Rok.

Svrsishodnost.

Rješavanje 3 glavna zadatka: procjena adekvatnosti disanja, procjena
cirkulaciju krvi, razjašnjavanje stepena inhibicije ili ekscitacije
CNS.

■ Prvi zadatak- procjena adekvatnosti disanja. Na njegovu neadekvatnu
pamučnost, pored njegovog odsustva, ukazuju na znake „propadanja
respiratorni centar" (sve vrste patološkog disanja), pa
inspiratorni radox ili pretjerana otežano disanje u kombinaciji sa blijedim qi-
anotična obojenost kože.

■ Drugi zadatak- procjena cirkulacije krvi. indikativno
razumijevanje centralne hemodinamike daje definiciju
puls, a boja kože indirektno odražava stanje periferije
cal protok krvi. Komparativna palpacija pulsa na radijalnom
i karotidnih arterija omogućava vam da približno odredite nivo
vena krvnog pritiska. Radijalni puls je nestao
ne kod krvnog pritiska ispod 50-60 mm Hg, na karotidi
arterije - ispod 30 mm Hg. Puls je dovoljan
formativni pokazatelj težine pacijentovog stanja. Obavezno
Uzmite u obzir da što je izraženija hipoksija, to je i bol
tahikardija može biti zamijenjena bradikardijom,
aritmija. Možda bi bilo korisno izračunati "indeks šoka"
sa "- odnos brzine pulsa i nivoa sistoličkog
HELL. Kod djece mlađe od 5 godina, indeks veći od 1,5 ukazuje na šok, in
djeca starija od 5 godina - više od 1. Periferna
protok krvi ukazuje na tako prognostički nepovoljan
znakovi kao što su "mramornost" kože, cijanoza i "gi
postove."

■ Treći zadatak- utvrđivanje stepena ugnjetavanja ili uzbuđenja
poremećaji centralnog nervnog sistema (poremećaj svesti, konvulzije, mišićni tonus).
Kod djece starije od godinu dana utvrđuje se stepen gubitka svijesti
niya ne predstavlja poteškoću. Situacija se pogoršava kada
bebe, posebno prva 2 mjeseca života. AT
U tim slučajevima može poslužiti smjernica za procjenu svijesti
reakcije koncentracije (na zvuk, vizualne podražaje)
niya) i emocionalni odgovor na pozitivno i negativno
nye uticaji. Ako je svijest izgubljena, onda je to neophodno
obratite pažnju na širinu zjenica i prisutnost njihove reakcije na svjetlost.
Velike, nereagirajuće zjenice bez sklonosti da se stežu
niyu - jedan od simptoma duboke depresije centralnog nervnog sistema. Takve

pacijenti bi svakako trebali provjeriti reakciju na bol i reflekse iz larinksa i ždrijela, koji vam omogućavaju da odredite dubinu kome, a zatim i uvjete transporta. Ako je svijest očuvana, potrebno je obratiti pažnju na to kako je dijete inhibirano ili uznemireno, jer ovi simptomi mogu biti znakovi intoksikacije i hipoksije CNS-a.

Kod konvulzija se uzima u obzir njihova kombinacija s respiratornim poremećajima, stanje mišićnog tonusa (hiper- ili hipotenzija) i priroda konvulzivnog sindroma (klonski ili tonički). Nedostatak mišićnog tonusa i tonična komponenta napadaja najčešće ukazuju na poremećaje stabla.

Indikacije za liječenje prve pomoći U prehospitalnoj fazi potrebno je pridržavati se principa pružanja samo minimalne dovoljne količine medicinske njege, odnosno obavljanja samo onih aktivnosti bez kojih život pacijenata i žrtava ostaje ugrožen. Obim hitne pomoći u prehospitalnoj fazi zavisi od nivoa medicinske nege: da li lekar ima medicinsko osoblje i kakvu medicinsku i tehničku opremu.

Dežurni pedijatar u poliklinici radi sam i sva njegova "oprema" je smeštena u medicinsku torbu. Liječnička torba treba biti opremljena kompletom lijekova za pružanje prve pomoći kod respiratornih i cirkulatornih poremećaja, konvulzija, hipertermije, sindroma boli, meningokokne infekcije.

1 Pedijatar ambulante ima pomoćnika (bolničar ili medicinska sestra), a pored opremljene medicinske torbe može biti i oprema za anesteziju i inhalaciju (mobil za reanimaciju, nosila i uređaj za transportnu imobilizaciju). Specijalizovani reanimacijski tim pedijatrijske ambulante uključuje lekara i dva bolničara, a oprema omogućava primarnu reanimaciju, anesteziju i infuzionu terapiju u obimu da pruži prvu pomoć i transportuje pacijenta bilo koje težine.

Sekundarni pregled bolesnika po organima i sistemima Temperatura kože i tijela. Obratite pažnju na boju kože, ogrebotine, hematome, osip. Uzmite u obzir bljedilo, prevalenciju cijanoze, mramornost, hipostazu, "simptom bijele mrlje". Blijedilo kože nastaje spazmom perifernih žila (centralizacija cirkulacije krvi u šoku, anemiji, hipotermiji itd.). Centralna cijanoza i/ili akrocijanoza je znak zatajenja srca;

periferna i/ili opća cijanoza se javlja uz vaskularnu, respiratornu insuficijenciju. „Mramoriranje“ kože je grč žila mikrocirkulacijskog korita, „bijela mrlja“ na koži duže od 20 sekundi nakon pritiska je znak dekompenzacije perifernog krvotoka, metaboličke acidoze. Hipostaze - "pareza" terminalnog vaskularnog kreveta, njegova potpuna dekompenzacija. Sivo-blijeda boja kože može ukazivati ​​na bakterijsku intoksikaciju, metaboličku acidozu. Abrazije i hematomi mogu ukazivati ​​na oštećenje (rupture) jetre, slezene, bubrega. Osip (alergijski, hemoragijski) je od velikog značaja, posebno kada se kombinuje sa letargijom, letargijom, tahikardijom i padom krvnog pritiska.

Glava i lice. U slučaju povrede treba obratiti pažnju
modrice (simptom "naočala", što može ukazivati ​​na prijelom
baza lobanje), krvarenje ili likvoreja iz ušiju i nosa; edem
na licu, oštro bljedilo nasolabijalnog trokuta (sa infekcijom,
šarlah).

Palpacijom glave utvrđuju se bolne tačke, napetost ili pad velikog fontanela, reakcija na pritisak na tragus uha (akutna upala srednjeg uha), trzmus žvačnih mišića (tetanus, trovanje FOS-om, spazmofilija).

Istovremeno se procjenjuju očni simptomi (širina zjenice, reakcija na svjetlost, kornealni refleks; nistagmus, položaj očnih jabučica, što može biti važno u komi), prisustvo ikterusa bjeloočnice, tonus očnih jabučica.

Vrat. Otkriti otok i pulsiranje cervikalnih sudova (stavite
telny venski puls - simptom zatajenja srca, negativan
negativan - znak nakupljanja tečnosti u perikardu), zahvaćenost mišića
u činu disanja, deformiteti, tumori, prisutnost hiperemije. Obaveza
za procjenu ukočenosti vrata (meningitis).

Grudni koš. To vanredne situacije vezane za štetu
nyami ili bolesti grudnog koša, uključuju: pomak
medijastinuma sa mogućim razvojem sindroma "napetosti" u himenu
usnoj šupljini; progresivna respiratorna insuficijencija
telny way; smanjenje kontraktilnosti miokarda.

Metode fizičkog pregleda trebaju biti usmjerene na identifikaciju kliničkih znakova ovih prijetećih stanja. U tu svrhu provode se pregled, palpacija, perkusija, auskultacija.

Trbuh i lumbalni dio. Pregled abdomena (nadutost, pareza
crijeva, asimetrija, kile). Glavna metoda istraživanja -
palpacija. Odredite simptome peritonealne iritacije (akutne

pendicitis, invaginacija), veličina jetre, slezine (povećavaju se kod zatajenja srca, upale). Provjerite abdominalne reflekse (poremećaji stabljike), procijenite kožni nabor (dehidracija).

Kičma, karlične kosti. Palpacija i pregled se vrši sa
povrede, sumnje na upalu.

Udovi. Odrediti položaj, deformaciju, kretanje, lo
bol u fecesu (povreda). Voštani, parafinski
kožni nabor na prednjoj površini bedara - znak akutnog kratkog
mentalna insuficijencija kod male djece (Kish toksikoza) ili
ekstremni stepen dehidracije zbog nedostatka soli.

Pregled se završava procjenom urina i fecesa, učestalosti mokrenja i defekacije kod djeteta u posljednjih 8-12 sati.

Svaka žena treba jasno znati koje faze kompletnog preventivnog pregleda treba pratiti tokom konsultacija sa ginekologom. Čini se, zašto bi se pacijent trebao brinuti o poštivanju svih nijansi svog rada od strane specijaliste? Međutim, surova realnost potvrđuje činjenicu da se, kada se pregleda na okružnom savjetovanju, ne provodi uvijek u potpunosti zbog velikog broja pacijenata i uštede vremena. Ni na koji način ne želimo omalovažiti profesionalnost bilo kojeg ljekara, međutim, žene često provode dosta vremena za kompjuterom, brinući se samo o jednom pitanju: gdje pronaći dobrog ginekologa? Koliko god da je tužno shvatiti, u glavama mnogih kvalitetne usluge su povezane sa plaćenim konsultacijama sa ginekologom. Dakle, dobar ginekolog će obaviti pregled prema sljedećem algoritmu.

1. Razgovor sa ginekologom

Ako Vam ništa ne smeta, možete doći na konsultacije sa ginekologom radi jednostavnog preventivnog ginekološkog pregleda. Usput, to morate činiti 2 puta godišnje kako bi vas doktor mogao isključiti iz asimptomatskog toka raznih bolesti. Ako imate bilo kakve pritužbe, onda je to ozbiljan razlog da potražite pomoć i savjet ginekologa. Prvo (osim ako, naravno, nije hitan slučaj), ginekolog vam postavlja niz pitanja kako biste popunili medicinski karton. Standardni set pitanja, uključujući obično otkrivanje vaših individualnih karakteristika tijela, otkrivanje pritužbi i problema, prisutnost bolesti (uključujući kronične ili nasljedne), ponekad pitanja mogu biti povezana sa seksualnim životom. Na sva ova pitanja morate detaljno odgovoriti, nemojte se stidjeti, jer govorimo o vašem zdravlju. Ako je potrebno, nemojte se bojati postavljati pitanja doktoru (bolje je unaprijed napraviti pisanu listu svih pitanja).

2. Eksterni ginekološki pregled:

• mjerenje pritiska,
• određivanje težine
• pregled dojki,
• eksterni ginekološki pregled ženskih genitalnih organa na posebnoj ginekološkoj stolici na prisustvo upalnih elemenata ili neoplazmi itd.

3. Interni ginekološki pregled

Za pregled grlića materice koriste se različite tehnike. Najčešće se klasični pregled vagine izvodi pomoću ogledala za jednokratnu upotrebu. Ginekolog pregleda organ na prisustvo sekreta i drugih patoloških procesa. Zatim se vrši ručni (ručni) vaginalni pregled kroz prednji trbušni zid. Dakle, doktor bilježi oblik, veličinu, položaj, pokretljivost, bolnost maternice i dodataka. Prisustvo bolnih senzacija je signal za doktora, jer može biti znak ginekološke bolesti.

Najmoderniji i najinformativniji način za proučavanje grlića maternice i vagine je video kolposkopija. Kolposkop je optički instrument od 30x koji omogućava doktoru da detaljno pregleda stanje vagine i grlića materice. Kamkorder vam omogućava da prikažete sliku u digitalnom formatu na ekranu monitora. Podaci se mogu pohraniti u memoriju, tako da možete ne samo kvalitativno pregledati pacijenta, već i obaviti konsultacije s nekoliko liječnika ili, na primjer, napraviti komparativnu analizu dinamike nakon određene terapije.

