Virusni hepatitis - zarazna bolest jetre, koja uzrokuje difuznu upalu jetrenog tkiva.
Kod hepatitisa je cijela jetra uključena u upalni proces, a kao rezultat toga dolazi do oštećenja funkcije jetre, što se manifestira različitim kliničkim simptomima. hepatitis može biti infektivne, toksične, medicinske i druge .

Virusni hepatitis spadaju među najčešće bolesti u svijetu.
U većini slučajeva teče subklinički i dijagnosticira se samo na temelju dodatnih studija, uključujući laboratorijske podatke. Spektar kliničkih manifestacija je vrlo varijabilan.

AKUTNI VIRUSNI HEPATITIS.

Akutni virusni hepatitis mogu biti uzrokovani različitim vrstama virusa.
Ovo uključuje -- virus hepatitisa A, B, C, E, D i drugi virusi.

Uzroci hepatitisa.
Uobičajeni uzroci hepatitisa :

• Virusni hepatitis A (enteralno, na usta)
• Virusni hepatitis B i C (parenteralno, kroz krv),
• Alkohol.

Manje česti uzroci hepatitisa :

• virus hepatitisa E ( enteralni),
• Epstein-Barr virus,
• Lijekovi.

Rijetki uzroci hepatitisa:

• Virus hepatitisa D (delta), citomegalovirus, herpes simplex virus, Coxsackie A i B virusi, ehovirus, adenovirus (Lassa), flavivirus (žuta groznica), leptospiroza, rikecije (tifus), hemikalije, gljivični toksini.

Načini infekcije.
Infekcije se prenose sa bolesne osobe na zdravu osobu.
Hepatitis A- izmet, pljuvačka;
Hepatitis b- krv, sperma, pljuvačka, perinatalno (infekcija djeteta od majke);
Hepatitis C – krv;
Hepatitis E - izmet, pljuvačka;
Hepatitis D - krv, sperma.

Period inkubacije značajno varira u trajanju. .
Hepatitis A– od 2 do 6 sedmica;
Hepatitis b– od 8 do 24 nedelje;
Hepatitis C – 6 do 12 sedmica;
Hepatitis E – 2 do 8 sedmica;
Hepatitis D – nije instalirano.

Simptomi akutnog virusnog hepatitisa .

Epidemija je tipična za hepatitis A i E.
Premonitory (inkubacija) period karakteriše slabost, anoreksija, averzija prema duvanu, mučnina, mijalgija i groznica. Ovi simptomi su tipičniji za akutni virusni hepatitis i rijetki su kod drugih hepatitisa.
Kada žutica simptomi prodromalnog perioda obično popuštaju, često mokraća postaje tamna, stolica svijetla, ponekad se javlja svrab, češće kod alkoholnog hepatitisa sa holestazom.

Ekstrahepatične manifestacije, uključujući artralgiju, artritis i urtikarijalni osip - obično se javljaju samo kod virusnog hepatitisa B. Kod ovog oblika, u ikteričnom periodu, po pravilu se pogoršava i opće stanje, za razliku od virusnog hepatitisa A kod kojeg je ikterični hepatitis period je u stanju pacijenata poboljšati.

Objektivni fizički podaci.

• Žutica(anikterični oblici se dijagnostikuju samo na osnovu laboratorijskih podataka, uključujući određivanje serumskih markera virusa).
• Hepatomegalija(povećanje jetre), jetra na palpaciju "meke" konzistencije.
• Nema ekstrahepatičnih "znakova" kroničnih bolesti jetre (hepatične dlanove, vaskularne "zvjezdice" itd.), osim akutnog alkoholnog hepatitisa koji se razvio na pozadini kronične ili ciroze jetre.
• Splenomegalija nije karakterističan za većinu akutnih hepatitisa. Često se otkriva kod akutnog hepatitisa uzrokovanog Epstein-Barr virusom (infektivna mononukleoza) i rikecijalnih infekcija.

Dijagnoza virusnog hepatitisa.

Istraživanja.
Povećanje nivoa ALT i AST više od 10 puta normalno je pouzdan test za akutni hepatitis.
Bilirubin raste u teškim slučajevima.
Neutropenija često se otkriva kod virusnog hepatitisa, posebno u prodromalnom periodu.
Hemolitička anemija ponekad uočeno kod akutnog virusnog hepatitisa B.
Izraženo holestaza, karakterizira žutica i pruritus, nije karakterističan za akutni virusni hepatitis, često se javlja kod alkoholnog hepatitisa. Potrebno je istražiti nivo AP u krvi. Kod holestaze, njegov nivo se povećava 3 puta ili više od normalnog.

Serološke studije.

• Svi pacijenti bi trebali biti testirani na antitijela na klasu virusa hepatitisa A. IgM i HBsAg.
• HBeAg treba istražiti HBsAg pozitivni pacijenti za procjenu infektivnosti (faza relaksacije virusa).
• D antigen treba istražiti HBsAg pozitivnih pacijenata, kod narkomana i kod teškog hepatitisa.
• Testovi na virus hepatitisa C rade se ako serumski markeri za hepatitis A i B nisu dostupni.
  Postoji pretpostavka o postojanju i drugih oblika virusnog hepatitisa (F, G), tj. ni A ni B ni C.

Instrumentalna dijagnostika.

• Ultrazvuk: difuzne lezije, fokalne promjene.
• Laparoskopija. U teškim slučajevima, u slučaju hitne potrebe, daje se biopsijski uzorak i uzima pod kontrolu.
• Rendgen je od manjeg značaja, ali se u nekim slučajevima radi.
• Palpacija, definicija kontura.
  Riedelov udio. Kod astenika, rubni dio desnog režnja visi u obliku jezika. To je udio Riedela, koji se može zamijeniti za tumor, lutajući bubreg, žučnu kesu.
  U dijagnozi je presudna klinika: pregled, palpacija, perkusija, tegobe.

Ishodi.
Potpuni oporavak od akutnog hepatitisa obično se javlja u roku od nekoliko sedmica, rijetko mjeseci. Umor i anoreksija (nedostatak apetita) često traju kod većine pacijenata tokom dužeg perioda. Akutni virusni hepatitis B, C i D često postaju hronični.
Fulminantno zatajenje jetre zbog masivne nekroze se gotovo nikada ne javlja kod virusnog hepatitisa A i javlja se u oko 1% slučajeva kod virusnog hepatitisa B, 2% kod virusnog hepatitisa C i češće kod virusnog hepatitisa D. Akutni hepatitis se ponekad karakteriše recidivom kurs.
Najnepovoljniji ishod akutnog hepatitisa je hroničnost bolesti.

LIJEČENJE AKUTNOG HEPATITISA.

Ne postoji specifičan tretman i stoga se većina pacijenata podvrgava osnovni tretman (vidi liječenje kroničnog virusnog hepatitisa, u nastavku).

• Mirovanje u krevetu nije obavezno za većinu pacijenata.
• Pažljivo pridržavanje lična higijena (pranje ruku, odvojeno posuđe, itd.).
• Hospitalizacija je neophodna u slučaju teškog tijeka bolesti i u nedostatku mogućnosti liječenja kod kuće. Briga o pacijentu treba uključivati ​​mjere za sprječavanje prenošenja infekcije (dezinfekcija, rad u rukavicama, itd.)
• Stroga dijeta nije potrebno, ali morate isključiti masti iz prehrane, piti sokove.

Osobe u kontaktu sa pacijentima.

• Virusnim hepatitisom A, oni koji su u kontaktu sa pacijentom, obično u trenutku kada se pojavi žutica, mogu već biti zaraženi i stoga im nije potrebna izolacija i liječenje. U profilaktičke svrhe moguće je davati i/m ljudski Ig(5 ml jednom).
• Seksualni partneri oboljelih od virusnog hepatitisa B podliježu pregledu uz određivanje serumskih markera, a u njihovom odsustvu ovim osobama se pokazuje uvod Rekombinantna HBV vakcina. Moguće upoznavanje Hiperimuni HBV imunoglobulin u roku od 2-4 sedmice.

Praćenje bolesnika sa akutnim hepatitisom.

• Apstinencija od uzimanja alkohola do potpune normalizacije funkcije jetre (normalizacija ALT, AST, GGTP, itd.), ali mala količina alkohola (4-8 porcija nedeljno) ne utiče negativno na tok perioda oporavka. Potpuna apstinencija od alkohola neophodna je samo za alkoholni hepatitis.
• Umjerena fizička aktivnost može se nastaviti nakon što simptomi bolesti nestanu.
• Ponovno ispitivanje jetrenih enzima, uglavnom ALT i AST, vrši se nakon 4-6 sedmica od pojave bolesti, a ako ostanu nepromijenjeni, ponavljaju se nakon 6 mjeseci. Povećanje nivoa transaminaza više od 2 puta nakon 6 mjeseci je osnova za dubinsku studiju, uključujući biopsiju jetre.

Imunizacija.
Hepatitis A.
Pasivna imunizacija od strane IM administracije 5 ml normalnog ljudskog Ig djeluje 4 mjeseca. Provodi se u preventivne svrhe.
1. Osobe koje putuju u epidemiološke regije (Indonezija, Bliski istok, Južna Amerika, Meksiko, itd.).
2. Osobe u; bliski kontakt sa pacijentima.

Hepatitis b.
Pasivna imunizacija se provodi osobama u bliskom kontaktu sa oboljelima. V/m uvod hiperimuni HBV imunoglobulin 500 IU dva puta sa razmakom od 1 mjesec.

HRONIČNI VIRUSNI HEPATITIS.

Hronični virusni hepatitis B.

Razvija se kao rezultat akutnog virusnog hepatitisa B.
Virus hepatitis b(HBV) nema citopatogeno dejstvo na hepatocite, a njihovo oštećenje je povezano sa imunopatološkim reakcijama. Oštar porast imunološkog odgovora dovodi ne samo do masivnog oštećenja parenhima jetre, već i do mutacije genoma virusa, što nakon toga dovodi do dugotrajnog uništenja hepatocita. Moguća izloženost virusu izvan jetre: mononuklearne ćelije, polne žlezde, štitna žlezda, pljuvačne žlezde (imunološka agresija).

Simptomi CVH AT.
Povezuje se sa astenovegetativnim sindromom (slabost, umor, nervoza i dr.), gubitkom težine, prolaznom žuticom, krvarenjima, bolovima u desnom hipohondrijumu, dispeptičkim poremećajima (naduvanost u abdomenu, nadimanje, nestabilna stolica itd.). Kod nekih pacijenata sa niskom aktivnošću procesa, bolest može biti asimptomatska.
Od objektivnih simptoma - hepatomegalija.
Pojava "pauk vena", hepatičnih dlanova, splenomegalije, pruritusa, prolaznog ascitesa obično ukazuje na transformaciju u cirozu jetre (LC). Mali broj pacijenata sa CVH-B ima ekstrahepatične sistemske manifestacije (artritis, vaskulitis, nefritis, "suhi sindrom" itd.).
Može doći do povećanja ESR i limfopenije, povećanja nivoa serumskih aminotransferaza (do 2-5 ili više normi proporcionalno aktivnosti upale), visoke hiperbilirubinemije, hipoalbumin- i hipoprotrombinemije, hesteremije, povećanja alkalne fosfataza (ne više od 2 norme) i gama globulini. U serumu se otkrivaju markeri faze replikacije virusa (HbeAg, anti-HBg Ig M, virusna DNK).

Hronični virusni hepatitis C.

Razvija se kao ishod akutnog virusnog hepatitisa C, kroničnog oblika kod 50% pacijenata. Virus ima citopatogeno dejstvo na hepatocite.

Simptomi CVH-C.
Kod većine bolesnika karakteriziraju ga umjereno izraženi astenični i dispeptički sindromi, hepatomegalija. Tijek bolesti je valovit sa epizodama pogoršanja, kada se na toj pozadini pojavljuju hemoragične manifestacije (krvarenje iz nosa, hemoragični osip), umjerena žutica, bol u desnom hipohondrijumu itd. CVH-C može ostati u aktivnom obliku do 10 godine ili više bez transformacije u cirozu. Ekstrahepatične manifestacije se obično mogu javiti tokom prelaska u cirozu.
Postoji povećanje aktivnosti aminotransaminaza, čiji nivo varira, ne dostižući povećanje od 10 puta čak ni u periodu izrazitog pogoršanja stanja pacijenta, povremeno se bilježi umjerena i prolazna hiperbilirubinemija. Detekcija RNA virusa i antitijela na njega potvrđuje etiološku ulogu virusa hepatitisa C.

Hronični virusni hepatitis Delta (D) .

Bolest je rezultat AVH-D, koji se javlja kao superinfekcija kod pacijenata sa CVH-B.
D virus ima citopatogeno djelovanje na hepatocite, kontinuirano održava aktivnost i posljedično napredovanje patološkog procesa u jetri, te potiskuje replikaciju virusa hepatitisa B.

Simptomi CVH-D.
Većinu karakteriše teški tok sa izraženim simptomima hepatocelularne insuficijencije (teška slabost, pospanost tokom dana, nesanica noću, krvarenje, pad telesne težine itd.). Većina njih razvija žuticu, svrbež kože. Jetra je obično povećana, ali s visokim stupnjem aktivnosti njena veličina se smanjuje. Često se kod pacijenata razvijaju sistemske lezije. U većini slučajeva, bolest poprima progresivni tok sa brzim stvaranjem CP.
Pregledom se otkriva nekroza parenhima. U krvi se stalno povećava aktivnost aminotransferaza, bilirubina, rjeđe alkalne fosfataze (obično ne više od 2 norme). Većina ima umjerenu hipergamaglobulinemiju, disimunoglobulinemiju i povećanje ESR.
Prilikom prelaska na LC u krvi se otkrivaju markeri integracije virusa hepatitisa D i antitijela na njega (Ig G, Ig M).

LIJEČENJE HRONIČNOG VIRUSNOG HEPATITISA.

Svi pacijenti se podvrgavaju osnovna terapija, antivirusna terapija.
Glavne komponente osnovne terapije su ishrana, režim, isključivanje uzimanja alkohola, hepatotoksičnih lekova, vakcinacije, saune, profesionalne i kućne opasnosti, lečenje pratećih oboljenja probavnog sistema i drugih organa i sistema.

