Generalizirana mijastenija gravis: uzroci povećanog umora mišića. Principi liječenja bronhopulmonalne infekcije u bolesnika s mijastenijom gravis Lijekovi kontraindicirani u mijasteniji gravis tablica

Različite metode liječenja mijastenije gravis (medicinske i hirurške) ostaju relevantne. Svaka od metoda ima određene ciljeve i najprikladnija je u jednoj ili drugoj fazi razvoja bolesti.

Tretman bez lijekova

Nemedikamentozno liječenje uključuje metode ekstrakorporalne imunokorekcije (hemosorpciju i plazmaferezu - vidjeti "Liječenje kriza"). Metode liječenja koje se ne koriste lijekovima uključuju gama terapiju na području timusa. Ova metoda se koristi kod pacijenata koji zbog određenih okolnosti ne mogu obaviti timektomiju, a takođe i kao metoda kompleksne terapije nakon uklanjanja timoma (posebno u slučajevima infiltracije tumora u obližnje organe). Ukupna doza gama zračenja se bira pojedinačno (40-60 Grey u prosjeku).

Liječenje

Sljedeći principi čine osnovu strategije terapije lijekovima za miasteniju gravis.

Faze terapijskih mjera.
Kombinacije kompenzacijske, patogenetske i nespecifične terapije.
Obračunavanje faze toka bolesti (hronične ili akutne (krize)).

Prva faza

Kompenzatorna terapija uključuje imenovanje sljedećih lijekova.

Antiholinesterazni agensi: piridostigmin bromid oralno u maksimalnoj dnevnoj dozi od 240-360 mg (30-120 mg po dozi). Lučenje acetilholina poboljšava neuromidin u dozi od 120-160 mg/dan oralno, 45 mg/dan parenteralno.
Preparati kalijuma (npr. kalijum hlorid u prahu 1,0 g 3 puta dnevno; prašak se rastvara u čaši vode ili soka i uzima uz obrok). Kontraindikacije za upotrebu velikih doza kalija - potpuna poprečna blokada provodnog sistema srca, kršenje funkcije izlučivanja bubrega.
Diuretici koji štede kalijum. Prilikom promjene, posebno, spironolakton oralno u dozi od 0,025-0,05 g 3-4 puta dnevno.

Druga faza

Uz nedovoljnu efikasnost lijekova koji se koriste u prvoj fazi, kao i za stvaranje svojevrsne granice sigurnosti u kompenzaciji miasteničnih poremećaja, liječenje glukokortikoidima propisuje se prije pripreme za operaciju (timektomija).

Efikasnost glukokortikoida u liječenju mijastenije dostiže, prema nekim podacima, 80%. Zbog relativno brzog početka djelovanja, smatraju se lijekovima izbora kod pacijenata sa vitalnim poremećajima, kao i u debiju bolesti od bulbarnih poremećaja i kod očnog oblika mijastenije gravis.

Trenutno je najoptimalnije korištenje glukokortikoida prema shemi svaki drugi dan. Doza prednizolona (metilprednizolona) odabire se pojedinačno, fokusirajući se na težinu stanja pacijenta. U prosjeku je 1 mg (kgx dan), ali ne manje od 50 mg. Lijek se uzima jednom dnevno ujutru. Liječenje je poželjno započeti u bolničkom okruženju. Učinak se procjenjuje nakon 6-8 prijema. U prvih nekoliko dana, neki pacijenti mogu doživjeti epizode pogoršanja u obliku sve veće mišićne slabosti i umora. Možda su ove epizode povezane s direktnim djelovanjem glukokortikoida na oslobađanje sinaptičkog medijatora i desenzibilizaciju receptora. Ova okolnost zahtijeva privremeno smanjenje doze antiholinesteraznih lijekova. Kako se postiže učinak i poboljšava stanje pacijenata, doza prednizolona se postepeno smanjuje na održavanje.

Uz produženu primjenu glukokortikoida, određeni broj pacijenata može razviti nuspojave različite težine. Najčešće se primjećuje povećanje tjelesne težine, hirzutizam, katarakta, poremećena tolerancija glukoze, arterijska hipertenzija, osteopenija. Uz razvoj nuspojava, pored simptomatske terapije, preporučljivo je smanjiti dozu lijeka.

Treća faza

Uz nedovoljnu efikasnost glukokortikoida ili razvoj izraženih nuspojava, preporučljivo je prepisati citostatike.

Azatioprin (Imuran) se generalno dobro podnosi i efikasan kod 70-90% pacijenata sa miastenijom gravis. U poređenju sa prednizolonom, azatioprin deluje sporije, njegov klinički efekat se javlja tek nakon 2-3 meseca. Azatioprin se može koristiti kao monoterapija ili u kombinaciji s glukokortikoidima ako oni nemaju dovoljan učinak ili ako je potrebno smanjenje njihove doze zbog nuspojava. Azatioprin se primjenjuje oralno dnevno u dozi od 50 mg/cy, nakon čega slijedi povećanje doze na 150-200 mg/cy.

Mofetilmikofenolat se dobro podnosi i efikasan kod 60-70% pacijenata. U poređenju sa azatioprinom, deluje brže (klinički efekat se javlja nakon 3-4 nedelje) i ima manje neželjenih efekata. Kao monoterapija, lijek nije dovoljno efikasan, pa se propisuje kao dodatak glukokortikoidima u slučajevima kada je potrebno smanjenje njihove doze. Mofetilmikofenolat se primenjuje oralno dnevno u dozi od 2 g/dan, nakon čega sledi prilagođavanje doze u zavisnosti od efikasnosti lečenja.

Ciklosporin se uspješno koristi u liječenju teških oblika mijastenije gravis u slučajevima rezistencije na druge lijekove. Efekat je praktično nezavisan od prethodne terapije. Prednost ciklosporina je u njegovom selektivnijem (u poređenju sa drugim imunosupresivima) dejstvu na određene mehanizme imunološkog odgovora. Lijek se primjenjuje oralno u dozi od 3 mg/kg. U nedostatku toksičnih reakcija, doza se može povećati na 5 mg/kg 2 puta dnevno. Poboljšanje kod većine pacijenata bilježi se nakon 1-2 mjeseca od početka terapije, dostiže maksimum nakon 3-4 mjeseca. Nakon postizanja stabilnog terapijskog učinka, doza ciklosporina se može smanjiti na minimalnu dozu održavanja.

Ciklofosfamid se koristi u odsustvu efekta drugih imunosupresiva, i kao monoterapija i u kombinaciji sa azatioprinom. Lijek se primjenjuje intramuskularno dnevno u dozi od 200 mg ili svaki drugi dan u dozi od 400 mg. Terapija počinje u bolnici, a tek nakon što se uvjeri da se lijek dobro podnosi, pacijenti mogu biti prebačeni na ambulantno liječenje.

U trećoj fazi, za korekciju mogućih nuspojava glukokortikoidne i imunosupresivne terapije, mogu se koristiti imunomodulatori dobiveni iz timusne žlijezde (ekstrakt timusa, timalin itd.). Treba imati na umu da ovi lijekovi u rijetkim slučajevima mogu uzrokovati egzacerbaciju mijastenije gravis.

Liječenje krize

Prema modernim konceptima, patofiziološki mehanizmi razvoja kriza u mijasteniji gravis povezani su s različitim mogućnostima promjene gustoće i funkcionalnog stanja holinergičkih receptora zbog njihovog autoimunog oštećenja. U skladu s tim, liječenje kriza treba biti usmjereno na kompenzaciju poremećaja neuromišićnog prijenosa i korekciju imunoloških poremećaja.

Umjetna ventilacija pluća

S razvojem kriza prvo je potrebno osigurati adekvatno disanje, posebno uz pomoć mehaničke ventilacije. U svakom slučaju, pitanje prelaska pacijenta na mehaničku ventilaciju odlučuje se na osnovu kliničke slike (poremećaj ritma i dubine disanja, cijanoza, uznemirenost, gubitak svijesti), kao i objektivnih pokazatelja koji odražavaju sastav plina. krvi, zasićenje hemoglobina kiseonikom, acidobazno stanje (NPV >40 u minuti, VC<15 мл/кг, P a O 2 <60 мм рт.ст., Р а СО 2 >60 mm Hg, pH oko 7,2, S a O 2<70-80%). в ряде случаев достаточно про ведения ИВЛ и отмены антихолинэстеразных препаратов на 16-24 ч для купирования холинергического и смешанного кризов. В связи с этим ИВЛ вначале можно про водить через интубационную трубку, и только при затянувшихся нарушениях дыхания в течение 3-4 дней и более показано наложение трахеостомы. В период проведения ИВЛ полностью исключают введение антихолинэстеразных препаратов, про водят интенсивное лечение интеркуррентных заболеваний и патогенетическое лечение миастении. Через 16-24 ч после начала ИВЛ, при условии ликвидации клинических проявлений холинергического или смешанного кризов, следует провести пробу с введением антихолинэстеразных препаратов. При положительной реакции можно прервать ИВЛ и, убедившись в возможности адекватного дыхания, перевести больного на приём пероральных антихолинэстеразных препаратов. При отсутствии положительной реакции на введение антихолинэстеразных препаратов необходимо продолжить ИВЛ и повторять пробу каждые 24-36 ч.

Prilikom provođenja IVL-a potrebne su sljedeće radnje.

Osiguravanje prohodnosti respiratornog trakta (kontrola položaja endotrahealne cijevi, pravovremena aspiracija sadržaja traheobronhalnog stabla, udisanje mukolitika, antibakterijskih lijekova, vibraciona masaža grudnog koša).

Periodično praćenje disajnog volumena, vršnog pritiska udisaja i izdisaja, indikatora acido-bazne ravnoteže i sastava gasova krvi, kao i indikatora funkcije cirkulacije (BP, centralni venski pritisak, minutni volumen srca, ukupni periferni otpor).

Sistematska kontrola ujednačenosti ventilacije pluća (auskultacija, radiografija), po potrebi - "napuhavanje" pluća ručno.

Redovno praćenje tjelesne temperature, diureze i ravnoteže tekućine.

Racionalna parenteralna ili cevna ishrana (sa produženom mehaničkom ventilacijom), kontrola rada creva, prevencija infekcija mokraćnih puteva, čireva od deka.

Prevencija komplikacija povezanih s produženim boravkom endotrahealne ili traheostomske cijevi u respiratornom traktu (laringitis, traheobronhitis, rane od proleža, erozivna krvarenja).

Prelazak pacijenta na spontano disanje vrši se nakon temeljite procjene glavnih pokazatelja koji ukazuju na adekvatnost spontanog disanja - odsustvo cijanoze, tahipneje, tahikardije, očuvanje mišićnog tonusa, dovoljan volumen dihalnog disanja (> 300 ml), p.Oz više od 80 mm Hg. pri disanju sa mješavinom sa 50% kisika, sposobnost pacijenta da stvori inspiracijski vakuum od najmanje 20 cm vodenog stupca, potpuni oporavak svijesti.

Plazmafereza

Najefikasniji tretman za miastenične i holinergične krize je plazmafereza. Metoda plazmafereze zasniva se na vađenju krvi iz ulnarne ili jedne od centralnih vena, nakon čega slijedi centrifugiranje, odvajanje formiranih elemenata i zamjena plazme donorskom ili umjetnom. Ova procedura dovodi do brzog (ponekad u roku od nekoliko sati) poboljšanja stanja pacijenata. Moguća je ponovna ekstrakcija plazme u roku od nekoliko dana ili svaki drugi dan.

Pregled pacijenta prije plazmafereze uključuje:

Procjena stanja vitalnih funkcija;
kompletna klinička krvna slika (uključujući trombocite, hematokrit);
određivanje krvne grupe i Rh faktora;
serološki testovi na sifilis, HIV, virus hepatitisa B;
određivanje koncentracije ukupnih proteina, proteinskih frakcija;
određivanje glavnih pokazatelja koagulacije krvi;
klinička analiza urina.

Operacija se izvodi u operacionoj sali ili odjeljenju za reanimaciju, opremljenoj i opremljenoj u skladu sa zahtjevima za zbrinjavanje pacijenata u kritičnom stanju.

Ovisno o indikacijama, plazmafereza je centrifugalna (ručna ili hardverska), filtracija (hardverska) ili u kombinaciji sa sorpcijom plazme.

