Starosna makularna degeneracija kao opasnost od gubitka vida kod penzionera. Starosna makularna degeneracija: oblik, starost, liječenje, simptomi Idiopatska makularna degeneracija povezana sa starenjem AMD

Naša misija je da sačuvamo vaš vid!

Starostna makularna degeneracija (AMD) je vodeći uzrok sljepoće kod ljudi starijih od 50 godina! Prema podacima SZO, više od 45 miliona ljudi u svijetu trenutno boluje od ove bolesti.

Prevencija sljepoće i vraćanje vida naš je glavni koncept u radu s pacijentima koji pate od starosne makularne degeneracije. U našoj klinici koristimo savremena i efikasna dostignuća u oblasti dijagnostike i lečenja ove bolesti. Pravovremeno započeto liječenje uz primjenu anti-VEGF terapije daje pouzdan rezultat!

Važno je zapamtiti, da je najpouzdaniji način dijagnosticiranja makularne degeneracije preventivni posjet oftalmologu i ciljani pregled očnog dna sa širokom zjenicom prilikom oftalmološkog pregleda!

ŠTA JE AMD?

Starosna makularna degeneracija (AMD) je patološki proces u središnjem (makularnom) području mrežnice, koji dovodi do naglašenog smanjenja vidnih funkcija. Makularna regija mrežnjače odgovorna je za centralnu oštrinu vida, a kada je oštećena, predmetni objekti se prvo izobličuju, a prave linije izgledaju zakrivljene, a zatim se u središnjem dijelu vida pojavljuje neprozirna mrlja. Kao rezultat toga, pacijenti imaju izražene probleme s prepoznavanjem lica, čitanjem, vožnjom automobila, otežano je snalaženje u prostoru, povećava se rizik od ozljeda (padova, modrica, fraktura). Općenito, kvaliteta normalnog života svake osobe se pogoršava, što dovodi do socijalne izolacije i kliničke depresije.

Hronični distrofični proces u središnjoj zoni retine nastaje kao rezultat promjena u metabolizmu i vaskularnom sistemu koje su povezane sa godinama. Kao rezultat, dolazi do pothranjenosti retine, što dovodi do oštećenja koriokapilarnog sloja, Bruchove membrane i pigmentnog epitela retine. Prema statistikama, ova patologija je vodeći uzrok gubitka centralnog vida do sljepoće kod pacijenata starijih od 50 godina. Ozbiljnost bolesti uzrokovana je centralnom lokalizacijom procesa i, u pravilu, obostranim oštećenjem oka.

Kod makularne degeneracije zahvaćeni su fotoreceptori - ćelije odgovorne za vid objekata, dajući nam mogućnost čitanja, gledanja udaljenih objekata i razlikovanja boja.

OBLICI MAKULODISTROFIJE

Postoje dva oblika makularne degeneracije povezane sa starenjem - suhi i mokri.

SUVI OBLIK AMD (MAKULODISTROFIJA NA STAROSNIM SKALAMA)

Suhi AMD je najčešći oblik bolesti i razvija se u nekoliko faza. U ranim fazama suvog AMD-a, žute naslage poznate kao druse se formiraju i počinju da se akumuliraju u slojevima retine. Druze mogu varirati i po veličini i po broju i smatraju se dijelom prirodnog procesa starenja očiju. Gubitak vida u ovoj fazi se lagano osjeća, posebno kod jednostrane lezije.

Vremenom, bolest napreduje u uznapredovali suvi AMD i na kraju se može transformisati u vlažni AMD. U uznapredovalom stadijumu suvog AMD-a, pored povećanja broja i veličine druza, pacijenti pokazuju destrukciju fotosenzitivnih ćelija i tkiva koja okružuju makulu. Ovo već uzrokuje značajne probleme s vidom.

Suhi AMD može zahvatiti jedno ili oba oka. U slučaju kada je kod pacijenta zahvaćeno samo jedno oko, teže je uočiti inicijalne promjene vida u ranim fazama jer zdravo oko više radi kako bi nadoknadilo nedostatak vida zbog zahvaćenog oka. Stoga je vrlo važno redovno posjećivati ​​oftalmologa radi provjere vidne oštrine oba oka i drugih preventivnih studija.

MOKRI OBLIK AMD

Vlažni AMD, također poznat kao neovaskularna makularna degeneracija ili eksudativni AMD, je najozbiljniji i najagresivniji oblik makularne degeneracije povezane sa starenjem. Kod oko 15-20% pacijenata suvi AMD postaje vlažan.

Kod vlažnog AMD-a počinju se formirati novi patološki krvni sudovi u koriokapilarnom sloju ispod makule, ovaj proces se naziva neoangiogeneza. Tečnost i krv prodiru kroz ove defektne patološke žile, što može uzrokovati stvaranje mjehura ispod makule. Upravo ovi zarezi sa mjehurićima iskrivljuju vid u zahvaćenom oku, uzrokujući da ravne linije izgledaju valovito. Pacijent može vidjeti tamnu mrlju ili razne mrlje u centru vidnog polja. Nastaje zbog nakupljanja krvi ili tekućine ispod makule.

Za razliku od suhe AMD, koja se može razvijati sporo, vlažna AMD se brzo razvija i oštećuje makularno područje, što ubrzo dovodi do ozbiljnog gubitka centralnog vida i sljepoće. Stoga je vrlo važno za pacijente s rizikom od razvoja vlažnog AMD-a da periodično pregledaju vid kod oftalmologa. Ako se vlažni AMD ne liječi na vrijeme, krvarenje u oku može uzrokovati stvaranje ožiljnog tkiva, što dovodi do trajnog gubitka vida.

KOJI SU FAKTORI RIZIKA I UZROCI AMD-a?

Starosna makularna degeneracija je multifaktorska, polimorfna bolest centralne zone retine i horoidee. Utjecaj sljedećih faktora na tijelo nekoliko puta povećava rizik od razvoja AMD-a i agresivnog napredovanja ove bolesti:

• Starost preko 50 godina.
• Porodična predispozicija i genetski faktori.
• Kat. Žene imaju dvostruko veće šanse da razviju AMD nego muškarci.
• Prekomjerna težina i gojaznost.
• Pušenje.
• Produžena i intenzivna insolacija.
• Prisustvo hroničnih bolesti kao što su:
  • hipertonična bolest;
  • ateroskleroza;
  • sistemske bolesti;
  • dijabetes melitus i druge bolesti.
• Profesionalne opasnosti (laser, jonizujuće zračenje).
• Loša ekologija.

Drugi uzroci mogu biti ozljede, infektivne ili upalne bolesti očiju, visoka miopija.

KOJI SU GLAVNI SIMPTOMI AMD-a?

U ranim fazama AMD-a možda neće biti uočljivih simptoma. S vremenom pacijenti primjećuju gubitak svjetline i kontrasta boja, neodređenost, zamućenost slike, postaje im teško vidjeti detalje objekata, kako blizu tako i iz daljine. Prave linije se percipiraju kao valovite ili djelimično izlomljene, uglavnom u središnjim dijelovima vidnog polja. Percepcija poznatih objekata se mijenja, na primjer, vrata izgledaju iskrivljena.

• Prvo zamućena, a zatim tamna mrlja se pojavljuje u centru vidnog polja.
• Postaje teško razlikovati boje.
• Zamagljen vid.
• Smanjena kontrastna osjetljivost.
• Smanjen vid pri prelasku sa jakog na prigušeno osvetljenje.
• Prostorni vid je oštećen.
• Povećana osjetljivost na jako svjetlo.
• Vizualne funkcije se poboljšavaju noću.
• Lica postaju mutna.
• Postaje nemoguć rad u kojem morate dobro vidjeti izbliza, na primjer, gotovo je nemoguće provući iglu.

Ako primijetite takve simptome, odmah se podvrgnite pregledu oftalmologu!

MOŽE LI SE GUBITAK VIDA UZROKOVAN VLAŽIM AMD-om MOŽE OBRATI?

Bez sumnje. Klinički je dokazano da pravovremena dijagnoza i specifične progresivne terapije doprinose obnavljanju vida kod pacijenata.

KAKO SE AMD POSTAVLJA DIJAGNOSTIKU?

Promjene u vidu možete sami odrediti kod kuće jednostavnim testom pomoću Amslerove mreže. Ovaj test je namijenjen kako za otkrivanje bolesti centralnog područja retine tako i za praćenje dinamike liječenja u slučaju postojeće patologije središnjeg područja mrežnice. Amslerov test se mora postaviti na udaljenosti od 30 cm od oka, a drugo oko mora biti pokriveno rukom, a zatim se fokusirati na masnu tačku u centru testa. Ako nađete bilo kakve promjene - označite ih na Amsler testu ili nacrtajte kako vidite, i ponesite sa sobom na pregled kod oftalmologa.

KOJI DIJAGNOSTIČKI PREGLED ZA AMD SE VRŠI U KLINICI?

Pored rutinskih metoda dijagnostičkog pregleda distrofije retine, kao što su određivanje vidne oštrine, biomikroskopija, ispitivanje stanja fundusa (oftalmoskopija), određivanje vidnih polja (perimetrija), koristimo savremene kompjuterizovane metode za dijagnostiku retine. Među njima, najinformativnija u AMD-u je optička koherentna tomografija. Ova studija vam omogućava da identificirate najranije promjene koje se javljaju kod makularne degeneracije mrežnice. Optička koherentna tomografija (OCT) omogućava vam da identifikujete promjene u tkivnim strukturama mrežnice i odredite oblik makularne degeneracije.

OCT je od posebnog značaja u slučajevima kada postoji neslaganje između oštrine vida i slike fundusa dobijene tokom konvencionalnog oftalmoskopskog pregleda. Osim toga, ova studija je propisana za praćenje efikasnosti liječenja. Osim OCT-a, u nekim slučajevima propisujemo retinalnu fluoresceinsku angiografiju (FAG) - to omogućava korištenjem intravenske boje (fluoresceina) za dijagnosticiranje promjena u strukturi krvnih žila retine, što je neophodno za identifikaciju izvora edema, kada se propisuje laserska koagulacija mrežnjače. Sve ove studije omogućuju vam da razjasnite dijagnozu, stadij bolesti, odaberete pravu taktiku liječenja.

MODERNI TRETMAN VLAŽNOG AMD

Trenutno se koristi niz efikasnih metoda liječenja vlažnog oblika AMD-a. Ovi tretmani imaju za cilj zaustaviti angiogenezu (formiranje novih, defektnih krvnih sudova) u oku i nazivaju se "antiangiogenim", "antiproliferativnim" terapijama ili "anti-VEGF" terapijama. Familija proteina VEGF (vaskularni endotelni faktor rasta) potencira rast novih defektnih krvnih sudova. Anti-VEGF terapija ima za cilj da uspori napredovanje vlažnog AMD-a i u nekim slučajevima poboljša vaš vid. Ova terapija je posebno efikasna ako se primjenjuje prije stadijuma ožiljaka, kada tretman može spasiti vid.

ŠTA SU ANTI-VEGF TERAPIJE?

Postoji nekoliko glavnih lijekova koji su VEGF inhibitori, oni su najefikasniji za liječenje vlažnog AMD-a:

Macugen (Pegaptanib) je VEGF inhibitor i preporučuje se za liječenje vlažnog AMD-a. Macugen djeluje direktno na VEGF i tako pomaže usporiti gubitak vida. Ovaj lijek se primjenjuje direktno u oko kao endovitrealna injekcija. Ova terapija zahtijeva ponovljene injekcije koje se daju svakih pet do šest sedmica. Macugen stabilizira vid kod oko 65% pacijenata.

Lucentis (Ranibizumab) je visoko efikasan tretman za vlažnu AMD. Lucentis je vrsta anti-VEGF lijeka koji se naziva fragment monoklonskog antitijela koji je razvijen za liječenje bolesti mrežnice. Ubrizgava se direktno u oko kao endovitrealna injekcija i može stabilizirati vid, pa čak i poništiti gubitak vida.

Naša klinička zapažanja pokazuju da se najbolji rezultati postižu ako se lijek primjenjuje nekoliko puta u mjesečnom režimu. Podaci iz kliničkih ispitivanja su također pokazali da se nakon dvije godine liječenja mjesečnim injekcijama Lucentisa vid stabilizira kod približno 90% pacijenata, što je značajan pokazatelj oporavka vida.

Eylea (Aflibercept) je također visoko efikasan lijek za liječenje vlažnog AMD-a, propisuje se sa manjom učestalošću primjene. Eilea je vrsta anti-VEGF lijeka poznatog kao fuzioni protein koji se ubrizgava direktno u endovitriju u pacijentovo oko za liječenje vlažnog AMD-a. Eilea djeluje direktno na VEGF, kao i na drugi protein koji se zove faktor rasta placente (PGF), koji je također pronađen u višku u retini pacijenata s vlažnom makularnom degeneracijom. Nakon prve 3 injekcije u mjesečnom intervalu i narednih injekcija svaka dva mjeseca, Eilea pokazuje istu efikasnost kao mjesečne injekcije Lucentisa.

U kliničkom ispitivanju kod pacijenata sa vlažnom degeneracijom makule povezanom sa starenjem, upoređivane su mjesečne injekcije Lucentisa sa injekcijama Eylea koje se daju redovno tokom tri mjeseca, a zatim svaki drugi mjesec. Nakon prve godine liječenja, pokazalo se da injekcije Eilee jednom svaka dva mjeseca poboljšavaju ili održavaju vid kod pacijenata sa AMD na nivou koji je uporediv sa onim postignutim sa Lucentisom. Sigurnost oba lijeka je također slična. Općenito, pacijentima liječenim lijekom Eylea bilo je potrebno manje injekcija da bi se postigla ista efikasnost kao mjesečne injekcije Lucentisa.

Avastin (bevacizumab)- antitumorski lijek visoke anti-VEGF aktivnosti, koji oftalmolozi propisuju kao terapiju za neregistrovanu indikaciju za liječenje vlažnog oblika starosne makularne degeneracije. Avastin je vrsta anti-VEGF lijeka koji se zove monoklonsko antitijelo koje je razvijeno za liječenje raka (čija progresija također ovisi o angiogenezi). Avastin je po strukturi sličan Lucentisu. Neki oftalmolozi prepisuju Avastin pacijentima koji pate od vlažnog AMD-a tako što prepravljaju lijek tako da se može ubrizgati direktno u oko.

Budući da se pokazalo da su injekcije Avastina slične Lucentisu u liječenju vlažne makularne degeneracije, neki oftalmolozi koriste Avastin jer je znatno jeftiniji od Lucentisa. Avastin injekcije se mogu davati mjesečno ili rjeđe prema rasporedu koji odredi vaš zdravstveni radnik.

Sve anti-VEGF lijekove za vlažnu makularnu degeneraciju ubrizgava direktno endovitria u oko samo od strane oftalmologa. Vitreoretinolozi (specijalisti za retinu) su posebno obučeni da ovu endovitrealnu injekciju izvedu sigurno i bezbolno. Učestalost injekcija određuje oftalmolog u zavisnosti od težine stanja pacijenta. Uz anti-VEGF, terapija dehidracije i laserska koagulacija retine se koriste u vlažnom obliku AMD-a. Također je potrebno biti svjestan da svi lijekovi koji se koriste imaju rizike povezane sa njihovom upotrebom, koje se moraju razmotriti u odnosu na dobrobiti koje ti lijekovi donose. Što se tiče same anti-VEGF terapije, takvi rizici mogu uključivati ​​infekciju oka, povećan intraokularni tlak, odvajanje mrežnice, lokalnu upalu, privremeno zamagljen vid, subkonjunktivalno krvarenje, iritaciju oka i bol u oku, koji se sami povlače s vremenom.

9-04-2012, 14:04

Opis

MKB-10:

H35.3 Degeneracija makule i zadnjeg pola.

Skraćenice: AMD - starosna makularna degeneracija, RPE - pigmentni epitel retine, SLO - skenirajući laserski oftalmoskop, TTT - transpupilarna termoterapija. FAG - fluoresceinska angiografija, PDT - fotodinamička terapija, ERG - elektroretinografija. ETDRS - Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (Istraživačka grupa za proučavanje ranog liječenja dijabetičke retinopatije).

Epidemiologija

U Rusiji je incidencija makularne degeneracije (AMD) više od 15 na 1000 stanovnika.

Prema WHO, do 2050. godine broj ljudi starijih od 60 godina širom svijeta će se približno utrostručiti (2000. godine - oko 606 miliona ljudi). Udio stanovništva starije starosne grupe u ekonomski razvijenim zemljama trenutno iznosi oko 20%, a do 2050. godine vjerovatno će porasti na 33%. Shodno tome, očekuje se i značajan porast pacijenata sa AMD.

? Opšta natečenost stanovništva ova patologija se povećava s godinama:

Rane manifestacije AMD-a javljaju se kod 15% osoba u dobi od 65-74 godine, 25% - u dobi od 75-84 godine, 30% - u dobi od 85 godina i više;

Kasne manifestacije AMD-a javljaju se kod 1% osoba u dobi od 65-74 godine, 5% - u dobi od 75-84 godine, 13% - u dobi od 85 godina i više.

AMD je češći kod ljudi starijih od 65 godina. Preovlađujući spol je ženski, a kod žena starijih od 75 godina AMD se javlja 2 puta češće.

AMD može dovesti do naglašenog smanjenja vidne oštrine i gubitka centralnih dijelova vidnog polja. Najznačajniji funkcionalni poremećaji karakteristični su za subretinalnu neovaskularizaciju s naknadnom atrofijom RPE, posebno ako patološki proces zahvati foveu.

Ako postoje manifestacije kasne faze AMD-a na jednom oku, rizik od značajnih patoloških promjena na drugom oku je od 4 do 15%.

Faktori rizika

Postoji jasna veza između arterijske hipertenzije i AMD, aterosklerotskih lezija krvnih sudova (posebno karotidnih arterija), nivoa holesterola u krvi, dijabetes melitusa, prekomerne težine.

Postoji direktna veza između pušenja i AMD-a.

Postoje naznake moguće veze između prekomjernog izlaganja sunčevoj svjetlosti i oštećenja makularne mrlje uzrokovane starenjem.

Dominantna lezija žena u postmenopauzi objašnjava se gubitkom zaštitnog efekta estrogena protiv raširene ateroskleroze. Međutim, nije bilo dokaza o blagotvornom učinku hormonske nadomjesne terapije.

Trenutno su u toku istraživanja genetske predispozicije za razvoj AMD-a (posebno su identifikovani odgovorni geni ARMD1, FBLN6, ARMD3).

Prevencija. Pacijente sa AMD-om treba savjetovati da odustanu od pušenja, masne hrane i manjeg izlaganja direktnoj sunčevoj svjetlosti. U prisustvu prateće vaskularne patologije, potrebne su mjere usmjerene na njenu korekciju. Pitanja vitaminske terapije i preporučene doze elemenata u tragovima bit će razmotrena u nastavku. Posljednjih godina se raspravlja o profilaktičkoj laserskoj koagulaciji retine u prisustvu više druza.

Screening

Na AMD treba posumnjati kod starijih pacijenata sa pritužbama na smanjenu oštrinu vida, otežano čitanje, posebno u uslovima slabog osvetljenja. Ponekad pacijenti primjećuju gubitak pojedinačnih slova tokom tečnog čitanja, metamorfopsija. Pritužbe na promjene u percepciji boja, pogoršanje vida u sumrak su mnogo rjeđe. Pregled uključuje ispitivanje vidne oštrine, biomikroskopiju (koja može otkriti druge moguće uzroke simptoma kao što je prisustvo katarakte povezane sa starenjem), oftalmoskopiju (uključujući proreznu lampu koja koristi asferična sočiva) i perimetriju. Također možemo preporučiti studiju percepcije boja (monokularni), Amslerov test.

Neophodno je biti svjestan mogućnosti AMD-a kod pacijenata koji nakon nekomplicirane ekstrakcije katarakte ne postignu visoku vidnu oštrinu.

Pacijenti stariji od 55 godina trebaju pregledati makularno područje tokom rutinskih medicinskih pregleda (tj. u plan pregleda uključiti oftalmoskopiju sa širokom zjenicom).

Dijagnoza

AMD je dijagnosticiran sa sledećim simptomima(jedan ili više): prisustvo čvrstih druza; prisutnost mekih drusena; jačanje ili slabljenje pigmentacije RPE; atrofična žarišta u makuli (geografska atrofija); neovaskularna makularna degeneracija - neovaskularizacija žilnice, serozno ili hemoragično odvajanje PES-a i naknadno formiranje cicatricijalnih žarišta u makularnoj zoni.

? Druze- ekstracelularne naslage eozinofilnog materijala između unutrašnjeg sloja Bruchove membrane i bazalne membrane RPE. Ovaj materijal je produkt metabolizma RPE ćelija. Prisustvo drusena može ukazivati ​​na vjerovatnoću razvoja težeg AMD-a u budućnosti. U pravilu, pacijenti koji nemaju druge manifestacije AMD-a ne primjećuju smanjenje centralnog vida. Druzene se dijele na tvrde, meke i drenažne.

? Solid Druse obično ne prelaze 50 mikrona u prečniku; na fundusu su vidljivi kao mala, žućkasta, jasno definisana žarišta. Biomikroskopija pokazuje hijalinsku strukturu drusena. Tvrde druze se smatraju relativno povoljnom manifestacijom procesa, ali (ako se razmatra progresija do 10 godina), prisustvo velikog broja tvrdih druza (više od 8) može predisponirati na pojavu blažih i težih druza manifestacije AMD-a.

? Soft Druse veće veličine, njihove granice su nejasne. Rizik od njihovog napredovanja je mnogo veći. Mogu se spojiti i uzrokovati odvajanje RPE. Ako drusen nestane, to najčešće ukazuje na razvoj u ovoj zoni atrofije vanjskih slojeva retine (uključujući RPE) i koriokapilarnog sloja. Ako se identificiraju meke druze, oftalmolog bi trebao preporučiti pacijentu da izvrši samokontrolu pomoću Amslerove mreže i konsultovati oftalmologa ako se pojave novi simptomi, budući da je ova vrsta druza povezana s visokim rizikom od oštećenja vida (zbog mogućnosti razvoja geografske atrofije ili horoidalne neovaskularne membrane).

? Drain Druse najvjerojatnije dovode do odvajanja RPE i atrofičnih promjena ili predispozicije za razvoj subretinalne neovaskularizacije.

? Druze u dinamici mogu doživjeti sljedeće promjene:

Tvrde druze se mogu povećati u veličini i pretvoriti u meke; meke druze se također mogu povećati i formirati konfluentne druze; unutar druse mogu nastati kalcifikacije (oftalmoskopijom izgledaju kao sjajni kristali); moguća je spontana regresija druza, iako je veća vjerovatnoća da će druze napredovati.

? preraspodjela pigmenta. Pojava područja hiperpigmentacije u makularnoj zoni povezana je s promjenama koje se javljaju u RPE: proliferacijom stanica, nakupljanjem melanina u njima ili migracijom stanica koje sadrže melanin u subretinalni prostor. Fokalna hiperpigmentacija se smatra jednim od faktora koji predisponiraju pojavu subretinalne neovaskularizacije. Lokalna hipopigmentacija često odgovara lokaciji druza (sloj RPE preko njih postaje tanji), ali se može odrediti drusen-ovisnom atrofijom RPE ćelija ili smanjenim sadržajem melanina u njima.

? Geografska atrofija RPE- uznapredovali oblik suhe sklerotične makularne degeneracije. U fundusu oka identificiraju se žarišta geografske atrofije kao jasno definirana područja depigmentacije s dobro definiranim velikim žilama horoida. U ovom slučaju ne pati samo RPE, već i vanjski slojevi retine i koriokapilarni sloj u ovoj zoni. Geografska atrofija može biti ne samo nezavisna manifestacija AMD-a, već se javlja i kao rezultat nestanka mekih druza, spljoštenja odvajanja RPE, pa čak i regresije fokusa horoidalne neovaskularizacije.

? Eksudativno (serozno) odvajanje RPE- nakupljanje tečnosti između Bruchove membrane i RPE - češće se otkriva u prisustvu druza i drugih manifestacija AMD. Odred može imati različite veličine. Za razliku od seroznog odvajanja senzornog dijela mrežnice, odvajanje RPE je lokalna formacija jasnih kontura, okrugla, kupolastog oblika. Oštrina vida može ostati prilično visoka, ali postoji pomak refrakcije prema hipermetropiji.