Proširena video kolposkopija - pregled grlića materice radi isključivanja sumnje na rak grlića materice. Cerviks se tretira 3% rastvorom octene kiseline i stanje epitela se fiksira video kolposkopom, nakon oko 4 minuta radi se Schiller test (podmazan 3% Lugol otopinom). U ćelijama zdravog, nepromijenjenog skvamoznog epitela cerviksa, jod boji glikogen u tamno smeđu boju. Ako postoje atrofične promjene vezane za dob, kao i displazija cervikalnog epitela (prekancerozno stanje), tada se stanice loše boje. Na tako jednostavan i apsolutno siguran način, ginekolog otkriva područja patološki izmijenjenog epitela. Biopsija cerviksa se propisuje samo ako je potrebno.

4. Uzimanje brisa na floru (interni ginekološki pregled)

Proučavanje razmaza ginekološkog sekreta je bakteriološka studija. U laboratorijskoj alanezi se broji broj leukocita (više od 10 u vidnom polju može ukazivati ​​na prisustvo infekcije). Prema rezultatima bakterioloških istraživanja, možete pronaći:

• infektivni agensi,
• gljive (kandidijaza),
• "ključne ćelije" (bakterijska vaginoza),
• promjena normalne flore u sekretu.

5. Uzimanje brisa za citologiju (interni ginekološki pregled)

Citološki pregled (citologija) je obavezna faza u ranoj dijagnostici onkološke patologije grlića materice. Godišnje struganje grlića materice tokom preventivnog pregleda garancija je rane dijagnoze raka u slučaju njegovog asimptomatskog toka.

6. Ultrazvučni pregled karličnih organa (ultrazvuk u ginekologiji)

Ultrazvuk može biti kulminacija ginekološkog pregleda, jer se tek nakon toga početni pregled može smatrati sveobuhvatnim i što potpunijim. Ova sigurna tehnika omogućava ginekologu da dobije sveobuhvatne informacije o svim organima male karlice, uključujući matericu i jajnike, omogućava utvrđivanje uzroka krvarenja iz materice, menstrualnih nepravilnosti, bolova u trbuhu, patološkog iscjetka koji nije vidljiv tokom rutinskog ginekološkog pregleda. pregled. Plaćeno vođenje trudnoće uključuje i redovne ultrazvučne preglede. Ako doktor ima bilo kakve razloge za pregled, može ponuditi ultrazvuk. Metode istraživanja ginekologije i ultrazvuka usko su povezane.

Na drugom pregledu ginekolog obavještava ženu o rezultatima testova uzetih prilikom prvog ginekološkog pregleda. Dalji razvoj događaja razvija se prema individualnom algoritmu. Kompletan program liječenja (u slučaju otkrivanja bilo koje ginekološke bolesti) potpisuje ginekolog nakon postavljanja dijagnoze.

Prvi dojam pacijenta je važna faza u dijagnostičkom procesu, koja uključuje i senzorno-figurativno (intuitivno) i racionalno poznavanje bolesti. S tim u vezi, neophodna je sveobuhvatna i detaljna studija karakteristika izgleda pacijenta sa njihovim odrazom u istoriji bolesti. Posebno treba uzeti u obzir sljedeće: urednost - neurednost (općenito, u odjeći), ravnodušnost prema odjeći - naglašena urednost i pretencioznost, svjetlina odjeće, karakteristike njege izgleda (za lice, frizura), ovisnost o nakitu, parfimerija, a takođe - karakteristike izraza lica i pantomime (adekvatne, izražajne, živahne, nemirne, uzbuđene, zbunjene, trome, inhibirane, zamrznute), priroda hoda - kako je ušao u kancelariju (voljno - nevoljko, ćutke - u govoru uzbuđenje, samostalno, uz pomoć medicinskog osoblja, doneseno na nosilima).

Već po izgledu pacijenta, njegovoj mimici, držanju, prema preliminarnim anamnestičkim podacima, često je moguće pretpostaviti, u prvoj aproksimaciji, sindrom, a ponekad i bolest. To vam omogućava da varirate prirodu i oblik razgovora s pacijentom (sadržaj postavljenih pitanja, njihov obim, sažetost, potreba za ponavljanjem, stepen složenosti).

Određena poteškoća u stvaranju čak i privremene dijagnostičke hipoteze zasnovane na određenim karakteristikama izgleda može biti posljedica činjenice da su mnoge njegove karakteristike (informacije o pozornici, prema Argelanderu, 1970) najmanje podložne objektivizaciji, budući da zavise od nivoa. kulture, ukusa, vaspitanja, etničkih i profesionalnih osobina.

Da bismo karakteristike izgleda klasifikovali kao psihopatološke fenomene i razlikovali ih od svakodnevnih, društvenih, kulturnih nepsihotičnih parnjaka, potrebno je uzeti u obzir iznenadnost, neočekivanost njihovog pojavljivanja, karikaturalnost, upečatljivost, psihičku nemotivisanost, besciljnost. Treba uzeti u obzir u kojoj mjeri ove osobine izazivaju iznenađenje, podsmijeh, ogorčenje drugih, šokiraju ih, proturječe ukusima i običajima okoline, nivou kulture pojedinca, njegovom uobičajenom izgledu i ponašanju. U pravilu se vanjski znakovi ne pojavljuju izolovano, već su u kombinaciji s promjenom cjelokupnog životnog stila pacijenta.

Neophodno je ne samo opisati karakteristike kontakta (lako, selektivno, formalno), već i pokušati otkriti razloge njegove teškoće. Razlozi narušavanja kontakta pacijenta sa drugima mogu biti zamućenost, zbunjenost, suženje svijesti, mutizam, pojave negativizma, priliv halucinacija i iluzija, zabluda, apatija, autizam, duboka depresija, strah, uznemirenost, pospanost, afazija. , kao i uzimanje određenih psihotropnih lijekova, alkohola, droga. Naravno, u velikom broju slučajeva je teško odmah utvrditi razlog izostanka, poteškoća ili ograničenja kontakta, tada se mogu iznositi samo pretpostavke.

Da biste dobili benigne informacije u razgovoru s maničnim pacijentom, preporučljivo je pažljivo slušati, ne prekidajući pitanja, i snimiti njegove izjave. Gotovo ih je nemoguće zapamtiti, a manični pacijent nije u stanju da ponovi svoje izjave. Kod teške manične konfuzije u govoru, preporučljivo je koristiti snimak na kaseti. Važno je obratiti pažnju na promjenu raspoloženja pacijenta u zavisnosti od teme razgovora, na pacijentovo interesovanje za određene teme. Potrebno je utvrditi da li vanjska situacija utječe na strukturu govorne produkcije ili je potonja pretežno reproduktivne prirode. Kako razgovor odmiče, barem u ograničenoj mjeri treba nastojati kontrolirati ponašanje i produkciju govora pacijenta, fokus njegove pažnje, vješto korigirati pokušaje maničnog pacijenta da potpuno potisne aktivnost sagovornika i preuzme inicijativu za razgovor u svoje ruke. Uz tešku maničnu zbunjenost i maniju ljutnje, kontakt s pacijentima može biti težak, neproduktivan, a ponekad čak i nemoguć. Neophodno je strpljivo podnositi neprimjerene šale, podsmijehe, dosjetke, komentare maničnih pacijenata, vješto ometati i prebacivati ​​razgovor na druge teme. Doktor se treba suzdržati od šaljivih primjedbi, izbjegavati seksualne teme, jer postoji opasnost da bude uključen u precijenjene, varljive i zabludne ideje erotskog sadržaja.

U razgovoru sa pacijentima u maničnom stanju ne preporučuje se iskazivanje neslaganja s njima, kontradiktornost, osporavanje njihovih mišljenja, izjava i osuđivanje za greške, laži, prevare, jer to može izazvati nasilni afektivni ispad sa agresijom usmjerenom prema „prestupnik“ tokom ljute manije.“.

Kod svih pacijenata, uključujući pacijente u maničnom stanju, potrebno je opisati karakteristike držanja distance, koje imaju originalnost u zavisnosti od strukture sindroma. Održavanje distance određeno je složenim, visoko diferenciranim etičkim smislom, čije kršenje ima veliku dijagnostičku vrijednost. U karakteristikama njegovog ispoljavanja otkrivaju se stanje emocionalne sfere, intelekta, nivo kritičke procene situacije, zdravstveno stanje (delimična kritika, anozognozija), premorbidne osobine ličnosti. Manične bolesnike karakterizira ironično podrugljiv, ironično pokroviteljski, podrugljiv, familijaran, familijaran stav prema sagovorniku, često u kombinaciji sa seksualnom dvosmislenošću u izjavama, pantomimičnim razmetanjem i opscenošću. Sklonost paušalnim (banalnim) neprikladnim šalama prilično je tipična kod pacijenata sa hroničnim alkoholizmom i kod pacijenata sa poremećajima sličnim Morio. Depresivne pacijente karakteriše plah, zavisan, tužno ponižen odnos prema lekaru i drugom medicinskom osoblju. Postoje karakteristike kontakta kod pacijenata sa epilepsijom (viskoznost, slast ili pakost, licemerje, mentorstvo), šizofrenijom (indiferentna pasivnost, izolovanost), paranojom (supstantivnost, pritisak, očekivanje razumevanja, poslušnost zamenjena arogancijom), aterosklerozom cerebralnih sudova ( inkontinencija afekta, pokušaj da se prikriju defekti pamćenja), progresivna paraliza i sifilis mozga (grubi apsurd, arogancija, razmetljivost), kod pacijenata s posljedicama traumatske ozljede mozga (manifestacija "svečane" hiperestezije, razdražljivost, plačljivost) , i tako dalje.

U razgovoru sa anksioznim pacijentom potrebno je verbalno ispitati "bolnu tačku" - izvor anksioznosti, utvrditi koja pitanja povećavaju anksioznost. Kod bolesnika sa deluzijama i anksioznosti-deluzijama to su najčešće pitanja koja se odnose na ženu, muža, djecu, stanove, penzije, neposrednu tužnu sudbinu najbližih i samog pacijenta; kod pacijenata sa reaktivnom depresijom - pitanja vezana za traumatsku situaciju, kod pacijenata sa involucionom depresijom - pitanja bračnih i stan-imovinskih odnosa. Sa štedljivog aspekta, preporučljivo je preći sa alarmantne, uzbudljive teme za pacijente na indiferentnu svakodnevnu, a zatim se vratiti na prvu kako bi se razjasnili detalji od interesa i njegov emocionalni značaj.

U razgovoru s depresivnim pacijentima ne treba gubiti iz vida da se oni često žale ne na melanholiju, već na somatska oboljenja (nesanica, opća slabost, letargija, smanjena učinkovitost, nedostatak apetita, zatvor itd.). Da bi razjasnio pitanje namjere samoubistva, doktor bi trebao postupiti na kraju i to samo u taktičnoj, opreznoj, štedljivoj formi, s obzirom na psihotraumatsku prirodu samog razjašnjenja ove teme. Razgovor može povećati tugu i anksioznost kod takvih pacijenata, ali ponekad njihov verbalni odgovor smanjuje težinu depresije i suicidalnih sklonosti. Preporučljivo je prilagoditi se sporom tempu razgovora, pauzama, sažetim odgovorima tihim glasom, tišini i iscrpljenosti pacijenata. Neophodno je obratiti pažnju ne samo na sadržaj odgovora, pritužbi i opisa iskustava, već i na ekspresivnu stranu ispoljavanja emocija (izrazi lica, geste, uzdasi, držanje, stenjanje, lomljenje ruku, posebna modulacija govora).

