Srčani tonovi su zvučni valovi koje proizvode srčani mišić i srčani zalisci. Slušaju se pomoću fonendoskopa. Kako bi se dobile preciznije, detaljnije informacije, slušanje se provodi u određenim područjima prednjeg dijela grudnog koša (auskultacijske točke), gdje su srčani zalisci najbliži.

Postoje 2 tona: I ton - sistolni. Mutniji je, niski, dugotrajniji. A drugi ton - dijastolni - je viši i kratkotrajan. Tonovi se mogu pojačati ili oslabiti, bilo oba odjednom ili samo jedan. Ako su malo oslabljeni, govore o prigušenim tonovima. Ako je slabljenje izraženo, nazivaju se gluvima.

Ovaj fenomen može biti varijanta norme ili može poslužiti kao znak određenih patologija, posebno oštećenja miokarda.

Zašto se i dalje javljaju prigušeni srčani tonovi, uzroci, kako se ovo stanje liječi? Kod kojih bolesti se otkriva ovaj poremećaj? Kada to nije patologija? Hajde da pričamo o tome:

Srčani tonovi su normalni

Slušanje srčanih tonova jedna je od najvažnijih metoda za kliničko proučavanje srčane aktivnosti. Obično su tonovi uvijek ritmični, odnosno čuju se nakon jednakih vremenskih perioda. Konkretno, ako je broj otkucaja srca 60 otkucaja u minuti, tada je interval između prvog i drugog tona 0,3 sekunde, a nakon drugog prije nego što se dogodi sljedeći (prvi) - 0,6 sekundi.

Svaki ton se jasno čuje, jasni su i glasni. Prvi je nizak, dug, jasan i javlja se nakon relativno duge pauze.

Drugi visoki, kratki, javlja se nakon kratke tišine. Pa, treći i četvrti se javljaju nakon drugog, s početkom dijastoličke faze ciklusa.

Promjene u tonovima

Dva su glavna razloga za promjene srčanih tonova kada se razlikuju od norme: fiziološki i patološki. Pogledajmo ih ukratko:

fiziološki. Povezano sa individualnim karakteristikama i funkcionalnim stanjem pacijenta. Konkretno, ako postoji višak potkožnog masnog sloja na prednjem zidu grudnog koša, u blizini perikarda, što se opaža kod gojaznih osoba, provodljivost zvuka je smanjena i čuju se prigušeni srčani tonovi.

Patološki. Ovi uzroci su uvijek povezani s oštećenjem struktura srca, kao i krvnih žila uz njega. Na primjer, ako dođe do suženja atrioventrikularnog otvora, ako su njegovi zalisci zbijeni, prvi ton je popraćen zvukom škljocanja. Kolaps zbijenih ventila je uvijek glasniji od kolapsa elastičnih, nepromijenjenih.

Ova pojava se opaža, na primjer, tokom srčanog udara, prati stanje kao što je akutna srčana insuficijencija: nesvjestica, kolaps ili šok.

Prigušeni, tupi tonovi srca - uzroci

Prigušeni, tupi tonovi se takođe nazivaju oslabljenim. Obično ukazuju na slabu aktivnost srčanog mišića. Tako, na primjer, s insuficijencijom ventila ili sa sužavanjem aorte, ne čuju se tonovi, već šumovi.

Slabi, tihi, tupi tonovi u svim područjima auskultacije mogu ukazivati ​​na difuzno oštećenje miokarda, kada je smanjena njegova sposobnost kontrakcije. To se posebno opaža kada dođe do opsežnog infarkta miokarda, postoji aterosklerotična kardioskleroza srca, s miokarditisom, kao i s efuzijskim perikarditisom.

Slušajući prigušeni, tupi ton u određenim točkama auskultacije, možete dobiti prilično tačan opis promjena koje se javljaju u području srca, na primjer:

Prigušivanje (slabljenje) prvog tona koji se čuje na vrhu srca ukazuje na miokarditis, sklerozu srčanog mišića, kao i na djelomično uništenje ili insuficijenciju atrioventrikularnih srčanih zalistaka.

Prigušivanje drugog tona, koji se čuje na desnoj strani 2. interkostalnog prostora, nastaje zbog insuficijencije aortnog zalistka ili stenoze njegovog ušća.

Prigušivanje drugog tona, koji se čuje na lijevoj strani 2. interkostalnog prostora, može ukazivati ​​na insuficijenciju plućne valvule ili stenozu (suženje) njenog ušća.

Ako se čuje utišavanje oba tona, mogu se pretpostaviti različiti uzroci, patološki i fiziološki.

Prigušivanje se može pojaviti i zbog bolesti srca i zbog drugih razloga koji utiču na provodljivost zvuka.

Također, patološko pogoršanje zvuka tonova može nastati zbog uzroka izvan srca. U ovom konkretnom slučaju uzrok može biti emfizem, hidrotoraks i pneumotoraks, kao i lijevostrani eksudativni pleuritis ili efuzijski perikarditis (teški), kada je šupljina srčane membrane ispunjena tekućinom.

Ostali razlozi koji narušavaju provodljivost zvuka uključuju: gojaznost, glomazne mišiće (na primjer, kod sportista), intoksikaciju, uvećane mliječne žlijezde ili jako oticanje grudnog koša.

Ako se izuzmu svi gore navedeni razlozi, utišavanje oba tona može ukazivati ​​na ozbiljno oštećenje srčanog mišića. Ovaj fenomen se obično opaža kod akutnog infektivnog miokarditisa, infarkta miokarda, kao i aterosklerotične kardioskleroze ili kada se razvije aneurizma lijeve komore srca itd.

Druge bolesti praćene oslabljenim srčanim zvukovima:

Kao što smo već saznali, kod nekih bolesti se otkrivaju manje zvučni, prigušeni ili tupi srčani tonovi, posebno kod miokarditisa, kada se javlja upala srčanog mišića.

Patološki uzroci oslabljenih tonova obično su praćeni dodatnim simptomima, na primjer, poremećajima ritma, provodljivosti, ponekad povišenom temperaturom itd. Ponekad oslabljeni tonovi prate srčane mane. Ali u ovom slučaju nisu svi tonovi prigušeni, već samo neki.

Prigušeni, tupi tonovi obično prate patologije kao što su:

Povećanje srca (proširenje njegovih šupljina). To je komplikacija bolesti miokarda. Također se opaža kod nefritisa ili alveolarnog emfizema.

Endokarditis. Upala unutrašnje obloge srca, koja se naziva endokard. Ne javlja se izolovano, već se obično kombinuje sa miokarditisom ili perikarditisom.

Infarkt miokarda. To je akutna nekroza srčanog mišićnog tkiva, koja je posljedica insuficijencije koronarnog krvotoka (apsolutnog ili relativnog). U većini slučajeva uzrok patologije je komplicirana ateroskleroza koronarnih arterija srca.

Difterija. Infekcija. Usljed djelovanja određenih toksina dolazi do fibrozne upale na mjestu prodiranja patogena, često na sluznicama. Praćeno stvaranjem vlaknastih filmova.

Kako se koriguju prigušeni srčani tonovi, koji tretman je efikasan za njih?

Kao što smo već rekli, ne u svim slučajevima promjena prirode i težine srčanih tonova ukazuje na razvoj patologija srca i krvnih žila. Difterija, tireotoksikoza, kao i groznica i mnoge druge bolesti mogu biti praćene prigušenim tonovima. Osim toga, njihovo slabljenje može ovisiti o fiziološkim razlozima.

Stoga biste trebali proći puni medicinski pregled kako biste utvrdili prirodu postojeće patologije i postavili ispravnu, tačnu dijagnozu. Daljnje mjere liječenja provode se uzimajući u obzir dijagnosticiranu patologiju. Osoba se liječi od određene bolesti.

