Открытая медицинская библиотека. Наблюдение и уход за больными с дыхательной недостаточностью

Наблюдение и уход за дыхательной системой направлены на обеспечение активной вентиляции легких и профилактики осложнений: пневмонии, ателектазов легких (спадание участков легкого вследствие выключения из дыхания), отека легких и других. Это достигается удалением из верхних дыхательных путей мокроты, повышением вентиляции легких путем глубоких дыхательных движений и предупреждением застоя крови в легких.

Удаление мокроты из дыхательных путей производят, в основном, путем ее отхаркивания. Поскольку отхаркивание мокроты вызывает боль в ране, не обходи мо спустя 20-ЗО мин, после инъекции обезболивающих средств, придерживая рану рукой, легкими порывами воздуха из легких при закрытом рте произносить слог,М-Г-У,. Таким образом удается отхаркивать мокроту. С целью разжижения мокроты накануне следует сделать ингаляцию с содой или изадрином, или применить средства, расширяющие бронхи (зуфиллин и др.). Содовые ингаляции показаны больным с посттравматическим ларингитом, вызванным введением интубационной трубки для наркоза (у больных отмечается першение в горле, сиплый голос). Особенно необходимо разжижать и отхаркивать мокроту курильщикам и лицам с хроническими заболеваниями органов дыхания (бронхоэктатической болезнью и др.), поскольку у них нарушена дренажная система легких.

Улучшение вентиляционной функции легких достигается применением дыхательной гимнастики и ранней активацией больных. В качестве дыхательной гимнастики больные должны делать несколько раз в день по 20 глубоких вдохов и выдохов. для более глубокого вдоха необходимо одновременно разводить руки в стороны, а во время вдоха, скрещивая их спереди, касаясь боковых поверхностей грудной клетки противоположной стороны (как бы обнимая самого себя). Иногда больным дают надувать резиновые шары, камеры и т.п. С целью ранней активации больным разрешают через 1-З суток (в зависимости от тяжести операции) си деть, вставать, ходить, с первых суток назначают лечебную гимнастику.

Студент обязан заниматься с больными дыхательной гимнастикой и лечеб ной физкультурой. Кроме того, для предупреждения застоя крови в легких он должен: а - по разрешению врача создавать возвышенное положение туловища больного на кровати под углом 30-35 гр. (оно достигается подъемом спинки функциональной кровати или постельными принадлежностями: подушками, матрацем и т.п.); б - поворачивать больных попеременно на левый и правый бок, а также осуществлять раннюю активацию больных (помогать садиться, стоять, ходить); в - применять отвлекающую терапию: горчичники, банки, массаж мышц спины.

Когда больные станут более активными, начнут самостоятельно ходить, необходимость в ряде профилактических мер отпадет. Однако, основная часть из них (отхаркивание мокроты, дыхательная гимнастика, возвышенное положение тела, попеременное лежание в постели на левом и правом боку) больные должны выполнить обязательно. При возникновении осложнений со стороны дыхательной системы (пневмонии и др.) перечисленный комплекс мер должен выполняться продолжительно, до исчезновения клинических признаков осложнения. диагностика и лечение пневмонии, ателектазов легких и отека легких входит в компетенцию врача. Однако студент и палатная медсестра обязаны информировать врача об изменениях в состоянии больного, частоте и характере дыхания, о повышении температуры тела. Кроме того, по назначению врача они должны проводить больным антибиотикотерапию, давать сульфаниламидные препараты, отхаркивающие средства, контролировать проведение физиотерапевтических процедур.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1103 | Нарушение авторских прав

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов дыхания

Цель: Изучить основные симптомы при заболеваниях органов дыхания. Усвоить наблюдение за дыханием, подсчет числа дыхательных движений. Уход за больными с заболеваниями органов дыхания. Ознакомить с инструментальными методами исследования и сбора мокроты для общего анализа, для анализа на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки.

Рассматриваемые вопросы

2.Определение частоты, глубины, типа и ритма дыхания.

3.Уход за больными с заболеваниями органов дыхания.

4.Понятие об инструментальных методах исследования.

5.Сбор мокроты для общего анализа, для анализа на ми- кобактерии туберкулеза и на атипичные клетки.

6.Оксигенотерапия.

Контрольные вопросы по усвоению темы для самостоятельной (внеаудиторной) подготовки

1.Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания.

2.Патогенез клинической симптоматики при заболеваниях органов дыхания.

3.Определение частоты, глубины, типа и ритма дыхания.

4.Нарушение ритма дыхания с изменением глубины и частоты.

5.Уход за больными с заболеваниями органов дыхания.

6.Неотложная доврачебная помощь при кровохарканье, легочном кровотечении, кашле, приступах бронхиальной астмы.

7.Понятие об инструментальных методах исследования (спи-рографии, бронхоскопии, пневмотахометрии, бронхографии).

8.Пользование карманным ингалятором.

9.Сбор мокроты для общего анализа, для анализа на мико- бактерии туберкулеза и на атипичные клетки.

10.Выявление микобактерий туберкулеза с помощью методов флотации, люминесцентной микроскопии.

11.Дезинфекция плевательниц.

12.Метод оксигенотерапии.

13.Показания к проведению оксигенотерапии.

14.Техника безопасности при работе с кислородными при-борами.

Основные функции органов дыхания – обеспечение организма кислородом и выведение углекислого газа и воды.

Дыхание – основной жизненный процесс, задачей которого является поддержание постоянного газообмена, обмена кислорода и углекислоты:

1)между организмом и внешней средой или, точнее, между легочным (альвеолярным) воздухом и воздухом атмосферным – внешнее дыхание;

2)между легочным воздухом и кровью – легочное дыхание;

3)между кровью и тканями нашего тела – внутреннее или тканевое дыхание.

Непосредственной функцией органов дыхания являются только два первых вида дыхания. Здоровый взрослый человек производит от 16 до 20 дыхательных движений в минуту. За одно дыхательное движение следует считать вдох и выдох. Частоту дыхательных движений определяют по экскурсии грудной клетки. При физической нагрузке дыхание учащается, во время сна – урежается. Однако учащение и урежение числа дыханий может возникать и при наличии заболеваний у пациента. Увеличение числа дыхательных движений (более 20) называется тахипноэ, снижение числа дыханий (менее 16) – брадипноэ. У спортсменов, тренированных людей может быть физиологическое уменьшение числа дыханий за счет увеличения ЖЕЛ (жизненная емкость легких). Временная остановка дыхания называется апноэ. Между числом дыхательных движений и числом сердечных сокращений существует довольно стойкое соотношение, приблизительно 1:4.

Подсчет дыхания следует производить незаметно для больного. С этой целью берут руку больного, как бы для оп-ределения пульса, а вторую руку кладут на грудную клетку, подсчитывая число ее движений за 1 минуту.

Во время осмотра пациента обращают внимание на характер дыхания, его ритм, частоту, глубину, которые регулируются дыхательным центром и корой головного мозга. Дыхание в норме должно быть ритмичным и умеренной глубины.

Раздражение дыхательного центра ведет к усилению интенсивности дыхания. Это возникает при повышении содержания углекислого газа в крови и уменьшении концентрации кислорода. Избыточная концентрация кислорода в крови наблюдается при гипервентиляции или вдыхании чистого кислорода и может привести к угнетению дыхательного центра, уменьшению частоты и глубины дыхания и даже к его остановке.

У здорового человека дыхательные движения осуществляются за счет сокращения дыхательных мышц: межреберных, диафрагмальных и частично мышц брюшной стенки. Различают грудной, брюшной и смешанный типы дыхания.

Патологические изменения дыхания могут быть при: 1) нарушении проходимости воздухоносных путей; 2) нарушении свойств легочной ткани; 3) изменении в плевре и плевральных полостях; 4) изменении со стороны грудной клетки.

Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания

Специфическим признаком заболеваний органов дыхания является кашель. Кашель является защитно-рефлекторным актом, направленным на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей инородных тел, слизи, мокроты. Кашлевой рефлекс способствует отхаркиванию. Кашель с выделением мокроты называют влажным, а без выделения мокроты – сухим. Необходимо помнить, что удаление мокроты из дыхательных путей – полезный для организма акт и с таким кашлем не следует бороться, надо только применять меры к тому, чтобы мокрота не была очень вязкой и легче выделялась. Сухой кашель, наоборот, никакой пользы не приносит. Он еще больше раздражает дыхательные пути и утомляет больного, поэтому необходимо принимать меры к его ликвидации.

