Antifosfolipidioireyhtymän kliiniset ohjeet. Antifosfolipidioireyhtymä - mikä se on

Vain neljäkymmentä vuotta sitten lääkärit eivät edes epäilleet antifosfolipidioireyhtymän olemassaoloa. Löytö kuuluu Lontoossa harjoittaneelle lääkärille Graham Hughesille. Hän kuvasi yksityiskohtaisesti sen oireita ja syitä, minkä vuoksi joskus APS:ää kutsutaan myös Hughesin oireyhtymäksi.

Antifosfolipidioireyhtymän kehittyessä vereen ilmaantuu antifosfolipidivasta-aineita (AFLA), mikä lisää verihyytymien muodostumista verisuonten ontelossa. Ne voivat aiheuttaa raskauden komplikaatioita ja jopa aiheuttaa sen keskeytyksen. Useimmiten APS diagnosoidaan 20–40-vuotiailla naisilla.

Antifosfolipidioireyhtymän taustalla vasta-aineet alkavat kiertää ihmisen veressä, jotka tuhoavat kehon kudossolujen kalvoissa olevia fosfolipidejä. Fosfolipidit ovat läsnä verihiutaleissa, hermosoluissa ja endoteelisoluissa.

Fosfolipidit voivat olla neutraaleja tai negatiivisesti varautuneita. Jälkimmäisessä tapauksessa niitä kutsutaan anionisiksi. Näitä kahta fosfolipidityyppiä löytyy verestä useammin kuin muita.

Koska fosfolipidit voivat olla erilaisia, niiden vasta-aineet tuotetaan eri tavalla. Ne pystyvät reagoimaan sekä neutraalien että anionisten fosfolipidien kanssa.

Antifosfolipidioireyhtymä määräytyy immunoglobuliinien avulla, jotka ilmaantuvat vereen taudin kehittymisen aikana.

Niistä erotetaan:

Lupus immunoglobuliinit lgG, lgM. Nämä vasta-aineet havaittiin ensin potilailla, joilla oli lupus erythematosus -järjestelmä. Samalla pystyttiin havaitsemaan heiltä lisääntynyt tromboosialttius.

Vasta-aineet kardiolipiiniantigeenille. Tämän testin osan avulla voit havaita kupan henkilössä. Samanaikaisesti A-, G-, M-luokan vasta-aineet kiertävät hänen veressään.

Vasta-aineet, joita edustaa yhdistelmä kardiolipiiniä, fosfatadyylikoliinia ja. He pystyvät antamaan positiivisen tuloksen suorittaessaan Wasserman-reaktion (kupadiagnoosi), mutta tämä tulos on väärä.

Luokkien A, G, M immunoglobuliinien kokonaismäärä (beeta-2-glykoproteiini-1-kofaktoririippuvaiset vasta-aineet fosfolipidejä vastaan). Koska beeta-2-glykoproteiini-1 ovat antikoagulanttifosfolipidejä, niiden tuhoamiseen tähtäävien vasta-aineiden ilmaantuminen verelle johtaa lisääntyneeseen verihyytymien muodostumiseen.

Fosfolipidien vasta-aineiden havaitseminen mahdollistaa antifosfolipidioireyhtymän diagnosoinnin, jonka havaitsemiseen liittyy useita vaikeuksia.

Antifosfolipidioireyhtymä antaa useita patologisia oireita, jotka viittaavat tähän häiriöön. Oikean diagnoosin tekemiseksi tarvitaan kuitenkin laboratoriotutkimuksia. Ja niitä tulee olemaan paljon. Tämä sisältää verenluovutuksen yleistä ja biokemiallista analyysiä varten sekä serologisten testien suorittamisen, jotka mahdollistavat fosfolipidivasta-aineiden havaitsemisen.

Yhden tutkimusmenetelmän käyttö ei riitä. Usein potilaille määrätään analyysi Wasserman-reaktiosta, joka voi antaa positiivisen tuloksen paitsi antifosfolipidioireyhtymässä myös muissa sairauksissa. Tämä johtaa virheelliseen diagnoosiin.

Lääketieteellisen diagnostisen virheen todennäköisyyden minimoimiseksi potilaalle, jolla on APS-oireita, tulee antaa kattava tutkimus, johon tulee sisältyä:

Lupus-vasta-aineiden havaitseminen on testi, joka suoritetaan ensin, jos APS:ää epäillään.

Kardiolipiiniantigeenin vasta-aineiden havaitseminen (Wassermann-reaktio). APS:lla analyysi on positiivinen.

Testaa beeta-2-glykoproteiini-1-kofaktoririippuvaisia ​​vasta-aineita fosfolipidejä vastaan. Näiden vasta-aineiden indikaattorit ylittävät normin sallitut rajat.

Jos veressä olevat vasta-aineet ilmestyivät aikaisemmin kuin 12 viikkoa ennen APS:n ensimmäisten oireiden ilmaantumista, niitä ei voida pitää luotettavina. Niiden perusteella APS-diagnoosi ei myöskään vahvistu, jos testit ovat positiivisia vasta 5 päivää taudin alkamisen jälkeen. Joten "antifosfolipidioireyhtymän" diagnoosin vahvistamiseksi tarvitaan häiriön oireiden esiintyminen ja positiivinen vasta-ainetesti (vähintään yhden tutkimuksen on annettava positiivinen reaktio).

Muita diagnostisia menetelmiä, joita lääkäri voi määrätä:

Väärän positiivisen Wasserman-reaktion analyysi.

Suoritetaan Coombas-testi.

Reumatekijän ja antinukleaarisen tekijän havaitseminen verestä.

Kryoglobuliinien ja DNA:n vasta-ainetiitterin määritys.

Joskus lääkärit, jos APS:ää epäillään, rajoittuvat veren ottamiseen lupus-antikoagulantin havaitsemiseksi, mutta 50 prosentissa tapauksista tämä johtaa siihen, että rikkomus jää tunnistamatta. Siksi patologian oireiden esiintyessä on suoritettava täydellisin tutkimus. Tämä mahdollistaa APS:n oikea-aikaisen havaitsemisen ja hoidon aloittamisen. Muuten, nykyaikaisissa lääketieteellisissä laboratorioissa on testejä, jotka mahdollistavat kattavan diagnoosin, koska ne on varustettu kaikilla tarvittavilla reagensseilla. Muuten, jotkut näistä järjestelmistä käyttävät käärmeen myrkkyä apukomponenttina.

Antifosfolipidioireyhtymä ilmenee useimmiten sellaisten patologioiden taustalla kuin:

Systeeminen skleroderma, nivelreuma, Sjögrenin oireyhtymä.

Syövät kehossa.

Lymfoproliferatiiviset sairaudet.

Autoimmuuninen trombosytopeeninen purppura, jonka voi laukaista lupus erythematosus -järjestelmä tai skleroderma. Purppuran esiintyminen toisinaan lisää riskiä sairastua antifosfolipidioireyhtymään.

Dementia, joka etenee jatkuvasti.

Mielenterveyshäiriöt.

APS voi myös ilmetä seuraavina neurologisina oireina:

Tämän päivän postaus on täynnä lyhenteitä :)))
Kysymysten lisäksi saan usein yksityisviesteissä pyyntöjä kirjoittaa postauksia tietystä aiheesta. Usein pyynnöt ovat liian yksilöllisiä, joten älä loukkaannu, jos en täytä pyyntöjäsi.

Silti sivustoni on alusta laajalle keskustelulle, ja liian kapeat aiheet jäävät enemmistön huomiotta. Joten on parempi ratkaista tällaiset kysymykset yksilöllisesti. Esimerkiksi biologisten lääkkeiden yhdistelmä epilepsialääkkeiden kanssa tai nivelreuman kulku huumeriippuvaisella. No, suunnilleen ymmärsit. Joskus itse joudun etsimään kirjallisuutta sellaisista "kapeista" aiheista. Tai tässä on toinen: mahdollisuus koeputkihedelmöitykseen (IVF) potilailla, joilla on ja/tai.

Pitkään aikaan meillä ei ollut tapaushistoriaa, eikä antifosfolipidioireyhtymään liittyviä tarinoita näyttänyt olevan ollenkaan. Ja tämä ei tarkoita, että tällaisia ​​tarinoita ei olisi, valitettavasti niitä on olemassa ja niitä on monia ...

Muuten, lisää AFS:stä.

Ja tämä tapaus sattui poliklinikalla "linkin" aikana avohoidolla))) Linkki hyvällä tavalla, juuri ennen jokaisen sairaalalääkärin piti istua vastaanotolla jonkin aikaa. 100 500 niveltulehdusta sairastavan isoäidin ja kokonaisen pidätyspaikan delegaation jälkeen (minulla oli yleensä onni heidän kanssaan), sisään tulee nuori mies. Hän näyttää lievästi sanottuna hyvin yksinäiseltä. Ontumassa, tuskin vaeltelemassa pöytääni. Oletan jo, että nyt kuulen toisen tarinan sarjasta "niveliin sattui, otin pillereitä, mikään ei auttanut". Ja periaatteessa alku on tosiaan näin: jalkoihin sattuu, kävellä vaikeaa, päätä sattuu, tinnitusta... Kaiken muun lisäksi hän puhuu ikään kuin "vanu" suussa, hän osaa. en oikeastaan ​​muista mitään, pysyy samoissa hetkissä. Mikä oli hoito, missä ja miten - yleensä he yrittivät selvittää 10 minuuttia !!! Ja tämä huolimatta siitä, että kaveri on vain 32-vuotias !!! Ei toimi, ei palvellut armeijassa, viittaa siihen, että syy on epilepsia!!! Tässä ne ajat!!!

Joskus "meidän" reumaattisten sairauksiemme oireiden kuvauksesta löydät seuraavan - livedo reticularis ... Mikä se on ja onko se niin vaarallista ??? Otetaanpa selvää 🙂

livedo(lat. livedo - mustelma) - ihosairaus, jolle on ominaista sen epätasainen sinertävä väri, joka johtuu läpikuultavien verisuonten verkosta tai puukuviosta. Synonyymit: viiniköynnöksen muotoinen livedo, renkaan muotoinen livedo, marmorikuori.

Onko se aina patologia?

Ihon erikoinen marmoriväri voi esiintyä myös terveillä ihmisillä.

Potilaiden, joilla on luotettava APS ja tromboosi, tulisi saada pitkäkestoista (joskus elinikäistä) antitromboottista hoitoa!!! Potilaille, joilla on selvä APS ja ensimmäinen laskimotukos, suositellaan K-vitamiiniantagonisteja (esim. varfariinia), joiden kansainvälinen normalisoitu suhde (INR) on tavoite 2,0-3,0.

Potilaille, joilla on määritelty APS ja valtimotromboosi, tulee saada varfariinia (INR-tavoite > 3,0) tai yhdistettynä pieniannoksiseen aspiriiniin (INR 2,0-3,0).

Potilaille, joilla on toistuvia ja suuria pitoisuuksia fosfolipidivasta-aineita, mutta joilla ei ole SLE:tä ja joilla ei ole aikaisempaa tromboosia, suositellaan pitkäaikaista pieniannoksista aspiriinia, erityisesti jos muita tromboosin riskitekijöitä on läsnä.

Kriteereitä APS:n diagnoosille on kehitetty sen kuvauksen jälkeen. Uusimmat kansainväliset diagnostiset kriteerit sisältävät sekä kliiniset että laboratorioominaisuudet. Kliinisiin oireisiin kuuluvat minkä tahansa kaliiperin ja sijainnin (laskimo- ja/tai valtimo- tai pienimmät verisuonet) tromboosi ja synnytyspatologia.

