Pilon-murtumat - implantin valinta. Useita ja yhdistettyjä vammoja

Pilonimurtumat ovat erityinen sääriluun nivelpinnan murtuma, joka liittyy nilkkanivelen muodostumiseen.

Tämän tyyppisessä vauriossa toinen säären luu, pohjeluu, katkeaa usein samanaikaisesti. Pylonin murtumat ovat yleensä seurausta korkean energian aiheuttamista vammoista, kuten auto-onnettomuudesta tai putoamisesta korkealta.

Pilon on ranskan alkuperää oleva sana. Ranskaksi se tarkoittaa "survin" tai "masher", jonka avulla tietyt aineet murskataan ja jauhetaan huhmareessa. Monille pilonimurtumille on tunnusomaista luun merkittävä "murskaantuminen", joka liittyy voimakkaaseen iskuun nivelpinnasta vamman sattuessa.

Useimmissa tapauksissa leikkaus on tarkoitettu nilkkanivelen normaalin anatomian palauttamiseksi pilonin murtumissa. Pylonin murtumaan johtaneen vamman korkean energian vuoksi potilaalla voi olla tämän murtuman lisäksi muita vammoja, jotka vaativat myös asianmukaista hoitoa.

Sääri muodostuu kahdesta luusta:

• Sääriluu
• Fibula

Talus on pieni luu jalassa, joka toimii eräänlaisena nivelenä sääriluun ja pohjeluun välillä. Yhdessä nämä kolme luuta - sääriluu, pohjeluu ja talus - muodostavat nilkan nivelen.

Normaali jalan anatomia

Pylonin murtumien luonne on melko monipuolinen. Sääriluu voi murtua vain yhdestä paikasta tai jakautua useiksi palasiksi.

Vamman vakavuus riippuu useista tekijöistä, mukaan lukien:

• Murtuneiden luiden lukumäärä
• Luunpalasten lukumäärä ja koko
• Kunkin fragmentin siirtymäaste - joissakin tapauksissa luufragmentit säilyttävät melkein oikean asennon, kun taas vakavimmissa tapauksissa ne eroavat toisistaan ​​huomattavan etäisyyden verran tai päinvastoin menevät päällekkäin.
• Vaurioitumisaste ympäröiville pehmytkudoksille - lihaksille, jänteille ja iholle

Jos jokin luufragmentti lävistää sitä peittävän ihon tai murtumaalueella on haava, joka on yhteydessä murtumaalueeseen, tällaista murtumaa kutsutaan "avoimiksi". Tällaisia ​​murtumia pidetään vakavimpana, koska avoin haava on sisäänkäyntiportti sekä pehmytkudosten että luiden infektiolle. Tartuntakomplikaatioiden kehittymisen estämiseksi tällaisissa tapauksissa on kiireellinen kirurginen toimenpide.

Pilonimurtumissa havaitaan usein säären molempien luiden vaurioita. Esitetyssä röntgenkuvassa näkyy säären molempien luiden murtumia, joissa luunpalaset ovat siirtyneet merkittävästi.

Pylonin murtumat johtuvat yleisimmin voimakkaasta traumasta, kuten auto- tai moottoripyöräonnettomuudesta, putoamisesta korkealta tai hiihtäessä.

Siitä lähtien, kun autoja alettiin varustaa turvatyynyillä, auto-onnettomuuksissa sattuneiden pylväsmurtumien määrä on lisääntynyt. Tämä johtuu siitä, että turvatyynyt voivat pelastaa ihmisen hengen, mutta ne eivät suojaa uhrin jalkoja, joten monet auto-onnettomuuden seurauksena kirjailtuja tulevat klinikoille pylväsmurtumilla ja muilla alaraajojen vammoilla.

Välitön tilan vakauttaminen

Potilaat, joilla on suurienergisten vammojen aiheuttamia murtumia, otetaan lähes aina sairaalaan tai kuljetetaan traumakeskuksiin tai ensiapuun, missä he vammansa vakavuuden vuoksi tarvitsevat välitöntä lääkärinhoitoa.

Suuren energian aiheuttaman trauman aiheuttamiin murtumiin voi liittyä pään, rintakehän, vatsan ja raajojen vammoja. Massiivinen verenhukka voi johtaa sellaisen tilan kehittymiseen kuin traumaattinen shokki, hengenvaarallinen kehon toimintojen häiriö, johon liittyy useimpien sisäelinten toimintahäiriö.

Lääkärintarkastus

Kuultuaan valituksiasi ja saatuaan selville vamman historian ja muut tärkeät terveydentilasi tiedot, lääkäri aloittaa perusteellisen kliinisen tutkimuksen:

• Lääkäri tutkii alaraajoissasi ja jaloissasi vamman merkkejä, tunnustelee niitä huolellisesti paikallisten kipujen tunnistamiseksi.
• Arvioi jalan liikkeiden luonne ja herkkyys. Joissakin tapauksissa murtumien ohella voidaan havaita myös hermorunkojen vaurioita.
• Lääkäri tarkistaa jalan päävaltimoiden pulsaation varmistaakseen, että jalan ja nilkan verenkierto ei vaikuta.
• Tarkista jalka- ja nilkkanivel turvotuksen varalta. Turvotuksen vakavuus määrittää ajan, jolloin leikkaus voidaan suorittaa

• Tutkii muita kehon osia niihin liittyvien vammojen varalta. Jos koet epämukavuutta tai kipua muualla, muista kertoa siitä lääkärillesi.

Lisätutkimusmenetelmät

Lisätutkimusmenetelmien aikana saadut tiedot auttavat lääkäriä päättämään, onko leikkaus sinulle aiheellinen vai ei, ja niitä käytetään suoraan tulevan leikkauksen suunnitteluun.

Radiografia. Röntgenkuvaus tarjoaa mahdollisuuden saada staattisia kuvia tiheistä anatomisista rakenteista, kuten luista. Säärien, nilkan ja jalkaterän röntgenkuvaukset tehdään yleensä pylväsmurtuman luonteen arvioimiseksi. Sen avulla voidaan diagnosoida murtuma ja arvioida luunpalasten siirtymän vakavuus.

Tietokonetomografia (CT). Tietokonetomografia antaa meille arvokasta tietoa murtuman vakavuudesta ja antaa meille mahdollisuuden nähdä selkeämmin kaikki luunpalaset. TT auttaa myös valitsemaan optimaalisimman hoitotaktiikin. TT-skannaus voidaan ajoittaa välittömästi potilaan saapumisen jälkeen tai siirtää myöhempään ajankohtaan - ulkoisen kiinnityslaitteen käytön jälkeen.

Murtuman luonteen arvioimiseksi täydellisesti lääkäri voi määrätä CT-skannauksen kolmiulotteisella rekonstruktiolla.

Monet pilonimurtumat vaativat kirurgista hoitoa, mutta joitain voidaan hoitaa konservatiivisesti. Päätös, onko leikkaus aiheellinen vai ei, riippuu siitä, kuinka suuri luunpalasten siirtymä on.

Sitä voidaan suositella myös liikuntarajoitteisille potilaille ja potilaille, joilla on suuri postoperatiivisten komplikaatioiden riski. Esimerkkejä ovat potilaat, joilla on vaikea osteoporoosi, sydänsairaus ja muut samanaikaiset sairaudet, joissa leikkaus voidaan tehdä vain terveydellisistä syistä.

Konservatiivinen hoito sisältää:

immobilisointi. Useimmissa tapauksissa lääkäri laittaa jäykän lastaan ​​pitääkseen nilkkasi paikallaan. Kun turvotus on laantunut, lasta korvataan kovalla kengällä. Kipsistä tai polymeerimateriaaleista valmistetun jäykän siteen on vastattava täysin nilkkanivelesi muotoa, joten turvotuksen laantuessa side on tarpeen vaihtaa.

havainto. Lääkärisi seuraa tarkasti murtuman paranemisprosessia. Tänä aikana sinut määrätään toistuviin röntgentutkimuksiin varmistaaksesi, että nilkkanivelen vakaus säilyy.

