Indikacije sekundarnog hirurškog tretmana rane. Primarni hirurški debridman - šta je to, algoritam i principi

Od sve vrste hirurških operacija, to-rymi u nas, sadašnje vreme ima operativnu hirurgiju, dve operacije imaju izraženu i veliku državnu i društvenu vrednost. Ovo su operacije:

Primarno kirurško liječenje rane;

Operacija amputacije

Državni i društveni značaj navedenih operacija zasniva se na dva principa:

Smanjenje termina lečenja i invalidnosti;

Prevencija dubokog invaliditeta ranjenika.

Primarna hirurška obrada rane naziva se složena hirurška operacija koja se izvodi u prvih 24-48 sati od trenutka ozljede (prije razvoja infekcije) kako bi se spriječile zarazne komplikacije u rani i spriječile teške komplikacije povezane s oštećenjem vitalnih organa i tkiva. Operacija rješava sljedeće zadatke :

Uklonite neodrživa tkiva iz rane, koja predstavljaju dobar hranljivi medij za mikrofloru;

Ukloniti strana tijela;

Zaustavite krvarenje;

Pronađite oštećenja vitalnih organa, velikih krvnih žila i, ako je moguće, otklonite ta oštećenja.

Klasifikacija operacije primarnog hirurškog tretmana rane :

Rano - do 24 sata; --- odloženo - do 48 sati; --- kasno - preko 48 sati.

Na osnovu postavljenih zadataka, operacija se sastoji od striktno definisanih etapa koje su se razvijale tokom nekoliko stoljeća ratova, a koje su trenutno obavezne. Zanemarivanje ovih pravila dovodi do teških komplikacija u toku procesa rane i invaliditeta žrtve.

Kada su rane u pitanju, prije svega uvijek se misli na rane od vatrenog oružja S obzirom da složenost njihove strukture, izražena u morfološkim i funkcionalnim promjenama, to-rye se protežu daleko izvan kanala rane, vrlo otežavaju njihovo liječenje.

Faze operacije hirurškog liječenja povezane su s karakteristikama morfologije prostrijelnih rana. Potrebno je obratiti pažnju na činjenicu da u slučaju prostrelnih rana, ranjavajući projektil-metak, fragment, koji leti velikom brzinom, ima visoku kinetičku energiju. To je njihova odlika od oštrih oružja, koje nema takvu razornu moć.

U trenutku kontakta s tijelom, kinetička energija ozlijeđenog projektila se prenosi na tkiva. Delovi odeće se kidaju, zatim uništavaju koža, potkožno tkivo, fascije, mišići i kosti. Dio kinetičke energije se prenosi na ove čestice i one počinju da se ponašaju kao projektil koji ranjava. Oko metka se formira mlaz čestica uništenog tkiva. Ovaj tok juri kroz tkiva brzinom metka, ali je smjer njegovog kretanja paralelan s putanjom metka i u radijalnom smjeru. Istovremeno, zrak ulazi u kanal rane, na koji utječe kinetička energija metka, a od razaranja tkiva nastaju mjehurići plina. U procesu ozljede formira se privremena pulsirajuća šupljina, koja se povlači kako projektil prolazi. Zatim se ponovo formira u manjem obimu. Oba opisana faktora koji djeluju u trenutku ozljede (protok čestica, uništena tkiva i privremena pulsirajuća šupljina) doprinose opsežnoj destrukciji tkiva, dubokom prodiranju stranih tijela i razvoju infekcije u tkivima.

Kao rezultat prostrijelne rane formira se kanal rane, ispunjen krvnim ugrušcima, detritusom rane, stranim tijelima, do Krom se direktno nalazi zona primarne nekroze. To su mrtva tkiva uništena u trenutku povrede (zona direktnog udara). Tkiva su im susjedna, promjene u to-rykh su manje izražene (zona bočnog udara i zona molekularnog potresa i vazomotornih poremećaja). Promjene u ovoj zoni su reverzibilne, ali ako se ne izvrši kirurški zahvat, ova ekstenzivna zona lateralnog udara postaje zona sekundarne nekroze zbog kompresije u fascijalnim slučajevima edematoznih mišića i poremećaja njihove opskrbe krvlju zbog produženog arterijskog spazma (do 24 sata), što doprinosi razvoju anaerobne infekcije. Na ovaj način, karakteristike prostrelnih rana je kombinacija sljedećeg:

Formiranje defekta tkiva duž kanala rane;

Prisutnost zone mrtvog tkiva oko kanala rane;

Razvoj cirkulatornih i nutritivnih poremećaja u tkivima koji graniče s područjem rane;

Kontaminacija rane raznim mikroorganizmima i stranim tijelima.

Sve navedeno određuje tijek operacije primarne operativne obrade rane.

Faze primarne hirurške obrade rane:

Disekcija rane. Počnite s disekcijom kože, potkožnog masnog tkiva. Zatim secirajte fasciju i mišiće. Na udovima se disekcija izvodi duž ose ekstremiteta, odnosno duž toka neurovaskularnih snopova. Za pravilno izvođenje disekcije rane potrebno je poznavati projekcije neurovaskularnih snopova. U prvoj fazi, hirurg rješava problem stvaranja optimalnog širokog operativnog pristupa kako bi kvalitetno riješio glavne zadatke operacije, odnosno izvršio kvalitetan operativni prijem. Prilikom primarnog hirurškog tretmana (PST) rana na licu, ova faza operacije se obično ne radi, ili ako se radi onda u prisustvu dubokih lokalnih rana i velikih džepova, najčešće u submandibularnoj regiji.

Ekscizija neodrživih tkiva. Ekscizija počinje od kože. Rubovi rane se štedljivo izrezuju u roku od nekoliko milimetara (2-3 mm). Ostaje eksfolirana, ali živa koža. Koža je zaštićena kako bi se rana što bolje zatvorila na kraju operacije. Potkožno masno tkivo je šire izrezano. Masno tkivo se može više ukloniti - izrezuje se svo potkožno masno tkivo, kontaminirano i zasićeno krvlju, jer je ovo dobro okruženje za piogenu i truležnu infekciju. Vlastita fascija se rijetko mora široko izrezati, samo se ostaci izrezuju u fasciji. Treba napomenuti da su rane fascije, u pravilu, perforirane prirode, a razaranje mišića je značajno (velika zona bočnog udara). Razvoj traumatskog edema dovodi do kompresije oštećenih mišića u fascijalnim slučajevima i naglog pogoršanja opskrbe krvlju tkiva u zoni bočnog udara - brzo se javlja sekundarna nekroza. Stoga se pri liječenju rana udova sopstvena fascija secira širokim uzdužnim rezom i dopunjava poprečnim zarezima u obliku slova Z. Takva operativna tehnika naziva se dekompresivna fasciotomija.

Zatim se mišići široko izrezuju. U isto vrijeme nastoje izrezati sve neodržive mišiće. Oštećeni i neodrživi mišići imaju tamnocrvenu boju, zasićeni su krvlju i ne kontrahiraju se. Zgnječeni mišići su odlično okruženje za anaerobnu mikrofloru, koja se posebno dobro razvija u zatvorenim fascijalnim slučajevima na udovima. Faza ekscizije mišića posebno je važna kod prostrijelnih rana ekstremiteta, što je povezano sa gore navedenim morfološkim karakteristikama prostrijelne rane i strukturom omotača fascijalnog sistema na ekstremitetima.

Zatim se mišići pažljivo izrezuju. Dakle, u drugoj fazi, kirurg mora izrezati sva neodrživa tkiva i djelimično tkiva bočne udarne zone, po mogućnosti unutar zdravih tkiva. Ekscizija se vrši do cijele dubine kanala rane. Sumirajući, treba napomenuti da ekscizija i disekcija stvaraju povoljne uvjete za izlječenje.

Paralelno s ekscizijom, kirurg provodi reviziju rane, utvrđuje dubinu prodiranja ozlijeđenog projektila, prirodu ozljede (slijepa, prodorna), smjer kanala rane, težinu oštećenja organa i tkiva. . Ako su velike žile oštećene, tada se krvarenje zaustavlja. Kod ozljede glavnih krvnih žila odlučuje se o vaskularnom šavu, protetici žila ili ligaciji žile. Faza revizije rane posebno je važna za rane lokalizirane u projekciji glave, grudnog koša i abdomena. U ovim područjima ozljede mogu biti prodorne prirode sa oštećenjem unutrašnjih organa i razvojem komplikacija opasnih po život. Uz ozljede glave, komplikacije mogu biti povezane s krvarenjima u šupljini lubanje i stvaranjem hematoma, oštećenjem tvari mozga. Kod prodornih rana grudnog koša razvijaju se pneumotoraks, hemotoraks, oštećenje unutrašnjih organa, pluća i srca. Kod prodornih rana abdomena, oštećenje šupljih organa abdomena uzrokuje peritonitis; s ozljedama jetre, slezene, formira se hemoperitoneum. Ako se tokom PST-a otkrije prodornost rane, vrši se široki operativni pristup, pronalazi oštećeni organ i vrši se njegov šav ili resekcija, faza oporavka od operacije.

Završna faza operacije. Zatvaranje hirurške rane u PHO provodi se strogo individualno. Prilikom odlučivanja o zatvaranju rane treba uzeti u obzir prirodu rane, njenu lokaciju, trajanje i kvalitetu PST-a. Razmatranje uslova u kojima će se odvijati dalje liječenje nakon PST. Kod urezanih i isječenih rana, u uslovima stalnog praćenja bolesnika, na ranu se može postaviti primarni šav.

Kod prostrijelnih rana rana ostaje otvorena. U ranu se uvode brisevi navlaženi antiseptičkim tečnostima, cijevi za ispiranje rana i dreni. U nedostatku gnojno-upalnih komplikacija između 4 i 7 dana nakon tretmana postavlja se primarni odgođeni šav.

Klasifikacija šavova nakon PST:

Primarni šav;

Primarni odloženi šav (period nametanja 5-7. dan);

Sekundarni rani šav (period preklapanja 8-15. dan);

Sekundarni kasni šav (period preklapanja 20-30. dan).

Predavanje 15 TOPOGRAFSKA ANATOMIJA VELIKIH ZGLOBOVA UDOVA, PRINCIPI OPERACIJA NA ZGLOBOVIMA.

Plan predavanja:

Opći dizajn zglobova, vrijednost u patologiji;

Struktura velikih zglobova gornjeg ekstremiteta (rame, lakat);

Značajke zglobova donjih ekstremiteta, struktura zglobova koljena i kuka;

Principi i vrste operacija na zglobovima (punkcija, artrotomija, artrodeza, artroza, resekcija zgloba, plastika zgloba).

Bolesti i povrede velikih zglobova ekstremiteta su vrlo česte. Stoga je poznavanje topografske anatomije velikih zglobova od velikog interesa za doktore različitih specijalnosti. Prije svega, naravno, za traumatologe-ortopede, terapeute-specijaliste za bolesti zglobova, kao i pedijatre, infektologe, dermatovenerologe. Poznavanje topografske anatomije zglobova omogućava postavljanje ispravne dijagnoze, diferencijalnu dijagnozu zglobnih i periartikularnih lezija, a ortopedu omogućava izvođenje korektivnih operacija na zglobovima. U predavanju ćemo se dotaknuti topografske anatomije velikih zglobova: ramena, lakta, kuka, koljena. To je zbog činjenice da su najčešće pogođeni ozljedama i raznim bolestima, što ponekad dovodi do dubokog invaliditeta pacijenta.

Opšti dizajn zglobova ekstremiteta uključuje sljedeće elemente:

Zglobne površine kostiju koje određuju oblik zgloba i prekrivene su zglobnom hrskavicom;

Zglobna kapsula, koja se sastoji od fibroznog sloja i sinovijalne membrane;

Ligamentni aparat koji jača zglobnu kapsulu;

torzija sinovijalne membrane;

Silly bags;

Intraartikularne formacije.

RAMENSKI ZGLOB

Zglob ramena se odnosi na zglobove s velikim rasponom pokreta, formirane od strane glave i zglobne površine lopatice. Zglob spada u slabo kongruentne zglobove, jer je glava ramena samo za 1/3 uronjena u nježnu zglobnu površinu lopatice. Dakle, zglobna površina lopatice je 3 puta manja od zglobne površine glave ramena. Zglob ima najveću zglobnu šupljinu. U određenoj mjeri, ovo neslaganje između zglobnih površina nadoknađuje hrskavična usna duž ruba zglobne površine lopatice. Odozgo, sprijeda i djelimično iza zgloba zaštićen je koštanim izbočinama lopatice, ramena (akromion) i korakoidnim nastavcima (processus coracoideus) i korakobrahijalnim ligamentom (lig. coracoacromiale) koji ih povezuje, tvoreći luk ramena. Luk ramena štiti zglob odozgo i inhibira abdukciju ramena i podizanje ruke iznad nivoa ramena. Zglobna kapsula je najveća, prostrana. Slabo je rastegnut, što pomaže da se izvrši veliki raspon pokreta u statutu. Veća pokretljivost dovodi do gubitka stabilnosti zgloba. Stabilnost ovisi uglavnom o mišićima i ligamentima rotatorne manžete. Kapsula je gotovo lišena ojačavajućih ligamenata.

ligamenti ramena:

Lig. glenohumerale superior, medius (prednji), inferior;

Lig. coracohumerale;

Lig. coracoacromeale.

Poslednji ligament i nastavci lopatice formiraju luk zgloba, koji sprečava podizanje ruke prema gore i abdukciju ramena iznad nivoa ramena. Pokreti iznad su zbog cijelog ramenog pojasa.

Zglobna kapsula je dobro ojačana tetivama mišića koji formiraju rotatornu manžetu ramena i osiguravaju stabilnost ramenog zgloba. Rotatorna manžetna se sastoji od mišića supraspinatusa, infraspinatusa i teres minor mišića pričvršćenih za veći tuberkul nadlaktične kosti. Subscapularis se pričvršćuje za manji tuberkul nadlaktične kosti. Donji dio kapsule ramenog zgloba iz aksilarne jame nije ojačan mišićima. To je slaba tačka - ovdje lako dolazi do pucanja kapsule.

Unutrašnja površina zgloba obložena je sinovijalnom membranom, koja se proteže dalje od vezivanja fibrozne zglobne kapsule, formirajući inverziju ili everziju sinovijalne membrane. To su osebujni džepovi koji osiguravaju preraspodjelu intraartikularne tekućine tijekom pokreta u zglobu u različitim smjerovima. Kod artritisa, infekcija se probija u susjedna područja.

