Samfundserhvervet lungebetændelse hos børn: kliniske retningslinjer. Samfundserhvervet lungebetændelse - kliniske retningslinjer

I et forsøg på at finde en balance mellem ansvarlig antibiotikabehandling og sikker og effektiv behandling af visse nosokomiale infektioner, anbefaler nye retningslinjer antibiotikabehandling på 7 dage eller mindre for både hospitalserhvervet lungebetændelse (HAP) og ventilator-associeret lungebetændelse (VAP), dvs. for begge kategorier, som har til formål at erstatte den tidligere samlebetegnelse "plejerelateret lungebetændelse". Dette nye papir, der er produceret i fællesskab af Infectious Diseases Society of America (IDSA) og American Thoracic Society (ATS), blev udgivet online den 14. juli 2016. i tidsskriftet Clinical Infectious Diseases. Den erstatter den tidligere version af manualen fra 2005. Et andet vigtigt aspekt af de nye anbefalinger er rådet om at udvikle sit eget antibiokogram for hvert hospital. Dette bør være en lokal analyse af bakteriestammer, der forårsager lungebetændelse, der fremhæver de patogener, der er sået på intensivafdelinger, samt antibiotika, der har været effektive til behandling af disse bakterielle infektioner. Som forfatterne af papiret forklarede i en pressemeddelelse, hvis læger regelmæssigt informeres om CAP- og VAP-patogener i deres institutioner, samt deres modtagelighed for individuelle antibiotika, kan de vælge mere effektiv behandling. Disse antibiogrammer hjælper også med at individualisere behandlingen og sikre, at patienten begynder at få det korrekte antibiotikum så tidligt som muligt.

Det nye dokument er udviklet af et tværfagligt team af eksperter, som har sat sig som mål at modvirke udviklingen af ​​antibiotikaresistens uden at gå på kompromis med patientsikkerheden og stole på data fra de seneste systematiske reviews og metaanalyser. Resultaterne af de seneste publikationer har dog ikke dannet grundlag for konkrete anbefalinger fra de nye retningslinjer, men vejledt eksperterne, når de skulle tage stilling til en række anbefalinger på behandlingsområdet.

Tilsammen tegner HAP og VAP sig for 20-25% af hospitalsinfektioner, og det anslås, at 10-15% af sådanne tilfælde resulterer i patientdød. I betragtning af disse kategorier separat udvikler VAP sig hos omkring hver tiende ventilerede patient, og 13 % af disse infektioner er dødelige.

På trods af det forståelige ønske om mere aggressiv behandling af disse tilstande, har videnskabelig dokumentation ikke vist, at længere forløb med antibiotikabehandling har nogen fordel i forhold til kortere forløb. Men længere antibiotikabehandling er forbundet med en højere frekvens af bivirkninger, især diarré, en højere risiko for Clostridium difficile-infektion, en stigning i behandlingsomkostninger og risikoen for udvikling af antibiotikaresistens.

På baggrund af disse overvejelser anbefaler eksperterne en 7-dages varighed af antibiotikabehandling for både CAP og VAP, selvom de forbeholder sig, at der er situationer, hvor en kortere eller længere varighed af antibiotikabehandling kan være indiceret afhængigt af forbedringshastigheden i klinisk, radiografiske og laboratorieparametre. De anbefaler også at reducere intensiteten af ​​antimikrobiel terapi ved at bruge snævrere spektrede antibiotika i stedet for bredspektrede antibiotika og begynde med monoterapi frem for kombinationer.

Når man skal beslutte, om man skal seponere et antibiotikum hos patienter med CAP og VAP, anbefaler IDSA og ATS, at procalcitoninniveauer anvendes ud over de kliniske kriterier, snarere end kliniske parametre alene, selvom forfatterne anerkender, at denne anbefaling er baseret på evidens af relativt lav kvalitet. .

Andre anbefalinger fokuserer på non-invasive metoder til diagnosticering af VAP, som involverer anvendelse af udelukkende kliniske kriterier for påbegyndelse af antibiotikabehandling, samt empirisk valg af behandlingsmuligheder under visse kliniske omstændigheder. Evidensgrundlaget bag de fleste af disse anbefalinger er dog heller ikke særlig stærkt.

I afsnittet om udvikling af antibiogrammer råder forfatterne hver institution til også at beslutte, hvor ofte disse antibiogrammer skal opdateres. Dette bør tage hensyn til sådanne overvejelser som ændringshastigheden i den mikrobiologiske situation, institutionens ressourcer og mængden af ​​data, der er tilgængelige til analyse.

Endelig indeholder retningslinjerne specifikke anbefalinger til start af empirisk antibiotikabehandling. Valget af kur afhænger blandt andet af, om CAP eller VAP forekommer, risikoen for infektion med methicillin-resistente stammer af Staphylococcus aureus, risikoen for dødelighed og tilgængeligheden af ​​antibiotika, der er effektive mod gram-positive eller gram-negative. flora. Hos patienter med mistanke om VAP anbefales dækning af patogener såsom S. aureus, Pseudomonas aeruginosa og andre gramnegative organismer i alle empiriske antibiotikakure. Hos patienter, der allerede har modtaget empirisk behandling for CAP, anbefales det at ordinere lægemidler, der er aktive mod S. aureus.

RUSSISK ÅNDEDRÆTSSELSKAB

INTERREGIONAL ASSOCIATION FOR KLINISK MIKROBIOLOGI OG ANTIMIKROBIEL KEMOTERAPI (IACMAC)

Samfundserhvervet lungebetændelse hos voksne: Praktiske retningslinjer for diagnose, behandling og forebyggelse

(Manual for læger)

A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Rachina3

1 Forskningsinstitut for Pulmonologi ved det føderale medicinske og biologiske agentur i Rusland, Moskva

2 SBEE DPO "Russian Medical Academy of Postgraduate Education" fra det russiske sundhedsministerium, Moskva

3 Forskningsinstitut for antimikrobiel kemoterapi, Smolensk State Medical Academy, Ruslands sundhedsministerium

LISTE OVER BRUGTE FORKORTELSER

AMP - antimikrobielt lægemiddel ABT - antibakterielt lægemiddel CAP - samfundserhvervet lungebetændelse CHD - koronar hjertesygdom ALV - kunstig lungeventilation CI - klinisk forsøg LS - lægemiddel LF - doseringsform

NSAID'er - ikke-steroid antiinflammatorisk lægemiddel

ICU - Intensiv afdeling

PRP - penicillin-resistente B. pneumothae

PPP - penicillin-modtagelige B. pneumothae

ESR -

KOL - kronisk obstruktiv lungesygdom

LISTE OVER FORKORTELSER AF MIKROORGANISMER

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - slægten Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - slægten Chlamydophila Enterobacteriaceae - familien Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - slægten Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - slægten Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - slægten Legionella

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - methicillin-modtagelig Staphylococcus aureus

MRSA - methicillin-resistent Staphylococcus aureus

Mycoplasma spp. - slægten Mycoplasma

Neisseria spp. - slægten Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - slægten Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

Fællesskabserhvervet lungebetændelse (CAP) er en af ​​de mest almindelige sygdomme hos mennesker og er en af ​​de hyppigste dødsårsager af infektionssygdomme. Til dato er der indsamlet tilstrækkelige data til at udvikle nationale retningslinjer for håndtering af patienter med CAP. Hovedformålet med de kliniske retningslinjer er at forbedre diagnosticeringen og kvaliteten af ​​behandlingen af ​​patienter med CAP i ambulant og indlagt praksis.

De udviklede anbefalinger henvender sig primært til praktiserende læger og lungelæger på poliklinikker og hospitaler, genoplivningsassistenter, kliniske farmakologer, undervisere fra medicinske universiteter og kan også være af interesse for læger med andre specialer. Kliniske retningslinjer kan tjene som grundlag for udviklingen af ​​standarder for levering af lægehjælp på føderalt og regionalt niveau.

De praktiske retningslinjer fokuserer på diagnosticering og antibiotikabehandling af CAP hos voksne. Samtidig viste så vigtige problemer som CAP hos patienter med alvorlige immunitetsdefekter (HIV-infektion, onkologiske sygdomme osv.), genoprettende behandling og rehabilitering af patienter, der gennemgik CAP osv., sig at ligge uden for rammerne af anbefalingerne , som ifølge forfatterne burde være genstand for en særskilt diskussion.

Forfatterne af anbefalingerne gjorde et forsøg på kritisk at vurdere validiteten af ​​forskellige tilgange til diagnosticering og behandling af CAP ud fra evidensbaseret medicin. Til dette formål blev alle fremlagte anbefalinger klassificeret efter evidensniveauet. Denne tilgang synes at være strengt begrundet for udviklingen af ​​en algoritme til diagnosticering og undersøgelse af patienter med CAP. Der var dog nogle problemer med at bestemme niveauet af evidens for anbefalinger til antibiotikabehandling. Det er meget svært at anvende opdelingen i evidensniveauer korrekt i forhold til valg af antibiotika. Dette skyldes, at de fleste randomiserede kliniske forsøg med antibiotika udføres, før de starter.

rokogo ansøgning, når niveauet af modstand mod dem er minimal. Derudover bør der tages hensyn til regionale kendetegn ved modstand. Derfor er det ikke altid muligt at udvide data fra undersøgelser udført i andre lande til Rusland. Det forekommer forfatterne, at anbefalinger til valg af antibiotika bør baseres på ekspertudtalelser (beviskategori D), men tage hensyn til lokale data om niveauet af antibiotikaresistens.

Disse anbefalinger er resultatet af en konsensusudtalelse fra eksperter udviklet på grundlag af en grundig analyse af alle undersøgelser publiceret over de seneste 15 år på dette område i indenlandsk og udenlandsk litteratur, herunder talrige udenlandske anbefalinger til behandling af voksne patienter med CAP: anbefalinger fra British Thoracic Society (BTS, 2004, 2009 år), European Respiratory Society (ERS, 2005), konsensusanbefalingerne fra American Society for Infectious Diseases og American Thoracic Society (IDSA/ATS, 2007).

Den første udgave af de nationale konsensusanbefalinger for håndtering af voksne patienter med CAP, udarbejdet af eksperter fra Russian Respiratory Society, Interregional Association for Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy (IACMAC) og Alliance of Clinical Kemoterapeuter og Mikrobiologer, blev offentliggjort i 2003. Forfatterne af anbefalingerne indså imidlertid klart, at på grund af hurtigt skiftende ideer om CAP (uddybning og udvidelse af moderne ideer om epidemiologien af ​​luftvejsinfektioner, fremkomsten af ​​nye diagnostiske metoder osv.), er det nødvendigt at gennemgå regelmæssigt og opdatere dette dokument.

Den anden udgave, udgivet i 2006, indeholdt en mere detaljeret beskrivelse af russiske data om epidemiologien af ​​CAP, nye data om resistens af centrale respiratoriske patogener (Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae) i Rusland, udvidede og supplerede afsnit om ætiologi, diagnose og antibiotikabehandling af CAP, og også nye kapitler viet til analyse af reel praksis i behandlingen af ​​CAP i Den Russiske Føderation.

bevis på

A Randomiserede kontrollerede forsøg. Evidensen er baseret på veldesignede randomiserede forsøg med nok patienter til at give pålidelige resultater. Kan med rimelighed anbefales til udbredt brug.

B Randomiserede kontrollerede forsøg Evidensen er baseret på randomiserede kontrollerede forsøg, men antallet af inkluderede patienter er utilstrækkeligt til en pålidelig statistisk analyse. Anbefalinger kan udvides til at omfatte en begrænset population.

C Ikke-randomiserede kliniske forsøg Evidens baseret på ikke-randomiserede kliniske forsøg eller undersøgelser med et begrænset antal patienter.

D Ekspertudtalelse Beviser er baseret på konsensus opnået af en gruppe eksperter om et bestemt emne.

Den præsenterede tredje udgave af anbefalingerne, ud over den traditionelle opdatering af afsnit om epidemiologien af ​​CAP i Den Russiske Føderation, antibiotikaresistens af de mest relevante patogener og praksis med at håndtere patienter med CAP, inkluderer resultaterne af undersøgelser af ætiologi af CAP i Den Russiske Føderation hos indlagte patienter. Et nyt afsnit er dukket op, viet til røntgendiagnose af CAP.

I. EPIDEMIOLOGI

Samfundserhvervet lungebetændelse er en af ​​de mest almindelige akutte infektionssygdomme. Ifølge officielle statistikker (Central Research Institute for Organization and Informatization of Healthcare of Roszdrav) blev der i 2006 registreret 591.493 tilfælde af sygdommen i Den Russiske Føderation, som tegnede sig for 4,14%; hos personer over 18 år var forekomsten 3,44 %. Den højeste forekomst af lungebetændelse blandt voksne blev noteret i de sibiriske og nordvestlige føderale distrikter (henholdsvis 4,18 og 3,69%), den laveste - i det centrale føderale distrikt (3,07%).

Det er imidlertid indlysende, at disse tal ikke afspejler den sande forekomst af CAP i Rusland, som ifølge beregninger når 14-15%, og det samlede antal patienter årligt overstiger 1,5 millioner mennesker. I nogle kategorier er forekomsten af ​​CAP væsentligt højere end de nationale data. Således var især forekomsten af ​​CAP blandt værnepligtige militærpersoner i 2008 i gennemsnit 29,6 %.

Ifølge udenlandske epidemiologiske undersøgelser varierer forekomsten af ​​CAP hos voksne (>18 år) i en bred vifte: hos unge og midaldrende mennesker er den 1-11,6 %; i ældre aldersgrupper - 25-44%. I løbet af året overstiger det samlede antal voksne patienter (>18 år) med CAP i 5 europæiske lande (Storbritannien, Frankrig, Italien, Tyskland, Spanien) 3 millioner mennesker.

I USA diagnosticeres mere end 5 millioner tilfælde af CAP årligt, hvoraf mere end 1,2 millioner tilfælde kræver hospitalsindlæggelse. Af sidstnævnte dør mere end 60.000 mennesker direkte fra HP. Ifølge det russiske sundhedsministerium døde i 2006 i vores land blandt mennesker i alderen >18 år 38.970 mennesker af lungebetændelse, hvilket udgjorde 27,3 pr. 100.000 indbyggere.

Dødeligheden i CAP er den laveste (1-3%) hos unge og midaldrende mennesker uden samtidige sygdomme. Tværtimod hos patienter over 60 år med alvorlige komorbiditeter (KOL, ondartede neoplasmer, alkoholisme, diabetes mellitus, sygdomme i nyrer og lever, kardiovaskulære system osv.), samt i tilfælde af alvorlig CAP (multilobar infiltration) , sekundær bakteriæmi, vejrtrækningsfrekvens >30/min, hypotension, akut nyresvigt), når dette tal 15-30 %.

En analyse af russiske data i visse regioner viser, at den højeste dødelighed fra CAP er registreret blandt mænd i den arbejdsdygtige alder.

Risikofaktorer for død i CAP, herunder historiedata, fysiske og laboratorieundersøgelser er vist i tabel. 1. En af risikofaktorerne for et dødeligt udfald, der er typisk for vores land, er også den sene anmodning fra patienter om lægehjælp.

Tabel 1. Sandsynlighed for død hos patienter med CAP, afhængig af anamnese, fysisk undersøgelse og laboratorieparametre

Undersøgt kriterium Odds ratio

Demografi - mand 1,3 (1,2-1,4)

Anamnese med nuværende sygdom - hypotermi - mental statusændring - dyspnø 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)

Samtidige sygdomme - kronisk hjertesvigt - immundefekt tilstande - diabetes mellitus - koronararteriesygdom - onkologiske sygdomme - neurologiske sygdomme - nyresygdomme 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1,5 (1. ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9)

Fysisk undersøgelse - takypnø (RR >28/min) - hypotermi (1 krop<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Laboratorieundersøgelser - urinstof i blodet nitrogen (>7,14 mmol/l) - leukopeni (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hypoxæmi (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. DEFINITION OG KLASSIFIKATION

Lungebetændelse er en gruppe af akutte infektionssygdomme (hovedsageligt bakterielle) sygdomme af forskellig ætiologi, patogenese, morfologiske karakteristika, karakteriseret ved fokale læsioner af de respiratoriske sektioner af lungerne med den obligatoriske tilstedeværelse af intraalveolær ekssudation.

Da CAP er en akut infektionssygdom, er definitionen af ​​"akut" før diagnosen "lungebetændelse" overflødig, især da diagnosen "kronisk lungebetændelse" er patogenetisk uberettiget, og det tilsvarende udtryk er forældet.

I International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, Revision X (ICD-X, 1992), er CAP klart adskilt fra andre fokale inflammatoriske sygdomme i lungerne af ikke-infektiøs oprindelse. Således kan sygdomme forårsaget af fysiske (strålingspneumonitis) eller kemiske (benzinpneumoni) faktorer samt allergiske (eosinofil lungebetændelse) eller vaskulære (lungeinfarkt på grund af trombo-)

Tabel 2. Klassificering af lungebetændelse i overensstemmelse med International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, X revision (1992)

J13 Lungebetændelse på grund af Streptococcus pneumoniae

J14 Lungebetændelse på grund af Haemophilus influenzae

J15 Bakteriel lungebetændelse, ikke andetsteds klassificeret (Udelukket: lungebetændelse på grund af Chlamydia spp. J16.0 og legionærsygdom A48.1)

J15.0 Lungebetændelse på grund af Klebsiella pneumoniae

J5.1 Lungebetændelse på grund af Pseudomonas spp.

J15.2 Lungebetændelse på grund af Staphylococcus spp.

J15.3 Lungebetændelse på grund af gruppe B streptokokker

J15.4 Lungebetændelse på grund af andre streptokokker

J15.5 Lungebetændelse på grund af Escherichia coli

J15.6 Lungebetændelse på grund af andre aerobe gramnegative bakterier

J15.7 Lungebetændelse på grund af Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Andre bakterielle lungebetændelser

J15.9 Bakteriel lungebetændelse af uspecificeret ætiologi

J16 Lungebetændelse på grund af patogener, der ikke er klassificeret andetsteds (udelukket: psittacose - A70, pneumocystis pneumoni - B59)

J16.0 Lungebetændelse på grund af Chlamydia spp.

J16.8 Lungebetændelse på grund af andre identificerede patogener

J17* Lungebetændelse i sygdomme klassificeret andetsteds

J17.0* Lungebetændelse ved sygdomme af bakteriel karakter klassificeret andetsteds (lungebetændelse i: actinomycosis - A42.0, miltbrand - A22.1, gonoré - A54.8, nocardiosis - A43.0, salmonellose - A022.2, tularæmi - A721. .2, tyfus - A031.0, kighoste - A37.0)

J17.1* Pneumoni i virussygdomme klassificeret andetsteds (lungebetændelse i: cytomegalovirus sygdom B25.0, mæslinger B05.2, røde hunde B06.8, skoldkopper B01.2)

J17.2* Pneumoni ved svampeinfektioner

J17.8* Lungebetændelse i sygdomme klassificeret andetsteds (lungebetændelse i: ornitose A70, Q-feber A78, akut gigtfeber A100, spirochitose A69.8)

J18 Pneumoni uden angivelse af patogen

* Lungebetændelse er indiceret for sygdomme, der er klassificeret andetsteds og ikke omfattet af overskriften "Lungebetændelse".

emboli af grene af lungearterien) oprindelse. Inflammatoriske processer i lungerne i en række meget smitsomme sygdomme forårsaget af obligate patogener af bakteriel eller viral karakter betragtes inden for rammerne af de relevante nosologiske former (Q-feber, pest, tyfus, mæslinger, røde hunde, influenza osv.) og er også udelukket fra kategorien "Lungebetændelse" .

Der er ingen tvivl om, at den klassificering, der mest fuldt ud afspejler funktionerne i lungebetændelsesforløbet og tillader retfærdiggørende etiotropisk terapi, bør bygges efter det etiologiske princip. Dette princip ligger til grund for klassificeringen af ​​lungebetændelse præsenteret i ICD-X (tabel 2).

Imidlertid er manglen på informationsindhold og den betydelige varighed af traditionelle mikrobiologiske undersøgelser (fraværet af en produktiv hoste hos 20-30% af patienterne, umuligheden af ​​at isolere intracellulære patogener ved hjælp af standard diagnostiske tilgange, identifikation af patogenet først efter 48- 72 timer fra det øjeblik, hvor materialet blev opnået, er vanskeligheder med at skelne mellem en "vidnemikrobe" " og "patogen mikrobe", en almindelig praksis med at tage antibakterielle lægemidler, før man søger lægehjælp) årsagen til fraværet af en ætiologisk diagnose i 50 -70 % af patienterne, hvilket gør det umuligt at anvende den ætiologiske klassificering af CAP i stor udstrækning.

I øjeblikket er den mest udbredte klassificering, under hensyntagen til de forhold, hvor sygdommen udviklede sig; det foreslås også at tage hensyn til de særlige forhold ved lungevævsinfektion og tilstanden af ​​patientens immunologiske reaktivitet (tabel 3). Denne tilgang gør det muligt at forudsige sygdommens ætiologi med en betydelig grad af sandsynlighed.

Fra et praktisk synspunkt er den mest betydningsfulde opdelingen af ​​lungebetændelse i samfundserhvervet og nosokomial. Det skal understreges, at en sådan underopdeling på ingen måde er forbundet med sværhedsgraden af ​​sygdomsforløbet, hovedkriteriet for at skelne er det miljø, hvor lungebetændelse udviklede sig.

For nylig er sundhedsrelateret lungebetændelse blevet en separat gruppe. Denne kategori omfatter for eksempel lungebetændelse hos personer på plejehjem eller andre langtidsplejefaciliteter. I henhold til betingelserne for forekomst kan de betragtes som samfundserhvervede, men de adskiller sig som regel fra sidstnævnte i strukturen af ​​patogener og profilen af ​​deres antibiotikaresistens.

CAP skal forstås som en akut sygdom, der er opstået uden for hospitalet, dvs. ude af sygehuset eller senere end 4 uger efter udskrivelse fra hospitalet, eller diagnosticeret inden for de første 48 timer efter indlæggelsen, eller udviklet hos en patient, der ikke var på plejehjem/langtidsplejeafdeling i >14 dage, hvilket er ledsaget af symptomer på en nedre luftvejsinfektion

Tabel 3. Klassificering af lungebetændelse (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; modificeret)

Samfundserhvervet lungebetændelse Nosokomiel lungebetændelse i forbindelse med pleje

lungebetændelse lægebehandling

I. Typisk (hos patienter uden udtalt I. Faktisk nosokomial- I. Pneumoni hos beboere i huse

immunforstyrrelser): ny lungebetændelse hos ældre

en. bakteriel; II. Fan-associeret II. Andre kategorier af patienter:

b. viral; badeværelse lungebetændelse a. antibiotikabehandling

i. svampe; III. Nosokomial i de foregående 3 måneder;

d. mykobakteriel; lungebetændelse hos patienter b. hospitalsindlæggelse (uanset grund) i disse

II. Hos patienter med alvorlige immunforstyrrelser: c. ophold i andre institutioner

tråd: a. hos langtidsplejemodtagere;

en. syndrom af erhvervet immundefekt af donororganer; d. kronisk dialyse i >30 dage;

(AIDS); b. hos patienter e. debridement

b. andre sygdomme / patologiske tilstande, der modtages derhjemme;

III. Aspirationspneumoni / lungeabsces cytostatikabehandling e. immundefekt tilstande /

sygdomme.

kanaler (feber, hoste, sputumproduktion, muligvis purulent, brystsmerter, åndenød) og radiologiske tegn på "friske" fokal-infiltrative forandringer i lungerne i mangel af et åbenlyst diagnostisk alternativ.

III. PATOGENESE

Anti-infektiøs beskyttelse af de nedre luftveje udføres af mekaniske faktorer (aerodynamisk filtrering, bronchial forgrening, epiglottis, hoste og nysen, oscillerende bevægelser af cilia af cilieret epitel), såvel som mekanismerne for uspecifik og specifik immunitet. Årsagerne til udviklingen af ​​en inflammatorisk reaktion kan være både et fald i effektiviteten af ​​makroorganismens beskyttende mekanismer og den massive dosis af mikroorganismer og / eller deres øgede virulens.

Det er muligt at skelne mellem 4 patogenetiske mekanismer, med forskellig hyppighed, der forårsager udviklingen af ​​CAP:

■ aspiration af orofaryngeale sekreter;

■ indånding af en aerosol indeholdende mikroorganismer;

■ hæmatogen spredning af mikroorganismer fra et ekstrapulmonært infektionsfokus (endokarditis med beskadigelse af trikuspidalklappen, septisk tromboflebitis);

■ Direkte spredning af infektion fra nærliggende berørte organer (f.eks. leverabscess) eller infektion fra penetrerende brystsår.

Det skal bemærkes, at de to første af ovenstående mekanismer er de vigtigste.

Aspiration af indholdet af oropharynx er den vigtigste infektionsvej i lungernes respiratoriske sektioner og den vigtigste patogenetiske mekanisme for udvikling af CAP. Under normale forhold kan en række mikroorganismer, såsom Streptococcus pneumoniae, kolonisere oropharynx, men de nedre luftveje forbliver sterile. Mikroaspiration af orofaryngeal sekretion er et fysiologisk fænomen, der observeres hos næsten halvdelen af ​​raske individer, hovedsageligt under søvn. Imidlertid er hosterefleksen, slimhinde-

ær clearance, antibakteriel aktivitet af alveolære makrofager og sekretoriske immunglobuliner sikrer eliminering af inficerede sekreter fra de nedre luftveje og deres sterilitet.

Når mekanismerne for "selvrensning" af det tracheobronchiale træ er beskadiget, for eksempel under en viral luftvejsinfektion, når funktionen af ​​cilia i bronchial epitel er svækket og den fagocytiske aktivitet af alveolære makrofager falder, skabes gunstige forhold til udvikling af EP. I nogle tilfælde kan en uafhængig patogenetisk faktor være den massive dosis af mikroorganismer eller indtrængen i de respiratoriske sektioner af lungerne, selv enkelte meget virulente mikroorganismer.

Inhalation af mikrobiel aerosol er en sjældnere observeret vej til udvikling af CAP. Det spiller en stor rolle ved infektion af de nedre luftveje med obligatoriske patogener såsom Legionella spp. Hæmatogen (f.eks. Staphylococcus spp.) og direkte spredning af patogenet fra infektionsfokus er endnu mindre vigtigt (med hensyn til hyppigheden af ​​forekomst).

