Инородные тела дыхательных путей у детей. Аспирация инородным телом

Инородные тела дыхательных путей - довольно распространённая патология детского возраста. Они делятся на неорганические (пустышка, швейные иглы, английские булавки, монеты, детали от игрушек, гвозди и т. п.) и органические (горох, бобы, фасоль, косточки от персиков, абрикосов, вишен, арбузные семечки и т. д.). Инородными телами могут быть также аскариды, пиявки. В зависимости от формы, величины и характера аспирированных инородных тел они локализуются в различных отделах верхних дыхательных путей. В трахее они обычно не задерживаются и до 80% случаев попадают в правый бронх.
Аспирация инородного тела всегда неожиданна и происходит при самых разнообразных условиях. Инородные тела обычно попадают в организм естественным путем, реже - при хирургических вмешательствах (трахеотомия, аденотомия, удаление инородного тела из полости носа, стоматологические вмешательства), а также при проникающих ранениях грудной клетки, шеи, травме гортани. Кроме обычного пути (через рот), инородные тела могут попадать в дыхательные пути из пищевода и желудка в момент рвоты.
Попадание инородных тел в дыхательные пути происходит во время еды; ему способствуют смех, разговор, плач, внезапный испуг, кашель, падение, а также стремление большинства детей брать все предметы в рот. Находящиеся во рту инородные тела в момент резкого вдоха сильной инспираторной струей воздуха увлекаются внутрь. Инородные тела дыхательных путей чаще отмечаются у детей раннего возраста из-за слабого развития у них защитных рефлексов - спазма входа в гортань и спазма голосовой щели с последующим рефлекторным кашлем. У маленьких детей гортань располагается очень высоко, расстояние от зубов до входа в гортань небольшое. Кроме того, имеет место недоразвитие рефлексогенных зон в области истинных и ложных голосовых складок, в подскладочном пространстве, в области надгортанника. Приведенные выше причины и способствуют проникновению инородных тел в гортань. Патологоанатомические изменения в дыхательных путях зависят от природы и размера инородного тела, а также от времени пребывания его в дыхательных путях. При внедрении острого металлического инородного тела местно отмечаются гиперемия, набухание слизистой оболочки, явления экссудации. К поздним местным признакам инородного тела относятся образование вокруг него капсулы, ее склерозирование, разрастание грануляций с последующим их рубцеванием.

Клиника

Для больных, аспирировавших инородные тела, характерны следующие симптомы. У здорового ребенка внезапно появляются резкий приступообразный кашель, асфиксия, иногда с потерей сознания и цианозом кожи лица. Характерны стенотическое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, часто повторяющимися приступами кашля, охриплость голоса. Интенсивность кашля зависит от формы, величины, характера и локализации инородного тела. При фиксации инородного тела кашель обычно бывает менее интенсивным.
При инородных телах трахеобронхиального дерева стеноз может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Молниеносный стеноз возникает при вклинении инородного тела в голосовую щель. Острый стеноз вызывается инородным телом гортани или трахеи. Острый стеноз трахеи чаще бывает обусловлен крупным инородным телом, локализующимся в области бифуркации трахеи и закрывающим просвет бронхов. Подострый стеноз наблюдается при частичном закрытии бронха, например фасолью, хронический - при инородном теле, вклинившемся в бронх с частичной закупоркой его просвета.
Состояние детей, в гортани которых находится инородное тело, часто бывает тяжелым. При аспирации мелкого острого инородного тела (швейная игла, рыбья кость) в первый момент попадания его в гортань иногда не наблюдается нарушения дыхания; явления стеноза в таких случаях возникают значительно позже в результате развития реактивного отека слизистой оболочки гортани, приводящего к асфиксии. При аспирации инородных тел остроконечной или угловатой формы, которые острым концом могут вклиниться в толщу слизистой оболочки гортани и нарушить ее целость, возможны боли в горле и за грудиной, усиливающиеся при кашле и резких движениях. В мокроте появляется примесь крови.
Важными симптомами, свидетельствующими об инородном теле в гортани, являются одышка и расстройство голосовой функции. Последнее может быть кратковременным или длительным. Стойкая охриплость, а также афония указывают на локализацию инородного тела в голосовой щели или подскладочном пространстве, грубый голос и небольшая охриплость - на травму голосовых складок при прохождении инородного тела.
Наиболее частый симптом инородного тела гортани - резко выраженные приступы коклюшеподобного кашля, который иногда длится долго, с паузами разной продолжительности. Дети старшего возраста могут ощущать инородное тело и болезненность при глотании. При аускультации прослушиваются жесткое дыхание, грубые проводные хрипы в обоих легких, больше в верхних отделах.
При рентгеноскопии грудной клетки обычно выявляется повышенная прозрачность легочной ткани без очаговых и инфильтративных изменений.

Инородные тела трахеи встречаются часто, они (например, арбузное семя) легко перемещаются в трахеобронхиальном дереве и вызывают приступообразный коклюшеподобный кашель. Нарушения дыхания выражены не столь резко, как при локализации инородных тел в гортани, и периодически усиливаются вследствие баллотирования (перемещения) инородного тела в момент соприкосновения его с нижней поверхностью истинных голосовых складок. Кашель может быть непостоянным, усиливаться по ночам и при беспокойстве ребенка. Иногда приступы кашля выражены резко, сопровождаются цианозом лица и рвотой, напоминая коклюш, что нередко является причиной диагностических ошибок, особенно когда момент аспирации инородного тела «просмотрен».
Баллотирование инородного тела является характерным признаком нефиксированных инородных тел, расположенных в трахее, и объективно проявляется симптомом хлопанья. Во время беспокойства ребенка, плача, смеха или кашля отчетливо выслушивается хлопанье - результат баллотирования инородного тела и удара о стенки трахеи, гортани и о голосовые складки при движении во время вдоха и выдоха. Выкашливанию инородного тела мешают клапанный механизм трахеобронхиального дерева, заключающийся в расширении трахеи при вдохе и сужении ее при выдохе, а также то, что при кашле инородное тело подбрасывается к голосовой щели и, соприкасаясь с нижней поверхностью голосовых складок, вызывает замыкание голосовой щели и спазм гортани. Следующий за этим глубокий вдох вновь увлекает инородное тело в нижние отделы трахеи.
Слизистая оболочка в области бифуркации трахеи отличается повышенной чувствительностью к внешним раздражениям по сравнению со слизистой оболочкой на остальном протяжении дыхательных путей. Поэтому при локализации инородного тела в области бифуркации кашель бывает особенно резко выражен и имеет большую продолжительность. Когда инородное тело в значительной степени закрывает просвет трахеи или бронха и выдыхаемый воздух проходит через щель, образующуюся между поверхностью предмета и стенкой трахеи или бронха, можно слышать свист, аналогичный таковому при бронхиальной астме.
При инородных телах в бронхах различают сквозную, вентильную и полную их закупорку. В случаях сквозной закупорки инородное тело закрывает просвет бронха не полностью. Дыхание при этом не нарушено. Воспалительный процесс в легочной ткани выражен умеренно.
Вентильная закупорка характеризуется тем, что инородное тело неплотно соприкасается со стенками бронха и при вдохе воздух проникает в легкое. При выдохе же он не выходит вследствие сокращения мускулатуры бронха. Таким образом, воздух задерживается в легком, вызывая эмфизему. Вследствие полной закупорки бронха инородным телом в легком развивается обтурационный ателектаз.
При прохождении инородного тела по бронху дыхание становится свободным, кашель возникает реже и имеет меньшую продолжительность, ребенок успокаивается. Локализация в бронхе инородного тела зависит от его величины. Крупные инородные тела задерживаются в основных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные. Каких-либо характерных субъективных признаков при этом обычно установить не удается. На стороне обтурированного бронха выслушивается более форсированное дыхание, как бы преодолевающее препятствие; в области локализации инородного тела отмечаются укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. Но иногда прослушиваются сухие и даже влажные хрипы. Если инородное тело длительно находится в бронхе, наблюдается выделение мокроты; количество и качество ее зависят от вторичных изменений в легком и трахеобронхиальном дереве.
Рентгеноскопически выявляются признаки нарушения бронхиальной проводимости - симптом смещения органов средостения в сторону обтурированного бронха, ателектаз сегмента или доли легкого в соответствии с уровнем локализации инородного тела, эмфизематозные изменения легких при вентильном стенозе бронха.
При ателектазе, так же как и при эмфиземе, могут возникать симптомы дыхательной недостаточности.
Если наблюдается полная обтурация одного из главных бронхов, то соответствующее легкое выключается из акта дыхания. Как правило, ателектазу соответствующего легкого сопутствует сердечно-сосудистая недостаточность. Ателектаз сегмента одного легкого может протекать наряду с эмфиземой в другом легком со смещением органов средостения в больную сторону. Эмфизема легкого сопровождается одышкой и патологическими нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.
Позднее наряду с ателектазом развивается бронхит или пневмония. Однако при полном или клапанном закрытии бронхов и нарушении их дренажной функции может развиться хроническая пневмония, при которой определяется воспалительный процесс на месте фиксации инородного тела.
Инородное тело дыхательных путей распознается не только на основании тщательно собранного анамнеза, объективных данных, на знании основных клинических проявлений при аспирации инородных тел, но и с помощью рентгенологического исследования (томография, бронхография и т. д.). Для окончательной диагностики используют и эндоскопические методы (бронхоскопия, прямая ларингоскопия).
Для обнаружения инородного тела в бронхе следует произвести электроотсосом аспирацию гнойного содержимого, а также уменьшить отек слизистой оболочки бронха 0,1% раствором адреналина. Инородные тела трахеобронхиального дерева следует дифференцировать с ларинготрахеобронхитом, пневмонией, острым бронхитом, врожденной долевой эмфиземой легкого, инородным телом пищевода, острым респираторным заболеванием и пр. В результате длительного пребывания инородного тела в дыхательных путях возникают осложнения, причем чаще у детей раннего возраста. Это нередко обусловлено сужением просвета дыхательных путей, а также понижением сопротивляемости легочной ткани. Кроме того, инородные тела органической природы, такие, как горох, нередко вызывают бронхопневмонию. Такая бронхопневмония протекает длительно и трудно поддается лечению. Одно из очень редких и тяжелых осложнений при инородных телах дыхательных путей - абсцесс легкого. К осложнениям относятся и такие заболевания, как абсцедирующая пневмония, трахеобронхит, ателектаз легкого, пневмоторакс, бронхоэктатическая болезнь, кровотечения и т. д.

