Bedøvelsesmidler til indånding og ikke-indånding. Karakteristika for individuelle inhalationsanæstetika Klassificering af inhalationsanæstetika efter fysisk-kemiske egenskaber

Siden det første offentlige forsøg med brug af generel anæstesi, hvor inhalationsbedøvelse blev brugt i 1846, er der gået meget tid. Som bedøvelsesmiddel for to århundreder siden blev der brugt midler som kulilte ("lattergas"), ether, halothan og chloroform. Siden da er anæstesiologien gået langt frem: lægemidler er gradvist blevet forbedret og udviklet, som er sikrere og har et minimum af bivirkninger.

På grund af den høje toksicitet og brandbarhed bruges præparater som chloroform og ether praktisk talt ikke længere. Deres plads er pålideligt taget af nye (plus lattergas) inhalationsmidler: halothan, isofluran, sevoran, methoxyfluran, desfluran og enfluran.

Inhalationsanæstesi bruges ofte til børn, der ikke altid tåler intravenøs administration. For voksne bruges maskemetoden sædvanligvis til at opretholde den smertestillende effekt med de vigtigste intravenøse, selvom det er inhalationspræparater, der giver et hurtigere resultat på grund af, at når de kommer ind i lungekarrene, føres disse lægemidler hurtigt ud i blodet og udskilles også hurtigt.

Inhalationsanæstetika, kort beskrivelse

Sevoran (baseret på stoffet sevofluran) er en ether til generel anæstesi indeholdende fluor.

Farmakologi: sevoran er et inhalationsbedøvelsesmiddel med generel anæstetisk virkning, fremstillet i form af en væske. Lægemidlet har en lidt højere opløselighed i blodet end for eksempel desfluran og er en anelse ringere end enfluran med hensyn til eksponeringsstyrke. Brugen af ​​et anæstesimiddel er ideel. Sevoran har ingen farve og ingen skarp lugt, dens fulde effekt kommer på 2 minutter eller mindre fra begyndelsen af ​​påføringen, hvilket er meget hurtigt. Genopretning fra sevoran anæstesi sker næsten øjeblikkeligt på grund af dens hurtige fjernelse fra lungerne, hvilket normalt kræver postoperativ analgesi.

Sevoran er ikke brandfarlig, ikke-eksplosiv, indeholder ingen tilsætningsstoffer eller kemiske stabilisatorer.

Indvirkningen af ​​sevoran på systemer og organer anses for ubetydelig på grund af det faktum, at bivirkninger, hvis de opstår, er milde og ubetydelige:

• en stigning i intrakranielt tryk og cerebral blodgennemstrømning er ubetydelig, ikke i stand til at fremkalde kramper;
• let nedsat blodgennemstrømning i nyrerne;
• undertrykkelse af myokardiefunktion og et let fald i tryk;
• leverens arbejde og blodgennemstrømningen i den forbliver på det normale niveau;
• kvalme, opkastning;
• ændring i tryk i den ene eller anden retning (stigning / fald);
• øget hoste;
• kuldegysninger;
• agitation, svimmelhed;
• kan forårsage en vis respirationsdepression, som kan korrigeres med kompetente handlinger fra anæstesilægen.

Kontraindikationer:

• disposition for malign hypertermi;
• hypovolæmi.

Sevoran bør anvendes med forsigtighed til administration af anæstesi under neurokirurgiske operationer hos patienter med ICH (intrakraniel hypertension) og under andre kirurgiske indgreb i tilfælde af nedsat nyrefunktion, under amning. I nogle tilfælde kan disse sygdomme og tilstande fungere som kontraindikationer. Under graviditeten blev der ikke fundet nogen skade fra bedøvelse med sevoran for mor og foster.

Andre inhalerede lægemidler har også deres fordele, ulemper og brugsprincipper.

Halothan. Fordelingsgraden af ​​dette middel i blodet og vævet er ret høj, så indtræden af ​​søvnen sker langsomt, og jo længere bedøvelsen varer, jo længere tid vil det tage at komme sig fra det. Et stærkt lægemiddel velegnet til både induktions- og vedligeholdelsesanæstesi. Det bruges ofte til børn, når det er umuligt at installere et intravenøst ​​kateter. På grund af fremkomsten af ​​sikrere bedøvelsesmidler bruger jeg mindre og mindre halothan på trods af dets lave omkostninger.

Blandt bivirkningerne er et fald i blodtrykket, bradykardi, nedsat hud-, nyre- og cerebral blodgennemstrømning, samt blodgennemstrømning i bughulen, arytmi, meget sjældent - øjeblikkelig skrumpelever.

Isofluran. Et lægemiddel fra en række nyere udviklinger. Det fordeles hurtigt gennem blodet, indtræden af ​​anæstesi (lidt mindre end 10 minutter) og opvågning tager også et minimumstid.

Bivirkninger er hovedsageligt dosisafhængige: et fald i blodtryk, lungeventilation, hepatisk blodgennemstrømning, diurese (med øget urinkoncentration).

Enfluran. Fordelingshastigheden af ​​midlet i blodet er gennemsnitlig, henholdsvis anæstesi og opvågning tager også tid (10 minutter eller lidt mindre). På grund af det faktum, at lægemidler med betydeligt færre bivirkninger dukkede op over tid, faldt enfluran i baggrunden.

Bivirkninger: vejrtrækningen hurtigere, bliver overfladisk, sænker blodtrykket, kan nogle gange øge det intrakranielle tryk og også forårsage kramper, forværrer blodgennemstrømningen i mave-tarmkanalen, nyrer og lever, afslapper livmoderen (derfor bruges det ikke i obstetrik).

Desfluran. Lav grad af distribution i blodet, blackout opstår meget hurtigt, samt opvågning (5-7 minutter). Desfluran anvendes hovedsageligt som vedligeholdelsesanæstesi til primær intravenøs anæstesi.

Bivirkninger: fører til spytudskillelse, overfladisk hurtig vejrtrækning (det kan stoppe), et fald i blodtrykket under hele inhalationstiden, hoste, bronkospasme (det bruges derfor ikke som induktionsbedøvelse) og kan øge ICP. Det påvirker ikke leveren og nyrerne negativt.

Nitrogenoxid. Farmakologi: bedøvelsen er meget dårligt opløselig i blodet, henholdsvis anæstesi sker hurtigt. Efter ophør af dens forsyning indtræder diffus hypoxi, og for at stoppe den indføres ren ilt i nogen tid. Det har gode smertestillende egenskaber. Kontraindikationer: lufthuler i kroppen (emboli, lufthuler i pneumothorax, luftbobler i øjeæblet osv.).

Bivirkninger fra lægemidlet: dinitrogenoxid kan øge ICP betydeligt (i mindre grad - når det kombineres med ikke-inhalationsbedøvelse), øge den resulterende pulmonale hypertension, øge tonen i venerne i den systemiske og pulmonale cirkulation.

Xenon. En inert gas, hvis anæstetiske egenskaber blev opdaget i 1951. Det er svært at udvikle, da det skal frigives fra luften, og en meget lille mængde gas i luften forklarer de høje omkostninger ved lægemidlet. Men på samme tid er xenon-metoden til anæstesi ideel, velegnet selv til særligt kritiske tilfælde. På grund af dette er den velegnet til pædiatrisk, generel, akut, obstetrisk og neurokirurgi, såvel som til terapeutiske formål i tilfælde af smerteanfald og især smertefulde manipulationer, i akutbehandling som præhospital behandling ved stærke smerter eller anfald.

Det er ekstremt dårligt opløseligt i blodet, hvilket garanterer en hurtig indtræden og afslutning af anæstesien.

Kontraindikationer er ikke fundet, men der er begrænsninger:

• indgreb på hjertet, bronkierne og luftrøret med pneumothorax;
• evnen til at fylde lufthuler (som lattergas): emboli, cyster osv.
• diffusionshypoxi med maskemetoden (med endotrachealmetoden - nej), for at undgå problemer er de første minutter assisteret ventilation af lungerne.

Farmakologi af xenon:

• miljøvenlig, farveløs og lugtfri, sikker;
• indgår ikke i kemiske reaktioner;
• handlingen og afslutningen af ​​virkningen af ​​bedøvelsen sker i løbet af få minutter;
• ikke et narkotisk stof;
• spontan vejrtrækning bevares;
• har en bedøvende, smertestillende og muskelafslappende virkning;
• stabil hæmodynamik og gasudveksling;
• generel anæstesi opstår ved indånding af 65-70% af en blanding af xenon med ilt, analgesi - ved 30-40%.

Det er muligt at bruge xenonmetoden alene, men mange stoffer er også godt kombineret med den: ikke-narkotiske og narkotiske analgetika, beroligende midler og intravenøse beroligende midler.

Hvis vi vender os til historien om anæstesiologi, bliver det klart, at denne specialitet begyndte netop med brugen af ​​inhalationsanæstesi - den berømte operation af W. Morton, hvor han demonstrerede muligheden for anæstesi ved at inhalere ethyletherdampe. Senere blev egenskaberne af andre inhalationsmidler undersøgt - chloroform dukkede op, og derefter halothan, som åbnede æraen med halogenholdige inhalationsanæstetika. Det er bemærkelsesværdigt, at alle disse stoffer nu er blevet afløst af mere moderne og praktisk talt ikke bruges.

Inhalationsanæstesi er en form for generel anæstesi, hvor anæstesitilstanden opnås ved inhalation af inhalationsmidler. Virkningsmekanismerne for inhalationsanæstetika, selv i dag, er ikke fuldt ud forstået og bliver aktivt undersøgt. Der er udviklet en række effektive og sikre lægemidler, som gør det muligt at udføre denne type anæstesi.

Inhalationsgenerel anæstesi er baseret på konceptet MAC - den minimale alveolære koncentration. MAC er et mål for aktiviteten af ​​et inhalationsbedøvelsesmiddel, som er defineret som dets minimum alveolære koncentration på mætningsstadiet, hvilket er tilstrækkeligt til at forhindre 50 % af patienterne i at reagere på en standard kirurgisk stimulus (hudsnit). Hvis vi grafisk afbilder MAC's logaritmiske afhængighed af anæstetikas fedtopløselighed, får vi en lige linje. Dette tyder på, at styrken af ​​et inhalationsbedøvelsesmiddel vil afhænge direkte af dets fedtopløselighed. I mætningstilstanden er narkosemidlets partialtryk i alveolen (PA) i ligevægt med partialtrykket i blodet (Pa) og følgelig i hjernen (Pb). Således kan RA tjene som en indirekte indikator for dens koncentration i hjernen. Men for mange inhalationsanæstetika i en reel klinisk situation kan processen med at opnå mætning-ligevægt tage flere timer. Opløselighedsforholdet "blod:gas" er en meget vigtig indikator for hvert bedøvelsesmiddel, da det afspejler hastigheden af ​​udligning af alle tre partialtryk og følgelig begyndelsen af ​​anæstesi. Jo mindre inhalationsanæstetikum er opløseligt i blod, jo hurtigere sker justeringen af ​​PA, Pa og Pb, og følgelig desto hurtigere opstår bedøvelsestilstanden og forlader den. Imidlertid er hastigheden for indtræden af ​​anæstesi endnu ikke styrken af ​​selve inhalationsbedøvelsesmidlet, hvilket godt demonstreres af eksemplet med lattergas - hastigheden for indtræden af ​​anæstesi og udgang fra den er meget hurtig, men som et bedøvelsesmiddel er lattergas. oxid er meget svag (dens MAC er 105).