• Dijeta mora biti kompletan: 100-120 g proteina, 80-90 g masti, od čega 50% biljnog porekla, 400-500 g ugljenih hidrata. Prilikom propisivanja dijete potrebno je uzeti u obzir individualne navike pacijenta, podnošljivost hrane i popratne bolesti probavnog sistema.
• kurs tretmana Antibakterijski lijekovi , neapsorbirajući i nehepatotoksični (jedan od sljedećih lijekova - streptomicin sulfat, hloramfenikol stearat, kanamicin monosulfat, ftalazol, sulgin unutra, 5-7 dana).
• Slijedi prijem biološki preparati (bificol, laktobakterin, bifidum-bacterin, bactisubtil- jedan od lekova) tokom 3-4 nedelje.
• Istovremeno imenovati Enzimski preparati, ne sadrže žučne kiseline, koje štetno djeluju na hepatocite.
• aktivnosti detoksikacije.
  1) Intravenska kap po kap od 200-400 ml Hemodeza u roku od 2-3 dana,
  2) unutra laktuloza (normaz) 30-40 ml 1-2 puta dnevno,
  3) možda 500 ml 5% IV glukoze sa vitaminom C 2-4 ml i Essentiale 5,0 ml.
  Trajanje osnovne terapije je u prosjeku 1-2 mjeseca.
• antivirusna terapija.
  U antivirusnoj terapiji vodeća uloga pripada Alfa interferon, koji ima imunomodulatorno i antivirusno djelovanje - inhibira sintezu virusnih proteina, pojačava aktivnost prirodnih ubica. Indicirano za hepatitis B i C.
  Indikacije za imenovanje alfa-interferona:
  apsolutno: hronični tok, prisustvo markera replikacije HBV (HbeAg i HBV-DNA) u krvnom serumu, povećanje nivoa serumskih aminotransferaza za više od 2 puta. Doze i režimi liječenja zavise od aktivnosti procesa, nivoa serumske HBV DNK.
• Pegasis prikazano na virusni hepatitis B i C. Koristi se i u kombinaciji i u monoterapiji.
• Zeffix(lamivudin) visoko aktivan u virusni hepatitis B.
• Rebetol, u kombinovanoj terapiji sa alfa-interferonom za virusni hepatitis C.
• kopegus, u kombinovanoj terapiji sa virusnim hepatitisom C sa Alfa interferonom i Pegasysom.

Hepatitis

Virusni hepatitis

Virusni hepatitis (hepatites virosae) je skupina antroponotskih bolesti uzrokovanih obavezno hepatotropnim virusima s različitim mehanizmima infekcije, karakteriziranih pretežnom lezijom jetre s razvojem općeg toksičnog sindroma, hepatosplenomegalijom, oštećenom funkcijom jetre i često sa žuticom. Ova grupa ne uključuje oštećenje jetre fakultativnim hepatotropnim virusima - Epstein-Barr (uzročnik infektivne mononukleoze), citomegalovirus, virus žute groznice itd.

Istorijski podaci. Pretpostavka o zaraznoj prirodi žutice, poznata još iz vremena Hipokrata (5. vek pre nove ere), pripada istaknutom ruskom kliničaru S. P. Botkinu, koji je 1888. godine formulisao koncept hepatitisa („kataralne žutice“) kao opšte zarazne bolesti i ukazao na povezanost bolesti sa cirozom i "akutnom žutom atrofijom" jetre. Kliničke i epidemiološke dokaze o virusnoj prirodi bolesti dobili su 1937. u SAD-u J. Findlay i F. McCallum, a 40-ih godina P.P. Sergiev i E.M. Tareev u Rusiji tokom vakcinacije protiv žute i flebotomske groznice. Istovremeno su počeli razlikovati epidemijski (zarazni) i serumski tip hepatitisa.

Godine 1962-1964 B. Blumberg je otkrio “australski antigen”, čiju su vezu sa serumskim hepatitisom ustanovili A. Prince i saradnici 1968. Godine 1970. D. Dane i sar. pronašli u krvnom serumu i tkivu jetre uzročnika serumskog hepatitisa - virus B. .Rizetto et al. otkrio delta antigen - uzročnik virusnog hepatitisa ^.

Sero-epidemiološke studije iz 70-ih godina utvrdile su postojanje grupe hepatotropnih virusa koji nisu povezani s ranije poznatim patogenima (ne-A ili B hepatitis) i uzrokuju i posttransfuzijski hepatitis i izbijanje bolesti koje se prenosi vodom. Godine 1989-1990 ovi patogeni su identificirani kao virus C i virus E. Osim toga, postoje slučajevi virusnog hepatitisa kod kojih poznati virusni markeri nisu otkriveni.

Trenutno se najviše proučavaju virusni hepatitisi tipovi A, B, C, D i E.

Hepatitis A

Sinonim: Botkinova bolest, epidemijski hepatitis

Hepatitis A (GA, hepatitis A) je akutna enterovirusna infekcija s fekalno-oralnim prijenosom patogena, koju karakteriziraju upalne i nekrobiotske promjene u tkivu jetre, a manifestira se sindromom intoksikacije, hepatosplenomegalijom, kliničkim i laboratorijskim znacima disfunkcije jetre, a ponekad i žuticom.

Etiologija. Uzročnik je virus hepatitisa A (HAV, HAV) - enterovirus tip 72, pripada rodu Enterovirusa, familije Picornaviridae, ima prečnik od oko 28 nm (od 28 do 30 nm). Genom virusa je jednolančana RNK.

HAV se otkriva u krvnom serumu, žuči, fecesu i citoplazmi hepatocita kod inficiranih osoba na kraju inkubacije, u prodromalnoj i početnoj fazi vrhunca bolesti, a izuzetno rijetko u kasnijim periodima.

HAV je stabilan u vanjskom okruženju: na sobnoj temperaturi može postojati nekoliko sedmica ili mjeseci, a na 4 °C nekoliko mjeseci ili godina. HAV se inaktivira kuhanjem 5 minuta, osjetljiv je na formalin i ultraljubičasto zračenje, a relativno je otporan na hlor (kloramin u koncentraciji od 1 g/l uzrokuje potpunu inaktivaciju virusa na sobnoj temperaturi nakon 15 minuta).

Epidemiologija. GA - antroponotska crijevna infekcija. Izvor patogena su bolesnici koji su na kraju inkubacionog perioda, prodromu i u početnoj fazi vrhunca bolesti, u čijem se fecesu otkriva HAV ili njegovi antigeni. Najveći epidemiološki značaj imaju osobe sa inaparentnim oblikom GA, čiji broj može značajno premašiti broj pacijenata sa manifestnim oblicima bolesti.

Vodeći mehanizam infekcije GA je fekalno-oralni, koji se provodi vodenim, alimentarnim i kontaktno-kućnim putem prijenosa patogena. Od posebnog značaja je vodeni put prenošenja HAV-a, koji osigurava pojavu epidemijskih izbijanja bolesti. Parenteralni put infekcije nije teoretski isključen, ali je to izuzetno rijetko.

GA karakterizira sezonski porast incidencije u ljetno-jesenjem periodu. Osjetljivost na bolest je univerzalna, ali najčešće obolijevaju djeca starija od 1 godine (posebno od 3-12 godina, koja su u organiziranim grupama) i mladi. Djeca mlađa od 1 godine su neosjetljiva to infekcija zbog pasivnog imuniteta. Do dobi od 35-40 godina većina ljudi razvija aktivan imunitet, što potvrđuje otkrivanje antitijela na HAV (IgG - anti-HAV) u njihovom krvnom serumu, koja imaju zaštitnu vrijednost.

Virusna GA je benigna ciklična infekcija koja se javlja sa promjenom faza i perioda bolesti.

Nakon infekcije i primarne replikacije, HA virus iz crijeva ulazi u krvotok. Nastala viremija uzrokuje razvoj općeg toksičnog sindroma u početnom periodu bolesti i hematogenu (i limfogenu) diseminaciju patogena u jetru. Intimni mehanizmi virusnog oštećenja hepatocita nisu u potpunosti shvaćeni. Glavna uloga u oštećenju hepatocita i nastanku upalnih promjena u tkivu jetre u GA se pripisuje direktnom citopatogenom dejstvu virusa i imunološkim mehanizmima. Poremećaj staničnog metabolizma, pojačani procesi peroksidacije lipida s poremećenom antioksidativnom zaštitom praćeni su povećanjem permeabilnosti ćelijskih membrana hepatocita. Kao rezultat toga dolazi do preraspodjele biološki aktivnih supstanci: oslobađanje enzima i kalijevih jona iz stanice i, obrnuto, dotok iona natrijuma i kalcija iz ekstracelularne tekućine u ćeliju, što doprinosi prekomjernoj hidrataciji i smanjenju biološki potencijal ćelije.

Proces dezintegracije membrana hepatocita proteže se i na intracelularne organele. Povećanje permeabilnosti lizosomskih membrana i masivno oslobađanje aktivnih hidrolaza dovode do autolize stanica, što u velikoj mjeri određuje razvoj citolize i nekrobioze hepatocita.

Upalni i nekrobiotički procesi razvijaju se uglavnom u periportalnoj zoni jetrenog lobula i u portalnim traktovima, što dovodi do pojave citolitičkih, mezenhimsko-upalnih i holestatskih kliničkih i biohemijskih sindroma. Vodeći sindrom kod hepatitisa je citolitički, čiji su laboratorijski kriteriji povećanje aktivnosti AST i, u većoj mjeri, ALT, povećanje sadržaja željeza u krvnom serumu, te sa masivnom citolizom sa simptomima hepatocelularnog insuficijencija, smanjenje sinteze protrombina, drugih faktora koagulacije i albumina, estera holesterola. Mezenhimalno-upalni sindrom se manifestuje povećanjem nivoa? 2 -, ?- i g-globulini, imunoglobulini svih klasa, promjene u koloidnim uzorcima (smanjenje sublimiranog titra i povećanje timolveronalnog testa). Kod holestatskog sindroma u krvi se povećavaju nivoi konjugovanog bilirubina, žučnih kiselina, holesterola, bakra, aktivnosti alkalne fosfataze, 5-nukleotidaze (5-NUA), gamaglutamil transpeptidaze (GGTP); primećuje se bilirubinurija.

Strukturne i funkcionalne promjene u tkivu jetre u HA su reverzibilne.

Kao rezultat razvoja imunološkog odgovora dolazi do eliminacije HAV-a i oporavka uz formiranje stabilnog specifičnog imuniteta za vrstu. GA nije karakteriziran razvojem progresivnih i kroničnih oblika bolesti, uključujući nosioce virusa. Međutim, tok bolesti može biti značajno izmijenjen u slučajevima miješane infekcije sa drugim hepatotropnim virusima (HBV, HCV, itd.).

kliničku sliku. GA karakterizira polimorfizam kliničkih manifestacija. Postoje sljedeći oblici bolesti:

Prema "stepenu ozbiljnosti simptoma - subklinički (nevidljivi), izbrisani, anikterični, ikterični;

Nizvodno - akutno, dugotrajno;

Težina - blaga, umjerena, teška.

Kada se inficira HAV, često se razvija subklinički infektivni proces (nevidljiva infekcija).

U manifestnim slučajevima bolesti razlikuju se sljedeća razdoblja: inkubacija, prodromalna (preikterična), visina bolesti (ikterična) i rekonvalescencija.

Period inkubacije za GA je u prosjeku 21-28 dana (1-7 sedmica).

Prodromalni period HA traje u prosjeku 5-7 dana (od 1-2 do 14-21 dan) i karakterizira ga opći toksični sindrom, koji se može manifestirati kao gripa (groznica), astenovegetativni, dispeptični i mješoviti varijante. Najčešće se razvija varijanta „groznično-dispeptična“ (prema E.M. Tareevu), koju karakterizira akutni početak bolesti i povećanje tjelesne temperature do 38-40 ° C tokom 1-3 dana, pojava blage kataralne promjene u nazofarinksu, glavobolja, gubitak apetita, mučnina i povremeno povraćanje, nelagoda u epigastričnoj regiji. Nakon 2-4 dana urin postaje boje piva ili čaja (urobilin i holurija). Na kraju prodromalnog perioda feces postaje aholičan, često tečne konzistencije.

U tom periodu, uz znakove "respiratorne bolesti" kod pacijenata, obično se otkriva povećanje jetre, a ponekad i slezine, čija je palpacija osjetljiva. U biokemijskoj studiji, u pravilu, primjećuje se povećanje aktivnosti ALT, može se povećati indeks timol testa, au serološkoj studiji određuju se antitijela na HAV (IgM-anti-HAV).

Vrhunac traje u prosjeku 2-3 sedmice (sa fluktuacijama od 1 sedmice do 1,5-2 mjeseca). Najpotpunija slika bolesti je predstavljena u obliku umjerene težine, obično se javlja sa žuticom. Početak žutice se opaža nakon smanjenja tjelesne temperature na normalnu i rjeđe subfebilnu razinu, praćeno smanjenjem glavobolje i drugih općih toksičnih manifestacija, poboljšanjem dobrobiti pacijenata, što može poslužiti kao važna razlika dijagnostički znak HA. U pravilu dispeptički simptomi perzistiraju u ikteričnom periodu, au teškom obliku mogu se intenzivirati. Bolesnici se žale na smanjen apetit, mučninu, rijetko povraćanje, osjećaj težine i punoće u epigastričnoj regiji i desnom hipohondrijumu. Nelagodnost u abdomenu obično se pojačava nakon jela.

U razvoju žutice razlikuju se faze rasta, maksimalnog razvoja i izumiranja. Prije svega, žutica se otkriva na oralnoj sluznici (frenulum jezika i nepca) i bjeloočnici, kasnije na koži; dok stepen žutice često odgovara težini bolesti.

Uz žuticu, pacijenti imaju znakove astenije - opću slabost, letargiju, umor. Prilikom objektivnog pregleda skreće se pažnja na sklonost bradikardiji i hipotenziji, gluhoću srčanih tonova, krzneni jezik, povećanje jetre čiji je rub zaobljen i bolan pri palpaciji. U 1/3 slučajeva dolazi do povećanja slezine. U tom periodu najizraženiji je zatamnjenje mokraće i aholija izmeta. U laboratorijskim studijama otkrivaju se karakteristični znakovi citolitičkog mezenhimsko-inflamatornog i holestatskog sindroma različitog stupnja. U perifernoj krvi - leukopenija i relativna limfocitoza, odgođen ESR. U krvi postoje antitela na HAV (IgM-anti-HAV i IgA-anti-HAV).

Faza izumiranja žutice je sporija od faze porasta, a karakteriše je postepeno slabljenje znakova bolesti.

Nestanak žutice obično ukazuje na razvoj perioda rekonvalescencije GA, čije je trajanje vrlo varijabilno (od 1-2 do 6 mjeseci ili više). U tom periodu dolazi do normalizacije apetita pacijenata, veličine jetre i slezine, nestaju astenovegetativni poremećaji, a funkcionalni testovi jetre se postepeno normalizuju.