Autizam, negativizam, mutizam, omamljenost pacijenta ne bi trebali spriječiti doktora da pokuša da stupi u kontakt s pacijentom, jer je često moguće odrediti reakciju pacijenta na riječi liječnika po osobinama držanja, njegove promjene, izraza lica, gestikulacije. , autonomne reakcije. U nekim takvim slučajevima indikovana je upotreba dezinhibicije barbamil-kofeina. Prilično karakteristična karakteristika autističnog kontakta je da se ne eliminiše dezinhibicijom barbamil-kofeina. Ponekad možete tiho i sažeto dobiti pacijentove odgovore na pitanja koja su mu postavljena. Preporučljivo je zamijeniti pitanja koja se odnose na bolna iskustva s neutralnim (indiferentnim) pitanjima. Važno je pažljivo proučiti karakteristike držanja pacijenta (njegovu prirodnost, kompulzivnost, trajanje i varijabilnost u toku dana, povećanje ili smanjenje mišićnog tonusa, da li se pacijent opire pokušajima osoblja da promijeni držanje, pasivne ili aktivne radnje izražavaju ovaj otpor, da li pacijent mijenja neudobno držanje, kako pantomimski reagira na vanjske podražaje, bol, ponudu hrane). Treba obratiti pažnju na izraz lica substuporoznog i stuporoznog i pacijenta, na prisustvo vegetativnih i somatskih poremećaja, da li je pacijent uredan u prirodnim funkcijama.

Prilikom opisivanja osobina pacijentovog kontakta treba naznačiti prisustvo selektivnog interesa za određena pitanja i prirodu reakcije na njih, hiperaktivnost u kontaktu (presreće inicijativu razgovora), ravnodušnost, nezainteresovanost, negativan stav, ljutnja, iscrpljenost tokom razgovora. Pacijente sa letargijom i negativizmom ne treba isticati, davati komentare u glasnom, kategoričnom, imperativnom obliku - to obično ne samo da ne poboljšava kontakt, već ga može potpuno uništiti. Najbolji kontakt se postiže ako s njima komunicirate tiho, smireno, u obliku zahtjeva. U razgovoru sa deluzionim pacijentima sklonim prikrivanju, ne preporučuje se direktno postavljati pitanja o pacijentovim zabrinjavajućim, ali bolnim iskustvima koje on skriva. Pacijenti sa relativno netaknutim intelektom i jezgrom ličnosti često su osjetljivi na stav liječnika prema njihovim zabludnim iskustvima i stoga radije ne govore o njima. U procesu razgovora o neutralnim, apstraktnim temama, smanjuje se budnost, samokontrola subjekta i mogu se pojaviti individualna iskustva, osobine prosuđivanja u vezi sa skrivenim deluzijskim ili drugim psihopatološkim kompleksom. Treba imati na umu da sakrivanjem zabludnih proizvoda od doktora, pacijent to može prijaviti srednjem i mlađem medicinskom osoblju, pacijentima, rodbini i drugim osobama. Delusioni proizvodi sa svojom temeljitošću, detaljima, paraloškim, simboličkim prosudbama i drugim mentalnim poremećajima mogu se odraziti u pacijentovim pisanim proizvodima i crtežima. Preporučljivo je identifikovati lude ideje ne metodom kontinuiranog (neselektivnog) istraživanja u smislu pokušaja i grešaka, već nakon dobijanja preliminarnih informacija o vjerojatnim, sumnjivim, mogućim ludim zapletima s naglaskom na razgovoru na prvom mjestu na njima. Prilikom pokušaja prepoznavanja zabluda kod prividnog pacijenta u razgovoru o navodnim "deluzionim temama" u slučajevima kada pacijent ne reaguje verbalno na njih, treba uočiti ekspresivne (neverbalne) manifestacije (izrazi lica, pantomima, tembar glasa, oko sjaj i drugo). Ponekad prikrivajući pacijenti daju posebno intenzivnu reakciju odbijanja upravo na uključivanje „deluzivne teme“ u razgovor. Takve bolesnike sa deluzijama karakterizira neujednačen, elektivni kontakt: mnogo bolje govore o događajima koji nisu povezani s delirijumom, a postaju tajnoviti, izbjegavajući, formalni kada se razgovor prebaci na događaje povezane s deluzijskim iskustvima. Nakon što se utvrdi pacijentova nekritičnost prema zabludnim prosudbama, ne treba ga pokušavati razuvjeriti u njihovu zabludu. Ovo nije samo gubljenje vremena, već i realna opasnost od pogoršanja kontakta sa pacijentom. Razgovor treba voditi na način da pacijent bude siguran da doktor prepoznaje istinitost njegovih objašnjenja, poruka, strahova i strahova. Dozvoljena je samo pažljiva provjera mogućnosti ispravljanja deluzionalnih konstrukcija i njihove stabilnosti u svrhu diferencijalne dijagnoze sa zabludama, precijenjenim i zabludnim idejama. Istovremeno, doktor treba da usmeri oštricu svojih argumenata na logički slabe karike pogrešnih sudova, primoravajući pacijenta da ih ponovo opravda. Kada razgovarate sa pacijentima, ne preporučuje se da vas ometaju razgovori sa drugim ljudima, telefonski razgovori, vođenje beleški, držanje anamneze na stolu, jer to može povećati budnost, strahove kod anksioznih i nekih deluzivnih pacijenata. U nekim slučajevima, vješti psihoterapijski režim odnosa (Constorum IS) može značajno poboljšati kontakt sa bolesnim u zabludi.

Pritužbe pacijenata često odražavaju subjektivnu procjenu promijenjenog zdravstvenog stanja, vitalnosti, straha od gubitka zdravlja, invaliditeta, blagostanja, pa čak i života. U pravilu izražavaju emocionalnu napetost, čije je otklanjanje prvi i neophodan zadatak ljekara. Subjektivne pritužbe su znakovi bolesti, simptomi u kojima se otkriva patološki proces, ponekad još nedostupan kliničkim i parakliničkim metodama istraživanja. Relativno često se manifestacije bolesti i karakteristike osobnog odgovora pacijenta na nju pojavljuju u subjektivnim pritužbama ne manje nego u objektivnim simptomima. Neopravdano je potcjenjivanje značaja subjektivnih pritužbi, štoviše, ignoriranje specifičnosti osobe s njenim artikuliranim govorom, sposobnošću promišljanja, introspekcije i međuljudskog kontakta. Uzimajući u obzir prirodu pacijentovih tegoba, način na koji su one predstavljene i opisane može pomoći u odabiru heurističkog smjera razgovora prilikom dobivanja anamnestičkih podataka i ispitivanja psihičkog stanja pacijenta.

Razgovor sa pacijentom obično počinje identifikacijom pritužbi. Ovo je uobičajeni odnos između doktora i pacijenta, pa stoga identifikacija tegoba doprinosi uspostavljanju prirodnog kontakta između njih. Treba imati na umu da je verbalna formulacija tegoba često lošija od postojećih senzacija, a iza pritužbi, na primjer, nesanice, glavobolje, vrtoglavice, krije se čitav niz različitih poremećaja. Dakle, pacijenti vrtoglavicu često nazivaju osjećaj nestabilnosti, vrtoglavicu, zamračenje u očima, opću slabost, mučninu, blagu intoksikaciju, dvostruki vid. Ali čak i uz adekvatnu upotrebu od strane pacijenata termina kao što su glavobolja, vrtoglavica, slabost i drugi, potrebno je težiti njihovom pažljivom detaljiziranju, što omogućava maksimalnu upotrebu kliničkih karakteristika svakog simptoma za topikalnu i nozološku dijagnozu. Na primjer, prilikom razjašnjavanja pritužbi na glavobolju, potrebno je utvrditi prirodu osjeta boli (akutna, tupa, pritisnuta, bolna i tako dalje), lokalizaciju (difuzna, lokalna), postojanost, trajanje, uvjete nastanka, metode eliminacije ili ublažavanja, kombinacija s drugim simptomima. To može pomoći u rješavanju problema njegove mišićne, vaskularne, hipertenzivne, psihogene, mješovite ili druge prirode.

Preporučljivo je izgraditi razgovor na način da pacijenti samostalno i slobodno iznesu svoje pritužbe, a tek onda ih je moguće pažljivo razjasniti i otkriti prisutnost bolnih manifestacija koje pacijenti propuštaju. Ovo će izbjeći ili smanjiti rizik od savjeta liječnika. S druge strane, potrebno je imati na umu i da je verbalno opisivanje nekih simptoma i sindroma (npr. senestopatije, psihosenzorni poremećaji) teško, pa liječnik mora biti oprezan (uzimajući u obzir eventualnu sugestiju) i vješto pomoći pacijenta u njihovom adekvatnom prepoznavanju.

Očigledno je razumnije i svrsishodnije prijeći sa identifikacije pritužbi pacijenata na anamnezu bolesti, a ne na anamnezu života, kako se obično prihvaća u shemama povijesti bolesti. Ispitivanje o životu pacijenta nakon pritužbi i anamneze bolesti učinit će ga fokusiranijim i produktivnijim, omogućit će vam da obratite pažnju na mnoge potrebne detalje, činjenice, jer će se ispitivanje liječnika o životu pacijenta odvijati uzimajući u obzir primarnu dijagnostiku. hipoteza. Važno je, međutim, da hipoteza bude privremena, jedna od mogućih, a ne pristrasna, konačna, nepokolebljiva. Time će se izbjeći opasnost od sugeriranja činjenica i simptoma pacijentu i uvlačenja u dijagnostičku hipotezu. U mnogim slučajevima korisno je igrati nekoliko hipoteza, dok mišljenje doktora mora biti fleksibilno do te mjere da pod pritiskom gomilanja činjenica koje su u suprotnosti s primarnom dijagnostičkom hipotezom, može je napustiti i prijeći na drugu hipotezu koja je uspješnija. objašnjava ukupnost dobijenih kliničkih činjenica. Dijagnostička hipoteza ne treba da vezuje lekarsku misao, ona treba da bude radno oruđe, da pomaže u dobijanju činjenica, doprinosi njihovoj organizaciji i razumevanju, da bude koraci ka konačnoj utemeljenoj kliničkoj dijagnozi. Dijagnostičke hipoteze ne bi trebale biti rukavice koje se lako bacaju, kao što ne smiju biti krpe za koje se iz nekog razloga drže, uprkos njihovoj beskorisnosti.

Ponovljeni su pokušaji da se ocijeni praktični značaj svake od dijagnostičkih metoda. Dakle, anamneza, prema Laudu (1952), u 70% slučajeva, a prema R. Hegglinu (1965), u 50% slučajeva dovodi do opravdane pretpostavke o dijagnozi. Prema Baueru (1950), u 55% slučajeva dijagnostička pitanja se mogu ispravno riješiti zahvaljujući pregledu i anamnezi, osim toga, ove metode doprinose pravilnom daljem usmjeravanju dijagnostičke pretrage.

Dobijanje pouzdanih anamnestičkih podataka od pacijenta i njegove okoline nije jednokratna kratkoročna procedura. Često je ovo dug i naporan proces identifikacije, razjašnjavanja i dopunjavanja potrebnih informacija, uzastopnog vraćanja na njih radi stvaranja, prosijavanja, poliranja i potkrepljivanja dijagnostičkih hipoteza. Uspostavljanjem povjerljivog kontakta sa pacijentom i onima oko njega otklanjaju se prepreke koje su povezane s postojećim predrasudama, strahovima, strahom, nepovjerenjem prema psihijatrima, ispravljaju se neadekvatne ideje o psihičkim bolestima, o fatalnoj ulozi nasljeđa u njima, a često tek nakon da rodbina pacijenta i druge osobe iz njegovog okruženja daju detaljnije i pouzdanije amnestičke podatke.

