать о наличии скользящей грыжи. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка на передне-медиальной его поверхности.

Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря. Наличие дизурических явлений у больного подкрепляет это подозрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную латеральную часть грыжевого мешка, чтобы избежать ятрогенного повреждения мочевого пузыря.

Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно им является наружное отверстие пахового канала. Поэтому по ходу волокон рассекают апоневроз на ружной косой мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении (рис.6.6). Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторо ну от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.

В случае необходимости, в частности, для выполнения резекции тонкой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию — рассекают заднюю стенку пахового канала и

пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу с целью осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.

Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится в таких ситуациях:

1) в брюшной полости выраженный спаечный процесс, мешающий выведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся доступ в паховой области;

2) необходимо резецировать терминальный отдел подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

3) выявлен некроз слепой и сигмовидной ободочной кишки;

4) обнаружена флегмона грыжевого мешка;

5) диагностирован разлитой перитонит и/или острая кишечная непроходимость.

Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от разновидности ущемленной паховой грыжи (косая или прямая), лучше производить пластику задней стенки пахового канала.

Такой тактический подход к выбору оперативного вмешательства патогенетически правилен и оправдан, так как в основе развития любой паховой грыжи лежит структурная несостоятельность поперечной фасции. В условиях экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надежные способы пластики грыжевых ворот.

Этим условиям отвечает метод Бассини. Под приподнятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край влагалища прямой мышцы живота и соединенного мышечного сухожилия к надкостнице лонного бугорка и Куперовой связке, которая располагается на верхней поверхности симфиза. Затем подшивают края внутренней косой и поперечной мышцы с захватом поперечной фасции к пупартовой связке. Используют нерассасывающийся шовный материал.

Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение тканей в зоне пластики при высоком паховом промежутке устраняют путем рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь созданную заднюю стенку. Затем сшивают рассеченные листки апоневроза наружной косой мышцы край в край. При этом формируют наружное отверстие пахового канала, чтобы оно не сдавливало семенной канатик.

В случаях значительного «разрушения» задней стенки пахового канала оправдано использование видоизмененной операции Бассини — методики Постемпского. Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в лате ральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы семенной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза.

Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке Купера. К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского.

Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожно-жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза. При такой пластике паховый канал ликвидируют.

Пластику пахового канала у женщин осуществляют с помощью тех же, перечисленных выше, приемов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или, что вполне оправдано, захватывая её в швы. Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен, т.к. паховый промежуток выражен незначительно, внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к пупартовой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.

В случаях ущемления рецидивных грыж и структурной «слабости» естественных мышечно-фасциально-апоневротических тканей с целью укрепления задней стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату.

Ущемленная бедренная грыжа

Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам. Дифференциальный диагноз проводят между острым бедренным лимфаденитом, ущемленной паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья большой подкожной вены.

Установлению диагноза острого лимфаденита помогают анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи и результаты объективного исследования. Следует обращать внимание на наличие ссадин, язв и гнойников на нижних конечностях, послуживших входными воротами для инфекции.

Тем не менее, иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время вмешательства, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный, гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Иссекать в этих случаях воспаленный лимфатический узел не следует во избежание длительной лимфореи и нарушения лимфообращения в конечности. Вмешательство завершают частичным ушиванием раны.

Выявлению ущемленной бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не является принципиальной, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Следует принимать во внимание наличие явлений кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки и дизурические расстройства, обусловленные ущемлением мочевого пузыря.

Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального перехода в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений. Необходимо учитывать наличие локальных признаков тромботического процесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и шнуровидный тяж).

Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизонтальную, кашлевой толчок отрицательный. С целью точной топической диагностики используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.

Операция по поводу ущемленной бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам вследствие узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки.

Если ущемление грыжи полностью подтверждено, а длительность защемления уже больше 2-х часов и диагностируется кишечная непроходимость, проводится экстренная операция.

Ликвидация ущемления возможна практически только в медиальную сторону за счет рассечения лакунарной (жимбернатовой) связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант в старых руководствах получил название «короны смерти», так как при случайном ранении артерии возникало сильное кровотечение, с которым трудно было справиться.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Если все же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения одной лишь лакунарной связки не удается.

Многие хирурги, оперируя больных с ущемленной бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини,который заключается в следующем.

После иссечения грыжевого мешка паховую связку двумя-тремя швами подшивают к верхней лобковой (куперовой) связке, т. е. к утолщенной надкостнице лобковой кости. Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трех швов не рекомендуется, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены.

