Koulutuksen sairaushistoria

Terapeuttinen potilas

Opiskelijan suorittama

Gelmutdinova L.M.

Ryhmä 41-C

Metodinen johtaja

Gilmiyarova A.N.

Arvosana______________________

Hoitolaitoksen nimi

Kiginskaya CRH

Sairauden hoitohistoria nro 123 (koulutus)

sairaalahoidossa

Ilmoittautumispäivä ja -aika 02.5.2015

Irtisanomisen päivämäärä ja aika 14.5.2015

Osaston terapeuttinen osasto nro 4

Siirretty osastolle……………………………………………………

Nukkumapäiviä kului 13

Kuljetustyypit: pyörätuolissa, tuolissa, voi mennä

(korosta)

Veriryhmä O (I) Rh-kuuluvuus +

Lääkkeiden sivuvaikutukset - kiistää

(lääkkeen nimi, sivuvaikutusten luonne………………..

1. Sukunimi, nimi, sukunimi Arslanova Razina Rishatovna

2. Naisten sukupuoli 3. Ikä 65 vuotta (täysivuotta, lapset alle 1 vuotta - kuukautta, enintään 1 kk - päivää).

4. Pysyvä asuinpaikka: kaupunki, kylä(korosta)

Kiginsky piiri, Arslanovo kylä, Molodezhnaya katu, 4

(kirjoita osoite, alue, piirikunta, paikkakunta, osoite

89625295789__________________________________________________

sukulaiset ja puhelinnumero).

5. Työpaikka, ammatti, eläkeläisen asema

________________________________________________________

(opiskelijoille opiskelupaikka, lapsille - lasten nimi

laitokset, koulut)

vammaisille - vammatyyppi ja -ryhmä, näytteleminen, kyllä, ei

(korosta)

6. Kuka lähetti potilaan poliklinikalle nro 1

12 tuntia taudin alkamisesta, vammasta;

sairaalaan suunnitelmien mukaan(korosta)

8. Lääketieteellinen diagnoosi Krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus. DN - I

· Vetoomuksen syy:

1. Potilaan mielipide tilastaan ​​- haluaa toipua

2. Odotettu tulos - haluaa toipua

Tietolähde (alleviivaus):

potilas, perhe, lääketieteelliset asiakirjat, lääkintähenkilöstö ja muut lähteet

Potilaan kyky kommunikoida: Joo, Ei

Puhe: normaali, puuttuu, rikki (alleviivaus)

Näkö: normaali vähennetty, puuttuu

Kuulo: normaali laskettu alas, puuttuu

Potilaan valitukset: yskä, hengenahdistus, kuume, yleinen heikkous, päänsärky.

Nykyisessä:

· Sairaushistoria:

Kun se alkoi - pitää itseään sairaana viimeiset 15 vuotta

Alussaan se liittyi työhön, työhön liittyi epäsuotuisat tempera-mi-olosuhteet.

Miten se eteni - syksyllä - talvikausi eskaloitui

Suoritetut tutkimukset - rintakehän röntgen, maksan ja munuaisten ultraääni, UAC, veren biokemia, makroskooppinen tutkimus.

Hoito, sen tehokkuus - hoidon vaikutus on positiivinen.

· Elämäntarina:

Olosuhteet, joissa hän kasvoi ja kehittyi (elinolosuhteet) - normaalit

Työolot, työperäiset vaarat, ympäristö - siivooja, työhön liittyi epäsuotuisat tempera-mi-olosuhteet.

Siirretty, sairaudet, leikkaukset - umpilisäkkeen poisto, leikattu nodulaaristen kohdun fibroidien poistoon.

Seksielämä (ikä, ehkäisy, ongelmat) -

Gynekologinen historia: (kuukautisten alkaminen, tiheys, arkuus, runsaus, kesto, viimeiset kuukautiset, raskauksien määrä,

synnytykset, abortit, keskenmenot, vaihdevuodet - ikä) alkavat 13-vuotiaana, viimeiset kuukautiset 49-vuotiaana, yksi raskaus, keskenmenot-0, abortit-0, vaihdevuodet 49-vuotiaana.

Allergiahistoria:

ruoka-intoleranssi - kiistää

huumeintoleranssi - kiistää

suvaitsemattomuus kotitalouksien kemikaaleille - kiistää

Ravitsemusominaisuudet: (mitä hän haluaa) - ei erityisiä mieltymyksiä

Huonot tavat: ei

tupakoiko potilas (kuinka monesta vuodesta, kuinka paljon päivässä) ei

suhtautuminen alkoholiin (alleviivaus)

(ei käytä, kohtalaisen, liian)

Elämäntapa, henkinen asema (kulttuuri, uskomukset, viihde, virkistys, moraaliset arvot) uskoo Jumalaan

Sosiaalinen asema (rooli perheessä, työ/koulu, taloudellinen asema) leski, hänellä on poika.

