Antibiootit tulehdussairauksiin. Mitä antibiootteja käytetään gynekologiassa tulehdusprosessin hoitoon

Lisäosien (munanjohtimet, nivelsiteet ja munasarjat) tarttuvaa ja tulehdusta aiheuttavaa vauriota kutsutaan salpingoooforiitiksi. Taudin kulku voi olla akuutti ja krooninen, ja siinä voi esiintyä uusiutumisjaksoja.

Umpilisäkkeiden tulehdukselle ovat tyypillisiä valituksia: voimakas alavatsakipu, kuume, virtsan heikkeneminen (kipu, polttaminen, tihentynyt pakko), turvotus, vuoto sukuelinten kautta (veristä, märkivä, limainen), dyspareunia (kipu yhdynnän aikana ).

Tartuntaprosessi voi olla:

• spesifinen mycobacterium tuberculosis, gonokokkien, vaalean spirokeetan, Trichomonasin jne. aiheuttama.
• epäspesifiset (stafylokokit ja streptokokit, mykoplasma-infektio).

Hoidon tavoitteena on poistaa myrkytys- ja kipuoireet, hävittää (tuhota) taudinaiheuttaja, estää tulehdusprosessin siirtyminen krooniseen vaiheeseen ja uusien komplikaatioiden ehkäiseminen.

Yhdistelmähoito-ohjelmat (useiden eri ryhmien lääkkeiden samanaikainen antaminen) ovat tehokkaita.

Etusija annetaan laajavaikutteisille lääkkeille, koska infektio on suurimmassa osassa tapauksista sekatyyppistä.

ABP:n käytön perusteena on tulehduksen bakteeriperäinen luonne, joka harvemmin liittyy herpeettiseen virusinfektioon (antibakteerista hoitoa käytetään vaikeissa muodoissa sekundaarisen kasviston aktivoitumisen estämiseksi).

Antibiootit lisäkkeiden tulehdukseen toimivat perushoitona. Akuutin jakson ja kroonisen salpingo-oophoriitin toistumisen hoito suoritetaan vain sairaalassa, jos konservatiivisen hoidon vaikutusta ei ole kolmen päivän ajan, kirurginen toimenpide on tarkoitettu.

Konservatiivinen hoito

Akuutin adnexa-tulehduksen hoidossa on suositeltavaa käyttää toisen ja kolmannen sukupolven fluorokinoloneja.

Fluorokinolonit

Yleensä potilaat sietävät nämä lääkkeet hyvin, niillä on vähemmän sivuvaikutuksia verrattuna muihin antibakteerisiin lääkkeisiin.

Sivuvaikutuksia ovat: flebiitti, ristiallergiset reaktiot penisilliinille, nokkosihottuma, anafylaktisen sokin riski, leukopenia, eosinofilia, hypoprotrombinemia ja dyspeptiset häiriöt.

Sukupolviluokitus:

1. (Kefzol®).
2. (Zinacef®, Cefumax®, Cefutil®).
3. (Claforan ®), (), (Cefobide ®), kefoperatsonin yhdistelmä sulbaktaamin kanssa (Sulperazone ®), Ceftriaxone ® (Rofecim ® , Cefaxon ® , Forcef ® , Sulbactomax ® - yhdistelmä sulbaktaamin kanssa).
4. (Maxipim®).

Kolmannen sukupolven lääkkeistä kefotaksiimi ® ja kefipiimi ® ovat tehokkain stafylokokkiflooraa vastaan. Kun tulehdusprosessi leviää kohtuun, yhdistelmävalmisteet ovat suositeltavia.

Penisilliinit

Yhdistetyt hoito-ohjelmat

Salpingo-oophoriitin ja kohdun tulehduksen (endometriitti) yhdistelmähoidossa suositellaan 3. ja 4. sukupolven kefalosporiinien määräämistä yhdessä gentamysiinin kanssa.

Vakavissa sairaustapauksissa kefalosporiinisarja yhdistetään aminoglykosidien ja metronidatsolin kanssa.

Lisäosien erillisessä tulehduksessa seuraavat suunnitelmat ovat tehokkaita:

Hoito kestää jopa kaksi viikkoa.

Salpingo-oophoriitin hoito raskaana oleville naisille

Antibiootit raskaana olevien naisten lisäkkeiden tulehdukseen valitaan ottaen huomioon niiden mahdollinen teratogeeninen vaikutus sikiöön, toksisuus ja kyky tunkeutua istukan esteen läpi.

• levomysetiinisarjan antibiootit (kloramfenikoli ® , levomysetiini ®), korkean toksisuuden vuoksi, kyky läpäistä istukan nopeasti ja estää sikiön luuytimen ja hematopoieettisia prosesseja;
• kinoksaliinijohdannaiset (dioksidiini ®), sen teratogeeninen vaikutus sikiöön on todistettu;
• sulfametoksatsolin ja trimetopriimin (Biseptol®) yhdistelmät edistävät synnynnäisten sydänvikojen muodostumista;
• aminoglykosidit (tobramysiini ®) - nefrotoksiset, muodostavat synnynnäisen kuurouden sisäkorvan toksisista vaikutuksista johtuen.
• tetrasykliinisarjan valmisteet ovat maksatoksisia, häiritsevät luukudoksen mineralisaatiota;
• fluorokinolonit, joilla on myrkyllinen vaikutus niveliin.

Antibiootit, jotka hyväksytään käytettäväksi raskaana olevien naisten naisten tulehduksissa

Lapsen synnytyksen aikana joidenkin (atsitromysiini ®) käyttö on hyväksyttävää.

Ne ovat tehokkaita klamydiainfektioiden hoidossa, eikä niillä ole todistetusti myrkyllistä vaikutusta sikiöön. Metronidatsolia ® (Trichopol ®) voidaan käyttää myöhemmissä vaiheissa, ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana sillä on hermotoksinen vaikutus sikiön aivoihin.

Antibioottien nimi umpilisäkkeiden tulehdukseen naisilla, hyväksytty käytettäväksi raskauden aikana:

1. kefalosporiinit tunnustetaan turvallisiksi ja myrkyttömiksi sikiölle;
2. penisilliinivalmisteet ja erytromysiini, josamysiini (vilprafen ®).