Terapija imunoglobulinima

Intravenska primjena humanog normalnog imunoglobulina (Gamunex, Gamimun H, Octagam, Intraglobin, itd.) može uzrokovati brzo privremeno poboljšanje u toku mijastenije gravis. Uvođenje visokih doza imunoglobulina potiskuje imunološke procese. Općenito prihvaćeni režim terapije su kratki (5-dnevni) kursevi intravenske primjene lijeka u dozi od 400 mg/kg dnevno. U prosjeku, klinički učinak se javlja 4. dana od početka liječenja i traje 50-100 dana nakon završetka kursa. Nakon 3-4 mjeseca moguć je drugi kurs imunoglobulinske terapije. Nuspojave se manifestuju u vidu povišene temperature (4%), mučnine (1,5%), glavobolje (1,5% slučajeva). Većina ovih pojava nestaje nakon smanjenja brzine primjene lijeka ili nakon privremenog prestanka infuzije.

Operacija

Uz dobru efikasnost lijekova prve faze, ali uporne blage bulbarne poremećaje na pozadini prestanka uzimanja piridostigmin bromida, indicirana je timektomija. Mogući mehanizmi povoljnog efekta timektomije na tok mijastenije gravis povezani su sa uklanjanjem izvora antigena koji induciraju sintezu antitijela na acetilkolinske receptore; smanjena proizvodnja autoantitijela; uklanjanje izvora abnormalnih limfocita. Efikasnost timektomije je trenutno 50-80%. Rezultat operacije može biti potpuni klinički oporavak (efekat A), stabilna remisija uz značajno smanjenje doze antiholinesteraze (efekat B), značajno poboljšanje stanja uz zadržavanje potrebe za antiholinesteraznim lijekovima (efekat C) , nema poboljšanja (efekat D). Indikacije za timektomiju - tumor timusa (timoma), uključivanje u proces kraniobulbarnih mišića, kao i progresivni tok mijastenije gravis. kod djece, timektomija je indicirana kod generaliziranog oblika mijastenije gravis, slabe kompenzacije poremećenih funkcija kao posljedica liječenja lijekovima, te uz napredovanje bolesti.

Kontraindikacije za timektomiju su teške somatske bolesti, kao i akutna faza mijastenije gravis (izraženi nekompenzirani bulbarni poremećaji, kao i stanje bolesnika u krizi). Timektomija se ne preporučuje kod pacijenata koji dugo boluju od mijastenije gravis sa stabilnim tokom, kao i kod lokalnog okularnog oblika mijastenije gravis.

Kod mijastenije gravis, prekomerne fizičke aktivnosti, insolacije, preparata magnezijuma, miorelaksansa sličnih kurareu, neuroleptika i sredstava za smirenje (osim tofisopama), diuretika (osim spironolaktona), aminoglikozida (gentamicin, streptomicin, kanamicin, tobramicin, sizomikacicin, itd.) , fluorokinoloni (norfloksacin) su kontraindicirani., ciprofloksacin, ofloksacin, itd.), kortikosteroidi koji sadrže fluor, derivati ​​kinina, penicilamin.

PROGNOZA

Ispravna dijagnoza i pravovremeno određivanje adekvatnih metoda liječenja dovode do kompenzacije poremećaja kretanja kod više od 80% bolesnika s miastenijom gravis.

Miastenija je klasična autoimuna bolest, koja se zasniva na autoimunom procesu usmjerenom protiv acetilkolinskog receptora na postsinaptičkoj mišićnoj membrani. Vodeća karika u razvoju mijastenije gravis je kršenje neuromišićne provodljivosti, što se klinički izražava u razvoju sve veće mišićne slabosti različite lokalizacije. Trenutno je postignut veliki napredak u proučavanju patogeneze bolesti, u dijagnostici, u pristupima liječenju i liječenju različitih grupa pacijenata sa miastenijom gravis. Međutim, unatoč patogenetskoj terapiji, ne postoje specifični pristupi potpunom izlječenju ove bolesti. Ishod razvoja bolesti zavisi od efikasnosti odabrane terapije i brzine progresije sve veće mišićne slabosti, što može dovesti do potpune neekscitabilnosti pojedinih mišićnih grupa.

Klinički najznačajnije u bolesnika s mijastenijom gravis je zahvaćenost glavnih i pomoćnih respiratornih mišića u patološki proces, što se, u konačnici, izražava različitim stupnjevima respiratorne insuficijencije. Ove promjene dovode do kršenja ventilacijske funkcije pluća, uzrokujući kongestiju, koja su "povoljni" za razvoj infektivno-upalnog procesa. U studiji provedenoj na Univerzitetskoj bolnici Johns Hopkins od 1990. do 1998. godine, pokazalo se da 46% pacijenata koji imaju neku vrstu respiratornog poremećaja na pozadini mijastenije gravis razvijaju upalu pluća.

Važnost razvoja infektivnog procesa povezana je s liječenjem koje se provodi kod pacijenata s različitim oblicima mijastenije gravis. Pored glavne terapije antiholinesteraznim lijekovima, liječenje mijastenije gravis usmjereno je na suzbijanje aktivnosti autoimunog procesa, koji se provodi supresijom ukupnog imunološkog odgovora organizma. Metode liječenja mijastenije gravis uključuju primjenu pulsne terapije glukokortikosteroidima, primjenu citotoksičnih imunosupresiva (azatioprin, ciklofosfamid), timektomiju. Navedene metode liječenja u vezi sa supresijom imuniteta stvaraju dodatnu pozadinu za razvoj bakterijskih komplikacija. Važno je napomenuti da je za neke lijekove, kao što je Ciklofosfamid, zabilježen direktan toksični učinak na plućno tkivo. Dakle, uloga infekcije u mijasteniji gravis je jasna.

Hitnost problema razvoja bronhopulmonalnih bolesti povezana je i sa složenošću liječenja takvih komplikacija kod pacijenata s mijastenijom gravis. Neki lijekovi koji se u standardnoj praksi koriste u liječenju popratnih bolesti (lijekovi slični kurareu, D-penicilamin, interferon-alfa, magnezijeve soli, beta-blokatori, blokatori kalcijumskih kanala itd.) su kontraindicirani kod mijastenije zbog njihove inhibicije. uticaj na neuromišićnu provodljivost. Lijekovi koji su apsolutno kontraindicirani kod mijastenije gravis uključuju i neke antibiotike: aminoglikozide, makrolide, fluorokinolone. Ovo kod ovih pacijenata nameće određena ograničenja u liječenju infektivnih komplikacija (AI), kao što je ranije navedeno, koje se tako često manifestiraju na respiratornom sistemu.

Stoga, zbog složenosti liječenja IO kod pacijenata s mijastenijom gravis, postaje neophodno tražiti nove pristupe u liječenju ove grupe pacijenata. Nažalost, tokom pripreme materijala nije pronađena literatura na engleskom jeziku o ovom problemu.

Cilj ovog istraživanja bio je proučavanje mikrobiološkog pejzaža sputuma, traheobronhijalne sekrecije i procjena kliničke efikasnosti antibiotske i imunoterapije kod pacijenata sa infektivnim i upalnim bolestima povezanim s mijastenijom gravis.

Materijali i metode istraživanja

Studijsku grupu činilo je 19 pacijenata sa generalizovanim oblikom mijastenije gravis (6 muškaraca, 13 žena; starost pacijenata bila je od 22 do 81 godine); od toga 3 muškarca, 7 žena - sa egzacerbacijom hroničnog traheobronhitisa, 3 muškarca, 1 žena - sa rezidualnim znacima bolničke pneumonije; 2 žene sa hroničnim opstruktivnim bronhitisom; 1 žena sa Lambert-Eatonovim sindromom; 2 žene sa bakterijskom fokalnom pneumonijom (jedna od njih je imala anamnezu timektomije). Klinički znaci egzacerbacije infektivnog procesa bili su sljedeći: kašalj sa mukopurulentnim sputumom, povećanje njegove proizvodnje, otežano disanje, umor, neki pacijenti su imali subfebrilno stanje. Prije početka liječenja urađena je konvencionalna klinička i laboratorijska studija, proučavanje bakteriološkog sastava sputuma, sekreta iz traheje (ili traheostoma), studije respiratorne funkcije (EPF), rendgenska ili kompjuterska tomografija (CT) grudnog koša.

Uzorci dobijeni od pacijenata dostavljeni su u roku od 2 sata u bakteriološku laboratoriju, gdje je urađena mikroskopija razmaza radi procjene kvaliteta biomaterijala i zasejana na standardne hranljive podloge. Smatralo se da su uzorci sputuma prihvatljivi ako je broj leukocita veći od 25, a broj epitelnih ćelija manji od 10 po vidnom polju. Prilikom setve izolovanih patogena izvršena je identifikacija vrste (BBL Crystal test sistemi). Osetljivost mikroorganizama na antibiotike određivana je metodom agar difuzije.

Ozbiljnost stanja i teškoća liječenja pacijenata su posljedica imunodeficijencije i jatrogeneze. Tako je jedan pacijent imao stenozu dušnika, koja je nastala kao rezultat produžene umjetne ventilacije pluća, provedene u vezi s miasteničnom krizom. Drugi pacijent je imao karcinom jezika, zbog čega je pacijent podvrgnut otvorenoj traheostomiji. U tim slučajevima situacija se pogoršava: smanjena je imunološka zaštita, poremećena evakuacija traheobronhalnog sekreta, što doprinosi kolonizaciji bolničko rezistentnih sojeva mikroorganizama i razvoju gnojno-infektivnih komplikacija. A kod drugog pacijenta, ozbiljnost stanja je direktno pogoršana uzimanjem antiholinesteraze piridostigmina (Kalimin), prepisanog za mijasteniju gravis. Dok je uzimao piridostigmin, pacijent je povećao proizvodnju sputuma do 300 ml/dan. S tim u vezi, pacijent je bio prisiljen prestati uzimati lijek i samostalno provesti pozicijsku jutarnju drenažu.

Auskultatorna slika je bila loša: vezikularno disanje, oslabljeno u donjim bočnim dijelovima pluća, lokalni vlažni i raštrkani suvi hripavi, frekvencija disanja u mirovanju 18-20 u minuti.

Pregledom respiratorne funkcije utvrđeni su poremećaji ventilacije. Smanjenje FEV 1 je u prosjeku iznosilo 60% na 49%.

Kao antibiotsku terapiju, svi pacijenti su primali cefoperazon/sulbaktam intravenozno ili intramuskularno u dozi od 1,0 g 2 puta dnevno. Trajanje terapije je 7-10 dana (u zavisnosti od stepena aktivnosti infektivnog procesa). Kako bi se poboljšala reološka svojstva sputuma, svim pacijentima su propisani mukolitici (acetilcistein (Fluimucil) 300 mg 2 r/dan) kroz nebulizator ili per os.

Ljudski intravenski imunoglobulin G (IVIG: Octagam, Biaven V.I., Octaglobin) uključen je u program liječenja sa svrhom imunoreplacementa. Liječenje je provedeno uz osnovnu bazičnu terapiju, uključujući metilprednizolon, piridostigmin i kalijum hlorid.

Smatramo da je važno opisati klinički slučaj u ovoj studiji. Pacijentu starom 74 godine dijagnosticirana je generalizirana mijastenija gravis od decembra 2010. godine. U zavisnosti od težine stanja, uzimao je 80 i 40 mg metilprednizolona naizmjenično dnevno. Prijavio se u avgustu 2012. godine sa pritužbama na jaku slabost, umor, pojačanu otežano disanje uz mali fizički napor. Objektivnim pregledom pacijenta konstatovano je stanje umjerene težine, koža bez vidljivih patologija, periferni limfni čvorovi nisu uvećani, stopala su zamršena. Prilikom perkusije grudnog koša određen je boksački zvuk, ekskurzija na obje strane je 3 cm (1,5 + 1,5). Kod auskultacije disanje u projekciji segmenata S4-5, S9 desno je naglo oslabljeno, nije bilo zviždanja, broj respiratornih pokreta u sjedenju bio je 18 u minuti. Otkucaji srca - 85 u minuti, krvni pritisak - 130/85 mm Hg. Art., temperatura 36,8°C. Palpacija abdomena je bezbolna, trbušni organi nisu uvećani. Rezultati laboratorijskih istraživanja prikazani su u tabeli. 1. Na prikazanim CT snimcima organa grudnog koša lijevo u projekciji segmenata S1-2, utvrđena je šupljina nepravilnog oblika sa neravnim, pomalo infiltriranim konturama na pozadini ograničene pneumofibroze (slika 1). Na lijevoj strani, u projekciji segmenta S9, nalazi se veliki infiltrat nehomogene strukture (sl. 2). Urađena je dijagnostička bronhoskopija: bronhi su otvoreni, sluznica blijedo ružičasta, atrofična. Zaključak: hronični atrofični traheobronhitis II st.

