29.06.2020

Kliničke smjernice: Bolest minimalnih promjena kod djece. Liječenje i prognoza bolesti minimalnih promjena (lipoidna nefroza) Korekcija osteopenije i osteoporoze

BOLEST MINIMALNIH PROMJENA med.
Bolest minimalnih promjena je bolest nepoznate etiologije kod djece i adolescenata koja se razvija kada se poveća propusnost barijere glomerularne filtracije za proteine; jedina morfološka promjena u bubrežnim tjelešcima je izglađivanje i spajanje stopala podocita, u tubularnom epitelu - lipidne vakuole; manifestira se edemom, albuminurijom, hiperholesterolemijom; Funkcija bubrega zapravo nije pogođena.

Frekvencija

77% slučajeva idiopatskog nefrotskog sindroma kod djece (23% slučajeva kod odraslih).
Patomorfologija. Elektronska mikroskopija otkriva fuziju procesa stopala podocita, ali ova lezija je karakteristična za sva proteinurijska stanja.

Klinička slika

i dijagnostiku
Nefrotski sindrom je tipičan za pacijente svih starosnih grupa
Hipertenzija kod 10% djece i 35% odraslih
Hematurija (rijetko)
Azotemija se razvija kod 23% djece i 34% odraslih.

Tretman

Glukokortikoidi
Prednizolon oralno 1-1,5 mg/kg/dan tokom 4-6 nedelja (deca 2 mg/kg/dan ili 60 mg/m2 tokom 4 meseca) ili 2-3 mg/kg svaki drugi dan tokom 4 nedelje, nakon čega sledi smanjenje doze više od 4 mjeseca do potpunog povlačenja. U slučaju relapsa bolesti, glukokortikoidi se ponovo propisuju.
Citostatici (sa otpornošću na glukokortikoide i s čestim relapsima). Potrebno je uzeti u obzir mogućnost oštećenja spolnih žlijezda (hromozomske abnormalnosti)
Ciklofosfamid 2-3 mg/kg/dan tokom 8 nedelja ili hlorambucil 0,2 mg/kg/dan tokom 12 nedelja u kombinaciji sa prednizolonom (svaki drugi dan)
Ako je ciklofosfamid neefikasan - ciklosporin 5 mg/kg/dan u 2 doze oralno.

Prognoza

Stopa mortaliteta je niska; u 10% slučajeva smrt je posljedica zatajenja bubrega.

Sinonimi

Lipoidna nefroza
Nefrotski sindrom sa oštećenjem malih stopala podocita
Vidi također, , Rapid progresivni nefritični sindrom, Akutni nefritični sindrom

ICD

N00.0 Akutni nefritični sindrom, manji glomerularni poremećaji

Imenik bolesti. 2012 .

Pogledajte šta je "BOLEST MINIMALNIH PROMENA" u drugim rečnicima:

    Dušo. Bolest se karakteriše prisustvom mezangijalnih naslaga IgA u bubrezima kod pacijenata sa rekurentnom hematurijom sa očuvanom bubrežnom funkcijom. Incidencija bolesti značajno varira u različitim geografskim područjima; muškarci se razbole sa 3 godine... Imenik bolesti

    Dušo. Nefrotski sindrom je kompleks simptoma povezan s povećanjem glomerularne permeabilnosti, praćen proteinurijom preko 2 g/m2/dan, hipoalbuminemijom (manje od 30 g/l), edemom i hiperlipidemijom. Preovlađujuća starost je 1,5 4 godine.… Imenik bolesti

    Dušo. Membranski proliferativni glomerulonefritis je hronični glomerulonefritis koji karakteriše proliferacija mezangijalnih ćelija, zadebljanje zida glomerularnih kapilara, povećanje mase mezangijalnog matriksa, nizak nivo komplementa u... Imenik bolesti

    Dušo. Brzoprogresivni nefritični sindrom karakteriše fokalna i segmentna nekroza sa proliferacijom glomerularnih epitelnih ćelija u obliku polumjeseca, u kliničkoj slici proteinurija, hematurija i zrnca crvenih krvnih zrnaca,.... Imenik bolesti

    Dušo. Glomerularne bolesti su opći naziv za bolesti s primarnim oštećenjem glomerula. Oštećenjem glomerula mijenja se propusnost kapilara malpigijskog tjelešca, što dovodi do pojave proteinurije, hematurije, leukociturije, urinarnog trakta.... Imenik bolesti

    Dušo. Mesangioproliferativni glomerulonefritis Glomerulonefritis, karakteriziran difuznim povećanjem celularnosti kapilarnog korita glomerula. Učestalost: oko 10% idiopatskog nefrotskog sindroma kod odraslih i 15% kod dece. Preovlađujuća starost... Imenik bolesti

    Dušo. Akutni nefritični sindrom karakterizira iznenadna pojava hematurije i proteinurije, znaci azotemije (smanjenje brzine glomerularne filtracije), zadržavanje soli i vode u tijelu i arterijska hipertenzija. Etiologija..... Imenik bolesti

    Dušo. Hronični nefritični sindrom je sindrom koji prati niz bolesti različite etiologije, karakteriziran difuznom glomerularnom sklerozom koja dovodi do kronične bubrežne insuficijencije, a klinički se manifestira proteinurijom, cilindrurijom, hematurijom i arterijskim... Imenik bolesti

    Dušo. Tabela ishrane br. 7 prema Pevzneru Ograničenje kuhinjske soli na 4-6 g/dan, tečne (zbir svih gubitaka je 300 ml), proteina na 0,5-1,0 g/kg/dan Isključujući začinjenu, konzerviranu, prženu hranu, jaku hranu čorbe od mesa, ribe i povrća, alkohol... Imenik bolesti

    Dušo. Membranski glomerulonefritis je glomerulonefritis s difuznim zadebljanjem bazalnih membrana glomerularnih kapilara (djelomično zbog taloženja Ig), klinički karakteriziran postupnim pojavom nefrotskog sindroma i dugotrajnim... Imenik bolesti

Ova bolest se često naziva lipoidna nefroza, nulta lezija ili bolest malih procesa. U ovom obliku idiopatskog nefrotskog sindroma, svjetlosna mikroskopija ne otkriva nikakve ili samo male promjene u kapilarima glomerula (otuda oznaka minimalna promjena), ali elektronske mikroskopske studije mogu otkriti difuzno brisanje. Imunofluorescentna mikroskopija otkriva ili potpuno odsustvo naslaga ili neujednačene i nespecifične naslage imunoglobulina i komponenti sistema komplementa. Bolest minimalnih promjena je najčešći oblik idiopatskog nefrotskog sindroma kod djece, a više od 70 do 80% slučajeva javlja se kod djece mlađe od 8 godina. Ova bolest se često opaža kod odraslih, ali čini 15-20% slučajeva idiopatskog nefrotskog sindroma kod pacijenata starijih od 16 godina. Nešto veća predispozicija za razvoj ove bolesti uočena je kod muškaraca. Tipično, ovi pacijenti imaju izražen nefrotski sindrom, normalan krvni tlak, normalnu ili blago smanjenu GFR i benigni sediment urina. U 20% slučajeva otkriva se mikroskopska hematurija različitog stupnja. Kod djece, izlučivanje proteina u urinu je obično vrlo selektivno (na primjer, urin sadrži uglavnom albumin i minimalne količine proteina visoke molekularne težine, kao što su IgG, a2-makroglobulin ili C3, urin može). sadrže razne proteine. Ovaj obrazac izlučivanja proteina ukazuje na veliki poremećaj permeabilnosti selektivnog naboja. U urinu nema proizvoda razgradnje S3 i fibrina. Nivo komponenti komplementa u serumu je u granicama normale, sa izuzetkom blagog smanjenja koncentracije C1q. Tokom relapsa, koncentracije IgG su često značajno smanjene, dok su nivoi IgM umjereno povišeni tokom remisije i relapsa. U nekim slučajevima može postojati popratna alergijska reakcija (na primjer, na mlijeko, polen, itd.), anamneza nedavne imunizacije ili zarazna bolest gornjih disajnih puteva. Kod nekih pacijenata, posebnim tehnikama, moguće je otkriti imunološke komplekse koji kruže u krvi. Histokompatibilnost za HLA-B12 antigen je češća u slučajevima kada se bolest s minimalnim promjenama kombinuje sa atopijom, što ukazuje na moguću genetsku predispoziciju za ovu bolest. Ponekad se javljaju tromboembolijske komplikacije, ali tromboza bubrežnih vena je rijetka.

Mogu se javiti spontane remisije i recidivi teške proteinurije, obično iz neobjašnjivih razloga. Zanimljivo je napomenuti da se identična lezija javlja kod pacijenata sa limfogranulomatozom kod kojih se razvija nefrotski sindrom, što ukazuje na uključivanje limfocita u njegovu patogenezu. Sa izuzetkom onih pacijenata koji razviju fokalne i segmentne sklerozirajuće lezije (vidi dolje), nema progresivnog pada GFR. Akutno zatajenje bubrega se rijetko razvija. U predantibiotskoj eri, infektivne bolesti uzrokovane inkapsuliranim mikroorganizmima (npr. streptokoki) bile su vodeći uzrok smrti, ali danas je stopa smrtnosti vrlo niska i većina smrtnih slučajeva nastaje zbog komplikacija uzrokovanih liječenjem, a ne zbog same bolesti. U rijetkim slučajevima, akutna bubrežna insuficijencija može se razviti čak iu odsustvu teške hipovolemije. Mehanizam ovog fenomena je nejasan, ali može biti povezan s tubularnom opstrukcijom zbog teške proteinurije ili dubokog brisanja u glomerularnim epitelnim stanicama. Zatajenje bubrega je osjetljivo na steroide i diuretike.