Kliiniset kriteerit

Verisuonten tromboosi

• Yksi tai useampi valtimo-, laskimo- tai piensuonitromboositapaus
  mikä tahansa elin.
• Raskauden patologia:
  a) yksi tai useampi normaalin sikiön kohdunsisäinen kuolema (ilman patologiaa) 10 raskausviikon jälkeen (patologian puuttuminen on havaittava ultraäänellä tai sikiön suorassa tutkimuksessa), tai
  b) yksi tai useampi normaalin sikiön ennenaikainen synnytys ennen 34 viikkoa vaikean preeklampsian tai eklampsian tai vaikean istukan vajaatoiminnan vuoksi, tai
  c) kolme tai useampi peräkkäinen spontaani aborttitapaus ennen 10. viikkoa (on välttämätöntä sulkea pois kohdun anatomiset viat, hormonaaliset häiriöt, kromosomihäiriöt).

Käytännössä kaikki elimet tai elinjärjestelmät voivat vaikuttaa APS:ään. APS:n yleisimpiä ja tyypillisimpiä ilmenemismuotoja ovat laskimotukos (59 %:lla tapauksista), valtimotukos (noin 30 %:lla) ja sekä valtimo- että laskimotukos havaitaan 13 %:lla potilaista.

Antifosfolipidioireyhtymän kliiniset oireet esitetään alla:

• Suurten alusten tromboosi(esim. aortan kaari, aortan runko).
• Neurologinen: iskeeminen aivohalvaus, epilepsia, dementia, enkefalopatia, migreeni, keskushermoston pseudotuumorivauriot jne.
• Oftalminen: verkkokalvon valtimon ja/tai laskimon tromboosi, sokeus.
• Iho: pintalaskimoiden tromboflebiitti, jalkahaavat, purppuravarvas-oireyhtymä.
• Kardiologinen: sydäninfarkti, sydänläppävauriot, läppien kasvillisuus, sydämensisäiset trombit.
• Keuhko: keuhkoembolia, keuhkoverenpainetauti, keuhkotromboosi.
• Valtimo: aortan rungon tromboosi, suurten ja pienten päävaltimoiden tromboosi.
• Munuaiset: munuaisvaltimo/laskimotromboosi, munuaisinfarkti, akuutti munuaisten vajaatoiminta, proteinuria, hematuria, nefroottinen oireyhtymä.
• Ruoansulatuskanava: Budd-Chiarin oireyhtymä, maksainfarkti, sappirakkoinfarkti, suolistoinfarkti, pernainfarkti, haimatulehdus, askites, ruokatorven perforaatio, iskeeminen paksusuolitulehdus.
• Endokriiniset: lisämunuaisen infarkti tai lisämunuaisen vajaatoiminta, kivesinfarkti, eturauhasinfarkti, aivolisäkeinfarkti tai hypotalamuksen ja aivolisäkkeen vajaatoiminta.

Aloitamme verkkosivustollani uuden osion, joka on omistettu antifosfolipidioireyhtymän diagnoosille ja hoidolle. Tämä aihe on hyvin monimutkainen, mutta tärkeä ja vaatii lääkäriltä paljon kokemusta ja huomiota potilaaseen. Oletan, että antifosfolipidioireyhtymä on kiinnostavampi naisille, jotka ovat kokeneet useita keskeytettyjä raskauksia, keskenmenoja tai jopa kohdunsisäistä sikiökuolemaa. Heille suunnittelen erillisen artikkelin, jossa "puristaa" vain raskauden patologiaa.

Antifosfolipidioireyhtymä (APS) on oireyhtymä, joka sisältää toistuvan (eli toistuvan) tromboosin (valtimo- ja/tai laskimotukos), synnytyspatologian (useimmiten sikiön menetysoireyhtymä, toistuva keskenmeno) ja liittyy antifosfolipidivasta-aineiden synteesiin ( aPL): antikardiolipiinivasta-aineet (aCL) ja/tai lupus-antikoagulantti (LA) ja/tai vasta-aineet b2-glykoproteiini I:lle (anti-b2-GP I). APS on autoimmuunitromboosin malli ja kuuluu hankittuihin trombofilioihin (trombofilia on taipumus tromboosiin).

Hyvät lukijat! Yritän hyödyntää täysimääräisesti sosiaalista kommunikaatiota lukemisen ja reumatologiaan perehtymisen helpottamiseksi. Joten voit lukea artikkeleitani ja muistiinpanojani sosiaalisissa verkostoissa LiveJournalissa (LJ) verkkosivustolla. Ja tietysti muodin mukaan suositussa Instagram-verkostossa. Löydät minut @revmadoctorista ja @dr.voynovasta (henkilökohtainen tilini). Jos olet kiinnostunut joistakin aiheista sekä tietyn aiheen suorasta lähetyksestä, järjestän sen mielelläni puolestasi. Tilaa ja seuraa uutisia: jo 12. ja 13. toukokuuta pidämme yhdessä Instagramissa suositun gynekologi-reproduktologin kanssa yhteisneuvonnan erittäin tärkeästä ja tarpeellisesta aiheesta: "Keskimeno reumatologin paikalta." Vastaan ​​mielelläni kysymyksiisi! Liittyä seuraan!

Lainausta varten: Nasonov E.L. Antifosfolipidioireyhtymän ehkäisy ja hoito: nykyiset suositukset ja näkymät // RMJ. 2004. Nro 6. S. 377

GU Reumatologian instituutti RAMS, Moskova

GU Reumatologian instituutti RAMS, Moskova

A antifosfolipidioireyhtymä (APS) on kliininen ja laboratoriooireyhtymä, jolle on tunnusomaista laskimo- ja valtimotromboosi, raskauden patologia ja jotkut muut vähemmän yleiset kliiniset ilmenemismuodot ja laboratoriohäiriöt, jotka liittyvät patogeneettisesti antifosfolipidivasta-aineiden (aPL) synteesiin.

APS:n ehkäisy ja hoito on monimutkainen ja alikehittynyt ongelma. . Tämä johtuu APS:n taustalla olevien patogeneettisten mekanismien heterogeenisuudesta, luotettavien kliinisten ja laboratorioparametrien puutteesta, jotka mahdollistaisivat toistuvan tromboosin riskin ennustamisen. Tällä hetkellä ei ole yleisesti hyväksyttyjä kansainvälisiä standardeja potilaiden hoidolle, joilla on erilaisia ​​APS-muotoja, ja ehdotetut suositukset perustuvat pääasiassa "avoimien" tutkimusten tuloksiin tai taudin jälkianalyysiin. Lähestymistapoja ateroskleroottisten verisuonivaurioiden ehkäisyyn ja hoitoon, joita usein kehittyy APS-potilailla, ei ole tutkittu riittävästi. Koska "spesifisiä" hoitoja APS:n taustalla oleviin immunopatologisiin sairauksiin ei ole kehitetty, APS-potilaiden (kuten muidenkin trombofilioiden) hoito perustuu antikoagulanttien (K-vitamiiniantagonistit, hepariini) ja verihiutaleiden estämiseen tarkoitettujen lääkkeiden - asetyylisalisyylihapon (ASA) käyttöön. . APS:lle tyypillinen piirre on suuri uusiutuvan tromboosin riski. . Siksi useimmat potilaat joutuvat ottamaan verihiutaleiden ja/tai antikoagulanttien lääkkeitä pitkään ja joskus koko elämän.

Uskotaan, että tromboosin kehittymisen (ja uusiutumisen) riskiä APS:ssä voidaan vähentää eliminoimalla mahdollisesti hallittavissa olevat "riskitekijät", mutta näiden suositusten todellista tehokkuutta ei tunneta. Riskitekijät, jotka tulee ottaa huomioon potilaan hoitotaktiikoita kehitettäessä, on esitetty taulukossa 1.

Hydroksiklorokiini

Merkittävä ehkäisevä vaikutus ainakin sekundaarisessa APS:ssä, joka liittyy systeemiseen lupus erythematosukseen (SLE), voidaan tarjota aminokinoliinilääkkeillä (malarialääkkeet) (hydroksiklorokiini). Tulehdusta ehkäisevän hydroksiklorokiinin ohella sillä on tiettyjä antitromboottisia (estää verihiutaleiden aggregaatiota ja adheesiota, pienentää veritulpan kokoa) ja lipidejä alentavia vaikutuksia. Hydroksiklorokiinin käyttö on selvästi indikoitu kaikille aPL-positiivisille SLE-potilaille.

varfariini

Hoito K-vitamiiniantagonisteilla (varfariini) on varmasti tehokkaampi, mutta vähemmän turvallinen (ASA:han verrattuna) menetelmä laskimo- ja valtimotromboosin ehkäisyyn APS:ssa. Muista, että K-vitamiiniantagonistien eli antikoagulanttien käyttö vaatii huolellista kliinistä (verenvuotokomplikaatioita) ja laboratoriota (protrombiiniajan määritys). Tämän testin tulosten standardoimiseksi tulisi arvioida parametri "kansainvälinen normalisoitu suhde" (INR), joka ottaa huomioon testissä käytetyn tromboplastiinin vaikutuksen protrombiiniajan arvoon.

Varfariinin hoito-ohjelma APS:ssä on sama kuin muissa trombofilioissa, ja se koostuu "kyllästävän" annoksen (5 mg / vrk) määräämisestä ensimmäisten 2 päivän ajan ja sitten lääkkeen optimaalisen annoksen valitsemisesta keskittyen "tavoite" INR. On muistettava, että iäkkäillä, jotta saavutetaan sama antikoagulaatiotaso, tulee käyttää pienempiä varfariiniannoksia kuin nuoremmilla.

Erityisen tärkeä on kysymys antikoagulaation intensiteetistä ja kestosta. Tiedetään, että INR:n nousu 2-3:sta 3,1-4,0:aan liittyy vakavien verenvuotokomplikaatioiden (kallonsisäiset verenvuodot tai kuolemaan johtavat verenvuodot, jotka vaativat verensiirtoa tai sairaalahoitoa) esiintymistiheyden lisääntymiseen. Muista se Hemorragisten komplikaatioiden riskitekijöitä varfariinihoidon aikana ovat:

• vanhempi ikä (32 %:n lisääntyminen mahdollisissa verenvuodoissa ja 46 %:n lisääntyminen "suurissa" verenvuodoissa 10 vuoden välein 40 vuoden iän jälkeen)
• hallitsematon verenpainetauti (systolinen verenpaine > 180 mm Hg, diastolinen verenpaine > 100 mm Hg)
• mahahaava
• alkoholin nauttiminen
• tulehduskipulääkkeiden (mukaan lukien pienet ASA-annokset) ja parasetamolin ottaminen
• jolla on aivohalvaushistoria
• ottaa useita lääkkeitä
• atsatiopriinin ottaminen
• ottamalla suuria annoksia metyyliprednisolonia
• hepariinimetaboliasta vastaavan sytokromi P450CY2C2:n polymorfismi
• aivojen valkoisen aineen tiheyden diffuusi väheneminen (havaittu MRI:llä tai CT:llä).

Laskimotromboosipotilaiden yleisessä populaatiossa varfariinihoidon lopettamiseen liittyy sama (5-10 %) uusiutuvien tromboosien esiintymistiheys riippumatta aiemman varfariinihoidon kestosta (6, 12 ja 24 kuukautta). Kuitenkin, kuten jo todettiin, APS:lle on ominaista suuri uusiutuvan tromboosin riski. Siksi potilaita, joilla on APS ja laskimotukos, tulee hoitaa varfariinilla pidempään (> 12 kuukautta) kuin potilaita, joilla ei ole APS (3-6 kuukautta).