Med hensyn til specifikke lægemidler er de i øjeblikket mest almindeligt anvendte inhalationsbedøvelsesmidler halothan, isofluran, sevofluran, desfluran og dinitrogenoxid, hvor halothan i stigende grad udfases af den daglige praksis på grund af dets hapatotoksicitet. Lad os analysere disse stoffer mere detaljeret.

Halothan- klassisk halogeneret middel. Et stærkt bedøvelsesmiddel med en meget smal terapeutisk korridor (forskellen mellem arbejds- og toksiske koncentrationer er meget lille). Et klassisk præparat til induktion i generel anæstesi hos børn med luftvejsobstruktion, da det giver dig mulighed for at vække barnet med en stigning i obstruktion og et fald i minutventilation, plus det har en ret behagelig lugt og irriterer ikke luftvejene. Halothan er ret giftig - dette vedrører den mulige forekomst af postoperativ leverdysfunktion, især på baggrund af dens anden patologi.

Isofluran- en isomer af enfluran, som har et dampmætningstryk tæt på halothans. Den har en stærk æterisk lugt, som gør den uegnet til inhalationsinduktion. På grund af ikke helt undersøgte virkninger på koronar blodgennemstrømning, anbefales det ikke til brug hos patienter med kranspulsåresygdom, såvel som til hjertekirurgi, selvom der er publikationer, der modbeviser sidstnævnte udsagn. Det reducerer hjernens metaboliske behov og kan i en dosis på 2 MAC eller mere bruges til cerebrobeskyttelse under neurokirurgiske indgreb.

Sevofluran- et relativt nyt bedøvelsesmiddel, som for nogle år siden var mindre tilgængeligt på grund af den høje pris. Velegnet til inhalationsinduktion, da den har en ret behagelig lugt og, når den bruges korrekt, forårsager en næsten øjeblikkelig bevidsthedsstop på grund af relativt lav opløselighed i blodet. Mere cardiostabil sammenlignet med halothan og isofluran. Med dyb anæstesi forårsager det muskelafslapning tilstrækkelig til tracheal intubation hos børn. Under metabolismen af ​​sevofluran dannes fluorid, som under visse forhold kan udvise nefrotoksicitet.

Desfluran- ligner i strukturen isofluran, men har helt andre fysiske egenskaber. Allerede ved stuetemperatur i stor højde koger det, hvilket kræver brug af en speciel fordamper. Det har en lav opløselighed i blod (“blod:gas”-forholdet er endnu lavere end lattergas), hvilket fører til en hurtig indtræden af ​​anæstesi og udgang fra den. Disse egenskaber gør desfluran foretrukket til brug ved fedmekirurgi og hos patienter med nedsat fedtstofskifte.

Graden af ​​beskyttelse af kroppen mod kirurgiske traumer er i øjeblikket fortsat et emne for debat. Utilstrækkelig anæstesibeskyttelse er behæftet med alvorlige komplikationer, som forudsætningerne stilles under operationen, dog kan sådanne komplikationer forebygges, herunder rationel bedøvelsesbeskyttelse.

Til gengæld kræves bedøvelsesmetoden for at give neurovegetativ beskyttelse og analgesi, der ikke kompromitterer organers og systemers funktioner. Hver anæstesimetode har sine fordele og ulemper. Valget af patientbeskyttelsesudstyr er ofte ikke en let opgave. Dette bestemmes af det kirurgiske indgrebs detaljer, patientens egenskaber såvel som anæstesiologens præferencer.

Der er opnået lovende resultater ved brug af inhalationsanæstetika. Således oversteg andelen af ​​anæstesi baseret på sevofluran i 2012 70 % af antallet af generel anæstesi i Rusland sammenlignet med 2004, hvor dette tal var 21 %.

Denne gruppe omfatter: medicinske gasser (nitrogenoxid og xenon), halogenholdige lægemidler - den første generation (halothan), den anden (enfluran og isofluran) og den tredje (sevofluran og desfluran). Valget til fordel for inhalationsbedøvelse i dag er oplagt, men også svært. I øjeblikket oplever inhalationsanæstesi en slags "revival-æra".

Organotoksicitet

Renæssancen af ​​inhalationsanæstetika i moderne praksis skyldes det faktum, at hele generationer af huslige anæstesiologer blev opdraget i den tro, at implementeringen af ​​kombineret anæstesi kun er mulig inden for rammerne af total intravenøs anæstesi, og halogenholdige lægemidler er døde. afsluttende udviklingsvej på grund af problemer med organotoksicitet.

Eksperter vender tilbage til diskussionen af ​​dette problem gentagne gange, og oftest skyldes dette fremkomsten af ​​et nyt lægemiddel eller opdagelsen af ​​nye mekanismer til at realisere denne effekt for allerede kendte og aktivt anvendte lægemidler. Dette spørgsmål er på ingen måde didaktisk af natur, fordi ifølge E.D. Kharasch, det er svaret på det, der oftest har afgørende indflydelse på valget af anæstesilæge.

Det er almindeligt accepteret, at organotoksicitet skyldes ændringer i cellulær struktur og/eller funktion, der opstår efter påbegyndelse af anæstesiadministration. Jo højere opløseligheden af ​​bedøvelsesmidlet er i blodet, jo mere sandsynligt er dannelsen af ​​toksiske metabolitter.

Biotransformationsniveauet afspejler et mål for sandsynlig toksicitet, som falder i følgende rækkefølge: methoxyfluran (65%) > halothan (20%) > sevofluran (3%) > enfluran (2,4%) > isofluran (0,2%) > desfluran (0 0,02%).

Med hensyn til inhalationsanæstetika diskuteres hepato- og nefrotoksicitet. Problemet med hepatotoksicitet opstod efter fremkomsten af ​​halothan. Halothan er kendt for at forårsage akut levernekrose (ALN) eller subklinisk hepatotoksicitet.

SNP betragtes som en autoimmun proces initieret af peroxidation af halothan med dannelse af trifluoracetat. Sidstnævnte adsorberes af hepatocytmembraner og forårsager dannelsen af ​​autoantistoffer, hvilket fører til SNP. Sådanne tilfælde er sjældne, men deres konsekvenser er fatale.

Isofluran, enfluran og desfluran danner også trifluoracetat under bionedbrydning, men på grund af signifikant lavere biotransformation er det mindre sandsynligt, at ovennævnte lægemidler forårsager SNP'er.

Hepatotoksicitet er forbundet med anaerob metabolisme af halothan, aktivering af lipidperoxidationsprocesser og hæmning af cytochrom P450-aktivitet. Den eneste selektive cytokrom P450-hæmmer er disulfiram. Ifølge nogle rapporter hæmmer dens forebyggende administration væksten af ​​koncentrationen af ​​fluoridion.

Sevofluran indtager en særlig position blandt halogenerede anæstetika. I litteraturen er der ingen beskrivelse af bekræftede tilfælde af udvikling af SNP'er efter anæstesi med dette lægemiddel. Med hensyn til isofluran er der beviser for effektiv vedligeholdelse af den totale leverblodgennemstrømning og blodgennemstrømning gennem de mesenteriske kar, når det bruges.

Med hensyn til akut nyresvigt er der kun påvist direkte nefrotoksiske effekter for methoxyfluran, som kan forårsage vasopressin-resistent polyuri. Det aktive middel anses for at være en fluoridion, som dannes i processen med biologisk nedbrydning med en tærskelkoncentration på 50-80 µmol/l.

Efterhånden som nye halogenholdige bedøvelsesmidler dukkede op, blev denne mekanisme overført til dem. Alle blev testet for dets indhold i blodplasmaet hos patienter og, hvilket svarede til: for enfluran 20-30 µmol/l, isofluran 1,3-3,8 µmol/l, spor af desfluran.

Med hensyn til sevofluran oversteg denne indikator 50 µmol/l, men på trods af dette var niveauet af nitrogenholdige affaldsstoffer i blodet inden for normale grænser. Der er to mulige forklaringer på dette. For det første er sevofluran let opløseligt i væv og har begrænset tilgængelighed til biotransformation. Og for det andet sker dets stofskifte i leveren, ikke i nyrerne.

Et andet stof med en nefrotoksisk virkning dannes ved interaktionen af ​​sevofluran med den kalkadsorberende forbindelse A. For første gang blev dens nefrotoksicitet vist hos rotter. Et sandsynligt fælles element i nefrotoksisk virkning er biotransformation til reaktive thioler med deltagelse af glutathion og beta-lyaser.

Men på trods af tilstedeværelsen af ​​en potentielt toksisk metabolisk vej hos rotter og mennesker (med deltagelse af beta-lyaser), er der vigtige artsspecifikke forskelle mellem nyrevirkningerne af forbindelse A. Rotter udvikler alvorlig nyreskade, mens en stigning i hyppigheden af ​​klinisk signifikant nefrotoksicitet hos mennesker er ikke rapporteret. Dette skyldes sandsynligvis den lave aktivitet af renale beta-lyaser i menneskekroppen.

Andre undersøgelser har dog vist forbigående nedsat nyrefunktion hos frivillige, der var bedøvet med lavflow-sevofluran i 8 timer.

Organ beskyttelse

Forkonditionering - gunstige ændringer i myokardiet forårsaget af hurtige adaptive processer i det under en kort episode med svær iskæmi / reperfusion, som beskytter myokardiet mod iskæmiske ændringer indtil næste episode af iskæmi / reperfusion.

Bedøvelsesmidler kan initiere beskyttende virkninger ikke kun i myokardiet. Ændring af iltbalancen i myokardiet i retning af at øge dets levering og reducere efterspørgslen betragtes som en effektiv måde at beskytte hjertet mod iskæmi. Inhalationsbedøvelsesmidler har en positiv effekt på denne proces, men undersøgelser viser, at hovedmekanismen til implementering af den hjertebeskyttende effekt af inhalationsanæstetika ikke kun er dette.

Evnen til at øge hjertets modstand mod iskæmi blev først opdaget i halothan, derefter i andre inhalationsanæstetika, og mekanismerne viste sig at ligne iskæmisk prækonditionering (IPC), som gav ret til at definere dette fænomen som anæstetisk prækonditionering ( APC)

Mekanismen for virkningen er generelt klar: bedøvelsesmidler forårsager en tærskelstigning i reaktive oxygenarter i mitokondrier, udløser en kaskade af successive reaktioner, der fører til "blokering" af nogle mitokondrielle kanaler. Beskyttede mitokondrier er således mere tilbøjelige til at overleve en iskæmi/reperfusionsepisode. Og så træder reglen i kraft – irreversibel celleskade opstår, når mere end 40 % af mitokondrierne dør.