Уход за больными с кашлем прежде всего определяется тем заболеванием, в результате которого возникает кашель. Так, при острых респираторных заболеваниях (острый ларингит, трахеит) сухой и болезненный кашель подавляют противокашлевыми лекарственными веществами, которые назначают внутрь, паровыми ингаляциями. Полезно давать больному теплый сладкий чай, теплое молоко с питьевой содой или, лучше с минеральной водой «Боржоми». Как отвлекающие средства широко применяют горчичники, ручные горячие ванны, согревающие компрессы на грудную клетку. При влажном кашле с выделением большого количества мокроты больному нужно придать такое положение, при котором лучше выделяется мокрота. Например, при абсцессе легкого больной должен лежать на здоровой стороне грудной клетки с приопущенной головой.

Одним из симптомов заболевания органов дыхания являются боли в грудной клетке. Они обычно связаны с вовлечением в воспалительный процесс плевры и возникают при воспалении легких и плевры. Для плевральных болей характерно появление их во время глубокого вдоха, кашле. Чтобы уменьшить боль в грудной клетке, больной старается дышать поверхностно и задерживает кашлевые движения. Он принимает вынужденное положение на больном боку, вследствие чего ограничивается движение плевры и уменьшаются боли. Для облегчения состояния этих больных нужно выбрать наиболее удобное положение, хорошо укрыть, поставить горчичники или смазать грудную клетку йодной настойкой. Если боли не уменьшаются от отвлекающей терапии, то больным по назначению врача дают обезболивающие препараты.

Грозным признаком легочных заболеваний является кровохарканье, т.е. появление крови в мокроте. Кровохарканье, даже незначительное, опасно, так как нельзя быть уверенным в том, что оно не перейдет в угрожающее жизни больного легочное кровотечение, требующее неотложных мероприятий. Больного с любым кровотечением надо успокоить, создать ему полный психический и физический покой, запретить разговаривать и курить. В постели следует придать больному возвышенное положение, со всех сторон обложить его подушками. Пищу надо давать в холодном виде, полужидкую, легкоусвояемую. Питье только холодное. Если известно, из какого легкого кровотечение, на эту сторону грудной клетки положить пузырь со льдом. При появлении кровохарканья во время кашля необходимо приостановить его всеми доступными средствами, так как кашель усиливает кровохарканье и ухудшает состояние больного. Необходимо помнить, что при кровохарканьи и легочном кровотечении банки, горчичники, грелки на грудную клетку строго противопоказаны. Если больной не в состоянии самостоятельно ополоснуть рот, медицинская сестра берет стерильную салфетку, наматывает на шпатель и осторожно протирает полость рта, удаляя остатки кровянистой мокроты. Дежурный медперсонал должен неотлучно находиться у постели больного до полного прекращения кровотечения. Необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, так как возможны явления коллапса. Поэтому необходимо следить за пульсом, артериальным давлением и иметь наготове стерильный шприц с иглами для введения необходимых лекарственных средств.

Одышка – диспноэ (греч. dis – расстроенный, плохой; рпоё – дышать) – затрудненное, нарушенное дыхание. Оно сопровождается тягостным ощущением нехватки воздуха, в связи с чем больной дышит глубже и чаще. Одышка является защитно-физиологическим приспособлением, при помощи которого восполняется недостаток кислорода и выделяется накопившийся избыток углекислоты. Одышка возникает при целом ряде заболеваний, и как клинический симптом имеет большое диагностическое значение. Различают следующие виды одышки:

1.Инспираторная – характеризуется затяжным, удлиненным вдохом и возникает при рефлекторном спазме голосовой щели и нарушении проходимости крупных бронхов. При этом появляется шумный вдох.

2.Экспираторная – возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие спазма бронхиальной мускулатуры и уменьшении эластичности альвеол (при эмфиземе легких). Она характеризуется затрудненным выдохом и чаще всего наблюдается при бронхиальной астме, обструктивном бронхите. Во время приступа бронхиальной астмы больной, как правило, принимает вынужденное сидячее положение, опирается руками о кровать, что способствует вовлечению в дыхательный акт вспомогательных мышц.

3. Смешанная одышка, при которой одновременно затруднены вдох и выдох. Такая одышка развивается при значительном уменьшении дыхательной поверхности легких. Она бывает временной (при острой пневмонии, пневмотораксе) и постоянной (при эмфиземе легких).

Резко выраженная одышка, возникающая внезапно, называется удушьем. Удушье, возникающее приступами, носит название астмы. Астма может быть бронхиальной и сердечной.

Во время приступа бронхиальной астмы необходимо: придать больному возвышенное положение, подложить подголовник или несколько подушек под спину или приподнять верхнюю часть функциональной кровати, освободить больного от тяжелого одеяла и стесняющей одежды, открыть форточку или окно. Необходимо попытаться снять приступ карманным ингалятором (беротек, сальбутамол и др.), успокоить больного. С лечебной целью широко применяют кислород – оксигенотерапию. Одновременно необходимо вызвать врача.

Понятие об инструментальных методах исследования

Спирография – это метод, предназначенный для иссле-дования функции внешнего дыхания. При помощи этого метода можно определить основные параметры дыхания: дыхательный объем (ДО), резервные объемы вдоха и выдоха (РОвд., РОвыд.), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД), форсированную жизненную емкость (ФЖЕЛ), максимальную вентиляцию легких (МВЛ), резервное дыхание (РД). На основании анализа полученных параметров можно в конечном итоге судить о наличии или отсутствии у пациента признаков дыхательной недостаточности и ее разновидностей (обструктивной или рестриктивной). Исследование проводится при помощи специального прибора – спирографа. Больного усаживают на стул перед аппаратом. В рот пациент берет специально обработанный стерильный резиновый загубник, а на нос накладывается специальная клемма, создается замкнутая система, весь выдыхаемый воздух поступает в аппарат. Включается лентопротяжный механизм и на движущейся ленте бумаги при помощи писчика записывается кривая спирограммы в виде осцилляций. После записи производится анализ спирограммы и высчитываются основные дыхательные объемы, которые сравниваются с должными величинами.

Подготовка спирографа к работе: резиновые загубники после использования замачиваются в 0,5% растворе хлорамина на 2 часа, затем стерилизуются кипячением в течение 45 минут.

В настоящее время современные спирографы снабжены компьютерным программным обеспечением и после записи спирограмм их анализ осуществляется автоматически.

Пневмотахометрия – метод исследования механики дыхания, основанный на измерении скорости движения вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Графическая запись скорости и объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха осуществляется при помощи прибора пневмотахографа, а сама запись называется пневмотахограммой. Пневмотахометрия – простой метод, позволяющий ориентировочно определить наличие у больного признаков обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности по скоростным характеристикам вдоха и выдоха.

Конструктивно пневмотахометр представляет собой металлическую трубку, на которую надеваются съемные обработанные стерильные пластмассовые наконечники и пациент попеременно делает максимально энергичные вдох и выдох. Проходящий через металлическую трубку воздух поступает в регистрирующий блок прибора, где определяется скорость воздушного потока вдоха и выдоха.

Подготовка пневмотахометра: съемные пластмассовые наконечники (загубники) замачиваются в 0,5% растворе хлоромина на 2 часа, прополаскиваются дистиллированной водой и протираются спиртом.

Бронхоскопия – современный метод, позволяющий при помощи гибкого фибробронхоскопа осмотреть слизистую оболочку трахеи и разветвлений бронхов, а при необходимости взять для исследования промывные воды бронхов и кусочки тканей для биопсии. Рабочая часть фибробронхоскопа состоит из гибкой стекловолоконной ткани, по которой изображение внутренних структур дыхательных путей проводится по световодам к окуляру врача-эндоскописта. Благодаря гибкости рабочей части современные фибробронхоскопы позволяют осмотреть просвет бронхов до 4-5 уровня. Через специальный биопсийный канал в бронхоскоп вводятся специальные щетки и биопсийные щипцы, которыми производится забор биопсийного материала.

Бронхография – рентгенологический метод с применением контрастного вещества, позволяющий выявить деформации, сужения или, наоборот, расширения (бронхоэктазы) бронхов.

После анестезии верхних дыхательных путей в трахею, а затем и центральный бронх справа или слева вводится стерильный резиновый катетер и через него – контрастное вещество (йодолипол), которое заполняет бронхи. После этого производится рентгенография легких.

Сбор мокроты для анализов

Взятие мокроты для общего анализа производится путем сбора либо утренней мокроты, полученной после сна, либо суточного количества мокроты. Утром мокроту лучше собирать до приема пищи. Больной должен хорошо почистить зубы и прополоскать рот. Выделению мокроты способствуют глубокое дыхание и покашливание. Если мокрота не выделяется, а исследование ее крайне необходимо для уточнения диагноза, тогда рекомендуется с целью провокации сделать больному ингаляцию 15% раствором хлорида натрия, приготовленном на 2% растворе бикарбоната натрия. Мокроту собирают в чистую сухую плевательницу с завинчивающейся крышкой, на которую наклеивают этикетку с указанием фамилии и инициалов больного, отделения, где лежит больной, даты и цели исследования.

