Generaliseret myasthenia gravis: årsager til øget muskeltræthed. Principper for behandling af bronkopulmonal infektion hos patienter med myasthenia gravis Lægemidler kontraindiceret i myasthenia gravis tabel

Forskellige metoder til behandling af myasthenia gravis (medicinske og kirurgiske) forbliver relevante. Hver af metoderne forfølger bestemte mål og er den mest passende på et eller andet stadium af udviklingen af ​​sygdommen.

Ikke-medicinsk behandling

Ikke-lægemiddelbehandling omfatter metoder til ekstrakorporal immunkorrektion (hæmosorption og plasmaferese - se "Behandling af kriser"). Ikke-lægemiddelbehandlingsmetoder omfatter gammaterapi på thymusområdet. Denne metode bruges til patienter, der på grund af visse omstændigheder ikke kan udføre thymektomi, og også som en metode til kompleks terapi efter fjernelse af tymom (især i tilfælde af tumorinfiltration i nærliggende organer). Den samlede dosis af gammastråling vælges individuelt (40-60 Grå i gennemsnit).

Lægebehandling

Følgende principper danner grundlag for lægemiddelterapistrategien for myasthenia gravis.

Stadier af terapeutiske foranstaltninger.
Kombinationer af kompensatorisk, patogenetisk og uspecifik terapi.
Regnskab for fasen af ​​sygdomsforløbet [kronisk eller akut (kriser)].

Første etape

Kompensatorisk terapi involverer udnævnelsen af ​​følgende lægemidler.

Anticholinesterasemidler: pyridostigminbromid oralt i en maksimal daglig dosis på 240-360 mg (30-120 mg pr. dosis). Sekretionen af ​​acetylcholin forbedrer neuromidin ved en dosis på 120-160 mg / dag oralt, 45 mg / dag parenteralt.
Kaliumpræparater (f.eks. kaliumchloridpulver 1,0 g 3 gange dagligt; pulveret opløses i et glas vand eller juice og tages i forbindelse med måltider). Kontraindikationer for brug af store doser kalium - en komplet tværgående blokade af hjertets ledningssystem, en krænkelse af nyrernes udskillelsesfunktion.
Kaliumbesparende diuretika. Ved skift af især spironolacton oralt i en dosis på 0,025-0,05 g 3-4 gange dagligt.

Anden fase

Med utilstrækkelig effektivitet af de lægemidler, der anvendes i første fase, samt for at skabe en slags sikkerhedsmargin til at kompensere for myastheniske lidelser, ordineres behandling med glukokortikoider før forberedelse til operation (thymektomi).

Effektiviteten af ​​glukokortikoider i behandlingen af ​​myasteni når ifølge nogle data 80%. På grund af den relativt hurtige indtræden af ​​deres virkning betragtes de som de foretrukne lægemidler hos patienter med vitale lidelser, såvel som i debuten af ​​sygdommen fra bulbar lidelser og i den okulære form af myasthenia gravis.

I øjeblikket er det mest optimale brugen af ​​glukokortikoider i henhold til ordningen hver anden dag. Dosis af prednisolon (methylprednisolon) vælges individuelt med fokus på sværhedsgraden af ​​patientens tilstand. I gennemsnit er det 1 mg (kgx dag), men ikke mindre end 50 mg. Lægemidlet tages en gang om dagen om morgenen. Behandling er ønskelig at begynde på et hospital. Effekten vurderes efter 6-8 modtagelser. I de første par dage kan nogle patienter opleve episoder med forværring i form af tiltagende muskelsvaghed og træthed. Måske er disse episoder forbundet med den direkte virkning af glukokortikoider på frigivelsen af ​​den synaptiske mediator og desensibilisering af receptorer. Denne omstændighed nødvendiggør en midlertidig reduktion i dosis af anticholinesterase-lægemidler. Efterhånden som effekten opnås, og patienternes tilstand forbedres, reduceres dosis af prednisolon gradvist til vedligeholdelse.

Ved længere tids brug af glukokortikoider kan en række patienter udvikle bivirkninger af varierende sværhedsgrad. Den mest almindeligt bemærkede stigning i kropsvægt, hirsutisme, grå stær, nedsat glukosetolerance, arteriel hypertension, osteopeni. Med udviklingen af ​​bivirkninger, ud over symptomatisk terapi, er det tilrådeligt at reducere dosis af lægemidlet.

Tredje etape

Med utilstrækkelig effektivitet af glukokortikoider eller udvikling af udtalte bivirkninger, er det tilrådeligt at ordinere cytostatika.

Azathioprin (Imuran) tolereres generelt godt og effektivt hos 70-90 % af patienter med myasthenia gravis. Sammenlignet med prednisolon virker azathioprin langsommere, dets kliniske virkning vises først efter 2-3 måneder. Azathioprin kan anvendes som monoterapi eller i kombination med glukokortikoider, hvis de ikke har tilstrækkelig effekt, eller hvis deres dosisreduktion er nødvendig på grund af bivirkninger. Azathioprin indgives oralt dagligt med 50 mg/cyc. efterfulgt af en stigning i dosis til 150-200 mg/cy.

Mycophenolatmofetil tolereres godt og effektivt hos 60-70 % af patienterne. Sammenlignet med azathioprin virker det hurtigere (klinisk effekt viser sig efter 3-4 uger) og har færre bivirkninger. Som monoterapi er lægemidlet ikke effektivt nok, så det er ordineret ud over glukokortikoider i tilfælde, hvor en reduktion af deres dosis er nødvendig. Mycophenolatmofetil indgives oralt dagligt med 2 g/dag, efterfulgt af dosisjustering afhængigt af behandlingens effektivitet.

Cyclosporin anvendes med succes til behandling af alvorlige former for myasthenia gravis i tilfælde af resistens over for andre lægemidler. Effekten er praktisk talt uafhængig af tidligere behandling. Fordelen ved cyclosporin ligger i dets mere selektive (sammenlignet med andre immunsuppressiva) virkninger på visse mekanismer af immunresponset. Lægemidlet indgives oralt i en dosis på 3 mg/kg. I mangel af toksiske reaktioner kan dosis øges til 5 mg / kg 2 gange dagligt. Forbedring hos de fleste patienter ses efter 1-2 måneder fra starten af ​​behandlingen, den når et maksimum efter 3-4 måneder. Efter opnåelse af en stabil terapeutisk effekt kan dosis af ciclosporin reduceres til minimum vedligeholdelsesdosis.

Cyclophosphamid anvendes i mangel af virkning af andre immunsuppressiva, både som monoterapi og i kombination med azathioprin. Lægemidlet administreres intramuskulært dagligt i en dosis på 200 mg eller hver anden dag i en dosis på 400 mg. Behandlingen begynder på et hospital, og først efter at have sikret sig, at stoffet tolereres godt, kan patienterne overføres til ambulant behandling.

På det tredje trin, for at korrigere mulige bivirkninger af glukokortikoid og immunsuppressiv terapi, kan immunmodulatorer afledt af thymuskirtlen (thymusekstrakt, thymalin osv.) anvendes. Det skal huskes, at disse lægemidler i sjældne tilfælde kan forårsage en forværring af myasthenia gravis.

Krisebehandling

Ifølge moderne koncepter er de patofysiologiske mekanismer for udvikling af kriser i myasthenia gravis forbundet med forskellige muligheder for at ændre tætheden og funktionelle tilstand af kolinerge receptorer på grund af deres autoimmune skade. I overensstemmelse hermed bør behandlingen af ​​kriser sigte mod at kompensere for neuromuskulære transmissionsforstyrrelser og korrigere immunforstyrrelser.

Kunstig lungeventilation

Med udviklingen af ​​kriser er det først nødvendigt at sikre tilstrækkelig vejrtrækning, især ved hjælp af mekanisk ventilation. I hvert tilfælde besluttes spørgsmålet om at overføre patienten til mekanisk ventilation på grundlag af det kliniske billede (forstyrrelse af rytmen og vejrtrækningsdybden, cyanose, agitation, bevidsthedstab) samt objektive indikatorer, der afspejler gassammensætningen af blodet, iltmætning af hæmoglobin, syre-base tilstand (NPV >40 pr. min, VC<15 мл/кг, P a O 2 <60 мм рт.ст., Р а СО 2 >60 mm Hg, pH ca. 7,2, S a O 2<70-80%). в ряде случаев достаточно про ведения ИВЛ и отмены антихолинэстеразных препаратов на 16-24 ч для купирования холинергического и смешанного кризов. В связи с этим ИВЛ вначале можно про водить через интубационную трубку, и только при затянувшихся нарушениях дыхания в течение 3-4 дней и более показано наложение трахеостомы. В период проведения ИВЛ полностью исключают введение антихолинэстеразных препаратов, про водят интенсивное лечение интеркуррентных заболеваний и патогенетическое лечение миастении. Через 16-24 ч после начала ИВЛ, при условии ликвидации клинических проявлений холинергического или смешанного кризов, следует провести пробу с введением антихолинэстеразных препаратов. При положительной реакции можно прервать ИВЛ и, убедившись в возможности адекватного дыхания, перевести больного на приём пероральных антихолинэстеразных препаратов. При отсутствии положительной реакции на введение антихолинэстеразных препаратов необходимо продолжить ИВЛ и повторять пробу каждые 24-36 ч.

Ved udførelse af IVL er følgende handlinger nødvendige.

Sikring af luftvejenes åbenhed (kontrol af positionen af ​​endotrachealrøret, rettidig aspiration af indholdet af tracheobronchial træet, inhalation af mucolytiske, antibakterielle lægemidler, vibrationsmassage af brystet).

Periodisk overvågning af tidalvolumen, maksimale inspiratoriske og eksspiratoriske tryk, indikatorer for syre-basebalance og blodgassammensætning, samt indikatorer for kredsløbsfunktion (BP, centralt venetryk, cardiac output, total perifer modstand).

Systematisk kontrol af ensartetheden af ​​ventilation af lungerne (auskultation, radiografi), om nødvendigt - "oppustning" af lungerne manuelt.

Regelmæssig overvågning af kropstemperatur, diurese og væskebalance.

Rationel parenteral eller sondeernæring (med længerevarende mekanisk ventilation), kontrol af tarmaktivitet, forebyggelse af urinvejsinfektioner, liggesår.

Forebyggelse af komplikationer i forbindelse med længerevarende ophold af en endotracheal- eller trakeostomirør i luftvejene (laryngitis, tracheobronkitis, liggesår, erosiv blødning).

Overførslen af ​​patienten til spontan vejrtrækning udføres efter en grundig vurdering af de vigtigste indikatorer, der indikerer tilstrækkeligheden af ​​spontan vejrtrækning - fravær af cyanose, takypnø, takykardi, bevarelse af muskeltonus, tilstrækkelig tidalvolumen (> 300 ml), p.Oz mere end 80 mm Hg. ved vejrtrækning med en blanding med 50 % ilt, patientens evne til at skabe et inspiratorisk vakuum på mindst 20 cm vandsøjle, fuld genopretning af bevidstheden.

Plasmaferese

Den mest effektive behandling af myastheniske og kolinerge kriser er plasmaferese. Plasmaferesemetoden er baseret på at tage blod fra ulnar eller en af ​​de centrale vener, efterfulgt af centrifugering, adskillelse af dannede elementer og erstatning af plasma med enten donor eller kunstig. Denne procedure fører til en hurtig (nogle gange inden for et par timer) forbedring af patienternes tilstand. Genekstraktion af plasma inden for få dage eller hver anden dag er mulig.

Undersøgelse af patienten før plasmaferese omfatter:

Vurdering af tilstanden af ​​vitale funktioner;
komplet klinisk blodtælling (inklusive blodplader, hæmatokrit);
bestemmelse af blodgruppe og Rh-faktor;
serologiske tests for syfilis, HIV, hepatitis B-virus;
bestemmelse af koncentrationen af ​​totalt protein, proteinfraktioner;
bestemmelse af hovedindikatorerne for blodkoagulation;
klinisk analyse af urin.

Operationen udføres på operationsstue eller genoplivningsafdeling, udstyret og udstyret i overensstemmelse med kravene til håndtering af patienter i kritisk tilstand.

Afhængigt af indikationerne er plasmaferese centrifugal (manuel eller hardware), filtrering (hardware) eller i kombination med plasmasorption.