Budući da su etiologija i patogeneza bolesti minimalnih promjena nepoznate, liječenje je empirijsko i simptomatsko. Veliki broj dokaza ukazuje na to da kortikosteroidi značajno pojačavaju prirodnu sklonost bolesti da ide u spontanu remisiju. Steroide treba uzimati oralno svaki dan ili svaki drugi dan; Čini se da su oba režima podjednako efikasna, ali potonja opcija liječenja povezana je s manjom incidencom komplikacija. Početni režim liječenja pacijenata je sljedeći: dnevni prednizon (60 mg/m2 za djecu; 1-1,5 mg/kg za odrasle) tokom 4 sedmice, zatim prednizon svaki drugi dan (35-40 mg/m2 za djecu, 1 mg /kg odraslih) takođe tokom 4 nedelje. Kod velike većine pacijenata koji reaguju na terapiju, učinak liječenja se javlja unutar 4 sedmice nakon početka, ali ponekad je potrebno više vremena da se postigne povoljan rezultat. Nereagiranje na liječenje u roku od 8 sedmica obično ukazuje na grešku u dijagnozi i trebalo bi da podstakne ponovno ispitivanje uzorka biopsije. Kod mnogih od onih pacijenata koji su postigli pozitivan rezultat liječenja, ukidanje steroida često uzrokuje recidiv bolesti; to se obično dešava u prvoj godini nakon prestanka liječenja. Bolesnici s relapsima mogu se liječiti prema prethodno opisanom početnom režimu, ali uz postupno ukidanje prednizona, provođenje terapije održavanja u trajanju od 3 do 6 mjeseci uz oralnu primjenu 5 do 10 mg lijeka dnevno ili svaki drugi dan. Za liječenje bolesnika kod kojih se razvila ovisnost o steroidima ili bolesnika koji pati od višestrukih relapsa, može se koristiti kratki tečaj terapije ciklofosfamidom (2-3 mg/kg dnevno) ili hlorobutinom (0,1-0,2 mg/kg dnevno). za 8-10 sedmica Oba ova lijeka, kada se koriste u kombinaciji sa steroidima za izazivanje remisije, smanjuju vjerojatnost naknadnog relapsa. Međutim, oni imaju štetne nuspojave na koštanu srž, a ciklofosfamid također utječe na spolne žlijezde i mjehur. Stoga je pri njihovoj upotrebi izuzetno potrebno pažljivo pratiti hematološke parametre i sastav urina. Ovi lijekovi mogu imati i onkogeni učinak. Što se tiče azatioprina, njegova upotreba ne dovodi do dugotrajne remisije. Primjena citotoksičnih sredstava trebala bi biti rezervirana za liječenje onih pacijenata koji razviju ozbiljne ili po život opasne komplikacije nakon ponovljenih kurseva steroidne terapije. Dugoročna prognoza nakon tretmana za one sa bolešću minimalnih promjena je dobra; Stopa preživljavanja od 10 godina može se očekivati ​​kod više od 90% pacijenata, iako će se kod nekih razviti bubrežna insuficijencija, obično kao posljedica fokalnih sklerozirajućih lezija glomerula (vidi. ispod).

Tabela 223-4. Idiopatski nefrotski sindrom

Karakteristične karakteristike primarne bolesti bubrega

med.
Bolest minimalnih promjena je bolest nepoznate etiologije kod djece i adolescenata koja se razvija kada se poveća propusnost barijere glomerularne filtracije za proteine; jedina morfološka promjena u bubrežnim tjelešcima je izglađivanje i spajanje stopala podocita, u tubularnom epitelu - lipidne vakuole; manifestira se edemom, albuminurijom, hiperholesterolemijom; Funkcija bubrega zapravo nije pogođena.

Frekvencija

77% slučajeva idiopatskog nefrotskog sindroma kod djece (23% slučajeva kod odraslih).
Patomorfologija. Elektronska mikroskopija otkriva fuziju procesa stopala podocita, ali ova lezija je karakteristična za sva proteinurijska stanja.

Klinička slika

i dijagnostiku
Nefrotski sindrom je tipičan za pacijente svih starosnih grupa
Hipertenzija kod 10% djece i 35% odraslih
Hematurija (rijetko)
Azotemija se razvija kod 23% djece i 34% odraslih.

Tretman

Glukokortikoidi
Prednizolon oralno 1-1,5 mg/kg/dan tokom 4-6 nedelja (deca 2 mg/kg/dan ili 60 mg/m2 tokom 4 meseca) ili 2-3 mg/kg svaki drugi dan tokom 4 nedelje, nakon čega sledi smanjenje doze više od 4 mjeseca do potpunog povlačenja. U slučaju relapsa bolesti, glukokortikoidi se ponovo propisuju.
Citostatici (sa otpornošću na glukokortikoide i s čestim relapsima). Potrebno je uzeti u obzir mogućnost oštećenja spolnih žlijezda (hromozomske abnormalnosti)
Ciklofosfamid 2-3 mg/kg/dan tokom 8 nedelja ili hlorambucil 0,2 mg/kg/dan tokom 12 nedelja u kombinaciji sa prednizolonom (svaki drugi dan)
Ako je ciklofosfamid neefikasan - ciklosporin 5 mg/kg/dan u 2 doze oralno.

Prognoza

Stopa mortaliteta je niska; u 10% slučajeva smrt je posljedica zatajenja bubrega.

Sinonimi

Lipoidna nefroza
Nefrotski sindrom sa oštećenjem malih stopala podocita
Vidi i Glomerularne bolesti, Membransko-proliferativni glomerulonefritis, Membranski glomerulonefritis, Mesangioproliferativni glomerulonefritis, Fokalna glomeruloskleroza, Nefrotski sindrom, Maligna nefroskleroza, Bergerova bolest, Hronični nefritski sindrom, nefritski sindrom A drome

ICD

N00.0 Akutni nefritični sindrom, manji glomerularni poremećaji
  • - metoda koju je razvio W. Wundt za određivanje praga percepcije, na kojoj se vrši monotona, korak po korak promjena vrijednosti aktivnog stimulusa - do tačke nastanka i ...
  • - Autor. W. Wundt. Kategorija. Metoda psihofizike. Specifičnosti...

    Odlična psihološka enciklopedija

  • - pogledajte metodu minimuma...

    Odlična psihološka enciklopedija

  • - Metoda minimalnih promjena - razvio V. ...

    Psihološki rječnik

  • - koncept koji objašnjava relativni pad sindikalnog pokreta u zemljama strukturnim promjenama u privredi i sastavu radne snage...

    Veliki ekonomski rječnik

  • - ...

    Rječnik pojmova kriznog upravljanja

  • - zonski i pretežno pravilan raspored produkata prirudne izmene u blizini puteva kretanja rudonosnih rastvora, usled doslednog razvoja hidrotermi. proces rude...

    Geološka enciklopedija

  • - ZA METODU POVEZANIH PROMJENA, pogledajte Metode za proučavanje uzročno-posledičnih veza...

    Philosophical Encyclopedia

  • - rizik od finansijskih gubitaka od ulaganja u hartije od vrijednosti zbog promjene njihove tržišne vrijednosti uzrokovane promjenama zakonskih normi. Vidi također: Rizici ulaganja ...

    Financial Dictionary

  • - prid., broj sinonima: 2 pravi tačan...

    Rečnik sinonima

  • - prilog, broj sinonima: 3 dan za danom kako je bilo prije na stari način...

    Rečnik sinonima

  • - imenica, broj sinonima: 1 trend...

    Rečnik sinonima

  • - imenica, broj sinonima: 2 monotonija monotonija...

    Rečnik sinonima

  • - pril., broj sinonima: 2 ostavljajući netaknutu štedljivu...

    Rečnik sinonima

  • - Karakteriziraju ga sljedeće karakteristike: 1) pojava specijalizirane semantike i novih svojstava kombinovanosti: hranilica je mjesto u strukturama moći kao izvor akumulacije bogatstva...
  • - Leksikografska publikacija koja odražava specifičnosti funkcionisanja leksičkog sistema u relativno kratkom hronološkom periodu...