Eräs kirjoittajaryhmä, jolla on uusiutuvan tromboosin (mukaan lukien iskeeminen aivohalvaus) riski APS-potilailla, suosittelee intensiivistä antikoagulaatiota varfariinilla, mikä mahdollistaa INR-arvon säilyttämisen tasolla > 3,1. Samanaikaisesti muut kirjoittajat viittaavat antikoagulaation keskimääräisen tason tehokkuuteen (erityisesti laskimotromboosissa), mikä mahdollistaa INR:n pitämisen tasolla 2,0-3,0. M.A. Cronwther et ai. suoritti satunnaistetun, kaksoissokkoutetun, kontrolloidun tutkimuksen, jossa verrattiin keski-intensiteetin (INR 2-3) ja korkean intensiteetin (INR 3,1-4) antikoagulaation tehokkuutta ja turvallisuutta varfariinilla APS:ssä. Tutkimukseen osallistui 114 potilasta, joilla oli korkea/kohtalainen aPL-taso ja ainakin yksi tromboosijakso (laskimo- ja valtimotukoskohta); hoidon kesto oli 2,7 vuotta. Seurantajakson aikana toistuvaa tromboosia esiintyi 6:lla 56:sta (10,7 %) voimakasta hoitoa saaneesta potilaasta ja 2:lla 58 potilaasta (3,4 %), jotka saivat kohtalaisen intensiivistä varfariinihoitoa. Mielenkiintoista on, että vakavan verenvuodon esiintymistiheys vertailuryhmissä oli suunnilleen sama (3 potilaalla, joille tehtiin intensiivinen antikoagulaatiohoito ja 4 - kohtalainen).

Tällä hetkellä kohtuullisin varfariinin käyttö keskisuurina annoksina (INR 2,0-3,0) potilaille, joilla on ensimmäinen laskimotukoskohtaus ilman muita riskitekijöitä toistuville tromboembolisille komplikaatioille, kun taas potilailla, joilla on ollut toistuva tromboosi. luultavasti perustellumpi intensiivinen antikoagulaatio (INR > 3,0).

Kysymys ko varfariinin käyttö potilailla, joilla on APS ja iskeeminen aivohalvaus . Tämä johtuu siitä, että useiden kontrolloitujen tutkimusten mukaan varfariinilla ei ole etua ASA:han verrattuna aivohalvauksen uusiutumisen ehkäisyssä yleisessä aivohalvauspotilaiden populaatiossa ja se aiheuttaa usein vakavaa kallonsisäistä verenvuotoa. Kuitenkin monien kirjoittajien mukaan APS:ssä toistuvan aivoveritulpan riski on suurempi kuin verenvuodon riski. Samanaikaisesti verenvuotoriskiä APS:n intensiivisen antikoagulaation taustalla voidaan jossain määrin kompensoida sillä, että potilaat, joilla on tämä oireyhtymä, ovat pääsääntöisesti nuoria. G. Ruiz-Irastorzan et ai. Varfariinilla hoidetuilla APS-potilailla "suuren" verenvuodon esiintymistiheys oli 6 tapausta 100 potilasta kohden vuodessa, ei missään tapauksessa ollut kuolemaan johtavia verenvuotoja, ja kallonsisäisiä verenvuotoja esiintyi vain yhdellä potilaalla. Samaan aikaan tromboosin uusiutumista kehittyi pääasiassa potilailla, joilla ei ollut riittävästi antikoagulaatiota (INR).< 3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

On syytä korostaa, että monet APS-potilaat kokevat spontaaneja INR-vaihteluita, mikä vaikeuttaa tehokkaan ja turvallisen varfariiniannoksen valitsemista. Samaan aikaan INR-arvon vaihtelut liittyvät varfariinin metaboliaan vaikuttavien lääkkeiden käyttöön, joista monia käytetään laajalti reumatologiassa (esimerkiksi sytostaatit, HA, allopurinoli, tulehduskipulääkkeet, kefalosporiinit jne.). Lisäksi INR-arvon vaihtelut voivat liittyä tromboplastiinin erilaisiin ominaisuuksiin, jota käytetään protrombiiniajan määrittämiseen. Epäsuorien antikoagulanttien annosta on vaikea valita, jos veressä on VA:ta, jonka esiintyminen johtaa toisinaan "vääräpositiivisiin" tuloksiin - protrombiiniajan ja INR:n pidentymiseen. in vitro, jos tehokasta antikoagulaatiota ei ole in vivo. APS-potilailla havaitaan usein resistenssiä varfariinille, joka on luonteeltaan geneettistä (hyytymistekijöiden V ja II mutaatio).

T.M. Reshetnyak et ai. tutki varfariinin tehoa 20 potilaalla (5 miestä ja 15 naista), joilla oli APS, joista 8:lla oli primaarinen APS ja 12:lla APS SLE:hen. Kahdeksantoista potilasta sai varfariinia 1 vuoden ja 2 4 vuoden ajan. Potilaat, joilla on ollut valtimotromboosi, saivat pentoksifylliiniä tai pieniä annoksia ASA:ta (50-100 mg/vrk).

APS-potilaat jaettiin kolmeen ryhmään. Ensimmäiseen ryhmään kuului 8 potilasta, joilla oli tavoite MNOJ2.0, toiseen - 7 potilasta MNOJ3.0:lla ja kolmanteen - 7 potilasta, joilla MNOJ2.0 oli hoidettu ASA:lla (100 mg/vrk) ja pentoksifylliinillä (600-1200 mg/vrk). . ). Laskimotromboosi uusiutui kahdella potilaalla, joilla oli INR<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2-х пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота «малых» геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

Jos varfariinin monoterapia ei ole riittävän tehokas, yhdistelmähoito epäsuorien antikoagulanttien ja pieninä annoksina ASA:ta (ja/tai dipyridomolia) on mahdollista, mikä on oikeutettua nuorille, joilla ei ole verenvuodon riskitekijöitä (sekundaarinen APS, trombosytopenia, verihiutaleiden toimintahäiriö, johon liittyy VA:n esiintyminen, protrombiinivirheet).

Liiallisen antikoagulantin (INR > 4,0) tapauksessa ilman verenvuotoa on suositeltavaa keskeyttää varfariini tilapäisesti, kunnes INR-arvo palaa halutulle tasolle. Nopeampi INR-arvon normalisoituminen voidaan saavuttaa antamalla pieniä annoksia K-vitamiinia: 1 mg suun kautta (mahdollistaa vähentää ainakin "pienen" verenvuodon riskiä) tai 0,5 mg suonensisäisesti. Suuria K-vitamiiniannoksia tulee välttää, koska tämä voi johtaa pitkäaikaiseen (useita päiviä) vastustuskykyyn K-vitamiiniantagonisteille. K-vitamiinin ihonalaisia ​​injektioita ei suositella imeytymisen huomattavan vaihtelun vuoksi. Jos kyseessä on hyperkoagulaatio, johon liittyy "suuri" verenvuoto, K-vitamiinin lisääminen yksin ei riitä, koska täysi vaikutus kehittyy vasta 12-24 tunnin kuluttua annosta. Tässä tapauksessa suositellaan tuoreen pakastetun plasman tai edullisemmin prantamista.

1. Määritä APTT:n perustaso, protrombiiniaika ja täydellinen verenkuva.

2. Varmista, että hepariinihoidolle ei ole vasta-aiheita.

3. Ruiskuta 5000 IU hepariinia suonensisäisesti.

4. Päätä hepariinihoidon taktiikat.

Aloita fraktioimattoman hepariinin jatkuva suonensisäinen infuusio - 18 IU / kg / tunti (keskimäärin 30 000 / 24 tuntia miehelle, joka painaa 70 kg):

Määritä APTT 6 tunnin välein ensimmäisten 24 tunnin aikana, sitten päivittäin;

Säilytä APTT arvossa 1,5-2,5;

Jatka infuusiota 5-7 päivää.

Hepariinin anto ihon alle: aloita annoksella 17 500 IU 12 tunnin välein (tai 250 IU/kg 12 tunnin välein).

5. Joka päivä verihiutaleiden tason määrittämiseksi trombosytopenian mahdollisuuden vuoksi.

6. Jos potilaat eivät ole aiemmin saaneet varfariinia, se tulee määrätä ensimmäisten 24-48 tunnin kuluessa hepariinihoidon aloittamisesta.

7. Jatka hepariinihoitoa vähintään 4-5 päivää varfariinihoidon aloittamisen jälkeen. Potilaille, joilla on massiivinen ileofemoraalinen tromboosi tai keuhkotromboembolia, hepariinihoitoa suoritetaan vähintään 10 päivän ajan.

8. Lopeta hepariinin anto, kun INR > 2 saavutetaan 48 tunnin kuluessa.

Potilaille, joilla on riskitekijöitä uusiutuville tromboosille pitkään, tulee suorittaa intensiivinen profylaksi käyttäen pienimolekyylipainoista hepariinia.

katastrofaalinen antifosfolipidisyndrooma

Katastrofisen APS:n ennuste riippuu suurelta osin siitä, kuinka aikaisin diagnoosi tehdään ja "aggressiivinen" hoito aloitetaan. Hoitoon "katastrofaalinen" APS Käytössä on koko intensiivisen ja anti-inflammatorisen hoidon menetelmäarsenaali, jota käytetään reumaattisten sairauksien kriittisten tilojen hoitoon (kuva 1).

Riisi. 1. Hoitoalgoritmi<катастрофического>APS

Hoidon tehokkuus riippuu jossain määrin kyvystä poistaa sen kehittymistä provosoivat tekijät (esimerkiksi infektion estäminen ja / tai taustalla olevan sairauden aktiivisuus). Jos epäillään tulehdusta, antibioottihoito on määrättävä välittömästi, ja jos raajoihin kehittyy kuolio, on tehtävä amputaatio. ”Epäspesifinen” tehohoito on tärkeää, esimerkiksi hemodialyysi potilailla, joilla on nopeasti kehittyvä munuaisten vajaatoiminta, ventilaatio, inotrooppisten lääkkeiden antaminen jne.

Tehohoidon suorittaminen glukokortikoidit ei ole tarkoitettu "tromboottisten" sairauksien hoitoon, vaan sen määrää tarve hoitaa "systeemisen tulehdusvasteen" oireyhtymä. Muista, että systeemiselle tulehdusvasteen oireyhtymälle on ominaista verisuonten endoteelin diffuusi tulehdus, joka liittyy TNF-a:n ja IL-1:n liikatuotantoon. Useat APS:n kliiniset ilmenemismuodot, jotka liittyvät sekä pienten verisuonten tromboosiin että laajalle levinneeseen nekroosiin (esimerkiksi hengitysvaikeusoireyhtymä aikuisilla jne.), ovat indikaatioita suurten glukokortikoidiannosten määräämiselle. Yleensä suositellaan pulssihoidon suorittamista tavanomaisen järjestelmän mukaisesti (1000 mg metyyliprednisolonia päivässä 3-5 päivän ajan), minkä jälkeen määrätään suuria annoksia glukokortikoideja (1-2 mg/kg/vrk) suun kautta. On jälleen korostettava, että glukokortikoidit eivät yksin vaikuta uusiutuvien tromboosien riskiin.

Suonensisäinen immunoglobuliini annettuna annoksena 0,4 g/kg 4-5 päivän ajan ja se on erityisen tehokas trombosytopenian yhteydessä. On kuitenkin muistettava, että suonensisäinen immunoglobuliini voi aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa erityisesti iäkkäillä ihmisillä, joita hoidetaan munuaistoksisilla lääkkeillä.