Kuntoutus. Seuraavien 12 viikon aikana vamman jälkeen et todennäköisesti saa nojata loukkaantuneen jalkaasi. Tänä aikana lääkäri saattaa suositella kainalosauvojen tai kävelijän käyttöä. Kuuden viikon kuluttua ei-irrotettava kiinnitysside voidaan vaihtaa irrotettavaan, jolloin voit harjoitella ja suojata nilkkaniveltä, joka ei ole vielä täysin palautunut.

Epävakaissa murtumissa, joihin liittyy luunpalasten siirtymistä, suositellaan useimmiten kirurgista hoitoa.

Avoin pienennys ja sisäinen kiinnitys

Tämän toimenpiteen aikana siirtyneet luufragmentit palautetaan paikoilleen (ne asetetaan uudelleen) ja kiinnitetään tähän asentoon ruuveilla ja metallilevyillä luiden ulkopinnan sivulta.

Toiminta-aika

Jos murtuman alueella on voimakasta turvotusta ja epidermaalisia rakkuloita, leikkausta lykätään, kunnes nämä ilmiöt loppuvat. Liian aikainen leikkaus näissä olosuhteissa lisää riskiä saada tarttuvia komplikaatioita ja ongelmia postoperatiivisen haavan paranemisessa. Leikkaus voi viivästyä 2 viikkoa tai kauemmin riippuen siitä, kuinka nopeasti turvotus saadaan hallintaan.

Leikkaushetkeen asti nilkkanivel voidaan immobilisoida jäykällä siteellä tai sinulle voidaan suositella vähemmän invasiivista leikkausta (nilkan kiinnitys ulkoisella kiinnityslaitteella), joka stabiloi nilkan niveltä tilapäisesti, kunnes sen lopullinen stabilointi on mahdollista.

Ulkoinen kiinnitys

Murtuman väliaikaiseen stabilointiin käytetään ulkopuolista kiinnitystä transosseous-välineillä, kunnes sen lopullinen stabilointi on mahdollista.

Leikkaus koostuu metallitankojen viemisestä luihin pienten ihoviiltojen kautta. Nämä sauvat pysyvät ihon pinnan yläpuolella ja kiinnitetään toisiinsa hiilipalkeilla. Ulkoinen kiinnitin toimii kehyksenä pitäen luut suotuisassa asennossa, kunnes ne lopulta vakautuvat. Ulkoinen kiinnityslaite mahdollistaa myös raajan normaalipituuden palauttamisen.

Ulkoista kiinnityslaitetta voidaan käyttää nilkan vakauttamiseksi aikoina, jolloin avoin leikkaus ei ole turvallista.

Jos sinulla on pohjeluun murtuma yhdessä pylväsmurtuman kanssa, lääkäri voi ensin korjata sen palauttaakseen nilkkanivelen muodon ja käyttää sitten ulkoista kiinnityslaitetta pylonin murtuman väliaikaiseksi stabiloimiseksi. Kun turvotus lakkaa ja epidermaaliset rakkulat paranevat, seuraava vaihe on sääriluun murtuman uudelleenasento ja kiinnitys levyillä ja ruuveilla.

Kun luut ja iho ovat vaurioituneet murtuman alueella, laajennetut kirurgiset lähestymistavat levyjen ja ruuvien asentamiseen voivat edelleen pahentaa murtuman alueen pehmytkudosten tilaa. Tämä voi johtaa infektiokomplikaatioiden kehittymiseen. Tällaisissa tapauksissa ulkopuolista kiinnitystä voidaan käyttää lopullisena menetelmänä luufragmenttien stabiloimiseksi tai sitä voidaan täydentää kiinnittämällä yksittäiset luufragmentit ruuveilla.

Mikäli murtumaa ympäröivien ihon ja pehmytkudosten kunto on tyydyttävä, voidaan luunpalaset kiinnittää levyillä ja ruuveilla.

Varhainen kuntoutus

Nilkkanivelen liikkeen aloittamista suositellaan todennäköisesti jo 2-6 viikon kuluttua leikkauksesta. Nämä ehdot määrittää hoitava lääkärisi murtuman luonteen ja valitun hoitotavan perusteella. Jos käytetään tukia, nilkan liike ei ole mahdollista ennen kuin se poistetaan.

Koska säären ja nilkan nivel on liikkumaton joksikin aikaa, sinulla on edelleen lisääntynyt riski saada laskimotukos. Sen estämiseksi lääkäri määrää sinulle leikkauksen odotusaikana ja varhaisen leikkauksen jälkeisenä aikana antikoagulantteja - veren hyytymistä vähentäviä lääkkeitä.

Ladata

Useimmat potilaat eivät saa nojata leikatun jalkansa päälle 2-3 kuukauteen leikkauksen jälkeen. Tänä aikana lääkäri voi suositella, että käytät kainalosauvoja, keppiä tai kävelijää.

Fysioterapia

Kun nilkka on sallittua liikuttaa, pysyvä immobilisaatio voidaan korvata irrotettavalla ja voit aloittaa harjoitushoidon. Sinulle suositellaan erikoisharjoituksia, joiden tarkoituksena on palauttaa normaali liikerata nilkkanivelessä. Noin 6 viikkoa leikkauksen jälkeen suositellaan harjoituksia, jotka auttavat vahvistamaan niveltä ympäröiviä lihaksia.

Kun alat käyttää normaaleja kenkiä, siirryt vähitellen pois ulkoisten kiinnityslaitteiden käytöstä. 4 kuukauden kuluttua leikkauksesta useimpien potilaiden ei enää tarvitse käyttää tukiapuvälineitä.

Koska nilkan toiminnan täydellinen palautuminen voi kestää jopa 2 vuotta, sinun on jatkettava harjoittelua myös pääkuntoutusohjelman päätyttyä.

Infektio

Leikkauksen lykkääminen myöhempään ajankohtaan auttaa vähentämään infektiokomplikaatioiden ja leikkauksen jälkeisen haavan paranemisongelmien riskiä. Potilailla, joilla on pilonin murtuma, tämä riski voidaan pienentää 10 prosenttiin tai alle.

Pinnalliset haavainfektiot reagoivat hyvin antibiooteihin ja sidoksiin. Vakavammat infektiot voivat vaatia suonensisäistä antibioottihoitoa useiden viikkojen ajan. Joissakin tapauksissa leikkaus voi olla aiheellinen tarttuvien komplikaatioiden hoitamiseksi. Hyvin harvinaisissa tapauksissa, kun infektiota ei voida hallita, raajan amputointi voi olla tarpeen.

Nivelkontraktuuri

Nilkan kontraktuura on hyvin yleinen pylväsmurtumien komplikaatio, varsinkin jos sitä ei hoideta kunnolla. Useimmissa tapauksissa nilkkanivelesi ei valitettavasti ole koskaan sama kuin ennen vammaa. Sinulla on jossain määrin rajoitettua liikettä nivelessä, ja sinulla voi olla vaikeuksia mennä ylös tai alas portaita.

Posttraumaattinen nivelrikko

Posttraumaattinen nivelrikko on muunnelma rappeuttavasta nivelvauriosta, joka kehittyy vamman ja huonon hoidon seurauksena. Normaalissakaan luun fuusiossa luiden nivelpintoja peittävä rusto ei ole täysin palautunut, mikä johtaa lopulta kivun kehittymiseen ja nivelen liikkeiden rajoittumiseen.

Jossain määrin vaikea posttraumaattinen nivelrikko kehittyy noin puolella kaikista pilonmurtumia sairastavista potilaista. Sen kehittymisriski määräytyvät useiden tekijöiden perusteella: murtuman luonne, luunpalasten siirtymäaste, onko kyseessä avoin vai suljettu murtuma jne.

Joillekin potilaille, joilla on posttraumaattinen nivelrikko, leikkaus voi olla aiheellinen. Monilla potilailla kipuoireyhtymä on kuitenkin minimaalinen, eivätkä he tarvitse leikkausta. Nilkkanivelen trauman jälkeisen nivelrikon hoitosuunnitelma laaditaan yksilöllisesti ottaen huomioon kunkin potilaan oireet ja vaivat.