    Rječnik lingvističkih pojmova T.V. Ždrebe

"BOLEST MINIMALNIH PROMENA" u knjigama

Prilog 2. Uzorak minimalnih cijena za 2009. godinu

Iz knjige Uređenje prostora oko vikendice autor Kazakov Jurij Nikolajevič

Dodatak 2 Odabir minimalnih cijena za 2009. Do sredine 2009. proučio sam sve popularne ruske stranice, knjige, časopise, pozvao stotine kompanija, otišao i pogledao građevinski materijal da provjerim da li cijene odgovaraju stvarnosti. Možete koristiti ove podatke

Prilog 6 ZAHTEV za unošenje izmena podataka o pravnom licu u Jedinstvenom državnom registru pravnih lica koje nisu u vezi sa izmenama u osnivačkim dokumentima

Iz knjige Organiziranje poslovanja od nule. Odakle početi i kako uspjeti autor Semenikhin Vitalij Viktorovič

Dodatak 6 ZAHTJEVA za unošenje izmjena podataka o pravnom licu u Jedinstvenom državnom registru pravnih lica koje se ne odnose na promjene u osnivačkim dokumentima

Teorija kulturne promjene je nemoguća bez razumijevanja promjena u ravnoteži osjećaja uzrokovanih njihovim različitim eksternalizacijama

Iz knjige Gutenbergova galaksija autor McLuhan Herbert Marshall

Teorija kulturnih promjena je nemoguća bez razumijevanja promjena u ravnoteži osjećaja uzrokovanih njihovim različitim eksternalizacijama. Ova tema zaslužuje posebnu pažnju jer je, kao što ćemo vidjeti, pronalazak pisma poslužio kao trajni poticaj.

Iz knjige Kućna medicinska enciklopedija. Simptomi i liječenje najčešćih bolesti autor Tim autora

Difuzna toksična struma (Gravesova bolest; Gravesova bolest) Ovo je najčešći uzrok tireotoksikoze, iako se difuzna toksična struma ne može nazvati uobičajenom bolešću. Bolest koju karakteriše povećanje štitaste žlezde (difuzna struma),

1.4. Postupak upisa promjena u osnivačkim dokumentima i promjena podataka o akcionarskom društvu sadržanih u jedinstvenom državnom registru

Iz knjige Dionička društva. OJSC i CJSC. Od stvaranja do likvidacije autor Saprykin Sergej Jurijevič

1.4. Postupak registracije promjena u osnivačkim dokumentima i promjena podataka o akcionarskom društvu sadržanih u jedinstvenom državnom registru Za državnu registraciju promjena u osnivačkim dokumentima pravnog lica, u

Poglavlje VI. DRŽAVNA REGISTRACIJA IZMJENA UČINJENIH SASTAVNIH DOKUMENATA PRAVNOG LICA I PROMJENA PODATAKA O PRAVNOM LICU KOJE SE SADRŽAJU U JEDINSTVENOM DRŽAVNOM REGISTARU PRAVNIH LICA

autor autor nepoznat

Poglavlje VI. DRŽAVNA REGISTRACIJA IZMENA SASTAVNIH AKCIJA PRAVNOG LICA, I IZMENA PODATAKA O PRAVNOM LICU SADRŽANIH U JEDINSTVENOM DRŽAVNOM REGISTARU PRAVNIH LICA Član 17. Dokumenti koji se podnose za

Iz knjige Savezni zakon „O državnoj registraciji pravnih lica i fizičkih preduzetnika“. Tekst sa izmjenama i dopunama za 2009. godinu autor autor nepoznat

Član 17. Dokumenti koji se podnose za državnu registraciju izvršenih promjena u osnivačkim aktima pravnog lica i promjena podataka o pravnom licu sadržanih u jedinstvenom državnom registru pravnih lica 1. Za

Iz knjige Savezni zakon „O državnoj registraciji pravnih lica i fizičkih preduzetnika“. Tekst sa izmjenama i dopunama za 2009. godinu autor autor nepoznat

Član 18. Postupak državne registracije promjena u osnivačkim aktima pravnog lica i promjena podataka o pravnom licu sadržanih u jedinstvenom državnom registru pravnih lica 1. Državna registracija promjena,

Zakon minimalnih doza

Iz knjige Putovanje bolesti. Homeopatsko liječenje i koncept supresije autor Yuz Moinder Singh

Zakon minimalnih doza Sve što vidimo, osjetimo, promatramo ili otkrijemo pod mikroskopom nije ništa drugo do krajnji rezultat bolesti. Kao što se zdravlje manifestuje od centra ka periferiji, tako i bolest ima nevidljivi početak prije nego što postane vidljiva.

Difuzna toksična gušavost (Gravesova bolest, Gravesova bolest, Perryjeva bolest)

Iz knjige Bolesti štitne žlijezde. Odabir pravog tretmana, ili Kako izbjeći greške i ne naštetiti svom zdravlju autor Popova Julia

Difuzna toksična gušavost (Gravesova bolest, Gravesova bolest, Perryjeva bolest) Ovo je jedna od najpoznatijih i najčešćih bolesti štitne žlijezde, mnogima poznata po fotografijama iz školskih udžbenika anatomije, na kojima su prikazana lica sa izbočenim očima.

Difuzna toksična gušavost (Gravesova bolest; Gravesova bolest)

Iz knjige Bolesti štitne žlijezde. Tretman bez grešaka autor Milyukova Irina Vitalievna

Difuzna toksična struma (Gravesova bolest; Gravesova bolest) Ovo je najčešći uzrok tireotoksikoze, iako se difuzna toksična struma ne može nazvati uobičajenom bolešću. Ipak, javlja se prilično često, kod otprilike 0,2% žena i 0,03% muškaraca -

Obračun minimalnih vremenskih perioda

Iz knjige Mindful Meditation. Praktični vodič za ublažavanje boli i stresa od Penman Denny

Izračunavanje minimalnih vremenskih perioda Kada završite s analizom svog dnevnika, počnite računati minimalno vrijeme koje se može posvetiti određenoj aktivnosti bez izazivanja povećanja boli ili drugih simptoma. Može se desiti da se simptomi različito pojavljuju na različite dane,

Tabela minimalnih bodova

Iz knjige Escort Dog autor Vysotsky Valerij Borisovič

Tabela minimalnih bodova

Principi efikasnog života, ili Kako postići maksimalne rezultate uz minimalan trud. Posebno za lenjivce

Iz knjige Lijenost je korisna. Kurs preživljavanja za lenjivce autor Berendeeva Marina

Principi efikasnog života, ili Kako postići maksimalne rezultate uz minimalan trud. Posebno za lenjivce Dakle, maksimalni rezultati uz minimalan napor – to je naš način. Stoga sumiram sve gore navedeno u ovom poglavlju, kombinujući to u kratak vodič.

Tabela minimalnih veličina na kojima je dozvoljeno loviti ribu

Iz knjige Vodič za podvodni ribolov dok zadržavate dah od Bardija Marca

Tabela minimalnih veličina na kojima je dozvoljeno loviti ribu Pre nego što pogledate tabelu, obratite pažnju na sledeća uputstva: 1) lov ribe u tinejdžerskoj fazi je zabranjen. Ribe se smatraju mladuncima ako njihova dužina ne prelazi 7 cm (osim riba

Bolest minimalnih promjena (MCD) je najčešći uzrok idiopatskog nefrotskog sindroma kod djece, koji pogađa više od 90% djece s nefrotskim sindromom mlađe od 10 godina i polovicu starije djece.

Kod 20 - 30% odraslih osoba sa nefrotskim sindromom njegova osnova je MCD.

Uzroci bolesti minimalnih promjena:

Idiopatski

Maligne bolesti, kao što je Hodgkinova bolest

Lijekovi

Nesteroidni protuupalni lijekovi

Rekombinantni leukocitni interferon

ampicilin

Rifampicin

ID-A nefropatija

Dijagnoza MCD potvrđuje se elektronskim mikroskopskim pregledom bubrežnog tkiva. Međutim, s obzirom na visoku učestalost MCD-a kod djece s idiopatskim nefrotskim sindromom, obično počinju sa standardnim liječenjem prednizolonom, a samo ako nema efekta u roku od 8 sedmica, pribjegavaju biopsiji bubrega. Među djecom mlađom od 6 godina koja su rezistentna na terapiju steroidima, oko polovine također ima MCD kao osnovu nefrotskog sindroma kod starije djece sa rezistentnim nefrotskim sindromom, udio MCD je značajno manji - oko 4%. Preostale pacijente sa nefrotskim sindromom rezistentnim na steroide predstavlja FSGS ili difuzni mezangioproliferativni