Predavanje br. 10.

Auskultacija srca. Srčani tonovi su normalni i patološki.

Slušanje (auskultacija) zvučnih pojava koje nastaju tokom rada srca obično se izvodi stetofonendoskopom. Ova metoda ima veliku prednost u odnosu na direktno slušanje, jer omogućava jasno lokalizaciju različitih zvukova i, zahvaljujući tome, određivanje lokacije formacije.

Osluškivanje pacijenta treba obavljati u toploj prostoriji i sa toplim instrumentom. Prilikom rada u hladnoj prostoriji ili sa hladnim alatom, pacijent doživljava drhtanje mišića. U ovom slučaju javlja se puno bočnih zvukova, koji značajno otežavaju procjenu auskultatorne slike. Pacijent se sluša dok mirno diše. Međutim, u mnogim situacijama, kada doktor otkrije slabe zvučne pojave, traži od pacijenta da zadrži dah u fazi maksimalnog izdisaja. Istovremeno se smanjuje volumen pluća koja sadrže zrak oko srca, nestaju šumovi disanja koji nastaju u plućima, a zvučna slika srca koje kuca lakše se percipira.

U kom položaju tela pacijenta treba slušati? Sve ovisi o auskultatornoj slici i stanju pacijenta. Obično se auskultacija izvodi u uspravnom položaju pacijentovog tijela (stojeći, sjedeći) ili ležeći na leđima. Međutim, mnoge zvučne pojave, kao što je šum perikardnog trenja, bolje se čuju kada je pacijent nagnut naprijed ili u položaju na lijevoj strani, kada srce čvršće pristaje uz prednji zid grudnog koša. Ako je potrebno, auskultacija se izvodi dubokim udahom uz naprezanje (Valsalva manevar). U mnogim slučajevima, auskultacija srca se ponavlja nakon fizičkog stresa. Da biste to učinili, od pacijenta se traži da sjedne ili legne, napravi 10-15 čučnjeva itd.

Uz osluškivanje zvučnih pojava koje se javljaju tokom rada srca, danas se široko koristi tehnika fonokardiografije. Fonokardiografija je grafički zapis na papirnoj traci zvučnih pojava koje se javljaju tokom rada srca, a koje se opažaju osjetljivim mikrofonom. Zvučni fenomeni su prikazani u obliku vibracija različitih amplituda i frekvencija. Istovremeno sa snimanjem zvučnih pojava, snima se elektrokardiogram u jednoj standardnoj elektrodi, najčešće u drugoj. Ovo je neophodno kako bi se utvrdilo u kojoj fazi srčane aktivnosti se javlja snimljeni zvuk. Trenutno, fonokardiografija uključuje snimanje zvukova u 3 do 5 različitih frekvencijskih opsega zvuka. Omogućava vam da dokumentirate ne samo samu činjenicu prisutnosti određenog zvuka, već i njegovu frekvenciju, oblik, amplitudu (glasnoću). S obzirom na nesumnjivu dijagnostičku vrijednost tehnike, treba uzeti u obzir da se zvučna slika percipirana uhom ponekad pokaže informativnijom od grafički snimljene. U nekim situacijama, tokom fonokardiografije, zvučna energija se distribuira na 3 do 5 snimljenih kanala i šifruje se kao pozadina, dok se jasna, dijagnostički značajna zvučna slika utvrđuje sluhom. Stoga, fonokardiografiju, nesumnjivo, treba smatrati vrijednom, ali dodatnom metodom istraživanja.

Prilikom slušanja srca razlikuju se tonovi i šumovi. Prema naučnoj terminologiji, one zvučne pojave koje se obično nazivaju tonovima ne zaslužuju ovaj naziv, jer oni, kao i šumovi u srcu, nastaju nepravilnim, aperiodičnim zvučnim vibracijama (intervali između vibracija svakog tona nisu jednaki). U tom smislu su i mnogi šumovi na srcu (tzv. muzički šumovi) mnogo bliži stvarnim tonovima.

Normalno, fiziološki, iznad srca se čuju 2 tona. Od njih, 1. vremenski odgovara početku ventrikularne sistole - periodu zatvorenih zalistaka. Zove se sistolni ton. Drugi vremenski odgovara samom početku dijastole srca i naziva se dijastoličkim.

Poreklo prvog tona kompleks. Formiranje 1 srčanog tona počinje na samom početku srčane sistole. Kao što je poznato, počinje sa sistolom atrija, koji potiskuje preostalu krv u ventrikule srca. Ova komponenta je 1 ton, atrijalni, tih, niske amplitude na fonokardiogramu, kratkotrajan. Kada bi naše uho moglo odvojeno da percipira zvukove koji su veoma blizu jedan drugom, slušali bismo odvojeni slab ton pretkomora i jači ton koji se formira tokom faze sistole komora. Ali u fiziološkim uslovima, mi percipiramo atrijalnu komponentu 1. tona zajedno sa ventrikularnom. U patološkim stanjima, kada su sistola pretkomora i ventrikula vremenski razdvojene više nego inače, slušamo odvojeno atrijalnu i ventrikularnu komponentu 1. zvuka.

U fazi asinkrone kontrakcije srca, procesa ekscitacije ventrikula, pritisak u kojem je još uvijek blizu "0", proces ventrikularne kontrakcije pokriva sva miokardna vlakna i pritisak u njima počinje naglo rasti. U ovom trenutku, dugotrajan ventrikularni ili mišićna komponenta tonusa 1. Ventrikuli srca u ovom trenutku srčane sistole su 2 potpuno zatvorene vrećice, čiji su se zidovi napeli oko krvi koja se u njima nalazila i zbog toga su počeli da vibriraju. Svi dijelovi zidova vibriraju i svi daju ton. Iz ovoga je jasno da je potpuno zatvaranje ventrikula srca sa svih strana glavni uvjet za formiranje prvog zvuka.

Glavna komponenta glasnoće 1. tona javlja se u trenutku kada dođe do zatvaranja dva i trikuspidalnog srčanog zaliska. Ovi ventili su se zatvorili, ali polumjesečni zalisci se još nisu otvorili. Ton onog dijela zidova koji je najsposobniji za osciliranje, odnosno ton tankih elastičnih zalistaka, ventil ton komponente 1 će biti dominantan po jačini. Sa značajnom insuficijencijom klapnih zalistaka, zvuk odgovarajuće komore će potpuno nestati na uho.

Prvi zvuk se ne izvodi samo iz ventrikula i zalistaka, već se javlja i zbog iznenadne napetosti i vibracija zidova aorte i plućne arterije kada krv njihovih ventrikula uđe u njih. Ova komponenta tona 1 se zove vaskularni. Pošto se to dešava već u fazi početka ventrikularnog pražnjenja, prvi ton pokriva i period početka izbacivanja krvi iz komora.

Dakle, 1 srčani ton se sastoji od 4 komponente - atrijalne, mišićne, valvularne i vaskularne.

Period izbacivanja krvi iz ventrikula srca sastoji se od dvije faze - brzog i sporog izbacivanja krvi. Na kraju faze sporog izbacivanja, ventrikularni miokard počinje da se opušta i počinje dijastola. Krvni pritisak u ventrikulima srca se smanjuje, a krv iz aorte i iz plućne arterije juri nazad u srčane komore. Ona zatvara polumjesečne zaliske i pojavljuje se drugi ili dijastolni srčani ton. Prvi ton je odvojen od drugog tona kratkom pauzom sa prosječnim trajanjem od oko 0,2 sekunde. Drugi ton ima dvije komponente, odnosno dvije komponente. Glavni volumen je ventil komponenta formirana vibracijama krila polumjesečevih zalistaka. Nakon zalupanja polumjesečnih zalistaka krv juri u arterije sistemske i plućne cirkulacije. Pritisak u aorti i plućnom stablu postepeno se smanjuje. Svi padovi pritiska i kretanje krvi u aorti i plućnoj arteriji praćeni su vibracijama njihovih zidova, formirajući drugu, manje glasnu, komponentu od 2 tona - vaskularni komponenta.

