Operacija holecistektomija. Pristupi, metode, tehnika, moguće komplikacije

Kosi rezovi prednjeg trbušnog zida obuhvataju: rezove Kochera (Kochera), S. P. Fedorova, Pribrama (Pribrama), Sprengela (Sprengel) itd. Posebno su rasprostranjeni rezovi Kochera i S. P. Fedorova, jer stvaraju najdirektniji put i najbolji pristup žučnoj kesi, žučnim kanalima i donjoj površini jetre.

Kocher cut početi od srednje linije i ići 3-4 cm ispod i paralelno sa obalnim lukom; njegova dužina je 15-20 cm.

Rez prema S. P. Fedorovu počinje od ksifoidnog nastavka i izvodi se prvo prema dolje duž srednje linije za 3-4 cm, a zatim paralelno s desnim rebrnim lukom; njegova dužina je 15-20 cm.

Vertikalne incizije prednjeg trbušnog zida uključuju: gornju medijanu, pararektalnu i transrektalnu.

Od ove podgrupe, najčešće korišteni srednji rez se pravi između ksifoidnog nastavka i pupka. Ako je ovaj pristup nedovoljan, može se proširiti dodatnim desnim poprečnim rezom.

"Atlas operacija na trbušnom zidu i trbušnim organima" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

Podvezivanje hepatične vene lijevog režnja Zbog podvezivanja žila koje pripadaju režnju jetre mijenja se njegova boja. Vodeći se ovim, određuje se granična linija udjela koji se uklanja. Lijevi režanj se odsiječe električnim nožem ili skalpelom. Zavijte pojedinačne krvareće žile na površini rane jetre. Patrljak jetre je peritoniziran falciformnim ligamentom, omentumom ili zidom želuca. U ležište odstranjenog režnja dovode se drenaža i tampon. Operativna rana...

Holecistostomija (holecistostomija) Holecistostomija se danas retko radi, uglavnom za gnojni holecistitis kod veoma teških, oslabljenih pacijenata, kada je uklanjanje žučne kese kontraindikovano. Operacija se uglavnom izvodi u lokalnoj anesteziji prema A. V. Vishnevsky. Kocher rez se često koristi za otkrivanje žučne kese. Tehnika operacije. Kosi rez napravljen duž desnog obalnog luka presijeca kožu i potkožno ...

Nakon što je završena revizija žučne kese i žučnih kanala, trbušna šupljina je ograđena s četiri gazne salvete. Prva salveta se ubacuje u omentalni otvor, druga u desni bočni kanal, treća u preželudačnu i preomentalnu vrećicu, a četvrta u prostor između jetre i dijafragme. Da biste olakšali raspodjelu žučne kese ispod peritoneuma koji ga pokriva, počevši od hepatoduodenalnog ligamenta, unesite ...

Operacija se izvodi uz fatalno suženje velike bradavice i uklanjanje kamenca iz terminalnog dijela kanala. Nakon otvaranja trbušne šupljine i revizije bilijarnog trakta u supraduodenalnom dijelu, otvara se zajednički žučni kanal i u njega se ubacuje sonda kojom se utvrđuje položaj i tok kanala. Zatim se radi duodenotomija i secira se zadnji zid duodenuma i retroduodenuma iznad bradavice...

Fistula intrahepatičnih žučnih puteva sa želucem ili tankim crijevom nastaje uz potpunu opstrukciju ekstrahepatičnih žučnih vodova uzrokovanu tumorom, cicatricijalnim suženjem ili duboko lociranim kamencima. Hepatoholangiogastrostomija po Dogliottiju (Dogliotti) Nakon otvaranja trbušne šupljine, mobilizira se lijevi režanj jetre. Da bi se to postiglo, seciraju se falciformni, trokutasti i djelomično koronalni ligamenti. Lijevi režanj se unosi u ranu i duž linije predložene resekcije...

Kosi rez trbušnog zida se pravi 2 cm ispod i paralelno sa desnim obalnim lukom (prema Riedel-Kocheru ili Fedorovu).

