Mitkä suuret alukset kiertävät kurkunpään toistuvia hermoja. Toistuva kurkunpään hermo, vaurion ja pareesin oireita

Etiologia ja patogeneesi. PH:n syyt voivat olla aivohalvaus, traumaattinen aivovamma, niskan ja selkärangan vammat, kirurgiset toimenpiteet niskaan, rintakehään, kalloon, henkitorven ja ruokatorven divertikulaariin, sydämen ja aorttakaaren koon suureneminen ( Fallotin tetralogia, mitraalivika, aortan aneurysma, kammiohypertrofia, keuhkovaltimon laajeneminen). Kurkunpään hermotuksen rikkoutuminen voi johtua toistuvan hermon puristumisesta tai sen osallistumisesta patologiseen prosessiin hematooman, tulehduksellisen infiltraatin, kasvaimen tai metastaattisen prosessin vuoksi. Tulehduksellisen, toksisen ja metabolista alkuperää olevan toistuvan hermon neuriitti (virusperäinen etiologia, myrkytys barbituraateilla, organofosfaatilla ja alkaloidilla, hypokalsemia, hypokalemia, diabetes ja tyrotoksikoosi) voivat myös olla PH:n syitä.
Yleisin uusiutuvan hermon vaurio kehittyy kilpirauhasen sairauksien leikkauksissa. Todettiin, että primaarisella interventiolla komplikaatioaste on 3%, toistuvalla interventiolla - 9%. Useat kirjoittajat viittaavat komplikaatioihin, jotka ilmenevät toistuvan hermon pareesin tai halvauksen muodossa kilpirauhasen ja kaulan verisuonikimpun leikkauksen jälkeen yleisellä termillä "kolarivammat" määrittelemättä vamman luonnetta. Todettiin, että kurkunpään hermotushäiriö kehittyy johtuen vaikutuksesta toistuvaan hermoon instrumenteilla leikkauksen aikana, hemostaasin aikana (paine lautasliinalla), traumasta ompelumateriaalilla, hematoomalla, haavaeritteellä, anestesia-aineiden toksisilla vaikutuksilla, desinfiointiliuokset.
Diagnostiikka. PG:n diagnoosi perustuu laryngoskooppikuvan tietoihin, anamneesiin. PG:lle on ominaista äänekäs hengitys - sisäänhengittävä stridor. Laryngoskopiassa äänihuurut ovat keski- tai paramediaanisessa asennossa. Lisäksi keskusgeneesin halvaantumiselle on ominaista kielen liikkuvuuden, pehmeän kitalaen ja puheen artikulaatioiden häiriö.
Potilaan, jolla epäillään pareesia tai PH, tutkimuksessa käytetään seuraavaa algoritmia: mikrolaryngoskoopia, tietokonetomografia (CT) tai kurkunpään ja henkitorven röntgentomografia etu- ja lateraaliprojekteissa, rintakehän röntgenkuvaus. Kliiniset ja biokemialliset verikokeet ovat pakollisia. Hengitystoiminnan vajaatoiminnan tapauksessa ryhdytään ensin kiireellisiin toimenpiteisiin hengityksen normalisoimiseksi vaaditussa tilavuudessa ja sitten tutkimuksessa.
PH:n erotusdiagnoosi tehdään muiden hengitysvajausta aiheuttavien sairauksien kanssa: laryngospasmi, sydäninfarkti, keuhkoembolia, varren aivohalvaus. Tapauksissa, joissa potilaan tila ei vaadi kiireellistä leikkausta, PH-potilaille tehdään yleinen kliininen tutkimus, niskan ja rintakehän TT, kurkunpään, henkitorven, ruokatorven, keuhkojen endoskooppinen tutkimus, niskan ja kilpirauhasen ultraääni sekä tomografia. aivojen tutkimus. Epäselvän syntyperäisen PH:n etiologian selvittämiseksi suositellaan endokrinologin, neurologin, keuhkolääkärin ja rintakehäkirurgin konsultaatioita.
Klinikka. Tilan vakavuuden riittävän arvioinnin, oikean hoitotavan valinnan ja taudin kulun tarkan ennustamisen kannalta potilaan vaivojen ja sairaushistorian arviointi on erittäin tärkeää. Kurkunpään luumenin ahtauman aste ja vastaavasti potilaan tilan vakavuus määritetään yleistutkimuksen ja yleisen kliinisen tutkimuksen aikana.
PG:llä kaikki 3 kurkunpään toimintoa kärsivät: hengitys, suojaava ja ääni. Ääni kahdenvälisellä PG:llä voi olla äänekäs, joskus esiintyy aspiratorista käheyttä. Kuuluva ääni yhdistettynä sisäänhengityksen stridorin kanssa, akuutin tulehdusklinikan puuttuminen (normaali lämpötila, kipuoireyhtymän puuttuminen) sekä anamnestiset tiedot (suoritettu kaulan, kilpirauhasen, rintakehän, kallonontelon leikkaus jne.) saada lääkäri pohtimaan mahdollista PG:n aiheuttamaa hengitysteiden ahtautta.
Hengitystoiminnan vajaatoiminta kehittyy toispuoleisella ja molemminpuolisella PH:lla tapauksissa, joissa kielekkeen koko ei vastaa henkilön antropometrisiä ominaisuuksia, lisääntynyt ruumiinpaino, pieni kurkunpään koko, merkittävä fyysinen rasitus, liitännäissairaudet (akuutti ja krooninen kurkunpäätulehdus), akuutti hengityselinten sairaudet, keuhkosairaudet, muut sekaperäistä hengitysvajausta aiheuttavat tekijät.
Hengitysteiden ahtauman klinikan vakavuus riippuu äänihuulen koosta. Potilaan tilaan vaikuttavat myös samanaikainen somaattinen patologia: sydän- ja verisuoni- ja keuhkojärjestelmät, aineenvaihduntahäiriöt (kilpirauhasen vajaatoiminta, lisäkilpirauhasen vajaatoiminta jne.), kaula- ja rintarangan epämuodostumat. Kurkunpään stenoosin ja hengityksen kompensoinnin yhteydessä sisään- ja uloshengityksen välinen tauko lyhenee, sisäänhengitys pitenee (hengityshengitys) ja hengitysliikkeiden määrä vähenee minuutissa. ja hengitysliikkeiden ja pulssin lyöntien lukumäärän normaalin suhteen vääristymä, kun normaalin suhteen 1:4 sijaan ilmaantuu suhde 1:6, 1:7 ja 1:8. Tässä tapauksessa hengityksestä tulee meluisaa, pulssin taajuus, jännitys ja rytmi muuttuvat.
Hengitystoiminnan vajaatoiminnassa potilaan yleinen tila on vaikea, jolle on ominaista heikkous, apatia tai äärimmäinen ahdistuneisuus. Sormien ja kasvojen syanoosia, hengenahdistusta levossa ja vähäisessä fyysisessä rasituksessa, meluisaa hengitystä, ääniä sisältävää hengitystä (hengityshengityshäiriö), lisääntynyttä hengitystä, apulihasten osallistumista hengitykseen, takykardiaa ja kohonnutta verenpainetta.
Akuutissa kurkunpään ahtaumassa sairauden kliininen kuva on selvempi kuin kroonisessa, jopa suhteellisen leveällä kielellä. Kroonisen ahtauman kliininen kuva voi olla "hämärtynyt" johtuen kehon sopeutumisesta hypoksiaan kompensaatio-adaptiivisten reaktioiden vuoksi.
Hoito. Kurkunpään molemminpuolinen pareesi, joka kehittyi varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa toistuvan hermon vaurion seurauksena, kun akuutin hengitysvajauksen oireita ei ole 10-14 päivän kuluessa, hoidetaan konservatiivisesti.
Hoitoon kuuluu laajakirjoisten antibakteeristen lääkkeiden nimittäminen, hormonihoito. Hematooman läsnäollessa määrätään veren hyytymiseen vaikuttavia lääkkeitä, vitamiinihoitoa, hyperbarisen hapetuksen istuntoja, stimuloivaa hoitoa, veren reologisia ominaisuuksia parantavia lääkkeitä ja verisuonihoitoa. Positiivisella dynamiikalla suoritetaan fonopedisten harjoitusten kurssi. Kunnes hengitysvajauksen oireet ovat kompensoituneet, potilaan tulee olla otorinolaryngologin valvonnassa.
Hoito-ohjelma potilaille, joilla on molemminpuolinen PH strumektomian jälkeen akuutissa vaiheessa (1-4 viikkoa):
- laajakirjoiset antibiootit lihakseen tai laskimoon - 7-9 päivää;
- suonensisäiset hormonit (deksametasoni, prednisoloni);
- etamsylaatti 2,0 lihakseen - 1-3 päivää. leikkauksen jälkeen;
- HBO - 8-10 istuntoa 1. päivästä alkaen;
- kokarboksylaasi 100 mg laskimoon 2 kertaa päivässä;
- angioprotektorit (pentoksifylliini) suonensisäisesti;
- pentoksifylliini 5.0 laskimoon tiputettuna 6-8 vuorokaudesta. leikkauksen jälkeen;
- monivitamiinit 2.0 2 päivän kuluttua. nro 5 suonensisäisesti;
- lääkkeet, joilla on yhdistetty metabolinen vaikutus - aktovegiini, vinposetiini suonensisäisesti nro 10;
- fysioterapia (lääkeaineiden fonoforeesi, magneettinen laser);
- neuroprotektorit - neostigmiinimetyylisulfaattia ihonalaisesti.
1 kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen ja kurkunpään kahdenvälisen pareesin läsnä ollessa, voimme puhua PG:stä. Hoidon taktiikka määräytyy yksilöllisesti seuraavien tekijöiden mukaan: hengitysvajauksen oireiden vakavuus, äänikiekon koko, taustalla oleva sairaus, komorbiditeetti. Suotuisissa olosuhteissa on mahdollista suorittaa samanaikaisesti trakeostomia ja laryngoplastia vaaditussa tilavuudessa. Hengityksen palauttamiseksi tehdään kiireellinen trakeostomia paikallispuudutuksessa tai yleisanestesiassa. Leikkaus anestesiassa on mahdollista henkitorven kuituoptisella intubaatiolla ilman lihasrelaksanttien käyttöä. Useimmat potilaat, joilla on molemminpuolinen PH, tarvitsevat kirurgista hoitoa. Korjauskirurgian indikaatioita ovat äänihuutteiden liikkuvuuden heikkeneminen ja riittävän hengityksen mahdottomuus luonnollisia reittejä pitkin sekä konservatiivisen hoidon tehottomuus. Plastiikkakirurgian vasta-aiheita ovat pitkä ikä, vakava samanaikainen patologia, kilpirauhasen pahanlaatuiset sairaudet.
Kysymys palliatiivisen hoidon luonteesta ratkaistaan ​​yksilöllisesti objektiivisten tietojen ja laryngoskooppikuvan tietojen perusteella (kuva 1).