Under hensyntagen til de beskrevne træk ved patogenesen af ​​CAP er det indlysende, at dets ætiologi i det overvældende flertal af tilfælde er forbundet med mikrofloraen i de øvre luftveje, hvis sammensætning afhænger af det ydre miljø, patientens alder og generel sundhed.

IV. ETIOLOGI

Ætiologien af ​​CAP er direkte relateret til den normale mikroflora, der koloniserer de øvre luftveje. Af de talrige mikroorganismer er kun få med øget virulens i stand til at forårsage en betændelsesreaktion, når de trænger ind i de nedre luftveje. Streptococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% af tilfældene af sygdommen bør primært tilskrives antallet af sådanne patogener.

Betydelig betydning i ætiologien af ​​CAP er de såkaldte atypiske mikroorganismer, som i alt tegner sig for fra 8 til 30% af tilfældene af sygdommen:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila.

Sjældne (3-5%) forårsagende stoffer af CAP omfatter:

Haemophilus influenzae;

Staphylococcus aureus;

Klebsiella pneumoniae, endnu sjældnere - andre enterobakterier.

I meget sjældne tilfælde kan CAP forårsage Pseudomonas aeruginosa (hos patienter med cystisk fibrose, ved tilstedeværelse af bronkiektasi).

Det er vigtigt at understrege, at der ofte hos voksne patienter med CAP opdages blandet eller samtidig infektion. Så for eksempel kan næsten hver anden patient med pneumokok-ætiologi af sygdommen samtidig opdage serologiske tegn på aktive mycoplasmale eller klamydiainfektioner.

Luftvejsvira (influenza A og B, parainfluenza, adenovirus og respiratorisk syncytialvirus) nævnes ofte som andre forårsagende stoffer til CAP, men i virkeligheden forårsager de sjældent direkte skade på lungernes respiratoriske områder. Virale luftvejsinfektioner, og frem for alt epidemisk influenza, betragtes bestemt som en førende risikofaktor for lungebetændelse, idet den er en slags "leder" af en bakteriel infektion. Imidlertid bør patologiske ændringer i lungevævet forårsaget af vira ikke kaldes lungebetændelse, og det skal desuden klart skelnes fra det, da tilgangen til behandlingen af ​​disse to tilstande er fundamentalt anderledes. Fra dette synspunkt synes den almindelige term "viral-bakteriel lungebetændelse" ikke at være helt vellykket, da bakteriel lungebetændelse i sig selv er kvalitativt forskellig fra den mest almindelige interstitielle virale lungeskade.

Det skal huskes, at CAP kan være forbundet med nye, hidtil ukendte patogener, der forårsager udbrud. De forårsagende stoffer i CAP, der er identificeret i de seneste år, omfatter SARS-associeret coronavirus, fugleinfluenzavirus, metapneumovirus.

For nogle mikroorganismer er udviklingen af ​​bronkopulmonal betændelse ukarakteristisk. Deres isolation fra sputum indikerer højst sandsynligt kontaminering af materialet med floraen i de øvre luftveje og ikke den ætiologiske betydning af disse mikrober. Disse mikroorganismer omfatter:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis og andre koagulase-negative stafylokokker;

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

Den ætiologiske struktur af CAP kan variere afhængigt af patienternes alder, sværhedsgraden af ​​sygdommen og tilstedeværelsen af ​​samtidig patologi. Hos patienter indlagt på den terapeutiske afdeling dominerer pneumokokker i ætiologien af ​​CAP, hvor M. pneumoniae og C. pneumoniae udgør omkring 25 % i alt. Tværtimod er sidstnævnte ikke væsentlige i etio-

historien om svær CAP, der kræver behandling på intensivafdelingen (ICU); samtidig, i denne kategori af patienter, øges rollen som Legionella spp., såvel som S. aureus og gramnegative enterobakterier (tabel 4).

Tabel 4. CAP-ætiologi afhængig af sygdommens sværhedsgrad (i %)

Mikroorganismer Ambulante patienter Indlagte patienter

til den terapeutiske afdeling på intensivafdelingen

S. pneumoniae 5 17,3 21

H. influenzae 2,3 6,6 -

S. aureus - 2,9 7,4

M. pneumoniae 24 13,7 -

C. pneumoniae 10,1 -

L. pneumophila - 1,3 5,8

Gram-negative aerobe bakterier 4.1 8.8

Ætiologi ukendt 48 Ingen data 35.6

De vigtigste årsagsstoffer til CAP hos unge patienter uden samtidige sygdomme (militært personale) med et mildt sygdomsforløb, ifølge en af ​​de russiske undersøgelser, er pneumokokker, "atypiske" mikroorganismer og deres kombinationer (fig. 1).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

Ris. 1. Ætiologi af CAP hos unge patienter

Andre K. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + K. pneumoniae

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

Ris. Fig. 2. Struktur af forårsagende stoffer til ikke-svær CAP hos voksne indlagte patienter (%, n=109)

Ris. Fig. 3. Struktur af forårsagende stoffer til svær CAP hos voksne indlagte patienter (%, n=17)

I en anden russisk undersøgelse blev strukturen af ​​bakterielle patogener af CAP hos voksne patienter indlagt på multidisciplinære hospitaler undersøgt ved brug af standard bakteriologiske metoder og PCR (for at påvise C. pneumoniae, M. pneumoniae og L. pneumophila DNA). Materialet til undersøgelsen var luftvejsprøver (sputum, BAL), hos patienter med svær CAP blev blodet yderligere undersøgt, og obduktionsmateriale var fatalt.

Den ætiologiske diagnose blev stillet i 42,7 % af tilfældene, M. pneumoniae, H. influenzae og S. pneumoniae var de hyppigst påviste, deres andel (i form af monokultur og foreninger) udgjorde 77,9 % af tilfældene af lungebetændelse af etableret ætiologi . Strukturen af ​​EP-patogener, under hensyntagen til sværhedsgraden, er vist i fig. 2 og 3.

Dødelighed i CAP, afhængigt af patogenet, er vist i tabel. 5. Den højeste dødelighed observeres i CAP forårsaget af S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

I løbet af en russisk pilotundersøgelse af ætiologien af ​​fatal CAP (obduktionsmateriale tjente som materiale til undersøgelsen), blev det vist, at de hyppigst påviste patogener i denne kategori af patienter var K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae og H. influenzae (henholdsvis 31,4; 28,6; 12,9 og 11,4 % af alle isolerede stammer).

Tabel 5. Dødelighed i CAP

Patogen dødelighed, %

S. pneumoniae 12.3

H. influenzae 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

K. pneumoniae 35,7

C. pneumoniae 9,8

Fra et praktisk synspunkt er det tilrådeligt at skelne grupper af patienter med CAP under hensyntagen til komorbiditeter (KOL, diabetes mellitus, kongestiv hjertesvigt, cerebrovaskulære sygdomme, diffuse lever- og nyresygdomme med nedsat funktion, kronisk alkoholisme osv.) , tidligere antibiotikabehandling (systemisk antibiotika indtaget i >2 på hinanden følgende dage i de sidste 3 måneder) og sygdommens sværhedsgrad. Der kan observeres forskelle mellem disse grupper, ikke kun i den ætiologiske struktur, forekomsten af ​​lægemiddelresistente stammer af kendte typer af patogener, men også i prognosen (tabel 6).

Tabel 6. Grupper af patienter med CAP og sandsynlige årsager til sygdommen

Karakteristika for patienter Behandlingssted Sandsynlige patogener

Ikke-svær CAP hos personer uden samtidige sygdomme, som ikke har taget antibiotika inden for de sidste 3 måneder Mulighed for ambulant behandling (ud fra et medicinsk synspunkt) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

Ikke-svær CAP hos patienter med komorbiditet og/eller som har taget antimikrobielle midler inden for de sidste 3 måneder Mulighed for ambulant behandling (ud fra et medicinsk synspunkt) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Ikke-svær CAP-behandling på et hospital: Generel afdeling S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Alvorlig CAP-behandling på et hospital: intensivafdeling S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Tabel 7. Dynamik af resistens hos S. pneumoniae over for AMP i Den Russiske Føderation (ifølge multicenterundersøgelsen PeGAS I-III, 1999-2009)

V. MODSTAND AF HOVEDPATOGENER TIL AMP

Et vigtigt problem på nuværende tidspunkt er spredningen blandt pneumokokker af stammer med nedsat følsomhed over for penicillin. I nogle lande når pneumokokkers resistens over for penicillin 60%, og mange af dem er resistente over for 3 klasser af antibiotika eller mere. Sådanne stammer af pneumokokker kaldes multiresistente.

Resistens af pneumokokker over for penicillin er sædvanligvis kombineret med resistens over for cephalosporiner af I-II generationer, tetracycliner, co-trimoxazol. Samtidig forbliver III-IV generations cephalosporiner (undtagen ceftazidim), respiratoriske fluoroquinoloner, vancomycin og linezolid aktive.

Dataene for overvågning af resistensen af ​​kliniske S. pneumoniae-stammer i Den Russiske Føderation inden for rammerne af PeGAS-III multicenterundersøgelsen er vist i tabel. 7. Som undersøgelsen viser, forbliver resistensniveauet af pneumokokker over for penicillin i vores land stabilt og overstiger ikke 10 %, mens der i de fleste tilfælde påvises moderat resistente stammer. Alle penicillin-resistente pneumokokker (PRP'er) forbliver følsomme over for amoxicillin og amoxicillin/clavulanat, resistens over for ceftriaxon er 2,8%.

Resistensen af ​​S. pneumoniae over for makrolider overstiger ikke 10 %, men i dynamik er der en lille stigning i andelen af ​​stammer, der er ufølsomme over for makrolider.

Antibiotikum 1999-2004-2006-

2003 2005 2009

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %

Penicillin 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Amoxicillin 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Amoxicillin/clavulanat 0 0 0 0,3 0,4 0

Ceftriaxon/cefotaxim 1,4 0,4 ​​0,9 1,1 0,4 0,6

Cefixim - - - - 2,2 4,6

Ceftibuten - - - - 6,2 6,7

Ertapenem - - - - 0 0

Erythromycin 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Azithromycin 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Clarithromycin 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Josamycin - - - - 1,1 4,1

Midecamycinacetat 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

Spiramycin 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Clindamycin 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3

Levofloxacin 0 0 0 0,1 0 0

Moxifloxacin 0,3 0 0,1 0 0 0

Gemifloxacin - - - - 0 0

Ciprofloxacin - - - - 6,4 1,4

Tetracyklin 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

Co-trimoxazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Kloramfenicol 0 7,7 0 5,9 0 7,1

Vancomycin 0 0 0 0 0 0

Bemærk. U/R - moderat resistente stammer; P - resistente stammer.

pneumokokker, samt en stigning i deres resistens over for clindamycin, hvilket kan indikere en ændring i den fremherskende resistensfænotype i Den Russiske Føderation til fordel for en bredere fordeling af mekanismen til ændring af virkningsmålet - ribosommethylering (MLS-fænotype).

Respiratoriske fluoroquinoloner (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), vancomycin og ertapenem bevarer høj aktivitet mod S. pneumoniae.

Det skal bemærkes, at pneumokokker forbliver meget resistente over for tetracyclin og co-trimoxazol på trods af en betydelig reduktion i deres anvendelse til luftvejsinfektioner i ambulant praksis.

Hovedmekanismen for H. influenzae-resistens er forbundet med produktionen af ​​ß-lactamase-hydrolyserende aminopenicilliner. Men som PeGAS II-undersøgelsen viser, var niveauet af resistens over for aminopenicilliner blandt kliniske stammer af H. influenzae i Den Russiske Føderation i 2003-2005 med-

Tabel 8. Resistens af H. influenzae over for AMP'er i Den Russiske Føderation (n=258) (ifølge multicenterundersøgelsen PeGAS II, 2004-2005)

Antibiotikum U/R, % R, %

Ampicillin 4,6 0,8

Amoxicillin/clavulanat 0 0

Cefotaxim 0 0

Imipenem 0 0

Ciprofloxacin 0 0

Levofloxacin 0 0

Tetracyclin 2,7 2,3

Co-trimoxazol 17,4 12,4

Chloramfenicol 4,3 0,4

Bemærk. U/R - moderat modstandsdygtig; P - modstandsdygtig.

sat 5,4 pct. Ingen stammer resistente over for amoxicillin/clavulanat, tredje generations cephalosporiner (ceftriaxon), carbapenemer eller fluoroquinoloner blev identificeret (tabel 8). Resistens over for tetracyclin var 5,0 %. Det højeste niveau af H. influenzae-resistens blev noteret over for co-trimoxazol (29,8 % af ikke-modtagelige stammer).

VI. KLINISKE OG RADIOLOGISKE SYMPTOMER OG TEGN

Klinisk diagnostik

Generelt kan de vigtigste kliniske tegn og symptomer på CAP formuleres som følger:

■ I de fleste tilfælde er det, baseret på analysen af ​​det kliniske billede af sygdommen, ikke muligt at tale med sikkerhed om den sandsynlige ætiologi af CAP. I denne henseende er opdelingen af ​​CAP i "typisk" (for eksempel pneumokok) og "atypisk" (mycoplasmal eller klamydial) blottet for særlig klinisk betydning.

■ Tegn på CAP såsom begyndende akut feber, brystsmerter osv. kan være fraværende, især hos svækkede patienter og ældre. Cirka 25% af patienter over 65 år har ingen feber, leukocytose observeres kun hos 50-70%, og kliniske symptomer kan repræsenteres af træthed, svaghed, kvalme, anoreksi, mavesmerter, nedsat bevidsthed. Ofte "debuterer" EP med symptomer på dekompensation af samtidige sygdomme.

■ Sen diagnosticering og forsinket påbegyndelse af antibiotikabehandling (mere end 4 timer) hos indlagte patienter forårsager en dårligere prognose for sygdommen.

■ Pleural effusion (normalt begrænset) komplicerer forløbet af CAP i 10-25 % af tilfældene og er af ringe værdi til at forudsige sygdommens ætiologi.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sandsynlighed, %

Ris. 4. Sandsynlighed for diagnosticering af CAP i henhold til kliniske undersøgelsesdata

Lungebetændelse bør mistænkes, hvis patienten har feber forbundet med hoste, dyspnø, sputumproduktion og/eller brystsmerter. Patienter, der lider af lungebetændelse, klager ofte over umotiveret svaghed, træthed, kraftig svedtendens om natten.

Information opnået fra en fysisk undersøgelse af en patient afhænger af mange faktorer, herunder sygdommens sværhedsgrad, forekomsten af ​​pneumonisk infiltration, alder og tilstedeværelsen af ​​følgesygdomme.

De klassiske objektive tegn på EP er afkortning (matthed) af percussionslyden over det berørte område af lungen, lokalt auskulteret bronchial vejrtrækning, fokus på klangfulde, fine boblende raser eller crepitus, øget bronkofoni og stemmeskælven. Hos nogle patienter kan objektive tegn på CAP dog afvige fra typiske eller være helt fraværende (hos omkring 20 % af patienterne). Den diagnostiske værdi af dataene for anamnese og fysisk undersøgelse er vist i fig. fire.

Røntgendiagnostik

Røntgenundersøgelse af patienter med kendt eller mistænkt lungebetændelse har til formål at identificere tegn på en inflammatorisk proces i lungerne og dens mulige komplikationer, samt vurdere deres dynamik under indflydelse af den valgte behandling. Af stor betydning er differentialdiagnosen af ​​ændringer påvist i lungerne med andre patologiske processer, der har kliniske manifestationer, der ligner lungebetændelse.

Røntgenundersøgelse af patienter med lungebetændelse bør begynde med en undersøgelsesradiografi af brysthulen i de forreste direkte og laterale projektioner. Med en ukendt lokalisering af den inflammatoriske proces er det tilrådeligt at tage et billede i højre lateral projektion. I det praktiske arbejde erstattes full-frame filmradiografi ofte af stor-frame fluorografi eller digital fluorografi, som

i disse tilfælde udføres det i lignende fremskrivninger. Fluoroskopi er i øjeblikket ikke obligatorisk, og endnu mere den primære metode til røntgenundersøgelse af patienter med lungebetændelse.

Røntgenundersøgelse udføres ved sygdommens begyndelse og tidligst 14 dage efter start af antibakteriel behandling. Røntgenundersøgelse kan foretages på et tidligere tidspunkt ved komplikationer eller væsentlig ændring i det kliniske sygdomsbillede.

Påvisningen af ​​inflammatoriske ændringer i lungevævet afhænger af den anvendte type røntgenteknik og rigtigheden af ​​dens implementering. Den mest informative teknik er computertomografi (CT). Indikationer for dets brug er:

1. Hos en patient med tydelige kliniske symptomer på lungebetændelse er ændringer i lungerne på røntgenbilleder (fluorogrammer) fraværende eller indirekte (f.eks. en ændring i lungemønsteret).

2. En røntgenundersøgelse af en patient med lungebetændelse mistænkt af kliniske data afslørede ændringer, der var atypiske for denne sygdom.

3. a) Tilbagevendende lungebetændelse, hvor der opstår infiltrative forandringer i samme lap (segment) som i forrige episode af sygdommen, eller b) langvarig lungebetændelse, hvor varigheden af ​​infiltrative forandringer i lungevævet overstiger 1 måned. I begge tilfælde kan årsagen til tilbagefald eller langtidsbevarelse af ændringer i lungevævet være forsnævring af den store bronchus, blandt andet forårsaget af en ondartet neoplasma eller en anden lungesygdom.

Det vigtigste radiografiske tegn på lungebetændelse er lokal komprimering (skygge, infiltration) af lungevævet på baggrund af kliniske symptomer på akut inflammatorisk lungesygdom. I mangel af et symptom på komprimering af lungevævet er en røntgenkonklusion om tilstedeværelsen af ​​lungebetændelse ugyldig. Ændringer i lungemønsteret uden infiltration af lungevævet forekommer ved andre sygdomme, oftere som følge af lungekredsløbsforstyrrelser som reaktion på forgiftning og ubalance i den ekstravaskulære væske i lungen, men er i sig selv ikke et tegn på lungebetændelse, inklusive mellemliggende annonce.

Hovedtyperne af pneumoniske forandringer ved røntgenundersøgelse er: pleuropneumoni, bronkopneumoni, interstitiel lungebetændelse. Røntgenbilledet af samfundserhvervet lungebetændelse korrelerer ikke med ætiologien af ​​lungebetændelse, sværhedsgraden af ​​dets kliniske forløb og tillader ikke at bestemme sygdommens prognose. Særlige træk ved røntgenbilledet af lungebetændelse bør ikke bruges til at bestemme ætiologien af ​​lungebetændelse.

De mest almindelige komplikationer af lungebetændelse opdaget ved røntgen er

eksudativ pleurisy og byld. I erkendelsen af ​​pleuraeffusion er polypositionel fluoroskopi og ultralyd af primær betydning. For at identificere tegn på suppuration er det tilrådeligt at bruge CT eller radiografi i dynamik.

Varigheden af ​​den omvendte udvikling af lungebetændelse kan variere meget, men er normalt 3-6 uger. Radiologiske manifestationer af ophørende lungebetændelse varer længere tid end kliniske symptomer og er ikke grundlaget for at fortsætte eller stoppe behandlingen. Kontrolrøntgenundersøgelse med et gunstigt klinisk sygdomsforløb bør ikke udføres tidligere end 2 uger efter behandlingsstart. Formålet med røntgen i disse tilfælde er at identificere central cancer og lungetuberkulose, der forekommer under dække af lungebetændelse.

VII. LABORATORIEDIAGNOSE OG YDERLIGERE FORSKNINGSMETODER

Data fra en klinisk blodprøve tillader os ikke at tale om et potentielt forårsagende middel til CAP. Imidlertid indikerer leukocytose mere end 10-12x109/l en høj sandsynlighed for en bakteriel infektion; leukopeni under 3x109/l eller leukocytose over 25x109/l er dårlige prognostiske tegn.

Biokemiske blodprøver (funktionstest af lever, nyrer, glykæmi osv.) giver ingen specifik information, men påviselige abnormiteter kan indikere skader på en række organer/systemer, hvilket er af prognostisk værdi, og som også påvirker valget af stoffer og/eller anvendelsesmåder.

Hos patienter med symptomer på respirationssvigt på grund af udbredt pneumonisk infiltration, massiv pleural effusion, udvikling af CAP på baggrund af KOL og blodets iltmætning<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Effektiviteten af ​​mikrobiologisk diagnostik afhænger i høj grad af rettidigheden og korrektheden af ​​prøveudtagningen af ​​klinisk materiale. Det hyppigst undersøgte materiale er sputum opnået ved hoste. Reglerne for fremskaffelse, opbevaring og transport af frit separeret sputum er præsenteret i bilag 1.

Det første trin i mikrobiologisk testning er Gram-farvning af sputumudstrygningen. Når tilgængelig

Hvis der er mindre end 25 polymorfonukleære leukocytter og mere end 10 epitelceller (når man ser mindst 10 synsfelter ved x100 forstørrelse), er dyrkningsundersøgelse af prøven ikke tilrådelig, da materialet, der undersøges i dette tilfælde, højst sandsynligt er signifikant forurenet med indholdet af mundhulen.

Påvisningen i udstrygningen af ​​et stort antal gram-positive eller gram-negative mikroorganismer med typisk morfologi (lancetformede gram-positive diplococci - S. pneumoniae; svagt farvede gram-negative coccobaciller - H. influenzae) kan tjene som rettesnor for valget antibiotikabehandling.

Fortolkning af resultaterne af bakterioskopi og sputumkultur bør udføres under hensyntagen til kliniske data.

Patienter med svær CAP bør modtage blod til dyrkning, før antibiotikabehandling påbegyndes (2 venøse blodprøver tages fra 2 forskellige vener). Generelle regler for indhentning af blod til bakteriologisk undersøgelse fremgår af bilag 1.

Men på trods af vigtigheden af ​​at indhente laboratoriemateriale (opspyt, blod) før ordination af antibiotika, bør mikrobiologisk undersøgelse ikke være årsag til at udsætte antibiotikabehandling. Først og fremmest gælder dette patienter med et alvorligt sygdomsforløb.

Serologisk diagnosticering af infektioner forårsaget af M. pneumoniae, C. pneumoniae og Legionella spp. tages ikke i betragtning i en række obligatoriske forskningsmetoder, fordi, under hensyntagen til gentagne prøveudtagninger af blodserum i den akutte periode af sygdommen og i perioden med rekonvalescens (flere uger fra sygdommens opståen), er dette ikke et klinisk, men et epidemiologisk diagnoseniveau. Derudover er mange kommercielle testsystemer tilgængelige til diagnosticering af ovennævnte infektioner karakteriseret ved lav reproducerbarhed af resultater.

Bestemmelse af antigener. I øjeblikket er immunokromatografiske test med bestemmelse af S.pneumoniae og L. pneumophila antigener (serogruppe I) i urinen blevet udbredt. Ifølge epidemiologiske undersøgelser tegner L. pneumophila serogruppe I sig for 80-95 % af tilfældene af samfundserhvervet legionellose. Følsomheden af ​​testen varierer fra 70 til 90 %, specificiteten for påvisning af L. pneumophila serogruppe I når 99 %. På grund af manglen på storstilede undersøgelser af forekomsten af ​​L. pneumophila som årsagen til CAP i Den Russiske Føderation, er gennemførligheden af ​​rutinemæssig brug af denne hurtige test hos indlagte patienter med CAP fortsat uklar. Indikationen for dens implementering kan være et alvorligt sygdomsforløb, kendte risikofaktorer for legionella-lungebetændelse (for eksempel en nylig tur), ineffektiviteten af ​​at starte ABT med ß-lactam-antibiotika, forudsat at de er tilstrækkeligt udvalgt. Det skal huskes, at en negativ test ikke udelukker diagnosen legionella lungebetændelse, da

det er ikke blevet valideret for andre L. pneumophila serogrupper og andre Legionella-arter.

Pneumokok-hurtigtesten viste acceptabel sensitivitet (50-80%) og ret høj specificitet (>90%) for CAP hos voksne. Dets anvendelse er mest lovende, når det er umuligt at opnå en højkvalitets sputumprøve fra patienter, der allerede modtager systemisk ABT, da det tidligere indtag af antibiotika signifikant reducerer informationsindholdet i kulturundersøgelsen.

Legionella- og pneumokok-hurtige test forbliver positive i flere uger efter en episode af CAP, så de er kun af diagnostisk værdi i nærværelse af kliniske manifestationer af sygdommen.

Polymerasekædereaktion (PCR). Denne metode er lovende til diagnosticering af sådanne bakterielle patogener som C. pneumoniae, M. pneumoniae og L. pneumophila. Imidlertid er PCR's plads i den ætiologiske diagnose af CAP ikke endeligt fastlagt, da de tilgængelige testsystemer skal valideres, og data om indvirkningen af ​​den rutinemæssige brug af PCR i den ætiologiske diagnose af CAP på resultatet af behandlingen er begrænset.

Ved tilstedeværelse af pleural effusion og betingelser for sikker pleurapunktur (visualisering af en frit forskydelig væske med en lagtykkelse på >1,0 cm på laterogrammet), bør undersøgelsen af ​​pleuravæske omfatte optælling af leukocytter med en leukocytformel, bestemmelse af pH, LDH aktivitet, proteinindhold, bakterioskopi af en udstrygning farvet efter Gram og andre metoder for at påvise mykobakterier, såning på aerobe, anaerobe og mykobakterier.

Invasive diagnostiske metoder. Fibrobronkoskopi med en kvantitativ vurdering af den mikrobielle kontaminering af det opnåede materiale (“beskyttet” børstebiopsi, bronkoalveolær lavage) eller andre metoder til invasiv diagnostik (transtracheal aspiration, transthorax biopsi osv.) anbefales kun, hvis der er mistanke om lungetuberkulose i absencen. af en produktiv hoste, "obstruktiv lungebetændelse" på baggrund af bronkogent karcinom, aspireret fremmedlegeme af bronchus mv.

I de senere år, hos indlagte patienter, for at differentiere CAP fra andre infektioner i de nedre luftveje og bestemme sværhedsgraden af ​​tilstanden, er der blevet lagt mere og mere opmærksomhed på undersøgelsen af ​​serumniveauer af C-reaktivt protein og procalcitonin. Det er vist, at den højeste koncentration af C-reaktivt protein ses hos patienter med svær pneumokok- eller legionella-lungebetændelse. Niveauet af procalcitonin, ifølge forskellige kilder, korrelerer også med sværhedsgraden af ​​tilstanden hos patienter med CAP og kan være en forudsigelse for udviklingen af ​​komplikationer og dårligt resultat. Spørgsmålet om, hvorvidt det er tilrådeligt at bruge ovenstående tests i rutinepraksis i CAP, er dog ikke endeligt løst.