Perinnöllisyys (seuraavien sairauksien esiintyminen verisukulaisilla: (alleviivaus) diabetes, korkea verenpaine, sydänsairaus, aivohalvaus, liikalihavuus, tuberkuloosi,

syöpä, mahasairaudet, verenvuoto, allergiat,

munuaissairaus, kilpirauhassairaus).

· Fysiologiset tiedot. Objektiivinen tutkimus:

(Alleviivaa soveltuva)

3. Tietoisuus: asia selvä, hämmentynyt, kadonnut

4. Asento sängyssä: aktiivinen, passiivinen, pakko

5. Korkeus 153 cm

6. Paino 92 kg

7. Lämpötila 37,5

8. Ihon ja limakalvojen tila:

turgor, kosteus - iho on kuiva, turgor on vähentynyt

väri (hyperemia, kalpeus, keltaisuus, syanoosi)

viat, haavaumat (kyllä, Ei)

turvotus (kyllä, Ei)

imusolmukkeet (suurentuneet, ei suurennettu)

9. Tuki- ja liikuntaelimistö:

luuston epämuodostuma (kyllä, ei) ei muutosta

nivelten epämuodostuma (kyllä, ei) molempien käsien ranteen nivelten epämuodostuma

lihasatrofia (kyllä, Ei) selkäkipu

10. Hengityselimet:

Hengitysten määrä: 26 minuutissa

hengittää syvään, pinnallinen(korosta)

rytminen hengitys (kyllä, ei)

hengenahdistus: uloshengitys, sisäänhengitys, sekoitettu

rintojen retki:

symmetria ( Joo, ei) symmetrinen

yskä ( Joo, ei) märkä

yskös ( Joo, ei) vaikea erottaa

ysköksen luonne: märkivä, verenvuoto, seroosi, vaahtoava, limainen

haju (erityinen) kyllä, Ei

Keuhkojen kuuntelu:

hengitys: vesikulaarinen, jäykkä - symmetrinen

hengityksen vinkuminen: läsnäolo, poissaolo - hienoja kuplivia kohinoita keskiviivalla

11. Sydän- ja verisuonijärjestelmä:

Normaalin täytön ja jännityksen pulssi (taajuus, täyttö, jännitys, rytmi, symmetria)

Syke 80 pulssivaje

A / D kahdella kädellä: vasen, 140/80 oikea 140/90

Turvotus - poissa

12. Ruoansulatuskanava:

ruokahalu: muuttumaton laskettu alas, lisääntynyt, puuttuu

nieleminen: normaali, vaikeaa

irrotettavat hammasproteesit (kyllä, Ei)

kieli: päällystetty (kyllä, ei) märkä. Ei päällekkäin

oksentaa: (kyllä, Ei)

oksentamisen luonne

tuoli: koristeltu, ummetus, ripuli, inkontinenssi, epäpuhtaudet (veri,

mätä, limaa)

vatsa: suurentunut (%) pyöristynyt, hieman suurentunut

ilmavaivat, askites - ei

epäsymmetrinen (kyllä, ei) - hieman kasvanut

kipu tunnustelussa (kyllä, Ei)

jännittynyt (kyllä, Ei)

13. Virtsatiejärjestelmä:

virtsaaminen:

vapaa, vaikeaa, tuskallista, nopeutettua

virtsan väri: tavallinen, muuttunut, (hematuria), "lihalokka",

oluen väri, läpinäkyvyys - läpinäkyvä

14. Endokriiniset järjestelmät:

hiustyyppi: maskuliininen naisellinen

ihonalaisen kudoksen jakautuminen on normaalia

näkyvä kilpirauhasen suureneminen (kyllä, Ei)- ei näkyvää nousua

akromegalian merkkejä: (kyllä, Ei)

gynekomastia: (kyllä, Ei)

15. Hermosto: psyyke ei häiriinny

uni: normaali levoton, hengenahdistuksen aiheuttama unettomuus

vapina - normaali

kävelyhäiriö: - kävely ei häiriinny

pareesi, halvaus: - ei saatavilla

Lähetä hyvä työsi tietokanta on yksinkertainen. Käytä alla olevaa lomaketta

Opiskelijat, jatko-opiskelijat, nuoret tutkijat, jotka käyttävät tietopohjaa opinnoissaan ja työssään, ovat sinulle erittäin kiitollisia.

