Antisekretorni lijekovi za peptički ulkus. Antisekretorni agensi: inhibitori protonske pumpe

Antiulkusni lijekovi i lijekovi za liječenje gastroezofagealnog refluksa(engleski) Lijekovi za peptički ulkus i gastroezofagealnu refluksnu bolest (GORD)) - grupa lijekova pod šifrom A02B Anatomsko terapijske kemijske klasifikacije (ATC).

Sastav grupe "Lijekovi protiv čira i lijekovi za liječenje gastroezofagealnog refluksa"

Prema ATC klasifikaciji, grupa A02B “Lijekovi protiv čira i lijekovi za liječenje gastroezofagealnog refluksa” uključuje pet podgrupa:

• A02BA blokatori histaminskih H2 receptora ( sinonim: H 2 blokatori).
• A02BC inhibitori protonske pumpe ( sinonimi: inhibitori protonske pumpe, inhibitori protonske pumpe; Najčešće se koristi skraćenica IPP - uključujući, po analogiji s engleskim. IPP).
• A02BX Ostali lijekovi protiv čira i lijekovi za liječenje gastroezofagealnog refluksa.

Antisekretorni lijekovi

Mehanizmi lučenja hlorovodonične kiseline i njena inhibicija

H 2 blokatori

H 2 blokatori ( sinonim: Blokatori H 2 -histaminskih receptora) kompetitivno djeluju na histaminske H 2 -receptore, čime blokiraju stimulativni učinak histamina. Najpoznatiji H2 blokatori su cimetidin, ranitidin i famotidin.

Inhibitori protonske pumpe

Inhibitori protonske pumpe, integrisani u H+/K±ATPazu, blokiraju njen transport vodonikovih jona H+ u lumen želuca. Najpoznatiji inhibitor protonske pumpe je omeprazol.

Blokatori gastrinskih receptora

Unatoč dugogodišnjoj potrazi za inhibitorima gastrinskih receptora i stvaranju nekoliko lijekova ove vrste, njihova široka primjena u praktičnoj medicini daleko je od ostvarenja. Neselektivni blokator gastrinskih receptora proglumid, šifra A02BX06, blokira oba podtipa gastrinskih receptora: CCK A i CCK B. U pogledu stepena inhibicije proizvodnje kiseline, ekvivalentan je prvoj generaciji H 2 blokatora, ali nema toliko nuspojava. Selektivni antagonisti receptora gastrina lorglumid i devazipid, pozicionirani tokom razvoja kao antiulkusni lijekovi, još nisu našli svoju primjenu u kliničkoj praksi. U Rusiji nije registrovan nijedan od navedenih lijekova koji blokiraju gastrinske receptore.

Nove klase antisekretornih sredstava

Trenutno su u toku istraživanja u cilju stvaranja novih antisekretornih agenasa:

Prostaglandini

Enprostil - sintetički analog prostaglandina E 2

Prostaglandini u širem smislu su supstance slične hormonima koje se sintetiziraju u gotovo svim tkivima tijela. Učestvuju u regulaciji krvnog pritiska, kontrakcija materice, smanjuju lučenje želudačnog soka i smanjuju njegovu kiselost, posrednici su upala i alergijskih reakcija, učestvuju u aktivnostima različitih delova reproduktivnog sistema, igraju važnu ulogu u regulišući rad bubrega, utiču na različite endokrine žlezde i niz drugih fizioloških procesa. Ovisno o svojoj hemijskoj strukturi, prostaglandini pripadaju jednoj ili drugoj seriji: A, B, C, D, E, F, G, H, I.

Bez učešća prostaglandina E serije (E 1 i E 2), nemoguće je proizvesti gastroduodenalnu sluz adekvatne količine i kvaliteta, lučiti bikarbonate u lumen želuca, održavati dovoljan volumetrijski protok krvi u mukozno-submukoznom sloju. , te osiguravaju obnovu sluznice. Nedostatak prostaglandina E 1 i E 2 presudno smanjuje zaštitna svojstva gastroduodenalne sluznice.

Često, kada je neophodna terapija NSAIL, lekovi - hemijski analozi prirodnih prostaglandina - se koriste za kompenzaciju prostaglandina inhibiranih NSAIL. Imaju selektivno djelovanje i ne izazivaju niz ozbiljnih nuspojava, a također se ne inaktiviraju tako brzo kao prirodne. Grupu antiulkusnih lijekova “A02BB Prostaglandini” čine misoprostol i enprostil - sintetski analozi prostaglandina, E 1 i E 2, respektivno.

Mizoprostol i enprostil imaju antisekretorna i citoprotektivna svojstva. Vezivanjem za receptore parijetalnih ćelija želuca inhibiraju bazalno, stimulisano i noćno lučenje želudačnog soka i hlorovodonične kiseline, povećavaju stvaranje bikarbonata i sluzi i poboljšavaju protok krvi. Smanjite bazalnu (ali ne stimuliranu histaminom) proizvodnju pepsina. Povećava stabilnost želučane sluznice i sprječava razvoj erozivnih i ulceroznih lezija, pospješuje zacjeljivanje peptičkih ulkusa. Kod pacijenata koji uzimaju NSAIL, oni smanjuju učestalost čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu i smanjuju rizik od krvarenja iz ulkusa.

Nuspojave misoprostola i enprostila: prolazna dijareja, blaga mučnina, glavobolja, bol u trbuhu.

U pedijatriji se prostaglandini koriste u izuzetnim slučajevima.

Mizoprostol u povećanim dozama koristi se za medicinske pobačaje.

Postoje i drugi lijekovi protiv čira - analozi prirodnih prostaglandina: rioprostil (analog E 1), arbaprostil i timoprostil (analozi E 2). Od svih prostaglandina navedenih u ovom članku, samo je misoprostol odobren za upotrebu u Rusiji. Misoprostol je odobrila Uprava za hranu i lijekove za upotrebu kao lijek na recept samo za prevenciju čireva uzrokovanih NSAID.

Osim prostaglandina - lijekova protiv čira, postoje i drugi sintetički analozi prostaglandina namijenjeni za druge medicinske primjene i koji ne pripadaju grupi „A02BB Prostaglandini“: alprostadil (analog prostaglandina E 1), dinprost (analog F 2) i drugi.

Gastroprotektori, omotači, adstringenti

Sukralfat

Sukralfat

sukralfat (drugi pravopis: sukralfat), ATX kod A02BX02. Prema “Farmakološkom indeksu” pripada grupi “Antacidi i adsorbenti”. Kada uđe u želudac, pod utjecajem želučane kiseline, sukralfat formira pastoznastu masu koja djeluje kao zaštitnik od čira. Nema svojstva antacida.

Bizmut trikalijum dicitrat

bizmut trikalijum dicitrat (sinonim: bizmutov subcitrat), ATX kod A02BX05. Prema Farmakološkom indeksu pripada grupi „Antacidi i adsorbenti“. Cytoprotector. Povećava sintezu prostaglandina E 2, koji stimuliše stvaranje sluzi i lučenje bikarbonata. Ima lokalni baktericidni učinak na Helicobacter pylori, narušavajući integritet mikrobnog staničnog zida, sprječavajući prianjanje Helicobacter pylori na epitelne stanice, inhibirajući njegovu ureazu, fosfolipazu i proteolitičku aktivnost. Kombinacija omotača, citoprotektivnih i antibakterijskih svojstava bizmut trikalijum dicitrata omogućava njegovu upotrebu u režimu eradikacijske terapije.