Обработка плевательниц: Для обеззараживания мокроты плевательницу на 1/3 заполняют 2% раствором хлорамина, а для туберкулезных пациентов – 5% раствором хлорамина. Мокроту после обеззараживания сливают в канализационную сеть, а мокроту, собранную у больных туберкулезом, смешивают с опилками и сжигают в специальных печах. После использования плевательницу дезинфицируют в 3% растворе хлорамина (60 минут), а при туберкулезе – в 5% растворе хлорамина (240 минут). После этого плевательницу промывают проточной водой, высушивают и ставят на полку для хранения чистых плевательниц.

Взятие мокроты для исследования на микобактерии туберкулеза. Это исследование входит в общий анализ мокроты. Сбор мокроты такой же, как и для общего анализа. Однако если в дальнейшем проводится посев на среды, то мокроту собирают в стерильную плевательницу.

Выявление микобактерий туберкулеза с помощью метода флотации. Общий анализ мокроты не всегда позволяет выявить микобактерии туберкулеза даже при явных клинических проявлениях туберкулеза. В таких случаях проводят специальное исследование мокроты с применением метода флотации (всплывания). Отметим основные особенности этого метода: 1. Объем мокроты для исследования должен быть не меньше 100 мл, ибо в большем объеме больше шансов выявить микобактерии. В связи с этим нужный объем мокроты приходится собирать в течение 2-3 суток. Чтобы она не испортилась, ее необходимо хранить в техническом холодильнике. В лаборатории собранную мокроту выливают в узкогорлую бутылку емкостью 200 мл, добавляют равное количество 0,5% раствора едкого натра, встряхивают, ставят на водяную баню при температуре 55-56°С. Делают это для растворения комочков слизи и особенно так называемых «чече- виц», в которых чаще всего и находятся бактерии. После гомогенизации мокроты добавляют 1-1,5 мл бензина или толуола и дистиллированной воды до 200 мл, встряхивают. При отстаивании бензин всплывает и собирается в горлышке бутылки, увлекая за собой туберкулезные палочки. Этот верхний слой снимают пипеткой каплю за каплей и наслаивают на подогретое предметное стекло. После окраски по Цилю- Нильсену препарат рассматривают под микроскопом. В последние годы для улучшения выявляемости туберкулезных палочек широко используется метод люминесцентной микроскопии. Новация этого метода состоит в том, что приготовленные мазки дополнительно покрывают люминисцентным составом, а затем рассматривают под микроскопом с ультрафиолетовой подсветкой. При такой технологии туберкулезные палочки ярко светятся на голубом фоне.

Взятие мокроты для исследования на опухолевые (атипичные) клетки. Свежевыделенную мокроту собирают в чистую плевательницу или баночку и сразу же направляют в лабораторию, так как атипичные клетки быстро разрушаются.

Взятие мокроты для исследования на чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Накануне исследования из баклабаратории получают стерильную плевательницу или чашку Петри. Мокрота собирается утром натощак. Перед сбором пациент чистит зубы и прополаскивает рот. Первая порция мокроты не собирается в плевательницу, а сплевывается. Последующая мокрота собирается в стерильную плевательницу и закрывается крышкой.

Оксигенотерапия

Это метод применения кислорода с лечебной целью. Основными показаниями для назначения оксигенотерапии является высокая кислородная задолженность в организме больного гипоксемией, у больных с хронической и острой дыхательной, а также сердечной недостаточностью. Подобные состояния возникают как исход таких заболеваний как хронические обструктивные бронхиты, эмфизема легких, пневмосклероз, во время тяжелого приступа бронхиальной астмы, при тромбоэмболии легочной артерии и др. К тяжелой сердечной недостаточности приводят декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии и др. Основным проявлением сердечной и дыхательной недостаточности является выраженная одышка в покое, цианоз, отеки.

Для кислородной терапии, независимо от ее методов, разрешается применять только медицинский кислород. По существующим государственным стандартам, медицинский кислород должен содержать 99% кислорода, 1% азота и не иметь каких-либо других газообразных примесей (углекислота, метан, сероводород). Органолептически – это бесцветный газ, без вкуса и запаха. Баллоны с медицинским кислородом имеют емкость 40 л и содержат газообразный кислород под давлением 150 атм.

В связи с тем что кислород находится в баллонах под большим давлением, все лица, имеющие отношение к ис-пользованию, хранению и транспортировке кислорода, и, прежде всего, врачи, должны знать основные требования и правила безопасности, связанные с этими процедурами.

Баллоны, которые наполняются медицинским кислородом, должны быть окрашены в голубой цвет и иметь надпись черной краской «кислород», а также букву «М». Ввиду того, что кислород может применяться под давлением не более 2-3 атм., к баллону присоединяют специальный прибор – редуктор – для понижения давления. Кислородные баллоны при соблюдении определенной предосторожности безопасны в обращении. В то же время неосторожное обращение с ними может привести к нежелательным последствиям (взрыв и т. д.).

При пользовании кислородным баллоном необходимо помнить, что сжатый газообразный кислород при соприкосновении с маслами, жирами, нефтью активно вступает с ними в соединение, вызывает воспламенение и взрыв. Курить в помещении, где хранятся баллоны, категорически запрещается. Баллон следует предохранять от толчков и ударов. Хранят его в вертикальном положении, прикрепив к стенке в прохладном месте. При открытии вентиля баллона не рекомендуется становиться лицом к нему, так как попадание сильной струи кислорода на слизистую оболочку глаз может вызвать ожог и повредить зрение. В противопожарных целях в каждом помещении, где имеются кислородные баллоны, должны быть огнетушители для избежания несчастных случаев.

С лечебной целью чаще всего используется ингаляционный метод введения кислорода. Для этого применяют кислородную маску или носовые катетеры. Для катетеризации используют катетеры, в которых должно быть несколько отверстий. Катетер вводят в носовой ход и далее в глотку на глубину около 15 см (для взрослого человека). Перед введением катетер вначале кипятят, а затем смазывают вазелином и, держа перпендикулярно поверх лица, вводят в нижний носовой ход. Во избежание ожогов следует кислород увлажнить, пропуская его через воду. Для этого между баллоном и катетером вставляют банку с водой в аппарате Боброва.

В крупных лечебных учреждениях имеются стационарные установки, которые состоят из ряда кислородных баллонов. Баллоны соединены друг с другом и редуктором, от которых кислород по системе медных трубок попадает в палаты, где у каждой койки имеется кран для соединения с катетером или маской (централизованная подача кислорода). В некоторых случаях при острой и хронической дыхательной недостаточности проводят лечение в кислородной палатке.

Необходимо помнить, что существуют и не ингаляционные методы кислородной терапии. К числу внелегочных методов кислородной терапии относят: подкожное введение кислорода, орошение кислородом раневых и язвенных поверхностей, введение кислорода в плевральную и брюшную полости, в желудок, кишечник, кислородные ванны по типу углекислых или сероводородных. Хотя ни один из перечисленных методов не может обеспечить ликвидацию общей кислородной недостаточности, подобно тому, как это имеет место при ингаляционной кислородной терапии, тем не менее, каждый из них обладает достоинствами, которых лишен ингаляционный метод кислородной терапии.

Практические навыки

1.Сбор мокроты на анализы.

2.Умение пользоваться карманным ингалятором.

3.Подготовка системы и проведение кислородной терапии.

4.Определение частоты, глубины, типа и ритма дыхания.

5.Определение окружности грудной клетки.

6.Уход за больными с заболеваниями органов дыхания (создание удобного положения в постели).

Уход за больными с заболеваниями органов дыхательной системы обычно включает в себя помимо особых также и ряд общих мероприятий, проводимых при многих других заболеваниях. Так, в случае крупозной пневмонии необходимо строго придерживаться всех требований и правил ухода за лихорадящими больными, включающими регулярное измерение температуры тела и ведение температурного листа, наблюдение за состоянием сердечнососудистой и центральной нервной систем, уход за полостью рта, подачу судна и мочеприемника, своевременную смену нательного и постельного белья и т. д. и т. п. При длительном пребывании больного в постели необходимо уделять особое внимание уходу за кожными покровами и профилактике пролежней. Вместе с тем предполагается выполнение целого ряда особенных мероприятий, связанных с наличием кашля, кровохарканья, одышки и других специфических симптомов.

Например, учитывая то, что сухой кашель особенно мучителен и утомляющ, он требует применения отхаркивающих (препараты термопсиса, ипекакуаны) или противокашлевых средств (либексин, глауацин и др.). В таких случаях больным целесообразно также рекомендовать теплое щелочное питье (горячее молоко с боржомом или с добавлением чайной ложки соды), банки и горчичники.