Näillä lääkkeillä ei ole teratogeenistä vaikutusta, eivätkä ne voi aiheuttaa synnynnäisiä poikkeavuuksia tai lapsen kehityksen heikkenemistä. On kuitenkin tärkeää muistaa, että kaikki antibiootit ovat voimakkaita lääkkeitä. Hoidon valinta ja hoidon tehokkuuden seuranta tulee suorittaa tiukasti lääkärin valvonnassa.

Lasten ja nuorten umpilisäkkeiden tulehduksen hoito

Luettelo antibiooteista, joita käytetään gynekologiassa lasten umpilisäkkeiden tulehduksen hoidossa:

• Metronidatsoli®.
• Ampicillin®, Amoxicillin®.
• Amikacin®.
• Erytromysiini®.
• Keftriaksoni®.

Gonokokki-, stafylokokki- ja streptokokki-infektioihin liittyvän salpingo-oophoriitin hoitoon käytetään penisilliinien yhdistelmää makrolidien, harvemmin aminoglykosidien ja sulfonamidien kanssa.

Trikomonoiden hoidossa määrätään nitroimidatsolijohdannaisia.

Antibioottihoidon yleiset periaatteet

Maksimaalisen tehokkuuden saavuttamiseksi ja ei-toivottujen komplikaatioiden kehittymisen riskin vähentämiseksi on välttämätöntä noudattaa tiukasti lääkärin määräämää järjestelmää ja noudattaa suositeltuja annoksia.

Antibioottien käytön aikana alkoholijuomien, sitrushedelmien (erityisesti greippien), mehujen ja jogurttien käyttö on kielletty. Makeisten käyttöä ei suositella. Nämä tuotteet vähentävät hoidon tehoa.

Tabletit tulee ottaa runsaan veden kera. Nesteen saanti tulee nostaa 2-2,5 litraan päivässä.

Vaihtoehtoinen terapia

Leikkaus

Kirurginen hoito on tarkoitettu, jos konservatiivisten menetelmien käyttö ei vaikuta 3 päivän kuluessa.

Kiireelliset indikaatiot kirurgiselle toimenpiteelle ovat myrkytyksen lisääntyminen, "akuutti vatsa" -klinikka, tulehdusmerkkiaineiden lisääntyminen verikokeessa (ESR, leukosyytit, stab neutrofiilit).

Jos putkissa on märkivä fuusio, voimakkaat tarttumisprosessit, paiseiden muodostuminen, pelvioperitoniitti, on suositeltavaa suorittaa tubectomia, adnexectomy, vatsan kiinnikkeiden leikkaus, viemärien ja tartuntaesteiden asentaminen.

Fysio-, fytoterapia. vitamiinit

Hoidon detoksifioimiseksi ja veren reologisten ominaisuuksien parantamiseksi Ringerin liuokset, glukoosi askorbiinihapon kanssa, riboksiini, pentoksifylliini ovat tehokkaita.

Vakavan myrkytyksen ja hypoproteinemian yhteydessä albumiiniliuoksia käytetään biokemiallisessa analyysissä.

Vitamiinihoitoa käytetään korjaaviin ja vahvistaviin tarkoituksiin.

Fysioterapeuttisilla toimenpiteillä pyritään estämään kiinnittymisprosessia, parantamaan lantion elinten verenkiertoa ja estämään ruuhkia. Tehokas matalan intensiteetin ultraäänen, UHF:n, magnetoterapian käyttö.

Akuuttien oireiden poistamisen jälkeen on mahdollista käyttää yrttilääkkeitä (punainen sivellin, boori kohtu, oregano, nokkonen, mäkikuisma, minttu). Yrttihoito on mahdollista vain vasta-aiheiden ja allergisten reaktioiden puuttuessa, ja "naarasyrttejä" ei suositella raskaana oleville naisille, koska ne voivat aiheuttaa keskenmenon.

Naisen sukuelinten tulehduksen aiheuttavat tartuntataudit ja jotkut muut kehon tilat. Munasarjatulehdusten yhteydessä määrätään antibiootteja, tulehduskipulääkkeitä ja kipulääkkeitä. Lääkkeen valinta riippuu taudin syystä.

Taudin kuvaus

Tautia on kahta päätyyppiä - munantulehdus ja adnexiitti. Ensimmäisessä tapauksessa vain munasarjat vaikuttavat, ja toisessa tulehdus ulottuu munanjohtimiin. Tärkein syy taudin kehittymiseen on patogeenisten mikro-organismien tunkeutuminen naisten sukupuolielimiin.

Sen tyypit eroavat infektiotavasta:

• epäspesifinen - tulehdus, joka johtuu kehossa jatkuvasti läsnä olevien opportunististen bakteerien lisääntymisestä ja ilmenee immuniteetin heikkenemisenä, hypotermiana, stressinä;
• spesifinen - sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden infektio - kuppa, trikomoniaasi, klamydia, tippuri.

Infektio pääsee munasarjoihin useilla tavoilla:

• ulkoisten sukuelinten, kohdunkaulan ja munanjohtimien kautta;
• umpilisäkkeen ja suoliston tulehduksen kanssa;
• suolistosta ja virtsaelimistä;
• gynekologisten manipulaatioiden ja leikkausten aikana - tutkimus, abortti, kohdunsisäisen laitteen asennus jne.;
• verenkierto- tai imunestejärjestelmän kautta muista tartunnan saaneista elimistä.

Tulehdusprosessin akuuttiin muotoon liittyy seuraavat oireet:

• voimakas alavatsan kipu, joka säteilee alaselkään tai häntäluuhun, paikallinen yhdelle tai molemmille puolille;
• kipu virtsatessa;
• runsas emätinvuoto, joskus epämiellyttävä haju ja kellertävän vihertävä väri;
• kehon lämpötilan nousu;
• kipu yhdynnän aikana;
• kohdun verenvuoto kuukautisten välisenä aikana;
• yleinen heikkous.

Subakuutti muoto esiintyy harvoin ja kehittyy tuberkuloosi- tai mykoottisen infektion seurauksena. Sen ilmenemismuodot ovat samanlaisia ​​​​kuin taudin akuutti vaihe, mutta oireet ovat vähemmän ilmeisiä.