Terapi med immunglobuliner

Intravenøs administration af humant normalt immunglobulin (Gamunex, Gamimun H, Octagam, Intraglobin osv.) kan forårsage en hurtig midlertidig forbedring i forløbet af myasthenia gravis. Indførelsen af ​​høje doser af immunoglobuliner undertrykker immunprocesser. Det generelt accepterede behandlingsregime er korte (5-dages) forløb med intravenøs administration af lægemidlet i en dosis på 400 mg/kg dagligt. I gennemsnit indtræder den kliniske effekt på den 4. dag fra behandlingsstart og varer ved i 50-100 dage efter forløbets afslutning. Efter 3-4 måneder er et andet kursus med immunoglobulinbehandling mulig. Bivirkninger viser sig i form af feber (4%), kvalme (1,5%), hovedpine (1,5% af tilfældene). De fleste af disse fænomener forsvinder efter et fald i administrationshastigheden af ​​lægemidlet eller efter et midlertidigt ophør af infusionen.

Kirurgi

Med god effekt af lægemidler i første fase, men vedvarende milde bulbarlidelser på baggrund af seponering af pyridostigminbromid, er thymektomi indiceret. Mulige mekanismer for den gunstige virkning af thymektomi på forløbet af myasthenia gravis er forbundet med fjernelse af kilden til antigener, der inducerer syntesen af ​​antistoffer mod acetylcholinreceptorer; nedsat produktion af autoantistoffer; fjernelse af kilden til unormale lymfocytter. Effektiviteten af ​​thymektomi er i øjeblikket 50-80%. Resultatet af operationen kan være en fuldstændig klinisk bedring (effekt A), stabil remission med et signifikant fald i dosis af anticholinesterase-lægemidler (effekt B), en væsentlig forbedring af tilstanden, samtidig med at behovet for anticholinesterase-lægemidler opretholdes (effekt C) , ingen forbedring (effekt D). Indikationer for thymektomi - en tumor i thymus (thymoma), involvering i processen med craniobulbar muskler, samt et progressivt forløb af myasthenia gravis. hos børn er thymektomi indiceret for den generaliserede form for myasthenia gravis, dårlig kompensation af nedsatte funktioner som følge af lægemiddelbehandling og med udviklingen af ​​sygdommen.

Kontraindikationer til thymektomi er alvorlige somatiske sygdomme såvel som den akutte fase af myasthenia gravis (udtalte ukompenserede bulbar lidelser, såvel som at patienten er i en krise). Thymectomy er ikke tilrådeligt hos patienter, der lider af myasthenia gravis i lang tid med dets stabile forløb, såvel som i den lokale okulære form af myasthenia gravis.

Med myasthenia gravis, overdreven fysisk aktivitet, insolation, magnesiumpræparater, curare-lignende muskelafslappende midler, neuroleptika og beroligende midler (undtagen tofisopam), diuretika (undtagen spironolactoner), aminoglykosider (gentamicin, streptomycin, kanamycin, tobramycin, sisomycin, amikacin osv.) , fluoroquinoloner (norfloxacin) er kontraindiceret. , ciprofloxacin, ofloxacin osv.), fluorholdige kortikosteroider, kininderivater, penicillamin.

VEJRUDSIGT

Korrekt diagnose og rettidig udnævnelse af passende behandlingsmetoder fører til kompensation af bevægelsesforstyrrelser hos mere end 80% af patienter med myasthenia gravis.

Myasteni er en klassisk autoimmun sygdom, som er baseret på en autoimmun proces rettet mod acetylcholinreceptoren på den postsynaptiske muskelmembran. Det førende led i udviklingen af ​​myasthenia gravis er en krænkelse af neuromuskulær ledning, som er klinisk udtrykt i udviklingen af ​​stigende muskelsvaghed af forskellige lokaliseringer. På nuværende tidspunkt er der gjort store fremskridt i studiet af sygdommens patogenese, i diagnosticering, i tilgange til håndtering og behandling af forskellige grupper af patienter med myasthenia gravis. På trods af patogenetisk terapi er der imidlertid ingen specifikke tilgange til fuldstændig helbredelse af denne sygdom. Resultatet af udviklingen af ​​sygdommen afhænger af effektiviteten af ​​den valgte terapi og hastigheden af ​​progression af stigende muskelsvaghed, hvilket kan føre til fuldstændig ikke-excitabilitet af visse muskelgrupper.

Den mest klinisk signifikante hos patienter med myasthenia gravis er involveringen af ​​hoved- og hjælpeluftvejsmusklerne i den patologiske proces, som i sidste ende kommer til udtryk ved forskellige grader af respirationssvigt. Disse ændringer fører til en krænkelse af lungernes ventilationsfunktion, hvilket forårsager overbelastning, som er "gunstige" for udviklingen af ​​en infektiøs-inflammatorisk proces. I en undersøgelse udført på Johns Hopkins Universitetshospital fra 1990-1998 blev det vist, at 46 % af patienterne, der oplever en form for luftvejsforstyrrelser på baggrund af myasthenia gravis, udvikler lungebetændelse.

Betydningen af ​​udviklingen af ​​den infektiøse proces er forbundet med den behandling, der udføres hos patienter med forskellige former for myasthenia gravis. Ud over hovedterapien med anticholinesterase-lægemidler er behandlingen af ​​myasthenia gravis rettet mod at undertrykke aktiviteten af ​​den autoimmune proces, som udføres ved at undertrykke kroppens overordnede immunrespons. Metoderne til behandling af myasthenia gravis omfatter brugen af ​​pulsterapi med glukokortikosteroider, brugen af ​​cytotoksiske immunsuppressiva (azathioprin, cyclophosphamid), thymektomi. De anførte behandlingsmetoder i forbindelse med undertrykkelse af immunitet skaber en yderligere baggrund for udviklingen af ​​bakterielle komplikationer. Det er vigtigt at bemærke, at for nogle lægemidler, såsom cyclophosphamid, er en direkte toksisk virkning på lungevæv blevet bemærket. Således er infektionens rolle i myasthenia gravis klar.

Det haster med problemet med udvikling af bronkopulmonale sygdomme er også forbundet med kompleksiteten af ​​behandlingen af ​​sådanne komplikationer hos patienter med myasthenia gravis. Nogle lægemidler, der i standard praksis anvendes til behandling af samtidige sygdomme (curare-lignende lægemidler, D-penicillamin, interferon-alfa, magnesiumsalte, betablokkere, calciumkanalblokkere osv.) er kontraindiceret ved myastheni på grund af deres hæmmende virkning. effekt på neuromuskulær ledning. De lægemidler, der er absolut kontraindiceret i myasthenia gravis, inkluderer også nogle antibiotika: aminoglykosider, makrolider, fluoroquinoloner. Dette pålægger disse patienter visse begrænsninger på behandlingen af ​​infektiøse komplikationer (AI), som tidligere nævnt, som så ofte manifesteres af åndedrætssystemet.

På grund af kompleksiteten af ​​behandlingen af ​​IO hos patienter med myasthenia gravis bliver det således nødvendigt at søge efter nye tilgange i behandlingen af ​​denne gruppe patienter. Desværre blev der under udarbejdelsen af ​​materialerne ikke fundet engelsksproget litteratur om dette problem.

Formålet med denne undersøgelse var at studere det mikrobiologiske landskab af sputum, tracheobronchial sekretion og at evaluere den kliniske effekt af antibiotika og immunterapi hos patienter med infektions- og inflammatoriske sygdomme forbundet med myasthenia gravis.

Materialer og metoder til forskning

Undersøgelsesgruppen bestod af 19 patienter med en generaliseret form for myasthenia gravis (6 mænd, 13 kvinder; patienternes alder varierede fra 22 til 81 år); heraf 3 mænd, 7 kvinder - med forværring af kronisk tracheobronkitis, 3 mænd, 1 kvinde - med resterende tegn på hospitalserhvervet lungebetændelse; 2 kvinder med kronisk obstruktiv bronkitis; 1 kvinde med Lambert-Eaton syndrom; 2 kvinder med bakteriel fokal lungebetændelse (en af ​​dem havde en historie med thymektomi). Kliniske tegn på en forværring af den infektiøse proces var som følger: hoste med mucopurulent sputum, en stigning i dets produktion, åndenød, træthed, nogle patienter havde subfebril tilstand. Inden behandlingsstart blev der udført en konventionel klinisk og laboratorieundersøgelse, undersøgelse af den bakteriologiske sammensætning af sputum, sekretion fra luftrøret (eller tracheostomi), undersøgelser af respiratorisk funktion (EPF), røntgen eller computertomografi (CT) af brystet.

Prøver opnået fra patienter blev leveret inden for 2 timer til det bakteriologiske laboratorium, hvor der blev udført udstrygningsmikroskopi for at vurdere kvaliteten af ​​biomaterialet og podet på standard næringsmedier. Sputumprøver blev anset for acceptable, hvis leukocyttallet var større end 25 og epitelcelletallet var mindre end 10 pr. synsfelt. Ved såning af isolerede patogener blev der udført artsidentifikation (BBL Crystal testsystemer). Mikroorganismers antibiotikafølsomhed blev bestemt ved agar-diffusionsmetoden.

Sværhedsgraden af ​​tilstanden og vanskeligheden ved at behandle patienter skyldes immundefekt og iatrogenese. En patient fik således trakealstenose, der udviklede sig som følge af længerevarende kunstig ventilation af lungerne, udført i forbindelse med en myastenisk krise. En anden patient havde kræft i tungen, i forbindelse med hvilken patienten fik en åben trakeostomi. I disse tilfælde forværres situationen: immunologisk beskyttelse er reduceret, evakuering af tracheobronchial sekretion forstyrres, hvilket bidrager til kolonisering af nosokomiale resistente stammer af mikroorganismer og udvikling af purulente-infektiøse komplikationer. Og hos en anden patient blev sværhedsgraden af ​​tilstanden forværret direkte ved at tage anticholinesterase-lægemidlet pyridostigmin (Kalimin), ordineret til myasthenia gravis. Mens patienten tog pyridostigmin, øgede patienten sputumproduktionen med op til 300 ml/dag. I denne henseende blev patienten tvunget til at stoppe med at tage lægemidlet og selvstændigt udføre positionsbestemt morgendræning.

Det auskultatoriske billede var dårligt: ​​vesikulær vejrtrækning, svækket i de nedre laterale dele af lungerne, lokale fugtige og spredte tørre raser, respirationsfrekvens i hvile 18-20 pr. minut.

Undersøgelse af åndedrætsfunktionen afslørede ventilationsforstyrrelser. Faldet i FEV 1 var i gennemsnit fra 60 % til 49 %.

Som antibiotikabehandling fik alle patienter cefoperazon/sulbactam intravenøst ​​eller intramuskulært i en dosis på 1,0 g 2 gange dagligt. Behandlingens varighed var 7-10 dage (afhængig af graden af ​​aktivitet af den infektiøse proces). For at forbedre de rheologiske egenskaber af sputum blev alle patienter ordineret mucolytika (acetylcystein (Fluimucil) 300 mg 2 r/dag) gennem en forstøver eller per os.

Humant intravenøst ​​immunglobulin G (IVIG: Octagam, Biaven V.I., Octaglobin) blev inkluderet i behandlingsprogrammet med et immunerstatningsformål. Behandlingen blev udført på baggrund af grundlæggende basisterapi, herunder methylprednisolon, pyridostigmin og kaliumchlorid.

Vi anser det for vigtigt at beskrive den kliniske case i denne undersøgelse. En 74-årig patient blev diagnosticeret med generaliseret myasthenia gravis siden december 2010. Ifølge tilstandens sværhedsgrad tog han 80 og 40 mg methylprednisolon i henhold til en vekslende daglig kur. Han søgte i august 2012 med klager over alvorlig svaghed, træthed, tiltagende åndenød med ringe fysisk anstrengelse. En objektiv undersøgelse af patienten bemærkede en tilstand af moderat sværhedsgrad, hud uden synlig patologi, perifere lymfeknuder er ikke forstørrede, fødderne er pastaagtige. Under percussion af brystet blev en kasselyd bestemt, udsvinget på begge sider var 3 cm (1,5 + 1,5). Ved auskultation var vejrtrækning i projektionen af ​​segmenterne S4-5, S9 til højre kraftigt svækket, der var ingen hvæsen, antallet af åndedrætsbevægelser, mens du sidder, var 18 pr. minut. Puls - 85 i minuttet, blodtryk - 130/85 mm Hg. Art., temperatur 36,8 ° C. Palpation af maven er smertefri, maveorganerne er ikke forstørrede. Resultaterne af laboratorieforskning er præsenteret i tabel. 1. På de præsenterede CT-billeder af brystorganerne til venstre i projektionen af ​​S1-2-segmenterne bestemmes en uregelmæssigt formet hulrumsformation med ujævne, noget infiltrerede konturer på baggrund af begrænset pneumofibrose (fig. 1). Til venstre, i projektionen af ​​S9-segmentet, er der et stort infiltrat af en inhomogen struktur (fig. 2). En diagnostisk bronkoskopi blev udført: bronkierne er åbne, slimhinden er lyserød, atrofisk. Konklusion: kronisk atrofisk tracheobronkitis II st.