Lähetetty http://www.allbest.ru/

VALTION TALOUSARVION KOULUTUS

AMMATILLINEN KORKEA KOULUTUSLAITOS

"IVANOVSKIN VALTION Lääketieteen akatemia"

VENÄJÄN FEDERAATIOIN TERVEYSMINISTERIÖT

Sisätautien propedeutiikan laitos

Kasvatustutkimusopiskelijatyötä

POTILAAN HOITOHOITOJEN HISTORIATERAPEUTTINENTOIMISTOT

Täydentäjä: Voevodina V.I.,

lääketieteellisen tiedekunnan 2. kurssin 5. ryhmän opiskelija

Tarkastettu: assistentti, Tkachenko N.M.

Ivanovo, 2015

1. Potilaan hoitohistoriaterapeuttinenoksat

Opiskelijan koko nimi, ryhmä: Voevodina Vlada Igorevna, ryhmä 5

Hoitolaitoksen nimi: OBUZ First City Clinical Hospital

Yleistä tietoa:

Osasto: terapeuttinen.

Ohjaus: SMP.

Kuljetustyyppi: itseohjattu (voi kävellä)

Lähetettiin sairaalaan hätätilanteisiin, 24 tuntia ensimmäisten valitusten ilmaantumisen jälkeen.

Passitiedot:

Potilaan koko nimi, syntymäaika: Babaeva Nadezhda Stepanovna, 73 vuotta (s. 24.10.1941)

Kotiosoite: (keneen ottaa yhteyttä tarvittaessa). G. Ivanovo, st. Leningradskaya, 5, asunto 168 (tarvittaessa ota yhteyttä hänen aviomieheensä, Babaev Vladimir Anatoljevitš, puh.

hoitotyön tutkimus henderson self care

2 . Potilaan tutkimus

1. Valitukset sisäänpääsyn yhteydessä:

Kipu oikean keuhkon alalohkossa, kohonnut verenpaine 180 mm Hg:iin, kuume, tuottava yskä.

2. Nykyisen taudin kehityshistoria.

Potilaan mukaan hän tunsi olonsa huonovointiseksi 13.4.2015 aamulla niukalla osastolla; hetken kuluttua tila huononi, ruumiinlämpö nousi.

Avohoitoa ei tehty, häntä ei hoidettu yksin. Illalla hän soitti ambulanssiin, minkä jälkeen hänet vietiin sairaalaan OBUZ GKB 1: n terapeuttiselle osastolle.

3. Lääketieteellinen diagnoosi (lyhyt):

Yhteisön hankkima fokaalinen keuhkokuume oikean keuhkon alalohkossa, krooninen bronkopneumonia

4. Elämän historia.

Hän syntyi Ivanovon alueella, käveli vasta viisivuotiaana (rahitauti), lapsuudesta lähtien hän kärsi hengitystiesairauksista 2-3 kertaa vuodessa (krooninen keuhkoputkentulehdus), keuhkokuume.

Aikuisena hänelle tehtiin leikkaus, jossa poistettiin osa vatsanpohjasta, umpilisäke, kivien poisto virtsaputkesta, kaihi.

Antibiooteille on allergisia reaktioita. Hän valmistui 10 luokkaa peruskoulusta. Hän työskenteli ilmanpoistokoneistajana ja jäi eläkkeelle 50-vuotiaana. Tuotantoolosuhteita pidetään epätyydyttävinä. Asuu miehensä kanssa hyvissä olosuhteissa kaksio. Kaksi lasta kuoli. On lapsenlapsia.

Materiaali- ja elinolosuhteet ovat tyydyttävät. Ei ole huonoja tapoja.

Ravinto on tyydyttävää 4 kertaa päivässä. Sukupuolitaudit, tuberkuloosi, virushepatiitti, diabetes mellitus kieltää. Gynekologinen raskaushistoria: synnytys - 2, abortti - 0. Perinnöllisyys ei ole rasittunut.

5. Samanaikaiset sairaudet:

Mitraaliläpän vajaatoiminta, reuma, epätäydellinen esto oikean jalan nippu His.

6. Hoitotyön lääkärintarkastus

Yleiskunto on tyydyttävä. Tietoisuus on selkeä. Asema on aktiivinen.

Tunnetila on positiivinen. Kommunikaatiota tarvitaan.

Rakenne: mesomorfinen. Pituus 161 cm Paino 77 kg. BMI = 29,7. Perustuslain tyyppi on normosteeninen.