Luufuusio-ongelmat

Jos luun fuusioprosessit häiriintyvät, saatat tarvita lisätoimenpiteitä. Se koostuu murtumavyöhykkeen luun siirtämisestä, mikä edistää fuusioprosessien aktivointia. Luun muovimateriaalina käytetään potilaan omaa luukudosta (autograft) tai luovuttajaluuta (allograftia). Joskus myös murtuman sisäisen kiinnityksen variantti muuttuu samanaikaisesti.

Muita komplikaatioita

Muita pilonin murtumien komplikaatioita ovat:

• Kipu ja epämukavuus alueella, jossa metallirakenteet seisovat – tällaisia ​​tuntemuksia kokevat potilaat voivat vaatia metallirakenteiden poistamista murtuman parantumisen jälkeen
• Ongelmia leikkauksen jälkeisessä haavan paranemisessa
• Verisuonten ja hermojen vaurioituminen - voi tapahtua sekä vamman yhteydessä että leikkauksen aikana

Ajankohta, jolloin voit palata täyteen päivittäiseen toimintaan, määräytyy useiden tekijöiden perusteella:

• Vahingon vakavuus
• Fyysisen aktiivisuuden tasosi
• Muiden liittyvien vammojen ja sairauksien esiintyminen

Monet potilaat palaavat entiselleen fyysisen aktiivisuuden tasolle pilonin murtumien jälkeen. Jos työhösi liittyy raskasta fyysistä työtä tai jos harrastat kovaa intensiivistä urheilua, et ehkä pysty palaamaan aiemmalle fyysisen aktiivisuuden tasolle. Parhaan mahdollisen tuloksen saavuttamiseksi tapauksessasi lääkärisi ja/tai fysioterapeutti suosittelee, että lisäät fyysisen toiminnan tai harjoittelun tehoa hyvin asteittain.

Jos harrastat korkean intensiteetin urheilua, et voi palata harjoitteluun ennen kuin 6 kuukautta loukkaantumisen tai leikkauksen jälkeen. Jos työhösi liittyy raskasta fyysistä työtä, tarvitset 4-6 kuukauden kuntoutuksen, ennen kuin voit tehdä tällaista työtä uudelleen.

Saatat kärsiä ontumisesta useita kuukausia vamman jälkeen nilkan liikkuvuuden, epämukavuuden ja lihasvoiman puutteen vuoksi. Tämä oireyhtymä häviää vähitellen 2 vuoden kuluessa vamman jälkeen.

Potilas M. otettiin klinikalle, koska hän valitti nilkkanivelen terävistä kipuista ja kyvyttömyydestä tukea jalkaa 2 metrin korkeudesta putoamisen jälkeen. Työkaverit vietiin sairaalaan.

Päivystyspoliklinikalla tutkittaessa potilaalla on merkittävä turvotus, epämuodostuma nilkan nivelen alueella ja jalan alaosassa. Röntgenkuvissa - pohjeluun hienonnettu murtuma, sääriluun distaalinen metaepifyysi (pyloni) ja fragmenttien siirtyminen.

Lisätutkimuksen jälkeen potilas lähetettiin leikkaussaliin, jossa potilaalle tehtiin murtuman tilapäinen fiksaatio.

Väliaikainen kiinnitys, yleensä AVF:ssä, tarvitaan suotuisten olosuhteiden luomiseksi eroon ja turvotuksen vähentämiseen. 8 päivän kuluttua turvotus väheni ja potilaalle tehtiin pylväsmurtuma osteosynteesi levyillä ja ruuveilla.

Leikkauksen jälkeen ei ollut komplikaatioita. On erittäin tärkeää, että leikkauksen jälkeen jalka on kohotetussa asennossa erityisellä lastalla. Leikkauksen jälkeisessä haavassa ei ollut tulehdusta. Tikit poistettiin 14 päivän kuluttua. Potilas aktivoitiin kainalosauvoilla. Klinikalla oleskelunsa aikana hän harjoitti aktiivisesti fysioterapiaharjoituksia, fysioterapiaa suoritettiin.

Potilas R., 43-vuotias, vietiin klinikalle liikenneonnettomuuspaikalta. Tutkimuksessa paljastui pohjeluun monimutkainen murtuma, sääriluun distaalisen metaepifyysin murtuma, jossa oli jäljennös niveltasosta (pylonin murtuma).

Potilaalla oli jo vastaanottovaiheessa voimakas turvotus, huomattava määrä epidermaalisia rakkuloita (konflikti). Uhrille tehtiin kiireellisesti sääriluun ulkoinen osteosynteesi ulkoisella kiinnityslaitteella (EFF).

AVF:ssä potilas liikkui vapaasti osastolla, eikä hänen liikkeitään ollut rajoitettu. 10 päivän kuluttua säären pehmytkudosten turvotus väheni ja siitä aiheutuneet haavat paranivat konfliktien jälkeen. 11. päivänä potilaalle tehtiin jalkaluiden osteosynteesi, pylväsmurtuma levyillä ja ruuveilla. Leikkauksen jälkeinen aika sujui ongelmitta.

Viiden kuukauden kuluttua potilas palasi aiempaan työhönsä niveltoiminnan täydellisen palautumisen myötä. 12 kuukauden kuluessa murtuma parani. nilkkanivelen niveltulehduksesta on kuitenkin pieniä merkkejä. Niveltulehduksen osalta potilaalle määrättiin hoito kondroprotektoreilla, hyaluronihappovalmisteiden injektioilla.

Potilas I., 39, sähköasentaja, loukkaantui pudotessaan tikkailta 1 m korkeudelta. Putoaminen tapahtui suoristettuina jaloille. Tästä johtuen sääriluun distaalisen metaepifyysin nivelalueen halkeama (pylonin murtuma) ja fragmenttien siirtyminen.

Klinikalla tehdyssä alustavassa tarkastuksessa paljastui säären ja nilkan merkittävä epämuodostuma. Jalan alueella ihonalaisia ​​verenvuotoja (mustelmia) määritettiin suurelta alueelta. Välittömästi potilaalle ottaessa murtuma kiinnitettiin väliaikaisesti ulkoiseen kiinnityslaitteeseen (AVF). Nilkkanivelen väliaikaista kiinnitystä käytetään, kun potilas valmistautuu lopulliseen osteosynteesiin levyillä ja ruuveilla. Pehmytkudosvaurion asteesta ja turvotuksen vakavuudesta riippuen valmistusaika lopulliseen leikkaukseen voi olla 7-12 päivää.

Potilaalla I. AVF poistettiin ja viimeinen leikkaus pilonin murtuman korjaamiseksi suoritettiin 10 päivää vamman jälkeen. Tähän mennessä turvotus oli melkein hävinnyt.

Sääriluun distaalisen metaepifyysin (pylonin murtuma) ja pohjeluun murtuman osteosynteesiin käytettiin erityisiä levyjä, joissa on jalan luiden muotoisia taivutuksia. Pylonin murtuman alueelle muodostuneen vian yhteydessä suoritettiin luunsiirto. Luunsiirto helpottaa sääriluun nivelpinnan palasten pitämistä oikeassa asennossa leikkauksen jälkeen.

Leikkauksen jälkeen, 14 päivän ajan ennen ompeleiden poistamista, nilkka kiinnitetään pehmeällä ortoottisella siteellä.

Seuraavana päivänä leikkauksen jälkeen potilaalle määrättiin fysioterapia- ja fysioterapiakurssi, jonka tarkoituksena on vähentää turvotusta ja estää nilkan jäykkyyden kehittymistä. Potilas oli pystyasennossa kainalosauvoilla. 10 viikon kuluttua leikatun jalan pieni aksiaalinen kuormitus sallittiin. 14 viikon kuluttua murtuman tiivistymisen radiologisten merkkien ilmaantumisen jälkeen sallittiin liikkuminen täydellä painolla jalkaan.