U nekim slučajevima se ispostavlja da je prikladno koristiti posebne tehnike za oživljavanje najznačajnijih asocijativnih veza u pamćenju, jer one nisu u haotičnom obliku, već imaju određeni red (na primjer, korištenje emocionalnih asocijacija, snaga od kojih obično ne zavisi od ponavljanja, već od individualnog značaja).

Na početku razgovora pacijentima treba dati priliku da slobodno iznesu anamnestičke podatke, izbjegavajući sugestije i sugestivna pitanja. Opasnost od potonjeg značajno se povećava u prisustvu memorijskih praznina, s nekim individualnim karakteristikama pacijenta (djetinjstvo, fenomeni psihofizičkog infantilizma, histerična ličnost, povećana sugestibilnost). Pitanja koja se postavljaju tokom pregleda treba samo da aktiviraju, stimulišu pacijenta na otvoreno, iskreno izlaganje istorije bolesti, porodične istorije i istorije života. Primjer ovakve vrste pitanja je: „Kakva sjećanja iz djetinjstva vežu za svog oca? Majke? O prošlim bolestima? Moguće su i druge varijante pitanja, posebno alternativna pitanja (nuđenje izbora). Primjer: "Jeste li bili prvi ili posljednji učenik u školi?". Kako bi se provjerila ljekarska pretpostavka o prisutnosti određenog poremećaja, moguća su aktivno-sugestivna pitanja u kojima je već unaprijed položen odgovor "da" ili "ne". Na primjer: “Jeste li čuli muške ili ženske glasove kada ste ušli u odjel?”. Koriste se aktivno-paradoksalna sugestivna pitanja (prividno poricanje činjenice čije postojanje pacijent treba da ima). Na primjer: „Da li ste ikada imali sukobe sa roditeljima? brate? Žena? Kada koristite posljednje dvije opcije, pozitivne odgovore treba pažljivo detaljizirati i ponovno provjeriti.

Također je potrebno, koliko je to moguće, pratiti redoslijed istraživanja, počevši od besplatne ankete. Posebno je veliki značaj prvog razgovora, koji često ima jedinstven, neponovljiv karakter. Drugi i sljedeći razgovori obično se odvijaju drugačije, ali preduslovi za njihovu produktivnost postavljeni su već u prvom razgovoru.

Psihijatar na početku razgovora zauzima donekle pasivnu poziciju – pažljivo sluša. Ovaj dio razgovora može biti indikativan, preliminarni i može pomoći u uspostavljanju kontakta sa pacijentom. U drugoj polovini razgovora, doktor koristi sve varijante pitanja kako bi popunio praznine, praznine u informacijama i razjasnio nejasnoće. Prilikom dobijanja anamnestičkih podataka od rođaka o stvarnoj bolesti, život pacijenta mora se zasnivati ​​uglavnom na njihovom nevoljnom pamćenju. Ranije se vjerovalo da nije uvijek potpuno i tačno, ali to nije sasvim tačno. Nevoljno pamćenje može biti tačnije i pouzdanije od dobrovoljnog pamćenja, ali za razliku od potonjeg, ono zahtijeva od ljekara aktivan rad sa ispitanikom. Važno je izbjegavati sugestivna, inspirativna pitanja. Međutim, neophodno je i dozvoljeno koristiti pitanja koja pojašnjavaju, dopunjuju, detaljiziraju, podsećaju, kontrolišu. Treba nastojati da se konkretnim činjenicama i primjerima potvrde iskazi pacijenata i rođaka. Nakon toga, kada posmatra rođake pacijenta tokom posjeta, medicinskog odsustva, u remisiji, liječnik može uključiti namjerno (proizvoljno) pamćenje rođaka, dajući im određenu shemu promatranja. Dobijanje anamnestičkih podataka u psihijatrijskoj klinici ima svoje specifičnosti. Kod značajnog broja pacijenata, po prijemu u bolnicu i tokom boravka u njoj, generalno nije moguće dobiti anamnestičke podatke zbog posebnosti njihovog psihičkog stanja (sindromi zatupljenosti, konfuzije i suženja svijesti, katatonični i apatični substupor i stupor, razne vrste ekscitacije, teški depresivni sindromi). Kod ostalih pacijenata, anamnestičke informacije mogu se dobiti u netočnom ili deformisanom obliku (bolesnici sa Korsakovljevim, psihoorganskim, demencijalnim sindromom, oligofrenijom, gerontološki mentalno oboljeli, djeca). U takvim slučajevima nemjerljivo raste uloga objektivne anamneze, koja se ponekad mora ograničiti.

Prilikom dobijanja anamnestičkih podataka u razgovoru sa pacijentom, njegovom rodbinom, stepen detaljnosti pojedinih delova anamneze zavisi od predložene dijagnoze (od preliminarne dijagnostičke hipoteze). Tako je kod pacijenata sa određenim oblicima neuroze i psihopatije neophodno detaljno proučavanje karakteristika porodičnog vaspitanja, seksualnog razvoja, kod pacijenata sa endogenim bolestima posebno je važno obratiti pažnju na genealošku anamnezu, kod pacijenata sa oligofrenijom. epilepsija i organske bolesti, podaci iz ranog djetinjstva (uključujući prenatalnu i antenatalnu) anamnezu. Svaki nosološki oblik ima svoje prioritete za dijelove anamnestičke studije.

Udio, vrijednost subjektivnih i objektivnih anamnestičkih informacija u poređenju sa podacima mentalnih, neuroloških i drugih studija kod različitih bolesti značajno se razlikuje. Vrijednost objektivne anamneze posebno je velika kod pacijenata sa alkoholizmom, ovisnošću o drogama i supstancama, psihopatima, kod pacijenata sa epilepsijom sa rijetkim napadima i bez promjena ličnosti. Objektivna anamneza daje inače nedostižne podatke o strukturi ličnosti, njenoj socijalnoj adaptaciji, jer u razgovoru sa doktorom i u bolnici pacijenti često skrivaju, prikrivaju mnoge lične karakteristike, osobine svog ponašanja kako bi se pokazali od najboljeg. strana. Poželjno je dobiti objektivnu istoriju od mnogih ljudi (rođaka, prijatelja, poznanika, zaposlenih i drugih). Oni karakterišu pacijenta sa različitih strana, sa različitih gledišta, u različitim starosnim periodima, u različitim situacijama, okolnostima. Ovo stvara mogućnost provjere anamnestičkih podataka.

Identificirani su i opisani mogući patogeni faktori koji su prethodili nastanku bolesti ili njenom relapsu: akutne i kronične zarazne i somatske bolesti, intoksikacija, patologija u porođaju, pothranjenost, vanjski i unutrašnji sukobi u svakodnevnom životu, porodici, na poslu, gubitak voljene osobe. jedni, strah, promjena posla, mjesta stanovanja i drugo. Treba imati na umu da je često dopušteno miješanje nasumičnih faktora koji su prethodili nastanku psihoze ili njenom recidivu sa uzrocima bolesti. A to dovodi do prestanka potrage za pravim uzročnim faktorima. Na primjer, zanemaruje se formiranje preneurotičnog radikala od prvih godina djetetovog života, značaj takvih nesvjesnih faktora kao što su tok intrapsihičkih ličnih konflikata i mogućnost latentnog perioda intrapersonalne obrade traumatske situacije (od nekoliko dana do mnogo godina) je potcijenjen.

Veoma je važno odrediti vrijeme početka bolesti. Tome pomaže postavljanje pitanja: „Do kada ste se osjećali potpuno zdravi? Kada su se pojavili prvi znaci bolesti? Potrebno je razjasniti koje znakove pacijent ima na umu. Nakon toga slijedi detaljna identifikacija i detaljan opis prvih znakova bolesti, redoslijeda razvoja i promjene simptoma, utvrđivanje stava pacijenta prema simptomima.

Prilikom ponovne hospitalizacije, anamneza treba ukratko odražavati (pomoću arhivske istorije bolesti i ambulantne psihijatrijske dispanzerske kartice) kliničku sliku bolesti za sve prijeme, dinamiku bolesti, prirodu svjetlosnih intervala i remisija, formiranje defekt, podaci iz parakliničkih studija (EEG, CT i dr.), broj recidiva, sprovedena bolnička i ambulantna terapija. Preporučljivo je obratiti pažnju na cjelokupni arsenal ranije korištene biološke terapije i njene druge vrste, na doze lijekova, na rezultate liječenja, nuspojave i komplikacije, na njihovu prirodu, težinu, trajanje i ishod. Prilikom proučavanja remisija i svjetlosnih intervala, potrebno je u anamnezi bolesti odraziti njihov kvalitet, dubinu i kliničke karakteristike, poteškoće u porođaju i porodičnoj adaptaciji, razjašnjavanje njihovih uzroka, kao i karakteristike karakteroloških promjena koje ometaju porodični i porodični život. adaptacija na rad. Zanimljivo je stanje u domu bolesnika, posebno kod pacijenata sa senilnim, vaskularnim psihozama, progresivnom paralizom i drugim progresivnim oboljenjima.

Potrebno je saznati razloge prijema u bolnicu, ponašanje pacijenta na putu, u hitnoj pomoći, obratiti posebnu pažnju na suicidne sklonosti.

U slučajevima kada je dobijanje detaljnih anamnestičkih podataka prilikom prijema pacijenta u bolnicu nemoguće zbog psihičkih poremećaja (depresija, amentija, mutizam i dr.), anamnezu je potrebno prikupiti tokom pregleda u bolnici. Unatoč važnosti pažljivog prikupljanja anamnestičkih podataka, potrebno je nastojati da razgovor s pacijentom ne bude pretjerano dugačak, a zapisnik sadrži maksimalno potrebne informacije uz krajnju sažetost. Na primjer, kada pacijent razvije demenciju u starijoj dobi, nema potrebe za pribavljanjem detaljnih informacija o ranom djetinjstvu, razvoju motoričkih sposobnosti, govoru, obrascima hranjenja i slično.

Obično počinje genealoškom studijom, koja uključuje pojašnjenje sljedećih pitanja. Prisutnost među rođacima pacijenta (u pravoj liniji - pradjed, djed, otac; prabaka, baka, majka; braća i sestre, djeca, unučad; na bočnoj liniji - praujaci, bake, ujaci, tetke , rođaci, sestre, nećaci, nećaci; po majčinoj ili očevoj liniji) slučajevi deformiteta, ljevorukosti, zastoja i nedostataka u intelektualnom razvoju, u razvoju govora, oligofrenije, izvanredne sposobnosti za bilo šta, epilepsija, psihoza, samoubistvo, degeneracija bolesti nervnog sistema, migrena, narkolepsija, dijabetes, sifilis, alkoholizam, dipsomanija, narkomanija i narkomanija i druga nervna ili teška somatska oboljenja. Otkriva se prisustvo i stepen međusobnog odnosa roditelja; starost roditelja pri rođenju pacijenta; sa bratimljenjem - kvalifikacija monozigotnosti ili dizigotnosti, proučavanje bolesti kod drugog blizanca. Važno je dobiti detaljne informacije o ličnim karakteristikama oca, majke, drugih bliskih srodnika, o socijalnom, ekonomskom, profesionalnom, obrazovnom statusu oca i majke.