Krooninen munasarjojen tulehdus ilmenee taudin muiden vaiheiden pitkän kulun seurauksena tai jos niitä ei hoideta asianmukaisesti. Samaan aikaan potilaan vointi on suurimman osan ajasta normaalia, epämukavuutta esiintyy vain pahenemisvaiheessa. Taudin esiintymisen oireet:

• särkevät, vetävät kivut alavatsassa, joita pahentavat vilustuminen ja virustaudit hypotermian jälkeen;
• lievä lisääntyminen emättimestä;
• pitkäaikainen hedelmöittymisen puuttuminen;
• vähentynyt seksuaalinen halu;
• ärtyneisyys;
• unettomuus;
• kuukautiskierron rikkominen.

Joskus krooninen tulehdus on pitkään oireeton ja havaitaan vasta rutiinitarkastuksessa.

Antibioottihoidon menetelmä

Kun potilaat hoitavat itse taudin akuutteja ja subakuutteja muotoja, he eivät voi valita oikeaa hoitoa, johtaa krooniseen munasarjatulehdukseen. On muistettava, että vain lääkärin tulee määrätä hoitoa lisäkkeiden ja munasarjojen tulehdukselle sekä määrittää, mitkä antibiootit ovat tehokkaampia. Hoito perustuu saatuihin analyyseihin. Akuutti vaihe on suositeltavaa hoitaa sairaalassa - näin potilaalle tarjotaan asianmukaista hoitoa ja taudin laiminlyönti estetään.

Lue myös Mitkä tunteet aiheuttavat tytölle, jolla on kylmiä munasarjoja

Antibiootteja käytetään tämän taudin hoitoon useimmissa tapauksissa. Varhainen hoito varmistaa nopean toipumisen ja vähentää komplikaatioiden riskiä. Yleensä käytetään laajakirjoisia antibiootteja - ne tappavat useimmat patogeeniset mikro-organismit. Tällaisia ​​lääkkeitä käytetään osana monimutkaista hoitoa samanaikaisesti anti-inflammatoristen ja analgeettisten lääkkeiden kanssa.

Perusperiaatteet munasarjojen ja lisäkkeiden tulehduksen hoidossa antibiooteilla:

• lääkkeen valinta tehdään suoritettujen testien, potilaan painon, iän ja kehon tilan perusteella;
• vallitsevat lääketyypit ovat pitkävaikutteisia antibiootteja, jotka ovat veressä pitkään;
• Ennaltaehkäisyn suorittaminen hoidon jälkeen, jonka tarkoituksena on palauttaa sisäelinten mikrofloora, suoliston toiminta ja estää tarttumien muodostuminen;
• kun sairaus on monimutkainen, käytetään lääkeyhdistelmiä, joilla on erilaisia ​​vaikutuksia patogeenisiin mikro-organismeihin;
• hoidon tehokkuuden määrittämiseksi on tarpeen tehdä säännöllisesti testejä antibioottien käytön aikana.

Jos antibioottihoito ei edisty, lääkkeet korvataan tai niiden annosta suurennetaan.

Antibioottiryhmät, jotka on määrätty sukuelinten tulehdukselle

Tällaisten munasarjojen tai adneksiitin hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden tulisi tehokkaasti ja nopeasti eliminoida taudinaiheuttajat, niillä on oltava alhainen toksisuus ja ne yhdistettävä anti-inflammatoristen ja analgeettisten lääkkeiden kanssa. Pääasialliset antibioottiryhmät munasarjatulehduksen hoitoon:

• tetrasykliinit - estävät bakteerien kehittymistä ja lisääntymistä, niillä on korkea toksisuus ja suuri määrä sivuvaikutuksia;
• kefalosporiinit - taistelevat stafylokokkeja, pneumokokkeja, gram-negatiivisia bakteereja vastaan, mutta vaikuttavat negatiivisesti ruoansulatuselimiin;
• penisilliinit - niillä on laaja vaikutuskirjo ja alhainen toksisuus, mutta ne aiheuttavat usein allergioita;
• nitroimidatsolit - tehokkaita anaerobisten ja alkueläinbakteerien torjunnassa, käytettynä yhdessä muiden antibioottien kanssa;
• makrolidit - samanlaiset kuin tetrasykliinit, mutta niillä on lievempi vaikutus, hypoallergeeninen;
• linkosamidit - hidastavat bakteerien lisääntymistä, ovat tehokkaita penisilliiniresistenttien infektioiden torjunnassa;
• aminoglykosidit - niillä on laaja vaikutusalue;
• karbapeneemit - voimakas antibiootti, jolla on korkea toksisuus ja allergisen reaktion riski;
• fluorokinolonit - käytetään useimpia patogeenisiä mikro-organismeja vastaan.

Lääkkeen tyyppi valitaan yksilöllisesti kehon tilan ja allergioiden riskin mukaan.

Tehokkaimmat antibiootit

Seuraavat antibiootit ovat suosittuja naisten munasarjatulehduksen hoidossa:

• amoksiklaavi;
• atsitromysiini;
• keftriaksoni;
• doksisykliini;
• metronidatsoli;
• Klindamysiini.

Niille on ominaista korkea tehokkuus ja laaja vaikutuskirjo, minkä ansiosta niitä voidaan käyttää useimmissa tartuntavaurioissa.

Lääkkeen valinta

Oikein valittu lääke voi pelastaa paitsi terveyden myös potilaan hengen. Siksi tulehduksen hoitoon käytettävän lääkkeen valinta on annettava vain lääkärille.

Yksilöllisten ominaisuuksien mukaan

Aikuisille voidaan määrätä lähes kaikenlaisia ​​antibiootteja, jotka soveltuvat munasarjojen ja adnexiitin hoitoon. Ne valitaan niiden käyttöohjeiden mukaan ottaen huomioon kaikki vasta-aiheet ja mahdolliset sivuvaikutukset. Raskaana olevien naisten hoito on vaikeaa - tänä aikana useimpien lääkkeiden käyttö on kielletty. Ei ole suositeltavaa suorittaa hoitoa raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana - tällä hetkellä sikiön tärkeät elimet asetetaan. Lääkäri määrää antibiootteja raskauden aikana, niiden käyttökieltojen rikkominen on mahdollista, jos naisen henki on uhattuna tai hänen tilansa huononee.

Lue myös Oikean puolen munasarjakipujen syyt

Sallitut antibiootit munasarjatulehduksen hoitoon synnytyksen aikana:

• spiramysiini;
• josamysiini;
• amoksisilliini;
• erytromysiini;
• Amoksiklav.