U određivanju oblika težine bolesti od najvećeg je značaja prisustvo i težina sindroma intoksikacije. Kao dodatni kriterij težine koristi se pokazatelj kao što je razina hiperbilirubinemije. U velikoj većini slučajeva, GA se javlja u blagim i umjerenim oblicima.

U 5-10% bolesnika uočen je produženi oblik GA koji traje i do nekoliko mjeseci, karakteriziran monotonom dinamikom kliničkih i laboratorijskih parametara i manifestiran uglavnom hepatomegalijom i hiperenzimom. U pravilu, dugotrajni oblici HA završavaju oporavkom.

Komplikacije. Neki pacijenti mogu razviti različite komplikacije. Tijekom razdoblja nestajanja simptoma, ponekad se opaža pogoršanje bolesti s pogoršanjem kliničkih i (ili) laboratorijskih parametara. Recidivi HA mogu se javiti tokom perioda rekonvalescencije 1-6 mjeseci nakon kliničkog oporavka i normalizacije laboratorijskih testova.

Prolongirani oblici GA, egzacerbacije i relapsi bolesti zahtijevaju veliku pažnju i pažljiv laboratorijski i morfološki pregled kako bi se isključila moguća miješana infekcija (HBV, HCV, itd.), a samim tim i kroničnost bolesti.

Osim ovih komplikacija, kod nekih pacijenata mogu se javiti znakovi oštećenja bilijarnog trakta (diskinezija, upala), sekundarne bakterijske infekcije s oštećenjem pluća i drugih organa. Opisani su slučajevi agranulocitoze, pancitopenije, trombocitopenije, miokarditisa koji pogoršavaju prognozu bolesti.

Neki pacijenti sa GA imaju rezidualne efekte u vidu hepatofibroze, posthepatitis astenovegetativnog sindroma, lezije bilijarnog sistema sa nepromenjenim testovima funkcije jetre. Manifestacija Gilbertovog sindroma moguća je povećanjem nivoa slobodnog bilirubina u krvnom serumu uz normalne druge biohemijske parametre.

Prognoza. Obično povoljno. Kod 90% pacijenata opažen je potpuni oporavak, a kod ostalih - oporavak s rezidualnim efektima. Mortalitet u HA ne prelazi 0,04%.

Dijagnostika. Dijagnoza HA postavlja se uzimajući u obzir kompleks epidemioloških (početak bolesti 7-50 dana nakon kontakta s pacijentima s HA ​​ili boravka u nepovoljnom području), kliničkih podataka (ciklični tok bolesti s redovnom promjenom u kompleksu simptoma prodromalnog perioda sa pojavom kardinalnog znaka - žutice) i rezultati laboratorijskog pregleda pacijenata. Jedan od važnih objektivnih znakova GA je hepatomegalija, koja se otkriva već u preikteričnom periodu.

Dijagnoza hepatitisa se zasniva na skupu biohemijskih parametara koji odražavaju najvažnije funkcije jetre. Jedan od ranih i osjetljivih pokazatelja kršenja metabolizma pigmenta je povećan nivo urobilinogena u urinu. Povećanje sadržaja bilirubina u krvnom serumu nastaje uglavnom zbog njegove vezane frakcije. U kliničkoj praksi je određivanje aktivnosti ALT u krvi dobilo najveći značaj, a aktivnost enzima, koja je 10 puta ili više veća od normalnih vrijednosti (0,3-0,6 nmol/h*l), ima dijagnostička vrijednost. Hiperfermentemija može poslužiti kao jedan od glavnih pokazatelja u anikteričnom obliku HA. Definicija koloidnih uzoraka se široko koristi u praksi - povećanje uzorka timola i smanjenje sublimiranog titra.

Virološke studije (imuno-elektronska mikroskopija fekalnog filtrata) za detekciju HAV-a i enzimski imunoesej za detekciju HAV-Ag efikasne su samo u ranim periodima bolesti (inkubacija i prodromalni) i stoga nemaju praktičnu vrijednost.

Pouzdana verifikacija dijagnoze GA postiže se serološkim metodama (RIA, ELISA i dr.) uz detekciju porasta titra IgM-anti-HAV u prodromu i na vrhuncu bolesti. IgG-anti-HAV imaju anamnestičku vrijednost.

Diferencijalna dijagnoza. U prodromalnom periodu HA se razlikuje od gripe i drugih akutnih respiratornih infekcija, enterovirusne infekcije, tifusnih i paratifusnih bolesti i nekih akutnih crijevnih infekcija. U ikteričnom periodu neophodna je diferencijalna dijagnoza sa ikteričnim oblicima infektivne mononukleoze, leptospiroze, pseudotuberkuloze, žutice hemolitičke, toksične i opstruktivne geneze.

Tretman. GA se najčešće završava spontanim oporavkom i općenito pacijentima nisu potrebne aktivne terapijske mjere. Potrebno je stvoriti uslove za normalizaciju funkcionalne aktivnosti jetre i samoizlječenje. To se postiže nizom mjera, uključujući štedljiv režim, racionalnu prehranu i vitaminsku terapiju.

U periodu vrhunca bolesti pacijentima se propisuje mirovanje u krevetu. Fizička aktivnost pod kontrolom kliničkih i biohemijskih parametara dozvoljena je rekonvalescentima 3-6 meseci nakon otpusta iz bolnice.

Hrana treba biti dovoljno kalorična (odgovara fiziološkoj normi), sadržavati kompletne proteine, ugljikohidrate i masti (isključujući samo neprobavljive masti - goveđe, ovčeće, svinjsko). Ovo odgovara tabeli broj 5 (prema Pevzneru). Prikazani su česti (5-6 puta dnevno) obroci. Količina tečnosti (alkalna mineralna voda, čajevi, sokovi, žele) je 2-3 litre dnevno. Dijeta je maksimalno obogaćena prirodnim vitaminima zahvaljujući uključivanju voća, povrća, sokova. Ograničenja u ishrani se preporučuju za rekonvalescente u roku od 6 mjeseci nakon otpusta iz bolnice.

U slučaju sindroma intoksikacije, pacijentima srednje težine i teškog oblika GA propisuju se sredstva za detoksikaciju - enteralna (polifepan, enterodez i dr.) i parenteralna (Ringerove otopine, glukoza, koloidi i dr.).

Za stimulativni učinak na metaboličke procese provodi se uravnotežena vitaminska terapija, uključujući vitamine grupe B, C , rastvorljiv u mastima. U istu svrhu, u periodu rane rekonvalescencije, koriste se metiluracil, hepatoprotektori (legal, ili karsil, silibor). Prema indikacijama, koriste se koleretici i antispazmodici.

GA rekonvalescenti podliježu dispanzerskom kliničkom i laboratorijskom praćenju 3 mjeseca (sa rezidualnim efektima i više).

Prevencija. Provesti kompleks sanitarno-higijenskih mjera. Zaražene osobe se izoluju 28 dana od početka bolesti. Osobe u kontaktu sa pacijentima podliježu opservaciji i biohemijskom pregledu 35 dana nakon izolacije pacijenta. U žarištima se vrši dezinfekcija preparatima koji sadrže hlor, stvari pacijenata se podvrgavaju komornoj dezinfekciji.

Imunoprofilaksa GA se postiže primenom donorskog imunoglobulina koji se daje intramuskularno u obliku 10% rastvora (za decu do 10 godina 1 ml, preko 10 godina i odrasle 1,5 ml).

Za prevenciju GA predložen je niz lijekova, na primjer, inaktivirana vakcina Havrix 720 za djecu (0,5 ml) i Havrix 1440 (1 ml) za odrasle (Havrix 720, Havrix 1440, Smith Claim Bichem), inaktivirana adsorbirana vakcina "Avaxim" (0,5 ml) ("Avaxim", Pasteur Merieux Connaught). Imunitet koji stvaraju ove vakcine pojačava se nakon revakcinacije i traje do 20 godina.

Hepatitis b

Sinonim: serumski hepatitis

Hepatitis b (HV, hepatitis B) - virusna antroponotska infekcija sa mehanizmom perkutane infekcije; Karakterizira ga dominantno oštećenje jetre i teče u različitim kliničkim i patogenetskim varijantama - od nositelja virusa do progresivnih oblika s razvojem akutnog zatajenja jetre, ciroze jetre i hepatoma.

Etiologija. Uzročnik - virus hepatitisa B (HBV, HBv) - pripada netaksonomskoj grupi Hepadnaviridae. HBV virioni (“Dane čestice”) su sferni, 42 nm u prečniku (do 45 nm), imaju vanjsku lipoproteinsku ljusku i nukleokapsid koji sadrži dvolančanu kružnu DNK, od kojih je jedan lanac skoro 1/3 kraći od drugog i DNK-ovisna DNK polimeraza; aktivnost potonjeg povezana je s razlikama u replikaciji i infektivnosti različitih ("punih" i "praznih") sojeva virusa. U strukturi HBV-a razlikuje se niz antigenskih sistema: 1) površinski („australski“, površinski) antigen, HBsAg, koji je dio lipoproteinske membrane HBV-a i predstavljen je sa nekoliko antigenskih podtipova, od kojih su podtipovi ayw i adw su uobičajene u našoj zemlji. Nalazi se u obliku sferičnih ili tubularnih čestica prečnika 22 nm u krvi, hepatocitima, sjemenu, vaginalnom sekretu, likvoru, sinovijalnoj tekućini, majčinom mlijeku, pljuvački i urinu pacijenata 1,5-2 mjeseca prije inicijalnih manifestacija bolesti, tokom čitavog prodromalnog perioda i prve 2-3 nedelje vršnog perioda. Postojanost HBsAg u krvi duže od 7-8 sedmica perioda kliničke manifestacije hepatitisa B ukazuje na vjerovatnoću hroničnog procesa;

2) u obliku srca (jezgra), HBcAg, detektuje se u nukleokapsidu viriona, u jezgrima i ponekad u perinuklearnoj zoni inficiranih hepatocita;

3) HBeAg povezan sa HBcAg i predstavljen sa tri podtipa odražava aktivnost HBV DNK polimeraze. Njegovo otkrivanje u krvi ukazuje na replikativnu aktivnost virusa, pa su stoga HBeAg-pozitivne osobe najopasnije kao izvor infekcije. Postojanost HBeAg duže od 3-4 sedmice od početka bolesti može ukazivati ​​na razvoj hroničnog oblika infekcije;

4) HBxAg koji se nalazi u blizini virionske ovojnice; proučava se njegova uloga u nastanku infekcije. HBxAg i antitijela na njega nalaze se češće i u većem titru kod bolesnika s kroničnim hepatitisom B.

U površinskim slojevima omotača HBV-a nalaze se receptori za humani polimerizovani albumin, koji određuju tropizam virusa na ljudske hepatocite, mnoga infektivna i replikativna svojstva patogena.

HBV je vrlo otporan na niske i visoke temperature, mnoga sredstva za dezinfekciju. Dakle, podnosi temperaturu od 20 ° C 10 ili više godina. Virus je otporan na dugotrajno (18 sati) izlaganje kiseloj sredini (pH 2,3), zadržava antigenu aktivnost 7 dana kada je izložen 1,5% rastvoru formalina, 24 sata kada je izložen 2% rastvoru fenola i 5 sati - etru i hloroform. Inaktivira se autoklaviranjem u trajanju od 30 minuta, kada je izložen?-propiolaktonu.

Posljednjih godina utvrđeno je prisustvo mutantnih HBV viriona, koji su veći od "Dane čestica", uz odsustvo HBeAg i ne izazivaju unakrsni imunitet na HBV, što može biti važno za dijagnozu i liječenje pacijenata. .

Epidemiologija. Virusni hepatitis B je antroponotska infekcija s perkutanim mehanizmom infekcije.

Glavni rezervoar i izvor HBV-a su osobe sa subkliničkim oblikom infektivnog procesa, tzv. nosioci virusa, čiji ukupan broj (prema WHO) prelazi 350 miliona ljudi. Učestalost “zdravog nošenja” HBsAg među donatorima značajno varira: od 0,5-1% u zemljama sjevera

Evropi i Americi do 20% ili više u tropskim regijama Azije i Afrike.

U širenju patogena vrlo je velika uloga narkomana, homoseksualaca i prostitutki, od kojih je većina zaražena HBV-om. Izvori infekcije su i pacijenti sa akutnim i hroničnim oblicima hepatitisa B.

Vodeći mehanizam prijenosa HBV-a je perkutani, koji zbog izuzetno niske infektivne doze virusa (10 -7 ml zaražene krvi) ostvaruje se uglavnom prirodnim putem – seksualnim i vertikalnim putem. HB zauzima vodeću poziciju među polno prenosivim bolestima, zbog čega se najčešće nalazi kod homoseksualaca, kod osoba sa seksualnim perverzijama i velikog broja seksualnih partnera, te kod prostitutki. Vertikalni, obično intrapartalni prijenos HBV-a najčešći je u slučajevima otkrivanja HBeAg kod trudnica.

Uz prirodne puteve, HBV se širi i vještačkim (vještačkim) načinima - prilikom transfuzije krvi zaražene krvi, tokom operacija, prilikom stomatološkog, ginekološkog, instrumentalnog liječenja i dijagnostičkih manipulacija, raznih parenteralnih zahvata koji se izvode nedovoljno dobro dezinficiranim instrumentima za višekratnu upotrebu (jatrogena infekcija). U tom smislu, primaoci donorske krvi i njenih preparata, posebno oni sa hemofilijom i hematološkim oboljenjima, postaju kontingenti visokog rizika od HBV infekcije; pacijenti centara za kroničnu hemodijalizu; lica koja su podvrgnuta višestrukim medicinskim dijagnostičkim i instrumentalnim zahvatima sa oštećenjem kože i sluzokože, kao i medicinsko osoblje koje ima profesionalni kontakt sa krvlju pacijenata (transfuziolozi, hirurzi, akušeri, stomatolozi, laboratorijski asistenti i dr.). Visok rizik od infekcije umjetnim putem postoji kod narkomana i osoba podvrgnutih tetovažama i ritualnim postupcima.

Pojava slučajeva HBV-a u porodičnim i drugim žarištima infekcije, uz isključenje seksualnih ili parenteralnih kontakata sa pacijentima u tim žarištima ili izvan njih, čini vjerovatnim postojanje tzv. krvno-kontaktnog puta HBV infekcije i zahtijeva odgovarajuću preventivu. mjere u žarištima.