Serozni neuroepitelni odvoj se često kombinuje sa odvajanjem RPE. Istovremeno, fokus je izraženiji, ima oblik diska i manje jasne granice.

Do spljoštenja fokusa može doći sa stvaranjem lokalne atrofije RPE, ili do rupture RPE može doći sa formiranjem subretinalne neovaskularne membrane.

Hemoragijsko odvajanje RPE ili neuroepitela obično je manifestacija horoidalne neovaskularizacije. Može se kombinovati sa seroznim odvajanjem.

? Koroidna neovaskularizacija karakteriziran urastanjem novoformiranih krvnih žila kroz defekte Bruchove membrane ispod RPE ili ispod neuroepitela. Patološka propusnost novonastalih žila dovodi do curenja tekućine, njenog nakupljanja u subretinalnim prostorima i stvaranja retinalnog edema. Novonastali krvni sudovi mogu dovesti do pojave subretinalnih krvarenja, krvarenja u tkivu retine, ponekad probijajući se u staklasto tijelo. U tom slučaju može doći do značajnog funkcionalnog oštećenja.

Faktori rizika za razvoj subretinalne neovaskularizacije su konfluentne meke druze, žarišta hiperpigmentacije i prisustvo ekstrafovealne geografske atrofije RPE.

Sumnja na prisustvo subretinalne neovaskularizacije trebala bi uzrokovati sljedeće oftalmoskopske manifestacije: edem retine u makularnoj zoni, prisustvo čvrstih eksudata, odvajanje RPE, subretinalne hemoragije i/ili krvarenja u tkivu retine. Tvrdi eksudati su rijetki i obično ukazuju na to da je subretinalna neovaskularizacija nastala relativno davno.

Identifikacija takvih znakova trebala bi poslužiti kao indikacija za fluoresceinsku angiografiju.

? Fokus diskoidnog ožiljka- završna faza razvoja subretinalne neovaskularizacije. Oftalmoskopski se u takvim slučajevima utvrđuje sivo-bijelo diskoidno žarište, često s taloženjem pigmenta. Veličina fokusa može biti različita - od malih (manje od 1 promjera optičkog diska) do velikih žarišta, koja po površini mogu premašiti cijelo područje makule. Veličina i lokalizacija žarišta su od fundamentalnog značaja za očuvanje vidnih funkcija.

Klasifikacija

? Oblici AMD-a. U praktičnoj oftalmologiji koriste se termini "suhi" (neeksudativni, atrofični) oblik i "vlažni" (eksudativni, neovaskularni) oblik AMD-a.

? "Suha" forma karakterizira prije svega sporo progresivna atrofija RPE u makularnom području i horoide koja se nalazi ispod nje, što dovodi do lokalne sekundarne atrofije fotoreceptorskog sloja retine. Drugim riječima, neeksudativni oblik karakteriziraju druze u makularnom području retine, defekti RPE, preraspodjela pigmenta, atrofija RPE i koriokapilarnog sloja.

? "Mokra" forma: klijanje novoformiranih žila koje potiču iz unutrašnjih slojeva žilnice kroz Bruchovu membranu u normalno odsutni prostor između RPE i retine. Angiogeneza je praćena eksudacijom u subretinalni prostor, edemom retine i krvarenjima. Dakle, eksudativni oblik karakteriziraju sljedeće faze: eksudativno odvajanje RPE, eksudativno odvajanje neuroepitela retine, neovaskularizacija (ispod RPE i ispod retinalnog neuroepitela), eksudativno-hemoragično odvajanje RPE i/ili retinalnog neuroepitela faza ožiljaka.

? Rana faza. Karakteristične su žarišne druze i neujednačena pigmentacija RPE.

? kasna faza. Karakteristični su odvajanje RPE, ruptura RPE, horoidalna neovaskularizacija, diskoidni (fibrovaskularni) ožiljak i geografska atrofija RPE.

? Koroidna neovaskularizacija. U kliničkim studijama, radi određivanja prognoze i taktike liječenja u prisustvu horoidalne neovaskularizacije i na osnovu fluoresceinske angiografske slike, razlikuju se klasični, latentni i mješoviti oblici.

? klasična horoidalna neovaskularizacija u AMD. Najlakše ga je prepoznati, javlja se kod otprilike 20% pacijenata. Ovaj oblik se klinički otkriva kao pigmentirana ili crvenkasta struktura ispod RPE, subretinalne hemoragije su česte. U FA, struktura se puni rano, brzo počinje da blista, a zatim proizvodi pojačano znojenje.

? Skriveno na horoidalnu neovaskularizaciju se može posumnjati oftalmoskopija u prisustvu fokalne disperzije pigmenta uz istovremeno zadebljanje retine, koja nema jasne granice. Takvu neovaskularizaciju kod FA karakterizira kasno znojenje, čiji se izvor ne može utvrditi.

? mješovito horoidalna neovaskularizacija. Postoje takve opcije: "uglavnom klasična" (kada je "klasična" lezija u području najmanje 50% cjelokupnog fokusa) i "minimalno klasična" (uz nju postoji i "klasična" lezija, ali je manja od 50% cjelokupnog fokusa).

? Metoda liječenja. Prilikom odabira metode liječenja potrebno je primijeniti klasifikaciju horoidalne neovaskularizacije u skladu s njenom lokacijom u makularnoj zoni:

? subfoveal- horoidalna neovaskularna membrana se nalazi ispod centra fovealne avaskularne zone;

? juxtafoveal- rub horoidalne neovaskularne membrane, zona blokade fluorescencije pigmentom i/ili krvarenja je unutar 1-199 µm od centra fovealne avaskularne zone;

? ekstrafovealna- rub horoidalne neovaskularne membrane, zona blokade fluorescencije pigmentom i/ili krvarenja nalazi se na udaljenosti od 200 µm ili više od centra fovealne avaskularne zone.

Anamneza

Pritužbe na smanjenu vidnu oštrinu, prisustvo "mrlje" ispred oka, metamorfopsija. Najčešće se pacijenti s horoidalnom neovaskularizacijom žale na akutno smanjenje vidne oštrine i metamorfopsije.

? Istorija bolesti. Pacijenti mogu dugo vremena ne primijetiti smanjenje vida na oku: koje je prvo uključeno u proces ili ako se smanjenje vida razvija sporo.

Opće bolesti (posebno arterijska hipertenzija, ateroskleroza cerebralnih žila).

Opterećena nasljednost za AMD.

Upoznavanje sa dostupnom medicinskom dokumentacijom, uključujući prethodne upise u ambulantni karton pacijenta, potvrde o hospitalizaciji i sl. (tok bolesti).

Upoznavanje sa uticajem stanja vizuelnih funkcija na kvalitet života.

Anketa

Određivanje vidne oštrine sa optimalnom korekcijom.

Procjena centralnog vidnog polja.

Procjena percepcije boja pomoću Yustove ili Rabkinove tablice.

Biomikroskopija prednjeg dela očne jabučice, merenje IOP.

Oftalmoskopska procjena stanja fundusa, uključujući makularno područje retine (nakon proširenja zjenice kratkodjelujućim midrijaticima).

Dokumentacija o stanju makule, po mogućnosti stereofotografijom fundusa u boji.

Izvođenje fluoresceinske angiografije i/ili indocijaninske zelene angiografije.

Ako se sumnja na edem retine, preporučuje se optička koherentna tomografija ili makularni pregled pomoću Heidelberg retinalnog tomografa (HRT II).

Elektrofiziološke studije (ganzfeld ERG, ritmički ERG, šablonski ERG, multifokalni ERG).

Procjena vidne oštrine i refrakcije

Oštrinu vida sa optimalnom korekcijom treba procijeniti pri svakoj posjeti. Uslovi pod kojima se studija sprovodi treba da budu standardni.

Prilikom pregleda u klinici ili bolnici obično koriste Sivtsev stolove ili projektore testnih oznaka. Uzimajući u obzir efekat "prepoznavanja" abecednih simbola, preporučljivo je koristiti Landolt prstenove u ovom slučaju.

Takođe je poželjno uočiti blisku oštrinu vida uz odgovarajuću korekciju pri svakom pregledu.

Kada se promijeni refrakcija (pomak prema hipermetropiji), treba posumnjati na edem retine (to je moguće, na primjer, kod odvajanja RPE).

Procjena centralnog vidnog polja

Procjena središnjeg vidnog polja pomoću Amslerove mreže je najjednostavnija i najbrža, ali izuzetno subjektivna studija koja vam omogućuje procjenu do 20 ° od točke fiksacije.

U uslovima oftalmološke ordinacije poželjno je koristiti standardne, štampane slike Amsler mreže. Preporučljivo je priložiti rezultate testa koje je pacijent obavio uz primarnu dokumentaciju: to će vam omogućiti da vizualno pratite dinamiku promjena.

? Amslerov test mogu se preporučiti pacijentima za svakodnevnu samokontrolu kako bi se olakšalo rano otkrivanje metamorfopsija ili skotoma. Pacijenta treba detaljno informirati o pravilima testa (što je najvažnije naučiti pacijente da provjeravaju svako oko posebno, zatvarajući drugo oko) i savjetovati ga da se javi oftalmologu ako se hitno otkriju nove promjene. Procjena stanja vidnog polja. Poželjno se izvodi korištenjem kompjuterska statička perimetrija uz uključivanje procjene praga fovealne fotoosjetljivosti u strategiju testiranja. Međutim, sa niskom vidnom oštrinom, kompjuterizovana perimetrija možda neće biti izvodljiva. U takvim slučajevima koristi se uobičajena kinetička perimetrija, ali uz odgovarajući izbor veličine i svjetline objekta.

Procjena percepcije boja provodi se pomoću Yustove ili Rabkinove tablice prema standardnoj metodi.

Oftalmoskopska procjena stanja fundusa

Oftalmoskopska procjena stanja fundusa, uključujući makularno područje retine, radi se nakon proširenja zjenica kratkodjelujućim midrijaticima. Da bi se postigla dobra midrijaza, ponekad se koristi kombinacija lijekova, na primjer, tropikamid 0,5% i fenilefrin 10%. (Morate biti svjesni mogućnosti sistemskih nuspojava adrenergičkih midriatika!)

Za ispitivanje centralne zone mrežnjače i prepoznavanje mogućeg edema u zoni makule, najpogodnija je biomikroskopija fundusa pomoću asferična sočiva 60 i/ili 90 dioptrija, kao i Gruby sočiva i razna kontaktna sočiva (Goldman sočiva, Mainster itd.). Najčešći Goldman objektiv sa tri ogledala.

Možete koristiti i direktnu oftalmoskopiju, ali imajte na umu da nedostatak binokularnosti može ometati otkrivanje makularnog edema.

Dokumentacija o stanju makule može se izvesti na različite načine, u rasponu od jednostavnog skiciranja promjena do najpoželjnije stereofotografije fundusa u boji. Trenutno postojeći digitalni fotografski sistemi omogućavaju ne samo da se izbjegnu problemi "starenja" otisaka (na primjer, koje su ranije izvodili polaroidni sistemi), već i da se dobijene slike uređuju, preklapaju jedna s drugom, pohranjuju i prenose informacije u digitalni oblik. Rendgen fundusa treba napraviti na oba oka, jer je AMD često bilateralna, čak i ako su gubitak vidne oštrine i drugi funkcionalni nalazi prisutni samo na jednom oku.

Fluoresceinska angiografija

U mnogim slučajevima, dijagnoza AMD-a se može postaviti na osnovu kliničkih nalaza. Međutim, fluoresceinska angiografija (FAG) je izuzetno vrijedna dodatna dijagnostička metoda u ovoj bolesti, jer omogućava preciznije određivanje strukturnih promjena i procjenu dinamike patološkog procesa. Posebno je od presudne važnosti u odlučivanju o pitanju taktike liječenja. Po mogućnosti u roku od 3 dana. nakon prvog pregleda pacijenta sa sumnjom na subretinsku neovaskularizaciju, jer se mnoge membrane prilično brzo povećavaju (ponekad za 5-10 mikrona dnevno). Uzimajući u obzir mogućnost prelaska „suvog“ oblika u „mokri“, tokom dinamičkog posmatranja pacijenata sa druzom (posebno u prisustvu „mekih“ druza), FAG se preporučuje da se uradi na 6. -mjesečni interval.

? FAG plan. Prije studije pacijentu se objašnjava svrha angiografije fundusa, postupak, moguće nuspojave (mučnina kod 5% pacijenata tokom studije, žuto bojenje kože i urina tokom narednog dana), te alergijska anamneza. je specificirano.

Pacijent potpisuje informirani pristanak.

Radi se intradermalni test na fluorescein.

Trenutno se u većini oftalmoloških centara FAG izvodi pomoću fundus kamera sa digitalnim snimanjem informacija. Međutim, moguće je koristiti i konvencionalne fotografske kamere fundusa i skenirajući laserski oftalmoskop.

Prije studije izvode se kolor fotografije fundusa, a zatim, u nekim slučajevima, fotografiranje u bezcrvenom svjetlu (sa filterom zelene svjetlosti).

Intravenozno se ubrizgava 5 ml 10% rastvora fluoresceina.

Fotografisanje se vrši po opšteprihvaćenoj metodi.

Ako postoje znaci subretinalne neovaskularizacije na jednom oku, potrebno je napraviti i fotografije drugog oka u srednjoj i kasnoj fazi kako bi se utvrdila moguća neovaskularizacija (čak i ako se na kliničkoj slici ne sumnja na njeno prisustvo).

? Procjena rezultata fluoresceinske angiografije

Druze

Tvrde druze su obično punktate, daju ranu hiperfluorescenciju, pune se u isto vrijeme i kasno blijede. Nema znojenja od druza.

Meke druze također pokazuju ranu akumulaciju fluoresceina u odsustvu izlučivanja fluoresceina, ali također mogu biti hipofluorescentne zbog nakupljanja lipida i neutralnih masti.

Druze apsorbuju fluorescein iz koriokapilara.

? Geografska atrofija RPE. Na FAG-u, zone atrofije daju defekt u obliku „prozora“. Koroidna fluorescencija je jasno vidljiva već u ranoj fazi zbog nedostatka pigmenta u odgovarajućim područjima RPE. Budući da ne postoje strukture koje bi mogle uhvatiti fluorescein, defekt prozora blijedi zajedno sa pozadinskom fluorescencijom koroide u kasnoj fazi. Kao i kod drusena, fluorescein se ovdje ne akumulira u toku studije i ne prelazi rubove atrofičnog fokusa.

Odred PES-a. Karakterizira ga brza i ujednačena akumulacija fluoresceina u dobro definiranim lokalnim zaobljenim kupolastim formacijama, koja se obično javlja u ranoj (arterijskoj) fazi. Fluorescein se zadržava u lezijama tokom kasnih faza i u fazi recirkulacije. Nema curenja boje u okolnu retinu.

? Subretinalna neovaskularizacija

Za fluorescentnu angiografsku sliku klasične horoidalne neovaskularne membrane sljedeće:

Novoformirane subretinalne žile se pune ranije od retinalnih (u prearterijskoj fazi). Ove posude brzo počinju da sjaje i izgledaju kao mreža u obliku "čipke" ili "točka kolica". Treba imati na umu da ako postoje krvarenja, ona mogu djelomično maskirati subretinalnu neovaskularizaciju.

Može se primijetiti slabljenje fluoresceina iz novoformiranih krvnih žila, koje se povećava tokom studije.

U kasnim stadijumima FAH-a, fluorescein se obično akumulira unutar seroznog odvajanja retine koji se nalazi iznad horoidalne neovaskularizacije.

Sa latentnom horoidalnom neovaskularizacijom, postepeno, 2-5 minuta nakon injekcije fluoresceina, postaje vidljiva "pjegava" fluorescencija. Hiperfluorescencija postaje značajnija kada se doda znoj, čak se primjećuju i nakupine boje u subretinskom prostoru koje nemaju jasne granice. Ponovna procjena iste površine fundusa u ranim fazama FAH ne otkriva izvor znojenja.

Angiografija sa indocijanin zelenim stekao popularnost nakon uvođenja digitalnih fundus kamera. Indocijanin zelena ima apsorpcione i fluorescentne vrhove blizu crvenog spektra. Apsorbuje svetlost na 766 nm i emituje na 826 nm (natrijum fluorescein apsorbuje svetlost na 485 nm i emituje na 520 nm). Duže valne dužine kada se koristi indocijaninsko zeleno bolje prodiru u RPE ili u subretinalnu krv ili seroznu tekućinu. Stoga se koroidne žile bolje vide s indocijaninskom zelenom nego s fluoresceinom. Osim toga, za razliku od fluoresceina, indocijaninsko zeleno je gotovo u potpunosti vezan za proteine ​​i stoga ne uzrokuje curenje iz normalnih koroidnih žila i horoidalnu neovaskularizaciju. Boja se dugo zadržava u subretinalnoj neovaskularizaciji. Lezije se često vide kao lokalna područja hiperfluorescencije na hipofluorescentnoj pozadini. Angiografija sa indocijanin zelenim korisno za otkrivanje subretinalne neovaskularizacije u prisustvu odvajanja RPE, neprozirne subretinalne tečnosti ili krvarenja. Nažalost, indocijanin zeleni još nije registrovan u Ministarstvu zdravlja i socijalnog razvoja Rusije i nema dozvolu za legalnu upotrebu u našoj zemlji. Treba napomenuti da u slučajevima kada nema nade za očuvanje vida pod bilo kojim terapijskim učinkom (na primjer, u prisustvu fibrovaskularnog cicatricijalnog fokusa u fovei), angiografija nije indicirana.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi:

? U "suvom obliku" AMD sa periferno lociranim druzama, kao i sa degeneracijom sa visokokomplikovanom miopijom. U potonjem slučaju, osim promjena na makuli, postoje i karakteristične atrofične promjene oko optičkog diska, a drusene nema.

? u "mokroj formi"

Sa visokokomplikovanom miopijom (značajna greška refrakcije, pukotine laka u zadnjem polu, miopične promjene na optičkom disku);

Sa traumatskom rupturom retine (obično na jednom oku; anamneza ozljede oka, najčešće ide koncentrično na optički disk);

Sa angioidnim prugama, u kojima se na oba oka zakrivljene linije crveno-smeđe ili sive boje subretinalno odvajaju od optičkog diska;

Sa sindromom navodne histoplazmoze očiju, u kojem se otkrivaju mali žućkasto-bijeli horioretinalni ožiljci na srednjoj periferiji i na stražnjem polu mrežnice, kao i žarišta ožiljaka na optičkom disku;

I takođe sa prijateljima diska optičkog nerva; tumori horoidee; cicatricial žarišta nakon laserske koagulacije; s inflamatornom horioretinalnom patologijom.

Tretman

Laserska hirurgija

Svrha laserskog tretmana- smanjiti rizik od daljeg smanjenja vidne oštrine ispod one koju pacijent već ima. Da bi se to postiglo, subretinalna neovaskularna membrana se potpuno uništava unutar zdravih tkiva primjenom intenzivnih konfluentnih koagulata. Za koagulaciju lezija lociranih ekstrafovealno, preporučuje se korištenje argonskog lasera s valnim dužinama u zelenom dijelu spektra, a za one locirane jukstafovealno.

? Priprema pacijenta. Prije početka laserskog tretmana potrebno je obaviti razgovor sa pacijentom (informisani pristanak za lasersku intervenciju).

Recite o mogućem toku bolesti, prognozi, ciljevima intervencije, prednostima i rizicima alternativnih tretmana.

Ako pacijent ima indikacije za lasersku koagulaciju, onda mu treba objasniti da je sa stanovišta dugoročne prognoze ova intervencija povoljnija od jednostavnog promatranja ili drugih metoda liječenja.

Pacijentu treba objasniti da će najvjerovatnije zadržati periferni vid, ističući da mnogi pacijenti sa teškim gubitkom centralnog vida na oba oka mogu samostalno da se nose sa mnogim poslovima svakodnevnih aktivnosti.

Upozorite da se oštrina vida često pogoršava nakon laserskog tretmana, da je rizik od ponovne subretinalne neovaskularizacije visok (30-40%) i da može biti potrebno dodatno liječenje.

Pacijenta u narednih nekoliko dana nakon intervencije uputiti u ustanovu koja se bavi problemom pomoći slabovidima; može biti potrebno preporučiti polaganje medicinskog i radnog pregleda za utvrđivanje grupe invaliditeta.

Obično se rezultati pregleda drugog dana nakon intervencije smatraju fundamentalno važnim, kada su edem i oštećenje vida kao rezultat liječenja maksimalni. Pacijentima treba reći da se vidna oštrina neće smanjiti nakon drugog dana. Ako se vid pogorša i poveća izobličenje, pacijent treba bez odlaganja kontaktirati oftalmologa.

? Indikacije. Lasersko liječenje smanjuje rizik od ozbiljnog gubitka vida u odnosu na opservaciju u sljedećim grupama pacijenata.

Pacijenti sa ekstrafoveolarnom horoidalnom neovaskularizacijom (200 µm ili više od geometrijskog centra foveolarne avaskularne zone).

Pacijenti sa jukstafoveolarnom horoidalnom neovaskularizacijom (bliže od 200 µm, ali ne ispod centra foveolarne avaskularne zone).

Pacijenti sa svježom subfovealnom horoidalnom neovaskularizacijom ispod centra fovee (bez prethodnog laserskog tretmana) ili rekurentnom subfoveolarnom horoidalnom neovaskularizacijom (prethodni laserski tretman, recidiv ispod centra fovee). (U potonjim slučajevima trenutno se preporučuje fotodinamička terapija umjesto laserske fotokoagulacije.)

? Faze intervencije. Najvažnije odredbe koje se moraju poštovati prilikom izvođenja laserske intervencije:

1. Retrobulbarna anestezija se izvodi kako bi oko ostalo mirno tokom zahvata.

2. Neposredno prije intervencije, kirurg ponovo gleda kroz FAG, dok precizno određuje granice udara.

3. Cijela zona horoidalne neovaskularizacije prekrivena je intenzivnim koagulatima.

4. Granice izvršenog uticaja se upoređuju sa orijentirima na FAG-u. Ako izvršena intervencija izgleda neadekvatna, može se odmah dopuniti.

5. Zatim se snimaju fotografije fundusa.

6. Oko se previja, a pacijentima se savjetuje da skinu zavoj nakon 4 sata ili kasnije, ovisno o trajanju korišćenog anestetika.

? Komplikacije. Najčešća komplikacija laserskog tretmana je krvarenje, bilo iz subretinalne neovaskularne membrane ili zbog perforacije Bruchove membrane. Ako dođe do krvarenja tokom izlaganja, pritisnite sočivo na oko da povećate IOP i odmah zaustavite krvarenje. Najbolje je nastaviti sa pritiskom na oko sočivom 15-30 sekundi nakon što je krvarenje prestalo. Ako dođe do krvarenja, važno je ne prekidati liječenje. Nakon što krvarenje prestane, snaga lasera se smanjuje i tretman se nastavlja.

? Postoperativno praćenje

Za rano otkrivanje perzistentnih ili rekurentnih subretinalnih neovaskularnih membrana, kontrolnu fluoresceinsku angiografiju treba uraditi 2 sedmice nakon laserske koagulacije.

Pregledi u postoperativnom periodu se nastavljaju nakon toga nakon 1,5, 3 i 6 mjeseci od trenutka intervencije, a zatim 1 put u 6 mjeseci.

Ako sumnjate na recidiv subretinalne neovaskularne membrane.

? Relaps. Ako FA otkrije rezidualnu aktivnost horoidalne neovaskularne membrane, kao što je rana fluorescencija sa kasnim znojenjem u centru ili na rubovima lezije, potrebno je ponoviti lasersku fotokoagulaciju. Faktori rizika za ponovnu pojavu subretinalne neovaskularizacije: arterijska hipertenzija, pušenje, prisustvo horiodalne neovaskularizacije ili diskoidnog ožiljka na drugom oku, prisustvo mekih druza i nakupina pigmenta.

Laserska koagulacija u profilaktičke svrhe u mekim drusenima

Laserska koagulacija oko fovee, izvedena kao "mreža" uz niskoenergetsko izlaganje, dovodi do nestanka prijatelja. Povoljan učinak pokazao se ne samo u smislu nestanka druza, već i u smislu veće vjerovatnoće održavanja vidne oštrine tokom cijele godine. Međutim, tokom prvih godina nakon izlaganja povećan je broj slučajeva razvoja subretinalnih neovaskularnih membrana u zahvaćenim područjima. Stoga metoda zahtijeva dalje proučavanje i razvoj kriterija i parametara laserskog izlaganja.