Vrijeme od početka ventrikularne relaksacije do zatvaranja semilunarnih zalistaka naziva se protodijastolni period jednako 0,04 sekunde. Krvni pritisak u komorama u ovom trenutku pada na nulu. Zalisci su u ovom trenutku još uvijek zatvoreni, volumen preostale krvi u komorama i dužina vlakana miokarda još se nisu promijenili. Ovaj period se zove period izometrijske relaksacije jednako 0,08 sekundi. Pri kraju, šupljine ventrikula srca počinju da se šire, pritisak u njima postaje negativan, niži nego u atrijumu. Zalisci se otvaraju i krv počinje da teče iz pretkomora u komore srca. Počinje period punjenja ventrikula krvlju, u trajanju od 0,25 sekundi. Ovaj period je podijeljen u 2 faze brzog (0,08 sekundi) i sporog (0,17 sekundi) punjenja ventrikula krvlju.

Na početku brzog dotoka krvi u komore, zbog uticaja nadolazeće krvi na njihove zidove, dolazi do treći srčani ton. Tup je, najbolje se čuje iznad vrha srca sa pacijentom u lijevom bočnom položaju i slijedi na početku dijastole otprilike 0,18 sekundi nakon 2. zvuka.

Na kraju faze sporog punjenja ventrikula krvlju, u takozvanom presistolnom periodu, u trajanju od 0,1 sekunde, počinje atrijalna sistola. Vibracije zidova srca uzrokovane atrijalnom sistolom i dodatnim protokom u komore krvi istisnute iz pretkomora dovode do pojave četvrti srčani ton. Normalno, 4. ton niske amplitude i niske frekvencije se nikada ne čuje, ali se može otkriti na FCG kod osoba s bradikardijom. Sa patologijom, postaje visoka, visoke amplitude i, s tahikardijom, formira ritam galopa.

Tokom normalne auskultacije srca jasno se čuju samo 1. i 2. srčani ton. 3. i 4. ton se obično ne čuju. To je zbog činjenice da u zdravom srcu krv koja ulazi u ventrikule na početku dijastole ne uzrokuje dovoljno glasne zvučne pojave, a 4. ton je zapravo početna komponenta 1. tona i percipira se neodvojivo od 1. ton. Pojava 3. tona može biti povezana kako s patološkim promjenama u srčanom mišiću, tako i bez patologije samog srca. Fiziološki 3. ton se češće čuje kod djece i adolescenata. Kod osoba starijih od 30 godina, 3. ton se obično ne čuje zbog smanjenja elastičnosti njihovog srca. Pojavljuje se u slučajevima kada se tonus srčanog mišića smanjuje, na primjer, kod miokarditisa, a krv koja ulazi u ventrikule uzrokuje vibraciju ventrikularnog miokarda koji je izgubio tonus i elastičnost. Međutim, u slučajevima kada srčani mišić nije zahvaćen upalom, već se njegov tonus jednostavno smanjuje, na primjer, kod fizički vrlo trenirane osobe - skijaša ili fudbalera visokog sportskog nivoa, koji je u stanju potpunog fizičkog odmora , kao i kod mladih osoba, kod pacijenata sa poremećajima autonomnog tonusa, krv koja ulazi u relaksirane komore srca može uzrokovati pojavu fiziološki 3 tona. Fiziološki 3. ton najbolje se čuje direktno uhu, bez upotrebe fonendoskopa.

Pojava 4. srčanog tona jasno je povezana s patološkim promjenama u miokardu - s miokarditisom, poremećajima provodljivosti u miokardu.

Mesta za slušanje srčanih tonova. Unatoč činjenici da se srčani tonovi javljaju u ograničenom prostoru, zbog svoje snage čuju se cijelom površinom srca, pa čak i izvan njegovih granica. Međutim, za svaki od tonova postoje mjesta na zidu grudnog koša gdje se bolje čuju, a najmanje interferiraju zvuci koji nastaju na drugim mjestima u kardijalnoj regiji.

Moglo bi se pretpostaviti da mjesta za najbolje slušanje srčanih tonova odgovaraju tačkama njihovog porijekla. Međutim, ova pretpostavka vrijedi samo za ton plućne arterije. U stvarnosti, tačke najboljeg slušanja srčanih zalistaka ne poklapaju se sa tačkama njihove projekcije na zid grudnog koša. Osim blizine mjesta nastanka zvukova, veliku ulogu igra i distribucija zvukova duž krvotoka i čvrstoća kontakta sa zidom grudnog koša dijela srca u kojem se zvuci formiraju. Pošto u srcu postoje 4 otvora zaliska, postoje i 4 mjesta za slušanje srčanih tonova i šumova koji nastaju u aparatu zaliska.

Mitralna valvula je projektovana na područje pričvršćivanja 3. leve rebrene hrskavice za grudnu kost, ali relativno debeo sloj plućnog tkiva, koji karakteriše slaba zvučna provodljivost, i blizina polumjesečevih zalistaka čine ga nepovoljnim za slušanje. mitralni zalistak, koji formira 1. ton, na ovom mestu. Prvi zvuk srca najbolje se čuje na vrhu srca. To se objašnjava činjenicom da u predjelu vrha srca postavljamo fonendoskop na onaj dio grudnog koša iza kojeg se nalazi vrh srca kojeg formira lijeva komora. Sistolna napetost lijeve komore je veća od napetosti desne komore. Horde mitralnog zaliska također su pričvršćene u području blizu vrha srca. Stoga se 1 ton bolje čuje u području koje se nalazi pored grudnog koša vrha lijeve komore.

Sa ekspanzijom desne komore i pomicanjem lijeve klijetke unazad, 1 zvuk počinje bolje da se čuje preko desne komore srca. Trikuspidalni zalistak, koji generira prvi zvuk, nalazi se iza grudne kosti na liniji koja spaja mjesto pričvršćivanja za sternum 3. rebrene hrskavice lijevo i 5. hrskavice desno. Međutim, bolje se čuje nešto ispod mjesta projekcije atrioventrikularne trikuspidalne valvule na zid grudnog koša, na donjem kraju tijela sternuma, jer je na tom mjestu desna komora direktno uz zid grudnog koša. Ako je pacijentov donji dio grudne kosti donekle depresivan, nije moguće čvrsto postaviti fonendoskop na grudni koš na ovom mjestu. U tom slučaju, treba da pomerite fonendoskop malo udesno na istom nivou dok ne prilegne grudima.

Drugi ton srca najbolje se čuje u dnu srca. Budući da je drugi zvuk pretežno valvularan, ima 2 točke najbolje auskultacije - na mjestu auskultacije zalistaka plućne arterije i na mjestu auskultacije aortnih zalistaka.

Zvučni fenomeni zaliska plućne arterije, koji formiraju 2. srčani ton, najbolje se čuju iznad mjesta zida grudnog koša koje se nalazi najbliže ušću plućne arterije, odnosno u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti. Ovdje je početni dio plućne arterije odvojen od zida grudnog koša samo tankim rubom pluća.

Aortni zalisci nalaze se dublje od njih, nalaze se malo prema unutra i ispod zalistaka plućne arterije, a prekriveni su i sternumom. Ton koji nastaje kada se aortni zalisci zatvore prenosi se duž krvnog stupca i zidova aorte. U 2. interkostalnom prostoru aorta dolazi najbliže zidu grudnog koša. Za procjenu aortne komponente 2. tona potrebno je postaviti fonendoskop u drugi interkostalni prostor desno od grudne kosti.