Kahdenvälisen PH:n toiminnallisella kirurgialla on useita ominaisuuksia:
1. Leikkausta edeltävä perusteellinen tutkimus on tarpeen vaurion asteen ja leikkausta vaikeuttavien tekijöiden selvittämiseksi.
2. Kirurginen lähestymistapa on suunniteltava huolellisesti. On tarpeen valita yksi interventiomenetelmä kaikista vaihtoehtoisista. Ensisijaisen toimenpiteen pitäisi onnistua 99,9-prosenttisesti terveen kudoksen tarjonta on lopussa.
3. Leikkauksen puolen äänialueen plastiikkakirurgia auto- tai allo-kudoksilla parantaa merkittävästi leikkauksen toiminnallista tulosta (kuva 2).
Potilaiden, joilla on molemminpuolinen pareesi tai PH, kuntoutus mahdollistaa hengitystoiminnan täydellisen palauttamisen ja äänitoiminnan osittaisen palauttamisen. Potilaiden, joilla on samanaikaisesti trakeostomia ja laryngoplastia, kuntoutusaika on 3-4 kuukautta.

Kirjallisuus
1. Palchun V.T. Otorinolaringologia. Kansallinen johtajuus. M., 2008. S. 760-766.
2. Lääketieteellisten termien tietosanakirja. T.I.M., 1983.
3. Banar I.M. Mikrokirurgia kurkunpään paralyyttisen ahtauman poistamisessa: Tiivistelmät Neuvostoliiton IX korva- ja kurkkutautien kongressin raporteista. 15.-17. marraskuuta 1988 Chişinău. s. 314-315.
4. Kirasirova E.A. Potilaiden, joilla on eri etiologioiden kurkunpään ja henkitorven traumaattisia vaurioita, kuntoutus: Dis. ... doc. hunaja. Tieteet. M., 2004.
5. Jatkuva kurkunpään hermon eheyden seuranta kilpirauhasen poiston aikana: vähentääkö se loukkaantumisriskiä? /M.L. Robertson et ai. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 marraskuuta Voi. 131. nro 5. s. 596-600.
6 F. Procacciante et ai. Palpatorinen menetelmä toistuvan kurkunpään hermon tunnistamiseen kilpirauhasen poiston aikana // World J Surg. Helmikuu 2001 Voi. 25. nro 2. s. 252-253.
7. Valdina E.A. Kilpirauhasen sairaudet. SPb., 2006. S. 368.

Toistuvan kurkunpään hermon päätehtävänä on kurkunpään lihasten sekä äänihuulien hermotusprosessi sekä niiden motorisen toiminnan varmistaminen ja lisäksi limakalvon herkkyys. Hermopäätteiden vaurioituminen voi aiheuttaa häiriöitä koko puhelaitteistossa. Myös järjestelmät voivat kärsiä tällaisista vaurioista.

Kurkunpään hermon toimintahäiriö: taudin kliiniset ilmenemismuodot ja syyt

Usein toistuvan kurkunpään hermon vaurio, jota lääketieteessä kutsutaan kurkunpään neuropaattiseksi pareesiksi, diagnosoidaan vasemmalla puolella seuraavien tekijöiden seurauksena:

• Siirretty kirurginen manipulaatio kilpirauhaseen.
• Siirretty kirurginen manipulointi hengityselinten elimille.
• Siirretty kirurginen manipulaatio pääsuonien alueella.
• Virus- ja tartuntataudit.
• Verisuonten aneurysmat.
• Kurkun tai keuhkojen onkologisten kasvainten esiintyminen.

Muita toistuvan kurkunpään hermon pareesin syitä voivat olla myös erilaiset mekaaniset vammat sekä lymfadeniitti, diffuusi struuma, toksinen neuriitti, kurkkumätä, tuberkuloosi ja diabetes mellitus. Vasemmanpuoleinen vaurio selittyy pääsääntöisesti hermopäätteiden sijainnin anatomisilla ominaisuuksilla, jotka voivat vaurioitua kirurgisen toimenpiteen vuoksi. Lapsilla on synnynnäinen nivelsiteiden halvaantuminen.

Hermopäätteiden tulehdus

Toistuvan kurkunpään hermon patologian taustalla hermopäätteet tulehtuvat, mikä tapahtuu tiettyjen siirrettyjen virus- ja tartuntatautien seurauksena. Syynä voi olla kemiallinen myrkytys, diabetes mellitus, tyrotoksikoosi ja kaliumin tai kalsiumin puute elimistössä.

Keskipareesi voi esiintyä myös aivojen kantasolujen vaurion taustalla, joka johtuu syöpäkasvaimista. Toinen syy voi olla ateroskleroottinen verisuonisairaus ja lisäksi botulismi, neurosyfilis, poliomyeliitti, verenvuoto, aivohalvaus ja vakava kallovaurio. Kortikaalisen neuropaattisen pareesin esiintyessä havaitaan kahdenvälisiä hermovaurioita.

Osana kurkunpään alueen kirurgisia leikkauksia vasen toistuva kurkunpäähermo voi vahingossa vaurioitua jollain instrumentilla. Liiallinen puristus lautasliinalla leikkausten aikana, ompelumateriaalin puristaminen, muodostuneet hematoomat voivat myös vahingoittaa kurkunpään hermoa. Muun muassa nukutusaineisiin tai desinfiointiaineisiin voi reagoida.

Tämän hermon vaurion oireet

Tärkeimmät oireet, jotka johtuvat toistuvan kurkunpään hermon vauriosta, ovat seuraavat:

Potilaiden tilan piirteet toistuvan kurkunpään hermon vaurion taustalla

Jos toistuvaa hermoa ei leikattu leikkauksen aikana, puhe voidaan palauttaa kahdessa viikossa. Oikean toistuvan kurkunpään hermon osittaisen risteyksen taustalla toipumisaika kestää yleensä jopa kuusi kuukautta. Kurkunpään tunnottomuuden oireet häviävät kolmen päivän kuluessa.

Kirurginen interventio kilpirauhasen molempiin lohkoihin voi johtaa kahdenväliseen hermopareesiin. Tässä tapauksessa se voi muodostua, minkä seurauksena henkilö ei pysty hengittämään yksin. Tällaisissa tilanteissa voi olla tarpeen käyttää trakeostomiaa - keinotekoista aukkoa niskaan.

Toistuvan hermon kahdenvälisen pareesin taustalla potilas on jatkuvasti istuma-asennossa ja iho on vaalea, kun taas sormet ja varpaat ovat kylmiä, lisäksi henkilö voi kokea pelon tunnetta. Fyysisen toiminnan harjoittaminen vain pahentaa tilaa. Kolmen päivän kuluttua äänihuulet voivat ottaa väliasennon ja muodostaa pienen aukon, minkä jälkeen hengitys normalisoituu. Mutta kuitenkin, minkä tahansa liikkeiden aikana hypoksian oireet palaavat.

Yskä ja kurkunpään limakalvojen pysyvät vauriot voivat johtaa tulehdussairauksien, kuten kurkunpäätulehduksen, trakeiitin ja aspiraatiokeuhkokuumeen, kehittymiseen.

Menetelmät taudin diagnosoimiseksi

Toistuvan kurkunpään hermon anatomia on ainutlaatuinen. Vahinko on mahdollista määrittää tarkasti vasta kuultuaan otolaryngologia. Lisäksi tarvitset asiantuntijoiden, kuten neurologin, neurokirurgin, keuhkolääkärin, rintakehäkirurgin ja endokrinologin, tutkimuksen. Diagnostiset tutkimukset kurkunpään pareesin taustalla suoritetaan seuraavasti:

• Potilaan kurkunpään tutkiminen sekä anamneesin ottaminen.
• Tietokonetomografian suorittaminen.
• Kurkunpään röntgenkuva suorassa ja lateraalisessa projektiossa.
• Osana laryngoskoopiaa äänihuulet ovat keskiasennossa. Keskustelun aikana äänestys ei kasva.
• Fonetografian suorittaminen.
• Kurkunpään lihasten elektromyografian suorittaminen.
• Biokemiallisen verikokeen suorittaminen.