Fotodinamička terapija

Posljednjih godina pojavila se alternativa laserskoj koagulaciji fotodinamička terapija(PDT). Tretman koristi derivat benzoporfirina - verteporfin (vizudin) - fotosenzitivnu (tj. aktiviranu izlaganjem svjetlosti) supstancu s maksimalnom apsorpcijom svjetlosne energije između 680 i 695 nm. Verteporfin, kada se primjenjuje intravenozno, brzo dolazi do lezije i selektivno ga hvata endotel novoformiranih krvnih žila. Ozračenje žarišta neovaskularizacije Izvodi se pomoću diodnog lasera s talasnom dužinom od 689 nm, koji omogućava laserskoj energiji da slobodno prolazi kroz krv, melanin i fibrozno tkivo. Ovo omogućava selektivno djelovanje na ciljno tkivo bez izlaganja okolnih tkiva štetnim efektima. Pod djelovanjem netermalnog laserskog zračenja, verteporfin stvara slobodne radikale koji oštećuju endotel novoformiranih krvnih žila. Kao rezultat, dolazi do tromboze i obliteracije žila subretinalne neovaskularizacije.

rezultate

Terapijski učinak treba postići u roku od tjedan dana nakon urađene fluoresceinske angiografije, nakon čega je donesena odluka o potrebi intervencije.

Prilikom poređenja grupe u kojoj je liječenje rađeno po standardnoj metodi (verteporfin) sa pacijentima koji su primali placebo, utvrđeno je da je značajno smanjenje vidne oštrine nakon 12 mjeseci izostalo u prvoj grupi u 45-67% slučajeva. , au drugom - u 32-39% slučajeva. Godinu dana kasnije, isti trend se nastavio.

Budući da do rekanalizacije može doći nakon vaskularne okluzije, pacijentima je bilo potrebno u prosjeku 5-6 PDT sesija (više od polovine njih je obavljeno u prvoj godini nakon početka liječenja). Prvo ponovno ispitivanje uz angiografski pregled se obično obavlja nakon 3 mjeseca. Ako se otkrije znojenje, vrši se ponovna intervencija. Ako oftalmoskopska slika i rezultat angiografije ostaju isti, a nema znojenja, onda se trebate ograničiti na dinamičko promatranje, imenovati drugi pregled nakon još 3 mjeseca.

Subfovealno locirana klasična subretinalna neovaskularna membrana, sa oštrinom vida od 0,1 i više (takvi pacijenti ne čine više od 20% svih pacijenata koji pate od AMD);

AMD sa "pretežno klasičnom" (kada je "klasična" lezija više od 50% cjelokupnog fokusa) ili sa "skrivenom" subfovealnom lociranom horoidalnom neovaskularizacijom;

Jukstafovealna lezija, locirana tako da bi prilikom izvođenja laserske koagulacije nužno bio zahvaćen centar fovealne avaskularne zone;

? "skrivena" horoidalna neovaskularizacija s veličinom fokusa na više od 4 područja optičkog diska; fotodinamička terapija se preporučuje samo kod vrlo niske vidne oštrine (ako prečnik fokusa prelazi 5400 mikrona, pacijentu treba objasniti da je cilj tretmana samo očuvanje vidnog polja);

Ako se očekuje brza progresija lezije, ili ako oštrina vida bez liječenja može uskoro pasti ispod „korisne“ (tj. omogućavanje pacijentu da radi bez vanjske pomoći).

Neželjene reakcije uglavnom su povezani s nepravilnom primjenom lijekova (sve do nekroze tkiva). Približno 3% pacijenata iskusilo je smanjenje vidne oštrine u roku od nedelju dana nakon izlaganja. Kako bi se izbjegle fototoksične reakcije, pacijentima se savjetuje da se ne izlažu direktnoj sunčevoj svjetlosti i jakom svjetlu i da nose tamne naočale.

Efikasnost. Kao rezultat procjene efikasnosti fotodinamičke terapije, pokazalo se da je ova metoda jedna od najefikasnijih: od 3,6% liječenih pacijenata, jedan uspijeva spriječiti izraženo smanjenje vidne oštrine. Međutim, tretman ima visoku cijenu.

PDT i kortikosteroidi. Nedavno su se pojavili izvještaji o boljim rezultatima liječenja kombinacijom dvije metode – PDT i intravitrealnom primjenom kortikosteroida (triamcinolona). Međutim, prednosti ove tehnike još nisu potvrđene velikim kliničkim studijama. Osim toga, u Rusiji ne postoje kortikosteroidi odobreni za injekcije u staklasto tijelo.

Transpupilarna termoterapija

Predloženo početkom 90-ih godina za liječenje melanoma žilnice transpupilarna termoterapija(TTT) - laserska koagulacija, u kojoj se energija infracrvenog dijela spektra (810 nm) isporučuje ciljnom tkivu kroz zjenicu pomoću diodnog lasera. Parametri ekspozicije: snaga 262-267 mW/mm2, ekspozicija 60-90 s, prečnik tačke 500-3000 µm. Toplotno zračenje percipira uglavnom melanin RPE i žilnice. Tačan mehanizam djelovanja kod AMD-a ostaje nejasan. Možda postoji uticaj na cirkulaciju krvi u koroidi. Metoda je jednostavna za korištenje i relativno jeftina.

Indikacije: okultna koroidna neovaskularizacija ili okultne subretinalne neovaskularne membrane sa minimalnom klasičnom komponentom. Stoga se TTT može koristiti kod pacijenata koji praktično nemaju pozitivan učinak od PDT. Rezultati pilot studija su ohrabrujući (pogoršanje stanja moglo bi se smanjiti za više od 2 puta).

Komplikacije primarno su povezane s predoziranjem laserske energije (normalno, učinak bi trebao biti ispod praga): opisani su infarkti u makularnoj zoni, okluzija krvnih žila retine, rupture RPE, subretinalne hemoragije i atrofična žarišta u žilnici. Također je zabilježen razvoj katarakte i formiranje stražnje sinehije.

Hirurško liječenje starosne makularne degeneracije

Uklanjanje subretinalnih neovaskularnih membrana

Indikacija za operaciju je prisustvo klasične horoidalne neovaskularizacije sa jasnim granicama.

? Prvo vitrektomija. po standardnoj metodi, zatim se paramakularno radi retinotomija sa temporalne strane. Uravnotežena fiziološka otopina se ubrizgava kroz otvor retinotomije kako bi se retina odvojila. Nakon toga, membrana se mobilizira pomoću horizontalno zakrivljenog šiljka, membrana se uklanja horizontalno zakrivljenom pincetom. Nastalo krvarenje se zaustavlja podizanjem bočice s otopinom za infuziju i na taj način povećava IOP. Izvršite delimičnu zamenu tečnosti vazduhom. U postoperativnom periodu pacijent mora promatrati prisilni položaj licem prema dolje dok se mjehur zraka potpuno ne resorbira.

? Moguće komplikacije tokom i nakon intervencije: subretinalno krvarenje (od minimalnog do masivnijeg, zahtijeva mehaničko uklanjanje); jatrogeni prekidi retine na njenoj periferiji; formiranje makularne rupe;

Formiranje preretinalne membrane; neriješena ili rekurentna subretinalna neovaskularizacija.

Takve intervencije omogućavaju smanjenje metamorfopsije, pružaju trajniju ekscentričnu fiksaciju, što pacijenti često smatraju subjektivnim poboljšanjem vida. U isto vrijeme, čak i prilično opsežne membrane mogu se ukloniti kroz mali otvor za retinotomiju. Glavni nedostatak je nedostatak poboljšanja vidne oštrine kao rezultat intervencije (u većini slučajeva ne prelazi 0,1).

Uklanjanje masivnih subretinalnih krvarenja. Masivna subretinalna krvarenja mogu se evakuirati kroz otvore za retinotomiju. U slučaju formiranih ugrušaka, preporučuje se davanje subretinalnog rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena (TPA) tokom intervencije. Ako je potrebno izmjestiti krvarenja iz makularne zone, subretinalna primjena TA uspješno se kombinira sa uvođenjem plina (C3F8) u staklastu šupljinu. U postoperativnom periodu pacijent promatra prisilni položaj licem prema dolje.

Transplantacija pigmentnih epitelnih ćelija. Sprovode se pilot studije o transplantaciji ćelija pigmentnog epitela. U isto vrijeme, pitanja kompatibilnosti tkiva ostaju neriješena.

Makularna translokacija

Makularna translokacija - moguća alternativa fotodinamičkoj terapiji ili laserskoj fotokoagulaciji o subfovealnim neovaskularnim membranama. U pilot studijama, u otprilike 1/3 slučajeva, bilo je moguće postići ne samo stabilizaciju, već i određeno poboljšanje vidne oštrine. Osnovna ideja takve intervencije je pomjeriti neuroepitelij fovealne zone retine koji se nalazi iznad horoidalne neovaskularne membrane tako da se nepromijenjeni RPE i koriokapilarni sloj smjeste ispod njega u novom položaju.

? Prvo se izvodi subtotalna vitrektomija., a zatim potpuno ili djelomično piling mrežnice. Operacija se može izvesti retinotomijom po cijelom opsegu (360°) uz naknadnu rotaciju ili pomicanje retine, kao i formiranjem nabora (tj. skraćivanjem) sklere. Zatim se endolaserom retina "fiksira" u novi položaj, a laserskom koagulacijom uništava neovaskularna membrana. Izvodi se pneumoretinopeksija, nakon čega pacijent mora pratiti prisilni položaj tokom dana.

? Moguće komplikacije: proliferativna vitreoretinopatija (u 19% slučajeva), ablacija retine (12-23%), formiranje makularnih rupa (9%), kao i komplikacije koje se javljaju tokom vitrektomije za druge indikacije. U ovom slučaju može doći do gubitka ne samo centralnog, već i perifernog vida.

terapija zračenjem. Unatoč uspješnim eksperimentalnim studijama, terapija zračenjem još nije dobila široku kliničku primjenu. Kliničke studije nisu pokazale prednosti transkutane teleterapije (vjerovatno zbog malih doza zračenja).

Medicinska terapija

Trenutno nema terapijskih efekata sa dokazanom efikasnošću u AMD. U “suvom obliku” terapija lijekovima je usmjerena na sprječavanje stvaranja naslaga druza i lipofuscina, au eksudativnom obliku je namijenjena sprječavanju patološke angiogeneze.

Antioksidansi

Smatra se da izlaganje sunčevoj svjetlosti doprinosi pojavi slobodnih radikala, polinezasićenih masnih kiselina u vanjskim slojevima retine, u RPE i Bruchovoj membrani. S tim u vezi, pokušano je uvođenjem u ishranu pacijenata tvari s antioksidativnim djelovanjem smanjuju efekte oksidativnog stresa. Najviše proučavani antioksidansi uključuju vitamine C i E, betakaroten, flavonoide i polifenole. Pažnju stručnjaka privukao je i cink, koji je koenzim karboanhidraze, alkohol dehidrogenaze, te mnogi lizozomalni enzimi (uključujući i one u PES).

Pacijenti su uzimali visoke doze vitamina antioksidansa(vitamin C - 500 mg; betakaroten - 15 mg; vitamin E - 400 IU) i cink (80 mg cinka u kombinaciji sa 2 mg bakra). Ispostavilo se da upotreba suplemenata nije pokazala nikakav pozitivan učinak na tok AMD-a.

Smatra se da unos antioksidativnih vitamina, luteina, zeaksantina i cinka može poslužiti kao prevencija razvoja i/ili progresije AMD-a. Primjer tako složenog lijeka može biti Okuvayt Lutein sadrži 6 mg luteina, 0,5 mg zeaksantina, 60 mg vitamina C, 8,8 mg vitamina E, 20 mcg selena, 5 mg cinka. Propisuje se 1 tableta 2 puta dnevno u kursevima od 1 mjesec. HP ne sadrži?-karoten.

? Luteinski kompleks sadrži ne samo lutein, cink, bakar, vitamine E i C, selen, već i ekstrakt borovnice, vitamin A, ?-karoten, taurin. Propisuje se 1-3 tablete dnevno tokom 2 mjeseca u kursevima. S obzirom na to da lijek sadrži ?-karoten, ne treba ga prepisivati ​​pacijentima koji puše.

Postoje i lijekovi koji sadrže ekstrakt borovnice("Mirtilene forte").

Inhibitori angiogeneze

Eksperimentalne i kliničke studije su pokazale da je najvažniji faktor u razvoju neovaskularizacije kod AMD faktor rasta endotela VEGF (faktor rasta vaskularnog endotela). Do danas su pegaptanib i ranibitzumab, koji imaju anti-VEGF aktivnost, predloženi za kliničku praksu.

? Pegaptanib (macuten). Vezivanjem za VEGF, pegaptanib sprječava rast novoformiranih krvnih žila i povećanu permeabilnost vaskularnog zida, dvije glavne manifestacije eksudativnog oblika AMD-a. Lijek je namijenjen za intravitrealnu primjenu. Studija je koristila različite doze pegaptaniba (0,3, 1,0 i 3,0 mg) svakih 6 sedmica tokom 48 sedmica. Preliminarni rezultati: verovatnoća značajnog gubitka vidne oštrine je manja kod tretmana makutenom (u poređenju sa kontrolnom grupom).

? Ranibicumab (RhuFabV2) je monoklonsko antitijelo koje selektivno blokira sve izoforme VEGF-a. Intravitrealne injekcije lijekova se rade 1 put u 4 sedmice. Trenutno je u toku kliničko ispitivanje faze III.

Kortikosteroidi

? Anekortav(Retaane iz Alcona) - suspenzija koja stvara depo; primjenjuje se retrobulbarno pomoću posebne zakrivljene kanile jednom svakih 6 mjeseci. Najefikasniji u smislu stabilizacije vidne oštrine i inhibicije rasta novonastalih krvnih žila je anekortav u dozi od 15 mg. Kod pacijenata liječenih anekortavom, vidna oštrina je zadržana u 84% slučajeva (u kontrolnoj grupi - u 50%).

? Triamcinolone- drugi kortikosteroid koji stvara depo - primijenjen intravitrealno u dozi od 4 mg. Pokazalo se da jedna intravitrealna injekcija ovog kortikosteroida dovodi do smanjenja veličine lezije, ali ne utječe na vjerojatnost značajnog smanjenja vida.

Kombinovani pristupi

Trenutno se posvećuje mnogo više pažnje kombinovani tretman- PDT u kombinaciji sa intravitrealnom primjenom triamcinolona. Međutim, djelotvornost takvog liječenja još uvijek treba potvrditi odgovarajućim kliničkim studijama.

Do sada postoje dvije dokazano efikasne metode za liječenje subretinalne neovaskularne membrane, koja je glavna manifestacija eksudativnog oblika AMD-a. To su laserska koagulacija i fotodinamička terapija pomoću verteporfina.

Predloženi pristupi

Istraživanja su u toku kako bi se pronašle adekvatne intervencije za sve oblike AMD-a. I već završena klinička ispitivanja faze III omogućavaju razvoj novih algoritama liječenja. Stoga mnogi autori smatraju da:

U prisustvu subfovealne lezije sa „prevladavajućom klasičnom“ horoidalnom neovaskularizacijom ili sa skrivenom neovaskularizacijom i veličinom fokusa ne više od 4 područja glave optičkog živca, preporučuje se fotodinamička terapija;

U prisustvu subfovealne lezije sa "minimalno-klasičnom" horoidalnom neovaskularizacijom, može se koristiti PDT ili inhibitor angiogeneze pegaptanib;

Sa jukstafovealnom lezijom koja je locirana na takav način da će centar avaskularne zone fovealne zone nužno biti zahvaćen tokom laserske koagulacije, može se koristiti i PDT;

Za bilo koju drugu lokalizaciju (jukstafovealnu ili ekstrafovealnu) indicirana je laserska koagulacija (međutim, broj takvih pacijenata nije veći od 13%).

? Za sprečavanje razvoja eksudativne AMD koriste se kompleksni dodaci ishrani (na primjer, Okuvayt Lutein ili Lutein-complex).

Retinalamin (polipeptidi retine očiju stoke) preporučuje se za upotrebu u obliku subkonjunktivalnih injekcija (5 mg 1 put / dan, razrijeđeno sa 0,5 ml 0,5% prokaina, kurs od 10 injekcija).

Tradicionalna simptomatska terapija

Što se tiče tradicionalno korištenih lijekova za poboljšanje regionalne cirkulacije, njihova upotreba se trenutno povlači u drugi plan.

Sa "suhim" oblikom AMD-a, možete koristiti vinpocetin 5 mg 3 puta dnevno oralno u kursevima od 2 meseca ili pentoksifilin 100 mg 3 puta dnevno oralno u kursevima od 1-2 meseca.

Koristi se i kao stimulaciona terapija Ekstrakt lista ginka bilobe 1 tableta 3 puta dnevno oralno u kursevima od 2 mjeseca; ekstrakt borovnice (npr. strix, myrtilen forte) 1 tableta 2 puta dnevno oralno u kursu od 2-3 nedelje, ekstrakt algi Spirulina platensis 2 tablete 3 puta dnevno oralno u kursevima od 1 meseca.

U "mokrom" obliku AMD-a, za smanjenje edema, možete koristiti dexamethaso n 0,5 ml u obliku subkonjunktivalnih injekcija (10 injekcija); acetazolamid 250 mg 1 put dnevno ujutro pola sata prije jela 3 dana (u kombinaciji sa preparatima kalijuma), a zatim se nakon trodnevne pauze kurs može ponoviti. Takav tretman se može koristiti prije laserske koagulacije. Uz to se daju pacijenti etamzilat 12,5% 2 ml intramuskularno 1 put dnevno 10 injekcija (ili u obliku tableta oralno 250 mg 3 puta dnevno 15-20 dana) i askorbinska kiselina + rutozid (1 tableta 3 puta dnevno u roku od 15-20 dana).

Izvodljivost korištenja ove terapije lijekom još nije potvrđena velikim kliničkim randomiziranim placebom kontroliranim studijama.

Dalje upravljanje

Bolesnici sa AMD-om trebaju biti pod nadzorom terapeuta, jer češće obolijevaju od arterijske hipertenzije, ateroskleroze koronarnih i karotidnih arterija i gojaznosti.

Pacijentima sa niskom vidnom oštrinom može se preporučiti tzv pomagala za slabovide. To su uređaji koji na različite načine povećavaju slike i pojačavaju osvjetljenje objekata. Među takvim uređajima mogu se navesti specijalne lupe, lupe sa raznim vrstama nosača, televizijski sistemi zatvorene petlje, razne digitalne kamere sa projekcijom slike na ekran.

Prognoza

Kod pacijenata u odsustvu terapije značajno smanjenje vidne oštrine u periodu od 6 mjeseci do 5 godina može se očekivati ​​u 60-65% slučajeva. Često je lezija bilateralna i može dovesti do oštećenje vida.

Cilj terapijskih intervencija kod AMD-a u prisustvu horoidalnih neovaskularnih membrana je postizanje stabilizacije patološkog procesa umjesto poboljšanja vida!

Laserska koagulacija i transpupilarna termoterapija smanjiti učestalost ozbiljnog gubitka vida I do 23-46% slučajeva (u zavisnosti od lokalizacije procesa), fotodinamička terapija verteporfinom - u prosjeku do 40%, submakularna hirurgija - do 19%.

Starosna makularna degeneracija je progresivna bolest koja zahvaća makularnu zonu (centralna zona retine na stražnjem polu očne jabučice).

U Rusiji je učestalost makularne degeneracije povezane sa starenjem više od 15 na 1000 stanovnika.

Ukupna incidencija ove patologije raste s godinama: manifestacije starosne makularne degeneracije javljaju se kod 15% ljudi u dobi od 65-74 godine, u 25% u dobi od 75-84 godine, u 30% u dobi od 85 godina i starije.

Među pacijentima prevladavaju žene, kod žena starijih od 75 godina starosna makularna degeneracija (i rane i kasne manifestacije) javlja se 2 puta češće nego kod muškaraca iste dobi.

Starosna makularna degeneracija može dovesti do naglašenog smanjenja vidne oštrine i gubitka centralnih dijelova vidnog polja.

Faktori rizika

Postoji jasna veza između arterijske hipertenzije i starosne makularne degeneracije, aterosklerotične vaskularne bolesti (posebno karotidnih arterija), nivoa holesterola u krvi, dijabetes melitusa, prekomerne težine, ekstrakcije katarakte. Postoji direktna veza između pušenja i starosne makularne degeneracije. Rezultati brojnih studija ukazuju na vezu između prekomjernog izlaganja suncu i oštećenja makule uzrokovanih godinama.

Dominantna lezija žena u postmenopauzi objašnjava se gubitkom zaštitnog efekta estrogena protiv raširene ateroskleroze.

Prevencija

Pacijenti sa starosnom degeneracijom makule treba da prestanu da puše, da jedu masnu hranu i da budu manje izloženi direktnoj sunčevoj svetlosti. Uz prateću vaskularnu patologiju, potrebne su mjere za njeno ispravljanje. Pitanja vitaminske terapije i preporučene doze elemenata u tragovima bit će razmotrena u nastavku. Posljednjih godina se raspravlja o profilaktičkoj laserskoj koagulaciji retine u prisustvu više druza.

Dijagnostika

Druzene su ekstracelularne naslage eozinofilnog materijala između unutrašnjeg kolagenskog sloja Bruchove membrane i bazalne membrane pigmentnog epitela retine. Ovaj materijal je metabolički proizvod stanica pigmentnog epitela retine (RPE).

Druze se mogu podijeliti na tvrde, meke i konfluentne.

Dijagnoza se postavlja sa jednim ili više od sljedećeg: tvrdi drusen; soft drusen; jačanje ili slabljenje pigmentacije retinalnog pigmentnog epitela; atrofična žarišta u makuli (nazivaju se i geografska atrofija); neovaskularna makularna degeneracija - neovaskularizacija žilnice, serozno ili hemoragično odvajanje pigmentnog epitela retine i naknadno formiranje cicatricijalnih žarišta u makularnoj zoni.

Drusen može ukazivati ​​na vjerovatnoću razvoja teže makularne degeneracije u budućnosti. U pravilu, pacijenti koji nemaju druge manifestacije ove patologije ne primjećuju smanjenje centralnog vida.

Čvrste druze obično ne prelaze 50 µm u prečniku, vidljive su na fundusu kao mala, žućkasta, dobro definisana žarišta. Biomikroskopija pokazuje hijalinsku strukturu drusena. Smatraju se relativno benignom manifestacijom procesa, ali do 10 godina veliki broj tvrdih druza (više od 8) može predisponirati na pojavu mekih druza i težih simptoma makularne degeneracije.

Meke druze su velike, obično nejasne granice i histološki - zrnaste strukture. Rizik od progresije u kasnu fazu je mnogo veći. Mogu se spojiti i uzrokovati odvajanje pigmentnog epitela retine. Ako drusen nestane u ovoj zoni, često se razvija atrofija vanjskih slojeva retine, uključujući RPE, i koriokalilarnog sloja.

Konfluentne druze će najvjerojatnije dovesti do odvajanja RPE i atrofičnih promjena ili predisponirati za razvoj subretinalne neovaskularizacije.

Tvrde druse mogu se povećati i postati mekane. Meke druze se također mogu povećati, formirati konfluentne druze, što može dovesti do odvajanja pigmentnog epitela retine. Unutar druse mogu nastati kalcifikacije, oftalmoskopijom izgledaju kao sjajni kristali. Moguća je i spontana regresija druza, iako češće imaju tendenciju napredovanja.

Preraspodjela pigmenta u makularnoj zoni, pojava područja hiperpigmentacije povezana je s promjenama koje se javljaju u RPE. Moguća je proliferacija ćelija ovog sloja, nakupljanje melanina u njima ili migracija ćelija koje sadrže melanin u subretinalni prostor. Fokalna hiperpigmentacija se smatra jednim od faktora koji predisponiraju subretinsku neovaskularizaciju.

Lokalna hipopigmentacija često odgovara lokaciji druza, jer u prisustvu druza sloj RPE preko njih postaje tanji, ali se može utvrditi i atrofijom pigmentnih epitelnih stanica neovisno o drusenima ili smanjenjem sadržaja melanina u njima.

Geografska atrofija PES-a. Ovo je napredni oblik suhe sklerotične makularne degeneracije. U fundusu oka otkrivaju se žarišta geografske atrofije u obliku jasno definiranih zona depigmentacije s dobro definiranim velikim koroidnim žilama. U ovom slučaju nije poremećen samo RPE, već i vanjski slojevi retine i koriokapilarni sloj u ovoj zoni.