Prilikom izvođenja auskultacije srca, promatra se određeni red slušanja. Postoje 2 pravila (reda) za auskultaciju srca - pravilo "osmice" i pravilo "kruga".

“Pravilo osam” uključuje slušanje srčanih zalistaka u opadajućem redoslijedu po učestalosti njihovog oštećenja kod reumatskih lezija. Srčani zalisci se slušaju koristeći "pravilo osam" u sljedećem redoslijedu:

1 bod – vrh srca (tačka slušanja mitralnog zaliska i lijevog atrioventrikularnog otvora),

2. tačka – 2. interkostalni prostor na desnoj ivici grudne kosti (tačka slušanja aortnog zaliska i ušća aorte),

3. tačka – 2. interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti (tačka slušanja plućne valvule i njenih ušća),

4. tačka – osnova ksifoidnog nastavka (tačka slušanja trikuspidalnog zaliska i desnog atrioventrikularnog otvora).

5 Botkin-Erb tačka -3 interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti (dodatna tačka za slušanje aortnog zaliska, što odgovara njegovoj projekciji).

Prilikom auskultacije po pravilu „kruga“ prvo slušajte „unutrašnje“ srčane zaliske (mitralne i trikuspidne), a zatim „vanjske“ srčane zaliske (aortna i plućna arterija), zatim slušajte 5. Botkin-Erb tačku . Srčani zalisci se osluškuju prema pravilu "kruga" u sljedećem redoslijedu:

1 bod – vrh srca,

2. tačka – osnova ksifoidnog nastavka,

3. tačka – 2. međurebarni prostor na desnoj ivici grudne kosti,

4. tačka – 2. međurebarni prostor na lijevoj ivici grudne kosti,

5. Botkin-Erb tačka – 3. interkostalni prostor na lijevoj ivici grudne kosti.

Slušajući zvukove srca, odrediti ispravnost ritma, broj osnovnih tonova, njihov timbar, integritet zvuka, omjer jačine 1 i 2 tona. Kada se identifikuju dodatni tonovi, zapažaju se njihove auskultatorne karakteristike: odnos prema fazama srčanog ciklusa, volumen i tembar. Da biste odredili melodiju srca, trebali biste je mentalno reproducirati koristeći slogovnu fonaciju.

Razlika između 1 i 2 srčana tona. 1. ton je duži i nešto niži od 2. tona. Na mjestima gdje se auskultiraju klapni zalisci obično je jači od 2 tona. 2. ton je, naprotiv, nešto kraći, viši i jači od 1. tona na mjestima gdje se čuju polumjesečni zalisci. U osnovi srca srčani tonovi se najbolje izražavaju slogovima Bu" = tu" p,

i na komorama Bu"=glupo.

Treba napomenuti da je kod nekih potpuno zdravih ljudi 2. ton jači od 1. i na mjestima auskultacije klapnih zalistaka. Ponekad, uz brzu i, posebno, nepravilnu, aritmičnu srčanu aktivnost, 1. zvuk može biti teško razlikovati od 2.

Promjena jačine srčanih tonova.

Srčani tonovi mogu promijeniti jačinu, karakter, račvasti se, mogu se pojaviti dodatni zvukovi i mogu se formirati neobični srčani ritmovi. Promene srčanih tonova mogu zavisiti od sledećih glavnih faktora: 1. Promene kontraktilne funkcije ventrikula, 2. Promene fizičkih svojstava zalistaka, 3. Promene nivoa krvnog pritiska u aorti i plućnoj arteriji, 4. Od neistovremenog pojavljivanja pojedinih komponenti, 5. Od spoljašnjih faktora - promena svojstava medijuma koji provode zvuk - pluća i zida grudnog koša i stanja organa u blizini srca.

Smanjenje srčanih tonova. Snaga srčanih tonova je oslabljena, prije svega, kod zdravih ljudi sa debelim zidom grudnog koša, sa snažnim razvojem mišića i, posebno, s prekomjernim razvojem potkožnog masnog tkiva, kod pacijenata sa edemom, potkožnim emfizemom u predelu srca. Razvoj emfizema je još važniji za slabljenje jačine srčanih tonova, budući da emfizematozno plućno tkivo ima nisku zvučnu provodljivost. Kod teškog plućnog emfizema, srčani tonovi postaju jedva čujni. Kod pacijenata sa hidrotoraksom, pneumotoraksom i hidroperikardijumom takođe dolazi do naglog smanjenja jačine srčanih tonova.

Slabljenje srčanih tonova može biti povezano ne samo sa uzrocima izvan srca, već i sa srčanom patologijom. Srčani tonovi slabe sa smanjenjem brzine i snage kontrakcija ventrikula srca zbog slabosti miokarda. To se može primijetiti kod teških zaraznih bolesti koje se javljaju uz visoku intoksikaciju miokarda, kod miokarditisa, kod pacijenata sa hipertrofijom i dilatacijom srčanih ventrikula. Budući da je najglasnija komponenta bilo kojeg srčanog zvuka valvularna komponenta, ako se poremeti zatvaranje jednog ili drugog srčanog zaliska, zvuk koji nastaje tijekom rada zaliska naglo slabi, sve dok potpuno ne nestane. Kod pacijenata s insuficijencijom mitralne ili trikuspidalne valvule, 1 ton naglo slabi. Kod pacijenata sa insuficijencijom zalistaka aorte ili plućne arterije uočava se slabljenje 2. tona. Slabljenje 2. srčanog tona se opaža kod pacijenata sa padom krvnog pritiska u sistemskoj ili plućnoj cirkulaciji, kada se polumjesečni zalisci zatvaraju slabije nego inače.

Jačanje svih srčanih tonova posmatrano sa: 1) tankim zidom grudnog koša, 2) kada je srce uz zid grudnog koša sa većom površinom od uobičajene, na primer, sa smanjenjem pluća, 3) sa anemijom, kada je usled smanjenja krvi viskoznosti, srčani tonovi postaju klapajući, oštri, 4) u onim slučajevima kada se povećava brzina i snaga kontrakcije miokarda, na primjer tokom fizičke aktivnosti, kod pacijenata sa tireotoksikozom i tokom neuropsihičke agitacije. Ako su komore nedovoljno ispunjene krvlju, na primjer, kod suženja (stenoze) mitralnog otvora, otvaranja trikuspidalnog zalistka ili kod vanredne kontrakcije srca (sa ekstrasistolom), kontrakcije slabo ispunjenih komora srca se javljaju brže nego inače. Stoga kod takvih pacijenata postoji i naglo povećanje tonusa 1.

Pojačajte 2 tona, ili kako se češće kaže, akcenat 2 tona preko aorte i plućne arterije je čest i ima značajnu dijagnostičku vrijednost. Kod djece i osoba ispod 20 godina, 2. zvuk iznad plućne arterije je normalno glasniji nego preko aorte. Kod starijih osoba, 2. ton iznad aorte postaje glasniji nego iznad plućne arterije. Jačanje 2. tona iznad aorte, njenog akcenta, bilježi se povećanjem krvnog tlaka. Kada se kriške aortnog zaliska stvrdnu i, posebno, kada je sama aorta sklerotična, ton 2 dostiže značajnu snagu i dobiva metalnu nijansu. Slično, naglasak 2. tona pojavit će se na plućnoj arteriji kod pacijenata s plućnom hipertenzijom bilo kojeg porijekla - sa srčanim manama, s akutnom ili kroničnom plućnom patologijom, u rasponu od lobarne pneumonije do plućnog emfizema.