Нередко кашель сопровождается выделением мокроты. В этом случае необходимо, чтобы больной сплевывал мокроту в индивидуальную плевательницу, на дно которой предварительно наливают небольшое количество 0,5 % раствора хлорамина. Плевательницы ежедневно опорожняют, тщательно промывают и дезинфицируют. Суточное количество мокроты отмечается в температурном листе.

Очень важно добиться свободного отхождения мокроты, т. к. ее задержка усиливает интоксикацию организма, например при бронхоэктатической болезни или абсцессе легкого. Поэтому больному помогают найти положение, при котором мокрота отходит наиболее полно, т. е. осуществляется эффективный дренаж бронхиального дерева. Указанное положение больной должен принимать несколько раз в день в течение 20-30 мин.

Следующей важной особенностью ухода за легочным больным является необходимость различения легочного и желудочного кровотечения, а также своевременная помощь в случае его возникновения.

Уход за ними предусматривает постоянный контроль частоты, ритма и глубины их дыхания.

При появлении одышки больному придают возвышенное полусидячее положение, освобождают от стесняющей одежды и обеспечивают приток свежего воздуха за счет регулярного проветривания. При выраженной и длительной дыхательной недостаточности проводят несколько раз в день оксигенотерапию - ингаляцию кислородной смеси, при этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнен, иначе можно "обжечь", пересушить слизистую оболочку дыхательных путей. Увлажнение кислорода достигается его пропусканием через сосуд с водой или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды.

Пульмонологией (лат.pulmo - лёгкое; греч.logos - учение) называют раздел внутренних болезней, изучающий патологию органов дыхания и разрабатывающий методы профилактики, диагностики и лечения заболеваний дыхательной системы.

Наблюдение и уход за больными с патологией органов дыхания следует проводить в двух направлениях.

Общие мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с любыми заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.

Специальные мероприятия - мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний органов дыхания, - одышкой, кашлем, кровохарканьем, болью и др.

Физиология дыхательной системы

Основные функции органов дыхания - снабжение организма кислородом и выведение из него углекислого газа. Кроме того, органы дыхания участвуют в сложных метаболических процессах, инактиваций и выработке биологически активных веществ, жирных кислот, липидов и др.

Процесс газообмена складывается из внешнего и внутреннего (тканевого) дыхания. Внешнее дыхание осуществляется путём газообмена между лёгочным и атмосферным воздухом и лёгочным воздухом и кровью. В незначительной степени (1-2%) газообмен совершается через кожу

и пищеварительный тракт, но главным образом он происходит в альвеолах. Диаметр каждой аль-

веолы составляет 0,2-0,3 мм; всего их насчитывают более 800 млн в лёгких одного человека. Общая площадь альвеол в среднем составляет около 100 м2 .

Дыхание регулируется гуморальными и рефлекторными факторами путём воздействия на дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге на дне IV желудочка. Непосредственным раздражителем дыхательного центра выступает повышение содержания в крови углекислоты

и продуктов обмена (молочной кислоты и др.). При гипоксии мозга (уменьшении содержания кислорода в структурах головного мозга) возбудимость дыхательного центра снижается вплоть до прекращения его деятельности. Рефлекторные раздражители воздействуют на дыхательный центр через рецепторы лёгких и дыхательных путей, кожи, брюшных органов и сосудов. Например, резкое раздражение кожных покровов ледяной водой может рефлекторно вызвать возбуждение дыхательного центра.

Гуморальная регуляция - регуляция жизнедеятельности, осуществляемая через жидкие среды организма (кровь, лимфу, тканевую жидкость) с помощью биологически активных веществ, выделяемых клетками, тканями и органами в процессе их функционирования.

Лёгочная вентиляция осуществляется благодаря вдоху и выдоху - ритмичным движениям грудной клетки.

У здорового человека умеренная гипоксия вызывает лишь незначительное увеличение лёгочной вентиляции, тогда как любое её возрастание приводит к снижению парциального давления углекислого газа в артериальной крови и, следовательно, к уменьшению стимулирующих дыхание импульсов с чувствительных хеморецепторов.

Вследствие возбуждения дыхательного центра двигательные импульсы передаются мышцам грудной клетки и диафрагме. Мышцы грудной клетки сокращаются, диафрагма опускается, грудная полость расширяется; при этом создаётся отрицательное давление в плевральной полости. Лёгкие растягиваются, альвеолы расширяются, и атмосферный воздух вследствие разности давления поступает в лёгкие. Таким образом, вдох - активный процесс, происходящий при сокращении дыхательных мышц.

Когда сокращение дыхательных мышц сменяется расслаблением, грудная клетка спадается, диафрагма поднимается, лёгкие в силу своей эластичности также спадаются. Давление воздуха в альвеолах становится выше атмосферного, и воздух вытесняется из лёгких. Таким образом, выдох происходит пассивно, при расслаблении дыхательных мышц.

У здорового человека ЧДД колеблется от 16 до 20 в минуту. При спокойном дыхании человек за одно дыхательное движение в среднем вдыхает и выдыхает по 500 см3 воздуха.

Частота дыхания зависит от возраста, пола, положения тела. Учащение дыхания происходит при физической нагрузке, нервном возбуждении. Урежается дыхание во сне, в горизонтальном положении человека.

Подсчёт ЧДД следует проводить незаметно для больного. Для этого берут руку больного как будто с целью определения пульса и незаметно для больного подсчитывают ЧДД. Результаты подсчёта ЧДД необходимо ежедневно отмечать в температурном листе в виде точек синего цвета, которые при соединении образуют кривую частоты дыхания. В норме дыхание ритмичное, средней глубины.

Различают три физиологических типа дыхания.

1. Грудной тип - дыхание осуществляется в основном за счёт сокращения межрёберных мышц; заметно расширение грудной клетки при вдохе. Грудной тип дыхания характерен преимущественно для женщин.

2. Брюшной тип - дыхательные движения совершаются в основном за счёт диафрагмы; заметно смещение брюшной стенки вперёд при вдохе. Брюшной тип дыхания наблюдают чаще у мужчин.

3. Смешанный тип дыхания чаще наблюдают у лиц пожилого возраста.

Симптомы патологии дыхательной системы

Диспноэ, или одышка (греч. dys - затруднение,рпое - дыхание), - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания или повышение работы дыхательных мышц, проявляющиеся, как правило, субъективными ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания. Больной ощущает нехватку воздуха. Следует помнить, что одышка может быть как собственно лёгочного, так и сердечного, неврогенного и другого происхождения. В зависимости от ЧДД различают два вида одышки.

Тахипноэ - учащённое поверхностное дыхание (свыше 20 в минуту). Тахипноэ наиболее часто наблюдают при поражении лёгких (например, пневмонии), лихорадке, болезнях крови (например, анемии). При истерии частота дыхания может достичь 60-80 в минуту; такое дыхание называют «дыханием загнанного зверя».

Брадипноэ - патологическое урежение дыхания (менее 16 в минуту); его наблюдают при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние в мозг, опухоль мозга), длительной и тяжёлой гипоксии (например, вследствие сердечной недостаточности). Накопление в крови кислых продуктов обмена веществ (ацидоз) при сахарном диабете, диабетической коме также угнетает дыхательный центр.

В зависимости от нарушения фазы дыхания выделяют следующие типы одышки.

Инспираторная одышка - затруднён вдох.

Экспираторная одышка - затруднён выдох.

Смешанная одышка - затруднены обе фазы дыхания.

В зависимости от изменения ритма дыхания различают следующие основные формы одышки (так называемое «периодическое дыхание»).

Дыхание Чейна-Стокса - дыхание, при котором после дыхательной паузы появляется сначала поверхностное редкое дыхание, которое постепенно нарастает по глубине и частоте, становится очень шумным, затем постепенно убывает и заканчивается паузой, во время которой больной может быть дезориентирован или терять сознание. Пауза может длиться от нескольких до

Дыхание Биота - ритмичные периоды глубоких дыхательных движений чередуются примерно через равные промежутки времени с продолжительными дыхательными паузами. Пауза также может длиться от нескольких до 30 с.

Дыхание Куссмауля - глубокое редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом; его наблюдают при глубокой коме.

Чейн Джон (Cheyne J.), 1777-1836, шотландский врач; Стоке Уильям (Stokes W.), 1804-1878, ирландский врач.

Биот (Biot С.), родился в 1878 г., французский врач. Куссмауль Адольф (Kussmaul A.), 1822-1902, немецкий врач.

Астма, или удушье (греч. asthma - тяжёлое короткое дыхание), - общее название остро развивающихся приступов одышки различного происхождения. Приступ удушья лёгочного происхождения вследствие спазма бронхов называют бронхиальной астмой. При застое крови в малом круге кровообращения развивается сердечная астма.

