Antibioottiprofylaksin perusperiaatteet ja taktiikka kirurgisessa käytännössä. Ei antibakteerista hoitoa, vaan tiukkaa noudattamista Infektioiden ehkäisy antibiooteilla

Lääkärin tulee määrätä antibioottihoitoa eli henkilö, jolla on tietyt tiedot ja pätevyys tällä alueella, mutta potilaalla on oltava myös minimaalisesti tietoa antibioottien määräyksestä, jotta hoito olisi mahdollisimman tehokasta.

Ensinnäkin, milloin antibioottien tarve syntyy? Kun henkilöllä on bakteerien aiheuttama tulehdus, joka ilmenee kliinisesti kuumeella, kivulla ja erilaisilla paikallisilla tulehdusreaktioilla. Lämpötilan nousu ei aina tarkoita bakteeri-infektiota, mutta jälkimmäinen, harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta, ei koskaan etene ilman kuumetta. Paikallinen tulehdusreaktio on esimerkiksi haavan turvotus ja märkivä vuoto, märkivä plakki risoissa, märkivä yskös jne.

Joka tapauksessa, kun nämä kolme merkkiä ilmestyvät, lääkäri suorittaa yksityiskohtaisen tutkimuksen ja määrää lisätutkimuksen. Useimmiten hän voi lähettää potilaan ottamaan täydellisen verenkuvan. Verikokeessa bakteeri-infektion esiintyminen voi olla osoitus leukosyyttien, nimittäin neutrofiilien, määrän lisääntymisestä ja leukosyyttien kaavan muutoksesta, erytrosyyttien sedimentaationopeuden (ESR) noususta. Lisäksi lääkäri voi määrätä virtsatutkimuksen, biokemiallisen verikokeen, ultraäänitutkimuksen tai lähettää sen muille erikoislääkäreille tutkittavaksi riippuen siitä, minkälaista sairautta potilaalla oletetaan sairastavan. Diagnoosin varmistamisessa auttaa myös ympäristön steriiliyden tai herkkyyden kylväminen, joka liittyy syntyneeseen sairauteen. Se voi olla verta, virtsaa, ysköstä, haavan sisältöä, aivo-selkäydinnestettä jne. Kaikkien näiden diagnostisten toimenpiteiden tuloksena lääkäri voi diagnosoida bakteerien aiheuttaman tartuntataudin (keuhkokuume, tonsilliitti, pyelonefriitti jne.).

Tärkein linkki bakteerien aiheuttaman infektion hoidossa on antibiootin määrääminen. Myös kaikkea muuta samanaikaista hoitoa tapahtuu, mutta sen tehtävä on melko oireenmukainen - lievittää tilaa, lievittää oireita tai rauhoittaa potilasta.

Eri sairauksien antibioottien määräämiselle on olemassa kliiniset ohjeet ja hoitostandardit. Niiden lisäksi lääkäri ottaa kuitenkin huomioon myös potilaan iän, sukupuolen, maksan, munuaisten tilan ja samanaikaisen patologian. Muista myös kysyä, onko potilaalla aiemmin kokemusta antibiooteista, onko hänellä ollut allergisia reaktioita. Jos pääantibioottia ei jostain syystä voida käyttää olemassa olevan sairauden hoitoon, on aina vaihtoehtoisia vaihtoehtoja, niin sanottuja varaantibiootteja.

Jos sinulla on bakteeri-infektio ja lääkäri on määrännyt antibiootin, sinun on ehdottomasti otettava se. Vaihtoehtoiset hoitomenetelmät, lääkärin suositusten huomiotta jättäminen, voivat johtaa vakaviin terveysvaikutuksiin. Ei kuitenkaan ole turvallista määrätä antibiootteja itsellesi tai lapsillesi yksin. Tämä voi johtaa erilaisiin komplikaatioihin ja vastustuskyvyn kehittymiseen. Siksi tämän ryhmän lääkkeitä tulee myydä apteekkiverkostossa tiukasti hoitavan lääkärin reseptin mukaan.

"Kaikki huumeet, mutta erityisesti

kemoterapialääke (antibiootti), jos sitä ei ole indikoitu,

se on vasta-aiheista."

V.G. Bochorishvili

Antibakteeriset aineet ovat olleet pitkään, jatkuvasti ja järjestelmällisesti

käytetään viruksen aiheuttaman lantion hoidossa. Teoreettinen perusta

tällainen terapeuttinen taktiikka palvelee, ei aiheuta

merkittäviä vastalauseita, väite, että taustalla ARVI ja

paikallinen tulehdusprosessi kurkunpäässä ja henkitorvessa,

bakteerifloora aktivoituu merkittävästi.

Seuraus on ilmeinen - bakteerien suuri todennäköisyys

komplikaatiot, erityisesti keuhkokuume. Kirjallisuustiedot

hälventää lopulliset epäilykset tästä asiasta, koska

raportoi, että bakteerikomplikaatioita löytyy 15-80 %:lla

potilaat ovat hyvin, hyvin yleisiä.

Tilanne kehittyy hoitolaitoksissa ympärillä

antibioottien profylaktinen antaminen,

vain viruslantio erityisesti, mutta myös SARS yleensä,

on tyypillisin tilanne kun ulkona teoriassa

oikea väite, seuraa täysin väärin

käytännön toimia.

Täydellisen terveyden olosuhteissa hengitysteitä,

erityisesti suuontelo ja nenänielu, kaukana

steriili. Niissä elävät mikro-organismit pystyvät

useiden vuosien ajan elää rauhassa ystävänä

ja makro-organismin kanssa. Nykyinen

mikrobiyhdistyksille on ominaista tila

suhteellinen tasapaino, joka säilyy:

a) epäspesifiset suojatekijät;

b) jatkuva sisäinen assosiatiivinen kilpailu.

Jokaisella mikrobilla on antagonistinsa, ja

siksi yhden yhteisön jäsenen tuhoaminen

johtaa väistämättä siihen, että hänen luonnollinen

kilpailijoilla on erinomaiset mahdollisuudet

lisääntyminen, muuttuminen opportunistiseksi

tappava.

Antibiootit ovat tässä suhteessa kaksiteräinen ase,

voi kääntää vaikutuksensa potilasta vastaan.

Havainnollistakaamme tätä seuraavalla puhtaasti teoreettisella esimerkillä.

Nenänielassa on 3 pääpatogeeniä

hengitystieinfektiot: pneumokokki, streptokokki, staphylococcus aureus.

Meidän määräämä penisilliini on pääsääntöisesti erittäin tehokas

suhteessa kahteen ensimmäiseen, mutta sillä ei käytännössä ole vaikutusta

stafylokokki. Kysymys kuuluu, onko tässä tapauksessa

stafylokokin aiheuttaman keuhkokuumeen todennäköisyys vaikuttaa retoriselta.

Levitä oksasilliinia, joka vaikuttaa kaikkiin näihin kolmeen

mikro-organismi - gram-negatiivisten bakteerien aktivointi ei ole

saa sinut odottamaan. Lisää gentamisiinia, mutta se kestää sitä

tulee varmasti sauva, puhumattakaan mahdollisesta

kandidiaasi ja suoliston dysbakterioosi. Voit jatkaa pitkään

mutta antibiooteille vastustuskykyisen kasviston aiheuttama keuhkokuume muuttuu

luonnollinen seuraus tällaisesta "ennaltaehkäisystä". Samaa ajatellen

antibioottien kyky tukahduttaa epäspesifisiä tekijöitä

suojaa ja immunogeneesiä, tulokset ovat helposti selitettävissä

satoja tieteellisiä tutkimuksia ja käytännön havaintoja,

todistaa sen profylaktinen antibioottihoito

SARSin taustalla ei vain johda määrän vähenemiseen

bakteerikomplikaatioita, mutta päinvastoin useita kertoja

lisää niiden todennäköisyyttä .

On erittäin tärkeää korostaa, että kaikki viittaukset aikaisin

lasten ikä tai taustapatologia ovat täysin kestämättömiä.

Elämän ensimmäinen puolisko, raskauden ja synnytyksen patologia,

keinotekoinen ruokinta, diateesi, sydänvauriot,

enkefalopatia, aliravitsemus jne. jne. - edustaa

olosuhteet, joissa profylaktinen antibioottihoito

paljon vaarallisempi, koska kyky heikentynyt

kehon vastustaa farmakologista aggressiota suhteessa

pieni.

Ennaltaehkäisevän antibioottien käytön kannattajat

huumeita, älä rajoita väitteitään vain viittauksiin

"bakteeriflooran aktivointi". Yhtenä tärkeimmistä

argumentit profylaktisen kemoterapian puolesta,

itse sairaalahoitoon meneminen otetaan huomioon. Tarvita lisää

tämän asian yksityiskohtainen tarkastelu on ilmeistä.

Kukaan ei epäile, että huone sairaiden

lapsen sairaalaan, lisää merkittävästi bakteerien riskiä

infektiot. Kasvaneen vaaran ytimessä on ensinnäkin

kontakti muiden lasten kanssa, ja toiseksi sairaalapatogeeninen

Kasvisto. Molemmille syille on ominaista se, että lähde

mahdollinen tartunta ei ole lapselle "omaa", enemmän kuin

vähemmän tuttu hengitysteiden asukas. Ensimmäisessä tapauksessa

bakteeri-tartunnanaiheuttaja saa mahdollisuuden sen

kehitystä lasten välisen viestinnän kautta, toisessa - sisään

seuraus kosketuksesta "ympäristöön" - osaston ilma, kädet

henkilökunta, lääketieteelliset laitteet, astiat jne. Ottaen huomioon

edellä mainitusta, halu suojella lasta näyttää melkoiselta

oikeutettu. Tämä "perustelu" kuitenkin perustuu

vain tunteet logiikan kanssa ovat täysin riippumattomia.

Periaatteessa on kaksi vaihtoehtoa perusteluille.

1. Väitetyn tartunnan lähde on tuntematon.

Eli meillä ei ole aavistustakaan siitä, mikä

bakteerifloora on tyypillinen tälle sairaalalle tai

huonetoveri. Joten mitä nimittää? Missä varpusessa

ampua tykkiä? Mutta silti ammumme... Tapamme vieraita

varpuset, niin että meidät sitten nokitaan omillamme! Mutta muukalainen

stafylokokki osoittautuu usein vähemmän kauheaksi kuin

oma klebsiella.

2. Väitetyn tartunnan lähde tiedetään etukäteen.

Mutta tässä tapauksessa on täysin käsittämätöntä, miksi he päätyivät sisään

potilaat samalla osastolla eri tartuntatautien kanssa? AT

Tällaisessa tilanteessa ennaltaehkäisy koostuu lääketieteellisestä triagesta ja

erotusdiagnoosi, mutta ei tietenkään sisällä

antibioottihoito.

Se on täysin eri asia, kun on kyse tietystä sairaalasta

kasvisto. Jos tiedämme varmasti, että suurin osa lapsista on virus

lantio, sairaalahoidossa teho-osastolla, sairastua

Pseudomonas aeruginosan aiheuttama keuhkokuume, joka on herkkä

gentamysiini, silloin ei tule dysbakterioosia ja kuulon heikkenemistä

estää meitä määräämästä tätä lääkettä. On

määritelty suoja? Kyllä, ja vielä kerran, mutta vain suhteessa

määritelty patogeeni. Mutta entä muut? Tässä ja

on vastaus pääkysymykseen, tarkoituksenmukaisuudesta

Antibioottinen profylaksi: 1 on mahdollista ja varsin menestyksekkäästi suojata

1 organismi mistä tahansa mikro-organismista, mutta kattaa koko

1 valikoima todennäköisiä bakteeri-infektion lähteitä

1 on lähes mahdotonta.

Jos missä tahansa haarassa, on jatkuva kylvö

patogeeninen kasvisto, herää järkevä kysymys: onko torjunta

se olisi suoritettava tutkimuksen tasolla ilman vaikutusvaltaa

syystä?

Ei antibioottihoitoa, vaan tiukkaa noudattamista

saniteetti- ja hygieniajärjestelyt, työntekijöiden tarkastukset,

oikea-aikainen korjaus, jatkuva bakteriologinen valvonta!

Antibioottien sopimaton käyttö on

erittäin vaarallinen yleinen sosiaalinen ilmiö, joka edistää

resistenttien mikro-organismien valinta. Muuten, me jo

kuvasi sitä mainitsemalla penisilliinin, ei näyttelemistä

stafylokokille.

Vaikka myönnämme sen tosiasian ilmeisyyden, että toteuttaa

korjata tai varata potilaalle erillinen osasto

vaikeampaa kuin saman gentamysiinin määrääminen, silloinkin tässä tapauksessa

Jälkimmäisen käyttöönotto ei ole järkevää, koska haluttu

emme saa vaikutuksia.

Antibioottiprofylaksia näyttää olevan perusteltua, kun on kyse

on kyse bakteriologisten aseiden käytöstä, sotilaallisesta kentästä

leikkauksesta tai erityisen vaarallisen infektion epidemiasta, esim.

kolera. Mutta jokapäiväisessä, todellisessa käytännön toiminnassa

lastenlääkäri sen negatiiviset vaikutukset ovat niin ylivoimaiset

myönteistä, että tällaista "hoitomenetelmää" pitäisi käyttää

pitää pätemättömänä. Emme puhu enää

antibiootit maksavat paljon rahaa, ja jälkimmäisen määrä hellävaraisesti

ei erityisen suuri.

Sitä on jälleen korostettava kaikki aikaisemmat tiedot

koskee yksinomaan ennaltaehkäisevää (!) käyttöä

antibakteeriset lääkkeet. Hälä sekoita ennaltaehkäisyä ja

Varsinainen terapia on erittäin tärkeää!

Kirjallisuustietojen yksiselitteisyydestä huolimatta käytännöllinen

Päätös profylaktisesta antibioottihoidosta

pääsääntöisesti määräytyy lääkärin ideoiden perusteella

tulee hoitaa, ja aseman johdon tietyn lääketieteen

toimielimet. Jos ongelma ratkeaa, kuten haluamme

sanoa "ylhäällä", niin sen todellinen toteutus ei ole

edessään merkittäviä haasteita, etenkin kun otetaan huomioon

että käytännön tulokset puhuvat puolestaan.

Ongelmia, joita todella ilmaantuu, ei todellakaan ole

mitään tekemistä lääketieteen kanssa.

Lapsen sukulaisten asenne siihen, että hänelle annetaan injektioita

ei tarvita, on hyvin paradoksaalista. Sijasta

ennustettu ilo tässä tilaisuudessa tapahtuu parhaimmillaan

tapaus, yllätys. Raivoissaan äiti sanoo: "Pillerit I

Voin antaa kotona!" - hyvin tyypillinen ilmiö.

Perustettu paitsi lääketieteellisessä ympäristössä, myös yhteiskunnassa

yleensä stereotypiat, joiden mukaan jokaisessa

kodin ensiapulaukku sisältää etatsolia ja ampisilliinia, aktiivisesti

käytetään mihin tahansa nuhaan, vaikuttaa pitkään

sairaan lapsen omaisten ja hänen hoitonsa välinen suhde

Vältä profylaktisten antibioottien käyttöä

olemme tulleet siihen tulokseen, että leijonanosa työajasta on tullut

keskustele vanhempien kanssa ja selitä sen oikeellisuuden

sellainen päätös. Kuitenkin tällaisten keskustelujen seurauksena usein

kuuluu kysymys: "Tohtori, kerro totuus. Jos et

lääkkeet, me hankimme ne." Vain sellaisessa tilanteessa

hyödyllistä on esittely antibiooteilla täynnä olevista hyllyistä,

jolla on voimakas rauhoittava vaikutus.

Siinä on toinenkin "negatiivinen" puoli

profylaktinen antibioottihoito. suunnittelussa ja

sairaanhoidon järjestäminen oli syvällistä

luottamusta siihen, että terveydenhuoltolaitoksella menee hyvin

vain silloin, kun käytössä olevien sänkyjen määrä on jatkuvasti yhtä suuri

potilaiden määrä näissä vuoteissa. Hallintoelimet

teki poikkeuksellisen paljon kokonaisongelman ratkaisemiseksi

täyttämällä kaikki saatavilla olevat sängyt, jotka on kehitetty kullekin

Tässä piilee erittäin merkittävä ongelma: yritä

pitää SARS-lapsen tässä sängyssä 7

päivää ilman injektioita! Mikä voisi olla ihmeellisempää kuin lääkäri

kiinnostunut pidentää potilaan oleskeluaikaa

sairaala!

On järkevämpää tarkastella näitä ongelmia prisman kautta

etiikka, moraali, velvollisuuden käsitteet, lainkuuliaisuus jne.

Kysymyksille omistetun luvun puhtaasti lääketieteellinen tulos

ennaltaehkäisevää antibioottihoitoa tulisi olla

yksiselitteinen johtopäätös sen epätarkoituksenmukaisuudesta.

Antibioottien profylaktinen käyttö kirurgiassa ymmärretään niiden ennen leikkausta antamista, jotta vähennetään leikkauksen jälkeisen haavainfektion riskiä.

Haavainfektion riskitekijät

Haavainfektion kehittymiseen leikkauksen jälkeisellä kaudella vaikuttavat paikallisen ja yleisen immuniteetin tila, preoperatiivisen valmistelun luonne, leikkauksen suoritustekniikka, kirurginen kudostrauma, verenhukka, vieraiden esineiden esiintyminen, mikrobien aste. haavan kontaminaatio, mikroflooran virulenssi ja bakteerien vastustuskyky AMP:lle. Yksi tärkeimmistä haavainfektion kehittymisen todennäköisyyteen vaikuttavista tekijöistä on mikrobikontaminaation aste. Siitä riippuen haavat jaetaan puhdas, ehdollisesti puhdas, saastunut ja "likainen".

On suositeltavaa, mutta valitettavasti ei yleisesti hyväksyttyä antibioottiprofylaksia muodostumista koskevien kirurgisten toimenpiteiden aikana ehdollisesti puhdasta(lobektomia, pyloroplastia, ureteroplastia jne.) ja saastunut(akuutti ei-perforatiivinen ei-gangrenoottinen umpilisäkkeen tulehdus), mikä johtaa leikkauksen jälkeisten infektioiden ilmaantuvuuden vähenemiseen 10 %:sta 1-2 %:iin ja 22 %:sta 10 %:iin. Toiminnassa koulutuksen kanssa puhdas haavat (tyrän korjaus, pernan poisto, munanjohtimien ligaation jne.) antibioottiprofylaksia ei ole aiheellista. Poikkeuksena ovat tapaukset, joissa infektion kehittyminen postoperatiivisella kaudella aiheuttaa vakavan vaaran potilaalle (esimerkiksi keinotekoisen lonkkanivelen istutus, sepelvaltimon ohitusleikkaus). klo "likainen" haavat (rei'itetty umpilisäke jne.), vaikka AMP:tä annettaisiin profylaktisiin tarkoituksiin ennen leikkausta, antibioottihoito suoritetaan kokonaisuudessaan leikkauksen jälkeisenä aikana.

Tärkeimmät haavainfektion aiheuttajat

Yleisimmät postoperatiivisten haavojen infektioiden patogeenit on esitelty. Annetut tiedot on yleistetty, mikro-organismien kirjo määräytyy lisäksi kirurgisen toimenpiteen tyypin, sen keston, potilaan sairaalassaoloajan ennen leikkausta ja paikallisen mikroflooran AMP-resistenssin mukaan.

Taulukko 1. Yleisimmät postoperatiivisten haavainfektioiden aiheuttajat

ANTIBIOOTTISEN EHKÄISYN PERIAATTEET

Nykyaikainen antibioottiprofylaksia perustuu seuraaviin periaatteisiin.

• Leikkaushaavan mikrobikontaminaatio on käytännössä väistämätöntä, vaikka aseptiikan ja antisepsiksen sääntöjä noudatettaisiin täydellisesti. Leikkauksen loppuun mennessä 80-90% tapauksista haavat ovat saastuneet erilaisilla mikroflooralla, useimmiten stafylokokeilla.
• Antibioottiprofylaksiaa suoritettaessa ei pidä pyrkiä bakteerien täydelliseen hävittämiseen. Niiden lukumäärän merkittävä väheneminen helpottaa jo immuunijärjestelmän työtä ja estää märkivän infektion kehittymisen.
• Tehokas AMP-pitoisuus kirurgisessa haavassa tulee saavuttaa leikkauksen alkuun mennessä ja säilyttää sen loppuun saakka.
• AMP:n käyttöönotossa / käyttöönotossa profylaktisiin tarkoituksiin suoritetaan pääsääntöisesti 30-40 minuuttia ennen leikkauksen alkamista.
• AMP-annon jatkaminen yli 24 tuntia leikkauksen jälkeen ei lisää antibioottiprofylaksia.