Metode og overvågning

På grund af deres farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber anvendes inhalationsanæstetika med lavt gasflow, hvilket reducerer omkostningerne ved anæstesi. Derudover forbedrer denne metode mikroklimaet i åndedrætskredsløbet ved at øge temperaturen og fugtigheden af ​​den inhalerede gasblanding og derved opretholde funktionen af ​​bronkial epitel.

krav til udstyr

For det første skal fordampere til flydende anæstesi have en termisk trykkompensationsmekanisme og give korrekt dosering i gasflowområdet fra 0,2 til 15 l/min.

For det andet er lav-flow anæstesi kun mulig ved brug af reversible vejrtrækningskredsløb: cirkulation og pendul. På grund af designegenskaberne er cirkulationen bedst egnet til anæstesi med reduceret gasflow. Pendulkredsløbet er mindre bekvemt, da processerne med carbondioxid (CO2) adsorption i sådanne systemer er mindre effektive.

For det tredje, med et fald i gasstrømmen, stiger andelen af ​​recirkulerende udåndet gasblanding med et højt indhold af CO2 i kredsløbet. I dette tilfælde skal anæstesimaskiner være udstyret med adsorbere for at fjerne CO2. Kalk i adsorberen skal erkendes som udtømt, hvis koncentrationen af ​​CO2 ved indånding overstiger 6-7 mm Hg. Kalksorbenten tilsættes en farveindikator, hvis farve skifter fra hvid til pink, efterhånden som CO2-sorptionskapaciteten er opbrugt.

Og for det fjerde skal åndedrætskredsløbet være lufttæt: den tilladte lækage må ikke overstige 100 ml/min. Utilstrækkelig tæthed fører til, at atmosfærisk luft kommer ind i kredsløbet, og som et resultat er der en krænkelse af forholdet mellem iltkoncentration og inhalationsbedøvelse.

Det moderne koncept for inhalationsanæstesi involverer dets kombination med andre anæstesimetoder. I øjeblikket er der en forståelse for, at fascinationen af ​​lægemiddelkombinatorik er ved at vige pladsen til en tilgang, der bruger et begrænset antal lægemidler.

Den mest brugte kombination: muskelafslappende - opiat - inhalationsbedøvelse. Undersøgelser har vist, at inden for anæstesibehandling er generel anæstesi med enfluran eller isofluran, i kombination med fentanyl, meget mere effektiv end neuroleptanalgesi og ataralgesi, og farmakokinetikken og farmakodynamikken af ​​inhalationsanæstetika giver en hurtig og smidig introduktion til anæstesi, garanteret effekt og tidlig effekt. opvågning.

Det er dog værd at bemærke, at inhalationsanæstetika til induktionsanæstesi kun anvendes i pædiatrisk praksis. Selvom inhalationsinduktion ifølge nogle forfattere kan være udbredt hos voksne, kræver dette en grundlæggende ændring i de fremherskende stereotyper.

Således bliver inhalationsanæstesi stadig mere populær, hvilket er bestemt af dens gode kontrollerbarhed og relative sikkerhed. Dette skyldes muligheden for hurtigt at nå den nødvendige koncentration i kroppen og om nødvendigt dets lige så hurtige fald, hvilket sikrer en afkortning af induktions- og restitutionsperioderne, lethed og nøjagtighed af kontrol over denne proces.

Men i Rusland, som i de fleste lande i Den Europæiske Union, er der ingen anbefalinger om brugen af ​​inhalationsteknikken, så valget af anæstesimetoden forbliver hos anæstesiologen. Dette dikterer behovet for en differentieret tilgang til valget af bedøvelsesmetoden, der øger effektiviteten og sikkerheden af ​​anæstesihjælpemidlet, tilpasser det til det kirurgiske indgrebs karakteristika og reducerer antallet af komplikationer både i de intra- og postoperative perioder.

Shadus V.S., Dobronosova M.V., Grigoriev E.V.

Inhalationsanæstesi er den mest almindelige type generel anæstesi, som opnås ved at indføre flygtige eller gasformige lægemidler i kroppen gennem luftvejene.

Indåndingsanæstetika ligner i fysiske egenskaber inerte gasser. De kommer ind i den bedøvedes krop og udskilles fra den gennem luftvejene. Kun en lille del af dem tilbageholdes i kroppen og gennemgår metaboliske transformationer. Mætning af kroppen med inhalationsbedøvelsesmidler og deres eliminering forekommer også i henhold til lovene, der er iboende i inerte gasser, deres fordeling i kroppens væv og efterfølgende udskillelse sker i henhold til diffusionslovene.

Virkningsmekanismen af ​​inhalerede anæstetika er stadig ukendt. Det antages, at inhalationsanæstetika virker på cellemembraner i CNS. Det er generelt accepteret, at den endelige virkning af deres virkning afhænger af opnåelsen af ​​terapeutiske koncentrationer i hjernevævet. Efter at være kommet ind i åndedrætskredsløbet fra fordamperen, overvinder bedøvelsesmidlet en række mellemliggende barrierer, før det når hjernen. Disse barrierer omfatter en række faktorer, en af ​​de vigtigste er forholdet mellem partialtryk i den inhalerede gasblanding, blodplasma, interstitiel væske og intracellulært miljø.

Frisk gas fra anæstesiapparatet blandes med gassen i åndedrætskredsløbet og leveres først derefter til patienten. Derfor er koncentrationen af ​​bedøvelsesmiddel i den inhalerede blanding (fraktionel koncentration af bedøvelsesmiddel i den inhalerede blanding - Fi) ikke altid lig med den koncentration, der er indstillet på fordamperen. Den faktiske sammensætning af den inhalerede blanding afhænger af friskgasstrømmen, åndedrætskredsløbets volumen, anæstesiapparatets og åndedrætskredsløbets absorptionskapacitet.

Jo større frisk gasstrøm er, jo mindre volumen af ​​åndedrætskredsløbet og jo lavere absorption, jo tættere svarer koncentrationen af ​​bedøvelsesmiddel i den inhalerede blanding til den koncentration, der er indstillet på fordamperen. Klinisk udtrykkes denne overensstemmelse i den hurtige induktion af anæstesi og i den hurtige opvågning af patienten efter dens afslutning.

Den næste barriere på vejen for inhalationsbedøvelsesmiddel til hjernen er de faktorer, der påvirker den fraktionelle alveolære koncentration af bedøvelsesmidlet (FA): absorptionen af ​​bedøvelsesmidlet i blodet, ventilation, virkningen af ​​koncentration og virkningen af ​​den anden gas. .

Under induktion absorberes bedøvelsesmidlet af blodet i lungekarrene, så den fraktionelle alveolære koncentration af bedøvelsesmidlet er altid lavere end dens fraktionelle koncentration i den inhalerede blanding (FA / Fi)
Alveolært partialtryk er en vigtig parameter, det bestemmer partialtrykket af bedøvelsesmidlet i blodet og i sidste ende i hjernen. Hastigheden for indtrængning af bedøvelsesmiddel fra alveolerne i blodet påvirkes af tre faktorer: bedøvelsesmidlets opløselighed i blodet, alveolær blodgennemstrømning, forskellen i partialtrykket af alveolær gas og venøst ​​blod.

En vigtigere indflydelse udøves af opløseligheden af ​​bedøvelsesmidlet i blodet - den såkaldte Oswald-opløselighedskoefficient. Som det fremgår af tabel 8.1, er opløseligheden af ​​inhalationsanæstetika enten lav (desfluran, sevofluran, lattergas) eller høj (halothan, isofluran, enfluran). Dårligt opløselige bedøvelsesmidler (nitrogenoxid) absorberes af blodet meget langsommere end meget opløselige (halothan). Følgelig stiger den fraktionelle alveolære koncentration af halothan langsommere, og induktionen af ​​anæstesi tager længere tid end ved brug af dinitrogenoxid. Ved anvendelse af meget opløselige anæstesimidler, når de injiceres i anæstesi, anvendes koncentrationer, der vides at være højere end nødvendigt for udviklingen af ​​anæstesitilstanden, og når den nødvendige dybde er nået, reduceres den inhalerede koncentration. Dette er ikke nødvendigt for anæstetika med lav opløselighed.

Tabel 8.1

Fordelingskoefficienter for inhalationsanæstetika ved 37 ° C

Hver koefficient er forholdet mellem bedøvelsesmiddelkoncentrationerne i de to faser ved ligevægt (samme partialtryk). For eksempel for lattergas er blod/gas-fordelingskoefficienten ved 37°C 0,47. Det betyder, at i en ligevægtstilstand indeholder 1 ml blod 0,47 af den mængde lattergas, der er i 1 ml alveolær gas, trods det samme partialtryk. Blodets kapacitet til lattergas er med andre ord 47 % af gassens kapacitet. Opløseligheden af ​​halothan i blodet er meget højere - 2,4. Der skal således opløses næsten 5 gange mere halothan i blodet end dinitrogenoxid for at opnå ligevægt. Jo højere blod/gas-forhold, jo højere opløselighed af bedøvelsesmidlet, jo mere absorberes det af blodet i lungerne. På grund af bedøvelsesmidlets høje opløselighed stiger det alveolære partialtryk langsomt og induktion tager lang tid.

Da fedt/blod-fordelingskoefficienten for alle anæstetika er >1, er det ikke overraskende, at opløseligheden af ​​bedøvelsesmidlet i blodet stiger på baggrund af fysiologisk hyperlipidæmi efter et måltid og falder med anæmi.

Den anden faktor, der påvirker hastigheden af ​​anæstetisk adgang fra alveolerne til blodet, er alveolær blodgennemstrømning, som (i fravær af en patologisk shunt) er lig med hjertets output. Hvis hjertevolumen stiger, øges hastigheden for indtræden af ​​bedøvelsesmiddel i blodet, stigningshastigheden i alveolært partialtryk sænkes, og induktionen af ​​anæstesi varer længere. For anæstetika med lav blodopløselighed spiller ændringer i hjertevolumen en mindre rolle, fordi deres levering er uafhængig af alveolær blodgennemstrømning. Lavt hjertevolumen øger risikoen for overdosis af anæstetika med høj blodopløselighed, fordi den fraktionelle alveolære koncentration stiger meget hurtigere.

Den tredje faktor, der påvirker hastigheden for indtræden af ​​bedøvelsesmiddel fra alveolerne i blodet, er forskellen mellem anæstetikummets partialtryk i alveolærgassen og partialtrykket i veneblodet. Denne gradient afhænger af absorptionen af ​​bedøvelsesmidlet af forskellige væv. Overførslen af ​​bedøvelsesmidler fra blodet til vævene afhænger af tre faktorer: bedøvelsesmidlets opløselighed i vævet (blod/vævsfordelingskoefficient), vævsblodgennemstrømning og forskellen mellem partialtrykket i det arterielle blod og i væv.