VIII. KRITERIER FOR DIAGNOSE

Diagnosen CAP er sikker (beviskategori A), hvis patienten har radiografisk bekræftet fokal infiltration af lungevævet og mindst to kliniske tegn blandt følgende: b) hoste med opspyt; c) fysiske tegn (fokus på crepitus og/eller små boblende bølger, hård bronkial vejrtrækning, afkortning af percussionslyd); d) leukocytose >10x109/l og/eller stikskifte (>10%). I den forbindelse bør man om muligt tilstræbe klinisk og radiologisk bekræftelse af diagnosen CAP. Der skal dog også tages højde for sandsynligheden for kendte syndromsygdomme/patologiske tilstande.

Fraværet eller utilgængeligheden af ​​radiologisk bekræftelse af fokal infiltration i lungerne (radiografi eller fluorografi af brystet i stor størrelse) gør diagnosen CAP unøjagtig/usikker (beviskategori A). I dette tilfælde er diagnosen af ​​sygdommen baseret på at tage hensyn til dataene fra den epidemiologiske historie, klager og tilsvarende lokale symptomer.

Hvis der ved undersøgelse af en patient med feber, klager over hoste, åndenød, opspyt og/eller brystsmerter, er en røntgenundersøgelse ikke tilgængelig, og der ikke er tilsvarende lokale symptomer (afkortning/matthed af perkussionslyden over den ramte område af lungen, lokalt auskulteret bronchial vejrtrækning, fokus på sonorøse raser eller inspiratorisk crepitus, øget bronkofoni og vokal rysten), så bliver antagelsen om EAP usandsynlig (beviskategori A).

Diagnose af CAP, baseret på resultaterne af en fysisk og radiologisk undersøgelse, kan kun sidestilles med en syndromdiagnose; det bliver nosologisk efter bestemmelse af årsagen til sygdommen.

En grundig undersøgelse af den epidemiologiske historie (kategorier af bevis B og C) kan give en vis hjælp til at forudsige ætiologien af ​​CAP (tabel 9).

Det er også nødvendigt at tage højde for funktionerne i det kliniske forløb af CAP, afhængigt af dets ætiologi (kategorier af bevis B og C). Så pneumokok CAP er karakteriseret ved en akut indtræden, høj feber, brystsmerter; for legionella - diarré, neurologiske symptomer, alvorligt sygdomsforløb, nedsat leverfunktion; for mycoplasma - muskel- og hovedpine, symptomer på en øvre luftvejsinfektion.

På trods af det faktum, at der i nogle tilfælde er en forbindelse mellem det forårsagende middel af CAP og dets kliniske og radiologiske manifestationer, kan funktionerne i det kliniske og radiologiske forløb af CAP ikke betragtes som tilstrækkelige forudsigere for sygdommens ætiologi.

Tabel 9 Epidemiologi og risikofaktorer for CAP af kendt ætiologi

Forekomstbetingelser Sandsynlige patogener

Alkoholisme S. pneumoniae, anaerobe, aerobe gram (-) bakterier (oftere K. pneumoniae)

KOL/Rygning S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Dekompenseret diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus

Plejehjemsophold S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobe

Usanitiseret mundhule Anaerober

Influenzaepidemi S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Mistænkt massiv aspiration Anaerobe

CAP-udvikling på baggrund af bronkiektasi, cystisk fibrose P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Intravenøse misbrugere S. aureus, anaerobe

Lokaliseret bronkial obstruktion (f.eks. bronkogent karcinom) Anaerobe

Kontakt med klimaanlæg, luftfugtere, vandkølesystemer L. pneumophila

Udbrud af en sygdom i et lukket organiseret samfund (for eksempel skolebørn, militært personel) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

niya (beviskategori B). Samtidig er specifikke kliniske manifestationer oftere forbundet ikke med patogenets biologi, men med sådanne makroorganismefaktorer som alder, tilstedeværelsen eller fraværet af samtidige sygdomme (beviskategori B). I denne henseende er opdelingen af ​​CAP i "typisk" (forårsaget primært af S. pneumoniae) og "atypisk" (forårsaget af M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) blottet for særlig klinisk betydning.

For at fastslå ætiologien af ​​CAP udføres bakterioskopi af en Gram-farvet sputum-udstrygning og en kulturel undersøgelse af sputum. En sådan undersøgelse er obligatorisk på et hospital og valgfri i ambulant regi. På grund af den begrænsede følsomhed af bakteriologiske metoder kan ætiologien af ​​CAP dog ikke fastslås i 25-60 % af tilfældene (beviskategori B og C).

Det skal huskes, at ingen diagnostiske test bør forårsage en forsinkelse i påbegyndelsen af ​​antibiotikabehandling (beviskategori B).

IX. KARAKTERISTIKA FOR HOVEDKLASSER AF AMP

Den naturlige aktivitet af AMP mod patogener af CAP er vist i tabel. ti.

ß-lactam antibiotika

ß-lactam-antibiotika spiller en vigtig rolle i behandlingen af ​​patienter med CAP på grund af deres kraftige bakteriedræbende virkning mod en række centrale CAP-patogener (primært S. Pneumonia), lav toksicitet og mange års erfaring med deres effektive og sikre anvendelse. . På trods af stigningen i resistens hos S. pneumoniae over for penicillin, bevarer ß-lactamer høj klinisk effekt i CAP forårsaget af PRP. De fleste undersøgelser af patienter uden alvorlig immunkompromittering har ikke etableret en sammenhæng mellem penicillinresistens og dårligere resultater af CAP-behandling.

Amoxicillin og dets kombinationer med ß-lactamasehæmmere - amoxicillin/clavulanat, amoxicillin/sulbactam er af største betydning i behandlingen af ​​CAP hos ambulante patienter.

Amoxicillin har en høj aktivitet mod S. pneumoniae, virker på H. influenzae-stammer, der ikke producerer ß-lactamase, sammenlignet med ampicillin har det en signifikant højere oral biotilgængelighed, uafhængigt af fødeindtagelse, mindre tilbøjelige til at forårsage uønskede reaktioner fra mave-tarmkanalen. tarmkanal.

Fordelen ved inhibitor-beskyttede aminopenicilliner er deres aktivitet mod ß-lactamase-producerende stammer af H. influenzae og M. catarrhalis, en række gram-negative enterobakterier (K. pneumoniae og andre), methicillin-følsomme stammer af S. aureus og ikke-sporedannende anaerober, der producerer ß-lactamase følsom over for hæmmere.

Amoxicillin og amoxicillin / clavulanat, når de doseres i en hastighed på 80-90 mg / kg / dag ifølge amoxicillin, bevarer aktiviteten mod PRP. I 2010 blev en ny doseringsform af amoxicillin/clavulanat indeholdende 1000 mg amoxicillin og 62,5 mg clavulanat i én tablet registreret i Den Russiske Føderation (den anbefalede doseringsregime er 2 tabletter 2 gange dagligt), med en modificeret (umiddelbar / gradvis) frigivelse , som giver øget aktivitet mod PRP, tillader brugen af ​​lægemidlet 2 gange om dagen og er karakteriseret ved bedre tolerabilitet.

Nøglelægemidler til behandling af indlagte patienter med CAP er 3. generations cephalosporiner - cefotaxim og ceftriaxon, som er yderst aktive mod S. pneumoniae, herunder PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, samt en række gramnegative enterobakterier . En vigtig farmakokinetisk fordel ved ceftriaxon er dets lange halveringstid, hvilket gør det muligt at administrere det én gang dagligt.

Benzylpenicillin bevarer høj aktivitet mod S. pneumoniae (inklusive PRP) og anbefales primært til bekræftet pneumokok-ætiologi af CAP.

Amoxicillin/clavulanat og amoxicillin/sulbactam kan anvendes som trinvis behandling af CAP hos indlagte patienter.

Den største ulempe ved alle ß-lactam-antibiotika er den manglende aktivitet mod "atypiske" mikroorganismer (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

makrolider

Fordelen ved makrolider sammen med deres virkning på S. pneumoniae er høj aktivitet mod "atypiske" mikroorganismer (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Moderne makrolider trænger godt ind i bronkial sekretion og lungevæv og skaber koncentrationer i dem, der er væsentligt højere end dem i blodserum, de er karakteriseret ved en gunstig sikkerhedsprofil og fravær af krydsallergi med ß-lactam antibiotika.

Makrolider (erythromycin, clarithromycin, azithromycin osv.) er de foretrukne lægemidler til behandling af CAP forårsaget af atypiske mikroorganismer (mycoplasmas, klamydia), legionella pneumoni. Erythromycin, clarithromycin, spiramycin og azithromycin er tilgængelige i både parenterale og orale doseringsformer (DF), hvilket gør dem velegnede til trinvis CAP-behandling.

I øjeblikket er en ny LF af azithromycin tilgængelig i Den Russiske Føderation, som er et mikrokrystallinsk stof i form af azithromycin dihydrat, som, når det reduceres i vand, danner en alkalisk suspension. Dette medfører en langsom frigivelse af det aktive stof i maven og tolvfingertarmen. En enkelt dosis af det nye LF azithromycin i en dosis på 2,0 g, der giver 100% compliance, giver dig mulighed for at skabe højere og mere stabile plasmakoncentrationer af lægemidlet og er karakteriseret ved en effektivitet, der kan sammenlignes med standard 3-5-dages behandlingsforløb . Ifølge resultaterne af kliniske forsøg var en enkelt dosis af det nye LF-azithromycin i ikke-svær CAP ikke ringere end effektiviteten af ​​7-dages behandling med clarithromycin og levofloxacin.

Som det fremgår af en række retrospektive og prospektive undersøgelser, er brugen af ​​makrolider i kombination med ß-lactamer sammenlignet med ß-lactamer monoterapi hos indlagte patienter med CAP ledsaget af en reduktion i varigheden af ​​liggetid på hospitalet, et fald i dødeligheden , og et fald i direkte behandlingsomkostninger.

Der er rapporter om makroliders ineffektivitet i resistensen af ​​S. pneumoniae over for dem in vitro, som i de fleste tilfælde blev observeret ved svær CAP, ledsaget af bakteriæmi. Derudover bør makrolidernes lave naturlige aktivitet mod H. influenzae tages i betragtning.

Tabel 10. Naturlig in vitro-aktivitet af AMP mod de vigtigste forårsagende stoffer i CAP

Antibiotikum S. pneumoniae (PPP) S. pneumoniae (PRP) H. influenzae M. pneumoniae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Benzylpenicillin1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ampicillin ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicillin +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicillin/ clavulanat, amoxicillin/ sulbactam +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Cefuroxim ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Cefotaxim, ceftriaxon +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Ceftazidim 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Cefepime +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Makrolider +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Doxycyclin ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Clindamycin, lincomycin4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Co-trimoxazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Ciprofloxacin + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Vancomycin +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Bemærk. PPP - penicillinfølsomme stammer af S. pneumonia; PRP - penicillin-resistente stammer af S. pneumoniae; MSSA - methicillin-følsomme stammer af S. aureus; MRSA - methicillin-resistente stammer af S. aureus; +++ - høj aktivitet, bekræftet af kliniske data (AMP kan være det foretrukne lægemiddel); ++ - god aktivitet, bekræftet af kliniske data (AMP kan være et alternativt lægemiddel); + - lav AMP-aktivitet; 0 - ingen klinisk signifikant aktivitet (i nogle tilfælde med in vitro aktivitet; 1 er forekomsten af ​​pneumokokker ufølsomme over for benzylpenicillin i Den Russiske Føderation 11,2% (hvoraf -2,1% er stammer med et højt niveau af resistens - MIC > 2 mg / l; 2 imipenem er lidt mere aktivt mod Gram-positive kokker 3 Azithromycin og clarithromycin har klinisk signifikant aktivitet mod H. influenzae 4 Lincomycin er ringere end clindamycin in vitro aktivitet mod de fleste patogener 5 Moxifloxacin er mindre aktivt mod P. aeruginosa end levofloxacin ingen klinisk betydning, levofloxacin er mindre aktivt mod S. pneumoniae end moxifloxacin og gemifloxacin.

Fluoroquinoloner

Blandt stofferne i denne gruppe er de vigtigste for CAP de såkaldte respiratoriske fluoroquinoloner - levofloxacin, moxifloxacin og gemifloxacin, som virker på næsten alle mulige CAP-patogener, herunder PRP, ß-lactamase-producerende stammer af H. influenzae, og deres aktivitet mod mycoplasmas, chlamydia og S.aureus er signifikant højere sammenlignet med tidligere generation af fluoroquinoloner (ciprofloxacin, ofloxacin, etc.).

Gode ​​mikrobiologiske egenskaber af lægemidler kombineres med gunstig farmakokinetik

parametre (lang halveringstid, der giver mulighed for at bruge én gang dagligt, høje koncentrationer i bronkialsekret og lungevæv).

Tilstedeværelsen af ​​oral og parenteral LF i levofloxacin og moxifloxacin gør det muligt at bruge dem til trinvis CAP-terapi hos indlagte patienter.

I adskillige kliniske forsøg har levofloxacin og moxifloxacin vist sammenlignelig eller overlegen klinisk effekt sammenlignet med makrolider, β-lactamer og deres kombination hos ambulante og indlagte patienter med CAP.

Andengenerations fluoroquinoloner (ciprofloxacin, ofloxacin, etc.) på grund af deres lave aktivitet mod S.pneumoniae og "atypiske" patogener (med undtagelse af Legionella spp.) i monoterapi til CAP er ikke tilrådelige at bruge.

Tetracykliner

Blandt tetracycliner er doxycyclin det mest acceptable, idet der tages hensyn til de farmakokinetiske egenskaber, tolerabilitet og brugervenlighed. Det er karakteriseret ved god aktivitet mod "atypiske" mikroorganismer (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) og et lavt niveau af sekundær resistens af H. influenzae i Den Russiske Føderation. En anden fordel er de lave omkostninger og tilgængeligheden af ​​lægemidlet. Den høje frekvens af isolering af tetracyclin-resistente stammer af S. pneumoniae i Rusland tillader os imidlertid ikke at betragte det som det foretrukne lægemiddel til empirisk behandling af CAP.

Narkotika fra andre grupper

Den eneste oxazolidinon, der i øjeblikket er tilgængelig i klinisk praksis, der har vist effektivitet i CAP af dokumenteret eller mistænkt pneumokok-ætiologi, er linezolid. Den største fordel ved lægemidlet er dets høje aktivitet mod multiresistente gram-positive mikroorganismer, herunder PRP, methicillin-resistente S. aureus. Fordelen er også tilgængeligheden af ​​oral og parenteral LF med høj biotilgængelighed, som tillader brugen af ​​lægemidlet til indlagte patienter til trinvis terapi.

Blandt carbapenemer er ertapenem det mest lovende lægemiddel til behandling af CAP. Med hensyn til aktivitet mod de fleste gram-positive og gram-negative mikroorganismer ligner det imipenem og meropenem, men har ikke klinisk signifikant aktivitet mod P. aeruginosa og Acineto-bacter spp., hvilket er en vigtig fordel i CAP. Den kliniske og mikrobiologiske virkning af ertapenem er blevet bevist hos indlagte patienter med CAP. Fordelen ved lægemidlet er muligheden for engangsbrug om dagen.

Linezolid og ertapenem er ikke aktive mod "atypiske" patogener (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).

X. ETIOTROPISK TERAPI AF CAP

Dette afsnit præsenterer valget af AMP'er til den etiotropiske terapi af de vigtigste forårsagende stoffer i CAP under hensyntagen til lægemidlernes naturlige aktivitet. Men i hver specifik situation er det nødvendigt at tage højde for forekomsten og arten af ​​sekundær resistens af patogener.

De foretrukne lægemidler til behandling af pneumokok CAP er ß-lactamer - benzylpenicillin, aminopenicilliner (amoxicillin - oralt, ampicillin -

parenteralt), herunder inhibitorbeskyttede (amoxicillin/clavulanat osv.) og III-generations cephalosporiner (cefotaxim, ceftriaxon). Makrolidantibiotika er alternative lægemidler mod allergi over for ß-lactamer. Respiratoriske fluoroquinoloner (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), vancomycin og linezolid er yderst effektive (inklusive i CAP forårsaget af PRP).

Aminoglykosider (gentamicin og andre) har ikke klinisk signifikant aktivitet mod S. pneumoniae.

De foretrukne lægemidler til behandling af CAP forårsaget af H. influenzae er aminopenicilliner (amoxicillin - oralt, ampicillin - parenteralt), amoxicillin / clavulanat, amoxicillin / sulbactam (aktivt mod stammer, der producerer ß-lactamase), cephalosporiner II-III generation, fluorquinoloner (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

Makrolider, tetracykliner (doxycyclin), respiratoriske fluorokinoloner, som er de foretrukne lægemidler til CAP af mycoplasma og chlamydiatiologi, har den højeste naturlige aktivitet mod "atypiske" patogener. Rapporter om tilstedeværelsen af ​​erhvervet resistens af ovennævnte mikroorganismer over for makrolider, tetracycliner og fluoroquinoloner forbliver enkeltstående og har ingen signifikant klinisk betydning.

Makrolider (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) er de foretrukne lægemidler til behandling af legionella CAP. Fluoroquinoloner (levofloxacin) har også vist høj effekt i kliniske forsøg. Doxycyclin kan bruges som et alternativt lægemiddel.

Fordelene ved kombinationsbehandling for bekræftet legionella CAP, især det tilrådeligt at tilføje rifampicin til makrolider, er ikke så indlysende i dag.

Det foretrukne lægemiddel til stafylokok-lungebetændelse forårsaget af MSSA er oxacillin, alternativer kan være amoxicillin/clavulanat, amoxicillin/sulbactam, første generations cephalosporiner, lincosamider. I tilfælde af MRSA anbefales brugen af ​​vancomycin eller linezolid, hvor sidstnævnte foretrækkes på grund af dets mere attraktive pulmonære farmakokinetik.

Enterobacteriaceae

Amoxicillin / clavulanat, amoxicillin / sulbactam, cephalosporiner III-IV generationer, carbapenemer, fluoroquinoloner har høj naturlig aktivitet mod disse patogener.

XI. VALG AF BEHANDLINGSSTED

Valget af behandlingssted er et nøglespørgsmål for lægen efter bekræftelse af diagnosen CAP, da det bestemmer omfanget af diagnostiske og behandlingsprocedurer og dermed omkostningerne ved behandlingen. I overensstemmelse med moderne principper for håndtering af voksne patienter med CAP kan et betydeligt antal af dem behandles hjemme. I den forbindelse er definitionen af ​​kriterier eller indikationer for hospitalsindlæggelse af særlig betydning. Der kendes en række kliniske og laboratoriemæssige skalaer, som ud fra vurderingen af ​​sygdommens prognose giver anbefalinger om valg af behandlingssted. PORT-skalaen (Pneumonia Outcomes Research Team) er blevet den mest udbredte i verden, som involverer bestemmelse af 20 kliniske og laboratorieparametre, på grundlag af hvilke det såkaldte pneumonia severity index (PSI - Pneumonia Severity Index) etableres , forudsiges risikoen for død, og der formuleres anbefalinger til valg af behandlingssted og prioriterede områder for empirisk antibiotikabehandling (bilag 2). Men for at bestemme PSI er det nødvendigt at studere en række biokemiske parametre, herunder urinstof, natrium, glucose, hæmatokrit, arteriel blod pH, som ikke er tilgængelig i ambulatorier og mange hospitaler i Den Russiske Føderation.

CURB-65 og CRB-65 prognostiske vægte er enklere og mere tilgængelige til rutinemæssig brug. De er baseret på en modificeret skala fra British Thoracic Society, som involverer vurdering af henholdsvis 5 og 4 parametre: alder, nedsat bevidsthed, respirationsfrekvens, systoliske og diastoliske blodtryksniveauer, urinstofnitrogen (sidstnævnte parameter er ikke inkluderet i CRB-65 skalaen). Ud fra sandsynligheden for et dødeligt udfald opdeles patienterne i 3 grupper, for hver af dem anbefales et foretrukket behandlingssted (ambulant, generel eller ICU). Minimumsscore på denne skala er 0, maksimum er 4 eller 5 point. En detaljeret beskrivelse af CURB-65 og CRB-65 skalaerne findes i bilag 2.

Fra et praktisk synspunkt er den mest interessante CRB-65-skalaen, som kan bruges ambulant, da den ikke kræver måling af blodurinstofnitrogen.

Undersøgelser viser, at CURB-65/CRB-65-skalaernes prædiktive potentiale i forhold til patienter med lav risiko for dårlig prognose ikke er ringere end PORT-skalaen. Samtidig er de mindre undersøgt end PORT-skalaen. Derudover er der til dato ingen prospektive kontrollerede undersøgelser, der bekræfter reduktionen i hyppigheden af ​​unødvendige indlæggelser ved brug af CURB-65 og CRB-65 skalaerne i rutinemæssig klinisk praksis.

En anden skala, der er udviklet relativt for nylig af den australske CAP-arbejdsgruppe, er baseret på vurderingen af ​​sværhedsgraden af ​​CAP, især identifikation af patienter med behov for intensiv respiratorisk støtte og infusion.

vasopressorer for at opretholde et tilstrækkeligt blodtryksniveau. SMART-COP-skalaen giver en scoring af kliniske, laboratoriemæssige, fysiske og radiologiske tegn med bestemmelse af det sandsynlige behov for ovennævnte intensive behandlingsmetoder. Dens beskrivelse er præsenteret i bilag 2. En modificeret version af SMRT-C0 skalaen kan anvendes i ambulant praksis og akutmodtagelser på hospitaler, da den ikke kræver bestemmelse af parametre som albumin, PaO2 og arterielt blod pH. P.G.P.-forskning Charles et al. viste en højere følsomhed af SMART-COP til at identificere patienter med svær CAP sammenlignet med PORT- og CURB-65-skalaerne beskrevet ovenfor.

I undersøgelsen af ​​V.A. Rudnova et al., som inkluderede en analyse af observationer af 300 tilfælde af CAP på intensivafdelingen, viste sammenlignelig informativitet af PORT-, CURB-65-, CRB-65- og SMRT-CO-skalaerne til at forudsige udfaldet hos patienter med alvorlig CAP-sygdom.

Introduktionen af ​​de prognostiske skalaer beskrevet ovenfor i CAP er bestemt nyttig, da den gør det muligt at reducere hyppigheden af ​​urimelige indlæggelser blandt patienter med lav risiko for dårlig prognose, samt at identificere kategorien af ​​personer med behov for intensiv behandling. Deres brug er imidlertid forbundet med en række vanskeligheder: de vurderer sværhedsgraden af ​​patientens tilstand og/eller prognose i en bestemt tidsperiode, uden at der tages hensyn til variabiliteten af ​​det kliniske billede af CAP og muligheden for en meget hurtig udvikling af sygdommen. Prognostiske skalaer tager ikke hensyn til faktorer som dekompensation af samtidige kroniske sygdomme, som ofte er hovedårsagen til indlæggelse af patienter, samt ikke-medicinske indikationer for indlæggelse. Derfor kan enhver af de prognostiske skalaer kun være vejledende ved valg af behandlingssted, i hvert tilfælde bør dette spørgsmål afgøres af den behandlende læge individuelt.

Hospitalsindlæggelse for en bekræftet diagnose af CAP er indiceret, hvis mindst én af følgende er til stede:

1. Fysiske undersøgelsesfund: respirationsfrekvens >30/min; diastolisk blodtryk<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/min; temperatur<35,5 °С или >39,9 °С; bevidsthedsforstyrrelse.

2. Laboratorie- og radiologiske data: antallet af perifere blodleukocytter<4,0х109/л или >20,0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg ved indånding af rumluft; serumkreatinin >176,7 µmol/l eller urinstofnitrogen >7,0 mmol/l (urinstofnitrogen = urinstof, mmol/l/2,14); pneumonisk infiltration lokaliseret i mere end én lap; tilstedeværelsen af ​​et hulrum (hulrum) af forfald; pleural effusion; hurtig progression af fokale infiltrative ændringer i lungerne (stigning i infiltration >50 % i løbet af de næste 2 dage); hæmatokrit<30% или

hæmoglobin<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Umuligheden af ​​tilstrækkelig pleje og implementering af alle lægeordinationer i hjemmet.

Spørgsmålet om præference for stationær behandling af CAP kan overvejes i følgende tilfælde:

1. Alder over 60 år.

2. Tilstedeværelse af samtidige sygdomme (kronisk bronkitis/KOL, bronkiektasi, maligne neoplasmer, diabetes mellitus, kronisk nyresvigt, kongestiv hjertesvigt, kronisk alkoholisme, stofmisbrug, markant undervægt, cerebrovaskulær sygdom).

3. Ineffektivitet af initial antibiotikabehandling.

4. Graviditet.

5. Ønsket hos patienten og/eller hans familiemedlemmer.

I tilfælde, hvor patienten har tegn på alvorlig CAP (takypnø > 30/min; systolisk blodtryk<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 timer; akut nyresvigt), er akut indlæggelse på intensivafdelingen påkrævet.

Ud over at tage en anamnese og fysisk undersøgelse, bør det diagnostiske minimum omfatte undersøgelser for at fastslå diagnosen CAP og tage stilling til forløbets sværhedsgrad og behovet for hospitalsindlæggelse af patienten. Disse omfatter:

Røntgen af ​​brystet i 2 fremspring;

Generel blodanalyse.

Diagnosen CAP kan kun stilles på baggrund af det kliniske billede af sygdom og fysiske undersøgelsesdata uden røntgenundersøgelse. Røntgen af ​​thorax er dog nyttig i forhold til at vurdere sværhedsgraden af ​​sygdommen, tilstedeværelsen af ​​komplikationer og beslutning om indlæggelse.

Rutinemæssig mikrobiologisk diagnose af CAP i ambulant praksis er ikke informativ nok og har ikke væsentlig indflydelse på valget af et antibakterielt lægemiddel (beviskategori B).

Karakteristikaene for aktiviteten af ​​forskellige klasser af AMP'er anvendt til behandling af CAP i forhold til nøglepatogener er vist i tabel. ti.

kamp om antibiotikabehandlingens ætiologiske struktur og taktik. Doseringsregimet for antibakterielle lægemidler er vist i tabellen. tyve.