Kolecistektomija sa vrata, ili retrogradna holecistektomija.

Jetra podignu se, duodenum se skida, žučna kesa se oslobađa od priraslica. U hepatoduodenalnom ligamentu razlikuju se cistični, jetreni i zajednički žučni kanali. U Kahloovom trouglu, cistična arterija je locirana i vezana.

Dvije ligature se unose ispod cističnog kanala i prvo se zavijaju sa strane žučna kesa. Ako je potrebno, holangiografija se izvodi kroz nepovezani dio kanala, uvodeći kateter kroz cistični kanal u zajednički žučni kanal. Nakon toga, terminalni dio cističnog kanala se veže, povlačeći se 0,5 cm od mjesta ulaska u zajednički žučni kanal. Između ligatura prelazi se cistični kanal. Žučna kesa se izoluje incizijom peritoneuma duž njenih bočnih površina i odvajanjem od ispod ležećeg tkiva na tup i oštar način. Mjehurić je uklonjen.

Proizvesti peritonizacija kreveta mokraćne bešike i hepatoduodenalni ligament. Važno je da se patrljak cističnog kanala prekrije peritoneumom.

Holecistektomija sa dna, ili antegradna holecistektomija.

Kolecistektomija počinje izdvajanjem žučne kese iz njenog ležišta sa strane dna. Zatim se podvezuje cistična arterija, pronalazi mjesto gdje se cistični kanal uliva u zajednički žučni kanal, a cistični kanal se veže sa dvije ligature - sa strane vrata mokraćne bešike i 0,5 cm od mjesta gdje je cistični kanal. teče u zajednički žučni kanal. Mjehurić se uklanja, njegovo ležište se peritonizira.

Trenutno se u klinikama koje imaju video endoskopsku opremu izvode gotovo sve operacije na žučnoj kesi laparoskopski, počevši najčešće od vrata. Samo u rijetkim slučajevima vrlo složenih topografsko-anatomskih varijanti toka žučnih puteva ili žila u hepatoduodenalnom ligamentu, operacija se završava uobičajenim laparotomskim pristupom.

Video anatomije laparoskopske holecistektomije

Otvaranje trbušne šupljine ili laparotomija (laparotomija) se obično izvodi kroz rez na prednjem zidu abdomena. Rezovi mogu biti uzdužni, kosi, poprečni i kombinovani. Izbor jednog ili drugog reza diktira želja da se nanese minimalno oštećenje živaca i krvnih žila. Poželjno je da se mišićna vlakna ne seciraju, već da se odvajaju po toku njihovih vlakana kako bi se izbjegla atrofija mišićnih elemenata. Ali rezovi trbušnog zida moraju biti dovoljne veličine da hirurg može slobodno da manipuliše bolesnim organom (Sl. 150).

Rice. 150. Linije rezova prednjeg trbušnog zida za pristup trbušnim organima.
1 - za približavanje žučnoj kesi po Kocheru; 2 - za pristup žučnoj kesi i jetri prema S. P. Fedorovu; 3 - transrektalno za nametanje želučane fistule; 4 - za pristup sigmoidnom kolonu; 5 - srednja laparotomija; 6 - duž srednje linije za približavanje bešici; 7 - pararektalno za pristup slijepom crijevu po Lenanderu; 8 - za pristup dodatku prema Dyakonov-Volkovich. Alati: 1 - retraktor Gosse; 2 - Reverden đon; 3 - ogledalo za jetru; 4 - crijevna elastična stezaljka; 5 - želučana pulpa sa prazninom; b - instrument za šivanje tankog crijeva UTK-1.

Uzdužni presjeci. Najrašireniji je srednji rez, izveden duž bijele linije trbuha. U zavisnosti od nivoa reza prednjeg zida abdomena, možemo govoriti o gornjoj i donjoj abdominalnoj disekciji: u prvom slučaju rez se radi iznad pupka, au drugom ispod njega. Transrektalna incizija, koja uzdužno prati kroz rectus abdominis mišić sa odvajanjem mišića duž njegovih vlakana, je traumatska, što dovodi do uništenja dijela nerava i atrofije mišićnih vlakana. Koristi se za male rezove.