Torzija sinovijalne membrane ramenog zgloba:

Intertuberkularni volvulus (recessus intertubercularis ili vagina sinovialis caput longum m. biceps);

Subskapularna torzija (recessus subscapularis);

Aksilarna torzija (recessus axillaries).

Smjer pruga kod gnojnog artritisa ramenog zgloba određen je položajem torzija.

Prisutnost široke kapsule u ramenom zglobu s formiranjem velike aksilarne torzije uzrokuje visoku učestalost traumatskih dislokacija u području ramenog zgloba (41,6% traumatskih dislokacija, prema Sinillo MI, 1979). Tome doprinosi i slaba kongruencija zglobnih površina, tanka kapsula bez jakih ligamenata i velika količina pokreta u zglobu. Kod traumatskih dislokacija, pomaknuta glava ramena prilično lako razbija kapsulu u donjem dijelu i izmiče iz zglobne površine lopatice.

Projekcioni odnosi u predelu ramenog zgloba. Glava humerusa je izbačena s prednje strane 1-1,5 cm prema van od unutrašnje ivice deltoidnog mišića; iza - linija povučena od akromijalnog kraja klavikule prema dolje; odozdo - za 6-7 cm akromioklavikularnog zgloba.

U skladu s tim, dolazi do operativnog pristupa zglobnoj šupljini – artrotomije: prednje, spoljašnje i zadnje. Prilikom punkcije zgloba, mjesta punkcije se biraju na sličan način: ispred, spolja ili iza.

Dislokacija ramena može biti praćena oštećenjem elemenata neurovaskularnog snopa koji leži u aksilarnoj jami. Češće od ostalih, između pomaknutih zglobnih površina, dolazi do povređivanja aksilarnog živca (n. axillaries), što prijeti paralizom i atrofijom deltoidnog mišića, budući da živac ide oko hirurškog vrata ramena i inervira deltoidnu regiju. Manje često, radijalni nerv (n. radialis) i drugi nervi brahijalnog pleksusa su oštećeni. Stoga je nakon repozicije potrebno provjeriti osjetljivost kože u područjima inervacije glavnih nerava.

LAKATNI ZGLOB

Drugi veliki zglob gornjeg ekstremiteta, koji je na drugom mjestu po učestalosti traumatskih iščašenja, je zglob lakta (traumatske dislokacije podlaktice čine 13,4%). Zglob lakta je primjer složenog zgloba. Za razliku od ramenog zgloba, ovaj zglob je složeniji, jer se sastoji od 3 zgloba u jednoj fibroznoj kapsuli i ima zajedničku zglobnu šupljinu.

Sastoji se od:

Zglob ramena; --- rameni zglob; --- radioulnarni zglob

Podsjetimo da zglobna površina distalne epifize ramena ima složenu konfiguraciju i predstavljena je blokom za artikulaciju sa lakatnom i kapitatom za gredu, tj. zglobne površine su visoko kongruentne. Zahvaljujući zglobnim površinama, oblik zgloba izgleda kao blok, koji uključuje humeroulnarni i humeroradijalni (sferični) zglob. Radioulnarni zglob je cilindričnog oblika. Vlaknasta kapsula zgloba je tanka i prilično slabo rastegnuta. Prednji i stražnji dijelovi kapsule su bez ligamenata. Na bočnim površinama kapsule nalaze se jaki ligamenti - lateralni ligamenti, oko glave radijusa - prstenasti ligament ((lig. annulare radii). Zbog prisustva jakih bočnih ligamenata, visoke kongruencije zglobnih površina, glavni pokret u zglobu je fleksija, a bočni pokreti u potpunosti. Anatomska složenost lakatnog zgloba objašnjava raznovrsnost iščašenja u predjelu lakatnog zgloba. Češće su prednje dislokacije podlaktice, rjeđe stražnje i izolirane iščašenja radijalne glave kod dece.

Anatomija orijentacije pomaže u dijagnosticiranju dislokacija i prijeloma. Koštane izbočine u predjelu lakatnog zgloba, epikondila humerusa i olekranona čine pravilan jednakostranični trokut sa vrhom prema dolje (Guntherov trokut). Ako je podlaktica ispružena, tada će epikondili i olekranon biti smješteni na istoj liniji - Tilhovoj liniji.

Kod iščašenja podlaktice postoji opasnost od povrede nerava, jer radijalni nerv koji obavija glavu grede i ulnarni nerv u predjelu ulnarnog žlijeba leže na zglobnoj kapsuli. Ovo određuje tačke punkcije lakatnog zgloba i operativne pristupe. Zglob je punktiran sa dve tačke. Prvo, izvana, između vanjskog epikondila i glave radijusa. Drugo, sa zadnje tačke iznad vrha olekranona.

ZGLOBOVI DONJIH UDOVA

Zglobovi donjeg ekstremiteta imaju svoje anatomske karakteristike, koje su povezane sa funkcionalnim karakteristikama donjeg uda - potporom i depresijacijom. Noge osobe nose cijelu težinu tijela. Zbog toga zglobovi donjeg ekstremiteta doživljavaju veće fizičko opterećenje duž ose. Zbog toga su zglobovi donjeg ekstremiteta masivniji i imaju niz uobičajenih adaptivnih mehanizama koji pružaju veliko fizičko opterećenje na nogama.

To uključuje:

Snažan ligamentni aparat koji jača fibroznu kapsulu zglobova;

Visoka kongruencija zglobnih površina i specijalnih pomoćnih uređaja - intraartikularne hrskavice;

Intraartikularni ligamentni aparat;

Intraartikularna masna tijela (amortizeri);

Zbog toga se zglobovi donjeg ekstremiteta odlikuju visokom stabilnošću.

HIP JOINT

To je jedan od najvećih zglobova u ljudskom tijelu. Po obliku predstavlja neku vrstu sfernog zgloba - oraha. Zglob je formiran od zglobne površine glave bedrene kosti i acetabuluma. Na donjoj unutrašnjoj površini acetabuluma nema hrskavice, ovdje leži masno tijelo - jastuk.

Zglob kuka je sa svih strana zatvoren u vrlo gustu fibroznu kapsulu. Vlaknasta kapsula počinje od ruba acetabuluma i pričvršćuje se za distalni kraj vrata femura, što je vrlo važno. Sprijeda je kapsula pričvršćena za intertrohanteričnu liniju. I tako se cijeli vrat femura nalazi u šupljini zgloba. Zglobna šupljina je podijeljena na cervikalnu i acetabularnu. Stoga se prijelomi vrata femura, koji su prilično česti u kliničkoj praksi u starijoj i senilnoj dobi, klasificiraju kao intraartikularni prijelomi. Vlaknasta kapsula čvrsto pokriva vrat, a osim toga, visoka kongruencija zglobnih površina određuje niski kapacitet zgloba, samo 15-20 kubnih metara. vidi i objašnjava jake zakrivljene bolove čak i uz blago krvarenje u zglobnoj šupljini ili stvaranje eksudata tokom upale. Gustina fibrozne kapsule dopunjena je ligamentima:

Lig. Iliofemorale (u obliku slova Y) - Bertinijev ligament; 1 cm može izdržati istezanje do 350 kg;

Lig. Pubofemorale;

Lig. Ishiofemorale;

Lig. Transverse;

Zona orbicularis Weberi;

Lig. Capitis femoris, intraartikularni ligament dužine 2 do 4 cm, debljine do 5 mm, može izdržati rupturu do 14 kg. Ima veliku vrijednost zadržavanja.

Međutim, fibrozna kapsula zgloba kuka ima slabosti zbog prirode toka ligamentnih vlakana. Slabe tačke se nalaze između ligamenata u:

Prednji-unutrašnji dio kapsule, između Bertinijevog ligamenta i pubofemoralnog ligamenta;

Donji dio kapsule, između pubofemoralnog i ischio-femoralnog ligamenta;

Stražnje između iliofemoralnog ligamenta i ischiofemoralnog ligamenta.

Na ovim mjestima dolazi do pokidanja fibrozne kapsule prilikom traumatskih iščašenja kuka, koje su rjeđe od iščašenja gornjeg ekstremiteta, ali u poređenju sa iščašenjem drugih segmenata donjeg ekstremiteta, prilično često (od 5 do 20% prema različitim autorima) . Iščašenja kuka mogu biti u zavisnosti od smjera pomaka glave femura: stražnja, prednja i ilijačna.Pošto je zglob kuka sa svih strana okružen snažnim mišićima, dobro je zaštićen od traumatskog djelovanja, stoga su potrebne značajne sile za iščašenje glavicu femura. Obično se radi o ozbiljnoj ozljedi, cesti ili motociklu, ispadanju iz vagona u pokretu iu drugim situacijama.

Međutim, zglob kuka karakteriše veliki opseg pokreta sa izraženom stabilnošću. Stabilnost zglobova obezbeđuje:

Jaki mišići;

Jaka fibrozna kapsula, dobro ojačana ligamentima;

Duboki položaj glave femura u zglobnoj šupljini, produbljen hrskavičnom usnom.

Između m.iliopsoas i eminentis iliopectinea iliuma nalazi se sluzna vrećica (bursa iliopectinea). Osim toga, tu je trohanterična vrećica i vrećica za išio-stražnjicu.

Blizu prednje površine zgloba kuka nalazi se femoralna arterija. Stoga je jedan od simptoma u slučaju oštećenja zgloba kuka simptom pojačane pulsacije femoralne arterije (Girgolavov simptom), na primjer, s prednjim dislokacijama i prijelomima vrata bedrene kosti. Suprotno tome, sa stražnjim iščašenjem kuka, pulsiranje nestaje. Treba napomenuti da je glava femura projektovana otprilike 1 cm prema van od tačke pulsiranja arterije.

Išijatični živac leži na stražnjoj površini kapsule zgloba kuka. Dislokacije zgloba ponekad su praćene traumom išijadičnog živca.

Ispravnost anatomskih odnosa u području zgloba kuka tokom pregleda pacijenata potvrđuje niz referentnih linija:

--- Roser-Nelaton linija - ovo je prava linija koja spaja tri tačke: prednju ilijačnu kralježnicu (spina iliaca anterior superior), veći trohanter i ischial tuberosity; pri savijanju kuka u zglobu kuka na 35 stepeni;

--- Shemaker linija - ovo je prava linija koja spaja tri tačke: veliki trohanter, prednju ilijačnu kralježnicu i pupak;

--- Briandov trougao , strane to-rogo su: os bedra, koja prolazi kroz veći trohanter, i linija povučena od prednjeg gornjeg dijela kičme prema nazad; spajajući se, formiraju pravougaoni trokut čiji su kraci približno jednaki.

S dislokacijama kuka, prijelomima i drugim patologijama u području zgloba kuka, ovi anatomski orijentiri su narušeni.

Zglobni prostor je projektovan prema van od tačke pulsiranja femoralne arterije. Punkcija zgloba napravljena iz dve tačke. Prvo, od prednje tačke, rub se nalazi na sredini linije između sredine ingvinalnog ligamenta i velikog trohantera. Drugo, sa bočne tačke iznad velikog trohantera.

KOLJENI ZGLOB

Zglob koljena je najveći ljudski zglob. Funkcionalno i oblikovno, ovaj spoj pripada tipu rotacijskih blokova.

Nastaje od zglobnih površina bedra, kondila femura, patele i kondila tibije.

Kongruencija zglobnih površina tibije pojačana je interartikularnim hrskavicama - menisci, koji se nalaze na kondilima tibije sa svojim prednjim i zadnjim krajevima pričvršćenim za interkondilarnu eminenciju. Sa prednje strane, menisci su povezani poprečnim ligamentom. Spoljna ivica meniskusa je spojena sa zglobnom kapsulom. Kod oštrog savijanja u zglobu uz istovremenu rotaciju potkoljenice može doći do rupture meniskusa, češće unutrašnjeg, jer ima slobodnu ivicu i stražnji rog. U ovom slučaju, menisci su između dva kondila, kao kod mlinskog kamena.

Zglob koljena ima debelu fibroznu kapsulu, ojačanu brojnim ligamentima. Dodijelite bočne ligamente, vlastiti patelarni ligament, patella retinaculum, poprečni ligament, osim toga, na stražnjoj površini zgloba - kosi i lučni.

Lateralni ligamenti ometaju bočne pokrete, stoga, kada su ti ligamenti oštećeni, dolazi do ljuljanja; zglobni prostor na rendgenskim snimcima postaje neujednačen.

Posebnost zgloba je prisustvo intraartikularnih ukrštenih ligamenata, prednjih i stražnjih (lig.cruciatumanteriusetposterius). Glavna uloga ukrštenih ligamenata: ograničiti pomicanje potkoljenice naprijed-nazad. Oštećenje ukrštenih ligamenata dovodi do velike nestabilnosti zgloba. Kada je oštećena, potkoljenica se pomiče u odnosu na bedro naprijed-nazad, takozvani simptom fioke.

Sinovijalna membrana ispred zgloba strši u šupljinu u vidu dva pterygoidna nabora, koji sadrže sloj masti, to su takozvana plicaalarae ili masna tijela.

Ukršteni ligamenti, menisci, masna tela čine svojevrsni amortizacioni sistem kolenskog zgloba, tampon-kočni sistem, koji je od velikog značaja u funkcionisanju zgloba.

Volumen zglobne šupljine je povećan zbog torzije sinovijalne membrane. Ukupno ih ima 9. Najveća inverzija je prednja gornja, koja nastaje prelaskom sinovijalne membrane sa femura na sopstveni ligament patelarne tetive. Ostatak se nalazi oko hrskavice kondila femura i tibije. Služe kao mjesto nakupljanja eksudata i krvi. Punkcija zgloba se pravi od bočnih tačaka, odstupajući od patele i gornjeg pola.

U području zglobova postoje sluzave vrećice. Najveći značaj imaju vrećice ispred patele (prepatelarne). Ovdje može nastati prepatelarni burzitis.