При появлении у больного одышки или удушья медсестра должна немедленно сообщить врачу свои наблюдения за характером одышки, частотой дыхания, а также принять меры для облегчения состояния больного.

1. Создать вокруг больного обстановку покоя, успокоить его и окружающих.

2. Помочь больному принять возвышенное (полусидящее) положение, приподняв головной конец кровати или подложив под голову и спину подушки.

3. Освободить от стесняющей одежды и тяжёлых одеял.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение (открыть форточку).

5. При наличии соответствующего назначения врача дать больному карманный ингалятор

и объяснить, как им пользоваться.

Пользование карманным ингалятором при бронхиальной астме (рис. 12-1):

1. Снять с мундштука баллончика с аэрозолем защитный

колпачок.

2. Повернуть баллончик вверх дном и хорошо встряхнуть

3. Попросить пациента сделать глубокий выдох.

4. Объяснить больному, что он должен плотно обхватить губами мундштук и сделать глубокий вдох, при этом одновременно нажимая на клапан баллончика; после вдоха больной должен задержать дыхание на несколько секунд.

5. После этого попросить больного вынуть мундштук изо рта и сделать медленный выдох.

Количество доз аэрозоля определяет врач. После вдыхания глюкокортикоидов больной должен прополоскать рот водой для профилактики развития кандидоза полости рта.

Глюкокортикоиды - гормоны коры надпочечников; синтетические аналоги глюкокортикоидов - преднизолон, преднизон и др.

Оксигенотерапия. При выраженной степени дыхательной недостаточности следует провести оксигенотерапию (лат.oxygenium - кислород; греч.therapeia - лечение) - применение кислорода в лечебных целях. Использование кислорода оказывает ощутимую помощь больным с тяжёлой одышкой, особенно - с одышкой в покое.

Перед применением кислорода необходимо убедиться в проходимости дыхательных пу-

Показания: острая или хроническая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся цианозом (синюшным оттенком кожи и слизистых оболочек), тахикардией (сердцебиением), снижением парциального давления кислорода в крови.

Для лечения применяют кислородную смесь, содержащую от 40 до 80% кислорода. При отравлении угарным газом применяют карбоген (смесь, содержащую 95% кислорода и 5% углекислого газа); при отёке лёгких кислородную смесь барботируют через пеногасители (50-96% раствор этилового спирта или 10% спиртовой раствор кремнийорганического соединения антифомсилана).

Нельзя использовать чистый кислород, так как он может угнетать дыхательный центр, вызвать ожог дыхательных путей и, кроме того, оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся сухостью во рту, болью в грудной клетке, судорогами, потерей сознания.

Существуют следующие способы подачи кислорода.

1. Подача кислорода из кислородной подушки. Этот способ чаще применяют в домашних условиях; в стационарах же его используют в тех случаях, когда нет возможности обеспечить больного подачей кислорода из баллона. Кислородная подушка представляет собой прорезиненный мешок ёмкостью от 10 до 75 л, снабжённый резиновой трубкой с краном и мундштуком. Объёма кислородно-воздушной смеси в подушке ёмкостью 10-25 л хватает, как правило, всего лишь на 5-7 мин. При подаче больному кислородной подушки следует обернуть мундштук 2-3 слоями смоченной в воде марли для увлажнения кислорода.

2. Подача кислорода через носовые катетеры - кислород подаётся из хранящегося в специальном помещении баллона со сжатым кислородом по системе металлических трубок, проведённых в палату (так называемая централизованная подача кислорода). Для увлажнения кислород

пропускают через воду с помощью аппарата Боброва. Кислородный баллон ёмкостью в 40 л и давлением в 150 атм. окрашен в синий цвет и имеет надпись «Кислород медицинский».

Аппарат Боброва (российский хирург Бобров Александр Алексеевич, 1850-1904) - аппарат, принцип работы которого заключается в создании небольшого избыточного давления в градуированном сосуде с вводимой жидкостью путём нагнетания в него воздуха.

Больному кислород подают под давлением 2-3 атм, поэтому к баллону присоединён специальный редуктор с двумя манометрами, один из которых показывает давление в баллоне, второй - давление кислорода на выходе из редуктора, т.е. давление кислорода,

подаваемого пациенту.

3. Подача кислорода через маску (рис. 12-2). При накладывании на лицо маска должна закрывать рот и нос. Маска имеет вдыхательный

и выдыхательный каналы. Тубус вдыхательного канала соединён с дыхательным мешком из тонкой резины, в котором во время выдоха накапливается кислород, а при вдохе кислород активно засасывается лёгкими. Для увлажнения кислород пропускают через воду с помощью аппарата Боброва.

4. Подача кислорода через аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). В этом случае подачу кислорода осуществляют посредством интубационной трубки.

5. Гипербарическая оксигенация, или оксигенобаротерапия (греч. barys - тяжёлый), - лечебно-профилактический метод насыщения организма кислородом под повышенным давлением. Сеансы ги-

пербарической оксигенации проводят в специальных барокамерах. Барокамера представляет собой герметически закрывающееся помещение, в котором может быть создано искусственно повышенное давление воздуха (газов). Габариты барокамеры и оборудование обеспечивают возможность длительного пребывания в барокамере нескольких больных. В пульмонологии оксигенобаротерапию применяют в комплексном лечении гнойно-обструктивных заболеваний лёгких.

Подача кислородно-воздушной смеси из кислородной подушки.

Необходимое оснащение: кислородная подушка, баллон с кислородом, стерильные марлевые салфетки, вода.

Порядок выполнения процедуры (рис. 12-3):

1. Наполнить кислородную подушку кислородом:

- снять мундштук с резиновой трубки кислородной подушки, открыть кран подушки, соединить резиновую трубку с редуктором баллона и медленно открыть редукторный вентиль;

- наполнить кислородную подушку кислородом из баллона.

При заполнении кислородной подушки следует стоять сбоку от баллона, чтобы струя кислорода

не повредила глаза.

2. Закрыть кран редуктора и вентиль кислородной подушки.

3. Обработать мундштук подушки стерильной марлевой салфеткой, смоченной в 70% растворе спирта.

4. Объяснить больному, что он должен делать вдох через рот, а выдох - через нос.

5. Обернуть мундштук кислородной подушки 2-3-слойной стерильной марлей, смоченной

в воде.

6. Вставить мундштук в рот больного, после чего медленно открыть кран на резиновой

7. Скорость поступления кислорода можно регулировать путём нажатия на подушку ру-

8. По мере уменьшения объёма смеси нажимать на подушку рукой, а затем сворачивать её с угла, противоположного мундштуку, пока подушка не опустеет (не спадёт).

Подача кислородно-воздушной смеси через носовые катетеры.Необходимое оснаще-

ние: кислородный баллон, стерильные носовые катетеры, стерильный вазелин, резиновая или пластиковая трубка, пластырь.

Порядок выполнения процедуры (рис. 12-4):

1. Смазать стерильный носовой катетер вазелином.

2. Ввести катетер через нос по нижнему носовому ходу до задней стенки глотки на глубину, равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха пациента.

3. Если больной в сознании, его можно попросить открыть рот и визуально проконтролировать введение катетера в носоглотку; при правильном введении конец катетера должен быть виден в зеве.

4. Наружный конец катетера соединить с резиновой или пластиковой трубкой, соединённой с централизованной системой подачи кислорода в палаты, и фиксировать его лейкопластырем

к щеке (или к виску, ко лбу).

5. Открыть вентиль дозиметра баллона (находится в палате) и подавать кислород со скоростью 2-3 л/мин.

6. Каждые 30-60 мин менять положение катетера с целью предупреждения пролежней и высушивания слизистой оболочки носовых ходов.

Кислородные баллоны следует хранить только в специально отведённых для этой цели помещениях, курение в которых категорически запрещено. Нельзя размещать баллоны с кислородом вблизи источников тепла и света.

Сжатый кислород при соприкосновении с жирами и нефтепродуктами воспламеняется и взрывается, поэтому недопустимо нахождение рядом с баллонами с кислородом промасленной ветоши, одежды, а также любых предметов, испачканных свежей краской. При работе с кислородным баллоном нельзя смазывать руки кремом.

Кашель - сложный рефлекторный акт, обусловленный раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры. Кашлевой рефлекс возникает при стимуляции рецепторов дыхательных путей различными факторами - слизью, инородным телом, бронхоспазмом, сухостью слизистых оболочек или структурными изменениями дыхательных путей. Физиологическая роль кашля состоит в очищении дыхательных путей от секрета и веществ, попавших в них извне. Кашлевой толчок состоит из внезапного резкого выдоха при закрытой голосовой щели, при последующем внезапном открытии которой воздух вместе с мокротой и другими инородными телами с силой выбрасывается через рот. Как проявление болезни кашель, как правило, бывает мучительным, упорным, зачастую болезненным, с выделением мокроты и появлением в ней различных примесей.