Osana muita diagnostisia toimenpiteitä voi olla tarpeen suorittaa tietokonetomografia ja ultraääni. Potilaalle ei ole tarpeetonta tehdä röntgenkuvaus aivoista, hengityselimistä, kilpirauhasesta, sydämestä ja ruokatorvesta.

Pareesin erottaminen muista sairauksista

On erittäin tärkeää pystyä erottamaan kurkunpään hermon pareesi muista sairauksista, jotka myös aiheuttavat hengitysvajausta. Nämä sisältävät:

• Laryngospasmit.
• Verisuonten tukos.
• Aivohalvauksen esiintyminen.
• Monisysteemisen atrofian kehittyminen.
• Keuhkoastman hyökkäykset.
• sydäninfarktin kehittyminen.

Kahdenvälisen pareesin taustalla sekä potilaiden vaikeissa olosuhteissa ja tukehtumiskohtauksissa tarjotaan ensinnäkin ensiapua, jonka jälkeen diagnoosi tehdään ja tarvittava hoitomenetelmä valitaan.

Tämän taudin oireiden luokittelu

Diagnostisten toimenpiteiden tulosten ja lisäksi potilaiden tutkimuksen perusteella kaikki toistuvan hermon vaurion oireet jaetaan seuraaviin tiloihin:

• Vasemman toistuvan hermon yksipuolisen halvauksen kehittyminen ilmenee vaikeana käheydenä, kuivana yskänä, hengenahdistuksena puhuttaessa ja fyysisen rasituksen jälkeen. Lisäksi, vaikka potilas ei voi puhua pitkään ja suoraan syödessään, hän voi tukehtua ja tuntea vieraan esineen läsnäolon kurkunpäässä.
• Kahdenväliseen pareesiin liittyy hengenahdistusta ja hypoksiakohtauksia.
• Pareesia jäljittelevä tila muodostuu kurkunpään hermon yksipuolisen vaurion taustalla. Tässä tapauksessa vastakkaisella puolella voidaan havaita äänitahteen refleksi-spasmi. Potilaalla on hengitysvaikeuksia, hän ei voi yskiä ja tukehtuu ruokaan syödessään.

Refleksikouristukset voivat kehittyä veren kalsiumin puutteen vuoksi, mikä on usein kilpirauhassairaudesta kärsivillä ihmisillä.

Mikä on toistuvan kurkunpään hermon hoito?

Patologian hoitomenetelmät

Kurkunpään hermon pareesia ei pidetä erillisenä sairautena, joten sen hoito alkaa ensinnäkin poistamalla tärkeimmät syyt, jotka aiheuttavat tämän patologian. Syöpäkasvainten kasvun seurauksena potilas tarvitsee tällaisten kasvainten kirurgisen poiston. Ja laajentunut kilpirauhanen on pakollisen resektion alainen.

Ensiapua tarvitaan potilaille, joilla on molemminpuolinen pareesi, muuten voi esiintyä tukehtumista. Tällaisissa tilanteissa potilaalle tehdään trakeostomia. Tämä leikkaus suoritetaan paikallispuudutuksessa tai yleispuudutuksessa. Tässä tapauksessa henkitorveen asetetaan erityinen kanyyli ja putki, joka kiinnitetään Chassignac-koukulla.

Lääketieteellinen terapia

Toistuvan kurkunpäähermon pareesin lääkehoitoon kuuluu antibioottien ottaminen yhdessä hormonaalisten lääkkeiden, neuroprotektoreiden ja B-vitamiinien kanssa. Jos hematooma on laaja, määrätään aineita, jotka nopeuttavat mustelmien resorptiota.

Vyöhyketerapia suoritetaan vaikuttamalla herkkiin kohtiin, jotka sijaitsevat ihon pinnalla. Tällainen hoito palauttaa hermoston toiminnan ja nopeuttaa vaurioituneen kudoksen uusiutumista. Ääni- ja äänitoiminta normalisoituu erikoistuntien vuoksi foniatterin kanssa.

Äänitoimintojen pitkäaikaisen rikkomisen taustalla voi esiintyä atrofiaa sekä kurkunpään lihasten toiminnan patologiaa. Lisäksi voi muodostua krikoarytenoidivelen fibroosi, joka häiritsee puheen palautumista.

Kirurginen laryngoplastia

Konservatiivisen hoidon tehottomuuden ja toistuvan hermon kahdenvälisen pareesin taustalla potilaille määrätään korjaava leikkaus hengitystoimintojen palauttamiseksi. Kirurgisia toimenpiteitä ei suositella vanhuksille, ja lisäksi kilpirauhasen pahanlaatuisten kasvainten tai vakavien systeemisten patologioiden esiintyessä.

Yleensä kurkkukipu, korva ja yskä liittyvät ylempien hengitysteiden tartuntatauteihin: tonsilliitti, tonsilliitti, SARS, välikorvatulehdus. Tässä tapauksessa kivun tunne taudin ensimmäisinä päivinä lisääntyy, ja myöhemmin, riittävän hoidon määräämisen jälkeen, se laantuu eikä esiinny uudelleen. Ylempien hengitysteiden tulehduksellisiin sairauksiin liittyy yleinen heikkous, päänsärky ja kuume.

Tietoja taudin neurogeenisestä luonteesta

Jos nämä oireet yhdessä tai erikseen ilmaantuvat äkillisesti ja toistuvat ajoittain kohtauksina, joihin ei liity kuumetta ja yleistä huonovointisuutta, kannattaa miettiä ilmiön neurogeenista luonnetta. Tyypistä riippumatta neuralgian diagnoosi tehdään vasta sen jälkeen, kun kaikki mahdolliset somaattiset sairaudet, joilla on samanlaisia ​​oireita, on suljettu pois. Siksi niiden, jotka epäilevät sairastavansa hermosärkyä, tulee neuvotella ENT-lääkärin ja hammaslääkärin kanssa ennen neurologin käyntiä.

Jos puhumme neuralgiasta, niin tutkitaan ensin niin sanotun vagushermon rakennetta (katso kuva)

1 - vagushermon dorsaalinen ydin; 2 - yhden polun ydin; 3 - kolmoishermon selkärangan ydin; 4 - kaksoisydin; 5 - lisähermon kallonjuuri; 6 - vagushermo; 7 - kaula-aukko; 8 - vagushermon ylempi solmu; 9 - vagushermon alempi solmu; 10 - vagushermon nielun haarat; 11 - vagushermon yhdistävä haara glossofaryngeaalisen hermon sinushaaraan; 12 - nielun plexus; 13 - ylempi kurkunpään hermo; 14 - ylemmän kurkunpään hermon sisäinen haara; 15 - ylemmän kurkunpään hermon ulkoinen haara; 16 - vagushermon ylempi sydänhaara; 17 - vagushermon alempi sydänhaara; 18 - vasen toistuva kurkunpään hermo; 19 - henkitorvi; 20 - crikoidilihas; 21 - nielun alempi supistin; 22 - nielun keskikurpitsa; 23 - stylo-nielun lihas; 24 - nielun ylempi supistin; 25 - palatofaryngeaalinen lihas; 26 - lihas, joka nostaa palatiiniverhoa, 27 - kuuloputki; 28 - vagushermon korvahaara; 29 - vagushermon aivokalvohaara; 30 - glossofaryngeaalinen hermo

Neuralgia ylemmän kurkunpään hermon

Toistuva kurkunpäähermo on yksi vagushermon (kallohermojen X-pari) päätehaaroista. Se tarjoaa tunteen ja säätelee nielun sivupinon, pehmeän kitalaen ja kurkunpään kilpirauhasen lihasten supistumista.

Toistuvan kurkunpään hermon vaurioituessa syntyy neuralgialle tyypillistä kipuoireyhtymää: läsnäolevaa, erittäin voimakasta kipua syntyy, kun nielun tai risojen laukaisualueet ärsyyntyvät ja säteilevät kurkkuun. Lisäksi kohtaukseen liittyy kuiva yskä ja vakavia autonomisia oireita tajunnan menetykseen asti.

Yskä, sydämen sykkeen muutos ja tajunnan heikkeneminen liittyvät vagushermon ärsytykseen. Toistuvan kurkunpään hermon neuralgiaan hyökkäyksen ulkopuolella ei liity nielemis- ja äänentuotantohäiriöitä. Näiden oireiden ilmaantuminen viittaa patologisten muutosten etenemiseen ja neuralgian siirtymiseen neuriitin vaiheeseen.

Glossofaryngeaalisen hermon neuralgia

Glossopharyngeal hermo - IX pari kallohermoa tarjoaa herkkyyden kielen juurelle ja takakolmannekselle, välikorvan limakalvolle ja Eustachian putkelle (yhdistää korvaontelon ja nielun) sekä nielun lihaksille. Se osallistuu myös kaulavaltimoontelon hermotukseen, joka on tärkeä refleksogeeninen vyöhyke, joka sijaitsee kaulavaltimon varrella ja osallistuu verenpaineen ja sydämen toiminnan säätelyyn.

