Oštećenje mozga uzrokovano HIV infekcijom. Simptomi hiv-encefalopatije i prognoza razvoja

Sažetak

Prema zvaničnim podacima Ministarstva zdravlja Ukrajine, broj osoba kojima je prvi put dijagnosticirana HIV infekcija/SIDA u periodu od 1987. do novembra 2009. godine je: HIV infekcija - 156.404, AIDS - 30.767, umrlih - 17.454. Prema zvaničnim procjenama Svjetske zdravstvene organizacije i UNAIDS-a, u 2005-2006. Otprilike 45 miliona ljudi širom svijeta zaraženo je HIV-om. Prosječna stopa HIV infekcije u Ukrajini je 58 slučajeva na 100.000 stanovnika.

Jedan od ciljnih organa HIV-a je nervni sistem: samo 1/10.000 limfocita periferne krvi oboljelih od AIDS-a je inficirano virusom, dok u moždanom tkivu HIV inficira svaku stotu ćeliju. Shodno tome, jedna od čestih manifestacija HIV/AIDS-a je oštećenje nervnog sistema. Neurološke komplikacije HIV infekcije mogu biti uzrokovane samim retrovirusom ili oportunističkim infekcijama, tumorima, cerebrovaskularnom patologijom i toksičnim djelovanjem antiretrovirusnih lijekova.

Poznato je da se direktno oštećenje sastoji u infekciji i uništavanju ćelija nervnog sistema koje imaju CD4 receptor. To uključuje: astrocite, oligodendrocite, mikroglije, monocite, ćelije mozga slične fibroblastima, endotelne ćelije krvnih sudova, neurone. Osim toga, glijalne ćelije nisu zahvaćene samo infekcijom, tj. prodiranjem HIV-a u samu ćeliju, ali i zbog njihove lize membrane od strane proteina gp120. Gp120 glikoprotein igra ključnu ulogu u patogenezi oštećenja neurona HIV-a blokirajući neuroleukin (limfokin sa neurotrofičnim djelovanjem). Pod uticajem gp120, astrociti ne zadržavaju glutamat u sinapsama, što dovodi do povećanja opterećenja jona Ca2+ i citotoksičnog efekta.

Svaka karika u patogenezi naknadno dovodi do pojave specifične kliničke slike kod pacijenata sa karakterističnim, ovisno o mjestu primjene, neurološkim deficitom. Dakle, smanjenje neurotrofnog utjecaja bioregulatornih supstanci kompleksa hipotalamus-hipofiza dovodi do kršenja metabolizma medijatora. Nedostatak gama-aminomaslačne kiseline i glicina potom dovodi do razvoja epileptičkih napadaja. Depresija serotonina dovodi do antiserotoninske ataksije. Kršenje metabolizma vazopresina dovodi do oštećenja pamćenja. Oštećenje endotelnih ćelija horoidnih pleksusa moždanih ovojnica i ventrikularnog ependima dovodi do razvoja upale mezenhimskih elemenata nervnog tkiva i sekundarne demijelinizacije, što će se naknadno klinički manifestovati razvojem virusno izazvanog vaskulitisa. Depresija ćelijskog imuniteta dovodi do razvoja oportunističkih infekcija kod pacijenata i do neoplastičnih procesa.

Poznato je nekoliko hipoteza koje objašnjavaju laki prodor HIV-a kroz BBB. Prema jednoj od hipoteza, vrlo direktno oštećenje centralnog nervnog sistema može nastati usled perineuralnog prodora virusa u glijalne ćelije. Postoji i indirektan poraz - kada virus iz ćelija imunog sistema prodre u nervni sistem (mehanizam "trojanskog konja"). Moguće je da virus prodre u endotelne ćelije cerebralnih kapilara koje nose CD4 antigen na membrani. Takođe se pretpostavlja da postoje genetske varijante HIV-a koje imaju specifično neurotropno dejstvo.

CD4 receptori se nalaze ne samo u neuroglijalnim ćelijama, već iu endotelnim ćelijama horoidnih pleksusa moždanih ovojnica i ventrikularnog ependima. Posljedično, to može dovesti do vaskularnih lezija kičmene moždine i mozga povezanih s HIV-om. Budući da je patološki proces endovaskularno lokaliziran, može doći do primarnog vaskulitisa i vaskulopatije. Primarni vaskulitis mozga i kičmene moždine povezan sa HIV-om može kasnije dovesti do sekundarnog oštećenja nervnog tkiva. Poznato je da trombocitopenija, koja se često razvija sa HIV infekcijom, povećava rizik od razvoja hemoragijskih komplikacija, što uzrokuje narušenu reologiju krvi i hiperkoagulabilnost. Histološke studije kod pacijenata zaraženih HIV-om otkrile su infiltraciju zida krvnih žila leukocitima, edem i proliferativne promjene u intimi. Sve to dovodi do sužavanja lumena žile i njegove tromboze sa daljnjim mogućim srčanim udarom, rupturom žile i krvarenjem. Vrlo često kod pacijenata zaraženih HIV-om dolazi do transformacije ishemijskog moždanog udara u hemoragični. Kod vaskulitisa povezanog s HIV-om razvijaju se multifokalne lezije. Ovo daje razlog da se govori ne samo o vaskulitisu, već i o meningovaskularnom produktivnom obliku neuro-AIDS-a.

Otprilike 40% osoba zaraženih HIV-om ima promijenjenu cerebrospinalnu tekućinu (CSF), obično u obliku blage pleocitoze (5-50 ćelija/mm3), povišenog proteina (500-1000 mg/l) i normalne koncentracije glukoze. Ove promjene nisu specifične. Polovina klinički zdravih pacijenata zaraženih HIV-om ima pleocitozu, ili povišen protein CSF, a 20% CSF pokazuje rast HIV-a na kulturama tkiva, često u visokim titrima. Kasnije se pleocitoza smanjuje, dok se količina proteina može povećati, smanjiti ili ostati nepromijenjena. Kao iu perifernoj krvi, omjer CD4:CD8 u likvoru je nizak, posebno u kasnoj fazi infekcije. Titar virusa u likvoru se također smanjuje u kasnoj fazi. Ove promjene u likvoru su umjerene i nisu stalne, pa je na osnovu njih teško predvidjeti tok bolesti i efikasnost terapije.

Anti-HIV se otkriva u likvoru, obično u visokom titru. Poređenje titra antitijela u krvi i likvoru ukazuje da se antitijela mogu sintetizirati u CNS-u. Anti-HIV antitela u likvoru pripadaju klasi IgG, ali je kod nekih pacijenata bilo moguće pronaći antitela IgA i IgM klase. Sinteza antitijela u CNS-u počinje rano, odmah nakon infekcije moždanih ovojnica. Oligoklonska antitela u likvoru se takođe mogu detektovati, odgovaraju epitopima HIV-a i imaju drugačiju migracionu sposobnost od seruma. Pleocitoza i koncentracija proteina slabo koreliraju sa CSF anti-HIV antitelima i prisustvom i brojem oligoklonalnih traka. Pacijenti sa pozitivnom HIV kulturom CSF imaju i anti-HIV antitela u CSF i oligoklonalne trake. Kod pacijenata sa AIDS-om, sinteza antitijela u likvoru je značajno niža nego kod pacijenata zaraženih HIV-om bez AIDS-a. CSF i serumske koncentracije p24 antigena i anti-p24 antitijela variraju paralelno, ali koncentracije p24 u likvoru su obično veće. Koncentracija p24 je maksimalna u kompleksu AIDS-demencija, ali obično koncentracija antigena i antitijela nije u dobroj korelaciji sa ozbiljnošću kliničkih simptoma i djelotvornošću terapije.

U kliničkoj slici može se razlikovati karakterističan broj kompleksa simptoma: meningizam, piramidalna insuficijencija, cerebelarna ataksija, konvulzivni sindrom, AIDS-dementni kompleks, kompleks simptoma karakterističan za encefalitis, meningitis. Klinička zapažanja pokazuju da su u ranim fazama HIV infekcije najčešća reaktivna neurotična stanja i manifestacije astenovegetativnog sindroma. Pacijenti imaju različite neurotične poremećaje, kao i povećan umor, rasejanost, zaboravnost, pogoršanje raspoloženja, sužavanje kruga interesovanja, poremećaj spavanja, razne fobije, autonomnu labilnost. U kasnijim stadijumima bolesti dolazi do izražaja oštećenje nervnog sistema, uglavnom zbog oportunističkih infekcija.

Bolesti CNS-a koje su rezultat direktne infekcije retrovirusom

Akutni aseptični meningoencefalitis

Ovaj sindrom se otkriva kod 5-10% HIV-inficiranih osoba neposredno prije serokonverzije i tokom ili nakon sindroma sličnog mononukleozi. Pacijenti su zabrinuti zbog glavobolje, groznice, poremećaja mentalnog statusa, fokalnih ili generaliziranih konvulzivnih napadaja. Sa izuzetkom prolazne paralize lica (Bellova paraliza), fokalni ili lateralizirani simptomi zahvaćenosti nervnog sistema su rijetki. Postoje izvještaji o akutnoj mijelopatiji s paraparezom i jakim bolom, nedostatkom senzornih poremećaja, urinarnom inkontinencijom i spinalnim mioklonusima (ritmičke kontrakcije trbušnih mišića) u ranim fazama infekcije. U likvoru se može otkriti pleocitoza, umjereno povećanje proteina i normalna količina glukoze - promjene slične onima koje se nalaze kod seropozitivnih klinički zdravih osoba zaraženih HIV-om. Laboratorijska dijagnoza HIV infekcije zasniva se na izolaciji virusa ili p24 iz seruma ili likvora ili, kasnije, serološkim dokazima serokonverzije (obično 1 ili 2 mjeseca kasnije). Akutni meningoencefalitis je samoograničena bolest i zahtijeva samo simptomatsku terapiju.

Kompleks "AIDS - demencija" (AIDS - kompleks demencije, ADC)

ADC, koji se naziva i "HIV encefalitis", "HIV encefalopatija", "subakutna encefalopatija", javlja se isključivo u fazi AIDS-a. Ova najčešća neurološka bolest kod pacijenata sa AIDS-om može biti i prvi simptom AIDS-a kod osoba zaraženih HIV-om. Rani simptomi su apatija, nepažnja, zaboravnost, smanjena koncentracija, smanjena inteligencija, autizam, koji su zajedno vrlo slični depresiji. Također se može otkriti da pacijenti imaju dezorijentaciju, vrtoglavicu, halucinacije ili psihozu. Inicijalni pregled uz postelju bolesnika ne otkriva nikakve smetnje, ali neurofiziološki pregled već u tom periodu pokazuje narušavanje tačnosti i brzine motoričkih funkcija, uključujući vidno-motoriku, tečnost govora, kratkotrajno pamćenje, poteškoće u rješavanju složeni situacioni problemi. Ovo razlikuje ADC u ranoj fazi od banalne depresije. Kod pacijenata, tempo razmišljanja i brzina reakcije su značajno smanjeni. Kada demencija postane očigledna, kortikalni simptomi (kao što su afazija, apraksija i agnozija) također nisu značajni; stoga neki neurolozi klasifikuju ADC kao subkortikalnu demenciju za razliku od kortikalne demencije kao što je Alchajmerova bolest. Okulomotorni poremećaji su česti u ranoj fazi ADC. Često se nalazi i pojačan "fiziološki" tremor. Pacijenti obično imaju nesiguran hod koji je teško klasificirati kao ataksiju, senzornu ataksiju, spastičnu, apraksičnu ili funkcionalnu. Neki pacijenti imaju poremećaj hoda i disfunkciju donjih ekstremiteta povezanu s vakuolarnom mijelopatijom. ADC može napredovati postepeno ili u koracima sa naglim pogoršanjem, ponekad u kombinaciji sa sistemskim manifestacijama bolesti.