Причины возникновения кашля следующие.

Воспалительные заболевания органов дыхания - ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, бронхиальная астма, пневмония, абсцесс лёгкого и др.

Иммунные реакции в ответ на поступление в организм аллергенов - пыльца растений, пылевые клещи, стиральные порошки и др.

Заболевания ССС с застоем крови в малом круге кровообращения - пороки сердца, ИБС, дилатационная кардиомиопатия и др.

Механическое раздражение - пневмокониозы, нарушение проходимости бронхов вследствие сдавления их опухолью, инородные тела.

Пневмокониозы - группа профессиональных болезней лёгких, обусловленных длительным вдыханием производственной пыли.

Химическое раздражение - табачный дым, экологически неблагоприятная обстановка (загрязнение воздуха), боевые отравляющие вещества, бытовой газ и др.

Термическое раздражение - вдыхание очень горячего или очень холодного воздуха.

Ятрогенные факторы - развитие фиброза лёгких после химиотерапии и лучевой терапии, побочное действие препаратов, например из группы ингибиторов АПФ (с разной интенсивностью у разных ингибиторов АПФ), и др.

Так, до 15% больных артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью, принимающих ингибитор АПФ II поколения эналаприл, начинают кашлять; в то же время в 2 раза реже кашель наблюдается у больных, принимающих ингибитор АПФ III поколения моноприл.

Рефлекторные факторы - рефлекс, не имеющий очевидного защитного характера: раздражение плевры, перикарда, раздражение рефлексогенных зон в области задненижней стенки наружного слухового прохода и др.

Психогенные факторы.

По частоте и характеру возникновения различают следующие виды кашля:

однократный;

приступообразный - при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, у курильщиков;

конвульсивный - приступообразный кашель с быстро следующими друг за другом толчками, прерывающимися шумным вдохом, иногда сопровождающийся рвотой (при коклюше);

спазматический - упорный сухой кашель, сопровождающийся спазмом гортани (при раздражении гортанного нерва, как правило, патологическим процессом в области средостения);

острый - при острой вирусной или бактериальной инфекции;

хронический - при хронических заболеваниях дыхательных путей, хронической сердечной недостаточности. По характеру кашель может быть сухим (без отхождения мокроты) и влажным, или продуктивным (с отделением мокроты).

При сильном мучительном кашле возможно развитие осложнений: обморока, разрыва эмфизематозных участков лёгких с развитием пневмоторакса, патологических переломов рёбер при наличии миеломной болезни, остеопороза и метастатических новообразований в лёгких.

Уход за больными с сухим кашлем включает в первую очередь лечение основного заболевания. Рекомендуют обильное тёплое щелочное питьё - например, минеральную воду «Боржоми», разбавленную наполовину горячим молоком.

Мокротой (лат. sputum) называют выделяемый при отхаркивании патологически изменённый секрет слизистых оболочек трахеи, бронхов и лёгких с примесью слюны и секрета слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Характеристики мокроты - количество, цвет, запах, консистенция (жидкая, густая, вязкая), включения (кровь, гной и другие примеси) - зависят от заболевания и наряду с результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования имеют большое значение в диагностике заболеваний системы органов дыхания и других органов.

Суточное количество мокроты может колебаться от нескольких миллилитров при хроническом бронхите до 1-1,5 л при бронхоэктатической болезни, прорыве абсцесса лёгкого в бронх, гангрене лёгкого.

По характеру различают следующие виды мокроты.

Слизистая мокрота (sputum mucosum) - мокрота бесцветная, прозрачная, вязкая, практически не содержит клеточных элементов.

Серозная мокрота (sputum serosum) - мокрота жидкая пенистая, выделяется при отёке

Гнойная мокрота (sputum purulentum) - мокрота содержит гной (характерна, в частности, для прорыва абсцесса лёгкого в просвет бронха).

Гнилостная мокрота (sputum putridum) - мокрота гнойная с гнилостным запахом.

Кровянистая мокрота (sputum sanguinolentum) - мокрота содержит примесь крови (отмечают, например, при кровотечении из 1 стенок дыхательных путей при раке лёгкого).

«Ржавая» мокрота (sputum rubiginosum) - мокрота кровянистая, содержит включения ржавого цвета, образующиеся в результате разложения гемоглобина (появляется, например, при пневмонии, туберкулёзе).

Жемчужная мокрота - мокрота содержит округлые опалесцирующие включения, состоящие из атипичных клеток и детрита (наблюдают, например, при плоскоклеточном раке бронхов).

Детрит (лат. detritus - истёртый) - продукт распада тканей.

Трёхслойная мокрота - мокрота обильная, гнойная, разделяющаяся при отстаивании на три слоя: верхний - сероватый пенистый, средний - водянистый прозрачный, нижний - грязного серо-зелёного цвета, содержащий гной и остатки некротизированных тканей (наблюдают при гангрене лёгких).

При наличии мокроты медсестра должна обеспечить соблюдение чистоты и своевременности опорожнения плевательниц. Необходимо следить, чтобы больной регулярно принимал дренажное положение, например по Квинке, способствующее отделению мокроты, по несколько раз в день по 20-30 мин. Такую процедуру называют постуральным дренажом.

Положение по Квинке (Генрих Квинке, Quincke H., 1842-1922, немецкий терапевт) - положение больного лёжа в кровати с приподнятым ножным концом.

Постуральный дренаж (лат. positura - положение; франц.drainage - осушение) - дренирование путём придания больному положения, при котором жидкость (мокрота) оттекает под действием силы тяжести.

Придание больному дренажного положения

Цель: облегчение отхождения мокроты при бронхитах, абсцессе лёгкого, бронхоэктатической болезни и т.д.

Подготовка к процедуре: заполнить ёмкость для мокроты (плевательницу) дезинфицирующим раствором (5% раствором хлорамина Б) на треть её объёма и поставить плевательницу рядом с больным, чтобы ему легко было дотянуться до неё.

- Поднимают ножной конец кровати, на которой лежит больной, на 20-30 см выше уровня головного конца.

- Данную процедуру проводят несколько раз по 20-30 мин с перерывом по 10-15 мин.

По окончании процедуры постурального дренирования следует помочь больному принять удобное положение, провести дезинфекцию мокроты и плевательницы и сделать запись в истории болезни о выполнении процедуры и реакции на неё пациента.

Если ни в одном из дренажных положений мокрота не отходит, их применение неэффек-

Для улучшения крово- и лимфообращения в области грудной клетки больным показан её массаж, а для улучшения вентиляции лёгких - дыхательная гимнастика. Необходимо также проветривать помещение, в котором находится пациент, не менее 4 раз в сутки и поддерживать температуру воздуха в пределах 18-22 "С. Необходимо следить за выполнением пациентом предписаний врача. Больной должен быть обеспечен достаточным количеством жидкости - во избежание образования камней в почках при приёме антибиотиков и сульфаниламидов нужно давать ему больше пить.

С целью профилактики заражения окружающих медицинская сестра должна научить больного правильно обращаться с мокротой:

Не кашлять в непосредственной близости от здоровых людей.

Прикрывать рот рукой или платком при кашле.

Не сплёвывать мокроту на пол, так как, высыхая, она может превратиться в частицы пыли и заразить других.

В некоторых странах плевки в общественных местах считают административным правонарушением, например в Сингапуре принят закон, согласно которому плевки на пол (на тротуар на улице) наказываются штрафом в 500 долларов США.

Собирать мокроту в специальную плевательницу с плотной крышкой, на дно которой должно быть налито небольшое количество 0,5% раствора хлорамина Б.

Плевательницы необходимо ежедневно опорожнять, предварительно отметив количество мокроты за день в температурном листе, и дезинфицировать их раствором хлорамина Б, осветлённым раствором хлорной извести. Мокроту больных туберкулёзом сжигают либо сливают в канализацию после предварительного обеззараживания в течение 2 ч сухой хлорной известью из расчёта 20 г на 1 л мокроты.

Следует обязательно проводить визуальный осмотр мокроты. При появлении в ней прожилок крови необходимо немедленно информировать врача.

Кровохарканье и лёгочное кровотечение

Кровохарканье (греч.haemoptoe) - выделение крови или мокроты с примесью крови из дыхательных путей при кашле. Кровь может быть распределена в мокроте равномерно (например, мокрота в виде «малинового желе» при раке лёгкого) или отдельными прожилками. При крупозной пневмонии мокрота может быть «ржавой». Источником кровотечения могут быть сосуды системы лёгочной артерии или бронхиальные сосуды. При так называемом ложном кровохарканье источниками выступают кровоточащие дёсны, а также затекание крови при носовых кровотечениях.

Кровохарканье может наблюдаться при следующих заболеваниях.