Geografska atrofija može biti ne samo nezavisna manifestacija starosne makularne degeneracije, već i posljedica nestanka mekih druza, spljoštenja odvajanja RPE, pa čak i regresije fokusa horoidalne neovaskularizacije.

Eksudativno (serozno) odvajanje pigmentnog epitela retine.

Ovo je akumulacija tečnosti između Bruchove membrane i RPE. Najčešće se otkriva kod druza i drugih manifestacija starosne makularne degeneracije (uključujući koroidnu neovaskularizaciju). Odred može imati različite veličine. Za razliku od seroznog odvajanja senzornog dijela mrežnice, odvajanje pigmentnog epitela je zaobljena lokalna formacija u obliku kupole s jasnim konturama. Oštrina vida može ostati prilično visoka, ali se refrakcija pomjera prema hipermetropiji.

Serozno odvajanje neuroepitela često se kombinuje sa odvajanjem pigmentnog epitela. Istovremeno, fokus je izraženiji, ima oblik diska i manje jasne granice.

Tijekom razvoja patološkog procesa može doći do spljoštenja žarišta s stvaranjem lokalne atrofije RPE ili rupture RPE s formiranjem subretinalne neovaskularne membrane.

Hemoragijsko odvajanje pigmentnog epitela ili neuroepitela u pravilu je manifestacija horoidalne neovaskularizacije. Može se kombinovati sa seroznim odvajanjem.

Koroidna neovaskularizacija je urastanje novoformiranih krvnih žila kroz defekte Bruchove membrane ispod pigmentnog epitela ili ispod neuroepitela. Patološka propusnost novonastalih žila dovodi do curenja tekućine, njenog nakupljanja u subretinalnim prostorima i stvaranja retinalnog edema. Novonastali krvni sudovi mogu dovesti do pojave subretinalnih krvarenja, krvarenja u tkivu retine, ponekad probijajući se u staklasto tijelo. U tom slučaju može doći do značajnog funkcionalnog oštećenja (1).

Faktori rizika za razvoj subretinalne neovaskularizacije su konfluentne meke druze, žarišta hiperpigmentacije i ekstrafovealna geografska atrofija RPE.

Sumnja na subretinalnu neovaskularizaciju na oftalmoskopiji trebala bi biti uzrokovana edemom makularne retine, tvrdim eksudatom, odvajanjem pigmentnog epitela retine, subretinalnim krvarenjima i/ili retinalnim hemoragijama. Hemoragije mogu biti male. Čvrsti eksudati su rijetki i obično ukazuju na to da se subretinalna neovaskularizacija razvila relativno davno.

Ovi znaci bi trebali poslužiti kao indikacija za fluoresceinsku angiografiju.

Formiranje diskoidnog ožiljka. Disk-liki cicatricijalni fokus je završna faza razvoja subretinalne neovaskularizacije. Oftalmoskopski se u takvim slučajevima utvrđuje sivo-bijelo diskoidno žarište, često s taloženjem pigmenta. Veličina fokusa može biti različita: od malog, manjeg od 1 promjera glave optičkog živca (OND), do velikog, koji po površini prelazi cijelo područje makule. Veličina i lokalizacija žarišta su od fundamentalnog značaja za očuvanje vidnih funkcija.

Klasifikacija. U praktičnoj oftalmologiji najčešće se koriste termini "suhi" (ili neeksudativni, ili atrofični) oblik i "vlažni" (ili eksudativni, ili neovaskularni) oblik makularne degeneracije povezane sa starenjem.

"Suhi" oblik je praćen sporo progresivnom atrofijom pigmentnog epitela retine u makularnoj zoni i horoide koja se nalazi ispod nje, što dovodi do lokalne sekundarne atrofije fotoreceptorskog sloja retine. Sa "suhim" oblikom, druse se nalaze u ovoj zoni.

Pod "mokrim" oblikom se obično podrazumijeva klijanje novoformiranih žila koje potječu iz unutrašnjih slojeva žilnice kroz Bruchovu membranu u normalno odsutni prostor između pigmentnog epitela i retine. Neovaskularizacija je praćena eksudacijom u subretinalni prostor, edemom retine i krvarenjima.

Dakle, s neeksudativnim oblikom odredite:

Druzen u makularnom području retine;

Defekti pigmentnog epitela retine;

preraspodjela pigmenta;

Atrofija RPE i horiokapilarnog sloja.

Eksudativni oblik prolazi kroz faze:

Eksudativno odvajanje RPE;

Eksudativno odvajanje neuroepitela retine;

Neovaskularizacija (ispod PES-a i ispod neuroepitela retine);

Eksudativno-hemoragijsko odvajanje RPE i/ili neuroepitela retine;

Faza ožiljaka.

U kliničkim studijama, radi određivanja prognoze i taktike liječenja, horoidalna neovaskularizacija se dijeli na klasičnu, latentnu i mješovitu.

Klasična horoidalna neovaskularizacija kod starosne makularne degeneracije najlakše je prepoznati i javlja se u otprilike 20% pacijenata. Klasična koroidna neovaskularizacija obično se klinički manifestira kao pigmentirana ili crvenkasta struktura ispod RPE, a subretinalne hemoragije su česte. Prilikom izvođenja fluoresceinske angiografije (FA) u ovom području se uočava hiperfluorescencija (za više detalja o znakovima FAH u ovoj patologiji, vidjeti dolje).

Na latentnu horoidalnu neovaskularizaciju može se posumnjati na oftalmoskopiji s neograničenim pigmentnim rasipanjem sa zadebljanjem retine bez jasnih granica. Takvu neovaskularizaciju kod FAH karakterizira znojenje u kasnoj fazi, čiji se izvor ne može utvrditi (detaljnije o znacima FAH u ovoj patologiji vidi dolje).

Fluoresceinska angiografija

U mnogim slučajevima, makularna degeneracija povezana sa starenjem može se dijagnosticirati (tekst afore, naizgled dijagnosticiran) na osnovu podataka kliničkog pregleda. Međutim, fluoresceinska angiografija omogućava preciznije određivanje strukturnih promjena i procjenu dinamike patološkog procesa. Konkretno, njegovi rezultati određuju taktiku liječenja. Preporučljivo je obaviti ga u roku od 3 dana nakon prvog pregleda pacijenta sa sumnjom na subretinsku neovaskularizaciju, budući da se mnoge membrane prilično brzo povećavaju (ponekad i za 5-10 mikrona dnevno).

Prije studije izvode se kolor fotografije fundusa. Intravenska injekcija 5 ml 10% rastvora fluoresceina.

Ako postoje dokazi subretinalne neovaskularizacije na jednom oku, potrebno je napraviti fotografije drugog oka u srednjoj i kasnoj fazi kako bi se identificirala moguća neovaskularizacija (čak i ako se klinički ne sumnja).

Tvrde druze su obično punktate, daju ranu hiperfluorescenciju, pune se u isto vrijeme i kasno blijede. Nema znojenja od druza.

Meke druze takođe pokazuju rano nakupljanje fluoresceina bez znojenja, ali mogu biti i hipofluorescentne zbog nakupljanja lipida i neutralnih masti.

Na FAG-u, zone atrofije daju defekt u obliku „prozora“. Koroidna fluorescencija je jasno vidljiva već u ranoj fazi zbog nedostatka pigmenta u odgovarajućim područjima RPE. Pošto ne postoje strukture koje bi mogle da zarobe fluorescein, defekt „prozora“ bledi zajedno sa pozadinskom fluorescencijom koroida u kasnoj fazi. Kao i kod drusena, fluorescein se ne akumulira tokom studije i ne prelazi ivice atrofičnog fokusa.

Odvajanje pigmentnog epitela dovodi do brzog i ujednačenog nakupljanja fluoresceina u dobro definiranim lokalnim zaobljenim kupolastim formacijama, obično u ranoj (arterijskoj) fazi. Fluorescein se zadržava u žarištima u kasnim fazama i u fazi recirkulacije. Nema curenja boje u okolnu retinu.

Subretinalna neovaskularizacija

Na fluoresceinskoj angiografiji, u slučajevima klasične horoidalne neovaskularne membrane, novoformirane subretinalne žile se pune ranije od retinalnih (u prearterijskoj fazi). Ove posude brzo počinju da sjaje i izgledaju kao mreža u obliku "čipke" ili "točka kolica". Treba imati na umu da hemoragije mogu djelomično maskirati subretinalnu neovaskularizaciju.

Sa latentnom horoidalnom neovaskularizacijom, postepeno, 2-5 minuta nakon injekcije fluoresceina, postaje vidljiva „pjegava“ fluorescencija. Hiperfluorescencija postaje značajnija s dodatkom znoja, primjećuju se čak i nakupine boje bez jasnih linija u subretinskom prostoru. Ponovna procjena iste površine fundusa u ranim fazama FAH ne otkriva izvor znojenja.

Ako nema nade za očuvanje vida, u bilo kojoj od terapijskih intervencija (na primjer, s fibrovaskularnim cicatricijalnim fokusom u središnjoj fosi), angiografija nije indicirana.

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalna dijagnoza se provodi sa "suhim oblikom" starosne makularne degeneracije sa periferno lociranim druzama, kao i sa degeneracijom sa visokokomplikovanom miopijom. U potonjem slučaju, osim promjena na makuli, postoje i karakteristične atrofične promjene oko optičkog diska, a drusene nema. U "mokrom obliku" - sa visokokomplikovanom miopijom (značajna greška refrakcije, pukotine laka u zadnjem polu, miopične promjene na optičkom disku); sa traumatskom rupturom mrežnjače (ruptura se najčešće događa koncentrično na optičkom disku, obično na jednom oku; povijest ozljede oka); sa angioidnim prugama, u kojima se na oba oka subretinalno odvajaju zakrivljene linije crveno-smeđe ili sive boje od optičkog diska; sa sumnjom na histoplazmozu očiju, u kojoj se detektuju mali žućkasto-bijeli horioretinalni ožiljci na srednjoj periferiji i na stražnjem polu mrežnice, kao i žarišta ožiljaka na optičkom disku, kao i kod drusena optičkog diska; tumori horoidee; Cicatricial žarišta nakon laserske koagulacije; upalna horioretinalna patologija.

Tretman

laserska hirurgija. Lasersko liječenje može smanjiti rizik od daljnjeg smanjenja vidne oštrine.

Da bi se to postiglo, subretinalna neovaskularna membrana se potpuno uništava primjenom intenzivnog izlaganja laseru.

Za ekstrafovealne lezije koristite argonski laser, a za jukstafovealne lezije koristite kriptonsko crvenu.

Najčešća komplikacija laserskog tretmana je krvarenje iz subretinalne neovaskularne membrane ili iz perforacije Bruchove membrane. Ako dođe do krvarenja tokom izlaganja, sočivo treba pritisnuti na oko kako bi se povećao intraokularni pritisak i zaustavilo krvarenje. Najbolje je nastaviti sa pritiskom na oko 15 do 30 sekundi nakon što je krvarenje prestalo. U slučaju krvarenja važno je ne prekidati liječenje. Nakon što krvarenje prestane, snaga lasera se smanjuje i ekspozicija se nastavlja.

Laserska koagulacija u profilaktičke svrhe u mekim drusenima. Laserska koagulacija oko fovee po tipu "rešetke" uz korištenje niskoenergetskog izlaganja dovodi do nestanka drusena. S tim u vezi, postavljena je hipoteza o sprečavanju prelaska usporavanja iz početne faze u naprednu. Povoljan efekat se pokazao ne samo u odnosu na nestanak druza, već i u smislu veće vjerovatnoće održavanja vidne oštrine tokom godine. Međutim, tokom prvih godina nakon upotrebe ove tehnike, povećao se broj slučajeva razvoja subretinalnih neovaskularnih membrana u područjima izlaganja laseru. Metoda zahtijeva dalje proučavanje.

fotodinamička terapija (PDT) je postala alternativa laserskoj koagulaciji. U liječenju se koristi Verteporfin (Vizudin), derivat benzoporfirina. Ovo je fotosenzitivna supstanca (tj. aktivirana izlaganjem svjetlosti). Njegov vrh apsorpcije svjetlosne energije je između 680 i 695 nm. Vizudin je liposomski oblik i, kada se primjenjuje intravenozno, brzo ulazi u leziju i selektivno ga hvata endotel novonastalih žila neovaskularne membrane. Ozračenje fokusa neovaskularizacije vrši se pomoću diodnog lasera talasne dužine 689 nm, koji omogućava laserskoj energiji da slobodno prolazi kroz krv, melanin i fibrozno tkivo i selektivno utiče na ciljno tkivo bez oštećenja okolnih tkiva. Pod djelovanjem netermalnog laserskog zračenja, verteporfin stvara slobodne radikale koji oštećuju endotel novoformiranih krvnih žila. Kao rezultat, dolazi do tromboze i obliteracije žila subretinalne neovaskularizacije.

U velikoj multicentričnoj kliničkoj studiji utvrđeno je da je značajno smanjenje vidne oštrine nakon 12 meseci izostalo kod 67% lečenih Vidinom po standardnoj metodi, kod 39% onih koji su primali placebo. Nakon još godinu dana, ovaj trend se nastavio.

Nakon vaskularne okluzije može doći do rekanalizacije, pa je u prosjeku pacijentima bilo potrebno 5,6 PDT sesija (više od polovice njih obavljeno je u roku od 1 godine nakon početka liječenja). Prvi ponovni pregled sa angiografskim pregledom obično se radi nakon 3 mjeseca. Ako se otkrije znojenje, indicirana je ponovna intervencija. Ako oftalmoskopska slika i rezultat angiografije ostaju isti, nema znojenja, tada se trebate ograničiti na dinamičko promatranje, imenovati drugi pregled nakon još 3 mjeseca.

Sa subfovealnom lociranom klasičnom subretinalnom neovaskularnom membranom;

Sa oštrinom vida od 0,1 i više (takvi pacijenti ne čine više od 20% svih pacijenata sa starosnom makularnom degeneracijom);

Sa starosnom makularnom degeneracijom sa "pretežno klasičnom" ili "skrivenom" subfovealnom lociranom koroidnom neovaskularizacijom;

Sa jukstafovealnom lezijom lociranom tako da bi prilikom izvođenja laserske koagulacije nužno bio zahvaćen centar avaskularne zone foveala;

Ako se očekuje brza progresija lezije, ili ako oštrina vida bez liječenja može uskoro pasti ispod „korisne“ (tj. omogućavanje pacijentu da radi bez vanjske pomoći).

Kod "skrivene" horoidalne neovaskularizacije sa fokusom na više od 4 područja optičkog diska, PDT se preporučuje samo za vrlo nisku vidnu oštrinu (ako prečnik žarišta prelazi 5400 µm, pacijentu treba objasniti da je cilj liječenja samo za očuvanje vidnog polja).

Terapeutski efekat PDT-a treba da se izvede u roku od nedelju dana nakon fluoresceinske angiografije, nakon čega je doneta odluka o potrebi intervencije.

PDT je ​​jedna od najefikasnijih metoda - od 3,6 liječenih pacijenata u 1 moguće je spriječiti izraženo smanjenje vidne oštrine. Međutim, visoka cijena liječenja čini ga neprihvatljivim sa ekonomske tačke gledišta. Približno 3% pacijenata iskusilo je smanjenje vidne oštrine u roku od 1 sedmice nakon izlaganja. Kako bi izbjegli fototoksične reakcije, pacijentima se savjetuje da ne budu na suncu 2 dana i da nose tamne naočale.

Nedavno su u literaturi objavljeni izvještaji o najboljim rezultatima liječenja kombinacijom PDT-a i intravitrealne primjene kortikosteroida (triamcinolon acetonida). Međutim, prednosti ove tehnike još nisu potvrđene većim kliničkim studijama. Osim toga, u našoj zemlji ne postoje kortikosteroidni preparati odobreni za injekcije u staklasto tijelo.

Transpupilarna termoterapija

Transpupilarna termoterapija (TTT) uvedena je ranih 1990-ih za liječenje horoidalnih melanoma. Metoda je laserska koagulacija, u kojoj se energija infracrvenog dijela spektra (810 nm) isporučuje ciljnom tkivu kroz zjenicu pomoću diodnog lasera. Toplinsko zračenje percipira uglavnom melanin pigmentnog epitela retine i žilnice. Tačan mehanizam blagotvornog djelovanja kod starosne makularne degeneracije ostaje nejasan. Možda to ima određeni učinak na cirkulaciju krvi u žilnici.

Indikacija za TTT je okultna horoidalna neovaskularizacija ili okultne subretinalne neovaskularne membrane sa minimalnom klasičnom komponentom.

Stoga se TTT može koristiti kod pacijenata bez pozitivnog efekta PDT. Rezultati pilot studija su ohrabrujući (u do sada sprovedenim studijama rizik od pogoršanja stanja smanjen je više od 2 puta). Metoda je jednostavna i relativno jeftina. Snaga je 262–267 mW/mm 2 , ekspozicija 60–90 s, prečnik tačke 500–3000 µm.

Međutim, veliki postotak komplikacija povezan je, prije svega, s predoziranjem laserske energije (normalno, učinak bi trebao biti ispod praga). Opisani su infarkti u makularnoj zoni, okluzija retinalnih sudova, rupture RPE, subretinalne hemoragije i atrofična žarišta u horoidi, kao i katarakte i formiranje stražnje sinehije.

Hirurško liječenje starosne makularne degeneracije

Uklanjanje subretinalnih neovaskularnih membrana. Indikacija je klasična horoidalna neovaskularizacija sa jasnim granicama. Prvo se radi vitrektomija standardnom tehnikom, a zatim se retinotomija izvodi paramakularno sa temporalne strane. Izotonični rastvor natrijum hlorida se ubrizgava kroz otvor retinotomije kako bi se retina odvojila. Nakon toga, pomoću horizontalno zakrivljenog vrha, membrana se mobilizira, membrana se uklanja uvođenjem horizontalno zakrivljene pincete kroz retinotomiju. Krvarenje se zaustavlja podizanjem bočice sa rastvorom za infuziju i time povećanjem intraokularnog pritiska. Izvršite delimičnu zamenu tečnosti vazduhom. U postoperativnom periodu pacijent treba ležati licem prema dolje dok se mjehur zraka potpuno ne apsorbira.

Takve intervencije mogu smanjiti metamorfopsiju, osigurati trajniju ekscentričnu fiksaciju, što pacijenti često navode kao subjektivno poboljšanje vida. Kroz mali otvor za retinotomiju mogu se ukloniti čak i prilično opsežne membrane. Glavni nedostatak je nedostatak poboljšanja vidne oštrine kao rezultat intervencije (u većini slučajeva ne prelazi 0,1).

Medicinska terapija

Trenutno ne postoje lijekovi koji su dokazano djelotvorni za starosnu makularnu degeneraciju. Lasersko izlaganje i hirurške intervencije koje se koriste u eksudativnom obliku, s jedne strane, traumatične su, as druge strane ne daju očekivano poboljšanje vidnih funkcija.

Starosna makularna degeneracija je kronična, dugotrajno progresivna patologija, pa je pacijentima potrebna dugotrajna terapija.

U “suvom obliku” terapija lijekovima je usmjerena na sprječavanje stvaranja naslaga druza i lipofuscina, au eksudativnom obliku je namijenjena sprječavanju patološke angiogeneze.

Razvoj makularne degeneracije povezane sa starenjem povezan je sa starenjem. Iznesena je hipoteza o ulozi oksidativnog stresa u patogenezi ove bolesti. Smatra se da izlaganje sunčevoj svjetlosti doprinosi pojavi slobodnih radikala, polinezasićenih masnih kiselina u vanjskim slojevima retine, u pigmentnom epitelu i Bruchovoj membrani. Uvođenjem u ishranu supstanci sa antioksidativnim svojstvima pokušali su se smanjiti efekti oksidativnog stresa. Najviše proučavani antioksidansi uključuju vitamine C i E, β-karoten, flavonoide i polifenole.

Osim toga, posebnu pažnju stručnjaka privukao je cink, koji je koenzim karboanhidraze, alkohol dehidrogenaze i mnogih lizozomalnih enzima, uključujući i one u RPE.

Studija očnih bolesti povezanih sa starenjem (AREDS) uključila je 3.640 ljudi. Pacijentima su davane visoke doze antioksidativnih vitamina (vitamin C 500 mg; β-karoten 15 mg; vitamin E 400 IU) i cink (80 mg cinka plus 2 mg bakra). Efekat terapije na progresiju makularne degeneracije povezane sa starenjem uočen je u prosjeku 6,3 godine.

Pacijenti s velikim brojem druza srednje veličine ili jedne velike druze na jednom ili oba oka, ili sa uznapredovalom makularnom degeneracijom na jednom oku, imali su smanjen rizik od značajnog gubitka vida za približno 25%.

Na početnim manifestacijama starosne makularne degeneracije, dodaci ishrani nisu dali nikakav pozitivan rezultat.

Prilikom propisivanja lijekova potrebno je uzeti u obzir kontraindikacije. Dakle, β-karoten je kontraindiciran kod pušača zbog povećanog rizika od razvoja raka pluća.

Osim toga, makula sadrži karotenoidne pigmente lutein i zeaksantin, koji pripadaju klasi ksantofila i doprinose zaštiti od štetnog djelovanja plave svjetlosti. Ove supstance su takođe inhibitori slobodnih radikala.

Vjeruje se da dodatni unos antioksidativnih vitamina, luteina, zeaksantina i cinka može spriječiti razvoj i/ili napredovanje makularne degeneracije povezane sa starenjem.

Kompleksni preparat okuvayt lutein sadrži 6 mg luteina, 0,5 mg zeaksantina, 60 mg vitamina C, 8,8 mg vitamina E, 20 mcg selena, 5 mg cinka. Propisuje se 1 tableta 2 puta dnevno u kursevima od 1 mjesec. Lijek ne sadrži?-karoten.

Još jedan sličan lijek, luteinski kompleks, ima široku primjenu u našoj zemlji. Za razliku od okuvayt luteina, sadrži ne samo lutein, cink, bakar, vitamine E i C, selen, već i ekstrakt borovnice, vitamin A, p-karoten, taurin. Prepisuje mu se 1-3 tablete dnevno tokom 2 mjeseca u kursevima. Lijek sadrži?-karoten, pa ga ne bi trebalo prepisivati ​​pušačima.

Trenutno se ubrzano razvija drugi smjer liječenja - upotreba inhibitora angiogeneze. Eksperimentalne i kliničke studije su pokazale da je faktor rasta vaskularnog endotela (VEGF) od najveće važnosti u razvoju neovaskularizacije kod starosne makularne degeneracije.

Kako bi se inhibirala angiogeneza, aptamer sa anti-UECP aktivnošću, pegaptanib (Makugen), uspješno je korišten u pilot studijama. To je mali molekul sličan RNK sa visokim afinitetom za VEGF. Vezivanjem ovog faktora rasta, pegaptanib sprječava rast novonastalih krvnih žila i povećanu permeabilnost vaskularnog zida, dvije glavne manifestacije eksudativnog oblika makularne degeneracije povezane sa starenjem. Lijek je namijenjen za intravitrealnu primjenu. Preliminarni rezultati pokazuju da postoji manja šansa za značajan gubitak vidne oštrine sa Macugenom u poređenju sa placebo kontrolom.

Još jedan kortikosteroid koji stvara depo, koji se danas prilično aktivno koristi za makularni edem različite prirode, je triamcinolon. Primjenjuje se intravitrealno, najčešće u dozi od 4 mg. U jednoj pilot studiji, pokazalo se da jedna intravitrealna injekcija ovog kortikosteroida smanjuje leziju, ali nije utjecala na vjerovatnoću značajnog gubitka vida.

Tako su donedavno postojale dvije dokazano efikasne metode za liječenje subretinalne neovaskularne membrane kao glavne manifestacije eksudativnog oblika starosne makularne degeneracije. To su laserska koagulacija i fotodinamička terapija pomoću verteporfina.

Kao profilaksa eksudativnog oblika starosne makularne degeneracije mogu se koristiti kompleksni dodaci ishrani koji su u skladu sa preporukama AREDS-a (okuvit lutein, luteinski kompleks, fokus).

U "suvom" obliku starosne makularne degeneracije mogu se koristiti vinpocetin 5 mg 3 puta dnevno oralno u kursevima od 2 mjeseca, pentoksifilin 100 mg 3 puta dnevno oralno u kursevima od 1-2 mjeseca.