Potilas L., 53-vuotias, moottoripyörävamma. Potilas vietiin klinikan teho-osastolle, koska sääriluun murtuman lisäksi ilmeni kallo-aivovaurio (aivorushoitus). Potilaalla oli useita hankaumia ja pinnallisia haavoja säären ja nilkan alueella. Diagnostiikka valmis.

Klinikallamme kaikille potilaille, joilla on nivelmurtumia, tehdään tietokonetomografia. CT - auttaa suorittamaan vammojen täydellisen diagnoosin ja suunnittelemaan toimenpiteen laadullisesti.

Henkeä uhkaavien tilojen poistamisen jälkeen tehohoidossa nilkkanivel kiinnitettiin ulkoisella kiinnityslaitteella.

Haavojen ja hiertymien parantamiseksi, turvotuksen lievittämiseksi, pohjeluun ja sääriluun osteosynteesi suoritettiin levyillä ja ruuveilla 12. päivänä. Röntgenkuvassa sirpaleiden sijainti nilkkanivelessä on tyydyttävä.

Leikkauksen jälkeisenä aikana potilaille, joilla oli nivelluiden sisäisiä murtumia, määrättiin:

• antikoagulantit tromboosin kehittymisen estämiseksi
• Tulehduskipulääkkeet vähentämään kipua ja tulehdusta leikkausalueella
• kalsiumlisät parantamaan murtumien paranemista
• kondroprotektorit vähentämään nilkkanivelen trauman jälkeisen artroosin kehittymisen riskiä

Potilas K., 32, putosi jäälle kaupan portaissa. toimitetaan klinikallemme. Potilaalla diagnosoitiin avoin, hienonnettu nivelensisäinen murtuma sääriluun ja pohjeluun alakolmanneksessa. Tehtiin hätäoperaatio. Vaikka haava ei ollut suuri, se oli voimakkaasti kontaminoitunut.

Tässä suhteessa raajan kiinnittämisen ulkoiseen kiinnityslaitteeseen ja kirurgisen hoidon jälkeen haavaan laitettiin VAC-järjestelmä. VAC-järjestelmä koostuu erityisestä haavaan asetetusta sienestä, kalvosta, joka eristää haavan ulkoisesta ympäristöstä, ja erikoispumpusta, joka luo alipaineen tai tyhjiön haavan sisään.

Pilon-murtuman sisäinen kiinnitys (osteosynteesi) suoritettiin sen jälkeen, kun tulehdus oli saatu hallintaan, haava parani ja traumaattinen turvotus väheni. Sääriluun luunpalaset kiinnitettiin levyillä ja ruuveilla.

Leikkauksen jälkeen potilas tunsi olonsa hyvin, kipuoireyhtymä ei ilmennyt. Haavat paranivat ensimmäisestä tarkoituksesta.

Potilas tutkittiin klinikalla 4 kuukautta vamman jälkeen. Nilkkanivelen toiminta todettiin täydellisesti, eikä leikatusta raajasta löytynyt merkkejä lihasten surkastumisesta.

Esittely: Pilonmurtuma on sääriluun distaalisen metaepifyysin nivelen sisäinen murtuma. Sana "pilon" (pylon) tarkoittaa ranskaksi survinta, murskaamiseen käytettävää työkalua. E. Destot otti tämän termin ortopediseen kirjallisuuteen vuonna 1911 (viitattu: Gardner M.J. et al., 2008). Yhdessä termin "pylväs" kanssa käytetään usein termiä "plafond" (ranskasta plafond - holvi, kupoli), jota ehdotti J. G. Bonin (1950). Pilonmurtumat muodostavat 7–10 % kaikista sääriluun murtumista ja noin 1 % kaikista alaraajojen murtumista. A.Sands et al. (1998), M.B. Nierengarten et ai. (2001). Vahinkomekanismin mukaan on lähinnä huomioitava epäsuora vaikutus. Tämän vamman yleisimmät syyt ovat putoaminen 44 %:n korkeudesta, liikenneonnettomuudet 27 % (V.A. Sokolova 2006), urheilu, kaatuminen kadulle jäässä. Pitkittyneestä puristamisesta johtuvat pilonimurtumat ovat erittäin harvinaisia ​​(Patillo D. et al., 2010). Tämäntyyppiset vauriot vaativat aina kirurgisen toimenpiteen.

Tutkimuksen tarkoitus: analysoida pilonmurtuman sairastavien potilaiden hoidon tuloksia.

Materiaalit ja menetelmät: Tutkimus perustui 24 kliiniseen havaintoon potilaista, joilla oli pilonimurtumia. Kaikki potilaat hoidettiin Saratovin kaupungin kliinisen sairaalan nro 9 traumatologian osastolla Saratovissa vuosina 2010–2014. Kaikille potilaille tehtiin leikkaushoito spinaalipuudutuksessa. Useimmissa tapauksissa (22 tapausta) käytettiin yhdistettyä osteosynteesiä: intervention ensimmäinen vaihe oli valssilanka ulkoisen kiinnityslaitteen (AVF) käyttö, suljettu uudelleenasento siihen ja sen jälkeen sääriluun fragmenttien osteosynteesi ruuveilla. 1 havainnon mukaan - AVF:n osteosynteesi ja luun osteosynteesi levyllä ja ruuveilla.

Tulokset: Potilaiden analyysi sukupuolen ja iän mukaan antoi meille mahdollisuuden päätellä seuraavaa. Havaituista 24 miehestä oli 16 henkilöä (66,6 %) ja naisia ​​8 henkilöä (33,3 %), kun taas miehillä vallitsi ikäluokat 41-50 vuotta. (16,6 % n = 24) Kahdeksasta naisesta vallitsee ikäluokka 51-60 vuotta (16,6 % n = 24) Kaikki potilaat leikattiin 1-3 vuorokauden kuluttua vamman sattumisesta ja kotiutettiin avohoitoon poiston jälkeen ompeleista. Seuraava hoidon vaihe 4-6 viikon kuluttua oli AVF:n purkaminen ja fysioterapian määrääminen, jonka tarkoituksena oli palauttaa nilkkanivelen liikerata kuormittamatta raajaa. Kuormitus sallittiin 3 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Kaikilla potilailla oli 1-2 asteen vammautuneen nilkkanivelen deformoivan nivelrikon kliinisiä oireita.

Ranskan kielessä sana "rPop" tarkoittaa "mace" tai "juntta". sahattu murtumia Nimeä kaikki murtumat, jotka koskettavat sääriluun distaalista nivelpintaa. Samanaikaisessa pohjeluun murtumassa, sääriluun takareunan murtumassa (Volkmannin kolmio), vauriota ei luokitella schmon-murtumaksi.

Mekanismi vahinkoa

Murtuma syntyy pääsääntöisesti putottaessa korkealta tai kuljetusonnettomuudessa. Nämä mekanismit voivat aiheuttaa murtumia sääriluun luut suoraan nilkan yläpuolelle.

Diagnostiikka

Murtuman kliiniset merkit ovat kipu, turvotus ja kyvyttömyys kävellä. Murtuman tarkka erottaminen ja luokittelu on mahdollista vain röntgentutkimuksella, joskus vain sen aikana toiminnot. Pehmytkudosten, perifeerisen verenkierron ja hermovaurion kliininen arviointi on erittäin tärkeää.

Puristusmurtumia havaitaan usein potilailla, joilla on useita vammoja, joten on muistettava, että pylväsmurtuma voi liittyä muihin vammoihin metatarsus - selkärangan voimaketjussa. Kansallisilla-t°villä, jotka ovat tietoisia, on sellaisia vahingoittaa tulee sulkea pois kliinisesti ja epäilyttävissä tapauksissa tai potilailla, joilla on tajunnanvajaus, radiografisesti. Anterior-posterior- ja lateraalinäkymät mahdollistavat tarkan luonnehdinnan murtuma.