Основными недостатками способа Бассини служат: сложности выделения шейки грыжевого мешка, в связи с чем оставляется длинная его культя; технические трудности на этапе ликвидации бедренного канала и, особенно, резекции кишки. Всех этих негативных последствий можно избежать, используя паховый доступ.

Мы полагаем целесообразным чаще использовать способ Руджи-Парлавеччио, в первую очередь при длительном ущемлении кишки, когда весьма вероятна необходимость ее резекции. Разрез производят, как и при паховой грыже или в виде хоккейной клюшки, переходящий на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксируют ущемленный орган.

Наружное отверстие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку со стороны вскрытого пахового канала. Погрузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыжевой мешок в паховый канал, проводя его под пупартовой связкой. Грыжевой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки. Накладывают швы, отступя от бедренной вены, между лонной и пупартовой связками. Производят пластику пахового канала и ушивание раны. Для резекции кишки выполняют лапаротомию через паховый канал.

Ущемленная пупочная грыжа

Ущемленная пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам.

Клиническая картина ущемления пупочной грыжи у взрослых, возникшего на фоне вправимой грыжи настолько характерна, что её трудно спутать с другой патологией. Между тем, необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми, и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным диагностическим признаком служит наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка.

При диагностике и назначении лечения необходимо знать основные симптомы ущемления пупочной гружи у взрослых.

При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается явлениями острой кишечной непроходимости.

При ущемлении пупочной грыжи используют оперативный доступ с иссечением пупка, т.к. вокруг него всегда имеют место выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. В связи с этим грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, т. е. в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или в вертикальном направлении. Последнее предпоч тительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 6.9). Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая ее содержимое. Если была ущемлена кишка, то между ее приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего также удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко, либо способ Мэйо. И в том, и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путем наложения П-образных и узловых швов.

Ущемленная грыжа белой линии живота

Классическая ущемленная грыжа белой линии живота в хирургической практике встречается довольно редко. Гораздо чаще за ущемленную грыжу принимают ущемление предбрюшинной

жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее, встречаются и истинные симптомы ущемления грыжи белой линии животая с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, ревизовать находящийся в нем орган и затем иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают ее. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют обычно простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. Редко при наличии множественных грыж применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа встречается относительно редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или, что бывает значительно реже, по эластическому механизму.

Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника нередко в области послеоперационных грыж возникают острые боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится прибегать к экстренной операции.

Оперативное вмешательство по поводу ущемленной вентральной грыжи проводят обычно под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки.

Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию его содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость.

Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют ввиду значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край».

При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у лиц преклонного возраста, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану лишь кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют не так часто, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этого тяжелого контингента больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удается, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если сделать это невозможно, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. В обязательном порядке осуществляют дренирование послеоперационной раны (с активной аспирацией в течение 2-3 дней). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Грыжа спигелиевой (полулунной) линии

В своей работе хирург может столкнуться с ущемлением грыжи спигелиевой (полулунной) линии. Грыжевые ворота при ней локализуются на линии, соединяющей пупок с передней верхней осью подвздошной кости около наружного края влагалища прямой мышцы живота. Грыжевой мешок может располагаться как подкожно, так и интерстициально между внутренней косой мышцей и апоневрозом. Хирургическую коррекцию подобной грыжи выполняют из косого, параректального или поперечного доступа.

Ущемление поясничной, запирательной, седалищной грыж и др. встречается крайне редко. Принципы их оперативного лечения изложены в специальных руководствах.

Ущемленные внутренние грыжи

Ущемленные внутренние грыжи занимают скромное место в ургентной хирургии. Сдавление органов может происходить в складках и карманах брюшины около слепой кишки, в брыжейках кишечника, у связки Трейтца, в малом сальнике, в области широкой связки матки и др. При диафрагмальной грыже внутрибрюшные внутренности ущемляются в отверстиях диафрагмы врожденного или травматического происхождения. Чаще подобная грыжа носит «ложный» характер, поскольку отсутствует грыжевой мешок.

Ущемленная внутренняя грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может проявляться симптомами острой кишечной непроходимости (с болями в животе, рвотой, задержкой стула и газов, другими клиническими и рентгенологическими симптомами). Крайне сложна дооперационная диагностика пристеночного ущемления полых органов, ущемление грыжи пищевода. Рентгенологически ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы распознают по наличию части желудка или иного органа в грудной полости над диафрагмой.