Лечение

Любое инородное тело подлежит удалению. Ребенка с инородным телом дыхательных путей следует немедленно госпитализировать в стационар. Если ребенок находится в состоянии острой асфиксии, то по жизненным показаниям необходима немедленная трахеотомия (операцию делает врач).
Родители, ближайшие родственники ребенка, заподозрив у него аспирацию инородного тела, должны обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, в частности на фельдшерско-акушерский пункт. Во всех случаях, если нет удушья, фельдшер при подозрении на инородное тело в дыхательных путях обязан направить ребенка в ларингологическое отделение. Фельдшер должен уметь ассистировать врачу при извлечении инородного тела из дыхательных путей.
Ребенка с инородным телом дыхательных путей доставляют в стационар на машине скорой помощи. В пути следования детям с баллотирующими инородными телами трахеи необходимо придавать положение сидячее во избежание перемещения инородного тела и асфиксии. При необходимости проводят аппаратное искусственное дыхание, вводят сердечно-сосудистые средства и цититон, дают дышать кислородом.
У детей инородное тело трахеи или бронхов удаляют с помощью верхней бронхоскопии (под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов).
При сильно вклинившихся инородных телах приходится производить трахеотомию или нижнюю бронхоскопию. При вклиненном инородном теле бронха (долевого или сегментарного) у детей раннего возраста возможен разрыв бронха с инфицированием средостения. Иногда в таких случаях прибегают к торакотомии.
Для профилактики отека подскладочного пространства сразу же после верхней бронхоскопии внутривенно вводят 50-100 мг гидрокортизона, дипразин в возрастной дозировке.

Профилактика

Заключается в проведении разъяснительной работы с родителями, а также с персоналом детских учреждений. Можно использовать самые разнообразные методы: лекции, беседы, доклады, викторины, выпуск брошюр, выставки. Эту работу проводят как средний медицинский персонал (фельдшера, акушерки), так и врачи. Медики должны позаботиться о том, чтобы дети находились под постоянным присмотром взрослых.
Необходимо объяснить ребенку, что нельзя употреблять в игре такие предметы, как пуговицы, грецкие, кедровые орехи и пр., нельзя класть эти предметы в рот. В пище ребенка не должно быть косточек. Во время еды ребенок не должен отвлекаться, недопустимы смех, разговоры, шалости.

36. Аспирация инородного тела. Клиника. Первая доврачебная помощь.

Очень часто происходит попадание, путем вдыхания (аспирации), инородного тела в дыхательные пути. Обычно это случается с маленькими детьми, которые во время игры используют мелкие предметы, либо вдыхают пищу при кормлении. В дыхательные пути детей могут попасть самые различные мелкие предметы. Инородное тело в верхних дыхательных путях у детей может угрожать их жизни, поэтому необходимо срочно обратиться к специалисту. ЛОР-врачи очень часто достают из носа, легких, бронхов, гортани и трахеи детей всевозможные мелкие предметы, детали игрушек и части пищи.

При попадании инородного тела в бронх или более мелкие воздухоносные пути у детей отмечаются кашель, ослабление дыхательных шумов и впервые возникшее свистящее дыхание. Эта классическая триада отмечается только у 33% детей, аспирировавших инородное тело. Чем дольше инородные предметы остаются на месте, тем более вероятно наличие триады симптомов, но даже при существенно поздней диагностике она развивается у 50% детей. Аспирация инородного тела у детей встречается часто, предметы разнообразны, но среди них преобладают пищевые продукты: орехи (арахис), яблоки, морковь, семечки, попкорн. У детей, которые вдохнули инородное тело, наблюдаются признаки выраженного стеноза верхних дыхательных путей: приступы удушья с удлиненным вдохом, с периодически сильным кашлем и цианозом лицавплоть до молниеносной асфиксии, ослабление дыхательных шумов, стридор, свистящее дыхание, ощущение инородного тела, хрипы. При наличии подвижного тела в трахее во время крика и кашля иногда удается услышать хлопающий звук.

Аспирация инородного тела.

Сведения общего характера.

Попадание посторонних предметов в дыхательные органы называют аспирацией инородных тел. Это опасное состояние, которое может привести к серьезной травме гортани, закупорке дыхательных путей и асфиксии. Аспирация мелких тел чаще происходит в правый, более широкий бронх.

Чаще всего аспирация посторонних тел, органических и неорганических, наблюдается у детей младшего возраста, но остается возможной для людей любого возраста и пола.

Причины заболевания.

Первая и основная причина патологии – оставление малышей 2-7 лет без надзора взрослых. Любопытный ребенок тянет в рот мелкие предметы, случайно делает вдох, и инородное тело оказывается в дыхательных органах.

Нередки случаи аспирации частиц пищи в процессе еды, как у детей, так и у вполне взрослых людей. Опасной является привычка во время работы держать в зубах мелкие предметы (шурупы, пуговицы), катать во рту зубочистки и т.п.

Симптоматика болезни.

Аспирация инородного тела проявляется затруднением дыхательного процесса, резким неожиданным приступом кашля (если посторонний предмет попал в трахею, кашель напоминает симптомы коклюша), посинение кожи, в тяжелых случаях – асфиксия с утратой сознания, в крайне тяжелых случаях – смерть от удушья при полном перекрытии посторонним телом дыхательных путей.

Если аспирированное инородное тело осталось в органах дыхания, это характеризуется приступами удушья с пароксизмальным кашлем, сохранение проявлений стеноза, болью в гортани, иногда иррадиирующей в область уха. Обострения состояния сменяются более спокойными периодами. Практически во всех случаях отмечается хрипота, больной ощущает присутствие в гортани постороннего тела. Более конкретные признаки зависят от места нахождения инородного предмета и его передвижений. Если посторонние тела находятся в бронхах, трахее или гортани достаточно долго, развиваются воспалительные процессы с нагноением.

Возможные осложнения.

Из-за присутствия в органах дыхания аспирированных тел могут возникнуть хронические формы бронхитов и пневмоний, развиться абсцесс легкого, гнойный плеврит.

Медицинская помощь.

Задача медиков – оперативно удалить аспирированное инородное тело; тактика лечения вырабатывается после определения локализации попавшего в дыхательные органы предмета и его характеристик. Если ситуация позволяет, извлечение посторонних тел должно проводиться в условиях специализированного (отоларингологического) отделения стационара.

Клиника.

Для больных, аспирировавших инородные тела, характерны следующие симптомы. У здорового ребенка внезапно появляются резкий приступообразный кашель, асфиксия, иногда с потерей сознания и цианозом кожи лица. Характерны стенотическое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, часто повторяющимися приступами кашля, охриплость голоса. Интенсивность кашля зависит от формы, величины, характера и локализации инородного тела. При фиксации инородного тела кашель обычно бывает менее интенсивным.

При инородных телах трахеобронхиального дерева стеноз может быть молниеносным, острым, подострым и хроническим. Молниеносный стеноз возникает при вклинении инородного тела в голосовую щель. Острый стеноз вызывается инородным телом гортани или трахеи. Острый стеноз трахеи чаще бывает обусловлен крупным инородным телом, локализующимся в области бифуркации трахеи и закрывающим просвет бронхов. Подострый стеноз наблюдается при частичном закрытии бронха, например фасолью, хронический - при инородном теле, вклинившемся в бронх с частичной закупоркой его просвета.