"Katastrofaalinen" APS on ainoa ehdoton indikaatio istunnoille plasmafereesi (2-3 litran plasmaa suositellaan poistettavaksi 3-5 päivässä) potilailla, joilla on APS, joka tulee yhdistää intensiivisimpään antikoagulanttihoitoon, tuoreen pakastetun plasman käyttö korvaamiseen ja tarvittaessa pulssihoitoon HA:n ja syklofosfamidin kanssa. Plasmafereesi on suosituin menetelmä tromboottisessa trombosytopeenisessa purppurassa ja tromboottisessa mikroangiopaattisessa hemolyyttisessä anemiassa, joka usein vaikeuttaa CAPS:a.

Syklofosfamidi (0,5-1,0 g päivässä) on indikoitu jossain määrin katastrofaalisen APS:n kehittymiseen SLE:n pahenemisen taustalla ja "rebound"-oireyhtymän estämiseksi plasmafereesikertojen jälkeen.

Tietoja antisytokiinien (esimerkiksi TNF-a:n estäjän) käyttömahdollisuudesta ei ole saatavilla. Niiden käytön teoreettinen perusta on tiedot TNF-a:n tason merkittävästä noususta APS:ssä, mukaan lukien katastrofaalinen APS. On todennäköistä, että infliksimabin anto voi olla aiheellista potilaalle, jolla on systeeminen tulehdusreaktiooireyhtymä APS:n taustalla.

Raskauden patologia

APS:n toistuvan sikiön menetyksen (sekä laskimo- ja valtimotromboosin synnytyksen jälkeisenä aikana) ehkäisyn standardi on pienten ASA-annosten (81 mg/vrk) käyttö yhdessä fraktioimattoman hepariinin tai pienen molekyylipainon hepariinin kanssa koko raskauden ajan ja vähintään 6 kk.. synnytyksen jälkeen (taulukko 3).

Hepariinin tärkeimmät haitat ovat erilainen biologinen hyötyosuus ihonalaisesti annettuna ja sen epäspesifinen sitoutuminen plasman proteiineihin (AT III ja hyytymistekijät), verihiutaleproteiineihin (esimerkiksi verihiutaletekijä 4) ja EC:hen. Samaan aikaan jotkut hepariinia sitovat proteiinit kuuluvat tulehduksen akuutin vaiheen proteiineihin, joiden pitoisuus kasvaa merkittävästi tulehduksen taustalla. Lopuksi, toinen hepariinihoidon rajoitus on hepariinin kyvyn heikentyminen inaktivoida trombiinia, joka on kompleksissa fibriinin ja tekijä Xa:n kanssa, mikä liittyy aktivoituihin verihiutaleisiin tuloksena olevassa trombissa. Siksi hepariini ei vaikuta veritulpan kasvuun, ja hepariinihoidon lopettamisen jälkeen voidaan havaita hyytymisen lisääntymistä.

Pienen molekyylipainon omaavilla hepariinivalmisteilla on etuja fraktioimattomaan hepariiniin verrattuna APS-potilaiden laskimotromboosin ja synnytyspatologian hoidossa, ja ne ovat lähes kokonaan korvanneet jälkimmäisen (taulukko 4).

Äskettäin suoritettiin satunnaistettu tutkimus, jossa verrattiin pienen molekyylipainon hepariinin tehokkuutta yhdessä ASA:n ja suonensisäisen immunoglobuliinin kanssa. Tutkimukseen osallistui 30 naista, joilla oli historian aikana vähintään 3 spontaania aborttia. Hepariinilla ja ASA:lla hoidetuilla naisilla onnistuneiden synnytysten määrä (84 %) oli suurempi kuin suonensisäisellä immunoglobuliinilla hoidetuilla naisilla (57 %).

Keisarileikkauksella synnytyksessä pienimolekyylisten hepariinien käyttöönotto perutaan 2-3 päivää ennen ja sitä jatketaan synnytyksen jälkeen, minkä jälkeen siirrytään epäsuorien antikoagulanttien käyttöön. ASA- ja hepariinihoito vähentää laskimo- ja valtimotromboosin riskiä, ​​joka usein kehittyy APS-potilailla raskauden aikana ja sen jälkeen.

On pidettävä mielessä, että raskaana olevien naisten pitkäaikainen hepariinihoito voi johtaa osteoporoosin kehittymiseen, jota luuston murtumat vaikeuttavat. Kalsiumkarbonaattia (1500 mg) yhdistelmänä D-vitamiinin kanssa tulisi suositella luukatoa vähentämään.Matalamolekyylipainoinen hepariinihoito johtaa vähemmän osteoporoosiin kuin hoito fraktioimattomalla hepariinilla. Yksi pienimolekyylipainoisen hepariinin käytön rajoituksista on epiduraalisen hematooman riski aluepuudutuksen aikana. Siksi, jos ennenaikaista synnytystä on odotettavissa, pienimolekyylipainoinen hepariinihoito tulee lopettaa viimeistään 36. raskausviikkona.

Epäsuorien antikoagulanttien käyttö raskauden aikana on periaatteessa vasta-aiheista, koska se johtaa varfariini embryopatiaan, jolle on ominaista epifyysien kasvun heikkeneminen ja nenän väliseinän hypoplasia sekä neurologiset häiriöt. Äskettäin tehdyn tutkimuksen mukaan varfariinin käyttö 15–34 raskausviikon välillä APS-potilailla (n=14) ei kuitenkaan liittynyt teratogeeniseen vaikutukseen, ja onnistuneiden synnytysten määrä (86 %) oli sama kuin naisilla, jotka käyttivät pieniä annoksia ASA:ta ja pienimolekyylipainoista hepariinia (87 %). Nämä tiedot viittaavat siihen, että joissakin tapauksissa potilaille, jotka tarvitsevat aktiivista antikoagulanttihoitoa (mutta eivät siedä hepariinihoitoa) tai joilla on vaikea systeeminen tromboosi (aivohalvaus jne.), on mahdollista määrätä varfariinia 14–34 raskausviikon välillä. Potilailla, joille tehdään keinotekoinen hedelmöitys tai ovulaation induktio, varfariini on korvattava hepariinilla. Hepariini tulee keskeyttää 12-24 tuntia ennen leikkausta ja 6-8 tunnin kuluttua hoitoa on jatkettava.

1980-luvulla suosittua hoitoa keskisuurilla/suurilla annoksilla glukokortikoideja (GC) ei käytännössä käytetä, koska sivuvaikutukset ovat sekä äidissä että sikiössä ja niiden tehokkuudesta puuttuu näyttöä. Lisäksi glukokortikoidihoito johtaa vakavien sivuvaikutusten kehittymiseen, mukaan lukien ennenaikainen kalvon repeämä, ennenaikainen synnytys, sikiön kasvun hidastuminen, infektiot, preeklampsia, diabetes, osteopenia ja osteonekroosi. GC:tä ei kuitenkaan pidä poistaa ennen synnytystä naisilta, jotka ovat saaneet niitä raskauden aikana, ja synnytyksen aikana heidän on annettava lisäksi GC:tä suonensisäisesti lisämunuaisten vajaatoiminnan välttämiseksi. HA:n käyttö on perusteltua toissijaisessa APS:ssä (yhdistelmänä SLE:n kanssa) ja se on tarkoitettu perussairauden hoitoon. Vain joissakin tapauksissa potilaille, joiden keskenmenoa ei voida voittaa tavanomaisen hoidon taustalla pienillä ASA- ja hepariiniannoksilla (sekä suonensisäisellä immunoglobuliinilla), voidaan määrätä prednisolonia (20-40 mg / vrk).

Suonensisäisen immunoglobuliinin käytöllä (0,4 g/kg 5 päivää kuukaudessa) ei ole etuja verrattuna tavanomaiseen ASA- ja hepariinihoitoon, ja se on tarkoitettu vain silloin, kun "tavallinen" ASA- ja hepariinihoito on tehoton. Plasmafereesin selvästä tehokkuudesta on olemassa useita alustavia raportteja, mutta tätä menetelmää käytetään tällä hetkellä hyvin harvoin.

On syytä korostaa, että aPL:n havaitseminen ei vaikuta keinosiemennyksen saaneiden naisten raskaustuloksiin.

Esitetyillä suosituksilla on mahdollista lisätä onnistuneiden synnytysten esiintymistiheyttä naisilla, joilla on kaksi tai useampia sikiön menetysjaksoja historiassa jopa 70-80%. On kuitenkin korostettava, että jopa onnistuneen synnytyksen tapauksessa APS-potilailla pre-exlampsia, sikiön kasvun hidastuminen, ennenaikainen synnytys ja muut synnytyspatologian muodot lisääntyvät. APS-potilaiden lapset syntyvät pääsääntöisesti terveinä, ilman merkkejä fyysisen ja neuropsyykkisen kehityksen heikkenemisestä, tromboosista tms. vähintään 5 vuoden kuluessa havainnosta.

Hematologiset häiriöt

Keskivaikea trombosytopenia, jota usein havaitaan APS-potilailla, ei vaadi erityishoitoa. SLE:n sekundaarisessa APS:ssä trombosytopenia on yleensä hyvin hallinnassa GC:illä, aminokinoliinilääkkeillä ja resistenteissä tapauksissa pienillä ASA-annoksilla.

Taktiikka resistentin vaikean trombosytopenian hoitoon (<50000/ мм 3), создающей угрозу кровотечений, до конца не разработана. Этим пациентам, наряду с применением ГК в высоких дозах, целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина. Имеются данные об определенной эффективности препарата даназол (слабый андроген) или дапсон.

Suurten HA-annosten tehottomuuden tapauksessa pernan poisto on "valinta"-menetelmä, ja suurimmalla osalla potilaista havaittiin verihiutaleiden tasojen vakaa normalisoituminen.

APS-potilaiden perioperatiivinen hoito

APS-potilailla tromboosiriski kasvaa merkittävästi (erityisesti sydämen verisuonten ja läppäleikkausten jälkeen) ja usein katastrofaalisen APS:n kehittyminen. Yleisesti ottaen APS-potilaat muodostavat erittäin suuren riskiryhmän saada laskimotromboembolisia komplikaatioita postoperatiivisella kaudella.

Tromboosin kehittyminen ennen leikkausta ja sen jälkeen voi liittyä seuraaviin tekijöihin:<

>
• Epäsuorien antikoagulanttien peruuttaminen
• Spontaani hyytymisen lisääntyminen varfariini- tai hepariinihoidosta huolimatta
• Katastrofaalisen APS:n kehitys.

Lisäksi joillakin potilailla on erittäin suuri hallitsemattoman verenvuodon riski, jonka kehittyminen voi johtua seuraavista syistä:<

>
• Sopimaton antikoagulanttihoito
• Trombosytopenia
• Hyytymistekijöiden puutteen esiintyminen (esimerkiksi korkean affiniteetin vasta-aineiden synteesi protrombiinille).

Kehitetty antikoagulanttihoidon standardit "korkean riskin" ryhmälle , joka sisältää APS-potilaat (taulukko 6). On kuitenkin korostettava, että näitä suosituksia ei ole erityisesti testattu APS:ssä.

D. Erkan et ai. , potilaille, joilla on APS, tulee antaa tehokkaampaa antikoagulanttihoitoa ja minimoida antikoagulanttihoidon keskeytysaika. Potilaille, jotka ovat käyttäneet varfariinia pitkään, lääke tulee määrätä välittömästi leikkauksen jälkeen, koska kirurgisia vasta-aiheita ei ole. Hepariinihoitoa tulee jatkaa, kunnes INR stabiloituu terapeuttiselle tasolle.

Jos varfariinia saavilla APS-potilailla on kiireellinen leikkaus, tulee siirtää tuoretta pakastettua plasmaa (sisältää kaikki hyytymistekijät, mukaan lukien K-vitamiinin, jonka puutos kehittyy varfariinin käytön aikana). Potilaat, joilla on trombosytopenia (<50х10 9 /Л) или кровоточивостью следует назначать ГК и/или внутривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как правило, не эффективно и может увеличивать риск развития тромбозов.