Как правило, эту разновидность ущемления обнаруживают во время ревизии брюшной полости, оперируя больного по поводу кишечной непроходимости. Объем хирургического вмешательства в таком случае определяется конкретной анатомической «ситуацией» и тяжестью патологических изменений со стороны ущемленного органа. Любое нарушение целости диафрагмы должно быть устранено. Небольшие отверстия ушивают из трансабдоминального доступа, соединяя узловыми швами их края. Обширные дефекты диафрагмы «закрывают» различными трансплантатами со стороны плевральной полости.

Диагностика боли в спине видео

Ущемленная грыжа - это внезапное или постепенное сдавливание органа брюшной полости в грыжевых воротах. Ущемление приводит к нарушению кровообращения и некрозу тканей, опасность предоставляют как внутренние, так и наружные грыжи. При отсутствии надлежащего лечения, ущемленная грыжа может привести к летальному исходу, особенно у людей старшего возраста.

Формы ущемления грыжи

Специалисты выделяют первичное и вторичное ущемление грыжи. Первичная форма заболевания встречается довольно редко, диагностика усложняется тем, что болезнь возникает в результате тяжелых физических нагрузок. До ущемления, пациент может и не знать о предрасположенности своего организма к образованию грыжи.
Вторичное ущемление происходит в результате отсутствия лечения уже существующей грыжи. Несоблюдение врачебных предписаний и большие нагрузки на организм становятся причиной сдавливания органов брюшины.

В медицинской практике, наиболее распространено классическое ущемление грыжи, которое в свою очередь делится на две формы: эластическую и каловую.

Эластическое ущемление зачастую наблюдается у молодых и людей среднего возраста. Возникает от резкого поднятия тяжестей, физического труда. В результате этого, на месте грыжи образуется припухлость, которая может сопровождаться острой болью. Болевые ощущения постоянно нарастают, увеличивается отек в месте образования грыжи. Основными симптомами эластического ущемления являются:

• рвота, тошнота;
• вздутие, запоры;
• сухой язык, припухлость в области живота;
• тахикардия.

Атипичным ущемлением эластического типа грыжи является ретроградная и пристеночная формы.

Ретроградная форма ущемления сопровождается как общими симптомами ущемления, так и острой кишечной непроходимостью. Вовремя не обратившись за медицинской помощью, наступает некроз петли кишечника из-за нарушения кровообращения и сжатия сосудов брыжейки. Как результат, возникает перитонит.

Пристеночный тип ущемления может протекать практически бессимптомно, сопровождаясь лишь болью в месте ущемления. Зачастую он встречается при грыжах брюшной стенки, грыжевые ворота которых состоят из эластичных плотных тканей. Кроме того, пристеночное ущемление диагностируется при небольших размерах паховой, пупочной и бедренной грыжи. Промедлив с операцией, в кишке образуется отверстие и начинается острый перитонит.

Каловое ущемление характерно для людей пожилого возраста. Грыжи, увеличенные в размерах, с годами начинают травмировать грыжевой мешок, образуются спайки и рубцевание. В следствии перегиба петли кишки, ее содержимое переполняет приводящий отрезок. У больного наблюдается кишечная непроходимость и общая интоксикация организма, которая проявляется рвотой, тошнотой, запорами, постоянным вздутием живота.

Грыжа Литтре

Грыжу Литтре (грыжу дивертикула Меккеля) приравнивают к стандартному пристеночному ущемлению, с той лишь разницей, что некроз пораженных органов наступает гораздо быстрее. Существует несколько типов развития грыжи Литтре:

• ущемление меккелева дивертикула или петли кишки с червеобразным отростком;
• ущемление дивертикула Меккеля и червеобразного отростка с основным участком кишечной стенки;
• ущемление, в ходе которого, слепой отросток меккелева дивертикула и червеобразный отросток оказываются в брюшине.

Протекание болезни и особенности симптоматики зависят от степени ущемления и пораженного органа.

Общие признаки ущемленной грыжи:

• острая, постоянно нарастающая боль в области образования грыжи;
• отек и припухлость, кожа в на месте грыжи может менять цвет, становиться синюшной;
• отсутствие передачи кашлевого толчка;
• запор, вздутие, тошнота, рвота.

Категорически запрещается вправлять ущемленную грыжу или делать таковые попытки. Любое силовое воздействие на ущемленный участок, могут привести к разрыву кишки, а в некоторых случаях, даже к смерти больного.

Среди основных причин ущемления грыжи: физические нагрузки, несоблюдение диеты, поднятие тяжестей, отсутствие лечения увеличивающейся грыжи. Люди, которые на протяжении нескольких лет носят бандаж, могут упустить момент осложнения заболевания, так как привыкают к болевому дискомфорту. При наличии грыжи, пациент должен хотя бы два раза в год показываться лечащему врачу.