Glossofaryngeaalisen hermon neuralgia ilmenee tälle taudille tyypillisinä kipukohtauksina: vaikea, polttava, kohtauksellinen kielen tyvessä, kitalaessa ja risoissa, säteilevä korvaan. Glossofaryngeaalisessa hermossa on yhteisiä ytimiä ja se on osittain kosketuksissa vaguksen kanssa, joten kun se on ärtynyt, ilmaantuu autonomisia oireita, jotka ovat samanlaisia ​​kuin toistuva hermoneuralgia.

tärykalvon neuralgia

Rumpun merkkijono sisältää terminaalin kuidut kasvojen, väli. kieli (kolmiohermo) ja kasvohermo. Se välittää aistinvaraa välikorvaan, kuuloputkeen ja kielen etuosan makuhermoihin.

tärykalvon hermosärky (kasvojen syvä neuralgia), johon liittyy kipua ulkoisessa kuulokäytävässä, joka säteilee kurkkuun ja kielen juureen, kohtaukseen liittyy usein syljeneritystä ja parestesiaa kurkkukivun muodossa, mikä aiheuttaa yskä.

Tämä oireyhtymä on usein toissijainen, kivun syynä voi olla kasvaimen aiheuttama hermon puristuminen tai ärsytys tulehdusprosessin seurauksena mastoidiprosessin alueella ja ohimoluun petrous-osassa. Kun tällaisia ​​oireita ilmaantuu, täydellinen tutkimus on pakollinen taudin orgaanisen syyn tunnistamiseksi.

Neuralgia korvasolmussa

Korvan solmu on sisäpuolelta alaleukahermon vieressä kohdassa, jossa se poistuu kalloontelosta. Kolmoisrauhasen kolmannen haaran päärungon lisäksi se liittyy auriculotemporaaliseen hermoon ja keskimmäisen aivokalvon plexuksen haaraan. Se tarjoaa herkän ja autonomisen hermotuksen lihaksille, jotka rasittavat tärykalvoa, palatine-verhoa ja sylkirauhasta.

Korvasolmukkeen neuralgian pääoire on akuutti kohtauksellinen pintakipu korvan edessä ja ohimoalueella. Kivuliaat tuntemukset voivat levitä alaleukaan, kaulan ylempään kolmannekseen ja syvälle korvakäytävään. Hyökkäykseen liittyy korvan tukkoisuus ja sylkirauhasten liikaeritys vaurioituneella puolella.

Korvasolmun hermosärky tapahtuu reaktiona krooniseen tulehdukseen läheisissä anatomisissa rakenteissa: nielussa, nielurisoissa, sivuonteloissa sekä alaleuan hampaissa ja luissa.

Submandibulaarisen ja sublingvaalisen solmun neuralgia

Submandibulaarinen solmu on samannimisen sylkirauhasen vieressä, joka sijaitsee suun pohjan lihasten ja limakalvojen alla. Sen muodostavat kielihermon herkät oksat, tärynauhan autonomiset haarat ja ulkoisen kaulavaltimon sympaattinen plexus.

Submandibulaarisen solmun neuralgiassa submandibulaarisella alueella on jatkuvaa särkevää kipua, joka lisääntyy jyrkästi hyökkäyksen aikana ja tulee polttavaksi. Kohtauksen kesto on muutamasta minuutista tuntiin, jolloin esiintyy myös runsasta syljeneritystä tai suun kuivumista. Hypoglossaalisen solmun neuralgian oireet ovat samanlaisia ​​kuin kuvatut, hyökkäys johtuu ylensyömisestä.

Kurkunpään hermo: rakenteelliset ja toiminnalliset ominaisuudet

Artikkelissa kuvataan, mikä toistuva hermo on, mikä sen toiminta on, merkkejä sen vaurioista ja sairauksista, joihin liittyy sen toimintahäiriö.

Kurkunpään hermolla on tärkeä rooli jokaisen ihmisen elämässä, sillä se hermottaa kurkunpään lihaksia ja osallistuu siten äänentuotantoon. Harkitse seuraavaksi sen ominaisuuksia.

Vähän anatomiasta

Kurkunpäähermo on haara X-kallohermoparista. Se sisältää sekä motorisia että sensorisia kuituja. Sen nimi on vagushermo, joka antaa oksia nisäkkäiden sydämelle, kurkunpäälle ja äänilaitteille sekä muille kehon sisäelinten yksiköille.

Nimi "paluu" kuvaa täysin sen kulkua ihmiskehossa kallosta poistumisen jälkeen. Yksi vagushermon haara lähestyy kaulan kumpaakin puolta, mutta niiden reitti on samanlainen. On mielenkiintoista, että poistuttuaan kalloontelosta toistuva hermo juoksee ensin rintakehään, jossa ohittaen suuret valtimot luo silmukan niiden ympärille ja palaa vasta sitten kaulaan, kurkunpäähän.

Joillekin tällainen reitti voi tuntua merkityksettömältä, koska ennen kuin se palaa kurkunpäähän, se ei suorita mitään tehtävää. Itse asiassa tämä hermo on paras todiste ihmisen evoluutiosta (lisätietoja videossa).

Kävi ilmi, että kaloissa tämä hermo hermottaa kolme viimeistä kidusten paria ja siirtyy niihin vastaavien haaravaltimoiden alle. Tällainen reitti on heille varsin luonnollinen ja lyhin. Evoluution aikana nisäkkäät saivat kaulan, jota kaloilla ei aiemmin ollut, ja keho sai suuren koon.

Tämä tekijä vaikutti myös verisuonten ja hermorunkojen pidentymiseen ja niiden epäloogisten reittien ilmenemiseen ensi silmäyksellä. Ehkä tämän hermon silmukan ylimääräisillä muutamalla senttimetrillä ei ole toiminnallista merkitystä, mutta niillä on suuri arvo tutkijoille.

Huomio! Aivan kuten ihmisillä, tämä hermo kulkee kymmenen senttimetriä ylimääräistä, kirahvissa sama hermo kulkee ylimääräiset neljä metriä.

toiminnallinen merkitys

Varsinaisten motoristen kuitujen lisäksi osana toistuvaa hermoa, jotka menevät kurkunpään lihaksiin ja tarjoavat ääntä muodostavan toiminnon, se antaa oksia myös ruokatorveen, henkitorveen ja sydämeen. Nämä oksat tarjoavat ruokatorven ja henkitorven limakalvojen ja lihasten hermotuksen.

Kurkunpään ylä- ja alahermot suorittavat sydämen sekahermotusta muodostamalla hermoplenoksia. Jälkimmäisen koostumus sisältää sensorisia ja parasympaattisia kuituja.

Lääketieteellinen merkitys

Erityisesti tämän hermon merkitys tuntuu, kun sen toiminta katkeaa.

Milloin tämä voi tapahtua:

1. Intraoperatiivinen hermovaurio. Tässä tapauksessa tärkeimmät kirurgiset toimenpiteet kilpirauhaseen ja lisäkilpirauhasiin sekä verisuonikimppuun. Näiden sisäisen erityksen elinten topografisen sijainnin ja kurkunpään hermojen sijainnin läheisyys altistaa lisääntyneelle vaurioriskille.
2. pahanlaatuinen prosessi. Metastaasien tai kasvaimen itsensä aiheuttama vaurio sen pituudelta voi tapahtua esimerkiksi kurkunpään tai kilpirauhassyövän yhteydessä.
3. Sydämen patologia. Jotkut viat, joihin liittyy sydänkammioiden, erityisesti eteisten, koon merkittävä kasvu, voivat aiheuttaa patologioita, kuten kurkunpään hermon halvaantumisen. Tällaisia ​​sydänvikoja ovat Fallot-tetralogia, vaikea mitraalisen ahtauma.
4. tarttuva prosessi. Tässä tapauksessa on ylemmän kurkunpään hermon neuralgia tai neuriitti. Yleisimmät etiologiat ovat virukset.
5. Muita mekaanisen puristuksen syitä. Näitä ovat vamman aikana muodostunut hematooma sekä tulehduksellinen infiltraatti kaulassa. Kilpirauhaskudoksen hypertrofia tai hyperplasia on yleinen syy erityisesti alueilla, joilla on endeeminen jodinpuute.

Oireet

Toistuvan kurkunpään hermon halvaantumisella on useita oireita:

• hengitystoiminnan häiriintyminen johtuu yhden tai molempien äänitapojen liikkumattomuudesta, mikä johtaa hengitysteiden luumenin vähenemiseen suhteessa ihmisen tarpeisiin;
• käheys, joka voi ilmetä eriasteisesti;
• hengitys kaikuva kaukaa;
• afonia (voi ilmetä kahdenvälisen prosessin seurauksena).

Kaikki edellä mainitut kriteerit voidaan luonnehtia käsitteellä "toistuva kurkunpään hermooire".

Siten kurkunpään hermon pareesissa kaikki kolme kurkunpään toimintoa kärsivät - hengitys, ääntä muodostava ja suojaava. Äänen hinta on konkreettisin, kun se katoaa.

Tärkeä! Kurkunpään halvaus on monimutkainen tila, joka on yksi syistä ylempien hengitysteiden ahtaumaan, joka johtuu kurkunpään motorisen toiminnan häiriöstä vapaaehtoisten lihasliikkeiden rikkomisen tai täydellisen puuttumisen muodossa.

Lääkärin huolellisesti keräämä anamneesi elämästä ja sairaudesta antaa sinulle mahdollisuuden epäillä oikeaa diagnoosia. Mihin elämäkerran tekijöihin on tärkeää kiinnittää huomiota neuvotellessa lääkärin kanssa, jotta voit tehdä tarkan diagnoosin omin käsin:

• onko kaulan elimiin tehty äskettäin tai aiemmin tehtyjä kirurgisia toimenpiteitä (ehkä kurkunpään hermo on vaurioitunut kaulan leikkauksissa);
• oireiden alkamisnopeus;
• sydän- ja verisuonijärjestelmästä tuntemasi sairaudet, lääkärin aiemmin toteamat sydämen sivuäänet;
• oireet, jotka viittaavat todennäköiseen kurkunpään onkologiseen prosessiin - korvaan säteilevä kipu, epämukavuus nieltäessä dysfagiaan jne.