Состояние детей, в гортани которых находится инородное тело, часто бывает тяжелым. При аспирации мелкого острого инородного тела (швейная игла, рыбья кость) в первый момент попадания его в гортань иногда не наблюдается нарушения дыхания; явления стеноза в таких случаях возникают значительно позже в результате развития реактивного отека слизистой оболочки гортани, приводящего к асфиксии. При аспирации инородных тел остроконечной или угловатой формы, которые острым концом могут вклиниться в толщу слизистой оболочки гортани и нарушить ее целость, возможны боли в горле и за грудиной, усиливающиеся при кашле и резких движениях. В мокроте появляется примесь крови.

Важными симптомами, свидетельствующими об инородном теле в гортани, являются одышка и расстройство голосовой функции. Последнее может быть кратковременным или длительным. Стойкая охриплость, а также афония указывают на локализацию инородного тела в голосовой щели или подскладочном пространстве, грубый голос и небольшая охриплость - на травму голосовых складок при прохождении инородного тела.

Наиболее частый симптом инородного тела гортани - резко выраженные приступы коклюшеподобного кашля, который иногда длится долго, с паузами разной продолжительности. Дети старшего возраста могут ощущать инородное тело и болезненность при глотании. При аускультации прослушиваются жесткое дыхание, грубые проводные хрипы в обоих легких, больше в верхних отделах.

При рентгеноскопии грудной клетки обычно выявляется повышенная прозрачность легочной ткани без очаговых и инфильтративных изменений.

Инородные тела трахеи встречаются часто, они (например, арбузное семя) легко перемещаются в трахеобронхиальном дереве и вызывают приступообразный коклюшеподобный кашель. Нарушения дыхания выражены не столь резко, как при локализации инородных тел в гортани, и периодически усиливаются вследствие баллотирования (перемещения) инородного тела в момент соприкосновения его с нижней поверхностью истинных голосовых складок. Кашель может быть непостоянным, усиливаться по ночам и при беспокойстве ребенка. Иногда приступы кашля выражены резко, сопровождаются цианозом лица и рвотой, напоминая коклюш, что нередко является причиной диагностических ошибок, особенно когда момент аспирации инородного тела «просмотрен».

Баллотирование инородного тела является характерным признаком нефиксированных инородных тел, расположенных в трахее, и объективно проявляется симптомом хлопанья. Во время беспокойства ребенка, плача, смеха или кашля отчетливо выслушивается хлопанье - результат баллотирования инородного тела и удара о стенки трахеи, гортани и о голосовые складки при движении во время вдоха и выдоха. Выкашливанию инородного тела мешают клапанный механизм трахеобронхиального дерева, заключающийся в расширении трахеи при вдохе и сужении ее при выдохе, а также то, что при кашле инородное тело подбрасывается к голосовой щели и, соприкасаясь с нижней поверхностью голосовых складок, вызывает замыкание голосовой щели и спазм гортани. Следующий за этим глубокий вдох вновь увлекает инородное тело в нижние отделы трахеи.

Слизистая оболочка в области бифуркации трахеи отличается повышенной чувствительностью к внешним раздражениям по сравнению со слизистой оболочкой на остальном протяжении дыхательных путей. Поэтому при локализации инородного тела в области бифуркации кашель бывает особенно резко выражен и имеет большую продолжительность. Когда инородное тело в значительной степени закрывает просвет трахеи или бронха и выдыхаемый воздух проходит через щель, образующуюся между поверхностью предмета и стенкой трахеи или бронха, можно слышать свист, аналогичный таковому при бронхиальной астме.

При инородных телах в бронхах различают сквозную, вентильную и полную их закупорку. В случаях сквозной закупорки инородное тело закрывает просвет бронха не полностью. Дыхание при этом не нарушено. Воспалительный процесс в легочной ткани выражен умеренно.

Вентильная закупорка характеризуется тем, что инородное тело неплотно соприкасается со стенками бронха и при вдохе воздух проникает в легкое. При выдохе же он не выходит вследствие сокращения мускулатуры бронха. Таким образом, воздух задерживается в легком, вызывая эмфизему. Вследствие полной закупорки бронха инородным телом в легком развивается обтурационный ателектаз.

При прохождении инородного тела по бронху дыхание становится свободным, кашель возникает реже и имеет меньшую продолжительность, ребенок успокаивается. Локализация в бронхе инородного тела зависит от его величины. Крупные инородные тела задерживаются в основных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные. Каких-либо характерных субъективных признаков при этом обычно установить не удается. На стороне обтурированного бронха выслушивается более форсированное дыхание, как бы преодолевающее препятствие; в области локализации инородного тела отмечаются укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. Но иногда прослушиваются сухие и даже влажные хрипы. Если инородное тело длительно находится в бронхе, наблюдается выделение мокроты; количество и качество ее зависят от вторичных изменений в легком и трахеобронхиальном дереве.

Рентгеноскопически выявляются признаки нарушения бронхиальной проводимости - симптом смещения органов средостения в сторону обтурированного бронха, ателектаз сегмента или доли легкого в соответствии с уровнем локализации инородного тела, эмфизематозные изменения легких при вентильном стенозе бронха.

При ателектазе, так же как и при эмфиземе, могут возникать симптомы дыхательной недостаточности.

Если наблюдается полная обтурация одного из главных бронхов, то соответствующее легкое выключается из акта дыхания. Как правило, ателектазу соответствующего легкого сопутствует сердечно-сосудистая недостаточность. Ателектаз сегмента одного легкого может протекать наряду с эмфиземой в другом легком со смещением органов средостения в больную сторону. Эмфизема легкого сопровождается одышкой и патологическими нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Позднее наряду с ателектазом развивается бронхит или пневмония. Однако при полном или клапанном закрытии бронхов и нарушении их дренажной функции может развиться хроническая пневмония, при которой определяется воспалительный процесс на месте фиксации инородного тела.

Инородное тело дыхательных путей распознается не только на основании тщательно собранного анамнеза, объективных данных, на знании основных клинических проявлений при аспирации инородных тел, но и с помощью рентгенологического исследования (томография, бронхография и т. д.). Для окончательной диагностики используют и эндоскопические методы (бронхоскопия, прямая ларингоскопия).

Для обнаружения инородного тела в бронхе следует произвести электроотсосом аспирацию гнойного содержимого, а также уменьшить отек слизистой оболочки бронха 0,1% раствором адреналина. Инородные тела трахеобронхиального дерева следует дифференцировать с ларинготрахеобронхитом, пневмонией, острым бронхитом, врожденной долевой эмфиземой легкого, инородным телом пищевода, острым респираторным заболеванием и пр. В результате длительного пребывания инородного тела в дыхательных путях возникают осложнения, причем чаще у детей раннего возраста. Это нередко обусловлено сужением просвета дыхательных путей, а также понижением сопротивляемости легочной ткани. Кроме того, инородные тела органической природы, такие, как горох, нередко вызывают бронхопневмонию. Такая бронхопневмония протекает длительно и трудно поддается лечению. Одно из очень редких и тяжелых осложнений при инородных телах дыхательных путей - абсцесс легкого. К осложнениям относятся и такие заболевания, как абсцедирующая пневмония, трахеобронхит, ателектаз легкого, пневмоторакс, бронхоэктатическая болезнь, кровотечения и т. д.

Первая доврачебная помощь.

Первая доврачебная помощь – это комплекс пособий, позволяющих восстанавливать и поддерживать основные жизненные функции организма больного до оказания квалифицированной медицинской помощи.

Задачи первой доврачебной помощи:

По возможности устранить патологическое воздействие.

Эффективное временное искусственное замещение и управление функциями жизненно важных органов и систем организма (например, искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца).

Быстрая транспортировка (обеспечение) квалифицированной медицинской помощи.

Однако, успех доврачебной помощи зависит не только от знания и владения навыками оказания помощи, но и от деонтологического компонента.

Термин «деонтология» 9 от греч. Deonthos – должный), то есть учение о должном поведении, поступках, образе действия, связано с именем английского священника Бентама (XVIII), вкладывающего в это понятие религиозно-нравственное содержание. Применительно к медицинской деятельности термин «медицинская деонтология» очень скоро стал обозначать комплекс этических правил, норм, принципов, которыми руководствуется медработник, совокупность соответствующих профессиональных, морально-этических и правовых принципов и правил, составляющих понятие медицинского долга.

Оказание помощи грудному ребенку при аспирации инородного тела:

Положите ребенка себе на руку или на бедро, опустив его голову вниз

Ударьте 5 раз по спине ребенка основанием ладони

Если препятствие остается, переверните младенца и надавите 5 раз толчкообразным движением двух пальцев на грудную клетку младенца по средней линии, в точке на ширину пальца ниже уровня сосков (см. на рисунке)

Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости

Оказание помощи ребенку старше 1 года при аспирации инородного тела:

Похлопывание по спине для удаления инородного тела из дыхательных путей ребенка Похлопайте ребенка по спине основанием ладони 5 раз в положении ребенка сидя, на коленях или лежа.