Dijagnoza ADC-a se postavlja isključivanjem suprotstavljenih dijagnoza koje mogu dovesti do oštećenja svijesti, psihoze ili demencije kod pacijenata sa AIDS-om. Studija krvi, likvora, kompjuterizovana tomografija glave (CTG) su od odlučujućeg značaja. Ove bolesti uključuju ne samo infekcije i tumore centralnog nervnog sistema, već i nuspojave terapije lekovima, neravnoteže u ishrani. Kod pacijenata sa ADC, CTG ili odgovara normi ili otkriva atrofiju mozga. Magnetna rezonanca (MRI) otkriva atrofiju mozga. Kasnije se pojavljuju žarišta omekšavanja, difuzne promjene u bijeloj tvari, najbolje definirane MRI u T2 modu. Ove promjene nisu specifične. Pozitronska emisiona tomografija glave pokazuje abnormalnosti u metabolizmu glukoze. U ranim fazama moguće je otkriti hipermetabolizam u bazalnim i talamičkim ganglijima, kasnije - hipometabolizam u sivoj tvari korteksa i subkortikalnim formacijama. CSF može biti normalan ili umjereno povišen u ćelijama, proteinima ili oligoklonskim antitijelima. Visok nivo b2-mikroglobulina se često otkriva i korelira sa ozbiljnošću ADC.

Skoro polovina pacijenata sa ADC, posebno onih sa teškim oblikom bolesti, ima vakuolarnu mijelopatiju. Osim potonjeg, težina ADC-a je u korelaciji sa: brojem multinuklearnih ćelija, bljedilom semiovalnog centra, prisustvom HIV-a u mozgu. Patološke promjene potvrđuju da uz pravilno liječenje neki ili svi simptomi mogu biti reverzibilni.

Progresivna encefalopatija (PE)

Progresivna encefalopatija je lezija CNS-a kod djece koja je klinički slična ADC-u kod odraslih. Otkriva se kod gotovo polovine zaražene djece. Manje od 25% zaražene djece ima normalan neuropsihički razvoj, 25% ima stabilnu (neprogresivnu) encefalopatiju, vjerovatno uzrokovanu komplikacijama perinatalnog perioda.

PE se manifestuje u dobi od 2 mjeseca - 5,5 godina, u prosjeku - u dobi od 18 mjeseci. Početak bolesti je obično postepen, iako može biti akutan. Kod neke djece PE je prva manifestacija HIV-a. Kod bolesne djece primjećuje se kašnjenje (ili involucija) mentalnog i fizičkog razvoja. Posebne studije otkrivaju kašnjenje u intelektualnom razvoju, smanjenje stope rasta mozga i simetričnu motoričku insuficijenciju. U početku su djeca neaktivna, apatična, kasnije razvijaju mutizam, demenciju. Polovina djece sa PE razvija stečenu mikrocefaliju. Na početku bolesti primjećuju se hipotenzija i hiporefleksija, a zatim napreduju u pseudobulbarnu paralizu i kvadriplegiju. Neliječena djeca mogu se pogoršati brzo, postepeno ili postepeno. Smrt obično nastupa u roku od godinu dana od postavljanja dijagnoze. Kao i ADC, PE se javlja kasno u bolesti kada pacijent ima znakove imunodeficijencije. CTG može biti normalan, ali se najčešće otkriva atrofija mozga. Na CTG s intravenskim kontrastom kod djece mlađe od 5 godina može se vidjeti povećan kontrast u bazalnim ganglijama i frontalnim režnjevima mozga, kalcifikacije. Ove promjene mogu biti progresivne. MRI otkriva povišene nivoe signala u paraventrikularnoj bijeloj tvari.

Djeca sa PE mogu imati blagu limfocitnu pleocitozu (5-25 ćelija/mm3) i povišen protein CSF (500-1000 mg/L). Kao i kod odraslih, u likvoru se otkriva veći titar antitijela u odnosu na serum, što potvrđuje njihovu intracerebralnu sintezu. Kod dece sa PE takođe je moguće otkriti izuzetno visok nivo p24 u likvoru. Koncentracija faktora tumorske nekroze u serumu, ali ne i u likvoru, korelira s kliničkim simptomima. Tri četvrtine djece sa PE ima visok serumski TNF, a 95% HIV-inficirane djece sa visokim TNF ima PE.

Oportunističke infekcije CNS-a, stanja uzrokovana cerebrovaskularnim poremećajima, neoplazme

Bolesti parenhima mozga

Toksoplazmoza. Toxoplasma gondii- najčešći uzrok fokalnih lezija centralnog nervnog sistema kod pacijenata sa AIDS-om. Otprilike 10% pacijenata sa AIDS-om ima toksoplazmozu CNS-a. Većina slučajeva je rezultat reaktivacije latentne infekcije. Kod pacijenata sa AIDS-om s pozitivnim Sebin-Feldmanovim testom, ali bez kliničkih manifestacija toksoplazmoze, potonja će se u budućnosti razviti u 30%. Iako nije uobičajeno, mali broj pacijenata sa toksoplazmozom CNS-a ima negativnu Sebin-Feldmanovu reakciju, tako da negativni testovi boje ne isključuju toksoplazmozu. Promjene titra, kao što je 4 puta povećanje uparenih seruma, su neobične. Ekstracerebralne manifestacije toksoplazmoze, kao što je horioretinitis, su rijetke i nisu u korelaciji s oštećenjem nervnog sistema.

CTG i MRI igraju ključnu ulogu u dijagnozi. CTG otkriva područja oštećenja tvari mozga s edemom, intenzivnije bojenje intravenskim kontrastom, često u obliku prstenova. Neuobičajeno je odsustvo promjena na CTG-u. Lezije se najčešće nalaze u bazalnim ganglijama. Sličnu sliku mogu dati i druge bolesti, a moguće je da pacijent ima više bolesti moždanog parenhima istovremeno, što daje sliku višestrukih lezija.

Poželjno je imati povjerenja u dijagnozu cerebralne toksoplazmoze prije početka liječenja. Biopsija mozga je od određene važnosti. Ovo posljednje također ima poznat rizik - zbog mogućnosti infekcije ili krvarenja. Biopsiju mozga treba razmotriti samo ako dvonedeljni kurs probnog lečenja ne uspije. Postavljanje dijagnoze toksoplazmoze biopsijom je teško. Histološki, upala u apscesu uzrokovana Toxoplasma gondii može ličiti na limfom. Detekcija trofozoita (ili tahizoita) metodom imunoperoksidaze, koja ima dijagnostičku vrijednost, često je teška. Otvorena biopsija mozga je poželjnija od biopsije iglom, ali čak i u ovom slučaju, dijagnoza se ne može uvijek postaviti. Moguće je izolovati patogen biološkom metodom (unošenje uzorka mozga miševima) ili u kulturi tkiva.

Stoga većina pacijenata započinje liječenje toksoplazmoze bez definitivne dijagnoze toksoplazmoze CNS-a.

U shemi predstavljenoj u tabeli. 1, sulfadiazin se može zamijeniti jednim od sljedećih lijekova:

- klindamicin, 600 mg IV ili oralno 4 puta dnevno tokom 6 nedelja;

- azitromicin, 1200 mg oralno jednom dnevno tokom 6 nedelja;

- klaritromicin, 1 g oralno 2 puta dnevno tokom 6 nedelja;

- atovaquone 750 mg oralno 4 puta dnevno tokom 6 nedelja.

Nekim pacijentima je potreban veoma dug tok intenzivnog liječenja akutne infekcije. Ne postoje standardne preporuke u vezi sa trajanjem liječenja: odluka o prelasku na drugi tok liječenja temelji se na kliničkim indikacijama i rezultatima CT-a, ako su dostupni.

Poboljšanje se javlja u roku od 10 dana i potvrđuje se pozitivnom dinamikom CTG i MRI. U ovom slučaju se konačno utvrđuje da su patološke promjene u centralnom nervnom sistemu nastale zbog Toxoplasma gondii. Budući da se uz ovu patologiju javlja i oticanje moždanog tkiva, liječnici često propisuju glukokortikoide za cijelo vrijeme liječenja. Glukokortikoidi poboljšavaju tok mnogih bolesti moždanog parenhima kod HIV-a. Dakle, poboljšanje u slučaju kombinovane terapije ne znači da je došlo do patoloških promena u CNS-u Toxoplasma gondii.

Toksoplazmoza CNS-a kod pacijenata sa AIDS-om često se ponavlja nakon prekida liječenja. Većina pacijenata zahtijeva stalnu terapiju održavanja. Za sekundarnu prevenciju koristite polovinu doza lijekova uključenih u učinkovite režime koji se koriste za liječenje akutne toksoplazmoze; tretman se nastavlja sve dok broj CD4 limfocita ne ostane na nivou > 200 u 1 μl tokom 3 mjeseca.

Primarni CNS limfom. Primarni CNS limfom se javlja kod 2% pacijenata sa AIDS-om. Tumor ima B-ćelijske antigene markere i multicentričan je. Neurološki simptomi mogu ukazivati ​​na fokalnu ili difuznu bolest CNS-a. Najtipičnijom treba smatrati hiperventilaciju, kod nekih pacijenata u kombinaciji sa uveociklitisom. Ovi simptomi mogu biti važni u pretpostavljenoj dijagnozi CNS limfoma. Primarni limfom se može pojaviti kod pacijenata sa imunodeficijencijama zbog drugih uzroka osim HIV-a. Ovi pacijenti imaju visok titar antitijela na Epstein-Barr virus (EBV), u stanicama tumora, određuju se nukleinske kiseline i proteini svojstveni EBV-u. U kulturi tkiva, EBV ima sposobnost transformacije B-limfocita. Moguće je da EBV može biti uzrok primarnog CNS limfoma. Budući da su EBV genom i njegova mRNA prisutni u tumorskim ćelijama pacijenata sa AIDS-om, EBV također može uzrokovati primarni CNS limfom kod pacijenata sa AIDS-om.

CTG otkriva jedno hiper- ili izodenzno žarište ili više sa znacima edema moždane supstance. Lezije mogu biti jednostrane ili bilateralne. Rijetko je fokus male gustoće (hipodense) i nije u kontrastu s intravenskim kontrastom. Neka žarišta su prstenasta sa intravenskim kontrastom i podsjećaju na toksoplazmozu. MRI je osjetljiviji od CTG. Promjene u CTG-u nisu specifične za limfom. Angiografija obično otkriva prisustvo nevaskularizirane mase, iako se neki tumori boje homogeno. Lumbalna punkcija je potencijalno opasna. Citološki pregled likvora otkriva tumorske ćelije u samo 10-25% pacijenata. Kod ovih pacijenata moguće je otkriti visok nivo b2-mikroglobulina, ali kod oboljelih od AIDS-a ove promjene nisu specifične. Za konačnu dijagnozu potrebna je biopsija mozga. Kod jedne lezije, biopsija je metoda izbora za dijagnozu, kod višestrukih žarišta obično se pokušava liječenje kod sumnje na toksoplazmozu CNS-a, a ako je neuspješna, koristi se biopsija.

Primarni limfom CNS-a kod oboljelih od AIDS-a značajno se smanjuje u veličini pod utjecajem kortikosteroida, osjetljiv je na rendgensko zračenje, ali prosječno preživljavanje ne prelazi 2 mjeseca, dok pacijenti sa ne-AIDS limfomom preživljavaju 10-18 mjeseci. Za razliku od drugih tipova tumora na mozgu, veća je vjerovatnoća da će hirurška dekompresija naštetiti pacijentu. Visoko efikasna antiretrovirusna terapija može uzrokovati prilično stabilnu remisiju primarnog CNS limfoma.

Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML). Poput primarnog limfoma CNS-a, PML se može pojaviti kod pacijenata sa imunološkim poremećajima zbog drugih uzroka osim HIV-a (npr. kortikosteroidi). Sada 20% pacijenata sa PML-om ima AIDS; međutim, kako se broj oboljelih od AIDS-a povećava, taj će postotak rasti. PML se javlja kod 2-5% pacijenata sa AIDS-om. Ovi pacijenti imaju progresivnu demenciju i fokalne neurološke simptome.

CTG obično otkriva jednu ili više hipodenznih lezija koje nisu u kontrastu s intravenskim kontrastom. Oštećenje često počinje na granici između sive i bijele tvari i progresivno se širi u bijelu tvar. MRI je obično osjetljiviji od CTG-a i veća je vjerovatnoća da će se otkriti velike i višestruke lezije. CSF studije nisu informativne, osim za određivanje povećane koncentracije bazičnog proteina mijelina.

Dijagnoza se postavlja na osnovu biopsije koja otkriva: a) demijelinizaciju; b) veliki astrociti sa abnormalnim, ponekad višestrukim, jezgrima; c) oligodendroglija sa eozinofilnim intranuklearnim inkluzijama. Patološke promjene nalikuju onima kod PML-a uzrokovane uzrocima koji nisu AIDS. Papovaviridae JC virus inficira glijalne ćelije, posebno oligodendrogliju (za poređenje, HIV inficira makrofage i mikrogliju). Budući da se patološki izmijenjeni astrociti mogu zamijeniti za gliom ili može postojati zabluda da pacijent ima infekciju citomegalovirusom (CMV), dijagnoza ovisi o imunohistohemijskom otkrivanju JC virusa u biopsiji. Regulatorni element JC virusa koji aktivira Gis aktivan je u kulturi tkiva neonatalnog glioma; stimulirana JC virusom ekspresija T-antigena kod miševa dovodi do dismijelinizacije. Ovo potvrđuje da JC virus uzrokuje PML.

Ne postoji dovoljno efikasan tretman. Očekivano trajanje života je 4 mjeseca, ali neke osobe sa AIDS-om imaju duže vrijeme preživljavanja nakon dijagnosticiranja PML-a nego osobe bez AIDS-a.

Moždani udar. Hemoragični, trombusni ili tromboembolijski moždani udari su neuobičajeni kod osoba zaraženih HIV-om. Hemoragijski moždani udar je češći kod pacijenata sa teškom trombocitopenijom (posebno u pacijenata sa hemofilijom) i sa metastazama Kaposijevog sarkoma u mozgu. Moždani udari povezani s trombozom javljaju se kod pacijenata s angiitisom. Razvoj granulomatoznog angiitisa može biti povezan sa herpetičnim lezijama lica, ali se javlja i kod pacijenata sa AIDS-om koji nisu imali herpes infekciju. Kod nekih pacijenata se ne može utvrditi uzrok moždanog udara povezanog s trombozom. Možda su neki od njih imali "antikoagulantni lupus", antikardiolipinska antitijela. Prisustvo antikoagulansnog lupusa obično se opravdava visokim parcijalnim tromboplastinskim vremenom, lažno pozitivnim VDRL testom i niskim brojem trombocita. Prisustvo antikardiolipinskih antitijela u dijagnozi ovog sindroma nije jasno. Prijavljen je tromboembolijski moždani udar kod pacijenata sa infektivnim endokarditisom od marazma ili nebakterijskim endokarditisom sa tromboembolijskim sindromom, koji može biti povezan sa Kaposijevim sarkomom. Nije isključena povezanost između trombocitopenične purpure i AIDS-a. Potpuna pentada simptoma trombocitopenične purpure uključuje (kod pacijenata sa AIDS-om svih 5 simptoma nije potrebno): trombocitopenija, mikroangiopatska hemolitička anemija, patologija bubrega, groznica, neurološka patologija (obično progresivna).

Infekcija virusom herpesa. CMV, herpes zoster virus (HZV) i herpes simplex virusi tip 1 i 2 smatraju se herpesvirusima. Ovi virusi mogu uzrokovati bolesti i moždanog parenhima i njegovih membrana. Kada se razviju kod pacijenata sa HIV infekcijom, obično govore o "sekundarnom virusnom encefalomijelomeningitisu". Druge, ne-herpetične virusne infekcije povezane s imunodeficijencijom, kao što su boginje, enterovirusni encefalitis, enterovirusni miozitis, nisu zabilježene kod AIDS-a.

CMV infekcija ima posebnu manifestaciju kod osoba zaraženih HIV-om. Retinitis se nalazi u 20-25% pacijenata sa AIDS-om. Najčešće je uzrokovan CMV-om. Poraz retine impregniran je hemoragičnim eksudatom vaskularne regije. Adrenalna insuficijencija je česta kod pacijenata sa diseminiranom CMV infekcijom. CMV encefalitis se može manifestirati fokalnim, multifokalnim ili generaliziranim neurološkim simptomima. CTG i MRI mogu biti normalni. Četvrtina oboljelih od AIDS-a ima histološke znakove koji potvrđuju prisustvo CMV infekcije: neuronska nekroza, eozinofilne inkluzije u jezgrima. CMV također može uzrokovati tešku motoričku poliradikulopatiju. CMV-pozitivne multinuklearne (citomegalične) ćelije nalaze se u subpijalnim, subependimalnim područjima i nervnim korijenima. CMV također može uzrokovati akutnu poliradikulopatiju.

Herpes zoster je obično rezultat reaktivacije latentne infekcije i javlja se u različitim fazama HIV-a. Bolesnici sa AIDS-om često imaju diseminirani herpes i postherpetički neurološki sindrom, kao i multifokalni leukoencefalitis sa žarišnim ili lateraliziranim neurološkim simptomima, znakove hidrocefalusa na CTG-u. CSF može biti normalan. Patoanatomski odrediti ventrikulitis, fokalnu nekrozu s intracelularnim inkluzijama u ependimnim stanicama i gliju. Cerebralni granulomatozni angiitis, kao posljedica herpes infekcije, manifestuje se povišenom temperaturom, poremećenom svijesti, ishemijskim moždanim udarima. Konačno, pacijenti mogu imati mijelitis uzrokovan HZV-om.

Pacijenti sa AIDS-om često imaju opsežne ulcerativne lezije kože uzrokovane virusom herpes simpleksa (HSV, herpes simplex virus - HSV). U ovom slučaju, rizik od HSV encefalitisa je vrlo visok. HSV-2 obično uzrokuje perirektalne i genitalne čireve, kao i meningitis i mijelitis.

Vidi tabelu. 2-5.

Za ublažavanje bolova propisuju se nesteroidni protuupalni lijekovi. Ako ovo ne pomogne, može se dati amitriptilin, karbamazepin ili fenitoin.

Bolesti moždanih ovojnica

Kriptokokoza i druge gljivične infekcije. Ove bolesti se najčešće javljaju u kasnoj fazi HIV infekcije. meningitis uzrokovan Quickcossus peofortans, javljaju se kod 5-10% oboljelih od AIDS-a, najčešće kod intravenskih korisnika droga i vlasnika ptica. Druge gljivične infekcije su rijeđe kod pacijenata sa AIDS-om. Diseminirana histoplazmoza, kokcidioidomikoza češće se opažaju kod stanovnika endemskih područja. Ostale gljivične bolesti koje se mogu javiti kod pacijenata sa AIDS-om uključuju aspergilozu, kandidijazu i mukormikozu.

Pacijenti s kriptokoknim meningitisom obično imaju groznicu (65%), glavobolju ili nelagodu u glavi (75%), ukočenost vrata (22%), sindrom oštećene svijesti (28%) i fokalne neurološke simptome ili napade (< 10 %). У некоторых больных может быть только лихорадка или только головная боль без каких-либо неврологических изменений. КТГ обычно в норме, за исключением случаев, когда развиваются грибковые абсцессы или гидроцефалия. В некоторых случаях СМЖ не изменяется. Для этиологической расшифровки при криптококковых менингитах применяются окрашивание СМЖ тушью (положительный результат в 72-100 % случаев), выявление криптококкового антигена (положительный в 90-100 %). В сыворотке криптококковый антиген удается выявить в 95-100 % случаев. Встречаются ложноотрицательные результаты, возможно, в связи с низкой концентрацией криптококкового антигена, инфекцией, вызванной необычным серотипом. Ревматоидный фактор может приводить к ложноположительным результатам. Диагностика криптококкового менингита может потребовать проведения повторных люмбальных пункций с попыткой выделения культуры гриба.

Potrebna je doživotna sekundarna kemoprofilaksa; za to se može koristiti flukonazol, 200 mg oralno 1 put dnevno; alternativni lijek za dugotrajnu sekundarnu kemoprofilaksiju je itrakonazol 200 mg oralno jednom dnevno doživotno.

Još uvijek nema specifičnih dokaza koji podržavaju nastavak ili prekid profilakse nakon poboljšanja funkcije imunološkog sistema (CD4 > 200 u 1 µl).

Prilikom liječenja pacijenata koji primaju supstitucionu terapiju metadonom, mora se imati na umu interakcija između flukonazola i metadona.

Limfomatozni meningitis. Pacijenti sa AIDS-om često razvijaju ne-Hodgkinov limfom sa B-limfocitnim markerima. Tumorske ćelije morfološki podsjećaju na ćelije primarnog CNS limfoma, ali sadrže EBV genom i proteine ​​koje kodira. Rak je najčešće ekstranodalan; meninge su uključene u patološki proces u 10-30% slučajeva. Paraspinalna lokalizacija sa razvojem simptoma kompresije kičmene moždine javlja se kod 10% pacijenata. U meningealnom obliku mogu se otkriti paralize kranijalnih živaca, radikulopatija i glavobolja. U likvoru se nalazi pleocitoza, povećana koncentracija proteina, au izoliranim slučajevima i hipoglikorahija. Dijagnoza se zasniva na citološkom pregledu likvora. Liječenje se sastoji od kombinovane kemoterapije i radioterapije.

diseminirana tuberkuloza. Ljudi zaraženi HIV-om koji su pozitivni na pročišćeni proteinski derivat izloženi su visokom riziku od razvoja diseminirane tuberkuloze (TB) i trebali bi primati izoniazid radi profilakse. 2% zaraženih HIV-om ima aktivnu tuberkulozu. Aktivna bolest se može javiti u bilo kojoj fazi HIV infekcije i najčešće je, ali ne uvijek, rezultat aktivacije latentne infekcije. Pacijenti mogu otkriti meningealne simptome (groznica, glavobolja, ukočenost vrata). Mogu postojati i simptomi kompresije kičmene moždine zbog infekcije. Prijavljeni su slučajevi mijelopatije sa izolacijom mikobakterija na biopsiji kičmene moždine. Konačno, kod pacijenata sa diseminiranom tuberkulozom mogu se otkriti znaci adrenalne insuficijencije.

Kožni test je negativan kod 70% pacijenata sa AIDS-om sa aktivnom tuberkulozom. Rendgenski snimak grudnog koša često otkriva patologiju, s promjenama lokaliziranim u donjim i srednjim režnjevima, a ne u gornjim, kao što je to obično slučaj kod tuberkuloze. Formacija nalik tumoru u mozgu (tuberkulom) može se otkriti CTG-om. U likvoru je moguće otkriti mononuklearnu citozu, povećanje količine proteina i rijetko hipoglikorahiju. Mikroskopija likvora može otkriti bacile otporne na kiselinu u 37% slučajeva, a izolovati patogen u 45-90% (ovo traje 1-2 mjeseca). Razvijeni su najnoviji testovi za brzo otkrivanje mikobakterijskog antigena.