Kosi rezovi provode se uzimajući u obzir lokaciju žila i živaca trbušnog zida, prate paralelno s ingvinalnim ligamentom. Za pristup organima gornjeg kata trbušne šupljine (jetra, žučna kesa, slezena) dopušteni su rezovi duž ruba obalnog luka.

Poprečni presjeci izvoditi u obliku krivine koja visi prema grudima. Zakrivljenost presjeka je dizajnirana za mogućnost očuvanja živaca trbušnog zida koji se nalaze duž ingvinalnih ligamenata. Poprečni presjek mišića trbušnog zida, uključujući i rektus mišić, čini ranu širokim razjapljenim, omogućavajući vam da slobodno operirate trbušne organe. Prisutnost obalnog luka isključuje mogućnost korištenja takvog reza za gornji kat trbušne šupljine.

Kombinovani krojevičešće se javljaju tokom operacije, kada složena topografska situacija prisiljava glavni rez da se proširi, uvodeći dodatnu disekciju tkiva u drugim smjerovima.

Operacije na šupljim organima trbušne duplje, prema njihovom planu, mogu se definisati kao: 1) otvaranje (tomija) šupljine organa sa naknadnim šivanjem mesta reza, 2) fistula (stomija) - organizacija komunikacije između šupljine organa i spoljašnje sredine, 3) stvaranje anastomoze (anastomija), ili fistule, između delova gastrointestinalnog trakta i 4) ekscizija (resectio) dela organa.

U srcu operacija na šupljim organima trbušne šupljine je crijevni šav. Odlikuje se nepropusnošću, što je glavni uslov za uspješan završetak operacija. Propustljivost crijevnog šava dovodi do prodiranja infekcije zajedno sa sadržajem gastrointestinalnog trakta u trbušnu šupljinu i upale peritoneuma - peritonitisa.

Hirurg počinje tako što kroz pupak ubode debelu šuplju iglu kroz koju će se pumpati ugljični dioksid tako da želudac bude blago natečen, a crijeva ne ometaju rad. Zatim se napravi mala rupa u pupku, dovoljno velika da prođe cijev prečnika 1 cm: ovo se zove port i koristi se kao vodič za operativni laparoskop. Još jedan portalski otvor iste veličine napravljen je u srednjoj liniji neposredno ispod kraja grudne kosti, a još dva otvora - upola manja od prva dva - su umetnuta u desni gornji abdomen odmah ispod rebara. Pincete za seciranje, makaze i aplikator spajalica se unose kroz centralni port. Oba mala otvora služe za retraktore, koje će držati hirurški asistent.

Operacija se izvodi pod direktnim posmatranjem, često koristeći video kameru koja je pričvršćena na laparoskop i prenosi sliku na televizijski monitor. Tako i hirurg i asistent mogu jasno vidjeti šta se dešava i stoga su u mogućnosti da u potpunosti sarađuju.

Prije svega, žučna kesa se oslobađa svega što je s njom povezano, a to su žučni kanal i arterija. Da biste to učinili, kanal i arterija su čvrsto stegnuti na dva mjesta i prerezani između stegnutih mjesta. Hirurg zatim odvaja mjehur od jetre i zatvara krvarenje električnom strujom ili laserom. Kada je žučna kesa potpuno prazna, laparoskop se prenosi u gornji port i pincete se ubacuju kroz pupčanu kesu kako bi se zahvatila žučna kesa. Potom se mjehur može lagano izvući kroz pupčanu otvor za direktno gledanje. Čim se dio mjehurića pokaže na površini, kirurg ga pažljivo otvara; njegov sadržaj curi van tako da je smanjen u veličini i može se lako izvući kroz otvor.

Sada kirurg uklanja otvore i, ako je potrebno, zatvara rupe na koži jednim ili dva šava.