Diagnostiikka

Kuten edellä jo mainittiin, diagnoosia tehdessään lääkäri saa noin 80% tiedoista potilaan kyselystä - hänen valituksistaan, elämänhistoriasta. Esimerkiksi henkilöllä, joka työskentelee pitkään pinnoitetehtaissa, on lisääntynyt kurkunpään hermovaurion riski kurkunpään pahanlaatuisen kasvaimen vuoksi.

Sisäänhengityksen hengenahdistus (hengityksen vaikeuttaminen sisäänhengityksen yhteydessä) ja käheys laryngoskoopia on tärkeä diagnostinen tekniikka. Sen avulla näet todelliset äänihuulet ja äänihuulen luumen sekä tämän alueen kasvaimet, jos sellaisia ​​​​on.

Muun muassa liikkumattoman äänihuulun visualisointi yksipuolisessa prosessissa kertoo, kummalla puolella toimintahäiriö on - onko kyseessä vasemman toistuvan kurkunpään hermon pareesi vai oikealla.

Taustasyyn vahvistamiseksi käytetään menetelmiä, kuten CT:tä, MRI:tä. Lisätutkimusmenetelmät auttavat selventämään prosessin alustavaa diagnoosia, jonka kasvua vaikeuttaa vaguksen ärsytys tai toistuva kurkunpäähermo.

Huomio! Jos potilaalla on vakava hengitysvajaus, tällaiselle potilaalle suoritetaan ensin tarvittava terapeuttinen tuki ja vasta myöhemmin, tilan normalisoitumisen jälkeen, suoritetaan tutkimus.

Täydellistä erotusdiagnoosia varten käytetään rintakehän röntgenkuvaa kahdessa projektiossa ja laboratoriotestejä - kliinisiä ja biokemiallisia verikokeita ensimmäisessä vaiheessa. Toistuvan kurkunpään hermon pareesi ja tämän tilan hoito edellyttää kaikkien muiden mahdollisten syiden poissulkemista.

Hoitomenetelmät

Epäilemättä tehokkaan hoidon ensimmäinen sääntö on etiotrooppinen hoito, toisin sanoen erityisesti patologiaan suunnattu hoito yhdessä patogeneettisen hoidon kanssa. Poikkeuksena ovat sellaiset sairaudet, kuten toistuvan kurkunpään hermon akuutti molemminpuolinen pareesi, joka on hoidettava välittömästi.

Tilat, jotka uhkaavat potilaan henkeä ja terveyttä, vaativat aina kiireellisiä toimia. Usein akuutin hengitysvajauksen oireiden puuttuessa voidaan määrätä konservatiivista hoitoa toistuvien kurkunpään hermojen pareesin jälkeen edellisen strumektomian taustalla. Mutta tässä tapauksessa kaikki on varsin yksilöllistä.

Toistuvien kurkunpään hermojen pareesin jälkeinen hoito ja sen ennuste riippuu siitä, onko pareesi tilapäinen vai pysyvä. Useimmissa tapauksissa näiden hermojen tilapäisen toimintahäiriön yhteydessä määrätään laajakirjoista antibioottihoitoa ja pieniannoksisia glukokortikosteroideja.

Tärkeä! Näiden lääkkeiden käyttöohjeet kertovat sinulle niiden käytön mahdollisista vasta-aiheista. Muista lukea se.

Lopuksi on tärkeää sanoa, että äkillisen äänen käheyden ilmaantuminen vaatii aina varmistuksen. Joskus syy voi olla banaali virusperäinen nielutulehdus, mutta joskus tämä oire voi olla varhainen merkki vakavasta prosessista.

Ylemmän kurkunpään hermon neuralgia ilmenee vakavina sykkivinä, kivuliaina yksi- tai molemminpuolisista paroksismaalisista (paroksysmaalisista) kivuista, jotka kestävät useita sekunteja ja sijaitsevat kurkunpäässä (yleensä kilpirauhasen ruston tai nivelluun yläosan tasolla) ja alaleuan kulma, joka säteilee silmään, korvaan, rintakehään ja olkavyölle ja johon liittyy hikka, liiallinen syljeneritys, yskä; hermosärky voimistuu yöllä, kipulääkkeet eivät lopeta sitä. Neurologisen lumbagon provosoivia tekijöitä ovat nieleminen, syöminen, haukottelu, yskiminen, nenän puhallus, pään liikkeet. Liipaisualueita ei tunnisteta. Kipukohtauksiin liittyy useimmiten voimakas yskä, yleinen heikkous ja usein pyörtyminen. Kaulan sivupinnalla, kilpirauhasen ruston yläpuolella (paikka, jossa kurkunpään hermo kulkee kilpirauhasen kalvon läpi), määritetään kivulias kohta.

Tunnetut menetelmät tämän taudin hoitamiseksi novokaiinisalpauksilla, ylemmän kurkunpään hermon alkoholisoinnilla kilpirauhasen kalvon alueella; karbamatsepiini (tai finlepsiini) on myös tehokas. Vastustuskykyisissä tapauksissa turvaudutaan hermon leikkauspisteeseen.

Ylemmän kurkunpään hermon neuralgian todennäköinen syy on sen sisäisen haaran puristuminen, kun se kulkee kilpirauhas-hyoidikalvon läpi. Myös Z.Kh. Shafieva ja Kh.A. Alimetova (Otorinolaryngologian laitos, Kazanin osavaltion lääketieteellinen yliopisto), yksi ylemmän kurkunpään hermon neuropatian syistä on kohdunkaulan osteokondroosi. Patologiset impulssit osteokondroosista kärsivistä kohdunkaulan nikamien motorisista segmenteistä (PDS) muodostavat niiden hermotusvyöhykkeellä likinäköisyyden oireyhtymän, joka ilmenee lihasten, nivelsiteiden, faskian jännityksissä ja supistuksissa, kivuliaiden lihasten tiivisteiden esiintymisessä niissä, elinten siirtymisessä. fysiologisesta asemastaan.

Yllä olevat kirjoittajat tutkivat ja hoitivat 28 potilasta, joilla oli kurkunpään ylähermon neuropatia, iältään 32-76 vuotta. Heidän sairautensa kesto oli 5-22 vuotta. Tänä aikana he neuvottelivat ja hoidettiin eri asiantuntijoiden (endokrinologi, neuropatologi, otorinolaryngologi, terapeutti, psykiatri jne.) toimesta useammin tuloksetta, ja sitten taas etsivät "heidän" lääkäriään. Hoidon tehottomuus oli syynä sekundaarisen neuroosin kehittymiseen heillä aina psyko-neurologiseen sairaalaan johtamiseen asti. Tutkimukseen sisältyi nielun ja kurkunpään tutkimus, kaulan elinten ja lihasten tunnustelu, röntgen- ja elektromyografia sekä neurologin konsultaatio. Endofaryngeaalinen digitaalitutkimus paljasti 4 potilaalla kivuliaan nauhan nivelluun tasolla tylohyoidin ja mahalaukun takavatsan projektiossa. Epäsuora laryngoskooppi kaikilla 28 potilaalla paljasti päärynänmuotoisen taskun kapenemisen vaurion sivulla ja vastaavan kurkunpään puolikkaan jäljessä phonation aikana. Nielussa ja kurkunpäässä ei ollut tulehduksen merkkejä. Kaikilla potilailla palpaatio osoitti kilpirauhasen ja hyoidin etäisyyden jyrkän pienenemisen ylemmän kurkunpään hermon neuropatian ilmenemismuodon puolella. Samanaikaisesti nivelluu otti vinoon asennon, mikä osoitti, että puoli sai hallitsevia kipuimpulsseja sairastuneesta kohdunkaulan SMS:stä. 10 potilaalla tuskallisin kohta oli kilpirauhasen ruston yläsarven projektiossa, muissa - sen takana, kilpirauhas-hyoiditilassa. Pinta- (iho)elektrodeja käyttävä elektromyografia vahvisti kurkunpään ja kaulan etulihasten ylimääräisen sävyn 2-2,5 kertaa normaaliin verrattuna. Röntgentutkimus vahvisti myös kaularangan osteokondroosin esiintymisen. Osteokondroosin kliinisten oireiden vakavuus ei aina vastannut radiologisten löydösten vakavuutta PDS:ssä. Sairauden kliinisiin oireisiin vaikuttavat enemmän hermorunkojen puristusaste nikamien välisen aukon ulostulon kohdalla ja niiden ympärillä olevat tulehdukselliset muutokset. Potilaiden tilaa pidettiin kurkunpään ylähermon sekundaarisena neuropatiana kohdunkaulan osteokondroosin taustalla. Ylemmän kurkunpään hermon neuropatian patogeneesi koostuu luultavasti kahdesta pisteestä: 1 - hermon puristuminen kohdassa, jossa se kulkee kurkunpään kilpirauhas-hyoidikalvon läpi; 2 - hermon rikkoutuminen kilpirauhasen ruston yläreunan ja nivelluun välisessä raossa.