Så en patient på baggrund af myasthenia gravis udviklede lungebetændelse med ødelæggelse af lungevæv. Den ætiologiske faktor kunne ikke identificeres på grund af manglen på sputum. Det er vigtigt at bemærke, at på baggrund af langvarig brug af høje doser af methylprednisolon udviklede patienten tegn på trombocytopeni, manifesteret af blå mærker på kroppen, og et kursus med kompleks antibiotika og immunterapi blev startet. Cefoperazon/sulbactam blev administreret intravenøst ​​i 10 dage. IVIG blev administreret på samme tid, kursusdosis var 15,0 g. Behandlingen med inkludering af IVIG gjorde det muligt at opnå en hurtigere remission af den infektiøse og inflammatoriske proces, bekræftet af kliniske og laboratoriedata og resultaterne af gentagne CT-scanninger af lunger, hvor en positiv dynamik af den patologiske proces blev noteret (tabel 1): en stigning i blodpladeniveauer - op til 131 × 10 9 /l, et fald i leukocytose til 15,0 × 10 9 /l, et fald i niveauet af C-reaktivt protein - op til 5,0 mg / l.

Patienten blev konsulteret af en endokrinolog: der er klager over rygsmerter ved gang og fysisk anstrengelse, et fald i højden med 4 cm over 3 år, en følelse af træthed i ryggen, mens du sidder; ved undersøgelse bestemmes thorax kyfose, resultaterne af en laboratorieundersøgelse er præsenteret i tabel. 2.

Røntgen af ​​rygsøjlen i lateral projektion afslørede kompressionsfrakturer af 1. og 2. lændehvirvel. Dobbelt-energi røntgenabsorptiometri: knoglemineraltæthed i henhold til T-kriteriet i lændehvirvelsøjlen - 3,0 SD, knoglemineraltæthed ifølge T-kriteriet i lårbenshalsen - 2,0 SD.

Diagnose: lægemiddelinduceret (glukokortikoid) osteoporose med kompressionsfrakturer af hvirvellegemerne. Anbefalet: en afbalanceret kost med øget indtag af fødevarer rige på calcium og D-vitamin, opretholdelse af tilstrækkelig fysisk aktivitet og motion med en belastning svarende til sundhedstilstanden; alfacalcidol (Alpha D3-Teva) 0,75 mcg dagligt, ibandronsyre (Bonviva) 3,0 ml bolus én gang hver 3. måned.

Resultater og diskussion

Vi undersøgte 24 prøver af sputum og bronkialsekret isoleret fra patienter med bronkopulmonære sygdomme. De vigtigste klinisk signifikante mikroorganismer var: S. pneumoniae (33,4%), S. aureus (20,8%), S. pyogenes(12,5%) (fig. 3). Ikke-fermenterende gram-negative bakterier inkluderede stammer P. aeruginosa(12,5%). I fire biomaterialeprøver blev der observeret en stigning i mikrobiel association: P. aeruginosa og svampe candida albicans og i en anden prøve Kl. pneumoniae + S. pneumoniae. Af stor interesse er undersøgelsen af ​​isolerede patogeners følsomhed over for cefperazon/sulbactam. Det blev bemærket, at alle stammer af mikroorganismer var inkluderet i det antimikrobielle virkningsspektrum af cefoperazon/sulbactam; og kun i én prøve ( P. aeruginosa + Candida albicans), viste antibiotikumet ringe aktivitet mod det isolerede patogen.

Så en klinisk undersøgelse af sputum hos patienter med forværring af kronisk bronkitis og lungebetændelse på baggrund af myasthenia gravis afslørede heterogeniteten af ​​det mikrobiologiske landskab. Gram-positive patogener som f.eks S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes(hvilket udgjorde 66,7%). Cefoperazon/sulbactam viste høj aktivitet mod disse stammer af mikroorganismer. Samtidig blev der observeret en stigning i gram-negative patogener P. aeruginosa og Kl. pneumoniae(henholdsvis 12,5 % hver), som var følsomme over for cefoperazon/sulbactam. Nogle gramnegative mikroorganismer repræsenterede associationer P. aeruginosa med svampe af slægten Candida(4,2%),Kl. pneumoniae med S. pneumoniae(16,7%); i sådanne tilfælde blev der ordineret svampedræbende behandling med fluconazol (Diflucan), hvilket væsentligt forbedrede sygdomsforløbet.

Den infektiøse proces i luftvejene i denne gruppe patienter var sløv, på trods af tilstrækkelig antimikrobiel behandling. Det er kendt, at der ved myastheni er en generel depression af immunsystemet på grund af hæmning af både specifikke og uspecifikke forsvarsfaktorer, hvilket kræver korrektion af immun-"nedbrud".

Det er vigtigt at bemærke de vigtigste egenskaber ved det brugte antibiotikum. Cefoperazon/sulbactam har vist aktivitet mod både gram-positive og gram-negative mikroorganismer, bl.a. P. aeruginosa. Derudover er antibiotika stabilt over for virkningen af ​​beta-lactamaser på grund af en irreversibel inhibitor - sulbactam, som synergistisk øger effektiviteten af ​​det anvendte antibiotikum (den minimale hæmmende koncentration af cefoperazon i forhold til følsomme stammer af mikroorganismer falder op til 4 gange). Af stor betydning er den gode tolerabilitet af lægemidlet af patienter, det vil sige, at antibiotika ikke påvirker neuromuskulær ledning.

Så ud over afgiftning, antibakteriel og andre typer terapi er IVIG i øjeblikket meget brugt til forskellige lokaliseringer af den infektiøse og inflammatoriske proces. IVIG (Octagam, Biaven V.I., Pentaglobin, etc.) indeholder et repertoire af antistoffer, der er i stand til at inaktivere en lang række antigener. Immunoglobuliner er en faktor i erhvervet immunitet, der opsoniserer infektiøse foci, fremmer hurtig eliminering af bakteriemidlet og dets metabolitter, aktiverer en hel kaskade af immunresponser.

Konklusion

Mange års erfaring gør det muligt at bruge IVIG i den komplekse behandling af bakterielle infektioner i luftvejene. Sygdomsforløbet er væsentligt forbedret, behandlingsbetingelserne for patienter fremskyndes, og vigtigst af alt er risikoen for kolonisering af resistente stammer af mikroorganismer reduceret og følgelig risikoen for en gentagen infektionsepisode.

Litteratur

1. Sanadze A.G. Myastheni og myastheniske syndromer. 2012, s. 252.
2. Shcherbakova N.I. Patogenetiske underbygninger af strategi og taktik til behandling af myasthenia gravis (abstrakt af doktorafhandling). 2007, s. 3-50.
3. Varelas P. N., Chua H. C., Natterman J., Barmadia L., Zimmerman P., Yahia A., Ulatowski J., Bhardwaj A., Williams M. A., Hanley D. F. Ventilatorisk pleje i myasthenia gravis crisis: vurdering af baseline bivirkningsrate // Crit Care Med. dec 2002; 30(12): 2663-2668.
4. Sulkowski S., Sulkowska M. Alveolære celler i cyclophosphamid-induceret lungeskade. II. Patogenese af eksperimentel endogen lipidpneumoni // Histol Histopathol. 1999, okt; 14(4): 1145-1152.
5. Sanadze A. G., Sokolova V. I., Shcherbakova N. I., Nikiforuk N. M. Effektiviteten af ​​brugen af ​​minimale doser af immunoglobulin til behandling af svær myasthenia gravis kompliceret af absces-lungebetændelse Faktiske problemer med klinisk transportmedicin. 2001, v. 6: s. 280-286.
6. Skeie G.O. et al. Retningslinjer for behandling af autoimmune neuromuskulære transmissionsforstyrrelser // Journal of Neurology. 2010, 17: 893-902.
7. Serrano M.C., Rabinstein A.A.Årsager og udfald af akut neuromuskulær respirationssvigt // Arch Neurol. sep. 2010 bind. 67 (nr. 9): 1089-1092.
8. Latysheva E. A., Latysheva T. V. Anvendelse af intravenøse immunglobuliner i intensivbehandling // Generel reanimatologi. 2012, VIII; 3:45-49.

V. I. Sokolova,Kandidat for lægevidenskab
A.G. Sanadze,
D. A. Sychev 1doktor i lægevidenskab, professor
M. B. Babarina, Kandidat for lægevidenskab
D. A. Zaikov

GBOU DPO RMAPE Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva

En neuromuskulær sygdom med en autoimmun udviklingsnatur er myasthenia gravis - fra det latinske Myasthenia Gravis. Ti mennesker ud af 100.000 lider af denne sygdom. Mere end 50 % af patienterne opnår remission.

Grundene

Nogle er disponerede for forekomsten af ​​myasthenia gravis - en risikogruppe. Det omfatter:

• Unge i alderen 20 - 40 år;
• Kvinde - ifølge statistikker bliver kvinder syge 3 gange oftere end mænd, men i voksenalderen udlignes disse tal.

Hovedårsagen til udviklingen af ​​myasthenia gravis er en autoimmun reaktion af kroppen på dets eget væv. En sådan proces kan startes:

Afhængigt af den provokerende faktor er myasthenia gravis opdelt i 2 store klasser:

• medfødt;
• Erhvervet.

Den første type er resultatet af en genetisk mutation. Svigt fører til en krænkelse af musklernes kontraktile funktion. Den anden form er ofte en konsekvens af en thymustumor. Myasteni kan påvirke muskelfibrene i enhver del af kroppen. Den oftalmiske form af sygdommen er mere almindelig. Børn lider sjældent af denne sygdom. De tegner sig for mindre end 3 % af det samlede antal patienter.

Klinisk billede

Uanset hvilken muskelgruppe der er påvirket af sygdommen, vil patienter bemærke almindelige symptomer i det berørte område:

• Overdreven træthed;
• øget svaghed;
• Nedsat ydeevne og funktionalitet.

Det patologiske fokus forårsager ubehag for en person. Denne defekte del klarer ikke de opgaver, den er tildelt. Muskler i enhver del af kroppen kan lide. Men især ofte er øjnene involveret i processen. Dette medfører en masse besvær for patienten. Men hvile for musklerne, aflastning af spændinger fra dem, bringer lindring. Men det er kortvarigt.

Over tid vil selv langvarig afslapning ikke reducere sværhedsgraden af ​​patientens symptomer. Fremskridt inden for farmakologi giver patienter mulighed for at bekæmpe sygdommen. I klinisk praksis skelnes følgende former for myasthenia:

Diagnostik

For at rette op på sygdommen er lægens symptomer ikke nok. Enhver undersøgelse af den patologiske proces er ikke begrænset til instrumentelle metoder. Lægen undersøger patienten, finder ud af de kliniske tegn på sygdommen. Gennemgår patientens sygehistorie. Og så udnævner han ham til laboratorie- og instrumentdiagnostik. Standardsættet af tests til at opdage myasthenia gravis består af følgende:

• Funktionelle tests rettet mod at påvise patologisk muskeltræthed;
• Elektromyografisk undersøgelse, som indikerer aktivitet i de berørte områder;
• Decrement test, som giver dig mulighed for at identificere blokaden af ​​det neuromuskulære signal, og samtidig sværhedsgraden af ​​processen;
• proserin test;
• Biokemisk blodprøve;
• immunogrammer;

Hvis det er svært at stille en diagnose, kan en differentiel undersøgelse ordineres af:

• Nåle elektromyografi;
• Undersøgelse af nervefibrenes ledende funktioner;
• Elektromyografi af visse muskler - jitter.

Behandling

Valget af behandlingslinje for myasthenia gravis afhænger af mange faktorer:

• Former af sygdommen;
• Patientens tilstand;
• Tilknyttede patologier;
• Udbredelsen af ​​processen.