Afhængigt af blodgennemstrømningen og opløseligheden af ​​anæstetika kan alt væv opdeles i 4 grupper: godt vaskulariseret væv, muskler, fedt, dårligt vaskulariseret væv.

Når bedøvelsen kommer ind i blodbanen, kan faldet i alveolært partialtryk kompenseres ved ventilation. Med andre ord, med øget ventilation, tilføres bedøvelsesmidlet kontinuerligt, hvilket kompenserer for absorption af lungekredsløbet, som holder den fraktionelle alveolære koncentration på det nødvendige niveau. Effekten af ​​hyperventilation på den hurtige stigning i FA/Fi er særligt tydelig ved letopløselige anæstetika, fordi de i høj grad optages i blodet.

Faldet i det alveolære partialtryk af bedøvelsesmidlet, når det kommer ind i blodet, kan kompenseres af en stigning i den fraktionelle koncentration af bedøvelsesmidlet i den inhalerede blanding. Interessant nok øger en stigning i den fraktionelle koncentration af bedøvelsesmidlet i den inhalerede blanding ikke kun den fraktionelle alveolære koncentration, men øger også hurtigt FA/Fi. Dette fænomen kaldes koncentrationseffekten.

Koncentrationseffekten er vigtigst ved brug af lattergas, fordi den i modsætning til andre inhalationsbedøvelsesmidler kan bruges i meget høje koncentrationer. Hvis der på baggrund af en høj koncentration af dinitrogenoxid administreres et andet inhalationsbedøvelsesmiddel, vil indtrængen af ​​begge bedøvelsesmidler i lungekredsløbet øges (på grund af den samme mekanisme). Indflydelsen af ​​koncentrationen af ​​en gas på koncentrationen af ​​en anden kaldes virkningen af ​​den anden gas.

Normalt bliver bedøvelsesmidlets partialtryk i alveolerne og i det arterielle blod efter at have nået ligevægten. Krænkelse af ventilations-perfusionsforholdet fører til fremkomsten af ​​en signifikant alveolo-arteriel gradient: partialtrykket af anæstetikummet i alveolerne stiger (især ved brug af meget opløselige anæstetika), i det arterielle blod falder det (især ved brug af lavt opløseligt stof). bedøvelsesmidler). Fejlagtig bronkitubation eller intrakardial shunt forsinker således induktionen af ​​anæstesi med dinitrogenoxid i højere grad end med halothan.

Opvågning efter anæstesi afhænger af et fald i koncentrationen af ​​bedøvelsesmiddel i hjernevævet. Den hastighed, hvormed inhalationsbedøvelsesmidler absorberes og udskilles, bestemmes af gas/blod-fordelingsforholdet; jo lavere opløselighed, jo hurtigere er absorption og frigivelse. Diffusion af anæstetika gennem huden er ubetydelig.

Den vigtigste udskillelsesvej for alle inhalationsanæstetika er uændret gennem lungerne. De er dog delvist biotransformeret i leveren (15 % halothan, 2 % enfluran og kun 0,2 % isofluran).

Mange faktorer, der fremskynder induktionen af ​​anæstesi, fremskynder også opvågnen:

Fjernelse af udåndet blanding

Høj frisk gasstrøm,

Lille volumen af ​​åndedrætskredsløbet,

Let absorption af bedøvelsesmiddel i åndedrætskredsløbet og anæstesiapparatet,

Lav opløselighed af bedøvelsesmidlet,

Høj alveolær ventilation.

Eliminering af lattergas sker så hurtigt, at alveolernes koncentration af ilt og kuldioxid falder. Opstår diffusionshypoxi, som kan forebygges ved indånding af 100 % ilt i 5-10 minutter efter afbrydelse af tilførslen af ​​lattergas.

Metoder til stofmisbrug. Når du udfører inhalationsanæstesi, skal tre hovedbetingelser være opfyldt:

A) korrekt dosering af bedøvelsesmidlet;

B) opretholdelse af en tilstrækkelig koncentration af O2 i den inhalerede blanding;

C) tilstrækkelig fjernelse af kuldioxid fra kroppen.

Bedøvelsen kan indgives til luftvejene gennem en maske, en luftvej (nasopharyngeal metode), en larynxmaske eller en endotracheal tube. I dette tilfælde kan et af fire åndedrætskredsløb bruges: 1) åbent, hvor bedøvelsen kommer ind i lungerne sammen med luften, der indåndes fra atmosfæren og udskilles, når den udåndes i atmosfæren; 2) et halvåbent kredsløb, når patienten inhalerer bedøvelsesmidlet blandet med O2, der kommer fra cylinderen, mens udånding sker i atmosfæren; 3) et semi-lukket kredsløb, hvor en del af udåndingsluften går ud i atmosfæren, og en del, sammen med bedøvelsesmidlet indeholdt i det, efter at have passeret gennem CO2-absorberen, vender tilbage til cirkulationssystemet og derfor kommer ind i patienten med det næste åndedrag; 4) et lukket kredsløb, kendetegnet ved, at den gas-narkotiske blanding recirkuleres i inhalationsanæstesiapparatet med den medfølgende CO2-absorber fuldstændigt isoleret fra atmosfæren.

Vedligeholdelse af anæstesi med enhver metode til at tilføre inhalationsanæstetika til patientens luftveje udføres i øjeblikket meget sjældent kun af inhalationsmidler. Oftere kombineres de med ikke-indånding. På trods af perfektionen af ​​moderne doseringsenheder af inhalationsanordninger er konstant overvågning af dets niveau under anæstesi nødvendig for at rette det rettidigt. Ved kun brug af inhalationsanæstetika er den resterende bevidsthedsdepression i modsætning til ikke-inhalationsmidler kortvarig. Dette letter observation og pleje af patienter i den umiddelbare postoperative periode.

Bedøvelse med lattergas. Dinitrogenoxid er en farveløs gas. Fremstillet i flydende form i grå cylindere under et tryk på 50 atm; 1 kg flydende lattergas danner 500 liter gas. Det bruges i en blanding med oxygen i forskellige forhold (1:1; 2:1; 4:1). Dens koncentration i en blanding med oxygen bør ikke overstige 80% på grund af faren for hypoxæmi.

Positive egenskaber er den hurtige introduktion af patienten i en tilstand af anæstesi og hurtig opvågning, fraværet af en toksisk virkning på parenkymale organer, en irriterende virkning på slimhinden i luftvejene. Dinitrogenoxid forårsager ikke hypersekretion. Vil ikke antænde eller eksplodere, men vil understøtte forbrænding.

Det tilhører svage anæstetika, som hovedsageligt manifesteres i utilstrækkelig narkotiske virkning. Derfor bruges lattergas normalt i kombination med andre bedøvelsesmidler. Uden for kombinationen bruges den kun til mindre kirurgiske indgreb, forbindinger, andre smertefulde manipulationer, i ambulant praksis såvel som til akutte smertesyndromer af forskellig oprindelse. En vigtig kvalitet ved dinitrogenoxid er den meget hurtige indtræden af ​​ligevægtsfasen efter anæstesiens begyndelse, dvs. manifestationen af ​​den maksimale bedøvelseseffekt ved en given koncentration af bedøvelsesmiddel. Denne dynamik skyldes den lave opløselighed af bedøvelsesmidlet i blodet. Den samme egenskab bestemmer også den hurtige eliminering af N2O fra kroppen efter ophør med dets indtræden i patientens luftveje. Den ubetydelige tropisme af N2O i forhold til proteiner og lipider gør det nødvendigt at opretholde en høj koncentration af det i den inhalerede gasblanding. Så selv for anæstesi på det første niveau af det kirurgiske stadium er det nødvendigt at give patienten en narkotisk blanding bestående af 75% N2O og 25% O2.

Metodik. Maskebedøvelse med lattergas kan udføres af enhver anæstesimaskine, der har dosimetre for lattergas og ilt. Efter påsætning af masken indånder patienten ren ilt i 3 minutter (med henblik på denitrogenering). Derefter tilsluttes dinitrogenoxid, hvilket øger koncentrationen til 70-80% og følgelig oxygen - op til 30-20% (gasstrøm fra 8 til 12 l / min med et halvåbent kredsløb). Stadiet af analgesi opstår 2-3 minutter efter starten af ​​inhalation og opvågning - 5-6 minutter efter ophør af bedøvelsesforsyningen. Det er vigtigt at huske, at efter at have stoppet indåndingen af ​​dinitrogenoxid, diffunderer denne gas hurtigt (i løbet af de første 3 minutter af opvågningsperioden) fra blodet ind i alveolerne. Hvis der samtidig slukkes for ilt, så er der fare for udvikling af den såkaldte diffusionshypoxi. I denne forbindelse slukkes dinitrogenoxid langsomt, mens iltindånding udføres i 5-6 minutter.

klinisk billede. Under anæstesi med dinitrogenoxid fremstår stadierne utydelige, dybden af ​​anæstesi overstiger ikke III1 (ifølge Guedels klassifikation).

Trin I (analgesi) udvikler sig 2-3 minutter efter starten af ​​inhalation af lattergas i en koncentration på mindst 50-60% og oxygen - 50-40%. Denne fase er karakteriseret ved mild eufori med et overskyet sind, ofte ledsaget af latter ("lattergas"), farverige drømme. Smertefølsomheden forsvinder, mens opfattelsen af ​​taktile, auditive og visuelle stimuli bevares. Huden er lyserød i farven, pulsen er hurtigere, blodtrykket stiger med 10-15 mm Hg. Art., vejrtrækning er rytmisk, hurtig, pupiller er moderat udvidede, med en udtalt reaktion på lys.

Fase II (excitation) opstår 4-5 minutter efter inhalation af lattergas, varer ikke mere end 2 minutter. Bevidstheden formørkes, pulsen og vejrtrækningen fremskyndes, blodtrykket øges (med 15-20 mm Hg), huden er hyperæmisk, pupillerne udvides, reaktionen på lys er livlig, tale og motorisk excitation, krampagtige muskelsammentrækninger, nogle gange hoste, opkastningsbevægelser observeres. Med en stigning i koncentrationen af ​​dinitrogenoxid til 75-80 % sætter næste fase hurtigt ind. Det skal bemærkes, at excitationsstadiet aldrig udvikler sig, når dinitrogenoxid tilføres i en blanding med oxygen i forholdet 1:1.