HIRURGIJA ZGLOBOVA

Principi rada na zglobovima:

Anatomski pristup zglobnoj šupljini, odnosno ulazak u zglobnu šupljinu kroz mjesta gdje su zglobne membrane najbliže površini kože; napraviti rezove dalje od važnih ligamenata ili paralelno s njihovim vlaknima i dalje od neurovaskularnih snopova;

fiziološki pristup; nemojte oštetiti ligamente i mišiće na mjestu vezanja bez posebne potrebe;

Atraumatic; poštedite sinovijalnu membranu i zglobnu hrskavicu, ne ostavljajte grubu drenažu u šupljini; obnoviti zglobnu kapsulu strogo u slojevima;

Pažljiva hemostaza; zaostala krv u zglobnoj šupljini uzrokuje artrozu, pojavu okoštavanja;

Tehnička oprema; prisutnost ortopedskog stola, specijalnih ortopedskih instrumenata, mobilnog rendgen aparata, gipsane sobe sa posebnom opremom, vještina operacija na zglobovima.

Vrste operacija na zglobovima:

Punkcija zgloba je hirurška manipulacija koja se koristi u dijagnostičke ili terapijske svrhe, rezom se probija zglobna kapsula;

Artrotomija je hirurška operacija otvaranja zgloba i otkrivanja zglobnih površina u svrhu brzog pristupa zglobnoj šupljini;

Resekcija zgloba - hirurško uklanjanje zglobnih površina i zatvaranje zgloba;

Zglobna plastika, artroliza - operacija vraćanja pokretljivosti u zglobu obnavljanjem kongruentnih zglobnih površina (artroplastika);

Artrodeza - operacija za stvaranje umjetne ankiloze zgloba;

Artroza - operacija koja stvara koštanu kočnicu kako bi se ograničio opseg pokreta u zglobu;

Endoskopske operacije na zglobovima.

Artrotomija, operacija otvaranja ili izlaganje zgloba, vrši se prema sljedećim indikacijama:

Pristup zglobnoj šupljini radi uklanjanja stranih tijela u slučaju ozljeda, uklanjanja meniskusa, smanjenja kroničnih iščašenja, kod ozljeda i rana i sl., kod tumora zglobnih površina;

U liječenju gnojnog artritisa za evakuaciju gnoja.

Vrste artrotomije.

Za artrotomiju se bira mjesto gdje je zglobna kapsula bliže koži kako bi se što manje narušio ligamentni aparat, a uzimajući u obzir položaj velikih žila i živaca koji se nalaze u blizini zgloba. Istovremeno, pristup treba da bude dovoljno širok da omogući detaljan pregled zglobne šupljine.

Na ramenom zglobu češće se radi artrotomija po Langenbecku. Rez kože od skapularnog nastavka prema dolje ili duž unutrašnje ivice deltoidnog mišića. Mišićna vlakna su slojevita i kapsula se otvara. Pristup također može biti stražnji i vanjski. Stražnja metoda artrotomije je manje prikladna, jer postoji opasnost od oštećenja aksilarnog živca.

Za artrotomiju lakatnog zgloba koriste se vertikalni rezovi duž lateralne površine zgloba, paralelno sa ligamentima, ali se mora uzeti u obzir da ulnarni nerv ide duž unutrašnje površine zgloba, a grane radijalnog nerv idu duž vanjske površine.

Zglob kuka se može pristupiti anterolateralnim pristupom ili lateralnim pristupom s disekcijom mišića.

Za pristup zglobu koljena, na primjer, za resekciju potrganog meniskusa, koriste se lateralni i stražnji pristupi: parapatelarni, poprečni, kosi. Ali da bi se izvršila velika operacija u šupljini kolenskog zgloba, zglob se širom otvara duž Textora sa lučnim rezom ispod patele. U tom slučaju, ligamenti se moraju obnoviti.

Resekcija zgloba– operacija, pri rezu se vrši uklanjanje zglobnih površina. Može biti ekonomično kada se odstrane samo hrskavica i dio epifize, kompletna resekcija sa uklanjanjem epimetafize sa zglobnom kapsulom. Indikacije su oštećenje zgloba kod tuberkuloze, osteomijelitisa s prijelazom na zglob. Resekcija zgloba se u pravilu završava umjetnom ankilozom zgloba, zatvaranjem zgloba, artrodezom.

Indikacije za artrodezu(operacija vještačke ankiloze zgloba) služe kao paralitička labavost zgloba sa disfunkcijom ekstremiteta. Operacija se izvodi kod tuberkuloze, osteomijelitisa. Zglob se fiksira u funkcionalno povoljnom položaju i izvodi se intraartikularna ili ekstraartikularna artrodeza.

Artroza– operacija za ograničavanje opsega pokreta u zglobu (kočnica kostiju). Proizvedeno kod paralitičkog labavosti zgloba sa cerebralnom paralizom, poliomijelitisom, ozljedom živaca u cilju povećanja potporne sposobnosti ekstremiteta. Artroza se češće radi na kolenskom ili skočnom zglobu.

Artroplastika- vraćanje pokretljivosti u zglobu rekreiranjem kongruentnih zglobnih površina. Koristi se za ankiloze upalne ili druge etiologije, nakon resekcije zgloba. Vrste artroplastike:

Uz korištenje autoplastičnih materijala; osvježavanje zglobnih površina i njihovo pokrivanje vlastitim tkivom, na primjer, široka fascija bedra; Nedostatak ove metode je stvaranje adhezija i pojava kontraktura;

Uz korištenje aloplastičnih materijala (keramika, metalne proteze); na primjer, upotreba akrilnih proteza, endoproteza po Zivyanu, metalnih premaza od vitaliuma, keramike.

Transplantacija zglobova;

Potpuna protetika sa zamjenom umjetnim zglobovima.

Princip atraumatskih operacija na zglobovima uslovio je razvoj potpuno nove tehnologije operacija na zglobovima endoskopskim tehnikama, u kojima ortopedski traumatolog prodire u zglobnu šupljinu probijanjem kapsule posebnim hirurškim endoskopom i izvođenjem operativnog zahvata. kroz endoskop, na primjer, uklanjanje pokidanog meniskusa, intraartikularnih stranih tijela itd.

Predavanje 16. OPERACIJE NA PLOVIMA. TOPOGRAFANATOMSKA TEMELJNOST OPERACIJA NA PLOVIMA. PRINCIPI VASKULARNOG ŠOVA. VRSTE OPERACIJA NA PLOVILAMA.

Plan predavanja:

Anatomske osnove vaskularne hirurgije; --- vrste operacija na plovilima;

Principi i vrste vaskularnih šavova; --- vrste operacija upotrebom vaskularnog šava;

Vaskularna plastika; --- Savremeni trendovi u razvoju vaskularne hirurgije.

Bolesti kardiovaskularnog sistema su jedan od vodećih problema moderne medicine. Prevencija i liječenje bolesti krvnih žila je u fokusu pažnje ljekara različitih profila: terapeuta, hirurga. U posljednjih 20-30 godina vaskularna kirurgija se ubrzano razvija zbog uvođenja novih metoda dijagnostike i kirurškog liječenja u kliničku praksu. Međutim, treba podsjetiti da se operativna vaskularna hirurgija temelji na poznavanju topografske anatomije vaskularnog sistema. Možda se upravo u vaskularnoj patologiji i vaskularnoj hirurgiji izrazitije očituje temeljni značaj anatomije za liječnika opće prakse i kirurga! Za praktičara su od velike važnosti tri osnovna pitanja topografske anatomije vaskularnog sistema:

Doktrina o obrascima izgradnje fascijalnih ovojnica neurovaskularnih snopova, ili, drugim riječima, doktrina paravazalnih struktura vezivnog tkiva;

Doktrina individualne ustavne varijabilnosti u strukturi vaskularnog sistema;

Doktrina kolateralne cirkulacije.

Jedan od važnih preduslova za razvoj hirurgije krvnih sudova bilo je učenje NI Pirogova o pravilnostima položaja sudova ekstremiteta u odnosu na okolna tkiva, koje je izloženo u kliničkom delu „Hirurška anatomija Arterial Trunks and Fascia", objavljena 1837. Najveća Pirogova zasluga leži u činjenici da je prvi formulisao najvažnije zakone za izgradnju vaskularnih ovojnica. Ovi zakoni ostaju vodič za akciju tokom operacija na glavnim žilama ekstremiteta.

Do danas je kompleks formacija vezivnog tkiva oko žile ujedinjen zajedničkim imenom - paravazalne strukture. Oni uključuju:

Zajednički fibrozni omotač neurovaskularnog snopa;

Vlastite fibrozne ovojnice arterija, vena i živaca;

Paravazalna pukotina ispunjena labavim vlaknima;

Ostruge vezivnog tkiva;

Paravazalni nervi i vaskularni trakt.

Svi ovi elementi su od velike važnosti za normalno funkcioniranje krvnih žila, a njihovo kršenje u patologiji popraćeno je kršenjem funkcije krvnih žila.

Drugo fundamentalno pitanje topografske anatomije je doktrina individualne varijabilnosti vaskularno-nervnog sistema, čija je glavna pozicija zavisnost strukture vaskularno-nervnog sistema o tipu tela. Postoje dva ekstremna tipa - dolihomorfni i brahimorfni tip tijela. Odgovaraju dvije vrste strukture vaskularno-nervnog sistema - labave i glavne. Ovo je od posebnog značaja u patologiji i treba ga uzeti u obzir tokom operacija.

Treće temeljno pitanje topografske anatomije - doktrina kolateralne cirkulacije omogućava nam razumijevanje kompenzacijskih sposobnosti vaskularnog sustava u slučaju kršenja protoka krvi kroz glavne žile (s trombozom, embolijom, kompresijom). Osim toga, uzimajući u obzir kolateralnu cirkulaciju, vrši se prisilna ligacija krvnih žila u slučaju ozljeda, plastičnih operacija. Dakle, već znamo da je bolje podvezati aksilarnu arteriju ispod ishodišta subskapularne arterije kako bi se održao kružni protok krvi kroz skapularni arterijski krug, a da bi se spriječila gangrena donjeg ekstremiteta, radi se podvezivanje femoralne arterije. ispod početka duboke arterije bedra. Obratimo pažnju na činjenicu da kolaterali mogu biti intrasistemski - to su grane iste arterije i paravazalni vaskularni krevet, i intersistemski - anastomoze između žila različitih područja. U slučaju nedostatka prirodnih kolaterala, mogu se formirati veštački. Da biste to učinili, možete koristiti uljnu brtvu. Također je moguće stimulirati otvaranje kolaterala disekcijom simpatičkih živaca koji prolaze u paravazalnom tkivu - periarterijska simpatektomija.

Dakle, operacije na plovilima se izvode uzimajući u obzir navedene temeljne odredbe.

Sve hirurške tehnike koje se koriste u operacijama na krvnim žilama mogu se podijeliti u sljedeće vrste:

Ligacija krvnih žila; --- operacije na simpatičkom nervnom sistemu;

Operacije uz upotrebu vaskularnog šava.

U praktičnoj nastavi razmatrana je historijski najstarija vrsta operacija na žilama - ligacija.

Razmotrite operacije na krvnim žilama pomoću vaskularnog šava. Moderne principe i tehniku ​​vaskularnog šava postavio je Alexis Carrel. Rođen je u Francuskoj 1873. Riječ je o izvanrednom eksperimentalnom hirurgu, koji je radio u SAD i bavio se pitanjima transplantacije bubrega. Za razvoj tehnike vaskularnog šava i rad na transplantaciji bubrega kod životinja dobio je Nobelovu nagradu 1912. godine. Tehnika šava koju je koristio je sljedeća. Nakon privremenog stezanja posude stezaljkama, krajevi posude se spajaju pomoću tri držača šavova postavljenih po obodu posude na istoj udaljenosti jedan od drugog kroz sve slojeve zida posude. Ovim držačima posuda se rasteže, nakon čega lumen posude poprima oblik jednakostraničnog trokuta. Nakon toga, sve tri strane posude se šivaju kontinuiranim uvrnutim bodom. Do danas postoji mnogo modifikacija vaskularnog šava.

Mogu se podijeliti u dvije grupe:

Upleteni šavovi - Carrel, Morozova; --- okretni šavovi.

Druga grupa vaskularnih šavova omogućava pažljivije upoređivanje unutrašnjih površina krvnih žila. Najrasprostranjeniji su Gorsleyev šav, Polyantsev šav (1945), Braitsev šav.

Bez obzira na vrstu vaskularnog šava, on mora ispunjavati sljedeće principe:

Zašiveni krajevi posude moraju se dodirivati ​​duž linije šava svojom unutrašnjom ljuskom - od intime do intime;

Atraumatski - pažljivo rukovanje intimnošću;

Materijal za šav ne treba da viri u lumen žile kako bi se izbegla tromboza;

zategnutost;

Šav ne bi trebao suziti lumen posude;

Vrste operacija uz upotrebu vaskularnog šava:

Šivanje plovila u slučaju ozljede;

Rekonstruktivna i plastična kirurgija krvnih žila kod vaskularnih bolesti;

Rekonstruktivne operacije krvnih sudova kod bolesti organa (srce, jetra, pluća5);

Transplantacija organa.

Poboljšanjem tehnike vaskularnog šava postalo je moguće obnoviti traumatska oštećenja krvnih žila, što je u nizu slučajeva omogućilo izbjegavanje amputacije udova, a posljednjih godina razvijena je tehnika za pričvršćivanje potpuno odsečenog ekstremiteta.

Ali većina operacija s korištenjem vaskularnog šava ne izvodi se s ozljedama, već s bolestima s poremećenom prohodnošću žile zbog suženja ili okluzije njegovog lumena patološkim procesom (na primjer, ateroskleroza, nespecifični aortoarteritis). Takve bolesti su izdvojene u posebnu grupu - okluzivne vaskularne bolesti.

Rekonstruktivna i plastična kirurgija na krvnim žilama pomoću vaskularnog šava:

Embolektomija; --- intimendarterektomija; --- obilazni ranžir; - zamjena dijela plovila.

Jedna od strašnih komplikacija kardiovaskularnih bolesti je tromboembolija glavnih krvnih žila, kada se veliki vagusni embolus zaglavi u jedan ili drugi dio žile i poremeti njegovu prohodnost. U ovom slučaju koristi se operacija - embolektomija pomoću Fogarty balon sonde (indirektna embolektomija). U lako dostupnim anatomskim područjima koristi se direktna embolektomija.

Često, kod ateroskleroze, izrasli aterosklerotski plak sužava lumen krvnog suda i remeti protok krvi, kao kod nespecifičnog aortoarteritisa. Zatim se koristi operacija trombointimektomije i endarterektomije. Mišićni sloj i adventicija ostaju tokom ovih operacija.