Gruppe 1 inkluderede patienter uden samtidige sygdomme, og som ikke havde taget systemiske AMP'er i >2 dage inden for de sidste 3 måneder. Hos disse patienter kan en tilstrækkelig klinisk effekt opnås ved brug af orale lægemidler (beviskategori C). Amoxicillin (beviskategori D) eller makrolidantibiotika anbefales som de foretrukne lægemidler. Selvom in vitro aminopenicilliner ikke dækker hele spektret af potentielle patogener, har kliniske undersøgelser ikke afsløret forskelle i effektiviteten af ​​disse antibiotika, såvel som individuelle medlemmer af makrolidklassen eller respiratoriske fluorokinoloner (beviskategori A).

Makrolider bør foretrækkes, hvis der er mistanke om en "atypisk" ætiologi af sygdommen (M. pneumoniae, C. pneumoniae).

En meta-analyse af 13 randomiserede kliniske forsøg, som omfattede 4314 ambulante patienter i alderen >18 år, er afsat til spørgsmålet om den sammenlignende effekt af forskellige antibakterielle lægemidler i CAP. Metaanalysen sammenlignede resultaterne af behandling med orale lægemidler fra forskellige klasser, herunder dem med (makrolider, fluoroquinoloner) og dem uden (cephalosporiner, aminopenicilliner) aktivitet mod atypiske patogener. Undersøgelsen afslørede ikke statistisk signifikante fordele ved makrolider og fluorquinoloner i forhold til ß-lactamer, såvel som signifikante forskelle i behandlingsresultater mellem individuelle klasser af lægemidler, især makrolider og fluorquinoloner.

Tabel 11. Antibakteriel terapi ved samfundserhvervet lungebetændelse hos ambulante patienter

Ikke-svær CAP hos patienter uden komorbiditet, som ikke har taget AMP i >2 dage inden for de sidste 3 måneder

De mest almindelige patogener

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Ikke-svær CAP S. pneumoniae Amoxicillin/

hos H. influenzae patienter, clavulanat,

med samtidig C. pneumoniae amoxicillin/

sygdomme S. aureus sulbactam indeni

og/eller Entero- ± makrolid oralt

tager bacteriaceae eller respiratoriske

for den nyeste fluorquinolon

3 måneders AMP (levofloxacin,

>2 dage moxifloxacin,

gemifloxacin) indeni

Bemærk. 1 Makrolider er de foretrukne lægemidler til mistanke om "atypisk" ætiologi af CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Fortrinsret bør gives til de mest undersøgte makrolider i CAP med forbedrede farmakokinetiske egenskaber (azithromycin, clarithromycin) eller en gunstig sikkerhedsprofil og en minimal frekvens af lægemiddelinteraktioner (josamycin, spiramycin).

Valgfrie stoffer

Amoxicillin oralt eller makrolid oralt1

Den 2. gruppe inkluderede patienter med CAP med samtidige sygdomme (KOL, diabetes mellitus, kongestiv hjertesvigt, kronisk nyresvigt, levercirrhose, kronisk alkoholisme, stofmisbrug, udmattelse) og/eller som tog AMP i > 2 dage inden for de sidste 3 måneder , som kan påvirke ætiologien og forårsage et ugunstigt udfald af sygdommen.

Hos patienter i denne gruppe kan en tilstrækkelig klinisk effekt også opnås ved at ordinere orale antibiotika. Da sandsynligheden for den ætiologiske rolle af gram-negative mikroorganismer (herunder dem med visse resistensmekanismer) øges hos disse patienter, anbefales amoxicillin/clavulanat eller amoxicillin/sulbactam som det foretrukne lægemiddel. Hos patienter i denne kategori er det muligt at ordinere en kombination af β-lactam og et makrolid på grund af den mulige atypiske ætiologi af CAP, men til dato har denne strategi ikke vist sig at forbedre behandlingsresultater. Et alternativ til kombineret behandling med β-lactamer og makrolider kan være brugen af ​​en respiratorisk fluoroquinolon (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).

Den udbredte praksis i nogle regioner med den udbredte anvendelse af aminoglykosider (gentamicin osv.), cefazolin og ciprofloxacin i behandlingen af ​​CAP bør anerkendes som fejlagtig, da de ikke er aktive mod centrale CAP-patogener.

Parenteral administration af antibiotika ambulant

Parenterale antibiotika til behandling af CAP ambulant har ingen påviste fordele i forhold til orale. De kan kun bruges i isolerede tilfælde (for eksempel, når der er mistanke om lav overholdelse af oral medicin, afvisning eller umulighed af rettidig indlæggelse). Hos patienter under 60 år, i fravær af væsentlige følgesygdomme, kan ceftriaxon eller benzylpenicillin procain anvendes intramuskulært. Hos patienter på 60 år og derover anbefales intramuskulær ceftriaxon. Kombinationen af ​​ovennævnte lægemidler med makrolider eller doxycyclin er mulig (beviskategori D).

Den indledende vurdering af behandlingens effektivitet bør udføres 48-72 timer efter behandlingens start (genundersøgelse). Telefonisk kontakt med patienten næste dag efter behandlingsstart er tilrådeligt. De vigtigste kriterier for effektivitet i disse termer er et fald i temperatur, et fald i symptomerne på forgiftning, åndenød og andre manifestationer af respirationssvigt. Hvis patienten forbliver høj feber og forgiftning, eller symptomerne udvikler sig, bør behandlingen anses for ineffektiv. I dette tilfælde er det nødvendigt at gennemgå taktikken for antibiotikabehandling og revurdere hensigtsmæssigheden

patientens indlæggelsesrate. Anbefalinger til ændring af regimen for antibiotikabehandling er givet i tabel. 12. Hvis amoxicillinbehandling ikke reagerer tilstrækkeligt, bør den erstattes med (eller tilføjes) et makrolidantibiotikum (beviskategori C).

Tabel 12. Valget af et antibakterielt lægemiddel i tilfælde af ineffektivitet af den indledende behandlingsplan med CAP på ambulant basis

Remedies for I Remedies for II Comments

stadie af behandling fase af behandling

Amoxicillin Macrolid Mulige "atypiske" mikroorganismer (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Amoxicillin/ clavulanat Amoxicillin/ sulbactam Respiratorisk fluoroquinolon Makrolid Atypiske organismer (C. pneumoniae, M. pneumoniae) mulige

Makrolider Amoxicillin Amoxicillin/ clavulanat Amoxicillin/ sulbactam Respiratoriske fluorokinoloner Mulig årsag til makrolidsvigt - resistente pneumokokker eller Gram(-) bakterier

Bemærk. Makrolider kan ordineres både i stedet for og som supplement til p-lactamer.

Til dato er den optimale behandlingsvarighed for patienter med CAP stadig et spørgsmål om debat. Nøglekriteriet for seponering af ABT ved ikke-svær CAP er stabil normalisering af kropstemperaturen i 48-72 timer med positiv dynamik af andre symptomer og fravær af tegn på klinisk ustabilitet:

Temperatur<37,8 °С;

Hjerterytme< 100/мин;

Åndedrætshastighed< 24 мин;

Systolisk BP >90 mm Hg;

Mætning 02 > 90 % eller Pa02 > 60 mm Hg ved indånding af rumluft.

Med denne tilgang overstiger behandlingen normalt ikke 7 dage (beviskategori C). Undersøgelser udført i de senere år indikerer, at der ved ukompliceret CAP kan opnås høj klinisk effekt ved brug af kortere forløb med antibiotikabehandling. Især i metaanalysen ¿.1. 1_1 et al. sammenlignede effektiviteten af ​​korte (<7 дней) и стандартного (>7 dage) forløb med antibiotikabehandling hos voksne med ikke-svær CAP i randomiserede kliniske forsøg (i kortforløbsgruppen var der lægemidler af forskellige klasser - p-lactamer, fluoroquinoloner, makrolider). Med hensyn til sådanne parametre som hyppigheden af ​​kliniske fejl, dødelighed og mikrobiologisk effektivitet,

vi adskilte os ikke væsentligt. Lignende resultater blev opnået i en anden meta-analyse af G. Dimopoulus et al., som omfattede ambulante patienter og indlagte patienter med ikke-svær CAP. Korte behandlingsforløb (3-7 dage) adskilte sig ikke med hensyn til klinisk effekt og sikkerhed fra standardbehandlinger (7-10 dage).

Samtidig skal det bemærkes, at et kort forløb med antibiotikabehandling kun kan anvendes til patienter med ukompliceret CAP. Korte forløb er muligvis ikke effektive nok hos ældre patienter med kroniske komorbiditeter, med en langsom klinisk respons på behandlingen, såvel som i tilfælde af CAP forårsaget af patogener såsom S. aureus, P. aeruginosa.

Kriterier for tilstrækkeligheden af ​​antibakteriel terapi til CAP:

Temperatur<37,5 °С;

Mangel på forgiftning;

Fravær af purulent sputum;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Fraværet af negativ dynamik på røntgenbilledet. Opbevaring af separate kliniske, laboratorie- eller

Røntgentegn på CAP er ikke en absolut indikation for fortsat antibiotikabehandling eller modifikation heraf (tabel 13). I langt de fleste-

Tabel 13. Kliniske tegn og tilstande, der ikke er indikation for fortsættelse af antibiotikabehandling eller erstatning af AMP

Kliniske tegn Forklaringer

Vedvarende lavgradig feber (kropstemperatur inden for 37,0-37,5 °C) I fravær af andre tegn på en bakteriel infektion kan det være en manifestation af ikke-infektiøs inflammation, post-infektiøs asteni (vegetativ dysfunktion), lægemiddelinduceret feber

Persistens af resterende ændringer på røntgenbilledet (infiltration, øget lungemønster) Kan observeres inden for 1-2 måneder efter at have gennemgået CAP

Tør hoste Kan forekomme inden for 1-2 måneder efter CAP, især hos rygere, patienter med KOL

Vedvarende hvæsen under auskultation Tør hvæsen kan observeres i 3-4 uger eller mere efter CAP og afspejler det naturlige forløb af sygdommen (lokal pneumosklerose på stedet for inflammation fokus)

Øget ESR Ikke-specifik indikator, ikke et tegn på en bakteriel infektion

Vedvarende svaghed, svedtendens Manifestationer af postinfektiøs asteni

I de fleste tilfælde sker deres opløsning uafhængigt eller under indflydelse af symptomatisk terapi. Langvarig subfebril tilstand er ikke et tegn på en bakteriel infektion (beviskategori B).

Røntgenmanifestationer af CAP forsvinder langsommere end kliniske symptomer, så opfølgende røntgen af ​​thorax kan ikke tjene som et kriterium for at bestemme varigheden af ​​antibiotikabehandling (beviskategori B).

Samtidig er det med langsigtede kliniske, laboratoriemæssige og radiologiske symptomer på CAP nødvendigt at udføre en differentialdiagnose med sådanne sygdomme som lungekræft, tuberkulose, kongestiv hjertesvigt osv. (se afsnit XII).

INDLAGT

PATIENTER

Diagnostisk minimumsundersøgelse

Ud over at tage en anamnese og en fysisk undersøgelse, bør det diagnostiske minimum omfatte undersøgelser for at fastslå diagnosen CAP og tage stilling til sværhedsgraden af ​​forløbet og behandlingsstedet for patienten (terapeutisk afdeling eller ICU). Disse omfatter (kategorier af beviser B og C):

■ røntgen af ​​thorax i 2 projektioner;

■ fuldstændig blodtælling;

■ biokemisk blodprøve - urinstof, kreatin

nin, elektrolytter, leverenzymer;

■ mikrobiologisk diagnostik:

Sputum-udstrygningsmikroskopi, Gram-farvet;

Bakteriologisk undersøgelse af sputum for at isolere patogenet og bestemme dets følsomhed over for antibiotika;

Bakteriologisk undersøgelse af blod (det er optimalt at undersøge to prøver af venøst ​​blod fra forskellige vener) *.

Pulsoximetri (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

Ved tilstedeværelse af en pleural effusion udføres en pleurapunktur og udføres en cytologisk, biokemisk og mikrobiologisk undersøgelse af pleuravæsken (beviskategori C og B).

* Undersøgelsen er obligatorisk for svær CAP.

Kriterier for svær CAP og behovet for patientbehandling på intensivafdelingen

Når en patient med CAP er indlagt på et hospital, er det først og fremmest nødvendigt at vurdere sværhedsgraden af ​​hans tilstand og beslutte behandlingsstedet (generel afdeling eller ICU).

Alvorlig CAP er en særlig form for sygdommen af ​​forskellige ætiologier, manifesteret ved alvorlig respirationssvigt og/eller tegn på alvorlig sepsis, karakteriseret ved en dårlig prognose og kræver intensiv behandling (tabel 14). Tilstedeværelsen af ​​hvert af disse kriterier øger signifikant risikoen for uønskede udfald af sygdommen (beviskategori A).

Tabel 14. Kriterier for svær CAP1

Klinisk-instrumentelle laboratoriekriterier

kriterier

Akut respiratorisk leukopeni (<4*109/л)

mangel: Hypoxæmi:

Respirationsfrekvens - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Hypotension Akut nyre

Systolisk blodtryksinsufficiens (kreatinin

<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,

Diastolisk blodtryk (urea nitrogen >7,0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

Dobbelt eller flerlappet

lungeskade

Bevidsthedsforstyrrelse

Ekstrapulmonært fokus

infektioner (meningitis,

perikarditis osv.)

Bemærk. 1 Ved tilstedeværelse af mindst ét ​​kriterium anses EAP for at være alvorligt.

I CAP er det afgørende at foretage en hurtig vurdering af sværhedsgraden af ​​patientens tilstand for at identificere tegn på alvorlig CAP, der kræver akut behandling (beviskategori D), som bør udføres på intensivafdelingen.

Den prædiktive SMART-COP-skala (bilag 2) kan betragtes som en lovende metode til at identificere en gruppe patienter med behov for intensiv respiratorisk støtte og/eller administration af vasopressorer.

Valg af initial antibiotikabehandling

Hos indlagte patienter indebærer et mere alvorligt CAP-forløb, så det er tilrådeligt at starte behandling med parenterale antibiotika. Efter 2-4 dages behandling, med normalisering af temperatur, reduktion af forgiftning og andre symptomer på sygdommen, er det muligt at skifte fra parenteral til oral antibiotikaanvendelse, indtil hele behandlingsforløbet er afsluttet (beviskategori B). Ved mild CAP hos indlagte patienter, især ved indlæggelse af ikke-medicinske årsager, er det tilladt straks at ordinere orale antibiotika (beviskategori B).

Hos indlagte patienter med ikke-svær CAP, parenteral benzylpenicillin, ampicillin, inhibitorbeskyttede aminopenicilliner (amoxicillin/clavulanat, amoxicillin/sulbactam), kan cephalosporiner anbefales.

Tabel 15. Antibakteriel terapi til samfundserhvervet lungebetændelse hos indlagte patienter

Mild lungebetændelse1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzylpenicillin IV, IM ± oral makrolid2 Ampicillin IV, IM ± oral makrolid2 Amoxicillin/clavulanat IV ± ± makrolid ± makrolid ± IM ± makrolid ± makrolid ± IM ± ulbact makrolid, 2 amoxicillin/s IM PO2 Ceftriaxon IV, IM ± makrolid PO2 Ertapenem IV, IM ± makrolid PO2 eller Respiratorisk fluoroquinolon (levofloxacin, moxifloxacin) i/v

Svær lungebetændelse3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicillin/clavulanat IV + makrolid IV Cefotaxime IV + makrolid IV Ceftriaxon IV + makrolid IV Ertapenem IV + makrolid IV eller Respiratorisk fluoroquinolon (levofloxacin, moxifloxacin) IV + cefotaxim, IV ceftriaxon

Bemærk. 1-trins terapi foretrækkes. Med en stabil tilstand af patienten er det tilladt at straks ordinere lægemidler indeni.

2 Der bør gives fortrinsret til de mest undersøgte makrolider i CAP med forbedrede farmakokinetiske egenskaber (azithromycin, clarithromycin) og/eller en gunstig sikkerhedsprofil og en minimumshyppighed af lægemiddelinteraktioner (josamycin, spiramycin).

3 Ved tilstedeværelse af risikofaktorer for P. aeruginosa-infektion (bronkiektasi, systemisk glukokortikoidbrug, bredspektret antibiotikabehandling i mere end 7 dage i den sidste måned, spild), er de foretrukne lægemidler ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbactam, ticarcillin/clavulanat, piperacillin/tazobactam, carbapenemer (meropenem, imipenem), ciprofloxacin. Alle de ovennævnte lægemidler kan anvendes i monoterapi eller i kombination med II-III generation aminoglykosider. Hvis der er mistanke om aspiration, er det tilrådeligt at bruge amoxicillin/clavulanat, cefoperazon/sulbactam, ticarcillin/clavulanat, piperacillin/tazobactam, carbapenemer (meropenem, imipenem).

III generation (cefotaxim, ceftriaxon) eller ertapenema. Ifølge resultaterne af en række prospektive og retrospektive undersøgelser forbedrer tilstedeværelsen af ​​et antibiotikum, der er aktivt mod atypiske mikroorganismer, i den indledende behandlingsplan prognosen og reducerer længden af ​​patientens ophold på hospitalet (beviskategori B og C). Denne omstændighed retfærdiggør brugen af ​​p-lactam i kombination med et makrolid.

Et alternativ til kombinationsbehandling (P-lactam ± makrolid) kan være monoterapi med en respiratorisk fluoroquinolon (moxifloxacin, levofloxacin).

Ved svær CAP bør antibiotika gives omgående (beviskategori B); en forsinkelse af deres aftale i 4 timer eller mere forværrer prognosen markant. De foretrukne lægemidler er tredjegenerations intravenøse cephalosporiner, inhibitorbeskyttede penicilliner (amoxicillin/clavulanat) eller carba-penems uden antipseudomonal aktivitet (ertapenem) i kombination med intravenøse makrolider (erythromycin, clarithromycin, spiramycin, azithromycin). Disse kombinationer dækker næsten hele spektret af potentielle patogener (både typiske og "atypiske") af alvorlig CAP.

Tidlige fluoroquinoloner (ciprofloxacin, etc.) er karakteriseret ved svag antipneumokokaktivitet; tilfælde af ineffektiv behandling af CAP forårsaget af S. pneumoniae er blevet beskrevet.

Blandt lægemidlerne i fluoroquinolongruppen bør respiratoriske fluorquinoloner (moxifloxacin, levofloxacin) foretrækkes, som administreres intravenøst. Der er data fra kontrollerede kliniske undersøgelser om effektiviteten af ​​monoterapi med respiratoriske fluorokinoloner, der kan sammenlignes med standardregimet (en kombination af et p-lactam-antibiotikum og et makrolid) ved svær CAP. Sådanne undersøgelser er dog få, så kombinationen af ​​fluoroquinoloner med tredje generations cephalosporiner (cefotaxim, ceftriaxon) er mere pålidelig.

Kriterier for effektiviteten af ​​antibiotikabehandling

Den indledende evaluering af effektiviteten bør udføres 48-72 timer efter behandlingens start. De vigtigste kriterier for effektivitet i disse termer er et fald i kropstemperatur, forgiftning og respirationssvigt. Hvis patienten har høj

feber og forgiftning, eller symptomerne på sygdommen udvikler sig, så bør behandlingen anses for ineffektiv. I dette tilfælde er det nødvendigt at genoverveje taktikken for antibiotikabehandling. Anbefalinger for ændring af antibiotika er angivet i tabel. 16. Hvis behandling med β-lactam og makrolid er ineffektiv, er det tilrådeligt at ordinere respiratoriske fluorokinoloner - levofloxacin, moxifloxacin (beviskategori C).

Hvis antibiotikabehandling er ineffektiv i fase II, er det nødvendigt at foretage en undersøgelse af patienten for at afklare diagnosen eller identificere mulige komplikationer af CAP (se afsnit XI-XII).

For at vurdere patientens tilstand og effektiviteten af ​​behandlingen er det tilrådeligt, ud over mikrobiologisk diagnostik, at udføre følgende undersøgelser:

■ Fuldstændig blodtælling: ved indlæggelse, på 2.-3. dag og efter afslutning af antibiotikabehandling;

■ Biokemisk blodprøve (ALT, AST, kreatinin, urinstof, glukose, elektrolytter): ved indlæggelse og efter 1 uge, hvis der er ændringer i den første undersøgelse eller klinisk forværring;

■ Undersøgelse af arterielle blodgasser (i alvorlige tilfælde): dagligt indtil indikatorerne vender tilbage til det normale;

■ Røntgen af ​​thorax: ved indlæggelse og 2-3 uger efter behandlingsstart; ved forværring af tilstanden - på et tidligere tidspunkt.

Varighed af antibiotikabehandling

Ved ikke-svær CAP kan antibiotikabehandling afsluttes ved opnåelse af en stabil normalisering af kropstemperaturen inden for 48-72 timer.Med denne tilgang er behandlingen normalt 7 dage. Ved svær CAP af uspecificeret ætiologi anbefales et 10-dages forløb med antibiotikabehandling (beviskategori D). Længere terapi (mindst 14 dage) er indiceret for CAP af stafylokokk-ætiologi eller CAP forårsaget af enterobakterier og P. aeruginosa (beviskategori C), og i nærvær af ekstrapulmonale infektionsfoci bestemmes behandlingens varighed individuelt. Ved legionella lungebetændelse er et 7-14-dages behandlingsforløb normalt tilstrækkeligt, dog ved kompliceret forløb, ekstrapulmonale infektionsfoci og langsom respons bestemmes behandlingens varighed individuelt (evidenskategori C).

Tabel 16. Valg af antibakterielt lægemiddel i tilfælde af ineffektivitet af den indledende terapibehandling hos indlagte patienter

Lægemidler på I-stadiet af behandlingen Lægemidler på II-stadiet af behandlingen Kommentarer

Ampicillin Erstat med (eller tilføj) et makrolid Hvis tilstanden forværres, erstattes med tredjegenerations cephalosporiner, hæmmerbeskyttede aminopenicilliner + makrolid Mulige "atypiske" mikroorganismer (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobakterier og S. aureus

Hæmmerbeskyttede aminopenicilliner Tilføj makrolid Mulige "atypiske" mikroorganismer (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

III generation cephalosporiner Tilføj makrolid Mulige "atypiske" mikroorganismer (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Kriterier for tilstrækkeligheden af ​​antibakteriel terapi til CAP:

Temperatur<37,5 °С;

Mangel på forgiftning;

Mangel på respirationssvigt (respirationsfrekvens mindre end 20/min);

Fravær af purulent sputum;

Antallet af leukocytter i blodet<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Fraværet af negativ dynamik på røntgenbilledet. Bevarelse af individuelle kliniske, laboratorium

eller radiologiske tegn på CAP er ikke en absolut indikation for fortsættelse af antibiotikabehandling eller modifikation heraf (tabel 13). I langt de fleste tilfælde sker deres løsning uafhængigt. Langvarig subfebril tilstand er heller ikke et tegn på en bakteriel infektion.

Radiografiske tegn på lungebetændelse forsvinder langsommere end kliniske symptomer; derfor kan kontrolradiografi ikke tjene som et kriterium for seponering af antibiotika, og vedvarende infiltration er en indikation for fortsat antibiotikabehandling. Men med langvarige kliniske, laboratoriemæssige og radiologiske symptomer på CAP er det nødvendigt at foretage en differentialdiagnose med andre sygdomme, primært lungekræft og tuberkulose (se afsnit XII).

Trinvis antibiotikabehandling til CAP

Trinvis antibiotikabehandling involverer en 2-trins brug af antibiotika: begyndelsen af ​​behandling med parenterale lægemidler, efterfulgt af overgangen til deres orale administration umiddelbart efter stabilisering af patientens kliniske tilstand. Hovedideen med trinvis terapi er at reducere varigheden af ​​parenteral antibiotikabehandling, hvilket giver en betydelig reduktion i omkostningerne ved behandlingen og en reduktion i længden af ​​patientens ophold på hospitalet, samtidig med at høj klinisk effekt opretholdes.

Den bedste mulighed for trinvis terapi er sekventiel brug af 2 doseringsformer (til parenteral administration og oral administration) af det samme antibiotikum, hvilket sikrer kontinuiteten af ​​behandlingen. Måske den konsekvente brug af lægemidler, der ligner deres antimikrobielle egenskaber og med samme niveau af erhvervet resistens. Skift fra et parenteralt til et oralt antibiotikum bør ske, når patientens tilstand stabiliserer sig, temperaturen normaliseres og det kliniske billede af CAP forbedres (evidenskategori B). Det er tilrådeligt at bruge følgende kriterier:

Normal kropstemperatur (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

Reduktion af åndenød;

Ingen svækkelse af bevidstheden;

Positiv dynamik af andre symptomer på sygdommen;

Fravær af malabsorption i mave-tarmkanalen;

Patienternes samtykke (attitude) til oral behandling.

I praksis opstår muligheden for at skifte til oral administration af antibiotika i gennemsnit 2-3 dage efter behandlingsstart.

Til gradvis terapi anvendes følgende antibiotika: amoxicillin / clavulanat, levofloxacin, moxifloxacin, clarithromycin, azithromycin, spiramycin, erythromycin. For nogle antibiotika, der ikke har LF til oral brug, er det muligt at erstatte lægemidler med lignende antimikrobielt spektrum (f.eks. ampicillin ^ amoxicillin; cefotaxim, ceftriaxon ^ amoxicillin / clavulanat).

I øjeblikket er der ingen beviser for, at det er tilrådeligt at ordinere biogene stimulanser, antihistaminer, vitaminer, immunmodulatorer (eksklusive granulocytkolonistimulerende faktor og IgG til intravenøs administration), samt langtidsbrug af NSAID og ikke-narkotiske analgetika i CAP. Disse lægemidlers effektivitet og sikkerhed er ikke blevet bekræftet af resultaterne af randomiserede kontrollerede forsøg, som ikke giver grundlag for at anbefale dem til behandling af CAP.

Samtidig bør antibiotikabehandling ved svær CAP ledsages af tilstrækkelig respiratorisk støtte (valg af metode afhænger af sværhedsgraden af ​​respirationssvigt), infusionsbehandling, hvis indiceret, brug af vasopressorer, og hvis CAP er kompliceret af refraktær septisk shock, hydrocortison.

XIV. KOMPLIKATIONER

Komplikationerne ved CAP omfatter: a) pleural effusion (ukompliceret og kompliceret); b) pleuraempyem; c) ødelæggelse/abscesdannelse af lungevæv; d) akut respiratorisk distress-syndrom; e) akut respirationssvigt; e) septisk shock; g) sekundær bakteriemi, sepsis, hæmatogene screeningsfoci; h) pericarditis, myocarditis; i) nefritis osv. Samtidig er purulent-destruktive komplikationer af sygdommen af ​​særlig betydning (inklusive fra synspunktet om den planlagte antibiotikabehandling).