Dakle, pacijent u pozadini mijastenije gravis razvio je upalu pluća s uništenjem plućnog tkiva. Etiološki faktor nije mogao biti identificiran zbog nedostatka sputuma. Važno je napomenuti da je u pozadini dugotrajne primjene visokih doza metilprednizolona kod pacijenta došlo do znakova trombocitopenije, manifestirane modricama kože na tijelu, te je započet tečaj kompleksne antibiotske i imunoterapije. Cefoperazon/sulbaktam je davan intravenozno tokom 10 dana. Istovremeno je davan IVIG, kursna doza je bila 15,0 g. Terapija sa uključivanjem IVIG-a omogućila je postizanje brže remisije infektivnog i upalnog procesa, što je potvrđeno kliničkim i laboratorijskim podacima i rezultatima ponovljenih CT skeniranja pluća, gdje je zabilježena pozitivna dinamika patološkog procesa (Tabela 1): povećanje nivoa trombocita - do 131 × 10 9 /l, smanjenje leukocitoze na 15,0 × 10 9 /l, smanjenje nivoa C-reaktivni protein - do 5,0 mg / l.

Pacijentica je konsultirana od strane endokrinologa: ima pritužbi na bolove u leđima pri hodanju i fizičkom naporu, smanjenje visine za 4 cm tokom 3 godine, osjećaj umora u leđima pri sjedenju; na pregledu se utvrđuje torakalna kifoza, rezultati laboratorijskog pregleda prikazani su u tabeli. 2.

Rendgenski snimkom kičme u lateralnoj projekciji utvrđeni su kompresioni prijelomi 1. i 2. lumbalnog pršljena. Dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija: mineralna gustina kostiju prema T-kriterijumu u lumbalnoj kičmi - 3,0 SD, mineralna gustina kostiju prema T-kriterijumu u vratu femura - 2,0 SD.

Dijagnoza: osteoporoza izazvana lijekovima (glukokortikoidna) sa kompresionim prijelomima tijela kralježaka. Preporučeno: uravnotežena ishrana sa povećanjem unosa namirnica bogatih kalcijumom i vitaminom D, održavanje adekvatne fizičke aktivnosti i vežbanje sa opterećenjem koje odgovara zdravstvenom stanju; alfakalcidol (Alpha D3-Teva) 0,75 mcg dnevno, ibandronska kiselina (Bonviva) 3,0 ml bolus jednom svaka 3 mjeseca.

Rezultati i diskusija

Proučavali smo 24 uzorka sputuma i bronhijalnog sekreta izolovanih od pacijenata sa bronhopulmonalnim oboljenjima. Glavni klinički značajni mikroorganizmi su: S. pneumoniae (33,4%), S. aureus (20,8%), S. pyogenes(12,5%) (slika 3). Nefermentirajuće gram-negativne bakterije uključivale su sojeve P. aeruginosa(12,5%). U četiri uzorka biomaterijala uočeno je povećanje mikrobne asocijacije: P. aeruginosa i pečurke candida albicans i u drugom uzorku Kl. pneumoniae + S. pneumoniae. Od velikog interesa je proučavanje osjetljivosti izolovanih patogena na cefperazon/sulbaktam. Uočeno je da su svi sojevi mikroorganizama uključeni u antimikrobni spektar djelovanja cefoperazona/sulbaktama; i to samo u jednom uzorku ( P. aeruginosa + Candida albicans), antibiotik je pokazao malu aktivnost protiv izolovanog patogena.

Dakle, klinička studija sputuma kod pacijenata s egzacerbacijom kroničnog bronhitisa i upale pluća na pozadini mijastenije gravis otkrila je heterogenost mikrobiološkog krajolika. Gram-pozitivni patogeni kao npr S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes(što je iznosilo 66,7%). Cefoperazon/sulbaktam pokazao je visoku aktivnost protiv ovih sojeva mikroorganizama. Istovremeno je uočen porast gram-negativnih patogena P. aeruginosa i Kl. pneumoniae(12,5% svaki, respektivno), koji su bili osjetljivi na cefoperazon/sulbaktam. Neki gram-negativni mikroorganizmi su predstavljali asocijacije P. aeruginosa sa pečurkama iz roda Candida(4,2%),Kl. pneumoniae sa S. pneumoniae(16,7%); u takvim slučajevima propisana je fungicidna terapija flukonazolom (Diflucan) koja je značajno poboljšala tok bolesti.

Infektivni proces respiratornog trakta u ovoj grupi bolesnika bio je torpidan, uprkos adekvatnoj antimikrobnoj terapiji. Poznato je da kod mijastenije dolazi do opšte depresije imunog sistema zbog inhibicije i specifičnih i nespecifičnih odbrambenih faktora, što zahteva korekciju imunoloških „kvarova“.

Važno je napomenuti glavna svojstva korištenog antibiotika. Cefoperazon/sulbaktam je pokazao aktivnost protiv gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama, uključujući P. aeruginosa. Osim toga, antibiotik je stabilan na djelovanje beta-laktamaza, zbog ireverzibilnog inhibitora - sulbaktama, koji sinergistički povećava efikasnost korištenog antibiotika (minimalna inhibitorna koncentracija cefoperazona u odnosu na osjetljive sojeve mikroorganizama smanjuje se do 4 puta). Od velikog značaja je dobra podnošljivost lijeka od strane pacijenata, odnosno antibiotik ne utiče na neuromišićnu provodljivost.

Dakle, pored detoksikacione, antibakterijske i druge vrste terapije, IVIG se trenutno široko koristi za različite lokalizacije infektivnog i upalnog procesa. IVIG (Octagam, Biaven V.I., Pentaglobin, itd.) sadrže repertoar antitela sposobnih da inaktiviraju širok spektar antigena. Imunoglobulini su faktor stečenog imuniteta koji opsoniziraju infektivna žarišta, pospješuju brzu eliminaciju bakterijskog agensa i njegovih metabolita, aktivirajući čitav niz imunoloških odgovora.

Zaključak

Dugogodišnje iskustvo omogućava da se IVIG koristi u kompleksnoj terapiji bakterijskih infekcija respiratornog trakta. Tok bolesti je značajno poboljšan, rokovi liječenja pacijenata su ubrzani, a što je najvažnije, smanjen je rizik od kolonizacije rezistentnih sojeva mikroorganizama i, shodno tome, rizik od ponovljene epizode infekcije.

Književnost

1. Sanadze A. G. Miastenija i miastenični sindromi. 2012, str. 252.
2. Ščerbakova N. I. Patogenetske osnove strategije i taktike liječenja mijastenije gravis (Sažetak doktorske disertacije). 2007, str. 3-50.
3. Varelas P. N., Chua H. C., Natterman J., Barmadia L., Zimmerman P., Yahia A., Ulatowski J., Bhardwaj A., Williams M. A., Hanley D. F. Ventilacijska njega u krizi miastenije gravis: procjena osnovne stope neželjenih događaja // Crit Care Med. Dec 2002; 30(12): 2663-2668.
4. Sulkowski S., Sulkowska M. Alveolarne ćelije kod ozljede pluća uzrokovane ciklofosfamidom. II. Patogeneza eksperimentalne endogene lipidne pneumonije // Histol Histopathol. 1999, oktobar; 14(4): 1145-1152.
5. Sanadze A. G., Sokolova V. I., Shcherbakova N. I., Nikiforuk N. M. Učinkovitost primjene minimalnih doza imunoglobulina u liječenju teške mijastenije gravis komplikovane apscesnom pneumonijom Aktualna pitanja kliničke transportne medicine. 2001, v. 6: str. 280-286.
6. Skeie G.O. et al. Smjernice za liječenje poremećaja autoimunog neuromuskularnog prijenosa // Journal of Neurology. 2010, 17: 893-902.
7. Serrano M.C., Rabinstein A.A. Uzroci i ishodi akutnog neuromuskularnog respiratornog zatajenja // Arch Neurol. Sep. 2010 Vol. 67 (br. 9): 1089-1092.
8. Latysheva E. A., Latysheva T. V. Primjena intravenskih imunoglobulina u intenzivnoj njezi // Opća reanimatologija. 2012, VIII; 3:45-49.

V. I. Sokolova,Kandidat medicinskih nauka
A. G. Sanadze,
D. A. Sychev 1doktor medicinskih nauka, prof
M. B. Babarina, Kandidat medicinskih nauka
D. A. Zaikov

GBOU DPO RMAPE Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Neuromuskularna bolest s autoimunom prirodom razvoja je miastenija gravis - od latinskog Myasthenia Gravis. Deset ljudi od 100.000 pati od ove bolesti. Više od 50% pacijenata postiže remisiju.

Uzroci

Neki su predisponirani za nastanak mijastenije gravis – rizične grupe. To uključuje:

• Mladi od 20 do 40 godina;
• Žene - prema statistikama, žene se razbole 3 puta češće od muškaraca, ali u odrasloj dobi ove brojke su izjednačene.

Glavni razlog za razvoj mijastenije gravis je autoimuna reakcija tijela na vlastita tkiva. Takav proces se može pokrenuti:

Ovisno o provocirajućem faktoru, mijastenija gravis se dijeli u 2 velike klase:

• kongenitalno;
• Stečeno.

Prvi tip je rezultat genetske mutacije. Neuspjeh dovodi do kršenja kontraktilne funkcije mišića. Drugi oblik je često posljedica tumora timusa. Miastenija može zahvatiti mišićna vlakna bilo kojeg dijela tijela. Oftalmološki oblik bolesti je češći. Djeca rijetko pate od ove bolesti. Oni čine manje od 3% od ukupnog broja pacijenata.

Klinička slika

Koja god mišićna grupa je zahvaćena bolešću, pacijenti će primijetiti uobičajene simptome na zahvaćenom području:

• Pretjeran umor;
• povećana slabost;
• Smanjene performanse i funkcionalnost.

Patološki fokus uzrokuje nelagodu osobi. Ovaj neispravan dio se ne nosi sa zadacima koji su mu dodijeljeni. Mišići bilo kojeg dijela tijela mogu patiti. Ali posebno često su oči uključene u proces. To pacijentu donosi mnogo neugodnosti. Međutim, odmor za mišiće, oslobađanje napetosti od njih, donosi olakšanje. Ali kratko traje.

S vremenom, čak i produženo opuštanje neće smanjiti ozbiljnost simptoma pacijenta. Napredak u polju farmakologije omogućava pacijentima da se bore protiv bolesti. U kliničkoj praksi razlikuju se sljedeći oblici mijastenije:

Dijagnostika

Da bi se popravila činjenica bolesti, samo simptomi nisu dovoljni. Bilo koje proučavanje patološkog procesa nije ograničeno na instrumentalne metode. Doktor pregleda pacijenta, sazna kliničke znakove bolesti. Pregleda istoriju bolesti pacijenta. A onda mu imenuje laboratorijsku i instrumentalnu dijagnostiku. Standardni set testova za otkrivanje mijastenije gravis sastoji se od sljedećeg:

• Funkcionalni testovi za otkrivanje patološkog umora mišića;
• Elektromiografska studija, koja ukazuje na aktivnost u zahvaćenim područjima;
• Dekrementni test, koji vam omogućuje da identificirate blokadu neuromišićnog signala, a istovremeno i težinu procesa;
• prozerinski test;
• Biohemijski test krvi;
• Imunogrami;

Ako je teško postaviti dijagnozu, može se propisati diferencijalna studija:

• Elektromiografija igle;
• Proučavanje provodnih funkcija nervnih vlakana;
• Elektromiografija određenih mišića – trema.

Tretman

Izbor linije terapije za mijasteniju gravis zavisi od mnogih faktora:

• Oblici bolesti;
• stanje pacijenta;
• Pridružene patologije;
• Rasprostranjenost procesa.

Medicinski tretman je standardan. Međutim, u nekim slučajevima se preporučuje operacija. Autoimuni procesi u timusu mogu uzrokovati operaciju timektomije. Među efikasnim lekovima poznati su Prozerin, Kalinin i preparati sa visokim sadržajem kalijuma. Prepisuju i lekove koji stimulišu imuni sistem.