Ihon kunto: Iho on väriltään ja kosteudeltaan normaali, puhtaat, näkyvät limakalvot vaaleanpunaiset, kosteat, puhtaat. Syntymämerkki niskassa edestä. Pehmytkudosturgor on normaali. Ihonalainen rasvakerros ilmentyy kohtalaisesti, naarastyypin mukaan, vatsa ja reidet ovat suurimmat kerrostumispaikat. Aamulla ruumiinlämpö 36.2 ° , illalla 36.8 ° .

Tuki- ja liikuntaelimistö: Ilman näkyviä patologisia muutoksia: asento on oikea, liikkeet nivelissä ovat täydellisiä, kivuttomia, lihaskunto säilyy, liikkeet kivuttomia.

Hengitysjärjestelmä: Hengittäminen nenän kautta ei ole vaikeaa. Oikean muotoinen rintakehä. 16 min. Rintahengityksen tyyppi.

Sydän- ja verisuonijärjestelmä: Pulssi 70 minuutissa, rytmihäiriöinen, tyydyttävän rento molemmissa käsissä. Vasemman käsivarren verenpaine 140/75 mm Hg, oikean käsivarren verenpaine 140/70 mm Hg. Sydämen alue ei muutu visuaalisesti.

Ruoansulatusjärjestelmä: Ruokahalu pelastettu. Suuontelon ja nielun tutkiminen: kieli on kostea, tyvestä hieman päällystetty, ei ihottumaa. Vatsa on pehmeä, kivuton, normaalimuotoinen. Tuoli päivittäin, koristeltu.

Virtsajärjestelmä: Turvotus alaraajoissa. Pasternatskyn oireyhtymä on negatiivinen. Virtsaaminen 4-6 kertaa päivässä, kivuton, 1 kerta yöllä.

Endokriiniset järjestelmä: ilman näkyviä patologioita.

Verijärjestelmä: Pääryhmien perifeeriset imusolmukkeet eivät ole laajentuneet (submandibulaarinen, kohdunkaulan anteriorinen, kainalo, nivus). Kivuton, elastinen koostumus, ei juotettu toisiinsa ja ympäröiviin kudoksiin.

Tarjottu hoito:

1) Keftriaksoni 1,0 IV str

2) Erytromysiini 0,2 + Sol. Vit.C. 0,9 % 200 ml IV korkki

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C i/v korkki

3 . Plopeta hoitotyön diagnoosi

(potilasongelmien määritelmä,Rikkoutuneiden tarpeiden arviointi V. Hendersonin luokituksen mukaan,itsepalvelukyvyn arviointi Barthel-asteikolla)

Potilaan ongelmat: tulehdusprosessin kehittyminen keuhkoissa, voimakas tuottava yskä, verenpaineen nousu, lämpötila; (viestinnän tarve, harrastuksen tarve).

Soveltuvuuspisteetitsehoito: potilas ei tarvitse ulkopuolista apua itsehoidossa.

Ensisijaiset fysiologiset ongelmat: tulehdusprosessin komplikaatio

keuhkojen lohkossa (mahdollinen paise).

Psykologiset ongelmat: eroa perheestä.

Sosiaaliset ongelmat: sukulaisten menettämisen pelko.

Mahdolliset hätätilanteet: akuutti hengitysvajaus, keuhkopussintulehdus (märkivä), märkivä prosessi keuhkoissa (absessit), aivohalvaus, angina pectoris.

4 . Hoitotyön interventiosuunnitelmaja tapoja toteuttaa se

5. Hoitosuunnitelman toteuttaminen

A. Valmisteluröntgenkuvaan.

1) Selitti suoritetun toimenpiteen tarpeellisuuden ja olemuksen.

2) Potilaan suostumus tähän toimenpiteeseen.

3) Valmisteli potilasta toimenpidettä varten ja varoitti, että metallikorut on poistettava.

4) Saatiin potilaan toimistoon ja otti hänen sairaushistoriansa mukaansa.

5) Odotti toimenpiteen valmistumista. 6) saattoi potilaan osastolle.

B. Yleisen yskösanalyysin valmistelu ja kerääminen.

Kohde: varmistaa laadukkaan opiskelun, tiedottamisen ja koulutuksen valmistelun, huolehtia opiskelumateriaalin säilytyksestä ja toimittamisesta.

Käyttöaiheet: hengityselinten ja sydän- ja verisuonijärjestelmien sairaudet.

Laitteet: puhdas leveäpäinen kirkas lasipurkki, desinfiointiaineliuos 5 % kloramiiniliuos, 2 % natriumbikarbonaattiliuos.