KRITEERIT ANTIBIOOTTISEN PROFYLAKSIA VARTEN LÄÄKKEEN VALINTAAN

Valitut lääkkeet. Tehon ja turvallisuuden kannalta sopivimpia antibioottiprofylaksiaan kirurgiassa ovat I-II sukupolven kefalosporiinit (kefatsoliini, kefuroksiimi) ja inhibiittorisuojatut aminopenisilliinit (amoksisilliini/klavulanaatti, ampisilliini/sulbaktaami). Tärkeimmät β-laktaamien käytön komplikaatiot ovat allergiset reaktiot, jotka voidaan useimmissa tapauksissa ehkäistä huolellisella historiankeräämällä.

Erilaisia ​​perioperatiivisen antibioottiprofylaksia järjestelmiä on kehitetty riippuen kirurgisen toimenpiteen tyypistä ja väitetystä taudinaiheuttajasta (). Yllä oleviin hoito-ohjelmiin keskittyen tulee ottaa huomioon myös paikalliset tiedot haavainfektioiden taudinaiheuttajista ja niiden herkkyydestä AMP:lle, jotta perioperatiivisen ennaltaehkäisyn protokolliin voidaan tehdä oikea-aikaisia ​​muutoksia.

Taulukko 2 Leikkaustoimenpiteiden antibioottiprofylaksia

Ei-lääkkeiden ja sisäelinten sairauksien huumeehkäisy on olennainen osa kliinistä lääketiedettä. Kuitenkin, onko antibioottien profylaktinen käyttö mahdollista, ja jos on, milloin ja kuinka kauan, on edelleen vilkasta keskustelua.

Perimmäinen ero antibioottien ja muiden luokkien lääkkeiden välillä on, että ne eivät vaikuta ihmisen solujen reseptoreihin, vaan mikro-organismeihin. Samalla kukin antibiootti tuhoaa kaikki sille herkät bakteerit tai estää niiden kasvua ja lisääntymistä riippumatta siitä, ovatko ne syyllistyneet taudin aiheuttamiseen potilaassa vai eivät. Siksi erilaisten ja tehokkaiden antibioottiresistenssin (resistenssin) mekanismien muodostumisesta ja parantamisesta on tullut ehto mikro-organismien selviytymiselle muuttuneessa ympäristössä. Antibioottiresistenssin ilmaantuminen ja leviäminen taudinaiheuttajien keskuudessa on johtanut (ja tulee jatkossakin johtamaan) joidenkin antibioottien kliinisen merkityksen menettämiseen ja kannustanut etsimään tapoja selviytyä syntyneistä vaikeuksista. Lopuksi yksittäisten lääkkeiden ja antibioottiluokkien resistenssin esiintyvyyden ja vakavuuden muutos ajan myötä edellyttää niiden kliinisen käytön standardien säännöllistä tarkistamista.

Laajassa mielessä infektioiden ehkäisy ei voi rajoittua lääkkeiden (ei vain antibioottien!) käyttöön, vaan siihen sisältyy joukko toimenpiteitä: epidemian vastaisten toimenpiteiden toteuttaminen, hygieniasuositusten noudattaminen, rokotukset jne. Tässä artikkelissa keskitymme yksinomaan antibioottien käyttöön profylaktisiin tarkoituksiin.

Kun keskustelet tästä aiheesta, ota huomioon:
1) mahdolliset indikaatiot antibioottien ennaltaehkäisevään käyttöön;
2) todisteet antibioottiprofylaksin (ABP) tehokkuudesta/sopimattomuudesta, mukaan lukien:
- hinta;
- siirrettävyys;
— yhteys vastustuksen leviämiseen;
3) riskiryhmät, joissa antibioottien käyttö ennaltaehkäisevästi on perusteltua;
4) sivutuotteen kesto;
5) antotapa ja antibioottien annokset.

Perinteisesti sairauksien primaarinen ja sekundaarinen ehkäisy erotetaan toisistaan. Tartuntataudeissa ensisijainen ehkäisy sisältää:
1) bakteeri-infektioiden ehkäisy terveillä ihmisillä ja potilailla, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia, mukaan lukien potilaat, joilla on virusperäisiä sairauksia;
2) useiden tiettyihin patogeeneihin liittyvien systeemisten sairauksien (esimerkiksi akuutti reumakuume) kehittymisen estäminen;
3) infektiokomplikaatioiden ehkäisy vammojen, laitteiden asentamisen, invasiivisten diagnostisten tai terapeuttisten toimenpiteiden jälkeen;
4) bakteeri-infektioiden ehkäisy epidemian indikaatioiden mukaan, johon liittyy altistuksen jälkeinen profylaksi;
5) sairaalainfektioiden ehkäisy sairaalahoidossa olevilla potilailla.

Sekundaarisella ehkäisyllä estetään (tai tapausten merkitsevä vähentäminen) tartuntataudin/tartuntataudin/tartuntataudin uusiutumisen, joita potilas on aiemmin kokenut, uusiutuminen.

Yksi esimerkki antibioottien käytöstä ennaltaehkäisevästi terveiden ihmisten bakteeri-infektioiden estämiseksi on atsitromysiinin käyttö sotilashenkilöstössä. Asepalvelukseen kutsutuilla terveillä nuorilla on lisääntynyt riski sairastua hengitystieinfektioihin, erityisesti yhteisöstä hankittuun keuhkokuumeeseen (CAP). Pelkät hygieniatoimenpiteet voivat vähentää ilmaantuvuutta, mutta tällaisten toimenpiteiden tehokkuus ei ole riittävä. Influenssaa tai pneumokokkia vastaan ​​ottaminen ei myöskään poista ongelmaa, sillä esimerkiksi tulevalla kylmällä kaudella vallitsevaa influenssaviruskantaa on vaikea ennustaa ja influenssan aiheuttajat ovat usein Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ja muut mikro-organismit, joille ei tällä hetkellä ole tehokkaita rokotteita.

YMP:n ehkäisytutkimuksessa oli mukana syksyllä varusmiespalvelukseen kutsutut värvätyt, jotka olivat koulutuskeskuksessa Venäjän Euroopan osan keskialueella. Varusmiehet satunnaistettiin 3 ryhmään: 1. ryhmälle atsitromysiiniä määrättiin 500 mg viikossa 8 viikon ajan (lopulliseen analyysiin sisällytettiin 508 henkilöä), 2. ryhmälle 1 500 mg atsitromysiiniä kerran sisällyttämishetkellä. tutkimuksessa (507 henkilöä) 3. ryhmässä (678 henkilöä) lääkkeitä ei määrätty. Kaikkia tutkimukseen osallistuneita sotilaita tarkkailtiin 22 viikon ajan. CAP:n esiintyvyys tietyn ajanjakson aikana on esitetty kuvassa. 1. Erot ABP-ryhmien ja antibiootittomien ryhmien (3.) välillä saavuttivat tilastollisen merkitsevyyden. Potilaiden määrä, joille pitäisi määrätä atsitromysiiniä yhden CAP-tapauksen estämiseksi molemmissa interventioryhmissä, oli hieman yli 8 henkilöä.

Yhdessä CAP:n ilmaantuvuuden vähenemisen kanssa ryhmissä, joissa atsitromysiiniä määrättiin ennaltaehkäisevästi, vilustumisen ja akuutin keuhkoputkentulehduksen ilmaantuvuus väheni, ja molemmissa tapauksissa tämä lasku oli tilastollisesti merkitsevää. Toisaalta ei-vakavia sivuvaikutuksia, jotka vain kerran johtivat atsitromysiinin varhaiseen lopettamiseen, kirjattiin hieman useammin ABP-ryhmissä. Lisäksi ennen tutkimuksen aloittamista kaikki sotilashenkilöstön nenänielusta eristetyt pneumokokit olivat herkkiä atsitromysiinille ("päivä 0"). Pneumokokkien herkkyys tälle antibiootille laski jyrkästi ABP-ryhmissä 10 viikkoa toimenpiteen aloittamisen jälkeen (kuvio 2). Vaikka antibioottiherkkyyden paraneminen havaittiin, kun se testattiin uudelleen 21 viikkoa tutkimuksen aloittamisen jälkeen, se ei palannut lähtötasolle. Erityisen huolestuttavaa on se, että 1. ryhmässä (pitkäaikainen ABP atsitromysiinin kanssa) merkittävällä osalla resistenttejä kantoja oli MLSb-resistenssifenotyyppi, mikä antoi korkean resistenssin kaikille makrolideille ja linkosamideille.

Samanlaisia ​​tuloksia (vahvistus atsitromysiinillä tapahtuvan ennaltaehkäisyn tehokkuudesta ja resistenttien pneumokokkikantojen ilmaantumisesta ABP:n päätyttyä) saatiin aiemmin Yhdysvalloissa tehdyssä sotilashenkilöstötutkimuksessa. Oikeudenmukaisuuden vuoksi on huomattava, että monet tutkimukset eivät ole paljastaneet makrolidiresistenttien pneumokokkien valintaa atsitromysiinin käytön aikana. Lisäksi mikään mainituista tutkimuksista ei raportoinut sairastuvuuden ja kuolleisuuden lisääntymistä ALD:n seurauksena.

Siten ABP:n hyöty sotilashenkilöstön hengitystieinfektioissa on suhteellisen pieni. Lisäksi on otettava huomioon sivutuen mahdolliset hyödyt sekä negatiiviset seuraukset, nimittäin lisääntynyt haittavaikutusten riski ja kliinisesti tärkeiden patogeenien kliinisesti tärkeiden patogeenien kliinisesti tärkeiden patogeenien lisääntyminen antibiooteille.

Bakteeri-infektioiden ehkäisy ihmisillä, joilla on muita sairauksia voidaan harkita esimerkiksi mykobakterioosin ehkäisystä potilailla, jotka ovat saaneet ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) tartunnan. Tutkimukseen osallistui 694 HIV-tartunnan saanutta henkilöä, joilla oli CD4-lymfosyyttien määrä< 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium, käytettiin kolmea ABP-ohjelmaa: atsitromysiini 1200 mg viikossa, rifabutiini 300 mg/vrk ja atsitromysiinin yhdistelmä rifabutiinin kanssa. Kompleksin aiheuttamien infektioiden esiintyvyys M.avium, koko vuoden näkyy kuvassa. 3.

Antibioottien yhdistelmä osoittautui tehokkaimmaksi. Samaan aikaan sen siedettävyys oli huonompi kuin pelkän atsitromysiinin käytön. AAE:n suhteellinen riski (RR) yhdistelmällä oli 1,67 (p = 0,03).

Tämä tutkimus ei valitettavasti anna vastauksia moneen kysymykseen. Esimerkiksi ei ole selvää, johtuuko infektioiden ilmaantuvuus Pneumocystis jiroveci tai virukset, joilla on merkittävä rooli HIV-tartunnan saaneiden ihmisten infektioiden etiologiassa; miten sivuperäiset sivutuotteet ovat vaikuttaneet käytetyille antibiooteille vastustuskyvyn leviämiseen opportunististen patogeenien keskuudessa; onko toimenpide perusteltu taloudellisesti.

Antibioottien käyttöä varten bakteeri-infektioiden ehkäisy potilailla, joilla on virusperäisiä sairauksia on yksi yleisimmistä väärinkäsityksistä. Useimmiten antibiootteja määrätään potilaille, joilla on hengitystievirusinfektioita. Lisäksi Ukrainan ei-lääketieteellisen väestön mukaan flunssa ja korkea ruumiinlämpö ovat yleisin syy antibioottien käyttöön (kuva 4).

Antibiootit eivät vaikuta viruksiin, joten niiden käyttö terapeuttisiin tarkoituksiin virusinfektioissa ei ole perusteltua. Mutta ehkä antibioottien käyttö estää bakteeri-infektion lisäämisen ja parantaa taudin lopputulosta? Tätä asemaa ei ole vahvistettu satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa (RCT) tai järjestelmällisissä RCT-tutkimuksissa. Antibioottien käyttö akuuteissa komplisoitumattomissa ylähengitystieinfektioissa ei parantanut kliinisiä tuloksia eikä vaikuttanut komplikaatioiden ilmaantuvuuteen tai taudin etenemiseen. Siten 12 flunssaa sairastavien lasten (yhteensä 1699 potilasta) RCT-tutkimuksen systemaattisen katsauksen mukaan antibioottien käyttö lumelääkkeeseen verrattuna ei estänyt taudin etenemistä ja komplikaatioiden esiintymistä eikä vähentänyt sairastuneiden määrää. tapaukset, joissa ei parantunut tai pahentunut 6-14 päivänä hoidon aloittamisesta (kuva 5). Toinen systemaattinen katsaus sisälsi 9 flunssapotilaiden RCT-tutkimusta (yhteensä 2 249 henkilöä iältään 2 kuukaudesta 79 vuoteen), joissa verrattiin antibiootteja lumelääkkeeseen. Kriteereinä potilaiden mukaan ottamiseksi tutkimukseen olivat alle 7 päivää flunssan oireiden kesto tai alle 10 päivää kestänyt akuutti seroottinen ja märkivä nuha. ABT ei johtanut muutokseen vilustumisoireiden jatkumisen kestossa, vaikka siihen liittyi märkivän nuhan jatkuvuuden väheneminen. Samaan aikaan NAE:iden esiintyvyys lisääntyi tilastollisesti merkitsevästi antibiootteja saaneiden ryhmässä, pääasiassa aikuisilla (kuvio 6).

Esitettyä dataa ei tietenkään pidä ottaa lopullisena totuutena. Esimerkiksi potilaat valittiin RCT:hen kliinisten oireiden perusteella. Koska tartuntatautien ja ei-tarttuvien tautien oireet menevät päällekkäin, on olemassa mahdollisuus, että kaikki tutkimukseen osallistuneet potilaat eivät todellakaan olleet vilustuneita. Esimerkiksi vuotava nenä voi olla ilmentymä sekä akuutista hengitystieinfektiosta (ARVI) että allergisesta nuhasta, yskä voi olla SARSin, pölykeuhkoputkentulehduksen ja astman oire jne. Joitakin johtopäätöksiä voidaan kuitenkin tehdä:
- antibiootteja ei tule määrätä estämään vilustumisen bakteerikomplikaatioita aikuisille ja lapsille;
- aikuisilla antibioottihoitoon liittyy NLA:n määrän lisääntyminen;
- Antibioottien käytön hyödyt on todettu akuutissa märkivässä ja seroosissa nuhassa, mutta niiden rutiininomaista käyttöä ei tulisi suositella, koska valtaosa potilaista paranee ilman antibiootteja.

Siksi ylempien hengitysteiden virusinfektioissa antibiootteja ei pidä määrätä bakteerikomplikaatioiden estämiseksi.

Akuutti reumakuume (ARF tai reumatismi) on A-ryhmän β-hemolyyttisen streptokokin (GABHS) aiheuttaman nielurisatulehduksen (tonsilliitti) tai nielutulehduksen jälkeinen komplikaatio, joka muodostuu sidekudoksen systeemisestä tulehduksellisesta sairaudesta, jonka pääasiallinen sijainti on sydän- ja verisuonijärjestelmä (kardiitti), nivelet (vaeltava polyartriitti), aivot (korea) ja iho (rengaspuikko, reumaattiset kyhmyt), jotka kehittyvät alttiilla henkilöillä, pääasiassa nuorilla (7-15-vuotiailla), johtuen nivelreuman kehittymisestä. elimistön autoimmuunivaste streptokokkiantigeeneille ja ristireaktiivisuus sairastuneiden ihmiskudosten samanlaisten autoantigeenien kanssa (molekulaarisen matkimisen ilmiö). ARF:n ensisijainen ehkäisy rajoittuu nielun aktiivisen GABHS-infektion (tonsilliitti, nielutulehdus) oikea-aikaiseen diagnoosiin ja riittävään hoitoon. Termi "tonsilliitti", joka viittaa usein palatinisten risojen tulehdukseen, tarkoittaa "kompressiota, tukehtumista", joten on parempi käyttää termiä "tonsilliitti" tai jopa "tonsillofaryngiitti", koska tonsilliitti on usein osa yleistynyttä nielutulehdusta. ja kliininen ero näiden sumeiden kahden käsitteen välillä.

ARF:n primaarisen ehkäisyn tavoitteet ovat: 1) keskeyttää GABHS-infektion leviäminen ja 2) estää GABHS-infektion eteneminen ARF:ssä. Vuonna 1954 Maailman terveysjärjestön (WHO) asiantuntijat päättelivät, että ARF:n ensisijainen ehkäisy hoitamalla aiempia GABHS-infektioita antibiooteilla on tehokkain ja tehokkain tapa ehkäistä reumaattista sydänsairautta. Kuitenkin 30 vuotta myöhemmin on tehty ehdotuksia, että väestöpohjainen lähestymistapa ARF:n ja reumaattisten sydänsairauksien ehkäisyyn perustuisi ARF:n sekundaariseen eikä primaariseen ehkäisyyn, pääasiassa kehitysmaiden resurssirajoitusten vuoksi.

Viime aikoina tieteellisessä kirjallisuudessa on käytetty laajalti termiä DALY (Disability-Adjusted Life Years), joka viittaa vamman seurauksena menetettyihin elinvuosiin. Laskelmien mukaan ARF:n toissijainen ehkäisy maksaa 142 dollaria per 1 hankittu DALY ja 5 520 dollaria vältettyä kuolemaa kohti (hinnat viime vuosisadan lopulla). Sitä vastoin ARF:n primaarinen ehkäisy on yli 7 kertaa kalliimpaa: 1 049 dollaria yhdestä hankitusta DALY:sta ja 40 920 dollaria yhdestä vältetystä kuolemasta.

Merkittäviä vaikeuksia aiheuttaa myös sellaisten potilaiden valinta, joille ARF:n primaarinen ehkäisy on tarkoituksenmukaista. Tonsillofaryngiitin aiheuttajia voivat olla virukset (useimmissa tapauksissa) ja bakteerit (GABHS, muut streptokokit, arkanobakteerit, Neisseria, korynebakteerit jne.), ja GABHS:n osuus kaikista tautitapauksista on 15-30 %. Valitettavasti tonsillopharyngitis aiheuttama S.pyogenes, ei voida diagnosoida kliinisillä tai laboratoriooireilla tai molempien yhdistelmällä. Diagnoosi vahvistetaan suunielun vanupuikolla tai pikatestillä. Samaan aikaan BHSA:n eristäminen kulttuuritutkimuksen aikana ei mahdollista todellisen infektion erottamista kantajatilasta.

Eri aikoina ehdotettiin erilaisia ​​sääntöjä GABHS-infektion kliiniselle ennustamiselle, joista tunnetuimmat ovat WHO:n säännöt ja Tsentor-kriteerit. WHO:n säännöt on suunniteltu ikäisille lapsille< 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.

GABHS:n aiheuttamaa tonsillofaryniittiä ennustettaessa seuraavat kliiniset oireet (Centor-kriteerit) osoittautuivat luotettavimmiksi: eritteen esiintyminen risoissa, kohdunkaulan anterioristen imusolmukkeiden arkuus, yskän ja kuumeen puuttuminen tämän anamneesissa. sairaus. Näiden tietyn sairauden oireiden ennustearvo riippuu GABHS-infektion esiintyvyydestä väestössä. Useissa tutkimuksissa aikuispotilailla, joilla on nielurisatulehdus, on osoitettu, että jos havaitaan 3 tai 4 Zentor-kriteeriä, todennäköisyys, että sairaus on todella GABHS:n aiheuttama, on 40-60 % ja negatiivisilla tutkimustuloksilla todennäköisyys -streptokokki-etiologia on noin 80%.