Osjetljivost ljudi na HBV je visoka. Najčešće se bolesti registruju kod djece prve godine života, po pravilu, sa komorbiditetom ili od majki zaraženih HBV-om, kod osoba zrele i starije životne dobi, najčešće uz prisustvo pratećih bolesti. Posljednjih godina bilježi se porast incidencije među mladima zbog širenja injekcijskih metoda primjene droga među njima. HBsAg se češće nalazi kod muškaraca. Sezonske fluktuacije incidencije nisu uočene.

Rekonvalescenti od akutnog hepatitisa B razvijaju trajni, možda doživotni imunitet.

Patogeneza i patološko-anatomska slika. Nakon prodiranja HBV-a kroz kožu ili sluznicu i njegove primarne replikacije, čija lokalizacija nije pouzdano utvrđena, dolazi do hematogene diseminacije patogena, njegovog unošenja u hepatocite. Ova faza odgovara periodu inkubacije bolesti.

Naknadna replikacija virusa u hepatocitima uzrokuje sekundarnu viremiju, inducira pojavu strukturnih i funkcionalnih poremećaja jetre, koji se manifestiraju različitim kliničkim i patogenetskim varijantama bolesti, čija se geneza proučava.

Većina istraživača je otkrila da HBV ne daje direktan citopatski učinak, iako je ovo svojstvo dozvoljeno za neke („potpune“, s visokom aktivnošću DNK polimeraze) sojeve virusa.

Prema najčešćem virusno-imunogenetičkom konceptu HB [Dudley F.J., 1972; Blyuger A.F. et al., 1978, itd.], oštećenje jetrenog tkiva nastaje zbog prirode i snage imunog odgovora na virusne antigene i ćelijske autoantigene, stepena virulencije HBV soja i infektivne doze patogena. Varijabilnost ovih faktora određuje izuzetnu raznolikost spektra kliničkih i patogenetskih varijanti bolesti.

Adekvatan imuni odgovor na ekspresiju virusnih antigena na citoplazmatskim membranama hepatocita je praćen specifičnom senzibilizacijom T-limfocita, stvaranjem klona ćelije ubice, sintezom antigen specifičnih imunoglobulina, stvaranjem imunih kompleksa, povećanjem u aktivnosti makrofaga i drugim efektima koji u konačnici osiguravaju eliminaciju patogena i razvoj stabilnog imuniteta. Istovremeno, uočen je ciklični tok bolesti s različitim stupnjevima težine citolitičkog, mezenhimsko-inflamatornog i holestatskog sindroma, čiji su markeri slični onima u GA.

Genetski uvjetovani ili stečeni poremećaj imunološke homeostaze ljudskog tijela i osobine antigenske strukture HBV fenotipova doprinose nastanku acikličkih varijanti patološkog procesa u obliku kroničnog prijenosa virusa. brzo (na primjer, s fulminantnim hepatitisom) ili polako (s kroničnim oblicima bolesti) progresivne bolesti s razvojem zatajenja jetre, ciroze, hepatoma. Potonje se često opaža prilikom integracije virusne DNK u genom hepatocita (u slučajevima integrativnog tipa prijenosa virusa) i utjecaja štetnih okolišnih ili toksičnih (na primjer, alkohola) faktora.

U nastanku progresivnih oblika hepatitisa B veliku ulogu imaju autoimune reakcije limfocita senzibiliziranih na lipoproteine ​​jetrene membrane, mitohondrijske i druge autoantigene, kao i superinfekcija drugim hepatotropnim virusima (HAV, HDV, HCV, itd.) ili drugi HBV fenotipovi.

Morfološke promjene u jetri kod HB karakteriziraju izraženiji nekrobiotički procesi nego kod HB, lokalizirani uglavnom u centrilobularnim i periportalnim zonama jetrenog lobula. Postoji hidropična ("balon") distrofija hepatocita, žarišna, stepenasta, au težim slučajevima bolesti - submasivna i masivna nekroza. Karakteristična je aktivacija i proliferacija zvjezdastih endoteliocita (Kupfferovih ćelija), koji se kreću u područja nekroze, gdje zajedno sa limfocitima, plazmocitima, histiocitima i fibroblastima formiraju mononuklearno-histiocitne infiltrate.

Holestatski oblici hepatitisa B karakteriziraju uključivanje intrahepatičnih žučnih kanala u patološki proces s stvaranjem "žučnih tromba" u njima, nakupljanjem bilirubina u hepatocitima. Kod fulminantnog hepatitisa preovlađuje rašireno „premošćavanje“ i multilobularna nekroza.

Hronični hepatitis minimalnog (0) stepena aktivnosti karakteriše uglavnom portalna upala bez znakova fibroze, a aktivni (I-IV) - širenje inflamatornog infiltrata u lobulu izvan granica terminalne ploče hepatocita, flebitis centralne vene i kapilarizacija sinusoida, razvoj blage periportalne fibroze (I stadijum CG), umerene fibroze sa periportalnim septama (CHG stadijum II), teške fibroze sa portcentralnim septama (CHG stadijum III) i ciroze jetre (CHG stadij IV) - prema klasifikaciji Međunarodne ekspertske grupe za proučavanje bolesti jetre, 1994, Los Anđeles, SAD.

kliničku sliku. U zavisnosti od prirode toka, težine manifestacija bolesti, faze virusne infekcije, dubine morfoloških i funkcionalnih poremećaja, komplikacija i ishoda bolesti, postoji nekoliko kliničko-morfoloških varijanti i oblika hepatitisa B. istaknuti.

I. By ciklični tok

A - ciklični (samoograničavajući), akutni oblici

akutni virusni HBV sa dominacijom citolitičke komponente

akutni virusni hepatitis B s prevlastom holestatskog sindroma

produženi oblik virusnog HBV-a

holestatski virusni HB

B - aciklični oblici

1) munjevit (fulminantni) HB;

2) hronični hepatitis B:

- s minimalnom aktivnošću (tzv. kronični virusni nosilac i kronični perzistentni hepatitis B);

- sa blagom aktivnošću;

- sa umjerenom aktivnošću;

– sa visokom aktivnošću procesa faze virusne infekcije (replikativna, integrativna)

Vodeći sindromi: citolitički, holestatski.

II. Prema jačini simptoma (subklinički, izbrisani, ikterični, ikterični)

III. By ozbiljnosti bolesti (laki, srednji, teški)

IV. Komplikacije :

specifične komplikacije (akutno zatajenje jetre, hemoragični sindrom, portalna hipertenzija, edematozno-ascitični sindrom, egzacerbacije i relapsi hepatitisa B);

nespecifične komplikacije - superinfekcija (virusna, bakterijska);

aktivacija endogene infekcije (asocijacija virusa-bakterije-fib); pogoršanje komorbiditeta.

V. Po ishodu: oporavak (potpun, sa rezidualnim efektima); smrt (uzrok - akutno zatajenje jetre, ciroza jetre, hepatocelularni karcinom).

Akutni (ciklični) oblik. Najčešći među manifestnim oblicima bolesti. U njegovom toku razlikuju se četiri perioda: inkubacijski, prodromalni (preikterični), visinski (ikterični) i rekonvalescencijski.

Trajanje perioda inkubacije za hepatitis B kreće se od 50 do 180 dana i u prosjeku je 2-4 mjeseca.

Prodromalni period traje u prosjeku 4-10 dana, ponekad se skraćuje ili produžava do 1 mjesec. Karakteriziraju ga astenovegetativni, dispeptički, artralgični i mješoviti sindromi. U posljednjim danima ovog perioda povećava se veličina jetre, a često i slezine, pojavljuju se prvi znaci poremećaja metabolizma pigmenta u obliku kolerije, promjene boje izmeta i ponekad svrbeža kože. Neki pacijenti imaju urtikarijalni dermatitis, vaskulitis, opisan je papularni akrodermatitis kod djece.

Laboratorijskim pregledom pacijenata u urinu se otkrivaju urobilinogena, a ponekad i bilirubinska tijela. Aktivnost ALT se povećava u krvi, otkriva se HBsAg.

Trajanje vršnog perioda, koji se često javlja u ikteričnom obliku, je 2-6 sedmica s fluktuacijama od nekoliko dana do nekoliko mjeseci s produženim tokom bolesti. Kliničke manifestacije anikterične forme poklapaju se s onima u prodromalnom periodu. U ikteričnom periodu postoje faze pojačanja, maksimalnog razvoja i nestajanja simptoma.

Žutica se, kao i kod GA, prvo otkriva na sluznicama usne šupljine (nepce, frenulum jezika) i beločnici, a zatim se brzo širi na lice, trup i udove. Intenzitet žutice često odgovara težini bolesti, u teškim oblicima može dobiti nijansu "šafrana".

U tom periodu se uočavaju simptomi intoksikacije koji obično napreduju u vidu slabosti, razdražljivosti, poremećaja dubine i trajanja sna, gubitka apetita, mučnine i povraćanja. Uznemiren osjećajem težine ili punoće u epigastričnoj regiji i desnom hipohondrijumu, posebno nakon jela, zbog rastezanja jetrene kapsule. Manje česti su akutni paroksizmalni bol, čija je pojava povezana s lezijama bilijarnog trakta, perihepatitisom, ponekad krvarenjem u kapsuli ili razvojem hepatodistrofije.

Kod 1/3 pacijenata bilježi se svrab, čiji intenzitet nije uvijek u korelaciji s intenzitetom hiperbilirubinemije. Jezik je dugo prekriven sivim ili žućkastim premazom, suv. Prilikom palpacije abdomena uočava se osjetljivost ili osjetljivost u području jetre i slezene.

Većina pacijenata razvija hepatomegaliju, čiji stupanj obično odgovara težini bolesti i težini kolestaze. Površina jetre je glatka, konzistencija je gusto elastična. Često se lijevi režanj jetre značajno povećava.

Smanjenje veličine jetre uz istovremeno povećanje žutice i intoksikacije može ukazivati ​​na razvoj akutnog zatajenja jetre i prognostički je nepovoljan simptom. Gusta konzistencija jetre, koja traje nakon nestanka glavnih simptoma bolesti, može ukazivati ​​na kronični tok bolesti.

Povećanje slezine se uočava u prvoj deceniji ikteričnog perioda kod 25-30% pacijenata.

U tom periodu otkriva se arterijska hipotenzija, sklonost bradikardiji, prigušeni srčani tonovi, sistolni šum na vrhu, zbog vagotonskog djelovanja žučnih kiselina.

Oštećenje nervnog sistema karakteriše glavobolja, dnevna pospanost i nesanica noću, razdražljivost ili euforija.

Razdoblje izumiranja žutice praćeno je smanjenjem manifestacija intoksikacije uz održavanje astenovegetativnog sindroma.

U periodu rekonvalescencije, koji traje 2-12 mjeseci, ponekad i duže, simptomi bolesti postepeno nestaju, ali manja odstupanja u testovima funkcije jetre, astenija, autonomni poremećaji i osjećaj nelagode u desnom hipohondriju mogu potrajati prilično dugo. dugo vremena.

Težina kliničkih i funkcionalnih poremećaja obično odgovara težini bolesti.

Izbrisani i anikterični oblici hepatitisa B obično se otkrivaju epidemiološkim i laboratorijskim pregledima.

Kod blažeg oblika hepatitisa B efekti intoksikacije su kratki i minimalni, žutica je kratkotrajna (1-2 sedmice) i slabo izražena (bilirubinemija do 85-100 μmol/l), aktivnost ALT je umjereno povećana, disproteinemija je beznačajan.

Oblik umjerene težine karakteriše umjerena jačina znakova intoksikacije, svijetla i duža žutica (bilirubinemija do 200-250 μmol/l), ponekad krvarenja u vidu petehija i krvarenja na mjestima injekcije, značajnije odstupanje od druge funkcionalne testove jetre, ali je ovisnost aktivnosti ALT-a o težini bolesti promjenjiva.

Teški oblik bolesti karakteriziraju izraženi simptomi intoksikacije u vidu malaksalosti, slabosti i letargije bolesnika, nedostatka apetita ili potpune averzije prema hrani, pa čak i prema njenom mirisu. Mnogi pacijenti imaju upornu mučninu i ponovljeno povraćanje, nesanicu, ponekad euforiju. Često se kod teškog oblika SH razvija hemoragijski sindrom u vidu krvarenja iz nosa, petehija na koži i krvarenja na mjestima injekcije, može doći do gastrointestinalnog krvarenja, a kod žena i metroragije.

Funkcionalni testovi jetre su značajno promijenjeni (visok stepen bilirubinemije, disproteinemija i fermentemija), često se smanjuje nivo faktora zgrušavanja krvi.

Komplikacije akutnog HB: akutno zatajenje jetre („ARF u 0,8-1% slučajeva), masivni hemoragijski sindrom, egzacerbacije i relapsi bolesti (u 1-1,5% slučajeva), lezije žučnih puteva, sekundarna bakterijska infekcija (pneumonija, holangitis, holecistitis itd.).

Akutno zatajenje jetre koja se javlja s teškim difuznim oštećenjem jetre s prevladavanjem alterativnih procesa, karakterizira nakupljanje toksičnih tvari u krvi, što uzrokuje razvoj neuropsihijatrijskih simptoma (akutna hepatična encefalopatija - HE), te razvoj masivnog hemoragijskog sindroma. Obično se javlja pojačana žutica, miris "jetre" iz usta, često - smanjenje veličine jetre, arterijska hipotenzija, ponekad hipertermija, tahikardija, teško krvarenje.

Ovisno o težini neuroloških poremećaja, razlikuju se 4 stadijuma hepatične encefalopatije: prekoma I; prekoma II (koma u razvoju); plitka koma; duboka koma (klinička decerebracija).

Prekomu I stadijum karakterišu poremećaji sna (pospanost danju i nesanica noću, ometanje sna sa živim, često zastrašujućim snovima), emocionalna nestabilnost, vrtoglavica, osećaj „neuspeha“ (bolan osećaj pada „u ponor bez dna “ pri zatvaranju očiju), ponavljano povraćanje, odloženo razmišljanje, dezorijentacija u vremenu i prostoru, blagi tremor vrhova prstiju, poremećena koordinacija.

U fazi prekoma II otkriva se zbunjenost svijesti, psihomotorna agitacija, koja se zamjenjuje letargijom, adinamijom; pojačava se tremor ruku, jezika i očnih kapaka.

Plitku komu karakterizira nesvjesno stanje s upornom reakcijom na jake podražaje, pojavom patoloških refleksa, nevoljnim mokrenjem i defekacijom.

Uz duboku komu, primjećuje se arefleksija, gubi se reakcija na bilo kakve podražaje.