Podijeljeni tonovi. Podijeljeni tonovi su pojava kada se jedan od dva srčana tona podijeli na dva dijela, koje naše uho lako percipira kao zasebne zvukove. Ako je taj razmak vrlo mali i uho ga ne percipira kao zasebne zvukove, onda govore o cijepanju tona. Mogući su svi prijelazi između cijepanja tona i njegovog cijepanja, tako da ne postoji jasna razlika između njih.

Podijelite 2 tona. Neistovremeno zatvaranje semilunarnih zalistaka rezultat je različitog trajanja sistole lijeve i desne komore. Sistola se završava što prije što manje krvi ventrikula mora prenijeti u aortu ili plućnu arteriju, to ih je lakše napuniti i što je krvni tlak u njima niži.

Iznad osnove srca, kod zdrave osobe na kraju udisaja i na početku izdisaja može doći do bifurkacije od 2 tona kao fiziološka pojava. Kao patološka pojava, bifurkacija se često opaža kod defekta mitralnog zalistka, a posebno kod stenoze mitralnog otvora. Ova bifurkacija 2. tona najbolje se čuje u 3. interkostalnom prostoru lijevo kod grudne kosti. Kod stenoze mitralne valvule, lijeva komora je slabo ispunjena krvlju tokom faze dijastole i manje krvi nego inače se izbacuje u aortu. Posljedično, sistola lijeve komore srca se vremenom smanjuje u odnosu na uobičajenu vrijednost. Istovremeno, ovi pacijenti imaju visoku plućnu hipertenziju, što znači da sistola desne komore traje duže nego inače. Kao rezultat ovih promjena u hemodinamici, dolazi do neistovremenog zatvaranja zalistaka aorte i plućnog trupa, što se čuje kao bifurkacija od 2 tona. Dakle, bifurkacija od 2 tona u aorti i plućnoj arteriji uzrokovana je sljedećim stanjima: 1) porastom tlaka u jednom od krvnih žila i normalnim tlakom u drugom, 2) niskim tlakom u jednom od krvnih žila i normalnim u drugi, 3) visok pritisak u jednoj žili a nizak u drugoj, 4) povećano punjenje krvlju u jednoj od komora, 5) smanjeno punjenje jedne od komora, 6) pojačano punjenje jedne od komora i smanjeno punjenje druge komore srca.

Podijeli 1 ton. Čuje se kada je normalan ton uvijek praćen slabim nenormalnim tonom. Ova pojava se može javiti kod 10% zdravih ljudi tokom auskultacije u ležećem položaju. Kao patološka pojava, cijepanje 1. tona javlja se kod skleroze aorte i kod povišenog krvnog pritiska u sistemskoj cirkulaciji.

Ton otvaranja mitralnog zaliska. Kod pacijenata sa mitralnom stenozom, s normalnim srčanim ritmom (bez atrijalne fibrilacije), uočava se povećanje broja srčanih tonova, koji podsjećaju na podijeljeni 2 srčani ton, budući da treći dodatni zvuk brzo slijedi 2. normalni srčani ton. Ovaj fenomen se najbolje čuje preko vrha srca. Kod zdravih ljudi, u fazi brzog punjenja ventrikula srca krvlju, krila mitralne valvule se krvlju tiho potiskuju u stranu. Kod pacijenata sa stenozom mitralne valvule, na početku faze dijastole, kada se komore počnu brzo puniti krvlju, skraćeni i sklerotični listići mitralne valvule formiraju dijafragmu u obliku lijevka. Ne mogu se slobodno otvarati i kretati prema zidovima ventrikula, naglo se napinju pod pritiskom krvi i stvaraju zvuk otvaranja mitralne valvule. U tom slučaju se formira osebujan tročlani srčani ritam tzv prepelica ritam. Prva komponenta ovog troglasnog ritma je prvi ton. Nakon njega u uobičajenom vremenskom intervalu slijedi drugi ton. Gotovo odmah nakon drugog tona, nakon kratkog intervala slijedi zvuk otvaranja zalistaka maternice. Pojavljuje se ritam koji se može prenijeti zvukovima Ta-tara, podsjećajući, u figurativnom izrazu starih kliničara, na krik prepelice „vrijeme je za spavanje“. Ritam prepelice se čuje uz normo- ili bradikardiju. Samo u odsustvu tahikardije može se sluhom razlikovati razlika u intervalima između prve - druge i druge - treće komponente rezultirajućeg trodijelnog ritma.

Galopski ritam. Cepanje prvog tona je ponekad veoma oštro. Deo odvojen od glavnog tona odvojen je od njega određenim, jasno uočljivim intervalom i čuje se kao zaseban nezavisni ton. Ovaj fenomen naziva se ritam galopa, koji podsjeća na zveckanje kopita konja u galopu. Ovaj neobičan trodijelni ritam pojavljuje se na pozadini tahikardije. Intervali između prvog - drugog i drugog - trećeg tona sluhom se percipiraju kao isti, interval između trećeg i sljedećeg prvog zvuka sljedeće trozvuke percipira se kao nešto veći. Ritam koji se pojavljuje može se prenijeti zvucima kao ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Ritam galopa najbolje je odrediti iznad vrha srca i u 3. do 4. međurebarnom prostoru lijevo od grudne kosti. Može se bolje čuti direktno uhom nego fonendoskopom. Ritam galopa se pojačava nakon laganog fizičkog napora, kada se pacijent kreće iz vertikalnog u horizontalni položaj, kao i na kraju udisaja - na početku izdisaja kod osobe koja polako i duboko diše.

Dodatni treći ton tokom ritma galopa obično zvuči tupo i kratko. Može se postaviti u odnosu na osnovne tonove na sljedeći način.

1. 
   Dodatni ton se može čuti tokom duge pauze bliže prvom tonu. Nastaje razdvajanjem atrijalne i ventrikularne komponente prvog zvuka. Zove se presistolni galopski ritam.
2. 
   Dodatni ton se može čuti usred duge pauze srca, tj. u sredini dijastole. Povezuje se sa pojavom 3. srčanog tona i naziva se dijastolni galopski ritam. Fonokardiografija je omogućila razlikovanje protodijastoličkog (na početku dijastole) i mezodijastoličkog (sredina dijastole) galopskog ritma. Protodijastolni galopski ritam uzrokovan je teškim oštećenjem ventrikularnog miokarda, najčešće otkazom prethodno hipertrofirane lijeve komore. Pojava dodatnog tonusa u dijastoli uzrokovana je brzim ispravljanjem mlohavog mišića lijeve klijetke kada se napuni krvlju. Ova varijanta galopskog ritma može se javiti sa normo-, pa čak i bradikardijom.
3. 
   Dodatni ton se može čuti odmah nakon prvog tona. Uzrokuje ga različita istovremena ekscitacija i kontrakcija lijeve i desne komore srca zbog poremećaja provodljivosti duž grana Hisovog snopa ili duž njihovih grana. Zove se sistolni galopski ritam.
4. 
   Ako se kod visoke tahikardije javljaju 3 i 4 srčana tona, onda kratak interval između njih može dovesti do činjenice da se četveročlani srčani ritam snimljen na fonokardiogramu sluhom percipira kao tročlani ritam i zbrojeni mezodijastolni javlja se galopski ritam (zbir 3 i 4 zvuka).

Ritam klatna- Ovo je dvodelni ritam sa jednakim pauzama između 1. i 2. tona srca. Nastaje zbog produženja ventrikularne sistole tokom njihove hipertrofije, uz kardiosklerozu i miokarditis.