HIRURŠKI PRISTUP JETRI, ŽUČNOJ KEŠI I ŽUČNIM VODOVIMA

Predloženo je više od 30 hirurških pristupa za otkrivanje jetre, žučne kese i žučnih puteva. Ovi pristupi se mogu podijeliti u tri grupe: prednji, stražnji i gornji.

Prednji pristupi su najbrojniji; mogu se podijeliti na kose, okomite i ugaone (Sl. 562).

562. Šema rezova pri operacijama jetre, žučne kese i žučnih puteva.

1 - kosi rez (Kocher); 2 - kosi presjek (S. P. Fedorov); 3 - ugaoni presjek (Rio Branco); 4 - valoviti dio (Ker); 5 - valoviti dio (Beeven); 6 - gornji srednji presjek; 7 - transrektalni presjek; 8 - pararektalni presek; 9 - torakoabdominalna incizija (Reiferscheid); 10 - torakoabdominalni rez (F. G. Uglov); 11 - torakoabdominalni rez (Cuneo); 12 - patchwork incizija (Brunschwig); 13 - ugaoni presjek (Cherni); 14 - torakoabdominalna incizija (Reiferscheid); 15 - torakoabdominalni rez (Kirchner); 16.17 - torakoabdominalna incizija (Reiferscheid).

Kosi rezovi prednjeg trbušnog zida obuhvataju: rezove Kochera (Kochera), S. P. Fedorova, Pribrama (Pribrama), Sprengela (Sprengel) itd. Posebno su rasprostranjeni rezovi Kochera i S. P. Fedorova, jer stvaraju najdirektniji put i najbolji pristup žučnoj kesi, žučnim kanalima i donjoj površini jetre.

Kocher incizija počinje od srednje linije i izvodi se 3-4 cm ispod i paralelno sa obalnim lukom; njegova dužina je 15-20 cm.

Rez prema S. P. Fedorovu počinje od ksifoidnog nastavka i prvo se izvodi prema dolje duž srednje linije za 3-4 cm, a zatim paralelno s desnim rebrnim lukom; njegova dužina je 15-20 cm.

Vertikalne incizije prednjeg trbušnog zida uključuju: gornju medijanu, pararektalnu i transrektalnu.

Od ove podgrupe, najčešće korišteni srednji rez se pravi između ksifoidnog nastavka i pupka. Ako je ovaj pristup nedovoljan, može se proširiti dodatnim desnim poprečnim rezom.

Pararektalna incizija Lawson Taita i transrektalna incizija O. E. Hagen-Thorna rijetko se koriste, iako ih neke klinike preferiraju (V. A. Zhmur).

Ugaoni i valoviti rezovi - Kera (Kehr), Bevan (Bevan), Rio Branco (Rio-Branco), Czerny (Czerny), V. R. Braitsev, Mayo-Robson (Mayo-Robson), AM Kalinovski i drugi - daju slobodan pristup žučnih puteva i jetre i široko se koriste.

Od ove podgrupe rezova najčešće se koristi rez Rio Branco, koji se izvodi duž srednje linije od xifoidnog nastavka nadole i, ne dosežući dva poprečna prsta do pupka, skreće se udesno i gore do kraja X. rebro.

Široka ekspozicija jetre je omogućena torakoabdominalnim pristupima F. G. Uglova, Kirschnera, Brunschwiga, Reiferscheida i drugih.

Stražnji (lumbalni) pristupi A. T. Bogaevsky, N. P. Trinkler koriste se uglavnom za ozljede, ciste ili apscese stražnje površine jetre.

Gornji pristupi: ekstrapleuralni po A.V. Melnikovu i transpleuralni po Folkman-Izrael (Folcman, Izrael) koriste se za otkrivanje gornjeg stražnjeg dijela dijafragmalne površine jetre (sl. 563, 564). Ovi pristupi se koriste u operacijama apscesa, cista i oštećenja jetre.

563. Transpleuralni pristup jetri (Volkman - Izrael).

564. Ekstrapleuralni pristup jetri (AV Melnikov).

HOLECISTOSTOMIJA (HOLECISTOMIJA)

Holecistostomija se danas rijetko izvodi, uglavnom za gnojni holecistitis kod vrlo teških, oslabljenih pacijenata, kada je uklanjanje žučne kese kontraindicirano. Operacija se uglavnom izvodi u lokalnoj anesteziji prema A. V. Vishnevsky.