Kao stimulativna terapija koristi se i ekstrakt ginka 3 puta dnevno oralno u toku 2 meseca, ekstrakt borovnice (npr. Strix, Mirtilene forte) 1 tableta 2 puta dnevno oralno u kursevima od 2-3 nedelje, Ekstrakt alge Spirulina platensis 2 tablete 3 puta dnevno oralno u kursevima od 1 mjesec.

Obećavajućom se čini i upotreba lijekova s ​​drugačijim mehanizmom djelovanja, na primjer, peptidnih bioregulatora.

Retinalamin je peptidni preparat izolovan iz retine goveda. Preporučuje se da se koristi u obliku subkonjunktivalnih ili intramuskularnih injekcija (5 mg 1 put dnevno za 0,5 ml 0,5% rastvora prokaina, kurs od 10-14 injekcija).

Prognoza. Značajno smanjenje vidne oštrine u periodu od 6 mjeseci do 5 godina bez liječenja može se očekivati ​​u najmanje 60-65% slučajeva. Vrlo često, lezija je bilateralna i može dovesti do oštećenja vida.

Cilj terapijskih efekata kod starosne makularne degeneracije sa horoidalnim neovaskularnim membranama je stabilizacija patološkog procesa, a ne poboljšanje vida.

Starosna makularna degeneracija (AMD, senilna makularna degeneracija, sklerotična makularna degeneracija, involucijska centralna horioretinalna distrofija, starosna makulopatija, starosna makularna degeneracija, senilna makularna degeneracija, AMD - starosna makularna degeneracija kronična je bolest makularne degeneracije) makularna zona mrežnjače povezana s oštećenjem sloja koriokapilara, Bruchove membrane, retinalnog pigmentnog epitela i fotoreceptornog sloja, što uzrokuje oštećenje centralnog vida kod pacijenata starijih od 50 godina.

Njegova težina je posljedica centralne lokalizacije procesa i, u pravilu, bilateralnih lezija.

AMD je vodeći uzrok nepovratnog gubitka vida u razvijenim zemljama i treći vodeći uzrok ireverzibilnog gubitka vida u svijetu. Dokazano je da je razvoj AMD-a povezan s godinama: ako je udio ljudi s ranim manifestacijama ove patologije u dobi od 65-74 godine 15%, onda je u dobi od 75-84 godine već 25 %, a u dobi od 85 godina i više - 30%. Shodno tome, udio osoba sa kasnim manifestacijama AMD u dobi od 65-74 godine je 1%; u dobi od 75-84 godine - 5%; starosti 85 godina i više - 13%. Pretežni spol pacijenata je ženski, a kod žena starijih od 75 godina ova patologija se bilježi 2 puta češće. U Rusiji je učestalost AMD-a više od 15 na 1000 stanovnika (8-10 miliona od 29 miliona stanovnika starosti 65 godina i više).

U bliskoj budućnosti, povećanje broja ljudi starijih od 60 godina neminovno će uzrokovati porast prevalencije AMD-a u razvijenim zemljama. Tako će, prema proračunima Svjetske zdravstvene organizacije, uzimajući u obzir povećanje prosječne starosti stanovništva, do 2020. godine 80 miliona ljudi u svijetu oboljeti od AMD-a. Udio stanovništva starije starosne grupe u ekonomski razvijenim zemljama trenutno iznosi oko 20%, a do 2050. godine vjerovatno će porasti na 33%. Shodno tome, očekuje se i značajan porast pacijenata sa AMD. Sve to nas navodi da AMD smatramo značajnim medicinskim i socijalnim problemom koji zahtijeva aktivna rješenja.

Faktori rizika

1. Glavni faktor rizika za razvoj uznapredovale AMD je Dob , ili bolje rečeno, involucijski procesi povezani sa godinama. Rizik od morbiditeta raste sa 2% u dobi od 50 godina na 30% kod starijih od 75 godina.
2. Pušenje je jedini faktor rizika čiji je značaj potvrđen studijama. Pušenje, prema različitim izvorima, povećava rizik od AMD-a od 2 do 6 puta kod pušača u odnosu na one koji nikada ne puše. Čini se da stepen rizika povezanog s pušenjem ovisi o dozi: s povećanjem pakovanja godina, povećava se rizik od razvoja AMD-a. Prestanak pušenja bio je povezan sa smanjenim rizikom od AMD-a. Pretpostavlja se da pušenje uzrokuje ponavljajuća oksidativna oštećenja tkiva (posebno vanjskog sloja mrežnice), smanjuje razinu antioksidansa u krvi u pozadini smanjenja krvotoka koroide. Kao posljedica toga, to dovodi do toksičnog oštećenja pigmentnog epitela retine (RPE).
3. Porodična istorija i genetski faktori . Rizik od razvoja uznapredovale makularne degeneracije je 50% za osobe koje imaju rođake s AMD u odnosu na 12% za osobe koje nemaju rođake s makularnom degeneracijom. Genetski faktori se smatraju jednim od ključnih prediktora AMD-a i nastavljaju se proučavati. Do danas je dokazana povezanost bolesti sa defektima gena u proteinima komplementa CFH, CFB i C3, a istraživači sa Univerziteta Southampton su objavili otkriće šest mutacija u genu SERPING1 koje su povezane s makularnom degeneracijom. Osim toga, trenutno su u toku studije genetske predispozicije za razvoj AMD-a (posebno su identifikovani odgovorni geni ARMD1, FBLN6, ARMD3, HTRAI1).
4. Žensko - preovlađujući u strukturi morbiditeta, a kod žena starijih od 75 godina AMD se javlja 2 puta češće nego kod muškaraca. Općenito, incidencija žena je veća zbog njihovog dužeg prosječnog životnog vijeka. Osim toga, dominantna lezija žena u postmenopauzi objašnjava se gubitkom zaštitnog efekta estrogena protiv generalizirane ateroskleroze. Međutim, nije bilo dokaza o blagotvornom učinku hormonske nadomjesne terapije.
5. Postoji jasna veza između AMD-a i arterijska hipertenzija , kao i aterosklerotične lezije krvnih sudova (posebno karotidnih arterija), nivo holesterola u krvi, dijabetes melitus, prekomerna težina. Prema nekim studijama, razvoju bolesti doprinosi ishrana bogata zasićenim mastima.
6. Postoje naznake moguće veze između prekomerna insolacija i oštećenje makule uzrokovano godinama. Mogućnost štetnog djelovanja sunčeve svjetlosti na makulu (posebno plavi dio spektra) ne prepoznaju svi istraživači. Međutim, dokazano je da visoke energije vidljive svjetlosti (od engl. High Energy Visible, HEV) mogu doprinijeti razvoju AMD-a.
7. Jedan od faktora koji izazivaju razvoj vlažne makularne degeneracije je humani citomegalovirus . Dakle, kod pacijenata s neovaskularnim oblikom AMD-a, studije su otkrile povećanje titra antitijela na ljudski citomegalovirus, što je dalo razlog za sugeriranje uloge kronične citomegalovirusne infekcije u povećanom stvaranju vaskularnog endotelnog faktora rasta (VEGF) aktiviranim makrofagima. po sistemu komplementa.

Patogeneza

S godinama, između sloja retinalnog pigmentnog epitela (RPE) i Bruchove membrane (granica između RPE i žilnice), postoje fokalne naslage lipofuscina (glikolipoproteinskog matriksa), zvane drusen. Druzeni se akumuliraju kao rezultat kršenja propusnosti ovih struktura, pogoršanja opskrbe njima hranjivim tvarima i usporavanja uklanjanja metaboličkih proizvoda iz njih. Trenutno je dokazano da se razvoj AMD-a (i prvenstveno drusena) temelji na lokalnoj upali, čiji su patofiziološki mehanizmi slični procesu stvaranja aterosklerotskih plakova. Prekomjerne naslage druza oštećuju RPE, a popratni kronični upalni odgovor dovodi do ishemije tkiva i velikih područja retinalne atrofije ili ekspresije VEGF proteina s razvojem neovaskularizacije. Na kraju se formira područje geografske atrofije ili ekstenzivni subretinalni fibrozni ožiljak. Ovi procesi su praćeni izraženim poremećajem makule s naglim smanjenjem centralnog vida.

Dakle, AMD je kronični degenerativni (distrofični) proces u RPE, Bruchovoj membrani i koriokapilarnom sloju. Kao što je poznato, RPE je polifunkcionalni ćelijski sistem koji obavlja niz važnih funkcija. Konkretno, PES je uključen u formiranje vanjske hematoretinalne barijere, apsorpciju viška svjetlosnih kvanta, fagocitozu iskorištenih fotoreceptorskih diskova (svaki pigmentocit fagocitira 2000-4000 korištenih diskova dnevno) uz naknadnu obnovu fotoreceptorske membrane, kao i sintezu i nakupljanje vitamina A (retinola), antioksidativna zaštita tkiva od slobodnih radikala i drugih toksina. Poremećaj evakuacije produkata raspadanja koji normalno prolaze kroz Bruchovu membranu i uklanjaju ih koriokapilari, dovodi do stvaranja velikih molekularnih lanaca koje enzimi ćelija pigmentnog epitela ne prepoznaju, ne raspadaju se i nakupljaju s godinama, stvarajući drusen (koji sadrži lipofuscin). Lipofuscin ("pigment starosti") je okrugle žućkaste granule smeđe nijanse, okružene lipidnim membranama i imaju autofluorescenciju. Zauzvrat, granule lipofuscina i povezani s njima retinil-retiniliden etanolamin su fototoksični, jer su sposobni generirati reaktivne kisikove vrste pod utjecajem svjetlosti, izazivajući peroksidaciju lipida. Retina je, s druge strane, vrlo osjetljiva na oštećenja povezana s oksidativnim procesima, što je posljedica konstantno velike potrošnje kisika uz gotovo kontinuirano izlaganje svjetlosti.

Pigmenti sadržani u žutoj makuli (u unutrašnjim slojevima mrežnjače), a vezani za karotenoide, igraju ulogu prirodnih sunčanih naočala: apsorbuju kratkotalasni dio plave svjetlosti i tako učestvuju u antioksidativnoj odbrani makule. Ovaj pigment, sastavljen od luteina i zeaksantina, služi kao visoko efikasan inhibitor slobodnih radikala. Zeaksantin je prisutan samo u makuli, lutein je raspoređen po retini. Sada postoje dokazi da niski fovealni karotenoidi mogu biti faktor rizika za AMD.

S godinama se povećava i debljina Bruchove membrane, smanjuje se njena propusnost za proteine ​​krvnog seruma i lipide (fosfolipide i neutralne masti). Povećanje lipidnih naslaga smanjuje koncentraciju faktora rasta neophodnih za održavanje normalne strukture koriokapilara. Gustoća koriokapilarne mreže se smanjuje, opskrba stanica RPE kisikom se pogoršava. Takve promjene dovode do povećanja proizvodnje faktora rasta i matriksnih metaloproteinaza. Faktori rasta (VEGF-A i PIGF) doprinose patološkom rastu novoformiranih krvnih žila, a metaloproteinaze uzrokuju defekte Bruchove membrane. Dakle, AMD počinje sa suhim oblikom, odnosno sa promenama u RPE i pojavom tvrdih druza. U kasnijoj fazi pojavljuju se meke druse, koje se potom pretvaraju u konfluentne. Progresivno oštećenje RPE dovodi do atrofičnih promjena u neuroepitelu retine i horiokapilarima. Pojavom defekata na Bruchovoj membrani, neovaskularizacija se proteže ispod pigmentnog epitela i neurosenzorne retine. U pravilu, to je praćeno edemom mrežnice, nakupljanjem tekućine u subretinskom prostoru, subretinalnim krvarenjima i krvarenjima u tkivu retine (ponekad u staklastom tijelu).

U budućnosti, sa početkom kasne faze, razvoj AMD-a može ići na dva načina.

• Prvi način je geografska atrofija, relativno sporo progresivan proces. Povećanjem broja i veličine druza, proširenjem dispigmentacijske zone, fotoreceptori umiru i poremećena je horoidna cirkulacija, što dovodi do stanjivanja žilnice i potpune atrofije koriokapilarnog sloja, čime se zatvara začarani krug.
• Drugi način je stvaranje horoidalne neovaskularizacije (SNV), što dovodi do brzog i nepovratnog gubitka centralnog vida. Koroidna neovaskularizacija je rezultat neravnoteže između faktora vaskularnog rasta (VEGF) i faktora inhibicije vaskularnog rasta (PEDF) koji nastaje zbog oksidativnog stresa. Povreda propusnosti sloja koriokapilara, koja se javlja u fazi druze, dovodi do pogoršanja opskrbe slojeva retine hranjivim tvarima i nedovoljnog uklanjanja metaboličkih proizvoda. Kao rezultat, razvija se ishemija tkiva, što uzrokuje proizvodnju VEGF faktora i rast novoformiranih krvnih žila. U prvoj fazi, žile se formiraju na granici RPE i sloja koriokapilara, zatim mogu perforirati RPE, prodirući u subretinalni prostor. Eksudacija tečnosti kroz vaskularni zid, krvarenja iz novonastalih krvnih sudova dovode do eksudativnog i hemoragičnog odvajanja RPE i neuroepitela, uzrokujući odumiranje fotoreceptora.

Iako patogeneza nastanka suhog oblika AMD-a nije u potpunosti shvaćena, moderna dostignuća u molekularnoj genetici, angiografskim i histološkim studijama pomažu u razumijevanju mehanizma razvoja procesa. Atrofična žarišta mogu se razviti nakon eksudativno-hemoragijskog odvajanja neuroepitela ili bez njega. U potonjem slučaju pretpostavlja se da rastuća druza staklaste ploče vrši pritisak na pigmentni epitel, uslijed čega se on tanji, pigment nestaje, a između druza nastaje njegova hiperplazija.

Istovremeno se u predjelu druse utvrđuje stanjivanje Bruchove membrane, u nekim slučajevima s kalcificiranjem njenih elastičnih i kolagenih dijelova. U koriokapilarnom sloju dolazi do zadebljanja i hijalinizacije stromalnog tkiva. Velike koroidne žile ostaju netaknute. Tako se formiraju žarišta atrofije pigmentnog epitela i koriokapilarnog sloja.

Klasifikacija

Različiti pogledi na patogenezu bolesti i pojavu novih dijagnostičkih metoda određuju prisustvo nekoliko opcija za klasifikaciju AMD (D. Gass (1965), L.A. Katsnelson (1973), Yu.A. Ivanishko (2006), Balashevich L.I. ( 2011) i sl.). U praktičnoj oftalmologiji uobičajeno je podijeliti AMD na suhe i vlažne oblike. Suhi oblik uključuje manifestacije kao što su druse, dispigmentacija, atrofija RPE, koriokapilarni sloj i geografska atrofija. Mokri oblik podrazumijeva prisustvo horoidalne neovaskularizacije i povezanih eksudativnih i hemoragijskih komplikacija kao što su RPE i/ili odvajanje neuroepitela.

Godine 1995. usvojena je međunarodna klasifikacija AMD-a prema kojoj se AMD dijeli na rane (makulopatija povezana sa godinama) i kasne oblike (starosna makularna degeneracija). Rani oblici podrazumijevaju prisustvo druza, hiper- ili hipopigmentacija. Kasni oblici se dijele na geografsku atrofiju i horoidalnu neovaskularizaciju u različitim manifestacijama.

Za praktičnu primenu trenutno je najpogodnija klasifikacija AMD-a, koju je predložio prof. L. I. Balashevich i koautori 2011. Ova klasifikacija uzima u obzir kako tradicionalnu podjelu AMD-a na suhe i vlažne forme, tako i stadijaciju i različite varijante svakog od oblika u skladu sa modernim idejama o patogenezi AMD-a.

1. Suvi (ili neeksudativni, predisciformni) oblik AMD-a - karakterizira ga pojava druza u makularnoj zoni retine, defekti RPE, preraspodjela pigmenta, atrofija RPE i koriokapilarnog sloja.
   Dipigmentacija (hipo- i hiperpigmentacija) makule izgleda kao područja razrijeđenog pigmenta, u kombinaciji s prošaranim malim tamnosmeđim česticama, i obično ne dovodi do jasnog smanjenja vidne funkcije. Povezuje se s promjenama koje se javljaju u RPE: proliferacijom stanica u ovom sloju, nakupljanjem melanina u njima ili migracijom stanica koje sadrže melanin u subretinalni prostor. Fokalna hiperpigmentacija se smatra značajnim faktorom rizika za pojavu horoidalne (subretinalne) neovaskularizacije (SNM). Lokalna hipopigmentacija često odgovara lokaciji druza, jer sloj RPE preko njih postaje tanji. Međutim, lokalna hipopigmentacija može se utvrditi i atrofijom RPE stanica, koja ne ovisi o druzi, ili smanjenjem sadržaja melanina u stanicama. Kako patološki proces napreduje, dispigmentacija se može pretvoriti u geografsku atrofiju RPE. Ovo je kasni oblik suvog AMD-a, koji se manifestuje prisustvom dobro definisanih područja depigmentacije sa dobro definisanim velikim horoidalnim žilama (nalik kontinentu u okeanu). Kod geografske atrofije, osim PES-a, stradaju i vanjski slojevi retine i koriokapilarni sloj u ovoj zoni. Kod FA zone atrofije formiraju defekt tipa „prozora“, a već u ranoj fazi jasno je vidljiva horoidalna fluorescencija zbog odsustva pigmenta u odgovarajućim zonama RPE bez nakupljanja i znojenja. Geografska atrofija može biti ne samo nezavisna manifestacija AMD-a, već i posljedica nestanka mekih druza, spljoštenja fokusa odvajanja RPE, a može se čak pojaviti i kao rezultat regresije fokusa SNM.
2. Vlažni (ili eksudativni, diskiformni) oblik AMD-a :
   • pretežno klasična horoidalna neovaskularizacija- klinički se manifestira kao pigmentirana ili crvenkasta struktura ispod RPE, često praćena subretinalnim krvarenjima. Kod FA, novoformirane subretinalne žile se pune ranije nego retinalne žile (u prearterijskoj fazi) znojenjem ispod odvojene neurosenzorne retine. Retinalne hemoragije mogu djelomično zaštititi SNM.
   • minimalno klasična horoidalna neovaskularizacija;
   • okultna koroidna neovaskularizacija bez klasične komponente- sumnja na fokalnu disperziju pigmenta uz istovremeno zadebljanje retine, koja nema jasne granice. Sa FA, postepeno (2-5 minuta nakon injekcije), postaje vidljiva "pjegava" fluorescencija, čiji se stepen povećava sa dodatkom znojenja (bez njegovog očiglednog izvora). Također primjećuju nakupljanje boje u subretinskom prostoru, koji nema jasne granice.
   • sumnja na horoidalnu neovaskularizaciju;
   • retinalna angiomatozna proliferacija- ima 3 stadijuma: intraretinalna neovaskularizacija, subretinalna neovaskularizacija i fibrovaskularno odvajanje RPE, retino-horoidalna anastomoza. Karakterizira ga demografski profil (starije doba, bijelac), uvijek ekstrafoveolarna lokalizacija primarne lezije ("nekapilarna" zona), česte intra- i preretinalne hemoragije s naknadnim formiranjem SNM (bez karakteristične hiperpigmentacije) i serozno odvajanje od RPE. Kod RAP-a nastaje retinalno-koroidalna anastomoza, odnosno retinalna žila se širi, prati duboko u retinu i završava u subretinalnom prostoru novonastalim žilama.
   • idiopatska polipoidna horoidovaskulopatija- radi se o rekurentnim bilateralnim serozno-hemoragijskim odvajanjima PES-a (znak "laso" na OCT-u je atipičan karakter PES-a sa valovitim profilom). Karakteristična je pojava u unutrašnjim slojevima horoidee mreže proširenih horoidnih žila sa višestrukim aneurizmatično završavajućim procesima, što promenama daje polipozni izgled (češće kod žena negroidne rase). Najčešće se manifestira u peripapilarnoj zoni, međutim, makularna lokalizacija procesa nije neuobičajena. Kod oftalmoskopije se manifestira kao drusoliki prominirajući fokus, često s područjima odvajanja RPE, krvarenja i tvrdih eksudata.

Serozno (eksudativno) odvajanje RPE je nakupljanje tečnosti između Bruchove membrane i RPE i najčešće se otkriva u prisustvu druza i drugih manifestacija AMD (uključujući SNM). Njegove dimenzije mogu biti različite. Za razliku od seroznog neuroepitelnog odvajanja, RPE odvajanje, prema optičkoj koherentnoj tomografiji (OCT), ima izgled kupole sa blagim nagibima. Oštrina vida može ostati prilično visoka, ali često dolazi do pomaka refrakcije prema hipermetropiji. Prema FAG-u, odvajanje RPE karakteriše brza uniformna i uporna akumulacija fluoresceina od rane (arterijske) faze do faze recirkulacije bez znojenja. Odvajanje neuroepitela često prati odvajanje RPE. Kako patološki proces napreduje, može doći do spljoštenja žarišta sa formiranjem geografske atrofije ili rupture RPE sa formiranjem SNM.

Koroidna (subretinalna) neovaskularizacija (SNM) karakterizira klijanje novoformiranih krvnih žila kroz defekte Bruchove membrane ispod RPE ili ispod neuroepitela. U tom slučaju patološka propusnost novonastalih žila dovodi do curenja tekućine, njenog nakupljanja u subretinalnim prostorima i stvaranja edema mrežnice. Neovaskularizacija može dovesti do pojave subretinalnih i intraretinalnih krvarenja. U ovom slučaju postoje značajna oštećenja vida. U SNM, serozno odvajanje RPE može se kombinovati sa njegovim hemoragičnim odvajanjem.

Prema lokalizaciji, horoidalna neovaskularizacija se klasificira ovisno o lokaciji u odnosu na fovealnu avaskularnu zonu.

• Subfoveal - 0 mikrona - nalazi se ispod centra foveole u avaskularnoj zoni
• Jukstafoveal - SNM ili područje krvarenja je unutar 1-199 µm od centra fovealne avaskularne zone
• Ekstrafoveal - rub SNM, zona blokade fluorescencije pigmentom i/ili krvarenja nalaze se na udaljenosti od ≥200 μm od centra fovealne avaskularne zone

Klinička slika

Pacijenti sa početnim manifestacijama suvog oblika AMD mogu se žaliti na zamućenje, postepeno pogoršanje centralnog vida, poteškoće u čitanju, posebno u uslovima slabog osvetljenja, smanjenu kontrastnu osetljivost i umerenu metamorfopsiju. Istovremeno, u nekim slučajevima početni oblici AMD-a možda neće izazvati nikakve tegobe i mogu biti slučajni nalazi prilikom pregleda fundusa.

Glavni oftalmoskopski znak suvog oblika AMD-a je drusen. Druzene se pojavljuju kao pojedinačne žute inkluzije ispod pigmentnog epitela retine. Čvrste druze su male zaobljene inkluzije izolirane jedna od druge s jasnim granicama. Meke druze izgledaju kao žute inkluzije veće veličine sa slabo prepoznatljivim granicama i tendencijom spajanja. Prisutnost u makularnoj zoni pojedinačnih malih tvrdih druza s promjerom manjim od 63 mikrona obično je asimptomatska i javlja se kod mnogih ljudi. Ova okolnost se ne smatra dovoljnom osnovom za dijagnozu AMD-a, ali bi trebala poslužiti kao razlog za budnost i dinamičko praćenje kako bi se blagovremeno otkrilo napredovanje procesa.

Suhi AMD javlja se u 80-90% svih slučajeva AMD-a. Oštećenje vida obično počinje rano u AMD, što se oftalmoskopski karakteriše prisustvom više malih druza, kao i malog broja druza srednje veličine (prečnika 63-125 μm) u kombinaciji sa promenama pigmentnog epitela retine u obliku hiper- i hipopigmentacija. Pojava metamorfopsije povezana je sa povećanjem veličine druza, pojavom mekih i konfluentnih druza, što odgovara srednjem stadiju AMD (mnogo druza srednje veličine i najmanje jedna velika druza prečnika 125 μm) U vidnom polju primećuju se centralni i paracentralni skotomi, koji ponekad prethode vidljivoj atrofiji. Fluorescentna angiografija otkriva nestanak koriokapilarnog sloja, zona hiperfluorescencije koje odgovaraju područjima atrofije pigmentnog epitela i hipofluorescenciju na mjestima njegove hiperplazije.