Lungeabscess er karakteriseret ved dannelsen af ​​et begrænset hulrum i lungevævet som følge af dets nekrose og purulent fusion. Udviklingen af ​​en lungeabscess er primært forbundet med anaerobe patogener - x Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. og andre - ofte i kombination med enterobakterier eller S. aureus. Valgfrie antibiotika er amoxicillin/clavulanat, ampicillin/sulbactam, cefoperazon/sulbactam, ticarcillin/clavulanat IV. Alternative lægemidler omfatter: III-IV generation cephalosporiner, ciprofloxacin eller levofloxacin + metronidazol eller carbapenemer. Varigheden af ​​terapien bestemmes individuelt, men er som regel mindst 3-4 uger.

Pleural empyem (purulent pleurisy1) er karakteriseret ved ophobning af pus i pleurahulen. De vigtigste årsager til pleural empyem er anaerobe, ofte i kombination med gram-negative aerobe bakterier). I de fleste tilfælde er det muligt at udføre etiotropisk antibiotikabehandling under hensyntagen til dataene fra en mikrobiologisk undersøgelse af indholdet af pleurahulen.

Hvis den purulente effusion er steril, bør antibiotika (eller en kombination heraf) ordineres, som har aktivitet mod sandsynlige patogener - i tilfælde af det såkaldte akutte post-pneumoniske pleuraempyem er dette primært S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus og H. influenzae. I denne kliniske situation bør III-IV generation cephalosporiner foretrækkes.

Mindre ofte - i det subakutte/kroniske forløb af empyem får anaerobe streptokokker, bakterier og gramnegative enterobakterier ætiologisk betydning. I denne henseende er de foretrukne lægemidler amoxicillin / clavulanat, ampicillin / sulbactam, cefoperazon / sulbactam, ticarcillin / clavulanat, og alternative lægemidler omfatter III-IV generation cephalosporiner, carbapenemer. Som regel, sammen med antibiotikabehandling, er man nødt til at ty til thorakotomi-drænage og i sjældne tilfælde til thoracoskopi og dekortikering.

XV. ULØST (LANGSOMT OPLØSNING) PNEUMONI

Hos de fleste patienter med CAP normaliseres kropstemperaturen ved udgangen af ​​3-5 dage efter starten af ​​potentielt effektiv antibiotikabehandling, og andre kliniske manifestationer af sygdommen går tilbage. Samtidig halter radiologisk genopretning som regel efter den kliniske. I tilfælde, hvor det på baggrund af en forbedring af det kliniske billede ved udgangen af ​​4. uge fra sygdommens begyndelse ikke er muligt at opnå fuldstændig røntgenopløsning af fokale infiltrative forandringer i lungerne, bør man tale om ikke -opløsende (opløses langsomt) eller forlænget EP.

I en sådan klinisk situation er det først og fremmest nødvendigt at fastslå mulige risikofaktorer for et langvarigt sygdomsforløb: a) alder over 55 år; b) alkoholisme; c) tilstedeværelsen af ​​samtidige invaliderende sygdomme i indre organer (KOL, kongestiv hjertesvigt, nyresvigt, ondartede neoplasmer, diabetes mellitus osv.); d) alvorlig CAP; e) multilobar infiltration; f) meget virulente patogener (L. pneumophila, S. aureus, gram-negative enterobakterier); g) rygning; h) klinisk svigt af initial terapi (leukocytose og vedvarende feber); i) sekundær bakteriemi.

1 Effusion med et WBC-tal >25.000/ml (med en overvægt af polymorfonukleære former) og/eller påvist ved bakterioskopi eller dyrkning af mikroorganismer og/eller pH<7,1.

Blandt de mulige årsager til den langsomme opløsning af CAP kan være sekundær resistens af patogener over for antibiotika.For eksempel er risikofaktorer for antibiotikaresistens af S. pneumoniae alder >65 år, ß-lactambehandling i de foregående 3 måneder, alkoholisme, immundefekt sygdomme/tilstande (herunder indtagelse af systemiske glukokortikoider), flere samtidige sygdomme i indre organer.

Der bør lægges særlig vægt på det korrekte valg af empirisk antibiotikabehandling, doseringsregime og patientens overholdelse af medicinske anbefalinger. Det er nødvendigt at være sikker på, at det foreskrevne terapiregime skaber den nødvendige koncentration i infektionsfokus, hvilket betyder, at "sekvestrerede" infektionsfoci (f.eks. pleural empyem, lungeabscess, ekstrathoracale "screeninger") bør udelukkes.

Af usædvanlig vigtighed er differentialdiagnosen af ​​CAP af et langvarigt forløb med fokal infiltrativ lungetuberkulose.

Og endelig bør man huske på en lang række ikke-smitsomme sygdomme, som nogle gange minder meget om lungebetændelse og i denne forbindelse skaber kendte differentialdiagnostiske vanskeligheder (tabel 17).

Tabel 17. Ikke-infektiøse årsager til fokal-infiltrative forandringer i lungerne

Neoplasmer

Primær lungekræft (især den såkaldte pneumoniske

form for bronchioloalveolær cancer)

Endobronchiale metastaser

Bronchial adenom

Lymfom

Lungeemboli og lungeinfarkt

Immunopatologiske sygdomme

Systemisk vaskulitis

Lupus pneumonitis

Allergisk bronkopulmonal aspergillose

Bronchiolitis obliterans med organiserende lungebetændelse

Idiopatisk lungefibrose

Eosinofil lungebetændelse

Bronkocentrisk granulomatose

Andre sygdomme/patologiske tilstande

Kongestiv hjertesvigt

Lægemiddel (giftig) pneumopati

Aspiration af fremmedlegemer

Sarcoidose

Pulmonal alveolær proteinose

Lipoid lungebetændelse

Afrundet atelektase

Hvis der er risikofaktorer for langsom opløsning af EAP, og der samtidig observeres klinisk bedring i sygdomsforløbet, er det tilrådeligt at foretage en opfølgende røntgenundersøgelse af brystorganerne efter 4 uger. Hvis der ikke er nogen klinisk forbedring, og (eller) patienten ikke har risikofaktorer for langsom opløsning af EP, så er en yderligere undersøgelse bestemt indiceret med det samme (computertomografi af brystorganerne, fiberoptisk bronkoskopi og andre forskningsmetoder) (fig. 5) ).

Langsomt opløsende lungebetændelse^

Tilstedeværelsen af ​​risici for et langvarigt sygdomsforløb

Kontrol røntgenundersøgelse efter 4 uger

Opløsning af pneumonisk infiltration

Yderligere undersøgelse (CT, fibrobronkoskopi osv.)

Tilstedeværelsen af ​​risici for et langvarigt sygdomsforløb ^

Ris. 5. Skema for undersøgelse af en patient med et syndrom med langsomt opløselig (langvarig) EP

XVI. REAL PRAKSIS ANALYSE OG TYPISKE FEJL I BEHANDLING AF CAP

I 2005-2006 i 29 tværfaglige sundhedsfaciliteter i forskellige regioner i Rusland blev praksis med at behandle indlagte patienter med CAP analyseret ud fra følgende kvalitetsindikatorer (QI'er):

1. Røntgenundersøgelse af brystet ved tilstedeværelse af kliniske tegn på CAP inden for 24 timer fra indlæggelsestidspunktet (hvis ikke udført i ambulant stadium);

2. bakteriologisk undersøgelse af sputum før ordination af antibiotika;

3. bakteriologisk undersøgelse af blod før ordination af antibiotika (hos patienter med svær CAP);

4. indførelse af den første dosis af et systemisk antibiotikum i de første 8 timer fra tidspunktet for indlæggelsen;

5. Overholdelse af startkuren for antibiotikabehandling med nationale anbefalinger;

6. brug af trinvis antibiotikabehandling (til patienter, der har behov for parenterale antibiotika);

Analysen inkluderede 3798 tilfælde af CAP hos patienter i alderen 16 til 99 år (gennemsnitsalder 49,5 ± 19,9 år), hvoraf 58% var mænd. Alvorlig EP forekom i 29,5 % af tilfældene; kompliceret sygdomsforløb - hos 69,4% af patienterne.

Det gennemsnitlige niveau og spredning af overholdelsesrater til forskellige EC'er er vist i fig. 6. Det højeste niveau af adhærens var typisk for røntgenundersøgelse af brystorganerne.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Ris. 6. Overholdelse af EC hos indlagte patienter med CAP i multidisciplinære sundhedsfaciliteter i Den Russiske Føderation, 2005-2006 * Tidspunktet for administration af den første dosis AMP var angivet i 61 % af tilfældene.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

Ris. 7. Faktorer, der er vigtige for læger, når de vælger antimikrobielle stoffer i ambulante patienter med CAP (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

Ris. Fig. 8. Struktur af AMP'er brugt til initial CAP monoterapi på ambulant basis i 2007.

celler (92%) og rettidig (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

Indikatorerne med det laveste niveau af overholdelse omfattede rettidigheden af ​​bakteriologisk undersøgelse af blod (1 %) og sputum (6 %), tilgængeligheden af ​​anbefalinger til vaccination mod pneumokok- (14 %) og influenza- (16 %) infektioner; trinvis antibiotikabehandling blev anvendt i gennemsnitligt 18 % af tilfældene.

Overholdelse af initiale anbefalinger om antibiotikabehandling var ret høj for ikke-svær lungebetændelse (72 %) og lav for svær sygdom (15 %). Hovedproblemerne ved antibiotikabehandling til svær lungebetændelse var den urimelige brug af monoterapi, den utilstrækkelige administrationsvej for antibiotika og brugen af ​​deres irrationelle kombinationer.

En multicenter prospektiv farmakoepidemiologisk undersøgelse udført i 2007 i ambulatorier i 5 regioner i Rusland undersøgte de faktorer, der bestemmer lægers valg af antibakterielle lægemidler, taktikken til at behandle ambulante patienter med CAP og de vigtigste kilder til information om antibiotika. Undersøgelsen involverede 104 læger, hvoraf 87 % var distriktsterapeuter.

Praksis med at behandle 953 ambulante patienter med CAP blev analyseret.

De væsentligste faktorer i valget af antibiotika hos patienter med CAP på ambulant basis set fra lægernes synspunkt er præsenteret i fig. 7.

Strukturen af ​​foreskrevne AMP'er i forskellige centre er vist i fig. 8. Sammen med amoxicillin, amoxicillin/clavulanat og makrolider optog cefazolin og ciprofloxacin en betydelig andel i receptstrukturen; der var en høj frekvens af ordinering af parenterale cephalosporiner af tredje generation - cefo-taxim og ceftriaxon.

I alt foretrak 57% af lægerne i behandlingen af ​​CAP den orale administrationsvej for AMP, 6% - parenteral; resten af ​​respondenterne udtrykte ikke nogen præference, da de sædvanligvis bruger både orale og parenterale doseringsformer af antibiotika.

Konferencer/rundborde og materialer fra repræsentanter for medicinalvirksomheder blev anført som de vigtigste kilder til information om AMP af 85 % af de adspurgte læger, efterfulgt af periodiske medicinske publikationer (57 %), lægemiddelopslagsbøger (51 %) og internettet (20%).

XVII. FEJL I CAP ANTIBAKTERIEEL TERAPI HOS VOKSNE

Tabel 18. De mest almindelige fejl i antibakteriel behandling af CAP hos voksne _Formål_\_Kommentar_

Valg af lægemiddel (ikke-svær CAP)

Gentamicin Ingen aktivitet mod pneumokokker og atypiske patogener

Ampicillin oralt Dårlig lægemiddelbiotilgængelighed (40 %) sammenlignet med amoxicillin (75-93 %)

Cefazolin Dårlig anti-pneumokok aktivitet, ingen klinisk signifikant aktivitet mod H. influenzae

Ciprofloxacin Dårlig aktivitet mod S. pneumoniae og M. pneumoniae

Doxycyclin Høj resistens af S. pneumoniae i Rusland

Respiratoriske quinoloner Uhensigtsmæssig brug som foretrukne lægemidler i fravær af risikofaktorer for terapeutisk svigt (komorbiditeter, tidligere brug af APM)

Valg af lægemiddel (svær CAP)

ß-lactamer (inklusive cefotaxim, ceftriaxon) som monoterapi Dækker ikke spektret af potentielle patogener, især L. pneumophila

Carbapenemer (imipenem, meropenem) Anvendelse som indledende behandling er ikke økonomisk berettiget; kan kun bruges til aspiration og mistanke om P. aeruginosa-infektion (undtagen ertapenem)

III-generations antipseudomonale cephalosporiner (ceftazidim, cefoperazon) ringere i aktivitet mod S. pneumoniae end cefotaxim og ceftriaxon; brug er kun berettiget, hvis der er mistanke om P. aeruginosa-infektion

Ampicillin Dækker ikke spektret af potentielle årsagsstoffer til svær CAP, især S. aureus og de fleste enterobakterier

Valg af administrationsvej

Afvisning af trinvis terapi Trinvis terapi kan reducere omkostningerne ved behandlingen betydeligt uden at forværre prognosen. I de fleste tilfælde er det muligt at skifte til orale antibiotika på den 2.-3. behandlingsdag.

Intramuskulær administration af antibiotika ved svær CAP Ikke tilrådeligt på grund af et muligt fald i hastigheden og graden af ​​absorption af lægemidlet i det systemiske kredsløb

Tidspunkt for påbegyndelse af terapi

Forsinket påbegyndelse af antibiotikabehandling Udsættelse af ordinationen af ​​antibiotika fra tidspunktet for indlæggelsen med 4 timer eller mere forværrer prognosen markant

Efter terapiens varighed

Hyppig ændring af AMP under behandlingen, "forklaret" med risikoen for udvikling af resistens Ændring af AMP under behandlingen, undtagen i tilfælde af klinisk ineffektivitet og/eller intolerance, er uhensigtsmæssig. Indikationer for antibiotikaerstatning: klinisk svigt, som kan bedømmes efter 48-72 timers behandling; udvikling af alvorlige bivirkninger, der kræver afskaffelse af antibiotika; høj potentiel toksicitet af antibiotikumet, hvilket begrænser varigheden af ​​dets brug

Fortsættelse af AB-terapi indtil fuldstændig forsvinden af ​​alle kliniske og laboratorieparametre Hovedkriteriet for seponering af antibiotika er den omvendte udvikling af de kliniske symptomer på CAP: normalisering af kropstemperatur; reduktion af hoste; fald i volumen og/eller forbedring af sputums natur osv. Bevarelse af individuelle laboratorie- og/eller radiologiske ændringer er ikke et absolut kriterium for fortsat antibiotikabehandling

XVII. FOREBYGGELSE

I øjeblikket bruges pneumokok- og influenzavacciner til at forhindre CAP.

Det hensigtsmæssige i at bruge pneumokokvaccinen skyldes primært, at S. pneumoniae selv i dag forbliver det førende forårsagende middel af CAP hos voksne og på trods af den tilgængelige effektive antibakterielle terapi forårsager høj morbiditet og dødelighed. Med henblik på specifik forebyggelse af invasive pneumokokinfektioner, herunder pneumokok-CAP med sekundær bakteriemi,

23-valent ukonjugeret vaccine indeholdende oprensede kapselpolysaccharidantigener af 23 S. pneumoniae serotyper (beviskategori A).

Da patienter, som har behov for pneumokokvaccine, ofte kræver influenzavaccine, skal det huskes, at begge vacciner kan gives samtidigt (på forskellige hænder) uden at øge hyppigheden af ​​bivirkninger eller reducere immunresponset (beviskategori A).

Patienter >65 år3 uden immundefekt A En anden dosis anbefales, hvis vaccinen blev modtaget for >5 år siden, og patienten blev<65 лет

Personer i alderen >2 og<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

Personer i alderen >2 og<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 år, revaccination anbefales 5 år efter tidligere dosis

Personer i alderen >2 og<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Personer med immundefekttilstande i alderen >2 år, inklusive patienter med: HIV-infektion; leukæmi; Hodgkins sygdom; myelomatose; generaliserede maligne neoplasmer; på immunsuppressiv terapi (herunder kemoterapi); kronisk nyresvigt; nefrotisk syndrom; organsvigt eller knoglemarvstransplantation C Enkelt revaccination, hvis der er gået mindst 5 år siden første dosis

Bemærk. 1A - pålidelige epidemiologiske data og betydelige kliniske fordele ved at bruge vaccinen; B - moderat bevis for effektiviteten af ​​brugen af ​​vaccinen; C - effektiviteten af ​​vaccination er ikke blevet bevist, men den høje risiko for at udvikle sygdommen, de potentielle fordele og sikkerheden ved vaccinen danner grundlaget for immunisering;

3 hvis immuniseringsstatus er ukendt, anbefales vaccination til patienter i disse grupper.

Effektiviteten af ​​influenzavaccinen til at forhindre udviklingen af ​​influenza og dens komplikationer (inklusive CAP) hos raske personer yngre end 50 år vurderes at være meget høj (beviskategori A). Hos personer i alderen 65 år og ældre ser vaccination ud til at være moderat effektiv, men kan reducere episoder med øvre luftvejsinfektion, CAP, hospitalsindlæggelse og død (kategori C-bevis).

Der skelnes mellem følgende målgrupper for vaccination:

personer over 50;

Personer, der bor på langtidsplejehjem for ældre;

Patienter med kroniske bronkopulmonære (herunder bronkial astma) og hjerte-kar-sygdomme;

Voksne underlagt løbende lægetilsyn, som var indlagt i det foregående år på grund af stofskifteforstyrrelser

lidelser (herunder diabetes mellitus), nyresygdom, hæmoglobinopatier, immundefekt (herunder HIV-infektion);

Kvinder i graviditetens II og III trimester.

Da vaccination af sundhedspersonale reducerer risikoen for død blandt patienter på plejeafdelinger, udvides indikationerne for dens implementering til at omfatte sådanne kontingenter som:

Læger, sygeplejersker og andet hospitals- og ambulant personale;

langtidsplejepersonale;

Familiemedlemmer (inklusive børn) til personer i fare;

Sundhedspersonale, der yder hjemmepleje til personer i risikozonen. Det optimale tidspunkt for vaccination er

oktober - første halvdel af november. Vaccination udføres årligt, da niveauet af beskyttende antistoffer falder i løbet af året (beviskategori A).

XIX. AMP DOSERINGSREGIM TIL EMPIRISK CAP-TERAPI HOS VOKSNE

Tabel 20. Doseringsregime for AMP til voksne patienter med CAP-lægemidler oralt

Cefoperazon/sulbactam

Amikacin

Parenteralt

Noter

naturlige penicilliner

Benzylpenicillin - 2 millioner enheder 4-6 gange om dagen

Benzylpenicillin procaine - 1,2 millioner enheder 2 gange om dagen

Aminopenicilliner

Amoxicillin 0,5-1 g 3 gange dagligt - Uanset måltid

Inhibitor-beskyttede penicilliner

Amoxicillin/clavulanat 0,625 g 3 gange dagligt eller 1-2 g 2 gange dagligt 1,2 g 3-4 gange dagligt Med måltider

Ampicillin/sulbactam 1,5 g 3-4 gange dagligt

Amoxicillin/sulbactam 1 g 3 gange dagligt eller 2 g 2 gange dagligt 1,5 g 3 gange dagligt Uanset fødeindtagelse

Ti carcillin / clavulanat - 3,2 g 3 gange om dagen

Piperacillin / tazobactam - 4,5 g 3 gange om dagen

3. generations cephalosporiner

Cefotaxim - 1-2 g 2-3 gange om dagen

Ceftriaxon - 1-2 g 1 gang om dagen

IV generation cephalosporiner

1-2 g 2 gange dagligt

Inhibitor-beskyttede cephalosporiner

2-4 g 2 gange dagligt

Carbapenemer

Imipenem - 0,5 g 3-4 gange om dagen

Meropenem - 0,5 g 3-4 gange om dagen

Ertapenem - 1 g 1 gang om dagen

makrolider

Azithromycin 0,251-0,5 g 1 gang om dagen eller 2 g en gang 2 0,5 g 1 gang om dagen 1 time før måltider

Clarithromycin 0,5 g to gange dagligt 0,5 g to gange dagligt Uanset fødeindtagelse

Clarithromycin SR 1 g én gang dagligt Med måltider

Josamycin 1 g 2 gange dagligt eller 0,5 g 3 gange dagligt uanset fødeindtagelse

Spiramycin 3 millioner IE 2 gange dagligt 1,5 millioner IE 3 gange dagligt Uanset fødeindtagelse

Lincosamider

Clindamycin 0,3-0,45 g 4 gange dagligt 0,3-0,9 g 3 gange dagligt Før måltider

Tidlige fluorquinoloner

Ciprofloxacin 0,5-0,75 g 2 gange dagligt 0,4 g 2 gange dagligt Før måltider. Samtidig administration af antacida, præparater af M^, Ca, A1 forringer absorptionen

Respiratoriske fluorokinoloner

Levofloxacin 0,5 g 1 gang dagligt 0,5 g 1 gang dagligt Uanset fødeindtagelse. Samtidig administration af antacida, præparater af M^, Ca, A1 forringer absorptionen

Moxifloxacin 0,4 g 1 gang om dagen 0,4 g 1 gang om dagen

Gemifloxacin 320 mg én gang dagligt -

Aminoglykosider

15-20 mg/kg 1 gang om dagen

Andre stoffer

Rifampicin 0,3-0,45 g 2 gange dagligt 1 time før måltider

Metronidazol 0,5 g 3 gange dagligt 0,5 g 3 gange dagligt Efter måltider

Linezolid 0,6 g to gange dagligt 0,6 g to gange dagligt Uanset fødeindtagelse

Bemærk. 1 På den første dag er en dobbelt dosis ordineret - 0,5 g; 2-dosisform af azithromycin med forlænget virkning.

LITTERATUR

1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Samfundserhvervet lungebetændelse hos voksne: praktiske anbefalinger til diagnose, behandling og forebyggelse hos voksne. - M.: Atmosfære, 2006.

2. Statistiske materialer "Sygelighed af befolkningen i Rusland i 2006". Federal State Institution "Central Research Institute of Organization and Informatization of Health Care" af Roszdrav. Tilgængelig fra: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Russian Statistical Yearbook - 2006. -M: Statistics of Russia, 2007.

4. Praktisk guide til anti-infektiøs kemoterapi / Red. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozlov. - Smolensk: MACMAH, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Clin. Inficere. Dis. - 2007. -Vol. 44.- Suppl. 2. - P. S27-72.

6. Retningslinjer for håndtering af voksnes nedre luftvejsinfektioner // Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26. - P. 1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Canadiske retningslinjer for den indledende behandling af samfundserhvervet lungebetændelse: en evidensbaseret opdatering af Canadian Infectious Diseases Society og Canadian Thoracic Society // Clin. Inficere. Dis. - 2000. - Bd. 31. - S. 383-421.

8. BTS Retningslinjer for lungebetændelse. British Thoracic Society retningslinjer for håndtering af samfundserhvervet lungebetændelse hos voksne - 2004-opdatering. Tilgængelig fra: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. British Thoracic Society retningslinjer for håndtering af samfundserhvervet lungebetændelse hos voksne - opdatering 2009 // Thorax. - 2009. -Vol. 64.-Suppl. III). - S. iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jørgensen J.H. et al. Håndtering af samfundserhvervet lungebetændelse i en æra med pneumokokresistens: en rapport fra den lægemiddelresistente S. pneumoniae Therapeutic Working Group // Arch. Praktikant. Med. - 2000. -Vol. 160. - S. 1399-1408.

11. Centre for Disease Control and Prevention. Forebyggelse af pneumokoksygdom: anbefalinger fra den rådgivende komité for immuniseringspraksis (ACIP) // Mortal. Sygelig. Wkly Rep. - 1997. - Bd. 46(R-8).

12. Forebyggelse og kontrol af influenza. Anbefalinger fra den rådgivende komité for immuniseringspraksis (ACIP) // Mortal. Sygelig. Wkly Rep. Recomm. Rep. - 2005. - Bd. 54(RR-8). - S. 1-40.

13. Lav D.E. Tendenser og betydning af antimikrobiel resistens hos respiratoriske patogener // Curr. Opin. Inficere. Dis. - 2000. - Bd. 13. - S. 145-153.

14. Metlay J.P. Opdatering af samfundserhvervet lungebetændelse: indflydelse af antibiotikaresistens på kliniske resultater // Curr. Opin. Inficere. Dis. - 2002. - Bd. 15. - S. 163-167.

15. Andes D. Farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber af antimikrobielle stoffer i terapien af ​​luftvejsinfektioner // Curr. Opin. Inficere. Dis. - 2001. - Bd. 14. - S. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Teststrategier i den indledende behandling af patienten med samfundserhvervet lungebetændelse // Ann. Praktikant. Med. - 2003. - Bd. 138. - S. 109-118.

17 Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognose og resultater for patienter med samfundserhvervet lungebetændelse. En metaanalyse // JAMA. - 1996. - Vol. 275. - S. 134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. Et al. Definition af samfundserhvervet lungebetændelsesalvor ved præsentation på hospitalet: en international aflednings- og valideringsundersøgelse // Thorax. - 2003. - Bd. 58. - S. 377-382.

19. Metersky M.L. Fællesskabserhvervet lungebetændelse: plejeprocesser // Curr. Opin. Inficere. Dis. - 2002. - Bd. 15.-s. 169-174.

20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: et værktøj til at forudsige behovet for intensiv respiratorisk eller vasopressorstøtte ved samfundserhvervet lungebetændelse // Clin. Inficere. Dis. - 2008. - Bd. 47. - S. 375-384.

21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Komparativ analyse af den informationsmæssige betydning af skalaer til vurdering af sværhedsgraden af ​​tilstanden hos patienter med samfundserhvervet lungebetændelse indlagt på ICU Klin. mikrobiol. og antimikrobiel. kemomiddel. - 2007. - Nr. 9. - S. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Kort versus langvarig antibakteriel behandling for samfundserhvervet lungebetændelse // Lægemidler. - 2008. - Bd. 68.-s. 1841-1854.

23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Effekten af ​​kort-kursus antibiotika regimer for samfundserhvervet lungebetændelse: en meta-analyse // Am. J. Med. - 2007. - Bd. 120. - S. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Antibakteriel klasse er ikke åbenlyst vigtig ved ambulant lungebetændelse: en meta-analyse // Eur. Respir. J. - 2008. - Vol. 31.-P. 1068-1076.

25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Empirisk antibiotikadækning af atypiske patogener for samfundserhvervet lungebetændelse hos indlagte voksne // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.