Elektroencefalografska studija u stadijumu prekoma I otkriva narušavanje prostornog rasporeda, neorganizovanost i nepravilnost alfa ritma; u fazi prekoma II - epizodični bljeskovi theta talasa; u fazi plitke kome alfa ritam nije određen, snimaju se spori delta i teta talasi. S početkom duboke kome određuju se delta valovi, koji se zamjenjuju izoelektričnom linijom ("klinička decerebracija").

S razvojem akutnog zatajenja bubrega, otkriva se neutrofilna leukocitoza, trombocitopenija, nagli pad nivoa faktora zgrušavanja krvi (protrombin, prokonvertin, proakcelerin itd.) I inhibitora proteaze (β-antitripsin). Stepen promjene ovih pokazatelja, posebno progresivne hiperbilirubinemije sa visokim sadržajem slobodnog bilirubina sa naglim padom aktivnosti ALT (disocijacija bilirubin aminotransferaze), smanjenjem protrombinskog indeksa (ispod 50%) i povećanjem disproteinemije, imaju važna prognostička vrijednost. HBsAg se često ne otkriva u krvi.

Hepatična koma je često klinički znak fulminantne, fulminantne HB, koju karakteriše brzi razvoj OPE, hemoragični sindrom sa smrtnim ishodom u prve 2-4 nedelje bolesti u 90% i češće. Bolest se često opaža kod mladih pacijenata, posebno kod žena. U krvi takvih pacijenata, uz HBsAg, često se nalaze i anti-HBs, što može ukazivati ​​na pretjerani imunološki odgovor (hiperimunska varijanta hepatitisa B); često se detektuju i markeri drugih hepatotropnih virusa (CHD, HCV, HAV, itd.).

Holestatski oblik HB opažen je kod 5-15% pacijenata, uglavnom kod starijih osoba, a karakterizira ga razvoj perzistentnog sindroma intrahepatične kolestaze s blagim sindromom citolize. Klinički, ovaj oblik se manifestira intenzivnom i dugotrajnom žuticom, koja često poprima kongestivnu, zelenkastu nijansu, svrbež kože, produženu aholiju i holuriju stolice, značajno povećanje jetre; istovremeno, kod nekih pacijenata, žučna kesa je uvećana (kao kod Courvoisierovog simptoma). Opći toksični sindrom, u pravilu, izražen je umjereno, ne odgovara stupnju hiperbilirubinemije. Nastanak ovog oblika može biti olakšan unosom alkohola, posebno u prodromalnom periodu, određenih lijekova (lijekovi protiv tuberkuloze, "velika sredstva za smirenje", derivati ​​tetraciklina, gestageni i dr.), prateće kronične bolesti (npr. dijabetes melitus itd.).

U određenom broju slučajeva (15-20%) HB dobija dugotrajan tok. Unatoč produženoj ikteričnoj fazi bolesti (nekoliko mjeseci), u kliničkim, laboratorijskim i morfološkim parametrima, prolongirani hepatitis se malo razlikuje od tipičnog akutnog, cikličkog oblika bolesti (morfološki se često otkriva "lobularni hepatitis").

Kod trudnica hepatitis B često teče teže, posebno u drugoj polovini trudnoće, komplikovano akutnim zatajenjem bubrega ili poremećajima trudnoće (arupcija posteljice, fetalna smrt itd.). Teška HB se često opaža kod male djece.

Prognoza cikličkih oblika HB je u većini slučajeva povoljna. Kod 80-95% pacijenata bilježi se oporavak, koji je često praćen rezidualnim efektima u obliku hepatofibroze, diskinezije ili upale bilijarnog trakta, posthepatitisnog astenovegetativnog sindroma. Kod nekih pacijenata, obično mladih muškaraca, postoji manifestacija Gilbertovog sindroma. Klinički oporavak je značajno ispred „morfološkog oporavka“, pa su HB rekonvalescenti podvrgnuti dispanzerskom nadzoru 12 mjeseci, a uz prisutnost kliničkih i laboratorijskih poremećaja i duže. Kod 10-15% pacijenata moguć je razvoj kroničnih oblika bolesti.

Smrtonosni ishodi akutnog virusnog HBV-a su rijetki (oko 1%), razvijaju se kao rezultat akutnog zatajenja bubrega, masivnog krvarenja, ponekad s pridruženom infekcijom.

Subakutna GV Nije u potpunosti proučavana, karakterizirana dugim preikteričnim periodom mješovitog tipa, talasastim progresivnim tokom bolesti bez primjetnih remisija, razvojem edematozno-ascitičnog, hemoragičnog sindroma, teške disproteinemije i niske efikasnosti osnovne terapije.

Prognoza subakutnog GB je nepovoljna. Ishod ovog oblika često je smrt pacijenata u roku od 8-12 mjeseci od početka bolesti.

Hronični hepatitis B (X G B) razvija se kod 10-15% pacijenata.

Identifikacija kliničkog oblika bolesti zasniva se na analizi kliničkih, laboratorijskih i morfoloških podataka i rezultata određivanja HBV markera.

CHB sa minimalnom ili blagom aktivnošću odražava, u pravilu, integrativnu fazu virusne infekcije; obično se opaža kod muškaraca i asimptomatska je ili sa slabim simptomima u vidu astenodispeptičkog sindroma, prolazne holurije, umjerene hepatomegalije, blago poremećenih testova funkcije jetre.

Strukturne promjene su minimalne, ograničene na portalnu i/ili periportalnu infiltraciju i obično bez znakova fibroze. U krvi pacijenata se otkriva HBsAg, a često i anti-HBc (ukupni). Virusna DNK u PCR-u nije određena. Prognoza je u većini slučajeva povoljna.

Umjereno aktivan CHB razvija se u pozadini replikativne faze virusne infekcije i češće se opaža kod muškaraca. Bolest se karakteriše valovitim tokom sa razvojem produženih remisija, tokom kojih performanse pacijenata mogu ostati zadovoljavajuće. Tijekom egzacerbacija, često izazvanih unosom alkohola ili drugih toksičnih tvari, uključujući hepatotoksične lijekove, fizičkom aktivnošću, insolacijom, interkurentnim bolestima i superinfekcijama, javljaju se simptomi intoksikacije astenodispeptičkog tipa, subfebrilno stanje, znaci kolestaze, povećanje veličina jetre i slezene, hemoragični osip, prolazni edematozno-ascitični sindrom.

Biohemijske studije otkrile su uporne poremećaje svih funkcionalnih testova jetre s prevlašću markera mezenhimske upale, čija se težina povećava tijekom pogoršanja bolesti. HBsAg se detektuje u krvi (obično više od 100 ng/ml), često se detektuje HBeAg ili anti-HBe, IgM-anti-HBc, HBV DNK.

Nakon toga, znaci portalne hipertenzije i zatajenja jetre postaju sve izraženiji i trajniji, što ukazuje na progresiju portoportalne i portocentralne fibroze, što potvrđuju i rezultati morfološke studije biopsijskih uzoraka jetre. Prognoza za većinu pacijenata je nepovoljna.

Kliničke manifestacije ove bolesti nisu u potpunosti opisane, zbog rijetkog otkrivanja GG monoinfekcije. Opisani su slučajevi akutne i hronične HG, ali je njihov broj mali. Među pacijentima sa akutnim virusnim hepatitisom neodređene etiologije (hepatitis ni A ni E) detekcija HGV RNK je 3-4%. Češće se ovaj patogen javlja u kombinaciji s hepatitisom B, C i D. - kod OGV i OGS virus GG se može otkriti u 24-37%, respektivno, dok prisustvo VGG ne pogoršava tok HB ili HS.

Metode specifične dijagnostike zasnivaju se na detekciji HBG RNK, koja karakteriše prisustvo virusa i njegovu replikaciju, i anti-HGG, koji se javljaju nakon oslobađanja organizma od virusa i ukazuju na imunitet. Međutim, unatoč činjenici da je HGG povezan s oštećenjem jetre, više od polovice zaraženih ne pokazuje promjene u aminotransferazama u krvnom serumu, te se stoga sugerira da unošenje virusa u organizam nije uvijek praćeno jetrom. bolest, tj. nema primarne hepatotropije HGG. Pretpostavlja se da HGG prati još neprepoznati virus, ni A ni G.

Exodus prenosi se infekcija oporavak uz eliminaciju virusa, dok se anti-HVG otkriva u krvi. Moguća formacija hronični GG i dugotrajno nošenje HCV RNK .

Hepatitis TTV

Prije nekoliko godina opisano je 5 slučajeva posttransfuzijskog hepatitisa (koji se razvio kod pacijenata 8-11 tjedana nakon transfuzije krvi), u kojima je bilo moguće identificirati DNK novog patogena povezanog s oštećenjem jetre i označiti TTV (transfuzijski prenosivi virus). Trenutno su poznata 3 genotipa i 9 podtipova ovog virusa, koji su klasifikovani kao infekcije sa krvnim kontaktnim mehanizmom prenosa patogena. Međutim, činjenica otkrivanja TTV DNK u krvnom serumu i fecesu pacijenata u akutnoj fazi hepatitisa zaslužuje pažnju, te se stoga sugerira da TTV može biti još jedan predstavnik grupe enteralno prenosivih hepatitisa. Dalja istraživanja u ovoj oblasti omogućit će utvrđivanje hepatotropije ovog patogena, razjašnjavanje epidemioloških i kliničkih karakteristika, te razvoj efikasnih metoda za dijagnosticiranje i prevenciju ove bolesti.

Virusni hepatitis je grupa zaraznih bolesti uzrokovanih virusima koji pripadaju različitim taksonomskim grupama, ali imaju zajedničke karakteristike - izraženu hepatotropiju i sposobnost izazivanja specifičnog oštećenja jetre kod ljudi. Trenutno postoji sedam etiološki nezavisnih hepatitisa, označenih latiničnim slovima A, B, C, D, E, G, TT. Ovi nozološki oblici vjerovatno ne iscrpljuju sve virusne lezije jetre kod ljudi. Od verifikovanih virusnih hepatitisa, hepatitis A i B su najdetaljnije proučavani.

Akutni virusni hepatitis A

Hepatitis A je akutna infektivna bolest koja se ciklično javlja uzrokovana virusom koji sadrži RNA i karakteriziraju ga kratkotrajni simptomi intoksikacije, prolazna disfunkcija jetre i, u većini slučajeva, benigni tijek.

ETIOLOGIJA

Virus hepatitisa A je trenutno uključen u ovaj rod Hepatovirus porodice Picornaviridae. Uzročnik je predstavljen jednim antigenskim tipom i sadrži glavni Ag (HA-Ag) po kojem se identificira. Virus hepatitisa A je stabilan u okolini, dobro podnosi niske temperature i perzistira nekoliko sedmica na 21 °C; potpuno inaktiviran na temperaturi od 85°C. Virus je otporan na hlor, zbog čega se zadržava u pročišćenoj vodi za piće.

EPIDEMIOLOGIJA

Hepatitis A je jedna od najčešćih dječjih zaraznih bolesti. Po broju registrovanih slučajeva hepatitis A zauzima treće mjesto nakon ARVI i AII. U ukupnoj strukturi incidencije hepatitisa A djeca su više zastupljena

više od 60%. Najčešće su zaražena djeca uzrasta od 5-14 godina, infekcija odraslih najčešće se javlja kontaktom sa zaraženom djecom. U zemljama sa niskim stepenom ekonomskog razvoja, do 10. godine 90% djece ima antitijela na virus hepatitisa A.

Hepatitis A je tipična antroponoza. Izvor infekcije je bolesna osoba. Virus se nalazi u biološkim supstratima (urin, feces, krv, itd.) i tkivu jetre. Pacijent postaje zarazan od posljednjih dana perioda inkubacije. Izolacija virusa prestaje 4-5 dana nakon pojave žutice. Uzročnik se prenosi fekalno-oralnim putem (putem vode, hrane, prljavih ruku, raznih predmeta). Parenteralni put prijenosa je moguć, ali se opaža izuzetno rijetko, samo pri transfuziji krvi davaoca koji je u periodu inkubacije bolesti. Virus se ne prenosi kroz placentu. Fekalna kontaminacija izvora vode može uzrokovati razvoj epidemije. Moguće su lokalne epidemije u dječjim ustanovama, među vojnim licima. Osjetljivost na virus je izuzetno visoka. Vrhunac incidencije se javlja u kasnu jesen. Nakon prenesene bolesti formira se stabilan imunitet.

PATOGENEZA

Dolazeći u ljudsko tijelo s vodom ili hranom, virus hepatitisa A se razmnožava u epitelu sluznice tankog crijeva i regionalnih limfoidnih tkiva. Zatim dolazi faza kratkotrajne viremije. Maksimalna koncentracija virusa u krvi javlja se na kraju perioda inkubacije iu predikteričnom periodu. U ovom trenutku, patogen se izlučuje fecesom. Reprodukcija virusa u citoplazmi hepatocita dovodi do smrti stanice (sindrom citolize). Citopatsko djelovanje pojačano je imunološkim mehanizmima, posebno prirodnim ubojicama koje aktivira interferon, čiju sintezu inducira virus. Zbog lize hepatocita u krvnom serumu povećava se aktivnost jetrenih enzima. Fazu rekonvalescencije karakterizira povećanje reparativnih procesa i obnavljanje funkcionalnog stanja jetre. Velika većina djece se oporavlja uz potpunu obnovu strukture i funkcija organa u roku od 1,5 do 3 mjeseca od početka bolesti. Kod 3-5% pacijenata bolest ima dugotrajan tok. Hronični hepatitis A se ne javlja.

KLINIČKA SLIKA

Kod tipičnog toka bolesti, cikličnost je jasno izražena uz uzastopnu promjenu pet perioda: inkubacije, prodro

mala (preikterična), visina (ikterična), postikterična i rekonvalescentna.

Period inkubacije

Period inkubacije za hepatitis A traje od 10 do 45 dana, obično 15-30 dana. U tom periodu bolest se ne manifestira klinički. Međutim, virus hepatitisa A Ag se može otkriti u krvi.

Preikterični period

Preikterični period kod hepatitisa A traje u prosjeku 3 do 10 dana. Kod velike većine djece bolest počinje akutno, porastom tjelesne temperature na 38-39°C i pojavom simptoma intoksikacije: malaksalost, slabost, poremećaji sna, razdražljivost, glavobolja, gubitak apetita, mučnina i povraćanje. . U 10,5% pacijenata otkrivaju se blage kataralne pojave u obliku začepljenosti nosa, hiperemije sluznice orofarinksa, kašlja. Karakterizira ga tup bol i osjećaj težine u desnom hipohondrijumu. Jetra je obično uvećana, bolna pri palpaciji. Do kraja preikteričnog perioda, 2/3 pacijenata ima djelimičnu promjenu boje fecesa. Kod blažih oblika bolesti, bolest počinje promjenom boje urina i fecesa.