Antibioottien tehoa ARF:n primaarisessa ehkäisyssä arvioitiin meta-analyysissä, joka sisälsi 77 RCT:tä ja kvasi-RCT:tä potilailla, joilla oli nielutulehdus. Analysointiin sopivia julkaistuja tutkimuksia etsittiin vuoteen 2003 asti. Valitut RCT-tutkimukset sisälsivät potilaita, joilla ei ollut aiemmin ollut ARF, ja antibiootteja verrattiin lumelääkkeeseen tai ilman hoitoa. Toivottava, mutta ei pakollinen ehto potilaiden sisällyttämiselle oli GABHS-infektion varmistus viljelmällä tai streptokokkiantigeenimäärityksellä.

Lopullinen analyysi sisälsi 10 sairaalaympäristössä suoritettua RCT-tutkimusta. Kaikkiaan analysoitiin 7 665 potilasta, joista 3 996 sai antibiootteja ja 3 669 lumelääkettä tai ei erityistä hoitoa. Kahdeksan kymmenestä RCT:stä tehtiin Yhdysvaltain sotisairaaloissa vuosina 1950–1957, kaikki potilaat olivat miehiä ≥ 17-vuotiaita, 1 RCT sisälsi 3–16-vuotiaita lapsia, toinen RCT sisälsi lapsia ja aikuisia. Kirjoittajat havaitsivat taipumuksen ottaa mukaan potilaita, joilla oli GABHS-tonsilliitti (eritteen esiintyminen risoissa tai nielun limakalvolla). Vertailuryhmän potilaat kolmessa RCT:ssä saivat lumelääkettä, loput - oireenmukaista hoitoa tai eivät saaneet hoitoa ollenkaan. Meta-analyysin tekijät arvioivat kaikkien mukana olevien RCT:iden metodologisen laadun huonoksi.

Havaittiin, että ABT potilailla, joilla oli nielutulehdus, vähensi ARF:n riskiä noin 3 kertaa ja hoito penisilliinillä 5 kertaa (kuva 7). WHO:n asiantuntijoiden suositusten mukaisesti β-laktaamiantibiootteja käytetään ARF:n primaariseen ehkäisyyn ja GABHS-nielurisutulehduksen hoitoon ja makrolideja (erytromysiini) penisilliiniallergiaan (taulukko 1).

Tulee sellainen vaikutelma, että yllä olevat suositukset eivät täysin kuvasta ongelman nykytilaa sekä ensilinjan lääkkeiden että hoidon keston osalta. Lasten GABHS-tonsillofaryngiitin 10 päivän antibioottihoidon ja kefalosporiinien bakteriologinen tehokkuus ylitti antibioottihoidon suun kautta otetuilla penisilliineillä viimeisen kolmen vuosikymmenen aikana (kuva 8). Kefalosporiinien paremmuus ei näytä johtuvan lisääntyneestä vastustuskyvystä S.pyogenes penisilliineille (GABHS säilyttää lähes 100 % herkkyyden), mutta suurempi vastustuskyky β-laktamaaseille, joita tuottavat suunielun kolonisoivat bakteerit, vaikka niillä ei ole mitään roolia tonsillofaryngiitin esiintymisessä. Bakteriologista tehoa koskevat tiedot vahvistaa myös 10 päivän ABT-kuurien suurempi kliininen tehokkuus suun kautta otettavien kefalosporiinien kanssa (kuva 9), vaikka analysoitaessa vain korkealaatuisia tutkimuksia (6 kaksoissokkoutettua RCT:tä, yhteensä 1432 potilasta) tilastollisesti merkitseviä eroja kliinisen tehon välillä penisilliini- ja kefalosporiinihoidon välillä ei havaittu.

Kysymys ABT:n optimaalisesta kestosta on edelleen avoin. Lyhyiden (4-5 päivää) penisilliinihoitojaksojen bakteriologinen tehokkuus oli huonompi kuin perinteiset (10 päivää) saman antibioottiluokan hoitojaksot, kun taas lyhyiden ja perinteisten makrolidihoitojaksojen tehokkuus (paitsi atsitromysiinille) oli vertailukelpoinen (kuvio 10). Lyhyet kefalosporiinihoitojaksot olivat bakteriologisesti tehokkaampia kuin perinteiset penisilliinihoitokurssit. Valitettavasti ei ole mahdollista verrata GABHS-hävitystiheyttä käytettäessä lyhyitä ja perinteisiä kefalosporiinihoitokuureja.

Siten ARF:n primaarinen ehkäisy tonsillofaryngiitin ABT:n kautta näyttää olevan resurssivaltaista ja kallista taloudellisesta näkökulmasta. Se on perusteltua todetun GABHS-tonsillofaryngiitin tapauksessa. Potilaiden tunnistamiseksi, joilla taudin oletettavasti aiheuttaa streptokokki, on suositeltavaa käyttää Tsentor-kriteerejä (eritteen esiintyminen risoissa, kohdunkaulan etuimusolmukkeiden arkuus, yskän puuttuminen ja aiempi kuume). Antibioottien käyttö on perusteltua, kun 3 tai useampi kriteeri löytyy. Valitut lääkkeet ovat β-laktaamiantibiootit (mieluiten kefalosporiinit) ja β-laktaamiallergioissa makrolidit. Penisilliinejä käytettäessä hoidon keston tulee olla 10 päivää. Kefalosporiini- ja makrolidihoidon optimaalista kestoa ei ole selkeästi määritetty. Kefalosporiineja määrättäessä on parempi jatkaa 10 päivän kurssien noudattamista (kunnes on saatu tietoja lyhyiden ja perinteisten hoitokurssien vertailevasta tehokkuudesta). Makrolideja näyttävät annettavan lyhyinä kursseina (4-5 päivää).

Vaihtoehto kiireelliseen (kiireelliseen) antibioottien määräämiseen potilailla, joilla epäillään GABHS-tonsillofaryngiittiä, voi olla niiden viivästynyt (viivästynyt) käyttö. Antibioottien viivästyneen reseptin käsitteestä (tunnetaan myös nimellä reseptien määrääminen tarpeen mukaan) on tullut eräänlainen vastaus näiden lääkkeiden laajalle levinneelle käytölle (vaatimattomasta hyödystä huolimatta) ylempien hengitysteiden infektioissa. Se koostuu antibiootin määräämisestä (tai reseptin antamisesta sen ostamiseksi), jota potilaat eivät käytä heti, vaan vain, jos taudin oireet eivät parane hoidon aikana ilman antibiootteja. Vaikutuksen odotusaika ilman antibiootteja vaihteli eri tutkimuksissa alle 3 - 7 päivää. Eräs muunnelma tästä konseptista voisi olla se, että lääkärit määräävät antibiootteja vain potilaille, jotka itse sitä pyytävät tai lääkäreiden mielestä haluaisivat ottaa niitä, vaikka lääkärit eivät itse näkisi reseptilleen kiireellistä tarvetta.

Antibioottien määräämisen viivästyminen vähentää potilaiden antibioottien käyttöä ja vähentää uusintakäyntien määrää lääkärissä. Antibioottien viivästyneen reseptin ilmeisiä etuja ovat: 1) potilaiden koulutus ja heidän osallistumisensa päätöksentekoprosessiin; 2) hoitokustannusten vähentäminen; 3) lyhenne NLA; 4) resistenssin syntymisen estäminen hoidon aikana. Kaikki yleislääkärit eivät kuitenkaan hyväksy antibioottien viivästymistä. Perusteltuja vastalauseita ovat pelko vakavan sairauden "puuttumisesta" (ei tunnistamisesta), pelko siihen liittyvistä lääketieteellis-oikeudellisista ongelmista, negatiiviset reaktiot ja syytökset potilaiden epäpätevyydestä sekä se, että antibioottiresistenssin vähentäminen on tärkeää lääkäreille ja yhteiskunnassa yleensä, mutta se ei juuri kiinnosta tiettyä potilasta. Lopuksi, viivästyneen antibioottien annon tehokkuutta potilailla, joilla epäillään GABHS-nielurisutulehdusta ARF:n primaarisessa ehkäisyssä, ei ole vielä tutkittu riittävästi.

Infektiokomplikaatioiden ehkäisy vammojen, laitteiden asentamisen, invasiivisten diagnostisten tai terapeuttisten toimenpiteiden jälkeisinä ehkäisyesimerkeinä voidaan ottaa huomioon: 1) aivokalvontulehdus potilailla, joilla on kallonpohjan murtuma; 2) komplikaatiot ennen kohdunsisäisten laitteiden asentamista; 3) infektiot kirurgisen toimenpiteen alueella (SSI); 4) tarttuva endokardiitti (IE).

Argumentti aivokalvontulehduksen ehkäisemisen puolesta potilailla, joilla on kallon pohjamurtumia, on lisääntynyt riski saada aivokalvon infektiot sivuonteloiden, nenänielun ja välikorvan bakteerien takia. Aivokalvontulehduksen riski kasvaa aivo-selkäydinnesteen vuotamisen myötä. Järjestelmällinen katsaus tutkimuksiin antibioottien käytöstä aivokalvontulehduksen ehkäisyyn potilailla, joilla oli kallon pohjamurtumia (tietojen haku syyskuuhun 2005 asti), analysoitiin 5 RCT:n ja 17 ei-satunnaistetun kliinisen tutkimuksen (CT) tuloksia, joissa verrattiin sivuperäistä verenpainetta lumelääkkeeseen tai lumelääkkeeseen. ei väliintuloa. Kirjoittajat eivät paljastaneet eroja vertailtujen ryhmien välillä vaikutuksen suhteen aivokalvontulehduksen ilmaantuvuuteen, kokonaiskuolleisuuteen ja, kirurgisten toimenpiteiden tarpeeseen potilailla, joilla on aivo-selkäydinnesteen vuoto.

Ennaltaehkäiseviä antibiootteja (200 mg doksisykliiniä tai 500 mg atsitromysiiniä) ennen kohdunsisäisten välineiden asettamista verrattiin lumelääkkeeseen tai ilman interventiota. ABP-ryhmässä havaittiin tilastollisesti merkitsevä väheneminen suunnittelemattomissa lääkärikäynneissä (RR 0,82; 95 % CI 0,70-0,98) (Kuva 11). ABP ei kuitenkaan vaikuttanut lantion infektioiden ilmaantuvuuteen tai kohdunsisäisten välineiden poistamisen todennäköisyyteen 90 päivän kuluessa niiden asettamisesta.

Mikrobilääkkeiden profylaktisella käytöllä kirurgiassa tarkoitetaan niiden antamista henkilöille, joilla ei ole kliinisiä ja laboratoriotutkimuksia infektiosta sen kehittymisen estämiseksi, sekä mikrobikontaminaation merkkejä esiintyessä, kun ensisijainen hoitomenetelmä on leikkaus. Tällaisen käytön tarkoituksena on joko estää eksogeenisten mikro-organismien aiheuttama infektio tai estää piilevän infektion paheneminen, uusiutuminen tai yleistyminen.

Leikkauskentän bakteerikontaminaation määrä on luultavasti tärkein SSI:n esiintymiseen johtava tekijä. Kirurgiset leikkaukset (ja vastaavasti haavat) jaetaan puhtaisiin, ehdollisesti puhtaisiin, saastuneisiin (saastunut) ja likaisiin (tartunnan saaneisiin). Puhtailla haavoilla postoperatiivisen märkimisen riski ei ylitä 5%, ehdollisesti puhtailla haavoilla - 7-10%, saastuneilla haavoilla - 12-20% ja likaisilla - yli 20%. Suunnitellut leikkaukset steriilillä leikkauskentällä luokitellaan puhtaiksi, muissa tapauksissa (suunielun, ruoansulatuskanavan, naisen sukuelinten leikkaukset jne.) ehdollisesti puhtaiksi.

Riittävä BPA ei voi korvata laadukasta potilashoitoa, joka sisältää korkean leikkaustekniikan, tarvittavan potilaan ja leikkaussalin preoperatiivisen valmistelun, asiantuntevan haavahoidon jälkeisenä aikana, infektioiden torjuntatoimenpiteet sairaalassa.

Leikkaushaavan mikrobikontaminaation välttäminen on mahdotonta edes aseptisen ja antisepsiksen sääntöjen täydellisellä noudattamisella. Leikkauksen loppuun mennessä 80-90 % haavoista on saastunut mikro-organismeilla, pääasiassa stafylokokeilla. ABP:n pääsääntönä on luoda riittävät plasmapitoisuudet sopivaa antibioottia välittömästi ennen leikkausta, leikkauksen aikana ja jonkin aikaa sen jälkeen, eli juuri silloin, kun leikkauskentän maksimikontaminaatio tapahtuu. Harvinaisia ​​poikkeuksia lukuun ottamatta ABP on indikoitu tapauksissa, joissa postoperatiivisten infektiokomplikaatioiden odotettu ilmaantuvuus ilman mikrobilääkkeiden käyttöä ylittää 5 %. ABP voidaan määrätä myös "puhtaisiin" toimenpiteisiin sydän- ja verisuonijärjestelmään (avosydänleikkaus, sepelvaltimon ohitusleikkaus), kun mikä tahansa infektiokomplikaatiolla on vakavia seurauksia, vieraita esineitä asennettaessa (keinotekoisen lonkkanivelen istutus), elimiin ja kudossiirtoleikkauksissa ja useissa muissa tilanteissa.

ABP tulisi aloittaa 30–45 minuuttia ennen kehon kokonaisuuden eheyden rikkomista (ihon viilto). Usein tämä on anestesian induktion hetki. Liian aikaisin (yli 2 tuntia ennen viiltoa) tai liian myöhään (2-8 tuntia viillon jälkeen) antibiootin käyttöön liittyy merkittävä SSI-riskin kasvu (3-10 kertaa). Lääkettä annetaan täysi terapeuttinen annos. Antibiootin toistuvien annosten (yleensä yksi tai kaksi) tarve riippuu toimenpiteen kestosta ja lääkkeen farmakokinetiikasta. Toisen annoksen antaminen leikkauksen aikana on tarpeen vain yli 3 tuntia kestävissä interventioissa (tai jos leikkauksen kesto on kaksi kertaa antibiootin puoliintumisaika (T 1/2)) sekä massiivisissa tapauksissa. verenhukka (yli 1500 ml) ja intraoperatiivinen hemodiluetti 15 ml/kg tai enemmän. Antibioottien käyttöönotto yli 24 tuntia leikkauksen jälkeen ei ole perusteltua.

Kliinisen tehokkuuden, taloudellisen toteutettavuuden ja turvallisuuden kannalta hyväksyttävimmät kefalosporiinit kirurgiassa ovat 1. (kefatsoliini) ja 2. (kefuroksiimi) sukupolven kefalosporiinit ja inhibiittorisuojatut penisilliinit (amoksisilliini/klavulanaatti). Yksityiskohtaiset suositukset antibioottien käytöstä profylaktisiin tarkoituksiin leikkauksessa sisältyvät asiaankuuluviin ohjeisiin.

ABP IE:n perustana on lääketieteellisiin toimenpiteisiin ja manipulaatioihin liittyvän ohimenevän bakteremian ehkäisy. Teoreettiset perusteet antibioottien käytölle IE:n ehkäisyyn olivat seuraavat: 1) bakteremia johtaa IE:hen potilailla, joilla on sydänläppähäiriöitä; 2) invasiivisten toimenpiteiden jälkeen monille potilaille kehittyy bakteremia; 3) eläinkokeissa antibioottien käyttö ennen bakteerikuormitusta vähentää merkittävästi IE:n riskiä. Mutta missä määrin nämä tosiasiat koskevat ihmisiä? in vivo, jää epäselväksi. Lisäksi IE kehittyy usein potilailla, joilla on normaalit sydänläppäimet (jopa 47 % eräässä äskettäin Ranskassa tehdyssä tutkimuksessa), ja näistä ihmisistä ei yleensä tule ABP:n kohteita.

Päivittäinen hampaiden harjaus ja pureskelu aiheuttavat ohimenevää streptokokkibakteremiaa, joka on yhteensä tuhansia ja miljoonia kertoja vuodessa suurempi kuin yhden hampaan poisto. Suoraa yhteyttä harjaamisen ja pureskelun ja toisaalta IE:n esiintymisen välillä ei kuitenkaan ole koskaan todistettu. Lisäksi: bakteremian suuruus on tällaisissa tapauksissa 2-4 kertaa pienempi kuin kynnysarvo IE:n esiintymiselle eläimillä. Ei myöskään ole näyttöä siitä, että bakteremian kesto korreloisi IE:n riskin kanssa.

Bakteremian esiintymistiheys, vakavuus ja kesto vaihtelevat merkittävästi eri interventioissa, joten IE:n riskiä on erittäin vaikea arvioida. On edelleen epäselvää, mikä näistä tekijöistä on enemmän vastuussa IE: n esiintymisestä. Ei voida sulkea pois sitä, että sivuperäinen liha ennen invasiivisia interventioita on pikemminkin kunnianosoitus perinteelle, ja suu- ja ihohygienia on luultavasti tärkeämpi IE:n ehkäisyssä.

Huolimatta suorien todisteiden puuttumisesta ABP:n hyödystä IE:ssä, useimmat asiantuntijat suosittelevat antibioottien profylaktista käyttöä korkean ja (harvoin) kohtalaisen riskin potilaille sellaisten toimenpiteiden aikana, joihin liittyy merkittävä bakteremian riski. Merkittävimpiä IE:n riskitekijöitä ovat sydämen rakenteelliset poikkeavuudet, jotka liittyvät turbulenttiseen verenkiertoon tai endokardiaalisen pinnan vaurioitumiseen: sydänläppäproteesit, hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia, mitraaliläpän prolapsi, johon liittyy läppäreurgitaatio tai läppälehtien paksuuntuminen, hankittu tai synnynnäinen aorttastenoosi, "sininen" synnynnäinen sydänvika, kärsi aiemmin IE.

Kun IE:n riskitekijöiden esiintyminen ja vakavuus on tunnistettu tietyllä potilaalla, merkittävän bakteremian todennäköisyys suunnitellun toimenpiteen aikana arvioidaan. Huolimatta siitä, että bakteremian tutkimukseen on omistettu lukuisia tutkimuksia erilaisten diagnostisten ja terapeuttisten interventioiden jälkeen, niiden tulosten tulkinta on vaikeaa. Suurin syy vaikeuksiin on tutkimusten välisissä merkittävissä metodologisissa eroissa, nimittäin:
- verinäytteen oton aikana viljelyä varten (1 - 20 minuuttia toimenpiteen päättymisen jälkeen);
- eristettyjen mikro-organismien mahdollisen merkityksen tulkinnassa (esimerkiksi koagulaasinegatiivisten stafylokokkien tai anaerobien sisällyttämisessä tai poissulkemisessa);
- merkittävän bakteremian määrittämisessä (ottaen huomioon mikro-organismin tyyppi, sen määrä ja verinäytteenottoaika toimenpiteen päätyttyä);
- veriviljelymenetelmissä;
- kyvyttömyys standardoida joitain toimenpiteitä tai olosuhteita (esimerkiksi pureskelu).

Interventioryhmä, jossa on suurin bakteremian riski, sisältää:
- useimmat manipulaatiot hammaslääketieteessä, ensisijaisesti kaikki invasiiviset interventiot tai manipulaatiot ikenissä;
- nielurisojen poisto;
- ruokatorven ahtaumien laajentuminen;
- suonikohjujen skleroterapia;
- monet interventiot virtsaelinten elimiin (mukaan lukien eturauhasen transrektaalinen biopsia);
- useimmat avoimet kirurgiset leikkaukset, jotka vaikuttavat hengitysteiden, suoliston ja virtsateiden limakalvoihin.

Kokeellisissa tutkimuksissa on toistuvasti vahvistettu, että antibioottien käyttö ennen indusoidun bakteremian puhkeamista estää IE:n kehittymisen vaurioituneissa sydänläppäissä. Kliinisessä lääketieteessä ei kuitenkaan ole riittävästi todisteita sivuperäisen sivuperän hyödyllisyydestä. Toisaalta harvat korkean riskin potilaat ottavat ennaltaehkäiseviä antibiootteja tarpeen mukaan, mikä vaikeuttaa antibioottien tehokkuuden osoittamista. Toisaalta tutkimukset, jotka onnistuivat osoittamaan sivuperäisten sivutuotteiden edut, ovat myös virheellisiä. Vaikka saatavilla olevassa kirjallisuudessa ei ole tähän mennessä löydetty vakuuttavaa näyttöä sivuperäisen lihan hyödystä, yksikään suoritetuista tutkimuksista ei ollut riittävän tehokas paljastamaan jopa 20 %:n eroa vertailuryhmien välillä.