Stadium III1 udvikler sig 5-7 minutter efter anæstesiens begyndelse og opretholdes af en dinitrogenoxidkoncentration på mindst 75-80% (du bør tage hensyn til patientens individuelle karakteristika - alder, alkoholmisbrug, mental labilitet mv. ). Denne fase er karakteriseret ved en fuldstændig nedlukning af bevidstheden. Puls, respiration, blodtryk vender tilbage til det oprindelige niveau, huden bliver bleg med en grålig farvetone, pupillerne er moderat indsnævrede, de reagerer livligt på lys, hornhindens reflekser bevares, muskelafslapning observeres ikke. I tilfælde af en overdosis (nitrogenoxidkoncentration på mere end 80%) opstår cyanose i hud og slimhinder, pulsen hurtigere, dens fyldning falder, blodtrykket falder, vejrtrækningen bliver hurtig, overfladisk, arytmiske, krampagtige muskeltrækninger observeret, nogle gange opkastning. Hvis der opstår tegn på overdosis, er det nødvendigt straks at slukke for tilførslen af ​​dinitrogenoxid, øge iltindåndingen, anvende IVL eller mekanisk ventilation, indføre hjertemidler, centrale analeptika, bloderstatninger osv.

Handling på det kardiovaskulære system. Dinitrogenoxid stimulerer det sympatiske nervesystem. Myokardiedepression kan være af klinisk betydning ved koronararteriesygdom og hypovolæmi: den resulterende arterielle hypotension øger risikoen for myokardieiskæmi. Det er ikke tilrådeligt at bruge dinitrogenoxid hos patienter med cyanose på grund af nedsat blodgennemstrømning til lungerne eller på grund af tovejs shunting, da dette begrænser brugen af ​​høje koncentrationer af ilt. Derudover kan lattergasbobler dannes hurtigt, hvilket øger risikoen for cerebrale komplikationer og myokardieperfusionssvigt.

Brugen af ​​dinitrogenoxid øger risikoen for arytmier på grund af øget følsomhed i myokardiet over for katekolaminer.

Dinitrogenoxid forårsager forsnævring af lungearterien, hvilket øger pulmonal vaskulær modstand, øger højre-til-venstre shunting og øger højre atrietryk.

Handling på vejrtrækning. Dinitrogenoxid øger respirationshastigheden og mindsker tidalvolumenet. Selv ved brug af lattergas i små koncentrationer undertrykkes den hypoxiske drift kraftigt, dvs. øget ventilation som reaktion på hypoxi. Derfor, efter at have stoppet tilførslen af ​​bedøvelse, er det nødvendigt at fortsætte tilførslen af ​​ilt for at undgå hypoxi.

Handling på CNS. Dinitrogenoxid øger cerebral blodgennemstrømning, hvilket forårsager en vis stigning i det intrakranielle tryk.

Bedøvelsen påvirker ikke funktionen af ​​lever, nyrer og mave-tarmkanalen.

Kronisk brug af dinitrogenoxid forårsager knoglemarvsdepression (megaloblastisk anæmi), perifer neuropati og funikulær myelose. Dette skyldes inhiberingen af ​​aktiviteten af ​​B12-afhængige enzymer, der er nødvendige for DNA-syntese.

Selvom dinitrogenoxid anses for let opløseligt sammenlignet med andre inhalationsanæstetika, er dets blodopløselighed 35 gange højere end nitrogen. Dinitrogenoxid diffunderer således ind i luftholdige hulrum hurtigere, end nitrogen kommer ind i blodbanen. Tilstande, hvor det er farligt at bruge dinitrogenoxid, omfatter luftemboli, pneumothorax, akut tarmobstruktion, pneumocephalus, luftlungecyster, intraokulære luftbobler og plastikkirurgi på trommehinden. Dinitrogenoxid kan diffundere ind i manchetten på endotrakealrøret, hvilket forårsager iskæmi i den underliggende luftrørsslimhinde. Brugen af ​​dinitrogenoxid er kontraindiceret i nærvær af pulmonal hypertension, hypoxiske tilstande.

Den udbredte brug af lattergas i kombineret anæstesi skyldes dets udtalte smertestillende effekt og store kontrollerbarhed af bedøvelseseffekten med ringe bivirkning. I kombination med non-inhalationsbedøvelsesmidler kan N2O reducere deres doser betydeligt og derved reducere den negative resteffekt. Dette er især tydeligt i forhold til fentanyl og droperidol ved neuroleptanalgesi. Ved kombineret generel anæstesi, afhængigt af indikationerne, anvendes forskellige forhold mellem N2O og O2, især 3:1, 2:1, 1:1. Der er ingen absolutte kontraindikationer for brugen af ​​dinitrogenoxid.

Anæstesi med halothan. Fluorotan (halothan, fluotan, narcotan) er en flygtig farveløs væske med en mild lugt. Fluorotan brænder ikke, eksploderer ikke. Under påvirkning af lys nedbrydes halothan langsomt, men i en mørk beholder med tilsætning af 0,01% thymol er lægemidlet stabilt, og der dannes ingen giftige produkter i det under opbevaring.

Fluorotan er et kraftigt narkotikum, som gør det muligt at bruge det alene (med ilt eller luft) for at opnå det kirurgiske stadium af anæstesi eller anvendes som en komponent i kombineret anæstesi i kombination med andre lægemidler, hovedsageligt lattergas.

Anæstesi teknik. Der er visse funktioner i udførelsen af ​​halothan-anæstesi. I præmedicinering kommer dette til udtryk i den vigtige rolle, som atropin tildeles. Det er beregnet til at reducere den vagale effekt på hjertet under forhold med hæmning af sympatisk tonus af halothan. Det anbefales ikke at inkludere narkotiske analgetika i præmedicinering, da vejrtrækningen er mere deprimeret på baggrund af deres handling i processen med anæstesi med halothan. Til halothan anvendes specielle fordampere (Ftorotek, Fluotek), placeret uden for cirkulationscirklen. Efter påsætning af masken indånder patienten ilt i flere minutter. Derefter tilsættes ftorothan, hvorved koncentrationen gradvist øges til 2-3% efter volumen (forsigtigt inden for 2-4 minutter). Anæstesi opstår hurtigt, efter 5-7 minutter fra starten af ​​tilførslen af ​​halothan. Efter begyndelsen af ​​det kirurgiske stadium af anæstesi reduceres dosis af halothan (op til 1-1,5 volumenprocent) og holdes inden for området 0,5-1,5 volumenprocent. Opvågning af patienten sker hurtigt, få minutter efter at halothanen er slukket. Ved afslutningen af ​​operationen øges iltstrømmen for hurtigere eliminering af halothan og eliminering af mulig hyperkapni. Da halothan har en lav opløselighedskoefficient, stiger dets partialtryk hurtigt i begyndelsen af ​​anæstesi, og der er fare for overdosering. For at forhindre sidstnævnte er det nødvendigt at tage højde for de forhold, der påvirker koncentrationen af ​​halothan ved udløbet af fordamperen: mængden af ​​gas, der passerer gennem fordamperen, gasstrømningshastigheden, temperaturforskellen i fordamperen og miljøet . Derfor bruges sådanne fordampere, der skaber en stabil koncentration uanset omgivelsestemperaturen og mængden af ​​bedøvelsesmiddel i fordamperen.

Det kliniske billede af anæstesi afhænger af halothans egenskaber, hvoraf absorption, fordeling og udskillelse fra kroppen er af afgørende betydning.

Stadie I anæstesi med halothan er karakteriseret ved et gradvist tab af bevidsthed (inden for 1-2 minutter), ledsaget af en stigning i vejrtrækningen, moderat takykardi og et fald i blodtrykket, en let udvidelse af pupillerne med en bevaret reaktion på lys. Reaktionen på smertefulde stimuli forbliver, indtil bevidstheden er helt slukket.

Fase II har ingen klare kliniske tegn. Det er sjældent muligt at observere let angst, motorisk excitation. Vejrtrækningen er hurtigere, nogle gange arytmisk (pauser). Pulsen falder med et samtidigt fald i blodtrykket (med 20-25 mm Hg). Pupillerne trækker sig sammen, deres reaktion på lys bevares. Varigheden af ​​denne fase er ikke mere end 60 s. Fuldstændig afbrydelse af bevidstheden sker inden for 2-3 minutter fra inhalation af halothan (ved en koncentration på 2,5 til 4 % efter volumen). Opkastning er ekstremt sjælden.

Trin III er karakteriseret ved en gradvis uddybning af anæstesi. Der er en afspænding af musklerne, vejrtrækningen er rytmisk, af tilstrækkelig dybde, pulsen begynder at sænke sig, blodtrykket holdes stabilt på et lavt niveau (med 20-30 mm Hg). Dette stadie udvikler sig 3-5 minutter efter starten af ​​anæstesien. Afhængigt af dens dybde skelnes der mellem 3 niveauer.

På niveau 1 (overfladebedøvelse), stopper øjeæblets bevægelser, pupillerne trækker sig sammen, deres reaktion på lys bevares, reflekser fra bindehinden er nedtrykt, der er en tendens til bradykardi, blodtrykket sænkes, vejrtrækningen er mindre dyb, musklerne er afslappede ( undtagen musklerne i bugvæggen).

Ved 2. bedøvelsesniveau (medium) er pupillerne også forsnævrede, reaktionen på lys registreres ikke, pulsen sænkes, blodtrykket sænkes, vejrtrækningen bliver overfladisk, hurtig, diafragmaudsving øges, tegn på hyperkapni vises, udtalt muskelafspænding. På 3. niveau (dyb anæstesi) er der tegn på en overdosis: pupillerne er udvidet, reaktionen på lys bestemmes ikke, sclera er tørre, vejrtrækningen er deprimeret (overfladisk), alvorlig bradykardi opstår, blodtrykket falder gradvist, muskler er afslappede. Huden forbliver lyserød og varm, hvilket indikerer bevarelsen af ​​perifer cirkulation, selvom blodgennemstrømningen i de indre organer ifølge mange forfattere falder. På dette niveau er der en reel trussel om irreversibel respirations- og kredsløbsdepression, så opretholdelse af anæstesi på dette niveau er livstruende.

Efter 3-7 minutter efter at have stoppet tilførslen af ​​halothan, vågner patienten. Hvis bedøvelsen var kortvarig, så forsvinder bedøvelsesdepression efter 5-10 minutter, med længerevarende bedøvelse - efter 30-40 minutter. Opvågning er sjældent ledsaget af kvalme, opkastning, uro, og nogle gange observeres kuldegysninger.

Handling på vejrtrækning. Dampe af halothan forårsager ikke irritation af slimhinder. Vejrtrækning under halothan anæstesi er som regel rytmisk. Lungeventilation falder noget på grund af et fald i vejrtrækningsdybden, men under anæstesi med ilt observeres hypoxi og hyperkapni ikke. Takypnø forårsaget af halothan er ikke ledsaget af en stigning i modstanden af ​​åndedrætsmusklerne, derfor er det om nødvendigt let at udføre kontrolleret og assisteret vejrtrækning. Med halothan anæstesi udvider bronkierne sig, og udskillelsen af ​​spyt- og bronkiekirtlerne hæmmes, så det kan bruges til patienter med bronkial astma.