Preporučljivo je sastaviti porodične pedigree za procjenu prirode i vrste nasljeđivanja: autosomno dominantno, autosomno recesivno, spolno vezano, multifaktorsko i drugo. Prilikom sastavljanja porodičnih pedigrea i njihovog tumačenja potrebno je uzeti u obzir mogućnost različitog stepena težine (ekspresivnost patološkog gena) i ispoljavanja (penetracije patološkog gena) naslednih znakova bolesti, raznolikost (kliničke i tip heritabilnosti) iste bolesti kod srodnika, kao i mogućnost fenokopije mentalnih bolesti, mogućnost razvoja endogenih mentalnih bolesti u odrasloj i kasnoj dobi (Alchajmerova bolest, Pickova bolest, Hantingtonova koreja, epilepsija i dr.). Izražena predispozicija za mentalne bolesti obično je u različitom stepenu naslijeđena, a psihička se bolest manifestira pod utjecajem određenih vanjskih faktora (mentalne traume, infekcije, alkoholizam i dr.) uglavnom u određenoj dobi (obično u kritičnim starosnim periodima: pubertet, pubertet, itd.). sazrevanje, involucija). Bolest se može jasno otkriti samo kod jednog člana porodice (sa nepotpunom penetracijom), prenositi se generacijama ili manifestirati samo kod osoba određenog spola. Prilikom sastavljanja rodovnika važno je dobiti anamnestičke podatke o maksimalnom broju osoba koje su u srodstvu sa pacijentom. Poželjno je dobiti rezultate parakliničkih studija srodnika pacijenta (biohemijske, citogenetske studije, EEG i dr.). U nekim slučajevima potrebno je pregledati neke srodnike kako bi se utvrdio sindrom višestrukih anomalija (malformacija).

Tabela 1.1

Uslovne genealoške oznake znakova

Za pedigre treba sastaviti legendu (objašnjenje skraćenica i zaključci o vrsti i prirodi nasljeđivanja patologije).

Primjer rodovnika:

Legenda: probandova baka po majci imala je konvulzivne napade, probandova tetka po majci boluje od epilepsije, probandova majka pati od migrene. Podaci kliničkih i genealoških istraživanja svjedoče o dominantnoj prirodi nasljeđivanja epilepsije kod probanda.

Pojašnjavaju se sljedeći važni za dijagnozu podaci o roditeljima pacijenta i karakteristike njegovog natalnog perioda. U kojoj dobi je majka počela menstruaciju i priroda njihovog toka. Prisutnost somatske patologije (bubrežne bolesti, dijabetes, urođene bolesti srca i druge bolesti srca, arterijska hipertenzija ili hipotenzija, endokrine bolesti, toksoplazmoza), zloupotreba alkohola, upotreba droga, pušenje, intoksikacija kemikalijama, upotreba hormonskih i psihotropnih lijekova, antibiotika i drugi lijekovi podrazumijevaju izloženost zračenju (uključujući izlaganje rendgenskim zracima), vibracijama, efektima teškog fizičkog rada, itd. Prisustvo opterećene akušerske anamneze kod majke (neplodnost, uska karlica, ponovljeni pobačaji, višestruka trudnoća, mrtvorođenost, nedonoščad, neonatalna smrt). Osobine začeća bolesnice i toka trudnoće majke: začeće u stanju intoksikacije, nepoželjnost začeća, stresna stanja tokom trudnoće, zarazne bolesti u prvoj trećini trudnoće (toksoplazmoza, rubeola, citomegalija, itd.), teška toksikoza prve i druge polovine trudnoće, patologija placente i polihidramnija, Rh nekompatibilnost, nedonoščad (manje od 37 tjedana) ili prezrelost (više od 42 tjedna) fetusa. Priroda porođaja: dugotrajan, brz, s nametanjem klešta, Verbovljev zavoj, rođenje prijevremenog blizanaca, intrauterina hipoksija, prolaps pupčane vrpce, prijevremeno odvajanje posteljice, carski rez i druge hirurške intervencije. Patologija porođaja: asfiksija, cerebralno krvarenje, hiperbilirubinemija, potreba za reanimacijom. Potrebno je obratiti pažnju na sljedeće karakteristike neonatalnog perioda: odstupanje od norme tjelesne težine pri rođenju, boju kože, prisustvo žutice, poremećaj sisanja, smanjen tonus mišića, „trzanje“, konvulzivne manifestacije, bolesti (posebno meningitis). , encefalitis), traume, urođene razvojne mane. Indirektni pokazatelj oštećenja nervnog sistema kod novorođenčeta može biti kasno vezivanje djeteta za dojku (3-5. dana), izvod iz bolnice nakon 9 dana (ne zbog bolesti majke). Takođe se utvrđuje starost i zdravstveno stanje oca u trenutku začeća: zloupotreba alkohola, prisustvo radioaktivnog i rendgenskog zračenja, somatske i nervne bolesti. Treba obratiti pažnju na indikacije patoloških abnormalnosti u parakliničkom pregledu majke, fetusa i novorođenčeta (prema medicinskoj dokumentaciji).

Proučavanje anamnestičkih informacija je ujedno i proučavanje ličnog profila pojedinca prije bolesti, jer se struktura ličnosti ogleda u karakteristikama biografije, profesionalnog puta i djelatnosti, u karakteristikama odnosa u mikrosocijalnim grupama. (porodica, škola, proizvodnja, vojna služba), u osobinama sticanja i ispoljavanja loših navika, kao i u odlikama adaptacije na stresne i psihotraumatske okolnosti. Treba imati na umu da se beznačajne, naizgled sporedne činjenice iz anamneze mogu pokazati značajnim u holističkoj sintetičkoj procjeni pacijenta. Oni mogu biti potrebni za razumijevanje etiologije i patogeneze bolesti kod određenog pacijenta (procjena uloge prošlih bolesti, utjecaj određenih opasnosti na nastanak ove bolesti - „reakcije u tragovima“, prema Frumkin Ya.P. i Livšits S.M., 1966; „Princip drugog udarca“, prema Speranskom A. A., 1915.). Ovo se posebno odnosi na pojavu reaktivnih psihoza, epilepsije, kasnih traumatskih psihoza, psihoza zbog prethodno prenešenog encefalitisa i nekih oblika alkoholnih psihoza.

Važan etiološki faktor u nastanku niza mentalnih bolesti mogu biti psihotraumatski, depresivni kompleksi nastali u djetinjstvu kao rezultat sljedećih faktora: oštro odvajanje djeteta od majke sa slanjem u jaslice, hospitalizacija bez majka, akutna iskustva straha (uključujući strah od smrti), gubitak voljenih (briga, smrt) i voljenih životinja, blokada motoričke aktivnosti, konfliktne situacije između roditelja, nedostatak ljubavi i pažnje roditelja, prisustvo očuha , maćeha, psihofizički nedostaci, diskriminacija od vršnjaka, poteškoće u adaptaciji u javnu školu, u timu, osobine tinejdžerskog samopotvrđivanja itd. Potrebne su informacije o karakteristikama ličnosti roditelja, njihovom obrazovanju, zanimanju i interesovanjima . Treba procijeniti prirodu porodice u kojoj je pacijent odgajan: harmonična, neharmonična, destruktivna, propadajuća, slomljena, kruta, pseudosolidarna porodica (prema Eidemiller E.G., 1976). Uočavaju se osobenosti odgoja u porodici: prema vrsti „odbacivanja“ (nepoželjnost djeteta po spolu, nepoželjna za jednog od roditelja, rođenje u nepovoljno vrijeme), autoritarno, okrutno, hipersocijalno i egocentrično vaspitanje. Potrebno je uzeti u obzir karakteristike formiranja preneurotičkih radikala: "agresivnost i ambicioznost", "pedantnost", "egocentričnost", "anksiozno sintoničnost", "infantilnost i psihomotorička nestabilnost", "konformitet i zavisnost", "anksiozan sumnjičavost" i "izolacija", "kontrast", sa tendencijama auto- i heteroagresivnosti, "prekomerne zaštite" (prema V. I. Garbuzevu, A. I. Zakharovu, D. N. Isaevu, 1977).

Treba obratiti pažnju na karakteristike razvoja djeteta u prvim godinama života: odstupanje od norme u brzini formiranja statike i motoričkih vještina (sjedenje, stajanje, hodanje). Sa kasnim razvojem govora i njegovim defektima, potrebno je razjasniti da li je bilo takvih manifestacija kod srodnika, utvrditi dinamiku ovih poremećaja (progredientni ili regredientni tok, intenziviranje u pubertetu). Također je potrebno uzeti u obzir posebnosti plača, razvoj orijentirajućeg refleksa, pažnje, odnosa prema majci, prema drugim rođacima. Potrebno je obratiti pažnju na posebnosti interesa za igračke, njihov izbor, dinamiku aktivnosti igre, prisutnost prekomjerne, besciljne aktivnosti ili njezine nedostatke, smanjenje, odstupanja u razvoju vještina samoposluživanja. Uzimaju se u obzir i sljedeći pokazatelji: korespondencija razvoja djetetove psihe na 4 faze - motorni (do 1 godine), senzomotorički (od 1 godine do 3 godine), afektivni (4-12 godina), ideja ( 13-14 godina); karakteristike sna: dubina, trajanje, anksioznost, hodanje u snu, pričanje u snu, noćni strahovi; prisutnost bolesti djeteta i njihove komplikacije, vakcinacije i reakcije na njih. Prilikom odgajanja djeteta van porodice (jaslice, vrtić, rođaci) treba saznati starost odvajanja od majke i dužinu boravka van porodice, karakteristike njegovog ponašanja u dječjem kolektivu.

Važno je obratiti pažnju na devijantne bihevioralne reakcije djece: odbijanje, protivljenje, oponašanje, kompenzacija, prekomjerna kompenzacija i dr. Uzeti u obzir: starost pri prijemu u školu; interesovanje za školu, akademski uspjeh, omiljeni predmeti, ponavljanje, koliko je razreda završio; karakteristike odnosa sa vršnjacima, ponašanja u školi; manifestacije ubrzanja ili retardacije, uključujući infantilizam. Treba istaći devijantne bihevioralne reakcije adolescenata: emancipaciju, grupisanje sa vršnjacima, hobi reakcije i reakcije zbog seksualne privlačnosti koja se javlja (Lichko A. E., 1973); oblici poremećaja ponašanja: devijantni i delinkventni, bježanje od kuće (emancipatorno, nekažnjeno, demonstrativno, dromomano), skitnica, rani alkoholizam, devijacije u seksualnom ponašanju (masturbacija, maženje, rana seksualna aktivnost, tinejdžerski promiskuitet, prolazna homoseksualnost i dr.), samoubilačko ponašanje (demonstrativno, afektivno, istinito). Identifikacija karakteristika dječjeg razvoja posebno je važna u dijagnozi neuroza, mentalnog infantilizma, minimalne moždane disfunkcije, psihosomatskih poremećaja, patokarakterološkog razvoja, akcentuacija ličnosti i psihopatija.

Zanimljive su sljedeće činjenice iz pacijentove biografije: učenje nakon škole; karakteristike vojne obaveze; razlozi za oslobođenje od služenja vojnog roka; stil života (interesovanja, hobiji, aktivnosti); radna aktivnost: usklađenost radnog mjesta sa obrazovanjem i strukom, napredovanje, učestalost i razlozi za promjenu posla, odnos tima, administracije, stanje na poslu prije bolesti; karakteristike životnih uslova; prethodne bolesti, infekcije, intoksikacije, psihičke i fizičke povrede; kada je počeo da puši, intenzitet pušenja; konzumiranje alkohola (detaljno): kada je počeo da pije, koliko i često je pio, pio sam ili u društvu, prisustvo sindroma mamurluka i sl.; upotreba droga.

Potreba da se uzme u obzir alergijski faktor u liječenju određenih psihičkih bolesti određuje važnost anamneze lijeka: netolerancija na psihotropne lijekove, antikonvulzive, antibiotike i druge lijekove, alergijske reakcije na hranu. U tom slučaju treba navesti oblike reakcija: urtikarija, Quinckeov edem, vazomotorni rinitis, druge reakcije. Poželjno je dobiti anamnestičke podatke o ovim pitanjima iu odnosu na najbliže srodnike.