Hoitosuunnitelmaan sisältyi rauhoittava hoito, kaula-kaulusvyöhykkeen hieronta, kaulan kurkunpään ja kilpirauhasen sublingvaalisen kalvon etulihasten postisometrinen rentoutus (PIR), novokaiinisalpaus ja kivuliaiden lihasten tiivisteiden (PMU) pistokipuvaikutus. , liipaisimet). 8-10 PIR-istunnon jälkeen potilaiden tila parani, 17 potilaalla paikallinen kipu hävisi, muilla se väheni. Vuoden kuluttua kahdella potilaalla ilmaantui uudelleen samantyyppinen kipu, muiden potilaiden remissio kesti 2-5 vuotta.

Yllä olevaa analysoimalla kirjoittajat tulivat siihen tulokseen, että kaularangan osteokondroosi ja sen aiheuttama epäsymmetrinen kohdunkaulan lihas-fassiaalinen patologia voi olla syynä ylemmän kurkunpään hermon neuropatiaan, mikä on vahvistettu kliinisillä, radiologisilla ja sähköfysiologisilla tutkimusmenetelmillä. .

Toistuva neuralgia

ICD-10 koodi: G52.2

Neuralgia ylemmän kurkunpään hermon- yksi paikallisista päänsärky- ja kasvojen kipuoireyhtymistä, jotka liittyvät yhden hermon vaurioihin, kuten kolmois- tai takaraivoneuralgia.

a) Ylemmän kurkunpään hermon neuralgian oireet ja klinikka. Episodinen pistävä kipu, yleensä yksipuolinen, säteilee kilpirauhasen ruston yläosaan, alaleuan kulmaan ja korvan alaosaan. Kun kurkunpäätä painetaan, potilaat kokevat kipua hyoidiluun suuren sarven alueella tai kilpirauhas-hyoidikalvossa.

b) Kehityksen syyt ja mekanismit. Neuralgian syy on epäselvä, mutta se voi johtua virusinfektiosta, aiemmasta traumasta (tai leikkauksesta) tai hermovauriosta, joka liittyy alueen anatomisiin ominaisuuksiin (esim. hyoidiluu).

Tautia havaitaan 40-70-vuotiailla. Laukaisualue sijaitsee päärynän muotoisessa taskussa ja ärsyyntyy nieltäessä, keskustelun aikana ja yskiessä.

sisään) Ylemmän kurkunpään hermon neuralgian hoito. Neuralgian hoidossa suoritetaan toistuvia kurkunpään ylähermon salpauksia. Paikallispuudutusliuos ruiskutetaan hyoidluun suuren sarven ja kilpirauhasen ruston ylemmän sarven väliseen rakoon. Myös karbamatsepiinihoito auttaa.

Patentin RU 2348403 omistajat:

Keksintö liittyy lääketieteeseen, nimittäin kirurgiaan, ja sitä voidaan käyttää toistuvan kurkunpään hermon tilapäisen pareesin hoidossa laajojen kilpirauhasleikkausten jälkeen. Tätä varten kirurgisen toimenpiteen lopussa katetri asennetaan kaulan 4. faskian parietaalisen levyn alle toistuvan kurkunpään hermon haarautumisalueelle. Sitten lääkkeet ruiskutetaan peräkkäin tämän katetrin läpi: 1 ml 0,05-prosenttista proseriiniliuosta, 1 ml (4 mg) deksametasoniliuosta ja 2 ml 1-prosenttista dibatsoliliuosta. Käyttöönottoa jatketaan postoperatiivisella kaudella 1 kerran päivässä 3-5 päivän ajan. Annostelun lopussa katetri poistetaan. VAIKUTUS: menetelmä mahdollistaa toistuvan kurkunpään hermon tilapäisen pareesin hoidon tehokkuuden lisäämisen luomalla vaaditulle alueelle enimmäispitoisuudet lääkkeitä, jotka vaikuttavat tämän patologian patogeneesin eri linkkeihin.

Esillä oleva keksintö liittyy lääketieteen alaan, nimittäin kirurgiaan.

Tiedetään, että kilpirauhasen leikkauksiin liittyy jatkuvasti usein toistuvan kurkunpään hermon tilapäistä pareesia, ja tunnetaan myös postoperatiivisen pareesin kehittyminen henkitorven intuboinnin jälkeen. Siten, kun kokeneet kirurgit poistavat koko kilpirauhasen, toistuva hermovamma on 6–8 % ja joidenkin tietojen mukaan jopa 23 % [Shiryaev E.A. Uutta kilpirauhaskirurgiassa // http://www.gutaclinic.ru/news-detail_595.htm (17.01.2006)].

Tunnettu menetelmä toistuvan kurkunpään hermon tilapäisen postoperatiivisen pareesin hoitamiseksi, mukaan lukien suonensisäinen antaminen leikkauksen aikana, prednisoloni annoksella 1 mg/kg.

Tätä menetelmää käytettäessä havaitaan kurkunpään liikkuvuuden palautumisen merkittävä väheneminen komplikaatioiden esiintymistiheyden pysyessä samana. Kurkunpään liikkuvuuden toipumisaika vaihtelee 3 päivästä 4 kuukauteen ja joidenkin lähteiden mukaan jopa 4 vuoteen.

Lisäksi perifeeristen lihasrelaksanttien, joihin kuuluu prednisolonia, käyttö vähentää äänihuulien liikkuvuuden tunnistamisen luotettavuutta leikkauksen aikana.

Esillä olevaa keksintöä tekniseltä pohjimmiltaan lähinnä on menetelmä toistuvan kurkunpään hermon tilapäisen postoperatiivisen pareesin hoitamiseksi kilpirauhasen leikkausten aikana, mukaan lukien lääkkeiden intra- ja postoperatiivinen anto (Kirurginen endokrinologia: opas / Toimittanut Kalinin A.P. - Pietari: Pietari, 2004. - s. 258-259).

Tunnettuja hoitoja ovat mm.

1. Suonensisäinen kortikosteroidilääke (prednisoloni 0,01 mg 1 kg painokiloa kohti, 2 kertaa päivässä);

2. Antikoliiniesteraasilääkkeen käyttöönotto (prozeriini 0,05 % liuos, 1 ml ihonalaisesti, 2 kertaa päivässä);

3. B-vitamiinit, E-vitamiini;

4. Sähköstimulaatio.

Tunnetun menetelmän, samoin kuin samanlaisen, haittoja ovat sen alhainen tehokkuus, koska lääkkeiden systeeminen anto ei salli niiden maksimipitoisuuden luomista kurkunpään hermojen alueelle.

Ehdotetun teknisen ratkaisun tavoitteena on kehittää menetelmä toistuvan kurkunpään hermon tilapäisen postoperatiivisen pareesin hoitoon laajoissa kilpirauhasleikkauksissa.

Ehdotetun menetelmän tekninen tulos on lisätä sen tehokkuutta, koska paikallisesti annetaan lääkkeitä, joilla on antispasmodisia, kolinergisiä ja tulehdusta ehkäiseviä vaikutuksia.

Tekninen tulos saavutetaan sillä, että laajassa kilpirauhasen leikkauksessa intra- ja postoperatiivisena aikana annetaan lääkkeitä.

Ehdotetun menetelmän ero on siinä, että kirurgisen toimenpiteen lopussa kaulan neljännen sidekalvon parietaalilevyn alle toistuvan kurkunpään hermon haarautumisalueella asennetaan katetri, jonka läpi lääkkeet peräkkäin: 1 ml 0,05 % prozeriiniliuosta, 1 ml (4 mg) deksametasoniliuosta ja 2 ml 1 % dibatsoliliuosta.

Ehdotetun menetelmän erottuviin tekniikoihin kuuluu myös se, että määriteltyä lääkkeiden antoa jatketaan 1 kerran päivässä 3-5 päivän ajan leikkauksen jälkeisestä ajanjaksosta, jonka jälkeen katetri poistetaan.

Vertaileva analyysi prototyyppiin osoitti, että ehdotettu menetelmä eroaa tunnetuista määritellyistä menetelmistä ja siksi ehdotettu tekninen ratkaisu täyttää keksinnön "uutuuden" kriteerin.

Ehdotetun teknisen ratkaisun vertailu ei pelkästään prototyyppiin, vaan myös muihin kirurgian teknisiin ratkaisuihin, ei antanut mahdollisuutta tunnistaa niistä merkkejä, jotka erottaisivat vaaditun ratkaisun prototyypistä.

Ehdotetun menetelmän omat tekniikat voivat parantaa toistuvan kurkunpään hermon tilapäisen postoperatiivisen pareesin hoidon tuloksia.

Siten katetrin transkutaaninen sisäänvienti mahdollistaa lääkkeiden ruiskuttamisen suoraan toistuvan kurkunpään hermon haarautumisalueelle.

Lääkkeiden käyttöönotto, joiden terapeuttinen vaikutus on suunnattu kaikkiin postoperatiivisten komplikaatioiden etiopatogeneettisiin mekanismeihin, mahdollistaa nopean tulehdusprosessin pysäyttämisen kirurgisella alueella ja kurkunpään liikkuvuuden palauttamisen.

Lääkkeiden peräkkäinen antaminen terapeuttisina annoksina: 0,05 % prozeriiniliuosta, 1 ml deksametasoniliuosta ja 1 % dibatsoliliuosta lievittää turvotusta ja parantaa hermo-lihasjohtavuutta katetrointialueella.

Kuten ehdotetun menetelmän tekijöiden kliiniset havainnot osoittavat, lääkkeiden käyttöönotto varhaisessa leikkauksen jälkeisessä jaksossa yllä mainituilla annoksilla kerran päivässä mahdollistaa toistuvan kurkunpäähermon tilapäisen postoperatiivisen pareesin nopeasti pysäyttämisen. Menetelmän tehokkuus oli 40 %.