Tok tuberkuloze kod osoba zaraženih HIV-om je teži, njeno liječenje je složenije, a učestalost nuspojava veća. Iz ovih razloga, svi pacijenti sa aktivnom TB treba da se testiraju na HIV. Pacijenti zaraženi HIV-om sa kiselo otpornim bacilima u brisu ili biopsiji treba da primaju antituberkulošku terapiju sve vreme dok se vrši bakteriološko testiranje, uprkos činjenici da kod nekih pacijenata Mucobacterium avium intracellulare, ali ne M.tuberculosis.

Kod koinficiranih pacijenata zaraženih HIV-om M.tuberculosis postoji visok rizik od razvoja aktivne tuberkuloze, pa je potrebno profilaktično liječenje izoniazidom u dozi od 5 mg/kg (ali ne više od 300 mg/dan) jednom dnevno, tokom 6 mjeseci.

sifilis. Postoje strogi epidemiološki obrasci između sifilisa i AIDS-a. To znači da bi svi pacijenti sa sifilisom trebali biti testirani i na HIV. Simptomi sifilisa mogu se pojaviti u bilo kojoj fazi HIV infekcije. Sifilis nervnog sistema može se manifestovati ishemijskim moždanim udarom, meningitisom, Bellovom paralizom, optičkim neuritisom, poliradikulopatijom i demencijom. Budući da više od 25% HIV-inficiranih osoba sa neurosifilisom ima negativne "nespecifične" antitreponemske testove (VDRL, RPR), prepoznavanje sifilisa ovisi o pozitivnim "specifičnim" antitreponemskim testovima (FTA-abs, MHA-TP, TPHA). Obje vrste testova su dizajnirane za otkrivanje cirkulirajućih antitreponemskih antitijela u krvi. Vjerovatno će biti više lažno pozitivnih i lažno negativnih kod HIV-a nego kod neinficiranih osoba na sifilis. VDRL test se može uspješno koristiti za praćenje efikasnosti terapije sifilisa kod osoba zaraženih HIV-om. Rutinsko i VDRL testiranje likvora se obično koristi za dijagnosticiranje neurosifilisa. Oba ova testa daju veći broj lažno pozitivnih i lažno negativnih kod osoba zaraženih HIV-om.

Neurosifilis se liječi velikim dozama penicilina G (2-4 miliona jedinica intravenozno svaka 4 sata tokom 10-14 dana). Pacijenti zaraženi HIV-om sa FTA-abs-pozitivnim serumom i pozitivnim VDRL testom CSF-a trebali bi primati liječenje prema indiciranom režimu. Ostale indikacije za primjenu visokih doza intravenoznog penicilina kod sifilisa nisu jasne. Postoje izvještaji o neuspješnoj primjeni dugodjelujućih penicilina primijenjenih intramuskularno u liječenju sekundarnog sifilisa kod osoba zaraženih HIV-om.

Bolesti kičmene moždine

vakuolarna mijelopatija. Ova bolest se javlja isključivo kod pacijenata sa AIDS-om i pogađa oko 20% pacijenata. Iako je mijelopatija često povezana s ADC-om, bolest se može javiti kod pacijenata sa AIDS-om bez demencije. Poremećaj hoda se bilježi u kombinaciji sa spastičnom paraparezom i senzornom ataksijom. Neurološki pregled otkriva hiperrefleksiju, spastičnost mišića, poremećenu vibracijsku osjetljivost u nogama i nestabilnost u Rombergovom položaju. Nakon nekoliko sedmica ili mjeseci pridruži se urinarna inkontinencija. CSF pregled nije informativan. Evocirani slušni i vizuelni potencijali su normalni. Uvijek se nađe univerzalno kašnjenje u somatosenzornim evociranim potencijalima stražnjeg tibijalnog živca. To se može otkriti mnogo prije kliničke manifestacije bolesti. Diferencijalna dijagnoza uključuje kompresiju kičmene moždine limfomom ili tuberkulozom, infektivni mijelitis, kao što je HIV serokonverzija, herpes infekcija i HTLV-1, i mijeloradikulopatija. Patološkim pregledom otkriva se demijelinizacija i vakuolizacija bijele tvari stražnje i bočne vrpce i mali broj makrofaga sa masnim inkluzijama. Elektronskom mikroskopom je moguće utvrditi da su vakuole rezultat intramijelinskog edema. HIV antigeni se rijetko izoluju iz tkiva kičmene moždine pacijenata sa vakuolarnom mijelopatijom. Najteže promjene mogu se otkriti u torakalnom dijelu kičmene moždine.

Neuropatija kranijalnih nerava. Neuropatija kranijalnih nerava (najčešće u obliku izolovane unilateralne paralize facijalnog živca) javlja se kod 10% HIV-inficiranih osoba tokom čitave bolesti, u kombinaciji sa izolovanom HIV infekcijom ili lezijom moždanih ovojnica. Osim toga, tumorske mase orbite (npr. limfom) mogu uzrokovati ranu okulomotornu paralizu. Paraliza donjeg motornog neurona facijalnog živca obično se javlja u srednjoj fazi infekcije i podsjeća na Bellovu paralizu. Obično se oporavak bilježi bez ikakvog liječenja.

Neuromuskularne bolesti

Otprilike 30% pacijenata sa AIDS-om ima neuromišićne bolesti. Nedostatak kobalamina, a-tokoferola, sifilis, disfunkcija štitne žlijezde, nuspojave lijekova kao što su zidovudin, vinkristin, disulfiram, mogu dovesti do simptoma neuromišićne bolesti i zahtijevaju poseban tretman.

Kod pacijenata sa AIDS-om opisano je pet neuropatskih sindroma: Guillain-Barré, hronična demijelinizirajuća polineuropatija, multipli mononeuritis, distalna senzorna periferna neuropatija i akutna poliradikulopatija.

Guillain-Barréov sindrom. Ovaj sindrom se javlja uglavnom u ranoj i srednjoj fazi infekcije. Kao i kod Guillain-Barréovog sindroma, a ne kod HIV infekcije, ovi pacijenti ponekad zahtijevaju mehaničku ventilaciju zbog razvoja akutne respiratorne insuficijencije. Pregledom se otkriva slabost, arefleksija sa normalnom osjetljivošću. Detekcija površinskog antigena hepatitisa B i abnormalni testovi jetre su česti. U likvoru se otkriva visok nivo proteina. Mnogi, ali ne svi, pacijenti također imaju pleocitozu u likvoru, što može biti posljedica same HIV infekcije. Prisustvo pleocitoze kod pacijenata sa Guillain-Barréovim sindromom trebalo bi da izazove sumnju na HIV infekciju. Nervna provodljivost može biti normalna ili spora sa depresijom ili blokadom provodljivosti. Kada su aksoni uključeni u proces, neuromiografija otkriva simptome denervacije. Biopsija perifernog živca ili ne otkriva promjene, ili je moguće otkriti segmentnu demijelinizaciju. Perineuralne ćelije mogu biti vakuolirane. Stepen upale može varirati. Moguća je CMV infekcija Schwannovih ćelija, posebno izražena u području proksimalnih korijena. Pažljivo praćenje vitalnih funkcija kod ovih pacijenata je ključ uspješnog liječenja Guillain-Barré sindroma. Smanjenje vitalnog kapaciteta manje od 1 litre obično je indikacija za mehaničku ventilaciju. Iako se kod nekih pacijenata javlja spontani oporavak, metoda izbora je liječenje zamjenom pacijentove plazme plazmom donora.

Hronična inflamatorna demijelinizirajuća polineuropatija (CIDP). Ovaj sindrom se javlja pretežno u srednjem stadijumu infekcije, iako se može javiti i kod pacijenata sa AIDS-om. Pacijenti su zabrinuti zbog progresivne trajne ili povremene slabosti. Studija otkriva slabost u proksimalnim i distalnim mišićnim grupama, normalnu (ili relativno normalnu) osjetljivost i arefleksiju. Često se javlja slabost mišića lica. U likvoru se otkrivaju proteinorahija i pleocitoza, koje su najčešće rezultat direktno HIV infekcije. Nemoguće je precizno razlikovati HIV CIDP od idiopatskog CIDP samo na osnovu prisustva pleocitoze, iako se može pretpostaviti infekcija HIV-om. Kod trećine pacijenata povećava se koncentracija bazičnog proteina mijelina u likvoru. Tačna dijagnoza zavisi od rezultata HIV testa. Proučavanje nervne provodljivosti otkriva njeno smanjenje s blokadom provodljivosti i depresijom, što ukazuje na segmentalnu demijelinizaciju. Elektromiografija, kada su aksoni uključeni u proces, otkriva demijelinizaciju. Biopsija živca pokazuje demijelinizaciju, infiltraciju makrofaga, perivaskularnu i endoneuralnu upalu. Vakuolizacija perineuralnih ćelija može biti značajna. HIV antigeni se ne mogu otkriti u biopsiji nerava. CIDP je teško razlikovati od Guillain-Barréovog sindroma, limfomatozne infiltracije živčanog korijena i toksične neuropatije izazvane lijekovima (kao što su vinkristin, disulfiram, izoniazid, dapson). Uz liječenje kortikosteroidima i plazmaferezom, CIDP se povlači. U nekim slučajevima dolazi do spontanog oporavka. Poboljšanje može biti u korelaciji sa normalizacijom broja ćelija CSF i proteina. Uzroci CIDP-a su nepoznati.

Multipla mononeuropatija. Najrjeđi oblik neuropatije. Karakterizira ga iznenadni početak oštećenja velikih izoliranih nervnih stabala. U proces mogu biti uključeni kranijalni živci. Uzrok je obično akutna upala ili poremećena opskrba nerava krvlju. Ovaj sindrom je klinički teško razlikovati od kompresivne neuropatije, progresivne poliradikulopatije i, kada je zahvaćeno dovoljno nerava, od CIDP-a.

Progresivna poliradikulopatija. Kod ovog sindroma, koji se obično razvija u kasnoj fazi HIV-a, javlja se akutno ili subakutno progresivna senzomotorna insuficijencija i arefleksija, lokalizirana na nivou lumbosakralne kičmene moždine s razvojem disfunkcije mjehura i rektalnih sfinktera. Pacijenti se ne mogu samostalno kretati, imaju retenciju urina.

Kod ovog sindroma smrt najčešće nastupa u roku od nekoliko mjeseci. U polovini slučajeva u likvoru je moguće otkriti pleocitozu, visok sadržaj proteina i smanjenje količine glukoze. Kod polovine pacijenata CMV se može izolovati iz likvora virološkom metodom. Elektromiogram otkriva akutnu denervaciju (fibrilaciju i pozitivne oštre talase). Diferencijalna dijagnoza uključuje akutnu kompresiju kičmene moždine, meningealnu limfomatozu i neurosifilis. Virološkim pregledom sekcionog materijala u mnogim slučajevima je moguće otkriti CMV infekciju u endoneuralnim ćelijama stražnjih korijena kičmene moždine i endotelnim stanicama. Rana primjena ganciklovira dovodi do regresije bolesti kod određenog broja pacijenata.

Oštećenje autonomnog nervnog sistema (ANS)

Zahvaćenost ANS-a, obično blaga, javlja se kasno u infekciji i manifestira se kao ortostatska hipotenzija. Postoji lezija i simpatičkog i parasimpatičkog odjela ANS-a. Postoji slaba korelacija sa drugim neurološkim manifestacijama HIV-a. Može se javiti i adrenalna insuficijencija.