Tietokonetomografia antaa erilaisimman tiedon, mutta sitä ei tarvita primaaridiagnoosissa ainakaan rutiinitutkimuksena. Se antaa tarkan suunnan ennen myöhäistä jälleenrakennusta ja mahdollistaa tarkan arvioinnin saavutetusta toipumisesta.

Jos suonen vauriota epäillään, tehdään Doppler-kaikukuvaus tai angiografia. Intraoperatiivisella diagnostiikalla on mahdollista tunnistaa pylonin nivelpinnan mahdollisen puristuksen sijainti, koko ja syvyys, taluksen ruston vauriot. On kiinnitettävä huomiota mahdolliseen nivelsiteiden vaurioitumiseen, nilkan murtumaan sekä tarsaalitunnelin rajoittumiseen ja läpinäkyvyyteen.

Tyypillistä sukua vahingoittaa ovat vahingoittaa pehmytkudokset, hermot ja verisuonet. Pilon-murtumiin voi liittyä taluluun ja nivelluun murtumia. Röntgenkuva paljastaa usein aiemmin havaitsemattomia vahingoittaa taluluun rusto. Jos murtuma tapahtui putoamisen aikana suurelta korkeudelta tai liikenneonnettomuudessa, rintakehän ja vatsan vamman poissulkemiseksi on tarpeen suorittaa rintakehän röntgentutkimus ja vatsan elinten ultraääni.

luokitukset

AO-luokituksen mukaan sääriluun ja pohjeluun distaalisen segmentin murtumat jaetaan kolmeen tyyppiin: periartikulaarinen (A), epätäydellinen intraartikulaarinen (B), täydellinen nivelensisäinen (kuva 15.1):

A - nivelen ulkopuolinen murtuma:

A, - periartikulaarinen murtuma, yksinkertainen;

A2- periartikulaarinen murtuma, jossa on kiilamainen fragmentti;

A, - periartikulaarinen murtuma on monimutkainen.

B - epätäydellinen nivelensisäinen murtuma:

B, - epätäydellinen nivelensisäinen murtuma, puhdas halkeilu;

B2 - epätäydellinen nivelensisäinen murtuma, halkeaminen paineen kanssa;

B, - epätäydellinen nivelensisäinen murtuma, puristettu paineella.

C~ Täydellinen nivelensisäinen murtuma:

C, - täydellinen nivelensisäinen murtuma, nivelen pro-st ° th, metafyysinen yksinkertainen;

Täydellinen nivelensisäinen murtuma, nivelen pro-Cr ° d, metafyysinen hienonnettu;

C, - täydellinen nivelensisäinen murtuma, nivelmainen "■" rengasmainen.

tavoite hoitoon on anatominen restauraatio nivelletty pinta, vakaa kiinnitys murtuma. ug. vatsaelinten hengenvaaralliset vammat ovat etusijalla, mutta näissä tilanteissa ei saa jäädä ilman hoitoon suuria muodonmuutoksia. Jalka tulee säätää suunnilleen linjaan akselin kanssa ja pitää tässä asennossa kipsilastalla tai pneumaattisella lastalla.

Jos osteosynteesi jostain syystä on vasta-aiheinen, sitten sen jälkeen toiminnot elintärkeiden indikaatioiden mukaan käytetään tilapäisesti vetojärjestelmää tai ulkoista laitetta sitoutuu. Vakavan kanssa vahingoittaa pehmytkudoslaite on edullinen.

Koska yleensä mukana vahinkoa Merkittävää pehmytkudosturvotusta, on epäkäytännöllistä pyrkiä pituuden tarkkaan palauttamiseen, koska turvotettujen pehmytkudosten pito johtaa uusiin verenkiertohäiriöihin.

Hoidon ensimmäisessä vaiheessa akseli ja pituus tulee palauttaa tarpeeksi, jotta pehmytkudokset vapautuvat fragmenteista; niitä ei saa missään tapauksessa altistaa tarpeettomille vetokuormituksille. Joskus voi jopa olla tarpeen lievittää turvottavaa tiukkaa ihoa pitkittäisellä viillolla mediaalisen malleoluksen taakse. Tuloksena oleva ammottava vika peitetään välittömästi keinonahalla. Siten kaikista ensisijaisista interventioista etusijalle tulee antaa pehmytkudosten säilyttäminen rekonstruoinnin sijaan. liitos.

Konservatiivinen hoito on tarkoitettu syrjäytymättömiin murtumiin tai tarkasti korjattuihin murtumiin Sääreen immobilisaatioaika kipsissä on 7-8 viikkoa ja toisella puoliskolla voidaan kiinnittää kantapäällinen kipsi, joka mahdollistaa kävelyn.

Klassinen kalcaneaalisen vetomenetelmä ei tarjoa luotettavaa immobilisaatiota vaurioalueella ja altistaa pehmytkudokset jännitykselle. Poeto -

Vakavien pehmytkudosvaurioiden tapauksessa tätä tekniikkaa ei suositella. Tällaisessa tilanteessa, mahdollisimman pian, ehkä välittömästi hengenpelastustoimien päätyttyä, tulisi käyttää yksinkertaista runkolaitetta.

Seuraavat vaiheet ovat nivelten kirurgisen jälleenrakennuksen muuttumaton perusta:

1. Pohjeluun osteosynteesi.

2. Toipuminen nivelletty sääriluun pinta.

3. Sieninen vaihto luuta vika.

4. Sääriluun osteosynteesi.

Leikkauksen yksittäisten vaiheiden suunnittelun ja tekniikan tulee olla sopusoinnussa pehmytkudosten kunnon kanssa. Pohjeluun osteosynteesiin luut käytetään kirurgista lähestymistapaa, 0,5 cm dorsaalisesti pohjeluun takareunaan (kuva 15.2).

Avataksesi anteriorisen syndesmoosin kiinnityksen sääriluun tästä yhteydestä, sitten

Siellä on "TubernPe-liuskekiveä", vatsan pehmytkudokset on erotettu pohjeluun periosteumista ja anteriorisesta syndesmoosista leveällä läpällä polyostiumilla. liitos sääriluun noah-pinta. Tällaisessa tilanteessa on lisäksi käytettävä ulkopuolista laitetta mediaaliselle puolelle. sitoutuu. Nivelpinnan jälleenrakennuksen ensimmäinen vaihe sääriluun luut - zTakaosan (Volkmannin kolmio) ja sivureunan fragmentin palauttaminen, jolle suoritetaan lateraaliset ja posteromediaaliset kirurgiset lähestymistavat.

Ennen kuin päätät, onko nivelletty sääriluun pinta luut suoraan ventraalisen viillon kautta, sinun on arvioitava huolellisesti uudelleen pehmytkudosten tila. Jos suora pääsy ei ole mahdollista, nilkkanivel tulee immobilisoida ulkoisella kiinnittimellä.

Jos pehmytkudosvauriot mahdollistavat suoran pääsyn, iholle tehdään viilto 0,5 cm sivusuunnassa sääriluun etureunasta taluluun kaulaan luut. On tunkeuduttava syvyyteen m:n sivureunaa pitkin. Ohittava neurovaskulaarinen johto mobilisoidaan kokonaisuutena ilman yksittäisten rakenteiden valmistelua, vangitaan silmukalla ja pidetään sivussa. Mediaaalinen ja usein eristetty vatsasegmentti pienennetään viimeisenä, minkä jälkeen rekonstruoitu nivelpinta pidetään paikallaan yhdellä tai kahdella Kirschner-langalla.

Koska pääsy sienimäisen luun vaurioon on suljettu aivokuoren kerroksen defektin tarkan korjaamisen aikana, luuta Luer-pihdeillä tehdään 10x10 mm ikkuna ja sen läpi täytetään hohtoluun vaurio. Pehmytkudostilanteen ja ympäröivien fragmenttien tavallisesti heikentyneen verenkierron vuoksi tulee käyttää autografteja.