Uzimaju se u obzir karakteristike seksualnog vaspitanja u porodici, kao i karakteristike puberteta pacijenta: doba pojave sekundarnih polnih karakteristika, kod muškaraca - pojava mokrih snova, erotskih snova i fantazija; kod žena - doba menarhe, uspostavljanje menstrualnog ciklusa, redovnost, trajanje menstruacije, blagostanje u predmenstrualnom periodu i tokom menstruacije. Uočavaju se karakteristike libida, potencije, pojave i učestalosti onanističkih radnji, homoseksualnih, mazohističkih, sadističkih i drugih perverznih sklonosti.

Navedene su karakteristike seksualnog života (redovnost, nepravilnost, drugo), broj trudnoća, priroda njihovog toka, prisustvo medicinskih i kriminalnih pobačaja, mrtvorođenih, pobačaja; starost i trajanje menopauze, njen uticaj na opšte zdravlje, subjektivna iskustva u ovom periodu.

Ako se u jednoj od gore navedenih točaka pronađu patološke abnormalnosti, potrebno je detaljno razjasniti prirodu patologije. U nekim slučajevima preporučljivo je konsultovati se sa ginekologom, andrologom, seksologom, endokrinologom i drugim specijalistima. Seksualna anamneza je posebno važna za dijagnosticiranje nekih psihopatija, patološkog razvoja ličnosti, neuroza, akcentuacija ličnosti, endokrinopatija i endogenih psihoza. Seksualna anamneza u slučajevima otkrivanja znakova parafilije treba da sadrži podatke o seksualnim karakteristikama i devijacijama srodnika pacijenta.

Sljedeće činjenice iz seksualne povijesti su također zanimljive: starost pacijenta u braku; karakteristike majčinskih i očinskih osećanja; da li je bilo razvoda, razlozi za njih; odnose u porodici, ko je vođa u porodici. Trebalo bi da steknete predstavu o tipu porodice („porodična dijagnoza“, prema Howells J., 1968): harmonična porodica, disharmonična porodica (zapravo disharmonična porodica, destruktivna porodica, porodica koja se raspada, razbijena porodica). porodica, kruta, pseudosolidarna porodica prema Eidemiller E.G., 1976.). Ako je pacijent usamljen, onda se razjašnjava uzrok usamljenosti i odnos prema njemu. Utvrđuje se da li ima djece, kakvi su odnosi sa njima, reakcija na njihovo odrastanje i odlazak od kuće, odnos prema unucima.

Trebalo bi utvrditi da li je pacijent imao neuspjeh u socijalnoj adaptaciji, da li je izgubio najmilije i kakva je reakcija na njih.

Preporučljivo je dobiti karakteristike za pacijente iz mjesta studiranja, rada, koje bi odražavale: odnos prema studiju i radnim obavezama, napredovanje u karijeri, karakterne osobine, odnose sa timom, loše navike, karakteristike ponašanja.

Anamnestičke podatke treba prikupiti u tolikom obimu i tako pažljivo da je moguće utvrditi karakteristike ličnosti i karaktera prije pojave psihičke bolesti i promjene ličnosti i karaktera u periodu bolesti, do trenutka pregleda.

U nekim slučajevima otkrivanje početka bolesti predstavlja značajne poteškoće zbog suptilne prirode simptomatologije, pojave bolesti u obliku "maskiranih" depresivnih, neurotičnih i drugih sindroma, kao i teškoća razlikovanja. manifestacija bolesti iz premorbidnih osobina ličnosti, posebno u periodima starosnih kriza.

Pod zaboravljenom anamnezom podrazumevaju se događaji, incidenti, štetni faktori koji su se desili u prošlosti, potpuno zaboravljeni od strane pacijenta i njegovih rođaka, ali koji se mogu identifikovati upornim naporima lekara. Na primjer, u prisustvu kliničkih manifestacija karakterističnih za posljedice traumatske ozljede mozga i odsustva naznaka takve ozljede u anamnezi, potrebno je ponovno detaljno i svrsishodno analizirati karakteristike ontogeneze, uključujući intrauterinu, prenatalni, perinatalni i postnatalni periodi. Istovremeno, važno je pridržavati se posebne “sterilne” metodologije anketiranja kako ne bi izazvali sugestivna “sjećanja” kod pacijenta i njegovih rođaka. Izgubljena anamneza su događaji, činjenice, uticaj patogenih faktora u pacijentovom prošlom životu, za koje on sam ne zna, ali ih lekar sa dovoljno veštine i upornosti može identifikovati od rodbine, poznanika, iz medicinske i druge dokumentacije. , kao i informacije koje su doktoru zauvijek izgubljene. Izgubljene informacije mogu uvelike otežati dijagnostički rad. Zaboravljena i izgubljena anamneza od posebnog je značaja za dijagnostiku psihičkih poremećaja u dugotrajnom periodu nakon traumatskih ozljeda mozga i encefalitisa. Zaboravljena i izgubljena anamneza uključuje ne samo vanjske obične i isključive etiološke faktore, događaje, štetnost, već i podatke o nasljednosti, izbrisanim, latentnim, atipičnim oblicima patologije kod srodnika, posebno u uzlaznim generacijama i kod djece oboljelog, koji su često promašeno u pitanju. Zaboravljena i izgubljena anamneza se retko otkriva tokom kontinuiranog, šematskog, neciljanog istraživanja, obično se otkriva samo ako lekar ima jasnu dijagnostičku hipotezu koja se razvila tokom pregleda pacijenta, uz dobar kontakt sa pacijentom i njegovom okolinom. .

Prikupljanje anamneze nije jednostavno stenografsko nepromišljeno bilježenje informacija, činjenica s njihovom naknadnom dijagnostičkom procjenom, već intenzivan, dinamičan, stalno kreativan misaoni proces. Njegov sadržaj je nastanak, borba, skrining dijagnostičkih hipoteza, u kojima u svom neraskidivom jedinstvu učestvuju i racionalni (svesni, logički) i intuitivni (nesvesni) oblici mentalne delatnosti lekara. Intuitivni aspekt dijagnostičkog procesa ne treba potcijeniti, a uvijek treba imati na umu da se temelji na prethodnom iskustvu i da mora naknadno proći maksimalno logičko usavršavanje i izuzetno preciznu verbalizaciju u specijalnoj psihijatrijskoj terminologiji. No, pri prosejavanju hipoteza ne treba zaboraviti na takozvanu „ekonomiju hipoteza“, birajući one najjednostavnije koje objašnjavaju najveći broj otkrivenih činjenica (Occamov princip).

Lične karakteristike (emocije, aktivnost, intelektualni razvoj i drugo) otkrivaju se u pubertetskom, mladalačkom, mladom, zrelom, involucionom, senilnom periodu. Ličnost je ljudska individua sa svim biološkim i društvenim karakteristikama koja su mu svojstvena kao subjektu društvenih odnosa i svjesnog djelovanja. Struktura ličnosti uključuje nasljedne somatotipove koji su u korelaciji s određenim mentalnim karakteristikama. U psihijatriji se obično koristi klasifikacija fizika E. Kretschmera (1915) u kojoj se razlikuju astenički, piknički i atletski somatotip.

Astenični tip karakteriziraju: uski grudni koš sa akutnim epigastričnim uglom, slab razvoj mišićno-koštanih i masnih komponenti, izražene supraklavikularne i subklavijske jame, dugi tanki udovi sa uskim šakama i stopalima, usko lice sa kosom bradom, duga tanak vrat sa izbočenom štitnom žlezdom, hrskavica i sedmi vratni pršljen, tanka bleda koža, gruba dlaka („Don Kihotov tip“). Ova vrsta somatokonstitucije korelira sa shizotimijom: nedostatak komunikacije, tajnovitost, emocionalna suzdržanost, introverzija, žudnja za usamljenošću, formalan pristup procjeni događaja, sklonost apstraktnom razmišljanju. Osim toga, tu su suzdržanost ponašanja i pokreta, tihi glas, strah od buke, tajnovitost osjećaja, kontrola nad emocijama, sklonost intimnosti i samoći u teškom trenutku, teškoće u uspostavljanju društvenih kontakata (Kretschmer E., 1930. Sheldon V., 1949).

Tip piknika karakterišu: relativno velike anteroposteriorne dimenzije tela, bačvasta prsa sa tupim epigastričnim uglom, kratak masivan vrat, kratki udovi, jak razvoj masnog tkiva (gojaznost), mekana dlaka sa tendencijom ka ćelavost („tip Sančo Panze“). Tip piknika korelira sa ciklotimijom: dobra priroda, blagost, praktičan način razmišljanja, ljubav prema udobnosti, žeđ za pohvalama, ekstraverzija, društvenost, žudnja za ljudima. Tipični su i znakovi kao što su opuštenost u držanju i pokretima, socijalizacija potreba za hranom, zadovoljstvo od probave, druželjubivost prema drugima, žeđ za ljubavlju, sklonost galantnom ophođenju, tolerancija prema nedostacima drugih, beskičmenost, spokojno zadovoljstvo, potreba komunicirati s ljudima u teškom trenutku (Kretschmer E., 1915; Sheldon W., 1949).

Atletski tip karakteriše: dobar razvoj koštanog i mišićnog tkiva sa umerenim razvojem masne komponente, cilindrični grudni koš sa pravim epigastričnim uglom, širok rameni pojas, relativno uska karlica, veliki distalni ekstremiteti, snažan vrat, lice sa izraženim supercilijarnim lukovima, tamna koža, gusta kovrčava kosa ("Herkulov tip"). Atletski tip korelira s takvim ličnim karakteristikama kao što su samopouzdanje u držanju i pokretima, potreba za pokretima i radnjama i zadovoljstvo od njih, odlučni maniri, sklonost preuzimanju rizika, energija, želja za vodstvom, upornost, emocionalna bešćutnost, agresivnost, ljubav prema avantura, u teškoj sitnoj potrebi za aktivnošću, aktivnošću (Sheldon V., 1949).

Čak je i E. Kretschmer (1915) otkrio prevlast osoba asteničke tjelesne građe među pacijentima sa shizofrenijom, a među pacijentima s afektivnom patologijom češći su ljudi piknik tjelesne građe. Postoje indicije da osobe sa atletskim somatotipom često pate od epilepsije (Kretschmer E., 1948). Među pacijentima s paranojom, atletski tip tijela je također relativno čest.

Biološka osnova ličnosti je i takav nasledni faktor kao što je temperament ili vrsta više nervne aktivnosti (pojave se u izvesnoj meri podudaraju). Tip više nervne aktivnosti su urođene karakteristike glavnih nervnih procesa (njihova snaga, ravnoteža i pokretljivost su biološki tip koji određuje strukturu temperamenata, kao i odnos nivoa i stepena razvoja prvog i drugog signalni sistemi – konkretno ljudski, društveni tip). Tip više nervne aktivnosti je genetski određen okvir ličnosti. Na osnovu ovog okvira, pod apsolutno neophodnim uticajem društvene sredine i, u manjoj meri, biološke sredine, formira se jedinstvena psihofiziološka pojava – ličnost. Psihodijagnostika ličnosti moguća je na osnovu porodične i lične istorije (biografije), kao i indikativnog proučavanja vrste više nervne aktivnosti pomoću upitnika ličnosti koji je razvio B. Ya. Pervomaisky (1964), skraćena verzija od kojih je predstavljen u nastavku.

Tabela 1.2

Skraćena verzija upitnika ličnosti za određivanje vrste više nervne aktivnosti.

1. Jačina ekscitatornog procesa:

1) učinak;

2) izdržljivost;

3) hrabrost;

4) odlučnost;

5) nezavisnost;

6) inicijativa;

7) samopouzdanje;

8) kockanje.

2. Jačina procesa kočenja:

1) izloženost;

2) strpljenje;

3) samokontrola;

4) tajnost;

5) uzdržanost;

6) nevjerica;

7) tolerancija;

8) sposobnost odbijanja željenog.