U laboratorijskim studijama u ovom periodu otkriveno je povećanje aktivnosti gotovo svih jetrenih enzima, kao i pokazatelja timolnog testa i sadržaja β-lipoproteina. Na kraju preikteričnog perioda u urinu se pojavljuju žučni pigmenti (mokraća potamni).

ikterični period

Ikterični period obično počinje izrazitim poboljšanjem općeg stanja. Javlja se žutilo bjeloočnice (sl. 21-1 na umetku), zatim kože lica, trupa, tvrdog i mekog nepca, kasnije ekstremiteta. Žutica se povećava za 1-2 dana i traje 7-14 dana. U visini žutice, veličina jetre je maksimalno uvećana. Rub jetre je zbijen, zaobljen, bolan pri palpaciji. Kod neke djece se povećava i veličina slezine. Promjene drugih organa kod hepatitisa A su blage. U tom periodu mokraća je maksimalno obojena, a izmet je promijenjen.

umjereni oblici bolesti (15,2%). Svi pacijenti imaju povećanu aktivnost jetrenih enzima (ALT, AST, itd.). U općem testu krvi ponekad se otkriva leukopenija s relativnom neutropenijom, monocitozom i limfocitozom; ESR se obično ne mijenja.

Do 7-10 dana od početka bolesti žutica počinje da se smanjuje, što je popraćeno potpunim nestankom simptoma intoksikacije, poboljšanim apetitom i povećanom diurezom (poliurija). U urinu se smanjuje koncentracija žučnih pigmenata, feces je obojen. Postupno smanjenje kliničkih manifestacija bolesti nastavlja se 7-10 dana.

Postikterijski period

Postikterično razdoblje karakterizira sporo smanjenje veličine jetre. Djeca se osjećaju prilično zdrava. Testovi funkcije jetre ostaju neznatno izmijenjeni.

period rekonvalescencije

Period rekonvalescencije traje 2-3 mjeseca, ponekad i do 1 godine. Karakterističan je nestanak svih kliničkih i laboratorijskih manifestacija bolesti.

KLASIFIKACIJA

Hepatitis A se klasifikuje prema vrsti, težini i toku.

Hepatitis A može biti tipičan ili atipičan. Tipični su svi slučajevi praćeni pojavom ikteričnih mrlja na koži i vidljivim sluzokožama. Među njima, prema težini, razlikuju se laki, umjereni, teški i fulminantni oblici. Atipični oblici (anikterični, izbrisani, subklinički) se uvijek smatraju blagim. Postoji i holestatski oblik.

Prilikom procjene težine uzimaju se u obzir težina opće intoksikacije, žutice, kao i rezultati biohemijskih studija (tabela 21-1).

Tok hepatitisa A može biti akutan (do 3 mjeseca) i dugotrajan (3 do 6 mjeseci ili više) u trajanju, glatki (bez egzacerbacija), s egzacerbacijama, kao i komplikacijama iz bilijarnog trakta i slojevitošću interkurenta. bolesti.

DIJAGNOSTIKA

Dijagnoza hepatitisa A zasniva se na kliničkim, epidemiološkim i laboratorijskim podacima.

Od kliničkih znakova najveći je značaj akutni početak bolesti s kratkotrajnim porastom tjelesne temperature.

Tabela 21-1.Kriterijumi težine hepatitisa A

i intoksikacija, povećanje veličine i bol jetre u predikteričnom periodu, zatamnjenje urina (s naknadnom promjenom boje fecesa) 1-2 dana prije pojave žutice.

Prilikom postavljanja dijagnoze uzima se u obzir epidemijska situacija (kontakt sa pacijentom sa hepatitisom, izbijanje hepatitisa A u dječjim grupama).

Laboratorijski znakovi virusnog hepatitisa A dijele se na specifične i nespecifične.

Specifične laboratorijske metode za dijagnosticiranje hepatitisa A, zasnovane na identifikaciji patogena ili njegovog Ag, zahtijevaju dosta vremena, pa se u praksi najčešće koriste serološke studije [određivanje IgM (anti-HAV IgM) i IgG (anti- HAV IgG) klase AT u krvnom serumu pomoću RIA i ELISA]. Sinteza anti-HAV IgM počinje mnogo prije pojave prvih kliničkih simptoma bolesti i povećava se u njenoj akutnoj fazi. Zatim se titar antitijela klase IgM postepeno smanjuje, ona nestaju iz cirkulirajuće krvi nakon 6 mjeseci, ostajući samo u rijetkim slučajevima iu niskom titru tokom godine od početka bolesti. Za dijagnozu hepatitisa A u svim stadijumima bolesti koristi se određivanje anti-HAV IgM. Sinteza antitijela klase IgG počinje nakon 2-3 sedmice od početka bolesti, njihov titar raste sporije, dostižući maksimum u 5-6 mjesecu bolesti, tj. tokom perioda rekonvalescencije. Određivanje antitijela klase IgG ima dijagnostičku vrijednost samo kada se otkrije povećanje titra u dinamici bolesti i za provođenje opsežnih epidemioloških studija.

Od nespecifičnih metoda najvažnije je određivanje aktivnosti jetrenih enzima, indikatora metabolizma pigmenta i funkcije jetre za sintezu proteina.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Akutni virusni hepatitis A mora se razlikovati od drugih virusnih hepatitisa (vidjeti dio „Akutni virusni hepatitis B“). U početnom periodu bolest treba razlikovati od akutnih respiratornih virusnih infekcija, jer je u preikteričnom periodu ponekad moguće otkriti hiperemiju sluznice orofaringeusa i začepljenost nosa. Za hepatitis A, prisustvo kataralnih pojava (kašalj, curenje iz nosa) nije tipično. Od odlučujućeg značaja je posmatranje deteta u dinamici.

LIJEČENJE

Osnovna terapija uključuje odmor u krevetu ili polukrevet, kliničku ishranu, holeretike, mineralne vode, multivitamine.

Kod izbrisane anikteričnosti i većine slučajeva blažih oblika, režim može biti polu-ležajni od prvih dana ikteričnog perioda. U umjerenim i posebno teškim oblicima propisan je mirovanje u krevetu tijekom cijelog perioda intoksikacije. Kriterijumi za proširenje režima su poboljšanje dobrobiti i apetita, smanjenje žutice. Štedni režim se pokazuje u roku od 2-4 sedmice nakon otpuštanja. Djeca se oslobađaju fizičkog vaspitanja 3-6 mjeseci, a sporta - 6-12 mjeseci.

Ishrana u akutnom periodu hepatitisa A treba da bude potpuna, visokokalorična, sa dovoljnim sadržajem proteina, isključujući prženu, masnu i začinjenu hranu, ekstrakte, začine i vatrostalne masti (tabela br. 5 prema Pevzneru). Odnos proteina, masti i ugljenih hidrata treba da bude 1:1:4-5. Preporučuju kuhano meso, ribu, supe od povrća, svježi sir, zobene pahuljice, heljdu i griz, kompote, žele, med. Dnevna ishrana treba da sadrži sirovo i kuvano povrće, začinsko bilje, voće, sokove. Treba osigurati dovoljan unos tečnosti. Dobar efekat je upotreba alkalnih mineralnih voda, 5% rastvora glukoze. Na vrhuncu kliničkih manifestacija moguće je koristiti infuzije koleretskog bilja (smilje, kukuruzne stigme), 5% rastvor magnezijum sulfata. U periodu rekonvalescencije (posebno kod lezija bilijarnog trakta) mogu se dodatno propisati žuč + bijeli luk + listovi koprive + aktivni ugalj (Allohol), hidroksimetilnikotinamid, žuč + prašak iz pankreasa i sluznice tankog crijeva (Holenzim). Prikazano sa vitaminima

ny grupe B (B 1, B 2, B 6), C i PP. Tretman vitaminima provoditi 10-15 dana. Kod produženog hepatitisa u periodu rekonvalescencije može se koristiti silibinin.

Djeca oboljela od hepatitisa A otpuštaju se iz bolnice 15-20. dana, uz klinički oporavak, smanjenje veličine jetre i normalizaciju testova funkcije jetre. Nakon završetka akutnog perioda, sva djeca podliježu obaveznom dispanzerskom nadzoru. Prvi pregled i pregled djeteta vrši se 45-60 dana od pojave bolesti, drugi - nakon 3 mjeseca. U nedostatku rezidualnih efekata, rekonvalescenti se skidaju iz ambulantne evidencije.

PREVENCIJA

Kada se u žarištu infekcije otkrije pacijent s hepatitisom A, provodi se tekuća i završna dezinfekcija. U dječijim ustanovama, nakon izolacije prvog slučaja, sva djeca koja su bila u kontaktu sa oboljelim moraju biti pod strogim nadzorom tokom cijelog karantina - 35 dana od trenutka izolacije posljednjeg pacijenta. Kod sve kontaktne djece svakodnevno se pregleda koža i sklera, konstatuje se veličina jetre, snima se boja urina i fecesa. Pri najmanjoj sumnji na hepatitis A, neophodno je utvrditi aktivnost ALT.

Trenutno je stvorena inaktivirana vakcina za prevenciju virusnog hepatitisa A (na primjer, "Havrix"). Uz pomoć vakcine moguće je steći zaštitni imunitet kod 95% vakcinisanih. Vakcinacija protiv hepatitisa A vrši se u dobi od 1 ili 2 godine (u zavisnosti od vakcine) dva puta u razmaku od 6 ili 12 mjeseci.

PROGNOZA

U većini slučajeva hepatitis A završava se oporavkom. Moguć je fulminantni oblik bolesti, ali se opaža izuzetno rijetko (0,01%). Kod nekih pacijenata otkrivaju se dugoročne posljedice bolesti: astenovegetativni sindrom, diskinezija, rjeđe upala bilijarnog trakta, funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta. Jedan od ishoda hepatitisa A može biti rezidualna fibroza jetre (hepatomegalija sa normalnim funkcionisanjem organa). Kod osoba sa genetskom predispozicijom (prisustvo defekata u sistemu T-ćelija supresora-induktora), kao rezultat hepatitisa A, može se razviti autoimuni hepatitis; dok virus hepatitisa A igra ulogu pokretačkog faktora.

Akutni virusni hepatitis B

Akutni virusni hepatitis B (serumski, parenteralni) je zarazna bolest s pretežno parenteralnim mehanizmom prijenosa, klinički i morfološki karakterizirana oštećenjem jetre. Bolest teče dugo u različitim kliničkim i morfološkim varijantama: od “zdravog” nosioca do malignih fatalnih oblika. Možda nastanak hroničnog hepatitisa, ciroze jetre i hepatokarcinoma.

ETIOLOGIJA

Uzročnika su prvi otkrili D. Dane et al. (1970). Virus hepatitisa B je uključen u rod Orthohepadnavirus porodice Hepadnaviridae. Virioni virusa hepatitisa B (Dane čestice) su sferni, prečnika 42 nm i imaju superkapsid. Genom formira nepotpunu (jedan lanac kraći) dvolančani kružni DNK molekul. Virus je izuzetno otporan na visoke i niske temperature, hemijske i fizičke uticaje. Glavni Ag Dane čestica je površinski HB s Ag i jezgro HB c Ag. AT do HB s Ag i HB c Ag se javljaju tokom bolesti. Prisustvo antitela na HB s Ag je uzrok imuniteta na infekciju (postinfekcijski ili postvakcinalni imunitet).

HBs Ag konstantno cirkulira u serumu zaraženih osoba, a njegovi pročišćeni agregati dio su vakcine protiv virusa hepatitisa B.

HB sa Ag predstavljen jednim antigenskim tipom; nalazi se samo u jezgru Dane čestica. Ag označava replikaciju virusa u hepatocitima. Može se otkriti samo tokom morfološke studije uzoraka biopsije ili obdukcionog materijala jetre. U krvi u slobodnom obliku nije određen.

HB i Ag nije dio Dane čestica, ali je povezan s njima, jer se pojavljuje u serumu u periodu inkubacije, odmah nakon pojave HB s Ag. HB e Ag se može smatrati najosjetljivijim dijagnostičkim indikatorom aktivne infekcije. Otkrivanje HB e Ag kod pacijenata sa hroničnim hepatitisom ukazuje na aktivaciju procesa, što predstavlja visok rizik od epidemije. HB e Ag može biti odsutan u infekcijama uzrokovanim mutiranim sojem virusa.

Virusna DNK se pojavljuje u serumu istovremeno s drugim antigenima virusa. Nestaje iz krvi početkom 2. sedmice akutne bolesti. Produžena perzistencija je znak hronične infekcije.

EPIDEMIOLOGIJA

Akutni virusni hepatitis B je tipična antroponotska infekcija. Izvor infekcije - pacijenti sa bilo kojim oblikom akutnog i kroničnog hepatitisa B i nosioci virusa, koji predstavljaju najveću opasnost. Mehanizam prenošenja infekcije je parenteralni. Glavni putevi prenošenja virusa hepatitisa B su injekcija, transfuzija krvi i seksualni odnos. Dokazana je i mogućnost vertikalnog prijenosa virusa hepatitisa B sa majke na fetus. Čini se da je osjetljivost stanovništva na virus hepatitisa B stopostotna, ali infekcija u većini slučajeva završava asimptomatskom infekcijom. Veličina infektivne doze je od velike važnosti. Infekcija u toku transfuzije krvi obično dovodi do razvoja manifestnih i malignih oblika bolesti, a uz perinatalnu infekciju i kućni kontakt nastaje hronična spora infekcija. Najveća incidencija je tipična za djecu prve godine života, što se objašnjava čestim parenteralnim intervencijama i perinatalnim infekcijama. Vertikalni prijenos virusa hepatitisa B događa se od majke koja nosi virus ili je bolesna od hepatitisa B, posebno u posljednjem tromjesečju trudnoće. Infekcija može biti transplacentalna ili se javiti odmah nakon porođaja. Rizik od infekcije se povećava ako se Hb s Ag otkrije kod majke, posebno u visokim koncentracijama.