Jos luu hajoaa useiksi palasiksi, väliaikainen hakemus toiminnot Kalcaneuksen ja säilyneen sääriluun välinen distraktori helpottaa akselin ja pituuden hellävaraista palauttamista ilman yksittäisten fragmenttien ylimääräistä tuhoamista. Rahastoja valittaessa sitoutuu keskity pehmytkudosten tilaan ja murtuman tyyppiin (kuva 15.3).

Vaahteranlehtilevy saavuttaa suuren päänsä ansiosta kaiken mediaalisen vakauden

puff ja keski-sisäiset palaset, ja yksittäisten ruuvien avulla se voidaan vakauttaa!! pieniä palasia (kuva 15.4). Usein liittyvät pehmytkudosvauriot estävät näin suuren implantin käytön.

Tässä tilanteessa on parempi rajoittaa osteosynteesi ruuvit. Jos mahdollista, tuki tulee varustaa lyhyellä ulkopuolisella sauvalaitteella. sitoutuu. Tyypillisesti konsolidointi murtumia ja sienimäisen fannylann istutus tapahtuu 8 viikon sisällä.

Seurantahoito

Konservatiivin kanssa hoitoon murtumia distaalinen alkaen ■1С1a Sääriluun nivel on immobilisoitu 6-10 viikoksi. Nukkumisen jälkeen, ei || turvotusta, yleensä 1. viikon lopussa, sääreen voidaan laittaa pyöreä kipsi, joka puolen "1) (ja \" tutkitun immobilisaatiojakson jälkeen voidaan korvata "" Kelloside, jonka avulla voit kävellä.

Kirurgisen hoidon jälkeen määrätään kipulääkkeitä ja antibiootteja. Kiinteytysaika riippuu murtuman muodosta. Yksinkertaiset murtumat ovat normaaleja 6-8 viikon kuluttua. Laajan remontin jälkeen nivelletty pinnalla, varsinkin autospongioosisiirron jälkeen, konsolidoituminen on mahdollista vasta 12-16 viikon kuluttua.

Jälkeen osteosynteesi Distaalisessa sääriluussa implantit sijaitsevat suoraan ihon alla, joten ne tulee yleensä poistaa murtuman vahvistamisen jälkeen.

Komplikaatiot

Jälkeen toiminnot komplikaatioita, kuten pehmytkudosnekroosia, infektiota ja riittämätöntä uudelleensijoitusta, voi esiintyä. Pehmytkudosten syvän nekroosin yhteydessä on tarpeen tehdä päätös mahdollisimman pian sulkea ne vapaalla iholäpällä. Kun haava saa tartunnan, ei vain luut mutta myös nilkka liitos, joka tämän yhteydessä on huollettava -

Chn Myöhäisessä kulmauksessa korjaava osteotomia saattaa olla tarpeen.

Ennuste

Ennuste riippuu primaarisista pehmytkudos- ja nivelvaurioista sekä huolellisesta suunnittelusta ja oikeasta tekniikasta. toiminnot. Nivelpinnan vakavien vaurioiden jälkeen 50 %:lla tapauksista havaitaan posttraumaattista niveltulehdusta, yksinkertaisemmalla vahingoittaa ennuste on paljon suotuisampi, niveltulehdusten määrä kirjataan 10-15% tapauksista.

Kuten vammoja muut nivelet, radiologisten ja subjektiivisten ilmenemismuotojen välillä on merkittäviä eroja.

Termin "pylon" (survin) otti käyttöön ranskalainen radiologi Desto vuonna 1911. Se tarkoittaa sääriluun distaalisen metaepifyysin murtumaa, muodoltaan se todella muistuttaa survinta, jolla murskataan suola- tai sokeripaakkuja huhmaressa. .

Yleisimmät loukkaantumissyyt ovat putoamiset (44 %) ja auto-onnettomuudet (27 %). 40 % kaikista pilonin murtumista havaitaan polytraumapotilailla. Noin 20 % murtumista on avoimia. Vamman mekanismi on pystysuora tai sivusuuntainen puristus leikkausvoimilla, ja tärkein "tuhoava ammus" on talus. Pylonin murtuma voi olla joko eristetty tai yhdistetty pohjeluun murtumiin tai ulottua proksimaalisesti sääriluun akseliin.

AO-luokitus jakaa pylväsmurtumat kahteen tyyppiin (A ja B) - periartikulaariseen ja nivelensisäiseen (kuvat 10-13). Kirurgisen hoidon menetelmän ja tekniikan valitsemiseksi jaamme nämä murtumat kahteen ryhmään - ilman pohjeluun murtumaa ja jälkimmäisen murtuman kanssa.

Konservatiivista hoitoa käytetään yksinkertaisiin nivelen ulkopuolisiin murtumiin luuston vetovoiman muodossa 3 viikon ajan, jonka jälkeen asetetaan kipsi "saappaat". B-tyypin nivelmurtumilla on mahdotonta poistaa fragmenttien puristamista ja palauttaa nivelpinta luuston vedolla, joten niiden valintamenetelmä on kirurginen hoito.

Riisi. 10-13. Sääriluun distaalisen pään murtumien luokittelu AO:n mukaan.

Pääedellytys fragmenttien onnistuneelle uudelleensijoittamiselle on riittävä häiriötekijä, joten elvytysvaiheessa tai välittömästi uhrin siirtämisen jälkeen OMST:lle on tarpeen soveltaa luuston vetoa calcaneukseen. Kroonisissa tapauksissa, yli 3 viikon ajan, Ilizarov-laitetta käytetään vetovoimaan.

Sisäisen osteosynteesin menetelmistä kätevin on osteosynteesi erityisellä "apilanlehti" -levyllä AO: n mukaan.

Ehjällä pohjeluulla ja suurilla yhden tai kahden pylväsmurtumilla kiinnitystä voidaan rajoittaa 4 mm:n silkkiruuveilla.

Osteosynteesi "apilanlehti" -levyllä suoritetaan kahdesta sisäänkäynnistä pitkin säären alemman kolmanneksen etu- ja ulkopintaa siirtymällä jalkaan. Ensin pohjeluu kiinnitetään 1/3 putkilevyllä sen pituuden palauttamiseksi. Sen jälkeen fragmentit eristetään ja sijoitetaan uudelleen kiinnittäen ne väliaikaisesti Kirschner-langoilla. "Apilanlehti" -levy mallinnetaan sääriluun metaepifyysin etu-sisäpintaa pitkin ja liitetään luuhun halkaisijaltaan 3,5 mm ruuveilla. Levyn ohut ulkoneva pää sijaitsee sisänilkan alueella. Tuloksena olevat luukudosvauriot täytetään sienimäisillä luuallografteilla (kuvat 10-14).

Leikkauksen jälkeisellä kaudella kiinnitetään kipsiselkäsala - "saappaat" ja ompeleiden poistamisen jälkeen - pyöreä kipsi "saappaat". On suositeltavaa kävellä ilman tukea 4 viikkoa, minkä jälkeen kuormitusta lisätään vähitellen. Immobilisaatiojakso on 8-10 viikkoa, jonka jälkeen side poistetaan ja siirrytään käyttämään ortoosia. Hoitotulokset ovat sitä paremmat, mitä vähemmän nivelpinta tuhoutuu. Kaiken kaikkiaan nilkkanivelen rappeuttava nivelrikko kehittyy 54 %:lla uhreista.

Riisi. 10-14. "pylonin" murtuman osteosynteesi levyllä;

A - käyttöoikeus,
b - osteosynteesin tulos.

V.A. Sokolov
Useita ja yhdistettyjä vammoja

pankratev_a Lugansk

4 5 0 Luku 10. Alaraajojen intra- ja periartikulaariset murtumat

Riisi. 10-10. Reisiluun nivelten liike taaksepäin suhteessa sääriluun "tasangoon". A ja B ovat polvilumpion ääriasennot, D on liikkeen suunta, R ja d ovat etäisyydet pyörimiskeskipisteestä kondyylien etupintaan, O on polvilumpion oman nivelsiteen kiinnityskohta.

ulkoinen lateraalinen nivelside, mikä johtaa törkeään lateraaliseen epävakauteen polvinivelessä. Konservatiivinen hoito näissä tapauksissa ei toimi.