Simptomatsko liječenje koje olakšava bolesnikovo stanje uključuje sljedeće lijekove:

• Antiholinesteraza - "Ipigrix";
• Citostatici;
• Glukokortikoidi - "Prednizolon", "Metipred";
• Imunoglobulini.

U slučaju brzo progresivnih promjena propisuje se ekstrakorporalna hemokorekcija - metoda koja pomaže u pročišćavanju krvi pacijenta od antitijela na vlastita tkiva. Već prvi tretman daje ljudima priliku da osete poboljšanje. Daljnja terapija pomaže u postizanju trajnog efekta.

Efikasna metoda je krioforeza. Ovaj postupak vam omogućava da pročistite krv od štetnih tvari, utječući uz pomoć niske temperature. Takav tretman se provodi u toku 5-7 dana za redom. Metoda kaskadne plazma filtracije se široko koristi. Ovaj postupak se provodi uz pomoć nano čistača. Oni pročišćavaju krv, a zatim je vraćaju pacijentu.

Druga moderna metoda liječenja mijastenije je ekstrakorporalna imunofarmakoterapija. Uključuje ekstrakciju limfocita iz pacijenta, njihovo liječenje lijekovima i naknadnu otpremu u krvni sistem. Koristeći ovu tehniku, bilo je moguće izazvati stabilnu remisiju kod pacijenata tokom godine. Posebno je važno slijediti preporuke liječnika, jer s mijastenijom gravis postoje kontraindicirani lijekovi, čija je upotreba prepuna opasnih posljedica.

oblik očiju

Jedna od najčešćih vrsta bolesti je orbitalna. Često od nje počinje proces mijastenije, a zatim se širi na druge organe. Glavni simptomi koje pacijenti primjećuju:

• Diplopija, odnosno dvostruki vid. Pacijenti vide više od jedne holističke slike;
• Smanjena vidna oštrina i jasnoća;
• Kršenje rotacijskih i motoričkih funkcija orbite;
• Ptoza je spuštanje očnih kapaka. Kao rezultat toga, palpebralna pukotina se ne može normalno otvoriti i zatvoriti.

Sve opisane karakteristike mogu se primijeniti na jednu ili obje orbite. Obično, zatvaranjem očiju na kratko, pacijenti doživljavaju olakšanje. Međutim, blago naprezanje povezano s čitanjem ili gledanjem televizije uzrokuje nelagodu.

bulbarni oblik

Ova vrsta mijastenije može postati opasna po život pacijenta. To podrazumijeva:

• Disfonija - poremećaj glasovne funkcije;
• Disfagija - kršenje gutanja;
• Dizartrija - dezorganizacija u radu mišićnog aparata ždrijela, larinksa, a također i mekog nepca.

Opisane simptomatske manifestacije povlače opasne posljedice. Disfagija može napredovati do potpune nemogućnosti gutanja. Lista namirnica za takve pacijente je izuzetno loša. Prehranu prepisuje ljekar. Pacijenti se moraju hraniti preko sonde, gube na težini i slabe. To znači da se njihovo opšte stanje pogoršava, što ne doprinosi oporavku.

Poremećaj formiranja glasa smanjuje socijalnu sferu života pacijenata. A disatrija može biti fatalna zbog respiratornih poremećaja uzrokovanih parezom glasnih žica koje zatvaraju larinks. Ovo je ispunjeno asfiksijom - gušenjem.

Generalizovani oblik

Najnepovoljnija vrsta bolesti je sistemska, odnosno rasprostranjena. Ova opasna vrsta mijastenije uvijek uzrokuje do 1% smrti među pacijentima s ovim patološkim procesom. Generalizirani oblik zahvaća veliki broj mišića, uključujući i respiratorne - to može uzrokovati neuspjeh i smrt ako se ne pruži pomoć.

Ova bolest je često praćena rasprostranjenošću procesa. Vremenom, ograničeni oblik napreduje u sistemski oblik. I iako remisije nisu neuobičajene kod pacijenata, one, u pravilu, nastaju i završavaju naglo. Stoga se razlikuju miastenične epizode i stanja.

Prvi počinje i brzo se završava. Drugi je kontinuirani proces koji traje do nekoliko godina. Međutim, ovo miastenično stanje nije sklono progresiji.

Kontraindikacije

Pacijenti koji pate od ove bolesti prisiljeni su imati određena ograničenja. To uključuje:

• Prekomjerna fizička aktivnost;
• Insolacija, odnosno izlaganje direktnoj sunčevoj svjetlosti;
• Lijekovi sa magnezijumom - "Magnesia" i "Panangin", "Asparkam";
• Mišićni relaksanti su kurariformni;
• Antipsihotici, sredstva za smirenje i lijekovi koji pojačavaju njihovo djelovanje - "Gidazepam", "Corvalcaps";
• Diuretik, s izuzetkom "Veroshpirona" i "Spironolaktona";
• Upotreba nekih antibiotika po vrsti aminoglikozida - "Gentamicin" i "Streptomycin", fluorokinolona - "Enoxacin" i "Ciprofloxacin";
• Vakcinacije.

Ne treba zanemariti kontraindicirane lijekove za mijasteniju gravis. Postoje tabele i liste lijekova koji odgovaraju na pitanje "Koji se antibiotici mogu koristiti za miasteniju gravis?". Treba izbjegavati lijekove koji ovu bolest imaju na listi komplikacija. Ovi lijekovi uključuju "Glutalit". Dakle, upotreba ovih tableta je kontraindikacija. Poštivanje propisa liječnika ključ je za povoljan tok bolesti.

umozg.ru

Principi liječenja bronhopulmonalne infekcije u bolesnika s mijastenijom gravis

Miastenija je klasična autoimuna bolest, koja se zasniva na autoimunom procesu usmjerenom protiv acetilkolinskog receptora na postsinaptičkoj mišićnoj membrani. Vodeća karika u razvoju mijastenije gravis je kršenje neuromišićne provodljivosti, što se klinički izražava u razvoju sve veće mišićne slabosti različite lokalizacije. Trenutno je postignut veliki napredak u proučavanju patogeneze bolesti, u dijagnostici, u pristupima liječenju i liječenju različitih grupa pacijenata sa miastenijom gravis. Međutim, unatoč patogenetskoj terapiji, ne postoje specifični pristupi potpunom izlječenju ove bolesti. Ishod razvoja bolesti zavisi od efikasnosti odabrane terapije i brzine progresije sve veće mišićne slabosti, što može dovesti do potpune neekscitabilnosti pojedinih mišićnih grupa.

Klinički najznačajnije u bolesnika s mijastenijom gravis je zahvaćenost glavnih i pomoćnih respiratornih mišića u patološki proces, što se, u konačnici, izražava različitim stupnjevima respiratorne insuficijencije. Ove promjene dovode do kršenja ventilacijske funkcije pluća, uzrokujući kongestiju, koja su "povoljni" za razvoj infektivno-upalnog procesa. U studiji provedenoj na Univerzitetskoj bolnici Johns Hopkins od 1990. do 1998. godine, pokazalo se da 46% pacijenata koji imaju neku vrstu respiratornog poremećaja na pozadini mijastenije gravis razvijaju upalu pluća.

Važnost razvoja infektivnog procesa povezana je s liječenjem koje se provodi kod pacijenata s različitim oblicima mijastenije gravis. Pored glavne terapije antiholinesteraznim lijekovima, liječenje mijastenije gravis usmjereno je na suzbijanje aktivnosti autoimunog procesa, koji se provodi supresijom ukupnog imunološkog odgovora organizma. Metode liječenja mijastenije gravis uključuju primjenu pulsne terapije glukokortikosteroidima, primjenu citotoksičnih imunosupresiva (azatioprin, ciklofosfamid), timektomiju. Navedene metode liječenja u vezi sa supresijom imuniteta stvaraju dodatnu pozadinu za razvoj bakterijskih komplikacija. Važno je napomenuti da je za neke lijekove, kao što je Ciklofosfamid, zabilježen direktan toksični učinak na plućno tkivo. Dakle, uloga infekcije u mijasteniji gravis je jasna.

Hitnost problema razvoja bronhopulmonalnih bolesti povezana je i sa složenošću liječenja takvih komplikacija kod pacijenata s mijastenijom gravis. Neki lijekovi koji se u standardnoj praksi koriste u liječenju popratnih bolesti (lijekovi slični kurareu, D-penicilamin, interferon-alfa, magnezijeve soli, beta-blokatori, blokatori kalcijumskih kanala itd.) su kontraindicirani kod mijastenije zbog njihove inhibicije. uticaj na neuromišićnu provodljivost. Lijekovi koji su apsolutno kontraindicirani kod mijastenije gravis uključuju i neke antibiotike: aminoglikozide, makrolide, fluorokinolone. Ovo kod ovih pacijenata nameće određena ograničenja u liječenju infektivnih komplikacija (AI), kao što je ranije navedeno, koje se tako često manifestiraju na respiratornom sistemu.

Stoga, zbog složenosti liječenja IO kod pacijenata s mijastenijom gravis, postaje neophodno tražiti nove pristupe u liječenju ove grupe pacijenata. Nažalost, tokom pripreme materijala nije pronađena literatura na engleskom jeziku o ovom problemu.

Cilj ovog istraživanja bio je proučavanje mikrobiološkog pejzaža sputuma, traheobronhijalne sekrecije i procjena kliničke efikasnosti antibiotske i imunoterapije kod pacijenata sa infektivnim i upalnim bolestima povezanim s mijastenijom gravis.

Materijali i metode istraživanja

Studijsku grupu činilo je 19 pacijenata sa generalizovanim oblikom mijastenije gravis (6 muškaraca, 13 žena; starost pacijenata bila je od 22 do 81 godine); od toga 3 muškarca, 7 žena - sa egzacerbacijom hroničnog traheobronhitisa, 3 muškarca, 1 žena - sa rezidualnim znacima bolničke pneumonije; 2 žene - sa hroničnim opstruktivnim bronhitisom; 1 žena sa Lambert-Eatonovim sindromom; 2 žene sa bakterijskom fokalnom pneumonijom (jedna od njih je imala anamnezu timektomije). Klinički znaci egzacerbacije infektivnog procesa bili su sljedeći: kašalj sa mukopurulentnim sputumom, povećanje njegove proizvodnje, otežano disanje, umor, neki pacijenti su imali subfebrilno stanje. Prije početka liječenja urađena je konvencionalna klinička i laboratorijska studija, proučavanje bakteriološkog sastava sputuma, sekreta iz traheje (ili traheostoma), studije respiratorne funkcije (EPF), rendgenska ili kompjuterska tomografija (CT) grudnog koša.

Uzorci dobijeni od pacijenata dostavljeni su u roku od 2 sata u bakteriološku laboratoriju, gdje je urađena mikroskopija razmaza radi procjene kvaliteta biomaterijala i zasejana na standardne hranljive podloge. Smatralo se da su uzorci sputuma prihvatljivi ako je broj leukocita veći od 25, a broj epitelnih ćelija manji od 10 po vidnom polju. Prilikom setve izolovanih patogena izvršena je identifikacija vrste (BBL Crystal test sistemi). Osetljivost mikroorganizama na antibiotike određivana je metodom agar difuzije.

Ozbiljnost stanja i teškoća liječenja pacijenata su posljedica imunodeficijencije i jatrogeneze. Tako je jedan pacijent imao stenozu dušnika, koja je nastala kao rezultat produžene umjetne ventilacije pluća, provedene u vezi s miasteničnom krizom. Drugi pacijent je imao karcinom jezika, zbog čega je pacijent podvrgnut otvorenoj traheostomiji. U tim slučajevima situacija se pogoršava: smanjena je imunološka zaštita, poremećena evakuacija traheobronhalnog sekreta, što doprinosi kolonizaciji bolničko rezistentnih sojeva mikroorganizama i razvoju gnojno-infektivnih komplikacija. A kod drugog pacijenta, ozbiljnost stanja je direktno pogoršana uzimanjem antiholinesteraze piridostigmina (Kalimin), prepisanog za mijasteniju gravis. Dok je uzimao piridostigmin, pacijent je povećao proizvodnju sputuma do 300 ml/dan. S tim u vezi, pacijent je bio prisiljen prestati uzimati lijek i samostalno provesti pozicijsku jutarnju drenažu.