Nämä varat eivät takaa täydellistä turvallisuutta hoidon aikana. Jos näiden lääkkeiden ottaminen ei vaikuta, ne korvataan atsitromysiinillä.

Tyttöjen oophoriitin ja adneksiitin hoitoon käytetään lääkkeitä, kuten keftriaksonia, amoksisilliinia, levofloksasiinia, amoksiklavia. Ennen kuin otat niitä, sinun on varmistettava, että lääkkeelle ei ole allergista reaktiota. Lapsuudessa annosta pienennetään, mutta hoitojakson kesto pysyy samana.

Vapautuslomakkeella

Antibiootteja on saatavilla eri muodoissa. Tabletit munasarjatulehduksesta ja adneksiitista:

• ofloksasiini;
• doksisykliini;
• keftibuteeni;
• Metronidatsoli.

Valmisteita peräpuikkojen ja voiteiden muodossa levitetään 1-2 kertaa päivässä. Ne asetetaan suoraan emättimeen, joitain peräpuikkoja käytetään peräsuolen kautta. Tehostaaksesi vaikutusta toimenpiteen jälkeen sinun tulee makaamaan 30-60 minuuttia. Antibiootit peräpuikkojen muodossa:

• Hexicon;
• pimafusiini;
• Terzhinan;
• Polygynax.

Munasarjatulehdusten injektiot ovat tehokkain antibiootin vapautumismuoto. Tämä johtuu injektioiden korkeasta imeytymisestä vereen ja infektiokohteen nopeasta saavuttamisesta. Tärkeimmät ovat:

Jos säilytysolosuhteita ei noudateta, tuotteen käyttö ei ole toivottavaa. Se voi vahingoittaa kehoa tai päinvastoin, sillä ei ole vaikutusta. On tarpeen ottaa huomioon viimeinen käyttöpäivä - sen päättymisen jälkeen lääke on hävitettävä.

Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa

Useimpien antibioottien yhdistäminen keskenään on kiellettyä - saman kanssa altistuminen keholle, ne voivat johtaa huononemiseen tai yliannostukseen.

Ei ole suositeltavaa ottaa näitä lääkkeitä samanaikaisesti antikoagulanttien, suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden kanssa - jälkimmäisen vaikutuksen heikkeneminen on mahdollista. Kun niitä käytetään yhdessä disulfiraamia sisältävien lääkkeiden kanssa, potilaan tila voi huonontua. Antibioottien käyttö samanaikaisesti dekstraanin, glukoosin, proteiinien, lipidien kanssa on kielletty. Injektoinnissa lääkeliuosten sekoittaminen yhdessä ruiskussa on kielletty.

Indikaatioita

Munasarjatulehduksen hoitoon on tarpeen valita antibiootteja, joiden ohjeissa voidaan kuvata seuraavat käyttöaiheet:

• ylempien ja alempien hengitysteiden tartuntataudit;
• virtsateiden infektiot;
• sukuelinten infektio;
• iho-, luu-, pehmytkudos- ja sidekudosinfektiot;
• sappitieinfektiot.

Kaikki tämä edistää tulehdusta aiheuttavien patogeenisten mikro-organismien eliminointia. Niiden täydellisellä tuholla potilas toipuu.

Antibiootin ottaminen on tärkeä osa munasarjojen tulehduksen hoitoa. Tällaisen hoidon toiminnan tarkoituksena on poistaa epämiellyttävät oireet ja tuhota infektiokohteen.

Jos antibioottivalmiste on valittu oikein, potilas, jolla on diagnosoitu munantulehdus, voi pian paremmin. Jotta lääke todella tehoaa, sen on oltava tiettyyn ongelmaan sopiva eikä saa aiheuttaa vakavia sivuvaikutuksia, jotka heikentävät naisen elämänlaatua.

Artikkelisuunnitelma

Antibioottipohjaisen hoidon ominaisuudet munasarjatulehdusten hoitoon

Munasarjatulehduksen yhteydessä itsehoito on ehdottomasti vasta-aiheista. Pätevän gynekologin tulee määrätä lääkkeet, jotka auttavat selviytymään taudista potilaan perusteellisen tutkimuksen jälkeen. Asiantuntija pystyy paitsi valitsemaan oikeat lääkkeet, myös valitsemaan sopivan antibiootin annoksen hoidon optimaalisen keston määrittämiseksi.

Useimmissa tapauksissa umpilisäkkeiden ja munasarjojen tulehduksen hoidossa käytetään antibiootteja tablettien muodossa. Kynttilät eivät ole yhtä tehokkaita. Joskus lääkärit määräävät injektioita. Jos sairaus on siirtynyt akuuttiin, naiselle määrätään sairaalahoitoa. Lievissä ja keskivaikeissa tapauksissa avohoito on sallittua.

Akuutissa munasarjatulehduksessa on vaikea tehdä ilman antibiootteja. Jos potilas on vakavassa tilassa, hänen tulee välittömästi aloittaa tämän lääkkeen käyttö taudin leviämisen estämiseksi. Munasarjatulehduksen kroonisessa muodossa antibioottien käyttö ei aina ole tarkoituksenmukaista.

Sinun on ymmärrettävä, että antibiootit eivät yksin auta parantamaan lisääntymisjärjestelmän sairauksia. Niitä tulee käyttää yhdessä muiden lääkkeiden kanssa.

Suositeltavat antibioottiryhmät naisten sukupuolielinten tulehduksille

Ei ole olemassa yhtä antibioottia, joka auttaisi ehdottomasti kaikkia munasarvitulehdusta sairastavia naisia. Jokaiselle potilaalle tulee valita yksilöllinen hoito, joka on hänen tapauksessaan tehokkain. Sen mukaan, mikä taudinaiheuttaja aiheuttaa infektion kehossa, antibioottilääkkeet jaetaan useisiin ryhmiin:

Johonkin näistä ryhmistä kuuluvia antibioottilääkkeitä voidaan valmistaa tablettien lisäksi myös peräpuikkojen, voiteiden ja injektioliuosten muodossa.

Antibiootin ohella gynekologin on määrättävä terapeuttisia peräpuikkoja, jotka sisältävät flukonatsolin. Tämä aine auttaa estämään kandidiaasin kehittymistä. Sairaus ilmenee sukuelinten limakalvoon vaikuttavien sienten aktiivisen elämän seurauksena.