Bibliografija

1. Katlama C. et al. Pirimetamin-klindamicin vs. pirimetamin-sulfadiazin kao akutna i dugotrajna terapija toksoplazmatskog encefalitisa kod pacijenata sa AIDS-om // Kliničke infektivne bolesti. - 1996. - 22(2). — 268-275.

2. Dannemann B. et al. Liječenje toksoplazmatskog encefalitisa kod pacijenata sa AIDS-om. Nasumično ispitivanje u kojem se poredi pirimetamin plus klindamicin sa pirimetaminom plus sulfadiazin. The California Collaborative Treatment Group // Annals of Internal Medicine. - 1992. - 116(1). — 33-43.

3. Chirgwin K. et al. Randomizirano ispitivanje faze II atovakona sa pirimetaminom ili sulfadiazinom za liječenje toksoplazmatskog encefalitisa kod pacijenata sa sindromom stečene imunodeficijencije: ACTG 237/ANRS 039 studija. AIDS Clinical Trials Group 237/Agence Nationale de Recherche sur le SIDA, Essai 039 // Clinical Infectious Diseases. - 2002. - 34(9). - 1243-1250.

4 Fine H.A., Mayer R.J. Primarni limfom centralnog nervnog sistema // Annals of Internal Medicine. - 1993. - 119(11). — 1093-1104.

5. Hoffmann C. et al. Preživljavanje pacijenata sa AIDS-om sa primarnim limfomom centralnog nervnog sistema dramatično je poboljšano imunološkim oporavkom izazvanim HAART-om // AIDS. - 2001. - 15(16). — 2119-2127.

6. Hoffmann C. et al. Odgovor na visoko aktivnu antiretrovirusnu terapiju snažno predviđa ishod kod pacijenata s limfomom povezanim sa AIDS-om // AIDS. - 2003. - 17(10). - 1521-1529.

7. McGowan J.P., Shah S. Dugotrajna remisija primarnog limfoma centralnog nervnog sistema povezanog sa AIDS-om povezanog s visoko aktivnom antiretrovirusnom terapijom // AIDS. - 1998. - 12(8). — 952-954.

8. Hoffmann C. et al. Uspješna transplantacija autolognih matičnih stanica kod pacijenata sa teškom imunokompromitacijom s relapsom B-ćelijskog limfoma uzrokovanog AIDS-om // European Journal of Medical Research. - 2006. - 11(2). — 73-76.

9. Whitley R.J. et al. Smjernice za liječenje citomegalovirusnih bolesti kod pacijenata sa AIDS-om u eri moćne antiretrovirusne terapije: preporuke međunarodnog panela. International AIDS Society-USA // Archives of Internal Medicine. - 1998. - 158(9). — 957-969.

10. Foscarnet-Ganciclovir Cytomegalovirus Retinitis Ispitivanje: 5. Kliničke karakteristike citomegalovirusnog retinitisa u dijagnozi: studije očnih komplikacija AIDS Research Group u suradnji s AIDS Clinical Trials Group // American Journal of Ophthalmology. - 1997. - 124(2). — 141-157.

11. Jacobson M.A. et al. Studija I faze kombinirane terapije intravenskim cidofovirom i oralnim ganciklovirom za citomegalovirusni retinitis kod pacijenata sa AIDS-om // Kliničke infektivne bolesti. - 1999. - 28(3). — 528-533.

12. Martin D.F. et al. Oralni ganciklovir za pacijente sa citomegalovirusnim retinitisom se liječi implantatom ganciklovira. Studijska grupa Roche Ganciclovir // The New England Journal of Medicine. - 1999. - 340(14). — 1063-1070.

13. Conant M.A. et al. Valaciklovir naspram aciklovira za infekciju virusom herpes simpleksa kod osoba zaraženih HIV-om: dvije randomizirane studije // International Journal of STD and AIDS. - 2002. - 13(1). — 12-21.

14. Ioannidis J.P. et al. Klinička učinkovitost visokih doza aciklovira u bolesnika s infekcijom virusom humane imunodeficijencije: meta-analiza randomiziranih pojedinačnih podataka o pacijentima // Journal of Infectious Diseases. - 1998. - 178(2). — 349-359.

15. Chang E., Absar N., Beall G. Prevencija rekurentnih infekcija virusom herpes simplex (HSV) kod osoba zaraženih HIV-om // AIDS Patient Care. - 1995. - 9(5). — 252-255.

16. Safrin S. Liječenje infekcija herpes simplex virusom otpornih na aciklovir u pacijenata sa AIDS-om // Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. - 1992. - 5, Suppl. 1. - S29-S32.

17. Gnann J.W. Jr., Whitley R.J. Klinička praksa: herpes zoster // The New England Journal of Medicine. - 2002. - 347(5). — 340-346.

18. Saag M.S. et al. Prakticne smjernice za zbrinjavanje kriptokokne bolesti. Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases. - 2000. - 30(4). — 710-718.

19. Bucher H.C. et al. Profilaksa izoniazidom tuberkuloze u HIV infekciji: meta-analiza randomiziranih kontroliranih studija // AIDS. - 1999. - 13(4). — 501-507.

20. Gallant J.E., Moore D., Chaisson R.E. Profilaksa oportunističkih infekcija // Annals of Internal Medicine. - 1995. - 122(9). — 730-731.

21. Havlir D.V. et al. Profilaksa protiv diseminiranog Mycobacterium avium kompleksa s azitromicinom, dnevnim rifabutinom ili oboje. California Collaborative Treatment Group // The New England Journal of Medicine. - 1996. - 335(6). — 392-398.

Neurološke manifestacije HIV infekcije (neuroAIDS)- generalizovani klinički koncept koji uključuje niz primarnih i sekundarnih sindroma i bolesti nervnog sistema uzrokovanih HIV-om. Manifestacije neuroAIDS-a mogu biti meningoencefalitis, polineuropatija, encefalo- i mijelopatija, oportunističke neuroinfekcije, tumori centralnog nervnog sistema, cerebralno vaskularni poremećaji itd. tečni i - mišićni aparat. Liječenje neuroAIDS-a provodi se u sklopu liječenja HIV infekcije uz određivanje specifične i simptomatske terapije za postojeće neurološke manifestacije.

Opće informacije

Poznato je da razvojem AIDS-a patološke promjene u jednom ili drugom stepenu pogađaju gotovo sve vitalne organe i sisteme. U tom smislu, AIDS je prepoznat kao multidisciplinarna patologija. Međutim, glavni "udarac" pada na imuni i nervni sistem. Kliničke neurološke manifestacije HIV infekcije uočavaju se kod 30-40% pacijenata sa AIDS-om, a obdukcijom se u 90-100% slučajeva otkrivaju određene promjene na nervnom sistemu. Prema različitim podacima, od 20% do 30% slučajeva AIDS-a manifestuje različite neurološke simptome. Istovremeno, neuroAIDS ima vrlo varijabilne kliničke manifestacije, što značajno otežava njegovu dijagnozu od strane specijalista iz oblasti neurologije, posebno u slučajevima kada su neurološki poremećaji prva manifestacija bolesti. Ako se neuroAIDS javi sa utvrđenom dijagnozom HIV infekcije, njegova dijagnoza je često komplikovana činjenicom da pacijenti radije skrivaju svoj HIV status.

Uzroci neuroAIDS-a

Uprkos opšte priznatoj neurotropnoj prirodi HIV-a, specifični patogenetski mehanizmi njegovog delovanja na nervni sistem (NS) nisu potpuno jasni. Pretpostavlja se da je neuroAIDS uzrokovan direktnim i indirektnim djelovanjem virusa na NS. Direktan efekat je povezan sa afinitetom HIV-a prema CD4 receptorima, koji su prisutni ne samo u membrani limfocita, već iu glijalnim ćelijama moždanog tkiva.

Prodiranje virusa kroz krvno-moždanu barijeru (BBB) ​​objašnjava se povećanjem permeabilnosti potonje u pozadini virusne infekcije i prisutnošću istih CD4 receptora u stanicama endotela BBB. Prema drugoj hipotezi, virus se može prenijeti u moždano tkivo zajedno s makrofagima, koji slobodno prolaze kroz BBB. Poznato je da su samo glijalne ćelije zahvaćene neuroAIDS-om; neuroni koji nemaju CD4 receptore ostaju netaknuti. Međutim, budući da glijalne ćelije obavljaju ulogu "održavanja" neurona, kada su oštećeni, normalno funkcioniranje potonjih također je poremećeno.

Indirektni uticaj HIV-a ostvaruje se na nekoliko načina. Prvo, to je razvoj oportunističkih infekcija i tumorskih procesa zbog naglog smanjenja imunološkog statusa tijela. Drugo, oni sugeriraju prisustvo autoimunih mehanizama (na primjer, u razvoju aseptičnog meningitisa i polineuropatije kod neuroAIDS-a) povezanih sa sintezom antitijela na nervne ćelije sa ugrađenim HIV antigenom. Postoji i hipoteza o neurotoksičnom dejstvu hemikalija koje proizvodi HIV. Osim toga, moguć je razvoj neuroAIDS-a zbog oštećenja endotela cerebralnih žila proinflamatornim citokinima, što dovodi do poremećaja mikrocirkulacije i hipoksije, što uzrokuje smrt neurona.

Treba napomenuti da je nedostatak potpune jasnoće u etiopatogenezi HIV infekcije i neuroAIDS-a posebno, prisustvo značajnog broja lažno pozitivnih reakcija na HIV u njegovoj laboratorijskoj dijagnozi, kao i teškoća u izolaciji virusa, doveli do Pojava među lekarima i specijalistima iz oblasti imunologije osoba koje smatraju nedozvoljenim pojam HIV infekcije. Istovremeno, pristalice poricanja HIV-a prepoznaju postojanje sindroma imunodeficijencije kao takvog, ali strahuju da će uvođenjem pojmova HIV infekcije i neuroAIDS-a pacijenti sa raznim drugim bolestima masovno potpasti pod ove dijagnoze.

Klasifikacija neuroAIDS-a

U skladu sa direktnim ili indirektnim dejstvom HIV-a na nervni sistem, uobičajeno je razlikovati primarni i sekundarni neuroAIDS. Osnovni klinički oblici koji uključuju primarnu neuroAIDS su: akutni aseptični meningitis, HIV encefalopatija (AIDS demencija), HIV mijelopatija (vakuolarna mijelopatija), vaskularni neuroAIDS, periferne NS lezije (distalna simetrična neuropatija, Guillain-Barréov sindrom, multipla u hroničnoj mononeuropatiji, polineuropatija, sindrom cauda equina), oštećenje mišića (miopatija).

Sekundarna neuroAIDS uključuje oportunističke neuroinfekcije i tumore. Prvi su vrlo raznoliki: cerebralna toksoplazmoza, kriptokokni meningitis, herpesvirusne neuroinfekcije (herpes zoster, citomegalovirusni i herpesvirusni encefalitis, citomegalovirusna poliradikulopatija, herpesvirusni mijelitis i ganglioneuritis), progresivna multifokalna lezija nacionalne lezije tuberkuloze. Najčešći tumori centralnog NS kod neuroAIDS-a su: primarni limfom mozga, Burkittov limfom, glioneuroblastom, diseminirani Kaposijev sarkom.