Auskultatorna slika je bila loša: vezikularno disanje, oslabljeno u donjim bočnim dijelovima pluća, lokalni vlažni i raštrkani suhi hripavi, brzina disanja u mirovanju 18-20 u minuti.

Pregledom respiratorne funkcije utvrđeni su poremećaji ventilacije. Smanjenje FEV1 u prosjeku iznosilo je od 60% do 49%.

Kao antibiotsku terapiju, svi pacijenti su primali cefoperazon/sulbaktam intravenozno ili intramuskularno u dozi od 1,0 g 2 puta dnevno. Trajanje terapije je 7-10 dana (u zavisnosti od stepena aktivnosti infektivnog procesa). Kako bi se poboljšala reološka svojstva sputuma, svim pacijentima su propisani mukolitici (acetilcistein (Fluimucil) 300 mg 2 r/dan) kroz nebulizator ili per os.

Ljudski intravenski imunoglobulin G (IVIG: Octagam, Biaven V.I., Octaglobin) uključen je u program liječenja sa svrhom imunoreplacementa. Liječenje je provedeno u pozadini glavne bazične terapije, uključujući metilprednizolon, piridostigmin i kalijum hlorid.

Smatramo da je važno opisati klinički slučaj u ovoj studiji. Pacijentu starom 74 godine dijagnosticirana je generalizirana mijastenija gravis od decembra 2010. godine. U zavisnosti od težine stanja, uzimao je 80 i 40 mg metilprednizolona naizmjenično dnevno. Prijavio se u avgustu 2012. godine sa pritužbama na jaku slabost, umor, pojačanu otežano disanje uz mali fizički napor. Objektivnim pregledom pacijenta konstatovano je stanje umjerene težine, koža bez vidljivih patologija, periferni limfni čvorovi nisu uvećani, stopala su zamršena. Prilikom perkusije grudnog koša određen je boksački zvuk, ekskurzija na obje strane je 3 cm (1,5 + 1,5). Kod auskultacije disanje u projekciji segmenata S4-5, S9 desno je naglo oslabljeno, nije bilo zviždanja, broj respiratornih pokreta u sjedenju bio je 18 u minuti. Otkucaji srca - 85 u minuti, krvni pritisak - 130/85 mm Hg. Art., temperatura 36,8°C. Palpacija abdomena je bezbolna, trbušni organi nisu uvećani. Rezultati laboratorijskih istraživanja prikazani su u tabeli. 1. Na prikazanim CT snimcima organa grudnog koša lijevo u projekciji segmenata S1–2, utvrđena je šupljina nepravilnog oblika sa neujednačenim, pomalo infiltriranim konturama na pozadini ograničene pneumofibroze (Sl. 1). Na lijevoj strani, u projekciji segmenta S9, nalazi se veliki infiltrat nehomogene strukture (sl. 2). Urađena je dijagnostička bronhoskopija: bronhi su otvoreni, sluznica blijedo ružičasta, atrofična. Zaključak: hronični atrofični traheobronhitis II st.

Dakle, pacijent u pozadini mijastenije gravis razvio je upalu pluća s uništenjem plućnog tkiva. Etiološki faktor nije mogao biti identificiran zbog nedostatka sputuma. Važno je napomenuti da je u pozadini dugotrajne primjene visokih doza metilprednizolona kod pacijenta došlo do znakova trombocitopenije, manifestirane modricama kože na tijelu, te je započet tečaj kompleksne antibiotske i imunoterapije. Cefoperazon/sulbaktam je davan intravenozno tokom 10 dana. Istovremeno je davan IVIG, kursna doza je bila 15,0 g. Terapija sa uključivanjem IVIG-a omogućila je postizanje brže remisije infektivnog i upalnog procesa, što je potvrđeno kliničkim i laboratorijskim podacima i rezultatima ponovljenih CT skeniranja pluća, gdje je zabilježena pozitivna dinamika patološkog procesa (tabela 1): povećanje nivoa trombocita - do 131 × 109/l, smanjenje leukocitoze na 15,0 × 109/l, smanjenje nivoa C- reaktivni protein - do 5,0 mg/l.

Pacijentica je konsultirana od strane endokrinologa: ima pritužbi na bolove u leđima pri hodanju i fizičkom naporu, smanjenje visine za 4 cm tokom 3 godine, osjećaj umora u leđima pri sjedenju; na pregledu se utvrđuje torakalna kifoza, rezultati laboratorijskog pregleda prikazani su u tabeli. 2.

Rendgenski snimkom kičme u lateralnoj projekciji utvrđeni su kompresioni prijelomi 1. i 2. lumbalnog pršljena. Dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija: mineralna gustina kostiju prema T-kriterijumu u lumbalnoj kičmi - 3,0 SD, mineralna gustina kostiju prema T-kriterijumu u vratu femura - 2,0 SD.

Dijagnoza: osteoporoza izazvana lijekovima (glukokortikoidna) sa kompresionim prijelomima tijela kralježaka. Preporučeno: uravnotežena ishrana sa povećanjem unosa namirnica bogatih kalcijumom i vitaminom D, održavanje adekvatne fizičke aktivnosti i vežbanje sa opterećenjem koje odgovara zdravstvenom stanju; alfakalcidol (Alpha D3-Teva) 0,75 mcg dnevno, ibandronska kiselina (Bonviva) 3,0 ml bolus jednom svaka 3 mjeseca.

Rezultati i diskusija

Proučavali smo 24 uzorka sputuma i bronhijalnog sekreta izolovanih od pacijenata sa bronhopulmonalnim oboljenjima. Glavni klinički značajni mikroorganizmi bili su: S. pneumoniae (33,4%), S. aureus (20,8%), S. pyogenes (12,5%) (Sl. 3). Među nefermentirajućim gram-negativnim bakterijama bili su sojevi P. aeruginosa (12,5%). U četiri uzorka biomaterijala uočen je rast mikrobne asocijacije: P. aeruginosa i gljivice Candida albicans, au drugom uzorku Kl. pneumoniae + S. pneumoniae. Od velikog interesa je proučavanje osjetljivosti izolovanih patogena na cefperazon/sulbaktam. Uočeno je da su svi sojevi mikroorganizama uključeni u antimikrobni spektar djelovanja cefoperazona/sulbaktama; a samo u jednom uzorku (P. aeruginosa + Candida albicans) antibiotik je pokazao slabu aktivnost protiv izolovanog patogena.

Dakle, klinička studija sputuma kod pacijenata s egzacerbacijom kroničnog bronhitisa i upale pluća na pozadini mijastenije gravis otkrila je heterogenost mikrobiološkog krajolika. Gram-pozitivni patogeni kao što su S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes bili su vodeći patogeni (koji su činili 66,7%). Cefoperazon/sulbaktam pokazao je visoku aktivnost protiv ovih sojeva mikroorganizama. Istovremeno, rast gram-negativnih patogena P. aeruginosa i Kl. pneumoniae (po 12,5%), koji su bili osjetljivi na cefoperazon/sulbaktam. Neki gram-negativni mikroorganizmi bili su asocijacije P. aeruginosa sa gljivama roda Candida (4,2%), Kl. pneumoniae sa S. pneumoniae (16,7%); u takvim slučajevima propisana je fungicidna terapija flukonazolom (Diflucan) koja je značajno poboljšala tok bolesti.

Infektivni proces respiratornog trakta u ovoj grupi bolesnika bio je torpidan, uprkos adekvatnoj antimikrobnoj terapiji. Poznato je da kod mijastenije dolazi do opšte depresije imunog sistema zbog inhibicije i specifičnih i nespecifičnih odbrambenih faktora, što zahteva korekciju imunoloških „kvarova“.

Važno je napomenuti glavna svojstva korištenog antibiotika. Cefoperazon/sulbaktam je pokazao aktivnost protiv gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama, uključujući P. aeruginosa. Osim toga, antibiotik je stabilan na djelovanje beta-laktamaza, zahvaljujući ireverzibilnom inhibitoru - sulbaktamu, koji sinergistički povećava efikasnost korištenog antibiotika (minimalna inhibitorna koncentracija cefoperazona u odnosu na osjetljive sojeve mikroorganizama smanjuje se do 4 puta). Od velikog značaja je dobra podnošljivost lijeka od strane pacijenata, odnosno antibiotik ne utiče na neuromišićnu provodljivost.

Dakle, pored detoksikacione, antibakterijske i druge vrste terapije, IVIG se trenutno široko koristi za različite lokalizacije infektivnog i upalnog procesa. IVIG (Octagam, Biaven V.I., Pentaglobin, itd.) sadrže repertoar antitela sposobnih da inaktiviraju širok spektar antigena. Imunoglobulini su faktor stečenog imuniteta koji opsoniziraju infektivna žarišta, pospješuju brzu eliminaciju bakterijskog agensa i njegovih metabolita, aktivirajući čitav niz imunoloških odgovora.

Zaključak

Dugogodišnje iskustvo omogućava da se IVIG koristi u kompleksnoj terapiji bakterijskih infekcija respiratornog trakta. Tok bolesti je značajno poboljšan, rokovi liječenja pacijenata su ubrzani, a što je najvažnije, smanjen je rizik od kolonizacije rezistentnih sojeva mikroorganizama i, shodno tome, smanjen rizik od ponovljene epizode infekcije.

Književnost

1. Sanadze A.G. Miastenija gravis i miastenični sindromi. 2012, str. 252.
2. Shcherbakova N. I. Patogenetsko obrazloženje strategije i taktike liječenja mijastenije gravis (Apstrakt doktorske disertacije). 2007, str. 3–50.
3. Varelas P. N., Chua H. C., Natterman J., Barmadia L., Zimmerman P., Yahia A., Ulatowski J., Bhardwaj A., Williams M. A., Hanley D. F. Ventilacijska njega u krizi miastenije gravis: procjena osnovne stope neželjenih događaja // Crit Care Med. Dec 2002; 30(12): 2663–2668.
4. Sulkowski S., Sulkowska M. Alveolarne ćelije u ciklofosfamidnim ozljedama pluća. II. Patogeneza eksperimentalne endogene lipidne pneumonije // Histol Histopathol. 1999, oktobar; 14(4): 1145–1152.
5. Sanadze A. G., Sokolova V. I., Shcherbakova N. I., Nikiforuk N. M. Učinkovitost primjene minimalnih doza imunoglobulina u liječenju teške mijastenije gravis komplikovane apscesirajućom pneumonijom // Aktualna pitanja kliničke transportne medicine. 2001, v. 6: str. 280–286.
6. Skeie G. O. et al. Smjernice za liječenje poremećaja autoimunog neuromuskularnog prijenosa // Journal of Neurology. 2010, 17: 893–902.
7. Serrano M.C., Rabinstein A.A. Uzroci i ishodi akutnog neuromuskularnog respiratornog zatajenja Arch Neurol. Sep. 2010 Vol. 67 (br. 9): 1089–1092.
8. Latysheva E. A., Latysheva T. V. Upotreba intravenoznih imunoglobulina u intenzivnoj njezi // Opća reanimatologija. 2012, VIII; 3:45–49.

V. I. Sokolova, kandidat medicinskih nauka A. G. Sanadze, doktor medicinskih nauka, profesor D. A. Sychev1, doktor medicinskih nauka, profesor M. B. Babarina, kandidat medicinskih nauka D. A. Zaikov

GBOU DPO RMAPE Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

www.lvach.ru

Generalizirana mijastenija gravis: uzroci povećanog umora mišića

Miastenija gravis je teška autoimuna patologija praćena progresivnom slabošću mišića. U ovom slučaju zahvaćena su samo prugasta mišićna vlakna. Srčani i glatki mišići ostaju normalni. Kada otkrijete prve simptome takve bolesti, odmah se obratite specijalistu.

Teška slabost je glavni simptom mijastenije

Razlozi razvoja

Ovu bolest je prvi opisao britanski lekar Tomas Vilis u drugoj polovini 17. veka. Trenutno su već poznati tačni razlozi njegovog razvoja. Miastenija gravis nastaje kada imunološki sistem tijela počne proizvoditi antitijela na vlastite acetilkolinske receptore u postsioptičkoj membrani neuromišićnih spojeva. Zahvaljujući takvim sinapsama dolazi do prijenosa nervnih impulsa do prugastih mišića.

S mijastenijom je poremećena aktivnost sinapsi koje prenose nervne impulse do prugastih mišića.

Bilo koja zarazna bolest gornjih disajnih puteva, jak stres, kao i poremećaj nervnog sistema mogu postati okidač za razvoj autoimune reakcije.