Handling på det kardiovaskulære system. Under halothananæstesi udvikles der sædvanligvis moderat bradykardi og et fald i blodtrykket. Faldet i trykket stiger med uddybningen af ​​anæstesien. Nedsættelsen af ​​blodtrykket afhænger af en række faktorer. I denne henseende er den ganglioblokerende virkning af halothan essentiel. Under påvirkning af halothan hæmmes ganglierne i den sympatiske opdeling af det autonome nervesystem hovedsageligt, tonen i vagusnervens hjertegrene forbliver høj, hvilket skaber betingelser for udvikling af bradykardi. Faldet i blodtrykket er ledsaget af udvidelsen af ​​perifere kar. Selvom halothan udvider kranspulsårerne, reduceres koronar blodgennemstrømning ikke desto mindre på grund af et fald i det systemiske arterielle tryk. Myokardieperfusion forbliver tilstrækkelig, fordi myokardiets iltbehov falder parallelt med faldet i koronar blodgennemstrømning. Fluorotan øger myokardiets følsomhed over for katekolaminer, så adrenalin bør ikke administreres på baggrund af det.

Handling på CNS. Fluorotan reducerer cerebrovaskulær modstand og øger cerebral blodgennemstrømning. Den samtidige stigning i intrakranielt tryk kan forhindres ved at påbegynde hyperventilation før inhalation af halothan.

Handling på neuromuskulær ledning. Fluorotan forårsager muskelafslapning, hvilket reducerer behovet for ikke-depolariserende muskelafslappende midler.

Det er en provokerende faktor for malign hypertermi.

Virkning på nyrerne. Fluorotan reducerer nyrernes blodgennemstrømning, glomerulær filtrationshastighed og diurese til dels ved at sænke blodtryk og hjertevolumen. Udførelse af præoperativ infusionsbehandling svækker virkningen af ​​halothan på nyrerne.

Virkning på leveren. Fluorotan reducerer blodgennemstrømningen i leveren, hos nogle patienter kan det fremkalde en spasme i leverarterien. Som regel tolererer patienter med en intakt lever let et fald i blodgennemstrømningen i den. Forværring af leversygdomme kan forekomme efter en krænkelse af dens perfusion. Fluorotan hepatitis er meget sjælden: i ét tilfælde ud af 35.000 anæstesi med fluorthan. Det forekommer oftest hos midaldrende, overvægtige kvinder, der gentagne gange har været udsat for dette stof. Børn før puberteten og personer over 80 år er mindre udsatte. Den øgede forekomst af hepatitis efter halothananæstesi er nogle gange forbundet med autoantistoffer mod skjoldbruskkirtlen. Den foreslåede mekanisme til udvikling af halothan-hepatitis er højst sandsynligt forbundet med et fald i blodgennemstrømningen i leveren under operationen. Der er i øjeblikket ingen test til at identificere ftorotane-hepatitis. Derfor kan det kun diagnosticeres ved udelukkelse.

Lægemidlet bør ikke anvendes til patienter med leverdysfunktion af ukendt ætiologi efter tidligere brug af halothan. Med intrakranielle masseformationer øger halothan risikoen for at udvikle intrakraniel hypertension. Halothan bør ikke anvendes ved hypovolæmi og visse hjertesygdomme på grund af en udtalt kardiodepressiv effekt. Fluorotan øger myokardiets følsomhed over for katekolaminer, hvilket begrænser brugen af ​​adrenalin og fæokromocytom.

Mask halothan anæstesi bruges til kortvarige operationer og manipulationer, under generel anæstesi hos patienter med bronkial astma, arteriel hypertension, for at eliminere bronkospasme, laryngospasme. I de senere år er halothan blevet brugt i kombination med andre generelle anæstetika for at forebygge komplikationer. Dette giver dig mulighed for at reducere dens dosis til 0,5-1% efter volumen. På grund af mulige komplikationer er halothan kontraindiceret hos patienter med hjertesvigt, lever- og nyresygdomme, hypovolæmi, blodtab, binyrebarkinsufficiens.

Anæstesi med diethylether. Ether, som har været en af ​​de vigtigste generelle anæstetika i mere end 100 år, er for nylig blevet tvunget ud af praksis og bruges i øjeblikket i begrænset omfang. Dette skyldes fremkomsten af ​​nye værktøjer og udviklingen af ​​mere avancerede anæstesimetoder.

De væsentligste ulemper ved æteren er eksplosiviteten af ​​dens dampe blandet med O2, den irriterende virkning på luftvejsslimhinden, den langsomme udvikling af bedøvelseseffekten og den relativt langsomme genopretning fra den narkotiske tilstand.

Æteren har også positive egenskaber, som fortjener opmærksomhed. Det har en stor terapeutisk bredde, i de anvendte koncentrationer stimulerer det det kardiovaskulære system, trykker ikke vejrtrækningen, der er ingen kontraindikationer for anæstesi med ether. Derudover er ether en af ​​de billigste generel anæstesi, og anæstesiteknikken er enkel, så ether er stadig anvendelig til generel anæstesi, især under militære feltforhold.

Metodik. Inden anæstesi påbegyndes, skylles anæstesimaskinen med ilt flere gange, ætertanken fyldes fra et kontrolleret, netop åbnet hætteglas. En maske sættes på patientens ansigt, fikseres med specielle stropper og får mulighed for at trække vejret ilt og vænne sig til at trække vejret gennem masken. Ilttilførselshastigheden skal være mindst 1 l/min. Koncentrationen af ​​ether i den inhalerede blanding ændres gradvist, begyndende fra 1 vol.% og stigende til 10-12 vol.%, før begyndelsen af ​​det kirurgiske stadium. Narkotisk søvn sker inden for 12-20 minutter. For at opretholde bedøvelse af den nødvendige dybde reduceres dosis af æter gradvist til 2-4 vol.%, afhængigt af kliniske og EEG-tegn. Ved afslutningen af ​​operationen slukkes æteren gradvist, og patienten overføres til indåndingsluft beriget med ilt.

Det kliniske billede af etheranæstesi er fuldt ud i overensstemmelse med Guedels klassifikation.

Trin I (analgesi) udvikler sig efter 3-8 minutter fra starten af ​​inhalation af etheren ved en koncentration i den indåndede luft på 1,5-2 vol.%. I blodet varierer koncentrationen i dette tilfælde mellem 0,18-0,30 g/l. Denne fase er karakteriseret ved en gradvis mørkning af bevidstheden, forsvinden af ​​smertefølsomhed. Pulsen og vejrtrækningen bliver hyppigere, ansigtets hud er hyperæmisk, pupillerne er af normal størrelse med en livlig reaktion på lys. I analgesistadiet er det muligt at udføre kortvarige operationer, manipulationer, forbindinger. Den gennemsnitlige varighed af denne fase er 6-8 minutter, dog anvendes etherbedøvelse ikke på dette stadium på grund af den mulige udvikling af excitation.

Fase II (excitation) begynder umiddelbart efter tab af bevidsthed og varer 1-7 minutter. Koncentrationen af ​​æter i blodet er 0,30-0,80 g/l. Dette stadie er karakteriseret ved motorisk og taleophidselse, øget hjertefrekvens, respiration, hyperæmi i huden, hypersalivation, forhøjet blodtryk, hoste, opkastning, svælg og patologiske reflekser, muskeltonus (især tyggemuskler), udvidede pupiller med bevaret reaktion på lys. På dette stadium er det nødvendigt at øge tilførslen af ​​ether.

Trin III (kirurgisk søvn) forekommer 12-20 minutter efter starten af ​​anæstesi ved en etherkoncentration i den inhalerede blanding på 4-10 vol.%, i blodet - 0,9-1,2 g / l. På baggrund af dyb søvn er der et tab af alle typer følsomhed, muskelafslapning, hæmning af reflekser, opbremsning af pulsen, uddybning af vejrtrækningen og et let fald i blodtrykket.

III1 - kendetegnet ved, at øjeæblerne laver langsomme cirkulære bevægelser, mens de bibeholder hornhindens refleks og indsnævring af pupillerne ved deres klare reaktion på lys.

III2 - øjeæblerne er fikserede, hornhinderefleksen forsvinder, pupillerne er indsnævrede eller af normal størrelse, med en moderat reaktion på lys.

III3 - på grund af æterens toksiske virkning opstår der lammelse af irisens glatte muskler, og pupillen udvider sig med en svækkelse af reaktionen på lys, tørhed af hornhinden vises. Der er en skarp bleghed af huden, tegn på respirationsdepression og svækkelse af hjerteaktivitet (bør reducere tilførslen af ​​æter, da der er en overdosis!).

III4 - der er en skarp udvidelse af pupillerne, deres reaktion på lys er fraværende, hornhinden er mat. Der er fuldstændig lammelse af de respiratoriske interkostale og andre muskler. Mellemgulvets bevægelser bevares, vejrtrækningen er arytmisk, overfladisk, huden er bleg, cyanotisk, blodtrykket falder, pulsen er hurtigere, svag fyldning, nogle gange forekommer lammelse af lukkemusklerne. Hvis der ikke træffes hasteforanstaltninger (slukning af æter, ilt, IVL eller mekanisk ventilation, hjerte, vasokonstriktive midler, centrale analeptika osv.), så opstår døden fra en overdosis (lammelse af åndedræts- og vasomotoriske centre).

Fase IV (opvågning) er karakteriseret ved en gradvis genopretning af reflekser, muskeltonus, bevidsthed, følsomhed (i omvendt rækkefølge). Det varer i flere timer, den analgetiske virkning fortsætter, indtil patienten vågner helt.

Anæstesi med æter på baggrund af muskelafslapning opretholdes normalt på det første niveau af det kirurgiske stadium; anæstesi skal kun uddybes til det andet niveau, når det udføres under forhold med patientens uafhængige vejrtrækning.

For at forhindre en overdosis af ether er det nødvendigt at reducere dens koncentration til 5-6 vol.% ved begyndelsen af ​​overgangen af ​​anæstesi til det første niveau af det kirurgiske stadium og derefter justere doseringen, styret af de angivne symptomer af anæstesiens dybde.

Ved anvendelse af ether som hovedbedøvelsesmiddel til anæstesi anvendes sædvanligvis ikke-inhalationsmidler, oftere barbiturater eller natriumhydroxybutyrat. I selve anæstesiprocessen kombineres ether ofte med N2O, halothan.

Ether har ligesom andre generelle anæstetika en vis effekt på kroppens funktionelle systemer og stofskifte.

Handling på blodcirkulationen. Effekten af ​​ether på det kardiovaskulære system er dobbelt. På den ene side hæmmer æterens virkning myokardiekontraktilitet, på den anden side stimulerer den en stigning i tonen i den sympatiske afdeling af nervesystemet. Denne handling under overfladisk anæstesi nivellerer ikke kun det første, men sejrer ofte endda, hvilket er typisk for det første niveau af den kirurgiske fase. Men selv på andet niveau forbliver indikatorerne for central hæmodynamik normalt tæt på det normale. Ether, i modsætning til halothan, sensibiliserer ikke hjertet over for katekolaminer.