Embriokardija naziva se klatni ritam koji se čuje tokom tahikardije. Obično se ovaj ritam čuje kod fetusa. Kada se pojavi kod odrasle osobe, embriokardija je dokaz ozbiljnog oštećenja miokarda, prvenstveno zbog upalnog procesa.

Poslednjih godina fonokardiografija je izgubila na značaju kao metoda za proučavanje srca. Zamijenjen je i značajno dopunjen EchoCG-om. Međutim, potrebno je obučiti studente, ali i jedan broj ljekara, da procijene zvukove koji se čuju tokom srčane aktivnosti

• poznavanje fazne analize srčane aktivnosti,
• razumijevanje porijekla tonova i šuma i
• razumijevanje PCG i polikardiografije.

Nažalost, liječnici se često oslanjaju na zaključak specijaliste za ehokardiografiju, prebacujući odgovornost za dijagnozu na njega.

1. ZVUK SRCA

Tokom rada srca javljaju se zvuci koji se nazivaju tonovi. Za razliku od muzičkih tonova, ovi zvukovi se sastoje od zbira vibracija različitih frekvencija i amplituda, tj. sa fizičke tačke gledišta, oni su buka. Jedina razlika između srčanih tonova i šumova koji se takođe mogu javiti tokom srčane aktivnosti je kratkoća zvuka.

Tokom srčanog ciklusa mogu se javiti dva do četiri srčana tona. Prvi zvuk je sistolni, drugi, treći i četvrti su dijastolni. Prvi i drugi ton su uvijek tu. Treće se može čuti kod zdravih ljudi i kod raznih patoloških stanja. Čujni četvrti ton, uz rijetke izuzetke, je patološki. Tonovi nastaju zbog vibracija struktura srca, početnih segmenata aorte i plućnog trupa. Fonokardiografija je omogućila da se identifikuju pojedinačne komponente u prvom i drugom srčanom tonu. Nisu svi čujni direktno u uhu ili putem stetoskopa (fonendoskopa). Čujne komponente prvog tona formiraju se nakon zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka, a drugog - nakon zatvaranja semilunarnih zalistaka aorte i plućnog debla.

Kardiohemijski sistemi. Tonovi se ne formiraju samo zbog vibracija klapni ventila, kako se mislilo u prošlosti. Za označavanje kompleksa struktura čije vibracije izazivaju pojavu tonova, R. Rushmer je predložio termin kardiohemijski sistemi (sl. 1,2).

Prvi ton se javlja zbog kratkotrajne, ali prilično snažne vibracije kardiohemičkog sistema ventrikula (miokard i atrioventrikularni zalisci). Drugi ton nastaje usled vibracija dva kardiohemička sistema, koji se sastoje od 1) aortnog zalistka i korena aorte i 2) plućne valvule sa svojim početnim segmentom. Kardiohemijski sistem, čije oscilacije formiraju treći i četvrti srčani ton, sastoji se od pretkomora i ventrikula sa otvorenim atrioventrikularnim zaliscima. Svi kardiohemijski sistemi takođe uključuju krv koja se nalazi u ovim strukturama.

1.1. Poreklo tonova.

Prvi ton javlja se na samom početku ventrikularne sistole. Sastoji se od četiri komponente (slika 1).

Prva komponenta predstavljaju vrlo slabe fluktuacije uzrokovane asinhronom kontrakcijom ventrikularnih mišića prije zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka. U ovom trenutku, krv se kreće prema pretkomori, uzrokujući da se zalisci čvrsto zatvaraju, donekle ih rastežu i savijaju prema pretkomori.

Druga komponenta. Nakon zatvaranja atrioventrikularnih zalistaka formira se zatvoreni kardiohemijski sistem koji se sastoji od ventrikularnog miokarda i atrioventrikularnih zalistaka. Zbog elastičnosti klapni zalistaka, blago isturenih prema atrijuma, dolazi do trzaja prema komorama, što uzrokuje vibracije klapni zalistaka, miokarda i krvi u zatvorenom sistemu. Ove vibracije su prilično intenzivne, što drugu komponentu prvog tona čini jasno čujnom.

Rice. 1. Mehanizam nastanka srčanih tonova prema R. Rushmeru. I, II, III- tonove srca. 1-4 – komponente prvog tona. Ova figura se nalazi u udžbenicima Propedeutike unutrašnjih bolesti sa iskrivljenim objašnjenjima.

Treća komponenta. Nakon zatvaranja mitralne valvule, izometrijska napetost ventrikularnog mišića brzo povećava intraventrikularni tlak, koji počinje premašivati ​​tlak u aorti. Krv koja juri prema aorti otvara zalistak, ali nailazi na značajan inercijski otpor krvnog stupca u aorti i rasteže njen proksimalni dio. To uzrokuje povratni efekat i ponovljene oscilacije kardiohemičkog sistema (lijeva komora, mitralni zalistak, korijen aorte, krv). Treća komponenta ima slične karakteristike kao i druga. Interval između druge i treće komponente je mali i često se spajaju u jednu seriju oscilacija.

Izolacija komponenti mišića i ventila prvog tona je nepraktična, jer čujna druga i treća komponenta prvog tona formiraju se simultanim vibracijama i srčanog mišića i atrioventrikularnih zalistaka.

Četvrta komponenta uzrokovana vibracijama zida aorte na početku izbacivanja krvi iz lijeve komore. To su vrlo slabe, nečujne vibracije.

Dakle, prvi ton se sastoji od četiri uzastopne komponente. Čuju se samo drugi i treći, koji se obično spajaju u jedan zvuk.

Prema A. Luizadi, samo 0,1 snage prvog tona daju vibracije zalistnog aparata, 0,9 miokard i krv. Uloga desne komore u formiranju normalnog prvog zvuka je mala, jer su masa i snaga njenog miokarda relativno male. Međutim, prvi zvuk desne komore postoji i može se čuti pod određenim uslovima.

Drugi ton.

Početnu komponentu drugog tona predstavlja nekoliko niskofrekventnih vibracija koje su uzrokovane inhibicijom protoka krvi na kraju sistole i njenog obrnutog toka u aorti i plućnom stablu na samom početku ventrikularne dijastole prije zatvaranja. polumjesečni zalisci. Ova nečujna komponenta nema klinički značaj i neće se dalje spominjati. Glavne komponente drugog tona su aortni (II A) i plućni (II P).

Aortna komponenta drugog tona. Kako se lijeva komora počinje opuštati, njen pritisak naglo opada. Krv koja se nalazi u korijenu aorte juri prema komori. Ovo kretanje je prekinuto brzim zatvaranjem polumjesečnog ventila. Inercija krvi koja se kreće rasteže zaliske i početni segment aorte, a sila trzanja stvara snažnu vibraciju zaliska, zidova početnog dijela aorte i krvi koja se nalazi u njemu.

Plućna komponenta drugog tona. Formira se u plućnom stablu slično kao u aorti. Komponente II A i II P spajaju se u jedan zvuk ili se čuju odvojeno - cijepanje drugog tona (vidi sliku 6).

Treći ton.

Opuštanje ventrikula dovodi do pada pritiska u njima. Kada postane niži od intraatrijalnog zaliska, atrioventrikularni zalisci se otvaraju i krv juri u ventrikule. Protok krvi u ventrikule koji je počeo iznenada prestaje - faza brzog punjenja prelazi u fazu sporog ventrikularnog punjenja, što se poklapa s povratkom na bazalnu liniju krivulje pritiska lijeve komore. Oštra promjena brzine protoka krvi s opuštenim zidovima ventrikula daje nekoliko slabih niskofrekventnih oscilacija - treći ton. Kardiohemijski sistem (pretkomore, komore - njihovi zidovi i krv u šupljinama) ne može davati snažne oscilacije, jer su u ovom trenutku i pretkomora i komore opuštene, stoga, da bi se slušao treći zvuk lijeve komore, postoji niz uslova su važne (vidi 1.5).