Первая помощь при ущемленной грыже

При появлении первых признаков ущемления грыжи, больного следует немедленно госпитализировать хирургический стационар. Транспортировка больного осуществляется только в лежачем положении на носилках. Любые попытки вправления и самостоятельного облегчения боли человеком без медицинского образования, приведут только к усложнению заболевания.

Исключения делают только для тяжелобольных, которые помимо ущемленной грыжи, имеют ряд обострившихся заболеваний. Ручное вправление допустимо, когда с момента ущемления прошло меньше двух часов. Перед манипуляцией больному делают клизму, промывание желудка при помощи толстого зонда и катетеризацию мочевого пузыря. После чего больного помещают в горячую ванну.

Следует помнить, что существует, так называемое, «ложное вправление». В этом случае, грыжу получается вправить в брюшную полость, а ущемление органов сохраняется. Во избежание осложнений, вызов врача является обязательным.

Видео

Как выглядит ущемленная грыжа. Медицинское обследование брюшной полости.

Лечение ущемленной грыжи

Ущемленная грыжа требует неотложного хирургического вмешательства. После госпитализации при наличии сопутствующих осложнений, больному вводят сердечные и белковые препараты, инфузионные растворы. В ходе хирургического вмешательства важно оперативно обнаружить и зафиксировать ущемленный орган. Если некроз тканей еще не наступил, орган помещают в брюшную полость. При нежизнеспособности - грыжевое содержимое удаляется. После проводится герниопластика (пластика грыжевых ворот).

В случае некроза петли кишечника проводится резекция участка с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности такого соединения, накладывают кишечный свищ.

Реабилитация после операции

Несмотря на перенесенную операцию, врачи рекомендуют постепенно вводить физические нагрузки. Для начала, это может быть легкая ходьба. Категорически запрещено поднятие силовых тренажеров (даже если до этого человек активно занимался спортом) и большие физические нагрузки (в случае, если работа связана с физическим трудом).

Полезно выполнять легкую утреннюю разминку. Буквально по несколько махов руками, поворотов головы.

Диета после удаления ущемленной грыжи

Обязательно нужно есть жидкую пищу, супы, молотые каши на воде, жидкие пюре. Включить в рацион продукты содержащие клетчатку, есть отварную рыбу и нежирное мясо.

Спустя месяц, после консультации с врачом, можно постепенно возвращаться к привычному образу жизни.

Ущемление грыжи у беременных

Операцию по удалению ущемленной грыжи пупка проводят под общим наркозом. Период восстановления женщины занимает несколько дней и не несет угрозу для развития плода. После проведения операции во время беременности, врачи рекомендуют кесарево сечение, чтобы уменьшить нагрузку на брюшную полость во время естественных родов.

Профилактика заболевания

Люди, состоящие в группе риска или имеющие генетическую предрасположенность к образованию грыжи, должны соблюдать меры предосторожности, чтобы не допустить ее ущемления. В первую очередь, не выполнять тяжелые физические нагрузки и не поднимать тяжести. Правильное питание и отсутствие вредных привычек не станут провоцирующими факторами. Люди, склонные к полноте, должны четко следить за питанием и вести подвижный образ жизни.

Вовремя выявленное и правильно диагностированное заболевание не доставит дискомфорта. Плановое оперативное вмешательство значительно сократит период восстановления организма и предотвратить появление сопутствующих болезней.

(Всего 1 163, сегодня 5)

Одним из осложнений развития пупочной грыжи является ущемленная грыжа. Это заболевание наиболее распространено среди взрослых (до 10% от населения), причем в основном риску подвержены женщины. О том, почему развивается защемленная грыжа, какие есть методы ее диагностики, всегда ли необходима операция – прямо сейчас.

Ущемления грыж – нарушение внутреннего органа, который находится в брюшной полости, в результате его мгновенного или постепенного сдавливания. Таким образом, если отвечать, что такое ущемление грыжи, можно сказать: это механическое воздействие на брюшную полость, в результате которого развиваются резкие и ноющие болевые ощущения. Часть тела, через которую происходит сообщение защемленного фрагмента с остальным органом (например, с кишечником), называется грыжевыми воротами.