Ako je krvna žila u značajnoj mjeri zahvaćena, onda se koristi protetika (zamjena žile) ili bajpas ranžiranje protezom. Kao proteza mogu se koristiti pacijentove vlastite žile (na primjer, autovena) ili sintetičke proteze.

Vrste vaskularnih proteza:

1.Biološki:

Autovena;

Homoproteze - liofilizirane kadaverične žile, pupčana vrpca;

Heteroproteze (kseno-) - obrađene životinjske žile [ aortotransplantat (SAD, pospan

goveđe arterije), Solcograft (1986, Švicarska, teleće karotidne arterije)]

2.Sintetika:

Koriste se materijali od lavsana, najlona, ​​teflona, ​​fluorolona itd.

Proteze s unutarnjom površinom od velura;

Proteze sa srebrnim okvirom;

Antitrombogene proteze.

Materijali za vaskularnu plastiku:

Autovena (Carrel) – v. saphena magna; --- homotransplantacije (lijevo);

Heterografti (lijevo); --- proteze od sintetičke tkanine - dacron, lavsan, ftorlon.

Proučavaju se mogućnosti izrade proteza s antitrombogenom površinom, uvođenjem antikoagulansa. Davanje elektronegativnog potencijala protezi - za sprječavanje tromboze. Izrađene proteze sa srebrnim okvirom. Kreirane antimikrobne proteze.

Zahtjevi za proteze:

Ne bi trebao biti patogen; ---ne bi trebalo biti alergeno;

Ne bi trebalo da uništava tkivo; --- ne smije biti trombogeni;

Ne bi trebao biti kancerogen; --- snaga;

Fleksibilnost elastičnost; --- lakoća sterilizacije;

Trajnost (moderne proteze gube do 60-80% svoje čvrstoće nakon 5 godina).

Nažalost, proteze koje u potpunosti zadovoljavaju sve ove kriterije još nisu izrađene.

PRIMJERI OPERACIJA KORIŠĆENJEM PROTETIKE

Uz operacije vaskularnih bolesti, razvojem tehnike vaskularnih šavova, postalo je moguće liječiti niz bolesti unutrašnjih organa vaskularnim operacijama. Na primjer, kod složenih urođenih srčanih mana, kada je jednofazna radikalna operacija opasna. Kod pacijenata sa tetralogijom Fallot-a može se napraviti anastomoza između plućne arterije i grana luka aorte ili povezivanje aorte sa plućnom arterijom pomoću vaskularne proteze.

S cirozom jetre razvija se sindrom portalne hipertenzije (povećan pritisak u portalnoj veni), što je opasno za krvarenje iz proširenih vena jednjaka. Da bi se smanjio pritisak u portalnoj veni i spriječilo krvarenje, koriste se operacije za stvaranje porto-kavalnih anastomoza pomoću vaskularnog šava - portalna vena se šije u šuplju venu.

Napredak vaskularne hirurgije danas ne prestaje. Pojavio se novi pravac u vaskularnoj hirurgiji - rendgenske endovaskularne metode za liječenje vaskularnih bolesti. Već je razvijen i uveden u kliničku praksu niz obećavajućih operacija, čiji je glavni princip nježniji način rada uz minimalnu traumu pacijenta i krvnih žila.

Evo nekih od njih:

Rendgensko endovaskularno zaptivanje cerebralnih aneurizme. Ako je ranije, kod aneurizma cerebralnih žila, vršena trepanacija lubanje sa isključenom aneurizmom ili njenom plastikom, sada se vrši sondiranje cerebralnih žila kroz zajedničku karotidnu arteriju ili femoralnu arteriju i zaptivanje aneurizmatske vrećice sa vrši se plastika.

Rentgenska endovaskularna dilatacija krvnih sudova. Primjer su koronarne arterije, ilijačne arterije. Metodologija izgleda ovako. Pod lokalnom anestezijom, femoralna arterija se sondira prema Seldingeru. Sonda sa balonom se ubacuje u željeni segment vaskularnog sistema i kontrastno sredstvo se ubrizgava u balon pod pritiskom sve dok se sud ne proširi do željenog prečnika. Nakon što je postupak završen, balon se prazni. Postupak se izvodi nekoliko puta dok se ne postigne efekat dilatacije.

Rentgenska endovaskularna protetika krvnih žila. Nakon jednostavnog proširenja žile balonom, može doći do recidiva. Stoga se, da bi se to spriječilo, u prošireno područje (nakon dilatacije) ubacuje presavijena spirala ili stent od posebne legure, nitinola (legura nikl-titanijuma) - legura sa "pamćenjem". U sudu, pod uticajem telesne temperature, spirala ove legure se širi do planirane širine i ovaj deo posude se održava u proširenom stanju, čime se poboljšava protok krvi u ovom segmentu posude.

Upotreba lasera. Ovo je vrhunac vaskularne hirurgije. U Sveruskom naučnom centru za hirurgiju (Moskva) u eksperimentu je uspešno korišćen laser za isparavanje aterosklerotskih plakova u koronarnim, bubrežnim i drugim arterijama. U tom slučaju, svjetlovod se ubacuje u lumen žile, koji se dovodi do plaka, a laserski impuls se primjenjuje za isparavanje plaka.

Sumirajući rečeno, treba napomenuti da je vaskularna hirurgija oblast moderne hirurgije koja se najbrže razvija - hirurgija budućnosti.

Predavanje 17 DOKTRINA O AMPUTACIJAMA. REPLANTACIJA UDOVA.

Plan predavanja:

Definicija i indikacije za operaciju;

Vrste amputacije prema vremenu i tehnici;

Glavne faze operacije;

Karakteristike amputacija u djece;

Replantacija ekstremiteta.

Amputacija je operacija u kojoj se periferni dio ekstremiteta odstranjuje po dužini kosti. Varijanta amputacije je eksartikulacija - uklanjanje na nivou zgloba.

Podaci o amputaciji datiraju još iz antičkih vremena. Vjerovatno su tada indikacije za amputaciju bile uglavnom ozljede tokom lova ili vojnih operacija. Unatoč dugoj povijesti, operacija je zadržala svoj praktični značaj do danas, a njena tehnika se nastavlja poboljšavati.

Operacija je od velikog nacionalnog i društvenog značaja. Prvo, zbog svoje sakateće prirode, po pravilu dovodi do dubokog invaliditeta pacijenta. Stoga, prema odluci 27. Svesaveznog kongresa hirurga (1965.), odluku o amputaciji donosi konzilijum od tri lekara, a pacijent se obaveštava o prirodi operacije. Drugo, operacija ima restorativni karakter, njena svrha je vratiti pacijenta u aktivan život. Dakle, kvalitet operacije doprinosi ranoj protetici i povratku pacijenta, barem djelimično, na posao.

Moderne indikacije za amputaciju mogu se podijeliti u 5 grupa:

Prva grupa indikacija su traumatske lezije udova (42% u miru):

Traumatska avulzija uda;

Ekstenzivno drobljenje tkiva ekstremiteta sa rupturom glavnih neurovaskularnih snopova i gubitkom mekih tkiva za više od 2/3 zapremine;

Oštećenje neurovaskularnih snopova, ako je nemoguće primijeniti vaskularni šav;

Termičke opekotine 4. stepena (ugljenje);

električna ozljeda;

Ozebline ekstremiteta, ali ne ranije od 12-14 dana od trenutka promrzline - nakon formiranja demarkacione linije.

Prva grupa indikacija za amputaciju može se nazvati primarnom. Amputacije njima se izvode u prvim satima nakon ozljede, prije razvoja kliničkih znakova infekcije u rani, i po pravilu je karakter primarne kirurške obrade rane. Ova grupa se značajno povećava tokom neprijateljstava. Prema iskustvu iz Drugog svetskog rata, amputacija je izvršena kod 26% ranjenika.

Druga grupa indikacija su teške gnojno-septičke komplikacije rana ekstremiteta i zarazne bolesti tkiva ekstremiteta.

Progresivna gasnoanaerobna infekcija, koja nije podložna intenzivnoj antibiotskoj terapiji, tzv. fulminantni oblik; prema iskustvu iz Drugog svetskog rata, amputacija zbog gasne infekcije iznosila je 14,4% od ukupnog broja amputacija, a urađena je kod 43,2% pacijenata sa gasnom gangrenom;

Progresivna gnojna infekcija rana, koja nije podložna intenzivnoj antibiotskoj terapiji i prijeteća sepsa;

(Ove dvije indikacije mogu se pripisati sekundarnim indikacijama; operaciji prethodi konzervativna terapija, a radi se kirurško liječenje kako bi se spasio ud i život pacijenta)

Gnojni osteomijelitis, prijeteća amiloidoza unutrašnjih organa;

Osteoartikularna tuberkuloza s prijetnjom generalizacije infekcije i amiloidoze unutarnjih organa;

(Posljednje dvije indikacije mogu se nazvati kasnim, jer bolest može biti kronična

dugo vrijeme).

Treća grupa indikacija su vaskularne bolesti ekstremiteta sa dubokim trofičkim poremećajima u tkivima (47,6% u mirnodopskim uslovima):

Tromboza i embolija glavnih arterija sa nekrozom tkiva, obično 5-6 sati nakon embolije;

Obliterirajuća ateroskleroza krvnih žila;

Obliterirajući endarteritis;

dijabetička gangrena;

Dugotrajni trofični ulkusi sa degeneracijom u rak.

Četvrta grupa su maligni tumori tkiva ekstremiteta.

Peta grupa - ortopedske amputacije i reamputacije:

Kongenitalni deformiteti udova;

Veliki defekti kostiju zbog ozljeda s nemogućnošću plastične kirurgije i protetike;

Ponovne operacije opakih panjeva.

Prema indikacijama za amputaciju i vremenu operacije od trenutka nastanka bolesti NN Burdenko je podijelio amputacije na:

Rani: a) primarni, b) sekundarni.

Kasno;

Ponovljeno.

Prema tehničkoj metodi izvođenja amputacija dijele se na:

Circular; --- patchwork; --- osteoplastika.

Metode kružne amputacije spadaju među najstarije metode amputacije i stoga se uglavnom više ne koriste zbog nesavršenosti. Kod kružnih metoda amputacije, skraćivanje tkiva ekstremiteta izvodi se strogo okomito na os uda. U zavisnosti od stepena odsecanja tkiva, kružne metode se dele na giljotinsku metodu, jedno-, dvo-, tromomentne metode. Metoda giljotine zadržava svoju praktičnu važnost, kod Kroma se tkiva skraćuju na istom nivou, pošto se odsecaju giljotinom (Giljotin - francuski lekar postao poznat po izumu giljotine, 18. vek). Jedina indikacija za ovu metodu je anaerobna gasna infekcija u fazama evakuacije, gde nema specijalizovane hirurške nege i kontinuiranog praćenja ranjenika. Svrha metode je zaustaviti napredovanje infekcije.

Odlična distribucija primili patchwork metode amputacije, što omogućava zatvaranje rane primarnim šavovima i nastavak rane protetike amputiranog. Patchwork metode se dijele na jednostruke i dvije zakrpe. Prema sastavu tkiva uključenih u režnjeve, razlikuju se fascioplastična metoda i mioplastična metoda.

Osteoplastične metode amputacija potiču od osteoplastične amputacije potkolenice, koju je razvio NI Pirogov 1852. godine. Kod osteoplastičnih amputacija, da bi se povećala potporna sposobnost panja, piljevina kosti se zatvara koštanim graftom. Po prvi put ovu vrstu koštanog presađivanja tokom operacije izveo je NI Pirogov. Predložio je da se panj tibije zatvori piljevinom kalkaneusa prilikom amputacije potkoljenice. Tako su nakon operacije očuvana tkiva petne regije, koja su po prirodi namijenjena za potporu. Osim toga, dužina ekstremiteta se neznatno smanjila, što je omogućilo amputirancu da može bez proteze. Kasnije se Pirogovljeva ideja dalje razvijala amputacijama u drugim oblastima. Metode za amputaciju butine razvijene su zatvaranjem patrljka femura piljevinom patele (metoda Gritti-Szymanovsky - 1857-1863, amputacija potkoljenice prema Biru - 1892). segmentu butine.

Bez obzira na način amputacije, operacija se sastoji od tri faze:

Izrezivanje kožno-fascijalnog režnja; --- disekcija periosta i piljenje kosti;

Patrljak od toaletne rane.

Tehnika pojedinih faza operacije:

Nakon uvođenja pacijenta u anesteziju, na korijen ekstremiteta stavlja se hemostatski podvez ili elastični zavoj. Hirurg planira 1-2 režnjeva, do-rye treba zatvoriti panj. Istovremeno se dodaje i zaliha kože za kontraktilnost - na butini je 3-4 cm. Zatim se zalisci odvajaju i povlače do korijena ekstremiteta, a mišići se skraćuju amputacijskim nožem. Potonji se povlače pomoću retraktora. Periosteum se kružnim pokretima skraćuje skalpelom, pomiče se raspatorom na distalnu stranu. Kost se seče okvirnom testerom.

Treća faza amputacije je najodgovornija - toalet rane panja. Sastoji se od tri tačke:

Zaustavite krvarenje; počinjemo sa hvatanjem hemostatskih stezaljki i podvezivanjem velikih arterija i vena u rani batrljka, koje su vidljive na poprečnom presjeku ekstremiteta; male žile koje su se skupile u tkivu prošivene su šavovima u obliku slova Z; zatim uklanjamo podvezu i dodatno šijemo mjesta krvarenja;

Druga tačka je skraćenje živca; vršimo anesteziju živca uvođenjem perineuralno 1% otopine novokaina, uvlačimo živac u ranu za 3-4 cm i skraćujemo sigurnosnom britvom (Albrechtova metoda); skraćivanje živca sprječava urastanje njegovog panja u ožiljak mekog tkiva i razvoj kauzalgije;

Završna faza operacije je šivanje fasciokutanog režnja uz postavljanje gumenih drena ispod režnja za dreniranje zaostale krvi i seroznog transudata iz rane. Nakon zašivanja rane radi sprječavanja fleksijnih kontraktura, panj se imobilizira gipsanim dugim zavojem.

OSOBINE AMPUTACIJE KOD DJECE

(za pedijatrijski fakultet)

Stroga ekonomičnost dužine uklonjenog segmenta;

Upotreba plastike kože kod amputacija za ozljede;

Štednja epifiznih zona rasta, očuvanje zglobova;

Sa opakim panjevima, korištenje plastične kirurgije, a ne reamputacije;

Prilikom amputacije potkoljenice radi sprječavanja formiranja čunjastog panjeva dolazi do kraćeg skraćenja fibule zbog njenog uznapredovalog rasta.