ABP:n tehokkuutta ei ole koskaan vahvistettu RCT:ssä, ja sitä on testattu vain tapaus-verrokkitutkimuksissa. Kaksivuotisessa tutkimuksessa, johon osallistui 275 potilasta Alankomaissa, useimpien IE-tapausten havaittiin johtuvan satunnaisesta bakteremiasta pikemminkin kuin invasiivisista toimenpiteistä. Vaikka ABP olisi 100 % tehokas, se voi estää vain muutaman IE-tapauksen vuodessa. Ranskassa tehdyssä tutkimuksessa hammashoitotoimenpiteet eivät myöskään liittyneet kohonneeseen IE:n riskiin. Huolimatta riippumattomasta yhteydestä hilseilyn ja oraalisen streptokokkien aiheuttaman IE:n välillä, ABP:n suojaava teho ei ollut merkittävä. Toisessa tutkimuksessa 54 sairaalassa Yhdysvalloissa hammashoidon interventio viimeisten 3 kuukauden aikana. esiintyi samalla tiheydellä sekä IE-potilailla että kontrolliryhmän potilailla.

Samanaikaisesti yllä olevien tutkimusten negatiiviset tulokset eivät millään tavalla osoita sivuperäisen sivutuotteen tehottomuutta sellaisenaan. Matemaattiset laskelmat osoittavat, että hampaiden interventioiden aiheuttama IE:n riski on 1:46 000 ja pienenee 1:150 000:een potilailla, jotka käyttivät profylaktisia antibiootteja. Toisin sanoen tarvitaan valtava määrä profylaktisia antibioottiannoksia, jotta voidaan estää rajoitettu määrä IE-tapauksia. Suuri määrä sydänsairauksia, jotka altistavat IE:n esiintymiselle, runsaasti invasiivisia toimenpiteitä, joihin liittyy ohimenevää bakteremiaa, tarve ottaa suuri määrä potilaita RCT-tutkimuksiin sivupumpun tehokkuuden osoittamiseksi (yli 6000 ihmistä kussakin ryhmässä ) tekevät tällaisten tutkimusten suorittamisen mahdottomaksi. Lisäksi yleisen käytännön vastaisen hypoteesin testaavan RCT:n järjestäminen herättäisi eettisiä ja oikeudellisia kysymyksiä.

Vuonna 2002 Ranskan virallisissa ohjeissa ehdotettiin, että ABP IE:n käyttöaiheet rajoitetaan vain niihin potilaisiin, jotka voivat saada siitä suurimman mahdollisen hyödyn. Tärkeimmät perusteet sivuperäisen sivuperäisen sivutuotteen käyttöaiheiden vähentämisen puolesta olivat seuraavat: 1) arkipäivän bakteremian oletetaan olevan merkittävä IE:n esiintymisessä; 2) yhden IE-tapauksen estäminen edellyttää valtavan määrän antibioottiannoksia; 3) tieteellisen tiedon puute sellaisten manipulaatioiden tunnistamiseksi, joissa sivutuote tulisi suorittaa. Sivuperäisten sivutuotteiden käyttöaiheita on viimeisten 2 vuoden aikana vähennetty edelleen (taulukko 2).

Antibioottiprofylaksia on tarkoitettu toimenpiteisiin, joissa bakteremian riski on suuri, eikä sitä yleensä suositella, jos bakteremian riski on pieni. ABP:n keinojen valintaan vaikuttavat:

Useimmissa tapauksissa amoksisilliini on valittu lääke. Tällä halvalla lääkkeellä on korkea aktiivisuus streptokokkeja vastaan, sillä on korkea biologinen hyötyosuus ja se on hyvin siedetty. Jos suun kautta otettavaa amoksisilliinia ei ole saatavilla, suonensisäistä (IV) ampisilliinia suositellaan. Yksityiskohtaiset suositukset antibioottien valinnasta ja annostuksesta ovat asiaa koskevissa ohjeissa.

ABP:n tehokkuus on sitä suurempi, mitä korkeampi lääkkeen pitoisuus veressä on manipuloinnin alkaessa. Aika, joka kuluu antibiootin enimmäispitoisuuden saavuttamiseen veressä, riippuu antoreitistä. Siksi on suositeltavaa ottaa antibiootti sisällä 1 tunti ennen toimenpidettä. Injektoitavat antibiootit annetaan 30 minuuttia ennen toimenpiteen alkamista.

Jo yhden antibioottiannoksen käyttö itsessään ei ole läheskään vaaratonta. ALD:n sivuvaikutuksista ansaitsee mainita anafylaksia, ja kuolemaan johtavien anafylaktisten reaktioiden riski voi nousta 15-25 tapaukseen miljoonaa ihmistä kohden. Muiden tietojen mukaan anafylaksia todetaan 4-10 tapauksessa 100 000 potilasannosta kohden suun kautta annetulla amoksisilliinilla ja 15-20 tapausta 100 000 potilasannosta suonensisäisellä ampisilliinilla. Muut lääkkeiden haittatapahtumat, pääasiassa ihottumat, ovat noin 10 kertaa yleisempiä. Harvinaisia ​​sivuvaikutuksia ovat koliitti, johon liittyy Clostridium difficile, joka voi kehittyä jopa yhdellä antibiootin käytöllä.

Lyhyiden ABP IE -hoitojaksojen vaikutus antibioottiresistenssin esiintymiseen on edelleen epäselvä. Vaikka yhteys antibioottien käytön ja antibioottiresistenssin leviämisen välillä näyttää loogiselta, sitä ei ole vielä vakuuttavasti todistettu väestötutkimuksissa.

Antibioottien käyttö epidemioiden indikaatioiden mukaisesti zoonooseissa (rutto, pernarutto) jatkuu koko taudin altistumisen tai puhkeamisen ajan. Valittu lääke on doksisykliini (100 mg suun kautta kahdesti vuorokaudessa) tai fluorokinoloni (yleensä siprofloksasiini 500 mg suun kautta kahdesti päivässä). Bioterrorismitapauksissa näitä lääkkeitä otetaan viikon (rutto), 2 viikkoa (tularemia) tai 60 päivää (pernarutto). Jälkimmäisessä tapauksessa ABP:n kesto perustuu pisimpään itämisjaksoon mikro-organismi-itiöiden hengittämisen aikana nenäkäytävien kautta.

Altistuksen jälkeiseen ennaltaehkäisyyn kuuluu antibioottien käyttö: 1) nisäkkäiden puremiin; 2) seksuaalisen väkivallan uhrit; 3) kosketuksissa potilaiden kanssa, joilla on hinkuyskä, aivokalvontulehdus jne.

Useimmat nisäkkäiden puremainfektiot ovat polymikrobisia, mukaan lukien anaerobit. Koiria purettaessa tulee mainita todennäköisten taudinaiheuttajien joukossa Pasteurella canis, P. multocida, Staphylococcus aureus, muut stafylo- ja streptokokit, neisseriat, difteroidit ja anaerobit, kissan puremat - erityisesti P. multocida; S. aureus, muut stafylo- ja streptokokit, neisseriat, difteroidit ja anaerobit ovat harvinaisempia. Ihmisen puremissa (2–3 % kaikista nisäkkäiden puremista, kolmannella esiintymistiheydellä koiran ja kissan puremien jälkeen) todennäköisten patogeenien luettelo sisältää Streptococcus spp., S. aureus, Eikenella syövyttää, Haemophilus spp., anaerobit. Puremien jälkeisten haavojen rakenteessa hallitsevat haavat (31-45 %) ja pinnalliset hankaukset (30-43 %), hieman harvemmin pistohaavat (13-34 %).

Jos nisäkkäiden puremien jälkeen syntyy monimutkaisia ​​haavoja (eli jotka vaikuttavat syviin rakenteisiin: luihin, niveliin, jänteisiin jne.), kaikille potilaille määrätään välittömästi antibioottihoito. Komplisoitumattomissa haavoissa ABP on spekulatiivisesti perusteltua, koska odotettu tartuntaprosentti puremien jälkeen voi olla jopa 50 %. Tartunnan määrään vaikuttavat haavan sijainti (ylaraajat > kasvot), verenkierto (etujalka > kasvot), liitännäissairauksien esiintyminen (diabetes mellitus > ei diabetesta) ja uhria pureneen nisäkkään tyyppi (ihminen > kissat > > koirat) ).

Cochrane Review analysoi 8 RCT:n tulokset (yhteensä 674 potilasta). Saatujen tietojen perusteella ei voida puhua ABP:n paremmuudesta lumelääkettä vastaan ​​nisäkkäiden puremissa, vaikka sivuperäisen lihan tehokkuus on osoitettu ihmisen puremissa (1 RCT:ssä) sekä nisäkkäiden käden puremissa (kuva 12). ). Erityisesti yhden infektiotapauksen estämiseksi, jos nisäkkäät ovat pureneet kättä, sivuperäinen sivuhoito tulisi suorittaa 4 henkilölle. Toisaalta systemaattisen katsauksen kirjoittajat ehdottivat, että altistuksen jälkeinen ABP ei vähennä kissan ja koiran puremien jälkeisten infektioiden ilmaantuvuutta, mutta lopullista johtopäätöstä ei voitu tehdä, koska RCT-potilasmäärä oli pieni. Haavan tyyppi (haava, pisto) ei vaikuttanut altistuksen jälkeisen ennaltaehkäisyn tehokkuuteen.

On huomattava, että analysoiduissa RCT:issä testattiin erilaisia ​​antibiootteja: penisilliini, oksasilliini, dikloksasilliini, kotrimoksatsoli, erytromysiini, kefaleksiini, kefatsoliini, kefaklori. Tällainen monimuotoisuus voi vaikuttaa haitallisesti analyysin tuloksiin.

Tällä hetkellä altistuksen jälkeistä BPA:ta suositellaan yleisesti:
- suuren riskin potilaat, joilla on eläinten puremat (käsivarsien, jalkojen, kasvojen vauriot; puukotushaavat (erityisesti kissan puremille ominaisia); kirurgisen puhdistuksen tarve; niveliin, jänteisiin, nivelsiteisiin liittyvät haavat; epäillään murtumia);
- ommeltujen haavojen kanssa;

Antibiootteja ei yleensä tarvita, jos puremasta on kulunut yli 2 päivää, eikä paikallisesta tai systeemisestä infektiosta ole merkkejä.

Huolimatta vähäisistä tiedoista sivutuen tehosta yleensä ja yksittäisten antibioottien tehokkuudesta erityisesti, kaikki ihmisen puremien uhrit ja jotkut potilaat, joita koirat tai kissat purivat (ensisijaisesti ne, jotka ovat pureneet kädestä), ovat ehdokkaita sivutuoteperheeseen. Useimmat lääkärit määräävät todennäköisesti antibiootteja myös kissan puremiin, koska infektioiden ilmaantuvuus tällaisissa tapauksissa on suurempi kuin koiran puremissa, ja yksi pieni RCT kissan puremissa (12 henkilöä) osoitti eroja infektioiden esiintyvyydessä hoidettujen ja ei-puremien välillä. Antibiooteilla hoidetut potilaat saavuttivat lähes tilastollisen merkitsevyyden (s< 0,06) .

Useimmat asiantuntijat suosittelevat amoksisilliini/klavulanaattia lääkkeeksi. Yhdessä melko vanhassa RCT:ssä tämän lääkkeen tehoa verrattiin penisilliiniin (± dikloksasilliini). Kliinisessä tehossa ei ollut eroja, mutta amoksisilliini/klavulanaatin siedettävyys oli tilastollisesti merkitsevästi huonompi.

Potilaille, jotka ovat yliherkkiä penisilliinille, suositellaan käytettäväksi kefotaksiimia tai keftriaksonia (koiran ja kissan puremiin) tai klindamysiiniä yhdessä kotrimoksatsolin kanssa (ihmisen puremiin). Oikeudenmukaisuuden vuoksi on huomattava, että penisilliini-intoleranssin lääkkeiden valinta ei rajoitu edellä mainittuihin antibiootteihin.

Seksuaalisen väkivallan uhrien yleisimmät infektiot ovat trikomoniaasi, bakteerivaginoosi, tippuri ja klamydia. Ne ovat kuitenkin kaikki yleisiä seksuaalisesti aktiivisten naisten keskuudessa, eikä näiden infektioiden havaitseminen raiskauksen jälkeen välttämättä viittaa niiden väliseen syy-yhteyteen.

Seksuaalisen väkivallan uhrien altistumisen jälkeinen ennaltaehkäisy koostuu kolmesta osasta:
- rokotus hepatiitti B:tä vastaan ​​(ilman immunoglobuliinin käyttöönottoa hepatiitti B:tä vastaan), joka suoritetaan välittömästi (jos potilasta ei ole aiemmin rokotettu), ja toistuvia rokoteannoksia annetaan 1-2 ja 4-6 kuukauden kuluttua. myöhemmin ensimmäisen annoksen antamisen jälkeen;
- trikomoniaasin, tippurin, klamydian ja bakteerivaginoosin empiirinen ABP;
- hätäehkäisy (raskauden uhka).

Eettisistä syistä RCT-tutkimusten tekeminen altistumisen jälkeisen ennaltaehkäisyn tehokkuuden määrittämiseksi on tuskin mahdollista, joten seksuaalisen väkivallan uhreille suositellut ABP-ohjelmat ovat asiantuntijoiden yleisen sopimuksen tulos (konsensus). Erityisesti viimeisimmät Yhdysvaltain tautientorjuntakeskusten (CDC) ohjeet suosittelevat seuraavan ABP-ohjelman käyttöä: keftriaksoni 125 mg lihakseen (IM) kerran + metronidatsoli 2 g suun kautta kerran + atsitromysiini 1 g suun kautta kerran tai doksisykliini 100 mg sisäisesti 2 kertaa päivässä 7 päivän ajan.

Ehdotettujen ABP-hoito-ohjelmien tehokkuutta infektioiden ehkäisyssä ei ole tutkittu. On muistettava NLA: n esiintymisen mahdollisuus ensisijaisesti maha-suolikanavasta. Antiemeettien käyttö on sallittua. Ensimmäisten ja tarvittaessa myöhempien tarkastusten aikana potilaalle tulee kertoa: 1) sukupuolitautien oireet, kiireellisen tutkimuksen tarve niiden ilmaantuessa ja 2) tarpeesta pidättäytyä sukupuoliyhdynnästä sipuliverenpaineeseen asti. nämä sairaudet on ohi.

Hinkuyskää ja aivokalvontulehdusta sairastavien potilaiden kanssa kosketuksissa oleva ABP on tehokkainta, jos se aloitetaan ensimmäisen päivän aikana läheisen kosketuksen jälkeen. Hinkuyskäimmuniteetin tiedetään heikkenevän 5-10 vuoden kuluttua viimeisestä rokoteannoksesta. Altistuksen jälkeinen profylaksi (kosketuksen jälkeen hinkuyskäpotilaan kanssa) on tarkoitettu oireettomille kontakteille (jos hinkuyskäpotilaan yskän puhkeamisesta ei ole kulunut yli 21 päivää) - kotikontakteissa ja suljetuissa ryhmissä sekä naiset raskauden kolmannella kolmanneksella ja alle 12 kuukauden ikäiset lapset Valittu lääke on atsitromysiini, jota määrätään:
- alle 6 kuukauden ikäiset lapset. - 10 mg / kg / vrk 5 päivän ajan;
- 6 kuukauden ikäiset lapset. ja vanhemmat - 10 mg / kg (enintään 500 mg) ensimmäisenä päivänä, sitten - 5 mg / kg (enintään 250 mg) 2. - 5. päivänä;
- aikuiset - 500 mg ensimmäisenä päivänä, sitten - 250 mg 2. - 5. päivänä.

Antibioottien tehokkuus hävittämisessä Neisseria meningitidis nenänielusta terveillä kantajilla on toistuvasti vahvistettu lumekontrolloiduissa tutkimuksissa. Samanaikaisesti antibioottien käytön hyöty säilyi 1–2 viikkoa myöhemmin (kuvat 13, 14) ja rifampisiinin käytössä jopa 4 viikkoa toimenpiteen päättymisen jälkeen. Siksi joutuessaan kosketuksiin sairaan aivokalvontulehduksen kanssa N.meningitidis, ABP on suositeltavaa. Riskiryhmään kuuluvat henkilöt, jotka ovat olleet läheisessä kosketuksessa potilaan kanssa vähintään 4 tuntia taudin puhkeamista edeltävän viikon aikana (kotikontaktit, päiväkodit) sekä ne, jotka ovat olleet kosketuksissa potilaan syljen kanssa. . Joko kerta-annosta fluorokinolonia (esim. siprofloksasiinia 500 mg suun kautta) tai ABP:tä rifampisiinilla 600 mg suun kautta kahdesti päivässä 2 päivän ajan suositellaan. Suositukset aiheuttaman aivokalvontulehduksen ABP:lle haemophilus influenzae, tyyppi B ja monet muut infektiot sisältyvät myös mainittuihin oppaisiin.

Toinen antibioottien profylaktisen käytön alue on sairaalainfektioiden ehkäisy sairaalahoidossa olevilla potilailla. Esimerkiksi sairaalakeuhkokuume (NP) kehittyy 0,5–1,0 %:lla sairaalahoidossa olevista potilaista, ja se on yleisin terveydenhuoltoon liittyvä infektio, joka voi johtaa potilaan kuolemaan. Jos NP esiintyy, potilaan sairaalassaoloaika pitenee 7-9 päivällä. Keuhkoventilaatiota (ALV) käyttäville potilaille kehittynyttä NP:tä kutsuttiin ventilaattoriin liittyväksi keuhkokuumeeksi (VAP). Kuolleisuus VAP:iin on 24-50 % ja monilääkeresistentien patogeenien aiheuttamissa infektioissa 76 %. VAP aiheuttaa jopa 25 % kaikista tehohoitoyksiköiden infektioista. VAP-sairauden riski on suurin potilaan teho-osastolla oleskelun alkuvaiheessa ja on 3 % päivässä koneellisen ventilaation 5 ensimmäisen päivän aikana, sitten 2 % päivässä seuraavan 5 päivän ajan ja sen jälkeen 1 % päivässä. .

Yksi vaihtoehto NP:n ja erityisesti VAP:n ehkäisyyn mikrobilääkkeitä käyttämällä on ruoansulatuskanavan selektiivinen dekontaminaatio (SDBT), joka tarkoittaa systeemisten antibioottien käyttöä yksinään tai yhdessä ei-imeytyvien paikallisten antibioottien kanssa. Todisteisiin perustuva lääketiede SDPT:n tehokkuudesta sairaalahengitysinfektioiden ehkäisyssä ja kuolleisuuden vähentämisessä on esitetty kuvassa 1. viisitoista.

Paras SDPT-menetelmä on systeemisten antibioottien ja ei-imeytyvien paikallisten antibakteeristen aineiden yhdistetty käyttö. Ennaltaehkäisy pelkillä imeytymättömillä antibiooteilla liittyy hengitystieinfektioiden vähenemiseen, mutta ei kuolleisuuteen. Antimikrobisten aineiden systeeminen antaminen ennaltaehkäiseviin tarkoituksiin (ilman paikallisten antibioottien lisäkäyttöä) vähentää VAP:n riskiä potilailla, joilla on neurologisia vammoja tai palovammoja, jotka ovat koneellisessa ventilaatiossa; positiivista vaikutusta kuolleisuuteen ei ole vakuuttavasti todistettu.

SDPT:n optimaalinen tila ja kesto eivät ole tiedossa. Useimmissa RCT:issä SDBT:tä annettiin koko potilaan teho-osastolla oleskelun ajan, jolloin systeemisiä antibiootteja annettiin vain 3-4 päivän ajan, vaikka niiden käytön kesto saattoi muuttua sepsiksen hoidon aikana. Yleensä SDPT:ssä tulisi käyttää paikallisten ja systeemisten antibioottien yhdistelmää, jotka ovat aktiivisia gramnegatiivisia sauvoja vastaan. SDPT-ohjelman valinnan tulee perustua paikallisen kasviston antibioottiherkkyyttä koskeviin tietoihin.