Если препятствие остается, встаньте позади ребенка и обхватите руками его туловище; сожмите одну руку в кулак сразу ниже грудины ребенка; наложите другую руку на кулак и резко нажмите на живот в направлении косо вверх; повторите эту процедуру (прием Геймлиха) 5 раз.

Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости.

При необходимости, повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине.

Инородные тела дыхательных путей – страшная и очень опасная патология.

Много детей стали инвалидами, многие перенесли тяжелейшие манипуляции и операции из-за оплошности и невнимательности их родителей. Бывали и смертельные исходы.

Уважаемые родители! Запомните важное правило: детям младше 3-4 лет нельзя давать мелкие игрушки и продукты (орехи, горох и т. п.), которые можно вдохнуть. Поверьте, ваш ребенок прекрасно проживет без них. И избежит таким образом многих неприятностей.

Проведено комплексное исследование 215 детей различного возраста, аспирировавших инородные тела в дыхательные пути. Изучены анамнестические, клинические, рентгенологические и эндоскопические критерии диагностики данной патологии, изучена частота клинических осложнений аспирации. Катамнестическое наблюдение за этими детьми показывает значительную частоту сохраняющихся изменений в легких после удаления инородных тел.

инородные тела

дыхательные пути

1. Осложнения при инородных телах нижних дыхательных путей в детском возрасте / В.Г. Зенгер, А.Е. Машков, Д.М. Мустафаев и др. // Российская оториноларингология. - 2008. - №3. - С. 46-51.

2. Инородное тело, симулирующее бронхиальную астму / Ю.Л. Мизерницкий и др. // Сложные диагностические случаи в практике детского врача; под ред. А.Д. Царегородцева, В.В. Длина. - М., 2010. - С. 292-297.

3. Рокицкий М.Р. Хирургические заболевания легких у детей. - Л., 1988. - С. 151-167.

4. Шамсиев А.М., Базаров Б.Б., Байбеков И.М. Патоморфологические изменения бронхов и легких при инородных телах у детей // Детская хирургия. - 2009. - №6. - С. 35-36.

5. Crawford NW. Foreign body aspiration in a child detected through emergency department radiology reporting: a case report // Eur J Emerg Med. - 2007. - №14(4). -P. 219-221.

6. Roberts J, Bartlett AH, Giannoni CM et al. Airway foreign bodies and brain abscesses: report of two cases and review of the literature // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. - 2008. - №72(2). - Р. 265-269.

Инородные тела трахеобронхиального дерева являются частой скоропомощной патологией, угрожающей жизни ребенка и требующей оказания немедленной помощи . Наличие тяжелейших осложнений при аспирации инородных тел в дыхательные пути, возможность возникновения летального исхода, трудности диагностики при неопределенной клинической картине , а также возможность возникновения хронического поражения бронхолегочной системы делают проблему инородных тел дыхательных путей чрезвычайно актуальной, особенно в вопросах ранней диагностики и полноценного лечения детей с инородными телами.

Нами обследовано и пролечено 215 детей с инородными телами дыхательных путей, что составило 4,5-6,9 % от всех детей до 3 лет, лечившихся в грудном отделении, и 0,2-0,5 % от всех детей до 16 лет, лечившихся в пульмонологическом отделении Областной детской больницы за период с 2000 по 2006 г.

Для извлечения инородных тел применялась фибротрахеобронхоскопия (ФТБС), обладающая большими диагностическими возможностями и являющаяся малотравматичной манипуляцией. Особенно она была показана для первичного поиска инородных тел трахеобронхиального дерева, при их нахождении в дистальных отделах бронхов и при отсутствии четких анамнестических данных об их аспирации. ФТБС выполнялась эндоскопами фирмы «Olympus», по биопсийному каналу которых проводились обычные биопсийные щипцы. Далее при необходимости проводилась ригидная трахеобронхоскопия под общим фторотановым эндотрахеальным наркозом. С этой целью использовался жесткий бронхоскоп Шторца различных размеров и ларингоскопический набор. После извлечения инородного тела проводилась санация трахеобронхиального дерева различными растворами (0,5 %-й раствор диоксидина, 0,01 %-й раствор мирамистина, 5 %-й раствор эпсилон-амино- капроновой кислоты). При выраженной гиперреактивности бронхов одновременно внутривенно вводились медикаменты для уменьшения бронхоспазма (эуфиллин, ме- типред).

Для изучения степени активности местного воспалительного процесса и состояния бронхиального эпителия проводилось цитологическое исследование бронхиальных смывов, получаемых во время проведения бронхофиброскопии путем аспирации с помощью вакуумного отсоса инстиллиро- ванного в бронхи теплого физиологического раствора. Для получения объективной картины состояния слизистой бронхов и характеристики местного воспалительного процесса использовался метод цитологического исследования бронхо-альвеолярных смывов путем исследования и фотографирования окрашенных мазков с помощью видеомикроскопа Аксиолаб («Carl Zeiss», Германия), оборудованным видеокамерой AVT-HORN и компьютером Pentium III. Для характеристики воспалительных изменений слизистой бронхов использовалась методика, включающая оценку интенсивности эндобронхиальных воспалительных изменений у больных по J. Lemoine. Для учета выраженности бронхоскопических изменений были выделены следующие признаки эндобронхита: отек слизистой оболочки бронхов, ее гиперемия, количество и характер бронхиального секрета, выраженность сосудистого рисунка бронхиальной стенки. Интенсивность каждого признака оценивалась по трехбалльной шкале.

Для изучения состояния дыхательной системы в отдаленном периоде после удале - ния инородных тел (через 1 месяц - 10 лет) часть больных повторно поступила в стационар, где им проводилось полное клиническое, рентгенологическое, эндоскопическое и компьютерное обследование. Для оценки риска развития бронхолегочных осложнений после аспирации инородных тел использовали специальные статистические методы доказательной медицины с расчетом абсолютного и относительного риска развития осложнений, повышения абсолютного и относительного риска осложнений и индекса потенциального вреда аспирации.

Основную группу составили дети первых 5 лет жизни (86,0 %), из которых самой многочисленной была группа детей 2-3-го года жизни (61,4 %). Значительно преобладали дети, аспирировавшие в дыхательные пути органические инородные тела (85,1 %), по сравнению с детьми с неорганическими инородными телами.

Самыми распространенными органическими инородными телами дыхательных путей являлись подсолнечные и другие семечки и различные виды орехов, на долю которых приходится более половины случаев аспирации (58,1 %). Из неорганических инородных тел наиболее часто встречались металлические и пластмассовые детали от игрушек (9,8 %), с которыми чаще всего сталкивались дети. Основной локализацией аспирированных инородных тел были бронхи (92,5 % случаев), значительно реже они задерживаются в трахее (3,3 %). В бронхах правого легкого инородные тела находили чаще (49,3 % случаев), чем в бронхах левого легкого, что может быть объяснено анатомо-физиологическими особенностями строения трахеобронхиального дерева. Длительность нахождения аспирированных инородных тел в дыхательных путях была различна: в течение 1 суток до момента извлечения - 37,7 % случаев, а в течение первой недели - 33,9 % случаев. У остальных детей (28,4 %) извлечение инородного тела из трахеи и бронхов было проведено позднее первой недели по различным причинам, причем у 13,5 % детей - позднее 1 месяца после аспирации. Аспирация инородного тела в дыхательные пути в подавляющем большинстве случаев происходила среди полного здоровья ребенка во время приема пищи или игры и сопровождалась характерной клинической картиной, основные проявления которой приступообразный кашель (100,0 %) различной интенсивности, затрудненное свистящее дыхание (65,1 %), одышка (51,6 %) и цианоз (22,5 %) кожи и слизистых. Помимо этого, у части детей возникали кратковременный приступ апноэ (4,6 %), однократная рефлекторная рвота (5,1 %), беспокойство (8,4 %) или вялость (1,4 %), поперхивание и отказ от еды (1,9 %) и постанывание (1,1 %). Как следствие травматичного прохождения инородного тела по дыхательным путям и фиксации в них, у части детей возникали боль за грудиной или боку (4,2 %), боль в горле (1,9 %) и осиплость голоса (1,9 %). Типичный анамнез аспирации инородного тела в дыхательные пути был выявлен у 99,1 % детей. В остальных случаях выявить момент аспирации не удалось. Это было связано с тем, что в момент аспирации дети оставались без присмотра родителей или скрывали случившееся, боясь наказания.

Объективное исследование детей, аспи- рировавших инородные тела в дыхательные пути, выявило различную клиническую симптоматику. Наиболее частыми перкуторными признаками аспирации инородного тела являлись выраженный коробочный оттенок легочного звука в зоне инородного тела (15,8 %), встречающийся при вентильной закупорке бронха, или коробочный оттенок легочного звука с обеих сторон легких (15,3 %) или укорочение легочного звука на стороне поражения (12,6 %), встречающееся при частичной сквозной или полной закупорке бронхов. У подавляющего числа детей отмечались также оральные хрипы, слышимые на расстоянии (60,5 %), сухие и влажные крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон (45,6 %) или свистящие хрипы на стороне поражения (24,6 %). У 2,3 % детей отмечался симптом «щелчка» при аускультации, свидетельствующий о наличии баллотирующего инородного тела в дыхательных путях. Лишь у 3,2 % детей не отмечалось выраженных перкуторных и аускультативных изменений в легких на фоне аспирации.