В основном к причинам можно отнести следующие предпосылки:

1. При грыжах большое значение имеет вес человека. Излишнее ожирение почти всегда ведет к тому, что почти вся нагрузка веса приходится на живот, поэтому кишечник и внутренние органы получают дополнительное механическое давление, что сильно увеличивает риск развития подобных заболеваний.
2. Беременность может служить предпосылкой для ущемленной грыжи. Однако только в тех случаях, когда женщина страдает довольно ощутимым ожирением, а также при развитии многоплодной беременности.
3. Травмы живота, сильные механические нагрузки в результате тяжелого физического труда.
4. Постоянные запоры, из-за которых каловые массы оказывают сильное давление на кишечник (развивается так называемое каловое ущемление грыжи).
5. Асцит – скопление излишнего количества жидкости в области брюшной полости.
6. Быстро развивающиеся опухоли в области живота, имеющие доброкачественный или онкологический характер.
7. Наконец к провоцирующим факторам, которые усиливают развитие уже имеющегося нарушения, можно отнести так называемый кашлевой толчок – сильный, интенсивный приступ кашля или акта чихания, из-за чего возникает травма брюшины.

Последствия такого явления становятся особенно негативными, если не предпринять своевременные меры:

1. Сначала происходит постепенное ухудшение кровоснабжения органа.
2. В результате ткани начинают отмирать (некроз), что впоследствии может привести к разложению целых фрагментов кишечника.

Следует обратить внимание на то, какие органы чаще всего страдают в результате того, что образуется ущемленная грыжа:

• сальник;
• различные выросты тонкого кишечника в виде петель;
• толстая и слепая кишка;
• мочевой пузырь.

В редких случаях пострадать также могут такие органы:

• желудок;
• нижняя часть пищевода;
• матка;
• семенной канал.

Анатомические особенности, а также физиологическое развитие заболевания объясняет разные виды ущемленных грыж. В основе классификации лежат различные основания.

Прежде всего, все защемления можно разделить на 2 большие группы:

1. Наружные – это самая распространенная категория. В основном встречаются паховые защемления, разные формы бедренной грыжи и пупочные. Особо редкие виды – грыжа поясничного треугольника и так называемой спигелиевой линии.
2. Внутренние ущемленные грыжи встречаются реже. Они располагаются над и под диафрагмой (мышечной стенкой, отделяющей органы дыхания от органов пищеварения), а также над мочевым пузырем, внутри брюшины (так называемый карман Дугласова) или в области таза.

Например, в зависимости от стадии развития выделяют такие виды ущемления:

1. Первичные – это очень редкая категория заболеваний, поскольку в данном случае причина возникновения связана с тем, что человек резко поднял груз или резко напряг мышцы живота. Особенно опасно, если у пациента есть индивидуальные предрасположенности к подобным нарушениям.
2. Вторичная ущемленная грыжа – это защемление грыжи, которое формируется на фоне уже имеющегося нарушения.

Существуют и различные формы заболевания:

1. Эластическое ущемление развивается в основном в связи с постоянным тяжелым физическим трудом. Это довольно характерный, выраженный вид болезни, который в основном наблюдается у молодых людей. Почти всегда патология сопровождается сильными болями, приступами тошноты и рвоты. Эластическое ущемление лечится довольно быстро в случае своевременного обращения к врачу.
2. Каловая ущемленная грыжа встречаются чаще всего у пациентов старше 60 лет, у которых патология развивается в течение длительно времени. Постепенно пораженная область растет в размерах, и в особо запущенных случаях лечение ущемленной грыжи связано только с поддерживающей терапией, поскольку вправление выпячиваний становится невозможным.

В зависимости от анатомических особенностей выделяют несколько особых разновидностей патологии:

1. Ретроградное ущемление грыжи связано с тем, что из-за механического давления формируются 2 кишечных выпячивания (петли) в так называемом грыжевом мешке – постороннем образовании, которое появляется из-за нагрузки. Ретроградное ущемление грыжи приводит к тому, что третья петля, которая соединяет первые две, снабжается кровью значительно хуже, из-за чего развиваются воспалительные процессы и некроз (отмирание) тканей.
2. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) – часть кишки сдавливается частично, именно в области, примыкающей к поверхности, напротив брыжеечного края. Таким образом, если ретроградное ущемление грыжи более опасно, поскольку почти вся часть кишки не снабжается кровью, то в данном случае просвет кишки сужается только частично. В большинстве случаев данная патология связана с тонким отделом кишечника – это разные виды бедренной грыжи, пупочной. Также нередко речь идет о грыже так называемой белой линии живота.
3. Грыжа Литтре – по сути, это тоже пристеночное ущемление, однако в данном случае кровоснабжение пораженного участка становится заметно хуже. Таким образом, ретроградное ущемление грыжи и защемление Литтре являются наиболее опасными.