REPLANTACIJA KVARA

Bez obzira na to koliko je ekonomično izvedena amputacija i koliko god proteza bila udobna, operacija dovodi do invaliditeta, pa su hirurzi razvili načine za obnavljanje odsječenog ekstremiteta. Razvojem anesteziologije i tehnike vaskularnog šava postalo je moguće vratiti izgubljeni ekstremitet, a od kasnih 70-ih godina, operacija je postala naširoko korištena u kliničkoj praksi.

Replantacija uda je operacija anatomske restauracije uda uz njegovo potpuno ili nepotpuno odvajanje.

Uspeh operacije zavisi od kvaliteta i blagovremenosti u prehospitalnoj fazi, efikasnih anti-šok mera na mestu povrede, pravilnog transporta odsečenog ekstremiteta u ustanovu gde postoje uslovi za replantaciju. Tokom transporta, ekstremitet se čuva vanjskim hlađenjem pomoću paketa leda. Mali segmenti se transportuju u dvostrukom pakovanju leda. Vjeruje se da ako se ud odmah ohladi, može se presaditi u sljedećim terminima: prsti - u roku od 18-24 sata; šaka i stopala - 10-12 sati; veći segmenti - 5-6 sati.

Uspjeh replantacije zavisi od:

Opće stanje pacijenta (šok, gubitak krvi);

Lokalno stanje tkiva odsječenog segmenta; zgnječeni, zgnječeni ekstremitet s ozbiljnom kontaminacijom nije prikladan za replantaciju;

Tehnička podrška operaciji (prisustvo anesteziološkog tima, dva specijalno obučena tima hirurga, instrumentacija i šavni materijal, mogućnost kvalifikovanog postoperativnog vođenja).

Operacija replantacije se sastoji od sljedećih faza, pod uslovom da dva tima hirurga rade istovremeno:

Primarno kirurško liječenje rane patrljka i rane odsječenog segmenta s obilježavanjem anatomskih formacija;

Obnova koštanog skeleta ekstremiteta uz pomoć osteometalosinteze;

Obnavljanje glavne cirkulacije krvi u udovima, obnavljanje vena i arterija, u pravilu, mikrohirurškim tehnikama;

Oporavak mišića i tetiva;

Popravak živca je obično sekundarni šav;

Obnova kože upotrebom kožne plastike.

Prema statističkim podacima, oko 30% presađenih udova ne zaživi, ​​jer je teško ispuniti sve uslove koji osiguravaju usađivanje odsječenog segmenta ekstremiteta. Stoga je u ovim uslovima potrebna operacija uklanjanja neživog segmenta.

Predavanje 18 PLASTIČNA ORDINACIJA I OPORAVKA.

Plan predavanja:

Definicija; klasifikacija i vrste plastike;

Kožna plastika; morfološke osnove i principi;

Vrste, indikacije i tehnika plastike;

Restorativne i plastične operacije na kostima (osteosinteza, koštano presađivanje).

Plastičnim i rekonstruktivnim operacijama nazivaju se hirurške operacije koje imaju za cilj vraćanje normalnog oblika i funkcije različitih dijelova i organa ljudskog tijela, potpuno ili djelimično izgubljenih uslijed ozljeda, bolesti, kirurškog odstranjivanja ili odsutne zbog urođenih deformiteta.

Čitav niz plastičnih i rekonstruktivnih operacija na različitim tkivima i organima čini zasebnu granu hirurgije - plastičnu hirurgiju. Brojne plastične operacije na pojedinačnim sistemima koje zahtijevaju visokospecijalizirani pristup uključene su u relevantne grane hirurgije: vaskularna hirurgija, urologija, ginekologija, endokrina hirurgija, stomatologija itd.

Ovisno o indikacijama za plastičnu operaciju plastična hirurgija rešavasledeće zadatke:

Kozmetičke operacije koje imaju za cilj obnavljanje i promjenu vanjskih oblika: plastične operacije nosa, usana, ušnih školjki, mliječnih žlijezda, uklanjanje bora na licu, vratu, uklanjanje kožnih i masnih nabora, liposukcija;

Operacije za vraćanje izgubljenih funkcija, plastične operacije unutrašnjih organa (plastične operacije jednjaka, plastične operacije srčanih zalistaka), endokrinog sistema, transplantacije koštane srži;

Operacije koje vraćaju oblik i funkciju izgubljenih organa (presađivanje kože, presađivanje kostiju, keratoplastika);

Posebno treba napomenuti da je jedan od zadataka koje rješava plastična i rekonstruktivna kirurgija uspostavljanje psihološke ravnoteže pojedinca i vraćanje osobi punopravnog društvenog položaja.

Plastična kirurgija rješava predstavljene probleme korištenjem različitih plastičnih materijala i plastičnih metoda.

Ovisno o korištenom plastičnom materijalu, razlikuju se sljedeće vrste plastike:

--- autoplastika; kod autoplastike se koriste vlastite tkanine osobe, radi se plastična operacija; ova tkiva se ili potpuno pomiču, odvajajući se od materinske ili donorske površine - slobodna plastičnost, ili se veza sa donorskom površinom održava preko noge za hranjenje; u autoplastici, ovisno o indikacijama, mogu se koristiti sva tkiva tijela: koža, masno tkivo, mišići, tetive, kosti, hrskavice, krvni sudovi, živci;

--- homoplastika; u homoplastici, tkiva uzeta od drugog ljudskog donora služe kao plastični materijal. Obično se nazivaju transplantacije. Donori mogu biti živi ljudi ili leševi, u prvih 6 sati nakon smrti. Zbog nekompatibilnosti tkiva, takva tkiva se ponekad ne ukorijene, ali njihova transplantacija vam omogućava da dobijete privremeno poboljšanje stanja pacijenta i pripremite se za drugu vrstu plastične operacije. Ako je potrebno presađivanje, tada se koriste imunosupresivne metode, odnosno supresija imuniteta, kako domaćina tako i plastičnog materijala – homograft. Homoplastika se široko koristi u kliničkoj praksi. Koriste se koža, rožnica oka (keratoplastika), kosti, zglobovi, krvni sudovi, srčani zalisci, stanični materijal pojedinih organa (na primjer, koštana srž);

--- heteroplastika; u heteroplastici, tkiva uzeta od životinja služe kao plastični materijal; takva tkiva imaju potpunu biološku nekompatibilnost s ljudskim tijelom i stoga zahtijevaju poseban tretman; u pravilu, heterotkiva transplantirana u ljudsko tijelo postepeno se otapaju i zamjenjuju ih vezivnim tkivom primatelja; ipak, heteroplastika je korisna jer popunjavanjem defekta tkiva služi kao stimulator za regeneraciju vlastitih tkiva osobe; u heteroplastici se mogu koristiti posebno tretirana koža, kosti, krvni sudovi, srčani zalisci (češće svinjski aortni zalistak);

--- aloplastika (ksenoplastika); u aloplastici se koristi implantacija umjetnih materijala; kao materijali su plastika (AKP, polistiren, najlon, lavsan), silikonska guma, metali (titan, tantal, njihove legure - vitalijum), keramika; plastika omogućuje ispravljanje vanjskih oblika površine ljudskog tijela ako se izgube, ili, ako pacijent želi, poboljša svoje vanjske podatke, na primjer, plastična kirurgija dojke; plastika i metali zamjenjuju dijelove koštanog skeleta nakon ozljeda i kirurškog uklanjanja, na primjer, plastične operacije defekta lubanje nakon resekcione trepanacije, restauracije gornje čeljusti nakon resekcije tumora; umjetni materijali se koriste za izradu očnih leća, srčanih zalistaka, krvnih sudova (tkane sintetičke proteze), ligamenata i zglobova.

Kada je plastična hirurgija u pitanju, prvo na šta pomislimo je plastična hirurgija kože. To je vjerovatno zbog činjenice da mu omotači ljudskog tijela daju određeni izgled, a njegovi nedostaci su uočljivi i privlače pažnju. I, vjerovatno, iz istog razloga, plastična kirurgija kože je najstarija vrsta plastične kirurgije. Osim toga, plastična kirurgija kože jedna je od najčešćih vrsta plastične kirurgije.

Da bismo razumjeli zašto je potrebno raditi presađivanje kože i tehničke razlike između različitih metoda plastike, potrebno je ukratko se prisjetiti anatomije kože i njene funkcije.

Koža je složen organ koji prekriva vanjski dio tijela i sastoji se od epiderme, dermisa i potkožnog tkiva (hipoderma). Osim što štiti ljudski organizam od vanjskih štetnih utjecaja, koža obavlja i funkcije dodira, metabolizma, posebno metabolizma vode i elektrolita, disanja kože, termoregulacije itd. Prema histološkoj građi, koža ima vanjski sloj zastupljen. epidermisom, koji pripada višeslojnom ravnom epitelu. Najniži sloj epiderme je bazalni sloj, koji se još naziva i klice. U ovom sloju dolazi do diobe ćelije. Iznad njega leže sukcesivno: bodljikav sloj, zrnasti, staklasti. Vanjski sloj epiderme je stratum corneum. Debljina epiderme kreće se od 0,07 do 1,5 mm (na dlanovima i tabanima). Dermis se sastoji od gustog vezivnog tkiva, njegova debljina je od 0,5 do 4 mm. Sudovi i živci kože prolaze kroz dermis. Dermis sadrži lojne i znojne žlezde. Prosječna debljina kože na većem dijelu površine ljudskog tijela je 1 mm.

Operacije plastične kirurgije kože:

Presađivanje kože (ili presađivanje kože, transplantacija kože) je hirurška operacija koja se poduzima radi zatvaranja defekta kože nakon ozljeda, opekotina, promrzlina, opsežnih operacija onkoloških bolesti, trofičnih ulkusa i urođenih malformacija.

Klasifikacija metoda plastične kirurgije kože odgovara općem principu plastične kirurgije, ovisno o izboru donatora i plastičnog materijala. Postoje autoplastika (koža se uzima od samog pacijenta), homoplastika (od druge osobe), heteroplastika (upotreba preparata životinjske kože).

Autoplastične metode presađivanja kože dijele se na slobodno presađivanje kože i neslobodno presađivanje kože. Kod slobodnog presađivanja kože, presađeno područje kože - graft - potpuno je odvojeno od površine majke ili donora. Glavne indikacije za slobodno presađivanje kože su opsežne termalne opekotine 3. i 4. stepena, kao i velike granulirajuće rane. Za besplatno presađivanje kože koriste se bilo koje zdrave površine ljudske kože, ali se najčešće koristi koža bedara, zadnjice, grudi i trbuha (Ariev TY, 1971). Danas je općeprihvaćeno da je preduvjet za usađivanje uključivanje u režanj, pored epiderme, i površinskih slojeva dermisa.

Najrasprostranjeniji su sljedeći metode besplatne plastike kože:

Reverdenova metoda (1869) - presađivanje komada epiderme debljine 0,3-0,4 mm i površine 0,4 cm2. Metodu je 1869. godine poboljšao ruski hirurg S. Yanovich-Chainsky, a kasnije, 44 godine kasnije, Amerikanac D. Davis. Preporučili su uzimanje debljih komada, hvatanje površinskih slojeva dermisa (epidermalno-dermalna plastika). Koža donora se podiže iglom ili pincetom i reže žiletom ili oštrim skalpelom i ti komadići se postavljaju na površinu za granulaciju.

Thiersch metoda (1874) - transplantacija velikih kožnih režnjeva (20-25 x 5-6 cm).

Krause metoda je kožni transplantat pune debljine bez potkožnog tkiva. Prilikom zatvaranja velike površine, klapna je perforirana. VK Krasovitov je predložio korištenje kožnih režnjeva otkinutih tokom traume za autoplastiku.

Dermatomska kožna plastika sa razdvojenim režnjem postala je moguća nakon što su Paget i Hood 1939. godine izumili mehanički dermatom, alat za uzimanje kožnih transplantata. Godine 1946. M. Kolokoltsev je razvio adhezivni dermatom u Rusiji. Kasnije su konstruisani elektrodermatomi. Dermatom je složen hirurški instrument koji omogućava rezanje kožnih režnja određene debljine od 0,3 do 0,6 mm. Osim toga, dermatom omogućava rezanje klapni širine do 20-25 cm i dužine do 50-60 cm, ovisno o površini donora. Zbirka epidermalno-dermalnih režnjeva uz djelimično očuvanje sloja klica pospješuje spontanu, brzu epitelizaciju mjesta donora, što omogućava ponovno uzimanje kožnih transplantata sa korišćenog donora nakon otprilike 2-3 sedmice.

Za rješavanje problema nedostatka tkiva također su predloženi metode smještajakožni transplantati na površini rane i opekotine:

Metoda "poštanske marke" (Gabarro P., 1943). Ovom metodom moguće je obnoviti kožu na površini koja je mnogo veća od veličine kožnog transplantata. Ideja metode je da epitelizacija nastaje sa rubova grafta, pa se između pojedinih dijelova kože mogu ostaviti prilično značajne praznine (1:1,5 do 1:5). Metoda "poštanske marke" jedna je od najefikasnijih metoda za obnavljanje kože na velikim površinama.

--- "metoda interleaved band", "zebra" metoda (Moulem i Jackson, 1952). Kod ove metode kožni transplantati su raspoređeni u obliku traka. Moguća je izmjena auto- i homografta kože.

Transplantacija široko perforiranog autolognog režnja kože. Da bi se povećala površina zatvorene površine, preklop dermatoma se perforira u posebnom uređaju u obliku šahovnice. U isto vrijeme krpa poprima oblik mreže, rez zatvara opekotinu površinu.

Metoda korištenja ćelijskih kultura. Zatvaranje površine opekotina kultivisanim ćelijama ljudske kože i transplantatima od kultivisanih ljudskih fibroblasta. Posljednja metoda se koristi u kombinaciji s perforiranim režnjama, jer su fibroblasti stimulatori regeneracije.

Homoplastika kože koristi se za opsežne termalne opekotine za zatvaranje površine opekotina u cilju suzbijanja šoka od opekotina i poremećaja metabolizma vode i elektrolita kod pacijenata s opekotinama, jer se voda, proteini, elektroliti (plazmoreja) gube kroz površinu opekotine. Nakon 2-3 sedmice, rjeđe do 2 mjeseca, homograft se povlači ili se odbacuje, a pacijentima se radi autoplastika kože.