1. Ennen leikkausta

• APTT:n pidentyminen (tai kohtalainen protrombiiniajan pidentyminen) ei ole leikkauksen vasta-aihe
• Jos verihiutaleiden määrä on >10x10 9 /l, erityistä hoitoa ei tarvita.
• Trombosytopenia ei vähennä tromboosin riskiä

2 . Toimenpiteen aikana

• Minimoi suonensisäinen manipulointi
• Sido raajat
• Muista, että mikä tahansa selittämätön muutos potilaiden tilassa voi liittyä tromboosiin

3 . Antikoagulanttien nimittäminen

• Minimoi aika ilman antikoagulanttihoitoa
• On pidettävä mielessä, että APS-potilaille voi kehittyä tromboottisia komplikaatioita antikoagulanttihoidosta huolimatta.
• On pidettävä mielessä, että "tavallinen" antikoagulanttihoito ei välttämättä ole tarpeeksi tehokas APS:ssä.
• APS-potilaat tarvitsevat usein aggressiivisempaa antikoagulanttihoitoa.
• APS-potilaita, joilla on synnytyspatologia, tulee hoitaa ikään kuin heillä olisi verisuonitukos.

4 . Potilaat, joilla on munuaissiirto

• Aggressiivinen antikoagulanttihoito tulee suorittaa leikkauksen aikana kaikille potilaille, joilla on APS (jolla on aiempi tromboosi)
• Punnitse huolellisesti antikoagulanttihoidon tarve "oireettomilla" potilailla, joilla on aPL-positiiviset tulokset.
• ASA:n määrääminen vähentää siklosporiini A:n aiheuttaman tromboosin riskiä ainakin munuaisensiirron jälkeen.

Ateroskleroosi ja verenpainetauti

Ottaen huomioon ateroskleroottisen verisuonisairauden suuren riskin SLE:ssä ja erityisesti APS:ssä, aterotromboottisten häiriöiden ehkäisy (kuten diabetes mellituksessa) on tarkoitettu lähes kaikille potilaille (taulukko 7).

Samanaikaisen verenpainetaudin ja sydämen vajaatoiminnan hoidossa APS:ssä ACE:n estäjien käyttö on luultavasti oikeutetuinta. Hoidon näillä lääkkeillä on osoitettu parantavan tuloksia potilailla, joilla on verenpainetauti, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja sepelvaltimotauti.

APS:n farmakoterapian näkymät

On selvää, että korkea riski sairastua sepelvaltimotautiin APS:ssä on sinänsä hyvä syy laajalle levinneelle käyttöön. statiinit potilailla, joilla on näitä sairauksia. Kuitenkin, kun otetaan huomioon tiedot aterotromboosin patogeneesin immuunimekanismeista SLE:ssä ja APS:ssä, statiinien käytöllä näissä patologisissa tiloissa on erittäin tärkeitä patogeneettisiä ja kliinisiä lisäperusteita. Tiedetään myös, että statiineilla on ennaltaehkäisevä vaikutus MI:n lisäksi myös muihin verisuonikomplikaatioihin - aivohalvaukseen ja jopa jalkojen syvään laskimotromboosiin, jotka ovat APS:n tyypillisimpiä kliinisiä ilmenemismuotoja.

Vaikka antikoagulanttien ja verihiutaleiden aggregaation estäjien tehokkuutta APS:ssä ei ole epäilty, näiden lääkkeiden käytännön käytöllä on rajoituksensa riittämättömän korkean tehokkuuden, toksisuuden (tai molempien) vuoksi. "Vakio" antikoagulanteille on ominaista kapea "terapeuttinen ikkuna" (vaikeus saavuttaa riittävä antikoagulaatio ilman verenvuotoriskiä) sekä selvä vaihtelu terapeuttisessa vasteessa yksittäisillä potilailla, mikä sanelee huolellisen laboratoriovalvonnan tarpeen. Kaikki tämä yhdessä toimi voimakkaana kannustimena uusien antitromboottisten aineiden kehittämiselle. Näitä ovat tioperidiini, kuten kliinisessä käytännössä jo laajasti käytetään APD-reseptorin estäjät (tiklopediini ja klopidogreeli) ja verihiutaleiden (GPIIb/IIIa) reseptorin estäjät ja uudet antikoagulantit - suorat trombiinin estäjät, tekijä X:n estäjät, kudostekijän (TF) estäjät, rekombinantti aktivoitu proteiini C jne. (taulukko 8 ja kuvio 2).

Riisi. 2. Uusien antikoagulanttien vaikutusmekanismit

Viime vuosina aPL:n kohteena olevien antigeenien rakenteen purkamisen ansiosta on luotu todelliset edellytykset tämän taudin "patogeneettisen" hoidon kehittämiselle. Yksi sellaisista pohjimmiltaan uusista suunnasta APS:n farmakoterapiassa, kuten autoimmuunitrombofilia, liittyy mahdollisuuteen spesifisen B-solutoleranssin induktio mahdollisille autoantigeeneille, jotka indusoivat "patogeenisen" aPL:n synteesiä. Tällainen "patogeeninen" autovasta-ainetyyppi APS:ssä voi olla vasta-aineita b2-glykoproteiinille (GP)-I.

B2-GP-I "tolerageenin" ominaisuuksilla on lääke LJP 1082 . Se on yhdistelmä-DNA-tekninen neliarvoinen molekyyli, joka koostuu 4 kopiosta ihmisen 1b2-GP-I-domeenista (yhdistettynä polyetyleeniglykolisillat), jonka uskotaan sisältävän tämän antigeenin pääasiallisen B-solun "autoepitoopin". Uskotaan, että LJP 1082:lla on kyky sitoutua b2-GPI-spesifisiin B-lymfosyytteihin ja T-solusignaalin puuttuessa indusoida B-solujen anergiaa tai apoptoosia, jotka syntetisoivat vasta-aineita b2-GPI:lle. Viime aikoina on suoritettu useita kliinisiä tutkimuksia (I / II-vaiheiden puitteissa), joissa on osoitettu tämän lääkkeen hoidon korkea turvallisuus ja siedettävyys.

Kiitos

Sivusto tarjoaa viitetietoja vain tiedoksi. Sairauksien diagnosointi ja hoito tulee suorittaa asiantuntijan valvonnassa. Kaikilla lääkkeillä on vasta-aiheita. Asiantuntijan neuvoja kaivataan!

Antifosfolipidioireyhtymä - mikä se on?

Antifosfolipidisyndrooma on ei-tulehduksellinen autoimmuunisairaus jolla on omalaatuinen kliinisten ja laboratoriooireiden kompleksi, joka perustuu vasta-aineiden muodostumiseen tietyntyyppisiä fosfolipidejä vastaan, jotka ovat verihiutalekalvojen, verisuonisolujen ja hermosolujen rakennekomponentteja. Tällaisia ​​vasta-aineita kutsutaan antifosfolipideiksi, ja niitä tuottaa elimistön oma immuunijärjestelmä, joka erehdyksessä pitää elimistön omia rakenteita vieraina ja pyrkii tuhoamaan ne. Juuri siksi, että antifosfolipidioireyhtymän patogeneesi perustuu immuunijärjestelmän vasta-aineiden tuotantoon elimistön omien solujen rakenteita vastaan, sairaus kuuluu autoimmuuniryhmään.

Immuunijärjestelmä voi tuottaa vasta-aineita erilaisille fosfolipideille, kuten fosfatidyylietanoliamiinille (PE), fosfatidyylikoliinille (PC), fosfatidyyliseriinille (PS), fosfatidyyli-inositolille (PI), kardiolipiinille (difosfatidyyliglyseroli), fosfatidyylietanoli-1-, glykobetidyyliglyserille, glykobeetidyyliglyserille. verihiutaleiden kalvot, hermoston solut ja verisuonet. Antifosfolipidivasta-aineet "tunnistavat" fosfolipidit, joita vastaan ​​ne on kehitetty, kiinnittyvät niihin muodostaen suuria komplekseja solukalvoille, jotka aktivoivat veren hyytymisjärjestelmän. Solukalvoihin kiinnittyneet vasta-aineet toimivat eräänlaisena hyytymisjärjestelmän ärsyttäjinä, koska ne jäljittelevät verisuonen seinämän tai verihiutaleiden pinnan ongelmia, mikä saa aikaan veren tai verihiutaleiden hyytymisprosessin aktivoitumisen kehon pyrkiessä eliminoimaan säiliössä oleva vika, "sulje" se. Tällainen hyytymisjärjestelmän tai verihiutaleiden aktivoituminen johtaa lukuisten verihyytymien muodostumiseen eri elinten ja järjestelmien verisuonissa. Antifosfolipidioireyhtymän muut kliiniset ilmenemismuodot riippuvat siitä, minkä elimen verisuonet olivat tukkeutuneet veritulpilla.

Antifosfolipidivasta-aineet antifosfolipidisyndroomassa ovat taudin laboratoriomerkki, ja ne määritetään vastaavasti laboratoriomenetelmillä veren seerumissa. Jotkut vasta-aineet määritetään kvalitatiivisesti (eli ne määrittävät vain sen, ovatko ne veressä vai eivät), toiset kvantitatiivisesti (määrittävät niiden pitoisuuden veressä).

Antifosfolipidivasta-aineet, jotka havaitaan laboratoriotesteillä veriseerumista, sisältävät seuraavat:

• Lupus antikoagulantti. Tämä laboratorioindikaattori on kvantitatiivinen, eli lupus-antikoagulantin pitoisuus veressä määritetään. Normaalisti terveillä ihmisillä lupus-antikoagulanttia voi olla veressä pitoisuutena 0,8-1,2 c.u. Indikaattorin nousu yli 2,0 c.u. on merkki antifosfolipidioireyhtymästä. Lupus-antikoagulantti itsessään ei ole erillinen aine, vaan se on yhdistelmä IgG- ja IgM-luokkien antifosfolipidivasta-aineita verisuonisolujen eri fosfolipidejä vastaan.
• Kardiolipiinin vasta-aineet (IgA, IgM, IgG). Tämä indikaattori on määrällinen. Antifosfolipidioireyhtymässä kardiolipiinin vasta-aineiden taso veren seerumissa on yli 12 U / ml, ja normaalisti terveellä henkilöllä näitä vasta-aineita voi olla alle 12 U / ml.
• Vasta-aineet beeta-2-glykoproteiinille (IgA, IgM, IgG). Tämä indikaattori on määrällinen. Antifosfolipidioireyhtymässä beeta-2-glykoproteiinin vasta-aineiden määrä nousee yli 10 U/ml, ja normaalisti terveellä henkilöllä näitä vasta-aineita voi olla alle 10 U/ml.
• Vasta-aineet erilaisille fosfolipideille(kardiolipiini, kolesteroli, fosfatidyylikoliini). Tämä indikaattori on kvalitatiivinen, ja se määritetään Wassermanin reaktiolla. Jos Wassermann-reaktio on positiivinen kupan puuttuessa, tämä on diagnostinen merkki antifosfolipidioireyhtymästä.

Huolimatta antifosfolipidioireyhtymän monista kliinisistä oireista, lääkärit tunnistavat taudin johtavat oireet, joita esiintyy aina jokaisella tästä patologiasta kärsivällä henkilöllä. Antifosfolipidioireyhtymän johtavia oireita ovat mm laskimo tai valtimotromboosit, raskauden patologia(keskenmeno, tavanomaiset keskenmenot, istukan irtoaminen, kohdunsisäinen sikiökuolema jne.) ja trombosytopenia (alhainen verihiutaleiden määrä veressä). Kaikki muut antifosfolipidioireyhtymän ilmenemismuodot yhdistetään paikallisiksi oireyhtymiksi (neurologiset, hematologiset, iho-, kardiovaskulaariset jne.) vaurioituneen elimen mukaan.