Sääntöjen mukaan antibiootteja otetaan enintään viikon ajan. Jos hoidon loppuun mennessä potilas ei osoita merkittävää parannusta, hänelle määrätään toinen lääke, jolla on samanlainen vaikutus.

Munasarjatulehduksen hoidon periaatteet antibiooteilla

Kun antibiootteja määrätään munasarjatulehdukselle, asiantuntijan tulee noudattaa tällaisten lääkkeiden hoidon yleisiä periaatteita. Ne sisältävät seuraavat kohteet:

1. Ensinnäkin lääkärin on varmistettava, että diagnoosi on oikea. Jos hän tekee virheen, määrätyillä lääkkeillä ei vain ole vaikutusta, vaan ne myös pahentavat potilaan tilannetta.
2. Antibiootin annosta valittaessa on otettava huomioon naisen paino.
3. On tarpeen valita antibiootti, joka voi olla plasmassa pitkään. Lääkkeet, joiden läsnäolo veressä on lyhyt, antavat taudinaiheuttajat jatkaa kehittymistään lääkeannosten välillä. Pitkäaikaiset antibiootit mahdollistavat tämän välttämisen, koska niiden aktiiviset komponentit estävät jatkuvasti tulehdusprosessin patogeenien elintärkeää toimintaa.
4. Ennen lääkkeen määräämistä on suositeltavaa analysoida naisen kehossa olevan taudinaiheuttajan herkkyys valitulle antibiootille. Tällainen testi välttää virheet sopivan lääkkeen valinnassa.
5. Vakavien oireiden esiintyessä on suositeltavaa yhdistää antibakteerisia lääkkeitä keskenään, jotka eroavat vaikutusmekanismista. On myös toivottavaa, että niillä on erilainen erittymisjakso kehosta.

Heti kun tulehdusprosessi munasarjoissa ja lisäkkeissä lopetetaan, naisen on vaihdettava muihin lääkkeisiin, joiden toiminnan tarkoituksena on estää tarttumien esiintyminen ja palauttaa suoliston mikrofloora. Lisäksi on suositeltavaa tarkistaa endokriinisen järjestelmän tila, joka on voinut kärsiä antibioottihoidon aikana.

Koko hoidon ajan tulee tehdä testejä, jotka auttavat seuraamaan sairauden dynamiikkaa ja potilaan toipumista munasarjatulehduksesta.

Antibioottien ottaminen raskauden aikana

Raskaana oleva nainen voi saada munasarjatulehduksen. Ei ole mikään salaisuus, että synnytyksen aikana on erittäin suositeltavaa olla käyttämättä antibiootteja hoitoon. Siksi raskaana olevien naisten tulee olla erityisen varovaisia ​​omasta terveydestään.

Lisääntynyt riski sikiölle vahingoittaa ei ole olemassa vain raskauden viimeisinä kuukausina. Tällainen hoito ensimmäisen kolmanneksen aikana ei ole vähemmän vaarallinen.

Raskaana olevan naisen silmätulehduksen ja muiden lisääntymisjärjestelmän sisäelinten tulehdusten hoito valitaan äärimmäisen varovaisesti. Hoitavan lääkärin tulee määrätä lääkkeitä, joilla on minimaalinen riski sivuvaikutuksista ja komplikaatioista, jotka voivat vaikuttaa odottavan äidin ja hänen vauvansa terveyteen.

Sivuvaikutukset ja vasta-aiheet antibioottien ottamiseen munasarjatulehdukseen

Antibiootit ovat aggressiivisimpia lääkkeitä, joita tulisi ottaa vain terveydenhuollon ammattilaisen valvonnassa. Niillä on vasta-aiheet ja sivuvaikutukset. Munatulehduksen kanssa kamppailevien potilaiden tulee olla tietoisia siitä, että antibiootit aiheuttavat munasarjatulehdusta:

1. Allergiset reaktiot, jotka johtuvat yliherkkyydestä antibiootin komponenteille.
2. Keltaisuuden kehittyminen, joka ilmenee maksan toimintahäiriöiden taustalla.
3. Maksan vajaatoiminnan paheneminen.
4. Munuaishäiriöt.

Nämä ovat yleisiä sivuvaikutuksia, joita voi ilmetä sopimattoman lääkkeen käytöstä munasarjojen tulehdusprosessin hoitoon.

Vasta-aiheet antibioottien ottamiseen munasarvitulehduksessa ovat munuaisten ja maksan toimintahäiriöt. Myös lääkkeen muodostavien aineiden intoleranssi olisi lisättävä tähän luetteloon.

Jotta asiantuntija voisi valita turvallisimman lääkkeen munasarjatulehduksen hoitoon, potilaan tulee hänen vastaanotollaan puhua terveysongelmistaan.

Kaikki lääkärin määräämän lääkkeen vasta-aiheet ja sivuvaikutukset saat selville lukemalla antibiootin mukana tulleita ohjeita.

• - menetelmät ja lääkkeet;
• munasarjan lisäkkeet.

Jos nainen haluaa toipua mahdollisimman pian, hänen tulee muistaa useita antibioottien käyttöön liittyviä suosituksia:

1. Älä ota antibioottia, jota lääkäri ei ole määrännyt. Tällaisten lääkkeiden hallitsematon saanti vain pahentaa naisen terveyttä.
2. Et voi lisätä tai vähentää lääkkeen määrättyä annosta.
3. Jos paraneminen on merkittävää, hoitoa ei saa keskeyttää kurssin loppuun asti.
4. Muista ottaa antibioottihoidon aikana probiootteja, jotka auttavat palauttamaan ruoansulatuskanavan normaalin toiminnan.
5. Antibiootit tulee ottaa vain veden kanssa.

Naisen, jolla on diagnosoitu munasarjojen tai lisäkkeiden tulehdus, tulee ymmärtää, että tällainen sairaus voi vaikuttaa haitallisesti hänen lisääntymisterveyteensä. Siksi on erittäin tärkeää aloittaa munatulehduksen hoito sen kehittymisen varhaisessa vaiheessa.

Voit epäillä sairautta sen tunnusomaisten oireiden perusteella. Hälyttäviä merkkejä ja kipua ilmaantuessa tulee välittömästi ottaa yhteyttä gynekologiin. Hän pystyy määräämään tehokkaan antibiootin, joka auttaa pääsemään eroon patologiasta lyhyessä ajassa ja välttämään komplikaatioita tulehduksen leviämisen seurauksena.