Valmistautuminen menettelyyn:

1. Luo luottamuksellinen suhde potilaan kanssa.

2. Varoita ja selitä tulevan tutkimuksen merkitys ja välttämättömyys ja hanki suostumus menettelyyn.

3. Järjestä tiedotus: harjaa hampaat 2 tuntia ennen ysköksen keräämistä (on parempi olla harjaamatta ollenkaan), huuhtele suusi ja kurkku keitetyllä vedellä juuri ennen ysköksen keräämistä.

Menettelyn suorittaminen:

1. Yski ja kerää yskös vähintään 3-5 ml:n puhtaaseen purkkiin.

Toimenpiteen loppu:

1. Liitä lähete ja toimita kliiniseen laboratorioon 2 tunnin sisällä.

Isännöi Allbest.ru:ssa

Samanlaisia ​​asiakirjoja

Shakhunin keskussairaalan kirurgian osaston sairaanhoitajan työpaikan organisatoriset ja psykologiset olosuhteet. Kuristunut tyräpotilaan hoitotyön tutkimus ja hoitokortin laatiminen. Potilaan ja hänen perheenjäsentensä koulutus.

lukukausityö, lisätty 16.8.2015


Etiologia, kliiniset ilmenemismuodot, hoidon perusperiaatteet, mahdolliset komplikaatiot, kaularangan murtumien ehkäisy. Potilaan mahdolliset todelliset ja mahdolliset ongelmat, tutkimusmenetelmät. Hoitotyön interventio-ohjelma.

opinnäytetyö, lisätty 13.6.2017


Työn organisointi, vaatimukset terapeuttisen hammaslääkäritoimiston laitteille, laitteille ja työkaluille. Potilaan tutkiminen, diagnoosin määrittäminen. Avopotilaskortin kliinisen dokumentaation ja potilaan sairaushistorian täyttämistä koskevat säännöt.

tiivistelmä, lisätty 28.4.2011


Suolistotulehdusten aiheuttajat. Suolistoinfektioiden leviämismekanismi. Diagnoosi, lääkehoito ja ehkäisy. Hoitotyön tehtävät. Potilaan tilan arviointi ja hänen ongelmiensa tunnistaminen. Hoitotoimenpiteiden suunnittelu.

lukukausityö, lisätty 13.6.2014


Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen, kolekystiitin, haimatulehduksen, rei'itettyjen haavaumien, maha-suolikanavan verenvuodon, vatsakalvontulehduksen, tunkeutumisen oireet ja kliininen kuva. Potilaan hoitotyön tutkimus. Diagnosoi hänen ongelmansa. Potilaan valmistelu leikkausta varten.

esitys, lisätty 12.4.2016


Hoitoalan bisnes. Hoitotyön teoria ja hoitotyön prosessi. Hoitoprosessin organisointi tehohoidossa. Tehohoidon sairaanhoitajan tehtävät. Standardointi sairaanhoitajan ammattitoiminnassa. Potilasongelmien tunnistaminen. Hoitokortti.

valvontatyö, lisätty 11.12.2003


Kroonisen gastriittia aiheuttavat tekijät. Rauhasepiteelin uudistumisen rikkominen. Kliininen kuva kroonisesta gastriitista, jossa mahan eritystoiminta on normaali tai lisääntynyt. Diagnoosi ja hoito, potilaan ongelmien hoitotyön arviointi.

testi, lisätty 23.8.2009


Sairaanhoitajan suositusten tutkiminen potilaan siirtämiseen. Potilaan tilan ja ympäristön arviointi. Potilaan pitäminen nostettaessa ja tukeminen kävellessä. Pään ja hartioiden nostaminen. Siirrä potilas sängyn päähän.

esitys, lisätty 15.3.2016


Potilaan tutkimus ja taudin diagnoosi. Potilaan sairauskertomus. Taudin kehityksen ja kulun historia. Potilaiden valitukset ja tutkimustulokset. Diagnoosin tekeminen ja sen hoito. Alaraajojen suonikohjuinen ekseema.

tapaushistoria, lisätty 1.3.2009


Oppimisen kognitiivisen, emotionaalisen ja sosiopsykologisen osa-alueen analyysi. Opetustyypit ja opetusmenetelmät. Oppimisprosessin vaiheet. Potilaan ja hänen perheensä koulutustarpeiden arviointi. Potilaan tiedon puutteeseen liittyvien ongelmien tulkinta.