Medicinsk behandling er standard. Men i nogle tilfælde anbefales operation. Autoimmune processer i thymus kan forårsage thymektomioperation. Blandt effektive lægemidler kendes Prozerin, Kalinin og præparater med et højt indhold af kalium. De ordinerer også medicin, der stimulerer immunsystemet.

Symptomatisk behandling, der lindrer patientens tilstand, omfatter følgende lægemidler:

• Anticholinesterase - "Ipigrix";
• Cytostatika;
• Glukokortikoider - "Prednisolon", "Metipred";
• Immunoglobuliner.

Ved hurtigt fremadskridende forandringer ordineres ekstrakorporal hæmokorrektion - en metode, der hjælper med at rense patientens blod fra antistoffer mod eget væv. Selv den første behandling giver folk en chance for at mærke forbedringen. Yderligere terapi hjælper med at opnå en varig effekt.

En effektiv metode er kryophorese. Denne procedure giver dig mulighed for at rense blodet for skadelige stoffer, påvirke ved hjælp af lav temperatur. En sådan behandling udføres i et kursus i 5-7 dage i træk. Metoden til kaskadeplasmafiltrering er meget udbredt. Denne procedure udføres ved hjælp af nano-rensere. De renser blodet og returnerer det derefter til patienten.

En anden moderne metode til behandling af myasteni er ekstrakorporal immunfarmakoterapi. Det involverer udvinding af lymfocytter fra patienten, deres lægemiddelbehandling og efterfølgende forsendelse til blodsystemet. Ved hjælp af denne teknik var det muligt at forårsage en stabil remission hos patienter i løbet af året. Det er især vigtigt at følge lægens anbefalinger, da der med myasthenia gravis er kontraindiceret medicin, hvis brug er fyldt med farlige konsekvenser.

øjenform

En af de mest almindelige sygdomstyper er orbital. Ofte er det fra hende, at processen med myasthenia begynder, og spreder sig derefter til andre organer. De vigtigste symptomer, som patienterne bemærker:

• Diplopi, altså dobbeltsyn. Patienterne ser mere end ét holistisk billede;
• Nedsat synsstyrke og klarhed;
• Krænkelse af banernes rotations- og motorfunktioner;
• Ptosis er det hængende af øjenlågene. Som et resultat er den palpebrale fissur ikke i stand til at åbne og lukke normalt.

Alle de beskrevne funktioner kan gælde for en eller begge baner. Normalt oplever patienterne lettelse ved at lukke øjnene i kort tid. Men den lille belastning, der er forbundet med at læse eller se tv, forårsager ubehag.

bulbar form

Denne type myasteni kan blive livstruende for patienten. Det medfører:

• Dysfoni - en forstyrrelse af stemmefunktionen;
• Dysfagi - en krænkelse af synke;
• Dysartri - desorganisering i arbejdet i det muskulære apparat i svælget, strubehovedet og også den bløde gane.

De beskrevne symptomatiske manifestationer medfører farlige konsekvenser. Dysfagi kan udvikle sig til fuldstændig manglende evne til at synke. Listen over fødevarer til sådanne patienter er ekstremt dårlig. Mad er ordineret af en læge. Patienter skal fodres gennem en sonde, de taber sig og svækkes. Det betyder, at deres almene tilstand forværres, hvilket ikke bidrager til bedring.

Forstyrrelse af stemmedannelse reducerer patienternes sociale livssfære. Og dysatri kan være dødelig på grund af luftvejsforstyrrelser forårsaget af parese af stemmebåndene, der lukker strubehovedet. Dette er fyldt med asfyksi - kvælning.

Generaliseret form

Den mest ugunstige type sygdom er systemisk, det vil sige udbredt. Denne farlige type myasthenia forårsager uvægerligt op til 1% af dødsfaldene blandt patienter med denne patologiske proces. Den generaliserede form fanger et stort antal muskler, inklusive respiratoriske - dette kan forårsage svigt og død, hvis der ikke ydes hjælp.

Denne sygdom er ofte ledsaget af forekomsten af ​​processen. Over tid udvikler den begrænsede form sig til den systemiske form. Og selvom remissioner ikke er ualmindelige hos patienter, opstår de som regel og ender brat. Derfor skelnes der mellem myastheniske episoder og tilstande.

Den første starter og slutter hurtigt. Den anden er en kontinuerlig, løbende proces, op til flere år. Imidlertid er denne myastheniske tilstand ikke tilbøjelig til progression.

Kontraindikationer

Patienter, der lider af denne sygdom, er tvunget til at have nogle begrænsninger. Disse omfatter:

• Overdreven fysisk aktivitet;
• Insolation, det vil sige udsættelse for direkte sollys;
• Medicin med magnesium - "Magnesia" og "Panangin", "Asparkam";
• Muskelafslappende midler er curariforme;
• Antipsykotika, beroligende midler og lægemidler, der forbedrer deres virkning - "Gidazepam", "Corvalcaps";
• Diuretikum, med undtagelse af "Veroshpiron" og "Spironolactones";
• Brugen af ​​nogle antibiotika efter typen af ​​aminoglykosider - "Gentamicin" og "Streptomycin", fluoroquinoloner - "Enoxacin" og "Ciprofloxacin";
• Vaccinationer.

Kontraindicerede lægemidler til myasthenia gravis bør ikke ignoreres. Der er tabeller og lister over medicin, der besvarer spørgsmålet "Hvilke antibiotika kan bruges til myasthenia gravis?". Du bør undgå lægemidler, der har denne sygdom på listen over komplikationer. Disse lægemidler omfatter "Glutalit". Så brugen af ​​disse tabletter er en kontraindikation. Overholdelse af lægens ordinationer er nøglen til et gunstigt sygdomsforløb.

umozg.ru

Principper for behandling af bronkopulmonal infektion hos patienter med myasthenia gravis

Myasteni er en klassisk autoimmun sygdom, som er baseret på en autoimmun proces rettet mod acetylcholinreceptoren på den postsynaptiske muskelmembran. Det førende led i udviklingen af ​​myasthenia gravis er en krænkelse af neuromuskulær ledning, som er klinisk udtrykt i udviklingen af ​​stigende muskelsvaghed af forskellige lokaliseringer. På nuværende tidspunkt er der gjort store fremskridt i studiet af sygdommens patogenese, i diagnosticering, i tilgange til håndtering og behandling af forskellige grupper af patienter med myasthenia gravis. På trods af patogenetisk terapi er der imidlertid ingen specifikke tilgange til fuldstændig helbredelse af denne sygdom. Resultatet af udviklingen af ​​sygdommen afhænger af effektiviteten af ​​den valgte terapi og hastigheden af ​​progression af stigende muskelsvaghed, hvilket kan føre til fuldstændig ikke-excitabilitet af visse muskelgrupper.

Den mest klinisk signifikante hos patienter med myasthenia gravis er involveringen af ​​hoved- og hjælpeluftvejsmusklerne i den patologiske proces, som i sidste ende kommer til udtryk ved forskellige grader af respirationssvigt. Disse ændringer fører til en krænkelse af lungernes ventilationsfunktion, hvilket forårsager overbelastning, som er "gunstige" for udviklingen af ​​en infektiøs-inflammatorisk proces. I en undersøgelse udført på Johns Hopkins Universitetshospital fra 1990-1998 blev det vist, at 46 % af patienterne, der oplever en form for luftvejsforstyrrelser på baggrund af myasthenia gravis, udvikler lungebetændelse.

Betydningen af ​​udviklingen af ​​den infektiøse proces er forbundet med den behandling, der udføres hos patienter med forskellige former for myasthenia gravis. Ud over hovedterapien med anticholinesterase-lægemidler er behandlingen af ​​myasthenia gravis rettet mod at undertrykke aktiviteten af ​​den autoimmune proces, som udføres ved at undertrykke kroppens overordnede immunrespons. Metoderne til behandling af myasthenia gravis omfatter brugen af ​​pulsterapi med glukokortikosteroider, brugen af ​​cytotoksiske immunsuppressiva (azathioprin, cyclophosphamid), thymektomi. De anførte behandlingsmetoder i forbindelse med undertrykkelse af immunitet skaber en yderligere baggrund for udviklingen af ​​bakterielle komplikationer. Det er vigtigt at bemærke, at for nogle lægemidler, såsom cyclophosphamid, er en direkte toksisk virkning på lungevæv blevet bemærket. Således er infektionens rolle i myasthenia gravis klar.

Det haster med problemet med udvikling af bronkopulmonale sygdomme er også forbundet med kompleksiteten af ​​behandlingen af ​​sådanne komplikationer hos patienter med myasthenia gravis. Nogle lægemidler, der i standard praksis anvendes til behandling af samtidige sygdomme (curare-lignende lægemidler, D-penicillamin, interferon-alfa, magnesiumsalte, betablokkere, calciumkanalblokkere osv.) er kontraindiceret ved myastheni på grund af deres hæmmende virkning. effekt på neuromuskulær ledning. De lægemidler, der er absolut kontraindiceret i myasthenia gravis, inkluderer også nogle antibiotika: aminoglykosider, makrolider, fluoroquinoloner. Dette pålægger disse patienter visse begrænsninger på behandlingen af ​​infektiøse komplikationer (AI), som tidligere nævnt, som så ofte manifesteres af åndedrætssystemet.

På grund af kompleksiteten af ​​behandlingen af ​​IO hos patienter med myasthenia gravis bliver det således nødvendigt at søge efter nye tilgange i behandlingen af ​​denne gruppe patienter. Desværre blev der under udarbejdelsen af ​​materialerne ikke fundet engelsksproget litteratur om dette problem.

Formålet med denne undersøgelse var at studere det mikrobiologiske landskab af sputum, tracheobronchial sekretion og at evaluere den kliniske effekt af antibiotika og immunterapi hos patienter med infektions- og inflammatoriske sygdomme forbundet med myasthenia gravis.

Materialer og metoder til forskning

Undersøgelsesgruppen bestod af 19 patienter med en generaliseret form for myasthenia gravis (6 mænd, 13 kvinder; patienternes alder varierede fra 22 til 81 år); heraf 3 mænd, 7 kvinder - med forværring af kronisk tracheobronkitis, 3 mænd, 1 kvinde - med resterende tegn på hospitalserhvervet lungebetændelse; 2 kvinder - med kronisk obstruktiv bronkitis; 1 kvinde med Lambert-Eaton syndrom; 2 kvinder med bakteriel fokal lungebetændelse (en af ​​dem havde en historie med thymektomi). Kliniske tegn på en forværring af den infektiøse proces var som følger: hoste med mucopurulent sputum, en stigning i dets produktion, åndenød, træthed, nogle patienter havde subfebril tilstand. Inden behandlingsstart blev der udført en konventionel klinisk og laboratorieundersøgelse, undersøgelse af den bakteriologiske sammensætning af sputum, sekretion fra luftrøret (eller tracheostomi), undersøgelser af respiratorisk funktion (EPF), røntgen eller computertomografi (CT) af brystet.

Prøver opnået fra patienter blev leveret inden for 2 timer til det bakteriologiske laboratorium, hvor der blev udført udstrygningsmikroskopi for at vurdere kvaliteten af ​​biomaterialet og podet på standard næringsmedier. Sputumprøver blev anset for acceptable, hvis leukocyttallet var større end 25 og epitelcelletallet var mindre end 10 pr. synsfelt. Ved såning af isolerede patogener blev der udført artsidentifikation (BBL Crystal testsystemer). Mikroorganismers antibiotikafølsomhed blev bestemt ved agar-diffusionsmetoden.

Sværhedsgraden af ​​tilstanden og vanskeligheden ved at behandle patienter skyldes immundefekt og iatrogenese. En patient fik således trakealstenose, der udviklede sig som følge af længerevarende kunstig ventilation af lungerne, udført i forbindelse med en myastenisk krise. En anden patient havde kræft i tungen, i forbindelse med hvilken patienten fik en åben trakeostomi. I disse tilfælde forværres situationen: immunologisk beskyttelse er reduceret, evakuering af tracheobronchial sekretion forstyrres, hvilket bidrager til kolonisering af nosokomiale resistente stammer af mikroorganismer og udvikling af purulente-infektiøse komplikationer. Og hos en anden patient blev sværhedsgraden af ​​tilstanden forværret direkte ved at tage anticholinesterase-lægemidlet pyridostigmin (Kalimin), ordineret til myasthenia gravis. Mens patienten tog pyridostigmin, øgede patienten sputumproduktionen med op til 300 ml/dag. I denne henseende blev patienten tvunget til at stoppe med at tage lægemidlet og selvstændigt udføre positionsbestemt morgendræning.