Antibiootit lisäkkeiden tulehdukseen määrätään heti diagnoosin tekemisen jälkeen odottamatta bakteerityypin ja niiden herkkyyden analyysin tuloksia.

Antibioottihoitoa käytetään yleensä akuuteissa tulehdusprosesseissa, mutta joskus tällaisia ​​lääkkeitä määrätään kroonisen muodon pahenemiseen.

Lisäosien tulehduksen yhteydessä asiantuntijat määräävät yleensä laajakirjoisia lääkkeitä, jotka ovat aktiivisia useimpia bakteereja vastaan, jotka provosoivat urogenitaalijärjestelmän sairauksia. Myös antibioottien kyky vaikuttaa mykoplasman, klamydian, ureaplasman patogeeneihin otetaan huomioon, koska useimmissa tapauksissa juuri nämä mikro-organismit aiheuttavat tulehdusta.

Analyysin tulosten saatuaan asiantuntija voi korjata hoidon (määrää erityyppisiä antibiootteja riippuen taudin aiheuttajasta ja sen herkkyydestä).

Hoitoa on tarpeen muuttaa myös tapauksissa, joissa potilaan tila ei parane määrätyn hoidon taustalla.

, , , , , , , , , , ,

Antibioottien käyttöaiheet lisäkkeiden tulehdukseen

Adnexitis tai umpilisäkkeiden tulehdus on tarttuva munasarjojen, munanjohtimien tulehdus, joten antibiootit ovat taudille pakollisia.

Antibiootteja lisäkkeiden tulehdukseen määrätään taudin aiheuttajasta riippuen, yleensä useita lääkkeitä käytetään maksimaalisen tehokkuuden saavuttamiseksi.

Julkaisumuoto

Adneksiittiin käytettyjen antibakteeristen lääkkeiden vapautumismuoto voi olla erilainen. Useimmiten hoidon alussa määrätään antibiootteja lisäkkeiden tulehdukselle injektioiden muodossa (lihaksensisäinen, suonensisäinen, valmiit liuokset tai jauheet, joista liuos valmistetaan), sitten lääkäri voi määrätä tabletteja. Lisäksi on antibiootteja sisältäviä suspensioita ja peräpuikkoja.

, , , ,

Antibioottien farmakodynamiikka umpilisäkkeiden tulehduksissa

Antibiootit tetrasykliinisarjan lisäosien tulehdukseen estävät patogeenisten mikro-organismien lisääntymiskykyä. Tämän ryhmän valmisteet ovat aktiivisia stafylokokkeja, streptokokkeja, gonokokkeja, hinkuyskää, enterobakteereja, Klebsiellaa, salmonellaa, klamydiaa, mykoplasmaa, spirokeetteja vastaan.

Makrolidit ovat erittäin aktiivisia stafylokokkeja ja streptokokkeja vastaan. Viimeisimpien tietojen mukaan resistenssi tämän patogeenisten mikro-organismien ryhmän lääkkeitä kohtaan alkoi lisääntyä, mutta jotkut makrolidit säilyttivät aktiivisuuden pneumokokkeja, pyogeenisiä streptokokkeja vastaan.

Tämän ryhmän lääkkeet estävät bakteerien lisääntymiskykyä ja ovat tehokkaita vain, jos infektion aiheuttaja kuuluu lisääntyvään bakteerityyppiin.

Fluorokinoloniantibiootit tuhoavat bakteereja estämällä DNA-gyraasia ja topoisomeraasia sekä häiritsemällä DNA-synteesiä.

Fluorokinolonit ovat aktiivisia useimpia bakteereja vastaan ​​(grampositiivisia aerobeja, gramnegatiivisia). Tämän ryhmän lääkkeet ovat myös aktiivisia mikro-organismeja vastaan, jotka ovat resistenttejä ensimmäisen sukupolven kinoloneille.

Kolmannen ja neljännen sukupolven fluorokinolonit ovat aktiivisempia pneumokokkeja, solunsisäisiä mikro-organismeja (mykoplasma, mykobakteerit jne.) vastaan ​​verrattuna tämän ryhmän toisen sukupolven valmisteisiin.

Enterokokit ovat eriasteisesti herkkiä fluorokinoloneille.

Antibioottien farmakokinetiikka umpilisäkkeiden tulehduksissa

Tetrasykliinisarjan antibiootit umpilisäkkeiden tulehdukseen suun kautta otettuna imeytyvät ruoansulatuskanavassa keskimäärin 70 %. Vaikuttava aine jakautuu nopeasti kaikkialle kehon nesteisiin ja kudoksiin, voittaa istukan esteen.

Tetrasykliini erittyy pääasiassa muuttumattomana ulosteiden ja virtsan mukana.

Makrolidiryhmän antibioottien imeytymiseen vaikuttavat useat tekijät (ruoan saanti, annosmuoto, lääketyyppi).

Ruoan nauttiminen voi vaikuttaa merkittävästi tiettyjen lääkkeiden, erityisesti etitromysiinin, biologiseen hyötyosuuteen.

Klaritromysiinin, josamysiinin ja joidenkin muiden lääkkeiden biologinen hyötyosuus on käytännössä riippumaton ruuan saannista.

Suurin osa makrolideista kertyy suurelta osin kudoksiin, veren seerumissa maksimipitoisuus saavuttaa roksitoromysiinin, minimi - atsitromysiinin.

Makrolidit jakautuvat hyvin kudoksiin ja elimiin, erityisesti tulehdusprosesseissa, ne tunkeutuvat soluihin ja kerääntyvät niihin melko korkeina pitoisuuksina.

Tämän ryhmän lääkkeet pystyvät voittamaan istukan esteen, eivätkä käytännössä tunkeudu veri-aivo- ja veri-oftalmisiin esteisiin.

Pilkkominen tapahtuu maksassa, erittyminen tapahtuu pääasiassa sappirakon kautta.

Puoliintumisaika on 1-55 tuntia lääkkeestä riippuen.

Useimmissa makrolideissa munuaisten vajaatoiminnassa nämä indikaattorit eivät muutu.

Fluorokinolonit imeytyvät hyvin ruoansulatuskanavassa suun kautta otetun antamisen jälkeen. Samanaikainen anto voi hidastaa imeytymistä, mutta sillä ei ole merkittävää vaikutusta lääkkeen biologiseen hyötyosuuteen.