26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. Ætiologi af fatal samfundserhvervet lungebetændelse hos voksne // Pulmonologi. - 2008. - Nr. 6. - S. 53-58.

27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., et al. Indflydelse af kemoprofylakse på forekomsten af ​​lungebetændelse i et organiseret team. magasin - 2003. - Nr. 3. - S. 54-61.

28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Samfundserhvervede luftvejsinfektioner: diagnose og behandling. Vejledning til læger. - M.: M-Vesti, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Effektiviteten af ​​at seponere antibiotikabehandling efter tre dage versus otte dage i mild til moderat svær samfundserhvervet lungebetændelse: randomiseret dobbeltblindt studie // BMJ. -2006. - bind. 332, N 7554. - S. 1355.

30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Evaluering af tilstrækkeligheden af ​​medicinsk behandling til samfundserhvervet lungebetændelse på hospitaler i forskellige regioner i Den Russiske Føderation: erfaring med brug af kvalitetsindikatorer // Pulmonologi. - 2009. - Nr. 3. -S. 5-13.

31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Analyse af praksis for behandling af ambulante patienter med samfundserhvervet lungebetændelse: hvilke faktorer bestemmer lægens præferencer? // Ros. Honning. at føre. - 2010. - Nr. 2 (accepteret til offentliggørelse).

32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. et al. Strukturen af ​​bakterielle patogener af samfundserhvervet lungebetændelse på multidisciplinære hospitaler i Smolensk // Pulmonology. -2010. - Nr. 2 (accepteret til offentliggørelse).

Regler for at opnå sputum til kultur

1. Sputum opsamles så tidligt som muligt fra indlæggelsestidspunktet til start af ABT.

2. Før du opsamler sputum, børst dine tænder, den indre overflade af dine kinder, skyl munden grundigt med vand.

3. Patienter skal instrueres i at tage en dyb hoste for at få indholdet i de nedre luftveje, og ikke oropharynx eller nasopharynx.

4. Sputumopsamling skal foregå i sterile beholdere, som skal afleveres til det mikrobiologiske laboratorium senest 2 timer efter modtagelsen af ​​materialet.

Bilag 1

Regler for at få blod til dyrkning

1. For at opnå en blodkultur er det tilrådeligt at bruge kommercielle hætteglas med et næringsmedium.

2. Venepunkturstedet behandles først med 70 % ethylalkohol, derefter med 1-2 % iodopløsning.

3. Efter at det antiseptiske middel er tørret, udtages mindst 10,0 ml blod fra hver vene (det optimale forhold mellem blod og medium bør være 1:5-1:10). Venepunkturstedet kan ikke palperes efter behandling med et antiseptisk middel.

4. Prøver transporteres til laboratoriet ved stuetemperatur umiddelbart efter modtagelsen.

I. PORT Skala

ALGORITMME TIL VURDERING AF RISIKOEN FOR Ugunstige RESULTATER I CAP

Bilag 2

Alder > 50 år?

Alvorlige følgesygdomme?

Afvigelser af fysiske tegn? (se tabel 1)

Score

demografiske

relaterede

sygdomme,

resultater

fysisk,

røntgen,

laboratorium

undersøgelser

(<70 баллов)

(71-90 point)

(91-130 point)

(>130 point)

INFEKTIONSSYGDOMME: nyheder, meninger, træning №2 2013

Tabel 1. Scoring af risikofaktorer i CAP

Parameterpunkter

Demografiske karakteristika

Mands alder (år)

Kvinde alder (år) -10

Plejehjem/langtidsplejetilbud + 10

Ledsagende sygdomme

Ondartet neoplasma + 30

Leversygdomme + 20

Kongestiv hjertesvigt + 10

Cerebrovaskulære sygdomme + 10

Nyresygdom + 10

fysiske tegn

Bevidsthedsforstyrrelse + 20

Respirationsfrekvens > 30/min + 20

Systolisk tryk<90 мм рт.ст. + 20

Temperatur<35 °С или >40 °С + 15

Puls >125/min + 10

Laboratorie- og røntgendata

arterielt blod pH<7,35 + 30

Urinstof i blodet >10,7 mmol/l + 20

blod natrium<130 ммоль/л + 20

Blodsukker >14 mmol/l + 10

Hæmatokrit<30% + 10

PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Pleural effusion + 10

Bemærk. Afsnittet "Maligne neoplasmer" omfatter tilfælde af tumorsygdomme, der viser et "aktivt" forløb eller diagnosticeret i løbet af det sidste år, med undtagelse af basalcelle- eller pladecellehudkræft. Overskriften "Leversygdomme" tager højde for tilfælde af klinisk og/eller histologisk diagnosticeret skrumpelever og kronisk aktiv hepatitis. Kongestiv hjertesvigt - CHF inkluderer tilfælde af kongestiv hjertesvigt på grund af venstre ventrikel systolisk eller diastolisk dysfunktion dokumenteret ved historie, fysisk undersøgelse, røntgen af ​​thorax, ekkokardiografi, myokardiescintigrafi eller ventrikulografi.

Overskriften "Cerebrovaskulære sygdomme" tager højde for tilfælde af faktisk slagtilfælde, forbigående iskæmisk anfald eller resterende virkninger dokumenteret ved CT eller MR af hjernen efter at have været udsat for en akut cerebrovaskulær ulykke. Under overskriften ”Nyresygdomme” tages der højde for tilfælde af anamnestisk bekræftede kroniske nyresygdomme eller en stigning i koncentrationen af ​​kreatinin/resturinstofkvælstof i blodserumet. Letanvendelige scoringsberegnere til denne skala er i øjeblikket tilgængelige online (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm).

Tabel 2. Risikoklasser og klinisk profil for patienter med CAP

Risikoklasse I II III IV V

Antal point -<70 71-90 91-130 >130

Dødelighed, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1

Behandlingssted Ambulant Ambulant Korttidsindlæggelse Ambulant døgnindlæggelse (ICU)

II. CURB/CRB-65 skala

ALGORIME TIL VURDERING AF RISIKOEN FOR ULIGE RESULTATER OG UDVÆLGELSE AF BEHANDLINGSSTED FOR CAP (CURB-65 SCALE)

Symptomer og tegn:

Urinstof-nitrogen i blodet > 7 mmol/l (urea)

Respirationsfrekvens >30/min (respirationsfrekvens)

Systolisk BP< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

Y^» Alder >65 år (65)__y

Gruppe I (dødelighed 1,5 %)

Gruppe II (dødelighed 9,2 %)

>3 point \

Gruppe III (dødelighed 22 %)

Ambulatorisk behandling

Hospitalsindlæggelse (kortvarig) eller superviseret ambulant behandling

akut indlæggelse

ALGORITMME TIL VURDERING AF RISIKOEN FOR ULIGE RESULTATER OG UDVÆLGELSE AF BEHANDLINGSSTED I CAP (CRB-65 SCAL)

f Symptomer og tegn:

Bevidsthedsforstyrrelse (forvirring)

Respirationsfrekvens >30/min (respirationsfrekvens)

Systolisk BP< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

Alder >65 år (65)

Gruppe I (dødelighed 1,2 %)

Ambulatorisk behandling

Gruppe II (dødelighed 8,15 %)

Observation og vurdering på hospitalet

>3 point \

Gruppe III (dødelighed 31 %)

akut indlæggelse

III. SMART-COP skala A. Parametre vurderet

Betydningen af ​​indikatoren Points

S Systolisk blodtryk<90 мм рт.ст. 2

M Multilobar infiltration på røntgen af ​​thorax 1

R Respirationsfrekvens >25/min ældet<50 лет и >30/min i alderen >50 år 1

T-puls > 125/min 1

C Bevidsthedsforstyrrelse 1

O Iltning: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 år 2

P pH* arterielt blod<7,35 2

B. SMART-COP fortolkning

Score Behov for åndedrætsstøtte og vasopressorer

0-2 Lav risiko

3-4 Gennemsnitlig risiko (1 ud af 8)

5-6 Høj risiko (1 ud af 3)

>7 B. Interp Score Meget høj risiko (2 ud af 3) Retention SMRT-CO Behov for respiratorisk støtte og vasopressorer

0 Meget lav risiko

1 lav risiko (1 ud af 20)

2 Gennemsnitlig risiko (1 ud af 10)

3 Høj risiko (1 ud af 6)

>4 Høj risiko (1 ud af 3)

Samlet antal point

Bemærk. * - ikke vurderet i SMRT-CO skalaen.

Bilag 3 Indikatorer for kvaliteten af ​​pleje til CAP hos indlagte patienter*

Kvalitetsindikator Målniveau, %

Røntgenundersøgelse af brystet ved tilstedeværelse af kliniske tegn på CAP inden for 24 timer fra indlæggelsestidspunktet (hvis ikke udført ambulant) 100

Bakteriologisk undersøgelse af sputum før ordination af antibiotika 50

Bakteriologisk blodprøve før ordination af antibiotika til svær CAP 100

Introduktionen af ​​den første dosis systemisk AMP i tide< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Overensstemmelse af det indledende regime for antibiotikabehandling med nationale eller lokale anbefalinger/behandlingsstandarder baseret på dem 90

Anvendelse af trinvis antibiotikabehandling 80

Bemærk. * - Traditionelt anvendte parametre til vurdering af kvaliteten af ​​behandlingen for visse sygdomme (dødelighed, hyppighed af indlæggelser på intensivafdelingen, varighed på hospitalsindlæggelse) er karakteriseret ved lav følsomhed i CAP, deres brug som indikatorer anbefales ikke.

Bilag 4

Liste over internationale (generiske) og proprietære (handels)navne på de vigtigste antibakterielle midler, der bruges til at behandle CAP (præparater fra hovedproducenten er med fed skrift)

Generisk navn (internationalt ikke-proprietært navn) Handelsnavne (proprietære).

Azithromycin Sumamed

Hæmomycin

Zetamax retard

Amoxicillin Flemoxin Solutab

Hikoncil

Amoxicillin/clavulanat Augmentin

Amoxiclav

Flemoclav Solutab

Amoxicillin/Sulbactam Trifamox IBL

Ampicillin Pentrexil

Ampicillin/Sulbactam Unazine

Gemifloxacin Factive

Josamycin Wilprafen Solutab

Doxycyclin Vibramycin

Unidox Solutab

Imipenem/Cilastatin Tienam

Clarithromycin Klacid

Klacid SR

Fromilid

Fromilid Uno

Clindamycin Dalacin C

Klimitsin

Levofloxacin Tavanic

Linezolid Zyvox

Meropenem Meronem

Metronidazol Flagyl

Metrogil

Trichopolum

Moxifloxacin Avelox

Piperacillin/tazobactam Tazocin

Rifampicin Rifadin

Benemycin

Rimactan

Spiramycin Rovamycin

Ticarcillin/clavulanat Timentin

Cefepim Maximim

Cefoperazon/Sulbactam Sulperazon

Cefotaxime Claforan

Cefantral

Ceftriaxone Rocefin

Lendacin

Longacef

Cefuroxim Zinacef

Ciprofloxacin Ciprobay

Tsiprinol

Erythromycin Grunamycin

Eryhexal

Ertapenem Invanz

Aftalt og godkendt af Russian Society of Neonatologists baseret på resultaterne af en kollektiv diskussion af udkastet til kliniske retningslinjer.

Arbejdsgruppe

Antonov Albert Grigorievich - Doktor i medicinske videnskaber, professor, chefforsker ved den føderale statsbudgetinstitution "National Medical Research Center for Obstetrik, Gynækologi og Perinatologi opkaldt efter N.N. acad. I OG. Kulakov" fra Ruslands sundhedsministerium, professor ved afdelingen for neonatologi, FGAEI HE "First Moscow State Medical University opkaldt efter I.I. DEM. Sechenov" fra det russiske sundhedsministerium

Baybarina Elena Nikolaevna - Doktor i medicinske videnskaber, professor, chefforsker, National Medical Research Center for Obstetrik, Gynækologi og Perinatologi opkaldt efter N.N. acad. I OG. Kulakov» fra det russiske sundhedsministerium, Moskva

Balashova Ekaterina Nikolaevna - kandidat for medicinske videnskaber, leder af klinisk arbejde ved afdelingen for genoplivning og intensiv pleje af den føderale statsbudgetinstitution "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter N.N. acad. I OG. Kulakov» fra det russiske sundhedsministerium, Moskva

Degtyarev Dmitry Nikolaevich - Doktor i medicinske videnskaber, professor, vicedirektør for forskning, Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter N.N. acad. I OG. Kulakov" fra Ruslands sundhedsministerium, leder af afdelingen for neonatologi, FGAEI HE "First Moscow State Medical University opkaldt efter I.I. DEM. Sechenov" fra Ruslands sundhedsministerium, formand for Rådet for det russiske samfund af neonatologer

Zubkov Viktor Vasilyevich - Doktor i medicinske videnskaber, leder af afdelingen for neonatologi og pædiatri, National Medical Research Center for Obstetrik, Gynækologi og Perinatologi. acad. I OG. Kulakov" fra Ruslands sundhedsministerium, professor ved afdelingen for neonatologi, FGAEI HE "First Moscow State Medical University opkaldt efter I.I. DEM. Sechenov" fra det russiske sundhedsministerium, Moskva

Ivanov Dmitry Olegovich - Doktor i medicinske videnskaber, professor, cheffreelancespecialist i Ruslands sundhedsministerium i neonatologi, fungerende Rektor for St. Petersburg State Pediatric Medical University i Ruslands sundhedsministerium, medlem af Russian Association of Perinatal Medicine Specialists, St. Petersburg

Ionov Oleg Vadimovich - Kandidat for medicinske videnskaber, leder af afdelingen for genoplivning og intensiv pleje af afdelingen for neonatologi og pædiatri i den føderale statsbudgetinstitution Nationale medicinske forskningscenter for obstetrik, gynækologi og perinatologi. acad. I OG. Kulakov" fra Ruslands sundhedsministerium, lektor ved afdelingen for neonatologi, FGAEI HE "First Moscow State Medical University. DEM. Sechenov" fra det russiske sundhedsministerium

Karpova Anna Lvovna - kandidat for medicinske videnskaber, viceoverlæge for børn, statsbudget sundhedsinstitution i Kaluga-regionen "Kaluga Regional Clinical Hospital - Perinatal Center", Chief Neonatologist of the Kaluga Region, Kaluga

Kirtbaya Anna Revazievna - kandidat for medicinske videnskaber, leder af klinisk arbejde ved afdelingen for genoplivning og intensiv pleje af den føderale statsbudgetinstitution "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter N.N. acad. I OG. Kulakov" fra Ruslands sundhedsministerium, lektor ved afdelingen for neonatologi, FGAEI HE "First Moscow State Medical University. DEM. Sechenov" fra det russiske sundhedsministerium

Krokhina Ksenia Nikolaevna - kandidat for medicinske videnskaber, seniorforsker ved afdelingen for genoplivning og intensiv pleje af den føderale statsbudgetinstitution "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter N.N. acad. I OG. Kulakov» fra det russiske sundhedsministerium, Moskva

Kryuchko Daria Sergeevna - Doktor i medicinske videnskaber, leder af afdelingen for analyse og koordinering af arbejdet med at forbedre leveringen af ​​medicinsk pleje, lektor ved afdelingen for obstetrik, gynækologi, neonatologi, anæstesiologi og genoplivning af den føderale statsbudgetinstitution National Medical Forskningscenter for Obstetrik, Gynækologi og Perinatologi. acad. I OG. Kulakov» fra det russiske sundhedsministerium, Moskva

Lenyushkina Anna Alekseevna - Ph.D. acad. I OG. Kulakov» fra det russiske sundhedsministerium, Moskva

Li Alexander Georgievich - genoplivningsleder, leder af afdelingen for genoplivning og intensiv pleje af nyfødte i Perinatal Center ved St. Petersburg State Pediatric Medical University i det russiske sundhedsministerium

Malyutina Lyudmila Vyacheslavovna - kandidat for medicinske videnskaber, leder af afdelingen for genoplivning og intensiv pleje til nyfødte og for tidligt fødte babyer, statsbudgetinstitution for sundhed i Moskva-regionen "Moskva Regional Perinatal Center", Moskva-regionen, Balashikha

Mebelova Inessa Isaakovna - kandidat for medicinske videnskaber, leder af neonatalcentret på Children's Republican Hospital, Chief Neonatologist i Republikken Karelen, Petrozavodsk

Nikitina Irina Vladimirovna - kandidat for medicinske videnskaber, seniorforsker ved afdelingen for genoplivning og intensiv pleje af den føderale statsbudgetinstitution "National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology opkaldt efter N.I. acad. I OG. Kulakov, Rusland, Moskva

Petrenko Yury Valentinovich - chefneonatolog i det nordvestlige føderale distrikt i Rusland, vicerektor for medicinsk arbejde ved St. Petersburg State Pediatric Medical University i Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation Ryndin Andrey Yu. Forskningscenter for Obstetrik, Gynækologi og Perinatologi acad. I OG. Kulakov" fra Ruslands sundhedsministerium, lektor ved afdelingen for neonatologi, FGAEI HE "First Moscow State Medical University. DEM. Sechenov" fra det russiske sundhedsministerium

Ryumina Irina Ivanovna - Doktor i medicinske videnskaber, leder af afdelingen for patologi af nyfødte og for tidligt fødte børn, Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology. acad. I OG. Kulakov" fra Ruslands sundhedsministerium, professor ved afdelingen for neonatologi, FGAEI HE "First Moscow State Medical University opkaldt efter I.I. DEM. Sechenov" fra det russiske sundhedsministerium

Romanenko Vladislav Aleksandrovich - Doktor i medicinske videnskaber, professor ved Institut for Pædiatri, Institut for Yderligere Professionel Uddannelse, South Ural State Medical University, Chelyabinsk

Forkortelser

ABT - antibakteriel terapi

BPD - bronkopulmonal dysplasi

BP - vandfrit mellemrum

VAP - ventilator-associeret lungebetændelse

IVH - intraventrikulær blødning

HFOV - højfrekvent oscillerende lungeventilation

IVL - kunstig lungeventilation

UVI - urinvejsinfektion

KOS - syre-base tilstand

CTG - føtalt kardiotokogram

NI - neutrofilindeks

NSG - neurosonografi

KLA - komplet blodtælling

OAM - generel urinanalyse

VLBW - meget lav kropsvægt

NICU - intensiv afdeling, intensiv afdeling

nyfødte

ORS - åbent genoplivningssystem

ICU - intensiv afdeling

PCT - procalcitonin test (akut fase protein

betændelse)

RDS - respiratory distress syndrome

RCT - randomiseret kontrolleret forsøg

CRP - C-reaktivt protein (akutfaseprotein)

GBS - gruppe B streptokokker

PCR - polymerasekædereaktion

EKG - elektrokardiografi

ELBW - ekstrem lav kropsvægt

EchoCG - ekkokardiografi

INSURE (INtubate-SURfactant - Extubate) - intubation -

administration af overfladeaktive stoffer - ekstubering og overførsel til

ikke-invasiv respiratorisk behandling

Fi02 - fraktion af oxygen i den inhalerede gasblanding

Peep - spidstryk ved slutningen af ​​udåndingen

Pip - maksimalt inspiratorisk tryk

SpO2 - mætning, iltmætning i blodet,

målt ved pulsoximetri

CO2 - partialtryk af kuldioxid

СРАР (kontinuerligt positivt luftvejstryk) - konstant

positivt luftvejstryk

1. Kort information

1.1. Definition

Medfødt lungebetændelse er en akut infektionssygdom med en overvejende læsion af lungernes respiratoriske sektioner og ophobning af inflammatorisk ekssudat inde i alveolerne, som påvises under en objektiv og røntgenundersøgelse, som regel i de første 72 timer af livet.

1.2. Ætiologi og patogenese

Årsagen til medfødt lungebetændelse er intrauterin eller intranatal infektion af fosteret med mikroorganismer af forskellige ætiologier, transplacental, reproduktiv

gang eller kontakt. Forårsager til medfødt lungebetændelse:

bakterier Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, gruppe B Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pneumococcus;

atypiske patogener: Chlamydia trachomatis, Urea-plasma aurealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;

vira: Herpes simplex-virus, Cytommegalovirus (CMV), Respiratorisk syncytialvirus, Rubella; svampe: Candida spp.

Patogenese og patologisk anatomi

En vigtig rolle i udviklingen af ​​medfødt lungebetændelse spilles af infektiøse og inflammatoriske sygdomme i moderens urin- og reproduktionssystemer (pyelonefritis, chorioamnionitis, endometritis osv.); fosterets svangerskabsmodenhed, tilstanden af ​​det overfladeaktive system og det bronkopulmonale apparat, misdannelser af bronkialtræet, intrauterin hypoxi, fødselskvælning, aspiration af meconium og fostervand. Præmaturitet, respiratory distress syndrome (RDS), nedsat kardiopulmonal tilpasning, føtal hypoxi bidrager til udviklingen af ​​den infektiøse proces på grund af den funktionelle, morfologiske og immunologiske umodenhed af lungevævet.

Sygdommen udvikler sig som følge af hæmatogen introduktion af patogenet i de sidste dage eller uger af graviditeten eller som følge af infektion i lungerne, når fostervand kommer ind i dem (inficeret med endometritis, chorioamnionitis osv.) eller når inficeret indhold af lungerne fødselskanalen aspireres. I alle tilfælde konstateres bilateral lungeskade (både alveoler og interstitium). Disse ændringer forårsager forekomsten af ​​hyperkapni, hypoxæmi, blandet acidose og hypoxi efter fødslen, forringelse af syntesen af ​​overfladeaktive stoffer, hvilket forårsager forekomsten af ​​atelektase, parenkymalt lungeødem og øget intrapulmonalt tryk. Som følge af progressiv hypoxi, acidose og mikrocirkulationsforstyrrelser udvikler multipel organsvigt meget hurtigt (først hjerte-lunge, derefter andre organer).

Det radiografiske billede af lungebetændelse bestemmes af typen af ​​vævsinfiltration og inflammationsstadiet.

Typer af infiltration:

■ alveolær type infiltration observeres, når luftholdige alveoler er fyldt med inflammatorisk ekssudat (forsegling, konsolidering af luftholdige rum);

■ interstitiel type infiltration - observeret, når ekssudat fylder de interalveolære rum, mens alveolerne indeholder luft (malet glassymptom).

Stadier af inflammation

I. Stadium af infiltration (1. sygdomsuge). Skygge af lungevævet uden klare konturer og grænser, som som regel er lokaliseret i de perifere dele af segmenterne og lapperne. I visse områder kan skygge være begrænset til intersegmentale eller interlobare septa; i tilstødende segmenter detekteres interstitiumreaktioner.

II. Stadium af resorption (2. sygdomsuge). Varigheden og intensiteten af ​​infiltration falder, visualisering af lobulær skygge og fokale skygger af forskellige størrelser er mulig i kombination med områder af lungevæv med normal eller øget pneumatisering på baggrund af øget lungemønster på grund af den interstitielle komponent.

III. Stadium af interstitielle ændringer (slutningen af ​​2. - begyndelsen af ​​3. uge). Der er ingen infiltrative ændringer

interstitielle ændringer på infiltrationsstedet i form af peribronchiale ændringer, mesh-deformation af lungemønsteret, tyngde detekteres og detekteres.

1.3. Epidemiologi

Forekomsten af ​​lungebetændelse blandt fuldbårne nyfødte er ifølge litterære kilder omkring 1%, for tidligt - omkring 10%. Dødeligheden ved medfødt lungebetændelse er 5-10 %.

Ifølge officielle statistikker blev der i Den Russiske Føderation i 2015 diagnosticeret medfødt lungebetændelse hos 0,98% af for tidligt fødte nyfødte med en fødselsvægt på 1000 g eller mere og hos 20,77% af nyfødte fra 500 til 999 g. Dødelighed fra medfødt lungebetændelse i fuld- terminsnyfødte var 1,66%, for tidligt fødte børn født med en kropsvægt på 1000 g eller mere - 2,3%, børn født med ekstremt lav kropsvægt - 11,8% (skema nr. 32).

1.4. ICD 10-koder Medfødt lungebetændelse (P23): P23.0 Viral medfødt lungebetændelse

F23.1 Medfødt lungebetændelse på grund af klamydia F23.2 Medfødt lungebetændelse på grund af stafylokokker

P23.3 Medfødt lungebetændelse på grund af gruppe B streptokokker

P23.4 Medfødt lungebetændelse på grund af Escherichia coli

P23.5 Medfødt lungebetændelse på grund af Pseudomonas P23.6 Medfødt lungebetændelse på grund af andre bakterielle agenser: Haemophilus influenzae, Klebsiella, Mycoplasma, streptokokker, ekskl. gruppe B

P23.8 Medfødt lungebetændelse på grund af andre patogener

P23.9 Medfødt lungebetændelse, uspecificeret Mindre almindeligt er medfødt lungebetændelse forårsaget af røde hunde, herpes simplex type II-vira, cytomegalovirus (CMV), og sygdommen kan også være en manifestation af medfødt bakteriel sepsis, medfødt tuberkulose, toxoplasmose, listeriose, candidiasis, så registreres det under koden relevante infektioner (P35 - se afsnittet "Medfødte infektioner"). Lungebetændelse som et symptom på tidlig medfødt syfilis er registreret under koden A50.

Udtrykket "neonatal lungebetændelse" er mere rummelig og kombinerer medfødt (P23), aspiration (P24) og erhvervet, herunder nosokomial, lungebetændelse. Sidstnævnte er i overensstemmelse med ICD-10 klassificeret efter det ætiologiske princip; til deres statistiske regnskab anvendes koder med bogstavet "J" (klasse X "luftvejssygdomme").

1.5. Klinisk klassificering

Neonatale lungebetændelser er klassificeret (tabel 1) som følger:

■ på tidspunktet for forekomsten: intrauterin (medfødt, som manifesterede sig i de første 72 timer af livet) og neonatal (tidligt og sent);

Tabel 1. Klassifikation af neonatal lungebetændelse (Sotnikova K.A., 1985)

Periode for forekomst Ætiologi Type Alvorlighedskursus

Intrauterin viral. Bronkopneumoni: Mild. Spids.

(medfødt). Mikrobiel. - lille brændpunkt; Medium-Subakut.

(erhvervet): Mycoplasma. - afløb; Tung - kontinuerlig;

Tidlig, svampe. - mono- - med eksacerbationer og tilbagefald.

Sen blandet og polysegmental; - interstitiel Ingen komplikationer. Med komplikationer (otitis media, pneumothorax, pleuritis osv.)