Tabela 2. Karakteristike bolesti minimalnih promjena
Patogeneza Vodeću ulogu ima disfunkcija T stanica, što dovodi do prekomjerne proizvodnje limfokina koji oštećuju glomerul. Međutim, ostaje nejasno što uzrokuje ovu disfunkciju T stanica. Utvrđeno je da su meta citokina epitelne ćelije glomerula, koje su odgovorne za sintezu negativno nabijenih proteoglikana i sijaloproteina koji čine bazalnu membranu glomerula. Smanjenje proizvodnje ovih komponenti dovodi do povećanja permeabilnosti glomerularnog filtera za proteine, prvenstveno albumin.
Klinički i laboratorijski

karakteristika

 Jaki edem i svi drugi znaci nefrotskog sindroma - teška proteinurija, hipo- i disproteinemija, hiperlipidemija. Bolest često počinje akutno, ponekad nakon respiratorne infekcije. Hematurija, a posebno arterijska hipertenzija rijetko su manifestacije ove bolesti, ali se u početku mogu uočiti kod 20-30% djece. Glomerularna filtracija je normalna, ponekad smanjena zbog hipovolemije. Pravo zatajenje bubrega je rijetko, obično kod odraslih. Manifestacije nefrotskog sindroma se ne razlikuju od onih sa FSGS ili membranskom nefropatijom
Morfološki

posebnosti

 Termin "bolest s minimalnim promjenama" ili "bolest bez promjene" potiče od nalaza svjetlosne mikroskopije bubrežnog tkiva, koji pokazuju normalne glomerule ili samo malu fokalnu mezangijalnu proliferaciju, a imunofluorescencija je također obično negativna. Dijagnostički histološki nalaz za MCD je široko rasprostranjeno otapanje stopala podocita, detektirano elektronskom mikroskopijom.
Prognoza Kod pacijenata osjetljivih na steroide, prognoza za MCD je dobra. U periodu remisije bubrezi se potpuno morfološki obnavljaju. Mali dio pacijenata, obično rezistentnih na steroide, napreduje u FSGS stadijum, sa drugačijom prognozom. Relapsi nefrotskog sindroma se smanjuju, po pravilu, nakon 5 godina od pojave bolesti, neki pacijenti ostaju u grupi rekurentnog nefrotskog sindroma ili se bolest izražava samo u relapsima proteinurije. Kod dece, MCD obično ne napreduje samo u maloj meri, verovatno usled prelaska na FSGS, bubrežna funkcija se smanjuje

aktivni glomerulonefritis ili membranoproliferativni glomerulonefritis. Posljednje dvije bolesti se klinički lako razlikuju po prisutnosti "nefritičnih" ("upalnih") promjena u mokraći - prisutnosti hematurije različite težine, eritrocitnih naslaga, a ponekad i leukociturije mješovite prirode (s prevlašću mononuklearnih stanica preko neutrofila).

3.1.1 Liječenje MCD.

3.1.1.1 Liječenje početka MCD.
Za liječenje početka NS-a u MCD, snažno se preporučuje monoterapija glukokortikoidima (imunosupresivna terapija prve linije).

Preporučuje se upotreba prednizolona ili prednizona* u dnevnoj dozi od 1 mg/kg u jednoj dozi (maksimalno 80 mg) ili uzimanje doze od 2 mg/kg (maksimalno 120 mg) svaki drugi dan (naizmjenični režim), također u jedna doza. Uvjerljiv nivo preporuka je C (nivo povjerenja –2).
Komentar. Prednizolon je sintetički glukokortikoid, aktivni metabolit prednizona. Prednizolon i prednizon su ekvivalenti, koriste se u istim dozama.
U prisustvu relativnih kontraindikacija (dijabetes melitus, mentalni poremećaji, teška osteoporoza, peptička ulkusna bolest itd.) ili u slučaju netolerancije na prednizolon, preporučuje se primjena imunosupresivne terapije druge linije (vidjeti dio 3.1, 1.7).

Ako se potpuna remisija razvije u bilo kojem trenutku od početka terapije, početna doza glukokortikoida se održava još najmanje 1 tjedan s ukupnim trajanjem liječenja pri početnoj dozi od najmanje 4 tjedna.
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –2).
U nedostatku remisije unutar 4-8 sedmica, preporučuje se produženje terapije prednizolonom u početnoj dozi do 16 sedmica, što je povezano sa kasnijim odgovorom na terapiju kod odraslih u odnosu na djecu.
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –2).
Preporučuje se da se izostanak remisije unutar 16 sedmica terapije prednizolonom u dozi od 1 mg/kg/dan smatra steroidnom rezistencijom MCD, u slučaju kada su isključeni drugi uzroci nefrotskog sindroma.
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –2).
· U slučaju nepotpune remisije (smanjenje proteinurije za 50% od početnog nivoa sa apsolutnim nivoom od 0,3 - 3,4 g/dan i normalnim nivoom albumina u krvi) kao odgovor na terapiju glukokortikoidima, što nije tipično za MCD, preporučuje se da se isključe drugi uzroci proteinurije.
Jačina nivoa preporuke C (nivo dokaza –3).
Komentari. Nakon morfološke verifikacije MCD, glavni režim liječenja i djece i odraslih je primjena prednizolona u visokim dozama. Većina pacijenata reaguje na terapiju steroidima razvojem potpune remisije, definisane kao smanjenje proteinurije< 300 мг/сутки или соотношение белок/креатинин мочи.
Odraslim osobama prednizolon se propisuje u dozi od 1 mg/kg/dan, ali ne većoj od 80 mg/dan, ili svaki drugi dan u dozi od 2 mg/kg/dan, ali ne većoj od 120 mg. Preporučljivo je uzimati dozu ujutro, nakon jela, između 7 i 10 sati, kako bi se izbjegla supresija funkcije nadbubrežne žlijezde. Čini se da je efikasnost GC-a u MCD-u posljedica i njihovih imunosupresivnih/anti-inflamatornih efekata i njihovog direktnog efekta na podocite. U kultivisanim ljudskim podocitima otkriveno je prisustvo GC receptora i komponenti signalnih puteva za GC receptore. Pokazalo se da GC povećavaju stabilnost aktinskih filamenata, povećavaju intracelularni sadržaj polimerizovanog aktina i uzrokuju značajno povećanje aktivnosti intracelularnog enzima RhoA-guanin trifosfataze (RhoA-GTPasa).
Trajanje početne doze prednizolona treba da bude najmanje 4 nedelje, uprkos činjenici da se proteinurija može značajno smanjiti, čak i potpuno nestati, tokom prve 1-2 nedelje lečenja. Ako se odgovor na terapiju razvije nakon 4 sedmice, uz stabilan nestanak proteinurije unutar jedne do dvije sedmice, doza prednizolona se smanjuje na 0,8 mg/kg/dan. Istovremeno sa smanjenjem doze, preporučuje se prelazak pacijenta na naizmjenični režim doziranja, kada pacijent svaki drugi dan prima dvostruku dnevnu dozu prednizolona, ​​što će iznositi 1,6 mg/kg/48 sati. Naizmjenični režim doziranja nema prednosti u postizanju remisije i sprječavanju recidiva, ali može smanjiti negativne učinke dugotrajne terapije kortikosteroidima. Navedena doza se ostavlja mjesec dana, a zatim se postepeno, kako bi se izbjegao sindrom ustezanja, smanjuje, uz ukupno trajanje liječenja nakon postizanja remisije od najmanje 6 mjeseci. Treba imati na umu da se kod odraslih, kao i kod djece, rizik od egzacerbacije smanjuje s povećanjem ukupnog trajanja liječenja. Smanjenje doze prednizolona moguće je prema sljedećoj shemi: 0,2 -0,4 mg/kg/48 sati jednom u 2 sedmice do doze od 60 mg/48 sati, nakon čega se smanjuje sporije - 0,1 mg/kg/48 sati. Nakon postizanja doze od 20 mg/48 sati, nastavite postepeno smanjivati ​​dozu za 2,5 mg jednom u 2 sedmice do potpunog povlačenja.
Kod pacijenata starijih od 65 godina, zbog visokog rizika od toksičnosti i moguće veće efikasnosti prednizolona u starijoj dobi, početna terapija se započinje istom dozom, ali nakon 4 tjedna liječenja, bez obzira na rezultat, doza se smanjuje . Istovremeno se preporučuje prelazak na naizmjeničnu dozu od 1,6 mg/kg/48h (ne više od 120 mg svaki drugi dan) još 4 sedmice. Zbog manje vjerovatnoće relapsa i, kao što je spomenuto, većeg rizika od toksičnosti, kod starijih osoba, smanjenje doze prednizolona može se dogoditi bržim tempom - 0,4 mg/kg/48 sati svake 2 sedmice do doze od 1,2 mg/ kg/ 48 U nedostatku remisije, ova doza se ostavlja još 4 nedelje, a zatim se redukcija nastavlja prema opštoj šemi na minimalni nivo održavanja (5-10 mg/dan) sa ukupnim trajanjem lečenja do 6 meseci. .
Ako nema efekta, preporučuje se nastavak liječenja maksimalnom dozom prednizolona do 16 sedmica. Nedostatak efekta tokom najmanje 16 sedmica liječenja općenito se smatra rezistencijom na steroide. Moguć je i blaži režim prednizolona, ​​kada se, ako je liječenje neefikasno u roku od 8 sedmica, pacijent, u nedostatku kontraindikacija i nuspojava, pređe na prednizolon u dozi od 1,6 mg/kg/48h u trajanju do još 8 sedmice. Ako nema efekta unutar 16 sedmica liječenja, doza prednizolona se postepeno, prema gornjoj shemi, smanjuje na održavanje (0,2-0,3 mg/kg/dan) i dodaje se imunosupresivna terapija. Lijek izbora u liječenju podocitopatija je ciklosporin A, s obzirom da ovaj lijek ima ne samo imunosupresivno djelovanje, već i direktan učinak na nivou citoskeleta podocita.
3,1,1,2 Liječenje pojave MCD tokom perioda odvikavanja od prednizolona.
Nakon postizanja potpune remisije, preporučuje se postepeno smanjenje doze glukokortikoida (u prosjeku 0,04 mg/kg/tjedno), s ukupnim periodom karence do 6 mjeseci.