Drugi uzrok ove bolesti mogu biti biohemijske promjene u radu neuromuskularnih sinapsi. To se može dogoditi u pozadini kršenja aktivnosti hipotalamusa i timusne žlijezde.

Svi gore opisani razlozi doprinose nedovoljnoj proizvodnji ili pretjerano brzom uništavanju acetilholina, zbog čega se provodi prijenos nervnog impulsa na prugasto-prugastu mišićnu ćeliju.

Disfunkcija timusa može dovesti do razvoja mijastenije gravis

Bilješka. Poprečno-prugasta mišićna vlakna razlikuju se od glatkih i srčanih mišića po tome što osoba samostalno kontrolira svoju aktivnost.

Do danas je utvrđeno da se mijastenija gravis ne nasljeđuje. Češće se formira kod mladih žena (20-40 godina). Prevalencija ove patologije je oko 5 slučajeva na 100.000 ljudi.

Klinička slika

Trenutno postoji nekoliko vrsta ove bolesti. Svaki od njih se manifestuje svojim simptomima. Glavni oblici patologije su:

• bulbarna mijastenija gravis;
• miastenija gravis;
• generalizovana mijastenija gravis.

Najblaži je okularni oblik bolesti. Karakteriziraju ga sljedeće kliničke manifestacije:

1. Izostavljanje kapka na jednoj strani (ovo je početni znak, koji je kasnije karakterističan i za II vek).
2. Aktivnim treptanjem kapak počinje padati još niže.
3. Kao rezultat "visinja" jednog od očnih kapaka dolazi do dvostrukog vida.

Ovaj tok bolesti je prilično rijedak. Češći je bulbarni oblik mijastenije gravis. Karakterizirat će ga sljedeća klinička slika:

1. Pacijent se brzo umara kada dugo jede.
2. Istovremeno, njegov glas postaje promukao, nazalan. U budućnosti mu postaje teško da izgovara slova "s", "p" i "sh".
3. Ako se unos hrane ne prekine na vrijeme, tada osoba gubi sposobnost gutanja, a govor može postati gotovo tih.

Kod bulbarnog i generaliziranog oblika mijastenije gravis, pacijent ima niz karakterističnih vanjskih znakova

Bilješka. Pacijenti s bulbarnim poremećajima u mijasteniji imaju tendenciju da jedu na vrhuncu djelovanja lijeka.

Najčešći je generalizirani oblik mijastenije gravis. Ova patologija podrazumijeva prisustvo sljedećih simptoma:

1. Bolest u početku zahvaća okulomotorne mišiće, a tek onda u patološki proces su uključena prugasta mišićna vlakna drugih lokalizacija.
2. Pacijent postaje prijateljski raspoložen.
3. Teško mu je držati glavu uspravno.
4. Postoji salivacija iz usta.
5. U budućnosti, pacijentu je dugo vremena teško hodati. Vremenom se ovaj simptom pogoršava. Čovjeku postaje teško čak i ustati i poslužiti se.
6. Vremenom dolazi do hipotrofije mišića, koja je posebno izražena na udovima.
7. Smanjeni tetivni refleksi.

Bitan! Karakteristika mijastenije gravis je činjenica da nakon dovoljno dugog odmora ili sna svi ovi simptomi postaju manje izraženi i osoba se osjeća mnogo bolje.

Tokom spavanja i odmora, zalihe acetilholina u sinapsama se obnavljaju i pacijent se osjeća bolje.

Karakteristike dijagnostike

U slučaju da se pojave karakteristične manifestacije mijastenije gravis, potrebno je konzultirati neurologa. Ovaj doktor tačno zna o kakvoj se bolesti radi i kako da potvrdi ili demantuje njeno prisustvo. Dijagnoza mijastenije gravis uključuje sljedeće korake:

1. Ispitivanje pacijenta (ne razjašnjavaju se samo glavne pritužbe, već i sve okolnosti koje su prethodile razvoju patologije).
2. Klinički pregled.
3. Provođenje funkcionalnih testova kako bi se razjasnilo prisustvo brzog zamora mišića (na primjer, od pacijenta se traži da brzo trepće).
4. Elektromiografska studija.
5. Izvođenje prozerinskog testa.
6. Ponovljena elektromiografska studija (izvedena kako bi se razjasnilo kako je proserinski test utjecao na aktivnost mišića).
7. Ponovljeni klinički pregled (provodi se kako bi se utvrdio stepen uticaja prozerinskog testa na mišićnu aktivnost).
8. Test krvi na prisustvo antitela na acetilkolinske receptore i titin.
9. Kompjuterska tomografija timusa.

Dijagnoza mijastenije uključuje korištenje modernih dostignuća medicine

Nakon provođenja svih ovih dijagnostičkih mjera, liječnik ili postavlja dijagnozu ili je opovrgava.

Bilješka. U nekim slučajevima se radi manje dijagnostičkih mjera, posebno kada postoji izražena klinička slika mijastenije gravis.

Tretman

Ako je dijagnoza mijastenije gravis potvrdila prisustvo ove ozbiljne bolesti, tada njeno liječenje treba započeti što je prije moguće. Od brzine početka liječenja mijastenije gravis ovisit će o njenom daljem toku i stepenu ograničenja fizičkih mogućnosti.

oblik očiju

U blagim slučajevima, kada postoji očni oblik bolesti, potrebna je upotreba sljedećih lijekova:

• kalimin ili prozerin;
• kalijum hlorid.

Bitan! Odabir doze ovih lijekova najčešće se provodi u stacionarnim uvjetima. To je zbog činjenice da se u slučaju predoziranja mogu razviti teške komplikacije. Kod njihovih početnih manifestacija potrebno je primijeniti antidot (u ovom slučaju atropin).

Nakon odabira potrebnih doza kalimina ili prozerina, kao i kalijum hlorida, pacijent se otpušta iz bolnice. Dalje liječenje i prognoza će imati jasnu vezu. Što se pacijent preciznije pridržava preporuka specijaliste, to je kvalitetniji njegov život i manji je rizik od razvoja većih komplikacija.

Kod miastenije gravis pacijent mora uzimati veliki broj lijekova

bulbarni oblik

Kod bulbarnog oblika, liječenje mijastenije gravis mora biti dopunjeno glukokortikosteroidima. Ovi lijekovi imaju svoje nuspojave u vidu povišenog krvnog tlaka i poremećaja metabolizma glukoze, ali često su oni jedini koji spašavaju osobu od teške mišićne slabosti.

Najčešće se koristi tabletirani lijek "Prednizolon" ili "Metilprednizolon". Uzmite ih svaki drugi dan ujutru. Doza takvih lijekova odabire se po stopi od 1 mg / 1 kg ljudske težine.

Bilješka. Minimalna doza prednizolona koja može imati terapeutski učinak je 50 mg svaki drugi dan. Kao rezultat toga, pacijenti moraju istovremeno koristiti najmanje 10 tableta, što, naravno, često izaziva određene poteškoće.

Glukokortikosteroide u takvim dozama treba uzimati najmanje 1-2 mjeseca. U budućnosti dolazi do postepenog smanjenja doze prednizolona. Ne može se potpuno poništiti. Za normalno stanje, pacijenti moraju uzimati 10-20 mg takvog lijeka svaki drugi dan. Istovremeno, neophodno je kontrolisati one negativne efekte koji se javljaju pri sistematskoj upotrebi ovakvih lekova. Lokalni ljekar opće prakse će pacijentu prepisati dodatne lijekove za te svrhe.

Savjet! S razvojem nuspojava tijekom uzimanja glukokortikosteroida, ne biste trebali samostalno prilagođavati njihovu dozu. Samo ljekar to može ispravno uraditi.

Ako je uzimanje glukokortikosteroida kontraindicirano (na primjer, u starijoj dobi), tada se pacijentu preporučuje korištenje citostatika. Obično je početni lijek ovdje lijek "Azatioprin". Ako je njegova efikasnost nedovoljna, tada se propisuju jači citostatici.

Kod generaliziranog oblika bolesti važno je na vrijeme ukloniti timusnu žlijezdu

Generalizovani oblik

Uzroci i simptomi mijastenije gravis generaliziranog oblika zahtijevaju ozbiljnije terapijske mjere. U roku od 1-2 godine nakon postavljanja dijagnoze, pacijent se podvrgava kirurškoj operaciji uklanjanja timusne žlijezde. Najčešće se klinički učinak takve manipulacije javlja nakon 1-12 mjeseci. Nakon godinu dana, liječnici provode drugi potpuni pregled pacijenta i razjašnjavaju kolika je bila korist od hirurške intervencije.

U budućnosti se provodi ista terapija lijekovima kao i kod oftalmološke i bulbarne forme.

Uz naglo povećanje mišićne slabosti, pacijentu se propisuje lijek "Imunoglobulin" i plazmafereza.

Šta se ne može učiniti s mijastenijom gravis?

Trenutno su poznate neke kontraindikacije za mijasteniju gravis. Glavni među njima su sljedeći:

1. Ozbiljna fizička aktivnost.
2. Uzimanje lijekova koji sadrže magnezijum.
3. Produžena izloženost direktnoj sunčevoj svjetlosti.
4. Uzimanje mišićnih relaksansa sličnih kurareu.
5. Upotreba diuretika (osim spironolaktona).
6. Upotreba neuroleptika.
7. Upotreba sredstava za smirenje (osim lijekova Grandaxin).
8. Uzimanje većine antibiotika iz grupe fluorokinolona i aminoglikozida.
9. Upotreba lijekova koji su derivati ​​kinina.
10. Upotreba kortikosteroida koji sadrže fluor.
11. Uzimanje lijeka "D-penicilamin".

Osim toga, pacijent će morati slijediti određenu dijetu. Pravilna ishrana kod mijastenije gravis praktično isključuje namirnice bogate magnezijumom (iverak, brancin, škampi, smuđ, bakalar, skuša, mlečni proizvodi, beli pasulj, spanać, integralne žitarice, brokula, kupine, susam, maline, suve kajsije i dr.) .

Miastenija gravis nije kontraindikacija za trudnoću

Miastenija gravis i trudnoća se međusobno ne isključuju. Savremeni napredak medicine omogućava ženi s ovom bolešću da rodi punopravnu bebu bez štete po vlastito zdravlje. Ako nema akušerskih indikacija, tada se kod takvih pacijenata porođaj provodi prirodnim putem. Ako postoji, radi se carski rez. U tom slučaju, anestezija za mijasteniju gravis u trudnice treba biti epiduralna. Takva anestezija će biti sigurnija. Opća anestezija kod pacijenata s mijastenijom pokušava se primijeniti samo kada se odstrani timusna žlijezda. Dojenje je kontraindikovano kod pacijenata sa miastenijom gravis.

Bitan! Zanemarivanje ovih kontraindikacija može dovesti do pogoršanja tijeka bolesti.

Miastenija gravis zahtijeva stalno praćenje od strane stručnjaka i striktno provođenje svih njihovih preporuka. Samo takav pristup će omogućiti pacijentu da svoj život učini što potpunijim.

pozhelezam.ru

Miastenija gravis - šta je ovo bolest?

Miastenija gravis je jedna od autoimunih hroničnih bolesti. Karakterizira ga smanjenje mišićnog tonusa i brzi zamor. Šifra MKB 10 za ovu bolest je G70, u istoj je grupi sa različitim poremećajima neuromišićnih vlakana.

Prvi put je ovo stanje opisano još u 17. veku, a u poslednje vreme raste broj ljudi koji su se s njim susreli. Miastenija gravis, kako se u potpunosti zove ova bolest, češća je kod žena, a razvija se u dobi od 20-30 godina, vrlo je rijetka kod djece. Ako se bolest ne liječi, postepeno napreduje, što s vremenom može dovesti do smrti pacijenta.

Uzroci bolesti

Miastenija gravis je slabo shvaćena bolest. Vjeruje se da ima genetsku prirodu. Poremećen je rad gena odgovornog za rad neuromuskularnih vlakana. Normalno, ove veze, nazvane sinapse, prenose impulse od nerava do mišića, uzrokujući njihovo kontrakciju. Ovaj proces reguliraju različite biokemijske reakcije koje uključuju posrednik acetilkolina i enzim hilinesterazu.

Patogeneza bolesti je složena: u nekim slučajevima je poremećen rad timusa i hipotalamusa, koji su odgovorni za sintezu ovih supstanci. Ako se proizvodi premalo acetilholina ili previše kolinesteraze, nervni impulsi su blokirani i mišić ne može obavljati svoje funkcije.