Практически у каждого ребенка (93,5 %) с рентгеннеконтрастными инородными телами трахеи и бронхов отмечались косвенные признаки нарушения бронхиальной проходимости. Наиболее частым рентгенологическим признаком нарушения бронхиальной проходимости при аспирации инородного тела в дыхательные пути было повышение пневматизации легочной ткани (42,8 %) на стороне нахождения инородного тела. В ряде случаев (10,2 %) выявлялось даже смещение органов средостения в здоровую сторону. Анализ данных показал, что чем меньше длительность аспирации инородных тел, тем эмфизематозное вздутие в легких выявляется чаще (в первые 3 суток - у 60,9 % детей). Снижение пнев- матизации легочной ткани (ателектаз доли, сегмента, легкого) выявлялось у 20,0 % детей, причем смещение органов средостения в сторону инородного тела при этом отмечалось у 8,8 % детей. У большинства детей с рентгеннеконтрастными инородными телами имелись усиление и деформация легочного рисунка с обеих сторон (52,1 %) или неравномерная пневматизация легочной ткани (17,7 %). В обследуемой группе только у 6,5 % детей были выявлены рент- генконтрастные инородные тела в виде металлических или пластмассовых деталей с металлическими частями от игрушек.

Эндоскопическая картина изменений трахеобронхиального дерева у детей с инородными телами зависела от возраста ребенка, природы аспирированного инородного тела, а также длительности его нахождения в дыхательных путях. Только в 6,0 % случаев не выявлено изменений в слизистой дыхательных путей при аспирации, что отмечалось при коротких сроках нахождения инородных тел в дыхательных путях (в течение суток) или у детей старшего возраста. У всех остальных детей (94,0 % случаев) с инородными телами выявлялась разнообразная эндоскопическая картина: в 39,1 % случаев выявлялся катарально-слизистый эндобронхит, в 46,5 % случаев - катарально- гнойный эндобронхит

катарально-фибринозный эндобронхит. Гнойный эндобронхит возникал уже на 1-е сутки после аспирации инородного тела в 11,7 % случаев, в основном при органических инородных телах (82,6 % случаев). При дальнейшем увеличении длительности нахождения инородного тела в трахеоброн- хиальном дереве частота возникновения гнойного эндобронхита значительно возрастала, причем при органической природе инородного тела гнойный характер воспаления отмечался неизмеримо чаще. Так, при длительности нахождения инородного тела в течение 1 суток выявлялся следующий характер поражения слизистой: катарально- слизистый (17,2 %), катарально-гнойный (10,7 %) и даже катарально-фибринозный (2,3 %). А при длительности нахождения аспирированных инородных тел в течение 3 суток катарально-слизистый эндобронхит выявлялся уже в 24,2 %, катарально-гнойный в 18,6 % и катарально-фибринозный в 4,6 % случаев. Явления трахеита отмечались более, чем у половины детей (52,1 %) с инородными телами трахеобронхиального дерева, с пролабированием мембранозной части трахеи (9,8 %) и смещением карины (8,8 %). В 1-ю неделю от момента аспирации инородного тела явления трахеита отмечались в 36,7 % случаев. По мере увеличения длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях частота выявления трахеита значительно снижалась.

В месте фиксации инородных тел возникали пролежни (4,6 %), происходило развитие грануляционной ткани (17,7 %), а при попытке извлечения вколоченного инородного тела (16,3 %) отмечалась выраженная кровоточивость слизистой бронха. Пролежни чаще встречались при органических инородных телах, при длительности нахождения инородного тела более 3 суток и у детей первых трёх лет жизни. Развитие грануляций отмечалось при любой длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях. Так, у нескольких детей (7,9 %) отмечалось развитие грануляционной ткани вокруг инородного тела даже при длительности нахождения его в течение суток. С увеличением длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях частота развития грануляционной ткани значительно возрастала: при длительности нахождения от 2 до 7 дней - грануляции возникали в 34,2 % случаев, а при длительности более недели - частота развития грануляционной ткани резко возрастала до 65,8 % случаев.

Частота развития грануляционной ткани мало зависела от характера инородного тела: при органических инородных телах грануляции возникали в 17,0 % случаев, а при неорганических - в 21,2 % случаев. Однако при органических инородных телах грануляции возникали уже с 1-го дня после аспирации, а при неорганических инородных телах - после 7 дней нахождения инородного тела в дыхательных путях. Баллотирующие инородные тела отмечались в 3,2 % случаев с одновременным возникновением симптома «щелчка» (2,3 %). У нескольких детей (5,1 %) при бронхоскопии были выявлены аномалии трахеобронхиального дерева в виде нарушения ветвления верхне- и нижнедолевых бронхов. Это способствовало удлинению процессов репарации после извлечения инородных тел из дыхательных путей. Также при бронхоскопии был выявлен стеноз бронхов (1,9 %) при длительности нахождения инородного тела в бронхах более месяца, а также бронхоэктазы (0,5 %) при длительности нахождения инородного тела в бронхах более 2 лет. Выявленные изменения были подтверждены на бронхо- грамме и при компьютерной томографии.

Частота клинических осложнений аспирации также была различной. Почти у всех детей (91,6 %) аспирация инородных тел осложнилась бронхитами и пневмониями. Лишь у 18 детей (8,4 %) с коротким сроком нахождения инородного тела (1-28 часов) не было выявлено ни клинических, ни рентгенологических, ни эндоскопических осложнений в дыхательных путях при аспирации инородных тел. Подавляющее большинство этих детей были старше 3-4-летнего возраста. Наиболее частым клиническим осложнением аспирации инородного тела были бронхиты (83,7 %): острый простой (36,5 %) и обструктивный бронхит (47,2 %). Если длительность аспирации инородного тела в дыхательные пути превышала 7 дней, то частота развития бронхита несколько снижалась. Нужно отметить, что частота возникновения бронхитов у детей с аспирацией инородных тел тем выше, чем моложе ребенок. Так, у детей первых 2 лет жизни бронхиты осложнили аспирацию в 62,1 %, а у детей старше 2-летнего возраста - в 37,9 % случаев. Развитие бронхитов отмечалось при аспирации любых инородных тел, но при аспирации органических инородных тел частота развития бронхитов выше (86,0 %), по сравнению с аспирацией неорганических инородных тел (69,2 %).

Помимо этого, аспирация инородных тел осложнялась пневмонией (13,7 %). У детей первых 2 лет жизни пневмония осложняла аспирацию (66,7 %) значительно чаще, чем у более старших детей (33,3 %). С увеличением длительности нахождения инородного тела в дыхательных путях частота пневмоний увеличивалась с 6,9 % случаев в первые 3 суток до 26,7 % случаев в 1 неделю после аспирации, до 32,6 % случаев в первые 2 недели после аспирации и 32,1 % случаев при длительности аспирации более 1 месяца. Выявлена чёткая зависимость частоты возникновения пневмоний от характера аспирированного инородного тела: при органических инородных телах частота возникновения пневмоний в 2-3 раза выше, чем при неорганических инородных телах. Причем пневмония возникала чаще при попадании кусочков разжеванных органических инородных тел в сегментарные бронхи (50,0 % случаев). Следовательно, чем моложе ребенок, чем больше длительность нахождения инородного тела в тра- хеобронхиальном дереве, тем вероятность развития пневмоний значительно выше, особенно при органической природе инородного тела.

В 2,5 % случаев у детей после аспирации инородного тела возникали посттравматические ларингиты, причем все эти случаи отмечались у детей с органическими инородными телами (арбузные и тыквенные семечки, фасоль, рыбья кость) на 1-2 неделях после аспирации у детей раннего возраста.

Санационно-диагностическая трахео- бронхоскопия была проведена на 1-е сутки поступления в стационар в 89,8 % случаев, на 2-е сутки - в 6,5 % случаев. Остальным детям (3,7 %) она была проведена в более поздние сроки из-за выраженной тяжести состояния, длительных сроков нахождения инородных тел в дыхательных путях при удовлетворительном общем состоянии или при отсутствии указаний на аспирацию. Подавляющему большинству больных детей (74,9 %) была проведена одна санационно- диагностическая бронхоскопия, остальным детям было проведено 2 (20,5 %) и более бронхоскопий (4,6 %) из-за выраженных клинической симптоматики и эндоскопической картины. Лишь у 3,2 % детей отмечалось самопроизвольное отхождение инородного тела при сильном кашле, причем у половины из них отошла лишь часть разжеванного инородного тела, что было подтверждено на бронхоскопии.

Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими аспирацию инородных тел в дыхательные пути, через 2 месяца - 10 лет после его удаления выявило, что эта группа больных очень разнородна. В этой группе из 39 детей органические инородные тела выявлены в анамнезе у 35 детей (89,7 % случаев), а длительное нахождение их в дыхательных путях (более 3 суток до его извлечения) отмечалась в 61,5 % случаев. Все они были выписаны при первичном поступлении из стационара в удовлетворительном состоянии, но в дальнейшем на диспансерном учете у педиатра не состояли. Практически у всех детей в катамнезе выявлялась хроническая или рецидивирующая патология респираторного тракта. Лишь у 2 детей не выявлялось патологических изменений в трахеобронхиальном дереве. Это были дети с неорганическими инородными телами и длительностью аспирации менее суток.

Итак, результаты проведенного исследования выявили значительный процент легочных осложнений вследствие аспирации инородных тел в дыхательные пути, ведущее значение в формировании которых имеют длительность аспирации, возраст больных и природа аспирированного инородного тела. Несмотря на удаление инородных тел из дыхательных путей и комплексное лечение, общее клиническое состояние детей и состояние их трахеобронхиального дерева к моменту выписки из стационара к норме не приходят. Значительная частота сохраняющихся изменений в легких после удаления инородных тел диктует необходимость наблюдения этих детей у участкового педиатра и (или) пульмонолога в течение не менее 5 лет для предупреждения развития хронических бронхолегочных процессов и инвалидизации ребенка.

Рецензенты:

• Полевиченко Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону;
• Чепурная М.М., д.м.н., профессор кафедры детских болезней ФПК ППС Ростовского государственного медицинского университета, главный детский аллерголог МЗ Ростовской области, зав. пульмонологическим отделением ГУЗ ОДБ, г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 28.04.2011.

Библиографическая ссылка

Проблема попадания инородных тел в дыхательные пути является очень актуальной, потому что встречается в любом возрасте, требует срочной, а порой экстренной оценки ситуации, обследования и принятия правильного решения.

По клиническим данным, среди всех случаев инородных тел воздухоносных путей, инородные тела гортани встречаются в 12%, инородные тела трахеи - в 18%, инородные тела бронха – в 70% наблюдений. Особенно часто инородные тела воздухоносных путей встречаются в детском возрасте. На долю инородных тел бронхов у детей приходится 36%; при этом в трети наблюдений возраст детей составляет от 2 до 4 лет. В 70% случаев инородные тела попадают в правый бронх, поскольку он является более широким и прямым.

Причины попадания инородного тела в дыхательные пути

В разы чаще эта патология развивается у пациентов детского возраста. Связано это с особенностями поведения малышей – во время еды они склонны играть, разговаривать, смеяться или плакать, кашлять. Кроме того дети очень часто берут в рот различные мелкие предметы, которые могут затем случайно вдохнуть. Анатомические особенности ротовой полости и недоразвитие у малышей защитных рефлексов также способствуют учащению случаев аспирации (вдыхание) инородных тел именно у маленьких пациентов.

Взрослые чаще всего страдают от этой патологии при жадном поглощении пищи без ее пережевывания либо при активном разговоре во время еды. Весьма реальной становится предпосылка к аспирации инородных тел при неврологических расстройствах, сопровождающихся снижением защитных рефлексов со стороны полости рта, глотки и гортани, нарушением глотания (бульбарный паралич, миастения, травма головного мозга, инсульт). В сходной ситуации оказываются лица в состоянии сильного алкогольного опьянения. Причиной попадания инородных тел в дыхательные пути могут стать врачебные манипуляции в полости рта, в т.ч. проводимые в условиях местной проводниковой анестезии.

Классификация инородных тел в дыхательных путях:

1. эндогенные (не извлечённые кусочки тканей при тонзиллэктомии и аденотомии, удаленные зубы, аскариды);

2. экзогенные:

Органические (кусочки пищи, семена и зерна растений, орехи и др.),

Неорганические (монеты, скрепки, гвозди, бусины, пуговицы, детали игрушек и пр.).

Наибольшую агрессивность и сложность в диагностике представляют предметы органического происхождения, синтетические материалы и ткани. Они не контрастируют на рентгене, увеличиваются в размерах за счет набухания, крошатся, разлагаются; проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, вызывая хронические нагноения легких.

Тяжесть расстройств, вызванных инородным телом, попавшим в просвет дыхательных путей, зависит от таких обстоятельств:

– свойств инородного тела (его величины, структуры, особенностей строения);

– глубины его проникновения, наличия или отсутствия фиксации в просвете дыхательных путей;

– степени вызванных нарушений для прохождения воздуха, газообмена.

Момент попадания инородного тела в дыхательные пути выглядит так:

Внезапно человек прекращает говорить, смеяться, кричать или плакать, хватается руками за горло;

Возникает сильнейший кашель, пострадавший перестает отвечать на вопросы;

При попытках пострадавшего вдохнуть либо слышны хрипы, либо не слышно ничего; пострадавший широко открывает рот, но не может произвести вдох;

Лицо, вначале краснеющее, быстро становится бледным, а затем приобретает синюшный цвет, особенно в области верхней губы;

В течение нескольких десятков секунд возникает потеря сознания вследствие остановки дыхания;

В очень короткий срок останавливается работа сердца и наступает клиническая смерть.

Клиническая картина при попадании инородного тела в дыхательные пути

Инородные тела гортани: острое начало, инспираторная одышка, выраженное стридорозное дыхание, цианоз, приступообразный коклюшеподобный кашель. При инородных телах, имеющих острые края или грани, часто возникает кровохарканье.

Инородные тела трахеи: острое начало с длительным лающим кашлем, переходящим в рвоту; стридорозное дыхание; иногда тупая боль за грудиной; характерен симптом хлопанья, возникающий вследствие резкого смещения инородного тела.

Инородные тела бронхов:

1. Период острых респираторных нарушений (прохождение инородного тела через верхние дыхательные пути). Обычно непродолжителен. Острый приступ кашля, цианоза, удушья.

2. Период скрытого течения (фиксация инородного тела в периферическом бронхе). Длительность- от нескольких часов до 10 суток.

3. Период осложнений:

а) ранние осложнения: кровотечения, ателектазы, острая пневмония, бактериальная деструкция лёгких, прогрессирующая эмфизема средостения, пиопневмоторакс, перитонит;

б) поздние осложнения: бронхостенозы, бронхоэктазы.

Неотложная помощь при попадании инородного тела в дыхательные пути

Инородные тела гортани, затрудняющие дыхание, требуют немедленного извлечения. Для удаления инородных тел существуют специальные приемы.

1. Если пострадавший в сознании, необходимо встать позади него и попросив наклонить туловище вперед под углом 30-45°, ладонью не сильно, но резко 2-3 раза ударить его между лопатками.

2. Если это не помогло, необходимо использовать более эффективные методы. Если пострадавший находится в вертикальном положении, оказывающий помощь подходит к нему сзади, обхватывает двумя руками на уровне верхней части живота и резко сдавливает живот и нижние ребра, для того, чтобы создать мощное обратное движение воздуха из легких, которое и выталкивает инородное тело из гортани. Следует помнить о том, что тотчас после того, как инородное тело покинет гортань, рефлекторно последует глубокий вдох, при котором инородное тело, если оно осталось во рту, может вновь попасть в гортань. Поэтому инородное тело должно быть немедленно извлечено изо рта.

3. Если пострадавший находится в горизонтальном положении, то для извлечения инородного тела, пострадавшего кладут на спину и двумя кулаками резко надавливают на верхнюю часть живота по направлению к легким, что обеспечивает уже описанный механизм.

4. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, его следует уложить животом на согнутое колено, опустив голову как можно ниже. Ударить 2-3 раза ладонью между лопатками достаточно резко, но не очень сильно. При отсутствии эффекта манипуляцию повторяют.

5. После успешного восстановления дыхания за пострадавшим требуется врачебное наблюдение, так как использованные способы могут приводить к повреждению внутренних органов.

В тех случаях, когда отсутствует опасность удушья, к самостоятельному удалению инородных тел прибегать не следует, так как это должен сделать специалист. В настоящее время инородные тела верхних дыхательных путей удаляются с помощью бронхоскопа - специального инструмента, позволяющего осмотреть дыхательные пути, обнаружить инородное тело и извлечь его.

Особенности маневра Хеймлиха у детей

При извлечении инородного тела дыхательных путей у детей младше 1 года спасатель должен сесть, положить ребенка на левое предплечье лицом вниз, удерживая сложенными в «клешню» пальцами нижнюю челюсть малыша. Головка ребенка должна быть ниже уровня туловища. После этого следует нанести пять средней силы ударов основанием ладони в межлопаточную область спины. Второй этап – ребенок переворачивается лицом кверху на правое предплечье, после чело спасатель производит пять толчковых движений по грудине в точку, находящуюся на 1 палец ниже межсосковой линии. Не давите слишком сильно, чтобы не сломать ребра.