Toimintatekniikka

Irronnut fragmentti ja pohjeluu huovutetaan ja fragmentista tehdään pieni viilto jälkimmäisen ylempään kolmannekseen. Pohjeluun pään irronnut fragmentti tuodaan alas yksihampaisella koukulla ja kiinnitetään ruuvilla aluslevyllä vahvistaen lisäksi luustonsisäisellä lankaompeleella. Fragmentti on usein pieni, joten ulkoisen lateraalisen nivelsiteen kiinnittämiseen käytetään vain luustonsisäistä ommelta.

Sama koskee sääriluun mukuloiden ja sisäisen lateraalisen nivelsiteen avulsiomurtumia, jotka ovat erittäin harvinaisia. Intercondylar eminention irtoaminen käsitellään konservatiivisesti kipsi immobilisaatiolla.

Sääriluun ylemmän metafyysin nivelensisäiset murtumat, joihin liittyy siirtymä, ovat osoitus osteosynteesistä. Viilto

pankratev_a Lugansk

suorita polvinivelen raon alapuolelle sisältä tai ulkoa. Fragmentit kiinnitetään T- tai L-muotoisella AO-levyllä tai erityisellä LC-DCP-kondylaarilevyllä. Vakavasti sairailla potilailla, joilla oli polysegmentaalisia murtumia, käytimme minimaalisesti invasiivista LISS-järjestelmää.

Nivelensisäisillä murtumilla polytrauman puitteissa on monimutkainen monimutkainen luonne. Yksittäiset nivelmurtumat ovat melko harvinaisia ​​(10-12 %). Kondylien yksittäiset murtumat voidaan kiinnittää kahdella sienimäisellä kanyloidulla ruuvilla kuvanvahvistimen ohjauksessa suljetulla tavalla. Raaja venytetään ortopediselle pöydälle, polvinivel asetetaan varus-asentoon ulkoisen kondyylin murtuman ja valgus - sisäisen murtuman varalta. Kondyli kohdistetaan naskaleen ja kiinnitetään perkutaanisesti kahdella johdolla, jotka korvataan kanyloiduilla ruuveilla. Leikkaus suoritetaan 10-14 päivän kuluessa vamman hetkestä, myöhemmin kondylejä verrataan ja kiinnitetään avoimesti ruuveilla.

VB- ja C-tyypin murtumat muodostavat suurimman osan korkeaenergisissa traumoissa ja ovat suora indikaatio kirurgiselle hoidolle, jota ilman raajan tukea ja polvinivelen toimintaa on useimmissa tapauksissa mahdotonta palauttaa.

Useimmissa tapauksissa käytimme suoraa pääsyä polvilumpion jänteen ulko- tai sisäpuolelta riippuen siitä, mikä sääriluukondyle oli eniten vaurioitunut. Se alkoi polvilumpion keskikolmanneksesta ja jatkui distaalisesti reunoihin ja sääriluun ylemmästä kolmanneksesta. Kondylin palaset paljastettiin, polvinivel avattiin, meniski tutkittiin ja nostettiin hissillä. Meniskin repeämät ovat yleensä hyvin harvinaisia. Polvi oli kohtalaisesti taipunut ja nivelpinta rekonstruoitiin kirurgin silmän ja sormen valvonnassa (takaosissa). Fragmentit kiinnitettiin väliaikaisesti neulepuikoilla. Kiinnittimistä kätevin ja tehokkain on vasempaan ja oikeaan jalkaan tehty erityinen condylar-levy. Levy on kiinnitetty lukittavilla ruuveilla, jotka takaavat kulmavakauden. Sen puuttuessa täysin tyydyttävä tulos saadaan käyttämällä T- ja L-muotoisia levyjä (kuvat 10-11).

Esitämme havainnon.

Potilas 3, 58-vuotias, joutui 14. toukokuuta 2003 auto-onnettomuuteen ja vietiin NIISP:hen. N.V. Sklifosovski. Sai 16 kylkiluun moninkertaisen molemminpuolisen murtuman, jossa oli vasemmanpuoleinen hemothorax, "räjähtävä" murtuma L1M,

pankratev_a Lugansk

4 5 2 Luku 10. Alaraajojen intra- ja periartikulaariset murtumat

Riisi. 10-11. Erilaisia ​​​​menetelmiä sääriluun sisäisten ja ulkoisten nivelmurtumien osteosynteesiin:

a - osteosynteesi yksinkertaisen ulkoisen nivelmurtuman ruuveilla;

b - sama, osteosynteesi masentuneen murtuman luunsiirrolla;

sisään - sama, moniosaisen masentuneen murtuman osteosynteesi.

pankratev_a Lugansk

oikean sääriluun lateraalisen kondylin suljettu murtuma. Kolmen viikon ajan suoritettiin mekaanista ventilaatiota rintakehän sisäistä pneumaattista stabilointia varten, minkä jälkeen vamman kulkua vaikeutti molemminpuolinen keuhkokuume ja märkivä trakeobronkiitti. Kaikkiaan hän oli tehohoidossa 36 päivää, minkä jälkeen hänet siirrettiin OMST:lle. Lateraalikondylin osteosynteesi L-muotoisella kuviolevyllä suoritettiin 42 päivää vamman jälkeen oikean polvinivelen ulkoisen epävakauden vuoksi (kuvat 10-12). Myöhemmin hänet leikattiin toisessa hoitolaitoksessa L:n murtuman vuoksi, mutta märkimistä tapahtui ja metallirakenteet poistettiin. Huolimatta siitä, että erityistä kuntoutusta ei käytännössä ollut, sääriluun murtuma on parantunut, polvinivel on vakaa, taivutus on jopa 90°. Hän kävelee korsetissa täyden tuen oikealla jalallaan. 2 vuotta vamman jälkeen metallirakenteet poistettiin.

10.5. Sääriluun pylonin murtumat

Termin "pylon" (survin) otti käyttöön ranskalainen radiologi Desto vuonna 1911. Se tarkoittaa sääriluun distaalisen metaepifyysin murtumaa, muodoltaan todella survinta muistuttavaa, jolla suola- tai sokeripalat murskataan huhmareessa.

Yleisimmät loukkaantumissyyt ovat putoamiset (44 %) ja auto-onnettomuudet (27 %). 40 % kaikista pilonin murtumista havaitaan polytraumapotilailla. Noin 20 % murtumista on avoimia. Vamman mekanismi on pystysuora tai sivusuuntainen puristus leikkausvoimilla, ja tärkein "tuhoava ammus" on talus. Pylonin murtuma voi olla joko eristetty tai liittyä pohjeluun murtumiin tai ulottua proksimaalisesti sääriluun akseliin.

AO-luokitus jakaa pylväsmurtumat kahteen tyyppiin (A ja B) - periartikulaariseen ja nivelensisäiseen (kuvat 10-13). Kirurgisen hoidon menetelmän ja tekniikan valitsemiseksi jaamme nämä murtumat kahteen ryhmään - ilman pohjeluun murtumaa ja jälkimmäisen murtuman kanssa.

Yksinkertaisten nivelen ulkopuolisten murtumien hoidossa käytetään konservatiivista hoitoa luuston vedon muodossa 3 viikon ajan, jonka jälkeen asetetaan kipsi "saappaat". Tyypin B intraartikulaarisilla murtumilla on mahdotonta poistaa fragmenttien puristamista ja palauttaa nivelpinta luuston vedolla, joten niiden valintamenetelmä on kirurginen hoito.

pankratev_a Lugansk

4 5 4 Luku 10. Alaraajojen intra- ja periartikulaariset murtumat

Riisi. 10-12. Potilaan sääriluun lateraalikondylin osteosynteesi 3. L-muotoinen levy;

a - röntgenkuvaus ennen leikkausta; b, c - sama, leikkauksen jälkeen.

pankratev_a Lugansk

Riisi. 10-13. Sääriluun distaalisen pään murtumien luokittelu AO:n mukaan.