PATOGENEZA

Virus hepatitisa B se hematogeno unosi u jetru i razmnožava se u hepatocitima. Autoimune humoralne i stanične reakcije igraju važnu ulogu u patogenezi lezija, što potvrđuje vezu između pojave kliničkih manifestacija i pojave specifičnih antitijela. Patološki proces počinje nakon prepoznavanja virusom izazvanog Ag na membrani hepatocita od strane imunokompetentnih stanica, što dovodi do citolize hepatocita. Oslobađanje virusnog Ag dovodi do stvaranja specifičnih antitijela, prvenstveno anti-HBc i anti-HBc, nakon čega slijedi eliminacija patogena. Anti-HB se javljaju nakon 3-4 mjeseca od početka bolesti i perzistiraju dugo vremena. Pojava anti-HB s ukazuje na oporavak i formiranje imuniteta. HB c Ag se ne otkriva slobodno, ali kod većine ljudi zaraženih hepatitisom B serum sadrži antitijela na njega (anti-HB c).

Uz adekvatan imunološki odgovor na virus antigena, razvija se tipičan akutni hepatitis s cikličnim tijekom i potpunim oporavkom, s nedovoljnim odgovorom, citoliza je blago izražena, a patogen se ne eliminira brzo. Klinički auto-

tina je netipična. Virus u tijelu dugo traje, moguć je razvoj kroničnog hepatitisa. Prekomjerna aktivnost autoimunih procesa može dovesti do smrti ne samo inficiranih, već i zdravih hepatocita, što dovodi do teških i malignih oblika bolesti.

KLINIČKA SLIKA

U cikličnom toku bolesti razlikuju se četiri perioda: inkubacija, preikterična, ikterična i rekonvalescentna.

Period inkubacije

Period inkubacije obično traje od 2 do 4 mjeseca. Njegovo trajanje ovisi o putu prodiranja virusa, infektivnoj dozi i dobi pacijenta. Kod transfuzije zaražene krvi ili plazme, trajanje inkubacije se smanjuje na 1,5-2 mjeseca, a kod drugih puteva infekcije može se povećati na 4-6 mjeseci. Što je dijete mlađe, period inkubacije je kraći. U ovom periodu nema kliničkih manifestacija, ali se pred kraj inkubacionog perioda u organizmu otkriva visoka aktivnost jetrenih enzima i markera trenutne infekcije hepatitisom B (HB s Ag, HB e Ag, anti-HB c IgM). krv pacijenta pred kraj inkubacionog perioda.

Preikterični period

Preikterični period, koji traje od nekoliko sati do 2-3 sedmice, teče bez kataralnih pojava, pri normalnoj ili subfebrilnoj tjelesnoj temperaturi. Prevladavaju simptomi infektivne astenije (letargija, slabost), bolovi u mišićima i/ili zglobovima, umjereni kožni osip, tupi bolovi u abdomenu. Često su ovi simptomi vrlo blagi, bolest počinje tamnim mokraćom i pojavom promijenjenog izmeta. Kataralni fenomeni nisu tipični. Prilikom pregleda jetra je uvijek uvećana, indurirana i osjetljiva. U krvnom serumu ostaju visoke koncentracije transaminaza, markera aktivne infekcije hepatitisom B. Do kraja ovog perioda koncentracija konjugovanog bilirubina u krvi raste, a često se otkriva i DNK virusa.

ikterični period

Trajanje ikteričnog perioda kreće se od 7-10 dana do 1,5-2 mjeseca. 1-2 dana prije pojave žutice kod svih pacijenata dolazi do potamnjivanja urina i promjene boje fecesa. Za razliku od hepatitisa A, pojavu žutice ne prati poboljšanje općeg stanja, naprotiv, simptomi intoksikacije se povećavaju. Na koži se može pojaviti makulopapulozni osip. Za hepatitis

tip B karakterizira povećanje intenziteta ikteričnog bojenja kože i vidljivih sluzokoža 7 dana ili više i njegovo očuvanje još 1-2 tjedna. Paralelno s povećanjem žutice povećava se veličina jetre, rjeđe - slezine. Intenzitet boje urina i promjena boje fekalija u korelaciji su s koncentracijom konjugirane frakcije bilirubina u krvi. Na vrhuncu ikteričnog perioda bilježi se maksimalna aktivnost transaminaza u krvi, smanjenje vrijednosti protrombinskog indeksa. Kod većine djece koncentracija ukupnog proteina u krvi opada zbog frakcije albumina. Timol test je često normalan ili blago povišen. Kod teškog hepatitisa javljaju se cerebralni poremećaji povezani s degenerativnim promjenama u jetri.

period rekonvalescencije

Period rekonvalescencije traje do 4-5 mjeseci od početka bolesti. Uz povoljan tijek, žutica i drugi klinički simptomi postupno nestaju, apetit se vraća, testovi funkcije jetre se normaliziraju. U tom periodu obično nema površinskog i rastvorljivog Ag i HB e Ag u krvnom serumu), ali se uvek nalaze anti-HB e, anti-HB c -IgG i često anti-HB.

KLASIFIKACIJA

Hepatitis B je klasifikovan na isti način kao i hepatitis A - po vrsti, težini i toku.

Kriterijumi za određivanje tipičnosti i razlikovanje kliničkih oblika isti su kao i za hepatitis A.

Kod hepatitisa B, uz blage, srednje i teške oblike, izoluje se i maligni oblik. Teški oblici hepatitisa B bilježe se u 5-8% slučajeva, maligni (fulminantni) oblici se javljaju rijetko i gotovo isključivo kod djece prve godine života. Kliničke manifestacije malignog oblika zavise od prevalencije masivne nekroze jetre, brzine njihovog razvoja i stadijuma patološkog procesa. Razlikovati početno razdoblje bolesti (preteče), period razvoja masivne nekroze jetre, klinički odgovara prekomi, i period brze dekompenzacije funkcija jetre sa kliničkom slikom kome I i kome II. Period prekursora je kratak (1-2 dana). Bolest počinje akutno povećanjem tjelesne temperature do 38-39°C. Pojavljuje se letargija, slabost, poremećaj sna, drhtanje ruku i brade, uporna regurgitacija i povraćanje „taloga od kafe“. Hemoragijski sindrom raste, veličina jetre se smanjuje. Sa napredovanjem bolesti razvija se prekoma, koma I i II stepena.

Tok hepatitisa B može biti akutan (do 3 mjeseca), produžen (do 6 mjeseci) i hroničan (više od 6 mjeseci). Velika većina pacijenata ima akutni tok sa potpunim oporavkom u roku od 25-30 dana (30%) do 6 mjeseci od početka bolesti. Rijetko se razvija produženi tijek s očuvanjem hepatomegalije i hiperenzimemije 4-6 mjeseci. U svim starosnim grupama moguć je razvoj anikteričnih oblika. Holestatska varijanta se opaža češće nego kod hepatitisa A (do 15% slučajeva).

DIJAGNOSTIKA

Dijagnoza tipičnog oblika akutnog hepatitisa B zasniva se na sljedećim činjenicama.

Analiza epidemijske situacije (kontakt sa pacijentima ili nosiocima, intravenozne i intramuskularne injekcije, stomatološki tretman i dr. 2-6 mjeseci prije bolesti).

Klinička slika bolesti (pojačanje simptoma intoksikacije sa pojavom žutice, egzantema, povećanje i bolnost jetre i dr.).

Povećani nivoi jetrenih enzima (ALT, AST, LDH), direktne frakcije bilirubina, alkalne fosfataze (sa holestazom).

Detekcija virusa hepatitisa B Ag (HB s , HB e) i antitijela na njih (anti-HB, anti-ha, anti-HB IgM). s e

Period bolesti i priroda njenog toka određuju se tipičnom dinamikom serumskih markera (tabela 21-2).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Akutni virusni hepatitis B razlikuje se prvenstveno od drugih virusnih hepatitisa (A, C, E) koji imaju slične epidemiološke karakteristike i slične kliničke i biohemijske znakove (Tabela 21-3). Razlikuju se serumskim markerima tipičnim za svaki hepatitis i PCR-om.

Osim toga, potrebno je isključiti hepatitis povezan s drugim patogenima (citomegalovirus, Epstein-Barr virus, toksoplazma i žutica neinfektivnog porijekla.

LIJEČENJE

Pacijenti sa hepatitisom B moraju biti hospitalizirani. U liječenju se prije svega propisuje osnovna terapija: racionalan režim, klinička prehrana, holeretici, mineralne vode, multivitamini.

Mirovanje u krevetu je neophodno za cijelo vrijeme intoksikacije kod umjerenih i teških oblika akutnog virusnog hepatitisa B. U blagim i anikteričnim oblicima indikovano je mirovanje u polukrevetu do

Tabela 21-2.Dinamika seroloških markera u akutnom virusnom hepatitisu B*

* Prema Uchaikin V.F., 1998.

otpust iz bolnice (20-30. dan bolesti). U naredne 2-4 sedmice propisuje se štedljivi režim. Djeca ne bi trebalo da idu na fizičku kulturu 3-6 mjeseci, a u sportske sekcije - 12 mjeseci.

Dijeta? 5 po Pevzneru (mliječno-biljni, hemijski i mehanički štedljiv) sa omjerom proteina, masti i ugljikohidrata 1:1:4-5 preporučuje se i u periodu rekonvalescencije. U akutnom periodu bolesti indicirano je obilno piće (5% rastvor glukoze, mineralna voda, dekocije bobica i voća, sokovi).

* Uchaikin V.F. et al. Smjernice za zarazne bolesti kod djece. M., 2001.

cvijeće]. Kod teške kolestaze indicirani su adsorbenti (dioktaedarski smektit, aktivni ugljen, hidrolitički lignin).

U umjerenim i teškim oblicima bolesti, u svrhu detoksikacije, provodi se infuziona terapija (500-800 ml/dan), uz primjenu 5-10% otopine glukoze, dekstrana [mol. težina 30.000-40.000] ("Reopoligljukin"). U teškom obliku dodatno se daje plazma, albumin, glukokortikoidi se propisuju kratkim kursom (ne duže od 10 dana) u dozi od 2-3 mg/kg/dan (prema prednizolonu) do kliničkog poboljšanja (3-4 dana). ) nakon čega slijedi brzo smanjenje doze i potpuno otkazivanje.

Ako se sumnja na maligni oblik, doza glukokortikoida se povećava na 10-15 mg / kg / dan (u smislu prednizona). Glukokortikoidi se daju intravenozno, svaka 3-4 sata u jednakim dozama. Prikazani su inhibitori proteolize - aprotinin u starosnoj dozi, diuretici. Prema indikacijama (DIC), heparin natrijum se primenjuje intravenozno u dozi od 100-300 U/kg. Ponovljene sesije plazmafereze, hiperbarična oksigenacija. Da bi se spriječila apsorpcija toksičnih metabolita iz crijeva, neophodni su klistiri za čišćenje, ispiranje želuca, laksativi (laktuloza) i antibiotici širokog spektra.

Tokom vršnog perioda, uz aktivnu replikaciju virusa, koriste se preparati interferona (na primjer, interferon alfa-2b, 3-5 miliona jedinica 3 puta tjedno u trajanju od 1-2 do 6 mjeseci).

Kod dugotrajnog toka hepatitisa (ali ne ranije od 3-4 sedmice od početka bolesti), preporučljivo je koristiti hepatoprotektore (silibinin, ekstrakt ploda čička) 1-3 mjeseca. Produžena rekonvalescencija je indikacija za imunokorektivnu i imunostimulirajuću terapiju. Rekonvalescenti su prikazani na dispanzerskom nadzoru u trajanju od 1 godine.

PREVENCIJA

Nespecifična profilaksa (prevencija infekcije) - upotreba jednokratne medicinske opreme, pažljiva obrada i sterilizacija instrumenata za višekratnu upotrebu, pregled davalaca, ograničavanje transfuzije krvnih proizvoda i sve parenteralne manipulacije.

Specifična prevencija može biti pasivna ili aktivna. Pasivna imunizacija - uvođenje specifičnog imunoglobulina u slučaju slučajne transfuzije zaražene krvi (primijenjene u prvim satima nakon infuzije i nakon 1 mjeseca) i pri rođenju djeteta kod žene sa hepatitisom B, ili nosioca HB s Ag (primjenjuje se odmah nakon rođenja). Pasivna profilaksa je neefikasna za masovnu infekciju i njeno sprovođenje kasnije od 5. dana nakon infekcije ili rođenja.

Aktivna prevencija hepatitisa B provodi se vakcinom za prevenciju virusnog hepatitisa B u rizičnim grupama, kao i novorođenčadi od majki koje nose HB S Ag i pacijenata sa akutnim hepatitisom (prvog dana života, zatim u 1. 2 i 12 mjeseci), sva ostala djeca - prema naredbi Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, vakcinacija protiv hepatitisa B provodi se tri puta u 0-1-6 mjeseci, zajedno sa DPT i polio vakcinama.

PROGNOZA

Tipični (ikterični ciklični) oblik hepatitisa B obično se završava oporavkom. Kod anikteričnih izbrisanih oblika bilježi se prijelaz u kronični hepatitis (1,8-18,8%), u 3-5% slučajeva formira se ciroza jetre. Nakon obolevanja od hepatitisa B, rizik od razvoja hepatocelularnog karcinoma naglo se povećava (100 puta ili više). Nakon prenošenja hepatitisa B formira se stabilan doživotni imunitet.

Akutni hepatitis C

Hepatitis C je akutna virusna bolest s parenteralnim prijenosom i dominantnim razvojem kroničnih oblika hepatitisa s ishodom ciroze i primarnog karcinoma jetre.

Etiologija.Virus hepatitisa C je uključen u rod porodice Flaviviridae. Virioni su sferni, prečnika 35-50 nm, okruženi superkapsidom. Genom se sastoji od RNK. Postoji 6 serovara virusa.

Epidemiologija.Izvor infekcije je zaražena osoba. Glavni put prijenosa virusa je parenteralni. Glavna razlika u odnosu na epidemiologiju virusa hepatitisa B je niža sposobnost virusa hepatitisa C da se prenosi sa trudnice na fetus i seksualnim kontaktom. Izolacija virusa kod pacijenata počinje nekoliko sedmica prije pojave kliničkih znakova i nastavlja se 10 sedmica nakon pojave manifestacija. Do 2% donatora u svijetu su nosioci virusa hepatitisa C. Prevalencija prijenosa virusa hepatitisa C kreće se od 0,5 do 50%. Među zdravom djecom u Rusiji, učestalost otkrivanja anti-HCV je od 0,3 do 0,7%. Incidencija hepatitisa C nema karakterističnu periodičnost i sezonalnost.