Если инородное тело появилось в ротоглотке, оно видимо и может быть удалено без опасности проталкивания его обратно – его удаляют. Если нет – повторяют весь цикл либо до появления инородного тела, либо до остановки сердечной деятельности, после которой надо начинать сердечно-легочную реанимацию.

У детей 1-8 лет маневр Хеймлиха проводят, уложив ребенка на бедро спасателя. Остальные действия производят по общим правилам.

Диагностика при попадании инородного тела в дыхательные пути

Рентгенография гортани или обзорная рентгенография грудной клетки -выявление рентгеноконтрастных инородных тел, а также ателектазов, эмфиземы.

Прямая ларингоскопия, трахеоскопия, бронхоскопия имеют решающее значение в выявлении инородных тел в соответствующих отделах дыхательных путей.

Профилактика попадания инородного тела в дыхательные пути:

Не держать мелкие предметы (иглы, гвозди, булавки) во рту;

Контроль со стороны взрослых за качеством игрушек и соответствием их возрасту ребенка; отучение детей от привычки брать в рот посторонние предметы;

Не разговаривать во время еды;

Соблюдение осторожности при проведении медицинских манипуляций.

Успех в оказании помощи пострадавшему напрямую зависит от грамотных действий оказывающего помощь. Решающим здесь является фактор времени. Чем быстрее начата помощь, тем выше вероятность оживления пострадавшего. Самая типичная ошибка – паника. Это чувство парализует и ум, и тело и не дает действовать правильно. Паники можно избежать, если заранее потренироваться на куклах или друзьях. Тогда в критической ситуации ваш мозг сам выберет оптимальный алгоритм действий, а руки произведут все необходимые манипуляции без примеси эмоций. А это и есть то, что делает из простого человека спасателя.

Выполнение любой процедуры в полости рта несет в себе риск аспирации: инородного тела. Аспирированными могут стать эндодонтический инструментарий, назубные кольца для фиксации коффердама, стандартные металлические коронки. Аспирация обычно, но не всегда, сопровождается кашлем и удушьем. Если развивается острая дыхательная недостаточность с появлением цианоза, показано выполнение коникотомии. Если острая дыхательная недостаточность не развивается, пациента следует как можно скорее переправить в кабинет неотложной помощи для выполнения рентгенографии грудной клетки и оценки ситуации врачом общей практики. Если инородное тело в грудной клетке не определятся, выполняется абдоминальная рентгенография дляустановления его нахождения в желудке или кишечнике

Применение коффердама и системы страховочных: нитей помогает снизить частоту случаев аспирации эндодонтических инструментов.

2. Воздушная эмфизема представляет собой скопление под: кожей и в межфасциальных пространствах воздуха, попавшего туда под давлением.

Появление эмфиземы может быть связано с использованием воздушного пистолета для нагнетания под высоким давлением воздуха в открытую полость зуба.

Воздух под давлением может проникать в корневой канал и выходить в мягкие ткани или может непосредственно распространяться под мягкими тканями. Сразу после проникновения под мягкие ткани воздух может распространяться вдоль шейных фасций, в направлении грудины и следовать по паратрахеальной или превертебральной фасции в средостение. Вверх воздух может направляться через щеку на височные и орбитальные области. Для воздушной эмфиземы характерна тяжелая клиническая картина при присоединении инфекции и воздушной эмболии, нередко приводящая к смертельному исходу. Из-за обильной васкуляризации головы и шеи возможно проникновение воздуха в сосудистую систему через многочисленные венозные анастомозы (например, крыловидное сплетение, лицевые вены, глазные вены). Образованные эмболы проходят по венам и достигают правого предсердия, что может привести к остановке сердца.

Симптоматика обычно развивается внезапно; при этом пациент может жаловаться на припухлость в области лица и шеи, чувство тяжести и давления за грудиной, ограничение открывания рта, затруднение глотания или асимметрию лица. Наиболее зловещими симптомами являются внезапное нарушение зрения, острые приступы кашля, нарушение дыхания, потеря сознания.

Клиническими признаками являются асимметрия лица, крепитация мягких тканей, значительное угнетение жизненных функций, учащение дыхания, цианоз, аритмия или асистолия.

Неотложная терапия. Если процесс расположен поверхностно и распространение воздуха прекратилось, такое состояние может купироваться самостоятельно. Необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия и наблюдать пациента ежедневно до полного купирования симптоматики. Если распространение воздуха продолжается после прекращения выполнения стоматологических процедур и переходит на более глубокие ткани, или появляются кардиоваскулярные или респираторные симптомы, пациент должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии ближайшей больницы для оказания квалифицированной помощи.

3. Флегмоны, абсцессы, остеомиелит челюстных костей возможны при распространении экссудата из апикального периодонта в окружающие ткани при несвоевременном лечении или при неправильно проводимом лечении. Вопросы лечения острой одонтогенной инфекции подробно изложены в учебной литературе.

Задания для самостоятельной работы студента

Для самостоятельного изучения темы необходимо ознакомиться с методическими рекомендациями, где изложены основные положения, на которые следует обратить внимание при изучении материала, представленного в списке литературы. На практическом занятии студент должен принять 1 пациента с апикальным периодонтитом: собрать анамнез, провести клиническое обследование и дополнительные методы исследования, поставить диагноз, выбрать метод лечения, провести эндодонтическое лечение и реставрацию зуба, провести профилактические мероприятия.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалоб на боль не предъявляет.

Status localis: в зубе 74 на мезиально-окклюзионной поверхности - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба Зондирование коронковой пульпы и перкуссия зуба безболезненны, зуб не реагирует на термические раздражители. На десне в области зуба 74 - свищ. Сославшись на там, что зуб вскоре будет меняться, врач предложил удалить его в случае появления болей. Со слов врача удалять зуб на момент обращения не стоит, т.к. он сохраняет место для постоянного зуба.

Согласны ли Вы с позицией врача? К каким осложнениям может привести такая тактика?

Задача 2. Ребенку 6 лет. Жалобы на: появление "гнойничка" на; десне к области зуба 54, иногда появляется ноющая боль в этом зубе. Из анамнеза: месяц тому назад зуб был лечен по поводу хронического гранулирующего периодонтита.

Status localis: зуб 54 под пломбой, перкуссия безболезненная, слизистая десны в области зуба 54 гиперемирована, в области проекции верхушек корней - свищ с гнойным отделяемым.

На рентгенограмме: небный и мезиалъно-щечный корневые каналы обтурированы до апикального отверстия, дистальный щечный корень изогнут, и корневой канал запломбирован до изгиба (на ½ длины), в области верхушек корней - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,4x0,4 мм, разрежение костной ткани в области фолликула постоянного зуба, кортикальная пластинка фолликула сохранена. При сравнении с первоначальной рентгенограммой отмечается увеличение очага разрежения костной ткани.

Поставьте диагноз. Назовите возможные причины, которые привели к прогрессированию патологического процесса.

Задача 3. Ребенку 9 лет. Жалобы на изменение цвета коронки зуба 11.

Из анамнеза: год назад во время занятий спортом ударился зубами при падении. После удара зуб болел несколько дней при накусывании, боль купировалась самостоятельно, к врачу не обращался

Status localis: зуб 11интактный, коронка: серого цвета, на десне в области проекции корня - свищ, перкуссия безболезненная. На рентгенограмме: корень сформирован на 2/3, корневой канал и апикальное отверстие широкие, в области апикального отверстия - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,3x0,3 см.

Врач провел следующее лечение: трепанировал коронку, провел инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала, после чего канал был запломбирован гуттаперчевыми штифтами, коронка реставрирована.

Правильно ли выбран метод лечения? Прогноз формирования корня?

Задача 4. Ребенку 13 лет. При эндодонтическом лечении зуба 46 к медиально-щечном канале был сломан К-файл.

Какие возможные причины облома инструмента? Ваша тактика?

Задача 5. Ребенку 9 лет. Жалобы на повышенную температуру тела до 38°, боль при накусывании на зуб 36, «припухлость» левой щеки.

Из анамнеза: день назад в зубе 36 появилась приступообразная пульсирующая боль в ночное время, в области зуба 36 «припухла» десна. Боль в зубе усиливалась от горячей воды. Зуб заболел впервые, ребенок сразу обратился к врачу На вскрытую пульпу была наложена девитализирующая паста на основе параформальдегида на 7 дней, временная пломба.

Объективные данные: асимметрия лица за счет отека мягких тканей левой подчелюстной области, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Status localis: зуб 36 под временной пломбой, перкуссия зуба резко болезненна, слизистая оболочка десны в области зубов 75 и 36 - гиперемирована, переходная складка сглажена, пальпация резко болезненна. КПУ+кпу = 3+6. На рентгенограмме: определяется глубокая кариозная полость на окклюзионной поверхности, корни сформированы на 2/3 длины, корневые каналы и апикальное отверстие -широкие. В области верхушек корней определяются очаги просветления с четкими границами 0,2x0,2 см.