Pääedellytys fragmenttien onnistuneelle uudelleensijoittamiselle on riittävä häiriötekijä, joten elvytysvaiheessa tai välittömästi uhrin siirtämisen jälkeen OMST:lle on tarpeen soveltaa luuston vetoa calcaneukseen. Kroonisissa tapauksissa, yli 3 viikon ajan, Ilizarov-laitetta käytetään vetovoimaan.

Sisäisen osteosynteesin menetelmistä kätevin on osteosynteesi erityisellä "apilanlehti" -levyllä AO: n mukaan. Hinnalla

pankratev_a Lugansk

4 56 Luku 10. Alaraajojen intra- ja periartikulaariset murtumat

pohjeluu ja suuret yksi- tai kaksoismurtumat voidaan rajoittaa kiinnitykseen 4 mm:n silkkiruuveilla.

Osteosynteesi "apilanlehti" -levyllä suoritetaan kahdesta lähestymistavasta pitkin jalan alemman kolmanneksen etu- ja ulkopintaa siirtymällä jalkaan. Pohjeluu kiinnitetään ensin 1/3 putkilevyllä sen pituuden palauttamiseksi. Sen jälkeen fragmentit eristetään ja sijoitetaan uudelleen kiinnittäen ne väliaikaisesti Kirschner-langoilla. "Apilanlehti" -levy mallinnetaan sääriluun metaepifyysin etu-sisäpintaa pitkin ja liitetään luuhun halkaisijaltaan 3,5 mm ruuveilla. Levyn ohut ulkoneva pää sijaitsee sisänilkan alueella. Tuloksena olevat luuvauriot täytetään sienimäisillä luuallografteilla (kuvat 10-14).

Leikkauksen jälkeisellä kaudella kiinnitetään kipsiselkäsala - "saappaat" ja ompeleiden poistamisen jälkeen - pyöreä kipsi "saappaat". On suositeltavaa kävellä ilman tukea 4 viikkoa, minkä jälkeen kuormitusta lisätään vähitellen. Immobilisaatiojakso on 8-10 viikkoa, jonka jälkeen side poistetaan ja siirrytään käyttämään ortoosia.

Hoitotulokset ovat sitä paremmat, mitä vähemmän nivelpinta tuhoutuu. Kaiken kaikkiaan nilkkanivelen rappeuttava nivelrikko kehittyy 54 %:lla uhreista.

Riisi. 10-14. "pylonin" murtuman osteosynteesi levyllä; a - leikkauspääsy, b - osteosynteesin tulos.

pankratev_a Lugansk

10.6. Nilkan murtumat

Nilkkamurtumat ovat yleinen kotivamma, joten ne ovat olleet traumatologien tiedossa jo pitkään. Maassamme vallitsee näiden murtumien konservatiivinen hoito manuaalisen uudelleenasennon ja kipsin immobilisoinnin muodossa, vaikka viime vuosina osteosynteesi niveltä pitkin levyillä ja ruuveilla on yleistynyt.

Polytraumassa nilkan murtumia havaitaan useimmissa tapauksissa, kun putoaa korkealta tai kun auto törmää jalankulkijaan, kun jalankulkija sinkoutuu ja hän laskeutuu jalalleen. Jalan asennosta riippuen (pronaatio, supinaatio, fleksio jne.) yksi tai toinen nilkkojen ja sääriluun takareunan murtuma tapahtuu kaatumisen yhteydessä. Noin 15 % nilkan murtumista on avoimia johtuen sekä suorasta ihovauriosta että pehmytkudosten repeämisestä sisäpuolelta sääriluun distaalisessa päässä ja jalan täydellinen sijoiltaanmeno.

Apua jalan avoimiin dislokaatioihin tarjotaan elvytysvaiheessa, se koostuu kirurgisesta debridementistä, nilkan nivelen manuaalisesta pienennyksestä ja kiinnityksestä transartikulaarisesti kahdella langalla ja lisäksi immobilisaatiolla kipsilastalla.

Elvytysvaiheessa olevat nilkkamurtumat hoidetaan manuaalisesti uudelleenasettamalla immobilisoinnilla kipsiselkälastalla polviniveleen asti jalan kanssa. Jos uudelleenasento ei ole täysin onnistunut ja jalan subluksaatio pysyy, sitä ei tarvitse toistaa. On parempi lykätä uudelleenasentoa 5-7 päivällä ja tehdä se sen jälkeen, kun turvotus on laantunut OMST:ssä.

Nilkkamurtumien lopullinen hoito suoritetaan OMST:ssa. Avoimilla murtuma-sijoilla, jotka on kiinnitetty nivelten läpi neuloilla, jos haava paranee ensisijaisesti, 14 päivän kuluttua laitetaan kipsi "saappaat", jossa on ikkuna kantapään alueelle ja neulat poistetaan. Jos märkimistä tai ihonekroosin kehittymistä ilmenee, neulat poistetaan ja ekstrafokaalinen osteosynteesi suoritetaan Ilizarov-laitteella.

Kuten olemme nähneet, monimutkaisissa nilkkojen murtumissa-dislokaatioissa sisäinen osteosynteesi AO:ta pitkin antaa parhaat toiminnalliset ja anatomiset tulokset. Se on ehdottomasti tarkoitettu:

tibiofibulaarisen syndesmoosin repeämä pohjeluun murtuman kanssa tai ilman viimeksi mainitun murtumaa;

mediaalisen malleoluksen ("riippuva" nilkka) korjaamaton siirtymä ja sääriluun takareunan siirtymä yli 2 mm.

pankratev_a Lugansk

4 58 Luku 10. Alaraajojen intra- ja periartikulaariset murtumat

Tarkan operatiivisen uudelleenasennon edut huomioiden nilkan osteosynteesi suoritetaan monimutkaisimpiin nilkkanivelen murtumiin, joihin liittyy jalan subluksaatioita ja dislokaatioita. Fragmenttien tarkka vertailu ja jalkaliikkeiden varhainen alkaminen estää myös nilkkanivelen deformoivan artroosin kehittymisen.

Nilkan osteosynteesimenetelmä AO:n mukaan

Nilkkanivelen avain on lateraalinen malleolus, joten osteosynteesi aloitettiin siitä. Edessä tai takana oleva vaippainen viilto pohjeluun reunaa pitkin (kuvat 10-15) mahdollistaa pääsyn pohjeluun murtumaan. Takaosan viiltoa käytetään, jos odotetaan sääriluun takareunan osteosynteesiä, muissa tapauksissa - etuosan. Pohjeluuta verrataan tarkasti, vino murtuman tapauksessa se kiinnitetään ensin yhdellä ruuvilla, jonka halkaisija on 3,5 mm, sitten 1/3 putkilevyllä 4-6 ruuvilla. Lateraalisen malleoluksen alueella käytetään lyhyitä, halkaisijaltaan 4 mm:n silkkiruuveja, jotka eivät ulotu nivelpintaan. Sääriluun takareunan murtuman sattuessa sitä lähestytään pohjeluun ja akillesjänteen välissä verrattuna nasteeseen, joka kiinnitetään väliaikaisesti Kirschner-langalla ja kiinnitetään yhdellä tai kahdella halkaisijaltaan 4 mm:n kierreruuvilla osittaisella ruuvilla. kierre ja aluslevyt asetettu eteen. Kun ruuvit kiristetään, kiristetään myös takareuna. Jos on aukko

ja kiinnitetään halkaisijaltaan 4 mm:n kierreruuvilla rajoitetulla kierteellä ja aluslevyllä. Ruuvin kiristäminen luo puristuksen murtumakohtaan (Kuva 10-17).

Riisi. 10-16. Tibiofibulaarisen syndesmoosin repeämän eliminointi.

a - ruuvikiinnitys; b - kiinnitys levyllä ja ruuvilla;

c - tibiofibulaarisen nivelen artrodeesi ruuvilla.

Riisi. 10-17. Sisänilkan osteosynteesi ruuvilla ja tapilla.