Keskimäärin kahden tunnin kuluttua vaikuttava aine saavuttaa enimmäispitoisuutensa veressä. Tämän ryhmän lääkkeet tunkeutuvat istukan läpi hyvin.

Erittyminen tapahtuu munuaisten ja osittain sappirakon kautta.

Fluorokinolonit jakautuvat hyvin kudoksiin ja elimiin, joissa ne saavuttavat melko korkeita pitoisuuksia (norfloksasiinia lukuun ottamatta).

Pilkkoutumisaste riippuu lääkkeen ominaisuuksista, pefloksasiini käy läpi suurimman biotransformaation, vähiten - ofloksasiini, lomefloksasiini jne.

Keskimääräinen puoliintumisaika on 3-14 tuntia (joillakin lääkkeillä jopa 20 tuntia).

Munuaisten toiminnan vastaisesti ofloksasiinin, levofloksasiinin puoliintumisaika kasvaa.

Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa asiantuntijan tulee säätää annosta.

Antibioottien käyttö lisäkkeiden tulehdukseen raskauden aikana

Antibiootit tetrasykliiniryhmän lisäosien tulehdukseen ovat vasta-aiheisia raskauden aikana, koska tetrasykliinit läpäisevät istukan ja voivat kerääntyä sikiön kudoksiin (luihin, hampaiden mikrobien) aiheuttaen heikentynyttä mineralisaatiota ja vakavia luun kehityshäiriöitä.

Jotkut makrolidit (klaritromysiini) voivat vaikuttaa negatiivisesti sikiöön. Midekamysiinin ja roksitromysiinin käytön turvallisuudesta tänä aikana ei ole tehty tutkimuksia.

Erytromysiinillä, spiramysiinillä, josamysiinillä ei ole negatiivista vaikutusta sikiöön, ja niitä käytetään raskauden aikana, atsitromysiiniä määrätään vain äärimmäisissä tapauksissa.

Fluorokinolonit voivat häiritä sikiön normaalia kehitystä, joten tämän ryhmän lääkkeitä ei määrätä raskaana oleville naisille.

Vasta-aiheet antibioottien käytölle umpilisäkkeiden tulehduksessa

Tetrasykliinisarjan lisäosien tulehdukseen tarkoitettuja antibiootteja ei käytetä lisääntyneellä herkkyydellä lääkkeelle, munuaisten vajaatoiminnalle, alle 8-vuotiaille lapsille, joilla on leukopenia, ja lääke on myös vasta-aiheinen raskaana oleville naisille ja imetyksen aikana.

Makrolidit ovat vasta-aiheisia allergioille, joitain lääkkeitä ei käytetä raskauden aikana (roksitromysiini, klaritromysiini jne.) ja imetyksen aikana (klaritromysiini, spiramysiini jne.).

Fluorokinoloneja ei määrätä raskaana oleville, imettäville naisille, allergisten reaktioiden, glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutteen, lapsuudessa.

, , , , , ,

Antibioottien sivuvaikutukset lisäkkeiden tulehdukseen

Antibiootit tetrasykliiniryhmän umpilisäkkeiden tulehdukseen aiheuttavat huimausta, kohonnutta kallonsisäistä painetta, muutoksia verihiutale-, neutrofiili- ja hemoglobiinitasossa veressä.

Nämä lääkkeet voivat myös aiheuttaa ruokahalun, pahoinvoinnin, ulosteen häiriöiden, ruoansulatuskanavan tulehdusprosessien, munuaisten toiminnan heikkenemisen. Tetrasykliinien jälkeen kehittyy allergisia reaktioita, anafylaktista sokkia, iholle voi ilmaantua voimakasta punoitusta jne.

Joistakin lääkkeistä johtuen lisääntynyt alttius ultraviolettisäteilylle, limakalvojen sienivaurioita (kandidiaasi) voi kehittyä, lapsilla hampaiden ja luuston muodostuminen voi häiriintyä ja hammaskiilteen väri muuttua.

Makrolidit aiheuttavat erilaisia ​​allergisia reaktioita. Makrolidilääkeaineen pitkäaikaisessa käytössä voi kehittyä uusi infektio, jossa mikro-organismit ovat resistenttejä erifomysiinille.

On myös mahdollista kokea pahoinvointia, maha-suolikanavan kipua, näköhäiriöitä, yläluomen roikkumista, silmän motoristen lihasten halvaantumista ja pupillien voimakasta laajentumista.

Fluorokinolonien käytön jälkeen voi esiintyä ruoansulatuskanavan kipua, ruokahaluttomuutta, pahoinvointia, ulostehäiriöitä, päänsärkyä, unihäiriöitä, näköhäiriöitä, vapinaa, kouristuksia ja erilaisia ​​allergisia reaktioita.

Harvinaisissa tapauksissa havaitaan tulehdusprosesseja nivelissä, jänteissä, jänteiden repeämiä, munuaisten vajaatoimintaa ja muutoksia sydämen rytmissä.

Usein tällaisten antibioottien käytön jälkeen naisille kehittyy sammas, suun kandidiaasi ja paksusuolen sairaus.

Mitä antibiootteja lisäkkeiden tulehdukseen?

Antibiootit tetrasykliinisarjan lisäosien tulehdukseen osoittavat hyvää tehokkuutta, mutta kuten käytäntö osoittaa, joidenkin mikro-organismien herkkyys, jotka provosoivat urogenitaalijärjestelmän sairauksia, alkoi laskea, lisäksi tämän ryhmän lääkkeillä on monia sivuvaikutuksia.

Useimmiten umpilisäkkeiden tulehduksessa lääkärit suosivat doksisykliiniä, joka aiheuttaa vähemmän haittavaikutuksia ja poistuu nopeasti elimistöstä.

Makrolidit osoittavat myös hyvää tehoa umpilisäkkeiden tulehduksen hoidossa. Lisäksi nämä lääkkeet ovat vastustuskykyisiä mahalaukun happamalle ympäristölle ja niillä on pitkä puoliintumisaika, minkä vuoksi vaikuttava aine kerääntyy suuria määriä vaurioituneeseen elimeen.

Yleensä määrätään Sumamed, klacid jne.

Makrolidiantibiootit vaikuttavat useimpiin mikro-organismeihin, jotka aiheuttavat virtsaelimen sairauksia, mukaan lukien solunsisäiset mikro-organismit.