В зависимости от того, в какой степени произошло сдавление органа выделяют 2 формы патологии:

1. Полная – самый опасный вариант, поскольку кровоснабжение поврежденного участка приостанавливается практически полностью.
2. Неполная – это все разновидности такого вида болезни, как пристеночное ущемление.

В основном у пациентов диагностируются именно наружные формы заболевания пупочная грыжа, послеоперационная и другие. Наиболее распространенные разновидности патологии рассмотрены далее.

Такая разновидность патологии встречается у 10 пациентов из 100 случаев подобных болезней. Диагностируется она достаточно просто, поскольку признаки ущемления грыжи достаточно очевидны, чтобы их обнаружить. При этом есть определенная опасность, поскольку именно пупочные защемления нередко оказываются невправимыми – поврежденные части кишечника, вышедшие за свои естественные границы, невозможно вернуть на место.

Хирургия в данном случае предполагает 3 вида операций:

1. Непосредственно рассечение пупка.
2. Операция Сапежко, которая считается более прогрессивным методом.
3. Операция Грекова при защемлении грыжи также считается достаточно эффективной мерой.

Чаще всего речь идет не об обычном ущемлении, а именно сдавливание жирового слоя в брюшной полости. В данном случае большое значение имеет диагностика, которая позволяет определить, есть ли так называемый грыжевой мешок – постороннее выпячивание кишечника или другого внутреннего органа. От этого и зависит дальнейшее лечение:

1. Если мешок есть, его вскрывают, осматривают орган на предмет повреждений, проводят соответствующие меры и удаляют мешок.
2. Если же его нет, то отсекают только посторонние образования, возникшие из-за сдавливания.

Послеоперационная вентральная грыжа

Этот вид нарушения называется также ущемленная вентральная грыжа. Она развивается не очень часто и отличается достаточно значительными по размерам грыжевыми воротами. В данном случае лечение также предполагает проведение операции:

1. Сначала рассекают соответствующую область.
2. Затем удаляют все продукты воспалительных процессов.
3. Удаляют грыжевой мешок.

Впоследствии, во время восстановления пациенты проходят курс антибактериальной терапии для предотвращения загнивания.

Клинические признаки ущемления грыжи, некоторые из которых пациент вполне может определить и в домашних условиях, в основном включают в себя следующие проявления патологии:

1. Болевые ощущения – это обязательные симптомы ущемления грыжи. Обычно боль никак не проявляет себя в спокойном состоянии. Однако в момент сильного кашля или чихания, поднятия тяжестей и прочих нагрузок может возникнуть и даже не стихать. Нередко боли могут приобретать очень острый характер, в результате чего кожа бледнеет, ритм сердца значительно увеличивается и развивается реакция болевого шока. В редких случаях ощущения похожи на схватки.
2. Симптом кашлевого толчка – это очень важный признак. Связано это явление с тем, что грыжевой мешок, в котором находится часть сдавленного органа, становится своеобразной изолированной частью. Из-за этого при кашле нагрузка передается почти во всю брюшную полость (что нормально), но только не в эту область.
3. Кишечная непроходимость, проблемы с актом дефекации.
4. Неожиданные трудности с испусканием газов.
5. Тошнота и рвота, причем выходит секрет неприятного темно-зеленого цвета. Рвотное отравление нередко пахнет калом, что в большинстве случаев говорит именно о развитии защемления.
6. Ощутимое увеличение выпячивания в размерах, болезненные ощущения при прикосновении к нему.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Чтобы определить, передается ли кашлевой толчок во все области брюшины, нужно положить на больную область обе ладони и обхватить ими все защемление. Затем резко кашлянуть. Если напряжение не ощущается в этой области, значит, там уже сформировался грыжевой мешок.

Прежде всего важно понять, что самостоятельное лечение такого заболевания исключается, поскольку в большинстве случаев речь идет о несложной хирургической операции. Своими действиями можно навредить организму:

1. Нельзя вправлять грыжу руками или предметами, поскольку можно спровоцировать разрыв ее оболочек, сосудов, что приведет к чрезвычайно сильной боли с возможной потерей сознания и даже внутренним кровотечениям.
2. Нельзя принимать горячие и даже теплые ванны, класть грелку на поврежденную область и пытаться греть ее.
3. Недопустимо принимать слабительные, спазмолитики.