Uzroci takvog kršenja su kvarovi imunološkog sistema, kada tijelo proizvodi antitijela na vlastite stanice, uništavajući acetilkolin. To se može dogoditi nakon prehlade ili zarazne bolesti, teškog stresa, hormonskog neuspjeha ili slabljenja tijela zbog preopterećenja.

Znakovi bolesti

Glavni simptom bolesti je povećan umor mišića. U procesu fizičkog rada, posebno kod ponavljajućih pokreta, slabost mišića se postepeno povećava, što s vremenom može dovesti do njihove pareze ili paralize. Ali nakon odmora, ovi simptomi mijastenije gravis nestaju, a ujutro se pacijenti osjećaju prilično dobro nekoliko sati. U različitim fazama i oblicima bolesti javljaju se sljedeći simptomi:

• dvostruki vid;
• ptoza - spuštanje gornjeg kapka;
• salivacija;
• promjena glasa;
• disfunkcija žvakanja, umor pri jedenju čvrste hrane;
• gušenje prilikom jela;
• otežano disanje;
• loš izraz lica;
• promjena u hodu;
• slabost mišića udova i vrata;
• suva koža.

Oblici mijastenije gravis

Ova bolest se kod svakoga razvija različito. Najčešće, mijastenija gravis počinje slabošću oka i mišića lica, a zatim ovo kršenje prelazi na mišiće vrata i trupa. Ali neki ljudi imaju samo neke od simptoma bolesti. Shodno tome, postoji nekoliko vrsta mijastenije gravis.

1. Očni oblik karakterizira oštećenje kranijalnih živaca. Prvi znak toga je spuštanje gornjeg kapka, najčešće prvo na jednoj strani. Pacijent se žali na dvostruki vid, poteškoće u pomicanju očnih jabučica.
2. Bulbarni oblik mijastenije gravis je lezija mišića za žvakanje i gutanje. Osim kršenja ovih funkcija, govor pacijenta se mijenja, glas postaje tih, nazalan, postoje poteškoće u izgovaranju nekih glasova, na primjer, "r" ili "b".
3. Ali najčešće postoji generalizirani oblik bolesti, u kojem su prvo zahvaćeni mišići očiju, a zatim se proces širi na vrat, gornje i donje udove. Posebno su često zahvaćeni kukovi i mišići ruku, pacijentu je teško da se penje uz stepenice, da drži predmete. Opasnost od ovog oblika bolesti je u tome što se slabost širi i na respiratorne mišiće.

Kako se definiše bolest

Pored pritužbi pacijenata i uzimanja anamneze, dijagnoza mijastenije gravis uključuje različite testove, hardverske preglede i analize.

Elektromiografija pomaže u određivanju reakcije mišića na vježbanje, dok CT ili MRI otkrivaju odsustvo bolesti koje bi mogle uzrokovati slične simptome. Uostalom, miastenični sindrom se opaža kod encefalitisa, meningitisa, raka, botulizma, tireotoksikoze. Ali razlika u ovom slučaju od mijastenije gravis je u tome što su mišići lica rijetko zahvaćeni, a tokom elektromiografije ne dolazi do usporavanja, već povećanja mišićnog potencijala pri ponovljenoj stimulaciji.

Također bi trebalo biti vrijeme da se razlikuje mijastenija gravis od Duchenneove mišićne distrofije, iako su njihovi simptomi različiti. Mišićna distrofija se javlja uglavnom kod dječaka i počinje u djetinjstvu.

Najčešće se radi postavljanja dijagnoze radi imunološki test za određivanje antitijela na acetilholin te se radi prozerinski test. Njegovo značenje je da se nakon intramuskularne injekcije 1 ml Prozerina stanje pacijenta značajno popravlja nakon 30 minuta, a nakon 2-3 sata simptomi se vraćaju.

Vrlo važna metoda za dijagnosticiranje mijastenije gravis su različiti testovi koji vam omogućavaju da utvrdite stupanj slabosti mišića, kao i koji od njih su više zahvaćeni. Budući da se umor povećava s ponavljajućim pokretima, sljedeći testovi mogu biti efikasni:

• ako tražite od pacijenta da gleda u stranu ili gore najmanje 30 sekundi, pojavljuje se ptoza i dvostruki vid;
• da biste izazvali dizartriju i smanjenje jačine glasa, morate zamoliti pacijenta da pročita nešto naglas;
• moguće je otkriti slabost mišića vrata ako pacijent leži na leđima i podiže glavu, neće ga moći zadržati na težini duže od minute;
• ponekad, s mijastenijom gravis, manifestira se fenomen M. Volkera - više puta stiskanje i otpuštanje ruku uzrokuje povećanje ptoze.

Krize u bolesti

Miastenija je hronična bolest, koja stalno napreduje. Ako pacijent ne dobije odgovarajući tretman, njegovo stanje se pogoršava. Teški oblik bolesti može biti praćen pojavom miastenične krize. Karakterizira ga činjenica da pacijent doživljava oštru slabost mišića odgovornih za gutanje i kretanje dijafragme. Zbog toga mu je otežano disanje, ubrzan rad srca, često se javlja salivacija. Zbog paralize respiratornih mišića može doći do smrti pacijenta.

Kod predoziranja antiholinesterazama može doći do kolinergičke krize. Izražava se usporavanjem otkucaja srca, salivacijom, konvulzijama, pojačanom pokretljivošću crijeva. Ovo stanje ugrožava i život pacijenta, pa mu je potrebna medicinska pomoć. Antiholinesterazni lijek se mora otkazati, a njegov antitod, otopina atropina, treba ubrizgati intramuskularno.

Kako liječiti bolest

Miastenija gravis je ozbiljna bolest koja zahtijeva stalan medicinski nadzor i liječenje. Često dovodi do invaliditeta pacijenta. Ali ispravan tretman mijastenije gravis pomaže u postizanju dugotrajne remisije. Glavni smjer terapije je upotreba lijekova koji blokiraju holinesterazu. Najefikasniji za miasteniju su "Kalimin", "Oksazil", "Proserin", "Galantamine", "Ambenonium". Moraju se koristiti dugo vremena, naizmjenično različitim sredstvima.

Preparati kalijuma pojačavaju dejstvo ovih lekova i poboljšavaju kontraktilnost mišića, pa se propisuju i, na primer, Kalijum Normin ili Kalijum hlorid. Diuretik "Veroshpiron" također pomaže u poboljšanju učinka antiholinesteraze.

Generalizirana mijastenija zahtijeva ozbiljnije liječenje. U teškim slučajevima koriste se hormonska sredstva. Najčešće je to "Prednizolon" ili lijek na njegovoj osnovi "Metipred". Obično se propisuje 12-16 tableta dnevno ujutru svaki drugi dan. Ako se nakon nekoliko mjeseci primijeti stabilna remisija, doza se postupno smanjuje.

Nedavno se i miastenija gravis liječi pulsnom terapijom. Ova metoda se sastoji u tome da se visoke doze Metipreda daju u roku od 3-5 dana. Ako je bilo moguće postići remisiju, lijek se postupno ukida. Ali ponekad ga morate uzimati dugo, često nekoliko godina, po 60 mg svaki drugi dan.

Citostatski imunosupresivi se također koriste za liječenje takvih pacijenata. "Azatioprin" je potreban za blokiranje imunoglobulina i smanjenje koncentracije antitijela na acetilkolin. "Cyclophosphamide" i "Methotrexate" inhibiraju njihovu aktivnost. Takva terapija je indicirana za pacijente kod kojih su glukokortikoidi kontraindicirani. Ali ponekad se ti lijekovi izmjenjuju.

Kao pomoćna terapija mogu se koristiti sredstva za poboljšanje metabolizma u mišićnom tkivu. To su preparati kalcijuma, "efedrin", "metionin", glutaminska kiselina, tokoferol acetat, vitamini grupe B. Liječenje narodnim lijekovima se ne koristi, jer su mnogi biljni preparati kontraindicirani za pacijente. Prihvatljive su tonične biljke: ginseng, limunska trava i druge po preporuci ljekara.

Miastenična kriza nužno zahtijeva smještaj pacijenta u bolnicu na odjelu neurologije. Tamo se podvrgava plazmaferezi za čišćenje krvi od antitijela i vještačkoj ventilaciji pluća. Za brže poboljšanje stanja uvode se "Prozerin", "Ephedrin" i imunoglobulini.

U nedostatku efekta konzervativne terapije i progresivnog tijeka bolesti, koristi se kirurško liječenje. Timektomija je uklanjanje timusne žlezde. Kod 70% pacijenata nakon operacije dolazi do poboljšanja stanja. Ali poteškoća je u tome što anestezija kod ove bolesti ima karakteristike.

Mnogi lijekovi su kontraindicirani kod takvih pacijenata, posebno relaksanti mišića i sredstva za smirenje, kao i morfij i benzodiazepini. Stoga se operacija izvodi u teškom stanju pacijenta i to samo kod pacijenata mlađih od 70 godina.

Pravila ponašanja za mijasteniju gravis

Ako se dijagnoza postavi na vrijeme, a pacijent ispunjava sve preporuke liječnika, njegova radna sposobnost i način života gotovo se ne mijenjaju. Liječenje mijastenije gravis sastoji se u stalnoj upotrebi posebnih lijekova i poštivanju određenih pravila.

Takvim pacijentima zabranjeno je sunčanje, obavljanje teških fizičkih poslova i piti lijekove bez preporuke ljekara. Pacijenti moraju biti svjesni kontraindikacija za mijasteniju gravis za uzimanje lijekova. Mnogi lijekovi mogu uzrokovati komplikacije tijeka bolesti ili razvoj miastenične krize. To su takvi lijekovi:

• svi preparati magnezijuma i litijuma;
• relaksanti mišića, posebno slični kurareu;
• sredstva za smirenje, neuroleptici, barbiturati i benzodiazepini;
• mnogi antibiotici, na primjer, "Neomycin", "Gentamicin", "Norfloxacin", "Penicillin", "Tetracycline" i drugi;
• svi diuretički lijekovi, osim "Veroshpirona";
• "Lidokain", "Kvinin", oralni kontraceptivi, antacidi, neki hormoni.

Može li se mijastenija gravis izliječiti?

Ranije se ova bolest smatrala neizlječivom, 30% slučajeva završilo je smrću. Sada je prognoza za miasteniju povoljnija. Uz pravilan pristup terapiji, više od 80% pacijenata doživljava stabilnu remisiju. Oni mogu nastaviti normalan život, pa čak i ostati funkcionalni. Do trajne invalidnosti ili čak smrti pacijenta može doći ukoliko pacijent ne ode na vrijeme kod ljekara ili ako se ne pridržava propisanog liječenja.

Mnogi ljudi nisu ni čuli za takvu bolest kao što je mijastenija gravis. Stoga ne traže uvijek medicinsku pomoć na vrijeme. Ovo je opasno jer može izazvati komplikacije. Ali pravilno liječenje i poštivanje svih preporuka liječnika pomoći će pacijentu da vodi normalan život.

moyaspina.ru

Laktofiltrum tokom uzimanja antibiotika

Simptomatsko liječenje mijastenije gravis - primjena lijekova protiv holinesteraze

Antiholinesterazni lijekovi (ACEP) koristi se za oftalmološke i generalizirane oblike mijastenije gravis. Ovo je najčešće korištena klasa lijekova za ovu bolest. Njihov mehanizam djelovanja povezan je s blokadom enzima kolinesteraze u sinaptičkom pukotinu. Kao rezultat, dolazi do "produženja" djelovanja molekula acetilholina na holinergičke receptore postsinaptičke membrane.

Piridostigmin bromid se najviše koristi u obliku tableta od 60 mg. Liječenje obično počinje sa 30-60 mg svakih 8 sati.Doza se povećava u fazama ovisno o stanju pacijenta. Maksimalna doza je 60-120 mg svaka 4 sata.

Najčešći neželjeni efekti uključuju gastrointestinalni poremećaji: bol u trbuhu, dijareja, fascikulacije mišića. U visokim dozama može izazvati kolinergičku krizu.

Imunomodulatorna terapija.

Glukokortikoidi odnose se na lijekove prve linije modulirajućih agenasa za mijasteniju gravis. Glukokortikoidi se široko koriste u svijetu zbog svoje visoke efikasnosti, relativne jeftinosti i relativne sigurnosti. Mehanizam imunomodulatornog djelovanja ove klase lijekova nije potpuno jasan.