Ako proteinurija poraste na više od 300 mg/dan u periodu odvikavanja od prednizolona, ​​nakon prethodno postignute remisije, preporučuje se ponovno povećanje doze na nivo koji prethodi razvoju egzacerbacije. Nakon što proteinurija ponovo nestane, istu dozu ostavite još 1-2 nedelje, a zatim ponovo počnite da prestajete sa uzimanjem prednizolona, ​​ali sporijim tempom (u proseku 0,02 mg/kg nedeljno).
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –1).
Ako se u periodu odvikavanja od prednizolona razvije relaps nefrotskog sindroma, preporučuje se ponovno povećanje doze prednizolona na prvobitni nivo (1 mg/kg/dan). Nakon postizanja ponovljene remisije, smanjite dozu kao i obično, ali kada se približite nivou prethodnog relapsa, usporite brzinu smanjenja (prosječna doza 0,02 mg/kg/tjedno).
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –1).
3,1,1,3 Liječenje MCD za ovisnost o steroidima.
Uz razvoj dva ili više recidiva stabilne proteinurije više od 300 mg/dan ili nefrotskog sindroma koji se javlja tokom smanjenja doze prednizolona ili u roku od dvije sedmice nakon njegovog prestanka (steroidna ovisnost), preporučuje se dodavanje druge linije imunosupresivnu terapiju na terapiju prednizolonom ili je propisati kao monoterapiju (vidjeti dio 3,1,1,7).
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –2).
3,1,1,4 Liječenje MCD za relapse MCD.
Relaps u MCD je razvoj nefrotskog sindroma ili izolirane proteinurije više od 300 mg/dan. Nakon prethodno postignute potpune remisije.
3,1,1,4,1 Liječenje MCD sa rijetkim relapsima.
Rijetki su recidivi koji se javljaju jednom ili više puta, ali ne više od jednom svakih 12 mjeseci nakon remisije koja traje najmanje mjesec dana.
Za rijetke relapse nefrotskog sindroma, preporučuje se prepisivanje glukokortikoida kao kod pojave MCD (vidjeti dio 3.1.1.1).
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –2).
Za rijetke relapse MCD, koji se manifestuju izolovanom proteinurijom nenefrotskog nivoa, preporučuje se propisivanje nefroprotektivne terapije (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima, blokatori angiotenzinskih receptora) bez upotrebe glukokortikoida.
Jačina nivoa preporuke D (nivo dokaza –2).
Komentari. Nakon početka remisije, naknadno, kod pacijenata sa MCD može doći do relapsa, koji se definiše kao povratak proteinurije više od 3,5 g/dan uz prethodno postignutu remisiju. Rizik od relapsa kod odraslih je manji nego kod djece, iako se prema različitim izvorima kreće od 30 do 80% [40, 44]. Egzacerbacije mogu biti spontane, ali su češće izazvane infektivnim procesom. U potonjem slučaju, ublažavanje inflamatornog/infektivnog procesa može dovesti do spontane remisije MCD. Kod rijetkih egzacerbacija, u pravilu, ostaje ista osjetljivost na prednizolon kao i na početku. Stoga se za rijetke egzacerbacije prednizolon propisuje prema istom režimu kao i na početku bolesti.
3,1,1,4,2 Liječenje MCD sa čestim recidivima.
Česti relaps je razvoj 2 ili više egzacerbacija u roku od 6 mjeseci ili 3 ili više egzacerbacija unutar 12 mjeseci nakon prethodno postignute remisije.
Uz česte recidive NS u MCD, preporučuje se primjena imunosupresivne terapije druge linije (vidjeti) kao monoterapija ili u kombinaciji sa niskim dozama glukokortikoida (20-40 mg/dan) (vidjeti dio 3.1,1.7).
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –2).
Komentari. Kod čestih egzacerbacija, kao i kod ovisnosti o steroidima, u pravilu ostaje osjetljivost na prednizolon, ali česta dugotrajna primjena velikih doza dovodi do razvoja ozbiljnih nuspojava, uključujući jatrogeni Cushingov sindrom, steroidni dijabetes, zadržavanje tekućine, arterijsku hipertenziju, infekcije, miopatija, osteoporoza sa patološkim prijelomima, steroidni čir na želucu, katarakta, kožne promjene, mentalni poremećaji itd. U slučaju ovisnosti o steroidima, čestih egzacerbacija, razvoja steroidne toksičnosti, kao i u slučaju relativnih kontraindikacija za propisivanje prednizolona (teška gojaznost, dekompenzirani dijabetes melitus, teška osteoporoza, mentalni poremećaji) i u slučaju rezistencije na steroide, MCD terapija se provodi se uz primjenu imunosupresivne terapije (citostatici i/ili biološki lijekovi).
 3,1,1,5. Liječenje MCD sa rezistencijom na steroide.
Steroidna rezistencija kod MCD se definiše kao odsustvo remisije nefrotskog sindroma kada se leči prednizolonom u dozi od 1 mg/kg/dan tokom 16 nedelja.
U slučaju prave steroidne rezistencije MCD-a, preporučuje se primjena imunosupresivne terapije druge linije (vidjeti Liječenje MCD-a sa ovisnošću o steroidima) kao monoterapija ili u kombinaciji s niskim dozama glukokortikoida (20-40 mg/dan) (vidjeti dio 3.1. ,1.7).
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –2).
Komentari. Steroidna rezistencija nije tipična za MCD, javlja se u 8-20% slučajeva. U prisustvu rezistencije na steroide, potrebno je preispitati diferencijalnu dijagnozu MCD i isključiti druge uzroke nefrotskog sindroma, uključujući FSGS.
3,1,1,6 Liječenje MCD sa razvojem komplikacija glukokortikoidne terapije.
Ako se razviju ozbiljne komplikacije terapije prednizolonom (teški Cushingov sindrom, steroidni dijabetes, mentalni poremećaji, steroidna osteoporoza, steroidni čir, itd.) dok se ne postigne remisija nefrotskog sindroma, preporučuje se postupno smanjivanje doze prednizolona do održavanja ili do potpune povlačenje, uz istovremeni dodatak imunosupresivne terapije druge linije (vidjeti dio 3,1,1,7).
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –2).
 3,1,1,7. Imunosupresivna terapija druge linije za MCD.
Imunosupresivna terapija druge linije za MCD uključuje inhibitore kalcineurina i ciklofosfamid. Imunosupresivni lijekovi druge linije mogu se propisati kao monoterapija ili u kombinaciji s niskim dozama glukokortikoida.
U slučaju ovisnosti o steroidima, čestih recidiva, rezistencije na steroide, prisutnosti relativnih kontraindikacija za prednizolon ili razvoja steroidne toksičnosti, preporučuje se primjena inhibitora kalcineurina (ciklosporin u početnoj dozi od 2-2,5 mg/kg/dan, ne više od 3-5 mg/kg/dan, ili takrolimus 0,05 mg/kg/dan, podeljeno u dve doze) tokom 1-2 godine.
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –2).
Preporučuje se odabir doze inhibitora kalcineurina na osnovu praćenja njihove koncentracije u krvi. Smatra se da je optimalna koncentracija ciklosporina u MCD na nultoj tački C0 (12 sati nakon uzimanja lijeka) - 80-125 (150) ng/ml, za takrolimus - 5 - 10 ng/ml.
Nivo snage preporuke B (nivo pouzdanosti –1).
Preporučuje se praćenje koncentracije inhibitora kalcineurina u krvi u prvom mjesecu liječenja jednom sedmično, u 2. mjesecu liječenja - jednom u 2 sedmice, 3 - 6 mjeseci - jednom mjesečno, a zatim jednom u 2 mjeseca.
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –1).
Komentari. Terapijska koncentracija inhibitora kalcineurina u krvi se održava 1 godinu, zatim se prethodno odabrana doza postepeno smanjuje za polovicu tokom 2-3 mjeseca, održava se još 5-6 mjeseci, a zatim ponovo postepeno, kako bi se izbjegao razvoj relaps bolesti, sveden na potpuna otkazivanja sa ukupnim trajanjem perioda smanjenja od najmanje godinu dana.
Preporučuje se prepisivanje ciklofosfamida kao alternative inhibitorima kalcineurina. Ciklofosfamid se propisuje oralno u dozi od 2-2,5 mg/kg/dan tokom 8 nedelja.
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –2).
Ponovljena primjena ciklofosfamida tokom relapsa se ne preporučuje zbog njegove toksičnosti.
Nivo snage preporuke C (nivo pouzdanosti –4).
U slučaju netolerancije/kontraindikacija na kortikosteroide, inhibitore kalcineurina i ciklofosfamid, preporučuje se razmatranje mogućnosti propisivanja mofetilmikofenolat 500-1000 mg dva puta dnevno (ili ekvivalentne doze enteričkog mikofenolat natrijuma) u trajanju od 1-2 godine.