Таким образом, как неотложную помощь лучше сразу вызвать скорую, а в общем варианте нужно сразу обратиться к врачу, который поставит диагноз на основе:

• сбора жалоб;
• внешнего осмотра и пальпации (прощупывания);
• сдачи анализов крови, мочи, кала;
• УЗИ органов брюшной полости.

Следует понимать, что защемление грыжи лечится исключительно с помощью хирургического вмешательства, но операция не сложная и не имеет практически никаких противопоказаний.

Подготовка к операции и наркоз

Как правило, назначается экстренная операция, поэтому подготовка осуществляется быстро:

• при необходимости опорожняется содержимое желудка;
• сливается моча с помощью катетера.

Чаще всего проводится только местное обезболивания, хотя в некоторых случаях (например, лечение ущемленной грыжи с помощью лапароскопии) требуется общий наркоз. Иногда ставят также спинальную анестезию, которая на время блокирует работу отдельных областей спинного мозга.

Для традиционной операции по удалению защемления противопоказаний нет никаких. В этом случае лечится любая грыжа со временем ущемления не более 6 часов, причем даже с наличием осложнения (отравления организма, развитие перитонита).

В общих чертах эта процедура предполагает совершение следующих действий:

1. Разрез кожи непосредственно в области ущемления.
2. Рассечение грыжевого мешка, удаление лишней жидкости.
3. Вправление органа в нужное положение (например, петли тонкого кишечника). Фиксирование его положения и зашивания поврежденной области.
4. В случае, если орган получил довольно сильные повреждения из-за сдавливания, и его ткани в основном отмерли, эта часть отсекается, а все остальные – сшиваются.
5. Впоследствии грыжевые ворота удаляются за счет натяжения тканей пациента или же встраивают специальную поддерживающую сетку.

Преимущества такого вмешательства очевидны:

• можно увидеть глазами, насколько отмерла область органа и принять соответствующее решение о его удалении;
• благодаря такому вмешательству исключается развитие внутренних воспалительных процессов.

Этот вид операции проводится под общим наркозом, поэтому он имеет свои противопоказания:

• любые сроки беременности;
• сильное ожирение (степень 3 и 4);
• явные признаки кишечной непроходимости.

Такое вмешательство проводится в тех случаях, когда пациента доставили в больницу максимально быстро – срок защемления не должен превышать 3 часов. Также важным условием являются незначительный характер выпячивания и отсутствие осложнений, связанной с перитонитом.

Методика вмешательства следующая:

1. Совершают проколы, через которые вводят специальные инструменты, позволяющие контролировать весь ход процесса с помощью увеличенного изображения.
2. Ткани рассекают.
3. Удаляют грыжевой мешок, вправляют орган.
4. Ткани подтягивают с помощью медицинского степлера.

Благодаря точному контролю хода операции удается обеспечить:

• минимальное травмирование;
• отсутствие рубцов;
• снижение риска осложнения и травмирующих воздействий на соседние ткани.

Отдельная категория болезней связана с беременными женщинами. В таком случае чаще всего операция проводится исключительно после родов. Что касается предродового периода, женщине прописывают ношение специального бандажа, который подбирается в зависимости от размеров и индивидуальных особенностей пациентки.

Обычно операция проводится через 7-8 месяцев после родов. Положительный эффект от вмешательства связан не только с лечением основной болезни, но и устранении некоторых родовых последствий – подтягивание кожи или удаление лишнего жира.

Профилактика болезни

К профилактическим мерам следует отнестись особенно внимательно пациентам, имеющим определенную предрасположенность к ожирению, а также беременным женщинам.

В целом профилактика довольно проста и включает в себя соблюдение таких правил:

1. Сбалансированное питание для предотвращения развития слишком большого количества лишнего жира на животе.
2. Тренировка мышц живота – периодические занятия на пресс живота отлично предупреждают защемления и способствуют укреплению самого пресса.
3. Наконец, беременным женщинам можно рекомендовать ношение бандажа, поскольку такая мера практически исключает развитие болезни.

Не стоит пренебрегать элементарными правилами здорового образа жизни, поскольку защемление грыжи никогда не проходит бесследно. Лечат грыжу экстренно и только хирургическим путем, причем противопоказаний вмешательства практически нет.

– сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.

Общие сведения

Ущемление грыжи – наиболее частое и грозное осложнение абдоминальных грыж. Ущемленные грыжи являются острым хирургическим состоянием, требующим неотложного вмешательства, и уступают по частоте возникновения только острому аппендициту , острому холециститу и острому панкреатиту . В оперативной гастроэнтерологии ущемление грыжи диагностируется в 3-15% случаев.