Četvrti ton (slika 2).

Na kraju ventrikularne dijastole, pretkomora se skuplja, čime počinje novi ciklus srčane aktivnosti. Zidovi ventrikula su maksimalno rastegnuti krvlju koja ulazi u njih, što je praćeno blagim povećanjem intraventrikularnog tlaka. Efekat trzanja istegnutih komora izaziva blagu oscilaciju kardiohemičkog sistema (pretkomore i ventrikule sa krvlju zatvorenom u njima). Nizak intenzitet oscilacija nastaje zbog činjenice da su napeti atrijumi male snage, a snažni ventrikuli opušteni. Četvrti ton se javlja 0,09-0,12 s od početka talasa R na EKG. Kod zdravih ljudi se gotovo nikad ne čuje i obično se ne vidi na FCG.

Rice. 2. Na lijevoj strani – mehanizam formiranja četvrtog srčanog tona; desno - rijedak slučaj dobre registracije IV tona kod zdrave osobe (zapažanje I. A. Kassirsky i G. I. Kassirsky);

Tako je tokom rada srca moguće formiranje četiri tona.

Dva od njih imaju glasne, lako čujne komponente. Na sl. 4 i 5 pokazuju kojim fazama srčane aktivnosti odgovaraju srčani tonovi i njihove komponente.

1.2. Mehanizam zatvaranje mitralnog zaliska.

Približavanje klapki mitralne valvule počinje tokom atrijalne sistole zbog pada pritiska između njih uzrokovanog brzim protokom krvi. Nagli prestanak atrijalne sistole uz nastavak protoka krvi dovodi do još većeg pada tlaka između listića, što uzrokuje gotovo potpuno zatvaranje zalistaka, što je također olakšano stvaranjem vrtloga u komori, pritiskanjem listića izvana. (Sl. 3). Dakle, do početka ventrikularne sistole, mitralni otvor je gotovo potpuno zatvoren, tako da asinhrona kontrakcija ventrikula ne uzrokuje regurgitaciju, već brzo „zapečati“ atrioventrikularni otvor, stvarajući uslove za snažne oscilacije kardiohemičkog sistema (drugi i treće komponente prvog zvuka).

Rice. 3. Mehanizam zatvaranja mitralne valvule prema R. Rushmeru (pisanje u tekstu).

1.3. Faze srčane aktivnosti (sl. 4, 5).

Srčani ciklus se deli na sistolu i dijastolu prema kontrakciji i opuštanju komora. U ovom slučaju atrijalna sistola se javlja na samom kraju ventrikularne dijastole (presistole).

Ventrikularna sistola se sastoji od četiri faze. Na početku sistole, atrioventrikularni zalisci su otvoreni, a semilunarni zalisci aorte i plućnog trupa zatvoreni. Faza izometrijske kontrakcije ventrikula počinje kada su sva četiri zaliska zatvorena, ali se na kraju otvaraju polumjesečni zalisci, iako još uvijek nema protoka krvi u aortu i plućni trup (3. komponenta prvog zvuka, vidi sl. 1). Protjerivanje krvi se odvija u dvije faze – brzoj i sporoj.

Rice. 4. Faze srčane aktivnosti. 1 – Q-I ton = faza asinhrone kontrakcije, 2 – faza izometrijske kontrakcije, 3 – faza izbacivanja, 4 – protodijastolni interval, 5 – faza izometrijske relaksacije, 6 – faza brzog punjenja, 7 – faza sporog punjenja, 8 – protodijastola, 9 – mezodijastola . 10 – presistol, OMK – otvaranje mitralnog zaliska.

Ventrikularna dijastola je podijeljena u tri dijela:

• protodijastola, koja se završava otvaranjem (normalno tihim) atrioventrikularnih zalistaka;
• mezodijastola - od otvaranja atrioventrikularnih zalistaka do atrijalne sistole i
• presistola - od početka atrijalne kontrakcije do Q ili R talasa (u odsustvu Q talasa) na EKG-u.

U kliničkoj literaturi i sistola i dijastola se i dalje dijele na približno jednake dijelove bez uzimanja u obzir fizioloških faza, sa čime se teško složiti. Ako za sistolu to ne proturječi ničemu i pogodno je za ukazivanje gdje se nalazi patološki zvuk (rana sistola, mezosistola, kasna sistola), onda je za dijastolu to neprihvatljivo, jer izaziva konfuziju: treći ton i mezodijastolni šum mitralne stenoze pogrešno se nalaze u protodijastoli, umjesto u mezodijastoli. Otuda i netačni nazivi: protodijastolni galop (I, II, patološki III ton) umjesto mezodijastolni (vidi 1.5), protodijastolni šum mitralne stenoze umjesto mezodijastolni.

Rice. 5. Faze srčane aktivnosti, srčani tonovi. Trajanje faza je dato pri pulsu od ≥75/min. Crni krugovi pokazuju zatvorene ventile, svijetli krugovi pokazuju otvorene. Strelice označavaju otvaranje ili zatvaranje ventila tokom faze (horizontalne strelice) ili tokom promene faze (vertikalne strelice). Na desnoj strani, rimski brojevi označavaju tonove, arapski brojevi označavaju komponente prvog tona; IIA i IIP su aortna i plućna komponenta tona II, respektivno.

1.4. Karakteristike normalnih srčanih tonova.

Prvi i drugi srčani ton se obično, čak iu patološkim stanjima, čuju u cijeloj atrijalnoj regiji, ali se procjenjuju na mjestu nastanka. Glavni parametri tonova su jačina (intenzitet), trajanje i visina (frekventni odziv). Prisustvo ili odsustvo cijepanja tonova i njegovih posebnih karakteristika (na primjer, pljeskanje, zvonjava, metalik, itd.) također se obavezno navode. Ove karakteristike se nazivaju prirodom tonova. Liječnik obično upoređuje prvi i drugi zvuk u svakoj tački auskultacije, ali mora, a to je teži zadatak, uporediti auskultirani ton sa njegovom odgovarajućom karakteristikom u datom trenutku kod zdrave osobe iste starosti, tjelesne težine i stas kao pacijent.

Jačina i visina tonova. Apsolutna jačina tonova zavisi od mnogih razloga, uključujući i one koji nisu vezani za samo srce. To uključuje fizičko i emocionalno stanje osobe, građu, stepen razvijenosti prsnih mišića i potkožnog masnog tkiva, tjelesnu temperaturu itd. Stoga se pri procjeni jačine tonusa moraju uzeti u obzir mnoge točke. Na primjer, prigušeni tonovi kod gojazne osobe su sasvim prirodna pojava, baš kao i pojačani tonovi tokom groznice.

Potrebno je uzeti u obzir nejednaku percepciju od strane ljudskog uha zvukova istog intenziteta, ali različite visine. Postoji nešto što se zove "subjektivna glasnoća". Uho je znatno manje osjetljivo na vrlo niske i vrlo visoke zvukove. Najbolje se percipiraju zvukovi s frekvencijom u rasponu od 1000-2000 herca. Srčani tonovi su vrlo složeni zvuci koji se sastoje od mnogih vibracija različitih frekvencija i intenziteta. U prvom tonu prevladavaju niskofrekventne komponente, u drugom visokofrekventne komponente. Osim toga, kada se stetoskopom izvrši snažan pritisak na kožu, ona se rasteže i, postajući membrana, prigušuje niskofrekventne komponente i pojačava visokofrekventne komponente. Ista stvar se dešava kada koristite alat sa membranom. Stoga se drugi ton često percipira glasnijim nego što zapravo jeste. Ako na FCG kod zdrave osobe, pri snimanju sa vrha srca, prvi ton uvijek ima veću amplitudu od drugog, onda se pri slušanju može steći utisak da im je jačina ista. Pa ipak, češće je prvi zvuk na vrhu glasniji i niži od drugog, a na aorti i plućnom trupu drugi zvuk je glasniji i viši od prvog.