Joistakin julkaisuista huolimatta ei ole vakuuttavia todisteita SDPT:n kielteisestä vaikutuksesta antibioottiresistenssin syntymiseen ja leviämiseen. SPDT:n käyttöä tulisi täydentää parantamalla infektioiden torjuntatoimia sairaalassa ja tulevien keskeisten patogeenien antibioottiherkkyyden dynamiikan seurantaa mahdollisten ongelmien oikea-aikaista tunnistamiseksi ja poistamiseksi.

Erot terveydenhuoltojärjestelmissä ja resurssikustannuksissa eri maiden välillä estävät muiden RTBS:n kustannus-hyötyarviointien käytön kuin tietyssä sairaalan osastossa suoritettujen. Vaikka SPRT:n käyttöönoton alkukustannukset voivat olla korkeammat kuin perinteisen potilashoidon, SPBT:n käyttö voi olla kustannustehokasta eloonjäänyttä kohden.

Yhteenvetona keskustelusta voidaan päätellä, että jos teho-osastolle otettujen potilaiden koneellisen ventilaation odotettu kesto ylittää 48 tuntia, tulee SPDT:tä käyttää VAP:n estämiseksi.

Klassisia esimerkkejä sekundaarisesta ALD:stä ovat antibioottien käyttö potilailla, joilla on ARF ja uusiutuva kystiitti.

ARF:n sekundaarisella ehkäisyllä pyritään estämään toistuvat kohtaukset ja taudin eteneminen eloonjääneillä. Kehitysmaiden rajalliset resurssit huomioon ottaen on ehdotettu, että väestöpohjainen lähestymistapa ARF:n ja reumaattisen sydänsairauden ehkäisyyn perustuisi ARF:n sekundaariseen ennaltaehkäisyyn eikä primääriseen ehkäisyyn. Joten yhdessä tutkimuksessa osoitettiin, että ARF:n sekundaarisessa ehkäisyssä käytetään lähes 8 kertaa vähemmän rahaa yhden DALY:n hankkimiseen (eli vamman vuoksi menetettyyn elinvuoteen) ja yhden kuoleman estämiseen kuin primaaritutkimuksessa. ennaltaehkäisy.

Penisilliinin tehoa ARF:n sekundaariseen ehkäisyyn tutkittiin tuoreessa meta-analyysissä. Meta-analyysiin soveltuvia RCT:itä etsittiin helmikuuhun 2005 asti. Lopullinen analyysi sisälsi 9 RCT:tä ja kvasi-RCT:tä potilailla, joilla oli anamneesissa ARF (3008 potilasta), joiden metodologinen laatu oli heikko. Meta-analyysin kirjoittajat esittivät kolme pääkysymystä:

1) Onko penisilliini parempi kuin kontrolli (plasebo/ei ABP)?

2) Onko penisilliinin i.m.-anto verrattavissa penisilliinien nauttimiseen?

3) onko penisilliinin lihaksensisäinen anto 2-3 viikon välein parempi. sen käyttöönotto / m välein 4 viikkoa.?

Kolmesta RCT:stä (1301 potilasta), joissa ARF:n sekundaarisen ehkäisyn tehokkuutta penisilliinillä verrattiin kontrollien tehokkuuteen, penisilliini oli parempi kuin kontrolli vain 1 RCT:ssä (kuvio 16). Valitettavasti tietojen heterogeenisyyden vuoksi meta-analyysi ei ole mahdollista, mutta ARF:n sekundaarisen ehkäisyn tehokkuutta sellaisenaan tuskin kukaan vakavasti kyseenalaistaa.

Verrattaessa parenteraalisen ja oraalisen ARB ORF:n tehokkuutta, päätelmä oli yksiselitteinen: kaikki 4 RCT:tä (1098 potilasta) osoittivat penisilliinin lihaksensisäisen annon paremman.

Penisilliinin parenteraalisen annon tehokkuutta ARF:n sekundaariseen ehkäisyyn lyhyin (2-3 viikon välein) ja perinteisin (4 viikon välein) aikavälein verrattiin kahdessa RCT:ssä: 1 RCT:ssä (360 potilasta), penisilliini IM joka 2. viikko. . verrattuna käyttöönottoon 4 viikon välein., 1 RCT:ssä (249 potilasta) - penisilliini / m 3 viikon välein. ja 4 viikon välein. Molemmissa tutkimuksissa penisilliinin tiheämpi antaminen liittyi pienentyneeseen streptokokki-kurkkuinfektion riskiin ja penisilliinin käyttöön 2 viikon välein. — ja ARF-relapsien tilastollisesti merkitsevä väheneminen (kuva 17).

Vaikka penisilliiniä on käytetty vuosikymmeniä kliinisessä käytännössä, GABHS, ARF:n aiheuttajat, säilyttää 100 %:n herkkyyden sille. Siksi ARF:n sekundaariseen ehkäisyyn käytetään säännöllistä pitkävaikutteisen penisilliinin (bentsatiinibentsyylipenisilliinin) antoa, jota on saatavana useissa annosmuodoissa. Tämän lääkkeen käyttö bisilliini-5:n muodossa mahdollisti merkittävästi (4-12 kertaa) vähentämään toistuvien reumaattisten kohtausten esiintymistiheyttä ja näin ollen pidentämään reumaattista sydänsairautta sairastavien potilaiden elinikää. Samaan aikaan kirjallisuudessa on viitteitä siitä, että bisilliini-5 ei ole riittävän tehokas merkittävällä osalla potilaista. Tällä hetkellä erittäin tehokas ja turvallinen lääke ARF:n sekundaariseen ehkäisyyn on 1,2 miljoonan yksikön annoksena (painoisille lapsille)< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные лекарственные формы пенициллина (в частности, бициллин-5) не являются приемлемыми для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствуют фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам .

Vaihtoehtona benon WHO:n asiantuntijakomitean suositusten mukaisesti fenoksimetyylipenisilliini (250 mg suun kautta 2 kertaa vuorokaudessa) ja - jos penisilliini-intoleranssi - erytromysiini 250 mg suun kautta 2 kertaa päivässä.

ABP ORL:n kestoa koskevat suositukset ovat ristiriitaisia. Jotkut ulkomaiset kirjoittajat ehdottavat sen suorittamista ennen 30-vuotiaiden ikää, perustellen tätä suositusta GABHS-tonsillofaryngiitin ja ARF:n harvinaisuuteen yli 30-vuotiailla. Maamme olosuhteisiin paremmin mukautetut ehdotukset ABP:n suorittamisesta vähintään 5 vuoden ajan ihmisille, joilla on ollut ARF ilman sydäntulehdusta, sekä potilaille, joilla on ollut primaarinen tai toistuva sydänvaurioineen sairauskohtaus (etenkin jos on merkkejä ilmaantuvasta/muodostuneesta sydänsairaudesta) - yli 5 vuotta tai elinikäinen.

Ehkä selkein suositus toissijaisen ALD:n kestosta on WHO:n asiantuntijakomitean raportissa. ABP tulee suorittaa:
- 5 vuoden sisällä viimeisestä ARF-jaksosta tai 18 vuoden ikään asti (pidempi kurssi valitaan);
- ei-vaikea tai parantunut sydäntulehdus - 10 vuoden sisällä viimeisestä ARF-jaksosta tai 25 vuoden ikään asti (pidempi hoitojakso valitaan);

Seuraavia lähestymistapoja suositellaan-injektioiden aiheuttaman kivun vähentämiseksi:
- pienten neulojen käyttö;
— liuotinmäärän kasvu;
- lisäämällä 1 % lidokaiiniliuosta tai bentsyylipenisilliinin prokaiini (novokaiini) suolaa.

Toistuva kystiitti on oireinen kystiitti, joka ilmenee sen jälkeen, kun edellinen kystiittijakso on kliinisesti parantunut joko antibioottihoidon seurauksena tai (harvemmin) spontaanisti. Niitä esiintyy usein nuorilla terveillä naisilla, joilla on anatomisesti ja fysiologisesti normaalit virtsatiet.

Suurin osa kystiitin uusiutumisesta on uudelleeninfektiota (uudelleeninfektio saman lajin toisella kannalla tai muun tyyppisellä mikro-organismilla). Kliinisessä käytännössä uusiutumista kutsutaan yleensä toistuvaksi kystiittijaksoksi, jonka aiheuttaa samantyyppinen mikro-organismi kuin edellinen jakso, edellyttäen, että uusiutuminen tapahtui 2 viikon sisällä edellisen hoidon päättymisestä. Jos sairaus uusiutuu myöhemmin kuin 2 viikon kuluttua edellisen kystiittijakson hoidon päättymisestä, he puhuvat uudelleentartunnasta.

Tällä hetkellä kliinisessä käytännössä käytetään erilaisia ​​​​vaihtoehtoja toistuvan kystiitin ehkäisyyn:
1) ottaa pieniä annoksia antibakteerisia aineita kerran yössä;
2) kerta-annos antibioottia yhdynnän jälkeen;
3) antibiootin itseannostaminen kliinisten oireiden ilmaantuessa;
4) karpalomehun/tiivisteen nauttiminen;
5) immunoaktiivinen profylaksi:
- immunoaktiiviset fraktiot E. coli sisällä;
- intravaginaalinen tai intravaginaalinen immunisointi tapetuilla (kuumennetuilla) uropatogeenisillä bakteereilla;
6) virtsarakon tyhjennys yhdynnän jälkeen;
7) postmenopausaalisilla naisilla - hormonaalisten voiteiden periuretraalinen ja intravaginaalinen käyttö.

Usein toistuvan kystiitin (yli 2 pahenemisvaihetta 6 kuukauden sisällä tai yli 3 pahenemisvaihetta vuodessa) antimikrobinen profylaksi määrätään olemassa olevan infektion hävittämisen (tuhoamisen) jälkeen, mikä tulee vahvistaa negatiivisilla virtsaviljelytuloksilla 1-2 viikon kuluttua lopettamisesta. hoidosta. Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet kolmen ABP-hoidon tehokkuuden uusiutuvan kystiitin hoidossa:
- ottamalla pieniä annoksia antibakteerisia aineita kerran yössä;
- kerta-annos antibioottia yhdynnän jälkeen;
- antibiootin itseannostaminen kliinisten oireiden ilmaantuessa.

Viimeistä näistä tulee pitää antibakteerisena hoitona eikä ennaltaehkäisynä.

Pitkäaikainen antimikrobinen profylaksi verrattuna lumelääkkeeseen tai aiempaan potilaskokemukseen vähentää uusiutumisen määrää 95 % (2,0-3,0 virtsatieinfektiosta potilasta kohti vuodessa 0,1-0,2:een). Pitkäaikaisen antibioottiprofylaksin kliinistä ja mikrobiologista tehoa uusiutuvan kystiitin varalta analysoitiin systemaattisessa katsauksessa (kuva 18). ABP:n kesto loppuanalyysiin sisältyvissä tutkimuksissa vaihteli 2 kuukaudesta 2 kuukauteen. (2 RCT:tä) enintään 6 kuukautta. (8 RCT:tä). Testattujen antibioottien joukossa (yleensä pieninä annoksina) oli edustajia eri luokista: kefalosporiinit, kotrimoksatsoli, nitrofuraanit, fluorokinolonit. Analyysin tulokset todistavat BPA:n ehdotetun muunnelman korkeasta tehokkuudesta. Kummallista kyllä, seksuaalisen kanssakäymisen tiheyden lisääntyessä (enintään 2:sta 3:een tai useampaan viikossa), mikrobiologisten uusiutumisten esiintymistiheys lisääntyi lumeryhmässä eikä muuttunut ABP-ryhmässä.

Tämän tutkimuksen rajoitukset on myös huomioitava. Ensinnäkin uusiutumisen sattuessa ALD lopetettiin kaikissa RCT: ssä. Siksi kysymys jää avoimeksi antibiootin jatkokäytöstä profylaktisiin tarkoituksiin, minkä taustalla uusiutuminen kehittyi. Ei ole myöskään mahdollista määrittää optimaalista antibioottia ja sen annosta sivuperäiselle sivutuotteelle.

Pitkäaikaisen antibioottiehkäisyn haittana on sen optimaalinen siedettävyys. ABP-ryhmässä ei-vakavien APD:iden (kutina emättimessä, pahoinvointi) esiintyvyys lisääntyi tilastollisesti merkitsevästi lumelääkkeeseen verrattuna (RR 2,36; 95 % CI 1,22-4,54) ja ei-merkittävä lisääntyminen AED:stä johtuvien sivutuotteiden jatkamisen kieltäytymisten määrä (RR 1,58, 95 % CI 0,47-5,28).

Toinen pitkäaikaisen ABP:n haittapuoli on se, että sillä ei ole pitkäaikaista vaikutusta infektioiden alkuperäiseen määrään. Joten jopa pitkäaikaisen ABP:n lopettamisen jälkeen noin 60 % naisista saa uuden tartunnan seuraavien 3-4 kuukauden aikana. .

Yllä oleva systemaattinen katsaus ei sisältänyt myöhemmin julkaistua lumekontrolloitua RCT:tä fosfomysiinitrometamolin tehosta toistuvan kystiitin ehkäisyssä. Antibioottia määrättiin kerta-annoksena 3 g suun kautta 10 päivän välein 6 kuukauden ajan. Tutkimukseen osallistui 302 ei-raskaana olevaa naista, jotka kärsivät toistuvasta kystiitistä. Tutkimuksen tulokset on esitetty taulukossa. 3. Fosfomysiinitrometamolin ilmeinen etu on kyky ottaa lääke kerran 10 päivässä, mikä on houkuttelevaa potilaan hoitomyöntyvyyden lisäämisen kannalta.

Useimmat kirjoittajat suosittelevat antibioottien ottamista 6 kuukauden ajan. kerran yössä. Kuitenkin sen jälkeen, kun ennaltaehkäisy on lopetettu useimmilla naisilla, uusiutumisprosentti palaa lähtötasolle. Tällaisissa tilanteissa suositellaan pidempää ennaltaehkäisyä - jopa 2 vuotta tai enemmän.

Monet toistuvan kystiitin pitkäaikaiseen ABP:hen liittyvät ongelmat ovat tällä hetkellä kaukana ratkaistua. On edelleen epäselvää, korreloiko relapsien määrä historiassa ABP:n tehokkuuden kanssa. Nähtäväksi jää, kuinka pitkäaikainen sivutuote vaikuttaa resistenssin leviämiseen. BPA:n kestoa koskevat suositukset ovat edelleenkin enemmän yksittäisten asiantuntijoiden mielipiteitä kuin todettuja tieteellisiä faktoja. Ei ole täysin selvää, millä ehdoilla ABP aloitetaan. Erityisesti asiantuntijalausunnot vaihtelevat suuresti: toistuvan kystiitin ABP tulisi aloittaa vähintään kahdesta enintään kuuteen pahenemiskerralla vuodessa.

Potilaille, joilla on yhteys sukupuoliyhteyden ja uusiutuvien virtsatieinfektioiden välillä, profylaktinen antibioottihoito yhdynnän jälkeen saattaa olla sopivampaa kuin päivittäinen pitkäaikainen estohoito. Kenties ainoassa plasebokontrolloidussa tutkimuksessa tähän mennessä kotrimoksatsolin käyttö 2 tunnin sisällä yhdynnän jälkeen oli tehokasta sekä toistuvissa että harvoissa yhdynnöissä (kuva 19). Uusiutumisprosentti kotrimoksatsoliryhmässä oli 0,3 tapausta henkilöä kohden vuodessa, kun taas lumeryhmässä se oli 3,6. Samanlaisia ​​tuloksia muilla antibakteerisilla aineilla on saatu monissa kontrolloimattomissa tutkimuksissa. Antibioottien kulutus niiden profylaktisessa käytössä yhdynnän jälkeen on merkittävästi pienempi kuin päivittäisessä pitkäaikaisessa profylaksiassa.

Kotrimoksatsolin lumekontrolloidun RCT:n haittoja ovat pieni määrä potilaita (27 potilasta). Huomionarvoista on se, että NLA:ta rekisteröitiin 4:lle 16:sta kotrimoksatsolia saaneesta henkilöstä, kun taas lumeryhmässä ei yhtään 11 ​​potilaasta.

1 RCT:ssä verrattiin yhdynnän jälkeisen antimikrobisen hoidon tehoa pitkäaikaiseen antimikrobiseen hoitoon. 135 naista satunnaistettiin kahteen ennaltaehkäisyryhmään siprofloksasiinilla 125 mg suun kautta joko yhdynnän jälkeen tai päivittäin. Mikrobiologisten uusiutumisten määrä yhtä henkilöä kohden vuodessa sukupuoliyhteyden jälkeen saaneiden ryhmässä oli 0,46, jatkuvan käytön ryhmässä - 0,42 (p = 0,80). AAE-tapahtumien esiintymistiheydessä ei ollut eroja: yhdynnän jälkeen saaneessa ryhmässä niitä rekisteröitiin 6 %:lla potilaista verrattuna 14 %:iin jatkuvan käytön ryhmässä (RR 0,40; 95 % CI 0,13-1,24).

Itselääkitystä kolmen päivän kotrimoksatsoli- tai fluorokinoloneilla voidaan suositella naisille, jotka eivät halua käyttää antibiootteja pitkään aikaan, mikäli heillä on:
- kystiitin uusiutumisesta on kiistatonta dokumentoitua näyttöä;
— motivaatiota ja halukkuutta noudattaa lääkäreiden määräyksiä ei epäilemättä ole riittävästi.
- terveydenhuollon työntekijöiden kanssa on luotu hyvä työsuhde (jos kystiitin oireet eivät häviä kokonaan 48 tunnin kuluessa, potilaan tulee ottaa yhteyttä terveydenhuollon työntekijöihin saadakseen apua);
- ei ole mahdollisuutta saada oikea-aikaista hoitoa.

Näin ollen on nyt kertynyt näyttöä antibioottien profylaktisen käytön tehokkuudesta joissakin kliinisissä tilanteissa ja tehottomuudesta/sopimattomuudesta toisissa. Joissakin tapauksissa ABP ei ole tarkoitettu koko väestölle, jolla on riski infektion esiintymisestä / uusiutumisesta / uusiutumisesta, vaan vain korkean riskin potilaille. Sivuperäisten sivutuotteiden kesto, antoreitti ja antibioottien annokset tulee määrittää ottaen huomioon näyttöön perustuvan lääketieteen tiedot ja niiden puuttuessa asiantuntijoiden lausunnot. Päätös antibioottien määräämisestä tulee tehdä ottaen huomioon toimenpiteen kustannukset, siedettävyys sekä resistenssin syntymisen ja leviämisen riski.

Yhteenveto

1. Infektioiden ehkäisy ei rajoitu pelkästään lääkkeiden (ei vain antibioottien!) käyttöön, vaan se sisältää joukon toimenpiteitä: epidemian vastaisten toimenpiteiden toteuttaminen, hygieniasuositusten noudattaminen, rokotukset jne.

2. Primaarisen antibioottiprofylaksin käyttöaiheet voivat olla:
- bakteeri-infektioiden ehkäisy terveillä ihmisillä ja potilailla, joilla on samanaikaisia ​​sairauksia, mukaan lukien potilaat, joilla on virusperäisiä sairauksia;
- useiden tiettyihin patogeeneihin liittyvien systeemisten sairauksien (esimerkiksi akuutti reumakuume) kehittymisen estäminen;
- tartuntakomplikaatioiden ehkäisy vammojen, laitteiden asentamisen, invasiivisten diagnostisten tai terapeuttisten toimenpiteiden jälkeen;
- bakteeri-infektioiden ehkäisy epidemian indikaatioiden mukaan, johon liittyy altistuksen jälkeinen profylaksi;
— sairaalainfektioiden ehkäisy sairaalahoidossa olevilla potilailla.

3. Toissijainen ehkäisy käsittää potilaan aiemmin kokeman tartuntataudin/tartuntataudin uusiutumisen/kohtausten/relapsien ehkäisemisen (tai tapausten merkittävän vähentämisen).

4. Ennalta ehkäisevien antibioottien määräämistä koskevan päätöksen tulee perustua näyttöön tämän toimenpiteen tehokkuudesta/sopimattomuudesta, mukaan lukien sen kustannukset, siedettävyys, yhteys resistenssin leviämiseen, ja siinä olisi myös otettava huomioon riskiryhmät, joissa antibioottiprofylaksia käytetään. on perusteltua. Antibiootin, annoksen, antoreitin ja antoajan valinnassa otetaan huomioon ehkäistävän taudin odotettu etiologia, näyttöön perustuvan lääketieteen tiedot ja/tai asiantuntijasuositukset.