Kocher rez se često koristi za otkrivanje žučne kese.

Tehnika operacije. Kosim rezom duž desnog rebarnog luka secira se koža i potkožno tkivo. Žile se hvataju hemostatskim stezaljkama i ligiraju tankim katgutom. Rubovi rane prekriveni su salvetama, pričvršćujući ih za potkožno tkivo. Nakon toga se seciraju aponeuroza, direktni i djelomično vanjski kosi mišići abdomena (sl. 617, 618). Prilikom seciranja mišića rektusa potrebno je izolovano podvezati gornje epigastrične žile. Zatim se u gornjem uglu rane preseče zadnji zid ovojnice mišića rectus abdominis zajedno sa parijetalnim peritoneumom (slika 619).

617. Incizija prednjeg trbušnog zida po Kocheru. Disekcija prednjeg zida vagine desnog rectus abdominis mišića.

618. Incizija prednjeg trbušnog zida po Kocheru. Transekcija gornjih epigastričnih žila između dvije stezaljke.

Treba, ako je potrebno, kombinirati sa drenažnim operacijama koje osiguravaju slobodan prolaz hrane iz želuca u dvanaestopalačno crijevo.

VAGOTOMIJA STABLA (ŠEMA)

Indikacija.Čir na želucu. Alati. Laparotomski set i dva disektora.

Online pristup

Gornja srednja laparotomija.

paramedijalna laparotomija.

Operativni prijem

Ne izolujte prednju granu vagusa
jarak u izloženoj abdominalnoj regiji hrane
vode, uzmite držače.

išijadičnog nerva dužine 0,5-1 cm.

Izolirajte zadnju granu vagusnog živca
u golom dijelu jednjaka, preuzmite
držači.

Resekcija mjesta mobiliziranog lutanja -

išijadičnog nerva dužine 0,5-1 cm.

ODJELApanjDvanaest duodenalnoGUTS

Važan korak u operaciji resekcije želuca je šivanje duodenalnog panja. Najčešće se kod šivanja panja dvanaesnika koristi dvoredni šav u kojem se kao prvi red koriste razne vrste prolaznih rupa.

šavovi. Trenutno se za nametanje drugog reda koriste odvojeni prekinuti serozno-mišićni šavovi duž Lambert. U ovom slučaju nije poremećena dotok krvi do ruba crijeva, nema infekcije šavne linije u nivou prvog reda, te postoji mogućnost stvaranja inficiranih šupljina između prvog i drugog reda šavova. je isključeno. Osim toga, ova metoda omogućava postizanje zategnutosti zbog širokog kontakta homogenih seroznih površina i dovodi do stvaranja snažnog ožiljka.

WAY SLONIM

Prilikom resekcije želuca za zatvaranje batrljka dvanaestopalačnog crijeva, autor je predložio korištenje torbice u obliku slova Z. Preko stezaljke payra na batrljak dvanaestopalačnog crijeva stavlja se debeo katgut šav. Zatim se svilenim koncem zašije šav u obliku slova Z tako da se posljednji ubod nalazi 3-4 cm bliže bazi batrljka od prvog i zategne. Kada se konci zategnu, ušiveni dijelovi crijeva su u bliskom kontaktu i dobro zatvaraju panj. Kao rezultat činjenice da se prvo i posljednje ubrizgavanje igle vrše nešto prema van od mjesta cijelog šava, nakon vezivanja niti, formira se privid drugog kata šava. Ova opcija ima niz prednosti u odnosu na uobičajeni šav: nije potreban pomoćnik da uroni panj, nakon vezivanja niti formira se privid drugog kata šava, što ga čini izdržljivijim.