Det auskultatoriske billede var dårligt: ​​vesikulær vejrtrækning, svækket i de nedre laterale dele af lungerne, lokale våde og spredte tørre raser, respirationsfrekvens i hvile 18-20 pr. minut.

Undersøgelse af åndedrætsfunktionen afslørede ventilationsforstyrrelser. Faldet i FEV1 var i gennemsnit fra 60 % til 49 %.

Som antibiotikabehandling fik alle patienter cefoperazon/sulbactam intravenøst ​​eller intramuskulært i en dosis på 1,0 g 2 gange dagligt. Behandlingens varighed var 7-10 dage (afhængig af graden af ​​aktivitet af den infektiøse proces). For at forbedre de rheologiske egenskaber af sputum blev alle patienter ordineret mucolytika (acetylcystein (Fluimucil) 300 mg 2 r/dag) gennem en forstøver eller per os.

Humant intravenøst ​​immunglobulin G (IVIG: Octagam, Biaven V.I., Octaglobin) blev inkluderet i behandlingsprogrammet med et immunerstatningsformål. Behandlingen blev udført på baggrund af den primære basisterapi, herunder methylprednisolon, pyridostigmin og kaliumchlorid.

Vi anser det for vigtigt at beskrive den kliniske case i denne undersøgelse. En 74-årig patient blev diagnosticeret med generaliseret myasthenia gravis siden december 2010. Ifølge tilstandens sværhedsgrad tog han 80 og 40 mg methylprednisolon i henhold til en vekslende daglig kur. Han søgte i august 2012 med klager over alvorlig svaghed, træthed, tiltagende åndenød med ringe fysisk anstrengelse. En objektiv undersøgelse af patienten bemærkede en tilstand af moderat sværhedsgrad, hud uden synlig patologi, perifere lymfeknuder er ikke forstørrede, fødderne er pastaagtige. Under percussion af brystet blev en kasselyd bestemt, udsvinget på begge sider var 3 cm (1,5 + 1,5). Ved auskultation var vejrtrækningen i projektionen af ​​segmenterne S4-5, S9 til højre kraftigt svækket, der var ingen hvæsen, antallet af åndedrætsbevægelser, mens du sidder, var 18 pr. minut. Puls - 85 i minuttet, blodtryk - 130/85 mm Hg. Art., temperatur 36,8 ° C. Palpation af maven er smertefri, maveorganerne er ikke forstørrede. Resultaterne af laboratorieforskning er præsenteret i tabel. 1. I de præsenterede CT-billeder af brystorganerne til venstre i projektionen af ​​segmenterne S1-2 bestemmes en uregelmæssigt formet hulrumsformation med ujævne, noget infiltrerede konturer på baggrund af begrænset pneumofibrose (fig. 1). Til venstre, i projektionen af ​​S9-segmentet, er der et stort infiltrat af en inhomogen struktur (fig. 2). En diagnostisk bronkoskopi blev udført: bronkierne er åbne, slimhinden er lyserød, atrofisk. Konklusion: kronisk atrofisk tracheobronkitis II st.

Så en patient på baggrund af myasthenia gravis udviklede lungebetændelse med ødelæggelse af lungevæv. Den ætiologiske faktor kunne ikke identificeres på grund af manglen på sputum. Det er vigtigt at bemærke, at på baggrund af langvarig brug af høje doser af methylprednisolon udviklede patienten tegn på trombocytopeni, manifesteret af blå mærker på kroppen, og et kursus med kompleks antibiotika og immunterapi blev startet. Cefoperazon/sulbactam blev administreret intravenøst ​​i 10 dage. IVIG blev administreret på samme tid, kursusdosis var 15,0 g. Behandlingen med inkludering af IVIG gjorde det muligt at opnå en hurtigere remission af den infektiøse og inflammatoriske proces, bekræftet af kliniske og laboratoriedata og resultaterne af gentagne CT-scanninger af lunger, hvor en positiv dynamik af den patologiske proces blev noteret (tabel 1): en stigning i blodpladeniveauer - op til 131 × 109/l, et fald i leukocytose til 15,0 × 109/l, et fald i niveauet af C- reaktivt protein - op til 5,0 mg/l.

Patienten blev konsulteret af en endokrinolog: der er klager over rygsmerter ved gang og fysisk anstrengelse, et fald i højden med 4 cm over 3 år, en følelse af træthed i ryggen, mens du sidder; ved undersøgelse bestemmes thorax kyfose, resultaterne af en laboratorieundersøgelse er præsenteret i tabel. 2.

Røntgen af ​​rygsøjlen i lateral projektion afslørede kompressionsfrakturer af 1. og 2. lændehvirvel. Dual-energy x-ray absorptiometri: knoglemineraltæthed i henhold til T-kriteriet i lændehvirvelsøjlen - 3,0 SD, knoglemineraltæthed ifølge T-kriteriet i lårbenshalsen - 2,0 SD.

Diagnose: lægemiddelinduceret (glukokortikoid) osteoporose med kompressionsfrakturer af hvirvellegemerne. Anbefalet: en afbalanceret kost med øget indtag af fødevarer rige på calcium og D-vitamin, opretholdelse af tilstrækkelig fysisk aktivitet og motion med en belastning svarende til sundhedstilstanden; alfacalcidol (Alpha D3-Teva) 0,75 mcg dagligt, ibandronsyre (Bonviva) 3,0 ml bolus én gang hver 3. måned.

Resultater og diskussion

Vi undersøgte 24 prøver af sputum og bronkialsekret isoleret fra patienter med bronkopulmonære sygdomme. De vigtigste klinisk signifikante mikroorganismer var: S. pneumoniae (33,4%), S. aureus (20,8%), S. pyogenes (12,5%) (fig. 3). Blandt de ikke-fermenterende gram-negative bakterier var stammer af P. aeruginosa (12,5%). I fire prøver af biomaterialet blev væksten af ​​den mikrobielle association observeret: P. aeruginosa og svampe Candida albicans, og i en anden prøve Kl. pneumoniae + S. pneumoniae. Af stor interesse er undersøgelsen af ​​isolerede patogeners følsomhed over for cefperazon/sulbactam. Det blev bemærket, at alle stammer af mikroorganismer var inkluderet i det antimikrobielle virkningsspektrum af cefoperazon/sulbactam; og kun i én prøve (P. aeruginosa + Candida albicans) viste antibiotikummet svag aktivitet mod det isolerede patogen.

Så en klinisk undersøgelse af sputum hos patienter med forværring af kronisk bronkitis og lungebetændelse på baggrund af myasthenia gravis afslørede heterogeniteten af ​​det mikrobiologiske landskab. Gram-positive patogener såsom S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes var de førende patogener (som tegnede sig for 66,7%). Cefoperazon/sulbactam viste høj aktivitet mod disse stammer af mikroorganismer. Samtidig er væksten af ​​gram-negative patogener P. aeruginosa og Kl. pneumoniae (hhv. 12,5% hver), som var følsomme over for cefoperazon/sulbactam. Nogle gramnegative mikroorganismer var associationer af P. aeruginosa med svampe af slægten Candida (4,2%), Kl. pneumoniae med S. pneumoniae (16,7%); i sådanne tilfælde blev der ordineret svampedræbende behandling med fluconazol (Diflucan), hvilket væsentligt forbedrede sygdomsforløbet.

Den infektiøse proces i luftvejene i denne gruppe patienter var sløv, på trods af tilstrækkelig antimikrobiel behandling. Det er kendt, at der ved myastheni er en generel depression af immunsystemet på grund af hæmning af både specifikke og uspecifikke forsvarsfaktorer, hvilket kræver korrektion af immun-"nedbrud".

Det er vigtigt at bemærke de vigtigste egenskaber ved det brugte antibiotikum. Cefoperazon/sulbactam har vist aktivitet mod både gram-positive og gram-negative mikroorganismer, herunder P. aeruginosa. Derudover er antibiotika stabilt over for virkningen af ​​beta-lactamaser, takket være en irreversibel hæmmer - sulbactam, som synergistisk øger effektiviteten af ​​det anvendte antibiotikum (den minimale hæmmende koncentration af cefoperazon i forhold til følsomme stammer af mikroorganismer falder op til 4 gange). Af stor betydning er den gode tolerabilitet af lægemidlet af patienter, det vil sige, at antibiotika ikke påvirker neuromuskulær ledning.

Så ud over afgiftning, antibakteriel og andre typer terapi er IVIG i øjeblikket meget brugt til forskellige lokaliseringer af den infektiøse og inflammatoriske proces. IVIG (Octagam, Biaven V.I., Pentaglobin, etc.) indeholder et repertoire af antistoffer, der er i stand til at inaktivere en lang række antigener. Immunoglobuliner er en faktor i erhvervet immunitet, der opsoniserer infektiøse foci, fremmer hurtig eliminering af bakteriemidlet og dets metabolitter, aktiverer en hel kaskade af immunresponser.

Konklusion

Mange års erfaring gør det muligt at bruge IVIG i den komplekse behandling af bakterielle infektioner i luftvejene. Sygdomsforløbet er væsentligt forbedret, behandlingsbetingelserne for patienter fremskyndes, og vigtigst af alt er risikoen for kolonisering af resistente stammer af mikroorganismer og følgelig risikoen for en gentagen infektionsepisode reduceret.

Litteratur

1. Sanadze A. G. Myasthenia gravis og myastheniske syndromer. 2012, s. 252.
2. Shcherbakova N. I. Patogenetisk begrundelse for strategien og taktikken til behandling af myasthenia gravis (abstrakt af en doktorafhandling). 2007, s. 3-50.
3. Varelas P. N., Chua H. C., Natterman J., Barmadia L., Zimmerman P., Yahia A., Ulatowski J., Bhardwaj A., Williams M. A., Hanley D. F. Ventilatorisk pleje i myasthenia gravis-krise: vurdering af baseline-bivirkningsraten // Crit Care Med. dec 2002; 30(12): 2663-2668.
4. Sulkowski S., Sulkowska M. Alveolære celler i cyclophosphamid-induceret lungeskade. II. Patogenese af eksperimentel endogen lipidpneumoni // Histol Histopathol. 1999, okt; 14(4): 1145-1152.
5. Sanadze A. G., Sokolova V. I., Shcherbakova N. I., Nikiforuk N. M. Effektivitet af at bruge minimale doser af immunoglobulin til behandling af svær myasthenia gravis kompliceret af abscessing af lungebetændelse // Aktuelle problemer i klinisk transportmedicin. 2001, v. 6: s. 280-286.
6. Skeie G. O. et al. Retningslinjer for behandling af autoimmune neuromuskulære transmissionsforstyrrelser // Journal of Neurology. 2010, 17: 893-902.
7. Serrano M.C., Rabinstein A.A. Årsager og udfald af akut neuromuskulær respirationssvigt Arch Neurol. sep. 2010 bind. 67 (nr. 9): 1089-1092.
8. Latysheva E. A., Latysheva T. V. Brugen af ​​intravenøse immunglobuliner i intensivbehandling // Generel reanimatologi. 2012, VIII; 3:45–49.

V. I. Sokolova, kandidat for medicinske videnskaber A. G. Sanadze, doktor i medicinske videnskaber, professor D. A. Sychev1, doktor i medicinske videnskaber, professor M. B. Babarina, kandidat for medicinske videnskaber D. A. Zaikov

GBOU DPO RMAPE Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva

www.lvrach.ru

Generaliseret myasthenia gravis: årsager til øget muskeltræthed

Myasthenia gravis er en alvorlig autoimmun patologi ledsaget af progressiv muskelsvaghed. I dette tilfælde er kun tværstribede muskelfibre påvirket. Hjerte og glatte muskler forbliver normale. Når du identificerer de første symptomer på en sådan sygdom, skal du straks kontakte en specialist.

Alvorlig svaghed er det vigtigste symptom på myasthenia

Årsager til udvikling

Denne sygdom blev først beskrevet af den britiske læge Thomas Willis i anden halvdel af det 17. århundrede. På nuværende tidspunkt er de nøjagtige årsager til dens udvikling allerede kendt. Myasthenia gravis dannes, når kroppens immunsystem begynder at producere antistoffer mod sine egne acetylcholin-receptorer i den postsyoptiske membran af neuromuskulære forbindelser. Det er takket være sådanne synapser, at overførslen af ​​nerveimpulser til de tværstribede muskler sker.

Med myasthenia forstyrres aktiviteten af ​​synapser, der overfører nerveimpulser til tværstribede muskler.