Handling på vejrtrækning. Effekten af ​​æter på åndedrætssystemet udtrykkes ved dens irriterende virkning på slimhinderne i luftvejene, en vis udvidelse af bronkierne, øget sekretion af bronchialkirtlerne. Volumetrisk respiration og alveolær ventilation af lungerne på det første og andet niveau af anæstesi forbliver tilfredsstillende.

Handling på andre organer. Leverens og nyrernes funktion ændres ikke væsentligt. Bedøvelsesmidlets virkning på mave-tarmkanalen manifesteres ved hæmning af motilitet og sekretion, hvilket skyldes udbredelsen af ​​påvirkninger fra det sympatiske. Dette forklarer også en vis hyperglykæmi og en lille tendens til at udvikle metabolisk acidose.

En mulig komplikation i perioden med induktion og restitution fra anæstesi er opkastning, som kan føre til aspiration af maveindhold. Hvis en betydelig overdosis af ether tillades, er patienten i fare for at forstyrre hjerteaktivitet og respiration.

Der er ingen absolutte kontraindikationer for anæstesi med ether. Relative kontraindikationer er hyperthyroidisme, diabetes og en patologisk tilstand karakteriseret ved hyperfunktion af det sympatiske-binyresystem.

Azeotropisk blanding. Azeotroper er blandinger af to eller flere væsker, hvis komponenter ikke kan fraktioneres undtagen ved gaskromatografi. En sådan blanding er især en blanding dannet af 68 dele halothan og 32 dele ether. Dens kogepunkt er 51,5 ° C. Brandbarheden af ​​dampe med oxygen er lille: den vises ved en dampkoncentration på mere end 7,2% Derfor anbefales det under anæstesi ikke at øge dampindholdet i blandingen ud over 7 vol. %.

Fordelen ved blandingen er for det første i en mindre udtalt virkning på blodcirkulationen end for halothan; for det andet hurtigere end ved brug af én ether, indføringen i anæstesi og udgangen fra den. Der er ingen kontraindikationer. Azeotropisk anæstesi kan være den foretrukne metode til en række operationer i marken.

Enfluran (etran). Enfluran er en halogeneret methylethylether. Med hensyn til fysiske egenskaber og farmakodynamik er det tæt på halothan. Det er et inhalationsbedøvelsesmiddel med en behagelig, let aroma. Det tolereres godt af patienter, forsigtigt og hurtigt fremkalder en tilstand af anæstesi. Dybden af ​​anæstesi kan også nemt kontrolleres afhængigt af den kirurgiske situation. Opvågning er hurtig, da enfluran hurtigt elimineres fra hjernen og blodet. Ikke-eksplosiv, ikke-brændbar.

Effekten af ​​enfluran opnås ret hurtigt, hvilket er bestemt af bedøvelsesmidlets lavere opløselighed i blod og væv (koefficient 1,9). For lavopløselige anæstetika, såsom enfluran, er blodreserverne ubetydelige, og mætning nås hurtigt. Så snart enfluran når betydelige koncentrationer i blodet, begynder det at diffundere ind i andre væv. Enflurans opløselighed i hjernen er lidt højere end i blodet, og hjerne/blod-ligevægt nås næsten lige så hurtigt som gas/blod. Denne hurtige penetrering fra den inhalerede blanding ind i blodet og derfra til hjernen er den vigtigste faktor, der bestemmer den hurtige induktion i anæstesi med enfluran. Ved slutningen af ​​anæstesien, når tilførslen af ​​enfluran stoppes, bidrager de samme faktorer, der bidrog til den hurtige mætning af blodet med bedøvelsesmidlet og den hurtige opnåelse af en ligevægt af koncentrationer mellem blod og væv, også til hurtig eliminering af stoffet. Ved passage gennem lungerne sker der hurtig gasudveksling i alveolerne. Når dette blod når hjernen og andre væv, er det allerede i stand til hurtigt at absorbere en ny del af bedøvelsen. Dette syndrom med hurtig "udvaskning" af bedøvelsesmidlet fra hjernen fører til en tidlig opvågning af patienten og en hurtig genopretning af bevidstheden.

Selvom slutproduktet af enfluranmetabolisme er fluoridion, men enfluran er stabil i processen med biologisk nedbrydning, forekommer defluorering dårligt, og klinisk signifikant nefropati forekommer ikke.

Metodik. Fordamperen er placeret uden for cirkulationscirkulationen. Efter en kortvarig indånding af ilt gennem anæstesimaskinens maske tilsluttes enfluran i en koncentration på 2-8 vol.%. Narkotisk søvn opstår hurtigt (efter 5-7 minutter). Efter at have nået det kirurgiske stadium af anæstesi, for at opretholde det nødvendige niveau, holdes koncentrationen af ​​enfluran i gasblandingen i området fra 2 til 5 vol.%.

klinisk billede. Efter begyndelsen af ​​narkotisk søvn er der et moderat fald i blodtrykket (med 10-20 mm Hg) på grund af et fald i perifer modstand og MOS, pulsen hurtigere (med 10-15 pr. minut), arytmi observeres meget sjældent . Vejrtrækningen er jævn, DO er noget sænket, men der er ingen tegn på hypoxæmi og hyperkapni. Opvågning sker umiddelbart efter at have slukket for enfluran, der er ingen smertestillende effekt i den umiddelbare postoperative periode.

Komplikationer er sjældne. Mulige overtrædelser af hæmodynamikken, respiration i tilfælde af overdosering og hos patienter med initial hypovolæmi, alvorlig kardiovaskulær insufficiens (enfluran er kontraindiceret hos patienter i denne kategori). Under opvågning kan der forekomme opkastning.

Handling på vejrtrækning. Enfluran er en potentiel hæmmer af ekstern respiration, hvilket forårsager et fald i respirationsvolumen og en stigning i partialtrykket af kuldioxid. Enfluran øger vejrtrækningsfrekvensen en smule, hvilket resulterer i et fald i minut- og alveolær ventilation, men denne effekt når aldrig niveauet af takypnø beskrevet for halothan. Denne stigning i respirationsfrekvensen kompenserer ikke for faldet i tidalvolumen, hvilket resulterer i arteriel hyperkapni. Respirationsdepression er især signifikant i de indledende stadier af anæstesi; efter starten af ​​kirurgisk manipulation aftager den noget.

Handling på det kardiovaskulære system. Enfluran forårsager en let kardiodepressiv effekt, takykardi og sænker det gennemsnitlige arterielle tryk. Faldet i tryk synes at være forbundet med et fald i total perifer modstand og vasodilatation. Ved brug af enfluran reduceres kroppens iltforbrug. Et karakteristisk træk ved enfluran er fraværet af bivirkninger på pulsstabiliteten.

Handling på CNS. Enfluran forårsager dosisafhængig CNS-depression. Ved en enflurankoncentration på 3-3,5 % fremkommer perioder med konvulsiv aktivitet på EEG. I et lille antal tilfælde er dette ledsaget af klonisk-toniske kramper, trækninger i musklerne i ansigtet, nakken, læberne. Disse reaktioner observeres som regel ved hyperventilation og høj koncentration, dvs. med en overdosis af enfluran. Som et resultat af forskellige undersøgelser blev det konkluderet, at tilstedeværelsen af ​​en historie med krampesygdomme af forskellig oprindelse ikke er en kontraindikation for anæstesi med enfluran. Enflurane bør anvendes med forsigtighed hos patienter med en historie med anfald på medicin eller medicinsk manipulation.

Enfluran er et af de mest kraftfulde bedøvelsesmidler, der sænker hjernens stofskifte. Dette fald er ikke forbundet med udtømning af hjernens energiressourcer, desuden er der rapporter om, at hjernens energiressourcer øges under anæstesi med enfluran.

Ændringer i intrakranielt tryk (ICP) under anæstesi med enfluran bestemmes i høj grad af dets initiale niveau og PaCO2. Hvis ICP var normal før operationen, og hypokapni let opnås ved hyperventilation, forekommer minimale ændringer i ICP. Hvis der initialt er et højt niveau af ICP, eller der er en intrakraniel massedannelse, er kun hyperventilation og hypocapni ikke nok til at eliminere den enfluran-inducerede stigning i ICP. For at forhindre ændringer i ICP er den kombinerede brug af hyperventilation og hyperosmotiske lægemidler nødvendig.

Handling på neuromuskulær ledning. Niveauet af muskeltonus med bevaret spontan vejrtrækning er ganske tilstrækkeligt selv til at udføre operationer på den øverste etage af bughulen. Enfluran forstærker effekten af ​​ikke-depolariserende muskelafslappende midler. Dosis af muskelafslappende midler skal kontrolleres omhyggeligt og kan generelt være 1/3 af det, der kræves ved brug af anæstesimetoder, der udelukker inhalationsanæstetika. Ved langvarige operationer bør dosis af muskelafslappende midler gradvist reduceres, pga. den forstærkende effekt af enfluran øges med omkring 9 % hver time. Den afslappende virkning af enfluran fjernes ikke af prozerin, men forsvinder hurtigt, efter at lægemidlet er stoppet. Lave doser af ikke-depolariserende muskelafslappende midler reducerer risikoen for recurarisation i den postoperative periode.

Virkning på leveren. Enfluran er en kemisk stabil forbindelse, den har praktisk talt ingen hepatotoksisk effekt. Det gennemgår begrænset biotransformation i leveren, og dets biologiske nedbrydningsprodukter har ikke en hepatotoksisk effekt.

Virkning på nyrerne. Enfluran forårsager depression af nyrefunktionen, som hurtigt vender tilbage til normal efter seponering af lægemidlet. Renal blodgennemstrømning enten ikke ændres eller falder. Nedsat glomerulær filtrationshastighed. Vandladning ændres eller falder ikke. Diurese og glomerulær filtration vender tilbage til normal to timer efter anæstesi. Talrige undersøgelser har vist, at enfluran forårsager mild og forbigående nyredepression.

Handling på det endokrine system. Under anæstesi med enfluran ændres insulinniveauet praktisk talt ikke, glukoseniveauet stiger lidt, men vender hurtigt tilbage til det normale efter operationens afslutning.

Enfluran hæmmer udskillelsen af ​​katekolaminer fra binyrerne ved at virke på membranerne og nikotinreceptorerne i chromaffinceller. Kun anæstesi (uden operation) giver minimale ændringer i indholdet af ACTH og kortisol, dog stiger niveauet af disse hormoner markant under operationen og på opvågningsafdelingen. En let stigning i indholdet af antidiuretisk hormon (ADH) ses i begyndelsen af ​​anæstesien, i opvågningsperioden falder ADH til dets oprindelige niveau. Indholdet af aldosteron stiger under anæstesi, stiger endnu mere under operation og forbliver forhøjet selv på opvågningsafdelingen. Niveauet af renin ændres praktisk talt ikke under anæstesi eller under operation. Niveauet af thyroxin ændrede sig praktisk talt ikke under operationen, men det faldt moderat i opvågningsperioden og endnu mere den første dag efter operationen. Niveauet af triiodothyronin (T3) faldt til 79% af basislinjeværdierne under anæstesi, forblev på subnormale niveauer under operationen og faldt til 71% på den første dag efter operationen. Forårsager ikke en stigning i plasma T4.