5. Atsitromysiinin profylaktinen antaminen 8-9 terveelle nuorelle (kutsuttiin asepalvelukseen ja harjoitusleireille) ehkäisee yhden yhteiskunnan aiheuttaman keuhkokuumetapauksen. Antibioottiprofylaksian kielteisiä seurauksia ovat lisääntynyt haittavaikutusten riski ja kliinisesti tärkeissä taudinaiheuttajissa käytettäville antibiooteille resistenssin ilmaantuminen.

6. Antibioottinen profylaksi atsitromysiinillä ja/tai rifabutiinilla mahdollistaa tilastollisesti merkitsevän kompleksin aiheuttamien infektioiden vähentämisen Mycobacterium avium, HIV-tartunnan saaneilla. Kuitenkin infektioiden taajuus aiheuttaa Pneumocystis jiroveci tai virukset, antibioottien ennaltaehkäisyn vaikutus käytetyille antibioottiresistenssin leviämiseen opportunististen patogeenien keskuudessa ja tämän toimenpiteen toteutettavuus taloudellisesta näkökulmasta.

7. Antibiootteja ei pidä määrätä estämään vilustumisen bakteerikomplikaatioita aikuisille ja lapsille. Vaikka antibioottien hyödyt akuutissa märkivässä ja seroosissa nuhassa on osoitettu, niiden rutiinikäyttöä ei tulisi suositella, koska suurin osa potilaista paranee ilman antibiootteja. Lisäksi aikuisilla antibioottihoitoon liittyy haittavaikutusten lisääntyminen.

8. Akuutin reumakuumeen ensisijainen ehkäisy nielurisutulehduksen (tonsillopharyngiitti) antibioottihoidolla näyttää olevan resurssivaltaista ja kallista taloudellisesti. Tonsillopharyngitis aiheuttama S.pyogenes, ei voida diagnosoida kliinisillä tai laboratoriooireilla tai molempien yhdistelmällä. Todennäköisen bakteeriperäisen tonsillofaryngiitin puolesta todistaa ≥ 3 Zentor-kriteeriä: eritteen esiintyminen risoissa, etummaisten kohdunkaulan imusolmukkeiden arkuus, yskän puuttuminen ja kuume tämän taudin anamneesissa. Bakteerinielutulehduspotilaiden antibakteerinen hoito vähentää akuutin reumakuumeen riskiä noin 3 kertaa ja penisilliinihoito 5 kertaa.

9. Akuutin reumakuumeen primaariseen ehkäisyyn sopivia lääkkeitä ovat β-laktaamiantibiootit (mieluiten kefalosporiinit) ja β-laktaamiallergioissa makrolidit. Penisilliinejä käytettäessä hoidon keston tulee olla 10 päivää. Kefalosporiini- ja makrolidihoidon optimaalista kestoa ei ole selkeästi määritetty. Kefalosporiineja määrättäessä on järkevää noudattaa yleisesti hyväksyttyjä 10 päivän kursseja (kunnes saadaan tietoa lyhyiden ja perinteisten hoitojaksojen tehokkuudesta). Makrolideja näyttävät annettavan lyhyinä kursseina (4-5 päivää).

10. Antibioottien määräämisellä aivokalvontulehduksen ehkäisyyn potilaille, joilla on kallonpohjan murtumia ja aivo-selkäydinnesteen vuotoja, ei ole positiivista vaikutusta aivokalvontulehduksen ilmaantuvuuteen, kokonaiskuolleisuuteen ja, kirurgisten toimenpiteiden tarpeeseen.

11. Doksisykliinin tai atsitromysiinin profylaktinen käyttö ennen kohdunsisäisten välineiden asettamista ei vaikuta niiden poistamisen todennäköisyyteen 90 päivän kuluessa asettamisesta eikä lantion alueen tulehdusten ilmaantuvuuteen, vaikka siihen liittyy tilastollisesti merkitsevästi suunnittelemattomien lääkärikäyntien väheneminen.

12. Mikrobilääkkeiden profylaktisella käytöllä kirurgiassa niiden antamista henkilöille, joilla ei ole kliinisiä ja laboratoriomerkkejä infektiosta sen kehittymisen estämiseksi, sekä mikrobikontaminaation merkkejä esiintyessä, kun ensisijainen hoitomuoto on leikkaus. Tällaisen käytön tavoitteita ovat eksogeenisten mikro-organismien aiheuttamien infektioiden ehkäisy tai piilevän infektion pahenemisen, uusiutumisen tai yleistymisen estäminen.

13. Riittävä antibioottinen ennaltaehkäisy ei voi korvata laadukasta potilashoitoa, johon kuuluu korkea leikkaustekniikka, potilaan ja leikkaussalin kunnollinen preoperatiivinen valmistelu, ammattitaitoinen haavahoito leikkauksen jälkeisenä aikana, infektioiden hallintatoimenpiteet sairaalassa.

14. Antibioottiprofylaksia on aiheellista, kun postoperatiivisten infektiokomplikaatioiden odotettu ilmaantuvuus ilman mikrobilääkkeiden käyttöä ylittää 5 %. Ennaltaehkäisevästi antibiootteja voidaan määrätä myös "puhtaisiin" sydän- ja verisuonihoitoon (avosydänleikkaus, sepelvaltimon ohitusleikkaus), vieraiden esineiden asentamiseen (keinotekoisen lonkkanivelen istutus), elin- ja kudossiirtoleikkauksiin sekä lukuisia muita tilanteita.

15. Antibioottiprofylaksia tulee aloittaa 30-45 minuuttia ennen kehon sisäosan eheyden rikkomista (ihon viilto). Lääkettä annetaan täysi terapeuttinen annos. Toisen annoksen antaminen leikkauksen aikana on tarpeen vain yli 3 tuntia kestävissä interventioissa (tai jos leikkauksen kesto on kaksi kertaa antibiootin puoliintumisaika) sekä massiivisen verenhukan (yli 1500) yhteydessä. ml) ja intraoperatiivisella hemodiluutuksella 15 ml/kg tai enemmän. Antibioottien käyttöönotto yli 24 tuntia leikkauksen jälkeen ei ole perusteltua.

16. Kliinisen tehokkuuden, taloudellisen toteutettavuuden ja turvallisuuden kannalta sopivimpia antibioottiprofylaksiaan kirurgiassa ovat 1. (kefatsoliini) ja 2. (kefuroksiimi) sukupolven kefalosporiinit ja inhibiittorisuojatut penisilliinit (amoksisilliini / klavulanaatti).

17. Antibioottisen ennaltaehkäisyn tehokkuutta tarttuvan endokardiitin hoidossa ei ole koskaan vahvistettu satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa, ja sitä on testattu vain tapaus-verrokkitutkimuksissa. Suuri määrä sydänsairauksia, jotka altistavat tarttuvan endokardiitin esiintymiselle, runsaasti invasiivisia toimenpiteitä, joihin liittyy ohimenevää bakteremiaa, tarve saada suuri määrä potilaita satunnaistettuihin kliinisiin tutkimuksiin antibioottisen ennaltaehkäisyn tehokkuuden osoittamiseksi (yli 6000 ihmistä jokainen ryhmä) tekevät tällaisten tutkimusten suorittamisen mahdottomaksi. Lisäksi satunnaistetun kliinisen tutkimuksen järjestäminen, jossa testattaisiin yleisesti hyväksytyn käytännön vastaista hypoteesia, aiheuttaisi eettisiä ja oikeudellisia kysymyksiä.

18. Infektoivan endokardiitin antibioottiprofylaksia käyttöaiheiden vähentämistä puoltavat väitteet ovat seuraavat:
- taudin esiintymisessä oletetaan, että jokapäiväisellä bakteremialla on merkittävä rooli;
- yhden tarttuvan endokardiitin tapauksen estäminen edellyttää valtavan määrän antibioottiannoksia;
- tieteellisten tietojen puute sellaisten manipulaatioiden tunnistamiseksi, joissa antibioottiprofylaksia olisi suoritettava.

19. Ennaltaehkäisevät antibiootit on tarkoitettu toimenpiteisiin, joissa bakteremian riski on suuri, eikä niitä yleensä suositella, jos bakteremian riski on pieni. Antibiootin valintaan vaikuttavat:
- mikrobiflooran lajikoostumus interventioalueella;
- antibiootin aktiivisuusspektri, hinta, helppokäyttöisyys;
- Potilaan allergiahistoria.

20. Useimmissa tapauksissa amoksisilliini on ensisijainen lääke. Jos amoksisilliinin anto suun kautta ei ole mahdollista, suonensisäistä ampisilliinia suositellaan.

21. Infektoivan endokardiitin lyhyiden antibioottiprofylaksia hoitojen negatiivista vaikutusta antibioottiresistenssin esiintymiseen populaatiotutkimuksissa ei ole vakuuttavasti todistettu.

22. Antibioottien käyttö zoonoosien epidemioihin (rutto, pernarutto) jatkuu koko taudin altistumisen tai taudin puhkeamisen ajan.

23. Antibioottien määrääminen profylaktisiin tarkoituksiin nisäkkäiden puremien yhteydessä on suositeltavaa:
- ihmisen puremat (jos iho on purenut);
- suuren riskin potilaat, joilla on eläinten puremat (käsivarsien, jalkojen, kasvojen vauriot; puukotushaavat (erityisesti kissan puremille ominaisia); kirurgisen puhdistuksen tarve; niveliin, jänteisiin, nivelsiteisiin liittyvät haavat; epäillään murtumia);
- ommeltujen haavojen kanssa;
- potilaat, joilla on riski saada haavainfektion vakavia komplikaatioita (diabetes mellitus, maksakirroosi, asplenia, immunosuppressio);
- potilaat, joilla on proteesin sydänläppä tai puremat proksimaaliset proteesin nivelet.

24. Valittu lääke nisäkkäiden puremiin on amoksisilliini/klavulanaatti. Potilaille, jotka ovat yliherkkiä penisilliinille, voidaan käyttää kefotaksiimia tai keftriaksonia (koiran ja kissan puremiin) tai klindamysiiniä yhdessä kotrimoksatsolin kanssa (ihmisen puremiin). Jos puremasta on kulunut yli 2 päivää eikä paikallisesta tai systeemisestä infektiosta ole merkkejä, antibiootteja ei yleensä määrätä.

25. Seksuaalisen väkivallan uhrien altistumisen jälkeinen ennaltaehkäisy koostuu 3 osasta: 1) rokotus hepatiitti B:tä vastaan ​​(ilman immunoglobuliinin käyttöönottoa hepatiitti B:tä vastaan), joka suoritetaan välittömästi (jos potilasta ei ole aiemmin rokotettu) ja toistetut rokoteannokset annetaan 1-2 ja 4-6 kuukauden kuluttua. ensimmäisen annoksen antamisen jälkeen; 2) trikomoniaasin, tippuri, klamydian ja bakteerivaginoosin empiirinen antibioottinen profylaksi; 3) hätäehkäisy (raskauden uhka). Yhdysvaltain tautientorjuntakeskuksen (CDC) suositusten mukaisesti ehdotetaan käytettäväksi seuraavaa antibioottiprofylaksia: keftriaksoni 125 mg lihakseen kerran + metronidatsoli 2 g suun kautta kerran + atsitromysiini 1 g suun kautta kerran tai doksisykliini 100 mg suun kautta 2 kertaa päivässä 7 päivän ajan.

26. Hinkuyskäpotilaan kontaktin jälkeen antibiootteja määrätään profylaktisesti oireettomille yhteyshenkilöille (jos hinkuyskäpotilaan yskän puhkeamisesta ei ole kulunut yli 21 päivää) - kotikontakteissa ja suljetuissa ryhmissä , sekä kolmannella raskauskolmanneksella olevat naiset ja alle 12 kuukauden ikäiset lapset Valittu lääke on atsitromysiini.

27. Antibioottiprofylaksia on tarkoitettu kosketuksiin potilaan kanssa, jolla on aivokalvontulehdus N.meningitidis. Riskiryhmään kuuluvat henkilöt, jotka ovat olleet läheisessä kosketuksessa potilaan kanssa vähintään 4 tuntia taudin puhkeamista edeltävän viikon aikana (kotikontaktit, päiväkodit) sekä ne, jotka ovat olleet kosketuksissa potilaan syljen kanssa. . Joko fluorokinolonin tai rifampisiinin kerta-annosta suositellaan 2 päivän ajan.

28. Jos tehohoitoyksiköissä sairaalahoidossa olevien potilaiden mekaanisen ventilaation odotettu kesto ylittää 48 tuntia, tulee käyttää ruoansulatuskanavan selektiivistä dekontaminaatiota ventilaattoriin liittyvän keuhkokuumeen estämiseksi. Yleensä suositellaan gram-negatiivisia sauvoja vastaan ​​vaikuttavien systeemisten antibioottien ja ei-imeytyvien paikallisten antibakteeristen aineiden yhteiskäyttöä. Ruoansulatuskanavan valikoivan dekontaminoinnin optimaalinen tapa ja kesto on tuntematon. Ennaltaehkäisyohjelman valinnan tulee perustua paikallisen kasviston antibioottiherkkyyttä koskeviin tietoihin.

29. Tällä hetkellä ei ole olemassa vakuuttavia todisteita ruoansulatuskanavan selektiivisen dekontaminoinnin kielteisestä vaikutuksesta antibioottiresistenssin syntymiseen ja leviämiseen.

30. Bensatiinibentsyylipenisilliini annoksena 1,2 miljoonaa yksikköä (lapsille, jotka painavat< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и безопасным средством вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Профилактика рекомендуется:
- 5 vuoden sisällä viimeisestä akuutin reumakuumekohtauksen jälkeen tai 18 vuoden ikään asti (pidempi hoitojakso valitaan);
- lievä tai parantunut sydäntulehdus - 10 vuoden kuluessa viimeisestä akuutin reumakuumekohtauksen jälkeen tai 25 vuoden ikään asti (pidempi hoitojakso valitaan);
- vakavampi sydäntulehdus tai sydänläppäleikkaus - elinikäinen.

31. Bensatiinibentsyylipenisilliini-injektioiden aiheuttaman kivun vähentämiseksi on suositeltavaa:
- käytä pieniä neuloja;
- lisää liuottimen tilavuutta;
- lisää 1-prosenttinen lidokaiiniliuos tai bentsyylipenisilliinin prokaiini (novokaiini) suola.

32. Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet kolmen antibioottiprofylaksiohjelman tehokkuuden uusiutuvan kystiitin hoidossa:
- ottamalla pieniä annoksia antibakteerisia aineita kerran yössä;
- kerta-annos antibioottia yhdynnän jälkeen;
- antibiootin itseannostaminen kliinisten oireiden ilmaantuessa.

Bibliografia

1. Guchev I.A., Gray G.C., Klochkov O.I. Kaksi atsitromysiinin estolääkitystä sotilasharjoittelijoiden yhteisössä hankittuja hengitystie- ja iho-/pehmytkudosinfektioita vastaan ​​// Clin. Tartuttaa. Dis. - 2004. - 38: 1095-1101.

2. Gray G.C., Witucki P.J., Gould M.T. et ai. Satunnaistettu, lumelääkekontrolloitu kliininen tutkimus suun kautta otettavasta atsitromysiinin ehkäisystä hengitystieinfektioita vastaan ​​suuren riskin nuorella aikuisväestöllä // Clin. Tartuttaa. Dis. - 2001. - 33: 983-9.

3. Matute A.J., Schurink C.A., Krijnen R.M. et ai. Kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus, jossa verrataan atsitromysiinin ja klaritromysiinin vaikutusta suunnielun ja suoliston mikroflooraan vapaaehtoisilla // Eur. J. Clin. mikrobiol. Tartuttaa. Dis. - 2002. - 21: 427-31.

4. Putnam S.D., Gray G.C., Biedenbach D.J. et ai. Streptococcus pyogenesin ja Streptococcus pneumoniaen nielun kolonisaation esiintyvyysaste hengityselinten hemoprofylaktisessa interventiotutkimuksessa atsitromysiinillä // Clin. mikrobiol. Tartuttaa. - 2000. - 6: 2-8.

5. Murray C.K., Horvath L.L. Lähestymistapa tartuntatauteihin sotilasoperaatioiden aikana // Clin. Tartuttaa. Dis. - 2007. - 44: 424-30.

6. Havlir D.V. et ai. // N. Engl. J. Med. - 1996. - 335: 392-8.

7. Bereznyakov I.G., Obukhova O.S. // Kiila. mikrobiol. antimikrobinen kemother. – 2000.

8. Arroll B., Kenealy T. Antibioottien käyttö plaseboon verrattuna flunssassa // The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford Update Software.

9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Systemaattinen katsaus ylempien hengitysteiden infektioiden hoitoon // Arch. Dis. lapsi. - 1998. - 79: 225-30.

10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. et ai. Antibioottihoidon vaikutukset flunssapotilaiden alaryhmässä, joilla on bakteereja nenänielun eritteissä // Lancet. - 1996. - 347: 1507-10.

11. Belov B.S. Akuutti reumakuume XXI-luvun alussa // Klin. antibiootti muu. - 2004. - 4: 4-14.

12. WHO:n asiantuntijakomitea: Reumataudit // WHO:n tekninen raporttisarja. - 1954. - 78: 1-18.

13. WHO:n tutkimusryhmä: Reumakuume ja reumaattinen sydänsairaus // WHO:n tekninen raporttisarja. - 1988. - 764: 1-58.

14 Michaud C. et ai. Interventiostrategioiden kustannustehokkuusanalyysi reumaattisen sydänsairauden aiheuttaman taakan vähentämiseksi // Reumakuume / Toim. kirjoittaneet J. Narula, R. Virmani, K.S. Reddy, R. Tandon. - Washington: American Registry of Pathology, 1999: 485-97.

15. Kaplan E.L. Kliiniset ohjeet ryhmän A streptokokki-kurkkuinfektioille // Lancet. - 1997. - 350: 899-900.

16. Lasten akuutit hengitystieinfektiot: tapaushallinta kehitysmaiden pienissä sairaaloissa, käsikirja lääkäreille ja muille johtaville terveydenhuollon työntekijöille. WHO/ARI.90.5. - Geneve: WHO, 1991: 41-42.

17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khallaf N. et ai. Kliinisten ohjeiden tehokkuus streptokokkien aiheuttaman nielutulehduksen oletetussa hoidossa egyptiläisillä lapsilla // Lancet. - 1997. - 350: 918-21.

18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. et ai. Kurkkutaudin diagnoosi aikuisilla ensiapupoliklinikalla // Med. Decis. tehdä. - 1981. - 1: 239-46.

19. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. et ai. Asianmukaisen antibiootin käytön periaatteet akuutissa nielutulehduksessa aikuisilla: tausta // Ann. Harjoittelija. Med. - 2001. - 134: 509-17.

20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Antibiootit akuutin reumakuumeen ensisijaiseen ehkäisyyn: meta-analyysi // BMC Cardiovascular Disorders. - 2005. - 5: 11 doi: 10.1186 / 1471-2261-5-11.

21. Casey J.R., Pichichero M.E. Kefalosporiinin meta-analyysi verrattuna penisilliinihoitoon A-ryhmän streptokokkien aiheuttama tonsillofaryngiitti lapsilla // Pediatria. - 2004. - 113: 866-82.

22. Casey J.R., Pichichero M.E. Lyhytkestoisen antibioottihoidon metaanalyysi streptokokki-tonsillofaryngiitille // Pediatr. Tartuttaa. Dis. J. - 2005. - 24(10): 909-17.

23. NICE kliininen ohje 69. Hengitystieinfektiot - antibioottien määrääminen. Antibioottien määrääminen itsestään rajoittuviin hengitystieinfektioihin aikuisille ja perusterveydenhuollossa oleville lapsille. Julkaisupäivä: heinäkuu 2008.

24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. Antibioottinen ennaltaehkäisy aivokalvontulehduksen ehkäisyyn potilailla, joilla on tyvikallon murtumia // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Numero 1. Art. Numero: CD004884.

25. Grimes D.A., Schulz F.K. Antibioottinen ennaltaehkäisy kohdunsisäisen ehkäisylaitteen asettamiseen // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 1999. - Numero 3. Art. nro CD001327.