Diferencijalna dijagnoza izvedeno sa Sorsbyjevom centralnom areolarnom horoidozom. Ove bolesti imaju sličnu oftalmoskopsku sliku fundusa i nasljedne prirode sa autosomno dominantnim tipom prijenosa, međutim, Sorsbyjeva horoidalna skleroza se razvija u ranijoj dobi (20-30 godina), a u njenoj kliničkoj slici nema dominantnih druza.

Slična slika fundusa može se uočiti i kod multifokalnog korioretinitisa, posebno toksoplazmatske etiologije, čija su obilježja unilateralne lezije, različita lokalizacija žarišta u fundusu i upalna ćelijska reakcija u staklastom tijelu.

Srednji AMD razvoj geografske atrofije, koja ne zahvaća centralnu jamu, također odgovara. Faktorima rizika za napredovanje suvog oblika AMD smatraju se broj druza veći od 5, veličina veća od 63 mikrona, konfluentna priroda druza i prisustvo hiperpigmentacije. Područja geografske atrofije izgledaju kao dobro definirana zaobljena područja atrofije RPE sa gubitkom koriokapilara i stanjivanjem žilnice, kroz koje s vremenom postaju vidljive velike horoidne žile.

Uz uključivanje foveolarne zone u atrofični proces, dolazi do značajnog i nepovratnog smanjenja vidne oštrine. Ove manifestacije odgovaraju kasnoj fazi suvog oblika AMD-a.

Prvi simptomi wet AMD kao rezultat formiranja SNM, može doći do metamorfopsije, pozitivnog skotoma i "zamućenja" centralnog vida. Bez liječenja, horoidalna neovaskularizacija brzo napreduje, s vrlo lošom prognozom za vid.

Eksudativno odvajanje pigmentnog epitela nastaje kao rezultat njegovog odvajanja od Bruchove membrane i predstavlja blago izbočeno žarište okruglog, ovalnog ili potkovičastog oblika. Bolje se definiše oftalmoskopijom u reflektiranom svjetlu. Najčešća lokalizacija je u makularnoj i paramakularnoj zoni. Na fluorescentnom angiogramu serozna tečnost u predelu eksudativnog odvajanja pigmentnog epitela rano je obojena fluoresceinom, izazivajući žarište hiperfluorescencije sa jasnim granicama.Odvajanje pigmentnog epitela može postojati dugo bez dinamike i spontano nestati. ili povećati. Istovremeno, najčešće pritužbe pacijenata su pojava sivkaste mrlje ispred oka, metamorfopsija, mikropsija, a ponekad i fotopsija. Vizualne funkcije su blago oštećene, u vidnom polju se mogu otkriti relativni skotomi. U nekim slučajevima, odvajanje pigmentnog epitela je asimptomatsko. Njegova komplikacija je ruptura pigmentnog epitela, koja nastaje spontano ili kao rezultat laserske koagulacije. U ovom slučaju, vidna oštrina je značajno smanjena.

Eksudativno odvajanje neuroepitela nema jasne granice i nastaje kao rezultat narušavanja barijerne funkcije pigmentnog epitela.Pacijenti se žale na zamagljivanje centralnog vida, izobličenje i promjenu oblika predmeta. Oštrina vida se značajno smanjuje nego kod odvajanja pigmentnog epitela i može varirati tokom dana. U vidnom polju se pojavljuju relativni i apsolutni skotomi. Na fluoresceinskom angiogramu, uz odvajanje neuroepitela, za razliku od odvajanja pigmentnog epitela, postoji sporo bojenje transudata i odsustvo jasnih granica.

Razvoj subretinalne neovaskularne membrane skrivene ispod eksudata nije uvijek moguće dijagnosticirati, međutim, postoji niz oftalmoskopskih simptoma koji mogu ukazivati ​​na neovaskularizaciju, posebno promjenu boje eksfoliranog neuroepitela (prljavo siva ili blago zelenkasta nijansa), pojava perifokalnih krvarenja i taloženje čvrstog eksudata. Važnu ulogu u dijagnozi subretinalne neovaskularizacije igra fluoresceinska angiografija, koja omogućava promatranje evolucije horoidalne neovaskularizacije. Za njegovu ranu dijagnozu važna je angiografija sa indocijanin zelenim, koja omogućava uklanjanje zaštitnog efekta pigmentnog epitela i uočavanje horoidnih promjena. Subretinalna neovaskularna membrana se u ranim fazama definira kao čipka ili kotač bicikla. Na fluoresceinskom angiogramu se vidi klasična čipkasta pozadina novoformiranih koroidnih žila. U kasnim fazama uočava se dugotrajna svijetla ekstravazalna hiperfluorescencija u području neovaskularizacije.

Po lokalizaciji, tip I SNM se nalazi ispod pigmentnog epitela, a tip II koji se proteže u subretinalni prostor. Tip I SUI je definiran kao sivkasto zelena ili ljubičasto žuta blago podignuta lezija. SUI tipa II može se prikazati kao subretinalni halo ili pigmentirana lezija. Takođe, SNM karakteriše pojava znakova povezanih sa izlučivanjem tečnosti: serozno odvajanje retine, makularni edem, naslage čvrstih eksudata. U budućnosti, SNM se može zakomplikovati hemoragičnim odvajanjem pigmenta i neuroepitela, subretinalnim krvarenjima, koja se na kraju organiziraju u subretinalni (diskasti) ožiljak, koji je praćen nepovratnim teškim gubitkom centralnog vida. često sa taloženjem pigmenta . Sigurnost vizualnih funkcija ovisi o veličini i lokalizaciji fokusa.

Ruptura novonastalih krvnih sudova dovodi do subpigmentarnih, sub- i preretinalnih krvarenja. U rijetkim slučajevima moguć je proboj krvarenja u staklasto tijelo s razvojem hemoftalmije. U budućnosti dolazi do organizacije krvi i eksudata s rastom fibroznog tkiva i stvaranjem ožiljka.

Oftalmoskopski vidljivo diskasto istaknuto žućkasto žarište, retina iznad njega je cistično promijenjena. Često se uz rub ožiljka formira sekundarno eksudativno-hemoragijsko odvajanje neuroepitela, a proces se širi na područje.

Diferencijalna dijagnoza

Eksudativno odvajanje pigmentnog epitela može biti simptom ne samo starosne makularne degeneracije, već i centralne serozne horiopatije (CSC), a može se uočiti i kod centralnih upalnih procesa. Razlika je u tome što CSC karakteriše mlađa dob pacijenata (muškarci češće obolijevaju), povoljan ishod sa obnavljanjem vidne funkcije i rekurentni tok bolesti, dok se starosnu makularnu degeneraciju karakterizira postojano progresivni tok i prisutnost dominantnih druza ili drugih distrofičnih promjena vezanih za dob na drugom oku.

Diferencijalna dijagnoza sa centralnim upalnim procesom zasniva se na mlađoj dobi pacijenata, prisutnosti upalne ćelijske reakcije u staklastom tijelu i odsustvu promjena na oku.

Ekstenzivne distrofične promjene, praćene eksudativnim odvajanjem neuroepitela, masivnim eksudativnim naslagama i hemoragijama sa istaknutim staklastim tijelom, mogu predstavljati sliku pseudotumora. U tim slučajevima ehografija, fluoresceinska angiografija i odsustvo promjena na oku drugog oka omogućavaju postavljanje ispravne dijagnoze.

Dijagnostika

Dijagnostički algoritam za AMD uključuje određivanje vidne oštrine, biomikroskopiju (da bi se identificirali drugi mogući uzroci simptoma, kao što su katarakte povezane sa starenjem), oftalmoskopija (uključujući proreznu lampu koja koristi asferična sočiva, kao i Goldman, Mainster i druga sočiva nakon proširenja zenice za kratkotrajno djelovanje midrijatika), perimetrija. Također možemo preporučiti studiju percepcije boja (monokularni), Amslerov test. Optička koherentna tomografija retine, fluorescein (FA) ili angiografija sa indocijanin zelenim smatraju se važnim studijama u AMD. Elektrofiziološke studije (ganzfeld elektroretinografija, ritmička elektroretinografija, elektroretinografija uzorka, multifokalna elektroretinografija) su također indicirane u AMD-u za procjenu funkcionalnog stanja zahvaćene retine.

Prilikom uzimanja anamneze potrebno je uzeti u obzir pritužbe pacijenta na smanjenje vidne oštrine, prisustvo „mrlje“ ispred oka, otežano čitanje, posebno u uslovima slabog osvetljenja (ponekad pacijenti primećuju gubitak pojedinačnih slova tokom tečnog čitanja), metamorfopsija. SNM karakteriziraju tegobe na oštro smanjenje vida i metamorfopsija. Važno je obratiti pažnju na trajanje simptoma, unilateralnu ili bilateralnu prirodu lezije, prisutnost popratne kardiovaskularne patologije i metaboličkih poremećaja, pušenje i naslijeđe.

Prema fluoresceinskoj angiografiji, horoidalna neovaskularizacija može biti:

• Klasični - karakteriziraju ga jasni otvoreni obrisi koji se pojavljuju u najranijim fazama prolaska boje, u kasnijim fazama dolazi do postepenog curenja fluoresceina u subretinalni prostor oko SNM
• Skrivena (ili okultna) - ima manje jasne obrise, u ranim fazama angiografije granice nisu jasno vidljive, u kasnijim fazama postoji difuzno ili multifokalno curenje.

U svom čistom obliku, ove varijante SNM su rijetke, u većini slučajeva postoji pretežno klasični ili uglavnom skriveni SNM.

Optička koherentna tomografija retine je nova neinvazivna metoda koja omogućava snimanje optičkih dijelova mrežnice pomoću skenirajućeg laserskog snopa. Metoda se koristi za dijagnostiku, dinamičko praćenje i procenu efikasnosti lečenja različitih oblika AMD. OCT omogućava: procjenu stanja svih slojeva retine, određivanje težine oštećenja RPE, visine i površine makularnog edema; obratite pažnju na strukturne karakteristike edema (cistične promjene, odvajanje neuroepitela); identificirati prisustvo neovaskularne membrane; identificirati prisutnost epiretinalne fibroze; odrediti položaj stražnje hijaloidne membrane staklastog tijela; pratiti efikasnost liječenja SNM-a i makularnog edema; provesti diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima mrežnice. OCT se preporučuje da se uradi pri prvoj poseti, naknadno: za procenu dinamike - sa intervalom od 6 meseci za suvu makularnu degeneraciju, svakog meseca - za SUI za prvih šest meseci bolesti; zatim - ovisno o promjenama na mrežnici.

Nove mogućnosti u vizualizaciji žilnice postale su dostupne razvojem tehnologije "dubinskog" skeniranja (EDI - Enhanced Depth Imaging) pomoću spektralnih optičkih tomografa. Sposobnost prodiranja izvan pigmentnog epitela retine (RPE) i vizualizacije horoide otvara nove granice u razumijevanju patogeneze bolesti stražnjeg segmenta oka. U prisustvu submakularne neovaskularne membrane, debljina horoide je u prosjeku 234,2±47,7 µm za emetropsku refrakciju i 184,3±56,5 µm za miopsku refrakciju. S obzirom na ove pokazatelje, posebnu pažnju treba posvetiti smanjenju debljine žilnice drugog oka, jer se povećava rizik od razvoja SNM. Uparene oči ovih pacijenata treba promatrati najmanje jednom u 1-3 mjeseca, što će omogućiti identifikaciju SNM u ranim fazama njegovog formiranja i pravovremeno propisivanje terapije, kao i održavanje visokih vidnih funkcija.

OCT karakterizacija patognomoničnih znakova AMD-a

• Čvrste druze - male, jasno diferencirane, hiperreflektivne, homogene formacije, bez smanjenja refleksivnosti u centru; izazivaju blago povišenje RPE, vanjskih segmenata fotoreceptora i IS/OS sloja; može dati blagu vertikalnu sjenu na slojevima ispod.
• Meke druse su veće formacije sa jasnim granicama, zaobljenom gornjom konturom; u centru, po pravilu, imaju nešto manju refleksivnost nego na ivicama; Vizualizirana je Bruchova membrana; elevacija RPE, vanjskih segmenata fotoreceptora i IS/OS sloja je izraženija, moguća je deformacija vanjskog nuklearnog i retikularnog sloja.
• Konfluentne druze - čak i veći konglomerati nastali spajanjem mekih druza, imaju ravniju, neravnu, valovitu gornju konturu. Mogu doseći velike veličine i po površini i po visini.
  U nekim slučajevima, kada se veliki broj druza spoji, a druzenoidni odred RPE.

Atrofija pigmentnog epitela - stanjivanje pigmentnog epitela u kombinaciji s uništavanjem vanjskih slojeva mrežnice do njihovog potpunog gubitka; oštro stanjivanje neuroepitela u zoni atrofije. Znakovi atrofije RPE na OCT su

• stanjivanje ili potpuni gubitak PES-a. Tanka linija Bruchove membrane vizualizirana je na mjestu RPE;
• stanjivanje ili potpuno odsustvo vanjskog nuklearnog sloja (u najtežim slučajevima);
• direktan kontakt vanjskog pleksiformnog sloja s Bruchovom membranom;
• relativno povećanje reflektivnosti sloja koriokapilara iza područja atrofije zbog kršenja funkcije RPE koja apsorbira svjetlost.

OCT angiografija je moderna neinvazivna metoda vizualizacije mikrovaskularnog korita u oftalmologiji, koja proširuje mogućnosti OCT-a zbog mogućnosti razlikovanja krvnih sudova od okolnih tkiva kroz cijelu dubinu skeniranja bez upotrebe kontrastnog sredstva. Vizualizacija vaskularnog korita mrežnjače i horoide zasniva se na registraciji kretanja krvi u lumenu žile i predstavlja se u vidu mapa vaskularnih struktura u sloju retine, pigmentnog epitela ili horoidee koja se se ispituje. Upotreba OCT angiografije u AMD-u omogućava otkrivanje promjena ne samo u području neovaskularnog kompleksa, već i u gustoći, debljini novoformiranih krvnih žila i prirodi njihovog grananja, kako bi se razlikovale klasične i latentne. vrste SNM-a, te procijeniti dinamiku područja neovaskularnog kompleksa tokom anti-VEGF terapije. Međutim, angioOCT u dijagnozi AMD igra ulogu pomoćne studije i ne zamjenjuje FAG.

intraretinalne naslage - vizualizirani kao hiperreflektivne formacije, obično nisu povezane s PES-om. Naslage mogu biti locirane ispred PES-a, pored PES-a ili direktno u debljini PES-a. Za razliku od druza, intraretinalne naslage nisu povezane sa Bruchovom membranom i najčešće predstavljaju granule lipofuscina različitih veličina. Naslage se također mogu širiti u unutrašnje slojeve neuroepitela, uzrokujući njihovo uništenje.

Eksudativno odvajanje pigmentnog epitela - formacija u obliku kupole s jasnom, čak i hiperreflektivnom konturom, koja odgovara PES-u. Sadržaj je obično hipo- ili su reflektirajući. Bruchova membrana je vizualizirana kao tanka, blago reflektirajuća linija. Karakterističan znak: pričvršćivanje RPE na Bruchovu membranu na granici zone odvajanja odvija se pod uglom većim od 45°.

Eksudativno odvajanje neuroepitela - nakupljanje hipo- ili nereflektirajućeg sadržaja, što je serozna tekućina koja curi iz defektnih novoformiranih sudova ispod neuroepitela. Kontura vanjskih slojeva neuroepitela iznad tekućine može biti nejednaka i nejasna. Karakteristična karakteristika: vezanje neuroepitela za RPE na granici zone odvajanja događa se pod kutom manjim od 30°.

Horoidalna neovaskularna membrana - vizualizira se na OCT ako je SNM tip II, tj. je pretežno klasična. Klasični subretinalni SNM ima izgled srednje reflektivne formacije sa nejasnim granicama, koja se nalazi između RPE i neuroepitela. U pravilu je okružena reflektivnim ili hiporeflektivnim sadržajem eksudativne prirode. Karakteristični OCT znakovi klasične horoidalne neovaskularizacije su:

• povećanje debljine retine u fovei, deformacija ili nestanak fovealne depresije;
• intraretinalna tekućina u obliku cističnih šupljina i / ili hemoragijskih inkluzija;
• prisustvo heterogene srednje reflektivne formacije sa nejasnim granicama, koja se nalazi između neuroepitela i RPE;
• eksudativno odvajanje neuroepitela.

Latentna koroidna neovaskularizacija (SNM tip I, subpigmentni epitel, okultan, skriven) nije direktno vidljiv na OCT-u, ali je njegovo prisustvo u 98% slučajeva praćeno manje ili više izraženim odvajanjem RPE, ispod kojeg se u nekim slučajevima nalazi umjereno srednje reflektirajući sadržaj je vizualizovan. Za pouzdanije razgraničenje klasičnog i latentnog SNM-a, preporučuje se korištenje FAG-a i OCTA-a, koji vam omogućavaju da precizno odredite na kojem se sloju nalazi SNM.

Elektroretinografija

Za proučavanje prirode funkcionalnih promjena u retini u različitim fazama starosne makularne degeneracije i za kontrolu napredovanja procesa, od najveće su važnosti rezultati elektroretinografije i (u slučaju rane dijagnoze) elektrookulografije.

Promjene na elektrookulogramu (EOG) objašnjavaju se uključivanjem u patološki proces većeg dijela pigmentnog epitela retine nego što se utvrđuje oftalmoskopski. Međutim, G.A. Fishman (1976) je uočio normalnu EOG kod velikog broja pacijenata sa starosnom makularnom degeneracijom, što mu je omogućilo da sugerira lokalizaciju promjena u ovoj vrsti patologije.

• Rane promjene vidnih funkcija kod pacijenata sa AMD mogu se otkriti psihofizičkim metodama za proučavanje tamne adaptacije, svjetla, boje i kontrastne osjetljivosti mrežnice.
• Rane promjene u vidnom polju utvrđuju se pomoću Amslerove rešetke ispitivanjem osjetljivosti na prostorni kontrast.
• Promene u vidnom polju mogu biti prvi simptom nakupljanja subretinalne tečnosti u makularnom području.Izobličenje predmeta, zamagljen vid, otežano čitanje najčešći su znaci bolesti.
• Vizija boja obično nije pogođena sve dok je fovea netaknuta. Crveno-zelena dihromazija se primećuje već u ranim stadijumima bolesti, a promene osetljivosti u zeleno-plavom delu spektra - u uznapredovaloj fazi procesa. Međutim, ove promjene u vidu boja nisu specifične za starosnu degeneraciju makule.
• Promjene u topografiji kontrastne osjetljivosti i smanjenje uključivanje/isključivanje aktivnosti konusnog sistema na podražaje svjetlije od pozadine otkrivaju se već u ranoj fazi bolesti.

Elektroretinografske metode istraživanja uključuju analizu opšteg, makularnog i ritmičkog elektroretinograma (ERG, MERG i RERG) i ERG za obrnute šahovske obrasce (uzorak ERG). Također se pokazalo da je, uz EOG, za ranu dijagnozu promjena pigmentnog epitela retine informativna registracija ERG c-talasa.

Patološki EOG se kod većine pacijenata otkriva već u ranim stadijumima bolesti, dok ukupni ERG dugo ostaje na nivou donje granice starosne norme ili se beleži blago subnormalno. Izraženije smanjenje ERG talasa je uočeno kod starijih osoba, kod kojih je bolest opažena dugi niz godina.

Po pravilu, ERG je normalan u fazi dominantne druze. Ranije A.E. Kril i V.A. Klein (1965) je otkrio subnormalnu prirodu a- i b-talasa ERG-a kod pacijenata sa dominantnim druzom, međutim, ustanovili su obnavljanje amplitude ERG talasa u procesu adaptacije na tamu, što ukazuje na očuvanje funkcija skotopskog sistema u početnim fazama AMD-a.

Prema rezultatima ERG-a, funkcionalni poremećaji u spoljašnjem i unutrašnjem sloju retine su izraženiji u uznapredovalim i uznapredovalim stadijumima starosne makularne degeneracije, sa diskiformnim oblicima Kunt-Juniusove distrofije, odvajanjem pigmentnog epitela, kada ERG b-talas ima subnormalan karakter. Istovremeno, u fundusu bolesnika uočavaju se atrofične promjene u korokapilarnom sloju i pigmentnom epitelu, izražene sklerotične promjene u retinalnim žilama, koje, ne kao patognomonični znak AMD-a, mogu biti i uzrok subnormalne prirode ERG zbog metaboličkih poremećaja u retini. U literaturi su opisani i slučajevi kada su zabilježeni oštro patološki ERG i EOG, što se objašnjava starim okluzivnim lezijama venskog korita uočenim kod AMD-a, diskiformnim odvajanjem pigmentnog epitela, dijabetičkom retinopatijom, generaliziranom hipopigmentacijom i "geografskom" atrofijom pigmentnog epitela. .

Takođe treba imati na umu da stepen promene amplitude ukupnog ERG zavisi od intenziteta korišćenog stimulusa, a značajna odstupanja biopotencijala od norme se detektuju uz bljeskove svetlosti manjeg sjaja. Povećana osjetljivost elektroretinografije u otkrivanju suptilnih funkcionalnih poremećaja u retini pri svjetlosnoj stimulaciji umjerenog intenziteta korištena je za dobijanje elektroretinografske karakterizacije različitih faza makularne degeneracije povezane sa starenjem. Pouzdane razlike u amplitudi b-talasa ukupnog ERG-a od donje granice normalnih vrijednosti ustanovljene su samo u uznapredovalom i uznapredovalom stadijumu bolesti. Međutim, kod 43% pacijenata sa početnim stadijem AMD (neeksudativni oblik) otkrivena je supresija ERG α-talasa, čija vrijednost nije prelazila 80% donje norme, a u 70% - supresija visokofrekventnog REG-a na stimulaciju sa frekvencijom od 40 Hz.

Makularni ERG (MERG) je od najveće dijagnostičke vrijednosti kod pregleda pacijenata sa starosnom makularnom degeneracijom, jer ovaj funkcionalni test odražava aktivnost neurona konusnog sistema makularne regije, te stoga stepen promjena MERG-a zavisi od priroda strukturnih i metaboličkih poremećaja u centralnoj regiji.retina. Praktično se ne mijenja s druzom i početnim oblikom horioretinalnih promjena, međutim, kako se bolest razvija, MERG se progresivno smanjuje, što odražava složenije destruktivne procese u makularnom području retine.

Visokofrekventni ritmički ERG (RERG) je ukupna aktivnost čitavog konusnog sistema mrežnjače, koja ne odražava direktno elektrogenezu njenog centralnog dijela, međutim, uz umjereni intenzitet stimulativnog svjetla (15-20 cd/m2), doprinos aktivnosti makularne regije značajno se povećava (do 25% amplitude ukupnog ritmičkog odgovora), povećavajući dijagnostičke mogućnosti REG-a. Stepen inhibicije ERRG-a kod neeksudativnih oblika AMD-a je manji od MERG-a, ali se naglo povećava u diskiformnim i eksudativno-hemoragičnim oblicima bolesti. Štaviše, u ranim fazama AMD-a, makularni edem često je praćen normalnim ili natprirodnim MERG-om. Istovremeno, amplituda visokofrekventnog RERG-a je smanjena za više od 2 puta u odnosu na donju granicu normalnih vrijednosti.

Reversing ERG je manje uobičajena metoda za dijagnosticiranje AMD-a. Koristi se za objektivnu procjenu oštrine vida retine (ROV), posebno za praćenje efikasnosti laserske fotokoagulacije subfovealnih neovaskularnih membrana i progresije makularne degeneracije povezane sa starenjem. Procjena ROS-a se vrši izračunavanjem odnosa logaritma prostorne frekvencije stimulusa (veličine ćelije šahovnice) i amplitude uzorka ERG.

Tretman

Ciljevi terapije:

• postizanje stabilizacije patološkog procesa, a ne poboljšanje vida - u prisustvu SNM;
• prevencija komplikacija (sa suhim oblikom - pojava SNM, s vlažnim oblikom - pojava krvarenja različite lokalizacije, povećan edem mrežnice itd.);
• prevencija ozbiljnog gubitka vida koji dovodi do invaliditeta;
• očuvanje vidne oštrine, omogućavajući pacijentu da samostalno služi, u slučaju uznapredovale patologije.