Nedsættelsen af ​​adrenalinsekretion gør enfluran til et meget attraktivt lægemiddel til at udføre operationer for fæokromocytom. Fordi enfluran er ikke et stimulans til frigivelse af glukokortikoid, dets anvendelse er indiceret til Itsenko-Cushings syndrom og andre former for hyperadrenokortikoid aktivitet. Enflurans manglende indflydelse på produktionen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner gør det til det foretrukne lægemiddel i den kirurgiske behandling af hyperthyreoideatilstande.

Handling på livmoderen. Enflurane afslapper livmoderens muskler, hæmmer både styrken og hyppigheden af ​​sammentrækninger. Påvirker ikke intrauterin blodgennemstrømning. Der er rapporter om, at enfluran øger permeabiliteten af ​​placentabarrieren. Den minimale effekt af lave koncentrationer af enfluran på uterus kontraktilitet og evnen til at øge permeabiliteten af ​​den histoplacentale barriere gør lægemidlet uundværligt til kejsersnit. I tilfælde af vanskeligheder med konventionel fødsel kan den afslappende virkning af enfluran være nyttig under intrauterin undersøgelse og efterfølgende fjernelse af fosteret. Anvendelse af enfluran i ukompliceret fødsel anbefales ikke på grund af lægemidlets afslappende effekt på uterus kontraktilitet og muligheden for uterin blødning efter føtal ekstraktion.

Virkning på intraokulært tryk. Enfluran reducerer dosisafhængigt det intraokulære tryk (IOP). Denne effekt kan tjene som grundlag for den foretrukne anvendelse af denne variant af anæstesi.

Isofluran (foran). Isofluran er en isomer af enfluran, men med forskellige fysisk-kemiske egenskaber. Under anæstesi med isofluran tilbageholdes en lille del af det i kroppen og biotransformeres. Det opløses dårligt i blodet, virker hurtigt, og opvågnen opstår hurtigt. Opløseligheden i fedtstoffer er høj, så det er klassificeret som et stærkt bedøvende middel. Til indføring i anæstesi er dets dampe i den inhalerede gasblanding tilstrækkelige i området 4-5 vol.%, og for at opretholde anæstesi - fra 2 til 3 vol.%. Isofluran, ved den korrekte dosering, giver fuldgyldig bedøvelse på baggrund af stabil hæmodynamik, kun med en vis tendens til at øge pulsen. Ved små operationer og en række indgreb af medium volumen kan der opnås tilstrækkelig bedøvelse ved hjælp af maskemetoden under forhold med spontan vejrtrækning.

Handling på vejrtrækning. Isofluran forårsager respirationsdepression svarende til andre inhalationsanæstetika. Hæmmer hurtigt svælg- og larynxreflekser. Med en stigning i dosis af bedøvelsesmiddel falder tidalvolumenet og respirationsfrekvensen. På trods af evnen til at irritere de øvre luftveje, er isofluran en stærk bronkodilatator.

Handling på det kardiovaskulære system. Under induktion af anæstesi er der et fald i blodtrykket, efterfulgt af en tilbagevenden til normale niveauer med kirurgisk stimulering. En progressiv stigning i dybden af ​​anæstesi fører til et yderligere fald i blodtrykket. Brugen af ​​dinitrogenoxid i kombination med isofluran gør det muligt at opnå det nødvendige bedøvelsesniveau med et fald i koncentrationen og derved reducere den kardiodepressive effekt af anæstetika. Pulsen forbliver stabil.

Under betingelsen af ​​mekanisk ventilation og normale parametre for PaCO2 ændres hjertevolumen ikke på grund af en stigning i hjertefrekvensen og et kompenserende fald i slagvolumen. Hyperkapni, som opstår under opretholdelse af spontan vejrtrækning, bidrager til forekomsten af ​​takykardi med en stigning i hjertevolumen. Isofluran påvirker ikke myokardiets følsomhed over for eksogene katekolaminer.

Isofluran udvider kranspulsårerne. Teoretisk kan dette føre til et fald i blodgennemstrømningen i iskæmiske områder af myokardiet. Der er dog ingen pålidelig evidens for, at isofluran-induceret koronar flow stjæle-syndrom kan forårsage regional myokardieiskæmi under episoder med takykardi eller et fald i tryk.

Handling på neuromuskulær ledning. Isofluran forårsager muskelafslapning tilstrækkelig til mindre intra-abdominale indgreb. Muskelafslappende midler kan tilsættes for at øge muskelafslapning. Dosis af muskelafslappende midler skal reduceres, fordi isofluran har en forstærkende effekt.

Handling på CNS. Isofluran øger cerebral blodgennemstrømning og intrakranielt tryk. Disse virkninger elimineres ved hyperventilation. Isofluran reducerer hjernens metaboliske behov, og ved en dosis på 2 MAC forårsager "elektrisk stilhed" på EEG'et. Undertrykkelse af hjernens bioelektriske aktivitet giver dens beskyttelse mod iskæmi.

Virkning på nyrerne. Isofluran reducerer renal blodgennemstrømning, glomerulær filtrationshastighed og diurese.

Virkning på leveren. Isofluran reducerer den samlede blodgennemstrømning i leveren (gennem leverarterien og portvenen). Isofluran påvirker ikke resultaterne af leverfunktionsprøver signifikant.

Isofluran undergår kun lidt biotransformation i kroppen. I perioden efter anæstesi udskilles kun 0,17 % af isofluran som metabolitter (hovedsageligt gennem nyrerne).

Kontraindikationer for brugen af ​​isofluran omfatter overfølsomhed over for isofluran eller dets metabolitter og en familiehistorie med malign hypertermi. Isofluran bør anvendes med forsigtighed til patienter med koronararteriesygdom.

Methoxyfluran (Pentran). Methoxyfluran (pentran, inhalan) er et halogenholdigt bedøvelsesmiddel, der har en udtalt narkotisk effekt. Dens blanding (4 volumenprocent) med luft ved en temperatur på 60 ° C antændes, men ved stuetemperatur og ved doser, der anvendes i klinisk praksis, antændes dens blandinger med ilt, luft, lattergas ikke og er ikke-eksplosive. Sammen med en kraftig analgetisk effekt er lægemidlet i stand til at stabilisere hjerterytmen og hæmodynamikken, irriterer ikke slimhinden i luftvejene, reducerer strubehovedets refleksexcitabilitet, undertrykker hosterefleksen og har en bronkodilaterende effekt. Ved dyb og langvarig anæstesi kan methoxyfluran forårsage et fald i blodtrykket på grund af hæmning af myokardiets kontraktilitet (nedsat hjertevolumen) og en vasodilaterende effekt. Samtidig kan der opstå respirationsdepression (fald i TO og MOD). Der er tegn på en toksisk effekt på nyrerne, en deprimerende effekt på leverfunktionen.

Metodik. På grund af den udtalte analgetiske effekt anvendes methoxyfluran til autoanalgesi ved hjælp af en speciel manuel fordamper. Koncentrationen af ​​anæstesidampe under spontan vejrtrækning varierer fra 0,3 til 0,8 % efter volumen og forårsager analgesi med bevaret bevidsthed. Ved fortsat indånding uddybes anæstesien, bevidstheden slukkes, musklerne slapper af, patienten holder ikke fordamperen, og inhalation af methoxyflurandampe stopper. Når patienten vågner og smerten genoptages, gentages inhalationerne.

Ved længerevarende maskebedøvelse anvendes en speciel Pentek-fordamper, som placeres uden for cirkulationscirklen.

Metodik. Først indånder patienten ilt gennem masken på anæstesimaskinen. Tilslut derefter methoxyfluran, start med 0,5 vol.% og øg gradvist koncentrationen til 2 vol.% (inden for 2-5 minutter). Narkotisk søvn opstår efter 5-10 minutter. For at opretholde generel anæstesi sættes koncentrationen til omkring 0,8-1 vol.%. Opvågning sker langsomt, 40-60 minutter efter ophør af tilførslen af ​​methoxyfluran, og fuldstændig ophør af bedøvelsesdepression sker efter 2-3 timer (på grund af den høje blod/gas-opløselighedskoefficient).

Det kliniske billede af anæstesi med methoxyfluran er tæt på det af halothan anæstesi. Der er lignende ændringer i blodtryk, puls, respiration, sekvensen af ​​hæmning af reflekser, muskelafslapning, men mindre udtalt. Der er 3 stadier af anæstesi.

Trin I (analgesi) udvikler sig 3-6 minutter efter starten af ​​inhalation af methoxyflurandamp (0,5-0,8 vol.%). I modsætning til halothan giver methoxyfluran i dette stadium en betydelig smertestillende effekt. Søvnen kommer hurtigt, uden ubehag, 8-10 minutter efter starten af ​​inhalationen. For at uddybe anæstesi øges tilførslen af ​​bedøvelsesmiddel til 1-2 vol.%.

Fase II (excitation) er mere udtalt end under anæstesi med halothan og varer fra 2 til 5 minutter. Der er en stigning i hjertefrekvens og respiration, blodtrykket stiger, musklerne er spændte, opkastning kan observeres, pupillerne trækker sig sammen, deres reaktion på lys er tydelig.

Trin III (kirurgisk) forekommer langsommere end ved brug af halothan; muskelafspænding sker gradvist, blodtrykket falder (med 10-20 mm Hg), pulsen falder med 10-15 i minuttet, OPSS falder, CO, CVP og DO falder. Pupillerne forbliver sammensnørede med en svækket reaktion på lys. Ved en overdosis udvider pupillerne sig, der er ingen reaktion på lys (et farligt tegn!). Det er vigtigt at overveje, at decentralisering af blodcirkulationen under påvirkning af methoxyfluran kan forårsage nedsat blodgennemstrømning i hjernen, lungerne og leveren. Methoxyfluran øger dog ikke niveauet af katekolaminer i blodet og reducerer hjertets følsomhed over for adrenalin.

Da opvågningen er langsom, anbefales det at slukke for fordamperen 15-20 minutter før afslutningen af ​​operationen. Det skal tages i betragtning, at methoxyfluran absorberes af gummislangerne på anæstesimaskiner, derfor kan det, selv når fordamperen er slukket, trænge ind i patientens luftveje i nogen tid.

Komplikationer af anæstesi med methoxyfluran kan opstå på grund af myokardiedepression, respirationsdepression ved overdosering, som kan være svære at diagnosticere. På grund af faren for toksiske virkninger på lever og nyrer er brugen begrænset ved langvarige operationer. "Ukontrollerbarhed" forbundet med langvarig induktion og opvågning samt uønskede virkninger på personalet (hovedpine, træthed) begrænser brugen af ​​methoxyfluran. Oftere bruges det til autoanalgesi, såvel som en komponent i generel anæstesi med muskelafslappende midler og mekanisk ventilation under lungeoperationer.