Bizmutov subnitrat

Bizmut subnitrat, ATX kod A02BX12. Prema Farmakološkom indeksu pripada grupama “Antacidi i adsorbenti” i “Antiseptici i dezinficijensi”. Cytoprotector. Adstrigentno. Antiseptik. Koristi se u liječenju gastroduodenitisa, peptičkog ulkusa želuca i dvanaestopalačnog crijeva, refluksnog ezofagitisa, enteritisa, kolitisa. Suzbija rast i razvoj Helicobacter pylori (efikasnost supresije je niska). Slab antacid. Koristi se i u liječenju kožnih upala.

Alginska kiselina

Alginska kiselina, ATC kod A02BX13. Prema Farmakološkom indeksu, alginati spadaju u grupu „Antacidi i adsorbenti“. Anti-regurgitant. Kada lijek stupi u interakciju s kiselinom želučanog soka, pod utjecajem alginata, potonji se neutralizira, formira se gel koji štiti sluznicu jednjaka, štiteći je od daljnjeg izlaganja klorovodičnoj kiselini i pepsinu, što se manifestira u značajnom slabljenju dispeptičkih i bolnih senzacija. Istovremeno, pruža zaštitu od alkalnog refluksa želučanog sadržaja u jednjak.

Algeldrat + magnezijum hidroksid

Kombinirani lijek koji se distribuira pod markom Maalox i nekoliko drugih. Ima antacidno, adsorbirajuće, omotajuće, karminativno i koleretsko djelovanje.

Kombinacije lijekova za eradikaciju Helicobacter pylori

Sastav grupe A02BD Kombinacije lijekova za eradikaciju Helicobacter pylori odražava klasični pristup eradikaciji Helicobacter pylori, koji se sastoji u tome da je za eradikaciju potrebna primjena „trostruke terapije“, uključujući inhibitor protonske pumpe i dva antibiotika, ali Savremeni pristup (“mastrihtski konsenzus”) eradikaciji Helicobacter pylori dozvoljava upotrebu drugih lijekova u osnovnim režimima, na primjer, ranitidin bizmut citrata. Terapija eradikacije je prilično agresivna, jer uključuje najmanje dva antibakterijska lijeka. Takva intervencija nije ravnodušna prema dječjem ili oslabljenom tijelu i često je praćena razvojem nuspojava. Osim toga, upotreba standardnih režima često nije dovoljno efikasna zbog raširene i stalno rastuće rezistencije sojeva Helicobacter pylori na korištene antibakterijske lijekove, prvenstveno na metronidazol i klaritromicin. Stoga je raspon lijekova koji se u praksi koriste za eradikaciju Helicobacter pylori primjetno širi od onih koji su zastupljeni u grupi A02BD.

Poređenje lijekova za liječenje bolesti povezanih s kiselinom

Da bi se izliječio čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu, potrebno je održavati pH u želucu veći od 3 najmanje 18 sati dnevno tokom 3 do 6 sedmica. Da bi erozija jednjaka zacijelila, pH u jednjaku mora biti veći od 4 tokom 16 sati tokom 8 do 12 sedmica. Optimalna pH vrijednost (najmanje 16 sati dnevno) za funkcionalnu dispepsiju i terapiju održavanja GERB-a je najmanje 3, za erozivni GERB i oštećenje želučane sluznice uzrokovano NSAID-ima je najmanje 4, za trostruku anti-Helicobacter terapiju za peptička ulkusna bolest je najmanje 4 5, za ulcerozna krvarenja i ekstraezofagealne manifestacije GERB-a - najmanje 6.

Lijekovi osnovne i terapije održavanja

Jedina klasa lijekova koji mogu osigurati potrebnu supresiju kiseline su inhibitori protonske pumpe (PPI). Stoga oni, u mnogo većoj mjeri od drugih lijekova, mogu tvrditi da su glavni lijekovi u bazičnoj terapiji bolesti povezanih s kiselinom. Među IPP, esomeprazol i rabeprazol imaju najveći antisekretorni učinak. Uz PPI, prema modernim pogledima, dopuštena je upotreba H2 blokatora famotidina kao glavnog lijeka osnovne terapije. Cimetidin i ranitidin, iako nemaju nikakve prednosti u odnosu na famotidin, imaju primjetno veći broj nuspojava. H2-blokatori 4. i 5. generacije nisu bolji od famotidina po efektu supresije kiseline.

Kao dio terapije protiv Helicobacter, PPI također imaju prednost u odnosu na druge antisekretorne lijekove. Međutim, nije pronađena razlika u djelotvornosti djelovanja između različitih inhibitora protonske pumpe u eradikaciji Helicobacter pylori.

Tokom terapije održavanja, inhibitori protonske pumpe se takođe preporučuju kao glavni tretman, obično u pola doze u odnosu na početnu dozu.

“Dopunski” i “na zahtjev” lijekovi

Međutim, inhibitori protonske pumpe imaju niz nedostataka. Dug latentni period (početak djelovanja lijeka nakon primjene), učinak „noćnog probijanja kiseline“, individualna i rasna rezistencija na različite PPI (posebno „otpornost na omeprazol“), koja u nekim situacijama dostiže i do 40% pacijenata. Stoga je potrebno koristiti lijekove drugih klasa: u slučaju rezistencije na IPP, H2-blokator famotidin za korekciju noćnog probijanja kiseline, dodatnu večernju dozu H2-blokatora uz IPP. Za prevenciju čireva uzrokovanih uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova - prostaglandina itd.

Posebnu klasu čine "lijekovi na zahtjev" - kada se jave simptomi određene bolesti: žgaravica, bol u trbuhu, za njihovo ublažavanje ne koriste se lijekovi osnovne terapije (zbog velikog latentnog perioda potonjeg), već antacidi ili prokinetici (stimulansi gastrointestinalnog motiliteta) kao što su domperidon ili metoklopramid.

Trenutno se u kliničkoj praksi koristi više od 500 različitih lijekova samo za liječenje čira na želucu i dvanaesniku.

Lijekovi iz grupe A02BX, nisu registrovani u Rusiji

Grupa “A02BX Ostali lijekovi protiv čira i lijekovi za liječenje gastroezofagealnog refluksa”, pored već navedenih, uključuje i niz lijekova stvorenih prije više od 25 godina, koji po svojim svojstvima ne mogu konkurirati modernim antisekretornim lijekovima. , i iako se neki od njih još uvijek koriste u nekim zemljama, danas su od istorijskog interesa. Svi lekovi navedeni u ovom odeljku nisu registrovani u Rusiji. Ispod su njihove kratke karakteristike:

Carbenoxolone

Carbenoxolone

Karbenoksolon, ATC kod A02BX01. Sintetički derivat glicirizinske kiseline, prirodno dobiven iz korijena sladića; protuupalno sredstvo za liječenje ulceracija i upala oralne sluznice i jednjaka. Ponekad se smatra citoprotektivnim agensom. U UK se preporučuje za liječenje čireva i upale jednjaka (ezofagitis).

Acetoksolon

Metiosulfonijum hlorid

Metiosulfonijum hlorid

Sulglikotid

Sulglikotid, ATC kod A02BX08. Cytoprotector. Proizveden iz duodenuma svinja.

Zolmidin

Zolmidin (naziv varijante: Zolimidin), ATX kod A02BX10. Citoprotektor koji se koristi u liječenju čira na dvanaestopalačnom crijevu.

Troxipid

Troxipid, ATX kod A02BX11. Koristi se u liječenju gastroezofagealne refluksne bolesti.