Simptomi neuroAIDS-a

Primarni neuroAIDS često ima asimptomatski subklinički tok. U 10-20% slučajeva, neurološki simptomi će se pojaviti u prvih 2-6 sedmica od HIV infekcije (period serokonverzije). U tom periodu, u pozadini febrilnog stanja, limfadenopatije i kožnih osipa, kod nekih pacijenata se manifestuju znaci aseptičnog meningitisa i akutne radikuloneuropatije. Drugi klinički oblici primarne neuroAIDS-a (HIV encefalopatija, HIV mijelopatija) javljaju se uglavnom u uznapredovalom stadijumu HIV infekcije u pozadini sistemskih manifestacija i teške imunosupresije. Sekundarni neuroAIDS se razvija u fazi simptomatske hronične HIV infekcije (stadijum sekundarnih bolesti), koja se javlja u periodu od 2 do 15 godina od trenutka prvih kliničkih manifestacija. Individualni neurološki simptomi (glavobolja, polineuropatija, poremećaji spavanja, astenija, depresija, miopatija) mogu biti uzrokovani toksičnom antiretrovirusnom terapijom.

Aseptični meningitis uočeno kod 5-10% pacijenata sa HIV-om. Klinička slika je u skladu sa akutnim seroznim meningitisom. Posebnost je povećanje nivoa CD8-limfocita u cerebrospinalnoj tekućini, dok se kod virusnog meningitisa druge etiologije povećava broj CD4-limfocita. Ređi i teži oblik je akutni meningoencefalitis koji se manifestuje psihičkim poremećajima, prolaznim poremećajima svijesti (do kome) i epileptičkim napadima.

Akutna radikulonuropatija povezana s akutnom inflamatornom demijelinizacijom spinalnih i kranijalnih živaca. Karakteristični su mlohava tetrapareza, polineuritski tip senzornih poremećaja, radikularni sindrom, oštećenje facijalnih (rjeđe okulomotornih) nerava i bulbarni poremećaji. Faza pojačanja simptoma može trajati od nekoliko dana do mjesec dana, a zatim nakon 2-4 sedmice stabilnog stanja počinje regresija simptoma. Kod 70% pacijenata s ovim oblikom neuroAIDS-a bilježi se potpuni oporavak, u 15% - izražena rezidualna pareza.

HIV encefalopatija je najčešća manifestacija primarne neuroAIDS-a. Uključuje kognitivne poremećaje, poremećaje ponašanja i kretanja. Potonji su predstavljeni cerebelarnom ataksijom, tremorom, piramidalnom insuficijencijom, sekundarnim parkinsonizmom, hiperkinezom. Neki simptomi i blagi kognitivni deficiti javljaju se kod otprilike 75% pacijenata sa AIDS-om. Kod 3-5% pacijenata encefalopatija je početni sindrom neuroAIDS-a. Morfološki supstrat je multifokalni džinovski encefalitis, koji pretežno zahvaća frontalni i temporalni režanj, subkortikalne strukture, most i mali mozak.

HIV mijelopatija manifestuje se donjom spastičnom paraparezom i karličnim poremećajima. Odlikuje se sporim tokom i varijabilnosti u težini kliničkih simptoma od blage pareze do teške plegije sa urinarnom i fekalnom inkontinencijom. Ova manifestacija neuroAIDS-a uočena je kod 20% pacijenata sa HIV-om. Morfološki se otkriva vakuolizacija bijele spinalne supstance, najizraženija u torakalnim segmentima. Međutim, promjene se često ne bilježe MR kičme.

Vaskularna neuroAIDS zbog vaskulitisa cerebralnih žila i često dovodi do razvoja ishemijskog moždanog udara, čiji je znak valovit tok i česta transformacija u hemoragični moždani udar. Karakteristična je TIA pre moždanog udara, kao i ponovljeni moždani udari zbog multifokalnog vaskularnog oštećenja.

Dijagnoza neuroAIDS-a

S obzirom na čestu pojavu neuroAIDS-a, svim pacijentima sa HIV infekcijom preporučuje se konsultacija sa neurologom. Zbog činjenice da su prvi simptomi HIV encefalopatije često kognitivni poremećaji, preporučljivo je dopuniti proučavanje neurološkog statusa neuropsihološkim pregledom. Među praktičnim neurolozima treba postojati određeni oprez u odnosu na pacijente koji prvi put dolaze iz rizičnih grupa, jer neurološke manifestacije kod njih mogu biti simptomi primarne neuroAIDS-a. U takvim slučajevima treba obratiti pažnju na pacijentove znakove imunosupresije i sistemske simptome (gubitak težine, limfadenopatija, gubitak kose, itd.).

Uz obavezne testove krvi u dijagnostici HIV infekcije ELISA-om, imunoblotingom i određivanjem virusnog opterećenja pomoću PCR-a, u dijagnostici neuroAIDS-a široko se koriste elektrofiziološke, tomografske i likvorološke metode. Po potrebi se obavljaju konsultacije psihijatra, neurohirurga i drugih specijalista. Dijagnoza i analiza rezultata liječenja lezija perifernog NS-a kod neuroAIDS-a sprovode se uglavnom uz pomoć EPS neuromišićnog sistema (EMG, ENMG, EP studija).

U cilju dijagnosticiranja lezija centralnog nervnog sistema kod neuroAIDS-a, analize njihovog toka i efikasnosti terapije, široko se koriste metode kompjuterizovane tomografije i magnetne rezonance. CT mozga je posebno informativan u dijagnozi sekundarnih volumetrijskih procesa cerebralne lokalizacije. MRI mozga efikasnije vizualizira difuzne i male žarišne promjene (područja atrofije i demijelinizacije) koje se nalaze u dubokim dijelovima moždanih patoloških žarišta. Međutim, rezultati obdukcije pokazuju da moderne metode neuroimaginga nisu u stanju da prikažu sve morfološke promjene koje se javljaju u moždanom tkivu kod neuroAIDS-a.

Ne mali značaj u dijagnostici neuroAIDS-a je proučavanje cerebrospinalne tečnosti dobijene lumbalnom punkcijom. Kod seropozitivnih pacijenata, čak i u odsustvu neuroloških simptoma u cerebrospinalnoj tekućini, često se opaža umjerena limfocitoza, povećanje razine proteina i smanjenje koncentracije glukoze. U prisustvu neuroloških manifestacija, ove promjene, uz smanjenje nivoa CD4-limfocita, ukazuju na mogući razvoj neuroAIDS-a. Imunološke studije likvora u pravilu otkrivaju povećan sadržaj IgG.

NeuroAIDS tretman

Osnova terapije i prevencije razvoja neuroAIDS-a je liječenje HIV infekcije. Efikasna antiretrovirusna terapija (ART) lijekovima koji mogu proći kroz BBB može blokirati replikaciju HIV-a, zaustaviti rast imunodeficijencije i na taj način smanjiti težinu kliničkih manifestacija neuroAIDS-a, smanjiti rizik od oportunističkih neuroinfekcija i povećati efikasnost njihove terapije. Najviše odobreni lijekovi koji se koriste kod neuroAIDS-a su zidovudin, stavudin, abakavir. S obzirom na toksičnost većine antiretrovirusnih lijekova, ART se propisuje na individualnoj osnovi samo kada je indicirano i uz pristanak pacijenta.

Paralelno sa ART-om, provodi se specifična i simptomatska terapija novonastalog kliničkog oblika neuroAIDS-a. Tako se za HIV encefalopatiju koriste kolin alfoscerat i blagi nootropici (mebikar, citikolin, piracetam, fenibut), za moždani udar - antikoagulansi i pentoksifilin, za polineuropatiju - citikolin, kombinovani preparati vitamina B, za akustozapine mentalne poremećaje . Kod lezija perifernog NS-a uočena je efikasnost. U liječenju miopatija koriste se plazmafereza i terapija kortikosteroidima.

Za oportunističke neuroinfekcije koriste se etiotropni lijekovi: za kriptokokni meningitis - fluorocitozin sa amfotericinom, toksoplazmatski encefalitis - klaritromicin, azitromicin, spiramicin, za herpetične lezije - aciklovir, valaciklovir, ganciklovir, sakviklovir. Liječenje tumora koji se javljaju kao manifestacija sekundarne neuroAIDS-a može zahtijevati hiruršku intervenciju. Pitanje potrebe za operacijom razmatra se zajedno sa neurohirurgom.

Sinonimi:

• HIV encefalopatija
• Neurokognitivni poremećaj povezan sa HIV-1 ( VANR, moderan izraz)
• AIDS dementni kompleks
• Kognitivno-motorni kompleks povezan sa HIV-om

Klasifikacija

Asimptomatski neurokognitivni poremećaj povezan sa HIV-1 (BND)

Neuropsihološko testiranje otkriva oštećenje (najmanje jednu standardnu ​​devijaciju) kognitivne funkcije u ≥2 funkcionalna područja. Ovo oštećenje kognitivnih funkcija ne ometa svakodnevni život.

Blagi neurokognitivni poremećaj (LCD) povezan sa HIV-om

Rezultati ispitivanja kognitivne funkcije kao u BNR. Barem mali utjecaj na dnevne aktivnosti (barem jedno od sljedećeg):

a) Pacijent se žali na gubitak sposobnosti brzog razmišljanja, smanjenje performansi (na poslu i kod kuće), smanjenu društvenu aktivnost.

b) Prema zapažanjima ljudi koji dobro poznaju pacijenta, pacijent je počeo sporije razmišljati, zbog čega je postao manje efikasan u obavljanju profesionalnih i kućnih poslova ili je postao manje društveno aktivan.

demencija povezana sa HIV-1 (VAD)

Izraženo stečeno oštećenje kognitivnih funkcija. Rezultati ispitivanja kognitivnih funkcija su isti kao i kod BNR, ali se u većini slučajeva smetnje otkrivaju u nekoliko funkcionalnih područja i iznose najmanje dvije standardne devijacije. Ovi prekršaji značajno utiču na svakodnevni život (obavljanje profesionalnih obaveza, kućni poslovi, društvene aktivnosti).

VANR može biti manifestacija WHIS-a.

Simptomi

AHNR se razvija tokom nekoliko sedmica ili mjeseci.

Uobičajene pritužbe, prema rođacima:

• kognitivni: Zaboravljivost, poteškoće u koncentraciji, sporost razmišljanja (percepcija, obrada informacija).

• emocionalno: Gubitak želje za djelovanjem, nedostatak inicijative, povlačenje iz društvenog života, nemogućnost upravljanja finansijama i organiziranja života, depresija, tupost emocija.

• Motor: Sporost i poteškoće u izvođenju finih pokreta (npr. pisanje, zakopčavanje), poremećaj hoda.

• Vegetativno: Poremećaji mokrenja (hitno), gubitak seksualne želje, erektilna disfunkcija.

Manifestacije VANR-a, otkrivene tokom pregleda:

Neurološki simptomi

• U ranoj fazi: poremećaji hoda, usporavanje brzo naizmjeničnih pokreta, hipomimija; moguća je i drhtavica i senilan hod malim koracima.

• U kasnoj fazi: pojačani tetivni refleksi, Babinski simptom, usporavanje sakadičnih pokreta očnih jabučica, disfunkcija sfinktera, uključujući urinarnu i fekalnu inkontinenciju. Palmar-brada, refleksi hvatanja i glabelarni refleksi.

Moguća udružena polineuropatija.

• U terminalnoj fazi: spastična tetraplegija i urinarna i fekalna inkontinencija.

Psihoneurološki simptomi

• Psihomotoričko usporavanje (na primjer, nabrajanje mjeseci obrnutim redoslijedom), oštećenje kratkoročne memorije (teško je reprodukovati navedene objekte, brojeve po sluhu), narušenu fleksibilnost mišljenja (teško je pisati jednostavne riječi obrnutim redoslijedom).

Psihijatrijski simptomi

• U ranoj fazi: otupljivanje emocija, gubitak jakih osobina ličnosti, povećana rastresenost, nedostatak inicijative.

• U kasnoj fazi: teško je nabrojati događaje u direktnom redu, dezorijentacija u vremenu, prostoru i situaciji.

• U terminalnoj fazi: mutizam.