Hoitolaitoksen nimi BMU KOKB

Vastaanottopäivä ja -aika 3.1.2014 sisään 17.20.

haara kohtaankardiologia osastolla №5

Huumeiden intoleranssi Ei

Aiemmat sairaudet: Botkinin tauti, tuberkuloosi, sukupuolitaudit, diabetes mellitus ja muut Ei

KOKO NIMI. Kozlov Nikolai Petrovitš

Ikä 63 vuotta vanha

Pysyvä asuinpaikka: Kurskin alue, Kurskin alue, Anahinon kylä, st. Lesnaya, 1

Työpaikka, ammatti, asema eläkeläinen

Hätäpuhelin puh. 26-45-01

Ohjannut Kurskin alueen poliklinikka

Kliininen diagnoosi Hypertoninen sairaus, II vaiheessa

Opiskelija Grigorjeva Irina Andreevna Ryhmä 3 m/s

II. Hoitotyön perustutkimuslomake

Valituksia aiheesta päänsärky takaraivo alueella, oksentelu, huimaus, lentää silmien edessä.

Häiriintyneet tarpeet:

Kohokohta.

Vältä vaaraa.

Olla terveellinen.

Liikkua.

Työ.

Rentoudu ja seurustele.

Potilaan ongelmat:

Todellinen:

Hypertensio.

Huimaus, vilkkuva lentää silmien edessä.

1. Takykardia.

   Vähentynyt ruokahalu.

   Vähentynyt työkyky.

   Puute tietoa taudista, sen komplikaatioista ja niiden ehkäisystä.

   Tiedon puute ruokavaliosta.

Prioriteetti:

Päänsärky takaraivoalueella, joka liittyy verenpaineen nousuun.

Hypertensio.

Potentiaali:

Heikkenemisvaara.

Suuri komplikaatioiden riski (hypertensiivinen kriisi, näön heikkeneminen, akuutti sydäninfarkti, aivohalvaus, akuutti munuaisten vajaatoiminta).

Hoitotyön sairaushistoria.

Hoitolaitoksen nimi: ___________________________________

haara : Traumatologia

kuitin päivämäärä 26.11.15 Purkausaika: _________________________

I. Ansioluettelo

1. KOKO NIMI. Puzankov Oleg Evgenievich
2. Kuinka ottaa yhteyttä potilaaseen Oleg Jevgenievitš
3. Syntymäaika 13.06.1970 (täyttä vuotta) 45
4. Lattia Uros
5. Kotiosoite. Puhelin. Moskova. Selyatino, urheilukatu, talo 30, asunto 34
6. Perhetilanne. Naimisissa
7. Sukulaisten osoite ja puhelinnumero, joihin voidaan tarvittaessa ottaa yhteyttä (koko nimi, osoite, puhelinnumero) Puzankova Tatyana Sergeevna (vaimo) Selyatino, urheilukatu, talo 30, asunto 34
8. Ammatti, asema vanhempi kirjanpitäjä
9. Sosiaalinen asema : taloudellisesti varma, toimiva
10. koulutus Korkeampi

II. subjektiivista tietoa

1. Syy sairaalaan: Terävä kipu oikeassa jalassa

2. Potilaan valitukset tutkimuspäivänä: Valitukset oikean jalan kipusta, kuumeesta, heikkoudesta, huonovointisuudesta, väsymyksestä.

3. Potilasongelmat:?????

Nykyisen sairauden historia

1. Pitää itseään sairaana: Hän pitää itseään sairaana 21.11.2015 lähtien, jolloin hän kalastusretken aikana lävisti jalkaansa maasta ulos työntyvällä tapilla.

2. Mikä aiheuttaa heikkenemistä: loukkaantuneen raajan liikettä.

3. Miten sairaus vaikutti potilaan elämäntyyliin:

4. Mikä lievittää tilaa : (käytetty: huumeet,

5. fyysiset tekijät jne.)

6. Mitä potilas odottaa sairaalassa oleskelulta (lääketieteen työntekijöiltä): Odottaa toipumista

Elämäntarina

1. Menneet sairaudet: Harvinainen vilustuminen, vesirokko Tuberkuloosi, virushepatiitti kieltää.

2. Loukkaantumiset, leikkaukset: Mitään loukkaantumisia tai leikkausta ei tapahtunut.

3. Terveysriskitekijät: Tupakointi

4. Perinnöllisyys: Perinnöllisyyttä ei kuormiteta.

5. Tupakointi (tupakkatuotteen tyyppi, määrä, käytön kesto) Polttanut tupakkaa kymmenen vuotta.

6. Alkoholin juominen: Kohtalainen

7. Ympäristötekijät: Tyydyttävä.

8. Ammatilliset tekijät: Istuva elämäntapa.

9. Allergiahistoria: Puuttuu.

10. Elinolosuhteet: Tyydyttävä.

11. Harrastukset, tavallinen vapaa-aika: Kalastus, matkailu.

III. Objektiivinen tutkimus

Fyysinen tila

Fyysinen tila

Tietoisuus: asia selvä

Osavaltio: Tyydyttävä

Asema: epäaktiivinen

Kehotyyppi: oikea

Virtatila:

Kasvu: 182 cm

Paino: 89 kg

Ruumiinlämpö: 38,5

Iho ja näkyvät limakalvot:Iho on kirkas, vaalea

Ihon lisäkkeet: Kynnet ilman piirteitä, hiukset puhtaat

Perifeeriset imusolmukkeet: ei suurennettu

Tuki- ja liikuntaelimistö: turgor on normaali

Hengityselimet:

Hengitys nenän kautta rauhallisessa tilassa ilman jännitystä, nenästä ei tule vuotoa.