Komentari. Imunosupresivna terapija se može propisati kao samostalan tretman ili u kombinaciji s niskim dozama prednizolona (10-20 mg/dan). Ciklosporin A zauzima posebno mjesto u liječenju MCD-a, prema klasičnim konceptima, CsA je inhibitor kalcineurina i reverzibilno inhibira proliferaciju limfocita, prvenstveno T ćelija. Glavna meta ciklosporina su CD4+T ćelije (T pomoćne ćelije), u kojima blokira sintezu interleukina-2 (IL-2), neophodnog za stvaranje i proliferaciju T-citoksičnih ćelija iz njihovih prekursora. Ali efekti CsA nisu ograničeni na imunosupresiju. CsA deluje direktno na nivou podocita, ispoljavajući direktan antiproteinurički efekat stabilizacijom aktinskog citoskeleta kroz blokadu defosforilacije sinaptopodina. Dakle, CsA, osim što utiče na imunološku (T- i B-limfociti) vezu u patogenezi primarnih i sekundarnih glomerulopatija, ima jedinstvena svojstva da obnavlja strukturu i funkciju podocita, što određuje njegov izražen antiproteinurički efekat u NS. CsA se uspješno koristi u liječenju podocitopatija, a posebno MCD. CsA (u obliku mikroemulzije) se propisuje u dozi od 3-5 mg/kg/dan u 2 podijeljene doze. Početna doza može biti 2-3 mg/kg/dan uz povećanje doze svake 2 sedmice dok se ne postigne remisija, maksimalna doza ili toksičnost. CsA ima veću međuindividualnu bioraspoloživost kada se uzima oralno. Međutim, radi se o lijeku s niskim terapijskim indeksom, što znači uzak raspon između terapijskih i toksičnih koncentracija. To zahtijeva individualizaciju i stalno praćenje doze na temelju određivanja koncentracije lijeka u krvi kako bi se osigurao terapijski učinak i spriječile toksične reakcije. Najbolja metoda za određivanje profila lijeka u krvi je 12-satna serijska procjena koncentracije lijeka u krvi konstruiranjem krivulje koncentracija-vrijeme i procjenom površine ispod krive (AUC0-12). Tradicionalno se koristi nulta tačka C0 (minimalni nivo), koja određuje nivo CsA u krvi 12 sati nakon uzimanja leka. Optimalna vrijednost na nultoj tački (C0) može se smatrati nivoom od 100-200 ng/ml. Kada se koristi CsA kao osnovna terapija za egzacerbacije, propisuje se u gore navedenim dozama u kombinaciji sa prednizolonom u dozi od 0,6 mg/kg/dan mjesec dana, najbolje u naizmjeničnom režimu. Zatim se doza prednizolona postepeno smanjuje na 0,15 mg/kg/dan (ne više od 15 mg/dan) i održava se do 12 mjeseci. Nakon prvih 12 mjeseci, doza prednizolona se dalje smanjuje na dozu održavanja od 0,10 mg/kg s ukupnim trajanjem liječenja do 24 mjeseca. Za održavanje remisije moguće je koristiti samo CsA. Međutim, čini se da je patogenetski prikladno kombinirati CsA s niskim dozama prednizolona do kraja liječenja CsA s ukupnim trajanjem liječenja do 24 mjeseca. U slučaju relapsa nenefrotične proteinurije, doza CsA se može privremeno povećati na 1-2 mjeseca. A onda opet postepeno smanjivati.
Nuspojave pri upotrebi CsA zavise od doze i, u dozama koje se koriste u nefrološkoj praksi, obično su umjerene i reverzibilne. Najčešći uključuju arterijsku hipertenziju, nefrotoksičnost, hirzutizam, hiperplaziju gingive, tremor, hiperlipidemiju, hiperglikemiju, hiperurikemiju, osim toga, česte, ali obično blage i prolazne gastrointestinalne poremećaje, kao što su anoreksija, mučnina, povraćanje, dijareja, nelagoda u trbuhu kao hiperkalijemija i, kao i kod svake imunosupresije, infekcija.
Kada se liječi CSA, remisija se obično postiže unutar 12 sedmica liječenja. Zbog visokog rizika od recidiva uz naglo povlačenje CsA, opšte pravilo u liječenju CA je dugotrajno liječenje i postupno smanjenje doze. Postoje dva moguća pristupa. U prvoj, nakon 3 mjeseca stabilne remisije, doza se postepeno vrlo polako smanjuje na minimum koji održava remisiju (obično manje od 1-2 mg/kg/dan) sa ukupnim trajanjem liječenja od 12-24 mjeseca. U drugom pristupu, uprkos postizanju remisije, početna doza CsA se propisuje na 12 mjeseci, a zatim se postepeno (0,5 mg/kg/dan u intervalima od 4-8 sedmica) smanjuje na minimalnu dozu održavanja (ne više od 2 mg /kg/dan) i održavati sve dok ukupno trajanje terapije ne bude do 24 mjeseca. Ovo trajanje liječenja, uz postepeno ukidanje CsA, povećava vjerovatnoću trajne remisije.
Da bi se spriječio razvoj nefrotoksičnosti pri primjeni CsA, potrebno je pratiti nivo kreatinina u krvi svake 2 sedmice prva 2 mjeseca, zatim jednom mjesečno tokom 6 mjeseci, a zatim najmanje jednom u 2 mjeseca. Kada se koncentracija kreatinina u krvi poveća za više od 30% u odnosu na njegovu bazalnu razinu (čak i unutar normalnog raspona), potrebno je smanjenje doze CsA - obično za 1 mg/kg/dan. Ako se doza smanji za 1 mg/kg/dan i nakon 1-2 sedmice nivo kreatinina ostane 30% od početnog nivoa, CsA se privremeno prekida. Kada se kreatinin smanji na nivo koji ne prelazi početni nivo za 15%, CsA se može nastaviti sa nižim dozama. Uprkos potencijalnoj nefrotoksičnosti CsA, opažanja pacijenata liječenih CsA do 4-7 godina pokazuju da dugotrajna primjena lijeka u niskim dozama može biti sigurna. Međutim, s trajanjem liječenja do 2 godine ili više, može se razgovarati o ponovljenoj nefrobiopsiji kako bi se identificirali morfološki znakovi toksičnosti ciklosporina.
Ako je DSA neefikasna u roku od 6 mjeseci u MCD, liječenje treba prekinuti i preispitati dijagnozu, moguće uz ponovljenu nefrobiopsiju. Široka upotreba CsA može biti ograničena zbog njegove visoke cijene. Da bi se smanjila doza, a time i cijena lijeka (do 37-80%), moguće ga je koristiti zajedno sa inhibitorima CYP3A4, enzima koji metabolizira CsA, posebno s antifungalnim lijekom ketokonazolom. . Ova taktika je našla primjenu u transplantacijskoj nefrologiji. Međutim, rijetko se koristi u liječenju glomerulopatija.
Drugi lijek koji pripada grupi inhibitora kalcineurina je takrolimus (TAC), koji je makrolid. Kompleks takrolimusa, intracelularnog vezujućeg proteina FKBP-12, kalcijuma, kalmodulina i kalcineurina inhibira fosfataznu aktivnost kalcineurina i potiskuje transkripciju interleukina-2 (IL-2) i interferona-β, kao i IL-3 4, IL-5, granulociti - faktor stimulacije kolonija makrofaga (GM-CSF) i faktor nekroze tumora–? (TNF-?). Sve ovo dovodi do supresije ranih faza aktivacije T-limfocita [194]. U poređenju sa CsA, TAC proizvodi snažniju supresiju citokina, a njegov profil nuspojava je nešto drugačiji od CsA. Ipak, najčešće nuspojave, koje zavise od doze, uključuju nefrotoksičnost, arterijsku hipertenziju, hiperkalemiju, hiperurikemiju, hiperglikemiju, tremor, gastrointestinalne poremećaje i alopeciju. TAC, u poređenju sa CsA, ne izaziva hipertrihozu i hiperplaziju gingive, karakteriše ga manja nefrotoksičnost, ali se hiperglikemija javlja češće. Prilikom uzimanja TAC-a potrebno je stalno praćenje funkcije bubrega i praćenje ostalih nuspojava, preporučljivo je odrediti nivo lijeka u krvi, što značajno povećava troškove liječenja. Takrolimus se propisuje u dozi od 0,1 - 0,2 mcg/kg/dan, uz postepeno smanjenje doze do doze održavanja kada se postigne klinički učinak. Dobri rezultati su poznati iz upotrebe TAC-a za nefrotski sindrom ovisan o steroidima i nefrotski sindrom kod djece i odraslih. Međutim, informacije o upotrebi TAS-a u MCD-u su trenutno ograničene.
Još jedan lijek koji se široko koristi za MCD sa rezistencijom na steroide, ovisnošću o steroidima, sa čestim relapsima, kao i sa kontraindikacijama na prednizolon i koji se i dalje, unatoč visokoj toksičnosti, smatra standardom u ovim situacijama, je ciklofosfamid (CP), koji je citostatsko alkilirajuće djelovanje. . Međutim, unatoč niskoj cijeni, upotreba CF je nepoželjna zbog njegove toksičnosti, uključujući mijelotoksičnost, razvoj teških i oportunističkih infekcija, hemoragični cistitis, rizik od malignih neoplazmi, gonadotoksičnosti, kao i gastrointestinalnih poremećaja i ćelavosti. Osim toga, kada je CP propisan, njegova efikasnost protiv čestih egzacerbacija i ovisnosti o steroidima je mnogo veća nego kod rezistencije na steroide. A oni pacijenti koji su, sa rezistencijom na steroide, osjetljivi na CP, u pravilu su osjetljivi i na CsA. CP se može primijeniti oralno u dozi od 2-2,5 mg/kg/dan tokom 8-12 sedmica ili intravenozno u dozi od 500-750 mg/m2/mjesečno. U roku od 6 mjeseci. CF, kod ovisnosti o steroidima i kod čestih egzacerbacija, obično se propisuje u kombinaciji s malim dozama prednizolona, ​​ali se vjeruje da je kod čestih egzacerbacija vrlo efikasan kada se propisuje samostalno. Ukupna doza CP ne bi trebalo da prelazi 200 mg/kg. Osim toga, zbog kumulativne prirode toksičnih efekata, ne treba propisivati ​​ponovljene kurseve CP terapije.