Lijekovi grupe A02B na listi "ljekova koji spašavaju živote i esencijalni lijekovi"

Nekoliko lijekova iz ove grupe: ranitidin (rastvor za intravensku i intramuskularnu primjenu; rastvor za injekcije; filmom obložene tablete; filmom obložene tablete), famotidin (liofilizat za pripremu rastvora za intravenozno davanje; filmom obložene tablete; film- obložene tablete obložene), omeprazol (kapsule; liofilizat za pripremu otopine za intravensku primjenu; liofilizat za pripremu otopine za infuziju; filmom obložene tablete), bizmut trikalijum dicitrat (obložene tablete) uključeni su u "

Preferanskaya Nina Germanovna
Vanredni profesor, Katedra za farmakologiju, Farmaceutski fakultet, Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu. NJIH. Sechenova, Ph.D.

Vodonik-kalijum adenozin trifosfataza (H+/K+-ATPaza, “protonska pumpa”, “protonska pumpa”) igra važnu ulogu u funkciji formiranja kiseline želudačnih žlezda. Ovo je glavni enzim koji obezbeđuje ekvivalentnu razmenu K+ jona i transport H+ jona. Prenos jona se vrši aktivnim transportom naspram gradijenta koncentracije i razlike u elektrohemijskom potencijalu sa utroškom energije koja se oslobađa tokom razgradnje ATP-a. Istovremeno sa H+ jonima, CI − joni se transportuju kroz kanale koji se nalaze u apikalnoj membrani parijetalnih ćelija. Parietalne ćelije tijela i fundusa želuca luče hlorovodoničnu kiselinu (HCl).

Lijekovi koji inhibiraju ovaj enzim djeluju blokirajuće na završnu fazu stvaranja hlorovodonične kiseline, što dovodi do supresije bazalne i stimulisane sekrecije (bez obzira na vrstu stimulacije) za 80-97%, dok se volumen sekrecije smanjuje. Inhibitori protonske pumpe (PPI) efikasno inhibiraju noćnu i dnevnu proizvodnju kiseline. Oni smanjuju lučenje hlorovodonične kiseline bez uticaja na holinergičke, H2-histaminske i druge receptore.

Ova grupa lijekova podijeljena je po generacijama:

• prva generacija - omeprazol (Gastrozol, Omez, Omefez, Losek, Ultop);
• druga generacija - lansoprazol (Acrilanz, Lanzap, Lansofed, Epicur);
• treća generacija - pantoprazol (Controloc, Sanpraz), rabeprazol (Pariet). Sintetizirani su optički izomeri omeprazola - esomeprazola (Nexium) i lansoprazola - dekslansoprazola.

PPI su derivati ​​sulfinilbenzimidazola, koji se razlikuju po radikalima u fragmentima piridina i benzimidazola. Lijek Pantoprazol sadrži dva, Lansoprazol - tri molekula fluorida.

Omeprazol je sintetizirala grupa istraživača iz Hesslea 1979. godine u Švedskoj. 1988. godine na Svjetskom kongresu gastroenterologa u Rimu predstavljen je komercijalni pripravak omeprazola pod robnom markom Losek. 1991. godine stručnjaci velike japanske farmaceutske kompanije Takeda sintetizirali su lansoprazol, koji je pušten u prodaju 1995. godine.

Pri vrlo niskom pH, lijekovi se brzo uništavaju, pa se proizvode u želatinskim kapsulama ili u tabletama obloženim premazom otpornom na kiseline. Omeprazol je dostupan u kapsulama od 20 mg u obliku granula i tableta, obloženih. vol., 10 i 20 mg. Rabeprazol tablete, obložene. vol., 10 mg i 20 mg; Esomeprazol, Pantoprazol tablete, obložene. vol., 20 mg i 40 mg; Lansoprazol kapsule 30 mg. Lijek se uzima oralno, najbolje ujutro, na prazan želudac, 30-40 minuta prije jela. Tablete treba progutati cijele i ne treba ih žvakati ili drobiti. U hitnim stanjima i kada je oralna primjena nemoguća, primjenjuje se intravenozno. Proizvode liofilizirani prah omeprazola, esomeprazola, pantoprazola za pripremu otopine u bočicama od 40 mg. U alkalnoj sredini tankog crijeva, dozni oblici se gotovo potpuno apsorbiraju, bioraspoloživost omeprazola je 40%, esomeprazola - 64%, rabeprazola - 51,8%, pantoprazola - 77% i lansoprazola - 81-91%. U sistemskoj cirkulaciji, lijekovi koji imaju izražen fizičko-hemijski afinitet prema proteinima krvne plazme vezuju se za njih 95-98%, što se mora uzeti u obzir kada se koriste s drugim lijekovima.

IPP su prolijekovi (neaktivni prekursori). Zbog svoje lipofilnosti, lako prodiru u parijetalne ćelije želučane sluznice i akumuliraju se u lumenu sekretornih tubula, gdje je okruženje oštro kiselo (pH ~ 0,8-1,0). Koncentracija lijeka u kiseloj sredini je 1000 puta veća nego u krvi. IPP se transformišu u kiseloj sredini, pretvarajući se u visoko reaktivni tetraciklički sulfenamid, dobijajući pozitivan naboj, koji ih sprečava da prođu kroz ćelijske membrane i ostaju unutar sekretornih tubula. Protonirani lijek kovalentno veže SH grupe cistein aminokiselinskog ostatka H+/K+-ATPaze i uzrokuje nepovratnu inaktivaciju enzima. U parijetalnim ćelijama fundicnih žlijezda vodonik-kalijum-adenozin trifosfataza je ugrađena u apikalnu membranu koja je usmjerena u lumen želuca. Inhibicija enzima uzrokuje prestanak oslobađanja vodikovih jona. Brzina početka efekta povezana je sa brzinom konverzije lijeka u aktivni oblik sulfenamida. Na osnovu brzine stvaranja aktivnih metabolita, IPP se distribuiraju na sljedeći način: rabeprazol > omeprazol > esomeprazol > lansoprazol > pantoprazol. Rabeprazol inhibira enzim djelomično reverzibilno i kompleks može disociirati. Antisekretorni efekat IPP-a manifestuje se na način koji zavisi od doze, što je veća njegova koncentracija, to su snažnije i efikasnije inhibirane noćnu i dnevnu proizvodnju hlorovodonične kiseline. Učinak lijekova se razvija u roku od sat vremena i traje 24-72 sata. Trajanje djelovanja lijekova i njihov učinak na trajanje inhibicije stvaranja kiseline u želucu određen je brzinom resinteze i ugradnje novog H+/. Molekule K+-ATPaze u membranu. Lučenje vodikovih jona se nastavlja tek nakon zamjene blokiranih enzima novim. Kod ljudi, ≈50% molekula H+/K+-ATPaze se obnavlja u roku od 30-48 sati, a ostatak unutar 72-96 sati. Do obnavljanja aktivnosti H+/K+-ATPaze dolazi, ovisno o korištenom PPI, od 2 do 5 dana. Antisekretorni efekat dostiže maksimum nakon 2-4 sata, povećava se do 4. dana i stabilizuje se 5. dana nakon toga efekat se ne povećava. Lijekovi iz ove grupe pokazuju sličnu efikasnost i dobru podnošljivost. Tok liječenja doseže 4-8 sedmica, nekim pacijentima je potrebna terapija održavanja.

IPP imaju antisekretornu, gastrocitoprotektivnu i anti-Helicobacter aktivnost. Za peptičke čireve komplicirane želučanim krvarenjem, intenzitet krvarenja se smanjuje, bol se ublažava, dispeptički simptomi nestaju i ubrzava se stvaranje ožiljaka. Njihova upotreba smanjuje rizik od komplikacija. Omeprazol, esomeprazol, rabeprazol u dozama od 20 mg, lansoprazol 30 mg i pantoprazol 40 mg jednom dnevno podjednako su efikasni po jačini, trajanju djelovanja i učestalosti zacjeljivanja čira na dvanaestopalačnom crijevu i želuca nakon 2 i 4 sedmice liječenja. Esomeprazol se smatra efikasnijim od omeprazola u pogledu stepena supresije želudačne sekrecije. Primjena kombiniranih režima liječenja (trokomponentnih ili četverokomponentnih) sa IPP-ima omogućava da se u kratkom vremenu postigne smanjenje bazalne i stimulirane proizvodnje kiseline za 80%, bez obzira na stimulativni faktor i eradikaciju infekcije Helicobacter pylori.

Mora se uzeti u obzir da je većina metaboličkih reakcija kod ljudi posredovana i katalizirana izoenzimima koji su dio CYP 450 sistema. Ovi enzimi se nalaze u hepatocitima, enterocitima tankog crijeva, u tkivima bubrega, pluća, mozga. , itd. Na njihovu aktivnost utiču mnogi faktori: starost, genetski polimorfizam, ishrana, konzumacija alkohola, pušenje i prateće bolesti. Pušenje značajno smanjuje efikasnost lijekova koji se koriste u antisekretornoj i antihelikobakter terapiji. Biotransformacija PPI se dešava u jetri uz učešće izoenzima CYP 2C 19, CYP 3A 4 sistema citokroma P-450. Genetske karakteristike ljudi (3-10%) menjaju metabolizam, klirens i značajno utiču na farmakološko dejstvo lekova. Dakle, polimorfizam gena koji kodira izoformu CYP 2C19 određuje brzinu metabolizma lijekova koji djeluju u interakciji. Kongenitalni polimorfizam gena CYP 2C19 javlja se kod Japanaca u 19-23% slučajeva i 2-6% kod evropskih rasa. Kod osoba sa mutacijama u oba alela gena CYP 2C19, metabolizam se značajno usporava, a poluživot se povećava za 3-3,5 puta. Za omeprazol klirens se smanjuje za 10-15 puta, a za rabeprazol - za 5 puta, što značajno utiče na efikasnost liječenja. Biotransformacija se događa u jetri sa stvaranjem neaktivnih metabolita, koji se izlučuju iz organizma. Omeprazol, esomeprazol, pantoprazol se izlučuju do 75-82%, rabeprazol - do 90% kroz bubrege; eliminacija žuči dostiže 18-25% odnosno 10%. Lansoprazol se izlučuje uglavnom žuči 75%, a ostalo urinom.

Nakon prestanka uzimanja lijekova ove grupe nema „fenomena povratka“ ili „sindroma ustezanja“ lučenje hlorovodonične kiseline se ne povećava, ali se mogu pojaviti žgaravica i bol u grudima. Prilikom upotrebe ovih lijekova uočavaju se nuspojave, njihova učestalost je povezana s godinama, trajanjem terapije i individualnim karakteristikama tijela. Iz gastrointestinalnog trakta se može uočiti: suva usta, nedostatak apetita i poremećaj ukusa - od 1 do 15%, mučnina 2-3%, povraćanje 1,5%, zatvor 1%, nadutost, nadutost, bol u stomaku 2,4%, dijareja 1-7%. Iz nervnog sistema: glavobolja 4,2-6,9%, vrtoglavica 1,5%, poremećaj sna, poremećaj vida, anksioznost. Mogu se javiti kožne reakcije, svrab 1,5%, alergijske reakcije - 2% i slabost mišića, grčevi mišića lista - više od 1%. Kod dugotrajne primjene lijekova iz ove skupine postoji rizik od razvoja nodularne hiperplazije enterohromafinskih stanica želučane sluznice u 20% slučajeva (dobroćudna je i reverzibilna).

Nemoguće je postići 100% želučano okruženje bez kiseline. U lumenu želuca kiselost se povećava na pH = 4, rjeđe na pH = 5-7. Da bi se pojačao antisekretorni i gastrocitoprotektivni učinak IPP-a, može se preporučiti njihova kombinacija sa sintetičkim analogom PG (misoprostol) ili M1-antikolinergičkim blokatorom (pirenzepin).

ANTISEKRETORNI LIJEKOVI

Grupa lijekova čija je glavna klinička svrha suzbijanje relativno ili apsolutno prekomjernog stvaranja kiselina i enzima. Istovremeno se eliminira niz kliničkih manifestacija uzrokovanih kiselo-peptičkim efektima.

Mehanizam lučenja hlorovodonične kiseline i njena inhibicija.

Lučenje hlorovodonične kiseline u želucu se dešava u parijetalnoj ćeliji. Suprotne membrane ove ćelije su funkcionalno veoma različite.

Proces sekrecije hlorovodonične kiseline odvija se na apikalnoj (usmjerenoj u lumen želuca) membrani baziran je na transmembranskom prijenosu protona i direktno se provodi specifičnom protonskom pumpom - H+/K+-ATPazom. Kada se aktiviraju, molekuli H+/K+-ATPaze se ugrađuju u membranu sekretornih tubula parijetalne ćelije i transportuju vodonikove ione H+ iz ćelije u lumen žlezde, razmenjujući ih za jone kalijuma K+ iz ekstracelularnog prostora. Ovaj proces prethodi oslobađanju hloridnih jona Cl- iz citosola parijetalne ćelije, pa nastaje hlorovodonična kiselina u lumenu sekretornog tubula parijetalne ćelije.

Na suprotnoj, bazolateralnoj membrani, nalazi se grupa receptora koji regulišu sekretornu aktivnost ćelije: histamin H2, gastrin CCKB i acetilholin M3. Kao rezultat njihovog uticaja, u parijetalnim ćelijama raste koncentracija kalcijum Ca2+ i cikličkog adenozin monofosfata (cAMP), što dovodi do aktivacije tubulovezikula koje sadrže H+/K+-ATPaze. Bazolateralna membrana sadrži i receptore za inhibitore lučenja hlorovodonične kiseline - prostaglandine E2 i somatostatin, epidermalni faktor rasta i druge.

Djelovanje antisekretornih lijekova zasniva se ili na blokadi stimulativnih efekata na nivou receptora, ili na blokadi intracelularnih enzima uključenih u proizvodnju H+/K+-ATPaze hlorovodonične kiseline. Različite grupe antisekretornih lijekova (M-antiholinergici, H2 blokatori, inhibitori protonske pumpe i drugi) djeluju na različite elemente parijetalne ćelije.

1) Holinergički (antiholinergični) lijekovi.

Ovi lijekovi se mogu podijeliti na neselektivne i selektivne. Prvi od njih su poznati već duže vrijeme. Oni uključuju atropin, metacin, hlorozil, platin. Posljednji od njih je obdaren samo slabim antisekretornim svojstvima. Metacin se manifestuje gotovo isključivo kada se daje parenteralno, što značajno ograničava mogućnost njegove efikasne kliničke upotrebe [Golikov S.I., Fishzon-Ryss Yu.I., 1978]. Chlorosil, iako obdaren izraženim i produženim antisekretornim djelovanjem, još nije ušao u svakodnevnu praksu. Dakle, glavni predstavnik razmatranih lijekova ostaje atropin.

Prednosti atropina uključuju brzu i potpunu apsorpciju iz probavnog trakta, izražen antispazmodični i antisekretorni učinak. Međutim, potonje karakterizira relativno kratko trajanje - oko 1,5 sata, nakon čega se uočava aktivacija sekrecije, koja ponekad počinje prelaziti početni nivo. Važno je da uz pomoć atropina nije moguće postići stabilnu supresiju lučenja želučanog soka, što je otežano i njegovim pretjerano širokim spektrom djelovanja i toksičnosti, što služi kao izvor neželjenih reakcija. Ovo objašnjava zašto se atropin i drugi derivati ​​beladone trenutno koriste u gastroenterologiji prvenstveno kao antispazmodici, a ne kao antisekretorni agensi. Ovo čini detaljan opis druge strane aktivnosti atropina nepotrebnim, informacije o čemu se mogu naći u našoj prethodnoj publikaciji posvećenoj antiholinergičkim i adrenergičkim blokatorima [Golikov S.N., Fishzon-Ryss Yu.I., 1978].

2) Selektivni blokatori miholinergičkih receptora.

Otkriće heterogenosti M-holinergičkih receptora, posebno uspostavljanje njihova dva podtipa - Mi- i Ma-holinergičkih receptora - natjeralo nas je da preispitamo tradicionalne ideje o antiholinergicima kao homogenoj farmakološkoj grupi. Važno je naglasiti da se lokalizacija Mi- i Ma-holinergičkih receptora u probavnom sistemu ne poklapa. To je otvorilo mogućnost sinteze lijeka koji selektivno djeluje na miholinergičke receptore - pirenzepina (gastrozepina). Miholinergički receptori su prisutni u intramuralnim ganglijima u submukozi, dok su Ma receptori, blokirani atropinom, u membranama parijetalnih ćelija.

Pirenzepin je triciklični derivat piridobenzdiazepina, sličan po svojoj hemijskoj strukturi antidepresivima, ali za razliku od potonjih, ne prodire u centralni nervni sistem. Iako je pirenzepin nešto inferiorniji u odnosu na atropin u smislu jačine njegovog antisekretornog efekta, on je mnogo superiorniji od potonjeg po svom trajanju. Utvrđeno je da je poluživot pirenzepina oko 10 sati, a već nakon 4 dana primjene njegovih terapijskih doza uspostavlja se gotovo konstantna koncentracija ovog lijeka u krvi. Prema brojnim autorima, pirenzepin smanjuje nivo maksimalne i bazalne proizvodnje kiseline i proizvodnje pepsinogena za približno /4-/3. Međutim, pirenzepin nema primjetan učinak na motoričku aktivnost želuca i tonus donjeg ezofagealnog sfinktera, koji atropin smanjuje.

Mehanizam antisekretorne aktivnosti pirenzepina još nije u potpunosti shvaćen. Postoji razlog za vjerovanje da, osim što blokira miholinergičke receptore autonomnih ganglija, ima i blokirajući učinak na inhibitorne M-holinergičke receptore somatostatinskih stanica u fundusu želuca. Istovremeno, pirenzepin nema značajan učinak na srčanu aktivnost, pljuvačne žlijezde i oči, te se stoga dobro podnosi. Budući da je triciklično jedinjenje, pirenzepin ipak ne prodire kroz krvno-moždanu barijeru i stoga nema centralnu aktivnost. Sve gore navedeno je argument za izolaciju pirenzepina kao selektivnog antiholinergika. Među ostalim aspektima djelovanja pirenzepina, ističemo mogućnost njegovog citoprotektivnog djelovanja, ne posredovanog kateholaminima i endogenim prostaglandinima. Nedavno je pokazano da je antiulcerogeno dejstvo pirenzepina uglavnom zbog njegovih antisekretornih, a ne citoprotektivnih svojstava. Pirenzepin (gastrocepin) za pogoršanje peptičkog ulkusa propisuje se oralno 100-150 mg (4-6 tableta) dnevno 30 minuta prije jela ili intramuskularno 10 mg suhe tvari 2 puta dnevno. Tok tretmana je 4-6 sedmica.

3) Blokatori H2-histaminskih receptora.

Od pojave prvih predstavnika ove grupe 1972. godine, prošlo je dovoljno vremena da se procijene njihova farmakološka svojstva. Prema nedavnim recenzijama, blokatori H2-histamina su praktično zamijenili neselektivne antiholinergičke lijekove kao antisekretorne agense.

Blokada H2-histaminskih receptora dovodi do smanjenja histaminske stimulacije želudačnih žlijezda (sl. 1, B, 2). Napravljene su tri vrste pretpostavki o suptilnijim mehanizmima sekretornog efekta histamina. Prvi je da je histamin uobičajen neurotransmiter koji oslobađaju acetilholin i gastrin. Druga je prisutnost bliske interakcije između tri vrste receptora - gastrina, acetilkolina i histamina, blokada bilo kojeg od kojih uzrokuje smanjenje osjetljivosti druga dva. Treća pretpostavka proizlazi iz ideje o odlučujućoj ulozi histamina u održavanju toničke pozadine u parijetalnim stanicama, koja ih senzibilizira na djelovanje drugih podražaja.

Trenutno je dostupno 5 klasa H2 blokatora: Cimetidin (I generacija), Ranitidin (II generacija), Famotidin (III generacija), Nizatidin (IV generacija) i Roxatidin (V generacija).

Najviše se koriste lijekovi iz grupa Ranitidin (Ranisan, Zantac, Ranitin) i Famotidin (Kvamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidine). Ovi lijekovi efikasno smanjuju bazalno, noćno lučenje klorovodične kiseline u želucu stimulirano hranom i lijekovima i inhibiraju lučenje pepsina. Ako je moguć izbor, prednost treba dati Famotidinu, koji zbog veće selektivnosti i manje doze djeluje duže i nema nuspojave svojstvene Ranitidinu. Famotidin je 40 puta efikasniji od cimitidina i 8 puta efikasniji od ranitidina. U jednoj dozi od 40 mg smanjuje noćnu sekreciju za 94%, a bazalnu sekreciju za 95%. Osim toga, Famotidin stimulira zaštitna svojstva sluznice povećanjem protoka krvi, proizvodnjom bikarbonata, sintezom prostaglandina i poboljšanjem epitela. Trajanje djelovanja 20 mg Famotidina je 12 sati, 40 mg - 18 sati. Preporučena doza za liječenje GERB-a je 40-80 mg dnevno.

Blokatori H2-histaminskih receptora suzbijaju bazalnu želučanu sekreciju stimuliranu gastrinom, pentagastrinom, histaminom, kofeinom, hranom i mehaničkom iritacijom, a razlike u djelovanju uporedivih doza pojedinih lijekova su male. Tako je utvrđeno da cimetidin smanjuje kiselost maksimalnog lučenja histamina za 84%. Famotidin u dozi od 5 mg smanjio je lučenje kiseline tokom pentagastrinske stimulacije sekrecije za 60% kod pacijenata sa duodenalnim ulkusom, a kada je doza povećana na 10 i 20 mg, za 70 odnosno 90%. Nakon sedmične primjene 1600 mg/dan cimetidina ili 300 mg/dan ranitidina kod pacijenata sa duodenalnim ulkusom, lučenje pepsina je smanjeno za 63-65%, a hlorovodonične kiseline za 56% u odnosu na početnu razinu.

Za pogoršanje peptičkog ulkusa cimetidin se propisuje 0,2 g oralno nakon svakog obroka i 0,4 g uveče ili 0,4 g nakon doručka i prije spavanja. Ranitidin se takvim pacijentima preporučuje da uzimaju 150 mg oralno 2 puta dnevno ili 300 mg noću. Famotidin (MK-208) ima produženo dejstvo i propisuje se 20 mg oralno 2 puta dnevno ili 40 mg noću. Tok tretmana je obično 4-8 sedmica.

Prvi antagonisti receptora H2 dobijeni su na osnovu principa imitacije molekula histamina. Potom je sinteza 1-b blokatora proširena stvaranjem složenijih hemijskih struktura, u kojima su, međutim, zadržane „sidrene“ grupe za H2-histaminski receptor (imidazol, tiazol, gvanidin tiazol).

Međutim, “potjera” za efikasnošću i trajanjem djelovanja nije jedini razlog za intenzivnu potragu za novim spojevima ove farmakološke grupe. Ništa manje važna, a ponekad čak i dominantna, nije želja da se dobije lijek koji je lišen nuspojava karakterističnih za niz blokatora, posebno uz njihovu dugotrajnu primjenu. Nuspojave su najizraženije kod cimetidina. To uključuje impotenciju, ginekomastiju, mentalne poremećaje do demencije, limfne i trombocitopenije, dijareju, razne osipove, glavobolju, smanjenu funkcionalnu aktivnost jetre, povećanu aktivnost transaminaza. Ovi neželjeni događaji su, međutim, relativno rijetki i obično ne postižu značajnu težinu. Gotovo da nisu povezani s ranitidinom i famotidinom.

Prilikom kliničke primjene H2-histaminskih blokatora potrebno je uzeti u obzir njihov učinak na metabolizam drugih lijekova, čija oksidacija mikrosomalnim enzimima stanica jetre može biti poremećena.

Procjena efekta blokatora H2-histaminskih receptora na otpornost gastroduodenalne sluznice ostaje kontroverzna. Dok neki ukazuju na citoprotektivni učinak ovih lijekova, drugi poriču takav učinak. Osim toga, postoje sugestije o sposobnosti dotičnih agenasa da poboljšaju mikrocirkulaciju u tkivima želuca, što može spriječiti nastanak šok ulkusa.

Kombinacija ovih pozitivnih ljekovitih svojstava i uglavnom izraženog antisekretornog efekta objašnjava visoku kliničku efikasnost H2-histaminskih blokatora za peptičke čireve. Prema zbirnim podacima, u roku od 4-6 nedelja od njihove upotrebe, ožiljci čira se postižu u približno 80%, a u roku od 8 nedelja - kod 90% pacijenata, a kod čira na dvanaestopalačnom crevu nešto češće nego kod čira na želucu.

Suzbijanje proizvodnje klorovodične kiseline moguće je i promjenom permeabilnosti stanične membrane, blokiranjem sinteze transportnog proteina ili proteina stanične membrane, direktnim utjecajem na metabolizam ili transportne procese unutar parijetalnih stanica itd.

4) Blokatori protonske pumpe

Blokatori protonske pumpe trenutno se smatraju najmoćnijim antisekretornim lijekovima. Lijekovi ove grupe su praktično bez nuspojava, jer postoje u aktivnom obliku samo u parijetalnoj ćeliji. Djelovanje ovih lijekova je da inhibiraju aktivnost Na+/K+-ATPaze u parijetalnim stanicama želuca i blokiraju završnu fazu lučenja HCI, pri čemu dolazi do skoro 100% inhibicije proizvodnje hlorovodonične kiseline u želucu. Trenutno su poznate 4 hemijske varijante ove grupe lekova: Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol, Rabeprazol. Predak inhibitora protonske pumpe je omeprazol, prvi put registrovan kao lijek Losek od strane Astre (Švedska). Jedna doza od 40 mg omeprazola potpuno blokira stvaranje HCl u trajanju od 24 sata. Pantoprazol i Lanzoprazol se koriste u dozama od 30, odnosno 40 mg. Lijek iz grupe Rabiprazole, Pariet, još nije registrovan u našoj zemlji.

Omeprazol (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum i dr.) u dozi od 40 mg omogućava postizanje zacjeljivanja erozija jednjaka kod 85-90% pacijenata, uključujući i pacijente koji ne reaguju na terapiju blokatorima histaminskih H2 receptora. Omeprazol je posebno indikovan za pacijente sa II-IV stadijumom GERB-a. U kontrolnim studijama s omeprazolom uočeno je ranije povlačenje simptoma GERB-a i češća izlječenja u poređenju sa redovnim ili dvostrukim dozama H2-blokatora, što je povezano sa većim stepenom supresije proizvodnje kiseline.

Nedavno se na tržištu lijekova pojavio novi poboljšani oblik lijeka Losek, koji proizvodi Astra, Losek-maps. Njegova prednost je što ne sadrži alergene punila (laktozu i želatinu), manja je od kapsule i obložena je posebnim premazom kako bi se lakše progutala. Ovaj lijek se može otopiti u vodi i, ako je potrebno, koristiti kod pacijenata s nazofaringealnom cijevi.

Trenutno se razvija nova klasa antisekretornih lijekova koji ne inhibiraju protonsku pumpu, već samo ometaju kretanje Na+/K+-ATPaze. Predstavnik ove nove grupe lijekova je ME - 3407.

Nuspojave i upotreba antisekretornih lijekova u pedijatrijskoj praksi:

1. Antiholinergici.

Budući da blokiraju M1 i M2 holinergičke receptore, smanjuju proizvodnju HCl, ali često izazivaju nuspojave (tahikardija, suha usta, poremećena akomodacija, itd.). Osim toga, blokiraju lučenje bikarbonata u rashladnoj tečnosti, što izaziva ozbiljnu sumnju u preporučljivost njihove dugotrajne upotrebe, posebno kod djece.

Podijeljeni u sljedeće grupe: blokatori histaminskih H2 receptora
Cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin, roksatidin H+K+-ATPaza blokatori Omeprazol (Omez, Losek), lansoprazol M-antiholinergici
a) neselektivni M-antiholinergički blokatori Atropin, metacin, platifilin
b) selektivni M-antiholinergici pirenzepin (gastrocepin)
Blokatori histaminskih H2 receptora
Blokatori histaminskih H2 receptora su jedna od najefikasnijih i najčešće korištenih grupa lijekova protiv čira. Imaju izražen antisekretorni efekat - smanjuju bazalno (u mirovanju, van obroka) lučenje hlorovodonične kiseline, smanjuju lučenje kiseline noću i inhibiraju proizvodnju pepsina.
Cimetidin je blokator histaminskih H2 receptora prve generacije. Učinkovito kod čira na dvanaestopalačnom crijevu i čir na želucu s visokom kiselošću; tokom egzacerbacije, 3 puta dnevno i noću (trajanje lečenja 4-8 nedelja), retko se koristi.
Nuspojave: galaktoreja (kod žena), impotencija i ginekomastija (kod muškaraca), dijareja, disfunkcija jetre i bubrega. Cimetidin je inhibitor mikrozomalne oksidacije, inhibira aktivnost citokroma P-450. Naglo povlačenje lijeka dovodi do "sindroma povlačenja" - relapsa peptičkog ulkusa.
Ranitidin je blokator histaminskih H2 receptora druge generacije; kao antisekretorni agens je efikasniji od cimetidina, djeluje duže (10-12 sati), pa se uzima 2 puta dnevno. Praktično ne izaziva nuspojave (moguće su glavobolja, zatvor), ne inhibira mikrosomalne enzime jetre.
Indikacije: peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu (uključujući i one izazvane uzimanjem NSAIL), tumor sekretujućih ćelija želuca (Zollinger-Ellisonov sindrom), hiperacidna stanja.
Kontraindikacije: preosjetljivost, akutna porfirija.
Famotidin je blokator histaminskih H2 receptora treće generacije. U slučaju egzacerbacije peptičkog ulkusa, može se propisati jednom dnevno prije spavanja u dozi od 40 mg. Lijek se dobro podnosi i rijetko izaziva nuspojave. Kontraindicirano u trudnoći, dojenju i djetinjstvu.
Nizatidin je blokator histaminskih H2 receptora IV generacije, a p o k - satidin je blokator H2 histamina V generacije, koji su lijekovi

mi, praktično bez nuspojava. Osim toga, stimuliraju proizvodnju zaštitne sluzi i normaliziraju motoričku funkciju gastrointestinalnog trakta.
Blokatori H, K+-ATPaze
H+/K+-ATPaza (protonska pumpa) je glavni enzim odgovoran za lučenje hlorovodonične kiseline od strane parijetalnih ćelija želuca. Ovaj enzim vezan za membranu olakšava razmjenu protona za jone kalija. Aktivnost protonske pumpe u ćeliji preko odgovarajućih receptora kontrolišu određeni medijatori - histamin, gastrin, acetilkolin (sl. ZOL).
Blokada ovog enzima dovodi do efektivne inhibicije sinteze hlorovodonične kiseline u parijetalnim ćelijama. Trenutno korišteni blokatori protonske pumpe inhibiraju enzim ireverzibilno lučenje kiseline se obnavlja tek nakon de novo sinteze enzima. Ova grupa lijekova najefikasnije inhibira lučenje hlorovodonične kiseline.
Omeprazol je derivat benzimidazola koji efikasno suzbija lučenje hlorovodonične kiseline zbog ireverzibilne blokade H+/K+-ATPaze želučanih parijetalnih ćelija. Jedna doza lijeka dovodi do supresije sekrecije za više od 90% u roku od 24 sata.
Nuspojave: mučnina, glavobolja, aktivacija citokroma P-450, mogućnost razvoja atrofije želučane sluznice.
Budući da se s ahlorhidrijom, u pozadini primjene omeprazola, povećava sekrecija gastrina i može se razviti hiperplazija stanica sličnih enterohromafinu.

Rice. 30.1. Lokalizacija djelovanja sredstava koja inhibiraju lučenje hlorovodonične kiseline u želucu.
ECP - enterohromafinska ćelija; G - receptori u interakciji sa gastrinom; PG - prostaglandinski receptori; M - M-holinergički receptori; H2 - histamin H2 receptori.

želudac (kod 10-20% pacijenata), lijek se propisuje samo tijekom egzacerbacije peptičkog ulkusa (ne duže od 4-8 sedmica).
Lansoprazol ima svojstva slična omeprazolu. S obzirom na to da infekcija Helicobacter pylori ima značajnu ulogu u nastanku čira na želucu, blokatori H+/K+-ATPaze se kombinuju sa antibakterijskim agensima (amoksicilin, klaritromicin, metronidazol).
M-antiholinergici
M-antiholinergički blokatori smanjuju uticaj parasimpatičkog sistema na parijetalne ćelije sluznice želuca i ćelije slične enterohromafinu koje regulišu aktivnost parijetalnih ćelija. S tim u vezi, M-antiholinergički blokatori smanjuju lučenje hlorovodonične kiseline.
Neselektivni M-antiholinergički blokatori u dozama koje inhibiraju lučenje HC1 uzrokuju suha usta, proširene zjenice, paralizu akomodacije, tahikardiju i stoga se trenutno rijetko koriste za peptičke čireve.
Pirenzepin selektivno blokira M-holinergičke receptore ćelija sličnih enterohromafinu koje se nalaze u zidu želuca. Ćelije slične enterohromafinu oslobađaju histamin, koji stimulira histaminske receptore na parijetalnim stanicama. Dakle, blokada M receptora ćelija sličnih enterohromafinu dovodi do inhibicije lučenja hlorovodonične kiseline. Pirenzepin slabo prodire kroz barijere histageme i praktično je bez nuspojava tipičnih za antiholinergike (moguća su suha usta).

Više o temi Antisekretorna sredstva:

1. ANTACIDI I LIJEKOVI KOJI SMANJUJU LUČENJE PROBAVNIH ŽLJEZDA (antisekretorni agensi)
2. ANALGETICI PRIMARNO PERIFERNOG DJELOVANJA (NESTEROIDNI PROTUUPALNI LIJEKOVI)

Razvojem farmaceutske industrije za liječenje:

• -erozivno-destruktivne bolesti gastroduodenalne zone,
• - gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)
• - sa razvojem refluksnog ezofagitisa,
• -patologija povezana sa HP infekcijom,

kod odraslih se nudi širok spektar inhibitora protonske pumpe kao početna terapija i “zlatni standard”

Suština i hemijska klasifikacija antisekretornih lijekova

Antisekretorni agensi inhibiraju lučenje hlorovodonične kiseline i pepsina. Sintezu hlorovodonične kiseline kontrolišu tri tipa receptora:

• -H-2-histamin,
• - gastrin
• - M-holinergički receptori.

Dakle, postoje 4 grupe antisekretornih lijekova:

• - blokatori H-2-histaminskih receptora,
• - m-antiholinergici,
• - inhibitori protonske pumpe
• - blokatori gastrinskih receptora.

Mehanizam djelovanja antisekretornih lijekova

H2-blokatori se koriste u liječenju kroničnog gastritisa i peptičkih ulkusa od sredine 70-ih godina i trenutno su jedni od najčešćih antiulkusnih lijekova.

Glavni antisekretorni efekat H2 blokatora javlja se kao rezultat blokiranja H2 histaminskih receptora u želučanoj sluznici. Zbog toga se potiskuje proizvodnja hlorovodonične kiseline i postiže antiulkusni efekat. Lijekovi nove generacije razlikuju se od prvog lijeka grupe cimetidina po stepenu supresije noćnog i ukupnog dnevnog lučenja hlorovodonične kiseline, kao i po trajanju antisekretornog dejstva. (vidi tabelu br. 2 u dodatku)

Lijekovi se razlikuju prema vrijednostima njihove bioraspoloživosti:

• - cimetidin ima vrijednost od -60-80%,
• - ranitidin - 50-60%,
• -famotidin - 30-50%,
• -nizatidin - 70%,
• -roksatidin - 90-100%.

Lijekove uklanjaju bubrezi, pri čemu se 50-90% doze uzima nepromijenjeno. Trajanje poluživota je različito za lijekove iz grupe: cimetidin, ranitidin i nizatidin 2 sata, famotidin - 3,5 sati, roksatidin - 6 sati.

CIMETIDIN (Rusija)

Oblik doziranja

tablete 200mg

Farmakoterapijska grupa

Blokatori H2-histaminskih receptora i srodni agensi

Indikacije za upotrebu:

• -peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu,
• - hiperaciditet želudačnog soka (refluksni ezofagitis, gastritis, duodenitis),
• - Zollinger-Ellisonov sindrom,
• -pankreatitis,
• -gastrointestinalno krvarenje.

Kontraindikacije

• - zatajenje jetre i/ili bubrega,
• -trudnoća, dojenje
• -djetinjstvo i adolescencija (do 14 godina).

Nuspojave

• -pogoršanje funkcije izlučivanja jetre,
• -smanjena apsorpcija vitamina B12,
• -neutro- i trombocitopenija,
• -alergijske reakcije (osip na koži).

U liječenju kroničnog gastritisa najčešće se koriste lijekovi iz grupe 4.

RANITIDIN (Indija)

Obrazac za oslobađanje

Po 10 tableta u aluminijumskim trakama. 1, 2, 3, 4, 5 ili 10 traka u kartonskom pakovanju (150-300 mg).

• - blokator H-2 receptora druge generacije,
• - U poređenju sa cematidinom, ima 5 puta veću antisekretornu aktivnost,
• -Dugotrajan efekat - do 12 sati.

Praktično bez nuspojava:

Rijetko: glavobolja,

mučnina,

Tablete od 150 mg uzimaju se 1 put ujutru posle jela i 1-2 tablete uveče pre spavanja. Mogući su i drugi režimi doziranja - 1 tableta 2 puta dnevno ili 2 tablete 1 put uveče. Liječenje se mora nastaviti nekoliko mjeseci ili godina, doza održavanja je 1 tableta noću.

Kontraindikacije:

• -- trudnoća;
• -- laktacija;
• -- djeca mlađa od 12 godina;
• - preosjetljivost na ranitidin ili druge komponente lijeka.

FAMOTIDINE (Srbija)

Tablete od 20 mg i 40 mg, ampule od 20 mg.

• - blokator H2 receptora 3. generacije,
• -Antisekretorni efekat je 30 puta veći od ranitidina.
• - Za komplikovane peptičke čireve prepisati 20 mg ujutro i 20-40 mg uveče prije spavanja. Moguće je uzimati samo 40 mg prije spavanja 4-6 sedmica, terapija održavanja - 20 mg jednom uveče tokom 6 sedmica.

Nuspojave

• -suva usta
• - glavobolja
• - alergijske reakcije
• -znojenje

Kontraindikacije:

• -- trudnoća;
• - period laktacije;
• -- djeca mlađa od 3 godine sa tjelesnom težinom manjom od 20 kg (za ovaj dozni oblik);
• - povećana osjetljivost na famotidin i druge blokatore histaminskih H2 receptora.

NIZITIDIN (Rusija)

Obrazac za oslobađanje. Kapsule od 0,15 i 0,3 g u pakovanju od 30 komada; koncentrat za infuziju u bocama od 4, 6 i 12 ml (1 ml sadrži 0,025 g nizatidina).

• - blokator 4. generacije.
• - Prepisati tablete od 150 mg 2 puta dnevno ili 2 tablete uveče na duže vreme.
• -Gastroduodenalni ulkusi zacjeljuju u roku od 4-6 sedmica kod 90% pacijenata.

Nuspojava.

• -moguća mučnina
• -retko - oštećenje tkiva jetre;
• - pospanost,
• -znojenje,

Kontraindikacije. Preosjetljivost na lijek.

ROXATIDINE (Indija)

Obrazac za izdavanje:

Mjere opreza za supstancu Roxatidin

Prije početka liječenja potrebno je isključiti prisustvo malignih tumora u gastrointestinalnom traktu.

• -H2 blokator 5. generacije.
• - Tablete od 150 mg se prepisuju 1 put dnevno ili 2 tablete 1 put uveče.

Kontraindikacije:

• - preosjetljivost,
• - oštećenje funkcije jetre i bubrega,
• -trudnoća, dojenje (treba prekinuti tokom liječenja),
• -djetinjstvo.

Nuspojave:

• -glavobolja
• - oštećenje vida
• -zatvor
• -ginekomastija,
• - impotencija, prolazno smanjenje libida,
• - kožni osip, svrab.

Inhibitori protonske pumpe (PPI) igraju važnu ulogu u liječenju kroničnog gastritisa i peptičkih ulkusa.

(Sl. br. 1, vidi Dodatak)

Visoka terapeutska efikasnost inhibitora protonske pumpe objašnjava se njihovom izraženom antisekretornom aktivnošću, koja je 2-10 puta veća od H2 blokatora. Uzimanje prosječne terapijske doze jednom dnevno (bez obzira na doba dana) suzbija nivo lučenja želučane kiseline u toku dana za 80-98%, a za H2 blokatore ista brojka je 55-70%.

Gutanje PPI im omogućava da uđu u kiselo okruženje želučanog soka, što ponekad uzrokuje preranu konverziju u sulfenamide, koji se slabo apsorbiraju u crijevima. Zbog toga se koriste u kapsulama koje su otporne na želudačni sok.

Poluvrijeme eliminacije omeprazola je 60 minuta, pantoprazola je 80-90 minuta, a lansoprazola 90-120 minuta. Bolesti jetre i bubrega ne utiču značajno na ove pokazatelje.

Omeprazol, Pantoprazol (vidi gore u dijagnozi i liječenju).

LANSOPROSOL (Rusija)

Obrazac za oslobađanje

Lansoprazol 30mg caps N30

farmakološki efekat

Sredstvo protiv čira.

Uzimajte 30 mg oralno jednom dnevno (ujutro ili uveče). Za terapiju protiv Helicobacter, povećajte dozu na 60 mg dnevno.

Nuspojave:

• -alergijska reakcija
• -glavobolja
• -fotosenzitivnost

Kontraindikacije:

• - preosjetljivost,
• - maligne neoplazme gastrointestinalnog trakta,
• - trudnoća (posebno prvi trimestar)

M-antiholinergici su najstariji lijekovi. Prvi od njih koristi preparate beladone i atropina za liječenje peptičkih ulkusa. Dugo se vremena atropin smatrao glavnim lijekom za kronični gastritis i peptički ulkus. Međutim, farmakodinamika lijekova očituje se neselektivnim djelovanjem na brojne M-holinergičke receptore u tijelu, što dovodi do razvoja mnogih ozbiljnih nuspojava. Među grupom M-antiholinergika, najefikasniji je selektivni M1-antiholinergički lijek pirenzepin, koji blokira M1-holinergičke receptore na nivou intramuralnih ganglija i djeluje inhibitivno. uticaj vagusnog nerva na lučenje hlorovodonične kiseline i pepsina, bez inhibicionog dejstva na M-holinergičke receptore pljuvačnih žlezda, srca i drugih organa.

Pirenzepin je jedini uključen u grupu A02B (ATC kod A02BX03), ali je po kliničkoj efikasnosti inferiorniji i od inhibitora protonske pumpe i od H2 blokatora. Stoga je njegova primjena u modernoj terapiji ograničena.

PIRENZEPINE (Njemačka)

Oblici izdavanja i sastav:

Pirenzepin tablete 0,025 i 0,05 g - 50 kom u pakovanju.

Pirenzepin prašak 0,01 g u ampuli - u pakovanju se nalazi 5 ampula sa rastvaračem.

Farmakološka grupa

M-antiholinergik.

(nakon 2-3 dana) prijeđite na oralnu primjenu.

Primjena supstance:

• - kronični čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu - hiperacidni refluksni ezofagitis;
• - erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta, uklj. uzrokovane antireumatskim i protuupalnim lijekovima;
• -stresni ulkusi gastrointestinalnog trakta;
• - Zollinger-Ellisonov sindrom;
• - krvarenje iz erozija i ulceracija u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta.

Kontraindikacije

Preosjetljivost.

Ograničenja upotrebe

Glaukom, hiperplazija prostate, tahikardija.

Nuspojave supstance Pirenzepin

Suva usta

• - akomodacijske pareze,
• - dijareja,
• - alergijske reakcije.

Upute za upotrebu i doze

Unutra, intramuskularno, intravenozno. Oralno - 50 mg ujutro i uveče 30 minuta prije jela, sa malom količinom vode. Tok tretmana je najmanje 4 sedmice (4-8 sedmica) bez prekida.

Kod teških oblika čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, 10 mg se primjenjuje intramuskularno i intravenozno svakih 8-12 sati.

Tokom dugotrajne potrage za inhibitorima gastrinskih receptora i stvaranja niza lijekova ove vrste, pojavile su se brojne poteškoće i njihova široka primjena u praktičnoj medicinskoj terapiji još nije počela. Neselektivni blokator gastrinskih receptora je proglumid (šifra A02BX06). Klinički učinak odgovara prvoj generaciji H2 blokatora, ali lijek ima prednost malog broja nuspojava.

Blokatori gastrinskih receptora nisu registrovani u Ruskoj Federaciji.