26. Rozenson O.L. Perioperatiivinen antibioottiprofylaksia kirurgiassa // Moderni antimikrobinen kemoterapia / Toim. L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov. — M.: Borges, 2002. — S. 395-403.

27. Efimenko N.A., Guchev I.A., Sidorenko S.V. Infektiot leikkauksessa. Lääkehoito ja ehkäisy. - Smolensk, 2004.

28. Cruse P.J.E., Foord R. Haavainfektion epidemiologia: 10 vuoden prospektiivinen tutkimus 62 939 haavasta // Surg. Clin. North Am. - 1980. - 60(1): 27-40.

29. Shalimov A.A., Grubnik V.V., Tkachenko A.I., Osipenko O.V. Infektioiden hallinta leikkauksessa. - K .: PC World Ukraina, 2000.

30. Taylor E.W. Vatsan ja muut kirurgiset infektiot // Antibiootti ja kemoterapia: infektion vastaiset aineet ja niiden käyttö hoidossa: 7. painos. /Toim. kirjoittanut F. O'Grady, H.P. Lambert, R.G. Finch, D. Greenwood. - New York: Churchill Livingstone, 1997. - 594-613.

31. Sganga G. Uusia näkökulmia antibioottiprofylaksiaan intraabdominaaliseen kirurgiaan // J. Hosp. inf. - 2002. - 50 (liite A): S17-S21.

32. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G., Imperatori A., Ferrari A., Dionigi P. et ai. Leikkauksen riskitekijät // J. Chemother. - 2001. - 13 Erikoisnumero 1: 6-11.

33. Bergan T. Johdanto: parametrit leikkauksen jälkeisten infektioiden ehkäisyyn // J. Chemother. - 2001. - 13 (Erikoisnumero 1): 5.

34. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. et ai. Antibioottien profylaktisen annon ajoitus ja kirurgisen haavainfektion riski // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326: 281-6.

35. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP:n terapeuttiset ohjeet antimikrobisesta ennaltaehkäisystä leikkauksessa // Am. J. Health-Syst. Pharm. - 1999. - 56: 1839-88.

36. Fedorov V.F., Pleshkov V.G., Strachunsky L.S. Perioperatiivinen profylaksi vatsan kirurgiassa // Klin. mikrobiol. antimikrobinen kemother. - 2004. - 6(2): 186-92.

37. Harrison J.L., Hoen B., Prendergast B.D. Antibioottinen profylaksi tarttuvan endokardiitin varalta // Lancet. - 2008. - 371: 1318-9.

38. Hoen B. Infektoivan endokardiitin epidemiologia ja antibioottihoito: päivitys // Heart. - 2006. - 92: 1694-700.

39. Roberts G.J., Jaffray E.C., Spratt D.A. et ai. Baktemian kesto, esiintyvyys ja intensiteetti lasten hampaiden poiston jälkeen // Heart. - 2006. - 92: 1274-7.

40. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et ai. Bakteeriperäisen endokardiitin ehkäisy. American Heart Associationin suositukset // JAMA. - 1997. - 277: 1794-1801.

41. Barton T.D., Blumberg E.A. Infektoivan endokardiitin ehkäisy // Lo Re III V. Tartuntataudit: kuumia aiheita. - Philadelphia, PN (USA): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

42. Durack D.T. Infektiivisen endokardiitin ehkäisy // N. Engl. J. Med. - 1995. - 332: 38-44.

43 Lockhart P.B. Endokardiitin riski hammaslääkärissä // Parodontologia. - 2000. - 23: 127-35.

44. Hall G., Heimdahl A., Nord C.E. Bakteremia suun leikkauksen ja endokardiitin antibioottiprofylaksin jälkeen // Clin. Tartuttaa. Dis. - 1999. - 29: 1-8.

45. Olson E.S., Cookson B.D. Onko mikrobilääkkeillä roolia virtsateiden instrumentoinnin jälkeisen septikemian ehkäisyssä? // J. Hosp. Tartuttaa. - 2000. - 45: 85-97.

46. ​​Strom B.L., Abrutyn E., Berlin J.A. et ai. Hammaslääketieteen ja sydämen riskitekijä tarttuvan endokardiitin tapauksessa: väestöpohjainen tapauskontrollitutkimus // Ann. Harjoittelija. Med. - 1998. - 129: 761-9.

47. Moons P., De Volder E., Budts W. et ai. Mitä aikuispotilaat, joilla on synnynnäinen sydänsairaus, tietävät sairaudestaan, hoidosta ja komplikaatioiden ehkäisystä? Kutsu rakenteelliseen potilaskoulutukseen // Heart. - 2001. - 86: 74-80.

48. Van der Meer J.T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. Antibioottisen ennaltaehkäisyn tehokkuus natiiviläpän endokardiitin ehkäisyyn // Lancet. - 1992. - 339: 135-9.

49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. et ai. Aikuisten tarttuvaan endokardiittiin liittyvät toimenpiteet. Tapauskontrollitutkimus // Eur. Heart J. - 1995. - 16: 1968-74.

50. Duval X., Alla F., Hoen B. et ai. Arvioitu endokardiitin riski aikuisilla, joilla on altistavia sydänsairauksia ja joille tehdään hammastoimenpiteitä antibioottiprofylaksilla tai ilman sitä // Clin. Tartuttaa. Dis. - 2006. - 42: e102-07.

51. Danchin N., Duval X., Leport C. Infektoivan endokardiitin ennaltaehkäisy: Ranskan suositukset 2002 // Heart. - 2005. - 91: 715-8.

52. Duval X., Leport C. Infektoivan endokardiitin ehkäisy: nykyiset suuntaukset, jatkuvat kiistat // Lancet Infect. Dis. - 2008. - 8: 225-32.

53. Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. et ai. Suuntaviivat endokardiitin ehkäisyyn: British Society for Antimikrobial Chemotherapy -työryhmän raportti // J. Antimicrob. Chemother. - 2006. - 57: 1035-42.

54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et ai. Infektoivan endokardiitin ehkäisy. Ohjeita American Heart Associationilta. Ohjeet American Heart Associationin reumakuume-, endokardiit- ja Kawasakin tautikomitealta, nuorten sydän- ja verisuonitautien neuvostolta ja kliinisen kardiologian neuvostolta, sydän- ja verisuonikirurgian ja anestesian neuvostolta sekä hoidon laadun ja tulosten tutkimuksen tieteidenväliseltä työryhmältä // Levikki. - 2007. - 116: 1736-54.

55. NICE Short Clinical Guidelines Technical Team. Infektoivan endokardiitin ennaltaehkäisy: antimikrobinen ennaltaehkäisy tarttuvan endokardiitin varalta aikuisilla ja lapsilla, joille tehdään interventiotoimenpiteitä. — Lontoo: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008.

56. Euroopan kardiologiseuran tarttuvaa endokardiittia käsittelevä työryhmä. Ohjeita tarttuvan endokardiitin ehkäisyyn, diagnosointiin ja hoitoon // Eur. Heart J. - 2004. - 00: 1-37.

57. Essentials Antibiotics / Toim. kirjoittanut B.A. Cunha. - Michigan: Physicians' Press, 2005.

58. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. Sanford-opas antimikrobiaaliseen hoitoon 2003: 35. painos. - Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 2005.

59. Ahlstedt S. Penisilliiniallergia – voidaanko ilmaantuvuutta vähentää? // Allergia. - 1984. - 39: 151-64.

60. Gould I.M., Buckingham J.K. Ennaltaehkäisyn kustannustehokkuus hammaslääkärissä tarttuvan endokardiitin estämiseksi // Br. Heart J. - 1993. - 70:79-83.

61. Bronzwaer S.L., Cars O., Buchholz U. et ai. Eurooppalainen tutkimus mikrobilääkeresistenssin välisestä suhteesta // Emerg. Tartuttaa. Dis. - 2002. - 8: 278-82.

62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Antibakteerinen lääkemääräys ja antibakteerinen resistenssi englannin yleiskäytännössä: Cross sectional study // BMJ. - 2001. - 323: 1037-41.

63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. et ai. Streptococcus pneumoniaen antibioottien käyttö ja resistenssi Alankomaissa vuosina 1994-1999 // J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - 48: 441-4.

64. Goldstein E.J. Puremahaavat ja infektio // Clin. Tartuttaa. Dis. - 1992. - 14: 633-8.

65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. Matala infektioriski valituissa ihmisen puremissa, jotka on hoidettu ilman antibiootteja // Am. J. Emerg. Med. - 2004. - 22: 10-3.

66. Lo Re III V. Koiran, kissan ja ihmisen puremien hallinta // Lo Re III V. Tartuntataudit: kuumia aiheita. - Philadelphia, PN (USA): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

67. Dire D.J. Koiran ja kissan puremahaavojen hätähoito // Emerg. Med. Clin. North Am. - 1992. - 10: 719-36.

68. Turner T.W.S. Tarvitsevatko nisäkkäiden puremat antibioottiprofylaksia? // Ann. Emerg. Med. - 2004. - 44: 274-6.

69. Medeiros I., Saconato H. Antibioottinen ehkäisy nisäkkäiden puremiin (Cochrane Review) // The Cochrane Library. Numero 1. - Oxford, Iso-Britannia: Päivitä ohjelmisto, 2004.

70. American Association of Pediatrics. Puremahaavat / Toim. kirjoittanut L.K. Poimintaa. — Punainen kirja: Tartuntatautikomitean raportti 2003: 26. painos. - Elk Grove Village, IL: American Association of Pediatrics, 2003: 185.

71. Antimikrobisen hoidon käsikirja. Ongelma. 1 / Ed. L.S. Strachunsky. - Smolensk: MACMAH, 2006.

72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. et ai. Puremahaavojen avohoito. Demografiset tiedot, bakteriologia ja mahdollinen, satunnaistettu tutkimus amoksisilliini/klavulaanihaposta verrattuna penisilliiniin ± dikloksasilliini // Int. J. Dermatol. - 1987. - 26: 123-7.

73. CDC. Seksuaalisesti tarttuvien tautien hoitoohjeet, 2006 // MMWR. - 2006. - 55(RR11): 1-94.

74. Suositellut antimikrobiset aineet hinkuyskän hoitoon ja altistuksen jälkeiseen ennaltaehkäisyyn. 2005 CDC-ohjeet // MMWR. - 2005. - 54(RR14): 1-16.

75. Fraser A., ​​​​Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Antibiootit meningokokki-infektioiden ehkäisyyn // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Numero 4. Art. Nro: CD004785.

76. Gross P., Neu H., Aswapokee P. et ai. Kuolemat sairaalainfektioihin: kokemus yliopistollisesta sairaalasta ja yhteisösairaalasta // Am. J. Med. - 1980. - 68: 219-23.

77 Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. et ai. sairaalassa saatu keuhkokuume. Liittyvä kuolleisuus ja sairastuvuus // Am. J. epidemiol. - 1989. - 129. - 1258-67.

78. Chastre J., Fagon J.Y. Hengityslaitteeseen liittyvä keuhkokuume. Olen. J. Respir // Crit. Care Med. - 2002. - 165: 867-903.

79. Cook D.J., Walter S.D., Cook R.J. et ai. Ventilaattoriin liittyvän keuhkokuumeen ilmaantuvuus ja riskitekijät kriittisesti sairailla potilailla // Ann. Harjoittelija. Med. - 1998. - 129: 433-40.

80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. et ai. Sairaalasta hankitun keuhkokuumeen hoitoa koskevat ohjeet Yhdistyneessä kuningaskunnassa: British Society for Antimikrobial Chemotherapy -järjestön sairaalasta hankittua keuhkokuumetta käsittelevän työryhmän raportti // J. Antimicrob. Chemother. - 2008. - 62: 5-34.

81. WHO:n tutkimusryhmä: Reumakuume ja reumaattinen sydänsairaus // WHO:n tekninen raporttisarja. - 1988. - 764: 1-58.

82. Manyemba J., Mayosi M.B. Penisilliini reumakuumeen sekundaariseen ehkäisyyn // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - 3: CD002227.

83. Belov B.S. Akuutti reumakuume XXI-luvun alussa // Klin. antibiootti muu. - 2004. - (4): 4-14.

84. WHO. Reumakuume ja reumaattinen sydänsairaus: raportti WHO:n asiantuntijaneuvottelusta, Geneve, 29. lokakuuta - 1. marraskuuta 2001. - Geneve: Maailman terveysjärjestö, 2004.

85. Belov B.S., Chernyak A.V., Sidorenko S.V., Makarova R.A., Tikhonova A.S. Bentsatiini-penisilliinin käyttö reuman sekundaariseen ehkäisyyn: ongelmat ja lähestymistavat niiden ratkaisemiseen // Nauch. käytännöllinen reumatologia. - 2000. - 2: 30-6.

86. Antimikrobinen infektioiden ehkäisy // Järkevä antimikrobinen hoito / Toim. V.P. Yakovleva, S.V. Jakovlev. - Moskova: Litterra, 2003. - 662-74.

87 Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. Pitkäaikaiset tulokset reumakuumepotilailla, jotka saavat bentsatiinipenisilliini G -profylaksia kolmen viikon välein verrattuna neljän viikon välein // J. Pediatr. - 1994. - 125: 812-16.

88. Basso J.W. Katsaus eri bentsatiinipenisilliini G:n seosten perusteisiin ja etuihin // Pediatrics. - 1996. - 97: 960-63.

89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Lidokaiini laimennusaineena bentsatiinipenisilliini G:n antamiseen // Pediatr. Tartuttaa. Dis. J. - 1998. - 17: 890-93.

90. Bereznyakov I.G. infektiot ja antibiootit. - Kharkov: Constant, 2004. - 290-324.

91. Nicolle L.E., Ronald A.R. Toistuva virtsatieinfektio aikuisilla naisilla: diagnoosi ja hoito // Infect. Dis. Clin. North Am. - 1987. - 1: 793-806.

92. Nicolle L.E. Ennaltaehkäisy: toistuva virtsatieinfektio naisilla // Infektio. - 1992. - 20: 5203-5.

93. Chew L.D., Fihn S.D. Toistuva kystiitti ei-raskaana olevilla naisilla // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

94. Albert X., Huertas I., Pereir I. et ai. Antibiootit toistuvien virtsatieinfektioiden ehkäisyyn muilla kuin raskaana olevilla naisilla // The Cochrane Library, Issue 2. - 2005. - Chichester: John Wiley & Sons.

95. Harding G.K., Ronald A.R., Nicolle L.E., Thomson M.J., Gray G.J. Pitkäaikainen antimikrobinen profylaksi toistuville virtsatieinfektioille naisilla // Rev. Tartuttaa. Dis. - 1982. - 4: 438-443.

96. Rudenko N., Dorofejev A. Toistuvien alempien virtsateiden infektioiden ehkäisy fosfomysiinitrometamolin pitkäaikaisella antamisella // Drug Research. - 2005. - 55: 420-7.

97. Chew L.D., Fihn S.D. Toistuva kystiitti ei-raskaana olevilla naisilla // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

98. Stapleton A.E., Ratham R.H., Johnson C., Stamm W.E. Postcoitaalinen antimikrobinen profylaksi toistuville virtsatieinfektioille // JAMA. - 1990. - 264: 703-6.

99. Melekos M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. Yhdynnän jälkeinen vs. päivittäinen siprofloksasiiniprofylaksia toistuvien virtsatieinfektioiden varalta premenopausaalisilla naisilla // J. Urol. - 1997. - 157: 935-9.

100. Hooton T.M. Toistuva virtsatietulehdus naisilla // Int. J. Antimicrob. agentit. - 2001. - 17(4): 259-68.

»» № 3 "99

Artikkeli on omistettu infektiokomplikaatioiden antibioottisen ehkäisyn kliiniselle ja taloudelliselle toteutettavuudelle gynekologisilla potilailla, joille tehdään kirurgisia toimenpiteitä (antibakteerisen lääkkeen valinta, sen annoksen, ajan ja antotiheyden määrittäminen). Yllä olevien periaatteiden käytännön soveltamisen seurauksena (yli 2 tuhatta gynekologista leikkausta) tehokkain oli perioperatiivinen profylaksi kefuroksiimilla ehdollisesti "puhtaissa" leikkauksissa ja kefuroksiimilla yhdessä metronidatsolin kanssa "kontaminoituneissa" toimenpiteissä. V.V. Omeljanovsky, S.N. Buyanova, N.A. Schukin
Venäjän terveysministeriön Moskovan alueellinen synnytys- ja gynekologian tutkimuslaitos (instituutin johtaja - RA.MN:n kirjeenvaihtajajäsen, prof. V.I. Krasnopolsky),
Kliinisen farmakologian laitos, Venäjän valtion lääketieteellinen yliopisto. N.I. Pirogov, Moskova.

Gynekologisessa käytännössä antibioottiprofylaksilla on suuri merkitys postoperatiivisten infektiokomplikaatioiden ehkäisyssä. Yli 30 vuotta sitten alkanut antibioottien profylaktinen käyttö kirurgisessa käytännössä ja myöhemmin leikkausgynekologiassa antoi toivoa leikkauksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden ongelman ratkaisemisesta. Kuitenkin monilla gynekologisilla ja synnytysosastoilla on muodostunut ja juurtunut väärinkäsityksiä, jotka eivät vastaa nykyaikaista näkemystä tämän ongelman ratkaisemisesta. Toisaalta leikkauslääkärit luottavat siihen, että leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat kirurgin työn puutteita, jotka liittyvät huonoon leikkaustekniikkaan sekä aseptisen ja antisepsiksen sääntöjen rikkomiseen. Toisaalta useimmat asiantuntijat määräävät edelleen antibioottihoitoa leikkauksen jälkeen (3-7 päivän ajan), mikä on luonnostaan ​​ennaltaehkäisevää. Tänä päivänä antibioottiprofylaksia ei tarkoita ennaltaehkäisevää antibioottikuuria leikkauksen jälkeen, vaan perioperatiivista antibiootin määräämistä, ts. yksi-kaksi-kolme kertaa lääkkeen määräaika vain ennen leikkausta tai sen aikana. Valitettavasti virheellinen näkemys on varsin yleinen, että antibioottiprofylaksin pidentäminen useita päiviä leikkauksen jälkeen ei ainakaan haittaa, mutta todennäköisesti vähentää infektiokomplikaatioiden riskiä. Kirjallisuustietoihin perustuvan Yhdysvalloissa tehdyn meta-analyysin tulokset osoittavat, että järkevä antibioottiprofylaksia voi vähentää abortin jälkeisten bakteerikomplikaatioiden määrää 50 %. Satunnaistettujen monikeskustutkimusten tuloksena saadut kokeelliset ja kliiniset tiedot osoittavat vakuuttavasti, että rationaalinen antibioottiprofylaksia leikkauskäytännössä vähentää postoperatiivisten komplikaatioiden määrää 20-40:stä 1,5-5 %:iin. Yleisesti ottaen antibioottiprofylaksia on ratkaistu positiivisesti 70-luvun loppuun mennessä, eikä kukaan tällä hetkellä kyseenalaista sen etuja. Nykyään kirjallisuudessa kysymys ei ole siitä, pitäisikö antibioottiprofylaksia määrätä, vaan sitä, mitä lääkettä tulisi käyttää ottaen huomioon sen kliininen ja farmakoekonominen tehokkuus. Bakteerilääkkeiden käyttö ennaltaehkäisyyn tulee perustella ja profylaktisten antibioottien käyttöaiheet on erotettava ja punnittava.

Haavainfektiot ovat yleisimpiä sairaalainfektioita. Samaan aikaan gynekologiset potilaat ovat alttiita myös muille antibioottihoitoa vaativille infektioille. Antibioottiehkäisyn ydin on saavuttaa tarvittavat antibioottipitoisuudet kudoksissa niiden mahdollisen mikrobikontaminaation hetkeen saakka ja ylläpitää tätä tasoa koko leikkauksen ajan ja useita tunteja leikkauksen jälkeen. On osoitettu, että ensimmäiset 3 tuntia siitä hetkestä, kun bakteerit tulevat haavaan, ovat ratkaisevia postoperatiivisen infektion kehittymiselle. Antibioottien käyttö tämän ajan jälkeen on myöhässä, ja niiden annon jatkaminen leikkauksen päätyttyä on useimmiten tarpeetonta eikä johda tartuntataajuuden vähenemiseen entisestään. Antibioottien profylaktinen antaminen kauan ennen leikkausta ei ole perusteltua, koska ne eivät tarjoa potilaan leikkausta edeltävää sterilointia ja antibiooteille vastustuskykyisten mikro-organismien ilmaantumisen riski kasvaa merkittävästi.