Поставьте диагноз. Правильно ли был выбран метод лечения? Назовите причины возникшего осложнения.

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Лекционный материал.

2. Стоматология детского возраста /под редакцией Колесова А. А. - М.: Медицина, С 156-168.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Ошибки и осложнения при диагностике и лечении пульпита у детей в различные возрастные периоды связаны с рядом обстоятельств:

1. Трудностями постановки диагноза, связанные с возрастом пациента, несостоятельностью или сложностью психологического контакта, невозможностью полностью собрать анамнез и выявить жалобы у родителей и ребенка, особенностями течения патологического процесса в пульпе, анатомическими особенностями зуба и т.п.

2. Ошибочным выбором метода лечения.

3. Несоблюдением показаний и необходимых условий к методу терапии.

4. Нарушением техники выполнения метода.

При лечении пульпита возможно возникновение несчастных случаев - аспирация мелких эндодонтических инструментов, боров в дыхательные пути или их проглатывание. В такрх случаях необходимо срочно вызвать неотложную помощь и доставить больного в стационар для оказания специализированной помощи. Профилактика - осторожное и внимательное отношение к лечению, применение удерживающих колец и цепочек для эндодонтических инструментов, изоляция операционного поля коффердамом.

Развитие аллергической реакции на анестезирующие препараты - другое грозное осложнение пульпотерапии. Врач должен оказать неотложную помощь, больного необходимо госпитализировать. Профилактика: тщательный сбор аллергологического анамнеза.

Задание для самостоятельной работы студента:

После разбора теоретической части занятия студент должен принять 1 - 2 пациентов по теме занятия. При наличии больного (больных) с осложнением после ранее выполненной пульпотерапии проводится полное стоматологическое обследование пациента с занесением данных в историю болезни, выявляются жалобы и анамнез. Далее необходимо провести зондирование, перкуссию причинного зуба, оценить его цвет и устойчивость, состояние окружающей десны, термопробы, ЭОД, направить на рентгенографию и интерпретировать рентгенограмму. Анализируя проведенное ранее лечение и данные объективного исследования в настоящий момент, следует определить причины возникновения осложнения в лечении пульпита, поставить диагноз, составить план лечения и оказать необходимую помощь.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалуется на длительную ноющую боль в зубе 75 при приеме холодной пищи. Зуб стал беспокоить через несколько дней после пломбирования. Из истори болезни: зуб 75 был лечен биологическим методом по поводу хронического фиброзного пульпита 6 дней назад. Объективно: Ребенок беспокойный, отношение к лечению негативное. КПУЗ+ кпуз = 10, на мезиально-окклюзионной поверхности зуба 75 - пломба, герметизм не нарушен, зуб устойчив, перкуссия безболезненная, длительная положительная реакция на холодовую термопробу. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.

Задача 2. Ребенку б лет. Жалобы на приступообразную, самопроизвольную, ноющую боль в зубе 84, усиливающуюся от термических раздражителей. Из истории болезни: 3 дня назад в зуб 84 под временную пломбу положена параформальдегидная паста по повод) лечения хронического фиброзного пульпита. Объективно: зуб 84 под повязкой, перкуссия безболезненная, зуб устойчив. После удаления повязки на дистально-окклюзионной поверхности зуба имеется глубокая кариозная полость, сообщения с полостью зуба не обнаружено, зондирование дна болезненно в одной точке. Назовите причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.

Задача3. Ребенку 7 лет. Жалобы на боль при накусывании на зуб 55, появившиеся 3 суток назад. Из истории болезни: 2 месяца назад зуб 55 был лечен по поводу хронического гангренозного пульпита методом девитальной ампутации (с использованием параформальдегида). Объективно: зуб 55 под пломбой, герметизм не нарушен, перкуссия зуба болезненная, подвижность зуба 1 степени, десна в области зуба 55 гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.

Задача 4. Ребенку 7.5 лет. Жалобы на припухлость правой щеки, появившуюся сутки назад, невозможность пережевывания пищи на правой стороне. Из истории болезни: 5 месяцев назад зуб 84 лечен по поводу обострения хронического гангренозного пульпита экстирпационным методом корневые каналы запломбированы цинкоксидэвгеноловой пастой. Рентгенологический контроль качества пломбирования не проводился. Объективно: асимметрия лица за счет незначительной припухлости щеки справа, подчелюстные лимфоузлы справа увеличены, болезненны при пальпации. В полости рта - переходная складка в области зубов 85,84 отечна, гиперемирована, сглажена, зуб 85 - интактный, зуб 84 - под пломбой, перкуссия зуба 84 резко болезненная, зуб 84 подвижен - 1 степень. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.

Задача 5. Ребенок 8 дет. Жалуется на длительную ноющую боль в зубе 46 при приеме холодной пищи. Зуб стал беспокоить через несколько дней после пломбирования, в последнюю ночь пациент просыпался от боли в зубе. Из истории болезни: зуб 46 лечен в два посещения по поводу хронического фиброзного пульпита биологическим методом 10 дней назад. Под постоянную пломбу положена паста из антибиотика с кортикостероидом. Из анамнеза жизни: часто болеет простудными заболеваниями. Объективно: На жевательной поверхности зуба 46 пломба, перкуссия зуба безболезненная, десна без патологических изменений, длительная болевая реакция на холод. ЭОД зуба 46-55 мкА, зуба 36-25 мкА. КГОЗ + кпуз = 8. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.

Задача 6. Ребенку 9 лет. Жалобы на боли от термических раздражителей в зубе 11 в течение недели после проведенного ранее лечения. Из истории болезни: Зуб 11 лечен по поводу хронического фиброзного пульпита методом витальной ампутации с покрытием культи пульпы препаратом "Calcimol" (Vосо) и последующим пломбированием компомером. Объективно: 11 под пломбой, перкуссия безболезненная, окружающая десна и переходная складка без видимой патологии. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите неотложную помощь.

Задача 7. Ребенку 11 лет. Явился с целью профилактического осмотра, жалоб на боли нет. Из истории болезни: зуб 16 лечен методом витальной пульпотомии 3 года назад; пациент находится на диспансерном учете. Объективно: зуб 16 под состоятельной пломбой, перкуссия безболезненная, окружающая десна и переходная складка без видимой патологии. На рентгенограмме: кариозная полость и полость зуба заполнены пломбировочным материалом, корни зуба 16 сформированы полностью, на всем протяжении каналов отмечается резкое сужение просвета. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите необходимую помощь.

Задача 8. Ребенку 6 лет. Жалоб на боли нет. Мать ребенка обратила внимание на наличие «образования» с гнойным отделяемым на десне в области зуба 75. Из истории болезни: год не зад зуб 75 лечен по поводу хронического фиброзного пульпита методом девитальной пульпотомии с применением параформальдегидной пасты. Объективно: зуб 75 под состоятельной пломбой, перкуссия безболезненна, на слизистой оболочке десны в области проекции фуркации корней свищ с гнойным отделяемым. На рентгенограмме: деструкция костной ткани с нечеткими очертаниями в области бифуркации корней зуба 75, Кортикальная пластинка зачатка зуба 35 сохранена. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите необходимую помощь. Какой будет Ваша тактика при выявлении на рентгенограмме деструкции кортикальной пластинки зачатка зуба 35?

Задача 9. Ребенку 5 лет. Жалобы на «дискомфорт» при накусывании в области зуба 84, Жалоб на боли нет. Мать ребенка обратила внимание на наличие «образования» на десне в области зуба 84. Из истории болезни: 9 месяцев назад зуб 84 лечен по поводу хронического фиброзного пульпита методом девитальной пульпотомии с применением параформальдегидной пасты. Объективно: зуб 84 под качественной пломбой, перкуссия слегка болезненна, на слизистой оболочке десны в области проекции верхушек корней свищ с гнойным отделяемым. На рентгенограмме: деструкция костной ткани с нечеткими очертаниями в области верхушек корней зуба 84, Кортикальная пластинка зачатка зуба 44 сохранена. Назовите возможные причины осложнения, составьте план лечения, окажите необходимую помощь.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Лекционный материал.

2. Стоматология детского возраста/под редакцией А.А.Колесова, - Москва, "Медищна", 1991.-С. 152-155.

Дополнительная:

1. Барер Г.М., Овчинникова И.А. Препараты формальдегида в эндодонтии //Клиническая - стоматология. - 1997. - №4. -С.64-66.

2. Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной В.З. Воспаление пульпы зуба. - Москва, "Медицина", 1990. с. 192 - 204.

3. Максимова О. П. Курс усовершенствования «КС» //Клиническая стоматология. -1997, - №4. -С.92-102.

4. Шопен Ф. Гидроксид кальция в стоматологии // Клиническая стоматология. - 1997. - №4. -С.20-24.

5. Яковлева В.И., Трофимова Е.К., Давидович Т.П., Просверяк Г.П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. - Минск, "Вышэйшая школа", 1994.-С. 179-185.