Заболевания лёгких, сопровождающиеся распадом лёгочной ткани с вовлечением в зону распада лёгочных сосудов и нарушением целостности сосудистой стенки, - бронхоэктатическая болезнь, абсцесс лёгкого, туберкулёз, рак лёгкого, аденома бронха.

Патология ССС - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), тромбоэмболия лёгочной артерии, аневризма аорты.

Травма грудной клетки.

Аутоиммунные заболевания.

Кровохарканье - показание для экстренной госпитализации в стационар, так как при появлении крови в мокроте не исключена возможность развития лёгочного кровотечения.

Лёгочное кровотечение. Выделение через дыхательные пути значительного количества крови (с кашлем или непрерывной струёй) называют лёгочным кровотечением. Массивным называют лёгочное кровотечение объёмом более 240 мл выделенной крови в течение 24-48 ч. Массивное кровотечение представляет непосредственную угрозу для жизни больного. Наиболее частыми причинами лёгочного кровотечения выступают туберкулёз лёгких, рак лёгкого, бронхоэктазы, абсцесс лёгкого, муковисцидоз и др. Лёгочное кровотечение нередко приводит к затеканию крови в нижние отделы лёгкого и развитию аспирационной пневмонии.

Необходимо дифференцировать лёгочное кровотечение от желудочного. При лёгочном кровотечении кровь имеет алый цвет, пенистая, не свёртывается, имеет щелочную реакцию, выделяется при кашле. При желудочном кровотечении выделяемая кровь, как правило, тёмная, имеет вид «кофейной гущи» вследствие взаимодействия с кислым желудочным соком и образования солянокислого гематина; кровь имеет кислую реакцию, смешана с пищей, выделяется при рвоте.

Кровохарканье и лёгочное кровотечение - очень серьёзные симптомы, они требуют срочного врачебного вмешательства, как клинического, так и инструментального: диагностической рентгеноскопии, томографии, бронхоскопии и т.д.

Уход за больным с кровохарканьем предусматривает обеспечение полного покоя. Необходимо помочь пациенту принять удобное положение в кровати полусидя с наклоном в поражённую сторону во избежание попадания крови в здоровое лёгкое. На больную половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. Лёд также дают проглатывать, что приводит к рефлекторному спазму сосудов и уменьшению кровенаполнения лёгких. При сильном кашле, усиливающем кровотечение, назначают противокашлевые средства. Воздействие высоких температур может привести к лёгочному кровотечению, поэтому пищу дают только в холодном полужидком виде. Нельзя принимать горячую ванну или душ. До осмотра врачом больной не должен двигаться и разговаривать.

При кровохарканье и угрозе развития лёгочного кровотечения больному категорически противопоказана постановка банок, горчичников, грелок и горячих компрессов на грудную клетку.

Боли в грудной клетке

При заболеваниях органов дыхания болевой синдром чаще всего связан с вовлечением в патологический процесс плевры (плеврит, плевропневмония, пневмоторакс, карциноматоз плевры и др.). Плевральные боли провоцируются дыхательными движениями, в связи с чем больные стараются дышать поверхностно.

Уход за больными с плевральными болями заключается в придании больному удобного, ограничивающего дыхательные движения положения (на больном боку), выполнении по назначению врача простейших физиотерапевтических процедур (постановки горчичников и др.).

При повышении у больного температуры тела выше 38 О С любые физиотерапевтические процедуры противопоказаны.

Необходимо по назначению врача обеспечить больному приём обезболивающих препаратов и лекарственных средств, уменьшающих кашель.

При наличии у больного экссудативного плеврита [воспаления плевры с пропотеванием жидкости (выпотом) в плевральную полость] по назначению врача ему проводят плевральную пункцию, в этом случае необходимо подготовить пациента к процедуре и ассистировать врачу во время её проведения (см. раздел «Плевральная пункция» в Главе 8).

Основные функции органов дыхания - снабжение организма кислородом и выведение углекислого газа. Процесс газообмена между атмосферой и клеткой складывается из внешнего (легочного) и внутреннего (тканевого) дыхания. Внешнее дыхание включает в себя три физиологических процесса: вентиляцию, перфузию (кровообращение в лёгочной паренхиме) и диффузию (транспорт газов через альвеолярно-капиллярный барьер).
Изучением заболеваний органов дыхания, их профилактики и лечения занимается пульмонология (pulmonis - лёгкое, logos - наука).
Уход за больными с патологией органов дыхания включает в себя ряд общих мероприятий, проводимых при патологии других органов. Так, например, при уходе за больным с пневмонией необходимо строго выполнять все правила ухода за лихорадящим. Вместе с тем, уход за больными с заболеваниями органов дыхания предполагает выполнение целого ряда специфических мероприятий, связанных с основными симптомами лёгочных заболеваний. Это одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, лёгочное кровотечение, боли в грудной клетке, озноб и лихорадка.

20.1. Одышка

Одышка является одним из наиболее частых симптомов заболеваний дыхательной системы и характеризуется изменением частоты, глубины и ритма дыхания. Она может сопровождаться как резким учащением дыхания (та-хипноэ), так и его урежением (брадипноэ), вплоть до полной остановки (апноэ). В зависимости от того, какая фаза дыхания оказывается затруднённой, различают инспираторную одышку (проявляется затруднением вдоха и встречается, например, при сужении трахеи и крупных бронхов), экспираторную одышк у (характеризуется затруднением выдоха, в частности при спазме мелких бронхов и скоплении в их просвете вязкого секрета) и смешанную .
Одышка встречается при многих острых и хронических заболеваниях дыхательной системы. Причина её возникновения в большинстве случаев связана с изменением газового состава крови - повышением содержания углекислого газа и снижением содержания кислорода, сопровождающимся сдвигом PH крови в кислую сторону, последующим раздражением центральных и периферических хеморецепторов, возбуждением дыхательного центра и изменением частоты и глубины дыхания.

20.2. Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность - состояние, при которой система внешнего дыхания человека не может обеспечить нормальный газовый состав крови или когда этот состав поддерживается лишь благодаря чрезмерному напряжению всей системы внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность может возникать остро (например, при закрытии дыхательных путей инородным телом) или протекать хронически, постепенно нарастая в течение длительного времени (например, при эмфиземе лёгких). Одышка является ведущим проявлением дыхательной недостаточности.
Внезапно возникающий приступ сильной одышки носит название удушья (астмы). Удушье, которое является следствием острого нарушения бронхиальной проходимости - спазма бронхов, отёка их слизистой оболочки, накопления в просвете вязкой мокроты, называется приступом бронхиальной астмы .
В тех случаях, когда удушье обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения вследствие слабости левого желудочка, принято говорить о сердечной астме , иногда переходящей в отёк лёгких.
Уход за больными, страдающими одышкой, предусматривает постоянный контроль за частотой, ритмом и глубиной дыхания. Определение частоты дыхания (по движению грудной клетки или брюшной стенки) проводят незаметно для больного (в этот момент положением руки можно имитировать определение частоты пульса). У здорового человека частота дыхания колеблется от 16 до 20 в минуту, уменьшаясь во время сна и увеличиваясь при физической нагрузке. При различных заболеваниях бронхов и лёгких частота дыхания может достигать 30-40 и более в минуту. Полученные результаты подсчёта частоты дыхания ежедневно вносят в температурный лист. Соответствующие точки соединяют синим карандашом, в результате чего получается графическая кривая частоты дыхания.
При появлении одышки больному придают возвышенное (полусидячее) положение, освобождая его от стесняющей одежды, обеспечивают приток свежего воздуха за счёт регулярного проветривания.

20.3. Оксигенотерапия

При выраженной степени дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию . Под оксигенотерапией (кислородной терапией) понимают применение кислорода в лечебных целях. При заболеваниях органов дыхания кислородную терапию применяют в случаях острой и хронической дыхательной недостаточности, сопровождающейся цианозом (синюшность кожных покровов), учащением сердечных сокращений (тахикардия), снижением парциального давления кислорода в тканях (менее 70 мм рт. ст.).
Вдыхание чистого кислорода может оказать токсическое действие на организм человека, проявляющееся в возникновении сухости во рту, чувстве жжения за грудиной, болей в грудной клетке, судорог и т.д., поэтому для лечения обычно используют газовую смесь, содержащую до 80% кислорода (чаще всего 40-60%). Современные аппараты для оксигенотерапии имеют специальные устройства, позволяющие подавать больному не чистый кислород, а обогащенную кислородом смесь. Лишь при отравлении окисью углерода (угарным газом) допускается применение карбогена, содержащего 95% кислорода и 5% углекислого газа. В некоторых случаях при лечении дыхательной недостаточности используют ингаляции гелиокислородной смеси, состоящей из 60-70% гелия и 30-40% кислорода. При отёке лёгких, который сопровождается выделением пенистой жидкости из дыхательных путей, применяют смесь, содержащую 50% кислорода и 50% этилового спирта, в которой спирт играет роль пеногасителя.
В больничных учреждениях оксигенотерапию проводят с использованием баллонов со сжатым кислородом или системы централизованной подачи кислорода в палаты. Наиболее распространённым способом кислородотера-пии является его ингаляция через носовые катетеры, которые вводят в носовые ходы на глубину, примерно равную расстоянию от крыльев носа до мочки уха. Ингаляции кислородной смеси проводят непрерывно или сеансами по 30-60 минут несколько раз в день. При этом необходимо, чтобы подаваемый кислород был обязательно увлажнён. Увлажнение кислорода достигается его пропусканием через сосуд с водой или применением специальных ингаляторов, образующих в газовой смеси взвесь мелких капель воды.