Patogeneza.Vjeruje se da virus hepatitisa C može imati direktan citotoksični učinak na hepatocite. Istovremeno, nije isključena uloga imunološke citolize u oštećenju hepatocita. Postoji veza između težine bolesti i nivoa viremije. Prilikom inokulacije značajne količine virusnih čestica (kada

transfuzija krvi) bolest je teža nego kod manje masivnog ulaska virusa u organizam. Klinička slika

Period inkubacije za akutni virusni hepatitis C traje 5-12 sedmica. Bolest često počinje postepeno astenodispeptičkim sindromom. Djeca se žale na opću slabost, malaksalost, glavobolju, mučninu, smanjen apetit. Može doći do ponovnog povraćanja, boli ili paroksizmalne boli u abdomenu. Kod 1/3 pacijenata tjelesna temperatura raste do subfebrilnih vrijednosti. Jetra je uvećana i bolna. Ikterični period traje od 1 do 3 nedelje. Pojavom žutice simptomi intoksikacije traju ili se pojačavaju. Uz još veće povećanje i bolnost jetre, kod nekih pacijenata se povećava slezena, potamni urin, a stolica promjeni boju. U krvnom serumu povećava se koncentracija bilirubina (uglavnom zbog konjugirane frakcije) i aktivnost jetrenih enzima za 5-15 puta. U post-ikteričnom razdoblju stanje pacijenta se normalizira, veličina jetre i slezene se smanjuje, a aktivnost ALT i AST je značajno smanjena.

Klasifikacija.Prema prirodi kliničkih manifestacija akutne faze bolesti razlikuje se tipični i atipični hepatitis C. U tipične oblike spadaju svi slučajevi bolesti praćeni klinički vidljivom žuticom, a u atipične forme spadaju anikterični i subklinički oblici. Sve tipične varijante bolesti, ovisno o težini kliničkih manifestacija i biohemijskim promjenama, dijele se na blage, srednje teške, teške i maligne (fulminantne) oblike. U zavisnosti od trajanja, izoluju se akutni (do 3 meseca), produženi (3-6 meseci) i hronični (preko 6 meseci) hepatitis C. Tipični hepatitis C obično se javlja u blagom ili umerenom obliku.

Dijagnostika.Hepatitis C se dijagnosticira kombinacijom kliničkih, biohemijskih i seroloških podataka. Pojava asteno-dispeptičkog sindroma, praćenog povećanjem veličine jetre i hiperenzimijom, omogućava sumnju na hepatitis C, posebno uz parenteralne manipulacije u anamnezi 1-6 mjeseci prije bolesti i odsustvo markera hepatitisa B u Konačna dijagnoza se postavlja kada se u krvnom serumu otkriju specifični markeri virusa hepatitisa C - anti-HCV (ELISA) i RNA virusa hepatitisa C (PCR). Određivanje RNK virusa hepatitisa C omogućava da se razjasni da li je anti-HCV dokaz aktivne ili prošle infekcije.

Diferencijalna dijagnoza. Hepatitis C se razlikuje od drugih virusnih hepatitisa određivanjem specifičnih serumskih markera i PCR-a, koji otkriva RNA virusa hepatitisa C.

Tretman.Terapija je slična onoj za hepatitis B. Preparati interferona su efikasni samo kada se virus aktivno razmnožava.

Prevencija.Specifična prevencija nije razvijena, pa su nespecifične preventivne mjere od primarnog značaja.

Prognoza.U ishodu akutnog hepatitisa C može se uočiti oporavak (potpuna normalizacija aktivnosti ALT i nestanak anti-HCV i HCV RNA u roku od 6-12 mjeseci od početka bolesti) u 20-30% slučajeva, prelazak na hronični hepatitis i progresija bolesti (očuvanje povećane serumske ALT aktivnosti, perzistentnost anti-HCV i HCV RNA) u 70-80% slučajeva. Hronični hepatitis C dovodi do razvoja ciroze jetre i hepatocelularnog karcinoma.

Akutni virusni hepatitis D (delta hepatitis)

Etiologija.Uzročnik akutnog virusnog hepatitisa D je defektni virus koji sadrži RNK iz roda Deltavirus porodice Togaviridae. Izoluje se samo od pacijenata zaraženih virusom hepatitisa B. Defektnost patogena manifestuje se u potpunoj zavisnosti njegovog prenosa i reprodukcije od prisustva virusa hepatitisa B. Prema tome, monoinfekcija virusom hepatitisa D je apsolutno nemoguća. Virioni virusa hepatitisa D su sferni, prečnika 35-37 nm. Genom virusa se sastoji od jednolančane kružne RNA molekule. Superkapsid virusa hepatitisa D sadrži značajnu količinu HBs Ag virusa hepatitisa B.

Epidemiologija.Izvor infekcije je zaražena osoba; Virus se prenosi parenteralno. Moguća je vertikalna transmisija virusa hepatitisa D sa majke na fetus.

Patogeneza.Mehanizmi oštećenja jetre kod delta infekcije nisu dobro definirani. Ne može se isključiti citopatski efekat virusa hepatitisa D na hepatocite.

kliničku sliku. Infekcija HBAg pozitivnih osoba praćena je aktivnom reprodukcijom virusa hepatitisa D u jetri i razvojem kroničnog hepatitisa - progresivnog ili fulminantnog. Klinički se manifestuje samo kod osoba zaraženih virusom hepatitisa B. Može se javiti na dva načina. koinfekcija(istovremena infekcija virusima hepatitisa B i D).

Period inkubacije u ovom slučaju je od 8 do 10 sedmica.

Postoji kratak prodromalni period sa visokom temperaturom,

često su pacijenti zabrinuti zbog migratornog bola u velikim zglobovima.

Karakterizira ga povećanje intoksikacije u ikteričnom periodu i

sindrom boli (bol u projekciji jetre ili u epigastriju

područje). Tok bolesti je često težak i može rezultirati masivnom nekrozom jetre i hepatičnom komom. Uz povoljan tijek, trajanje bolesti je od 1,5 do 2 mjeseca, moguć je razvoj dugotrajnih oblika HDV infekcije s klinički izraženim egzacerbacijama. Učestalost nastanka kroničnog hepatitisa kod koinfekcije je ista kao i kod akutnog hepatitisa B. Koinfekciju virusima hepatitisa B i D karakterizira pojava u krvi kompletnog seta seroloških markera dvije zarazne bolesti. Od prvih dana bolesti u krvnom serumu se otkrivaju HB s Ag, delta-Ag, HB e Ag / anti-HB e, HBV DNK, HDV RNA. 3-4 tjedna nakon pojave kliničkih simptoma, u krvnom serumu se otkrivaju anti-delta antitijela IgM klase, koja nestaju nakon nekoliko mjeseci, zamjenjuju se antitijelima klase IgG na delta virus. Superinfekcija(infekcija virusom hepatitisa D osobe zaražene virusom hepatitisa B). Kratka inkubacija i preikterični periodi (3-5 dana) su zabilježeni uz visoku temperaturu, tešku intoksikaciju, ponovljeno povraćanje, sindrom boli, artralgiju. Karakterizira teška žutica, razvoj edematozno-ascitičnog sindroma, teška hepatosplenomegalija, ponovljene kliničke i laboratorijske egzacerbacije. Karakteristično je povećanje koncentracije direktnog bilirubina i visoka aktivnost jetrenih enzima. Ovom opcijom moguć je razvoj malignog (fulminantnog) oblika bolesti sa smrtnim ishodom. Od prvih dana bolesti u krvnom serumu se određuju i HB s Ag i delta Ag. Nakon 4-5 sedmica, delta-Ag nestaje, u krvnom serumu se otkrivaju anti-delta IgM, koji se nakon 2-3 mjeseca zamjenjuju antitijelima klase IgG na delta virus. Uz produženu ko-replikaciju virusa hepatitisa B i D, uz produženje trajanja bolesti, dolazi do postupne serokonverzije HB e Ag u anti-HB s nestankom HBV DNK iz cirkulacije, uz održavanje aktivne HDV replikacije.

Tretman.Liječenje hepatitisa D je isto kao i za hepatitis B. Upotreba glukokortikoida i imunosupresiva bila je neefikasna. Upotreba pripravaka interferona alfa u dozi od 10 milijuna jedinica 3 puta tjedno tokom 6-12 mjeseci dovodi samo do privremenog pozitivnog efekta (smanjenje replikacije delta virusa s relapsom nakon prekida terapije).

Prevencija.Ispitivanje krvnih proizvoda na markere virusa hepatitisa B i D i upotreba špriceva i igala za jednokratnu upotrebu su od primarne važnosti. Široko uvođenje vakcinacije protiv virusnog hepatitisa B u svakodnevnu praksu smatra se obećavajućim, što će smanjiti i mogućnost razvoja delta infekcije.

Prognoza.Kod virusnog hepatitisa D prognoza je često nepovoljna, često se uočavaju teški, fulminantni oblici i kroničnost bolesti.

Akutni virusni hepatitis E

Hepatitis E je akutna infektivna lezija jetre sa fekalno-oralnim prijenosom, koja se manifestira simptomima intoksikacije i rijetko žuticom. Hepatitis E je rasprostranjen u mnogim zemljama u razvoju sa toplom klimom. Većina epidemija ovog hepatitisa povezana je s kršenjem režima hloriranja vode i korištenjem kontaminirane vode iz otvorenih rezervoara za piće. Na teritoriji zemalja ZND najveći broj bolesti registrovan je u centralnoj Aziji.

Etiologija.Hepatitis E virus je uključen u rod Calicivirus porodice Caliciviridae. Virioni su sferni, prečnika 27-38 nm. Genom se sastoji od RNK molekula.

Epidemiologija.Izvor infekcije je bolesna osoba. Mehanizam prenošenja je fekalno-oralni, kontaminiranom vodom, hranom i kontaktom u domaćinstvu. Sezonalnost se poklapa sa periodom porasta incidencije hepatitisa A. Najveći udio oboljelih je u dobi od 15 do 30 godina. Relativno niska incidencija kod djece objašnjava se mogućom dominacijom izbrisanih i subkliničkih oblika u ovoj dobi, koje je obično teško dijagnosticirati.

Patogeneza.Mehanizmi koji dovode do oštećenja jetre kod hepatitisa E nisu precizno poznati. U eksperimentu na majmunima pokazano je da je do kraja prvog mjeseca od trenutka infekcije u jetri životinja pronađena slika akutnog hepatitisa, praćenog povećanjem aktivnosti transaminaza. Istovremeno se u izmetu pojavljuju virusolike čestice, a antitijela na njih se otkrivaju u krvnom serumu 8-15 dana nakon pojave virusnih čestica.

kliničku sliku. Trajanje perioda inkubacije je 10-50 dana. Bolest počinje pojavom letargije, gubitka apetita, mučnine i ponovljenog povraćanja, bolova u trbuhu. Povećanje tjelesne temperature, za razliku od hepatitisa A, javlja se 3-4 dana od početka bolesti. Žutica se razvija u gotovo svih bolesnika i postepeno se povećava tijekom 2-3 dana, a simptomi intoksikacije traju. Veličina jetre je povećana kod svih pacijenata. Ikterični period traje 2-3 sedmice. Veličina jetre, aktivnost njenih enzima i funkcija jetre koja sintetiše proteine ​​postepeno se normalizuju. Na vrhuncu bolesti u krvnom serumu sadržaj ukupnog bilirubina se povećava za 2-10 puta,

uglavnom zbog direktne frakcije, aktivnost jetrenih enzima se povećava za 5-10 puta. Bolest je obično akutna, iako u nekim slučajevima tok može biti produžen. Nakon 2-3 mjeseca od početka bolesti, većina djece doživljava potpunu obnovu strukture i funkcije jetre.

Dijagnostika.Trenutno se dijagnoza hepatitisa E zasniva na negativnim rezultatima testa krvnog seruma na markere hepatitisa A (anti-HAV IgM), B (HB s Ag, anti-HB c IgM), D (anti-HDV) i C (anti-HCV) . Za precizniju laboratorijsku dijagnozu koristi se detekcija virusnih čestica u fecesu pomoću imunološke elektronske mikroskopije, kao i specifičnih antitijela na virus hepatitisa E u krvnom serumu. Virusne čestice se mogu otkriti u fecesu od posljednje sedmice inkubacionog perioda do 12. dana od početka kliničke manifestacije bolesti, a specifična antitijela - tokom cijelog akutnog perioda.

Tretman.Kod hepatitisa E provodi se isti tretman kao i kod drugih virusnih hepatitisa. Dodijelite odmor u krevetu, dijetu, pijte puno vode, multivitamine, choleretic lijekove. U teškim oblicima, dekstran se primjenjuje intravenozno [mol. težina 30.000-40.000] ("Reopoligljukin"), 5-10% rastvori glukoze, inhibitori proteaze. Glukokortikoidi se propisuju samo za teške i maligne oblike u dozi od 2-5 mg / kg / dan ili više (prema prednizonu) tijekom 5-7 dana. Ako je potrebno, provesti simptomatsku terapiju. Otpust iz bolnice i dispanzersko posmatranje se obavlja na isti način kao kod hepatitisa A.

Prevencija.Bolesnici se izoluju do 30 dana od početka bolesti. U dječijim ustanovama je u toku završna dezinfekcija. Nakon izolacije pacijenta, grupa je u karantinu 45 dana. Kontakt djeca podliježu redovnom medicinskom nadzoru do kraja karantina.

Prognoza.Većina pacijenata ima povoljnu prognozu, bolest se završava potpunim oporavkom. U odraslih, posebno često u trudnica u trećem tromjesečju, maligni oblici sa smrtnim ishodom (do 25%) javljaju se u pozadini akutnog hemoragijskog sindroma s encefalopatijom i zatajenjem bubrega, što se ne događa kod djece. Hronični hepatitis, očigledno, nije formiran.

Akutni virusni hepatitis G

Virusni hepatitis G je zarazna bolest uzrokovana virusom koji sadrži RNK i klinički je karakterizirana razvojem hepatitisa.

Etiologija.Taksonomski položaj virusa hepatitisa G ostaje nejasan. Samovoljno se dodjeljuje porodici Flaviviridae.

Epidemiologija i klinička slika. Izvor infekcije su bolesnici sa akutnim ili hroničnim hepatitisom G i nosioci virusa hepatitisa G. Češće se markeri infekcije virusom hepatitisa G otkrivaju kod osoba koje primaju višestruke transfuzije pune krvi ili njenih preparata, kao i kod pacijenata sa transplantacijama. Ovisnici o drogama su posebna rizična grupa. Dokazana je mogućnost vertikalnog prijenosa virusa hepatitisa G sa zaražene majke na fetus. Hepatitis G u većini slučajeva teče kao mješovita infekcija s virusnim hepatitisom C, ne utječući značajno na prirodu razvoja osnovnog procesa.