Nuspojave kortikosteroida su dobro poznate i imaju jasan učinak ovisno o dozi.

Terapiju treba propisati sa 10-25 mg prednizolona svaki drugi dan, postepeno povećavajući dozu (10 mg sedmično) dok se ne postigne ciljna doza od 60-80 mg (u jednoj dozi svaki drugi dan). Možete koristiti metilprednizolon uz odgovarajuću konverziju doze: 5 mg prednizolona = 4 mg metilprednizolona.

Ako je pacijent ozbiljno bolestan, kortikosteroide treba odmah primijeniti u visokim dozama dnevno (uz kratkotrajnu terapiju - plazmaferezu ili intravenski imunoglobulin) dok se stanje ne stabilizira. Nakon postizanja remisije (obično nakon 4-16 sedmica), doza kortikosteroida se postepeno smanjuje do održavanja.

Azatioprin- analog purina koji inhibira sintezu nukleinskih kiselina (DNK i RNK). Prvenstveno utiče na proliferirajuće limfocite, izaziva T i B limfopeniju.

Potrebno je započeti s dozom od 50 mg/dan, oralno pod kontrolom kliničke analize krvi i funkcije jetre (na početku terapije ove testove treba raditi tjedno). U slučaju da pacijent dobro podnosi lijek i nema negativnih rezultata testa, onda se nakon 7-14 dana doza povećava za 50 mg svakih 7-14 dana do maksimalne doze od 2-3 mg/kg tjelesne težine dnevno (u prosjeku - oko 150 - 200 mg / dan).

Lijek se dobro podnosi i ima manje nuspojave (mučnina, osip na koži, limfopenija, pancitopenija, pankreatitis itd.).

Treba imati na umu da se početak terapijskog učinka može odgoditi do 4-12 mjeseci, a maksimalni terapijski učinak obično se razvija nakon 6-24 mjeseca.

Azatioprin treba koristiti kao dodatak prednizonu kod pacijenata koji su na dugotrajnoj imunosupresivnoj terapiji. Ovo omogućava da se ne povećava doza kortikosteroida i da se zadrži njihova efikasnost („sparing efekat“).

Ciklosporin- lijek sa složenim mehanizmom djelovanja, krajnji rezultat je inhibicija aktivacije i proliferacije T-ćelija.

Razvoj neželjenih reakcija (glavobolja, arterijska hipertenzija, zatajenje bubrega, nesanica, tremor, itd.) ovisi o dozi.

Ciklosporin se rijetko koristi. S obzirom na spektar i prirodu nuspojava, propisuje se samo pacijentima koji su neosjetljivi na azatioprin (u kombinaciji s glukokortikoidima).

Na početku terapije propisuje se u dozi od 3-5 mg/kg tjelesne težine dnevno, u dvije podijeljene doze. Nivo ciklosporina u krvi treba mjeriti jednom mjesečno. Ciljani nivo je 200-300 mcg/mL. Istovremeno treba pratiti koncentraciju elektrolita u krvnoj plazmi, magnezija i bubrega (količina kreatinina u krvnom serumu ne smije biti veća od 1,5 puta na početku liječenja).

Kod liječenja ciklosporinom treba izbjegavati NSAIL i diuretike koji štede kalijum. Ako pacijent istovremeno uzima kortikosteroide s ciklosporinom, tada se njihova doza može smanjiti, ali je potpuno ukidanje prednizolona često nemoguće.

Mycophenolate mofetil- moderan lijek, glavni mehanizam djelovanja je inhibicija replikacije B- i T-ćelija. Glavne nuspojave uključuju: dijareju, glavobolju, kožne reakcije itd. Istraživanja efikasnosti ovog lijeka kod mijastenije gravis su u toku.

Prema retrospektivnoj analizi, prikazana je efikasnost lijeka u standardnim dozama od 2000-3000 mg/dan u dvije doze (početna doza je 500 mg dva puta dnevno, doza se povećava na 1000 mg dva puta dnevno nakon 7- 14 dana od početka terapije).

Kada se koristi mofetilmikofenolat, klinički test krvi se obavlja mjesečno. Vjeruje se da je raspon nuspojava ovog lijeka manji nego kod ciklosporina, a njihova učinkovitost je uporediva.

Ciklofosfamid koristi se kao imunosupresiv kod teških imunoloških bolesti. Mehanizam djelovanja zasniva se na inhibiciji T i B ćelija (kao i drugih ćelija koje se aktivno dijele u tijelu).

Ciklofosfamid se rijetko koristi - uz neučinkovitost kombinirane primjene kortikosteroida i azatioprina ili metotreksata, ili ciklosporina.

Dodijelite u dozi od 150-200 mg oralno (3-5 mg / kg tjelesne težine dnevno) ili 250 mg / dan za intravensku primjenu (sa daljnjim prelaskom na tablete).

Približno 50% pacijenata doživljava poboljšanje u 1-2 mjeseca nakon početka terapijske terapije.

Primjena lijeka mora se prekinuti ako se pojave teške nuspojave.

Metotreksat inhibira proces diobe ćelija koje se aktivno dijele (uključujući T i B ćelije). Nuspojave: mijelosupresija, mukozitis, mučnina, alopecija, cistitis, mučnina itd.

Metotreksat treba koristiti kao rezervni lijek (uz neefikasnost terapije prve linije - glukokortikoidi i azatioprin).

Lijek se koristi u / m u dozi od 0,02 - 0,08 mg dva puta sedmično tokom 2 - 4 sedmice ili / u 25 - 50 mg dva puta sedmično.

Rituksimab je monoklonsko antitijelo sa visokim afinitetom za antigene CD20 ćelija. Glavne nuspojave uključuju groznicu, osip na koži, mučninu, rijetko - bronhospazam itd. Postoje izvještaji o djelotvornosti rituksimaba u dozi od 375 mg/m2 u obliku infuzije jednom sedmično tokom 4 sedmice, interval između kurseva trajanje lečenja je 6 meseci. multicentrične studije o efikasnosti rituksimaba kod mijastenije gravis su u toku.

Kratkotrajna terapija - plazmafereza i intravenski imunoglobulin.

Mehanizam djelovanja intravenske primjene imunoglobulina zasniva se na neutralizaciji aktiviranog komplementa, autoantitijela, modulaciji proinflamatornih citokina itd. Neželjeni efekti su: eritematozni kožni osip, glavobolja, mijalgija, groznica itd.

Imunoglobulin se koristi u dozi od 2 g/kg tjelesne težine 3-5 dana (obično se koristi doza od 0,4 g/kg tjelesne težine 1 put dnevno tijekom 5 dana).

Kao rezultat plazmafereze, iz krvne plazme pacijenata uklanjaju se autoantitijela, imuni kompleksi i inflamatorni medijatori.

Plazmafereza u mijasteniji gravis provodi se kratkim tečajem (4-5 sesija): u teškim oblicima bolesti, u pripremi za kirurško liječenje, sa brzim porastom simptoma.

Imunoglobulin intravenozno za mijasteniju gravis koristi se za iste indikacije kao i plazmafereza. Vjeruje se da je efikasnost OVIH metoda ista.

Hirurško liječenje - timektomija

timektomija- jedna od najčešće korištenih metoda u liječenju mijastenije gravis.

Timektomija se obično radi u prisustvu dokazanog timoma, kao i kod pacijenata mlađih od 50-60 godina sa generalizovanom miastenijom gravis (bez timoma) ako se kod njih otkrije AchR-Ab. U generaliziranom obliku mijastenije gravis, pacijenti koji nemaju AchR-Ab u krvi, ali imaju MuSK-Ab, ne rade timektomiju.

Klinički učinak nakon timektomije javlja se nakon 6-12 mjeseci.

Tako je posljednjih godina prikupljeno mnogo podataka o patogenezi mijastenije gravis.

Moderne metode istraživanja omogućuju ne samo dijagnosticiranje, već i predviđanje prirode tijeka bolesti.

Razumijevanje suštine bolesti, glavnih karika njene patogeneze, poznavanje arsenala modernih terapijskih sredstava i algoritama za njihovu upotrebu mogu poboljšati kvalitetu skrbi za pacijente s mijastenijom gravis.

Spisak referenci nalazi se u uvodniku

V. M. SHKOLNIK, A. I. KALBUS,
A. N. BARANENKO, A. V. POGORELOV
Državna ustanova "Dnjepropetrovska medicinska akademija Ministarstva zdravlja Ukrajine"

Main upute za liječenje miastenije gravis i - poboljšanje neuromuskularne transmisije upotrebom inhibitora holinesteraze (antiholinesterazni lijekovi, AChEP), djelovanje na timusnu žlijezdu i na imuni sistem.

Inhibitori holinesteraze ili antiholinesterazni lijekovi su prozerin, piridostigmin bromid i oksazil. Prozerin se koristi subkutano u injekcijama (ampule od 1-2 ml 0,05% rastvora) i oralno u tabletama od 0,015 g; piridostigmin bromid (kalimin, mestinon) takođe subkutano (ampule od 1 ml 0,5% rastvora) i unutra (tablete od 0,06 g); oksazil (ambenonijum, metilaza) - iznutra (tablete od 0,005 g).

Doze lijekova za miasteniju gravis biraju se pojedinačno. Treba imati na umu da trajanje djelovanja prozerina kada se uzima oralno iznosi 2-4 sata, piridostigmin bromida - 4-6 sati, oksazila - 6-8 sati i 10 mg). Prozerin se takođe koristi kao obavezni dijagnostički test. Istovremeno, inhibitori holinesteraze, posebno prozerin, izazivaju nuspojave (salivacija, gastrointestinalne tegobe, dijareja, bronhoreja, muskarinski efekat).

Za dugotrajno liječenje mijastenije gravis u pravilu se piridostigmin bromid koristi u individualnoj dozi - češće 60-120 mg 3-4 puta dnevno. Lijek je najbolje koristiti nakon uzimanja male količine hrane (za smanjenje nuspojava na gastrointestinalni trakt).

Djelovanje inhibitora holinesteraze u mijasteniji gravis povećava se dodatkom kalijum hlorida ili sredstava koja štede kalijum. Kalijum hlorid se primenjuje oralno u dozi od 0,5-1,0 g/dan (u mleku, soku ili vodi uz obrok). Blokada provodnog sistema srca i poremećena funkcija bubrega su kontraindikacije. Sredstvo izbora koji štedi kalijum je spironolakton (verošpiron, aldakton). Lijek zadržava kalijum u ćelijama tijela. Dodijeljeno na 0,025-0,05 g 3-4 puta dnevno; ne treba ga koristiti u prvom trimestru trudnoće, kod mastopatije i ginekomastije.

Ostalo smjer u liječenju mijastenije gravis je korekcija imunoloških poremećaja. Najefikasnija je bila primjena glukokortikoida. Trenutno je općenito prihvaćeno da se propisuju u povećanoj dozi svaki drugi dan. Ne potiskuje intrinzičnu glukokortikoidnu funkciju nadbubrežnih žlijezda u danima kada su ovi lijekovi isključeni. Doze - 1-1,5 mg/kg dnevno. Efekat se javlja 4-6 dana lečenja. Nakon postizanja i fiksiranja stabilnog terapijskog učinka, doze se postupno smanjuju na 50% maksimalne. Ako učinak potraje i u budućnosti, možete postepeno (za 5 mg mjesečno) pažljivo smanjiti dozu. U pravilu je moguće postići dozu od 10-20 mg svaki drugi dan, koja se održava dugi niz godina. Ako dođe do pogoršanja kada se doza smanji, doza se neznatno povećava kako bi se nadoknadilo stanje pacijenta ili se koriste druge metode liječenja.

Posljednjih godina usvojen pulsna terapija za mijasteniju gravis prednizolon u dozi od 30 mg/kg po intravenskoj injekciji. Ova metoda je indikovana kod teškog stanja pacijenata koji se najčešće nalaze na jedinicama intenzivne njege ili reanimacije, što u većini slučajeva dovodi do značajnog poboljšanja.

Nuspojave u terapiji glukokortikoidima za mijasteniju gravis dobro poznate: upalne i ulcerativne promjene u želucu i dvanaestopalačnom crijevu, autonomni poremećaji, hiperglikemija (mogući steroidni dijabetes), osteoporoza kralježnice (moguća hormonska spondilopatija), kušingoid.