■ i henhold til udbredelsen af ​​processen: fokal, segmental, lobar, unilateral, bilateral;

■ alt efter processens sværhedsgrad: let, moderat, svær;

■ nedstrøms: akut, subakut, langvarig.

1.6. Klinisk billede

Tidlige kliniske symptomer på medfødt lungebetændelse er ikke specifikke:

■ åndedrætsforstyrrelser (takypnø på 60 eller mere i hvile, tilbagetrækning af det interkostale rum og/eller tilbagetrækning af brystbenet, inspiratorisk tilbagetrækning af halshalsen over brystbenet, hævelse af næsevingerne, skummende udflåd fra munden ). Disse kliniske tegn er uspecifikke og kan også observeres ved andre patologiske tilstande, især ved kritisk medfødt hjertesygdom (CHD). Med henblik på differentialdiagnose og udelukkelse af medfødt hjertesygdom er det nødvendigt at udføre en hyperoksisk test, måle blodtryk i de nedre og øvre ekstremiteter, ekkokardiografi (EchoCG), bestemme præ- og postduktal blodiltmætning;

■ generelle tegn på sygdommen og tegn på infektiøs toksikose: sløvhed, muskulær hypotoni/dystoni, "marmorering" og gråfarvning af huden, bleghed af huden med perioral cyanose og/eller acrocyanose, som forværres af ophidselse eller ved fodring, nedsat vævsturgor, nedsat eller mangel på sugerefleks, nægtelse af at spise, brud på termoregulering (både hypertermi og manglende evne til at holde på varmen), forekomst af tidlig gulsot (uden risiko for at udvikle hæmolytisk sygdom hos den nyfødte (THN) iflg. til AB0 og Rh faktor);

■ fysiske tegn:

ved auskultation af lungerne - svækket eller hård vejrtrækning, lokaliseret fugtig fint boblende og crepitant ralles, kan bronkial vejrtrækning høres, når foci smelter sammen. Ved svækket vejrtrækning kan man måske ikke høre hvæsen;

med percussion af brystet - sløvhed af percussion lyd over projektionen af ​​infiltration af lungevævet.

Alle beskrevne kliniske manifestationer er uspecifikke og kan observeres hos nyfødte på baggrund af andre sygdomme.

af åndedrætssystemet er derfor risikofaktorer for det infektionsmæssige forløb, røntgen- og laboratorieundersøgelser af stor betydning for diagnosen.

2. Diagnostik

2.1. Anamnese

Tilstedeværelsen af ​​risikofaktorer hos mor og barn:

■ tilstedeværelsen af ​​en akut infektion hos moderen eller en forværring af en kronisk;

■ kolonisering af moderens fødselskanal med gruppe B streptokokker (GBS);

■ for tidlig fødsel (<37 нед гестации);

■ prænatal ruptur af fostervand (vandfrit interval > 18 timer);

■ moderens temperatur under fødslen >38°C;

■ maternel bakteriuri under denne graviditet;

■ chorioamnionitis;

■ krænkelse af fosterets kardiotokogram (CTG);

■ for tidligt fødte barn, lav fødselsvægt;

■ invasive procedurer under graviditet;

■ utilstrækkelig antibiotikabehandling (ABT);

■ kirurgisk behandling af fosteret og nyfødte;

■ manglende overholdelse af smpå føde- og neonatalafdelinger.

2.2. Fysisk undersøgelse

Ved undersøgelse, en ustabil temperatur (>38,5 eller<36 °С); снижение насыщения крови кислородом; тахипноэ >60/min eller episoder med apnø; udåndingsstøn; tilbagetrækning af bøjelige dele af brystet; svækket vejrtrækning, tilstedeværelsen af ​​forskellige raser i lungerne, sløvhed, bleghed, "marmorering" og en grålig nuance af hudfarve, nægtelse af at sutte; døsighed eller ændringer i neurologisk status; oppustethed; fordøjelsesbesvær af mad; takykardi >180 pr. minut, døvhed af hjertelyde; fald i effektiviteten af ​​igangværende åndedrætsbehandling, hvilket blandt andet fører til en stigning i parametrene for kunstig lungeventilation (ALV); muligvis purulent indhold i luftrøret.

2.3. Instrumental eksamen

Kommentarer. Det radiologiske billede afhænger

om sygdommens fase og sværhedsgrad. Et diffust fald i gennemsigtigheden af ​​lungefelterne, et retikulogranulært mønster og striber af oplysning i regionen af ​​lungeroden (luftbronkogram) er uspecifikke og kan påvises ikke kun ved medfødt lungebetændelse, men også ved tidlig neonatal sepsis, RDS.

2.4. Laboratoriediagnostik

■ Bakteriologiske kulturer (indholdet af svælget, aspiration fra luftrøret, fæces, hvis muligt, blod osv.) med bestemmelse af den isolerede floras følsomhed over for antibiotika.

Kommentarer. Bestemmelse af niveauet af CRP og udførelse af en klinisk blodprøve bør gentages efter 48 timer, hvis det er vanskeligt at stille en diagnose på den første dag af et barns liv. RDS er karakteriseret ved negative markører for inflammation og et negativt resultat af en mikrobiologisk blodprøve. En stigning i niveauet af CRP* ​​​​er et tidligt tegn på en bakteriel infektion hos fuldbårne spædbørn, mens et sådant mønster mellem dets koncentration i blodet hos for tidligt fødte spædbørn og tilstedeværelsen af ​​en infektiøs patologi hos dem ikke har været tydeligt. bevist.

■ Generel klinisk analyse af blod.

■ Det anbefales at udføre real-time PCR af blod for gram+, gramflora, TNV-infektioner, vira, atypiske patogener og svampe i tilfælde af længerevarende ophold af moderen på hospitalet under denne graviditet, gentagne forløb med antibakterielle, hormonelle og/eller cytotoksiske forløb. terapi, tilstedeværelsen af ​​hos moderen af ​​implanterede organer eller anordninger (kunstige ventiler), samt i tilfælde af risikofaktorer for infektion hos moderen.

Kommentarer. Udførelse af PCR af blod afhænger af laboratoriets tekniske formåen.

Kommentarer. Bestemmelsen af ​​blodlaktat afhænger af ekspreslaboratoriets tilgængelighed og tekniske muligheder.

Kommentarer. En meta-analyse af 22 randomiserede forsøg viste, at PCT er mere følsom til diagnosticering af nosokomial infektion end medfødt infektion. Et forhøjet serum-PCT-niveau på den 7. dag af ABT indikerer behovet for at fortsætte eller ændre antibiotikabehandling. Bestemmelsen af ​​PCT er ikke en obligatorisk test hos nyfødte, dens gennemførelse afhænger af evnerne i laboratoriet i den medicinske institution.

2.5. Kriterier for diagnosticering af medfødt lungebetændelse

For at bekræfte diagnosen bruges 2 grupper af kriterier: de vigtigste og hjælpekriterier. Diagnosen medfødt lungebetændelse kan bekræftes, hvis de vigtigste og/eller 3 (eller flere) hjælpediagnostiske tegn påvises.

Hovedkriteriet for diagnosticering af medfødt lungebetændelse

■ Tilstedeværelsen af ​​infiltrative skygger på røntgenbilledet af lungerne (i de første 3 dage af livet).

Kommentarer. Røntgensymptomer på medfødt lungebetændelse har ikke den nødvendige specificitet og er ret variable, så det er praktisk talt umuligt at drage en konklusion om den ætiologiske faktor af den inflammatoriske proces kun på deres grundlag. I de fleste tilfælde er der en bilateral læsion af lungevævet, som regel i form af et pletvis billede af lungerne - en kombination af områder med komprimering af lungevævet og en kompenserende stigning i luftighed. En effusion kan findes i pleurahulerne. Lungevævsændringer forbundet med pleural effusion tyder på, at bakteriel lungebetændelse er mere sandsynlig end nogen anden årsag til åndedrætsbesvær, især hvis gruppe B streptokokker er den ætiologiske faktor.

Foci for komprimering af lungevævet påvirker som regel flere lapper. Udtalt komprimering, begrænset til en enkelt lap, er relativt sjælden hos nyfødte.

Hjælpediagnostiske kriterier for medfødt lungebetændelse

I tabel. 2 afspejler de generelle tegn til diagnosticering af sepsis og lungebetændelse hos nyfødte og bruges som

* Den øvre grænse for standardværdierne for CRP bestemmes af den anvendte metode og typen af ​​analysator. NEONATOLOGI: nyheder, meninger, træning №4 2017

Tabel 2. Kliniske og laboratoriemæssige tegn på forløbet af den infektiøse proces hos børn med en postkonceptuel alder på mindre end 44 uger

Kliniske tegn på infektion

Ændret kropstemperatur

Kropstemperatur mindre end 36°C eller mere end 38,5°C (hypertermi) OG/ELLER

ustabil kropstemperatur

Manifestationer af kardiovaskulær insufficiens

Bradykardi (gennemsnitlig hjertefrekvens mindre end 10. percentilen for alder i fravær af β-blokkerbehandling eller bevis for CHD)

Takykardi (gennemsnitlig hjertefrekvens over 180 pr. minut i fravær af eksterne stimuli, langvarige medicin- og smertestimuli);

Andre rytmeforstyrrelser;

Arteriel hypotension (gennemsnitligt arterielt tryk mindre end den 5. percentil for gestationsalder);

"marmorering" af huden;

Centralisering af blodcirkulationen med nedsat hudperfusion (symptom på "hvid plet" i mere end 3 s)

Luftvejsforstyrrelser

Apnø episoder

Episoder af takypnø

Stigende behov for ilt

Behov for åndedrætsstøtte

Manifestationer af nyresvigt

Fald i diurese mindre end 0,5 ml/kg i timen på 1. levedag, mindre end 1 ml/kg i timen over 1 levedag

Ændringer i hud og subkutane væv

Grålig farve på huden;

Sclerema

Gastrointestinale manifestationer

Mangel på absorption af ernæring; oppustethed;

Svækkelse eller fravær af peristaltik ved auskultation

Neurologiske manifestationer

sløvhed;

hypotension;

hyperæstesi;

Irritabilitet;

konvulsivt syndrom

Manifestationer af hæmoragisk syndrom

petechial udslæt; maveblødning; pulmonal blødning; makrohæmaturi; blødning fra injektionssteder

Andre manifestationer Tilstedeværelsen af ​​væske i pleurahulerne fra 1. levedag; tidligt opstået gulsot;

hepatomegali (hos børn > 1500 g ved fødslen - mere end 2,5 cm i midclavicular line og mere end 2 cm hos børn<1500 г), спленомегалия (в отсутствие признаков гемолитической болезни новорожденных); наличие других гнойно-воспалительных очагов у ребенка в первые 3 сут жизни

Leukopeni mindre end 5*109/l ELLER

Leukocytose på 1.-2. levedag mere end 30*109/l; på den 3.-7. levedag mere end 20 * 109 / l

Bordets ende. 2

Laboratorietegn på en infektiøs proces

Absolut neutrofiltal

Neutrofili mere end 20*109/l på 1.-2. levedag; mere end 7*109/l efter 3 dages levetid;

Neutropeni

Alder, h Neutropeni med kropsvægt >1500 g, celler/μL Alder, h Neutropeni med kropsvægt<1500 г, кл/мкл

0-6 <2000 0-6 <500

>6-12 <4000 >6-12 <1500

>12-24 <6000 >12-30 <1800

>24-48 <4000 >30-48 <1500

>48-72 <2000 >48 <1100

Forholdet mellem andelen af ​​unge former og det samlede antal neutrofiler (neutrofilindeks)

Mere end 0,2.

Funktioner af morfologien af ​​neutrofiler (undersøgt i tvivlsomme tilfælde)

Giftig grus;

Vakuolisering;

Udseende af Loli-legemer (basofile områder i cytoplasmaet)

Trombocytopeni

Mindre end 1,5x1011/l

Øgede niveauer af inflammatoriske markører

Forhøjede niveauer af C-reaktivt protein i blodet (den øvre grænse for de normative værdier af CRP bestemmes af den anvendte metode og typen af ​​analysator).

metabolisk acidose

Serumlaktat over 2 mmol/l

Placenta undersøgelse

Ændringer i moderkagen, såsom deceduitis, funizitis, vævsinfiltration, kan indirekte indikere implementeringen af ​​den infektiøse proces hos den nyfødte og er en yderligere faktor i diagnosticeringen af ​​lungebetændelse (afhængigt af niveauet af den medicinske institution, der yder omsorg for nyfødte)

Røntgenbillede af thorax

Styrkelse af det bronchovaskulære mønster;

Mønsterforbedring på grund af mesh-/kornstrukturer, især på røntgenbilleder i tilfælde af kombination med mangel på overfladeaktive stoffer OG/ELLER

Lokalt fald i lungevævets gennemsigtighed med øget luftighed af de dele af lungevævet, der er involveret i respirationsprocessen

Episoder af glukoseintolerance registreret mindst to gange (ved en alderssvarende hastighed for glukoseindtagelse)

■ Hypoglykæmi mindre end 2,6 mmol/l;

■ hyperglykæmi mere end 10 mmol/l

Inflammatoriske ændringer i den kliniske analyse af urinleukocyturi over 10-15 pr. synsfelt i kombination med bakteriuri og proteinuri (proteinindhold over 0,2 mg/l) - efter 48 timer

forbedrede hjælpediagnostiske kriterier for medfødt lungebetændelse. Tilstedeværelsen af ​​mindst to kliniske og et laboratorietegn indikerer forløbet af en infektiøs proces hos et barn.

2.6. Differential diagnose

■ Forbigående takypnø hos nyfødte;

■ tidlig neonatal sepsis;

■ meconium aspiration syndrom;

■ andre former for aspiration (amnionvæske, blod, mælk);

■ luftlækagesyndrom;

■ vedvarende pulmonal hypertension hos nyfødte;

■ medfødte misdannelser i lungerne (cystisk adenomatose, aplasi, pulmonal hypoplasi osv.);

■ medfødt diafragmabrok;

■ medfødt hjertesygdom;

■ andre årsager til udviklingen af ​​luftvejssygdomme af ekstrapulmonal oprindelse.

3. Behandling af medfødt lungebetændelse

3.1. Konservativ behandling

Behandling af medfødt lungebetændelse bør omfatte foranstaltninger rettet mod flere retninger samtidigt.

■ Etiotropisk terapi - virkningen direkte på smittestoffet - sygdommens årsag.

■ Patogenetisk terapi - korrektion af ændringer i homeostase og manifestationer af multipel organsvigt.

■ Symptomatisk terapi.

3.2. Etiotropisk terapi

Antibakteriel terapi (ABT) er hovedelementet i terapien for medfødt lungebetændelse.

■ Antibiotisk behandling ved mistanke om medfødt lungebetændelse er indiceret så tidligt som muligt efter fødslen for følgende kategorier af børn med luftvejssygdomme: meget lav fødselsvægt (VLBW), ekstrem lav fødselsvægt (ELBW) og dem, der kræver IVL. Det er at foretrække at starte ABT senest 2 timer efter livet, for nyfødte med ENMT - på fødegangen. Den første introduktion af lægemidler i startordningen udføres samtidigt.

■ ABT ved tilstedeværelse af indikationer baseret på resultaterne af den primære kliniske undersøgelse og laboratorieundersøgelse. Denne kategori omfatter patienter over 1500 g ved fødslen, som havde luftvejsproblemer, men som ikke krævede konventionel ventilation, såvel som dem, der er i ikke-invasiv respiratorisk behandling [CPAP spontan vejrtrækning (CPAP), non-invasiv ventilation] eller patienter uden respiratorisk. terapi.

■ ABT, påbegyndt på grund af mistanke på den første levedag, aflyses i mangel af kliniske, laboratorie- og instrumentelle data, der bekræfter forløbet af medfødt lungebetændelse inden for 72 timer efter livet.

■ Når en diagnose af lungebetændelse er etableret, fortsætter den empiriske ABT-kur i 7 dage (minimumsforløbet af ABT for medfødt lungebetændelse), derefter udføres en klinisk og laboratorieundersøgelse med kontrol af inflammationsmarkører.

Når niveauerne af inflammationsmarkører og klinisk blodprøve (CBC) normaliseres, annulleres ABT.

Start af ABT-ordninger [Bilag D] .

■ Skema A: brug af empirisk ABT - en kombination af lægemidler ampicillin + gentamicin.

■ Skema B: giver mulighed for antibiotikabehandling til nyfødte, hvis mødre har bekræftet udsåning af flora, der er resistent over for lægemidlerne i det empiriske ABT-regime. Det er tilrådeligt at bruge beskyttede penicilliner.

■ Kommentarer. Præference gives til parenteral administration af antibiotika (intravenøs administration). Det anbefales ikke at ordinere lægemidler, der indeholder amoxicillin og clavulansyre på grund af de mulige negative virkninger af syre på tarmvæggen, især hos præmature spædbørn. Det er ikke tilrådeligt at inkludere cephalosporiner i startregimen for antibiotikabehandling i stedet for semisyntetisk penicillin på grund af den manglende aktivitet mod Listeria monocitogene.

ratam. I mangel af følsomhed af de isolerede patogener over for lægemidlerne i startkuren, er det nødvendigt at skifte til antimikrobielle lægemidler, som følsomhed er blevet påvist.

Varigheden og taktikken for antibiotikabehandling bestemmes i hvert enkelt tilfælde individuelt og afhænger af sværhedsgraden af ​​barnets tilstand og normaliseringen af ​​kliniske og laboratoriedata.

3.3. Patogenetisk underbygget intensivbehandling

På grund af det faktum, at umodenhed og præmaturitet bidrager til udviklingen af ​​lungebetændelse, er kliniske manifestationer i de første timer og dage af livet uspecifikke, terapiretningerne er praktisk talt ikke forskellige fra dem for RDS hos nyfødte, og principperne for dens anvendelse er samme [se. Kliniske retningslinjer "Respiratory distress syndrome", 2017].

Kommentarer. Se det metodologiske brev fra det russiske sundhedsministerium "Primær- og genoplivningspleje for nyfødte børn" dateret 04/21/2010 nr. 15-4 / 10 / 2-320.

Kommentarer. Fastspænding og overskæring af navlestrengen 60 s efter fødslen hos præmature spædbørn med VLBW og ELBW fører til en signifikant reduktion i forekomsten af ​​nekrotiserende enterocolitis, intragastrisk blødning (IVH0, sepsis og et fald i behovet for blodtransfusioner.

Kommentarer. Respirationsterapi er et centralt fokus i behandlingen af ​​luftvejslidelser hos nyfødte, herunder børn med medfødt lungebetændelse. Det skal løse følgende opgaver: at opnå og vedligeholde tilstrækkelig gasudveksling og alveolær ventilation, minimere risikoen for ventilator-associeret lungeskade og nedsat kardiohæmodynamik, opnå patientkomfort ved at eliminere desynkronisering. Til dato er der dukket en række nye metoder til respiratorbehandling til nyfødte op, herunder på fødestuen. Ved mekanisk ventilation foretrækkes volumenstyret ventilation, fordi denne strategi bestemmer tilstrækkeligt og konstant tidalvolumen, samt minutventilation ved lavt luftvejstryk. Tidlig påbegyndelse af respirationsterapi gør det muligt at reducere dens varighed, hvilket begrænser sig til blødere ventilationsparametre.

Med ineffektiviteten af ​​CPAP og mekanisk ventilation med en maske.

Kommentarer. Mekanisk ventilation hos præmature spædbørn udføres med vedvarende bradykardi på baggrund af CPAP og/eller med længerevarende

(mere end 5 min) manglende spontan vejrtrækning. Invasiv ventilation på fødestuen under tidalvolumenkontrol hos meget præmature patienter er en lovende teknologi til at minimere ventilator-associeret lungeskade.

På fødegangen ved primær- og genoplivningspleje til nyfødte.

Kommentarer. Se det metodologiske brev fra det russiske sundhedsministerium "Primær- og genoplivningspleje for nyfødte børn" dateret 04/21/2010 nr. 15-4 / 10 / 2-3204.

For tidligt fødte børn med luftvejsproblemer

indikationer uanset fødselsvægt.

Kommentarer. Se metodologisk brev fra det russiske sundhedsministerium "Primær- og genoplivningspleje for nyfødte børn" dateret 21.04.2010 nr. 15-4 / 10 / 2-3204 og kliniske anbefalinger "Åndedrætsbesværsyndrom", 2017.

Overfladeaktivt stof kan anvendes til præmature spædbørn med RDS kompliceret af medfødt lungebetændelse, men en højere dosis eller hyppighed af administration er påkrævet.

Kommentarer. Se metodologisk brev fra det russiske sundhedsministerium "Primær- og genoplivningspleje for nyfødte" dateret 21. april 2010 nr. 15-4 / 10 / 2-3204 og kliniske anbefalinger. Respiratory Distress Syndrome, 2017.

Kommentarer. Indikationer for mekanisk ventilation er også alvorlige samtidige tilstande: shock, konvulsiv status, lungeblødning. Det er nødvendigt at minimere varigheden af ​​invasiv mekanisk ventilation. Hvis det er muligt, bør der udføres mekanisk ventilation med tidalvolumenkontrol, hvilket reducerer dens varighed og reducerer forekomsten af ​​komplikationer som bronkopulmonal dysplasi og IVH. En forudsætning for vellykket brug af denne type respiratorisk terapi hos nyfødte er evnen til regelmæssigt at overvåge blodets gassammensætning. Rutinemæssig sedation og analgesi anbefales ikke til alle ventilerede børn.

Ineffektiviteten af ​​traditionel mekanisk ventilation er en indikation for at skifte til højfrekvent oscillerende lungeventilation (HFOV). Med HFOV er der på grund af stabiliseringen af ​​alveolernes volumen et fald i atelektase, en stigning i området for gasudveksling og en forbedring af pulmonal blodgennemstrømning. Som et resultat af korrekt udført terapi,

der etableres et tilstrækkeligt ventilations-perfusionsforhold, hvilket fører til en forbedring af gasudvekslingen i lungerne.

Grundlæggende principper for infusionsterapi:

■ beregning af væskevolumen og parenteral ernæring baseret på fysiologiske behov og patologiske tab;

■ infusionsprogrammet er sammensat under hensyntagen til de individuelle karakteristika ved den postnatale modning af nyrefunktionen;

■ behovet for klinisk og laboratorieovervågning af vand- og elektrolytbalancen for at vurdere tilstrækkeligheden af ​​infusionsprogrammet;

■ i tilfælde af krænkelse af perifer og / eller central hæmodynamik er udnævnelsen af ​​kardiotoniske lægemidler indiceret.

3.4. Symptomatisk terapi

Symptomatisk terapi involverer skabelsen af ​​optimale betingelser for ammende nyfødte.

■ Afhængigt af sværhedsgraden af ​​tilstanden skal en nyfødt med mistanke om medfødt lungebetændelse overføres til en neonatal intensiv afdeling, intensiv afdeling (ICU) eller neonatal patologisk afdeling.

■ Barnet bliver vist i kuvøsens mikroklima, hvilket begrænser sansestimulering (beskyttelse mod lys, støj, berøring), kontrollerer kropstemperaturen afhængigt af termoregulering, postural støtte og forebyggelse af smerte.

■ Antihæmoragisk terapi bruges til hæmoragiske lidelser.

■ Start enteral ernæring så tidligt som muligt, modermælk foretrækkes.

4. Rehabilitering

Hos fuldbårne børn, der har haft medfødt lungebetændelse, er langtidsprognosen normalt gunstig. Hos meget for tidligt fødte børn er der risiko for at udvikle bronkopulmonal dysplasi. Udviklingen af ​​en nosokomiel infektion i NICU forværrer resultatet og prognosen for den underliggende sygdom.

5. Forebyggelse og opfølgning

Forebyggelse af medfødt lungebetændelse er rettidig påvisning og behandling af infektionssygdomme hos moderen under graviditeten.

Den strengeste overholdelse af det sanitære og epidemiologiske regime på barselshospitalet, afdelinger for nyfødte og for tidligt fødte børn er nødvendig.

Et lille barn, der har haft lungebetændelse, overvåges i 1 år. Det er nødvendigt for barnets maksimale ophold i frisk luft, god ernæring, fysioterapiøvelser (LFK), massage, tempereringsprocedurer.

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægehjælp

Gruppenavn: medfødt lungebetændelse.

ICD-10 kode: R23.

Type lægebehandling: specialiseret, herunder højteknologisk.

Aldersgruppe: børn.

Betingelser for levering af lægehjælp: indlæggelse.

Form for lægehjælp: nødsituation.

Kvalitetskriterium Præstationsevaluering

Sværhedsgraden af ​​åndedrætslidelser blev vurderet på skalaerne Ja/Nej

Udført pulsoximetri med overvågning af puls fra detektionsøjeblikket Ja/Nej

åndedrætsforstyrrelser (hvis til stede på fødestuen)

Tilskud af luft/ilt og/eller ikke-invasiv mekanisk ventilation Ja/Nej

lunger og/eller konventionel mekanisk ventilation og/eller HFOV (afhængigt af medicinske indikationer)

Vitale tegn blev overvåget (respirationsfrekvens, mætningsniveau Ja/Nej

hæmoglobin med ilt, hjertefrekvens, blodtryk, diurese)

Undersøgelsen af ​​syre-base tilstand og blodgasser (pH, PaCO2, Pa02, BE, Ja / Nej) blev udført

laktat - hvis muligt) ved påvisning af luftvejssygdomme

Gennemført generel (klinisk) blodprøve (CBC), CRP og mikrobiologiske blodprøver Ja/Nej

(hvis det er teknisk muligt) senest 24 timer fra det tidspunkt, hvor luftvejsforstyrrelser er opdaget

Udførte gentagne undersøgelser af CBC, CRP efter 48 timer, i tilfælde af negative resultater Ja/Nej

i de første dage af livet

En røntgen af ​​thorax blev udført senest 24 timer fra detektionsøjeblikket Ja/Nej

luftvejslidelser

Empirisk antibiotikabehandling blev ordineret inden for 1 time fra modtagelsen Ja/Nej

resultater af UAC, SRP

Bilag A1. Metode til udvikling af kliniske retningslinjer

■ pædiatri;

■ neonatologi;

■ obstetrik og gynækologi.

Metode

Metoder brugt til at indsamle/udvælge bevismateriale: elektroniske databasesøgninger.

Beskrivelse af de metoder, der bruges til at indsamle/udvælge bevismateriale: Evidensgrundlaget for anbefalinger er publikationer, der er inkluderet i Cochrane Library, EMBASE og MEDLINE databaserne og det elektroniske bibliotek (www.eLibrary.ru). Søgedybden var 5 år.