3. Pokretljivost ekscitatornog procesa:

1) koliko brzo zaspite nakon uzbuđenja?

2) Koliko brzo se smirite?

3) Koliko vam je lako prekinuti posao a da ga ne završite?

4) Koliko vas je lako prekinuti u razgovoru?

4. Inercija ekscitatornog procesa:

2) u kojoj meri postižete ono što želite po svaku cenu?

3) koliko sporo zaspite nakon briga?

4) koliko se polako smirujete?

5. Mobilnost inhibitornog procesa:

1) procena brzine motoričkih i govornih reakcija;

2) Koliko brzo se naljutite?

3) koliko brzo se budite?

4) stepen sklonosti putovanjima, ekskurzijama, putovanjima.

6. Inercija procesa kočenja:

1) Koliko ste spori?

2) stepen sklonosti da se poštuju pravila i zabrane nakon njihovog ukidanja;

3) Koliko sporo se budite?

4) stepen izraženosti osjećaja očekivanja nakon završetka očekivanog?

7. Status I signalizacijski sistem:

1) stepen praktičnosti u svakodnevnom životu;

2) ekspresivnost izraza lica i govora;

3) sklonost ka umetničkoj delatnosti;

4) koliko živopisno možete nešto zamisliti?

5) Koliko ljudi misle da ste direktni?

8. Signalizacija State II:

1) Koliko ste dalekovidi?

2) stepen sklonosti da pažljivo promišljaju svoje postupke,

odnosi sa drugim ljudima;

3) koliko volite razgovore i predavanja o apstraktnim temama?

4) stepen sklonosti mentalnom radu;

5) koliko ste samokritični?

9. Uputstvo za proučavanje i obradu njegovih rezultata:

Osoba sama procjenjuje lične kvalitete na skali od pet tačaka.

Zatim se izračunava aritmetička sredina (M) u svakoj od osam kolona: M1, M2, M3, itd.

1. Snaga tipa VND: ako (M1 + M2): 2\u003e 3,5 - jak tip (Sn); ako (M1+M2):2< 3,5 - слабый тип (Сн).

2. Ravnoteža tipa GNI: ako je razlika između M1 i M2 0,2 ​​ili manje - uravnotežen tip (Ur), 0,3 ili više - neuravnotežen tip (Nr) zbog nervnog procesa koji se pokazao veći: Nr (V> T) ili Hp(T>B).

3. Pokretljivost ekscitatornog procesa: ako je M4 > M3 - ekscitatorni proces je inertan (Vi), ako je M3 > M4 ili M3 = M4 - ekscitatorni proces je pokretljiv (Vp).

4. Mobilnost inhibitornog procesa: ako je M6 > M5 - inhibitorni proces je inertan (Ti), ako je M5 > M6 ili M5 \u003d M6 - inhibitorni proces je mobilan (Vp).

5. Posebno ljudski tip GNI: ako je razlika između M7 i M8 0,2 ili manje - srednji tip (1=2), 0,3 ili više sa M7 > M8 - umjetnički tip (1>2), sa M7< М8 - мыслительный тип (2>1).

Formula tipa GNI: primjer - 1>2 Sn Hp (V> T) VpTp.

Preporučljivo je razjasniti lične karakteristike pacijenta sa rođacima i drugim bliskim ljudima. Istovremeno, poželjno je da lične karakteristike pacijenta budu ilustrovane konkretnim primjerima. Treba obratiti pažnju na osobine ličnosti koje ometaju adaptaciju u društvenom i biološkom okruženju.

Dijagnostička vrijednost rasvjetljavanja strukture ličnosti teško se može precijeniti, budući da je psihijatrijska patologija patologija ličnosti (Korsakov S. S., 1901; Kraepelin E., 1912 i drugi). Endogene psihoze su bolesti ličnosti same po sebi. U strukturi premorbidne ličnosti kod njih, u početku, kao u prethodno formiranom obliku, postoje "rudimenti" tipičnih psihopatoloških simptoma, u kojima se manifestuje predispozicija za ovu psihozu (kao patos - Snezhnevsky A.V., 1969). Kod egzogenih psihoza, struktura ličnosti u velikoj mjeri određuje klinički oblik psihoze.

Takozvano subjektivno svjedočenje je objektivno kao i svako drugo, za nekoga ko zna da ih razumije i dešifruje.

(A. A. Ukhtomsky)

Kakvo god iskustvo psihijatar imao, njegovo proučavanje mentalnog stanja pacijenta ne može biti haotično, nesistematično. Preporučljivo je da svaki doktor razvije određenu shemu za proučavanje glavnih mentalnih sfera. Možemo preporučiti sljedeći sasvim opravdan slijed proučavanja mentalnih sfera: orijentacija, percepcija, pamćenje, mišljenje i intelekt, osjećaji, volja, pažnja, samosvijest. Istovremeno, proučavanje i opis mentalnog statusa, njegovo dokumentovanje se obično provodi u relativno slobodnom narativnom obliku. Određeni nedostatak ovog oblika je njegova značajna ovisnost o individualnim karakteristikama samog liječnika. To ponekad komplikuje kvantitativnu i kvalitativnu procjenu simptoma, komunikaciju (međusobno razumijevanje) između ljekara i naučnu obradu istorije bolesti.

Kvalificirani pregled moguć je samo ako postoji dovoljno znanja o fenomenološkoj strukturi glavnih psihopatoloških simptoma i sindroma. Ovo omogućava doktoru da razvije tipski i istovremeno individualan način komunikacije sa pacijentom, u zavisnosti od registracije primljenih informacija i nozološke jedinice. Takođe je potrebno uzeti u obzir dobni period pacijenta (djetinjstvo, adolescent, mladost, mladi, zreli, stari, senilni), njegove senzomotoričke, emocionalne, govorne i ideacijske karakteristike.

U anamnezi bolesti potrebno je jasno razdvojiti podatke dobijene od pacijenta i podatke dobijene o njemu od drugih osoba. Preduslov za produktivan razgovor sa pacijentom nije samo stručna kompetencija, erudicija, iskustvo, obimna količina psihijatrijskih informacija, već i način komunikacije sa pacijentom adekvatan psihičkom stanju pacijenta, prirodi razgovora sa pacijentom. njega. Važno je biti sposoban da se „uživi“ u iskustva pacijenta, uz otkrivanje iskrenog interesovanja i empatije (ovo je od posebnog značaja za pacijente sa neurozama, psihosomatskim oboljenjima, psihopatijama i reaktivnim psihozama). Lekar je suočen sa zadatkom da identifikuje zdrave strukture ličnosti kako bi ih koristio, apelovao na njih i ojačao ih. Ovo je važno za uspješno liječenje, a posebno za psihoterapiju.

Tokom razgovora sa pacijentom i posmatranja, potrebno je razumjeti i zapamtiti (a često i odmah popraviti) šta je i kako rekao, uhvatiti neverbalne (ekspresivne) komponente poruke, kvalifikovati prirodu i težinu psihopatološki i neurotični simptomi, sindromi i njihova dinamika. Ispitivanje pacijenta u proučavanju njegovog mentalnog statusa treba da bude delikatno, "aseptično" (ne traumatske prirode). Značajne (klinički značajne) probleme treba sakriti (naizmenično, isprepleteno) između standardnih i indiferentnih.

Da bi se povećala pouzdanost identificiranih simptoma bolesti, preporučuje se dvostruko i trostruko provjeriti ih - istim i različitim metodama (Uzorci V.P., 1915; Pervomaisky B.Ya., 1963; Vasilenko V.X., 1985). Suština ovog pravila u psihijatriji je da se doktor, uz najsitnije detalje simptoma, vraća dva ili tri puta da ga identifikuje i potvrdi, koristeći različite formulacije pitanja. Treba težiti potvrđivanju kliničkih znakova objektivnim posmatranjem, objektivnim anamnestičkim podacima (dobijenim iz riječi drugih osoba). Istovremeno, potrebno je uzeti u obzir prirodu podudarnosti između mentalnog statusa pacijenta i podataka iz anamneze, kao i deformirajući učinak na simptome psihotropnih lijekova koje uzima.

Klinička slika bolesti može biti značajno iskrivljena pogrešnom procjenom takozvanih psiholoških analoga mentalnih poremećaja. Vrlo mnogo psihopatoloških fenomena odgovara psihološkim pojavama uočenim kod zdravih ljudi. Istovremeno, čini se da bolni znakovi - psihopatološki simptomi - izrastaju iz psiholoških fenomena, stječući ne uvijek odmah i jasno prepoznatljivu kvalitativnu razliku. Ispod su neki od najčešćih psiholoških analoga mentalnih poremećaja.

Tabela 1.3

Korelacija psihopatoloških fenomena i njihovih psiholoških analoga

Proučavanje psihičkog stanja otežava nedovoljno poznavanje diferencijalnih razlika u spolja (fenomenološki) sličnim simptomima bolesti i sindroma (depresija i apatija, iluzije i halucinacije, blaga zapanjujuća i abortivna amentija i dr.). Još veća opasnost predstavlja takozvana psihologizacija psihopatoloških pojava, u kojoj postoji težnja da se psihopatološki simptomi „objasne“, „razumeju“ sa svakodnevnih i psiholoških pozicija. Na primjer, otkrivanje činjenice preljube u slučaju iluzija ljubomore, objašnjavanje simptoma porodične mržnje posebnostima pubertetskog perioda i tako dalje. Da biste izbjegli takve greške, potrebno je, prvo, zapamtiti njihovu mogućnost, a drugo, pažljivo proučiti povijest bolesti. U tom smislu važno je proučavanje simptoma i sindroma sa evolucijske tačke gledišta, u starosnoj dinamici (što povećava značaj proučavanja psihologije i temelja trenutno u nastajanju sintetičke nauke o čovjeku – „čovječanstva“).

U psihopatološkim istraživanjima potrebno je dati detaljan opis ne samo patoloških poremećaja, već i „zdravih dijelova“ ličnosti. Treba imati na umu da stalno sinhrono snimanje primljenih informacija, rezultati pacijentovog posmatranja mogu narušiti slobodu i prirodnost poruka pacijenta. Stoga je u toku razgovora preporučljivo snimati samo pojedinačne karakteristične fraze, formulacije i kratke izraze pacijenta, jer snimanje „iz pamćenja“ najčešće dovodi do netačnosti, gubitka vrijednih informacija, do izglađivanja, češljanja, osiromašenja, desenzibilizacije dokumentacije. . U nekim slučajevima (na primjer, za popravljanje govorne konfuzije, zaključivanja, temeljitosti razmišljanja) optimalno je koristiti snimanje na vrpcu (diktofon).

Izuzetno je važno težiti specifičnom opisu simptoma i sindroma, odražavati objektivne manifestacije kliničkih znakova, precizno registrovati iskaze (neologizmi, okliznuće, rezonovanje i dr.), a ne ograničavati se na apstraktnu kvalifikaciju simptoma i sindromi – “lijepljenje psihijatrijskih etiketa”. Detaljan opis psihičkog stanja često omogućava, koristeći anamnestičke podatke, da se rekonstruiše manje ili više složen, ponekad dugotrajan trom ili neprimjetan tok bolesti.

Posmatranje u psihijatrijskoj klinici treba biti posebno organizirano, promišljeno, svrsishodno. Ono bi implicitno trebalo da sadrži elemente teorijskog mišljenja i trebalo bi da ima za cilj pronalaženje značenja uočenog. Posmatranje nije lišeno subjektivnosti, jer se posmatrane činjenice mogu sagledati u duhu očekivanja posmatrača, zavisno od njegovog svjesnog i nesvjesnog stava. To zahtijeva odbacivanje ishitrenih, preuranjenih zaključaka i generalizacija, kontrolu drugim metodama kako bi se povećala objektivnost posmatranja.