Heteroplastika kože koristi se za liječenje opekotina za iste indikacije kao i homoplastika. Xenoskin se široko koristi - ovo je posebno obrađena (liofilizirana) koža svinja.

Nebesplatno presađivanje kože. Ovom metodom, donorski preklop ostaje povezan s majčinom površinom. Ova vrsta plastike se dijeli na plastiku s lokalnim tkivima i plastiku sa klapnom za noge. Plastika s lokalnim tkivima koristi se za zatvaranje malih defekta tkiva. Metoda se provodi pomicanjem područja kože najbližih defektu. Istovremeno se odsječu rubovi kože i rade laksativni rezovi.

Za zatvaranje velikih defekta kože na licu uz obnavljanje oblika pojedinih područja lica potrebno je pomicati kožne režnjeve pune debljine i sa potkožnim tkivom. Takvi pokreti su mogući samo ako je pedikul za hranjenje očuvan na kožnom režnjaku. Najstariji metod plastične hirurgije je indijska metoda. Ovom metodom kožni režanj se pomiče sa čela na nos. U Italiji je početkom 16. veka razvijena metoda rinoplastike sa kože ramena. Po ovim operacijama posebno se proslavio Gaspar Tagliacozzi, profesor na Univerzitetu u Bolonji. Metoda je nazvana italijanska plastika i proširena je na plastiku defekta kože u drugim dijelovima ljudskog tijela. Metoda vam omogućava da prenesete kožni režanj pune debljine sa područja koja su međusobno udaljena. Obje metode su zadržale svoju vrijednost do danas i koriste se u kliničkoj praksi.

Razvoj tehnologije, uključujući i vojnu tehnologiju, doveo je do pojave traumatskih ozljeda značajnog volumena, s potpunim gubitkom organa i dubokim maksilofacijalnim ozljedama, koje zahtijevaju višestepenu plastiku uz korištenje velikih zaliha pune debljine u restauraciju. Ovu metodu je 1916. godine razvio poznati ruski oftalmolog VP Filatov. Metoda se u svjetskoj kirurgiji etablirala pod imenom - plastika sa okruglim migrirajućim stablom prema Filatovu.

Treba podsjetiti da je još jedna plastična operacija povezana s imenom Filatova, koja je također dobila svjetsko priznanje - ovo je operacija keratoplastike - transplantacija rožnice s leša. Ovo je jedna od metoda vraćanja vida kod pacijenata sa trnovima.

Rad plastike s okruglim migrirajućim stablom prema Filatovu izvodi se u nekoliko faza.

Prvi korak. Dva paralelna reza izrezuju kožnu traku i odvajaju je od fascije. Traka se može rezati bilo gdje gdje se koža skuplja u nabor. Dimenzije preklopa variraju ovisno o potrebama, ali da bi se osigurala njegova održivost potrebno je da dužina klapna ne prelazi njegovu širinu za više od tri puta. Rubovi trake su zašiveni tako da se formira okrugla stabljika. Rana donora je čvrsto zašivena. Nakon uklanjanja šavova, počinju trenirati stabljiku, postižući razvoj dobrog opskrbe krvlju s jednog kraja stabljike. Da biste to učinili, stabljika se povlači gumenom trakom s jednog kraja, koja se planira u budućnosti preći. Vrijeme stezanja je najprije 5 minuta, a zatim se vrijeme preklapanja stabljike povećava za 5-10 minuta dnevno. Na kraju, preklop se održava na toplom i normalne boje 1 sat. Nakon toga pređite na drugu fazu.

Druga faza. Režanj se odsiječe i šije u defekt, ako se nalazi u blizini. Ako se stabljika nalazi daleko od defekta, tada se klapna prenosi na srednje mjesto, na primjer, na šaku ili podlakticu, a vježba se ponavlja. Nakon treninga, stabljika se ponovo odsiječe i već se prenosi na defekt. Zavisno od potreba, trening se ponavlja i nakon 10-15 dana režanj se odsiječe i počinje plastična upotreba stabljike. Na prednjoj strani stabljike možete modelirati nos, usne, obraz. Plastičnost preklopa omogućava vam da obnovite mnoge organe, poput dojke, penisa, zatvorite velike defekte u bilo kojem dijelu tijela. Međutim, višestepena plastika s migratornom stablom čini je dugotrajnom, operacija se može protegnuti nekoliko mjeseci.

Posljednjih godina, u vezi s razvojem mikrohirurških tehnika, koristi se besplatna transplantacija kožnog režnja pune debljine sa potkožnim tkivom uz izolaciju i presjek dovodnog neurovaskularnog snopa. Takav preklop se može rezati u ingvinalnoj regiji. Režanj se prenosi na područje defekta, a njegov vaskularni pedikul je povezan sa obližnjim neurovaskularnim snopom. Ako se plastika izvodi na licu, onda na arteriji lica ili karotidi. Plastična kirurgija primjenom mikrohirurških tehnika značajno skraćuje vrijeme plastične kirurgije.

HIRURGIJA KOSTIJU (osteosinteza, presađivanje kosti)

Restorativnu i plastičnu hirurgiju ljudskog skeleta obično izvodi traumatolog-ortoped. Ove operacije su izuzetno česte, jer. u 20. vijeku, ozljede uzrokovane ljudskim djelovanjem su se značajno povećale, to-ry je poprimilo masovni karakter. Sve je to zahtijevalo razvoj i široku primjenu kirurških metoda za liječenje prijeloma kostiju.

Operativni zahvat koji se izvodi kod prijeloma kostiju s ciljem otvorene repozicije i fiksacije koštanih fragmenata naziva se osteosinteza.

Osteosinteza vam omogućava da dobijete dobar rezultat samo uz maksimalno poštovanje svih principi lečenja preloma:

Pažljiva repozicija frakture uz eliminaciju interpozicije tkiva;

Čvrsti kontakt fragmenata sa kompresijom;

Pažljivo rukovanje i očuvanje periosta;

Očuvanje opskrbe krvlju koštanih fragmenata.

Diverse načini fiksiranja koštanih fragmenata danas se mogu podijeliti u nekoliko grupa:

--- perkutana fiksacija fragmenti uz pomoć koštanog šava, igala za pletenje, vijaka; Ova metoda fiksacije koristi se za fiksiranje malih fragmenata kostiju, na primjer, prijeloma olekranona, patele, prijeloma skočnih zglobova, kondila femura i tibije, ključne kosti itd.

--- ekstramedularna osteosinteza je najstarija metoda fiksiranja koštanih fragmenata i predstavlja vezivanje fragmenata žicom ili metalnim trakama; druga ekstramedularna fiksacija je fiksacija ploče; ekstramedularna osteosinteza uz pomoć ekstramedularnih ploča ima široku primjenu u kliničkoj praksi kod prijeloma dugih cjevastih kostiju.

--- intramedularna osteosinteza- fiksacija intrakosnim šipkama, iglama; intramedularna osteosinteza pomoću šipki umetnutih u kanal koštane srži bila je široko razvijena uoči 2. svjetskog rata i povezana je s imenom njemačkog kirurga Küntschera (1940); trenutno postoji veliki broj različitih dizajna metalnih klinova za osteosintezu;

--- ekstrafokalna kompresijska osteosinteza Ilizarov aparatom, Gudushauri i drugi; sredinom 1950-ih, traumatolog iz Kurgana GA Ilizarov razvio je originalni uređaj za ekstrafokalnu kompresionu fiksaciju prijeloma; fiksacija fragmenata izvan zone prijeloma i stvaranje njihove kompresije omogućava ubrzavanje procesa regeneracije koštanog tkiva; Uređaj se pokazao posebno korisnim u liječenju lažnih zglobova i za presađivanje kostiju.

Međutim, liječenje prijeloma konzervativnim metodama ili kirurškim metodama često završava nezadovoljavajućim ishodom. U tim slučajevima može doći do deformiteta kostiju s disfunkcijom potpore i kozmetičkih nedostataka. Ponekad zbog velikih ozljeda može doći do defekta skeleta. Kršenje procesa regeneracije kosti može dovesti do pojave lažnog zgloba, kada se na mjestu prijeloma formira samo krhka fuzija vezivnog tkiva bez obnavljanja pune strukture koštanog tkiva. Nezadovoljavajući ishodi zahtijevaju drugu operaciju, koja se već zove koštano presađivanje.

presađivanje kostiju naziva se hirurška operacija koštanog presađivanja za anatomsku obnovu koštanih struktura, kao i za stimulaciju regenerativnih procesa i formiranja kosti.

Kao iu plastičnoj hirurgiji kože, postoje sljedeće vrste presađivanja kostiju:

Autoplastika; --- homoplastika; ---heteroplastika; ---aloplastika.

Sa autoplastikom koristi se koštano tkivo pacijenta. U ovom slučaju koštano presađivanje može biti besplatno, kada koštani transplantat izgubi vezu sa donorskim mjestom. Presađivanje kosti također može biti neslobodno kada je pedikula očuvana. Primjer neslobodnog presađivanja kosti je operacija osteoplastične amputacije potkoljenice po Pirogovu, pri čemu se rez piljevine tibije zatvara piljevinom kalkaneusa, koji se drži na režanj mekog tkiva. kalkanealna regija (1852). Drugi primjer neslobodnog koštanog presađivanja je zatvaranje defekta lubanje tokom osteoplastične trepanacije prema Olivekronu, što je opisano u prošlom predavanju. Uz resekcijsku trepanaciju lubanje, u pravilu se koriste aloplastična plastika AKP.

Obično se koštano presađivanje kombinira s osteosintezom, uz pomoć koje se fiksiraju i koštani transplantat i koštani fragmenti.

Kod koštane autoplastike, koštani transplantati se uzimaju iz krila ilijake. Kao plastični materijal mogu poslužiti i fibula, rebra, kortikalna ploča tibije.

U liječenju lažnih zglobova metodom polaganja koštanog grafta koštana pločamožda:

Kostna parijetalna plastika;

Klizni graft prema Olbi-Khakhutovu;

Kombinirano koštano presađivanje s intraossealnom fiksacijom štapom;

Kombinirana intraekstramedularna plastika po Chaklinu.

Za velike defekte kosti, na primjer, tibije, fibula se pomjera u položaj tibije. Posljednjih godina razvijene su metode plastične kirurgije korištenjem mikrohirurških tehnika. U tom slučaju, koštano-periostalni režanj se prenosi na novi ležaj i njegov vaskularni pedikul se povezuje sa obližnjom velikom arterijom. Tako se obnavlja dotok krvi u koštano tkivo i poboljšavaju procesi regeneracije.

U liječenju lažnih zglobova i kongenitalnog ili traumatskog skraćivanja udova, dobri rezultati postignuti su kompresijsko-distrakcionom osteosintezom na aparatu Ilizirova i sar.

Homoplastika kostiju materijalom dobivenim od ljudskih leševa koristi se za stimulaciju procesa osteogeneze prilikom odgođene konsolidacije ili hirurškog liječenja lažnih zglobova. Homotransplantat se podvrgava liofilizaciji (sušenju u vakuumu), ili se zamrzava, ili konzervira u formalinu. Homograft se koristi za ekstrakoštanu parijetalnu plastiku. Graft se fiksira na sopstvenu kost, po pravilu, katgutom. Transplantirani homograft se postepeno otapa, stimulirajući rast vlastite kosti.

Upotreba heterobona od životinja još uvijek nije postala široko rasprostranjena u kliničkoj praksi zbog visoke imunološke aktivnosti.

Što se tiče upotrebe plastike za presađivanje kostiju, ona se široko koristi za obnavljanje zglobnih površina kostiju oštećenih traumom ili nakon ekonomične resekcije zgloba.

Bolshakov OP i dr. Predavanja iz operativne hirurgije i topografske anatomije. Sankt Peterburg, 2000.

Bolshakov OP i dr. Operativna hirurgija i topografska anatomija, Sankt Peterburg, 2001.

Brown MP. Opšti principi tehnologije hirurških operacija - Moskva, Rostov na Donu, 1999.

Voilenko VN et al Atlas operacija na trbušnom zidu i trbušnim organima (Priredio Ostroverkhov GE.-Moskva, 1965.)

Voyno-Yasenetsky VF. Eseji o gnojnoj hirurgiji. Medgiz, 1965.

Godunov SF. Metode i tehnika amputacija.-Lenjingrad, 1967.

Zolotareva TV i dr. Hirurška anatomija glave. - Moskva, 1968.

Zolotko YL. Atlas topografske ljudske anatomije. U tri toma. - Moskva, 1976.

Klinička anatomija i operativna hirurgija (zadaci i pitanja) (Uredio VK Tatjančenko. - Rostov na Donu, 2000.

Kovanov VV i saradnici Hirurška anatomija ljudskih udova. - Moskva, 1983.

Kukudzhanov NI. Hernije prepona. - Moskva, 1969.

Lopukhin YM. Predavanja iz topografske anatomije i operativne hirurgije. - Moskva, 1994.

Lubotsky DN. Osnove topografske anatomije. - Moskva, 1953.

Mirsky MB Hirurgija od antike do danas - Moskva, "Nauka". 2000.

Nikitina TD i saradnici Topografska anatomija ljudskih fascija i ćelijskih prostora. - Novosibirsk, 2001.

Operativna urologija (Glukharev AG et al. - Moskva, 1986).

Operativna hirurgija detinjstva (Uredila EM Margorina. - Lenjingrad, 1967.

Operativna hirurgija sa topografskom anatomijom detinjstva (Uredili Isakov YuF et al. - Moskva, 1989.

Operativna hirurgija i topografska anatomija. (Uredio VV Kovanov. - Moskva, 1985.

Ostroverkhov GE. Predavanja iz operativne hirurgije. - Lenjingrad, 1976

Ostroverkhov GE i dr. Kurs operativne hirurgije i topografske anatomije. Moskva, 1963.

Semjonov GM i dr. Hirurški šav. - Sankt Peterburg, 2001

Slepcov IV i dr. Čvorovi u hirurgiji. - Sankt Peterburg, 2000.

Kardiovaskularna hirurgija (Pod uredništvom VI Burakovskog), - Moskva, 1989.

Topografske i anatomske karakteristike novorođenčeta (Uredio EM Margorin), Lenjingrad. 1977

Hirurška anatomija grudnog koša (Pod uredništvom Akademije nauka Maksimenkov), Lenjingrad, 1955.

Hirurška anatomija abdomena (Pod uredništvom AN Maksimenkova), Lenjingrad, 1972.