U suhom obliku AMD koriste se lijekovi za poboljšanje regionalne cirkulacije (vinpocetin 5 mg 3 puta dnevno oralno u kursevima od 2 mjeseca, pentoksifilin 100 mg 3 puta dnevno peroralno u kursevima od 1-2 mjeseca, ekstrakt lista ginkgo bilobe 1 tableta 3 puta dnevno oralno u kursevima od 2 mjeseca). Međutim, danas njihova upotreba odlazi u drugi plan, jer mnogi autori dovode u pitanje teoriju cirkulatornog zatajenja kao glavnog etiopatogenetskog faktora u razvoju AMD-a. Kod ovog oblika AMD-a koristi se i stimulaciona terapija. Moguće je koristiti lijekove s drugačijim mehanizmom djelovanja - na primjer, peptidne bioregulatore i, posebno, polipeptide retine očiju goveda (retinalamin).

Kao što je već spomenuto, izlaganje sunčevoj svjetlosti doprinosi pojavi slobodnih radikala, polinezasićenih masnih kiselina u vanjskim slojevima retine, u RPE i Bruchovoj membrani. S tim u vezi, pokušano je da se smanji uticaj oksidativnog stresa uvođenjem u ishranu pacijenata biološki aktivnih dodataka prehrani koji sadrže antioksidanse: karotenoide, vitamine, lutein, cink, bakar. Najbolje proučavani antioksidansi uključuju vitamine C i E, betakaroten, karotenoide (lutein i zeaksantin) i polifenole. Pažnju stručnjaka privukao je i cink, koji je uključen u strukturu ključnog enzima prve linije antioksidativne zaštite - cink, bakar zavisna superoksid dismutaza (Cu,Zn-SOD). Superoksid dismutaza katalizira dismutaciju superoksida u kisik i vodikov peroksid, inhibirajući stvaranje peroksinitrita, koji je opasan za tkiva oka (uključujući PES). Biljni karotenoidi (lutein i zeaksantin) se akumuliraju u makuli, blokirajući štetne efekte ultraljubičastog dijela svijeta. Djeluju kao moćni antioksidansi, blokirajući djelovanje slobodnih radikala koji oštećuju očno tkivo i doprinose gubitku vida. Vitamini C i E smatraju se najčešćim antioksidansima koji međusobno pojačavaju i nadopunjuju djelovanje, štiteći očna tkiva od oštećenja, pomažući u obnavljanju vidnih pigmenata (rodopsina, itd.) štapića i čunjića odgovornih za normalnu percepciju svjetla i boja. Također jačaju zidove i povećavaju elastičnost krvnih žila, uključujući i žile fundusa. Učestvuje u tkivnom disanju i drugim procesima ćelijskog metabolizma. Imaju neuroprotektivni efekat. Cink, bakar, selen su neophodni elementi u tragovima za održavanje funkcije vida, imaju i antioksidativno dejstvo, kompenzuju štetne efekte okoline. Pomažu poboljšanju ishrane fundusa i održavanju funkcionalnog stanja optičkih živaca.

Dakle, rezultati randomizirane studije AREDS o upotrebi različitih dodataka ishrani pokazuju pozitivne efekte na brzinu progresije AMD-a - usporavanje od 25% - od upotrebe visokih doza antioksidansa (vitamina C, E, β-karotena i cinka), smanjenje vjerovatnoće oštećenja vida (3 linije) za 19%.

Primjer takvog dodatka prehrani je Retinorm koji sadrži 10 mg luteina, 2 mg zeaksantina, 500 mg vitamina C, 150 mg vitamina E, 100 µg selena, 25 mg cinka i 2 mg bakra (bakar i cink). su u obliku asparaginata, koji obezbeđuju visoku bioraspoloživost mikronutrijenata). Sastav Retinorma razvijen je na osnovu formule AREDS2 - najveće kliničke multicentrične studije sprovedene pod okriljem američkog Nacionalnog instituta za oči (6 godina - 4203 pacijenata sa AMD, 82 medicinska centra), koja je potvrdila pozitivan efekat luteina. (10 mg) i zeaksantin (2 mg) u kombinaciji sa visokim dozama vitamina C (500 mg) i E (268 mg), elemenata u tragovima (cinka 25 mg i bakra 2 mg) za smanjenje progresije AMD. Lutein/zeaksantin je rezultirao 11% smanjenjem rizika od neovaskularizacije i 10% smanjenjem uznapredovalog AMD-a. Prilikom zamjene β-karotena u formuli AREDS sa luteinom + zeaksantinom, uočeno je dodatno smanjenje rizika od razvoja uznapredovalog AMD-a sa 34 na 30%, a eliminirano je i pitanje budnosti kod pušača (β-karoten je kancerogen i ne preporučuje se pušačima) u poređenju sa AREDS rezultatima.

Trenutno za laserska stimulacija retine češće se koriste helijum-neonski laser sa talasnom dužinom od 632 nm, helijum-kadmijum laser (441 nm) i infracrveno lasersko zračenje (1,3 mikrona). Smatra se da je laserska stimulacija retine indicirana za sve manifestacije neeksudativnog oblika AMD-a, s izuzetkom retinalnih druza. Posebno je indicirana laserska koagulacija mekih konfluentnih druza lociranih bilateralno, pri čemu se najčešće razvija horoidalna neovaskularizacija. Međutim, uprkos činjenici da se nakon laserske koagulacije broj druza smanjuje i one se spljoštavaju, prema literaturi, horoidalna neovaskularizacija se razvija u 3% slučajeva 5-11 mjeseci nakon laserske koagulacije.

Efikasnija laserska koagulacija retine u liječenju eksudativnog i eksudativno-hemoragijskog stadijuma AMD-a. Koristi se za smanjenje otoka makularnog područja, razaranja subretinalne neovaskularne membrane, razgraničenja ili „zatvaranja“ eksudativnog pigmentnog epitela.

Osnovni princip laserske koagulacije u ovim patološkim stanjima je integritet fovee; lasersku koagulaciju u ovoj zoni moguće je provesti samo u slučajevima kada je ekstrafovealni vid očuvan i zračenje makule će zaustaviti distrofični proces. Za koagulaciju centralne zone koriste se argonski, kriptonski i diodni laseri. Prema L.A. Katsnelson et al. (1990), svrsishodnije je izvršiti lasersku koagulaciju u ovoj zoni korištenjem izvora kriptonske crvene valne duljine 647 nm, budući da se apsorbira u sloj pigmentnog epitela uz minimalno oštećenje mrežnice.

Vrijeme izlaganja laseru određuje se stanjem vizualnih funkcija i prirodom promjena na makuli. U slučaju eksudacije i oštećenja vida, preporučljivo je uraditi fluoresceinsku angiografiju i, ako je indicirano, lasersku koagulaciju. Kod eksudativnog odvajanja pigmentnog epitela retine (RPE) u makularnoj zoni izvodi se barijerna laserska koagulacija u obliku "potkovice" otvorene prema papilomakularnom snopu. Eksudativno odvajanje pigmentnog epitela izvan makularnog područja je potpuno "zatvoreno" koagulatima. Uz rašireno eksudativno odvajanje neuroepitela, potrebna je "rešetkasta" laserska koagulacija u središnjoj zoni retine. U prisustvu horoidalne ili subretinalne neovaskularne membrane, preporučuje se potpuno zatvaranje patološkog žarišta laserskom koagulacijom III stepena. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir lokalizaciju neovaskularne membrane i njenu udaljenost od avaskularne zone.

Prognoza efikasnosti laserske kirurgije pogoršava se kada se ablacija RP kombinuje sa lokalnom koroidalnom neovaskularizacijom, posebno kada je lokalizovana direktno ispod područja odvojenog RP. Istovremeno, parapapilarni raspored horoidalne neovaskularizacije često postiže najbolje anatomske i kliničke rezultate.

Posljednjih godina također su postignuti ohrabrujući rezultati primjenom diodnih lasera i fotodinamičke terapije za koagulaciju horoidalnih neovaskularnih membrana, kao i radioterapije u malim dozama za liječenje subfovealne neovaskularizacije.

Liječenje horoidalne (subretinalne) neovaskularizacije lijekovima

Efikasna metoda za liječenje neovaskularne AMD je upotreba inhibitora faktora rasta novoformiranih krvnih žila - anti-VEGF lijekova. U Rusiji su trenutno dozvoljena dva lijeka, aflibercept i ranibizumab, za liječenje SUI. S obzirom da je VEGF glavni faktor stimulacije subretinalne neovaskularizacije kod vlažnog AMD-a, antiangiogena terapija je postala bitan element njegovog liječenja, jer se smatra patogenetski orijentiranom i sigurnom. VEGF inhibitori pokazuju superiorne rezultate u pogledu oštrine vida u odnosu na druge terapije i postali su lijekovi prvog izbora u liječenju neovaskularne AMD. Kao što pokazuju rezultati brojnih kliničkih studija, izgledi za terapiju direktno zavise i od pravovremenog početka (što se ranije započne sa lečenjem, to je bolji rezultat; terapijski okvir za početak lečenja je do 12 meseci od početka terapije). bolesti), i na obaveznom praćenju. Za procjenu efikasnosti i pravovremeno utvrđivanje potrebe za ponovljenom terapijom potrebno je mjesečno praćenje (prema uputstvu, preporučuju se 3 uzastopne mjesečne injekcije, nakon čega slijedi primjena lijeka "na zahtjev"), što obavezno uključuje vizometriju i OCT macula.

U vlažnom obliku AMD-a mogu se koristiti subkonjunktivalne i retrobulbarne injekcije glukokortikoida (deksametazon 0,5 ml, triamcinolon 1,0 ml 10 injekcija) za smanjenje edema, a u obliku subkonjunktivalnih injekcija acetazolamid peroralno (1 put na dan po 250 mg). ujutro pola sata prije jela 3 dana, zatim nakon 3 dana pauze, kurs se može ponoviti), kao i intravitrealna injekcija implantata sa produženim deksametazonom.

Lasersko liječenje subretinalne neovaskularizacije

U nekim situacijama laserske tehnike služe kao metoda izbora, čija je svrha smanjenje rizika od daljnjeg smanjenja vidne oštrine kod pacijenta. Da bi se to postiglo, subretinalna neovaskularna membrana se potpuno uništava unutar zdravih tkiva primjenom intenzivnih konfluentnih koagulata. Argon laserska koagulacija se može koristiti za uništavanje "klasičnog" ekstrafoveolarnog SNM, smanjujući vjerovatnoću njihovog širenja na foveolus i ozbiljan gubitak vida. Za jukstafovealne subretinalne membrane preporučuje se kriptonski crveni laser. Kod subfoveolarnih membrana koristi se fotodinamička terapija. Intervenciju treba izvesti prema rezultatima FAG-a. Upotreba tehnike ograničena je niskom prevalencijom ovih lokalizacija SNM (13-26%), značajnim štetnim efektom i visokim rizikom od recidiva membrane.

Transpupilarna termoterapija je niskoenergetski laserski efekat (talasna energija infracrvenog dela spektra dužine 810 nm), predložen za biostimulativni efekat na latentni SNM (sa minimalnom klasičnom komponentom) centralne lokalizacije. Međutim, pokazalo se da je široko uvođenje metode nemoguće zbog kratkog trajanja terapijskog učinka, rizika od komplikacija (krvarenje, ruptura RPE, okluzija krvnih žila mrežnice, progresija fibroze itd.) i značajnog broja kontraindikacija. (klasična komponenta SNM, prethodna laserska koagulacija, odvajanje RPE, itd.). Transpupilarna termoterapija se može koristiti u slučajevima kada praktično nema pozitivnog efekta fotodinamičke terapije (PDT). Međutim, kod primjene transpupilarne termoterapije primjećuju se česte komplikacije, prvenstveno povezane s predoziranjem laserske energije (normalno, učinak bi trebao biti ispod praga): infarkt u makularnoj zoni, okluzija krvnih žila retine, rupture RPE, subretinalne hemoragije i atrofična žarišta u opisane su horoidee. Također je zabilježen razvoj katarakte i formiranje stražnje sinehije.

Niskoenergetska argon laserska koagulacija drusena radi sprečavanja progresije bolesti i razvoja SNM proučavana je 1990-ih (Choroidal Neovascularization Prevention Trial). Metoda je relativno sigurna i daje dobre trenutne rezultate, međutim, dugoročno gledano, postoji velika vjerovatnoća razvoja subretinalnih neovaskularnih membrana u područjima izloženosti laseru. Trenutno se metoda ne koristi aktivno.

Fotodinamička terapija

Ovo je način da se selektivno utiče na SNM zračenjem diodnog lasera sa talasnom dužinom od 689 nm (trajanje 83 s). Unaprijed proizvedena intravenska injekcija fotosenzitivne supstance verteporfin - 6 mg/kg tjelesne težine u trajanju od 5 minuta, koja se selektivno akumulira u endotelu novoformiranih krvnih žila, uzrokujući njihovu trombozu i obliteraciju. Dakle, lasersko zračenje selektivno oštećuje ciljno tkivo bez uticaja na okolne strukture, što dovodi do vaskularne okluzije i usporavanja napredovanja SIU. Budući da do rekanalizacije može doći nakon vaskularne okluzije, pacijentima je potrebno u prosjeku 5-6 PDT sesija (više od polovine njih se izvodi u roku od 1 godine nakon početka liječenja).

Dokazana je efikasnost PDT-a u klasičnom i pretežno klasičnom SNM-u (uključujući subfoveolarnu lokalizaciju) s površinom do 5400 µm. Uz postojanost aktivnosti SNM-a, procedure se ponavljaju svaka 3 mjeseca. Izgledi za korištenje PDT-a s veličinom membrane od 5400 μm, početnom vidnom oštrinom<0,1, cкрытых и минимально классических СНМ сомнительны. На сегодняшний день ФДТ чаще рассматривается не как самостоятельный способ лечения, а как дополнение к более эффективной терапии ингибиторами ангиогенеза. В России данный вид терапии практически не используется. В последнее время ФДТ реже применяют в тех странах, где разрешено интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза.

Hirurško liječenje horoidalne (subretinalne) neovaskularizacije

Submakularna hirurgija, makularna translokacija, transplantacija koroida, transplantacija RPE ćelija i druge tehnike takođe se ne koriste široko. To je zbog njihove značajne tehničke složenosti, rizika od ozbiljnih komplikacija i niskih funkcionalnih ishoda (oštrina vida na duži rok čak i nakon uspješne intervencije rijetko prelazi 0,1).

Kada se uklone subretinalne neovaskularne membrane, prvo se radi vitrektomija po standardnoj tehnici, a zatim se retinotomija izvodi paramakularno, sa temporalne strane. Uravnotežena fiziološka otopina se ubrizgava kroz otvor retinotomije kako bi se retina odvojila. Nakon toga, pomoću horizontalno zakrivljenog vrha, membrana se mobilizira i membrana se uklanja provođenjem horizontalno zakrivljene pincete kroz retinotomiju. Nastalo krvarenje se zaustavlja podizanjem bočice sa rastvorom za infuziju i time povećanjem intraokularnog pritiska (IOP). Izvršite delimičnu zamenu tečnosti vazduhom. U postoperativnom periodu pacijent mora promatrati prisilni položaj licem prema dolje dok se mjehur zraka potpuno ne resorbira. Takve intervencije mogu smanjiti metamorfopsiju, osigurati trajniju ekscentričnu fiksaciju, što pacijenti često smatraju subjektivnim poboljšanjem vida. Glavni nedostatak je nedostatak poboljšanja vidne oštrine kao rezultat intervencije (u većini slučajeva nakon operacije ne prelazi 0,1).

Razvijene su tehnike za uklanjanje masivnih subretinalnih krvarenja evakuacijom kroz otvore za retinotomiju.

Izvode i operaciju makularne translokacije. Osnovna ideja takve intervencije je da se pomakne neuroepitel fovealne zone retine, koji se nalazi iznad SNM, tako da nepromijenjeni RPE i koriokapilarni sloj budu u novom položaju ispod njega. Da biste to učinili, prvo izvršite subtotalnu vitrektomiju, a zatim potpuno ili djelomično eksfolirate mrežnicu. Operacija se može izvesti retinotomijom po cijelom opsegu (360°) uz naknadnu rotaciju ili pomicanje retine, kao i formiranjem nabora (tj. skraćivanjem) sklere. Zatim se endolaserom retina "fiksira" u novi položaj, a laserskom koagulacijom uništava neovaskularna membrana. Izvodi se pneumoretinopeksija, nakon čega pacijent mora posmatrati prisilni položaj (licem prema dolje) tokom dana. Kod intervencija za makularnu translokaciju moguće je niz komplikacija: proliferativna vitreoretinopatija (19% slučajeva), ablacija retine (12-23%), formiranje makularne rupe (9%), kao i komplikacije koje se javljaju tokom vitrektomije za druge indikacije . U ovom slučaju može doći do gubitka ne samo centralnog, već i perifernog vida. Trenutno ova tehnika nije našla široku primjenu.

O izgledima za liječenje

Transplantacija pigmentnog epitela retine

Posljednjih godina učinjeni su pokušaji da se izvrši transplantacija RPE u eksperimentalnim uvjetima kao alternativni ili komplementarni tretman za starosnu makularnu degeneraciju. Ako je i prije 15 godina transplantacija retinalnog tkiva izgledala nemoguće, danas se uspješno izvodi na životinjama u nekoliko eksperimentalnih laboratorija u različitim zemljama.

Takođe postoji iskustvo sa transplantacijom RPE ćelija kod više od 20 pacijenata sa AMD. Pored toga, izvršena je i transplantacija neuronskih stanica retine kod istog broja pacijenata sa retinitis pigmentosa.

U eksudativnom obliku AMD-a, nakon uklanjanja subretinalnih neovaskularnih membrana, koriste se lokalni transplantati (tzv. flasteri), a u "suvom" obliku koriste se mali graftovi (ili Wok-plakovi) i suspenzija RPE ćelija.

Pokazalo se da vrijeme preživljavanja fetalnih humanih alografta u subretinskom prostoru ovisi o veličini i karakteristikama samog grafta, njegovoj retinalnoj lokalizaciji i lokalnim uvjetima (stepen eksudacije) pod kojima se operacija izvodi. Mali ekstrafovealni transplantati kod neeksudativnih oblika AMD opstaju dugo (godine). Međutim, većina drugih transplantacija, posebno u disciformnoj fazi, ne preživi, ​​što se vjeruje da je posljedica njihovog odbacivanja od strane organizma.

Stoga je glavni pravac budućih istraživanja u ovoj oblasti razvoj metoda koje sprečavaju odbacivanje režnja i imunološku reakciju nekompatibilnosti transplantiranog tkiva. Prema P. Gourasu i grupi američkih istraživača sa Univerziteta Kolumbija (1998.), dva su glavna uslova neophodna za uspješnu transplantaciju.

• Prvi je poboljšanje hirurške tehnike kako bi se spriječila ili svela na najmanju moguću mjeru bilo kakva upalna reakcija na mjestu grafta, budući da upala izaziva imunološke reakcije, te široka upotreba elektronski kontroliranih metoda „mikroinjekcije“ za stvaranje uvjeta potrebnih za odvajanje neuronske retine. vezikula, unutar koje se postavlja graft. Kvalitet grafta je takođe od velike važnosti. N.S. Bhatt et al. (1996) vjeruju da je najsuptilniji, precizniji pristup transplantaciji uvođenje u subretinalni prostor fetalnih ljudskih RPE ćelija kultiviranih na kolagenskom supstratu. Prema D. BenEzra (1996), da bi se minimizirao upalni odgovor, poželjno je koristiti ne suspenziju RPE ćelija, već lokalni sloj embrionalnog RPE. Osim toga, on sugerira da klinička upotreba epidermalnog faktora rasta ima veliki potencijal zbog njegove značajne i specifične aktivnosti kao stimulatora proliferacije RPE stanica. S tim u vezi, L.V. Del Priore i dr. (1996) fokusiraju se na citokine koji mogu biti odgovorni za autoregulaciju proliferacije pigmentnih epitelnih stanica.

Drugi uslov koji određuje uspjeh transplantacijske hirurgije, prema P. Gourasu (1998), je razvoj metoda koje suzbijaju odbacivanje transplantiranog tkiva. Već se pokušava sistematizirati metode imunosupresije koje se koriste u liječenju AMD-a, a koje su trenutno standardne u transplantaciji organa: primjena ciklosporina, azatioprina i steroida. Pod ovim uslovima, otpornost režnja RPE na odbacivanje povećava se za više od 1 nedelje. Autori su zaključili da je u eksperimentima na životinjama potrebno razviti minimalne doze potrebne za postizanje adekvatne imunosupresije kako bi se spriječilo odbacivanje RPE alografta.

S obzirom na novinu metode, sve operativne zahvate koji se izvode na ljudima treba smatrati eksperimentalnim, pa treba procijeniti mogućnost umjerenije imunosupresije kod starijih pacijenata sa AMD. Eksperimentalni model (kunić) trenutno proučava efikasnost kapsula ciklosporin-A sa sporom oslobađanjem, koje, kada se stave u vitrealnu komoru, treba da stvaraju lokalnu, a ne generalizovanu imunosupresiju. Problem je u obezbjeđivanju stvarno sporog oslobađanja ciklosporina-A, jer ubrzano oslobađanje kapsula uzrokuje određena oštećenja fotoreceptora, što ne doprinosi uspjehu transplantacije.

Unatoč sve većem kliničkom iskustvu s RP transplantacijama, pitanje da li pigmentni epitelni alografti zaista mogu utjecati na tok makularne degeneracije povezane sa starenjem, ostaje nejasno. Pretpostavlja se da će se mogućnost hirurškog liječenja ove bolesti pokazati ako se postigne uspješna rekonstrukcija zdravog monosloja RPE (barem u području alografta) kroz sve slojeve u makuli, što zauzvrat zahtijeva poboljšanje subfovealne kirurške tehnika.

Takođe nema sumnje da će u cilju očuvanja integriteta ćelija biti potrebno testiranje i modifikacija tehnike njihove "isporuke". Još uvijek nije poznato da li će zdrav monosloj postavljen na površinu atrofičnog RPE sloja domaćina dobro funkcionirati kao integralni dvoslojni ili višeslojni pigmentni epitel. Kako je pokazano u studijama na majmunima, višeslojni transplantirani RPE ljudskog fetusa, tj. ksenotransplantat, može podržati neke od vanjskih segmenata štapića i čunjeva najmanje 6 mjeseci.

Do danas, jedna od obećavajućih metoda za liječenje teških oblika starosne makularne degeneracije (AMD) je transplantacija pigmentnog epitela retine (RPE) u obliku stanične suspenzije ili koroidalnog pigmentnog kompleksa (COD). Moderniji pristup je stvaranje 3D RPE sferoida za naknadnu subretinalnu transplantaciju. Sferoid je konglomerat ćelija koje se skupljaju pod snagom vlastite gravitacije i ujedinjuju međućelijske veze. 3D sferoidi imaju prečnik od nekoliko stotina mikrometara (200-700), što bi im omogućilo da se ubrizgaju ispod mrežnjače pomoću savremenih mikroinvazivnih instrumenata, brzo se talože u tečnosti i, pričvrstivši se na ravnu površinu, pokazuju efekat širenje (širenje) sloja ćelija oko sebe. Međutim, transplantacija RPE u obliku 3D sferoida zahtijeva pretkliničke studije. Kunići su tradicionalni model za oftalmološka istraživanja.

Standardni sastav hranljive podloge (DMEM/F12, FBS, L-glutamin i rastvor antibiotika) je prihvatljiv za uzgoj RPE kunića. 3D RPE sferoidi isporučeni subretinalno korištenjem predložene tehnologije pokazuju izražena adhezivna svojstva na žilnici.

Genetski inženjering

Nedavno su sprovedene studije o transdukciji kultivisanog humanog fetalnog RPE sa retrovirusom (antivirusom) koji uvodi dva gena u ove ćelije: gen koji proizvodi zeleni fluorescentni protein (GFP) i gen koji proizvodi endostatin ili angiostatin (potencijalni antineovaskularni protein). faktori).

GFB je koristan eksperimentalno jer omogućava da se transplantati vide u živoj mrežnici na neinvazivan način uz korištenje skenirajućeg laserskog oftalmoskopa (488 nm argonski laser kroz fluorescentni barijerski filter). Na sličan način, odbacivanje ksenotransilantata u retini može se pratiti in vivo i uporediti efekti ciklosporin-A kapsula sa sporim oslobađanjem i placeba.