Käytettävissä olevista tietolähteistä ehdotetun teknisen ratkaisun laatijat eivät löytäneet raportteja toistuvan kurkunpäähermon tilapäisen postoperatiivisen pareesin ehkäisyyn tarkoitettujen lääkkeiden paikallisesta antamisesta ja sen hoidosta. Vaatimuksella varmistetaan hakijan suunnitteleman teknisen tuloksen saavuttaminen, nimittäin menetelmän tehokkuuden lisääminen paikallisen turvotusta lievittävien ja hermo-lihasjohtavuutta parantavien lääkkeiden antamisen ansiosta.

Näiden erojen perusteella voimme päätellä, että ehdotettu tekninen ratkaisu täyttää "kekseliäisyyden" kriteerin.

Vaatimuksena olevan keksinnön muodostava menetelmä on tarkoitettu käytettäväksi terveydenhuollossa. Sen toteuttamismahdollisuus vahvistetaan hakemuksessa kuvatuilla menetelmillä ja keinoilla, joten ehdotettu tekninen ratkaisu täyttää patentoitavuuden ehdon "teollinen sovellettavuus".

Ehdotettu menetelmä suoritetaan seuraavasti. Ennen leikkaushaavan ompelemista kilpirauhasen poistamisen (tai sen yksipuolisen resektion) jälkeen lääkkeet ruiskutetaan toistuvan kurkunpään hermon haarautumisalueelle molemmilta puolilta tai leikkauksen puolelta - yksipuolisella resektiolla. Tätä varten työnnetään läpimitaltaan 1 mm elastinen katetri transkutaanisesti erillisestä injektiosta leikkauksen puolelle (3 cm sivuttain keskiviivaan nähden) onttoa metallijohdinta pitkin. Katetrin proksimaalinen pää asetetaan kaulan neljännen faskian alle toistuvan kurkunpään hermon haarautumisalueelle, distaalinen pää kiinnitetään ligatuurilla iholle. Lääkkeet: proseriinia 0,05% - 1 ml, deksametasonia - 4 mg (1 ml), dibatsolia 1% - 2 ml annetaan vuorotellen peräkkäin leikkauksen lopussa. Leikkauksen jälkeisinä päivinä (päivästä 1 päivään 5) näitä valmisteita jatketaan annetulla annoksella kerran päivässä, minkä jälkeen katetri poistetaan.

Ehdotettua menetelmää toistuvan kurkunpään hermon tilapäisen postoperatiivisen pareesin hoitamiseksi havainnollistetaan esimerkillä erityisestä toteutuksesta.

Potilas U., syntynyt 10.12.1936, tapaushistoria nro 10122, siirrettiin endokrinologian osastolta, missä hän oli 17.4.2007 - 2.5.2007, ja hänellä oli diagnosoitu myrkyllinen sekoitettu struuma, WHO I. Tyreotoksikoosi, monimutkainen muoto, dekompensaatio. tyreotoksinen sydän. Tyreostaattisten lääkkeiden intoleranssi (toksinen hepatiitti). Kaulan (ruokatorven) elinten puristus. Verenpainetauti vaihe III, riski 2, krooninen sydämen vajaatoiminta (CHF) 1, toimintaluokka (FC) 1.

Valitukset heikkoudesta, ärtyneisyydestä, kämmenten kosteudesta, ajoittain koko kehon vapinasta ja kuumuudesta, sydämentykytys, painonpudotus, hikoilu nieltäessä.

Potilas pitää itseään vuodesta 2003, jolloin yllä olevat oireet ilmaantuvat ensimmäisen kerran, hän kääntyi asuinpaikan endokrinologin puoleen, tyrotoksikoosi todettiin. Ultraäänen mukaan kilpirauhasen tilavuus on 20,3 cm 3 . Thyrozol 20 mg määrättiin, ja 3 päivän ottamisen jälkeen - myrkyllinen hepatiitti - lääke peruutettiin. Sen enempää hoitoa ei saatu. Maaliskuussa 2007 heikkeneminen, vapina koko kehossa, merkittävä painonpudotus, sydämentykytys, hengenahdistus. Lähetetty tutkittavaksi Irkutskiin.

Tutkimuksessa: ultraääni 29.03.07 - kilpirauhasen tilavuus 27 cm 3, oikea lohko - 13,1 cm 3, vasen lohko - 13,9 cm 3, rakenne on heterogeeninen, kystinen-kiinteä muodostuma sijaitsee alemmassa kolmanneksessa vasen 10 5,7 mm, keskikolmannessa hyperechoic muodostus 6 mm, lisääntynyt vaskularisaatio, alueelliset imusolmukkeet eivät sijaitse. Hormonaalinen tila 29.3.2007 alkaen T4 38,57 (11,5-22), TSH<0,005 (0,27-4,2).

Ruokatorven röntgentutkimus - ruokatorven työntäminen kohdunkaulan alueella oikealle (kilpirauhasen liikakasvu), ruokatorven hypotensio. R-grafiikka rinnasta - radiologiset merkit levinneestä prosessista keuhkoissa. Keuhkoverenpainetauti. Röntgentietokonetomografia 23.04.07 alkaen - bilateraalinen hydrothorax. Mediastinumin imusolmukkeiden lymfadenopatia. ECHO-KG - kaikkien osastojen kohtalainen laajentuminen. Mitraaliläpän vajaatoiminta, aorttaläppä. Kardiologin johtopäätös: tyrotoksikoosi, tyreotoksinen sydän, kiihtyvyyshäiriö kammiotyypin ja/tai ekstrasystolian mukaan, CHF 1. ENT-patologiaa ei paljastettu. Spirografia - obstruktiivisen tyypin lievä lasku (keskikeuhkoputkien taso). Eli yhteensä verta. - 2,7 mmol/l, lisäkilpirauhashormoni - 23,82 (15-65).

Preoperatiivisena valmisteena hän sai jodivalmisteita (Lugolin liuos), glukokortikosteroideja ja plasmafereesiä.

04.05.07. Leikkaus: kilpirauhasen poisto.

Leikkauskentän käsittelyn jälkeen endotrakeaalisessa anestesiassa - kauluksen muotoinen viilto kaulassa Kocherin mukaan. Sternocleidomastoidisten lihasten mediaaliset pinnat mobilisoitiin. Pääsy kilpirauhaseen sternohyoidilihasten risteyksessä. Kaulan neljännen fascia-leikkauksen jälkeen kaulan oikea ja vasen neurovaskulaarinen nippu eristettiin ja kilpirauhasen oikea ja vasen lohko eristettiin mediaalisesti niistä. Kilpirauhanen on kooltaan pieni, kooltaan 7 5 2 cm, tiivistynyt, kilpirauhasen kapselin alueella selvä syttyvä prosessi, vasemmassa lohkossa - halkaisijaltaan enintään 2 cm solmu, oikeassa lohkossa - useita pieniä solmut, joiden halkaisija on enintään 1 cm. Imusolmukkeet yhteisen kaulavaltimon ja paratrakeaalin varrella eivät ole laajentuneet. Kilpirauhasen parittomien ja ylimpien kilpirauhasen valtimoiden ja suonien ylittämisen jälkeen suoritettiin kilpirauhasen oikean ja vasemman lohkon ekstrafassiaalinen mobilisaatio kannaksella ja pyramidilohkoilla. Kilpirauhanen poistettiin (trakeoesofageaalisen uurteen alueelta - subfassiaalisesti) eristämättä toistuvia hermoja visuaalisen valvonnan alaisena. Molemmilla puolilla katetri vietiin toistuvan kurkunpään hermon paraneuraaliseen kudokseen visuaalisen valvonnan alaisena. Katetrin proksimaalinen pää asetetaan kaulan neljännen faskian alle toistuvan kurkunpään hermon haarautumisalueelle, distaalinen pää kiinnitetään ligatuurilla iholle. Lääkkeet annettiin intraoperatiivisesti: 1 ml 0,05-prosenttista prozeriiniliuosta ja deksametasoniliuosta (4 mg) ja 2 ml 1-prosenttista dibatsoliliuosta.

Hemostaasin valvonta, kerrosompeleita haavassa ennen tyhjennystä.

Leikkauksen jälkeisenä aikana suoritettiin tavanomaista tulehduskipulääkitystä ja 1 ml 0,05 % prozeriiniliuosta, 1 ml deksametasoniliuosta (4 mg) ja 2 ml 1 % dibatsoliliuosta jatkettiin kerran päivässä asennettu katetri.

Valmistus: kilpirauhanen on kooltaan pieni 7 5 2 cm, tiivistynyt, poikkileikkauksessa diffuusisti heterogeeninen, vasemmassa lohkossa halkaisijaltaan enintään 2 cm solmu, oikeassa lohkossa useita pieniä, halkaisijaltaan enintään 1 cm solmuja .

Leikkausmateriaalin histologinen tutkimus (nro 38306-38316): 1 - rauhanen 21 g, lohkot eivät merkitse, 1. lohko (st. 38306-10) -4/2,5/2 cm, 2. lohko (st. 38311 -14) -4,5/2/2 cm Leikkauksessa harmaa-vaaleanpunainen tiheä, jossa harmaita paikkoja solmujen muodossa; histologinen kuva vastaa rakenteen sekatyyppistä diffuusi-nodulaarista hyperplasiaa, jossa on voimakas kilpirauhasen epiteelin lisääntyminen, harvinaisia ​​lymfoidisia infiltraatteja stroomassa. PÄÄTELMÄ: Diffuusi-nodulaarinen toksinen struuma.