Hengitysten määrä: 20

Rytmi: Oikein

Yskä: Puuttuu.

Viimeisin röntgentutkimus: Sisäänpääsyn yhteydessä

Verenkiertoelimistö:

Pulssi: 90 minuutissa, täysi, rytminen, alijäämä = 0, symmetrinen, tyydyttävä jännite

Valtimopaine:

Vasemmalla kädellä: 130/80mmHg Taide.

Oikealla puolella: 135/85 mmHg Taide.

Kipu sydämen alueella: ei

Päänsärky: Ei

Sydämenlyönti: Ei

Huimaus: Ei

Tunnottomuus ja pistely raajoissa: tämän vamman jälkeen tunnottomuus ja kipu oikeassa jalassa.

Ruoansulatuselimistö:

Kieli: Kieli ei ole laajentunut, kohtalaisen kostea, peitetty valkoisella pinnoitteella.

Hampaat: irrotettavat hammasproteesit.

nieleminen : ei rikottu

Ruokahalu : ei rikottu

Oksentaa : Ei

Tuoli : Ripuli, ei epäpuhtauksia

Ulosteiden luonne: Nestemäinen

Vatsa: Normaali muoto, kivuton tunnustelussa

urogenitaalinen järjestelmä:

Virtsaaminen : vapaa

Dysuriset häiriöt: Ei

Endokriiniset järjestelmä:

Kilpirauhasen tarkastus ja tunnustelu : ei kasvanut, ei solmuja

Ihonalaisen rasvan jakautuminen: miestyypin mukaan

Neuropsyykkinen tila:

Tunnetila: ahdistus, masennus

Orientaatio ympäristössä: ei rikki

Näkemys: Käytä silmälaseja

Kuulo: Ei

Liikkeiden koordinointi:

Unelma: Toistuvat yölliset heräämiset viime aikoina.

IV. Hoitotyön tarkkailulomake

HOITOKORTTI #1 (valvonnan päivämäärä).

Koko nimi, potilaan ikä: Puzankov Oleg Evgenievich

Haara: Traumatologia

Lääketieteellinen diagnoosi: __________

Hoitotyön diagnoosi: __________

HOITUSKORTTI POTILAALILLE

Kuroinnin alkamispäivämäärä ja -aika: 22.6.2015.

Kotiutuksen päivämäärä ja kellonaika - sairaalassa

Osasto nro 29 Siirretty osastolle 20.6.15.

Kuljetustapa: tuolissa.

Lääkkeiden sivuvaikutukset: ummetus

Veriryhmä AB(IV) Rh-tekijä (+)

F. I. O Belozerova Elena Igorevna

Syntymäaika 22.06.1954 Sukupuoli Nainen

Ikä 61

Pysyvä asuinpaikka Novokuznetsk, Kemerovon alue, st. Kirov, 104-3

Omaisten osoite ja puhelinnumero 8 950 788 44 76

Työpaikka (opinto)eläkeläinen

Vammaisuustyyppi ja -ryhmä, UVOV, IVOV jne.: II ryhmä

Diabetes mellituksen lääketieteellinen diagnoosi, jossa on useita komplikaatioita.

VAIHE 1: TUTKIMUS.

Potilaan mielipide tilastaan: heikkous, unohtaminen, ei löydä sanoja keskustelun aikana.

Odotettu tulos: helpotus, muistin palautuminen.

Tiedon lähde: potilas, perhe, lääketieteelliset asiakirjat, hoitohenkilökunta jne. Potilaan kyky kommunikoida: Joo, Ei

Puhe: normaali vaikea, puuttuu.

Kuulo: normaali, alennettu, poissa.

POTILAS VALITUKSET TÄNÄÄN Huono uni, heikkous, unohdus, sanojen löytäminen keskustelun aikana, jatkuva huimaus, hengenahdistus, turvotus.

SAIRAUDEN HISTORIA

Milloin se alkoi: kevät, 2001

Miten se alkoi: menetti tajuntansa, vietiin ambulanssilla sairaalaan.