Pravilno vođen razgovor između doktora i pacijenta prilikom utvrđivanja tegoba, prikupljanja anamnestičkih podataka i prilikom psihopatološkog pregleda ima psihoterapeutski učinak (kao što je katarzični), pomaže u ublažavanju ili ublažavanju strahova, strahova, unutrašnjeg stresa kod jednog broja pacijenata. , daje pravu orijentaciju i nadu u oporavak. Isto važi i za razgovor sa rodbinom pacijenta.

napomene:

Osobine ekspresivnih manifestacija psihe (mimika, gestikulacija, izraz očiju, držanje, modulacija glasa itd.) kod različitih psihičkih bolesti i njihov diferencijalno-dijagnostički značaj prikazani su u dijelu „Izrazi lica, pantomimika i njihova patologija“.

A - prije pregleda respiratornog trakta kod pacijenata sa traumom potrebno je:

1. vratnu kičmu imobilizirati vratnom udlagom (ovratnikom), jer dok se ne dokaže suprotno, smatra se da pacijent sa opsežnim povredama može imati povredu vratne kičme;

2. provjeriti može li pacijent govoriti. Ako da, onda je dišni put prohodan;

3. identificirati blokadu (opstrukciju) disajnih puteva uzrokovanu jezikom (najčešća opstrukcija), krvlju, labavim zubima ili povraćanjem;

4. Očistite disajne puteve pritiskom na vilicu ili podizanjem brade kako biste zadržali imobilizaciju cervikalne regije.

Ako je začepljenje uzrokovano krvlju ili povraćanjem, čišćenje treba obaviti električnim usisavanjem. Ako je potrebno, treba umetnuti nazofaringealni ili orofaringealni dišni put. Zapamtite da se orofaringealni disajni put može koristiti samo kod pacijenata bez svijesti. Orofaringealni kanal izaziva gag refleks kod svjesnih i polusvjesnih pacijenata. Ako nazofaringealni ili orofaringealni dišni put ne obezbjeđuje adekvatnu opskrbu zrakom, pacijent će možda morati biti intubiran.

B - kod spontanog disanja potrebno je provjeriti njegovu učestalost, dubina i uniformnost. Zasićenost krvi kiseonikom može se proveriti oksimetrijom. Prilikom pregleda morate obratiti pažnju na sljedeće tačke:

1. Da li pacijent koristi dodatne mišiće prilikom disanja?

2. Da li se disajni putevi čuju bilateralno?

3. Da li postoji devijacija traheje ili otok jugularnih vena?

4. Da li pacijent ima otvorenu ranu na grudima?

Svi pacijenti sa opsežnom traumom zahtijevaju hiperoksigenaciju.

Ako pacijent spontano ne diše slobodno ili ne diše efikasno, prije intubacije koristi se maska ​​za umjetno disanje.

C - pri procjeni stanja cirkulacije krvi potrebno je:

1. provjeriti prisustvo periferne pulsacije;

2. odrediti krvni pritisak pacijenta;

3. obratiti pažnju na boju kože pacijenta – da li je koža bleda, hiperemična ili su nastale druge promene?

4. Da li vam je koža topla, hladna ili vlažna?

5. Da li se pacijent znoji?

6. Postoji li očigledno krvarenje?

Ako pacijent ima jako vanjsko krvarenje, staviti podvez iznad mjesta krvarenja.

Svim pacijentima s većim ozljedama potrebna su najmanje dva intravenska infuzija, tako da im mogu biti potrebne velike količine tekućine i krvi. Ako je moguće, koristite grijač za rješenja.

Ako pacijent nema puls, odmah obaviti kardiopulmonalnu reanimaciju.

D - neophodan je tokom neurološkog pregleda koristite Glasgow Coma Scale (W.C. Glasgow, 1845-1907), koja određuje osnovni mentalni status. Možete koristiti i princip THBO, gdje je T anksioznost pacijenta, D je reakcija na glas, B je reakcija na bol, O je nedostatak odgovora na vanjske podražaje.

Neophodno je održavati imobilizaciju cervikalne regije do rendgenskog snimanja. Ako je pacijent pri svijesti i njegovo psihičko stanje dopušta, onda treba pristupiti sekundarnom pregledu.

E - potrebno je pregledati sva oštećenja skinite svu odjeću sa pacijenta. Ako je žrtva upucana ili izbodena, odjeća za provođenje zakona mora biti sačuvana.

Hipotermija dovodi do brojnih komplikacija i problema. Zbog toga se žrtva mora zagrijati i održavati na toplom. Da biste to učinili, potrebno je pokriti pacijenta vunenim pokrivačem, toplim otopinama za intravensku primjenu. Zapamtite da je početni pregled brza procjena stanja žrtve, usmjerena na prepoznavanje kršenja i obnavljanje vitalnih funkcija, bez kojih je nemoguće nastaviti liječenje.

Inicijalni pregled pacijenata sa traumom.

Sekundarna inspekcija

Nakon inicijalnog pregleda, vrši se detaljniji sekundarni pregled. Tokom nje se utvrđuju sve ozljede koje je žrtva zadobila, izrađuje se plan liječenja i provode dijagnostičke pretrage. Prvo provjerite disanje, puls, krvni pritisak, temperaturu. Ako se sumnja na povredu grudnog koša, krvni pritisak se meri na obe ruke.

- uspostaviti praćenje srčane aktivnosti;

- primiti podatke pulsne oksimetrije (ako je pacijent hladan ili u hipovolemijskom šoku, podaci mogu biti netačni);

- koristite urinarni kateter za praćenje količine apsorbirane i izlučene tekućine (kateter se ne koristi za krvarenje ili mokrenje);

- koristite nazogastričnu sondu za dekompresiju želuca;

- uz pomoć laboratorijskih pretraga utvrđuje se krvna grupa, nivo hematokrita i hemoglobina, sprovode se toksikološki i alkoholni skrining, po potrebi se radi test na trudnoću i provjerava nivo elektrolita u serumu. Procijenite potrebu za prisustvom porodice. Rođacima će možda biti potrebna emocionalna podrška, pomoć sveštenika ili psihologa. Ukoliko neko od članova porodice želi da bude prisutan tokom reanimacije, objasnite žrtvi sve učinjene manipulacije.

Pokušajte smiriti pacijenta. Strahovi žrtve mogu se zanemariti zbog žurbe. Ovo može pogoršati stanje žrtve. Zbog toga je potrebno razgovarati sa pacijentom, objasniti kojim pregledima i manipulacijama je podvrgnut. Ohrabrujuće riječi i ljubazne intonacije pomoći će da se pacijent smiri. Za poboljšanje stanja pacijenta radi se i anestezija te se koriste sedativi. Pažljivo slušajte pacijenta. Prikupite što više informacija o žrtvi. Zatim pažljivo pregledajte žrtvu od glave do pete, okrenite pacijenta kako biste provjerili ima li ozljeda leđa.

Druga verzija šablonskog (obrasca) pregleda od strane terapeuta:

Pregled terapeuta ​

Datum pregleda: _____________________
PUNO IME. pacijent:_______________________________________________________________
Datum rođenja:____________________________
Pritužbe kod bolova iza grudne kosti, u predelu srca, otežano disanje, lupanje srca, smetnje u radu srca, oticanje donjih ekstremiteta, lica, glavobolja, vrtoglavica, šum u glavi, u ušima _______________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Medicinska istorija:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Podaci o bolestima, povredama, operacijama (HIV, hepatitis, sifilis, tuberkuloza, epilepsija, dijabetes, itd.): ___________________________________________________________________

Alergijska anamneza: nije opterećen, opterećen ________________________________
_______________________________________________________________________________

Opšte stanje je zadovoljavajuće, relativno zadovoljavajuće, umjerene težine, teško. Položaj tijela aktivan, pasivan, prisiljen
Građa: astenična, normostenička, hiperstenična _____________________
Visina __________ cm, težina __________ kg, BMI ____________ (težina, kg / visina, m²)
Tjelesna temperatura: _______°C

Skin: boja je blijeda, blijedo ružičasta, mramorna, ikterična, crvenilo,
hiperemija, cijanoza, akrocijanoza, bronzana, zemljana, pigmentacija _____________________
_______________________________________________________________________________
Koža je mokra, suva ________________________________________________________________
Osip, ožiljci, strije, ogrebotine, abrazije, paukove vene, krvarenja, otekline ________________________________________________________________________________

Oralna sluznica: roze, hiperemija ___________________________________

Konjunktiva: blijedo ružičasta, hiperemična, ikterična, bijelo-porculanska, edematozna,
površina je glatka, olabavljena ___________________________________________________

Potkožno masno tkivo izraženo pretjerano, slabo, umjereno.

potkožnih limfnih čvorova: nije opipljivo, nije uvećano, uvećano __________
_______________________________________________________________________________

Kardiovaskularni sistem. Tonovi su jasni, glasni, prigušeni, gluvi, ritmični, aritmični, ekstrasistolni. Šumovi: nema, sistolni (funkcionalni, organski), lokalizovani na vrhu, u Botkinovom t., iznad grudne kosti, desno od grudne kosti ________________
_______________________________________________________________________________
Krvni pritisak ________ i ________ mmHg Otkucaji srca _______ u 1 minuti.

Respiratornog sistema. Kratkoća daha je odsutna, inspiratorna, ekspiratorna, javlja se kada ________________________________________________________________. Brzina disanja: _______ u 1 minuti. Zvuk udaraljki jasan plućni, tup, skraćen, timpanijski, kutijast, metalik _____________________
____________________________. Granice pluća: jednostrano, obostrano spuštanje, pomak donjih granica prema gore ______________________________ U plućima prilikom auskultacije disanje je vezikularno, tvrdo, oslabljeno lijevo, desno, u gornjem, donjem dijelu, duž prednjeg, stražnjeg, bočnog površina ______________________________. Nema hripanja, pojedinačnih, višestrukih, malih-srednje-velikih mjehurićastih, suhih, vlažnih, zviždajućih, crepitirajućih, kongestivnih na lijevoj, desnoj, na prednjoj, stražnjoj, bočnoj površini, u gornjem, srednjem, donjem dijelu _____________________
___________________________________. Sputum_______________________________________________.

Probavni sustav. Miris iz usta ___________________________________. Jezik mokar, suv, čist, obložen ___________________________________
Stomak ____ je uvećan zbog p/masnog tkiva, edema, hernijalnih izbočina ________________________________________________________________, palpacija je meka, bezbolna, bolna ________________________________________________________________
Postoji simptom iritacije peritoneuma, nema ______________________________________________
Jetra uz ivicu obalnog luka, uvećana _______________________________________________,
____ bolan, gust, mekan, površina glatka, kvrgava _____________________
_______________________________________________________________________________
Slezena ____ je uvećana ___________________________________, ____ bolna. Peristaltika ____ je poremećena ___________________________________________________.
Pražnjenje ______ puta dnevno/nedeljno, bezbolno, bolno, formirana stolica, tečna, smeđa, bez sluzi i krvi __________________________
____________________________________________________________________________

urinarnog sistema. Simptom tapkanja po donjem dijelu leđa: negativan, pozitivan na lijevoj, desnoj, s obje strane. Mokrenje 4-6 puta dnevno, bezbolno, bolno, često, rijetko, nokturija, oligurija, anurija, urin svijetle boje slame ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dijagnoza:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Dijagnoza je postavljena na osnovu podataka dobijenih tokom ispitivanja pacijenta, istorije života i bolesti, rezultata fizikalnog pregleda, rezultata instrumentalnih i laboratorijskih studija.

Plan istraživanja(konsultacije specijalista, EKG, ultrazvuk, FG, OAM, UAC, glukoza u krvi, biohemijski test krvi): ________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plan tretmana:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Potpis _______________________ Puno ime

Pogledajte prilog uz poruku za punu verziju dokumenta.