Enhver infektionssygdom i de øvre luftveje, alvorlig stress samt forstyrrelse af nervesystemet kan blive en udløsende faktor i udviklingen af ​​en autoimmun reaktion.

En anden årsag til denne sygdom kan være biokemiske ændringer i arbejdet med neuromuskulære synapser. Dette kan forekomme på baggrund af en krænkelse af aktiviteten af ​​hypothalamus og thymuskirtlen.

Alle de ovenfor beskrevne årsager bidrager til utilstrækkelig produktion eller overdrevent hurtig ødelæggelse af acetylcholin, på grund af hvilken transmissionen af ​​en nerveimpuls til en tværstribet muskelcelle udføres.

Thymus dysfunktion kan føre til udvikling af myasthenia gravis

Bemærk. Tværstribede muskelfibre adskiller sig fra glatte og hjertemuskler ved, at en person kontrollerer deres aktivitet uafhængigt.

Til dato er det blevet fastslået, at myasthenia gravis ikke er arvet. Det dannes oftere hos unge kvinder (20-40 år). Forekomsten af ​​denne patologi er cirka 5 tilfælde pr. 100.000 mennesker.

Klinisk billede

I øjeblikket er der flere typer af denne sygdom. Hver af dem manifesterer sig med sine egne symptomer. De vigtigste former for patologi er:

• bulbar myasthenia gravis;
• myasthenia gravis;
• generaliseret myasthenia gravis.

Den mest milde er den okulære form af sygdommen. Det er karakteriseret ved følgende kliniske manifestationer:

1. Udeladelse af øjenlåget på den ene side (dette er det indledende tegn, som senere også er karakteristisk for det andet århundrede).
2. Ved aktiv blink begynder øjenlåget at falde endnu lavere.
3. Som følge af "hængningen" af det ene øjenlåg opstår dobbeltsyn.

Dette sygdomsforløb er ret sjældent. Hyppigere er bulbar form af myasthenia gravis. Det vil være karakteriseret ved følgende kliniske billede:

1. Patienten bliver hurtigt træt, når han spiser i længere tid.
2. Samtidig bliver hans stemme hæs, nasal. I fremtiden bliver det svært for ham at udtale bogstaverne "s", "p" og "sh".
3. Hvis madindtaget ikke stoppes rettidigt, mister en person evnen til at sluge, og hans tale kan blive næsten stille.

Med den bulbare og generaliserede form af myasthenia gravis har patienten en række karakteristiske ydre tegn

Bemærk. Patienter med bulbære lidelser i myasthenia har en tendens til at spise på toppen af ​​lægemiddelvirkningen.

Den mest almindelige er den generaliserede form for myasthenia gravis. Denne patologi indebærer tilstedeværelsen af ​​følgende symptomer:

1. Sygdommen påvirker oprindeligt de oculomotoriske muskler, og først derefter er de tværstribede muskelfibre fra andre lokaliseringer involveret i den patologiske proces.
2. Patienten bliver venlig.
3. Han har svært ved at holde hovedet lige.
4. Der er spyt fra munden.
5. I fremtiden bliver patienten svær at gå i lang tid. Over tid bliver dette symptom værre. Det bliver svært for en person overhovedet at rejse sig og tjene sig selv.
6. Over tid opstår muskelhypotrofi, som især er udtalt i lemmerne.
7. Nedsat senereflekser.

Vigtig! Et træk ved myasthenia gravis er det faktum, at efter en tilstrækkelig lang hvile eller søvn bliver alle disse symptomer mindre udtalte, og personen føler sig meget bedre.

Under søvn og hvile genoprettes acetylcholinlagrene i synapserne, og patienten har det bedre.

Funktioner af diagnostik

I tilfælde af at der opstår karakteristiske manifestationer af myasthenia gravis, er det nødvendigt at konsultere en neurolog for en konsultation. Denne læge ved præcis, hvilken slags sygdom det er, og hvordan man kan bekræfte eller afvise dens tilstedeværelse. Diagnose af myasthenia gravis omfatter følgende trin:

1. Spørgsmål til patienten (ikke kun de vigtigste klager er afklaret, men også alle de omstændigheder, der gik forud for udviklingen af ​​patologien).
2. Klinisk undersøgelse.
3. Udførelse af funktionelle tests for at afklare tilstedeværelsen af ​​hurtig muskeltræthed (patienten bliver f.eks. bedt om at blinke hurtigt).
4. Elektromyografisk undersøgelse.
5. Udførelse af en proserintest.
6. Gentagen elektromyografisk undersøgelse (udført for at afklare, hvordan muskelaktiviteten blev påvirket af proserinetesten).
7. Gentagen klinisk undersøgelse (det udføres for at bestemme graden af ​​indflydelse af prozerin-testen på muskelaktivitet).
8. Blodprøve for tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod acetylcholin-receptorer og titin.
9. Computertomografi af thymus.

Diagnose af myasthenia involverer brugen af ​​moderne fremskridt inden for medicin

Efter at have udført alle disse diagnostiske foranstaltninger, stiller lægen enten en diagnose eller afviser den.

Bemærk. I nogle tilfælde udføres færre diagnostiske tiltag, især når der er et udtalt klinisk billede af myasthenia gravis.

Behandling

Hvis diagnosen myasthenia gravis har bekræftet tilstedeværelsen af ​​denne alvorlige sygdom, skal dens terapi startes så tidligt som muligt. Fra hastigheden af ​​påbegyndelse af behandling af myasthenia gravis vil afhænge af dets videre forløb og graden af ​​begrænsning af fysiske evner.

øjenform

I milde tilfælde, når der er en okulær form af sygdommen, er brugen af ​​følgende lægemidler påkrævet:

• kalimin eller prozerin;
• kaliumchlorid.

Vigtig! Udvælgelsen af ​​doseringen af ​​disse lægemidler udføres oftest under stationære forhold. Dette skyldes det faktum, at der kan udvikle sig alvorlige komplikationer i tilfælde af en overdosis. Ved deres første manifestationer er det nødvendigt at administrere en modgift (i dette tilfælde atropin).

Efter at have valgt de nødvendige doser af kalimina eller prozerin, samt kaliumchlorid, udskrives patienten fra hospitalet. Yderligere behandling og prognose vil have en klar sammenhæng. Jo mere nøjagtigt patienten følger en specialists anbefalinger, jo højere livskvalitet og jo lavere er risikoen for at udvikle større komplikationer.

Med myasthenia gravis skal patienten tage et stort antal lægemidler

bulbar form

Med bulbar form skal behandlingen af ​​myasthenia gravis suppleres med glukokortikosteroider. Disse lægemidler har deres egne bivirkninger i form af øget blodtryk og glukosemetabolismeforstyrrelser, men ofte er de de eneste, der redder en person fra alvorlig muskelsvaghed.

Oftest bruges tabletlægemidlet "Prednisolon" eller "Methylprednisolon". Tag dem hver anden dag om morgenen. Dosis af sådanne lægemidler vælges med en hastighed på 1 mg / 1 kg menneskevægt.

Bemærk. Den mindste dosis af prednisolon, der kan have en terapeutisk effekt, er 50 mg hver anden dag. Som følge heraf skal patienterne bruge mindst 10 tabletter på samme tid, hvilket naturligvis ofte volder nogle vanskeligheder.

Tage glukokortikosteroider i sådanne doser bør være i mindst 1-2 måneder. I fremtiden er der et gradvist fald i dosis af prednisolon. Det kan ikke helt annulleres. For en normal tilstand skal patienterne tage 10-20 mg af et sådant lægemiddel hver anden dag. Samtidig er det bydende nødvendigt at kontrollere de negative virkninger, der opstår ved systematisk brug af sådanne lægemidler. Den lokale praktiserende læge vil ordinere yderligere lægemidler til patienten til disse formål.

Råd! Med udviklingen af ​​bivirkninger, mens du tager glukokortikosteroider, bør du ikke uafhængigt justere deres dosis. Kun en læge kan gøre dette korrekt.

Hvis det er kontraindiceret at tage glukokortikosteroider (for eksempel i alderdommen), anbefales det, at patienten bruger cytostatika. Normalt er det første middel her medicinen "Azathioprin". Hvis dens effektivitet er utilstrækkelig, ordineres stærkere cytostatika.

Med en generaliseret form af sygdommen er det vigtigt at fjerne thymuskirtlen rettidigt

Generaliseret form

Årsagerne og symptomerne på myasthenia gravis af en generaliseret form kræver mere alvorlige terapeutiske foranstaltninger. Inden for 1-2 år efter, at diagnosen er stillet, gennemgår patienten en kirurgisk operation for at fjerne thymuskirtlen. Oftest vises den kliniske effekt af en sådan manipulation efter 1-12 måneder. Efter 1 år foretager lægerne en anden fuld undersøgelse af patienten og afklarer, hvor stor fordelen ved det kirurgiske indgreb viste sig at være.

I fremtiden udføres den samme lægemiddelbehandling som med den oftalmiske og bulbare form.

Med en kraftig stigning i muskelsvaghed ordineres patienten lægemidlet "Immunoglobulin" og plasmaferese.

Hvad kan man ikke gøre med myasthenia gravis?

I øjeblikket er nogle kontraindikationer for myasthenia gravis kendt. De vigtigste blandt dem er følgende:

1. Seriøs fysisk aktivitet.
2. Tager medicin, der indeholder magnesium.
3. Langvarig udsættelse for direkte sollys.
4. Tager curare-lignende muskelafslappende midler.
5. Brugen af ​​diuretika (med undtagelse af Spironolacton).
6. Brugen af ​​neuroleptika.
7. Brugen af ​​beroligende midler (med undtagelse af Grandaxin-lægemidler).
8. Tager de fleste antibiotika fra gruppen af ​​fluoroquinoloner og aminoglykosider.
9. Brugen af ​​lægemidler, der er derivater af kinin.
10. Brug af kortikosteroider, der indeholder fluor.
11. Tager stoffet "D-penicillamin".

Derudover skal patienten følge en bestemt diæt. Korrekt ernæring med myasthenia gravis udelukker praktisk talt fødevarer rige på magnesium (flynder, havaborre, rejer, aborre, torsk, makrel, mejeriprodukter, hvide bønner, spinat, fuldkorn, broccoli, brombær, sesamfrø, hindbær, tørrede abrikoser og andre) .

Myasthenia gravis er ikke en kontraindikation for graviditet

Myasthenia gravis og graviditet udelukker ikke hinanden. Moderne fremskridt inden for medicin tillader en kvinde med denne sygdom at bære en fuldgyldig baby uden at skade sit eget helbred. Hvis der ikke er nogen obstetriske indikationer, udføres leveringen naturligt hos sådanne patienter. Hvis det er til stede, foretages et kejsersnit. I dette tilfælde bør anæstesi for myasthenia gravis hos en gravid kvinde være epidural. Sådan anæstesi vil være sikrere. Generel anæstesi hos patienter med myasteni forsøges kun at blive brugt, når thymuskirtlen er fjernet. Amning er kontraindiceret hos patienter med myasthenia gravis.

Vigtig! Forsømmelse af disse kontraindikationer kan føre til forværring af sygdomsforløbet.

Myasthenia gravis kræver konstant overvågning af specialister og streng gennemførelse af alle deres anbefalinger. Kun en sådan tilgang vil give patienten mulighed for at gøre sit liv så fuld som muligt.

pozhelezam.ru

Myasthenia gravis - hvad er denne sygdom?

Myasthenia gravis er en af ​​de autoimmune kroniske sygdomme. Det er karakteriseret ved et fald i muskeltonus og hurtig træthed. ICD 10-koden for denne sygdom er G70, den er i samme gruppe med forskellige lidelser i de neuromuskulære fibre.

For første gang blev denne tilstand beskrevet tilbage i det 17. århundrede, og for nylig er antallet af mennesker, der har stødt på det, været stigende. Myasthenia gravis, som denne sygdom fuldt ud kaldes, er mere almindelig hos kvinder, og udvikler sig i en alder af 20-30 år, det er meget sjældent hos børn. Hvis sygdommen ikke behandles, skrider den gradvist frem, hvilket over tid kan føre til patientens død.

Årsager til sygdommen

Myasthenia gravis er en dårligt forstået sygdom. Det menes, at det har en genetisk natur. Arbejdet i det gen, der er ansvarligt for arbejdet med neuromuskulære fibre, er forstyrret. Normalt overfører disse forbindelser, kaldet synapser, impulser fra nerverne til musklerne, hvilket får dem til at trække sig sammen. Denne proces reguleres af forskellige biokemiske reaktioner, der involverer mediatoren acetylcholin og enzymet chilinesterase.