Leikkauksen jälkeisten infektioiden riskin standardoimiseksi ja eri tutkimusten vertailun mahdollistamiseksi erotetaan neljä erilaista kirurgista toimenpidettä. Tämäntyyppisten kirurgisten toimenpiteiden luokitus ei ole ehdoton, ja se perustuu bakteerikomplikaatioiden kehittymisriskiin antibakteeristen lääkkeiden puuttuessa (katso taulukko).

Pöytä. Tartuntakomplikaatioiden riski erilaisissa kirurgisissa toimenpiteissä ja ehkäisyn toteutettavuus

Tämän luokituksen perusteella pääasialliset indikaatiot antibioottiprofylaksille ovat ehdollisesti "puhtaat" ja saastuneet postoperatiiviset haavat, joiden osuus kaikista kirurgisista toimenpiteistä on yhteensä 30-40 %, kun taas perioperatiivisen profylaksin käyttö vähentää merkittävästi infektioriskiä. "Puhtailla" kirurgisilla toimenpiteillä antibioottiprofylaksilla on rajoitetumpia indikaatioita. Siksi yksi sen suunnittelun päätehtävistä on tunnistaa lisäriskitekijöitä infektiokomplikaatioiden kehittymiselle.

Yleiskirurgit tunnistavat potilaaseen (makro-organismiin), mahdolliseen taudinaiheuttajaan (mikro-organismiin), leikkauksen olosuhteisiin ja sen kulkuun liittyvät riskitekijät, ja gynekologien tulee lisäksi ottaa huomioon "gynekologiset" riskitekijät.

Potilaan tilasta (makro-organismista) johtuvat tekijät tai ekstragenitaaliset tekijät:

Ikä yli 60 vuotta;
- aineenvaihduntahäiriöt (hypotrofia, liikalihavuus, diabetes mellitus);
- muun paikallisen infektiot (keuhkoputkentulehdus, virtsatietulehdus jne.);
- anemia;
- immuunitilanne (onkologinen prosessi, sädehoito, kortikosteroidien käyttö);
- tupakointi (hypoksemia);
- samanaikaiset sairaudet (diabetes mellitus, krooninen munuaisten tai maksan vajaatoiminta, verenkiertohäiriö).

Patogeeniin (mikro-organismiin) liittyvät tekijät:

Bakteerikontaminaation tyyppi:
- eksogeeninen,
- endogeeninen;
- bakteerien virulenssi;
- bakteerien synergismi (aerobit + anaerobit).

Nämä tekijät ovat välttämättömiä antibioottihoidossa ja ehkäisyssä. Infektion kehittyminen tapahtuu, kun läsnä on merkittävä määrä mikro-organismeja, jotka kykenevät saamaan aikaan patogeenisen vaikutuksen isäntään. Mikro-organismien tarkkaa lukumäärää tai tartunnan kehittymiseen tarvittavan bakteerikontaminaation astetta on vaikea määrittää; ilmeisesti se riippuu mikro-organismin tyypistä sekä potilaan tilasta. On suositeltavaa ottaa huomioon, että bakteeritulehduksen kehittymisen kriittinen kynnys on 100 tuhannen mikrobikappaleen kerääntyminen 1 g kudosta kohti. Luonnollisesti tällaisissa olosuhteissa haavainfektion ehkäisyn tulisi olla täydellisintä. On vaikeaa tutkia tekijöitä, kuten mikro-organismien virulenssia, synergismin astetta sekä niiden roolia haavainfektion monitekijäisessä etiologiassa. Sukupuolielinten tekijät:

Kohdunsisäinen ehkäisy, useita kohdunsisäisiä interventioita, erityisesti ennen leikkausta;
- krooninen salpingo-oophoriitti, hedelmättömyys;
- krooninen endometriitti;
- kohdunkaulan ektopia;
- Sukupuolitaudit (krooninen toistuva trikomoniaasi, klamydia, bakteerivaginoosi, sukupuolielinten herpes ja toistuvia pahenemisvaiheita jne.).

On myös niin sanottuja sairaalatekijöitä:

Antibioottihoito muutama päivä ennen leikkausta;
- pitkittynyt (erityisesti yli 5 päivää ennen leikkausta) tai uudelleen sairaalahoito;
- leikkauskentän valmistelu, karvojen poisto.

Sairaalatekijöihin kuuluvat tekijät, jotka eivät liity suoraan kirurgin työhön, potilaan tilaan tai toimenpiteen luonteeseen. Näitä ovat potilaan ennen leikkausta valmistautuminen, avo- tai laitoshoitoolosuhteet sen toteuttamiseksi, jälkimmäisessä tapauksessa potilaan sairaalassaoloaika ennen leikkausta on merkittävä. Antibioottihoitojakson suorittaminen kuukauden ajan ennen leikkausta edellyttää vahvemman antibakteerisen lääkkeen määräämistä (tämä tekijä on joskus ratkaiseva valittaessa kolmannen sukupolven kefalosporiinia - keftriaksonia - ennen toisen sukupolven lääkettä kefuroksiimi).

Intraoperatiiviset tekijät:

Intervention kesto;
- anatomisten kudosten vaurion ja traumatisoitumisen aste;
- pääsy operatiiviseen käyttöön (emättimen tai vatsan kautta);
- toimenpiteen luonne (yhdistetyt toiminnot);
- diatermokoagulaatio;
- verenhukka yli 800-1000 ml ja riittämätön hemostaasi (verenvuoto);
- vieraiden materiaalien käyttö (ligatuurit, proteesit) ja ompelumateriaalin laatu;
- laitteiden steriiliys;
- verensiirto (kokoveri);
- sidostyyppi;
- haavan tyhjennys;
- hypotensio leikkauksen aikana;
- ihon hoito alkoholia ja klooria sisältävillä antiseptisillä aineilla;
- kirurgin pätevyys.

Edellisen perusteella olemme tunnistaneet tärkeimmät lähestymistavat antibiootin valitsemiseksi ehkäisyyn.

Nykyään mitään yksittäistä antibioottia tai antibioottien yhdistelmää ei voida pitää ihanteellisena ennaltaehkäisynä kaikille leikkauksille. Antibakteerisen lääkkeen valinnassa tulee ottaa huomioon sekä sen tehokkuus bakteerikomplikaatioiden mahdollisia eksogeenisiä ja endogeenisiä patogeenejä vastaan ​​että sen siedettävyys ja hinta. Pääasiallinen lääkkeen antotapa on suonensisäinen. Antibakteerisen lääkkeen farmakokineettiset parametrit määrittävät lääkkeen tehokkaan pitoisuuden muodostumisen keston veressä. Lääkkeet, joilla on lyhyt puoliintumisaika, tulee antaa uudelleen 2-3 tunnin välein leikkauksen aikana. Pidemmillä toimenpiteillä tällaisia ​​​​lääkkeitä ei käytetä. Ennaltaehkäisyyn käytettävän antibakteerisen lääkkeen tulisi olla tehokas postoperatiivisten infektioiden tärkeimpiä patogeenejä vastaan. Tehdyn antibioottiprofylaksia tulee estää kahden tyyppisten infektiokomplikaatioiden kehittyminen: ensinnäkin haavainfektio, jonka aiheuttaa pääasiassa ihon grampositiivisen kasviston aiheuttaja (pääasiassa Staphylococcus aureus ja epidermaaliset stafylokokit, jotka aiheuttavat ihonalaisen kudoksen tulehdusta 70-90 % potilaista); toiseksi infektio, johon liittyy bakteeritulehduksen paikantuminen muihin elimiin ja kudoksiin, jotka liittyvät suoraan ja eivät liity kirurgisen toimenpiteen paikkaan. Tässä tapauksessa antibakteerisen lääkkeen tulisi olla tehokas gramnegatiivisia bakteereja ja anaerobisia mikro-organismeja vastaan. Tällä hetkellä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita aiheuttaa monimikrobinen patogeenien kirjo, jossa vallitsee opportunistinen kasvisto, joka määräytyy myös terveiden naisten sukuelinten ontelossa.

Anaerobiset mikro-organismit määritetään 65-100%:ssa tapauksista naisten lantion elinten märkivällä sairaudella. Näitä bakteereja ovat anaerobit: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; fakultatiiviset bakteerit: koagulaasinegatiivinen stafylokokki, Escherichia coli, Streptococcus (ryhmä B), Streptococcus (ei-hemolyyttinen ja uloste). Edellä mainittujen bakteerien lisäksi viljelykasveissa määritetään usein Gardnerella vaginalis, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Lääkäreillä on voimakas taipumus pitää näitä taudinaiheuttajia mahdollisina syinä sellaisille komplikaatioille, kuten endometriitin, salpingiitin, munasarjojen paiseiden, munasarjojen paiseiden ja muiden lantion elinten sairauksien, joissa nämä mikro-organismit erittyvät paljon useammin kuin terveillä. naiset. Näissä tapauksissa ne kuitenkin määritetään yhdessä muiden mikro-organismien kanssa eivätkä ainakaan yksin voi olla näiden märkivien komplikaatioiden syy. Epäsuora todiste tästä lausumasta on se, että klamydialääkkeiden sisällyttäminen ennaltaehkäisyohjelmiin ei vaikuta leikkauksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden ilmaantuvuuteen huolimatta positiivisen klamydiatestin tuloksista tällaisilla potilailla. Märkivä-tuhoavien prosessien kehityksessä hallitseva rooli on tällä hetkellä ei-itiöitä muodostavilla (ei-klostridiaalisilla) anaerobeilla - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus jne., kun taas grampositiivisten itiöitä muodostavien sauvojen osuus on Clostridium-suvun osuus ei ylitä 5 %.

Kohtuullisen riittävyyden periaatteen näkökulmasta ennaltaehkäisevällä antibiootilla tulee olla kapea vaikutusspektri, joka riittää kattamaan tärkeimmät, mutta ei kaikki, postoperatiivisten komplikaatioiden todennäköiset patogeenit, kun taas ennaltaehkäisyn keston tulisi olla mahdollisimman lyhyt . Turvallisimman antibiootin valinta profylaktisiin tarkoituksiin on paljon tärkeämpää kuin hoitoon, koska tässä tapauksessa lääke määrätään melkein kaikille kirurgiseen hoitoon lähetetyille potilaille. Tämän vuoksi aminoglykosidien käyttö on kohtuutonta, sillä niiden munuaistoksiset ja ototoksiset vaikutukset voivat johtaa vakaviin seurauksiin. Lisäksi aminoglykosidit voivat farmakodynaamisen vuorovaikutuksensa vuoksi lihasrelaksanttien kanssa johtaa neuromuskulaariseen salpaukseen.

Kefalosporiinit ovat yleisimmin käytettyjä lääkkeitä antibakteeriseen ennaltaehkäisyyn. Toisen sukupolven kefalosporiinien tavanomainen käyttö ei aina vähennä bakteerikomplikaatioiden riskiä verrattuna ensimmäisen sukupolven kefalosporiinien käyttöön. Riskiasteen perusteella on tärkeää määrittää ne tilanteet, joissa toisen sukupolven kefalosporiinien määrääminen on edullista. Kolmannen sukupolven kefalosporiinit eivät saisi olla "vakiolääkkeitä" antibioottisten ennaltaehkäisyssä, vaan niiden tulee jäädä vararavinteeksi kehittyneiden bakteerikomplikaatioiden hoitoon. Gynekologisessa käytännössä enterokokki-infektioiden korkean ilmaantuvuuden vuoksi voidaan saavuttaa korkea ehkäisyteho käyttämällä aminopenisilliiniryhmää, myös yhdessä alfa-laktamaasi-inhibiittoreiden kanssa. Tämän ryhmän etuna on sen tehokkuus anaerobeja ja enterokokkeja vastaan. Koska grampositiivisten kokkien resistenssi ampisilliinille on kuitenkin korkea ja stafylokokkihaavainfektion riski on suuri, etusija tulisi antaa kefalosporiiniantibiooteille ja erityisesti toisen sukupolven kefalosporiineille. Nämä lääkkeet ovat myös tehokkaampia estämään gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamia infektioita. Suuri anaerobisen infektion riski edellyttää kefalosporiinien yhdistelmää metronidatsolin kanssa tai aminopenisilliinien kiinteiden yhdistelmien määräämistä alfa-laktamaasin estäjien (ampisilliini ja sulbaktaami tai amoksisilliini ja klavulaanihappo) kanssa.

Muita lääkkeitä, joiden määrääminen voi olla perusteltua gynekologian postoperatiivisten komplikaatioiden estämiseksi, sisältää ureidopenisilliinien ryhmän. Nämä lääkkeet ovat kuitenkin harvinaisempia Venäjällä, niiden hinta on korkeampi, ja mikä tärkeintä, niitä käytettäessä bakteeriresistenssi kehittyy nopeasti. Tämän vuoksi myös tämä ryhmä tulee jättää varaan ja käyttää antibioottihoitoon.

Tärkeää antibakteerisen ennaltaehkäisystrategian kehittämisessä on säännöllinen bakteriologinen tutkimus mikrobien herkkyydestä haava- ja ei-haava-infektioissa, jotta voidaan seurata bakteeriresistenssin tilaa tietyssä sairaalassa, kaupungissa tai maassa. Vakava tekijä, joka määrää antibioottisen ennaltaehkäisyn tehokkuuden, on lääkkeen antoaika. Vaikuttaa loogiselta, että antibakteerisen lääkkeen bakterisidinen pitoisuus leikkaushaavan kudoksissa säilytetään koko leikkauksen ajan ompeluhetkeen asti. On osoitettu, että antibiootin määräämiseen yli 2 tuntia ennen leikkausta tai 3 tuntia sen jälkeen liittyy suurempi infektioriski (3,8 ja 3,3 %) kuin sen perioperatiiviseen antoon. Suurin lukuisia erilaisia ​​riita-asioita aiheuttava ongelma liittyy suoraan ennaltaehkäisyn kestoon. Monet mielipiteet ilmeisesti liittyvät leikkauslääkäreiden pelkoon rajoittaa ennaltaehkäisyä 1-3-kertaisella antibioottimääräyksellä ensimmäisen päivän aikana. Samaan aikaan on olemassa huomattava määrä tietoa erilaisista kirurgisista toimenpiteistä, mikä osoittaa, että antibioottien profylaktisen käytön pidentämisessä 2. ja 3. päivänä leikkauksen jälkeen ei ole etuja verrattuna niiden kertakäyttöön.

Vaatimukset optimaaliselle antibiootille ennaltaehkäisyyn:

Lääkkeen on oltava aktiivinen postoperatiivisten komplikaatioiden tärkeimpiä patogeenejä vastaan;
- lääkkeen tulee tunkeutua hyvin kudoksiin - infektioriskialueille ja sitoutua heikosti plasman proteiineihin;
- antibiootin puoliintumisajan yhden injektion jälkeen tulee olla riittävä ylläpitämään bakterisidinen pitoisuus veressä ja kudoksissa koko leikkauksen ajan;
- antibiootin tulee olla alhainen toksisuus;
- lääkkeen ei pitäisi olla vuorovaikutuksessa anestesiassa käytettyjen välineiden, erityisesti lihasrelaksanttien kanssa;
- antibiootti ei saa aiheuttaa patogeenisten mikro-organismien resistenssin nopeaa kehittymistä;
- Lääkkeen tulee olla optimaalinen kustannus/tehokkuuden suhteen

Ennaltaehkäisyn tärkeimmät säännökset

Ennaltaehkäisyyn ei tule käyttää antibiootteja, joilla on hyvin laaja vaikutuskirjo ja joita käytetään hoitoon (kolmannen neljännen sukupolven kefalosporiinit, karbapeneemit, fluorokinolonit, ureidopenisilliinit). Kuten jo mainittiin, tällaisten lääkkeiden käyttö edistää nopeampaa resistenssin muodostumista mikro-organismeissa ja vähentää tehokkaiden ja siten hoitoon tarkoitettujen antibioottien määrää.

Älä käytä lääkkeitä, joilla on bakteriostaattinen vaikutus (tetrasykliinit, kloramfenikoli, sulfonamidit). Bakteriostaattisten aineiden nimittäminen ei anna nopeaa vaikutusta, eikä se pysty "desinfioimaan" haavan pintaa ja kudoksia, jotka ovat saastuneet mikro-organismeilla.

Hyvin lyhyen puoliintumisajan omaavien lääkkeiden (bentsyylipenisilliini, ampisilliini) käyttöä ei suositella. Tällaisten varojen käyttö on sallittua joko erittäin lyhyisiin toimenpiteisiin tai lääkkeen toistuva injektio 1-2 tunnin välein on välttämätöntä.

On loogista olla käyttämättä antibiootteja, joille on korkea luonnollinen tai hankittu bakteeriresistenssi (penisilliini, ampisilliini, amoksisilliini, karbenisilliini, gentamysiini, kotrimoksatsoli), eikä lääkkeitä, jotka edistävät resistenssin nopeaa kehittymistä (karbenisilliini, tikarsilliini). , piperasilliini ja atlosilliini). Tällaisten lääkkeiden käyttö voi pian heikentää antibioottiehkäisyn tehokkuutta ja huonontaa tätä menetelmää.

Älä käytä myrkyllisiä lääkkeitä (gentamysiini, muut aminoglykosidit, polymyksiinit). Tällaisten lääkkeiden korkea toksisuus voi aiheuttaa sivuvaikutuksia suurelle määrälle potilaita ja johtaa merkittävään yleiseen hoitokustannusten nousuun.

Älä käytä lääkkeitä, jotka lisäävät verenvuotoriskiä (kefamandoli, kefotetaani, kefoperatsoni, karbenisilliini, tikarsilliini, piperasilliini ja atlosilliini). Tämä lääkeryhmä voi johtaa heikentyneeseen hemostaasiin, mikä aiheuttaa lisävaikeuksia leikkauslääkärille ja myös luoda olosuhteet anaerobisten infektioiden kehittymiselle.

MORIAGin leikkausgynekologian osastolla esitettyjen periaatteiden mukaisesti on käytännössä viimeisen 2 vuoden aikana käytetty laajalti antibioottiprofylaksia seuraavien järjestelmien mukaisesti:

Ehdollisesti "puhtaissa" leikkauksissa kefuroksiimia käytetään annoksena 1,5 g, laskimoon kerran anestesian induktion aikana;

Kun "saastunut" - kefuroksiimi annoksella 1,5 g, suonensisäisesti anestesian induktion aikana ja lisäksi 0,75 g lihakseen 8 ja 16 tunnin kuluttua yhdessä metronidatsolin kanssa, annettuna suonensisäisesti kolme kertaa päivässä, 0,5 g kukin (operatiivisesti, 8 ja 8 jälkeen 16 tuntia).

Kun tehdään yli 1,5 tuhatta leikkausta vuodessa (mukaan lukien uro- ja proktologiset), komplikaatioiden määrä vaihtelee 0,5 - 1,2%. Antibioottisen ennaltaehkäisyn laaja käyttö voi vähentää merkittävästi antibioottihoidon tarvetta, jolla on merkittävä taloudellinen vaikutus.

KIRJALLISUUS

1. Gostištšev V.K. Järkeviä lähestymistapoja infektiokomplikaatioiden ehkäisyyn kirurgiassa: Menetelmä, joet. M.: Universum Publishing, 1997. S. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Kiila. kemother. 1999. N1. s. 13-16.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Kohdun lisäosien märkivä tulehduksellinen sairaus. M.: Medpress. 1999. 233 s.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. oncol. 1994. Vol. 15. N1. s. 14-18.
5. Classen D.C. // Uusi Eng. J. Med. 1992 Voi. 326. s. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994 Voi. 39. N4. s. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. tarttuva tauti. W.B. kaikuluotaimien yritys. 1998. s. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et ai. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996 Voi. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // obstet. ja Gynec. 1996 Voi. 87. N5. Pt2. s. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et ai. // obstet. Gynec. 1994 Voi. 83. N2. s. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiootti ja kemoterapia. Churchill Livingstone. 1997. s. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992 Voi. 164. nro 4A. s. 16-20.