Ущемление грыжи связано с внезапным сдавлением содержимого грыжевого мешка (сальника, тонкой кишки и др. органов) в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, от­верстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т. д.). Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи: паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже - грыжи белой линии живота , пищеводного отверстия диафрагмы , послеоперационные грыжи . Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости , перитонита .

Виды ущемления грыжи

В зависимости от сдавленного в грыжевых воротах органа различают грыжи с ущемлением кишечника, сальника, желудка, моче­вого пузыря, матки и ее придатков. Степень перекрытия просвета полого органа при ущемлении грыжи может быть неполной (пристеночной) и полной. В ряде случаев, например, при ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка, перекрытия просвета органа не наблюдается совсем. По особенностям развития выделяют антеградное, ретроградное, ложное (мнимое), внезапное (в случае отсутствия грыжевого анамнеза) ущемление грыжи.

Существует два механизма ущемления грыжи: эластический и каловый. Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.

Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.

Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным. Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление. Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.

Причины ущемления грыжи

Основным механизмом ущемления грыжи служит резкое одномоментное или периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления, которое может быть связано с чрезмерным физическим усилием, запорами, кашлем (при бронхите , пневмонии), затрудненным мочеиспусканием (при аденоме простаты), тяжелыми родами, плачем и пр. Развитию и ущемлению грыжи способствует слабость мускулатуры брюшной стенки, атония кишечника у пожилых людей, травматические повреждения живота, оперативные вмешательства, похудание.

После нормализации внутрибрюшного давления грыжевые ворота уменьшаются в размерах и ущемляют вышедший за их пределы грыжевой мешок. При этом вероятность развития ущемления не зависит от диаметра грыжевых ворот и величины грыжи.

Симптомы ущемления грыжи

Ущемление грыжи характеризуется следующими признаками: резкой локальной или разлитой болью в животе, невозможностью вправить грыжу, напряженностью и болезненностью грыжевого выпячивания, отсутствием симптома «кашлевого толчка».

Главным сигналом ущемления грыжи служит боль, развивающаяся на высоте физического усилия или напряжения и не стихающая в покое. Боль настолько интенсивная, что пациент зачастую не может удержаться от стонов; его поведение становится беспокойным. В объективном статусе отмечается бледность кожных покровов, явления болевого шока - тахикардия и гипотония.

В зависимости от вида ущемленной грыжи боль может иррадиировать в эпигастральную область, центр живота, пах, бедро. При возникновении кишечной непроходимости боль принимает спастический характер. Болевой синдром, как правило, выражен в течение нескольких часов, до тех пор, пока не разовьется некроз ущемленного органа и не произойдет гибель нервных элементов. При каловом ущемлении болевой синдром и интоксикация выражены слабее, медленнее развивается некроз кишки.

При ущемлении грыжи может возникать однократная рвота, которая вначале имеет рефлекторный механизм. С развитием кишечной непроходимости рвота становится постоянной и приобретает каловый характер. В ситуациях частичного ущемления грыжи явления непроходимости, как правило, не возникают. В этом случае, кроме боли, могут беспокоить тенезмы, задержка газов, дизурические расстройства (учащенные болезненные мочеиспускания, гематурия).

Длительно существующее ущемление грыжи может приводить к образованию флегмоны грыжевого мешка, которая распознается по характерным местным симптомам: отеку и гиперемии кожных покровов, болезненности грыжевого выпячивания и флюктуации над ним. Это состояние сопровождается общей симптоматикой - высокой лихорадкой, усилением интоксикации. Исходом вовремя не устраненного ущемления грыжи служит разлитой перитонит , вызванный переходом воспаления на брюшину или перфорацией растянутого отдела ущемленной кишки.

Диагностика ущемления грыжи

При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела. Патогномоничным признаком ущемления грыжи служит отсутствие передаточного кашлевого толчка, что связано с полным отграничением грыжевого мешка от брюшной полости ущемляющим кольцом. Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.). Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.

При наличии кишечной непроходимости обзорная рентгенография брюшной полости выявляет чаши Клойбера. С целью дифференциальной диагностики проводится УЗИ органов брюшной полости . Ущемление бедренной и паховой грыжи следует отличать от гидроцеле , сперматоцеле , орхиэпидидимита , пахового лимфаденита .

Лечение ущемления грыжи

Независимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям.

Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов).

Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома , колостома). Проведение первичной пластики брюшной стенки противопоказано при перитоните и флегмоне грыжевого мешка.

Прогноз и профилактика ущемления грыжи

Летальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10%. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит.

Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи.