Dijagnoza kožnih oboljenja. Savremene dijagnostičke metode u dermatologiji

Koža je jedan od najpristupačnijih organa za istraživanje. Iako se čini da će dijagnoza kožnih bolesti u ovom slučaju biti jednostavna, ovo je pogrešan utisak, pogotovo ako se uzme u obzir stadiranje većeg broja dermatoza, zbog čega je dermatolog primoran prepoznati stotine i hiljade varijanti. kožnih patologija.

Jedna od najčešće korišćenih dijagnostičkih metoda u dermatologiji je vizuelni pregled, tako da dermatolog mora dobro poznavati spoljašnje znakove kožnih oboljenja. Međutim, to nije dovoljno, jer kao i svaki doktor, da bi pravilno obradio rezultate pregleda, dermatolog mora imati sposobnost logičnog i kritičkog razmišljanja. Svaki pokušaj postavljanja dijagnoze na osnovu površnog pregleda najčešće dovodi do greške i treba ga isključiti. Stoga je dijagnosticiranje kožnih bolesti prilično teško i zahtijeva značajno iskustvo.

Opći pregled u većini slučajeva omogućava postavljanje ispravne dijagnoze, na osnovu kombinacije simptoma uočenih na koži, a na koje sami pacijenti često ne obraćaju pažnju. To su najčešće simptomi kao što su ljuštenje, ožiljci, suha koža itd.

Prilikom postavljanja dijagnoze treba obratiti pažnju na prirodu osipa, od kojih sastavnih elemenata se sastoji, boju ovih elemenata, njihovu lokalizaciju i položaj jedan u odnosu na drugi, stanje privjesaka kože itd. Prilikom pregleda se utvrđuje obično je potrebno palpirati zahvaćeno područje kako bi se provjerila njihova gustina. To vam omogućava da identificirate neke elemente bolesti koje se mogu prikriti hiperemijom od upale okolnih područja kože.

Osim toga, dermatolog se upoznaje sa elastičnošću kože, proučava njenu boju i stanje lučenja sebuma i znojenja. Saznajte u kakvom su stanju kožni dodaci. U mnogim slučajevima koristi se struganje zahvaćenih područja kože, što omogućava utvrđivanje niza patologija, kao što su izduženje papila kože, oblik ljuštenja itd.

Nakon ovih procedura sastavlja se anamneza pacijenta. Kompilacija se zasniva na utvrđivanju težine bolesti i njenog početka, trajanja, lokalizacije, simptoma, prevalencije procesa, porodične anamneze, prethodnog liječenja itd.

Osnovni cilj uzimanja anamneze je proučavanje etioloških faktora koji mogu doprinijeti nastanku dermatoze. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir oba endogena faktora (odnosno patologije u metabolizmu, a- i hipovitaminozu, vaskularne poremećaje, nasljedne faktore, endokrine poremećaje, intoksikaciju organizma uzrokovanu poremećajima u radu pojedinih organa) , i egzogeni (hemijski, fizički, mehanički, infektivni agensi, itd.), kao i vjerovatnoća kombinovanog djelovanja endogenih i egzogenih faktora. Na primjer, mnoge kronične dermatoze, koje su praćene morfološkim granulomatoznim manifestacijama, kao što su guba, lupus vulgaris i druge, perzistiraju i razvijaju se u dužem vremenskom periodu, često i godinama. Bolesti kože koje su inicirane egzogenim faktorima: hemijsko-fizičkim (hemijske opekotine, opekotine od sunca), infektivnim (virusi, bakterije) ili alergijskim, u pravilu se javljaju u akutnom obliku.

U nekim slučajevima mogu biti potrebne laboratorijske pretrage. To uključuje one studije pomoću kojih možete pronaći uzročnika bolesti, kao i saznati etiologiju bolesti, na primjer, pronaći grinju od šuga, otkriti gljivicu prilikom dijagnosticiranja bolesti vlasišta itd.

Također, u izolovanim slučajevima potrebno je pribjeći laboratorijskim pretragama druge vrste - bakteriološkim. U tom slučaju dolazi do sjetve materijala uzetog od pacijenta. Također se mogu koristiti histopatološke i biohemijske studije.

U ovom slučaju, dijagnoza se postavlja na temelju rezultata obrade kompleksa podataka iz rezultata studija, vizualnog pregleda i informacija iz anamneze.

Na prvi pogled se čini da je dijagnosticiranje kožne bolesti lako kao i ljuštenje kruške, jer je to najpristupačniji organ za istraživanje. Ali u stvari, to apsolutno nije tako. Stvar je u tome što ima toliko različitih dermatoza da dermatolog ponekad mora mnogo pokušavati da prepozna promjene na koži.

S obzirom na to da se svi problemi povezani s kožom, prije svega, dijagnostika kožnih bolesti ispituje očima, prije svega se zasniva na pregledu kože i sluzokože. Pa naravno, pored pregleda doktor mora imati i logičko razmišljanje. Ako će se doktor bazirati na samo jednom pregledu, malo je vjerovatno da će to dovesti do ispravne dijagnoze.

Prvi korak u postavljanju dijagnoze je uzimanje anamneze. Liječnik mora detaljno ispitati pacijenta o tome kako je bolest počela, koji su joj simptomi inherentni itd. prikupljanjem anamneze doktor će moći otkriti šta uzrokuje ovu ili onu bolest. Pa, na primjer, jedna kožna bolest može biti uzrokovana kršenjem imunološkog sistema, a druga zbog činjenice da osoba često dolazi u kontakt sa štetnim tvarima.

U većini slučajeva, anamneza se uzima prije početka pregleda.

Šta treba uključiti u anamnezu?

• Sve pritužbe vezane za bolest koju samo pacijent ima.
• Dermatolog mora nužno pojasniti takve informacije kao što su:
• Da li je pacijent ranije imao slučajeve ove bolesti?
• Kako se bolest razvija? Da li je bilo recidiva?
• Kako se tačno menja kožni omotač i koliko dugo se to dešava?

Pored svega navedenog, lekar mora utvrditi da li je pacijent zabrinut zbog svoje postojeće bolesti. Često se kožne bolesti javljaju s takvim neugodnim simptomima kao što su svrab, peckanje, crvenilo kože itd. zato pacijenta treba pitati o njegovim brigama. Vrlo često se pacijenti sa kožnim oboljenjima žale na jak svrab. Ali ponekad se dogodi da osip uopće ne smeta osobi. Na primjer, kod sifilisa se pojavljuje osip na koži, koji je samo tu i to je to.

Ukoliko doktor sumnja na alergijsku prirodu bolesti (da, ako i ne), treba da pita pacijenta koje je lekove uzimao u poslednje vreme. U većini slučajeva, da je pacijent jednom uzeo ovaj ili onaj lijek, sjeti se tek kada ga o tome pita dermatolog.

Veoma je važno da se dijagnoza kožnih oboljenja zasniva i na veoma važnoj tački – kao anamnezi života pacijenta. Pa, na primjer, osoba koja dođe kod doktora sa problemom sa kožom može raditi kao moler na gradilištu. Ova informacija je izuzetno važna. uzrok dermatoze može ležati upravo u profesiji pacijenta. To znači da je osoba sa kožnom bolešću zbog dužeg kontakta sa bojama sebi zaradila kožnu bolest.

Nakon što dermatolog dobije sve potrebne informacije, može pristupiti pregledu kože.

• Pregled treba započeti od zahvaćenog područja, ali ipak treba pregledati cijelo tijelo pacijenta.
• Pregled se mora obaviti na difuznom dnevnom svjetlu. Također će biti sjajno ako doktor ima lupu i dodatni bočni izvor svjetla.

U zaključku, također želim reći da ako nađete bilo kakav osip u sebi i bez obzira da li vas ometaju ili ne, prođite kroz to bez greške. Samo specijalista može precizno postaviti dijagnozu i propisati pravi tretman.

Izvana, ljudsko tijelo štiti svoj najveći organ i stoga je vrlo ranjivo. Koža se sastoji od 3 sloja, epiderme, dermisa i masnog tkiva, od kojih je svaki podložan mnogim bolestima. Da bi se liječenje započelo na vrijeme, važno je znati oblike i simptome takvih patologija, njihove vanjske manifestacije.

Vrste kožnih bolesti

Postoji nekoliko opcija za klasifikaciju opisane grupe bolesti, ovisno o njihovoj lokalizaciji, prirodi tijeka i kliničkoj slici. Da pojednostavimo, kožne bolesti se obično razlikuju prema uzroku nastanka. Razjašnjavanjem faktora koji su izazvali problem koji se razmatra, lakše je postaviti ispravnu dijagnozu i propisati efikasan režim liječenja.

Klasifikacija dermatoloških bolesti

Po porijeklu, predstavljena grupa patologija podijeljena je u sljedeće vrste:

Da biste dobili informacije o bilo kojem problemu, važno je znati njegov tačan naziv. Mikrobna dermatološka bolest kože - nazivi:

• akne
• guba;
• balanitis;
• granulomatoza;
• furunkuloza;
• ecthyma;
• sikoza;
• keratoliza malih ćelija;
• erizipeloid;
• meningokokemija;
• limfangitis;
• intertrigo;
• apsces;
• ostalo.

Virusne kožne bolesti:

• male boginje;
• herpes;
• molluscum contagiosum;
• šindre;
• bradavice;
• papiloma i drugih.

Gljivične bolesti:

• epidermofitoza;
• kandidijaza;
• seboreja;
• nodularna trihosporija;
• trihofitoza;
• višebojni lišajevi;
• krasta;
• rubrofitija;
• mikrosporija i drugi.

• šuga;
• demodekoza;
• lišmanijaza;
• pedikuloza i dr.

Autoimune bolesti:

• košnice;
• neurodermatitis;
• pemfigus;
• skleroderma;
• dermatomiozitis;
• akroskleroza;
• psorijaza;
• vaskulitis;
• pemfigoid;
• sistemski eritematozni lupus s manifestacijama na koži;
• dermatitis herpetiformis Dühring;
• kloazma i drugi.

Onkološke bolesti:

• adenokarcinom;
• karcinom kože skvamoznih ćelija;
• bazalioma;
• melanom i drugi.

Simptomi kožnih bolesti

Klinička slika dermatoloških patologija odgovara njihovoj vrsti i težini. Kožne bolesti takođe imaju uobičajene simptome, među kojima se mogu uočiti:

• osip;
• pukotine;
• čirevi;
• crvenilo, modrice i druge promjene u tonu kože;
• akne;
• apscesi;
• izrasline;
• piling;
• erozija;
• suhoća;
• plikovi;
• promjena pigmentacije kože;
• upala;
• pustule, papule i slično.

Kožne bolesti na licu

Najčešći problem u ovoj oblasti su akne. Akne izazivaju propionske bakterije, ali različiti faktori mogu potaknuti njihovu reprodukciju:

• demodekoza;

• herpes;

• seboroični dermatitis;

• rozacea;

• rozacea;

• kloazma.

Kožne bolesti na glavi

Epiderma dlakavih područja je također sklona dermatološkim oboljenjima. Njihov glavni simptom je perut. Često su bolesti vlasišta praćene drugim karakterističnim znakovima:

• gubitak kose;
• piling;
• povećana aktivnost lojnih žlijezda;
• krajnji dio;
• krhkost, lomljivost i tupost kose;
• osip na tjemenu;
• crvenilo.

Uobičajene dermatološke bolesti dlakavih područja:

• seboreja;

• lišajevi;

• pedikuloza;

• folikulitis.

Kožne bolesti na tijelu

Maksimalna količina epiderme, dermisa i masnog tkiva štiti ljudski organizam. Najizraženije i opsežnije lezije izaziva kožna bolest psorijaza, plakovi ponekad prekrivaju i do 80% tijela. Imaju specifičan izgled i strukturu, kao što se vidi na fotografiji, pa se patologija lako dijagnosticira čak i na inicijalnom pregledu kod dermatologa.

Druge uobičajene kožne bolesti na tijelu:

• šindre;

• ekcem;

• akne;

• ružičasta lišava Zhibera;

• alergijski dermatitis;

• košnice;

• melanom kože;

• bradavice.

Kožne bolesti na rukama

Dlanovi i ruke su u stalnom kontaktu sa kontaminiranim površinama, hemikalijama i drugim iritantima. Rezultat toga može biti kožna bolest dermatitis, koja ima autoimunu (alergijsku) prirodu. Manifestira se u obliku crvenkastog osipa, sklona slivanju i stvaranju opsežnih žarišta upale, ljuštenja i svrbeža.

Na koži ruku se mogu naći i sljedeće bolesti:

• šuga;

• ekcem;

• psorijaza;

• mikoza;

• zločinac;

• neurodermatitis;

• vitiligo;

• bradavice.

Kožne bolesti na nogama

Stopala su većinu vremena prekrivena cipelama, podložna trljanju i manjim oštećenjima, što doprinosi razmnožavanju i širenju gljivičnih infekcija. Zbog toga se na nogama često dijagnosticiraju gljivična oboljenja glatke kože, praćena neugodnim mirisom, ljuštenjem epiderme i uništavanjem noktiju. Bez liječenja, takve patologije brzo napreduju, postajući kronične.

Rjeđe, noge su zahvaćene drugim kožnim bolestima, čiji su simptomi prikazani na fotografiji:

• dermatitis;

• psorijaza;

• hiperkeratoza;

• kukuruz;

• plantarne bradavice.

Kožne bolesti - dijagnoza

Da bi propisao adekvatan tretman, dermatolog treba utvrditi vrstu patologije i uzrok njenog nastanka. Bolesti ljudske kože dijagnosticiraju se sljedećim metodama:

• klinički pregled od strane specijaliste;
• prikupljanje anamneze;
• registracija pritužbi pacijenata i vizualnih simptoma;
• utvrđivanje prisustva izomorfne reakcije;
• vitropritisak (dijaskopija, pritisak na oštećena područja staklom);
• slojevito struganje;
• bakterioskopski ili bakteriološki pregled;
• citološka analiza otisaka, razmaza;
• određivanje ćelijskog sastava tečnosti odvojene od zahvaćene površine;
• histohemijski i histološki pregled epiderme;
• dermatografija ili dermatoskopija;
• kožni testovi;
• serološki testovi;
• mikroskopska analiza struganja.

Pored specifičnih metoda pregleda, koriste se i opće metode za dijagnosticiranje bolesti. Potrebna je analiza:

• krv (standardna i biohemijska, za šećer);
• urin;
• feces.

Ovisno o sumnjivim uzrocima bolesti, dermatolog može preporučiti sljedeće testove:

• hormonski paneli;
• alergijski testovi;
• imunološki status;
• ultrazvučna dijagnostika gastrointestinalnog trakta;
• virologija i drugi.

Liječenje kožnih bolesti

Terapijski pristup odabire se uzimajući u obzir uzrok utvrđene patologije. Bolesti kože liječe se sistemskim i lokalnim lijekovima koji imaju za cilj uklanjanje simptoma i suzbijanje patogena:

Osim toga, koriste se fito- i fizioterapija, opće metode liječenja su prikladne bez obzira na to koja je kožna bolest otkrivena:

• odbacivanje štetnih ovisnosti;
• korekcija prehrane;
• normalizacija dnevne rutine;
• odabir prave njege kože;
• poštivanje režima pijenja;
• uzimanje vitamina i minerala;
• usklađenost sa higijenskim standardima.

Kožne bolesti i njihova prevencija

Neke dermatološke bolesti nije moguće spriječiti, pogotovo ako medicini još nije poznat uzrok njihovog nastanka, na primjer psorijaza ili ekcem. U ostalim slučajevima, prevencija kožnih bolesti svodi se na sljedeće preporuke:

1. Odabir prave kozmetike
2. Izbjegavajte posjećivanje javnih mjesta s visokom vlažnošću (bazeni, saune, kupke i plaže), gdje se ne poštuju sanitarni zahtjevi.
3. Pridržavajte se higijenskih pravila, redovno se tuširajte, koristite kozmetički sapun (gel) i krpu.
4. Izbjegavajte nezaštićeni seks sa nepoznatim partnerima.
5. Održavajte nokte čistima.
6. Ne koristite tuđe peškire, krpe za pranje veša, brijače i druge lične predmete.
7. Manikuru, pedikir i depilaciju obavljajte samo kod certificiranih majstora koji poštuju sanitarna pravila.
8. Pratite ishranu.
9. Operite ruke prije jela, nakon odlaska u toalet i nakon izlaska sa ulice.
10. Koristite dezinfekcioni sprej ili maramice za kožu kada putujete javnim prevozom.
11. Poštujte karantin ako je član porodice obolio od dermatološke bolesti.
12. Nemojte dolaziti u kontakt sa zaraženim ljudima i životinjama.

Dermatološki bolesnik traži liječničku pomoć kada uoči promjene na koži ili vidljivim sluznicama, u nekim slučajevima praćene subjektivnim osjećajima. Međutim, klinička slika kožnih bolesti pruža kompleksan kompleks simptoma. Svi simptomi bolesti dijele se na subjektivne i objektivne. Subjektivni simptomi su manifestacije bolesti koje pacijent osjeća, objektivni simptomi - promjene koje ljekar nalazi na koži ili vidljivim sluzokožama tokom pregleda ili palpacije. Osip je često praćen općim simptomima: malaksalost, osjećaj slabosti, opća slabost, povišena temperatura itd.

Pritužbe. Kontakt doktora sa pacijentom počinje razjašnjavanjem pritužbi. Dermatološki pacijenti se najčešće žale na svrab, peckanje, bol, peckanje itd. Međutim, subjektivni simptomi ne zavise samo i ne toliko od težine bolesti, već od individualnih karakteristika pacijenta, reaktivnosti njegovog nervnog sistema. Neki pacijenti vrlo bolno reagiraju na manje manifestacije bolesti, dok drugi mogu imati manje pritužbe na težinu kožne patologije. To se posebno odnosi na svrbež, čija težina ne ovisi samo o dermatozi, već ponekad u većoj mjeri o njenoj percepciji od strane pacijenta. Objektivni znaci svraba su višestruke ekskorijacije – tragovi češanja, kao i

vrijednost slobodne ivice noktiju prstiju i poliranje ploča nokta.

Prisustvo ili odsustvo svraba ima određenu dijagnostičku vrijednost. Neke dermatoze su uvijek praćene svrabom (šuga, urtikarija, razni oblici pruritusa, neurodermatitis, lichen planus, gotovo svi oblici ekcema), druge se javljaju bez svraba ili je blago izražen (psorijaza, lišajevi ružičasti, pioderma, vulgaris i crvene akne , itd.) . Kod nekih dermatoza svrbež je obično praćen češanjem (šuga, uši, pruritus i dr.), dok se kod drugih, unatoč jakom svrabu, ne opaža grebanje (urtikarija, lichen planus i dr.). Osim toga, kod pacijenata sa pruritskim dermatozama, svrab se obično pojačava ili se javlja noću kada se koža zagrije; posebno kod pacijenata sa šugom.

Anamneza. Nakon razjašnjenja pritužbi, počinju prikupljati anamnezu bolesti i života pacijenta. Tačna i temeljita anamneza često je od velike važnosti u postavljanju dijagnoze kožne ili venerične bolesti. Okolnosti koje prethode ili prate nastanak i održavanje bolesti važne su za identifikaciju etioloških i patogenetskih faktora bez kojih se teško može nadati uspješnom liječenju.

Dobro prikupljena anamneza često olakšava postavljanje dijagnoze, pa je potrebno pacijentu postaviti niz pitanja koja pojašnjavaju. Sa čime pacijent povezuje nastanak svoje bolesti? Kada je prvi put nastao (urođeno – stečeno)? Uz upotrebu određenih namirnica (čokolada, citrusi, orašasti plodovi - češće alergijske prirode; škampi, lignje i mnoge druge raznovrsne namirnice - prehrambena toksidermija; kruh i sve što sadrži gluten - Dühringov herpetiformni dermatitis)? Postoji li veza sa lijekovima (lijekova toksidermija)? Da li su osip lokalizovan samo na otvorenim područjima (fotodermatoza? fototoksične reakcije na lekove sa fotosenzibilnim svojstvima?) ili iu zatvorenim prostorima (druge dermatoze? fotoalergija na lekove?)? (Ako se osip na otvorenim područjima kože pojavi nekoliko minuta nakon insolacije - solarna urtikarija; nakon 24-48 sati - polimorfna fotodermatoza (solarni pruritus ili solarni ekcem)). Erupcije oko usta (perioralni dermatitis? alergijska reakcija na fluor u pasti za zube?).

Ako se sumnja na profesionalnu bolest kože, važno je saznati karakteristike rada pacijenta: erizipeloid se javlja kod radnika

klaonice, fabrike konzervi za preradu sirovog mesa (često svinjskog), ribe, muzara - od mljekara, antraksa - od mesara, kožara, saka - od veterinara, konjušara i drugih osoba koje opslužuju životinje sa sažom. Toksična melazma se uočava kod osoba koje često dolaze u kontakt sa ugljovodonicima (proizvodi destilacije nafte, gas, itd.). Ako sumnjate na kožnu lajšmanijazu, lepru, flebotodermiju i niz drugih dermatoza, potrebno je utvrditi da li je pacijent bio, makar i kratko vrijeme, u onim područjima gdje se ove bolesti javljaju, na primjer, ako se sumnja na lajšmaniozu - u Centralnom Azija ili Kavkaz, sa sumnjom na duboke mikoze, tropske treponematoze - u vrućim klimama itd. U slučajevima tegoba na iscjedak iz mokraćne cijevi, pojavu erozivnih ili ulcerativnih elemenata na genitalijama, za postavljanje dijagnoze može biti važno propisivanje slučajnog seksualnog kontakta.

U dijagnozi većeg broja dermatoza važna je sezonalnost bolesti. Tako se u jesen i proljeće češće javljaju multiformni eritem eksudativni, ružičasti lišajevi, nodosum eritem, herpes zoster. Bolesnici sa fotodermatozom, eritematozom, flebotodermom, livadskim dermatitisom, epidermofitozom i dr. češće odlaze ljekaru prvi put u proljeće ili ljeto; pacijenti sa zimicama - u vlažnoj i hladnoj sezoni.

Ponekad se javlja sklonost dermatoza ka recidivu (ekcem, psorijaza, atletsko stopalo, eksudativni eritem, Dühringov dermatitis, herpes simplex itd.) ili, obrnuto, nedostatak sklonosti recidivu (duboka trihofitoza, ružičasti lišajevi, itd.). ) pomaže u dijagnozi.

Od velike je važnosti anamneza ako se sumnja na osip od droge: pacijent ukazuje da mu se osip ponavlja nakon upotrebe jednog ili drugog lijeka, iako pacijentovo poricanje takve veze još ne isključuje osip od lijeka. Neki pacijenti pri pažljivom prikupljanju anamneze ukazuju da su recidivi osipa povezani sa upotrebom čokolade, jagoda, rakova itd. Podaci o pređašnjoj i sadašnjoj tuberkulozi, sifilisu, bolestima jetre, gastrointestinalnog trakta, krvi, poremećaju nervnog sistema. sistem, endokrine žlezde.

Ispitivanje pacijenata omogućava vam da u nekim slučajevima utvrdite porodičnu prirodu bolesti, što pomaže u dijagnostici šuge, lišaja, nasljednih i kongenitalnih dermatoza (neki oblici keratoza, Darierova bolest, itd.), kao i da se otkrije. prisustvo ili odsustvo svraba,

njegov intenzitet, lokalizacija, najveća težina u određenim satima dana.

Treba imati na umu da se neke kožne bolesti javljaju pretežno kod osoba određenog spola. Na primjer, svrab nodosum, kronična trihofitoza, sistemska skleroderma, nodozni eritem su češći kod žena, rinophyma, akne-keloid - kod muškaraca.

Anamneza vam omogućava da razjasnite kada i na kojim područjima su se pojavile prve manifestacije bolesti, koliko dugo te manifestacije postoje, koje su se promjene dogodile s njima, tj. učestalost i trajanje recidiva i remisija (ako ih ima), odnos osipa s ishranom i prethodnom terapijom, učinkovitost liječenja.

Ispitivanje dermatološkog bolesnika u dijelu povijesti života (anamneza vitae), ne razlikuje se od onog u klinikama terapijskog profila.

Saznajući istoriju kožne bolesti, potrebno je utvrditi njeno trajanje, kao i razloge sa kojima sam pacijent povezuje njen nastanak i pogoršanje (stres, hlađenje, uzimanje lekova, određene vrste hrane, uticaj hemikalija na koža, insolacija itd.). Zatim se utvrđuje priroda tijeka dermatoze, tendencija recidiva, posebno sezonskost egzacerbacija i remisija i njihovo trajanje. Ako je pacijent već primio terapiju, onda je potrebno utvrditi koja je bila i kakva je bila njegova efikasnost. Obratite pažnju na dejstvo vode, sapuna na kožu.

Prilikom prikupljanja anamneze kako bi se utvrdila uloga vanjskih faktora u patogenezi dermatoze, treba obratiti pažnju na uslove rada i života pacijenta, kao i saznati o prethodnim bolestima, kožnim oboljenjima članova porodice pacijenta i njegovih krvnih srodnika, konzumiranja alkohola i pušenja.

Pregled pacijenta je najvažnija tačka u dijagnostici kožne bolesti.

Pacijenta treba zamoliti da se potpuno skine, čak i ako se žali na pojedinačne osip. Obratite pažnju na prevalenciju morfoloških elemenata, budući da proces može biti univerzalan, zahvatiti cijelu kožu (eritrodermija), osip može biti generaliziran ili lokalni, lociran simetrično ili asimetrično. Treba uzeti u obzir da li pacijent ima jedna vrsta primarnih elemenata (monomorfni osip) ili primarni elementi su raznoliki (polimorfni osip). Važna dijagnostička vrijednost je položaj elemenata u odnosu jedan na drugi. osip

mogu se nalaziti izolovano ili grupisani, formirajući figure u obliku prstenova, lukova, linija itd. Kada se lezije nalaze u odvojenim malim grupama, za njih se kaže da su herpetiformne. Osip može imati tendenciju spajanja. Granice lezije mogu biti jasne ili nejasne. Često je lokalizacija osipa od dijagnostičke vrijednosti.

Prilikom proučavanja morfoloških elemenata potrebno je prije svega utvrditi njihovu boju, oblik i oblik, a uz pomoć palpacije utvrditi da li se izdižu iznad nivoa kože ili sluzokože ili ne. Treba odrediti njihovu konzistenciju (tvrda ili meka), dubinu pojavljivanja (površinska ili duboka). Važno je razjasniti dinamiku procesa: elementi postoje stalno ili periodično nestaju, kakva je njihova regresija (resorpcija, ljuštenje, ulceracija, atrofija itd.), utvrditi da li elementi ostavljaju ožiljak i ako da, kakvu vrstu .

Izomorfna reakcija (Köbnerov simptom) je od velikog dijagnostičkog značaja: pojava svježih primarnih elemenata karakterističnih za ovu bolest na mjestu iritacije kože ili sluzokože.

bilo koji egzogeni faktor (ogrebotina, trenje, opekotine, uključujući sunčevu svjetlost, itd.).

U nekim slučajevima pribjegavajte posebnim metodama istraživanja: vitropritisak(pritisak na zahvaćenu površinu sa satnim staklom, staklenom lopaticom ili staklenim toboganom) za razjašnjavanje boje elementa, otkrivanje kazeoze itd.; struganje elementa sloj po sloj, omogućava određivanje ljuštenja. Prema indikacijama, utvrđuje se povećana krhkost kapilara papilarnog sloja itd.

Ako se sumnja na infektivnu etiologiju dermatoze, koristi se bakterioskopska, a u nekim slučajevima i bakteriološka dijagnostika. Materijal za studiju su ljuske, kosa, ploče nokta, sadržaj pustula i elemenata mokraćnog mjehura, iscjedak erozija i čireva, krv itd.

Od velike dijagnostičke važnosti su rezultati proučavanja ćelijskog sastava cistične tekućine, citološke studije briseva-otisaka uzetih sa površine erozija za otkrivanje akantolitičkih stanica, te podaci iz opće kliničke analize krvi i urina.

Prema primarnim i sekundarnim morfološkim elementima, dijagnoza se može očitati na koži pacijenta.Što je dermatovenerolog kompetentniji, što je njegovo kliničko iskustvo bogatije, to mu je bolje razvijeno vizuelno pamćenje, češće se javlja vrsta osipa (priroda morfoloških elemenata, njihova

prevalencija, lokalizacija, oblik, obrisi, granice, površina, njihov međusobni odnos, konzistentnost) može dijagnosticirati bolest. Ovdje nije moguće navesti sve kliničke oblike dermatoza koji se tipično mogu javiti. Navedimo kao primjere samo nekoliko kožnih i veneričnih bolesti koje mogu imati manifestacije koje olakšavaju postavljanje kliničke dijagnoze.

Furunkul, karbunkul, hidradenitis, ecthyma vulgaris, pityriasis versicolor, eritrasma, atletsko stopalo, rubrofitoza, skutularni oblik favusa, vezikularni i herpes zoster, eritematoza, skleroderma, ekcem, urtikarija, lišajeva tvrda planusca sekundarni sifilis i mnoge druge kožne i venerične bolesti u "klasičnom" toku lako se dijagnostikuju uz odgovarajući staž i iskustvo. Međutim, u nekim slučajevima vizualna dijagnoza je teška zbog morfološke sličnosti mnogih dermatoza. Često se u kliničkoj slici i toku "klasičnih" dermatoza bilježi jedna ili ona atipična. U tim slučajevima, dermatovenerolog, nakon što je pregledao pacijenta i nije mogao da postavi dijagnozu po izgledu osipa, pa čak i nakon upotrebe dodatnih metoda pregleda (palpacija, dijaskopija, struganje osipa i sl.), mora razjasniti anamnezu. i pritužbe pacijenata. U neophodnim slučajevima potrebno je uraditi posebne dermatovenerološke studije (histopatološki pregled biopsijskog materijala, pregled na gljivice, blijede treponeme, gonokoke, Mycobacterium tuberculosis, bacil gube, akantolitičke ćelije, serološke analize krvi, imunoalergološki pregled i dr.) radi utvrđivanja. konačna dijagnoza bolesti, pojašnjenje njene etiologije i patogeneze.

Prelazimo na prikaz šeme pregleda dermatološkog pacijenta.

4.1. Opis opšteg stanja organizma

Opšte zdravstveno stanje se ocjenjuje prema psihičkom i fizičkom stanju, izgledu primjerenom uzrastu. Anketa se provodi po općim pravilima, pa ćemo ih ukratko izložiti. Ispitati veličinu, gustoću, pokretljivost, bolnost limfnih čvorova dostupnih palpaciji. Pregledajte mišićno-koštani sistem i odredite mišićni tonus. Prilikom pregleda nosa, nazofarinksa, perkusijskog i auskultatornog pregleda utvrđuje se stanje dišnih organa.

Otkrivaju se pritužbe na kršenje funkcija cirkulacijskih organa, utvrđuju se granice srca, čuju se njegovi tonovi, mjeri se krvni tlak i određuje puls. Zatim otkrivaju pritužbe na funkcije probavnih organa, pregledavaju usnu šupljinu, palpiraju trbuh (jetra, slezena). U proučavanju genitourinarnog sistema utvrđuje se simptom Pasternatsky, pažnja se posvećuje učestalosti mokrenja, vrsti urina, razvoju genitalnih organa, prirodi i učestalosti menstruacije. Odredite endokrini status i stanje neuropsihičke sfere (emocionalna pokretljivost, performanse, san, funkcija kranijalnih nerava, refleksi kože i tetiva).

Dermatološki status. Pregled zdravih dijelova kože, sluzokože i dodataka kože pomaže u proučavanju kožnih lezija. Koža se pregleda na raspršenom dnevnom svjetlu ili dobrom električnom osvjetljenju, uključujući fluorescentne lampe. Potrebno je utvrditi boju kože i vidljivih sluzokoža, elastičnost i rastegljivost zdrave kože, turgor mišića i potkožnog masnog tkiva, kao i stanje lojnih i znojnih žlijezda, noktiju i kose, pigmentaciju, prisustvo ožiljaka, nevoidnih formacija itd. Zdrava koža ima mat površinu i ne sija. Promjena boje kože može biti povezana s disfunkcijama organa i sustava tijela (na primjer, s Addisonovom bolešću, toksičnom melazmom, koža je tamna, s Botkinovom bolešću - žuta, sa zagušenošću - plavkasta). Da bi se odredila rastezljivost i elastičnost kože, ona se opipa, skupljena u nabor; prisustvo ili odsustvo kohezije sa osnovnim tkivima određuje se pomeranjem kože.

Od velikog značaja je i dermografizam - reakcija neurovaskularnog aparata kože na mehaničku iritaciju, što ukazuje na vazomotornu inervaciju kože. Pojava crvene pruge nakon prelaska preko kože tupim predmetom (ivica drvene lopatice, drška neurološkog čekića), koja nestaje bez traga nakon 2-3 minute, smatra se normalnim dermografizmom. Crveni izliveni dermografizam se uočava kod ekcema, psorijaze, bijeli - kod pacijenata sa svrabom, eksfolijativnim dermatitisom, perzistentnom bijelom ili mješovitom, koja brzo prelazi u bijelu - kod pacijenata s atopijskim dermatitisom, urtikarijom (široke edematozne, oštro rastuće trake crvene boje čak i nakon slabe mehaničke iritacije kože, ponekad nestaju nakon 40-60 minuta) - kod pacijenata sa urtikarijom, svrbežom.

Mišićno-dlakasti refleks ("guska koža") se dobija laganim prelaskom hladnog predmeta preko kože. Obično traje 5-10 sekundi, a zatim nestaje bez traga. Odsustvo ovog refleksa ukazuje na poremećaj simpatičke inervacije i uočava se kod pacijenata sa ihtiozom, Hebrinim pruritusom. Njegov porast se javlja kod pacijenata sa atopijskim dermatitisom sa funkcionalnim poremećajima centralnog i autonomnog nervnog sistema.

U slučaju sumnje na lepru, siringomijeliju, patomimiju, ispitivanje taktilne, bolne i temperaturne osjetljivosti kože često je od odlučujućeg dijagnostičkog značaja.

Oštećenje kože i sluzokože (lokalni status) preporučuje se opisivanje uzastopno, pridržavajući se određene sheme. Prvo, preporučljivo je naznačiti da li su osipi upalnog ili neupalnog porijekla. Većina manifestacija kožnih i veneričnih bolesti povezana je s upalom. Tada osipe treba klasificirati kao akutne upalne (sa dominacijom eksudativne komponente upale) ili neakutne upalne (sa dominacijom proliferativne komponente upale). Nadalje, lokalizacija osipa je naznačena opisom prevladavajuće lokacije elemenata. Mnoge dermatoze imaju omiljenu lokalizaciju, ali to je od sekundarnog značaja za postavljanje dijagnoze. Tako, na primjer, s ljuskavim lišajevima, papulonekrotičnom tuberkulozom kože, Hebrinim pruritusom, osip se nalazi na ekstenzornim površinama udova; kod eritematoznog lupusa, eritematoze, akni itd. - na koži lica; kod mikrobnih i varikoznih ekcema, nodoznog eritema i induriranog Bazinovog eritema, trofičnih i kroničnih piokoknih ulkusa i dr. - na koži nogu; s pemfigusom, ulceroznom tuberkulozom itd. - u usnoj šupljini. Nadalje, pažnja se posvećuje prevalenci lezije, koja može biti ograničena, diseminirana, generalizirana, univerzalna u obliku eritroderme, kao i simetrična i asimetrična.

Zatim se naznačuju primarni i sekundarni morfološki elementi i opisuju njihove karakteristike: boja, granice, oblik, obrisi (konfiguracija), površina, konzistencija, odnosi. Iskusni dermatolog razlikuje ne samo boju elemenata, već i njegove nijanse, što često ima važnu dijagnostičku vrijednost. Granice morfoloških elemenata mogu biti jasne i nejasne, oštre i neoštre. Prilikom opisivanja oblika elemenata, kao što su papule, treba napomenuti da su oni ravni, konusni ili poluloptasti.

nye itd. Obrisi elemenata su zaobljeni, ovalni, poligonalni ili policiklični, mali ili veliki nazubljeni, itd. Prema konzistenciji, elementi mogu biti drvenasto gusti, gusto elastični, mekani, testasti. Površina elemenata može biti glatka, hrapava, neravnina itd. Izolovani su jedan od drugog ili odvodni; u prvom slučaju govore o žarišnoj lokaciji osipa. Ako osip podsjeća na krugove, polukrugove, ovalne, lukove, onda govore o ispravnom grupiranju osipa. Nepravilno grupirani osip se nalazi na određenom području, ali ne čini nikakvu geometrijsku figuru. Sistematizovanim osipom se naziva osip koji se nalazi duž nervnih stabala (kod herpes zostera), krvnih sudova, prema rasporedu dermatometamera itd. Kod neuređenog rasporeda osipa nema pravilnosti u postavljanju morfoloških elemenata.

Primarni i sekundarni morfološki elementi i njihove kliničke karakteristike osnova su dermatološke dijagnoze. Međutim, često je potrebno koristiti posebne metode kliničkih i laboratorijskih istraživanja.

4.2. Specijalni dermatološki i laboratorijski testovi

Posebne dermatološke metode istraživanja su neinvazivne i invazivne: struganje, palpacija, dijaskopija, određivanje izomorfne reakcije, dermografizam, mišićno-dlakavi refleks, kožni testovi, dermatoskopija, dermatografija, histološki i histohemijski pregled biopsije kože iz lezije.

Na laboratorijske metode ispitivanja U dermatološke i venerične bolesnike spadaju kako opće (krv, urin, želudačni sok, izmet za jaja crva, rendgenski snimak grudnog koša, itd.) tako i posebne (serološki, mikroskopski, patomorfološki pregledi).

Struganje osipa stakalcem, skalpelom i sl. koristi se uglavnom kod sumnje na ljuskavi lišaj i parapsorijazu. Kod psorijaze moguća su uzastopna tri karakteristična simptoma: „stearinska mrlja“, „film“ i „krvava rosa“, odnosno tačkasto krvarenje, kod parapsorijaze u obliku suze - simptom skrivenog ljuštenja. Kod eritematoze, struganje ljuski sa folikularnim "šiljcima" je praćeno bolom (Besnierov simptom).

Konzistencija elemenata utvrđuje se palpacijom; ako je ekstremna stanja konzistentnosti relativno lako procijeniti, tada njeni prijelazni oblici zahtijevaju odgovarajuću vještinu.

na dijaskopiji, drugim riječima, vitropritisak, staklena ploča (staklena pločica ili staklo za sat) se pritisne na područje kože, krvari je, što pomaže u proučavanju elemenata čija je boja maskirana hiperemijom od reaktivne upale. Ova metoda omogućava prepoznavanje, na primjer, elemenata eritematoznog lupusa koji tokom dijaskopije dobijaju karakterističnu smeđe-žutu nijansu (fenomen želea od jabuke).

Kod nekih dermatoza, na naizgled zdravoj koži, kao odgovor na njenu iritaciju, javljaju se osipovi koji su karakteristični za ovu bolest. Ova pojava se naziva izomorfna reakcija iritacije. Ova reakcija može nastati spontano, na mjestima izloženim trenju, maceraciji, intenzivnom sunčevom zračenju, na primjer, kod pacijenata sa ekcemom, neurodermatitisom, lichen planusom ili može biti umjetno izazvana iritacijom kod psorijaze (Köbnerov simptom), lichen planusa u poodmakloj fazi. Urtikarijalni dermografizam kod urtikarije je također primjer izomorfne reakcije. Stratum corneum se pročišćava vazelinskim uljem, ponekad i eritematoznim lišajem, kako bi se bolje prepoznao znak Wickhamove "mreže".

U neinvazivne spadaju i savremene metode istraživanja - dermatoskopija i dermatografija. Dermatoskopijom uz 20x uvećanje kroz sloj tečnog ulja mogu se jasno vidjeti elementi kože, posebno u diferencijalnoj dijagnozi pigmentiranih osipa. Dermatografija se zasniva na ultrazvučnom (20 Mhz) pregledu slojeva kože i potkožnog tkiva. Ovom metodom može se suditi o dubini primarnih i sekundarnih elemenata, efikasnosti terapije, sadržaju vode u koži i mnogim drugim parametrima.

Da bi se potvrdila dijagnoza alergijske bolesti, naširoko se koriste kožni testovi (testovi). Postoje kožni (aplikacijski), skarifirajući i intradermalni (intradermalni) testovi. Češće se koristi test primjene pomoću metode Yadasson kompresije (patchwork) ili testa pada koji je predložio V.V. Ivanov i N.S. Vedrov. U nekim slučajevima se kombiniraju metode skarifikacije i kompresije (skarifikacija-aplikacija).

Kožne i intradermalne reakcije sa tuberkulinom (Pirk, Mantoux, Nathan-Kollos) koristi se kod pacijenata sa tuberkuloznim lezijama kože. Međutim, njihov negativan odgovor ne isključuje konkretan proces. Rezultat se smatra pozitivnim ako dođe do reakcije na velika razrjeđenja tuberkulina. Kod nekih lišajeva koriste se intradermalni testovi s gljivičnim filtratima i vakcinama, iako se ponekad zapažaju nespecifični pozitivni rezultati. Intradermalni testovi sa specifičnim antigenima koriste se za lepru (sa leprominom), ingvinalnu limfogranulomatozu (Freyeva reakcija), tularemiju (sa tularinom), žlijezdu (sa maleinom) itd.

Kožni testovi sa mogućim alergenima u hrani (za ekcem, atopijski dermatitis itd.) se rijetko koriste u dermatološkoj praksi. Obično se provodi kliničko promatranje bolesnika uz isključenje iz hrane određenih proizvoda za koje se sumnja da su uzročno značajni. Isto vrijedi i za buhač i neko cvijeće.

Kod pacijenata sa profesionalnim dermatozama koriste se kožni testovi sa različitim hemikalijama kako bi se potvrdila njihova povezanost sa hemijskim agensima.

Ako se posumnja na medikamentozni dermatitis, nakon njegovog povlačenja, ponekad u svrhu prevencije pribjegavaju (uz pristanak pacijenta) oralnom ili parenteralnom testu s vrlo malim dozama sumnjivog alergena (često sa sulfanilamidnim lijekom). Kožni testovi u slučajevima alergijskog medicinskog dermatitisa ne daju uvijek pozitivne rezultate.

Posljednjih godina kritizira se upotreba kožnih testova u dijagnostici alergijskih bolesti. Ovi testovi mogu dovesti do teških komplikacija sa značajnim općim i žarišnim reakcijama, posebno kod pacijenata s teškim alergijskim stanjem. Osim toga, kožni testovi mogu poboljšati senzibilizaciju i napredovanje procesa zbog oslobađanja biološki aktivnih supstanci. Treba imati na umu da u slučaju preosjetljivosti na antibiotike, uvođenje čak i njegovih minimalnih količina (do 10 IU) može uzrokovati anafilaktički šok sa smrtnim ishodom kod pacijenta. Treba ih zamijeniti indirektnim metodama za dijagnosticiranje alergijskog stanja. To uključuje povećan sadržaj beta- i gama-globulina itd., kao i serološke reakcije (Coombs, hemaglutinacija, Felner i Beer aglutinacija, precipitacija, fiksacija komplementa, imunološka adhezija, itd.) i citološke pojave

(Fleckov test aglomeracije leukocita, Shelleyjev test degranulacije bazofila, reakcija leukocitolize, leukopenički test, trombocitopenični indeks).

Rezultati kliničkog testa krvi imaju odlučujuću ulogu u leukemijskim bolestima praćenim manifestacijama na koži. Ako se sumnja na Dühringov dermatitis herpetiformis, dijagnoza se potvrđuje eozinofilijom u krvi i sadržaju plikova, što je posebno važno u diferencijalnoj dijagnozi sa pemfigusom. U ovim slučajevima koristi se citološki pregled sadržaja blistera ili preparata otiska (Tzank test, akantolitičke ćelije pemfigusa), a za dijagnozu sistemskog eritematoznog lupusa otkrivanje ćelija lupusa eritematozusa (LE-ćelije) u krvi. .

Ako se sumnja na sifilis, pravi se kompleks seroloških reakcija (reakcija imobilizacije treponema pallidum, reakcija imunofluorescencije, reakcija pasivne hemaglutinacije - RPHA itd.). Bakterioskopske (za gljivice, ćelije kvasca, blijede treponeme, gonokoke i trichomonas, šugaste grinje, itd.) i bakteriološke (usjeve) studije se široko koriste. Ponekad je, da bi se razjasnila etiologija bolesti, potrebno inficirati životinje patološkim materijalom uzetim od bolesnika (npr. ako se sumnja na tuberkulozu kože, zamorcima se inokulira patološki materijal, a ako se sumnja na blastomikozu, u pacovi).

Biopsija zahvaćenog područja kože, sluzokože ili morfološkog elementa sa patohistološkim pregledom dobijenog materijala kod niza dermatoza pruža neprocjenjivu uslugu u postavljanju dijagnoze. To se posebno odnosi na ona oboljenja kod kojih je histološka slika prilično karakteristična: lichen planus, annulare granuloma, lepra, pigmentoza urtikarija, neoplazme kože itd. U nekim slučajevima patološka slika može biti slična (tuberkuloza, sifilis itd.) a dijagnozu bolesti postavljaju na osnovu svih podataka dobijenih tokom pregleda, uključujući i rezultat biopsije.

Za dijagnozu dermatoza, u čijoj patogenezi autoimuni mehanizmi igraju određenu ulogu, koriste se imunološke metode istraživanja, na primjer, indirektna i direktna imunofluorescencija. Prvi otkriva cirkulirajuća antitijela klasa A, M, G, drugi - imunološke komplekse fiksirane u tkivima koja sadrže iste klase imunoglobulina, frakcije komplementa, fibrin.

Za otkrivanje preosjetljivosti na različite alergene rade se kožni testovi (testovi), kao i in vitro testovi: reakcije degranulacije bazofila, blastne transformacije limfocita itd.

4.3. Medicinsko-pravni odnosi u radu dermatovenerologa

Promena društvene formacije koja se dogodila u našoj zemlji uvela je nove aspekte u odnos lekara i pacijenta. Uz državne zdravstvene ustanove, pojavile su se privatne ordinacije i klinike, a pojavio se koncept prodaje medicinskih usluga koji prije nije postojao. Godine 1992. usvojeni su "Zakon o zaštiti prava potrošača", "Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana", savezni zakoni o zdravstvenoj zaštiti. Učinjene su izmjene i dopune Krivičnog i Građanskog zakonika iz 1996. godine u pogledu odgovornosti zdravstvenih radnika za nanošenje štete zdravlju u pružanju medicinske njege (usluga). Moralna šteta (fizička i moralna patnja) uzrokovana radnjom (nečinjenjem) podliježe naknadi. Ova definicija uključuje i one slučajeve kada tokom pružanja medicinske zaštite nije nanesena šteta po zdravlje kao takvo, ali je doktor pokazao nepoštovanje ili nehuman odnos prema pacijentu.

Međutim, ne cijene svi ljekari medicinske i pravne aspekte svojih aktivnosti. Nepoznavanje zakonskih osnova medicinske djelatnosti ne oslobađa ljekara odgovornosti za moguću štetu koju može nanijeti pacijentu. Prilikom propisivanja liječenja, liječnik mora biti siguran da ovi lijekovi neće uzrokovati komplikacije kod ovog pacijenta. Morali smo da pružimo hitnu pomoć pacijentkinji sa istorijom alergijske reakcije na Pentrexil, na šta je upozorila lekara. Međutim, doktor je pacijentu prepisao isti lijek pod drugim komercijalnim nazivom (ampicilin), što je izazvalo tešku komplikaciju u vidu Stevens-Johnsonovog sindroma, što je zahtijevalo hospitalizaciju pacijenta. Postupci ljekara okvalifikovani su kao neadekvatan kvalitet medicinske nege.

Rad zdravstvenih ustanova i medicinskog osoblja regulisan je naredbama i propisima viših medicinskih organizacija, ali u praksi ljekari, posebno mladi ljekari, ne poznaju sadržaj ovih dokumenata. Upoznavanje s njima još nije predviđeno obrazovnim programom u medicinskim visokoškolskim ustanovama. Istovremeno, nepoznavanje pravnih pitanja ne oslobađa doktora odgovornosti za greške.

Odnos liječnika i pacijenta uključuje 3 glavne faze: uzimanje anamneze, saslušanje pritužbi pacijenta, pregled i postavljanje dijagnoze te liječenje pacijenta.

Sposobnost doktora da pažljivo sasluša pacijenta u velikoj mjeri određuje uspostavljanje kontakta sa pacijentom. Čak i ako je jedan pogled na pacijenta dovoljan za ispravnu dijagnozu bolesti, doktor mora dozvoliti pacijentu da iznese svoje tegobe. Žurba, nedostatak pažnje doktora može izazvati reakciju poricanja kod pacijenta, što ne doprinosi uspješnom liječenju. Takvi pacijenti idu od jednog doktora do drugog, gajeći skeptičan stav o mogućnosti svog oporavka. Produbljuje se patološko psihosomatsko stanje pacijenta, koje je u osnovi mnogih dermatoza.

Pregled pacijenta i postavljanje dijagnoze treba u potpunosti da se odrazi u anamnezi. Ovo je važan medicinsko dijagnostički i pravni dokument koji se može koristiti u istražnim i sudskim postupcima. Nepažljivo evidentiranje anamneze svjedoči protiv doktora u sukobu i dovodi do raznih sankcija, uključujući i sudske. Glavni uzroci konfliktnih situacija su neodgovarajući kvalitet medicinske nege, dijagnostičke greške, izbor pogrešne taktike lečenja i nedostaci u vođenju primarne medicinske dokumentacije.

Zakonska regulativa ima za cilj zaštitu prava pacijenata, dok prava ljekara ostaju suštinski nezaštićena. Većina sudskih sporova protiv dermatovenerologa rješava se u korist pacijenata. U takvoj situaciji, ljekar se može osloniti samo na potpunu i pravilno sačinjenu medicinsku dokumentaciju i na svoju pravnu pismenost. Ispravke, naljepnice, umetci u tekst medicinske dokumentacije kvalificiraju se kao učinjeni retroaktivno.

"Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana" definišu pravo građana na informirani dobrovoljni pristanak na medicinsku intervenciju (član 32), odbijanje medicinske intervencije (član 33), na povjerljivost (član 30) , na podatke o svom zdravlju (član 31.). Pacijent nema posebna medicinska znanja, pa je lekar dužan da pacijentu pruži informacije o njegovoj bolesti, o preporučenim taktikama lečenja, o mogućim komplikacijama u obliku dostupnom pacijentu. Bez pristanka pacijenta za čitav spisak usluga, postupanje medicinskog radnika nije zakonito. Pacijent tako svjesno učestvuje u procesu ozdravljenja. Tačne informacije vam omogućavaju da uspostavite povjerenje

odnos između doktora i pacijenta. Potpisom pacijenta potvrđuje se njegov pristanak na predloženi pregled i liječenje.

Trenutno je u nizu zdravstvenih ustanova uvedena praksa dobijanja informiranog pristanka pacijenta za provođenje ove ili one intervencije. Takav pristanak se mora dobiti i za planirani pregled i za predloženi tretman.

Doktor ocjenjuje rezultat tretmana kao „klinički oporavak“ ili „kliničko poboljšanje“. Ovi koncepti su subjektivni i može ih osporiti pacijent koji nije dobio očekivani učinak. Detaljna evidencija u anamnezi (ambulantna kartica), koja odražava dinamiku kliničke slike bolesti, služi kao zaštićena medicinska dokumentacija. U stranim dermatološkim klinikama pacijenti se fotografišu prije i nakon tretmana. Dostupnost digitalnih uređaja, jednostavnost i brzina dobijanja otisaka na običnom papiru olakšavaju dokumentovanje objektivnog stanja pacijenta.

Jedan od trendova u razvoju moderne medicine je upotreba medicinskih i dijagnostičkih standarda u ljekarskoj praksi. Standardi su dizajnirani da obezbede najbolju ravnotežu između kliničke efikasnosti, bezbednosti i cene terapijskih i dijagnostičkih intervencija. Oni garantuju olakšanje patnje pacijenta i istovremeno su važan element pravne zaštite lekara. Opis lijekova uključenih u terapijske i dijagnostičke standarde zasnovani su na medicini zasnovanoj na dokazima: indikacije za upotrebu i nuspojave su rangirane prema stepenu pouzdanosti, ovisno o broju i kvaliteti kliničkih ispitivanja. Standardi tretmana

uključuju preporučene režime koji pružaju najbolju ravnotežu između efikasnosti liječenja i dokazane sigurnosti lijekova. Alternativni režimi daju prihvatljive rezultate liječenja u nedostatku mogućnosti primjene preporučenih režima u slučaju starosnih ograničenja, individualne netolerancije, trudnoće, dojenja itd.

4.4. Histomorfološke promjene na koži

Mnoge kožne bolesti su zapaljenske prirode. Ovisno o težini i trajanju reakcije, uvjetno se razlikuju akutna, subakutna i kronična upala koja nastaje pod utjecajem različitih vanjskih i unutarnjih podražaja. Reakcija tijela i kože na djelovanje podražaja zavisi od stanja receptorskog aparata, više nervne aktivnosti date osobe, reaktivnosti organizma i drugih faktora.

U mikroskopskoj slici svake upale razlikuju se alteracije, eksudacija i proliferacija različite težine. Ispod izmjena razumjeti manifestacije oštećenja tkiva (distrofija i nekroza elemenata tkiva), pod eksudacija- izlaz iz sudova tečnosti i formiranih elemenata zbog povećane permeabilnosti vaskularnog zida, pod proliferacija- reprodukcija tkivnih elemenata. U slučajevima akutne upale preovlađuju vaskularno-eksudativne pojave, a upalni proces je intenzivniji. U slučajevima hronične upale preovlađuju proliferativne pojave, vaskularno-eksudativna komponenta je znatno manje izražena, a upalni proces nije jače izražen. Prema intenzitetu upalnih reakcija, subakutna upala zauzima srednje mjesto između akutne i kronične upale.

Patološki procesi u epidermi se odvijaju na osebujan način zbog anatomskih karakteristika. Upalne promjene u epidermi mogu se manifestirati:

u obliku intracelularnog edema, ili vakuolne degeneracije, u kojoj se formiraju vakuole u protoplazmi ćelija Malpigijevog sloja, koje se nalaze u blizini ili oko jezgra i guraju jezgro na periferiju. U ovom slučaju jezgro je deformirano i često ima sve znakove

piknoza. Edematozna tečnost postepeno otapa ćeliju, što dovodi do njene smrti. Ako su vakuole lokalizirane u ćelijskom jezgru, tada ona nabubri i pretvara se u okruglu bočicu napunjenu tekućinom, u kojoj je nukleolus ponekad očuvan. Degeneracija vakuole se opaža kod lihen planusa, eritematoznog lupusa, skleroatrofičnog lišaja i vaskularne atrofične poikiloderme;

u obliku spongioze ili intercelularnog edema, u kojoj edematozna tekućina potiskuje međućelijske prostore Malpigijevog sloja, lomi međućelijske mostove, što dovodi do gubitka komunikacije između stanica, oticanja samih stanica i početka stvaranja epitelnih vezikula. Spongioza je karakteristična za ekcem i dermatitis;

u obliku glasačke degeneracije, koje proizlaze iz nekrobiotskih, degenerativnih promjena u ćelijama Malpigijevog sloja. Pored dubokih promjena u epitelnim stanicama, uništavanje međustaničnih mostova dovodi do toga da stanice gube međusobnu povezanost i slobodno lebde u serozno-fibrinoznom sadržaju vezikule, poprimajući sferni oblik. Takve promjene su zabilježene kod virusnih bolesti, na primjer, kod herpesa. Kod kožnih oboljenja praćenih upalom češće su kombinacije varijanti seroznog edema.

Kod akutne upale u infiltratu prevladavaju polimorfonuklearni leukociti (neutrofili, eozinofili), a kod kronične upale infiltrat sadrži pretežno limfocite koji se nalaze difuzno ili oko krvnih žila. Infiltrati sadrže brojne histiocite.

Plazma ćelije imaju dobro razvijenu bazofilnu citoplazmu, jezgro se nalazi ekscentrično i veće su od limfocita. Epiteloidne ćelije imaju izdužen oblik, veliko okruglo ili ovalno jezgro i obilnu citoplazmu. Velike stanice s više jezgara okruglog ili ovalnog oblika s neujednačenim konturama nazivaju se divovske stanice.

Pored fenomena serozne upale, u epidermi se mogu uočiti i brojne posebne patološke promjene.

Akantoza- povećanje broja redova ćelija bodljikavog sloja epiderme. Postoje jednostavne akantoze - ujednačeno i umjereno povećanje redova stanica bodljikavog sloja iznad i između papila dermisa (juvenilne bradavice); interpapilarna akantoza - uglavnom između papila dermisa (psorijaza); infiltrirajuća akantoza - izražena proliferacija ćelija bodljikavog sloja, u kojoj

procesi epiderme prodiru u dermis do znatne dubine (bradavičasta tuberkuloza).

Akantoliza - otapanje međućelijskih epitelnih mostova, poremećaj komunikacije između epitelnih ćelija, kao rezultat, ćelije se lako odvajaju i formiraju manje ili više značajne slojeve epidermisa koji se ljušti. Ovaj proces se opaža kod pemfigusa, Darierove bolesti, kod virusnih dermatoza.

Hiperkeratoza (hiperkeratoza) - prekomjerno zadebljanje stratum corneuma bez strukturnih promjena u stanicama, parakeratoza - kršenje procesa keratinizacije(nedostaju granularni i eleidinski slojevi) u stratum corneumu epidermisa.

Granuloza - zadebljanje zrnastog sloja epiderme.

Sposobnost razlikovanja elemenata koji čine kožni osip omogućava vam da ispravno procijenite patološki proces i pristupite dijagnozi dermatoze. U mnogim slučajevima, klinička slika, "ispisana na koži" eruptivnim elementima i njihovom lokacijom, omogućava postavljanje dijagnoze i početak terapije; u nekim slučajevima dijagnoza zahtijeva dodatne metode ispitivanja (uključujući laboratorijske). Ovi podaci prikazani su u posebnom dijelu udžbenika posvećenom pojedinim nozološkim oblicima dermatoza.

Osip na koži može biti upalni ili neupalni, upalni su češći. Neupalne manifestacije uključuju staračke pjege, tumore, atrofiju, hiperkeratozu itd.

Upalni proces ima 5 klasičnih simptoma: crvenilo (ruber), otok (tumor) bol (dolor), porast temperature (kaloričnost) i disfunkcija (functio laesa). Međutim, težina ovih simptoma varira ovisno o stupnju upalnog odgovora, koji može biti akutno upalni ili neakutni upalni.

Kod akutne upalne reakcije jasno su izraženi klasični znakovi upale: crvenilo je intenzivno, sočno, s nejasnim granicama lezija kao rezultat jačine eksudativne reakcije, često dovodi do pojave šupljina (seroznih ili gnojnih) ). Svrab ili peckanje, lokalna groznica, ponekad bol u leziji. Sve to može dovesti do disfunkcije.

Kod neupalne, odnosno kronične reakcije, simptomi upale su manje izraženi, prevladavaju stagnirajuće nijanse lezija (cijanoza, likvidnost, smećkastost) sa bistrim zrncima.

nitsy, izražena infiltrativna komponenta upale s proliferacijom ćelijskih elemenata. Kod takvih pacijenata bol i peckanje izostaju, a svrab je ponekad prilično jak.

U skladu sa histomorfološkom razlikom između akutne i neakutne upale, primarni elementi se dijele na eksudativne i infiltrativne. Infiltrativni elementi uključuju mrlju, nodul, tuberkul i čvor, eksudativni elementi uključuju vezikulu, mjehur, apsces i mjehur.

Erupcije koje nastaju na koži, sluznici sastoje se od zasebnih elemenata, koji se dijele na primarne i sekundarne. Primarni elementi su osip koji se javlja na netaknutoj koži, crvenoj ivici usana ili sluzokoži usta, tj. bolest počinje s njima, oni nisu transformacija već postojećih osipa. Sekundarni elementi su osip koji su nastali kao rezultat transformacije ili oštećenja postojećih elemenata.

Međutim, podjela elemenata na primarne i sekundarne je uglavnom proizvoljna. Postoje bolesti koje počinju elementima koji se smatraju sekundarnim. Na primjer, suhi oblik eksfolijativnog heilitisa počinje ljuskama, koje su sekundarni elementi; erozija u erozivno-ulcerativnom obliku lichen planusa nije posljedica plikova i sl.

Poznavanje elemenata osipa omogućava vam da se krećete kroz opsežnu i promjenjivu patologiju kože, oralne sluznice i usana i ispravno dijagnosticirate bolest.

4.5. Primarni morfološki elementi

Primarni elementi osipa su fleka, mjehur, mjehur, vezikula, apsces, čvorić, tuberkul i nodus, dok su sekundarni elementi poremećaji pigmentacije, ljuskice, erozije, ekskorijacije (abrazije, traumatske erozije ), čir, fisura, kora, ožiljak i cicatricijalna atrofija. , vegetacija, lihenizacija (lihenifikacija).

Tacka (makula) je ograničena promjena boje kože ili sluzokože. Obično se tačka nalazi u istoj ravni sa okolnom kožom, ne razlikuje se od nje po konzistenciji i ne oseća se tokom palpacije (slika 2).

Mrlje se dijele na vaskularne, uključujući hemoragične, i dishromične(Sl. 3).

Vaskularne mrlje klinički se manifestuju ograničenim crvenilom kože kao rezultat vazodilatacije površinskih vaskularnih

pleksus. Dijele se na upalne i neupalne. Upalne vaskularne mrlje nazivaju se ograničeno crvenilo kože različitih veličina, uzrokovane vanjskim ili unutrašnjim iritirajućim faktorima (slika 4). U zavisnosti od stepena ispunjenosti krvnih sudova, fleke imaju crvenu, ružičastu ili ljubičastu (plavkastu, ustajalu) boju.

Pritiskom na mrlje nastale širenjem kožnih žila, one nestaju, a nakon prestanka pritiska ponovo se pojavljuju u istom obliku.

Male ružičaste upalne mrlje, manje od 1 cm u prečniku, nazivaju se roseola. Roseola se javlja kod sekundarnog sifilisa, malih boginja, šarlaha, trbušnog tifusa, medikamentoznog osipa itd. Može biti akutna inflamatorna - svijetlo ružičasta, sa nejasnim granicama, sklonost spajanju i ljuštenju, često sa otokom i svrabom, a ne akutna upalna - blijedo ružičaste boje sa smeđkastom nijansom, ne svrbi, u pravilu, ne spaja se. Akutna inflamatorna roseola javlja se kao primarni element kod pacijenata sa boginjama, šarlahom, ekcemom, dermatitisom, ružičastim lišajevima; nije akutna upalna - kod pacijenata sa sekundarnim (rijetko tercijarnim) sifilisom, eritrazmom, pityriasis versicolor.

Rice. 2. Tacka (makula)

Rice. 3. dishromic spot

Rice. 4. vaskularna mrlja

Velike vaskularne mrlje (10 cm ili više) se nazivaju eritem. One su edematozne, nepravilnih obrisa, jarko crvene, praćene svrabom i nastaju, po pravilu, kao rezultat akutne upalne vazodilatacije kod pacijenata sa ekcemom, dermatitisom, sa opekotinama prvog stepena, erizipelom, eksudativnim multiformnim eritemom.

Kod emocionalnog uzbuđenja, neurotičnih reakcija pojavljuju se velike konfluentne neupalne mrlje (kratkotrajno širenje žila površinskog vaskularnog pleksusa) bez svraba i ljuštenja, koje se nazivaju "eritem stida" (bijes ili skromnost).

Mrlje uzrokovane upornim neupalnim širenjem površinskih žila (kapilara) kože nazivaju se teleangiektazije. Oni

također privremeno nestaju s pritiskom i pojavljuju se kada se pritisak zaustavi. Teleangiektazije mogu postojati samostalno i biti uključene u kliničku sliku rozacee, ožiljnih eritematoza i nekih drugih kožnih oboljenja. Kongenitalne uključuju neupalne vaskularne madeže (nevuse).

Sa povećanjem propusnosti vaskularnih zidova može doći do krvarenja u kožu, što rezultira stvaranjem tzv. hemoragične mrlje, ne nestaju pod pritiskom. U zavisnosti od vremena koje je proteklo nakon krvarenja, boja takvih mrlja može biti crvena, plavkastocrvena, ljubičasta, zelena, žuta (kako se hemoglobin pretvara u hemosiderin i hematoidin). Ove mrlje se razlikuju po veličini: nazivaju se precizna krvarenja petehije, mala okrugla i obično višestruka krvarenja do 1 cm - ljubičasta, velika krvarenja nepravilnih obrisa - ekhimoza; u slučajevima masivnih krvarenja sa otokom kože i njenim izdizanjem iznad nivoa okolnih područja govore o hematom. Hemoragične mrlje nastaju kod alergijskog vaskulitisa kože, skurbuta (hipovitaminoza C), nekih zaraznih bolesti (tifus, rubeola, šarlah itd.).

Sa povećanjem ili smanjenjem sadržaja pigmenta melanina u koži, dishromične mrlje, koji su hiperpigmentirani (povećan pigment) i depigmentirani (smanjen pigment). Staračke pjege mogu biti urođene (madeži, lentigo) i stečene (pjege, kloazma, vitiligo).

Pjege se klasificiraju kao hiperpigmentirane mrlje (male površine svijetlosmeđe, smeđe boje, nastale pod utjecajem

Jedem ultraljubičaste zrake), lentigo (žarišta hiperpigmentacije sa simptomima hiperkeratoze), kloazmu (velike površine hiperpigmentacije koje su rezultat Addisonove bolesti, hipertireoze, trudnoće itd.).

Male depigmentirane mrlje se nazivaju leukoderma. Prava leukoderma se javlja kod pacijenata sa sekundarnim rekurentnim sifilisom (depigmentirane mrlje nastaju na hiperpigmentiranoj pozadini). Lažna, ili sekundarna, leukoderma (pseudoleukoderma) se uočava na mestu nekadašnjih morfoloških elemenata (često pegasto-ljuskasto) kod brojnih dermatoza (pityriasis versicolor, psorijaza itd.), kada su okolna područja zdrave kože izloženi ultraljubičastom zračenju (štavljenje). Kod vitiliga, područja različitih veličina su lišena pigmenta, što je povezano s neuroendokrinim poremećajima i enzimskom disfunkcijom.

Uz urođeni nedostatak pigmenta u koži uz nedovoljno obojenje obrva, trepavica i kose na glavi, govore o albinizmu.

Čvor ili papula (papula) - bez šupljina, manje ili više gust element, koji se izdiže iznad nivoa kože i povlači se bez ožiljaka ili cicatricijalne atrofije (slika 5). Ponekad papule ostavljaju za sobom nestabilne tragove - pigmentaciju ili depigmentaciju. Papule koje se pretežno javljaju u epidermi nazivaju se epidermalnim(npr. ravna bradavica) dermis - dermalni(sa sekundarnim sifilisom). Najčešće papule imaju epidermodermalnu lokaciju.(na primjer, s lichen planusom, ljuskavim lišajevima, neurodermatitisom).

Papule se dijele na upalne i neupalne. Prvi su mnogo češći: kod ljuskavog lišaja, ekcema, sekundarnog sifilisa, lihen planusa i akutnog lišaja, neurodermatitisa itd. Kod njih se bilježi stvaranje upalnog infiltrata u papilarnom dermisu, vazodilatacija i ograničeni edem. Pritisak na papulu dovodi do njenog blijeđenja, ali njena boja ne nestaje u potpunosti. Za neupalne papule rast epiderme (bradavica) ili taloženje u dermisu patoloških metaboličkih produkata

Rice. 5.čvor (papula)

(ksantom) ili proliferaciju dermalnog tkiva (papiloma). Neki dermatolozi razlikuju akutne upalne papule (eksudativne papule kod pacijenata s ekcemom, dermatitisom), koje su rezultat nakupljanja eksudata u papilarnom dermisu tijekom akutnog širenja i povećane propusnosti žila površinske kapilarne mreže.

Papule dolaze u različitim veličinama: od 1 mm i više. Nazivaju se papule veličine 1 mm miliary (milium- zrno prosa), ili lichen-nom (sa lichen planusom, sa skrofuloznim lišajevima), veličina od 0,5 do 1 cm - lenticular (lentikula- sočivo), imaju psorijazu, sekundarni sifilis itd., veličina od 1 do 2 cm - brojčano (nummus- novčić). Veće papule (hipertrofične papule) nalaze se uglavnom kod sekundarnog rekurentnog sifilisa (condylomas lata). Spojene papule formiraju plakove do 10 cm u prečniku. Papule obično imaju jasne granice, ali se razlikuju po obliku (okrugli, ovalni, ravni, poligonalni, pupčani, kupolasti) sa glatkom ili hrapavom površinom. Konzistencija kvržica (mekana, testasta, gusto elastična, gusta, tvrda) i njihova boja (normalna boja kože, žuta, ružičasta, crvena, ljubičasta, istaknuta, smeđa itd.) takođe mogu biti različite.

Na dodirnim površinama kože usled trenja, na sluznicama usled iritativnog dejstva pljuvačke, sekreta, hrane itd., površina papula može biti erodirana (erodirane papule), a same papule se mogu povećati u veličina, hipertrofija. Zovu se čvorići s viloznom površinom papiloma.

Histološki, s papulama u epidermisu, javljaju se pojave hiperkeratoze, granuloze, akantoze, parakeratoze, u papilarnom sloju dermisa - taloženje različitih infiltrata.

tuberkulum (tuberkulum) - infiltrativni nekavitarni neoinflamatorni element, koji se izdiže iznad nivoa kože, često stvara ulceraciju i završava ožiljcima ili cicatricijalnom atrofijom (slika 6). Po izgledu, posebno u početnoj fazi, teško ga je razlikovati od nodula. Dakle, veličina, oblik, površina, boja i konzistencija tuberkuloze i nodula mogu biti slični. Upalni ćelijski infiltrat tuberkula ne leži samo u papilarnom, već uglavnom u retikularnom sloju dermisa i histološki predstavlja infektivni granulom, koji ili ulcerira s naknadnim stvaranjem ožiljaka, ili podliježe resorpciji, ostavljajući

nakon cicatricijalne atrofije. Ovo je glavna klinička razlika između tuberkula i nodula, koja omogućava mnogo godina nakon završetka procesa da se razlikuju, na primjer, tuberkuli kod tercijarnog sifilisa ili tuberkuloznog lupusa (ne uzima se u obzir samo postojanje ožiljaka ili atrofije, već i njihova lokacija, na primjer, mozaični ožiljak kod sifilisa, mostovi kod tuberkuloznog lupusa, itd.).

U nekim slučajevima, tuberkuli imaju prilično karakterističnu boju: crveno-braon s tercijarnim sifilisom, crveno-žuti s tuberkuloznim lupusom, smeđkasto-rđasti s gubom.

Kod raznih bolesti, tuberkuli imaju karakteristične karakteristike histološke strukture. Tako, na primjer, tuberkuloza kod tuberkuloze kože sastoji se uglavnom od epiteloidnih stanica i različitog broja gigantskih stanica - Langhans (rijetko se Mycobacterium tuberculosis nalazi u centru; obično su limfociti duž periferije); tuberkul u sifilisu sastoji se od plazma ćelija, limfocita, epiteloidnih ćelija i fibroblasta(Treponeme se ne nalaze u tuberkulu; može biti mali broj džinovskih ćelija).

Tuberkuli se, u pravilu, javljaju na ograničenim područjima kože i grupišu se ili spajaju, tvoreći kontinuirani infiltrat, mnogo rjeđe su raspršeni, diseminirani.

Čvor - primarni morfološki nekavitarni infiltrativni neoinflamatorni element, koji se nalazi u potkožnom masnom tkivu, velike veličine - do 2-3 cm ili više (slika 7). Izvorno čvor

Rice. 6. tuberkuloze (tuberkulum)

Rice. 7.Čvor (nodus)

Rice. osam. balon (vezicula)

ne može se izdići iznad nivoa kože (tada se utvrđuje palpacijom), a zatim, kako raste, počinje da se diže (često značajno) iznad nivoa kože. Čvorovi se ulceriraju, a zatim stvaraju ožiljak. Konzistencija čvorova je od meke (s kolikativnom tuberkulozom) do gusto elastične (kod lepre i tercijarnog sifilisa). Posebnost čvorova kod brojnih bolesti (izgled, boja, oblik, površina,

konzistentnost, odvojivi) omogućili su usvajanje posebnih naziva za njih: skrofuloderma- sa kolikativnom tuberkulozom, gumma- sa tercijarnim sifilisom.

Vezikula (Sl. 8) - primarni eksudativni element šupljine, sadrži tečnost i blago se izdiže iznad nivoa kože. U vezikuli se razlikuju šupljina ispunjena seroznim, rjeđe serozno-hemoragičnim sadržajem, guma i dno. Mjehurići se mogu nalaziti ispod stratum corneuma, u sredini epiderme i između epiderme i dermisa; mogu biti jednokomorne, a ponekad i višekomorne (u ovom slučaju se čini da pacijent ima mjehur, ali nema pregrade). Veličina mjehurića je od 1 do 3-4 mm. Sadržaj mjehurića može biti providan, serozan, rijetko krvav; često zamućen, postaje gnojan. Ovo se dešava kada se vezikula (vezikula) transformiše u apsces (pustulu). Tečnost mjehurića se suši u koru ili njen omotač puca, formira se erodirana površina i nastaje plač, kao kod ekcema u akutnoj fazi. Vezikule mogu biti locirane na intaktnoj koži, ali češće imaju inflamatornu eritematoznu bazu. Na oralnoj sluznici, na dodirnim površinama kože, mjehurići se brzo otvaraju, otkrivajući erodirane površine; na mjestima sa debljom gumom (na primjer, na dlanovima s dishidrozom), traju duže. Vezikule prolaze bez traga ili ostavljaju za sobom privremenu pigmentaciju, kao, na primjer, kod Dühringove herpetiformne dermatoze.

Kada se formiraju mjehurići, histološki uočena spongioza (ekcem, dermatitis), balončasta degeneracija (jednostavan mjehur

vyy i herpes zoster, vodene kozice), intracelularna vakuolizacija (dishidrotični ekcem, epidermofitoza).

Bubble (Sl. 9) - element eksudativne šupljine veličine 1 cm ili više. Poput vezikule, sastoji se od gume, šupljine ispunjene seroznim sadržajem i baze. Kada se šupljina nalazi ispod stratum corneuma, mjehur se naziva subkornealni, u debljini bodljikavog sloja - intraepidermalni, između epiderme i dermisa - subepidermalni. Oblik mjehurića je okrugao, hemisferičan ili ovalan; sadržaj je providan, žućkast, rjeđe zamagljen ili hemoragičan. Tečnost plikova sadrži leukocite, eozinofile i epitelne ćelije. Za dijagnozu nekih dermatoza važan je citološki pregled razmaza-otisaka ili struganja sa dna mokraćnog mjehura, jer kod niza dermatoza ćelijski sastav ima osobine.

Na dodirnim površinama kože, kao i na sluznicama, plikovi se brzo otvaraju, stvarajući istovremeno erozivne površine sa strane fragmenata (ivica) plikova.

Plikovi se javljaju kod pemfigusa vulgarisa, kongenitalnog pemfigusa, eksudativnog multiformnog eritema, opekotina, medikamentozne toksikoderme i nekih drugih kožnih oboljenja.

Češće se mjehur pojavljuje na pozadini eritematozne mrlje, ali može postojati i na naizgled nepromijenjenoj koži (kod pacijenata sa pemphigus vulgaris).

S egzogenim prodiranjem mikroorganizama u kožu mogu nastati plikovi zbog oštećenja epiderme infektivnim agensom (na primjer, streptokokom) ili njihovim toksinima. Kod opekotina, serozni eksudat podiže nekrotično područje epiderme. Formiranje intraepidermalnih mjehurića često potiču različiti endogeni faktori; u ovom slučaju uočava se kršenje međustaničnih veza (akantoliza) i degenerativne promjene u epidermalnim stanicama. U slučaju kršenja strukture bazalne membrane, eksfolira se edematozna tekućina ili eksudat koji viri iz krvnih žila

Rice. 9. Bubble (bula)

cijela epiderma (epidermoliza) i subepidermalni plikovi se javljaju, na primjer, s polimorfnim eksudativnim eritemom. Kod pemfigusa, lokacija mjehurića je intraepidermalna (u spinoznom sloju), postoje pojedinačne ili grupisane akantolitičke stanice.

Plikovi se mogu pojaviti kako na vanjskoj nepromijenjenoj koži ili sluznicama, tako i na pozadini upale. Mehanizam stvaranja mjehurića je drugačiji. Intraepidermalni plikovi obično nastaju kao rezultat akantolize.

Suština procesa je topljenje međućelijskih veza (akant), bodljaste ćelije se odvajaju i između njih nastaju praznine ispunjene eksudatom, koji se potom pretvaraju u mjehuriće. U isto vrijeme, bodljikave stanice su zaobljene, blago reducirane, njihova jezgra postaju veća od onih u običnim stanicama. Oni oblažu dno balona. Ove akantolitičke ćelije (Tzank ćelije) imaju veliku dijagnostičku vrijednost i potvrđuju dijagnozu pemfigusa. Subepidermalni plikovi nastaju između slojeva bazalne membrane ili neposredno iznad ili ispod nje i rezultat su narušavanja čvrstoće veze vlakana koja je formiraju, što je moguće i kao posljedica imunoloških promjena.

pustula, ili pustula (pustula) (Sl. 10) - element eksudativne šupljine koji strši iznad nivoa okolne kože i sadrži gnoj. Pod uticajem otpadnih produkata mikroorganizama (uglavnom stafilokoka) dolazi do nekroze epitelnih ćelija, usled čega se formira apscesna šupljina u epidermi. Apsces koji leži u debljini epiderme i sklon stvaranju kore naziva se impetigo. Nakon što kora otpada, ostaje privremena pigmentacija zahvaćenog područja. Zovu se pustule koje se nalaze oko folikula dlake folikulitis. Ako gnoj prodire u usta lijevka za kosu, centar apscesa prodire u kosu, formira se osteofolikulitis.

Folikulitis može biti površinski, ne ostavljajući za sobom tragove, i dubok (proces zahvata dio folikula koji leži duboko u dermisu), nakon čega slijedi stvaranje ožiljka. Najčešći uzročnik folikulitisa je staphylococcus aureus. Duboki nefolikularni apsces koji zahvaća i dermis se naziva ecthyma. Kada se povuče, formira se čir koji zarasta sa ožiljkom. Streptococcus uzrokuje ektimu. Zove se streptokokna površinska pustula (flacidna, ravna). sukoba.

Pustule su uvijek okružene ružičastim oreolom upale. Ponekad pustule nastaju sekundarno iz vezikula i mjehurića kada se pojavi sekundarna piokokna infekcija.

plikovi (urtika) (Sl. 11) - eksudativni aseksualni element, nastao kao rezultat ograničenog akutnog upalnog edema papilarnog sloja kože. Plik je gusto, jastučasto, okruglo ili, rjeđe, ovalno uzvišenje i praćeno je intenzivnim svrabom. Plik je efemerna formacija, obično brzo (od nekoliko desetina minuta do nekoliko sati) i nestaje bez traga. Veličine mjehurića kreću se od 1 do 10-12 cm. Zbog proširenja žila koje se javlja istovremeno s oticanjem papila, boja plikova je blijedoružičasta. S naglim povećanjem edema, žile se stisnu i tada mjehurići postaju bljeđi od kože.

Plikovi mogu nastati na mestima uboda komaraca, komaraca i drugih insekata, od dejstva toplote, hladnoće, pri dodiru koprive (spoljni faktori), uz intoksikaciju i senzibilizaciju (unutrašnji faktori). Urtikarija na koži se javlja kod alergija na lijekove, hranu i infektivne alergije (urtikarija, angioedem angioedem, serumska bolest); može biti uzrokovano mehaničkom iritacijom zahvaćenih područja kože, na primjer, pigmentozom urtikarije. U nekim slučajevima mehanička iritacija kože uzrokuje velike dugotrajne plikove. (urticaria factitia, ili dermografismus urticaris).

Uprkos intenzivnom svrabu koji prati osip plikova, tragovi ogrebotina na koži se obično ne nalaze kod pacijenata.

Rice. 10. apsces (pustula)

Rice. jedanaest. Blister (urtika)

4.6. Sekundarni morfološki elementi

Sekundarni morfološki elementi nastaju u procesu evolucije primarnih morfoloških elemenata. To uključuje staračke pjege, ljuske, kore, površinske i duboke pukotine, abrazije, erozije, čireve, ožiljke, lihenifikaciju i vegetaciju.

Pigmentacija (Sl. 12). Primarne pigmentacije uključuju pjege, kloazmu, pigmentirane madeže, itd., sekundarne pigmentacije uključuju hiperpigmentacije koje su rezultat povećanog taloženja pigmenta melanina nakon odvajanja primarnih (čvorići, tuberkuli, vezikule, mjehurići, pustule) i sekundarnih (erozije, čirevi) elemenata, te također zbog taloženja krvnog pigmenta - hemosiderina u takozvanoj hemosiderozi kože. Sekundarne hipopigmentacije (slika 13) povezane su sa smanjenjem sadržaja melanina u određenim dijelovima kože i nazivaju se sekundarna leukoderma. Sekundarne pigmentne mrlje ponavljaju veličinu i oblik elemenata na čijem su mjestu nastale.

ljuska (skvama) (Sl. 14) predstavlja otkinute rožnate ploče. U fiziološkim uslovima postoji konstantno neprimjetno odbacivanje ploča stratum corneum; ploče se uklanjaju pranjem i trljanjem odjećom. U nizu patoloških stanja kože formiraju se ljuskice koje su vidljive golim okom (patološko ljuštenje). Ako se prilikom ljuštenja pojave male, nježne ljuskice koje podsjećaju na brašno ili mekinje, onda se nazivaju nalik na mekinje, i ljuštenje mala ploča; takvo ljuštenje se opaža, na primjer, kod pityriasis versicolor. Veće skale se nazivaju lamelarni, i ljuštenje desquamatio lamelosa; takvo ljuštenje se javlja, na primjer, kod psorijaze. Kod nekih kožnih bolesti, na primjer, kod eritroderme, u slučajevima dermatitisa nalik šarlahu, stratum corneum se odbacuje u velikim slojevima. Za brojne dermatoze, poput ihtioze, ljuskice su jedan od trajnih objektivnih simptoma.

Za dijagnostiku procesa nastajanja ljuski važni su njihova debljina, boja, veličina, konzistencija (suha, masna, lomljiva, tvrda) i zaptivenost. Ljuske koje su usko uz osnovna tkiva nastaju kao rezultat hiperkeratoze, lako odbačene ljuske - kao rezultat parakeratoze. U početku se mogu razviti i ljuspice: parakeratotične sa peruti, blaga leukoplakija, eksfoliativni heilitis, hiperkeratotične sa ihtiozom itd.

Ljuske nastaju, u pravilu, zbog parakeratoze (poremećeno formiranje rogova), kada u epidermisu nema zrnastog sloja, a u rožnatim pločama postoje ostaci jezgara. Rijeđe se ljuštenje javlja kao posljedica hiperkeratoze, tj. prekomjeran razvoj običnih rožnatih stanica ili keratoza (slojeviti gusto suhe rožnate mase, na primjer, s kurje oko).

Poznavanje oblika ljuštenja i vrste ljuski pomaže u dijagnostici niza dermatoza. Dakle, srebrno-bijele ljuskice nalaze se kod psorijaze, tamne - kod nekih oblika ihtioze, žute - kod masne seboreje, labave, koje se lako uklanjaju - kod psorijaze. Uklanjanje ljuski ponekad je bolno zbog šiljastih rožnatih izbočina na donjoj površini ljuski koje prodiru u folikularne otvore kože (kod lupusa eritematozusa). Sa ružičastim lišajevima, tzv valovite i nabrane vage, sa sifilitičnim papulama su u obliku ovratnika-nosa ("ovratnik" Bietta), sa parapsorijazom izgledaju "vafle"(centralni piling), javlja se niz gljivičnih oboljenja periferni piling itd.

Kora (Sl. 15) nastaje kao rezultat sušenja na koži seroznog eksudata, gnoja ili krvi

Rice. 12. Pigmentacija (pigmentacija)

Rice. trinaest. Hipopigmentacija (hipopigmentacija)

Rice. 14. Flake (skvama)

vi, ponekad sa primjesom čestica korištenih lijekova. Postoje serozne, gnojne, serozno-gnojne, gnojno-hemoragične i dr. Nastaju kada se presuše vezikule, mjehurići, pustule, sa ulceracijom tuberkula, čvorova, sa nekrozom i gnojnim srastanjem dubokih pustula. Zovu se slojevito masivne kore nalik kamenicama rupija (rupija); dok je gornji dio kore najstariji i ujedno najmanji.

Boja kora ovisi o iscjetku iz kojeg su nastale: kod seroznog iscjetka kore su prozirne ili žućkaste, s gnojnim iscjetkom - žute ili zelenkasto-žute, s krvavim - crvene ili smećkaste. S mješovitim iscjetkom, boja kora se također mijenja u skladu s tim.

Često se formiraju kore na crvenoj ivici usana (s pemfigusom, multiformnim eksudativnim eritemom, vezikularnim lišajevima, s raznim heilitisima itd.). Na koži se javljaju kraste kod šuga, mikoza, piodermatitisa, ekcema, neurodermatitisa, kod raznih sifilida itd.

Mješoviti slojevi na koži, koji se sastoje od ljuskica i kora, nazivaju se ljuskicama; nalaze se kod seboreje, u nekim slučajevima eksudativne psorijaze.

Površinska pukotina (fisura) formira se samo unutar epiderme i zacjeljuje ne ostavljajući tragove (slika 16).

Duboka pukotina (rhagas), osim epiderme, zahvata dio dermisa, a ponekad i dublje ležeća tkiva, ostavljajući za sobom ožiljak.

Pukotine - linearni defekti kože - nastaju kada koža izgubi elastičnost kao rezultat upalne infiltracije na mjestima koja su podložna rastezanju (na primjer, u uglovima usana, u međudigitalnim naborima, preko zglobova, u anusu itd. .), s kroničnim ekcemom, intertriginoznom epidermofitozom stopala, piodermičnim ili gljivičnim lezijama uglova usana (zaglavljivanje), pelenskim osipom i sl., kao i od istezanja kože sa suhoćom njenog stratum corneuma. Kod ranog kongenitalnog sifilisa mogu se uočiti duboke pukotine. Nalaze se oko prirodnih otvora i lako krvare. Ovisno o dubini pojave, iz pukotina se oslobađa serozna ili serozno-krvasta tekućina koja se može osušiti u kore koje odgovaraju obliku pukotina.

Abrazija, ili ekskorijacija (excoriatio) (Sl. 17) - defekt kože koji je rezultat grebanja ili bilo koje druge traumatske povrede. Češanje može dovesti do kršenja integriteta ne samo epiderme, već i papilarnog sloja dermisa; u tim slučajevima ožiljak se ne formira.

Kod dubljeg položaja abrazije, nakon njenog zarastanja, ostaje ožiljak, pigmentacija ili depigmentacija. Ekskorijacije su objektivan znak intenzivnog svraba. Lokacija i oblik ogrebotina ponekad su od pomoći u dijagnozi (na primjer, kod šuga).

erozija (Sl. 18) - površinski defekt kože unutar epiderme. Erozije nastaju nakon otvaranja vezikula, mjehurića, pustula i po veličini i obliku ponavljaju morfološke elemente primarne šupljine koji su se nalazili na ovim područjima. Najčešće su erozije ružičaste ili crvene i imaju vlažnu površinu koja plače. Kod pemfigusa javljaju se velike erodirane površine kože i sluzokože. Male erozije nastaju prilikom otvaranja vezikula kod pacijenata sa ekcemom, vezikularnim i herpes zosterom, dishidrozom, dishidrotičnom epidermofitozom stopala. U usnoj šupljini, na dodirnim površinama kože, često se pojavljuju erodirane sifilitičke papule; tvrdi šankr može biti i u obliku erozije. Erozija zacjeljuje bez ožiljaka.

Uz dugotrajno postojanje erozije na sluznici usta, njeni rubovi mogu nateći, pa čak i infiltrirati. U ovom slučaju, teško je razlikovati eroziju od čira. Ponekad se ovaj problem riješi nakon toga

Rice. 15. Kora (kora)

Rice. šesnaest. površinska pukotina (pukotina)

Rice. 17. Excoriation (excoriatio)

rezoluciju elementa, jer na mjestu čira uvijek ostaje ožiljak. Na sluznici usta i usana, rjeđe na koži, u nekim patološkim procesima nastaju erozivne površine bez prethodnog mjehurića, na primjer, erozivne papule kod sifilisa, erozivno-ulcerativni oblik lihen planusa i lupus eritematozus. Nastanak ovakvih erozija je zapravo rezultat traumatizacije lako ranjive upaljene sluznice ili kože. Kao posljedica ozljede, poremećen je integritet edematoznog, često maceriranog epitela.

Čir (Sl. 19) - defekt kože sa oštećenjem epiderme, dermisa, a ponekad i dubljih tkiva. Čirevi se razvijaju iz tuberkula, čvorova, prilikom otvaranja dubokih pustula. Samo takozvani trofični ulkusi nastaju kao rezultat primarne nekroze naizgled zdravih tkiva zbog kršenja njihovog trofizma. Čirevi su okrugli, ovalni, nepravilnog oblika. Boja površine čira je od svijetlo crvene do plavkasto-kongestivne. Dno može biti glatko i neravno, prekriveno seroznim, gnojnim, krvavim iscjetkom, sa oskudnim ili bujnim granulacijama. Rubovi su glatki, potkopani i korodirani, ravni i uzdignuti, gusti i mekani.

Uz gnojni upalni proces, rubovi ulkusa su edematozni, uočeni su meki, obilni gnojni iscjedak i difuzna hiperemija oko čira; s propadanjem infektivnih granuloma (na primjer, guma sa sifilisom), postoji gusti ograničeni infiltrat oko čira i kongestivna hiperemija duž periferije. Sa gustim infiltratom oko čira bez upale, treba pretpostaviti neoplazmu.

Ožiljak (cicatrix) (Sl. 20) nastaje na mjestima dubokih defekta kože kao rezultat njihove zamjene grubim, vlaknastim vezivnim tkivom. Istovremeno, papile kože se izglađuju, a interpapilarni epitelni izrasline nestaju; u tom smislu, granica između epiderme i dermisa izgleda kao ravna horizontalna linija. Dezen kože, folikularne i znojne rupe na ožiljku su odsutne. U ožiljnom tkivu takođe nema dlaka, lojnih žlezda, znojnih žlezda, krvnih sudova i elastičnih vlakana. Ožiljak nastaje ili na mjestu dubokih opekotina, posjekotina, ulceracija tuberkula, čvorova, dubokih pustula ili takozvanog suvog puta, bez prethodne ulceracije, na primjer, kod papulonekrotične tuberkuloze kože ili u nekim slučajevima tercijarne tuberkulozni sifilis.

Svježi ožiljci su crveni ili ružičasti, stariji su hiperpigmentirani ili depigmentirani. Ožiljak može biti gladak ili neujednačen. Kada je prekomjerna količina gusta

fibrozno tkivo, pojavljuju se hipertrofični ožiljci koji se uzdižu iznad nivoa kože; nose to ime keloid.

Nježnije vezivno tkivo i to u manjoj količini nego kod ožiljka, nastaje tokom tzv cicatricial atrophy. U ovom slučaju, koža u području zahvaćenog područja je značajno istanjena, uglavnom lišena normalnog uzorka, često tone, tj. je ispod nivoa okolne kože (slika 21). Atrofija se u pravilu razvija bez prethodne ulceracije lezije, one. "suvi put" (sa eritematoznim lupusom, sklerodermom). Takva koža, kada se stisne između prstiju, skuplja se u tanke nabore poput maramice.

U dijagnostici prethodnog patološkog procesa kod pacijenta često pomaže lokalizacija, oblik, broj, veličina i boja ožiljaka. Dakle, sifilitična guma za sobom ostavlja duboki uvučeni zvjezdasti ožiljak, kolikativnu tuberkulozu kože - uvučene neravne, nepravilno oblikovane mostaste ožiljke u predjelu limfnih čvorova. Isti ožiljci na drugim dijelovima kože mogu biti uzrokovani ne samo tuberkulozom, već i kroničnom dubokom piodermijom. Papulonekrotična tuberkuloza kože ostavlja jasno izraženu, kao da je utisnuta

Rice. osamnaest. Erozija (erozija)

Rice. devetnaest.Čir (ulkus)

Rice. dvadeset. Ožiljak (cicatrix)

Rice. 21. Atrofija (atrofija)

Rice. 22. Lihenifikacija ili lihenifikacija (lichenisatio, lichenificatio)

Rice. 23. vegetacije (vegetacija)

površinski ožiljci od kupanja, tuberkulozni sifilis tercijarnog perioda sifilisa - raznobojni mozaični ožiljci sa nazubljenim obrisima; na mestu nestalih osipa kod eritematoznog lupusa ostaje glatka, tanka i sjajna atrofija kože.

Lihenizacija ili lihenifikacija (lichenisatio, lichenificatio) (Sl. 22) je zadebljanje, zadebljanje kože sa povećanjem njenog normalnog uzorka, hiperpigmentacija, suvoća, hrapavost, šagrenenost. Lihenifikacija se razvija prvenstveno, zbog produžene iritacije kože tokom češanja (na primjer, kod pacijenata s neurodermatitisom), ili sekundarno, kada se papularni elementi spajaju (na primjer, papule kod psorijaze, lihen planus, kronični ekcem, neurodermatitis - difuzna papularna infiltracija). Kod lihenifikacije se opaža hipertrofija spinoznog sloja epidermisa sa značajnim povećanjem interpapilarnih epitelnih procesa koji prodiru duboko u dermis (fenomen akantoze), kao i kronična upalna infiltracija gornjeg dermisa u kombinaciji s izduženjem papila.

Vegetacije (vegetatio) (Sl. 23) nastaju u području dugotrajnog upalnog procesa kao rezultat pojačanog

izrasline bodljikavog sloja epidermisa i izgledaju kao resice, papile dermisa. Površina vegetacije je neravna, kvrgava, nalik na pijetlovi saća. Ako je površina vegetacije prekrivena zadebljanim stratum corneumom, onda su suhe, tvrde i sive boje. Ako su vegetacije erodirane, što je čest slučaj kod trenja u lezijama, tada su mekane, sočne, ružičastocrvene ili crvene, lako krvare, izdvajaju seroznu ili serozno-krvavu tekućinu. Kada se spoji sekundarna infekcija, pojavljuje se bol, rub hiperemije duž periferije i serozno-gnojni iscjedak.

Dijagnoza kožnih bolesti određuje smjer odgovarajućeg tijeka liječenja, što omogućava identifikaciju uzroka razvoja patološkog stanja. Važnu ulogu igra i postupak pregleda koji utvrđuje usklađenost manifestiranih znakova s ​​parametrima bolesti, uz dodatnu primjenu laboratorijskih i instrumentalnih metoda.

Različite dermatoze imaju znakove vanjske manifestacije bolesti, ali vizualni podaci karakteriziraju patologiju samo djelomično, jer mnoge imaju sličnost tipične manifestacije, što otežava postavljanje dijagnoze i zahtijeva temeljitiji pregled oštećene kože. oblasti.

Dijagnostička struktura kožnih oboljenja

Tehnika izvođenja mjera za ispitivanje kožnog omotača, radi utvrđivanja parametara trenutnog patološkog stanja, sadrži sljedeće postupke:

• Dobivanje informacija od pacijenta o manifestacijama koje izazivaju anksioznost i tiču ​​se određenog područja ili cijelog organizma, omogućavajući da se utvrde subjektivne karakteristike procesa, koje zavise od intenziteta ispoljavanja simptoma na karakteristike organizma, izražene pojedinačno, stanje njegovog imunološkog sistema i reaktivnost nervnih vlakana.
• Prikupljanje podataka o bolesti i životu pacijenta, uzimajući u obzir okolnosti koje pogoduju ili prate razvoj i tok patološkog procesa, omogućava vam da saznate takve parametre kao što su profesionalni uslovi, sezonska izloženost, upotreba proizvodi ili lijekovi koji izazivaju kožne manifestacije itd.
• Određivanje objektivnih parametara patologije vizuelnim pregledom karakteristika zahvaćene površine. Cijela koža pacijenta podliježe pregledu, uzimajući u obzir lokalizaciju osipa, simetriju lokacije i morfologiju struktura formacija, disperziju manifestacija ili njihovo grupiranje, prisutnost jasnih ili nejasnih granica lezija, prisutnost tragova grebanja, nijansa područja, njihov oblik i obris. Metodom palpacije karakterizira se turgor kožnog omotača i otkrivaju strukturne karakteristike osipa, prisutnost uzvišenja ili udubljenja iznad površine.

Dodatne aktivnosti istraživanja

Važnu ulogu u dijagnostici kožnih bolesti igra laboratorijsko ispitivanje materijala uzetog sa zahvaćenog područja u vidu struganja, odvojivih vezikularnih ili ulcerativnih formacija, čestica ploča kose ili noktiju, krvi i dr. Obim istraživanja uključuje korištenje sljedećih metoda analize:

• serologija;
• histologija;
• mikroskopija;
• patomorfologija itd.

Pregledni kompleks uključuje i sljedeće vrste instrumentalne dijagnostike:

dijaskopija, koja karakterizira metodu izazivanja manifestacija patologije lokalnim pritiskom na određeno područje kože;

dermatoskopija, pregled površinskog omotača pod optičkim povećanjem kroz uljni sloj, čime se efikasno dijagnosticira kršenje pigmentnog sastava ćelija;

dermatografija, proučavanje slojeva dermisa i potkožnog tkiva akustičnim skeniranjem, kojim se utvrđuju strukturne karakteristike organa.

Koju kliniku preferirate?

Veliki broj specijalizovanih ustanova i njihova rasprostranjenost po gradu otežava izbor medicinskog centra koji zadovoljava tražene parametre. Pojedinačne karakteristike jedne medicinske ustanove, kao i njenu lokaciju u Moskvi, možete vidjeti kroz našu privatnu kliniku Vash Doktor, koja sadrži informacije o svim medicinskim centrima u gradu.