Yleisimmät ovat säären syvä laskimotromboosi, keuhkoembolia, aivohalvaus (aivoverisuonten tromboosi) ja sydäninfarkti (sydänlihaksen verisuonten tromboosi). Raajojen suonten tromboosi ilmenee kivuna, turvotuksena, ihon punoituksena, ihon haavaumina sekä kuoliona tukkeutuneiden suonien alueella. Keuhkoembolia, sydäninfarkti ja aivohalvaus ovat hengenvaarallisia tiloja, jotka ilmenevät tilan jyrkänä heikkenemisenä.

Lisäksi tromboosi voi kehittyä missä tahansa suonissa ja valtimoissa, minkä seurauksena antifosfolipidioireyhtymästä kärsivillä on usein ihovaurioita (trofisia haavaumia, ihottumaa muistuttavia ihottumia sekä siniviolettia epätasaista ihonväriä) ja aivovaurioita. verenkierto (muisti heikkenee, esiintyy päänsärkyä, kehittyy dementia). Jos antifosfolipidioireyhtymästä kärsivällä naisella on raskaus, 90 prosentissa tapauksista se keskeytyy istukan verisuonten tromboosin vuoksi. Antifosfolipidioireyhtymässä havaitaan seuraavia raskauden komplikaatioita: spontaanit abortit, kohdunsisäinen sikiökuolema, ennenaikainen istukan irtoaminen, ennenaikainen synnytys, HELLP-oireyhtymä, preeklampsia ja eklampsia.

Antifosfolipidioireyhtymää on kaksi päätyyppiä - primaarinen ja sekundaarinen. Sekundäärinen antifosfolipidisyndrooma kehittyy aina jonkin muun autoimmuunisairauden (esim. systeeminen lupus erythematosus, skleroderma), reumaattisen (nivelreuma jne.), onkologisen (kaiken paikan pahanlaatuiset kasvaimet) tai tartuntataudin (aids, syfilis, hepatiitti C) taustalla. .d.) tai lääkkeiden (oraaliset ehkäisyvalmisteet, psykotrooppiset lääkkeet, isoniatsidi jne.) Primaarinen antifosfolipidioireyhtymä kehittyy ilman muita sairauksia, eikä sen tarkkoja syitä ole vielä selvitetty. Kuitenkin oletetaan, että perinnöllinen taipumus, vakavat krooniset pitkäaikaisinfektiot (AIDS, hepatiitti jne.) ja tiettyjen lääkkeiden (fenytoiini, hydralatsiini jne.) nauttiminen vaikuttavat ensisijaisen antifosfolipidioireyhtymän kehittymiseen.

Näin ollen sekundaarisen antifosfolipidi-oireyhtymän syy on henkilön sairaus, joka aiheutti antifosfolipidivasta-aineiden pitoisuuden nousun veressä, jota seuraa patologian kehittyminen. Ja primaarisen antifosfolipidioireyhtymän syitä ei tunneta.

Huolimatta tiedon puutteesta antifosfolipidioireyhtymän tarkasta syistä, lääkärit ja tutkijat ovat tunnistaneet joukon tekijöitä, joiden voidaan katsoa olevan alttiita APS:n kehittymiselle. Eli ehdollisesti näitä altistavia tekijöitä voidaan pitää antifosfolipidioireyhtymän syinä.

Tällä hetkellä seuraavat ovat antifosfolipidioireyhtymän altistavia tekijöitä:

• geneettinen taipumus;
• Bakteeri- tai virusinfektiot (stafylokokki- ja streptokokki-infektiot, tuberkuloosi, AIDS, sytomegalovirusinfektio, Epstein-Barr-virukset, hepatiitti B ja C, tarttuva mononukleoosi jne.);
• Autoimmuunisairaudet (systeeminen lupus erythematosus, systeeminen skleroderma, periarteritis nodosa, autoimmuuni trombosytopeeninen purppura jne.);
• Reumaattiset sairaudet (nivelreuma jne.);
• Onkologiset sairaudet (kaiken paikallisen pahanlaatuiset kasvaimet);
• Jotkut keskushermoston sairaudet;
• Tiettyjen lääkkeiden pitkäaikainen käyttö (oraaliset ehkäisyvalmisteet, psykotrooppiset lääkkeet, interferonit, hydralatsiini, isoniatsidi).

Antifosfolipidioireyhtymä - merkit (oireet, klinikka)

Jos tromboosi vaikuttaa pieniin verisuoniin, tämä johtaa lievään toimintahäiriöön elimessä, jossa tukkeutuneet suonet ja valtimot sijaitsevat. Esimerkiksi kun pienet sydänlihassuonet tukkeutuvat, yksittäiset pienet sydänlihaksen osat menettävät kykynsä supistua, mikä aiheuttaa niiden rappeutumista, mutta ei aiheuta sydänkohtausta tai muita vakavia vaurioita. Mutta jos tromboosi vangitsee sepelvaltimoiden päärunkojen luumenin, tapahtuu sydänkohtaus.

Pienten verisuonten tromboosin yhteydessä oireet ilmaantuvat hitaasti, mutta vaurioituneen elimen toimintahäiriön aste etenee tasaisesti. Tällöin oireet muistuttavat yleensä jotain kroonista sairautta, esimerkiksi maksakirroosia, Alzheimerin tautia jne. Tämä on tavanomaisten antifosfolipidioireyhtymän tyyppien kulku. Mutta suurten verisuonten tromboosin yhteydessä tapahtuu jyrkkä häiriö elimen toiminnassa, mikä aiheuttaa katastrofaalisen antifosfolipidi-oireyhtymän kulun, jossa on useita elinten vajaatoimintaa, DIC ja muita vakavia hengenvaarallisia tiloja.

Koska tromboosi voi vaikuttaa minkä tahansa elimen ja kudoksen verisuoniin, tällä hetkellä kuvataan antifosfolipidioireyhtymän ilmenemismuotoja keskushermostosta, sydän- ja verisuonijärjestelmästä, maksasta, munuaisista, maha-suolikanavasta, ihosta jne. Istukan verisuonten tromboosi raskauden aikana aiheuttaa synnytyspatologiaa (keskenmeno, ennenaikainen synnytys, istukan irtoaminen jne.). Harkitse antifosfolipidioireyhtymän oireita eri elimistä.

Ensinnäkin sinun on tiedettävä se APS:n tromboosi voi olla laskimo- ja valtimotukos. Laskimotromboosissa veritulpat lokalisoituvat suonissa ja valtimotromboosissa valtimoissa. Antifosfolipidisyndroomalle tyypillinen piirre on tromboosin uusiutuminen. Toisin sanoen, jos hoitoa ei suoriteta, eri elinten tromboosijaksot toistuvat uudestaan ​​​​ja uudestaan, kunnes missä tahansa elimessä on vajaatoiminta, joka ei ole yhteensopiva elämän kanssa. APS:llä on myös toinen ominaisuus - jos ensimmäinen tromboosi oli laskimotukos, niin kaikki myöhemmät tromboosijaksot ovat myös yleensä laskimotukoksia. Vastaavasti, jos ensimmäinen tromboosi oli valtimotukos, myös kaikki myöhemmät tukokset vangitsevat valtimot.

Useimmiten APS kehittää eri elinten laskimotromboosia. Tässä tapauksessa verihyytymät sijaitsevat useimmiten alaraajojen syvissä laskimoissa ja jonkin verran harvemmin munuaisten ja maksan suonissa. Jalkojen syvä laskimotromboosi ilmenee kivuna, turvotuksena, punoituksena, kuoliona tai haavaumina sairaassa raajassa. Alaraajojen suonista tulevat trombit voivat irrota verisuonten seinämistä ja päästä keuhkovaltimoon verenkierron mukana, mikä aiheuttaa hengenvaarallisia komplikaatioita - keuhkoembolia, keuhkoverenpainetauti, verenvuoto keuhkoissa. Alemman tai ylemmän onttolaskimon tromboosin yhteydessä kehittyy vastaavan laskimon oireyhtymä. Lisämunuaislaskimon tromboosi johtaa lisämunuaisten kudosten verenvuotoon ja nekroosiin sekä niiden myöhemmän vajaatoiminnan kehittymiseen.

Munuaisten ja maksan laskimotukokset johtavat nefroottisen oireyhtymän ja Budd-Chiarin oireyhtymän kehittymiseen. Nefroottinen oireyhtymä ilmenee proteiinin esiintymisenä virtsassa, turvotuksena ja heikentyneenä lipidi- ja proteiiniaineenvaihdunnana. Budd-Chiarin oireyhtymä ilmenee häviävänä maksan laskimotulehduksena ja tromboflebiitina, sekä maksan ja pernan koon huomattavana kasvuna, ajan myötä lisääntyvänä askitesena, maksasolujen vajaatoiminnassa ja joskus hypokalemiassa (alhainen kaliumtaso veressä) ) ja hypokolesterolemia (matala kolesterolitaso veressä).

APS:ssa tromboosi ei vaikuta vain suoniin, vaan myös valtimoihin. Lisäksi valtimotukos kehittyy noin kaksi kertaa useammin kuin laskimotukos. Tällaiset valtimotromboosit ovat vakavampia alavirtaan kuin laskimotukokset, koska ne ilmenevät infarkteina tai aivojen tai sydämen hypoksiana sekä ääreisverenkiertohäiriöinä (verenkierto ihossa, raajoissa). Yleisin on aivovaltimotukos, joka johtaa aivohalvauksiin, sydänkohtauksiin, hypoksiaan ja muihin keskushermostovaurioihin. Raajojen valtimoiden tromboosi johtaa kuolioon, reisiluun pään aseptiseen nekroosiin. Suhteellisen harvoin kehittyy suurten valtimoiden tromboosi - vatsa-aortta, nouseva aorta jne.

Hermoston vaurioituminen on yksi antifosfolipidioireyhtymän vakavimmista ilmenemismuodoista. Johtuu aivovaltimoiden tromboosista. Ilmenee ohimenevistä iskeemisistä kohtauksista, iskeemisistä aivohalvauksista, iskeemisestä enkefalopatiasta, kohtauksista, migreenistä, koreasta, poikittaismyeliitistä, sensorineuraalisesta kuulon heikkenemisestä ja useista muista neurologisista tai psykiatrisista oireista. Joskus APS:n aivoverisuonitromboosin neurologiset oireet muistuttavat multippeliskleroosin kliinistä kuvaa. Joissakin tapauksissa aivoveritulppa aiheuttaa tilapäistä sokeutta tai optista neuropatiaa.

Ohimenevät iskeemiset kohtaukset ilmenevät näön menetyksenä, parestesiana (juoksun "hanhenlihan tunne", tunnottomuus), motorisella heikkoudella, huimauksella ja yleisellä muistinmenetyksellä. Usein ohimenevät iskeemiset kohtaukset edeltävät aivohalvausta ja ilmaantuvat viikkoja tai kuukausia ennen sitä. Usein esiintyvät iskeemiset kohtaukset johtavat dementian kehittymiseen, muistin heikkenemiseen, huomiokyvyn heikkenemiseen ja muihin mielenterveyshäiriöihin, jotka muistuttavat Alzheimerin tautia tai aivotoksisuutta.

Toistuvat mikrohalvaukset APS:ssa ilmaantuvat usein ilman selkeitä ja havaittavia oireita, ja ne voivat ilmetä jonkin ajan kuluttua kouristuksina ja dementian kehittymisenä.

Päänsärky on myös yksi yleisimmistä antifosfolipidioireyhtymän ilmenemismuodoista tromboosin paikantamisessa aivovaltimoissa. Samanaikaisesti päänsäryillä voi olla erilainen luonne - migreenistä pysyvään.