Metoder brugt til at vurdere kvaliteten og styrken af ​​evidens:

■ ekspertkonsensus;

Metoder brugt til at analysere beviserne:

■ Systematiske reviews med evidenstabeller.

Beskrivelse af de anvendte metoder til at analysere beviserne

Når publikationer udvælges som potentielle kilder til evidens, gennemgås den metodologi, der anvendes i hver undersøgelse, for at sikre dens validitet. Resultatet af undersøgelsen påvirker evidensniveauet, der tildeles publikationen, hvilket igen påvirker styrken af ​​de anbefalinger, der følger af den.

Den metodiske undersøgelse er baseret på flere nøglespørgsmål, der fokuserer på de træk ved undersøgelsesdesignet, som har en væsentlig indflydelse på validiteten af ​​resultaterne og konklusionerne. Disse nøglespørgsmål kan variere afhængigt af typen af ​​undersøgelser og de spørgeskemaer, der bruges til at standardisere.

Evalueringsprocessen kan naturligvis påvirkes af den subjektive faktor. For at minimere potentielle fejl blev hver undersøgelse evalueret uafhængigt, dvs. mindst 2 uafhængige medlemmer af arbejdsgruppen. Eventuelle forskelle i vurderinger blev allerede diskuteret af hele gruppen. Hvis det var umuligt at nå til enighed, blev en uafhængig ekspert inddraget.

Bevistabeller blev udfyldt af medlemmer af arbejdsgruppen.

Metoder brugt til at formulere anbefalinger: ekspertkonsensus.

■ ekstern ekspertevaluering;

■ intern peer review.

Disse udkast til anbefalinger er blevet peer-reviewet af uafhængige eksperter, som blev bedt om primært at kommentere på, i hvilket omfang fortolkningen af ​​de beviser, der ligger til grund for anbefalingerne, er forståelig. Der er modtaget kommentarer fra primærlæger og distriktsterapeuter vedrørende forståeligheden af ​​fremlæggelsen af ​​anbefalinger og deres vurdering af anbefalingernes betydning som arbejdsredskab i hverdagens praksis.

Udkastet blev også sendt til en ikke-medicinsk bedømmer for kommentarer fra et patientperspektiv.

Åndedrætssystemet udfører en af ​​de vigtigste funktioner i vores krop. Det giver celler, organer og væv uafbrudt vejrtrækning og fjernelse af skadelig kuldioxid fra dem. Inflammatorisk lungesygdom reducerer i høj grad åndedrætsfunktionen, og patologi såsom samfundserhvervet lungebetændelse kan føre til dyb respirationssvigt, iltsult i hjernen og alvorlige komplikationer.

Samfundserhvervet lungebetændelse kaldes lungebetændelse, der ramte en person uden for en medicinsk facilitet eller inden for 48 timer efter at være blevet indlagt på hospitalet.

Karakteristiske symptomer

Betændelse i lungestrukturerne begynder akut. Der er flere kriterier, der skal advare omgivelserne for en syg person og bidrage til, at han kommer til lægen:

• en tilstand af feber;
• hoste;
• dyspnø;
• brystsmerter.

Dette sæt symptomer bør være et signal om at gå til klinikken for at se en læge.
Feber viser sig ved kuldegysninger, hovedpine, temperaturstigning til høje tal. Mulig kvalme, opkastning efter spisning, svimmelhed. I alvorlige tilfælde, krampeberedskab, en tilstand af forvirret bevidsthed.

Hoste, tør i starten, smertefuldt. Efter et par dage begynder sputumet at bevæge sig væk. Det kan være af forskellig konsistens: fra slim til purulent med striber af blod. Åndenød med vejrtrækningspatologier af den ekspiratoriske (ved udånding) type. Smertefornemmelser er af forskellig intensitet.

Meget sjældent, i høj alder kan der ikke være feber. Dette sker efter 60 års alderen, i 25 % af alle lungebetændelser. Sygdommen viser sig med andre symptomer. Kroniske sygdomme kommer i forgrunden. Der er svaghed, alvorlig træthed. Mavesmerter, kvalme er mulige. Ældre mennesker fører ofte en tilbagetrukken og stillesiddende livsstil, som bidrager til udviklingen af ​​overbelastning i lungerne og klinisk atypiske former for lungebetændelse.

Hovedårsager

En sund krop er beskyttet mod de fleste patogene mikrober, og lungebetændelse er ikke farlig for den. Men når der opstår ugunstige forhold, øges risikoen for sygdom. De mest almindelige faktorer, der kan føre til lungebetændelse er:

• tobaksrygning;
• virale sygdomme i de øvre luftveje;
• kroniske patologier i hjertet, mave-tarmkanalen, nyrerne og leveren;
• kontakter med vilde dyr, fugle, gnavere;
• hyppige ændringer af bopæl (rejser til andre lande);
• systematisk eller engangs alvorlig hypotermi;
• yngre og ældre alder (i modsætning til voksne bliver børn og ældre oftere syge).

Disponerende faktorer bliver ofte udløseren af ​​sygdommen, men samfundserhvervet lungebetændelse opstår kun, hvis patogenet er kommet ind i lungerne.

Klassificering af typer af patogener i procent

Grundlæggende kommer infektionen ind i kroppen på tre måder:

• Transbronchial, gennem luftvejene, med luftstrøm udefra.
• Kontakt, det vil sige direkte kontakt af det inficerede substrat med lungevæv.
• Hæmatogen, fra det primære fokus med blodgennemstrømning gennem karrene.

Diagnostik

Ved indlæggelse af en patient med mistanke om lungebetændelse begynder lægen diagnosen med en undersøgelse af klager og en indledende undersøgelse med fysiske undersøgelsesmetoder:

• palpation;
• percussion;
• hører efter.

Ved bankning forkortes lyden over den berørte del af lungen, jo større sløvhed, jo større er risikoen for at opdage komplikationer. Auskultation viser lokaliseret bronchial vejrtrækning, hvæsen af ​​forskellige kaliber, muligvis crepitus. Palpation af brystet afslører øget bronkofoni og stemmeskælven.

• røntgen af ​​thorax;
• generel blodanalyse.

Hospitalet udfører en biokemisk blodprøve, sputumundersøgelse for tilstedeværelsen af ​​mikroflora. En komplet blodtælling viser tegn på betændelse:

• leukocytose, med et skift af formlen til venstre;
• øget ESR;
• nogle gange toksisk erytrocytgranularitet og aneosinofili.

På røntgenbilledet er et tegn på lungebetændelse en infiltrativ mørkfarvning af lungevævet, som kan være af forskellig størrelse, fra fokal til total (højre/venstre-sidet) og bilateral. Med et usædvanligt billede på røntgenbilledet (uforståelige ændringer eller "intet" i lungerne) er computertomografi ordineret til en mere fuldstændig visualisering af læsionerne.

Kliniske retningslinjer for diagnosticering af samfundserhvervet lungebetændelse angiver flere kliniske og laboratoriemæssige tegn til påvisning af svær lungebetændelse, hvor patienten vises indlæggelse ikke på et specialiseret (terapeutisk, pulmonologisk) hospital, men på intensivafdelingen.

Tegn på alvorlig lungebetændelse

Ethvert af disse tegn er et væsentligt signal for en læge om at træffe en beslutning om at indlægge en patient på en akutafdeling og starte en omfattende terapi for at genoprette kroppen.

Helbredende procedurer

De generelle principper for indlæggelsesbehandling af samfundserhvervet lungebetændelse er baseret på flere vigtige punkter:

• Skånsom behandling for patienten.
• Komplet lægemiddelbehandling.

Kurset vælges af lægen afhængigt af de kliniske manifestationer. I en feberperiode - sengeleje, med forhøjet sengegavl og hyppige vendinger i sengen. Patienten får så lov til at gå lidt.

Kompleks ernæring omfatter let fordøjelige kulhydrater, naturlige vitaminer. Indtagelse af store mængder væske er obligatorisk.

Medicinsk behandling består af 3 hovedpunkter:

• etiotropisk terapi rettet mod at undertrykke patogenet (antibiotika, specifikke sera, immunoglobuliner);
• afgiftningsterapi, som er rettet mod at reducere niveauet af feber, fjerne toksiner fra kroppen;
• symptomatisk terapi.

Der lægges stor vægt på valget af antibiotika. Indtil mikrofloraen er afklaret, behandles patienter med lungebetændelse empirisk med antibiotika baseret på følgende data:

• betingelser for forekomsten af ​​lungebetændelse;
• patientens alder;
• tilstedeværelsen af ​​samtidige patologier;
• sværhedsgraden af ​​sygdommen.

Lægen vælger bredspektrede antibiotika (penicilliner, cephalosporiner). Hvis effekten af ​​behandlingen udebliver inden for 2-4 dage, erstattes antibiotikaen med en anden, eller dosis øges. Og efter at have identificeret patogenet, korrigeres etiotropisk terapi ofte for at øge effektiviteten.

Prognosen er gunstig i fravær af alvorlige lunge- og andre komplikationer, samtidige kroniske sygdomme. For effektiv genopretning er rettidig adgang til en specialist vigtig. Ved indlæggelsesbehandling gives der sædvanligvis ekstrakt hjem efter 2 uger på hospitalet.

Et tidligt besøg på en konsultation på en medicinsk facilitet vil give patienten mulighed for at blive behandlet som en ambulant og tage medicin i et mere behageligt hjemmemiljø. Men ved behandling derhjemme er det nødvendigt at observere en speciel kur for patienten (separate retter, maske regime).

Forebyggelse

Forebyggende foranstaltninger, der sigter mod at reducere risikoen for samfundserhvervet lungebetændelse i hjemmet, bør udføres på forskellige niveauer.

Forebyggelse på husstandsniveau

Sanitær årvågenhed i store grupper

Ledelsen af ​​virksomheder bør tage sig af arbejdsbeskyttelse, forbedre teknologierne til at udføre arbejde og industriel sanitet.

Offentlig forebyggelse

Massesportsagitation for en sund livsstil og afvisning af dårlige vaner.

Forebyggelse i medicin

Systematisk rettidig vaccination af befolkningen mod influenza. Vaccinen skal svare til den virusstamme, der udvikler sig i løbet af den sæson, den bruges.

Personlig forebyggelse

Rationel hærdning, reduktion af antallet af hypotermi (især i den kolde årstid), eliminering af dårlige vaner, daglig sport.

Enhver sygdom er lettere at forebygge end at behandle.

PERM REGIONENS SUNDHEDSMINISTERIET

For at forbedre tilrettelæggelsen af ​​lægehjælp til patienter med lungebetændelse, bestiller jeg:

2. Overlæger i medicinske organisationer i Perm-territoriet organiserer, uanset deres form for ejerskab, leveringen af ​​lægehjælp til patienter med lungebetændelse i overensstemmelse med de godkendte retningslinjer.

3. Kontrol med udførelsen af ​​ordren er tildelt vicesundhedsministeren i Perm-territoriet K.B. Shipiguzov

Minister
D.A.MATVEEV

Retningslinjer for diagnosticering og behandling af samfundserhvervet, nosokomiel pneumoni (lommeanbefalinger)

GODKENDT
Efter ordre
Sundhedsministeriet
Perm territorium
dateret 18.01.2018 N SED-34-01-06-25

Lungebetændelse

Betingelser for at yde lægehjælp: poliklinik, døgnsygehus, daghospital (terapeutisk, pulmonologisk, infektiøs profil).

Lungebetændelse er en akut infektionssygdom i lungeparenkymet, diagnosticeret af syndromet af luftvejslidelser og / eller fysiske data, såvel som infiltrative ændringer på røntgenbilledet.

Samfundserhvervet lungebetændelse er en akut sygdom, der opstod i et lokalsamfund (uden for hospitalet eller efter 4 uger efter udskrivelse fra det, eller diagnosticeret inden for de første 48 timer efter indlæggelse på hospitalet, eller udviklet hos patienter, der ikke var på plejehjem / langtidsplejeenheder >= 14 dage) og er ledsaget af symptomer på nedre luftvejsinfektion (feber; hoste, sputumproduktion, muligvis purulent; brystsmerter og dyspnø) og røntgenologiske tegn på "friske" fokale infiltrative ændringer i lungerne i mangel af et oplagt diagnostisk alternativ.

Hospitals (nosokomiel) lungebetændelse - lungebetændelse, der udvikler sig hos patienter ikke tidligere end 48 timer fra indlæggelsestidspunktet, forudsat at infektioner, der var i inkubationsperioden på tidspunktet for indlæggelsen på hospitalet, var udelukket. Under hensyntagen til tidspunktet for udvikling, sværhedsgraden af ​​forløbet, tilstedeværelsen eller fraværet af risikofaktorer for multidrug-resistente patogener, er nosokomiel lungebetændelse opdelt i tidlig og sen. Tidlig nosokomiel lungebetændelse opstår inden for de første 5 dage af indlæggelsen, er forårsaget af patogener, der er følsomme over for traditionelle antibiotika, og har en mere gunstig prognose. Sen udvikler sig ikke tidligere end den 6. dag af indlæggelse, er karakteriseret ved en høj risiko for tilstedeværelsen af ​​multiresistente patogener og en mindre gunstig prognose.

Nedstrøms: akut - varer op til 4 uger, langvarig - varer mere end 4 uger.

Diagnosen lungebetændelse stilles, hvis patienten har:

1. Radiologisk bekræftet "frisk" fokal infiltration af lungevævet.

2. Mindst 2 kliniske tegn fra følgende:

Akut indtræden af ​​sygdommen med en kropstemperatur over 38 ° C;

Hoste med sputumproduktion;

Fysiske tegn (mat eller mat percussion lyd, svækket eller hård bronchial vejrtrækning, fokus af stemte små-fokale ralles og / eller crepitus);

I den generelle blodprøve, leukocytose (mere end 10 x 109 / l med en hastighed på 4-9 x 109 / l) og / eller et stikskifte (mere end 10% med en hastighed på 1-6%).

I mangel eller umulighed af at opnå radiologisk bekræftelse af tilstedeværelsen af ​​fokal infiltration i lungerne, er diagnosen pneumoni unøjagtig/ubestemt. I dette tilfælde etableres diagnosen af ​​sygdommen under hensyntagen til dataene fra den epidemiologiske historie (akut debut af sygdommen med en kropstemperatur over 38 ° C), patientklager (hoste med sputum) og de tilsvarende fysiske tegn identificeret i patienten (mat eller kedelig percussionslyd, svækket eller hård bronkial vejrtrækning, fokus på stemte small-focal raler og/eller crepitus). Der er usandsynligt mistanke om lungebetændelse hos patienter med feber, hoste, dyspnø, sputumproduktion og/eller brystsmerter i mangel af fysiske tegn og manglende evne til at udføre røntgenbillede af thorax.

Sværhedsgraden af ​​lungebetændelse bestemmes af sværhedsgraden af ​​kliniske manifestationer og komplikationer:

1. Ikke-svær lungebetændelse.

2. Alvorlig lungebetændelse - ved tilstedeværelse af mindst ét ​​kriterium - klinisk: akut respirationssvigt (RR > 30 pr. minut, SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0,18 mmol/l, urinstof > 15 mmol/l).

Navn på sygdommens nosologiske form (kode i henhold til ICD-10):

Lungebetændelse på grund af Streptococcus pneumoniae (J13)

Lungebetændelse på grund af Haemophilus influenzae (J14)

Lungebetændelse på grund af Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Pseudomonas lungebetændelse (Pseudomonas aeruginosa) (J15.1)

Lungebetændelse på grund af stafylokokker (J15.2)

Lungebetændelse på grund af gruppe B streptokokker (J15.3)

Lungebetændelse på grund af andre streptokokker (J15.4)

Lungebetændelse på grund af Escherichia coli (J15.5)

Lungebetændelse på grund af andre aerobe gramnegative bakterier (J15.6)

Lungebetændelse på grund af Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Andre bakterielle lungebetændelser (J15.8)

Bakteriel lungebetændelse, uspecificeret (J15.9)

Lungebetændelse på grund af klamydia (J16.0)

Lungebetændelse på grund af andre specificerede infektionsstoffer (J16.8)

Bronkopneumoni, uspecificeret (J18.0)

Lobar lungebetændelse, uspecificeret (J18.1)

Hypostatisk lungebetændelse, uspecificeret (J18.2)

Anden lungebetændelse, patogen ikke specificeret (J18.8)

Lungebetændelse, uspecificeret (J18.9)

Indikationer for indlæggelse:

samfundserhvervet lungebetændelse:

Alder over 60 år.

Tilstandens sværhedsgrad: et af fire tegn:

Bevidsthedsforstyrrelser;

Dyspnø;

SBP mindre end 90 mm Hg. Art., DBP mindre end 60 mm Hg. Kunst.;

Sp02< 92%.

Multilobar lungeskade.

Alvorlige følgesygdomme.

immunkompromitterende tilstande.

Lunge-pleurale komplikationer.

Alvorlig dehydrering.

Manglende respons hos patienter med lungeinfiltrat til at starte ABT inden for 48 timer.

Dårlige sociale forhold.

Graviditet.

Indikationer for indlæggelse på intensiv afdeling (genoplivning): tilstedeværelsen af ​​mindst tre "små" eller ét "større" kriterier hos patienter

Diagnose og behandling af lungebetændelse

________________

Bemærk.

* Eller andre lægemidler fra denne gruppe, der er inkluderet på listen over vitale og essentielle lægemidler.

Antibakteriel terapi:

Kriterier for effektiviteten af ​​behandlingen:

Fuld effekt: temperaturfald< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Delvis effekt: opretholdelse af en temperatur > 38,0 °C efter ovennævnte perioder med et fald i graden af ​​toksikose, åndenød, forbedret appetit i fravær af negativ radiologisk dynamik. Det kræver ikke ændring af antibiotika i tilfælde af et mildt forløb, det er nødvendigt at vedhæfte et andet antibiotikum.

Manglende klinisk effekt: opretholdelse af en temperatur > 38,0 ° C med en forværring af tilstanden og/eller en stigning i radiologiske ændringer. Kræver et skift af antibiotika.

Varigheden af ​​administration og dosering beregnes individuelt i overensstemmelse med instruktionerne til brug af lægemidlet.

Kriterier for skift fra parenteral til oral antibiotika (trinsbehandling):

Fald i kropstemperatur til subfebrile tal (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

Reduktion af sværhedsgraden af ​​åndenød;

Ingen svækkelse af bevidstheden;

Positiv dynamik fra andre symptomer og tegn på sygdommen;

Fravær af malabsorption i mave-tarmkanalen;

Patientens samtykke (attitude) til oral behandling.

samfundserhvervet lungebetændelse

Ikke-svær lungebetændelse

Ikke-svær lungebetændelse:

Uden tilstedeværelsen af ​​risikofaktorer:

Amoxicillin 500 mg PO tre gange dagligt

eller makrolider**** (Azithromycin 500 mg én gang dagligt eller Clarithromycin 500 mg hver 12. time) gennem munden

________________

**** Makrolid monoterapi er kun tilladt i regioner med et lavt niveau af resistens af hovedpatogenerne af samfundserhvervet lungebetændelse (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) ifølge resistensovervågningsdata på webstedet www.map.antibiotic.ru.

Ved tilstedeværelse af risikofaktorer (for patienter med komorbiditet og/eller som har taget antibiotika inden for de sidste 3 måneder):

Amoxicillin/Clavulanat (875 + 125) mg hver 12. time i kombination med et makrolid (Azithromycin 500 mg én gang dagligt eller Clarithromycin 500 mg hver 12. time) gennem munden

eller monoterapi: respiratorisk fluoroquinolon (Levofloxacin 500 mg én gang dagligt eller Moxifloxacin 400 mg én gang dagligt) gennem munden;

Hos indlagte patienter, udover ovenstående, er aftalen mulig:

Amoxicillin/Clavulanat 1,2 g IV hver 8. time i kombination med et makrolid (Azithromycin 500 mg én gang dagligt eller Clarithromycin 500 mg hver 12. time) oralt;

Cefotaxime 1-2 g hver 8. time IV eller IM eller Ceftriaxon 1 g 1 gang dagligt IV eller IM i kombination med et makrolid (Clarithromycin 500 mg hver 12. time eller Azithromycin 500 mg hver 24. time) indeni; eller en respiratorisk fluoroquinolon (Levofloxacin 500 mg én gang dagligt eller Moxifloxacin 400 mg én gang dagligt) gennem munden eller IV.

svær lungebetændelse

Alvorlig lungebetændelse:

Amoxicillin/Clavulanat 1,2 g IV hver 6. til 8. time eller Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV hver 6. til 8. time i kombination med et makrolid (Clarithromycin 0,5 g IV hver 12. time eller Azithromycin 0,5 g hver 24. time i / i ***) ;

________________

*** Introduktionen af ​​lægemidlet op til 5 dage i overensstemmelse med instruktionerne for lægemidlet.

Eller Cefotaxime 1–2 g IV hver 6.–8. time eller Ceftriaxone 1–2 g IV to gange dagligt (maks. daglig dosis 4 g) eller Cefepime 2 g IV hver 8.–12. time i kombination med et makrolid (Clarithromycin 0,5 g hver 12. timer IV eller Azithromycin 0,5 g hver 24 timer IV);

Eller Meropenem 1-2 g IV hver 8. time eller Ertapenem 2 g i de første 24 timer, derefter 1 g hver 24 timer IV i kombination med et makrolid (Clarithromycin 0,5 g hver 12. time IV eller Azithromycin 0,5 g hver 24. time i / i);

Eller respiratoriske fluorokinoloner (Levofloxacin 500 mg IV 1-2 gange dagligt eller Moxifloxacin 400 mg 1 gang dagligt IV) i kombination med Ceftriaxon 1-2 g IV 2 gange dagligt (maksimal daglig dosis - 4 g) eller Cefotaxime 1-2 g hver 6.-8. time IV eller Cefepime 2 g hver 8.-12. time IV.

Hvis risikofaktorer for P. aeruginosa er til stede:

Piperacillin/Tazobactam 2,25–4,5 g IV hver 6.–8. time eller Cefepime 2 g IV hver 8.–12. time eller Meropenem 1–2 g IV hver 8. time eller Imipenem/Cilastatin 0,5 g hver 6. time IV (1 g hver 8. time IV. ) + Ciprofloxacin 0,6 g IV hver 12. time (0,4 g IV hver 8. time) eller Levofloxacin 0,5 g 2 en gang om dagen i/v;

Piperacillin/Tazobactam 2,25–4,5 g IV hver 6.–8. time eller Cefepime 2 g IV hver 8.–12. time eller Meropenem 1–2 g IV hver 8. time eller Imipenem/Cilastatin 0,5 g hver 6. time IV (1 g hver 8. time IV. ) + Gentamicin 4-5 mg/kg/dag IV hver 24 timer eller Amikacin 15-20 mg/kg/dag. IV hver 24 timer eller Tobramycin 3-5 mg/kg/dag. hver 24. time + Azithromycin 0,5 g IV hver 24. time eller Clarithromycin 0,5 g IV hver 12. time;

Piperacillin/Tazobactam 2,25–4,5 g IV hver 6.–8. time eller Cefepime 2 g IV hver 8.–12. time eller Meropenem 1–2 g IV hver 8. time eller Imipenem/Cilastatin 0,5 hver 6. time IV (1 g hver 8. time IV) + Gentamicin 4-5 mg/kg/dag IV hver 24 timer eller Amikacin 15-20 mg/kg/dag. IV hver 24 timer eller Tobramycin 3-5 mg/kg/dag. hver 24. time + Levofloxacin 0,5 g 2 gange dagligt i.v. eller Moxifloxacin 0,4 g hver 24. time i.v.

Hvis der er mistanke om aspiration:

Amoxicillin/Clavulanat 1,2 g IV hver 6.–8. time eller Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV hver 6.–8. time eller Piperacillin/Tazobactam 2,25–4,5 g IV hver 6.–8. time eller Ertapenem 2 g IV hver 24. time, derefter 1 g IV hver 24. time eller Meropenem 1-2 g IV hver 8. time eller Imipenem/Cilastatin 0,5 g IV hver 6. time (1 g hver 8. time IV);

Eller Ceftriaxon 2 g IV én gang dagligt eller Cefotaxime 1–2 g IV hver 6.–8. time i kombination med Clindamycin 0,6 g IV hver 8. time eller Metronidazol IV 0,5 g hver 8. time timer i/in.

Hospitalserhvervet (nosokomiel) lungebetændelse

Tidlig lungebetændelse (monoterapi)

Tidlig lungebetændelse (monoterapi):

Ceftriaxon 2 g én gang dagligt IV eller Cefotaxime 2 g hver 6.-8. time IV eller Cefepime 2 g hver 8.-12. time IV;

Eller Amoxicillin/Clavulanat 1,2 g IV hver 6-8 timer eller Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV, IM hver 6-8 timer eller Levofloxacin 500 mg 2 gange dagligt. IV eller Moxifloxacin 400 mg én gang dagligt. IV eller Ciprofloxacin 0,6 g IV hver 12. time (0,4 g IV hver 8. time);

Eller Meropenem 1-2 g IV hver 8. time eller Ertapenem 2 g i de første 24 timer, derefter 1 g IV hver 24. time.

sen lungebetændelse

Sen lungebetændelse:

Parenteral administration af lægemidler:

Imipenem/Cilastatin 0,5 g IV hver 6. time (1 g IV hver 8. time) eller Meropenem 1-2 g IV hver 8. time;

eller Cefoperazon/sulbactam 2/2 g IV hver 12. time eller Ceftazidim 2 g IV hver 8. time eller Cefepime 2 g IV hver 8. til 12. time i kombination med Linezolid 0,6 g IV hver 12. time time eller Vancomycin 15-20 mg/kg IV hver 12. time.

Ciprofloxacin 0,6 g IV hver 12. time (0,4 g IV hver 8. time) eller Levofloxacin 0,5 g IV hver 12. time eller Amikacin 15 -20 mg / kg / dag. IV hver 24 timer.

Kriterier for seponering af antibiotikabehandling:

Kropstemperatur< 37,2 °C;

Mangel på forgiftning;

Fravær af respirationssvigt;

Fravær af purulent sputum;

Antal hvide blodlegemer< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Fravær af negativ dynamik på røntgenbilledet af thorax.

Efter afskaffelse af antibiotikabehandling og en kontrolrøntgenundersøgelse (med positiv dynamik af infiltratresorption) kan patienten udskrives fra hospitalet.

________________

** Bemærk: udnævnelse og brug af lægemidler, der ikke er inkluderet i protokollen, er tilladt, hvis der er medicinske indikationer (individuel intolerance, ifølge vitale indikationer).