Sygdommens patogenes er kompleks: i nogle tilfælde forstyrres arbejdet i thymus og hypothalamus, som er ansvarlige for syntesen af ​​disse stoffer. Hvis der produceres for lidt acetylcholin eller for meget kolinesterase, blokeres nerveimpulser, og musklen kan ikke udføre sine funktioner.

Årsagerne til en sådan krænkelse er funktionsfejl i immunsystemet, når kroppen producerer antistoffer mod sine egne celler og ødelægger acetylcholin. Dette kan ske efter en forkølelse eller infektionssygdom, alvorlig stress, hormonelle svigt eller svækkelse af kroppen på grund af overanstrengelse.

Tegn på sygdommen

Det vigtigste symptom på sygdommen er øget muskeltræthed. I processen med fysisk arbejde, især med gentagne bevægelser, øges muskelsvagheden gradvist, hvilket over tid kan føre til deres parese eller lammelse. Men efter hvile forsvinder disse symptomer på myasthenia gravis, og om morgenen føler patienterne sig ret godt i flere timer. På forskellige stadier og former af sygdommen vises følgende symptomer:

• Dobbelt syn;
• ptosis - hængende af det øvre øjenlåg;
• salivation;
• stemmeændring;
• tyggedysfunktion, træthed, når man spiser fast føde;
• kvælning, når du spiser;
• åndedrætsbesvær;
• dårligt ansigtsudtryk;
• ændring i gang;
• svaghed i musklerne i lemmer og nakke;
• tør hud.

Former for myasthenia gravis

Denne sygdom udvikler sig forskelligt for alle. Oftest begynder myasthenia gravis med svaghed i øjet og ansigtsmusklerne, så går denne krænkelse til musklerne i nakken og bagagerummet. Men nogle mennesker har kun nogle af symptomerne på sygdommen. Følgelig er der flere typer af myasthenia gravis.

1. Den okulære form er karakteriseret ved beskadigelse af kranienerverne. Det første tegn på dette er hængende af det øvre øjenlåg, oftest på den ene side først. Patienten klager over dobbeltsyn, besvær med at bevæge øjeæblerne.
2. Den bulbare form af myasthenia gravis er en læsion af tygge- og synkemusklerne. Ud over krænkelsen af ​​disse funktioner ændres patientens tale, stemmen bliver stille, nasal, der er vanskeligheder med at udtale nogle lyde, for eksempel "r" eller "b".
3. Men oftest er der en generaliseret form af sygdommen, hvor øjnenes muskler først påvirkes, derefter spredes processen til nakke, øvre og nedre lemmer. Armenes hofter og muskler er især ofte påvirket, det er svært for patienten at gå op ad trapper, at holde genstande. Faren ved denne form for sygdom er, at svaghed strækker sig til åndedrætsmusklerne.

Hvordan sygdommen defineres

Ud over patientklager og historieoptagelse omfatter diagnosen myasthenia gravis forskellige tests, hardwareundersøgelser og analyser.

Elektromyografi hjælper med at bestemme muskelrespons på træning, mens CT eller MR afslører fraværet af sygdomme, der kan forårsage lignende symptomer. Når alt kommer til alt er myasthenisk syndrom observeret med encephalitis, meningitis, kræft, botulisme, thyrotoksikose. Men forskellen i dette tilfælde fra myasthenia gravis er, at ansigtsmusklerne sjældent påvirkes, og under elektromyografi er der ikke en opbremsning, men en stigning i muskelpotentialet ved gentagen stimulering.

Det burde også være tid til at skelne myasthenia gravis fra Duchennes muskeldystrofi, selvom deres symptomer er forskellige. Muskelsvind forekommer hovedsageligt hos drenge og begynder i barndommen.

For at stille en diagnose udføres oftest en immunologisk test for at bestemme antistoffer mod acetylcholin, og der udføres en proserintest. Dens betydning er, at efter intramuskulær injektion af 1 ml Prozerin forbedres patientens tilstand betydeligt efter 30 minutter, og efter 2-3 timer vender symptomerne tilbage.

En meget vigtig metode til diagnosticering af myasthenia gravis er forskellige tests, der giver dig mulighed for at identificere graden af ​​muskelsvaghed, samt hvilke af dem der er mest påvirket. Da træthed øges med gentagne bevægelser, kan følgende tests være effektive:

• hvis du beder patienten om at se til siden eller op i mindst 30 sekunder, fremkommer ptosis og dobbeltsyn;
• for at provokere dysartri og et fald i stemmens styrke, skal du bede patienten om at læse noget højt;
• det er muligt at opdage svaghed i nakkemusklerne, hvis patienten ligger på ryggen og løfter hovedet, vil han ikke være i stand til at holde det på vægten i mere end et minut;
• nogle gange, med myasthenia gravis, manifesterer fænomenet M. Volker sig - gentagne gange klemme og frigøre hænderne forårsager en stigning i ptosis.

Sygdomskriser

Myasteni er en kronisk sygdom, den udvikler sig konstant. Hvis patienten ikke får ordentlig behandling, forværres hans tilstand. En alvorlig form for sygdommen kan være ledsaget af begyndelsen af ​​en myastenisk krise. Det er kendetegnet ved, at patienten oplever en skarp svaghed i de muskler, der er ansvarlige for at synke og bevægelsen af ​​mellemgulvet. På grund af dette er hans vejrtrækning vanskelig, hans hjerteslag hurtigere, spytudskillelse observeres ofte. På grund af lammelse af åndedrætsmusklerne kan patientens død forekomme.

Ved en overdosis af anticholinesterase-lægemidler kan der opstå en kolinerg krise. Det kommer til udtryk i en opbremsning af hjerteslag, spytudskillelse, kramper, øget tarmmotilitet. Denne tilstand truer også patientens liv, så han har brug for lægehjælp. Anticholinesterase-lægemidlet skal annulleres, og dets antitode, Atropin-opløsningen, skal injiceres intramuskulært.

Hvordan man behandler sygdommen

Myasthenia gravis er en alvorlig sygdom, der kræver konstant medicinsk overvågning og behandling. Ofte fører det til invaliditet hos patienten. Men den korrekte behandling af myasthenia gravis hjælper med at opnå langvarig remission. Hovedretningen for terapi er brugen af ​​lægemidler, der blokerer kolinesterase. De mest effektive til myastheni er "Kalimin", "Oksazil", "Proserin", "Galantamin", "Ambenonium". De skal bruges i lang tid, alternerende forskellige midler.

Kaliumpræparater forstærker virkningen af ​​disse lægemidler og forbedrer muskelkontraktiliteten, så de ordineres også for eksempel Kalium Normin eller Kaliumklorid. Det vanddrivende middel "Veroshpiron" hjælper også med at øge effekten af ​​anticholinesterase-lægemidler.

Generaliseret myasteni kræver mere seriøs behandling. I alvorlige tilfælde anvendes hormonelle midler. Oftest er det "Prednisolon" eller et lægemiddel baseret på det "Metipred". Normalt ordineret 12-16 tabletter om dagen om morgenen hver anden dag. Hvis der observeres en stabil remission efter et par måneder, reduceres dosis gradvist.

På det seneste er myasthenia gravis også blevet behandlet med pulsterapi. Denne metode består i, at høje doser af Metipred administreres inden for 3-5 dage. Hvis det var muligt at opnå remission, annulleres lægemidlet gradvist. Men nogle gange skal du tage det i lang tid, ofte i flere år, med 60 mg hver anden dag.

Cytostatiske immunsuppressiva anvendes også til behandling af sådanne patienter. "Azathioprin" er nødvendig for at blokere immunglobuliner og reducere koncentrationen af ​​antistoffer mod acetylcholin. "Cyclophosphamid" og "Methotrexate" hæmmer deres aktivitet. Sådan terapi er indiceret til patienter, for hvem glukokortikoider er kontraindiceret. Men nogle gange veksler disse stoffer.

Som adjuverende terapi kan midler til forbedring af stofskiftet i muskelvæv anvendes. Disse er calciumpræparater, "Ephedrin", "Methionin", glutaminsyre, tocopherolacetat, vitaminer fra gruppe B. Behandling med folkemedicin bruges ikke, da mange urtepræparater er kontraindiceret til patienter. Tonic planter er acceptable: ginseng, citrongræs og andre efter anbefaling af en læge.

Myasthenic krise kræver nødvendigvis placering af patienten på et hospital i afdelingen for neurologi. Der gennemgår han plasmaferese for at rense blodet for antistoffer og kunstig ventilation af lungerne. For en hurtigere forbedring af tilstanden introduceres "Prozerin", "Ephedrine" og immunglobuliner.

I mangel af effekten af ​​konservativ terapi og det progressive sygdomsforløb anvendes kirurgisk behandling. Thymektomi er fjernelse af thymuskirtlen. Hos 70 % af patienterne efter operationen er der en bedring af tilstanden. Men vanskeligheden er, at anæstesi i denne sygdom har funktioner.

Mange lægemidler er kontraindiceret hos sådanne patienter, især muskelafslappende midler og beroligende midler samt morfin og benzodiazepiner. Derfor udføres operationen i en alvorlig tilstand af patienten og kun hos patienter yngre end 70 år.

Adfærdsregler for myasthenia gravis

Hvis diagnosen stilles til tiden, og patienten opfylder alle lægens ordinationer, ændres hans arbejdsevne og livsstil næsten ikke. Behandlingen af ​​myasthenia gravis består i konstant brug af specielle lægemidler og overholdelse af visse regler.

Det er forbudt for sådanne patienter at solbade, udføre tungt fysisk arbejde og drikke medicin uden lægens anbefaling. Patienter skal være opmærksomme på kontraindikationerne for myasthenia gravis for at tage medicin. Mange lægemidler kan forårsage en komplikation af sygdomsforløbet eller udvikling af en myastenisk krise. Disse er sådanne lægemidler:

• alle præparater af magnesium og lithium;
• muskelafslappende midler, især curare-lignende;
• beroligende midler, neuroleptika, barbiturater og benzodiazepiner;
• mange antibiotika, for eksempel "Neomycin", "Gentamicin", "Norfloxacin", "Penicillin", "Tetracyclin" og andre;
• alle vanddrivende lægemidler undtagen "Veroshpiron";
• "Lidocain", "Quinine", orale præventionsmidler, antacida, nogle hormoner.

Kan myasthenia gravis helbredes?

Tidligere blev denne sygdom betragtet som uhelbredelig, 30% af tilfældene endte med døden. Nu er prognosen for myasthenia mere gunstig. Med den rigtige tilgang til terapi oplever mere end 80 % af patienterne en stabil remission. De kan fortsætte et normalt liv og endda forblive funktionelle. Varigt invaliditet eller endog død af patienten kan forekomme, hvis patienten ikke opsøger læge i tide, eller hvis den foreskrevne behandling ikke følges.

Mange mennesker har ikke engang hørt om en sådan sygdom som myasthenia gravis. Derfor søger de ikke altid lægehjælp til tiden. Dette er farligt, da det kan forårsage komplikationer. Men korrekt behandling og overholdelse af alle lægens anbefalinger vil hjælpe patienten med at føre et normalt liv.

moyaspina.ru

Laktofiltrum, mens du tager antibiotika

Symptomatisk behandling af myasthenia gravis - brugen af ​​anticholinesterase-lægemidler

Anticholinesterase lægemidler (ACEP'er) bruges til oftalmisk og generaliseret form for myasthenia gravis. Dette er den mest almindeligt anvendte klasse af lægemidler til denne sygdom. Deres virkningsmekanisme er forbundet med blokaden af ​​cholinesterase-enzymet i den synaptiske kløft. Som følge heraf er der en "forlængelse" af virkningen af ​​acetylcholinmolekylet på de cholinerge receptorer i den postsynaptiske membran.

Pyridostigminbromid er mest udbredt i form af tabletter på 60 mg. Behandlingen starter normalt med 30-60 mg hver 8. time.Dosis øges i etaper afhængig af patientens tilstand. Den maksimale dosis er 60-120 mg hver 4. time.

De mest almindelige bivirkninger omfatter gastrointestinale lidelser: mavesmerter, diarré, muskelfascikulationer. I høje doser kan det fremkalde en kolinerg krise.

Immunmodulerende terapi.