Lisäksi yksi keskushermostovaurion muunnelma APS:ssä on Sneddonin oireyhtymä, joka ilmenee valtimoverenpaineen, livedo reticulariksen (siniviolettiverkko iholla) ja aivoverisuonitromboosin yhdistelmänä.

Sydämen vajaatoiminta antifosfolipidioireyhtymässä Esiintyy laajasti erilaisia ​​nosologioita, mukaan lukien infarkti, läppäsairaus, krooninen iskeeminen kardiomyopatia, intrakardiaalinen tromboosi, korkea verenpaine ja keuhkoverenpainetauti. Harvinaisissa tapauksissa APS:n tromboosi aiheuttaa myksooman (sydämen kasvain) kaltaisia ​​oireita. Sydäninfarkti kehittyy noin 5 %:lla potilaista, joilla on antifosfolipidioireyhtymä, ja pääsääntöisesti alle 50-vuotiailla miehillä. Useimmiten APS:ssä esiintyy sydänläppävaurioita, joiden vaikeusaste vaihtelee minimaalisista häiriöistä (läppälehtien paksuuntuminen, osan veren takaisinvirtaus) vaurioihin (stenoosi, sydänläppäiden vajaatoiminta).

Vaikka sydän- ja verisuonisairaudet ovat yleisiä APS:ssä, se johtaa harvoin sydämen vajaatoimintaan ja vakaviin leikkausta vaativiin komplikaatioihin.

Munuaisten verisuonten tromboosi johtaa erilaisiin häiriöihin tämän elimen toiminnassa. Joten useimmiten APS:n kanssa havaitaan proteinuria (proteiini virtsassa), johon ei liity muita oireita. Myös APS:n yhteydessä munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen valtimoverenpaineen kanssa on mahdollista. Mahdolliset munuaisten toiminnan häiriöt APS:ssä johtuvat glomerulaaristen verisuonten mikrotromboosista, joka aiheuttaa glomeruloskleroosia (munuaiskudoksen korvaaminen arpella). Munuaisten glomerulaaristen verisuonten mikrotromboosiin viitataan termillä "munuaisten tromboottinen mikroangiopatia".

Maksan verisuonten tromboosi APS:ssä johtaa Budd-Chiarin oireyhtymän kehittymiseen, maksainfarktiin, askitesiin (nesteen effuusio vatsaonteloon), ASAT- ja ALT-aktiivisuuden lisääntymiseen veressä sekä maksan koon suurenemiseen sen hyperplasian ja portaaliverenpaineen vuoksi (lisääntynyt). paine maksan porttilaskimojärjestelmässä).

APS:ssa noin 20 prosentissa tapauksista on spesifinen ihovaurio pienten verisuonten tromboosin ja perifeerisen verenkierron heikkenemisen vuoksi. Iholle ilmestyy livedo reticularis (sinivioletti verisuoniverkko, joka sijaitsee säärissä, jaloissa, käsissä, reisissä ja on selvästi näkyvissä jäähtyneenä), sormiin ja varpaisiin kehittyy haavaumia, kuolioa sekä useita verenvuotoja kynsilakka, joka ulkonäön mukaan näyttää "sirpalta". Joskus iholle ilmaantuu myös ihottumaa pisteen verenvuotojen muodossa, jotka muistuttavat ulkonäöltään vaskuliittia.

Myös antifosfolipidioireyhtymän yleinen ilmentymä on synnytyspatologia, jota esiintyy 80 %:lla APS:sta kärsivistä raskaana olevista naisista. Pääsääntöisesti APS aiheuttaa raskauden katkeamista (keskenmeno, keskenmeno, ennenaikainen synnytys), kohdunsisäistä kasvun hidastumista sekä preeklampsiaa, preeklampsiaa ja eklampsiaa.

APS:n oireet ovat suhteellisen harvinaisia keuhkokomplikaatiot kuten tromboottinen keuhkoverenpaine (korkea verenpaine keuhkoissa), keuhkoverenvuoto ja kapillariitti. Keuhkolaskimoiden ja valtimoiden tromboosi voi johtaa "shokkiin" keuhkoihin - elämän kannalta kriittiseen tilaan, joka vaatii välitöntä lääkärinhoitoa.

Ruoansulatuskanavan verenvuoto, pernainfarkti, suoliliepeen verisuonten tromboosi ja reisiluun pään aseptinen nekroosi kehittyvät myös harvoin APS:n yhteydessä.

APS:lla on melkein aina trombosytopenia (verihiutaleiden määrä veressä on alle normaalin), jossa verihiutaleiden määrä vaihtelee välillä 70-100 g / l. Tämä trombosytopenia ei vaadi hoitoa. Noin 10 % APS-tapauksista kehittää Coombs-positiivisen hemolyyttisen anemian tai Evansin oireyhtymän (hemolyyttisen anemian ja trombosytopenian yhdistelmä).

Katastrofisen antifosfolipidioireyhtymän oireet

Antifosfolipidisyndrooma miehillä, naisilla ja lapsilla

Antifosfolipidioireyhtymä ja raskaus

Mikä aiheuttaa APS:n raskauden aikana?

Nyt on todistettu, että antifosfolipidioireyhtymä voi aiheuttaa seuraavia synnytyskomplikaatioita:

• Tuntemattoman alkuperän hedelmättömyys;
• IVF epäonnistumiset;
• Keskenmenot varhaisen ja myöhäisen raskauden aikana;
• Jäädytetty raskaus;
• Kohdunsisäinen sikiön kuolema;
• ennenaikainen synnytys;
• kuolleena syntynyt;
• sikiön epämuodostumat;
• Viivästynyt sikiön kehitys;
• Gestoosi;
• Eklampsia ja preeklampsia;
• ennenaikainen istukan irtoaminen;
• Tromboosi ja tromboembolia.

Raskauden alkamisen jälkeen lääkäri valitsee yhden suositelluista taktiikoista perustuu antifosfolipidivasta-aineiden pitoisuuteen veressä ja tromboosin tai raskauden komplikaatioiden esiintymiseen menneisyydessä. Yleisesti ottaen APS:aa sairastavien naisten raskaudenhallinnan kultastandardina pidetään matalamolekyylipainoisten hepariinien (Clexane, Fraxiparin, Fragmin) sekä aspiriinin käyttöä pieninä annoksina. Glukokortikoidihormoneja (Dexamethasone, Metipred) ei tällä hetkellä suositella raskauden hallintaan APS:ssä, koska niillä on lievä terapeuttinen vaikutus, mutta ne lisäävät merkittävästi komplikaatioiden riskiä sekä naiselle että sikiölle. Ainoat tilanteet, joissa glukokortikoidihormonien käyttö on perusteltua, on jokin muu autoimmuunisairaus (esimerkiksi systeeminen lupus erythematosus), jonka aktiivisuutta on jatkuvasti tukahdutettava.

• Antifosfolipidioireyhtymä, jossa naisella on kohonnut fosfolipidivasta-aineiden ja lupus-antikoagulantin taso veressä, mutta aiemmin ei ollut tromboosia ja varhaisen raskauden menetyksen jaksoja (esimerkiksi keskenmenot, keskenmenot ennen 10-12 viikkoa). Tässä tapauksessa koko raskauden ajan (synnyttykseen asti) suositellaan ottamaan vain Aspirin 75 mg päivässä.
• Antifosfolipidioireyhtymä, jossa naisella on kohonnut veren antifosfolipidivasta-aineiden ja lupus-antikoagulanttitaso, ei aiemmin ollut tromboosia, mutta esiintyi varhaisen raskauden menetyksen jaksoja (keskenmenot jopa 10-12 viikkoa). Tällöin koko raskauden ajan synnytykseen saakka suositellaan ottamaan Aspiriinia 75 mg vuorokaudessa tai yhdistelmänä Aspiriinia 75 mg päivässä + pienimolekyylisiä hepariinivalmisteita (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane ruiskutetaan ihon alle 5 000 - 7 000 IU 12 tunnin välein ja Fraxiparine ja Fragmin - 0,4 mg kerran päivässä.
• Antifosfolipidisyndrooma, jossa naisella on kohonneet fosfolipidivasta-aineiden ja lupus-antikoagulanttitasot veressä, tromboosia ei aiemmin ollut, mutta keskenmenoja esiintyi alkuvaiheessa (keskenmenot jopa 10-12 viikkoa) tai kohdunsisäistä sikiötä kuolema tai ennenaikainen synnytys gestoosin tai istukan vajaatoiminnan vuoksi. Tässä tapauksessa koko raskauden ajan, synnytykseen asti, tulee käyttää pieniä annoksia Aspiriinia (75 mg päivässä) + matalan molekyylipainon hepariinivalmisteita (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane pistetään ihon alle 5000-7000 IU 12 tunnin välein ja Fraxiparine ja Fragmin 7500-10000 IU 12 tunnin välein ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (12. viikkoon asti) ja sen jälkeen 10000 IU 8-12 tunnin välein. toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana.
• Antifosfolipidisyndrooma, jossa naisella on kohonnut fosfolipidivasta-aineiden ja lupus-antikoagulantin taso veressä, on milloin tahansa aiemmin esiintynyt tromboosia ja raskauden katkeamisjaksoja. Tässä tapauksessa koko raskauden ajan synnytykseen asti tulee käyttää pieniä annoksia Aspiriinia (75 mg päivässä) + pienimolekyylisiä hepariinivalmisteita (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane ruiskutetaan ihon alle 5000-7000 IU 12 tunnin välein ja Fraxiparine ja Fragmin - 7500-10000 IU 8-12 tunnin välein.

Siten kaikille APS-sairaille naisille, jotka saavat hepariineja ja aspiriinia raskauden aikana, suositellaan antamaan ennaltaehkäisevää immunoglobuliinia suonensisäisesti annoksella 0,4 g painokiloa kohti viiden päivän ajan jokaisen kuukauden alussa synnytykseen asti. Immunoglobuliini estää kroonisten ja uusien infektioiden aktivoitumisen. Hepariinia saaville naisille suositellaan myös kalsium- ja D-vitamiinilisän käyttöä koko raskauden ajan osteoporoosin kehittymisen estämiseksi.

Aspiriinin käyttö lopetetaan 37. raskausviikolla ja hepariineja annetaan säännöllisen synnytyksen alkamiseen saakka, jos synnytys tapahtuu luonnollisia reittejä pitkin. Jos suunniteltu keisarileikkaus on suunniteltu, Aspirin peruutetaan 10 päivää ennen leikkausta ja hepariinit päivää ennen leikkausta. Jos hepariineja käytettiin ennen synnytyksen alkamista, tällaisille naisille ei pidä antaa epiduraalipuudutusta.

Synnytyksen jälkeen raskauden aikana tehtyä hoitoa jatketaan vielä 1-1,5 kuukautta. Lisäksi he jatkavat aspiriinin ja hepariinien käyttöä 6-12 tuntia synnytyksen jälkeen. Lisäksi synnytyksen jälkeen ryhdytään toimenpiteisiin tromboosien ehkäisyyn, jolloin suositellaan nousemista mahdollisimman aikaisin sängystä ja liikkumaan aktiivisesti sekä sitomaan jalat elastisilla siteillä tai pukemaan kompressiosukat.

6 viikon synnytyksen jälkeisen hepariinien ja aspiriinin käytön jälkeen antifosfolipidioireyhtymän jatkohoidon suorittaa reumatologi, jonka kompetenssi on tunnistaa ja hoitaa tämä sairaus. 6 viikkoa synnytyksen jälkeen reumatologi keskeyttää hepariinit ja aspiriinin ja määrää hoidon, joka on jo tarpeellista myöhempää elämää varten.