Osnova liječenja rana je njihovo hirurško liječenje. U zavisnosti od vremena hirurškog tretmana, ono može biti rano (u prva 24 sata nakon povrede), odgođeno (24-48 sati) i kasno (preko 48 sati).

U zavisnosti od indikacija, razlikuju se primarno (izvodi se kod direktnih i neposrednih posledica povreda) i sekundarno hirurško lečenje (izvodi se kod komplikacija, najčešće infektivnih, koje su indirektna posledica oštećenja).

Primarni hirurški tretman (PHO).

Za njegovu pravilnu provedbu potrebna je potpuna anestezija (regionalna anestezija ili anestezija; samo pri liječenju malih površinskih rana moguća je lokalna anestezija) i učešće najmanje dva ljekara (kirurg i asistent) u operaciji.

Glavni zadaci PHO su:

Disekcija rane i otvaranje svih njenih slijepih šupljina uz stvaranje mogućnosti vizualne revizije svih dijelova rane i dobrog pristupa njima, kao i obezbjeđivanje pune aeracije;

Uklanjanje svih neodrživih tkiva, slobodno ležećih fragmenata kostiju i stranih tijela, kao i intermuskularnih, intersticijskih i subfascijalnih hematoma;

Izvođenje potpune hemostaze;

Stvaranje optimalnih uslova za drenažu svih delova kanala rane.

PST operacija rana se dijeli na 3 uzastopna koraka: disekcija tkiva, njihova ekscizija i rekonstrukcija.

1. Disekcija tkiva. U pravilu se disekcija vrši kroz zid rane.

Rez se pravi duž toka mišićnih vlakana, uzimajući u obzir topografiju neurovaskularnih formacija. Ako se na segmentu nalazi nekoliko rana koje se nalaze blizu jedna drugoj, one se mogu povezati jednim rezom. Započinju seciranjem kože i potkožnog tkiva kako bi se dobro pregledali svi slijepi džepovi rane. Fascija se češće secira u obliku slova Z. Takva disekcija fascije omogućava ne samo dobru reviziju osnovnih dijelova, već i pruža potrebnu dekompresiju mišića kako bi se spriječila njihova kompresija povećanjem edema. Krvarenje koje se javlja duž rezova zaustavlja se nametanjem hemostatskih stezaljki. U dubini rane otvaraju se svi slijepi džepovi. Rana se obilno ispere antiseptičkim rastvorima, nakon čega se evakuiše (sadržaj rane se uklanja električnim usisom).

P. Ekscizija tkiva. Koža se, u pravilu, reže štedljivo, dok se na rezu ne pojavi karakteristična bjelkasta boja i kapilarno krvarenje. Izuzetak je područje lica i palmarna površina šake, kada se izrezuju samo očigledno neodrživa područja kože. Pri liječenju nekontaminiranih urezanih rana s ravnim, ne-sedimentiranim rubovima, u nekim slučajevima je dopušteno odbiti eksciziju kože ako nema sumnje u održivost njenih rubova.

Potkožno masno tkivo se ekscizira naširoko, ne samo unutar vidljive kontaminacije, već uključuje i područja krvarenja, odvajanja. To je zbog činjenice da je potkožno masno tkivo najmanje otporno na hipoksiju, a u slučaju oštećenja vrlo je sklono nekrotizaciji.

Labava, kontaminirana područja fascije također su podložna ekonomičnoj eksciziji.

Hirurško liječenje mišića jedna je od kritičnih faza operacije.

Prvo se uklanjaju krvni ugrušci, mala strana tijela koja se nalaze na površini iu debljini mišića. Zatim se rana dodatno ispere antiseptičkim rastvorima. Potrebno je ekscizirati mišiće unutar zdravih tkiva, prije pojave fibrilarnog trzanja, pojave njihove normalne boje i sjaja i kapilarnog krvarenja. Neodrživi mišić gubi svoj karakterističan sjaj, njegova boja se mijenja u tamno smeđu; ne krvari, ne skuplja se kao odgovor na iritaciju. U većini slučajeva, posebno kod modrica i prostrijelnih rana, primjećuje se upijanje mišića krvlju u znatnom obimu. Po potrebi izvršite preciznu hemostazu.

Rubovi oštećenih tetiva se štedljivo izrezuju u granicama vidljive kontaminacije i marginalne defibracije.

III. Rekonstrukcija rane. U slučaju oštećenja glavnih krvnih žila, vrši se vaskularni šav ili ranžiranje.

Oštećena nervna stabla, u nedostatku defekta, šivaju se kraj do kraja iza perineurija.

Oštećene tetive, posebno u distalnim dijelovima podlaktice i potkoljenice, treba zašiti, inače će njihovi krajevi naknadno biti udaljeni jedan od drugog i neće ih biti moguće obnoviti. U prisustvu defekata, centralni krajevi tetiva se mogu ušiti u očuvane tetive drugih mišića.

Mišići se šivaju, vraćajući im anatomski integritet. Međutim, u slučaju PST-a zgnječenih i prostrijelnih rana, kada nema apsolutnog povjerenja u korisnost obavljenog tretmana, a održivost mišića je sumnjiva, na njih se postavljaju samo rijetki šavovi kako bi se prekrili koštani fragmenti, otkriveni sudova i nerava.

Operacija se završava infiltracijom tkiva oko tretirane rane rastvorima antibiotika i postavljanjem drenaža.

Drenaža je obavezna kod primarne hirurške obrade bilo koje rane.

Za drenažu se koriste jedno- i dvolumenske cijevi promjera 5 do 10 mm sa višestrukim perforacijama na kraju. Odvodnjavanje se uklanja kroz posebno napravljene kontra-otvore. Kroz drenaže u ranu počinju da se ubrizgavaju rastvori antibiotika ili (po mogućnosti) antiseptika.

Hirurški debridman može biti primarni ili sekundarni.

Svrha primarnog hirurškog tretmana rane je da se spreči razvoj nagnojenja, stvore povoljni uslovi za zarastanje rana i obnavljanje funkcije oštećenog dela tela u najkraćem mogućem roku.

Sekundarna hirurška obrada rane vrši se u cilju liječenja infektivnih komplikacija koje su se u njoj razvile.

Primarna hirurška obrada rane

U primarnoj hirurškoj obradi rane izvodi se ukupno pet ili više hirurških tehnika.

Disekcija rane.

Ekscizija mrtvih tkiva i tkiva sumnjive održivosti.

Otkrivanje i uklanjanje iz rane malih fragmenata kostiju bez periosta, stranih tijela, krvnih ugrušaka.

Konačno zaustavljanje krvarenja, tj. podvezivanje krvarenja, vaskularni šav ili protetika velikih ranjenih sudova.

U prisustvu stanja - razne opcije za osteosintezu, šavove tetiva i nervnih stabala.

Primarni kožni šav ili tamponada rane.

Otkrivanje u toku hirurškog lečenja rane njenog prodiranja u pleuralnu, trbušnu ili drugu prirodnu šupljinu tela služi kao indikacija za promenu plana hirurške intervencije. Ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji, radi se šivanje otvorenog pneumotoraksa, zatvorena drenaža pleuralne šupljine, široka, šivanje zglobne kapsule i druge hirurške intervencije.

Gore navedene odredbe uvjeravaju nas da je hirurški debridman u velikoj mjeri dijagnostički. Potpuna i tačna dijagnoza povreda, stranih tela jedan je od najvažnijih uslova za uspešnu operaciju i nekomplikovani tok postoperativnog perioda.

Disekcija fascije neophodna je za potpune manipulacije u dubini rane. Nedisecirana fascija sprječava širenje rubova i pregled dna kanala rane.

Ako se sumnja da je rana prodrla u seroznu šupljinu, lumen šupljeg organa, a pregledom se to ne može pouzdano utvrditi, indikovana je vulneografija. Kateter se ubacuje u kanal rane bez napora. Pacijentu na operacionom stolu daje se položaj u kojem je područje koje treba kontrastirati ispod rane. Kroz kateter se ubrizgava od 10 do 40 ml kontrastnog sredstva rastvorljivog u vodi i radi se radiografija u jednoj ili dve projekcije. Vulneografija uvelike olakšava dijagnozu dubokih, krivudavih kanala rana koji prodiru u šupljinu.

U slučaju višestrukih, posebno prostrijelnih rana u projekciji velikih krvnih žila, postoji indikacija za izvođenje intraoperativne angiografije. Nepoštovanje ovog pravila može imati strašne posljedice. Predstavljamo kliničko zapažanje.

F., star 26 godina, ranjen sa udaljenosti od 30 metara udarnom sačmom. Dostavljen u Centralnu okružnu bolnicu nakon 4 sata u stanju hemoragijskog šoka III Čl. Na prednjoj stijenci trbuha, na prednjounutrašnjoj površini lijevog buta, bilo je 30 prostrijelnih rana. Nije bilo pulsa na arterijama lijeve noge. Pojavili su se simptomi raširenog peritonitisa i intraabdominalnog krvarenja. Nakon anti-šok mjera urađena je hitna laparotomija, zašiveno je 6 prostrijelnih rana ileuma. Uklonjeni krvni ugrušci iz retroperitonealnog prostora, zašiven marginalni defekt na zidu lijeve vanjske ilijačne arterije. Došlo je do pulsiranja femoralne arterije. Međutim, na arterijama lijevog stopala puls nije određen. nije sprovedeno. Odsustvo pulsa u arterijama stopala objašnjeno je spazmom arterija. Pacijent je prebačen u bolnicu 3 dana nakon operacije u izuzetno teškom stanju sa ishemijom lijeve noge 3A st. i anurija. Operacijom je utvrđena rana lijeve femoralne arterije dimenzija 1,5×0,5 cm, tromboza femoralne arterije i vene. Nije bilo moguće obnoviti glavni protok krvi u ekstremitetu. Izrađuje se u nivou gornje trećine butine. Pacijent je preminuo od akutnog zatajenja bubrega.

Tako prilikom prve operacije nije prepoznata povreda velike arterije koja se nalazila van zone intervencije. Arteriografija nakon šivanja rane vanjske ilijačne arterije omogućila bi dijagnozu rane femoralne arterije.

Ubodne rane zida grudnog koša, koje se nalaze na prednjoj površini ispod 4. rebra, sa strane ispod 6. rebra i na leđima ispod 7. rebra, podliježu pedantnom istraživanju. U ovim slučajevima postoji veća vjerovatnoća da će dijafragma biti ozlijeđena. Ako se tokom PST-a utvrdi prodiranje rane u pleuralnu šupljinu, defekt u interkostalnom prostoru treba proširiti disekcijom tkiva do 8-10 cm radi pregleda susjednog dijela dijafragme. Elastična dijafragma se lako pomjera tuferima u različitim smjerovima i pregledava na velikom području. Rijetke sumnje u integritet dijafragme mogu se riješiti dijagnostičkom laparoskopijom.

Ekscizija neodrživih tkiva je najvažniji korak u hirurškom liječenju rane. Neuklonjena nekrotična tkiva uzrokuju produženi tok supuracije u rani s mogućim ishodom iscrpljivanjem rane i sepsom. Tokom tretmana u prvim satima nakon ozljede, devitalizirana tkiva su manje uočljiva, što otežava izvođenje potpune nekrektomije. Nerazuman radikalizam dovodi do gubitka održivih tkiva. Nekroza se prepoznaje po gubitku anatomske veze sa tijelom, makroskopskom razaranju strukture i izostanku krvarenja iz reza. Primarna nekroza kože kod modrica, prostrijelnih rana obično se ne proteže dalje od 0,5-1,5 cm od ruba defekta. Potkožno masno tkivo, prožeto krvlju, kontaminirano stranim česticama, lišeno pouzdanog dotoka krvi, podliježe eksciziji. Neodržive fascije gube boju i sjaj, postaju mutne. Neodrživi mišić gubi svoju prirodnu svijetlo ružičastu boju i elastičnost, ne reagira na ukrštanje. Linija reza ne krvari. Mali, slobodno ležeći, često brojni fragmenti kostiju podliježu uklanjanju. Štedljiva verzija primarne operacije često podrazumijeva potrebu za ponovnim tretmanom prostrijelnih, zgnječenih rane nakon 2-3 dana u uvjetima jasnije definiranih granica između živih i mrtvih struktura.

Sekundarni debridman

S razvojem suppurationa, osim općih simptoma gnojne infekcije, uočava se hiperemija kože, lokalna groznica, oteklina i infiltracija tkiva, gnojni iscjedak, limfangitis i regionalni limfadenitis. U rani se određuju područja nekroze tkiva i naslaga fibrina.

Anaerobna infekcija koja ne stvara spore otežava tok rane na vratu, trbušnim zidovima i karlici kada je kontaminirana sadržajem usne šupljine, ždrijela, jednjaka i debelog crijeva. Ovaj infektivni proces obično se odvija u obliku flegmona: celulitis, fasciitis, miozitis. Polja nekroze potkožnog masnog tkiva i fascije imaju sivo-prljavu boju. Tkanine su zasićene smeđim eksudatom oštrog neugodnog mirisa. Zbog tromboze krvnih sudova, zahvaćena tkiva gotovo da ne krvare prilikom ekscizije.

Kod infekcije klostridijama pažnju privlači značajno rastuće tkivo. Tkanine izgledaju beživotno. Otečeni skeletni mišići su mutne boje, lišeni elastičnosti, elastičnosti i prirodnog uzorka. Kada se zahvate instrumentima, mišićni snopovi su pokidani i ne krvare. Neprijatan miris, za razliku od infekcije koja ne stvara spore, izostaje.

Operacija uklanjanja gnojnog supstrata i osiguravanja potpunog oticanja gnojnog eksudata iz rane predstavlja sekundarno hirurško liječenje, bez obzira na to da li je prethodilo primarnom kirurškom liječenju rane ili ne. Smjer reza utvrđuje se pregledom i palpacijom oštećenog područja. Dijagnostičke informacije o lokalizaciji i veličini gnojnih pruga daju se radiografijom, fistulografijom, CT i.

40. Tehnika zašivanja i skidanja šavova.Primarni debridman (PSD) rane - glavna je komponenta hirurškog tretmana za njih. Njegov cilj je stvaranje uslova za brzo zarastanje rana i sprečavanje razvoja infekcije rane.

Razlikovati rani PST, koji se provodi u prva 24 sata nakon ozljede, odgođen - tokom drugog dana i kasni - nakon 48 sati.