Dijagnostika

Dijagnoza VANR-a postavlja se na osnovu kliničke slike i rezultata laboratorijskih pretraga. Ne postoji dovoljan laboratorijski test za postavljanje dijagnoze VANR-a; Dijagnoza se uglavnom postavlja isključenjem.

Kliničkom slikom dominiraju kognitivna oštećenja. Mentalna, bihevioralna i motorička oštećenja mogu biti suptilna u ranim fazama, ali u kasnijim fazama se nalaze kod svih pacijenata sa VAND-om.

Laboratorijske i instrumentalne studije su uglavnom usmjerene na isključivanje drugih uzroka neuroloških poremećaja. MRI je poželjniji u odnosu na CT; MR tomogrami mogu otkriti relativno simetrične žarišne difuzne promjene povećane gustoće u bijeloj tvari mozga. Ove promjene ukazuju na leukoencefalopatiju. Osim toga, ponekad postoji atrofija tvari mozga s širenjem ventrikula i brazda moždanih hemisfera. Međutim, nijedan od ovih simptoma nije specifičan za HHP. Osim toga, ponekad MRI s VANR-om ne otkriva nikakve promjene. Za razliku od progresivne multifokalne leukoencefalopatije, lezije bijele tvari ne protežu se do kortikalnih U-vlakna, odnosno ne dopiru do korteksa.

Oticanje, kompresija tkiva i poboljšanje kontrasta nisu karakteristični za HAHP i trebali bi upućivati ​​na druge bolesti.

CSF ima normalan ili čak smanjen broj bijelih krvnih zrnaca. Koncentracija ukupnih proteina i albumina može biti blago povišena (zbog oštećenja krvno-moždane barijere).

Oligoklonalni imunoglobulini i povišen IgG indeks ukazuju na stvaranje imunoglobulina direktno u CNS-u. Međutim, ovi simptomi su nespecifični i često se nalaze u asimptomatskoj fazi HIV infekcije.

Kod pacijenata koji primaju barem djelomično efikasnu antiretrovirusnu terapiju, pleocitoza se može otkriti u likvoru, što ukazuje na imunološki odgovor na HIV u pozadini obnavljanja imunološkog sistema.

Na elektroencefalogramu (EEG) nema abnormalnosti ili se nalaze samo blagi znaci generaliziranog usporavanja električne aktivnosti. Umjereno ili ozbiljno generalizirano usporavanje aktivnosti, kao i fokalni nepravilni delta valovi, nisu karakteristični za VANR.

Tretman

Ocena efikasnosti penetracije u CNS (CPE)

• HAART. Još uvijek nije utvrđeno koji su antiretrovirusni lijekovi iu kojim kombinacijama najprikladniji za liječenje VANR-a. Općenito je prihvaćeno da pri izboru lijekova prvenstveno treba uzeti u obzir njihov stupanj prodiranja u likvor ili parenhim mozga. Što je niža ocjena lijeka, to lošije prodire u centralni nervni sistem. Zbir rezultata svih lijekova uključenih u određeni ART režim ukazuje na potencijalnu efikasnost ovog režima u smislu supresije virusa u CSF.

Encefalitis je grupa upalnih bolesti moždane supstance koje su infektivne, alergijske ili toksične prirode. Ako se pacijentu dijagnosticira bolest, treba ga odmah hospitalizirati. Kod encefalitisa, osoba se stavlja na infektivno ili specijalizirano neurološko odjeljenje i propisuje najstroži odmor u krevetu i stalno praćenje.

Šta je encefalitis

Encefalitis (latinski encefalitis - upala mozga) naziv je cijele skupine upalnih procesa koji zahvaćaju ljudski mozak, a pojavljuju se u pozadini izloženosti infektivnim patogenima i alergijskim agensima, toksičnim tvarima.

Promjene na nervnom tkivu kod encefalitisa su prilično stereotipne, a samo u nekim slučajevima mogu se otkriti znaci određene bolesti (bjesnilo, na primjer). Značaj za organizam i posljedice bilo kakvih upalnih promjena u mozgu uvijek su ozbiljni, pa ih ne treba još jednom podsjećati na njihovu opasnost.

U akutnoj fazi u supstanciji mozga izaziva upalni proces koji zahvaća hipotalamus, bazalna jezgra, jezgra okulomotornih nerava. U hroničnoj fazi razvija se toksično-degenerativni proces, najizraženiji u supstanciji nigra i blijedoj kugli.

Period inkubacije za encefalitis se kreće od jedne do dvije sedmice.

U slučaju encefalitisa bilo koje etiologije neophodna je kompleksna terapija. U pravilu uključuje etiotropno liječenje (antivirusno, antibakterijsko, antialergijsko), dehidraciju, infuzijsku terapiju, protuupalno liječenje, vaskularnu i neuroprotektivnu terapiju, simptomatsko liječenje.

Klasifikacija

Klasifikacija encefalitisa odražava etiološke faktore povezane s njima, kliničke manifestacije i karakteristike tijeka.

Ovisno o prisutnosti upale meningealnih membrana (moždanih ovojnica), razlikuju se sljedeći oblici encefalitisa:

• izolirano - u klinici postoje samo simptomi encefalitisa;
• meningoencefalitis - na klinici se javljaju i simptomi upale moždanih ovojnica.

Po lokalizaciji:

• kortikalni;
• subkortikalni;
• stabljika;
• ozljeda malog mozga.

Prema tempu razvoja i toka:

• brzo;
• akutna;
• subakutna;
• hronični;
• ponavljajuća.

po težini:

• umjereno;
• težak;
• izuzetno teška.

Uzroci

Najčešće encefalitis izazivaju virusi - neuroinfekcije, ponekad se javlja i kao komplikacija raznih zaraznih bolesti.

Čest uzrok progresije je neuroinfekcija. Važno je napomenuti da etiologija bolesti direktno ovisi o njenoj vrsti. Dakle, razlozi za napredovanje virusnog encefalitisa su: ugriz zaraženih insekata (obično su prenosioci komarci ili krpelji), prodor virusa gripa, herpesa i bjesnila u organizam.

Kako virus ulazi u ljudsko tijelo:

• ugriz insekata (hematogeni put);
• sa direktnim kontaktom;
• prehrambeni način;
• vazdušni put.

Svatko može razviti bolest, ali su stariji i djeca najugroženiji. Bolesti su skloni i oni čiji je imunološki sistem potisnut ili oslabljen nekom vrstom liječenja, kao što je liječenje raka, HIV infekcija ili dugotrajna upotreba steroida.

Simptomi encefalitisa

Bolest obično počinje povišenom temperaturom i glavoboljom, zatim se simptomi pojačavaju i naglo pogoršavaju - javljaju se konvulzije (napadi), konfuzija i gubitak svijesti, pospanost pa čak i koma. Encefalitis može biti ozbiljna prijetnja životu.

Simptomi encefalitisa ovise o mnogim čimbenicima: uzročniku bolesti, njegovoj patologiji, tijeku i lokalizaciji.

Bolest se u mnogim situacijama manifestuje bolovima, ali i bolom. Istovremeno, ovi neugodni simptomi pogađaju cijelo tijelo: zglobove, mišiće.

Međutim, postoje uobičajeni simptomi za sve vrste encefalitisa:

• glavobolja - najčešće je izražena u svim predjelima glave (difuzna), može biti pritisnuta, zakrivljena;
• mučnina i povraćanje koji ne donose olakšanje;
• tortikolis, tremor, konvulzivni napadi;
• glavni simptom encefalitisa je oštar skok temperature na visoke vrijednosti (39-40 ° C);
• okulomotorni poremećaji: ptoza (spuštanje gornjeg kapka), diplopija (dvostruki vid), oftalmoplegija (nedostatak pokreta očne jabučice);
• Rijetko je moguće oštećenje facijalnog živca s razvojem pareze mišića lica, trigeminalnog živca s bolom u licu, moguće su pojedinačne konvulzije.

Ovisno o vrsti uzročnika, vremenski interval između infekcije i pojave prvih simptoma traje od 7 do 20 dana. U latentnom periodu infekcija se ni na koji način ne odaje, prisustvo uzročnika moguće je otkriti samo u laboratoriji.

Ostali mogući znaci encefalitisa:

• povećan tonus mišića;
• nevoljni pokreti (hiperkineza);
• strabizam, kršenje pokreta očnih jabučica (oftalmopareza);
• diplopija (dvostruki vid);
• ptoza (spuštanje) gornjeg kapka;

Još jedna karakteristična karakteristika je trzanje mišića kod ljudi. Ovi trzaji nastaju nehotice. Važno je napomenuti da je ponekad osoba zabrinuta zbog utrnulosti kože, koja se manifestira na različitim dijelovima tijela.

Vrste encefalitisa

Unatoč svoj raznolikosti uzroka i vrsta, njegove manifestacije su prilično stereotipne u teškom toku bolesti, ali ako upala nervnog tkiva prati i druge bolesti, onda nije tako lako prepoznati encefalitis kao takav.

Epidemija encefalitis Economo(letargični encefalitis A)

Uzročnik je virus koji se može filtrirati, koji do danas nije izolovan. Ova vrsta virusa prenosi se kapljicama u zraku.

Znakovi razvoja epidemijskog encefalitisa:

• porast temperature na 38-39 stepeni;
• zimica;
• povećana pospanost;
• umor;
• nedostatak apetita;
• glavobolja.

U ovom slučaju neophodna je hitna hospitalizacija. Ne zna se tačno koliko traje period inkubacije, pa sve one koji su bili u kontaktu sa obolelom osobom treba pratiti tri meseca.

Krpeljni encefalitis

herpetična

Herpetički encefalitis je uzrokovan virusom herpes simpleksa. Zahvaćeni su korteks i bijela tvar mozga. Postoji nekrotični proces (fokalni ili rašireni).

Polyseasonal

Polisezonski encefalitis, u pravilu, također uzrokuje ECHO. Bolest se može razviti u bilo koje doba godine, manifestira se glavoboljom, umjerenom temperaturom, kratkotrajno se može razviti pareza (djelimično je poremećena motorna funkcija pojedinih mišića).

Toksoplazmoza

Toksoplazmatski encefalitis je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata sa AIDS-om. Kapije infekcije su češće organi za varenje, mada postoje slučajevi intralaboratorijskih infekcija sa visoko virulentnim sojevima toksoplazme kod oštećenja kože (pipetom ili špricem sa kulturom toksoplazme). Uobičajeni znakovi uključuju zimicu, groznicu, glavobolju, napade, depresiju i neurološki deficit.

japanski (encefalitis B)

Ova vrsta encefalitisa je posebno česta u azijskim zemljama. Rezervoar i izvor zaraze su divlje i domaće životinje, ptice, glodari. Životinje prenose infekciju u latentnom obliku uz brzu eliminaciju patogena iz krvi. Bolesna osoba u prisustvu nosioca također može biti izvor infekcije.

Generalno, japanski encefalitis se dijagnosticira vrlo rijetko, nikada nije bilo epidemija. Početak bolesti karakteriziraju groznica, glavobolja i zimica.

Komplikacije i posljedice za osobu

Posljedice prenesenog encefalitisa su vrlo teške - upalni proces zahvata centralni nervni sistem, što može dovesti do invaliditeta pacijenta.

Glavne komplikacije encefalitisa:

• cerebralni edem;
• cerebralna koma;
• razvoj epilepsije;
• doživotni nosilac virusa;
• oštećen vid, govor, sluh;
• oštećenje pamćenja;
• mlitava paraliza;
• cistoza;
• mentalni poremećaji;
• rizik od smrti.

Encefalitis je prepun opasnosti u odnosu na puni život pacijenta, može uzrokovati ne samo invalidnost, već i smrt pacijenta.