Venäjällä joillakin alueilla Wobenzym-valmisteen määrääminen raskaana oleville naisille, joilla on APS, on laajalle levinnyt.

Kaikkien kehon solujen koostumus sisältää korkeampien rasvahappojen ja moniarvoisten alkoholien estereitä. Näitä kemiallisia yhdisteitä kutsutaan fosfolipideiksi, ne ovat vastuussa kudosten oikean rakenteen ylläpitämisestä, osallistuvat aineenvaihduntaprosesseihin ja kolesterolin hajoamiseen. Yleinen terveydentila riippuu näiden aineiden pitoisuudesta.

APS-oireyhtymä - mikä se on?

Noin 35 vuotta sitten reumatologi Graham Hughes löysi patologian, jossa immuunijärjestelmä alkaa tuottaa spesifisiä vasta-aineita fosfolipidejä vastaan. Ne kiinnittyvät verihiutaleisiin ja verisuonten seinämiin, ovat vuorovaikutuksessa proteiinien kanssa ja osallistuvat metabolisiin ja veren hyytymisreaktioihin. Sekä sekundaarinen että primaarinen antifosfolipidivasta-aineoireyhtymä on tuntematon alkuperää oleva autoimmuunisairaus. Nuoret hedelmällisessä iässä olevat naiset ovat alttiimpia tälle ongelmalle.

Antifosfolipidisyndrooma - syyt

Reumatologit eivät ole vielä pystyneet selvittämään, miksi kyseinen sairaus esiintyy. On tietoa, että antifosfolipidisyndrooma diagnosoidaan useammin sukulaisilla, joilla on samanlainen sairaus. Perinnöllisyyden lisäksi asiantuntijat ehdottavat useita muita patologisia tekijöitä. Tällaisissa tapauksissa kehittyy sekundaarinen APS - syyt vasta-aineiden tuotantoon ovat muiden immuunijärjestelmän toimintaan vaikuttavien sairauksien eteneminen. Hoitostrategia riippuu taudin alkamismekanismeista.

Primaarinen antifosfolipidioireyhtymä

Tämäntyyppinen patologia kehittyy itsenäisesti, ei joidenkin kehon häiriöiden taustalla. Tällaista antifosfolipidivasta-aineiden oireyhtymää on vaikea hoitaa provosoivien tekijöiden puuttumisen vuoksi. Usein taudin primaarimuoto on lähes oireeton ja diagnosoidaan jo etenemisen myöhemmissä vaiheissa tai komplikaatioiden ilmaantuessa.

Tämä autoimmuunireaktion variantti kehittyy muiden systeemisten sairauksien tai tiettyjen kliinisten tapahtumien vuoksi. Sysäys vasta-aineiden patologisen tuotannon alkamiseen voi olla jopa hedelmöitys. Raskaana olevien naisten antifosfolipidioireyhtymä esiintyy 5 prosentissa tapauksista. Jos kyseinen sairaus todettiin aikaisemmin, raskaus pahentaa merkittävästi sen kulkua.

Sairaudet, jotka oletettavasti aiheuttavat antifosfolipidioireyhtymän:

• virus- ja bakteeri-infektiot;
• onkologiset kasvaimet;
• nodulaarinen periarteriitti;
• systeeminen lupus erythematosus.

Antifosfolipidioireyhtymä - oireet naisilla

Patologian kliininen kuva on hyvin monipuolinen ja epäspesifinen, mikä tekee erotusdiagnoosista vaikeaa. Joskus häiriö esiintyy ilman merkkejä, mutta useammin antifosfolipidioireyhtymä ilmenee pinnallisten ja syvien verisuonten (valtimoiden tai suonien) toistuvana tromboosina:

• alaraajat;
• maksa;
• verkkokalvo;
• aivot;
• sydämet;
• keuhkot;
• munuaiset.

Yleiset oireet naisilla:

• selvä vaskulaarinen kuvio iholla (livedo reticularis);
• sydäninfarkti;
• migreeni;
• tukehtuminen;
• kipu rinnassa;
• suonikohju sairaus;
• tromboflebiitti;
• aivohalvaus;
• hypertensio;
• akuutti munuaisten vajaatoiminta;
• askites;
• vahva kuiva yskä;
• luiden ja pehmytkudosten nekroosi;
• portahypertensio;
• maha-suolikanavan verenvuoto;
• vakava maksavaurio;
• pernan infarkti;
• kohdunsisäinen sikiön kuolema;
• spontaani keskenmeno.

Antifosfolipidisyndrooma - diagnoosi

Kuvatun patologian esiintymistä on vaikea vahvistaa, koska se naamioituu muiksi sairauksiksi ja sillä on epäspesifisiä merkkejä. Sairauden diagnosoimiseksi lääkärit käyttävät kahta luokituskriteeriryhmää. Antifosfolipidioireyhtymän tutkimiseen kuuluu ensin anamneesi. Ensimmäisen tyyppiset arviointiindikaattorit sisältävät kliiniset ilmiöt:

1. verisuonitukos. Sairaushistorian tulee sisältää yksi tai useampi tapaus, jossa laskimot tai valtimot ovat vaurioituneet instrumentaalisesti ja laboratoriossa.
2. synnytyspatologia. Kriteeri otetaan huomioon, jos kohdunsisäinen sikiökuolema tapahtui 10. raskausviikon jälkeen tai havaittiin ennen 34. raskausviikkoa ilman kromosomi-, hormonaali- tai anatomisia vikoja vanhemmilta.

Anamneesin keräämisen jälkeen lääkäri määrää lisätutkimuksia. Antifosfolipidioireyhtymä varmistuu, kun yksi kliininen oire ja laboratoriokriteeri (minimi) on yhdistelmä. Samanaikaisesti suoritetaan useita erotusdiagnoosin toimenpiteitä. Tätä varten asiantuntija suosittelee tutkimuksia, jotka sulkevat pois samankaltaiset sairaudet.

Antifosfolipidioireyhtymä - analyysi

Biologisten nesteiden tutkimus auttaa tunnistamaan esitetyn rikkomuksen laboratoriomerkit. Lääkäri määrää antifosfolipidioireyhtymän verikokeen kardiolipiinien ja lupus-antikoagulantin vasta-aineiden esiintymisen määrittämiseksi plasmassa ja seerumissa. Lisäksi löydät:

• kryoglobuliinit;
• vasta-aineet erytrosyyttejä vastaan;
• T- ja B-lymfosyytit korkeina pitoisuuksina;
• antinukleaarinen ja reumatekijä.

• HLA-DR7;
• HLA-B8;
• HLA-DR2;
• DR3-HLA.

Kuinka hoitaa antifosfolipidioireyhtymää?

Tämän autoimmuunisairauden hoito riippuu sen muodosta (primaarinen, toissijainen) ja kliinisten oireiden vakavuudesta. Vaikeuksia syntyy, jos raskaana olevalla naisella havaitaan antifosfolipidisyndrooma - hoidon tulee pysäyttää tehokkaasti taudin oireet, estää tromboosia eikä samalla aiheuta vaaraa sikiölle. Pysyvien parannusten saavuttamiseksi reumatologit käyttävät yhdistettyä terapeuttista lähestymistapaa.

Voiko antifosfolipidisyndroomaa parantaa?

Kuvatusta ongelmasta on mahdotonta päästä kokonaan eroon, ennen kuin sen esiintymisen syyt on selvitetty. Antifosfolipidioireyhtymässä on tarpeen soveltaa monimutkaista hoitoa, jolla pyritään vähentämään vastaavien vasta-aineiden määrää veressä ja ehkäisemään tromboembolisia komplikaatioita. Vaikeissa tapauksissa tarvitaan anti-inflammatorista hoitoa.

Pääasiallinen tapa tämän patologian oireiden poistamiseksi on käyttää verihiutaleita estäviä aineita ja epäsuorasti vaikuttavia antikoagulantteja:

• asetyylisalisyylihappo (aspiriini ja sen analogit);
• asenokumaroli;
• fenyyli;
• Dipyridamoli.

Kuinka hoitaa antifosfolipidioireyhtymää - kliiniset ohjeet:

1. Lopeta tupakointi, alkoholin ja huumeiden juominen, suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet.
2. Säädä ruokavalio K-vitamiinipitoisten ruokien - vihreän teen, maksan, lehtivihanneksien - hyväksi.
3. Lepää täysin, noudata päivän ohjelmaa.

Jos tavanomainen hoito on tehoton, käytetään lisälääkkeitä:

• aminokinoliinit - Plaquenil, Delagil;
• suorat antikoagulantit -, Fraxiparine;
• glukokortikoidit -, metyyliprednisoloni;
• verihiutaleiden reseptorin estäjät - Tagren, Clopidogrel;
• heparinoidit - Emeran, Sulodexide;
• - Endoxan, Cytoxan;
• immunoglobuliinit (laskimonsisäinen anto).

Perinteinen lääketiede antifosfolipidioireyhtymään

Tehokkaita vaihtoehtoisia hoitomenetelmiä ei ole, ainoa vaihtoehto on korvata asetyylisalisyylihappo luonnollisilla raaka-aineilla. Antifosfolipidioireyhtymää ei voida pysäyttää kansanlääkkeiden avulla, koska luonnolliset antikoagulantit ovat liian mietoja. Ennen kuin käytät muita keinoja, on tärkeää kuulla reumatologia. Vain asiantuntija auttaa lievittämään antifosfolipidioireyhtymää - lääkärin suosituksia on noudatettava tiukasti.

Antifosfolipidisyndrooma - ennuste

Kaikkia potilaita, joilla on diagnosoitu reumatologi, tulee tarkkailla pitkään ja heille on tehtävä säännöllisesti ennaltaehkäiseviä tutkimuksia. Kuinka kauan voit elää antifosfolipidioireyhtymän kanssa, riippuu sen muodosta, vakavuudesta ja samanaikaisten immunologisten häiriöiden esiintymisestä. Jos primaarinen APS, jolla on kohtalaisia ​​oireita, todetaan, oikea-aikainen hoito ja ennaltaehkäisevä hoito auttavat välttämään komplikaatioita, ennuste tällaisissa tapauksissa on suotuisin.

Raskauttavia tekijöitä ovat kyseisen taudin yhdistelmä lupus erythematosuksen, trombosytopenian, jatkuvan valtimoverenpaineen ja muiden sairauksien kanssa. Näissä tilanteissa kehittyy usein antifosfolipidikompleksi-oireyhtymä (katastrofaalinen), jolle on ominaista kliinisten oireiden lisääntyminen ja toistuva tromboosi. Jotkut seurauksista voivat olla kohtalokkaita.

Antifosfolipidisyndrooma ja raskaus

Kuvattu sairaus on yleinen keskenmenon syy, joten kaikkien odottavien äitien tulee käydä ennalta ehkäisevässä tutkimuksessa ja luovuttaa verta koagulogrammia varten. Antifosfolipidisyndroomaa pidetään synnytystyössä vakavana tekijänä, joka provosoi sikiön kuolemaa ja keskenmenoa, mutta sen esiintyminen ei ole tuomio. Nainen, jolla on tällainen diagnoosi, pystyy kestämään ja synnyttämään terveen vauvan, jos hän noudattaa raskauden aikana kaikkia lääkärin suosituksia ja ottaa verihiutaleiden vastaisia ​​aineita.

Samanlaista järjestelmää käytetään, kun keinosiemennys on suunniteltu. Antifosfolipidisyndrooma ja IVF ovat varsin yhteensopivia, sinun on vain suoritettava ensin antitromboottisten lääkkeiden kurssi. Antikoagulanttien ja verihiutalelääkkeiden käyttöä jatketaan koko raskausajan. Tällaisen hoidon tehokkuus on lähes 100%.