DS-finaali: sekoitettu toksinen struuma, WHO I. Tyreotoksikoosi, monimutkainen muoto, dekompensaatio. tyreotoksinen sydän. Tyreostaattisten lääkkeiden intoleranssi (toksinen hepatiitti). Kaulan (ruokatorven) elinten puristus.

Samanaikainen: hypertensio, vaihe III, riski 2, CHF 1, FC 1.

Kolmantena päivänä leikkauksen jälkeen tehtiin epäsuora laryngoskoopia - kurkunpään oikean puoliskon postoperatiivinen pareesi, jossa liikkuvuus on rajoitettu.

Epäsuora laryngoskoopia leikkauksen jälkeen 5. päivänä - äänihuulten liikkuvuuden palauttaminen. Katetrit poistettiin 5. päivänä.

Tutkittu 21 päivän kuluttua - kurkunpään liikkuvuus säilyy.

Tilapäisen postoperatiivisen toistuvan kurkunpään hermopareesin hoitoon ehdotetun menetelmän tehokkuuden arvioimiseksi arvioitiin varhaisen postoperatiivisen jakson (enintään 3 viikkoa) kulku potilailla, joille tehtiin laaja kahdenvälinen kilpirauhasleikkaus.

Mediaani-ikä oli 51 (46-56) vuotta, nuorin potilas oli 17-vuotias, vanhin - 77-vuotias - 169 cm. Myrkylliset struumamuodot olivat 81%, kaulan elinten puristus dokumentoitiin röntgenkuvassa 35 ( 51 %) potilaista.

Pääryhmä koostui 26 potilaasta, joita hoidettiin tilapäisen postoperatiivisen pareesin vuoksi ehdotetun menetelmän mukaisesti varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa.

Vertailuryhmä koostui 43 potilaasta, joiden hoidossa väitettyä menetelmää ei käytetty.

Vertailuryhmissä ei ollut merkittäviä eroja sukupuolen, iän, sairauden pääominaisuuksien (tyrotoksikoosi, kilpirauhasen tilavuus, kaulan elinten kompressio) ja leikkauksen tilavuuden suhteen.

Kaikille potilaille tehtiin epäsuora laryngoskoopia 3. ja 5. päivänä leikkauksen jälkeen. Kun kurkunpään liikkuvuus oli rajoittunutta, määrättiin standardi anti-inflammatorinen hoito (prozeriini 1,0 s/c, vitamiinit B 1 , B 6 , B 12 , diadynaaminen virta kaulan alueelle). Kontrolli epäsuora laryngoskoopia suoritettiin päivinä 7 ja 21 leikkauksen jälkeen.

Pääryhmässä normaali liikkuvuus dokumentoitiin 21 potilaalla; kurkunpään liikkuvuuden yksipuolinen rajoitus havaittiin viidellä potilaasta 26:sta. Kurkunpään liikkuvuuden täydellinen palautuminen 7. päivään mennessä leikkauksen jälkeen dokumentoitiin 2 potilaalla, 3 potilasta kotiutettiin liikkumisrajoittein.

Vertailuryhmässä kurkunpään liikkuvuuden rajoituksia havaittiin 8:lla 43 potilaasta, mukaan lukien molemmin puolin - 2:lla. Kaikilla vertailuryhmän potilailla 7. ja 21. päivänä leikkauksen jälkeen kurkunpään liikkuvuuden rajoitus säilyi, myös molemmin puolin - 2 potilaalla.

Kurkunpään tilapäisen pareesin esiintymistiheys suurten kilpirauhasleikkausten jälkeen ei eronnut vertailuryhmissä ja oli pääryhmässä 19,2 % ja vertailuryhmässä 18,6 % (p=0,99). Samaan aikaan toistuvan hermon pareesin säilyminen potilaan sairaalasta kotiuttamishetkellä oli 3/49 pääryhmässä, 5/38 vertailuryhmässä (jokaisella riskialttiilla toistuvalla kurkunpäähermolla) . Kerroinsuhde oli 0,46.

Ehdotetun menetelmän tehokkuus toistuvien kurkunpään hermojen tilapäisen postoperatiivisen pareesin hoidossa oli 40%, kun taas tavanomaisen menetelmän hoidossa varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa hoidon vaikutusta ei havaittu - tehokkuus on 0.

Ehdotetun menetelmän tehokkuus oli merkitsevä "chi-neliö" -kriteerin mukaan (p=0,032) verrattuna standardihoitomenetelmään.

Siten väitetty menetelmä mahdollistaa positiivisen tuloksen saavuttamisen - hoidon tehokkuuden lisäämisen tarjoamalla korkean lääkepitoisuuden toistuvien kurkunpään hermojen alueella.

1. Menetelmä toistuvan kurkunpään hermon tilapäisen postoperatiivisen pareesin hoitamiseksi laajojen kilpirauhasleikkausten aikana, mukaan lukien lääkkeiden intra- ja postoperatiivinen annostelu, tunnettu siitä, että kirurgisen toimenpiteen päätteeksi asetetaan katetri parietaalilevyn alle kaulan 4. fascia toistuvan kurkunpään hermon haarautumisalueella, jonka kautta lääkkeitä annetaan peräkkäin: 1 ml 0,05 % proseriiniliuosta, 1 ml (4 mg) deksametasoniliuosta ja 2 ml 1-prosenttista dibatsoliliuosta, ja tätä lääkkeiden antamista jatketaan 1 kerran päivässä 3-5 päivän ajan leikkauksen jälkeen, minkä jälkeen katetri poistetaan.

Biologian tohtori antoi esimerkin tanystrofeuksesta. Juri Viktorovich Tšaikovski monografiassa "Elämän kehityksen tiede".
Hän mainitsi sen esimerkkinä:
1. Biologisesti sopimaton piirre.
2. Mahdollisuudet lajin onnistuneeseen selviytymiseen huolimatta biologisesti sopimattomien ominaisuuksien esiintyminen.

Puhumme fossiilisesta pangoliinista (tanystrofeus), jonka jäänteet on ajoitettu triasskauden puoliväliin.
Tanystropheus on eläin, jolla on pisin kaula maapallon historiassa. Ja mikä tässä on erityisen huomionarvoista, on se, että tämä valtava kaula - pahasti vääntynyt, koska kaula sisälsi vain 9 (tai 10) nikamaa.
Tämän seurauksena tanystrofeus oli sellainen "kirjaudu jalkoihin":

Vertailun vuoksi esimerkiksi suurella osalla vesissä elävistä plesiosauruksista oli myös pitkä kaula. Mutta heillä oli "mukana" suuri määrä nikamia. Ainakin kolme tusinaa. Ja jotkut saavuttivat jopa 70:n. Tällainen nikamien määrä tarjosi plesiosaurusten kaulalle erinomaisen joustavuuden (luultavasti).
Tässä on esimerkki Elasmosauruksen luurangosta:


Hänellä on ennätysmäärä nikamia (yli 70).

Tältä osin herää kysymys - kenen tuotetta on parempi harkita tanystrofeusta:
1. Evoluution tuote aikana luonnonvalinta?
2. Tai evoluution tuote aikana laskuri luonnonvalinta?
3. Tai designtuote (eri biologisten taksonien suunnittelun monimuotoisuuden käsitteen sisällä)?

Huomaa, että nykyään maan päällä on eräänlainen nykyaikainen "tanystrofeuksen" - afrikkalaisen kirahvi - kaltaisuus.
Mielestäni tämä on yksi kauneimmista nisäkkäistä maan päällä:

Huolimatta siitä, että kirahvin kaula (seitsemän kaulanikamaa) on huomattavasti lyhyempi kuin fossiilisen tanystrofeuksen, kirahvilla on vakavia erityisiä biologisia ongelmia, jotka johtuvat juuri pitkästä kaulasta. Ja erityiset "tekniset ratkaisut", jotka ratkaisevat nämä ongelmat.

Esimerkiksi verenkierron ongelma (lainaan Wikipediasta):
Pitkä oleminen lisää verenkiertoelimistön kuormitusta, erityisesti suhteessa aivojen ravintoon. Siksi kirahvien sydän on erityisen vahva. Se kulkee 60 litraa verta minuutissa, painaa 12 kg ja luo paineen, joka on kolme kertaa korkeampi kuin ihmisen paine. Se ei kuitenkaan olisi kestänyt kirahvin pään äkillisen laskemisen ja nostamisen aiheuttamaa voimaa. Jotta tällaiset liikkeet eivät aiheuta eläimen kuolemaa, kirahvin veri on paksumpaa ja siinä on kaksinkertainen verisolutiheys kuin ihmisen. Lisäksi kirahvilla on suuressa kaulalaskimossa erityiset sulkuventtiilit, jotka katkaisevat veren virtauksen niin, että paine säilyy aivoja syöttävässä päävaltimossa.

Ja näin kirahvi pakotetaan juomaan :)

P.s. Ehkä eniten yllättyneitä kirahvin ainutlaatuisesta suunnittelusta ovat kreationistit (koska he ovat älykkään suunnittelun kannattajia erilaisten biologisten taksonien luomisessa). He mainitsevat usein kirahvin todisteena älykkäästä suunnittelusta luonnollisen (tai luonnollisen) evoluution sijaan. luonnoton?) valinnat.
Kiinnostuneille - populaaritieteellisiä linkkejä tästä aiheesta.