Zadatak tokom PST-a rane je uklanjanje neživih tkiva i mikroflore koja se u njima nalazi iz rane. PHO se, ovisno o vrsti i prirodi rane, sastoji ili u potpunoj eksciziji rane, ili u njenoj disekciji s ekscizijom.

Potpuna ekscizija je moguća pod uvjetom da nije prošlo više od 24 sata od trenutka ozljede i ako je rana jednostavne konfiguracije s malom površinom oštećenja. U ovom slučaju PST rane se sastoji u eksciziji ivica, zidova i dna rane unutar zdravih tkiva, uz uspostavljanje anatomskih odnosa (Sl. 3).

Rice. 3. Primarna hirurška obrada rane (šema):

a - ekscizija ivica, zidova i dna rane;

b - nametanje primarnog šava.

Disekcija s ekscizijom se izvodi za rane složene konfiguracije s velikom površinom oštećenja. U tim slučajevima, primarni tretman rane sastoji se od sljedećih točaka:

1) široka disekcija rane;

2) ekscizija depriviranih i kontaminiranih mekih tkiva u rani;

3) zaustavljanje krvarenja;

4) uklanjanje slobodno ležećih stranih tela i fragmenata kostiju bez periosta;

5) drenaža rane;

6) imobilizacija povređenog ekstremiteta.

PST rane počinje obradom hirurškog polja i njegovim razgraničenjem sterilnom posteljinom. Ako je rana na dlakavom dijelu tijela, tada se dlaka prvo obrije 4-5 cm u obimu, pokušavajući da se obrije od rane do periferije. Za male rane obično se koristi lokalna anestezija.

Liječenje počinje činjenicom da u jednom kutu rane pincetom ili Kocher stezaljkom zahvate kožu, lagano je podignu, a odatle se vrši postupna ekscizija kože po cijelom obodu rane. Nakon ekscizije zgnječenih rubova kože i potkožnog tkiva, rana se proširuje kukicama, pregledava se njena šupljina i uklanjaju neodrživa područja aponeuroze i mišića. Postojeći džepovi u mekim tkivima se otvaraju dodatnim rezovima. Prilikom primarne hirurške obrade rane potrebno je periodično mijenjati skalpele, pincete i makaze tokom operacije. PHO se izvodi sljedećim redoslijedom: prvo se izrezuju oštećeni rubovi rane, zatim njeni zidovi i na kraju dno rane. Ako se u rani nalaze sitni komadići kostiju, potrebno je ukloniti one koji su izgubili kontakt s periostom. U slučaju PXO otvorenih prijeloma kostiju, oštre krajeve fragmenata koji vire u ranu, a koji mogu uzrokovati sekundarnu ozljedu mekih tkiva, krvnih žila i nerava, treba ukloniti koštanim pincetama.

Ovisno o vremenu PST-a, dijele se na rane, odgođene i kasne. ranu obradu proizveden u roku od jednog dana nakon povrede. Profilaktička upotreba antibiotika često vam omogućava da povećate period do 2 dana. U ovom slučaju se zove obrada odloženi primarni. Unatoč kasnijim terminima intervencije, odgođena primarna obrada je osmišljena da riješi isti problem kao i rana, tj. osigurati prevenciju infekcije rane. Kasni debridman Nije usmjeren na prevenciju, već na liječenje infekcije rane. Radi se nakon 2 dana (48 sati) kod onih koji su primali antibiotike ili 2. dana (nakon 24 sata) kod onih koji ih nisu primali. Sasvim je očito da su mogućnosti zatvaranja rane šavovima nakon kasnog kirurškog liječenja oštro ograničene.

Primarno hirurško liječenje se ne smije izvoditi kada:

1 - male površinske rane i ogrebotine;

2 - male ubodne rane, uključujući i slijepe, bez oštećenja krvnih žila i živaca;

3 - sa višestrukim slijepim ranama, kada se u tkivima nalazi veliki broj sitnih metalnih fragmenata (pucanje, fragmenti granata);

4 - prodorne rane od metaka sa ravnomjernim ulaznim i izlaznim rupama u odsustvu značajnih oštećenja tkiva, krvnih sudova i nerava.

Zajedno sa primarnim razlikovati sekundarno hirurško lečenje rana, koja se izvodi prema sekundarnim indikacijama, zbog komplikacija i nedovoljne radikalnosti primarne obrade u cilju liječenja infekcije rane.

U zavisnosti od perioda od trenutka povrede i prirode hirurškog tretmana, razlikuje se primarni šav koji se nanosi odmah na svežu ranu, a šav se postavlja nakon tretmana ili nakon 24-48 sati, tj. dok se ne pojave granulacije. U ovom slučaju se naziva odloženi primarni šav (slika 4).

Rice. 4. Nametanje primarnih odloženih šavova.

Kod korištenja odgođenog primarnog šava, mnogi kirurzi zašiju ranu odmah nakon hirurškog debridmana, ostave je nevezanom, a ako u roku od nekoliko dana ne dođe do nagnojenja, vežu se spajajući rubove rane. Pored primarnog, u hirurškoj praksi koristi se i sekundarni šav koji je rani i kasni. Rani sekundarni šav se postavlja 2. sedmice (8-14 dana) nakon tretmana na granulirajuću ranu koja je očišćena od nekrotičnog tkiva i nema očiglednih znakova upale na rubovima. Kasni sekundarni šav se postavlja nakon 3-4 sedmice (20-30 dana) nakon pažljive ekscizije granulacija i ožiljaka.

Za gnojne rane koristi se konzervativno i kirurško liječenje koje ima za cilj što brži oporavak pacijenta i potpunu obnovu anatomskih i funkcionalnih odnosa. Međutim, u velikoj većini slučajeva samo hirurški zahvat može osigurati potrebne uvjete za optimalno zacjeljivanje rane zbog uklanjanja neživih gnojnih tkiva, stvaranja adekvatnog odljeva iz rane i smanjenja intoksikacije. Kompletno hirurško lečenje stvara najbolje uslove za uspeh konzervativne terapije.

Hirurško liječenje gnojne rane provodi se u skladu sa principima koji se koriste u primarnom kirurškom liječenju. Preporučljivo je izvršiti operaciju u općoj anesteziji. To vam omogućava da po potrebi bezbolno proširite ranu, uklonite oštećena i mrtva tkiva, izvršite efikasnu hemostazu i uspostavite adekvatnu drenažu (Sl. 5).

Rice. 5. Vakumska drenaža prema Redonu: stvara se značajan vakuum u boci (a), zbog čega se ne uklanjaju samo krv i tekućina iz rane, već se ivice rane aktivno pritiskaju jedna na drugu (b).

Volumen ekscizije tkiva ovisi o obimu nekroze, širenju gnojnog procesa i prisutnosti vitalnih anatomskih formacija u ovom području koje ograničavaju djelovanje kirurga. Intraoperativni debridman rane je od velike važnosti. Za to se može izvršiti višestruko pranje rane antiseptičkim rastvorom, tretiranje šupljine rane pulsirajućim mlazom antiseptičkog rastvora ili ultrazvukom, evakuacija rane, fotokoagulacija šupljine gnojne rane visokoenergetskim laserom efikasno korišćen. Zahvaljujući ovim mjerama moguće je smanjiti bakterijsku kontaminaciju rane ispod kritičnog nivoa, što u nekim slučajevima omogućava šivanje rane pomoću prolazne drenaže za konstantno protočno pranje (slika 6).

Rice. 6. Šema protočne drenaže.

Kod konzervativnog liječenja treba uzeti u obzir fazu toka procesa rane. IN Iphase- faza hidratacije - prije svega potrebno je osigurati ostanak u ranom dijelu, imenovanje antibiotika i antiseptika, ispoljavanje detoksikacije i aktiviranje obrambenih snaga organizma, lokalna primjena lijekova za dehidraciju, hipertoničnih otopina, detoksikacija tamponi, proteolitički enzimi uz pažljivo i nježno rukovanje tkivima.

U II faza - faza regeneracije i epitelizacije - za smanjenje trajanja liječenja i postizanje boljih funkcionalnih rezultata potrebno je šire pribjegavati nametanju ranog i kasnog sekundarnog šava, plastiki lokalnim tkivima, autodermoplastici, au slučaju konzervativnog liječenja primjenom biostimulirajuće masti.

Tehnika skidanja šavova sa postoperativne rane.

Sve manipulacije u rani treba izvoditi sterilnim instrumentom. Prvo skinite zavoj s rane. Ako se zavojni materijal osuši na njemu, potrebno je navlažiti oblogu sterilnom antiseptičkom otopinom. Kožu oko rane i same šavove potrebno je tretirati antiseptičkim rastvorom (1% jodonat, 0,5% rastvor hlorheksidina itd.). Šav se drži pincetom, bliže čvoru, hvatajući krajeve ligature, koji se pri postavljanju šava ne skraćuju, već ostavljaju oko 1 cm dužine. Ligatura se povlači prema gore da se vidi područje koje je bilo u tkivima. Najčešće je neobojen ako je rana tretirana rastvorima joda i jasno je vidljiva. Da biste smanjili bol, možete držati kožu u području šava pomoću škara. Čim se šav pomakne, morate zaustaviti njegovu napetost, jer. ovo je popraćeno reakcijom bola. Zašiljenim makazama se ligatura u zoni preseka (neobojena zona) reže i izvlači pincetom. Istovremeno, dio šava koji je bio na koži ne prolazi kroz ranu i na taj način se sprječava ulazak infekcije u ranu.

*
a) Definicija, koraci
PRIMARNO HIRURŠKO LEČENJE RANE je prva hirurška operacija koja se izvodi na pacijentu sa ranom u aseptičnim uslovima, pod anestezijom i sastoji se u sukcesivnom sprovođenju sledećih koraka:

• Disekcija rane.
• Revizija kanala rane.
• Ekscizija ivica, zidova i dna rane.
• Hemostaza.
• Vraćanje integriteta oštećenih organa i struktura
• Šivanje rane drenažom (prema indikacijama).

1. Čvrsto šivanje rane sloj po sloj

1. Zatvaranje rane ostavlja drenažu(e)

1. Rana nije zašivena

• kasni PHO,
• obilna kontaminacija rane zemljom,
• masivno oštećenje tkiva (zgnječena, modrica),
• prateće bolesti (anemija, imunodeficijencija, dijabetes melitus),
• lokalizacija na stopalu ili potkoljenici,
• poodmakloj dobi pacijenta.

c) Indikacije
Indikacija za PST rane je prisustvo bilo koje duboke slučajne rane unutar 48-72 sata od trenutka nanošenja.
PHO ne podliježu sljedećim vrstama rana:

• površinske rane, ogrebotine i ogrebotine,
• male rane sa ivicama manjim od 1 cm,
• višestruke male rane bez oštećenja tkiva ispod (prostrelna rana, na primjer),
• ubodne rane bez oštećenja unutrašnjih organa, sudova i nerava,
• u nekim slučajevima kroz rane od metka mekih tkiva.

1. Znakovi razvoja u rani gnojnog procesa.
2. Kritično stanje pacijenta (terminalno stanje, šok

1. stepeni).

1. VRSTE ŠAVOVA

• ubrzanje zacjeljivanja,
• smanjenje gubitaka kroz površinu rane,
• smanjenje vjerovatnoće ponovnog suppuracije rane,
• povećanje funkcionalnog i kozmetičkog učinka,
• olakšavanje njege rana.

Primarni odloženi šavovi se postavljaju i na ranu prije razvoja granulacionog tkiva (rana zacjeljuje po vrsti primarne namjere). Koriste se u slučajevima kada postoji određeni rizik od infekcije.
Tehnika: rana nakon operacije (PHO) se ne šije, upalni proces se kontroliše, a kada se smiri za 1-5 dana postavljaju se primarni odloženi šavovi.
Različiti primarni odloženi šavovi su provizorni: na kraju operacije se zašivaju šavovi, ali se niti ne vezuju, rubovi rane se na ovaj način ne smanjuju. Konci se vezuju 1-5 dana kada se upalni proces smiri. Razlika od konvencionalnih primarnih odgođenih šavova je u tome što nema potrebe za ponovnom anestezijom i šivanjem rubova rane.
b) Sekundarni šavovi
Sekundarni šavovi se postavljaju na granulirajuće rane koje zacjeljuju sekundarnom namjerom. Smisao upotrebe sekundarnih šavova je smanjenje (ili uklanjanje) šupljine rane. Smanjenje volumena defekta rane dovodi do smanjenja broja granulacija potrebnih za njegovo popunjavanje. Kao rezultat toga, vrijeme zacjeljivanja je smanjeno, a sadržaj vezivnog tkiva u zacijeljenoj rani, u odnosu na otvorene rane, znatno je manji. To povoljno utiče na izgled i funkcionalne karakteristike ožiljka, njegovu veličinu, snagu i elastičnost. Konvergencija ivica rane smanjuje potencijalna ulazna vrata za infekciju.
Indikacija za nametanje sekundarnih šavova je granulirajuća rana nakon eliminacije upalnog procesa, bez gnojnih pruga i gnojnog iscjetka, bez područja nekrotičnog tkiva. Da biste objektivizirali spuštanje upale, možete koristiti zasijavanje iscjetka iz rane - u nedostatku rasta patološke mikroflore, mogu se primijeniti sekundarni šavovi.
Postoje rani sekundarni šavovi (namjenjuju se na 6-21 dan) i kasni sekundarni šavovi (postavljaju se nakon 21 dana). Osnovna razlika između njih je u tome što se do 3 tjedna nakon operacije na rubovima rane formira ožiljno tkivo, sprječavajući i konvergenciju rubova i proces njihovog spajanja. Stoga je pri postavljanju ranih sekundarnih šavova (prije stvaranja ožiljaka na rubovima) dovoljno samo zašiti rubove rane i spojiti ih vezanjem niti. Prilikom postavljanja kasnih sekundarnih šavova potrebno je u aseptičnim uvjetima ekscizirati cicatricijalne rubove rane („osvježiti rubove“), a tek onda zašiti i podvezati niti.
Da biste ubrzali zacjeljivanje granulirajuće rane, osim šivanja, možete koristiti i zatezanje rubova rane trakama ljepljive trake. Metoda ne eliminira potpuno i pouzdano šupljinu rane, ali se može koristiti i prije nego što se upala u potpunosti smiri. Zatezanje rubova rane ljepljivom trakom naširoko se koristi za ubrzanje zacjeljivanja gnojnih rana.