Gen za endostatin je koristan u prevenciji neovaskularizacije, ali zbog postojeće reakcije odbacivanja još se ne može aktivno koristiti ni za alo- ni za ksenotransplantate. Ipak, postoji nada za rješenje ovog problema u bliskoj budućnosti.

Druga strategija u korišćenju genetski modifikovanih ćelija za borbu protiv neovaskularizacije, koja se razvija na Univerzitetu Kolumbija (SAD), je pokušaj da se virus transducira u pacijentov pigmentni epitel šarenice dobijen jednostavnom iridektomijom. Pigmentni epitel šarenice može se kultivisati, transducirati, nakon čega slijedi in vitro ekspresija gena, a zatim transplantirati u submakularni prostor u neposrednoj blizini područja neovaskularizacije. Prema P. Gourasu, takvi alografti bi trebali preživjeti neograničeno vrijeme i lokalno oslobađati endostatin kako bi suzbili neovaskularizaciju. Postoje i kontrolni geni, čije će dodavanje virusnom konstruktu omogućiti „uključivanje“ i „isključivanje“ ekspresije endostatina uz pomoć antibiotika.

Smatra se da je takva strategija liječenja neovaskularizacije obećavajuća i obećavajuća. Jedan od njegovih nedostataka je relativno trajanje postupka za uzgoj i transdukciju dovoljne količine pigmentnog epitela šarenice in vitro (2-3 sedmice), dok u većini slučajeva proces neovaskularizacije zahtijeva brzu intervenciju. Međutim, za privremenu supresiju neovaskularizacije u ovom vremenskom periodu predlaže se primjena drugih metoda terapije, poput fotodinamičke terapije.

Makularna degeneracija retine jedan je od uzroka nepovratnog gubitka centralnog vida kod osoba starijih od 55-60 godina. Godine 2007. makularna degeneracija povezana sa starenjem bila je odgovorna za 8,7% svih sljepoća širom svijeta. Prema sadašnjem trendu, očekuje se da će se ovaj broj slučajeva udvostručiti do 2020. godine.

Razlog nestanka vidnih funkcija je degeneracija makule - najznačajnijeg dijela mrežnjače, koji je odgovoran za oštrinu, oštrinu i nivo centralnog vida objekta koji je potreban za vizualni rad ili čitanje teksta na blizinu ili vožnju vozila. , dok periferni vid kod takvih pacijenata obično ne pati.

Makularna degeneracija dovodi do gubitka vida na objektu, smanjenja ukupnih performansi i naknadnog invaliditeta pacijenta, što određuje visok socio-medicinski značaj bolesti. Istovremeno, makularna degeneracija mrežnjače može izazvati kako sporo, postupno smanjenje vida tokom nekoliko godina, tako i brz, u roku od samo nekoliko mjeseci, gubitak vida, što ovisi o obliku makularne degeneracije povezane s godinama i ozbiljnosti bolesti.

Šta je suština starosne degeneracije mrežnjače

Da biste razumjeli suštinu patološkog procesa, potrebno je navigirati strukturom dijela očne jabučice osjetljivog na svjetlost - mrežnice. Retina se nalazi na stražnjoj strani organa vida i sastoji se od dva glavna sloja. Unutrašnji sloj je napravljen od posebnih ćelija osetljivih na svetlost - štapića i čunjeva. Ove ćelije djeluju kao receptori - reagiraju na svjetlosni signal koji ulazi u retinu i prenose podatke o tome do optičkog živca. Češeri pomažu da se vide objekti na dnevnom svjetlu, a također formiraju vid u boji. Štapovi su zauzvrat odgovorni za vid u sumrak. Vanjski sloj stanica retine izgrađen je od pigmentnog epitela retine, koji obavlja zaštitnu funkciju i uključen je u ishranu receptora osjetljivih na svjetlost.

Makula ili makula je mali dio mrežnjače koji je odgovoran za formiranje centralnog vida. U makularnoj regiji zabilježena je najveća gustoća fotoreceptora. U samom centru nalazi se posebna depresija - centralna fovea ili fovea, napravljena samo od čunjeva. Centralna jama je glavna tačka odgovorna za viziju objekta osobe.

Starosna makularna degeneracija mrežnjače pogađa ovo područje, što je praćeno smanjenjem centralnog objektivnog vida, sve do nepovratnog sljepila. Starosna degeneracija makule karakterizira taloženje ćelijskih ostataka između retine i žilnice (koroidee). Ovaj proces je istovremeno povezan i sa morfološki određenom hiper- i hipopigmentacijom retine. Takve početne promjene još ne uzrokuju pogoršanje i smanjenje vidne oštrine. Međutim, daljnja progresija bolesti određuje klinički značajne promjene. Postoje dva oblika makularne degeneracije mrežnjače povezane sa starenjem, o kojima će se detaljnije govoriti u nastavku.

Oblici degeneracije retine povezane sa starenjem

Starosna makularna degeneracija, ovisno o patofiziološkim promjenama, može biti predstavljena sa dvije vrste koje se razlikuju po patogenezi i svojim manifestacijama u razvoju degenerativnih promjena u makuli i stražnjem polu oka.

Suvi oblik makularne degeneracije

Atrofična ili suha makularna degeneracija mrežnjače povezana sa starenjem čini oko 85%-90% slučajeva ove bolesti i javlja se sa istom učestalošću među muškim i ženskim pacijentima.

Ovaj oblik bolesti karakterizira taloženje produkata ćelijskog raspada, takozvanih drusen, između pigmentnih epitelnih stanica i Bruchove membrane. Bruchova membrana je acelularna formacija koja se sastoji od 5 slojeva i djeluje kao barijera između retine i žilnice. Nutrijenti i kiseonik neophodni za normalno funkcionisanje difunduju kroz Bruchovu membranu do pigmentnog epitela i receptora retine osetljivih na svetlost. Metabolički proizvodi se, naprotiv, transportuju od retine do žilnice.

S godinama, Bruchova membrana prolazi kroz značajne morfološke promjene, koje uključuju njeno zadebljanje, kalcifikacija i degeneracija kolagenih i elastinskih vlakana. Događa se i nepotpuna eliminacija i akumulacija metaboličkih proizvoda lipidne prirode. Depoziti metaboličkih proizvoda, koji se sastoje od lipofuscina, dobili su definiciju "druze". Druze su najraniji pokazatelj makularne degeneracije mrežnjače i dolaze u dvije varijante - meke i tvrde.

Tvrde druse su male, zaobljene naslage sa dobro definisanim granicama. Često su znak starosnih promjena na mrežnici, ali ne uzrokuju klinički značajno pogoršanje vida. Kako makularna degeneracija oka napreduje, male pojedinačne naslage se akumuliraju u veće formacije - meke druze.

Pojava mekih konfluentnih druza povezana je s nepovoljnom prognozom za održavanje visokog vida predmeta. Između retine i horoide dolazi do disocijacije, što narušava ishranu svih ćelijskih slojeva retine, uzrokuje degradaciju fotoreceptora i postupnu zamjenu oštećenih stanica retine ožiljnim vezivnim tkivom.

Geografska atrofija je završna faza suhe makularne degeneracije, u kojoj se vizualiziraju obimne površine atrofije i odumiranja pigmentnog epitela retine, proliferacije vezivnog tkiva. Takvi procesi dovode do značajnog gubitka centralnog vida, koji može napredovati godinama. Sporo blijeđenje vidnih funkcija i smanjenje centralnog vida značajno smanjuju sposobnost vizualnog rada pacijenta, ali ne toliko izraženo kao kod vlažnog oblika makularne degeneracije.

Neovaskularna ili vlažna starosna degeneracija makule i stražnjeg pola oka alternativni je patološki proces u kojem je disocijacija pigmentnog epitela retine i horoidee praćena povećanjem koncentracije vaskularnog endotelnog faktora rasta. Ova biološki aktivna tvar stimulira angiogenezu, odnosno urastanje novonastalih žila ispod retine u projekciji centralne makularne zone.

Procese neovaskularizacije prati vazodilatacija, poremećena vaskularna permeabilnost i migracija endotelnih ćelija. Novonastali krvni sudovi, prodirući u subretinalni prostor, uništavaju anatomsku barijeru u vidu Bruchove membrane između horoide i retine i formiraju svojevrsnu vaskularnu mrežu, nazvanu "subretinalna neovaskularna membrana". Zid novonastalih žila je funkcionalno defektan, što dovodi do istjecanja tekućine, plazme i krvnih stanica ispod centralne zone retine i praćeno subretinalnim krvarenjima različitog volumena u makulu.

Stalno prisustvo krvi i tečnosti ispod retine na kraju dovodi do odvajanja Bruchove membrane, pigmentnog epitela i fotosenzitivnog sloja mrežnjače jedan od drugog, praćenog narušavanjem strukture i funkcije fotoreceptora, njihovom degenerativnom degeneracijom, fibroglijalna transformacija tkiva u makularnoj zoni u jedan cicatricijalni konglomerat. Vremenom se u predjelu makule formira specifičan valjak, okružen ožiljnim tkivom i malim krvarenjima.

Klinički, gore opisani procesi manifestiraju se kršenjem centralnog vida i pojavom tamnih mrlja (goveda) pred očima. Dakle, horoidalna subretinalna neovaskularizacija, kao reparativna reakcija organizma usmjerena na poboljšanje trofizma centralne retine, povećanje opskrbe makule kisikom i hranjivim tvarima, dovodi do progresije bolesti i neizbježnog gubitka vida objekta.

Mokri oblik makularne degeneracije mrežnjače povezane sa starenjem često se razvija u kratkom vremenu – bolest može uvelike narušiti kvalitetu života pacijenta za nekoliko mjeseci ili čak sedmica.

Uzroci makularne degeneracije povezane sa starenjem

Do sada naučnici ne mogu izdvojiti jedini pouzdani uzrok starosne makularne degeneracije oka. Međutim, vjeruje se da starosna makularna degeneracija mrežnice ima direktnu korelaciju sa dobi pacijenata. Dakle, kod pacijenata srednje starosne grupe bolest se javlja u samo 2% slučajeva, u dobi od 65-75 godina, bolest je već otkrivena kod 20% pacijenata. A kada ljudi dostignu 75-godišnju barijeru, rizik od razvoja bolesti raste za 35%, odnosno kod svakog trećeg stanovnika dijagnostikuje se starosna makularna degeneracija mrežnjače. Zato je, prema većini istraživača, glavni uzrok razvoja bolesti starost.

Međutim, postoji mnogo predisponirajućih faktora koji, u kombinaciji s nasljednom predispozicijom, određuju visoke rizike od ove patologije. Neki od njih će biti navedeni u nastavku:

• Pušači imaju dvostruko veće šanse da dožive gubitak vida povezan s makularnom degeneracijom nego nepušači.
• Arterijska hipertenzija, razne srčane patologije, zloupotreba alkohola, pretilost, Alchajmerova bolest povećavaju vjerovatnoću razvoja distrofičnih promjena na mrežnici.
• Nasljedna predispozicija, posebno u kombinaciji s pušenjem, trebala bi izazvati sumnju na starosnu makularnu degeneraciju retine.

Svi ovi faktori ne mogu direktno uticati na stanje mrežnjače. Međutim, biohemijske reakcije izazvane njima leže u osnovi makularne degeneracije očiju.

Vjeruje se da je mrežnica posebno osjetljiva na oksidativni stres zbog stalnog izlaganja vidljivoj svjetlosti i visokim koncentracijama kisika. Otkriće uloge oksidativnog stresa u nastanku makularne degeneracije i identificirana mogućnost preventivnog liječenja antioksidansima kod osoba s povećanim rizikom od starosne makularne degeneracije retine. O ovom pitanju će se detaljnije raspravljati u odjeljku o terapijskim opcijama.

Simptomi starosne makularne degeneracije

Početne faze starosne makularne degeneracije, posebno ako je samo jedno oko zahvaćeno patološkim procesom, najčešće su asimptomatske. Izostaje i bol koji bi mogao uzrokovati nelagodu i natjerati osobu da posjeti oftalmologa. Starosna makularna degeneracija mrežnice ima mnogo simptoma koji utječu na svakodnevni život pacijenata, od kojih su glavni sljedeći:

• Smanjenje u različitom stepenu, do potpunog gubitka vida na objektu sa formiranjem mrlje ili mrlja sive ili crne boje u centralnom vidnom polju. Distorzija slike u obliku metamorfopsije - predmeti o kojima je riječ imaju izdužen oblik, veći ili manji nego što zapravo jesu, isprekidane ravne linije. Ovi simptomi su najčešći i karakteristični za patologiju makularne zone.
• Zamućenje i defekti u centralnom vidu uzrokuju probleme sa čitanjem, pisanjem, vožnjom, gledanjem televizije i prepoznavanjem lica.

	Vizija pacijenta sa degeneracijom mrežnjače

• Kršenje kontrastne osjetljivosti. Pacijentima postaje teško da razlikuju teksturu objekata iz okoline i njihove promjene. Na primjer, takvi ljudi možda neće vidjeti male promjene pod nogama u obliku pada trotoara ili stepenica. Ovo povećava rizik od padova i povreda. Poteškoće nastaju s razlikovanjem boja koje su bliske po boji.
• Slaba tolerantnost na promjene nivoa svjetlosti. Poteškoće nastaju hodanjem ili vožnjom u sumrak ili zoru, kao i prelaskom iz dobro osvijetljene prostorije u tamniju.
• Potreba za više rasvjete. Pacijentima sa starosnom degeneracijom makule potrebno je jače svjetlo za čitanje, kuhanje i obavljanje svakodnevnih aktivnosti.
• Kršenje percepcije udaljenosti. Ljudi ne mogu adekvatno procijeniti udaljenost između objekata tako što preskaču korake ili se spotaknu o pragove prilikom hodanja.

Suhu makularnu degeneraciju, u pravilu, karakterizira polagano smanjenje vida na objekte, postupno povećanje simptoma i razvoj zamućenih slika pri gledanju objekata u blizini i iz daljine. S vremenom, centralni vid postaje sve zamućeniji, a ovo područje se povećava kako bolest napreduje.

Vlažna starosna makularna degeneracija karakterizira naglo povećanje simptoma bolesti i uzrokuje mnogo brži gubitak vida, ponekad čak i u roku od nekoliko sedmica.

Savremene metode dijagnosticiranja bolesti

Pregled uvijek počinje razgovorom, razjašnjavanjem detalja bolesti i pritužbi pacijenata kod kojih se sumnja na starosnu makularnu degeneraciju mrežnjače. Simptomi koje pacijent pokazuje prilično su karakteristični i tipični, što ukazuje na prirodu patologije, naknadno potvrđenu standardnim oftalmološkim pregledima i instrumentalnim dijagnostičkim metodama.

• Prije svega, radi se pregled fundusa ili fundoskopija. U procesu vizualne procjene jasno su vidljive karakteristične druze u obliku blijedožutih tačaka. U vlažnom obliku patologije, abnormalne žile žilnice, kao i žarišta lokalnog krvarenja, dobro se razlikuju.

• Amsler grid. Amslerov test je najjednostavniji i najfunkcionalniji test za dijagnosticiranje stanja centralnog vidnog polja, a često se koristi za samokontrolu. Ako pacijent ima makularnu degeneraciju, vidljive linije izgledaju isprekidano i valovito, a u vidnom polju se definiraju sive ili tamne mrlje.

normalan vid	Suva makularna degeneracija	Vlažna degeneracija retine

• Fluoresceinska angiografija se radi kada se sumnja na procese horoidalne neovaskularizacije. Hipofluorescentne promjene su u pravilu povezane s krvarenjima i pigmentnom hiperplazijom. Uzroci hiperfluorescentnih promjena su brojniji i uključuju meke i tvrde druze, mrežu novonastalih žila, atrofiju pigmentnog epitela, subretinalne fibroze.

• Optička koherentna tomografija je visoko efikasna neinvazivna dijagnostička metoda koja vam omogućava da otkrijete prisustvo intra- i subretinalne tekućine, kao i procijenite učinak tretmana.

Optička koherentna tomografija makule zdravog oka

Optička koherentna tomografija u starosnoj makularnoj degeneraciji retine

Starosna degeneracija makule oka i stražnjeg pola zahtijeva stalno praćenje kako bi se na vrijeme prepoznala progresija bolesti ili prijelaz bolesti iz suhog oblika u agresivniji vlažni oblik.

Dinamička instrumentalna opservacija 2-3 puta godišnje kod pacijenata koji pate od starosne makularne degeneracije retine može značajno poboljšati prognozu i na vrijeme zaustaviti nepovratni pad centralnog vida.

Ako pacijent ima opterećenu anamnezu, ali u nedostatku kliničkih znakova bolesti, u pravilu se preporučuju kontrolni pregledi fundusa i dinamičko praćenje rezultata instrumentalnog pregleda radi ranog otkrivanja tvrdih ili mekih druza 1 -2 puta u toku godine.

Makularna degeneracija povezana sa starenjem. Tretman

Unatoč značajnim dostignućima modernih dijagnostičkih metoda i ranom obraćanju liječniku pacijenata kojima je dijagnosticirana starosna makularna degeneracija, njeno liječenje je i dalje težak zadatak.

Kako liječiti suhi oblik makularne degeneracije?

Nažalost, ne postoji terapijski učinak koji bi mogao zaustaviti progresiju ili izliječiti pacijente sa suhim oblikom makularne degeneracije očiju. Uzimajući u obzir teoriju oksidativnog stresa, pokazalo se da pacijenti s velikim brojem druza, pigmentnim promjenama ili geografskom atrofijom primaju antioksidanse prema različitim shemama.

Cilj ovog tretmana za starosnu makularnu degeneraciju retine je neutralizacija slobodnih kisikovih radikala koji izazivaju patološke reakcije. Doziranje i individualne režime određuje ljekar. Glavne komponente takvih terapijskih shema su vitamin C, vitamin E, cink oksid, lutein, beta-karoten, vitamin A, bakrov oksid. Također, pacijentima se obično savjetuje da prestanu pušiti i da jedu hranu bogatu polinezasićenim omega-3 masnim kiselinama.

Makularna degeneracija - vlažni oblik: liječenje patologije

Liječenje vlažnog oblika starosne makularne degeneracije mrežnice usmjereno je na inhibiciju procesa subretinalne neovaskularizacije, prevenciju i liječenje komplikacija.

Inhibitori angiogeneze

Inhibicija angiogeneze je trenutno jedan od najefikasnijih tretmana za vlažnu makularnu degeneraciju retine. Osnova terapijskog djelovanja je intravitrealna primjena antiangiogenih lijekova, odnosno lijekova koji blokiraju vaskularni faktor rasta i, shodno tome, potiskuju proces subretinalne neovaskularizacije.

U praksi se najčešće koriste Pegaptanib (Makugen), Bevacizumab (Avastin), Ranibizumab (Lucentis) i Aflibercept (Ilia). Primjena lijekova ove skupine kod starosne makularne degeneracije može zaustaviti rast patoloških krvnih žila, čime se smanjuje rizik od gubitka vida. Tijekom protekle decenije, brojne kliničke studije potvrdile su njihovu visoku učinkovitost kod pacijenata s dijagnozom vlažne starosne makularne degeneracije.

Tretman inhibitorima angiogeneze omogućio im je ne samo stabilizaciju, već i poboljšanje vidnih funkcija. Značajni nedostaci ove vrste liječenja su invazivna priroda intervencije, smanjenje efekta liječenja ako se od nje odustane, značajna cijena liječenja, posebno uzimajući u obzir potrebu za kurom intravitrealnih injekcija kako bi se postigao klinički značajan rezultat.

Laserska koagulacija za degeneraciju makule i zadnjeg pola

Laserski tretmani su indicirani za prisustvo subretinalne neovaskularne membrane kod pacijenata kojima je dijagnosticirana starosna degeneracija makule. Tretman se sastoji u laserskoj koagulaciji neovaskularne membrane koja se nalazi ekstrafoveolarno u odnosu na foveu retine.

Svrha laserske koagulacije u ovom slučaju je zaustavljanje protoka krvi u novonastalim žilama zbog koagulacionog djelovanja laserskog zračenja na njihov zid. Glavni nedostatak ovog tretmana makularne degeneracije je prisustvo neželjenog štetnog djelovanja na fotoreceptore retine, što značajno ograničava indikacije za primjenu laserskog tretmana, kako u smislu lokalizacije patološkog procesa, tako i u pogledu veličine objektivnog vida.

Fotodinamička terapija

U liječenju vlažnog oblika starosne makularne degeneracije mrežnice, dostojna alternativa laserskom liječenju je fotodinamička terapija. Često je fotodinamička terapija još efikasniji način suzbijanja fenomena vlažne makularne degeneracije i zadnjeg pola oka u odnosu na gore navedene metode liječenja.

Klinički rezultat tretmana je posljedica laserskog djelovanja na novonastale žile i blokiranja protoka krvi u njima. Lijek Vizudin osjetljiv na svjetlost koji se koristi u fotodinamičkoj terapiji akumulira se samo u zonama neovaskularizacije. Lasersko zračenje "Vizudina", akumuliranog u novonastalim žilama, dovodi do stvaranja tromba u njima i obliteracije lumena, uslijed čega se protok krvi u neovaskularnoj mreži potpuno zaustavlja.

Nesumnjiva prednost fotodinamičke terapije u odnosu na lasersko liječenje je isključivo djelovanje samo na novonastale krvne žile bez oštećenja fotoreceptorskih stanica mrežnice. Treba napomenuti i mogućnost kombinirane primjene fotodinamičke terapije u kombinaciji s drugim metodama liječenja vlažnog oblika starosne makularne degeneracije retine.

Transpupilarna termoterapija

Transpupilarna termoterapija je jedna od sigurnih i učinkovitih metoda liječenja starosne makularne degeneracije retine, koja se dokazala u vlažnom obliku makularne degeneracije uz prisustvo skrivene horoidalne neovaskularizacije bilo koje, uključujući i subfoveolarne lokalizacije.

Provođenje transpupilarne termoterapije u makularnoj regiji retine ne dovodi do koagulacije i fotokemijskog oštećenja fotoreceptorskih stanica, jer je glavni zadatak metode smanjenje protoka krvi u žilnici kao rezultat infracrvenog laserskog zračenja.

Transpupilarna termoterapija je u pravilu alternativa fotodinamičkoj terapiji kada nema pozitivnog terapijskog učinka potonje.

Hirurško liječenje makularne degeneracije

Hirurško liječenje starosne makularne degeneracije retine provodi se u cilju poboljšanja centralnog vida u uznapredovalim stadijumima bolesti uz neefikasnost ili beskorisnost drugih manje invazivnih metoda liječenja. U nekim slučajevima indikacije za operaciju su prisutnost hemoragijskih komplikacija u vidu masivnih subretinalnih krvarenja u vlažnom obliku makularne degeneracije. Hirurško liječenje se izvodi u volumenu subtotalne vitrektomije, pri čemu se ekscizira staklasto tijelo i omogućava pristup retini i subretinalnom prostoru.

Sve vrste hirurškog lečenja degeneracije mrežnjače mogu se uslovno podeliti u tri grupe: uklanjanje (ekereza) subretinalne membrane i drenaža subretinalnih hemoragija, makularna translokacija i transplantacija ćelija pigmentnog epitela.

Uklanjanje subretinalne membrane	Makularna translokacija

Nažalost, uznapredovali stadiji degeneracije makule, u kojima je indicirana hirurška intervencija, praćeni su izraženim morfološkim promjenama na retini i intraokularnim strukturama ispod njih, što ne dozvoljava značajno povećanje vidne oštrine nakon operacije.

Ipak, kirurško liječenje degeneracije mrežnice osigurava pacijentu subjektivno poboljšanje vida zbog formiranja stabilne ekscentrične fiksacije i smanjenja fenomena metamorfopsije.

Predviđanje vizuelnih funkcija

Starosna makularna degeneracija je nepovratna bolest koju je teško liječiti. Zbog toga su neophodne periodične preventivne posete starijih osoba oftalmologu. To će pomoći da se na vrijeme identificira patologija i spriječi njezino izraženo napredovanje.

U prisustvu simptoma i kliničkih podataka makularne degeneracije na jednom oku, incidencija bolesti na drugom oku, prema različitim istraživačima, kreće se u rasponu od 5-15%. Tokom naredne godine, otprilike 25% ovih pacijenata potpuno izgubi vid na objekte.

Istovremeno, pravovremeni dijagnostički pregledi i adekvatan odgovarajući tretman degeneracije retine mogu značajno smanjiti broj epizoda teškog gubitka vidne funkcije.