Za MCD se koriste i preparati mikofenolne kiseline (MPA) (mikofenolat mofetil - MMF, enterični mikofenolat natrijum - KR-MN). MPA je inhibitor ključnog enzima u de novo sintezi gvanozin nukleotida - inozin 5-monofosfat DG, pretežno izoforme tipa II, što rezultira selektivnom inhibicijom aktiviranih T- i B-limfocita koji nemaju druge puteve za sintezu nukleotida. MPA nema značajan uticaj na druga tkiva sa visokom proliferativnom aktivnošću (neutrofili, koža, creva, koštana srž), koja imaju rezervni put za resintezu nukleotida. Ovo objašnjava nižu toksičnost MPA u poređenju sa CP. Nuspojave MPA uključuju gastrointestinalne poremećaje, infekcije, leukopeniju, limfopeniju, hepatotoksičnost uz dugotrajnu primjenu, povećava se rizik od razvoja malignih neoplazmi. Postoje dokazi o djelovanju MPA lijekova na MCD sa osjetljivošću na steroide, sa čestim egzacerbacijama i ovisnošću o steroidima kod djece i odraslih, kao i sa neefikasnošću CP. Međutim, podaci o upotrebi MPA lijekova u MCD nisu potvrđeni velikim kontroliranim studijama. Postoji mišljenje da MPA ima bolji učinak kod proliferativnih oblika glomerulonefritisa. Vjerovatno je da se MPA lijekovi mogu prepisivati ​​pacijentima sa MCD sa čestim egzacerbacijama i komplikacijama terapije steroidima u prisustvu mogućih kontraindikacija za CsA. Početna doza za odrasle može biti 2 g/dan za MMF (1440 mg za CR-MN), koja se propisuje dok se ne razvije potpuna remisija, nakon čega slijedi smanjenje doze na 1,5 g/dan (1080 za CR-MN) tokom 2 mjeseca , a zatim do 1 g/dan (720 mg za CR-MN). Uz ovu dozu, ako se dobro podnosi, liječenje se može nastaviti do 2 godine. Međutim, kada se lijek prekine nakon liječenja, recidivi su opisani u 68% slučajeva u roku od 1-2 godine.
Rituksimab (RTX) je mišje/ljudsko himerno monoklonsko antitijelo koje se specifično vezuje za CD20 transmembranski antigen koji se nalazi na pre-B limfocitima i zrelim B limfocitima i uzrokuje lizu ovih stanica putem komplement-ovisnih i komplement nezavisnih mehanizama. Kada se široko koristi u kliničkoj praksi, RTX je siguran i dobro se podnosi kod većine pacijenata. Međutim, mogu se javiti reakcije na infuziju (groznica, zimica, osip, bronhospazam, hipotenzija) i teške infekcije zbog leukopenije i hipogamaglobulinemije. Područja primjene RTX-a u imunološkoj bubrežnoj patologiji trenutno se brzo šire, posebno od 2013. godine vaskulitis povezan s ANCA uključen je u indikacije za njegovu upotrebu. Postoje izvještaji o uspješnim pojedinačnim i ponovljenim receptima ovog lijeka za MCD sa ovisnošću o steroidima i rezistencijom na steroide. Ne postoje jedinstveni režimi za propisivanje RTX-a za MCD. Primijenjene doze kretale su se između 375 mg/m2 jednom sedmično tokom 4-6 sedmica i pojedinačne doze iste doze. Trajanje remisije je u pravilu odgovaralo trajanju supresije B-ćelija. Predlaže se korištenje lijeka kao lijeka koji štedi steroide za steroidnu rezistenciju i ovisnost o steroidima.
Kao teoretsku osnovu za efekat RTX-a na MCD, razmatraju se mogući mehanizmi uticaja B limfocita na aktivaciju i regulaciju T limfocita kako kroz lučenje citokina (IL-10, TGF-beta, IL-6) tako i kroz njihov direktan kontakt zbog ekspresije na površini ćelije molekula koji daju kostimulatorne signale (CD80/86, MHCH, CD40, OX40). Jedna zanimljiva teorija sugerira da učinak PTX-a nije samo zbog iscrpljivanja B ćelija, već i zbog, barem djelomično, indukcije T regulatornih ćelija. Osim toga, Fornoni i suradnici su pokazali da rituksimab, pored svog djelovanja na B limfocite, ima direktan učinak na podocite, stabilizirajući njihov citoskelet i sprječava njihovu apoptozu interakcijom s proteinom SMPDL-3b (fosfodiesteraza sfingomijelinaza slična kiseloj 3b) proizvode podociti i regulišu aktivnost kisele sfingomijelinaze (ASMaze). Za donošenje informirane odluke o propisivanju RTX-a, potrebne su informacije dobivene iz multicentričnih randomiziranih kliničkih ispitivanja.
Azatioprin (AZA), derivat merkaptopurina-6, kada je uključen u metaboličke reakcije, remeti sintezu nukleinskih kiselina, inhibirajući proliferaciju ćelija, posebno limfocita. U visokim dozama (10 mg/kg) inhibira funkciju koštane srži, potiskuje proliferaciju granulocita i uzrokuje leukopeniju. Iskustvo sa AZA u MCD je malo i nesigurno, ali postoje dokazi o efikasnosti AZA u MCD koji je otporan na kortikosteroide.
3,1,1,8 Liječenje sekundarnih oblika MCD.
S razvojem sekundarnih oblika MCD, eliminacija primarnog uzroka (prestanak lijeka, liječenje primarne bolesti) može dovesti do remisije nefrotskog sindroma. Prilikom liječenja sekundarnih oblika MCD, mogu se koristiti režimi liječenja primarnog oblika MCD.
3,1,1,7 Liječenje edema kod MCD.
Liječenje bolesnika s MCD i nefrotskim sindromom preporučuje se započeti od trenutka postavljanja dijagnoze, čak i prije razjašnjenja morfologije bolesti, i treba biti usmjereno na otklanjanje edema, kao i na liječenje i prevenciju drugih manifestacija i komplikacija NS.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 2).
Komentari. Edem sa NS frekvencijama je otporan na liječenje i zahtijeva integrirani pristup liječenju. Preporučuje se ograničiti unos natrija iz hrane u slučaju NS na 6-7,5 g NaCl dnevno, tečnosti - do 1,5 litara dnevno, sa refraktornim edemom i sa smanjenjem diureze - oštro ograničenje, sa zapreminom tečnosti potrošene određene zapreminom diureze, uzimajući u obzir ekstrarenalne gubitke, koji su oko 500 ml/dan. U slučaju NS-a preporučuje se upotreba diuretika petlje sa ciljanim gubitkom težine. U nedostatku indikacija za hitne slučajeve, ne više od 1 kg/dan. Kako bi se izbjegao razvoj hemodinamskih poremećaja. U slučaju NS-a preporučuje se intravenska primjena diuretika:
Budući da je nastanak nefrotskog edema, na ovaj ili onaj način, povezan sa zadržavanjem natrija, njihovo liječenje zahtijeva, prije svega, ograničavanje natrija iz hrane. Natrijum se mora ograničiti čak i kada koristite diuretike, jer je njihov efekat obrnuto povezan sa unosom soli. Uobičajeni unos natrijuma je oko 4-6 g/dan. Potrošnja Na+ iz hrane u slučaju NS treba ograničiti na 2,5 - 3 g/dan, što odgovara 6-7,5 g NaCl dnevno [Smirnov AV, Kucher AG, Kayukov IG, Yesayan AM. Vodič za terapijsku ishranu za bolesnike s kroničnom bubrežnom bolešću. St. Petersburg Tver: Triada Publishing House LLC, 2009, 240 str.]. Preporučljivo je ograničiti tečnost na 1,5 litara dnevno. Oštra restrikcija tekućine neophodna je samo za refraktorni edem i smanjenu diurezu. U tom slučaju, zapreminu potrošene tečnosti treba odrediti zapreminom diureze, uzimajući u obzir ekstrarenalne gubitke, koji su oko 500 ml/dan.
Za liječenje generaliziranog nefrotskog edema kod MCD tradicionalno se koriste diuretici petlje (furosemid, bumetanid, torsemid), koji inhibiraju reapsorpciju NaCl u debelom uzlaznom dijelu Henleove petlje. U nedostatku indikacija za hitne slučajeve, ciljni gubitak težine prilikom propisivanja diuretika ne bi trebao biti veći od 1 kg/dan. Kako bi se izbjegao razvoj hemodinamskih poremećaja zbog poremećaja elektrolita i hipovolemije, te pratećih komplikacija. Međutim, kod NS-a se može uočiti različiti stupnjevi rezistencije na diuretike, budući da se njihova farmakodinamika i farmakokinetika često mijenjaju i, unatoč visokim dozama diuretika petlje, nije moguće postići negativnu ravnotežu natrija i smanjiti edem.