Glukokortikoider henvise til lægemidlerne i den første linje af modulerende midler til myasthenia gravis. Glukokortikoider er meget udbredt i verden på grund af deres høje effektivitet, relative billighed og relative sikkerhed. Mekanismen for den immunmodulerende virkning af denne klasse af lægemidler er ikke helt klar.

Bivirkningerne af kortikosteroider er velkendte og har en klar dosisafhængig effekt.

Terapi bør ordineres med 10-25 mg prednisolon hver anden dag, gradvist at øge dosis (10 mg pr. uge), indtil måldosis på 60-80 mg er nået (i én dosis hver anden dag). Du kan bruge methylprednisolon med den passende dosiskonvertering: 5 mg prednisolon = 4 mg methylprednisolon.

Hvis patienten er alvorligt syg, bør kortikosteroider anvendes med det samme med høje doser dagligt (sammen med korttidsbehandling - plasmaferese eller intravenøst ​​immunglobulin), indtil tilstanden stabiliserer sig. Efter opnåelse af remission (normalt efter 4 - 16 uger), reduceres dosis af kortikosteroider gradvist til vedligeholdelse.

Azathioprin- en purinanalog, der hæmmer syntesen af ​​nukleinsyrer (DNA og RNA). Påvirker primært prolifererende lymfocytter, inducerer T- og B-lymfopeni.

Det er nødvendigt at starte med en dosis på 50 mg / dag, oralt under kontrol af en klinisk analyse af blod- og leverfunktion (i begyndelsen af ​​behandlingen skal disse tests tages ugentligt). I tilfælde af at patienten tolererer lægemidlet godt, og der ikke er nogen negative testresultater, øges dosis efter 7-14 dage med 50 mg hver 7.-14. dag indtil en maksimal dosis på 2-3 mg / kg kropsvægt dag nås (i gennemsnit - omkring 150 - 200 mg / dag).

Lægemidlet tolereres godt og har mindre bivirkninger (kvalme, hududslæt, lymfopeni, pancytopeni, pancreatitis osv.).

Det skal huskes, at begyndelsen af ​​den terapeutiske virkning kan forsinkes op til 4-12 måneder, og den maksimale terapeutiske effekt udvikler sig normalt efter 6-24 måneder.

Azathioprin bør anvendes som et supplement til prednison hos patienter, der er i langvarig immunsuppressiv behandling. Dette gør det muligt ikke at øge dosis af kortikosteroider og bevare deres effektivitet ("sparringseffekt").

Cyclosporin- et lægemiddel med en kompleks virkningsmekanisme, slutresultatet er hæmning af aktivering og spredning af T-celler.

Udviklingen af ​​bivirkninger (hovedpine, arteriel hypertension, nyresvigt, søvnløshed, tremor osv.) er dosisafhængig.

Cyclosporin bruges sjældent. I betragtning af spektret og arten af ​​bivirkninger, er det kun ordineret til patienter, der er ufølsomme over for azathioprin (i kombination med glukokortikoider).

I begyndelsen af ​​behandlingen er det ordineret i en dosis på 3-5 mg / kg kropsvægt om dagen i to opdelte doser. Niveauet af cyclosporin i blodet skal måles en gang om måneden. Målniveauet er 200-300mcg/ml. Samtidig skal koncentrationen af ​​elektrolytter i blodplasma, magnesium og nyrer overvåges (mængden af ​​kreatinin i blodserumet bør ikke overstige mere end 1,5 gange ved behandlingens start).

Ved behandling med ciclosporin bør NSAID'er og kaliumbesparende diuretika undgås. Hvis patienten samtidig tager kortikosteroider med cyclosporin, kan deres dosis reduceres, men fuldstændig afskaffelse af prednisolon er ofte umulig.

Mycophenolatmofetil- et moderne lægemiddel, den vigtigste virkningsmekanisme er hæmning af B- og T-cellereplikation. De vigtigste bivirkninger omfatter: diarré, hovedpine, hudreaktioner osv. Undersøgelser af dette lægemiddels effektivitet ved myasthenia gravis er i gang.

Ifølge en retrospektiv analyse vises lægemidlets effektivitet i standarddoser på 2000-3000 mg/dag i to doser (initialdosis er 500 mg to gange dagligt, dosis øges til 1000 mg to gange dagligt efter 7- 14 dage fra starten af ​​behandlingen).

Ved brug af Mycophenolate mofetil udføres en klinisk blodprøve hver måned. Det menes, at rækken af ​​bivirkninger af dette lægemiddel er mindre end for cyclosporin, og deres effektivitet er sammenlignelig.

Cyclofosfamid anvendes som immunsuppressiv ved alvorlige immunologiske sygdomme. Virkningsmekanismen er baseret på hæmning af T- og B-celler (såvel som andre aktivt delende celler i kroppen).

Cyclophosphamid bruges sjældent - med ineffektiviteten af ​​den kombinerede brug af kortikosteroider og azathioprin eller methotrexat eller cyclosporin.

Tildel en dosis på 150-200 mg oralt (3-5 mg/kg kropsvægt pr. dag) eller 250 mg/dag til intravenøs administration (med yderligere skift til tabletter).

Cirka 50 % af patienterne oplever bedring i 1-2 måneder efter påbegyndelse af terapeutisk behandling.

Brugen af ​​lægemidlet skal seponeres, hvis der opstår alvorlige bivirkninger.

Methotrexat hæmmer processen med deling af aktivt delende celler (inklusive T- og B-celler). Bivirkninger: myelosuppression, mucositis, kvalme, alopeci, blærebetændelse, kvalme mv.

Methotrexat bør anvendes som reservelægemiddel (med ineffektiviteten af ​​førstelinjebehandling - glukokortikoider og azathioprin).

Lægemidlet anvendes i / m ved 0,02 - 0,08 mg to gange om ugen i 2 - 4 uger eller / i 25 - 50 mg to gange om ugen.

Rituximab er et monoklonalt antistof med høj affinitet for antigener fra CD20-celler. De vigtigste bivirkninger omfatter feber, hududslæt, kvalme, sjældent - bronkospasmer osv. Der er rapporter om effektiviteten af ​​rituximab ved en dosis på 375 mg/m2 i form af infusioner en gang om ugen i 4 uger, intervallet mellem kurene behandling er 6 måneder. multicenterundersøgelser af rituximabs effekt ved myasthenia gravis er i gang.

Kortvarig terapi - plasmaferese og intravenøst ​​immunglobulin.

Virkningsmekanismen ved intravenøs administration af immunoglobulin er baseret på neutralisering af aktiveret komplement, autoantistoffer, modulering af pro-inflammatoriske cytokiner osv. Bivirkninger omfatter: erytematøse hududslæt, hovedpine, myalgi, feber osv.

Immunoglobulin anvendes i en dosis på 2 g / kg kropsvægt i 3-5 dage (normalt bruges en dosis på 0,4 g / kg kropsvægt 1 gang om dagen i 5 dage).

Som et resultat af plasmaferese fjernes autoantistoffer, immunkomplekser og inflammatoriske mediatorer fra patienters blodplasma.

Plasmaferese i myasthenia gravis udføres i et kort kursus (4-5 sessioner): i alvorlige former for sygdommen, som forberedelse til kirurgisk behandling, med en hurtig stigning i symptomer.

Immunglobulin intravenøst ​​til myasthenia gravis anvendes til de samme indikationer som plasmaferese. Det menes, at effektiviteten af ​​DISSE metoder er den samme.

Kirurgisk behandling - thymektomi

thymektomi- en af ​​de mest anvendte metoder til behandling af myasthenia gravis.

Thymektomi udføres sædvanligvis i nærværelse af påvist tymom, såvel som hos patienter under 50-60 år med generaliseret myasthenia gravis (uden thymomer), hvis der påvises AchR-Ab hos dem. I den generaliserede form af myasthenia gravis udfører patienter, der ikke har AchR-Ab i blodet, men har MuSK-Ab, ikke thymektomi.

Den kliniske effekt efter thymektomi indtræder efter 6-12 måneder.

I de senere år er der således opnået en masse data vedrørende patogenesen af ​​myasthenia gravis.

Moderne forskningsmetoder tillader ikke kun at diagnosticere, men også at forudsige arten af ​​sygdomsforløbet.

Forståelse af essensen af ​​sygdommen, hovedforbindelserne til dens patogenese, viden om arsenalet af moderne terapeutiske midler og algoritmer til deres brug kan forbedre kvaliteten af ​​pleje til patienter med myasthenia gravis.

Referencelisten findes i redaktionen

V. M. SHKOLNIK, A. I. KALBUS,
A. N. BARANENKO, A. V. POGORELOV
Statsinstitution "Dnepropetrovsk Medical Academy of Ukraines sundhedsministerium"

Hoved myasthenia gravis behandlingsvejledning og - forbedring af neuromuskulær transmission ved brug af cholinesterasehæmmere (anticholinesterase-lægemidler, AChEP), virkninger på thymuskirtlen og på immunsystemet.

Cholinesterasehæmmere eller anticholinesterase-lægemidler er prozerin, pyridostigminbromid og oksazil. Prozerin anvendes subkutant i injektioner (ampuller med 1-2 ml af en 0,05% opløsning) og oralt i tabletter på 0,015 g; pyridostigminbromid (kalimin, mestinon) også subkutant (ampuller med 1 ml af en 0,5% opløsning) og indeni (tabletter på 0,06 g); oxazil (ambenonium, methylase) - indeni (tabletter på 0,005 g).

Doser af lægemidler til myasthenia gravis vælges individuelt. Det skal huskes, at virkningsvarigheden af ​​prozerin, når det tages oralt, er 2-4 timer, pyridostigminbromid - 4-6 timer, oxazil - 6-8 timer og 10 mg). Prozerin bruges også som en obligatorisk diagnostisk test. Samtidig forårsager kolinesterasehæmmere, især prozerin, bivirkninger (salivation, gastrointestinalt ubehag, diarré, bronkoré, muskarin effekt).

Til langtidsbehandling af myasthenia gravis som regel anvendes pyridostigminbromid i en individuel dosis - oftere 60-120 mg 3-4 gange om dagen. Lægemidlet bruges bedst efter at have taget en lille mængde mad (for at reducere bivirkninger på mave-tarmkanalen).

Virkning af kolinesterasehæmmere i myasthenia gravis stiger ved tilsætning af kaliumchlorid eller kaliumbesparende midler. Kaliumchlorid påføres oralt med 0,5-1,0 g / dag (i mælk, juice eller vand til måltider). Blokering af hjertets ledningssystem og nedsat nyrefunktion er kontraindikationer. Det foretrukne kaliumbesparende middel er spironolacton (veroshpiron, aldactone). Lægemidlet bevarer kalium i kroppens celler. Tildelt til 0,025-0,05 g 3-4 gange om dagen; det bør ikke anvendes i graviditetens første trimester med mastopati og gynækomasti.

Andet retning i behandlingen af ​​myasthenia gravis er korrektion af immunologiske lidelser. Den mest effektive var brugen af ​​glukokortikoider. I øjeblikket er det generelt accepteret at ordinere dem i en øget dosis hver anden dag. Det undertrykker ikke binyrernes iboende glukokortikoidfunktion på dage, hvor disse lægemidler er slukket. Doser - 1-1,5 mg / kg om dagen. Virkningen indtræder på 4-6. behandlingsdag. Efter at have nået og fikseret en stabil terapeutisk effekt, reduceres doserne gradvist til 50% af maksimum. Hvis virkningen vedvarer i fremtiden, kan du gradvist (med 5 mg pr. måned) forsigtigt reducere dosis. Som regel er det muligt at opnå en dosis på 10-20 mg hver anden dag, som opretholdes i mange år. Hvis der opstår forværring, når dosis reduceres, øges dosis let for at kompensere for patientens tilstand, eller der anvendes andre behandlingsmetoder.

I de senere år vedtaget pulsbehandling for myasthenia gravis prednisolon i en dosis på 30 mg/kg pr. intravenøs injektion. Denne metode er indiceret i svær tilstand af patienter, der normalt er på intensivafdelinger eller genoplivning, hvilket i de fleste tilfælde fører til en markant forbedring.

Bivirkninger i glukokortikoidbehandling for myasthenia gravis velkendte: inflammatoriske og ulcerative forandringer i maven og tolvfingertarmen, autonome lidelser, hyperglykæmi (mulig steroid diabetes), osteoporose i rygsøjlen (mulig hormonal spondylopati), cushingoid.