WAY Mayo

Nakon odsjecanja dvanaestopalačnog crijeva od želuca na bočnim stranama stezaljki s catgut koncem, nanosi se omotač serozno-mišićnog šava. U ovom slučaju, duodenalni panj se šije paralelno sa stezaljkom s obje strane. Krajevi konca uvijanja su zategnuti, panj se invaginira s dvije pincete. Krajevi konca se ne odsječu: jedan od njih se koristi za nanošenje drugog uvijanja serozno-mišićnog šava, nakon čega se krajevi konca vežu. Ronjenje panja bez hemostatskog šava je opasno.

WAY MOYNIHAN

Nakon što se dvanaestopalačno crijevo odsiječe od želuca, sluznica i crijevni zid se tretiraju jodom, oba zida se zašiju kontinuiranim uvijanjem katgutnog šava ispod stezaljke. Šavovi se nanose na udaljenosti od 0,5-0,7 cm jedan od drugog, dok se konac ne zateže. Stezaljka se uklanja, katgut šav se zateže i veže. Kao drugi red koristi se šav na torbicu.

OPERACIJENAJETRA

OPERATIVNOPRISTUPTOJETRA

Dodijelite sljedeće operativne pristupe ti jetra.

Transabdominalni.

Transpleural.

Ekstrakavitarno.

Kombinovano.

Vrsta reza zavisi od očekivanog oštećenja. U slučaju prodornih i neprodornih rana trbušne šupljine sa oštećenjem jetre, prednost se obično daje abdominalnim pristupima. U slučaju opsežnih operacija na jetri, kada je neophodna dobra mobilizacija organa, prednost imaju torakoabdominalni pristupi. (Kinot, Petrovnebo-Počečujev).

Pristup Courvosier-Kocher koristi se za otkrivanje desnog režnja jetre, žučne kese i ekstrahepatičnih žučnih puteva. Izvodi se od vrha mesnog nastavka 2 poprečna prsta ispod obalnog luka

i paralelno sa njim. Istovremeno se križaju desni rektus i široki trbušni mišići, interkostalni živci i žile.

Pristup Fedorova polazi od xiphoidnog nastavka, zatim ide po srednjoj liniji za 5 cm, nakon čega skreće udesno i zatim ide paralelno sa desnim rebrnim lukom. Pristup je manje traumatičan i pruža dovoljno prostora u hirurškoj rani, a stvara se i dobra ekspozicija žučne kese sa ekstrahepatičnim žučnim kanalima.

Pristup Riedel-Kocher provesti 1-2 poprečna prsta prema dolje i paralelno s desnom ivicom obalnog luka.

Pristup Sprengel izvodi se od ksifoidnog nastavka paralelno s desnom kostalnom ivicom do vanjskog ruba mišića rectus abdominis, odakle se rez skreće na kraj X rebra.

Pristup Rio Branco sastoji se od dva dijela. Vertikalni dio je povučen po bijeloj liniji trbuha, ne dopirući do pupka sa dva poprečna prsta, a kosi se obavija pod uglom i ide do kraja X rebra duž vlakana vanjskog kosog mišića trbuha. . Ovaj rez je manje traumatičan i omogućava dobar pristup donjoj površini jetre (naročito lijevom režnju jetre), žučnoj kesi i ekstrahepatičnim žučnim kanalima.

Pristup Quino izvodi se od donjeg ugla desne lopatice duž osmog međurebarnog prostora do pupka. Istovremeno se otvaraju pleuralna i trbušna šupljina i secira dijafragma. Ovaj pristup dobro izlaže gornju stražnju površinu jetre.

THE SEAMJETRA

KARAKTERISTIKE SUITACIJE NA PARENHIMSKIM ORGANIMA

Šav se mora nanijeti na takav način da
u odnosu na plovila, nalazila se uzduž
papreno. Ako rana ide paralelno
posuda, šav se nanosi kroz oba njegova ruba.
U ostalim slučajevima primjenjuju se dva reda šavova
na obje strane rane, nakon čega se konci, na
ide sa suprotnih krajeva šava,
vezati.

Za zaustavljanje parenhimskog krvarenja

preporučljivo je zapakirati ranu omentumom, mišićem ili koristiti hemostatske filmove.