U slučaju NS, poželjna je intravenska primjena diuretika. Kada se uzimaju oralno, bioraspoloživost diuretika, kako između različitih klasa tako i unutar iste klase, kao i za isti lijek, može značajno varirati. Na primjer, pri enteralnoj primjeni, apsorpcija furosemida varira od 10 do 90%, dok je apsorpcija bumetamida i torsemida mnogo stabilnija i veća i iznosi 80-100%. Osim toga, oticanje crijevnog tkiva tokom NS može usporiti apsorpciju diuretika.
Važan faktor u smanjenju efikasnosti diuretika u NS su hipoalbuminemija i visoka proteinurija. Zbog niskog sadržaja albumina u krvi, vezanje furosemida za proteine ​​plazme, što je neophodno za njegovu isporuku u peritubularne kapilare, smanjuje se kao rezultat, povećava se metabolički klirens furosemida u jetri i njegovo lučenje aktivni oblik u lumen proksimalnog tubula, gdje bi trebao djelovati, se smanjuje. U lumenu tubula, zbog visokog sadržaja proteina u NS, dolazi do delimične inaktivacije diuretika albuminom, čiji stepen u NS može dostići 1/2 - 2/3 koncentracije diuretika u lumenu tubula .
Da bi se ispravila smanjena efikasnost furosemida u NS, doza lijeka se može povećati. Preporuke za korištene doze diuretika su empirijske prirode i variraju ovisno o postojećem stupnju diuretičke rezistencije. Uz normalne vrijednosti GFR (75 ml/min), pojedinačna doza furosemida za NS kada se uzima oralno ne smije prelaziti 240 mg, dnevna - 480 mg, a maksimalnom bolus dozom za intravensku (IV) primjenu smatra se 80-120 mg za furosemid ili ekvivalent ovoj dozi za druge diuretike petlje (2-3 mg bumetanida i 20-50 mg torsemida). Kako bi se smanjio rizik od toksičnosti, maksimalne bolusne doze diuretika obično se daju u trajanju od 20 do 30 minuta. Veće doze nemaju dodatnog efekta, a vjerojatnost nuspojava, koje uključuju ototoksičnost, poremećaje elektrolita i autonomne poremećaje - slabost, vrtoglavicu, mučninu i povraćanje, značajno se povećava.
Diuretici petlje imaju vrlo kratko poluvrijeme (? 1,5 - 4 sata), što znači da jednokratnom primjenom lijeka u dužem vremenskom periodu, nakon prestanka djelovanja, diuretik nema efekta, a smanjenje u cirkulirajućem volumenu uzrokovanom njime tokom perioda djelovanja tekućina izaziva aktivnu kompenzatornu reapsorpciju natrijuma u distalnom tubulu. Ovaj takozvani “prilagodljivi odgovor distalnog nefrona” tokom perioda neaktivnosti diuretika može dovesti do neutralizacije njegovog efekta, pa čak i do razvoja pozitivne ravnoteže natrijuma. S tim u vezi, da bi se prevladala reapsorpcija natrijuma u distalnim tubulima u periodu nakon prestanka djelovanja diuretika petlje, mogu se propisivati ​​više od jednom dnevno. Dnevna doza podijeljena u dvije ili tri doze, pod uvjetom da svaka doza premašuje terapijski prag, daje bolji učinak od pojedinačne dnevne doze. U pravilu, interval između bolusnih primjena adekvatnih doza treba odgovarati 1-2 poluživota diuretika. Za furosemid, poluvrijeme eliminacije je 1,5 sati, za bumetanid - 1 sat, za torasemid - 3-4 sati.
Druga efikasna metoda suzbijanja rezistencije na diuretike je njihova kontinuirana infuzija, koja izbjegava vrhunce i padove koncentracije i postdiuretičko zadržavanje natrijuma, a također omogućava stvaranje dugotrajne efikasne koncentracije diuretika na mjestu njegovog djelovanja, što dovodi do povećanja ukupnog izlučivanja natrijuma. Osim toga, kod ovog načina primjene, nuspojave velikih doza diuretika su rjeđe. Nakon početne bolus doze diuretika (furosemid - 40 mg, bumetanid - 0,5 mg, torsemide 5 mg), preporučuje se da se, ako je GFR očuvan (75 ml/min), infuzija započne sa dozom od 10 mg/ h za furosemid, 0,5 mg/h za bumetanid, 5 mg/h za torsemid. U nedostatku adekvatne diureze, brzina infuzije se može povećati prvo ponovnim uvođenjem bolus doze diuretika. Kada se GFR smanji na 25 - 75 ml/min, preporučena brzina infuzije je 10-20, 0,5-1 i 5-10 mg/h za furosemid, bumetanid i torsemid, respektivno. Sa GFR< 25 мл/мин – 20-40, 1-2 и 10-20 мг/ч соответственно. При сохранной СКФ (75 мл/мин) рекомендуется в/в введение начальной болюсной дозы фуросемида - 40 мг (буметанида – 1 мг, торасемид 20 мг), затем инфузия фуросемида 10-20 мг/ч (буметанида и торасемида - 1-2 мг/ч и 10-20 мг/ч соответственно). При постоянной инфузии без введения болюсной дозы требуется длительный период, соответствующий четырем периодам полувыведения данного диуретика для достижения его стабильной концентрации .
Drugi način za prevazilaženje "prilagodljivog odgovora distalnog nefrona" je kombinirana primjena diuretika petlje i diuretika koji djeluju u distalnom tubulu, posebno tiazida (hipotiazid - 25-100 mg / dan ili metolazone 100 mg / dan). Tiazidni diuretici imaju duži poluživot i sprečavaju ili smanjuju zadržavanje natrijuma nakon što diuretik petlje nestane, povećavajući natriurezu tokom ovih perioda. Dugotrajnom upotrebom diuretika petlje, natrijum koji se ne reapsorbuje u Henleovoj petlji u velikim količinama dospeva do distalnog nefrona i vremenom izaziva hipertrofiju ćelija distalnog tubula i povećanu reapsorpciju natrijuma u ovom segmentu. Kada se kombiniraju diuretik petlje i tiazidni diuretik, tiazidni diuretik se propisuje 1 sat prije diuretika petlje kako bi se potpuno blokirao distalni tubul početkom djelovanja diuretika petlje.
Drugi razlog rezistencije na diuretike može biti upotreba NSAIL-a, koji smanjujući sintezu prostaglandina, izazivaju vazokonstrikciju i dovode do smanjenja bubrežne perfuzije i diureticima izazvane natriureza i diureza. Osim toga, NSAIL mogu kompetitivno inhibirati lučenje diuretika u proksimalnom tubulu i stoga koncentracija diuretika u tubulu ne dostiže prag potreban za njegovo djelovanje.
Kod teškog rezistentnog NS-a, sa nivoom albumina u serumu manjim od 20 g/l, da bi se privremeno povećao intravaskularni volumen i povećalo vezivanje diuretika za albumin, moguće je intravenozno primijeniti 20% albumina bez soli (25-50 mg). , obavezno u kombinaciji sa maksimalnim dozama furosemida (120 mg). Furosemid se može davati kao bolus u sredini ili na kraju infuzije albumina, ali za najbolji učinak kada se koristi ova kombinacija, preporučuje se da se oba lijeka pomiješaju prije intravenske primjene. Brzina infuzije 20% rastvora albumina ne bi trebalo da prelazi 2-3 ml/min. . Međutim, učinak albumina će biti samo privremen zbog njegove brze eliminacije, a osim toga, primjena 20% albumina kod pacijenata bez smanjenja intravaskularnog volumena može izazvati razvoj hipertenzije i plućnog edema. Zbog rizika od ovih komplikacija i nedokazane efikasnosti metode, njena rutinska primjena za liječenje nefrotskog sindroma se ne preporučuje i treba je rezervirati samo za ekstremno teške slučajeve NS-a komplikovanog teškom hipovolemijom zbog teške hipoalbuminemije.
Propisivanje lijekova iz grupe inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitori) i blokatora angiotenzinskih receptora (ARB) u MCD preporučuje se samo u prisustvu NS-a rezistentnog na prednizon, jer kod pacijenata sa MCD, zbog smanjenog intravaskularnog volumena, kombinirana primjena diuretika i ACE inhibitora može lako dovesti do razvoja klinički značajne hipotenzije i/ili azotemije.
Ako su diuretici nedjelotvorni, indicirana je spora (niskog protoka) produžena venska ultrafiltracija pomoću membrana visoke permeabilnosti ili hemofiltracija. Ove metode su mnogo efikasnije i sigurnije u odnosu na nastavak povećanja doze diuretika. U nedostatku ovih metoda u terapijskom arsenalu nefrološkog odjela, moguće je koristiti intermitentnu hemodijalizu u načinu suhe ultrafiltracije.

3.2 Hirurško liječenje.

Nije primjenjivo.

3.3 Druga terapija.

U slučaju razvoja akutnog oštećenja bubrega tokom MCD, ako postoje indikacije za bubrežnu nadomjesnu terapiju, preporučuje se da se ona provodi u kombinaciji s kortikosteroidima prema režimu koji se primjenjuje na početku MCD.
Jačina preporuke je D (nivo pouzdanosti –1).

1 0 0
Ako pronađete grešku, odaberite dio teksta i pritisnite Ctrl+Enter.