Miten se meni: ankara kurssi

Suoritetut tutkimukset: EKG, röntgen, aivotomografia, immunologinen tutkimus, biokemiallinen verikoe.

Hoito ja sen tehokkuus - ruokavalio (taulukko 9);

Insuliiniruiske (sukulaisten koulutus);

Verensokerin hallinta.

Teho: verensokeri 7-8 vakaa

ELÄMÄNTARINA

Olosuhteet, joissa hän kasvoi ja kehittyi: täydellinen perhe, keskimääräiset tulot, korkea koulutus.

Aiemmat sairaudet, vammat, leikkaukset, verensiirrot: keuhkokuume, akuutti umpilisäkkeen tulehdus.

Työolosuhteet, työperäinen vaara, ekologia: normaali, ei työperäistä vaaraa.

Seksuaalisuus (ikä, ongelmat, ehkäisy) ei

Gynekologinen historia:

Kuukautisten alku 13 vuotta kuukautiskierto 21 päivää

Arkuus: voimakas, kohtalainen, heikko. Kesto: 3-5 päivää

Vuoto: runsas kohtalainen, niukasti. Viimeisten kuukautisten päivämäärä

Raskaus 5 Abortti Ei keskenmenoa 3

Normaali synnytys 2 Vaihdevuodet (ikä) 46 vuotta

Allergiahistoria:

Suvaitsemattomuus dimedrolilääkkeille

Ei ruoka-intoleranssia

Suvaitsemattomuus klooria sisältäville kotitalouskemikaaleille

Suvaitsemattomuus muille komponenteille nro

7. Ominaisuudet ravitsemus: insuliinista riippuvainen ruokavalio mieltymykset mausteinen, suolainen ruoka.

8. Huonot tavat: tupakointi - ei

suhtautuminen alkoholiin: ei käytä.

Henkinen asema (kulttuuri, uskonto, viihde, virkistys, moraaliset arvot) evankelinen kristitty

sosiaalinen asema (rooli perheessä, työssä, taloudellinen asema) eläkeläinen

11. Perinnöllisyys (diabetes, verenpainetauti, sydäninfarkti, aivohalvaus, liikalihavuus, tuberkuloosi, syöpä jne.)

OBJEKTIIVINEN TUTKIMUS:

Vaikea tila

Pilvinen tietoisuus

Pakotettu istuma-asento sängyssä

Korkeus 172 cm. Paino 100kg. Kehonlämpö 38,3

Ihon ja limakalvojen tila:

Väri syanoosi Kosteus kuiva Turgor heikko

Turvotus kyllä ​​Vikoja useita mustelmia

Imusolmukkeet ovat laajentuneet kaulassa

Tuki- ja liikuntaelimistön tila:

Ei nivelen epämuodostumista Ei luuston epämuodostumista

Lihasatrofia ei Vartalotyyppi endomorfinen

Hengityselimet:

Hengitys on luonteeltaan hidasta, hengitystiheys on 22 minuutissa. Hengenahdistus kyllä ​​Yskä kyllä

Ysköksen luonne -, haju - Auskultaatio ääni vaimea, kuiva märkä rales alaosissa.

Sydän- ja verisuonijärjestelmä:

Pulssi 83 minuutissa, syke 83 minuutissa, ei pulssivajetta BP vasemmalla kädellä 160/90 BP oikealla käsivarrella 150/80 Auskultaatio: sydän on laajentunut vasemmalle.

Ruoansulatuskanava:

Kielen puhdas suun limakalvo - normaali

Hampaiden kunto - proteesit. Vatsa (muoto, askites) on normaali, ei ole askitesta. Palpaatio - pehmeä, kivuton. Oksentaa - ei. Tuoli - ummetus.

Virtsajärjestelmä:

Virtsaaminen on kivutonta. Virtsan väri on vaaleankeltainen.

Läpinäkyvyys on läpinäkyvää. Sedimentti on merkityksetöntä.

Endokriiniset järjestelmä:

Hiustyyppi - nainen. Ihonalaisen rasvakerroksen jakautumistyyppi on naispuolinen.

Akromegalian merkkejä: ei ole. Gynekomastia: ei.

Hermosto:

Pareesi, halvaus - ei. Silmien refleksit ovat normaaleja. Jänteen refleksit - normi

aivokalvon merkkejä

Herkkyys

Nukkua, tarvitaanko unilääkkeitä - ajoittaista, unilääkkeitä ei tarvita.

Seksuaalinen (lisääntymisjärjestelmä):

Maitorauhaset - normi, erite nänneistä - ei. Sukuelimet - vaihdevuodet.