Fluorokinolien ryhmän antibiootteja pidetään nykyään tehokkaimpana umpilisäkkeiden tulehduksissa.

Mikro-organismien herkkyys lääkkeille kehittyy hyvin hitaasti. Jos vasta-aiheita ei ole, asiantuntijat määräävät tämän tietyn ryhmän lääkkeitä (pefloksasiini, ofloksasiini, norfoloksasiini, lomefloksasiini jne.).

Mutta yleensä virtsaelimen sairauksissa yksi antibakteerinen lääke ei riitä. Asiantuntijat määräävät yleensä kaksi tai useampia antibiootteja, koska tauti useimmissa tapauksissa provosoi useita taudinaiheuttajia, sekä aerobisia että anaerobisia.

Kaikkien mikro-organismien tuhoamiseksi määrätään erilaisia ​​antibioottien yhdistelmiä. Anaerobisille bakteereille (kehittyvät ilman happea) tinidatsoli ja metronidatsoli ovat erittäin aktiivisia, joten yhdistelmiä näiden lääkkeiden kanssa määrätään usein.

Antibioottien nimi umpilisäkkeiden tulehdukseen

Tärkeimmät antibiootit lisäkkeiden tulehdukseen:

• atsitromysiini, zoomax - aktiivinen useimpia bakteereja vastaan, tehokas osana virtsaelimen sairauksien monimutkaista hoitoa;
• ceftributen, cedex - aktiivinen streptokokkeja, gonokokkeja, enterokokkeja vastaan ​​(yleensä lääke määrätään kapseleina);
• erytromysiini - hoitaa tehokkaasti klamydiaa, mykoplasmoosia, suonensisäisiä injektioita määrätään apuhoitona;
• metronidatsoli - lääke vaikuttaa vaurioon;
• siprolet, keftriaksoni, siprofloksasiini ovat uusimman sukupolven lääkkeitä, joita käytetään vaihtoehtona edellä mainituille lääkkeille.

Antibiootit lisäkkeiden tulehdukseen ovat hoidon perusta.

Useimmiten määrätään tetrasykliinejä, penisilliinejä, makrolideja, fluorokinoleja, nitromidatsoleja, aminoglykosideja.

Tetrasykliiniryhmästä doksasykliiniä ja tetrasykliiniä käytetään yleisesti, mutta nämä lääkkeet aiheuttavat vakavia sivuvaikutuksia ja niillä on useita vasta-aiheita.

Penisilliineistä määrätään useammin oksasilliinia, ampioksia, ampisilliinia. Nämä lääkkeet estävät bakteerien lisääntymistä ja tuhoavat patologisia mikro-organismeja soluissa. Uuden sukupolven penisilliinit ovat aktiivisia useimpia penisilliineille vastustuskykyisiä bakteereja vastaan, lisäksi näillä lääkkeillä on vähän haittavaikutuksia.

Makrolideista atsitromysiini, erytromysiini, roksitromysiini ovat erittäin suosittuja lääkäreiden keskuudessa. Lääkkeet estävät patogeenisen kasviston lisääntymisen ja tuhoavat bakteerit, jotka ovat tunkeutuneet kehon soluihin.

Makrolideja määrätään yleensä penisilliiniallergioille, raskaana oleville naisille ja lapsille.

Ofloksasiini on määrätty fluorokinoloniryhmästä, mutta tämä lääke on vasta-aiheinen raskaana oleville naisille, lisäksi sen käyttö voi aiheuttaa nivelkipuja, tulehdusta tai jännerepeämiä.

Nitromidatsoleista Trichopolum, Metronidazole, Metrogil ovat edullisia. Valmisteet ovat erittäin aktiivisia anaerobisia ja mikro-organismeja vastaan.

Kanamysiiniä, gentamysiiniä, jotka kuuluvat aminoglykosidiryhmään, käytetään vaikeissa tapauksissa, taudin edenneen muodon yhteydessä, kun infektio leviää muihin sisäelimiin.

Lääkkeet ovat melko tehokkaita, mutta ne ovat erittäin myrkyllisiä ja niillä on negatiivinen vaikutus munuaisiin, maksaan, ja kuurous on myös mahdollista. Yleensä näitä lääkkeitä määrätään poikkeustapauksissa.

Annostelu ja hallinnointi

Antibiootteja tetrasykliiniryhmän lisäkkeiden tulehdukseen määrätään yleensä aterian aikana tai sen jälkeen.

Aikuisille potilaille määrätään 100 mg lääkettä 3-4 annoksena (kukin 0,25 mg). Yli 8-vuotiaille lapsille määrätään enintään 25 mg / kg päivässä.

Tetrasykliinihoidon kesto on 5-7 päivää.

Jos punoitusta, polttamista tai kutinaa ilmenee, hoito keskeytetään.

Tetrasykliinejä ei pidä ottaa maitotuotteiden tai maidon kanssa, koska antibiootin imeytyminen häiriintyy.

Useimmat makrolidit otetaan kaksi tuntia aterian jälkeen tai tunti ennen ateriaa.

Klaritromysiinillä, spiramysiinillä, josamysiinillä ei ole rajoituksia ja niitä voidaan ottaa milloin tahansa ruokailusta riippumatta.

Erytromysiini tulee ottaa runsaan veden kanssa (vähintään 200 ml).

Sisäiseen käyttöön tarkoitetut suspensiot on laimennettava ja otettava oheisten ohjeiden mukaisesti.

Koko hoitojakson ajan on tärkeää noudattaa hoidon kestoa, hoito-ohjelmaa ja hoito-ohjelmaa (älä missaa vastaanottoaikaa, ota lääke tietyin väliajoin).

Makrolideja ei tule ottaa samanaikaisesti antasidien kanssa (käytetään happoriippuvaisten maha-suolikanavan sairauksien hoitoon).

Fluorokinolonit tulee ottaa runsaan veden kera ja ottaa vähintään kaksi tuntia ennen ateriaa (tai kuusi tuntia antasidien ja vismuttia, sinkkiä, rautaa sisältävien valmisteiden ottamisen jälkeen).

Hoidon aikana on tärkeää noudattaa lääkkeen hoito-ohjelmaa ja hoito-ohjelmaa. Hoidon aikana on tarpeen kuluttaa riittävä määrä nestettä (1,5 litraa päivässä).

, , , , , , , , ,