Dijagnostika

Za dijagnosticiranje encefalitisa izvodi se lumbalna punkcija. Za pojašnjenje dijagnoze i diferencijalne dijagnoze vrši se pregled očnog dna, elektroencefalografija, ehoencefalografija, tomografija i dr. Prilikom postavljanja dijagnoze pacijent mora biti hospitaliziran na infektivnom ili neurološkom odjeljenju.

Također potrebno:

• opšti i biohemijski testovi krvi, testovi urina,
• hemokultura na sterilitet,
• punkcija za dobijanje cerebrospinalne tečnosti,
• izvođenje REG-a ili EEG-a, pregled fundusa,
• CT ili MRI,
• ako je potrebno, radi se biopsija.

Liječenje encefalitisa

Dijagnostiku i liječenje bolesti kod djece i odraslih provodi liječnik infektolog. Ako je dijagnoza potvrđena, pacijent se odmah smještaju u bolnicu, na odjel za infektivne bolesti. Prikazano je strogo mirovanje u krevetu. Stanje pacijenta se stalno prati.

U liječenju encefalitisa, stručnjaci se mogu suočiti s potrebom za obnavljanjem pravilnog metabolizma u mozgu. Da biste to učinili, prepišite upotrebu posebnih vitamina, piracetama ili polipeptida. Među protuupalnim lijekovima često se propisuju salicilati i ibuprofen.

Simptomatska terapija:

• Antipiretici
• Protuupalno (glukokortikoidi)
• Antikonvulzivna terapija (benzonal, difenin, finlepsin)
• Terapija detoksikacije (fiziološke otopine, proteinski preparati, zamjene za plazmu)
• Mjere reanimacije (ventilator, kardiotropni lijekovi)
• Prevencija sekundarnih bakterijskih komplikacija (antibiotici širokog spektra)

Za vraćanje normalnog funkcionisanja nervnog sistema i rehabilitaciju svijesti propisuju se različiti biostimulansi, antidepresivi ili sredstva za smirenje.

Ako bolest dovodi do kršenja respiratorne funkcije, tada se provodi umjetna ventilacija pluća. Osim toga, propisuju se antikonvulzivi i analgetici.

Vakcine su najefikasniji način za smanjenje rizika od razvoja bolesti. Istovremeno, ne govorimo samo o vakcinaciji protiv krpeljnog encefalitisa, već i o prevenciji takvih patologija kao što su boginje itd.

Stoga nemojte zanemariti vakcinaciju (vakcinaciju) protiv određenih vrsta encefalitisa kada putujete u područja sa nepovoljnom situacijom za ovu bolest.

Svi encefalitisi se liječe u infektivnim bolnicama. U kroničnom stadiju potrebno je redovito posjećivati ​​neurologa, kao i uzimati tečajeve lijekova koji imaju za cilj poboljšanje moždane aktivnosti, obnavljanje ataktičkih i motoričkih defekata.

Prevencija

Preventivne mjere koje se poduzimaju za prevenciju različitih vrsta encefalitisa razlikuju se i predstavljene su sljedećim aktivnostima:

1. Preventivne mjere koje mogu, ako je moguće, spriječiti zarazu krpeljnim i komarskim encefalitisom su preventivna vakcinacija ljudi koji žive i/ili rade u područjima moguće infekcije. Standardna vakcinacija protiv krpeljnog encefalitisa uključuje 3 vakcinacije i daje stabilan imunitet na 3 godine.
2. Prevencija sekundarnog encefalitisa podrazumijeva pravovremenu dijagnozu i adekvatno liječenje zaraznih bolesti.
3. Ograničenje turističkih putovanja u zemlje u kojima je moguća infekcija virusnim encefalitisom putem ujeda komaraca.

Encefalopatija kod HIV-a je patologija koja utječe na imunološki i nervni sistem osobe, a također uništava njegov mozak. Osim toga, pate i drugi unutrašnji organi pacijenta, što postupno dovodi do ozbiljnog poremećaja njihovog funkcioniranja. Bolest napreduje prilično sporo, ubijajući imunološke ćelije.

Kao rezultat, tijelo gubi sposobnost da se odupre raznim vanjskim faktorima koji negativno utječu na njega. U većini slučajeva mala djeca pate od HIV encefalopatije, što se objašnjava nepotpuno formiranim nervnim sistemom. Bolest je izuzetno opasna, stoga zahtijeva pažljiv medicinski nadzor.

Specifičnosti patologije

Prenos HIV-a kod odraslih se dešava seksualnim kontaktom ili putem krvi. Infekcija djeteta virusom imunodeficijencije moguća je čak i u maternici. Uzročnik bolesti je vrlo podmukao, jer ne samo da se ne može manifestirati godinama, već i uzrokovati brzo napredovanje patologije. Često HIV infekcija pogađa takve sisteme:

Razvoj encefalopatije uzrokovane HIV-om ima svoj poseban mehanizam, koji se može pokrenuti kako odmah nakon rođenja, tako i u određenom trenutku u životu pacijenta. Gotovo je nemoguće predvidjeti kada će početi napredovati, ali možete pokušati spriječiti ako na vrijeme položite dijagnozu i započnete terapiju.

HIV encefalopatija je poznata i pod drugim imenom - HIV demencija. Uzrokuje brzu smrt moždanih stanica. Pacijenti imaju oštećenje astrocita i mikroglije, koji su odgovorni za pokretanje odbrambenih reakcija tijela kao odgovor na negativan utjecaj vanjskih faktora i infekciju u krvi.

Kod HIV pacijenata, ravnoteža elektrolita u moždanim tkivima je ozbiljno poremećena. Bolest je ciklične prirode, a može se manifestirati periodično - ovisno o stanju imunološkog sistema pacijenta. Ovo objašnjava rizik od razvoja demencije kod nekih pacijenata.

Nakon što moždano tkivo kod osoba zaraženih HIV-om počne odumirati, organ je podvrgnut snažnom napadu patogene mikroflore - bakterija, gljivica i drugih mikroorganizama. To dovodi do ozbiljnog poremećaja mikrocirkulacije u GM, što uzrokuje ozbiljan skok ICP (intrakranijalnog tlaka), oticanje mozga, razvoj cerebralne hipoksije.

Pod uticajem svih ovih faktora postepeno počinje da se dešava proces razaranja i smanjenja veličine mozga. Takvo patološko stanje može trajati godinama, a da se ne osjeća dugo, ali na kraju pacijent počinje pokazivati ​​prve alarmantne znakove HIV encefalopatije. Nekoliko je razloga za razvoj encefalopatije kod HIV-a. Tačnije, jedan je - to je sam virus ljudske imunodeficijencije.

Lako prodire kroz ćelijske membrane mozga, postepeno uzrokuje odumiranje zdravih tkiva. Kako objasniti činjenicu da se patologija mnogo brže razvija kod djece? Samo što kod malog djeteta nervni i imuni sistem još nisu u potpunosti formirani, što virusu daje mogućnost da lako inficira tkiva raznih unutrašnjih organa. Zbog toga se HIV encefalopatija najčešće dijagnosticira kod mladih pacijenata.

Faze razvoja i simptomi bolesti

U medicini, HIV encefalopatija ima i druge oznake: sindrom AIDS demencije, neurospeed, oblik neurokognitivnog oštećenja povezan sa HIV-om itd. Patologija ima 3 stepena težine:

Osoba mnogo teže podnosi bolest ako postoji meningitis ili encefalitis uzrokovan HIV infekcijom. Često ova kombinacija patoloških procesa uzrokuje smrt pacijenta u prilično mladoj dobi.

Klinička slika encefalopatije uzrokovane HIV infekcijom ne razlikuje se od onih koje su karakteristične za nju bez popratnih bolesti. Počinje se javljati postepeno, od druge faze razvoja bolesti. Simptomi HIV encefalopatije mogu se izraziti kao:

Često se HIV encefalopatija razvija zbog upotrebe teških lijekova dizajniranih da ublaže simptome AIDS-a. To je zbog depresije nervnog sistema, zbog čega se razvija demencija. I to nije najteža komplikacija bolesti.

Dijagnostičke i terapijske mjere

Nakon infekcije virusom imunodeficijencije, može proći dosta vremena prije nego što pacijent počne pokazivati ​​prve znakove AIDS-a. Isto vrijedi i za encefalopatiju uzrokovanu HIV-om. Može se otkriti sasvim slučajno, posebno u ranoj fazi razvoja. Nakon toga se propisuje sveobuhvatan pregled - ključ za postavljanje ispravne dijagnoze, što zauzvrat ima ogroman utjecaj na izbor metode terapije.

Bolest možete prepoznati pomoću:

• lumbalna punkcija, s kojom možete identificirati prve patološke promjene u nervnom sistemu;
• tomografija (MRI) - pomaže u otkrivanju promjena u strukturi bijele medule;
• reoencefalografija (REG), koja omogućava procjenu stanja krvnih žila i arterija centralnog nervnog sistema pacijenta;
• doplerografija, neophodna za procjenu stanja cerebralnih krvnih žila.

Moguće je izbjeći komplikacije encefalopatije na nervnom sistemu samo ako se liječenje patologije započne na vrijeme. U ovom slučaju pacijentu se prikazuje:

Samo neurolog ili psihijatar može odrediti koje lijekove i metode psihološkog djelovanja u slučaju encefalopatije treba koristiti u svakom konkretnom slučaju. Sve ovisi o tome koliko je teška patologija kod pacijenta, jer je direktno povezana s individualnim karakteristikama ljudskog tijela.

Predviđanja i moguće komplikacije

Takođe je nemoguće nedvosmisleno govoriti o prognozi lečenja encefalopatije kod HIV infekcije, jer zavisi od stepena oštećenja nervnog sistema i mozga. Osim toga, encefalopatija je nepovratan proces, tako da se ne može potpuno izliječiti - možete samo spriječiti njeno napredovanje.

Mnogi pacijenti se pitaju: „Ako već dugi niz godina živim sa HIV-om, koliki je onda životni vek sa encefalopatijom mozga povezanom sa AIDS-om?“. Koliko je, grubo rečeno, preostalo da živi osoba sa sličnim nizom patologija, ne može se sa sigurnošću reći. Poznato je samo da na početku terapije, kada je HIV encefalopatija već postala teška, pacijent možda neće doživjeti ni 40 godina.

Rana smrt karakteristična je za takvu patologiju kao što je HIV AIDS, a encefalitis samo ubrzava napredovanje patološkog procesa. Iz tog razloga, kako bi se izbjegle ozbiljne komplikacije, treba potražiti pomoć pri prvoj sumnji na HIV.

Jedna od najčešćih komplikacija HIV encefalitisa je razvoj demencije. Najteža posljedica je smrt.

Nažalost, spriječiti razvoj bolesti je nemoguće, jer je AIDS patologija koja remeti rad svih unutrašnjih organa. Možete samo pokušati spriječiti nastanak komplikacija.

Da biste to učinili, trebate potražiti medicinsku pomoć kada:

• depresivno stanje;
• drugi izraženi mentalni poremećaji;
• česte promjene raspoloženja;
• problemi sa spavanjem;
• uporne glavobolje;
• smanjena vidna oštrina;
• slušne ili vizuelne halucinacije.

Pravovremena intervencija liječnika spriječit će ozbiljne komplikacije. Međutim, za to, sam pacijent mora biti zainteresiran da produži svoj život. Suočavanje sa patologijama kao što su HIV i encefalopatija je prilično teško, a mnogi ljudi doživljavaju najteža psihička iskustva. U tom slučaju ne morate odbiti pomoć stručnjaka. Možete naučiti da se nosite sa bilo kojom bolešću ako se postavite na pozitivan način. To će pomoći da se značajno poboljša prognoza bolesti.