20.4. Кашель

Кашель является защитно-рефлекторным актом, направленным на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей инородных тел, слизи, мокроты при различных заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхов и лёгких. Кашлевой рефлекс способствует отхаркиванию. Кашлевой толчок состоит из внезапного и резкого выдоха при закрытой голосовой щели.
Механизм кашля состоит в том, что человек делает глубокий вдох, затем голосовая щель закрывается, все дыхательные мышцы, диафрагма и мышцы брюшной стенки напрягаются и давление воздуха в лёгких повышается. При внезапном открытии голосовой щели воздух вместе с мокротой и другими инородными телами, скопившимися в дыхательных путях, с силой выбрасывается через рот. Содержимое дыхательных путей не поступает через нос, так как во время кашля носовая полость закрывается мягким нёбом.
По характеру кашель может быть сухой (без отхождения мокроты) и влажный (с отделением мокроты). Кашель значительно отягощает основное заболевание. Сухой кашель характеризуется высоким тембром, вызывает сад-нение в горле и не сопровождается выделением мокроты. При влажном кашле мокрота выделяется, причем более жидкая легче отхаркивается.
Мокрота - патологические выделения из дыхательных путей при кашле. Появление мокроты всегда свидетельствует о наличии патологического процесса в лёгких или бронхах. Для оценки мокроты как признака заболевания органов дыхания необходимо учитывать, в первую очередь, её количество, консистенцию, цвет, запах и примеси. По характеру мокрота может быть слизистая, серозная, гнойная, смешанная и кровянистая. Наличие кровянистой мокроты или прожилок крови в ней должно настораживать медицинскую сестру. Об этом немедленно следует сообщить врачу. При наличии полости в лёгких у больного выделяется много мокроты.
Для лучшего отхождения мокроты необходимо найти наиболее удобное положение больного - так называемый дренаж положением. При одностороннем процессе это положение на здоровом боку. Дренаж положением проводится 2-3 раза в день по 20-30 минут. Медицинская сестра должна следить, чтобы больной это делал регулярно.
Сплёвывать мокроту больной должен в плевательницу из тёмного стекла с завинчивающейся крышкой. Для суточного измерения мокроту из карманной плевательницы переливают в сосуд из светлого прозрачного стекла с крышкой и делениями и хранят в тёмном прохладном месте.
Медицинская сестра должна следить, чтобы карманные плевательницы или банки для мокроты всегда были чистыми. Для этого ежедневно нужно хорошо промывать их тёплой водой и кипятить в течение 30 минут в 2%-ном растворе гидрокарбоната натрия. На дно плевательницы наливают 5%-ный раствор карболовой кислоты, 2%-ный раствор перманганата калия или 3%-ный раствор хлорамина. При обеззараживании общих плевательниц мокроту заливают дезинфицирующим раствором хлорамина, осветлённым раствором хлорной извести, а затем содержимое выливают в канализацию.
В противотуберкулёзных медицинских учреждениях мокроту в плевательнице смешивают с опилками или торфом и сжигают в специальных печах.
Для исследования в лабораторию направляют либо утреннюю мокроту, полученную после сна, либо всё суточное количество мокроты. Мокроту лучше собирать утром до приёма пищи. Больной должен хорошо почистить зубы и прополоскать рот. Выделению мокроты способствуют глубокие вдохи и покашливание. Материал собирают в чистую стеклянную баночку или в специальную стерильную плевательницу, закрытую плотной крышкой. Количество мокроты для обычного анализа должно быть не более 3-5 мл.

20.5. Кровохарканье и лёгочное кровотечение

Появление крови в мокроте в виде прожилок или большого количества алой крови указывает на лёгочное кровотечение. Эти симптомы чаще всего встречаются при злокачественных опухолях, гангрене и инфаркте лёгкого, туберкулёзе, бронхоэктатической болезни, травмах и ранениях лёгкого, а также при митральных пороках сердца. Лёгочное кровотечение характеризуется выделением пенистой, алой крови, имеющей щелочную реакцию и не свёртывающейся.
Кровохарканье и особенно лёгочное кровотечение являются весьма серьёзными симптомами, требующими срочного установления их причины - проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с томографией, бронхоскопии, бронхографии, иногда - ангиографии.
Кровохарканье и лёгочное кровотечение, как правило, не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно бывает связана с нарушением вентиляционной функции лёгких в результате попадания крови в дыхательные пути.
Больному назначают полный покой. Ему следует придать полусидячее положение с наклоном в сторону поражённого лёгкого во избежание попадания крови в здоровое лёгкое. На эту же половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. При интенсивном кашле, способствующем усилению кровотечения, применяют противокашлевые средства. Для остановки кровотечения внутримышечно вводят викасол, внутривенно - хлористый кальций, эпсилон-аминокапроновую кислоту. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей (гемостатической) губкой. В ряде случаев встает вопрос о срочном хирургическом вмешательстве.

20.6. Основные принципы ухода за больным с болями в грудной клетке

При болях медсестра старается придать больному удобное положение, по назначению врача поставить горчичники, дать обезболивающие препараты.

20.7. Основные принципы ухода за больным при ознобе и лихорадке

Заболевания органов дыхания очень часто сопровождаются лихорадкой и ознобом. В этом случае необходимо согреть больного, обложить его грелками, хорошо укутать, напоить горячим сладким крепким чаем. При значительном повышении температуры тела на голову можно положить пузырь со льдом. Снижение температуры нередко сопровождается обильным потоотделением. В таких случаях больного следует вытереть сухим полотенцем и сменить бельё. Очень важно, чтобы он ни одной минуты не находился в мокром белье. Медицинская сестра должна следить за пульсом, артериальным давлением, дыханием больного и при малейшем ухудшении состояния больного срочно вызвать врача.

Тестовые задания:

1. Дополнить:
Резкое учащение дыхания называется______________________(ответ с большой буквы, в именительном падеже).
2. Дополнить:
Полная остановка дыхания называется_____________________(ответ с большой буквы, в именительном падеже).
3. Основным истогником кровотегения при лёгогных кровотегениях являются:
a. Сосуды малого круга кровообращения.
b. Сосуды большого круга кровообращения.
4. Что характеризует повреждение лёгкого при травме груди?
a. Пневмоторакс.
b. Гемоторакс.
c. Кровохарканье.
d. Всё перечисленное.
5. Дополнить:
Выделение крови из дыхательных путей -__________________(ответ с большой буквы в именительном падеже).
6. Что свидетельствует о возможном ранении сердца?
a. Локализация раны.
b. Резкое снижение артериального давления, тахикардия.
c. Внешний вид больного.
d. Повышение венозного давления.
e. Всё перечисленное.
7. Апноэ - это:
a. Полная остановка дыхания.
b. Урежение дыхания.
c. Незначительное учащение дыхания.
8. Помощь больным при кашле вклюгает:
a. Тёплое щелочное питьё.
b. Отхаркивающие средства.
c. Препараты, влияющие на кашлевой центр.
d. Дренажное положение.
9. Наиболее опасен пневмоторакс:
a. Открытый.
b. Закрытый.
c. Клапанный.
10. Помощь при кровохарканье:
a. Полусидячее положение с наклоном в здоровую сторону.
b. Полусидячее положение с наклоном в сторону поражённого лёгкого.
c. Пузырь со льдом на больную сторону.
d. Глотание маленьких кусочков льда.
e. Введение препаратов, повышающих свёртываемость крови.
11. Дополнить:
Одышка с затруднением вдоха называется_____________________(ответ с большой буквы в именительном падеже).
12. Скопление жидкости в плевральной полости:
a. Гидроторакс.
b. Акваторакс.
c. Пневмоторакс.
13. Возможные осложнения оксигенотерапии:
a. Артериальная гипотензия.
b. Остановка дыхания.
c. Ингаляционное отравление.
14. В каких слугаях используют дыхательные смеси, содержащие 95% кислорода:
a. Отёк лёгких.
b. Отравления угарным газом.
c. Дыхательная недостаточность.