Trajanje tonova. Ovaj parametar se ne može procijeniti sluhom. Iako je prvi ton na PCG-u obično duži od drugog, njihove zvučne komponente mogu biti iste.

Cepanje normalnih srčanih tonova. Dvije glasne komponente prvog tona obično se spajaju u jedan zvuk, ali razmak između njih može dostići značajnu vrijednost (30-40 ms), što se već uhu percipira kao dva bliska zvuka, odnosno kao razdvajanje prvog. ton. Ne ovisi o disanju i stalno se čuje direktno na uho ili putem stetoskopa s lijevom malog promjera (još bolje kroz kruti stetoskop), ako nije čvrsto pritisnut uz tijelo pacijenta. Cepanje se čuje samo na vrhu srca.

Vremenski interval između zatvaranja mitralne i trikuspidalne valvule je normalno mali, obično 10-15 milisekundi, odnosno kardiohemički sistemi obe komore fluktuiraju gotovo istovremeno, pa kod zdravih ljudi nema razloga za cepanje prvog zvuka, zbog do blagog zaostajanja prvog zvuka desne komore u odnosu na zvuk lijeve komore, pogotovo jer je snaga tona desne komore zanemarljiva u poređenju sa tonom lijeve komore.

Često se čuje cijepanje drugog tona u području plućne arterije. Interval između aortne i plućne komponente se povećava tokom udisaja, pa se cijepanje dobro čuje na visini udisaja ili na samom početku izdisaja za dva do tri srčana ciklusa. Ponekad je moguće pratiti svu dinamiku zvuka: nepodeljeni drugi ton, blagi rascep tokom udisaja, kada je interval II A -II P jedva primetan; postepeno povećanje intervala do visine udaha i opet konvergencija komponenti II A i II P i kontinuirani ton od druge trećine ili sredine izdisaja (vidi sliku 6).

Cepanje drugog tona tokom inspiracije je zbog činjenice da zbog

negativan intratorakalni pritisak, tankozidna desna komora je više ispunjena krvlju, njena sistola se završava kasnije, pa se na početku ventrikularne dijastole plućni zalistak zatvara znatno kasnije od aortnog zaliska. Cepanje se ne čuje kod vrlo čestog i površnog disanja, jer u ovom slučaju ne dolazi do hemodinamskih promjena koje dovode do cijepanja.

Ovaj fenomen se posebno dobro čuje kod mladih ljudi sa tankim zidom grudnog koša tokom tihog dubokog disanja. Prilikom slušanja plućnog trupa kod zdravih ljudi, učestalost cijepanja drugog tona je oko 100% kod djece, 60% kod pacijenata mlađih od 30 godina i 35% kod osoba starijih od 50 godina.

1.5. Promjene u tonovima.

Promjena jačine tonova.

Prilikom auskultacije srca može se primijetiti povećanje ili smanjenje oba tona, što može biti posljedica kako karakteristika provođenja zvukova od srca do auskultacijske točke na zidu grudnog koša, tako i stvarne promjene jačine zvuka. tonovima.

Poremećaj provodljivosti zvukova i, posljedično, slabljenje tonova uočava se kada je zid grudnog koša debeo (velika masa mišića ili debeli sloj masti, edem) ili kada je srce odgurnuto od prednjeg zida grudnog koša (eksudativni perikarditis, pleuritis , emfizem). Pojačavanje tonova, naprotiv, javlja se s tankim zidom grudnog koša, osim toga, s groznicom, nakon fizičkog napora, uz uzbuđenje, tireotoksikozu, ako nema zatajenja srca.

Slabljenje oba tona povezano s patologijom srca, opaža se sa smanjenjem kontraktilnosti miokarda, bez obzira na uzrok.

Promjena glasnoće jednog od tonova obično je povezana s patologijom srca i krvnih žila. Slabljenje prvog tonusa uočava se kada kvržice mitralnog i aortnog zaliska nisu čvrsto zatvorene (period zatvorenih zalistaka nema i kod mitralne i aortne insuficijencije), kada je kontrakcija lijeve komore usporena (hipertrofija miokarda, miokarditis, zatajenje srca, infarkt miokarda, potpuna blokada Hisove grane lijevog snopa, hipotireoza), kao i sa bradikardijom i produženjem p-Q.

Poznato je da jačina prvog zvuka zavisi od stepena divergencije listića mitralne valvule na početku ventrikularne sistole. Sa velikom divergencijom dolazi do većeg otklona zalistaka u periodu zatvorenih zalistaka prema atrijuma, uočava se veći trzaj prema komorama i snažnija oscilacija kardiohemičkog sistema. Stoga, I ton postaje slabiji kako se p-Q povećava i jača kako se p-Q skraćuje.

Jačanje prvog tona uglavnom je posljedica povećanja stope povećanja intraventrikularnog tlaka, što se opaža smanjenjem njegovog punjenja tijekom dijastole (mitralna stenoza, ekstrasistola).

Glavni razlozi za slabljenje drugog zvuka u aorti su: kršenje nepropusnosti zatvaranja semilunarne valvule (insuficijencija aortnog zalistka), sa smanjenjem krvnog tlaka, kao i smanjenjem pokretljivosti zalisci (valvularna aortna stenoza).

NaglasakIItonovima. Procjenjuje se poređenjem jačine drugog tona u drugom interkostalnom prostoru na rubu grudne kosti, s desne ili lijeve strane. Naglasak se bilježi tamo gdje je drugi ton glasniji, a može biti na aorti ili na plućnom trupu. Naglasak tona II može biti fiziološki ili patološki.

Fiziološki naglasak je vezan za uzrast. Čuje se na plućnom trupu kod djece i adolescenata. Obično se objašnjava bližom lokacijom plućnog stabla mjestu auskultacije. Naglasak na aorti javlja se u dobi od 25-30 godina i nešto se pojačava s godinama zbog postepenog zadebljanja zida aorte.

O patološkom akcentu možemo govoriti u dvije situacije:

1. kada akcenat ne odgovara pravoj tački auskultacije prema dobi (na primjer, glasan II zvuk na aorti kod mladića) ili
2. kada je jačina drugog tona u jednom trenutku veća, iako odgovara starosti, ali je previsoka u odnosu na jačinu drugog tona kod zdrave osobe iste dobi i građe, ili drugi ton ima posebnu karakter (zvoni, metalik).

Razlog za patološki naglasak drugog tona na aorti je povećanje krvnog tlaka i (ili) zbijanje zalistaka i stijenke aorte. Naglasak na drugom tonu na plućnom trupu obično se opaža kod plućne arterijske hipertenzije (mitralna stenoza, cor pulmonale, zatajenje lijeve komore, Aerza bolest).

Patološko cijepanje srčanih tonova.

Izrazito cijepanje prvog srčanog tona može se čuti tokom bloka desne grane snopa, kada se ekscitacija izvodi znatno ranije u lijevu komoru nego u desnu, pa je prvi zvuk desne komore uočljivo iza lijevog. U ovom slučaju, cijepanje prvog tona se bolje čuje u slučajevima hipertrofije desne komore, uključujući i pacijente s kardiomiopatijom. Ovaj zvučni obrazac liči na sistolni ritam galopa (vidi dolje).

Sa patološkim cijepanjem II tona, interval II A - II P ³ 0,04 s, ponekad doseže 0,1 s. Cepanje može biti normalnog tipa, tj. povećanje na inspiraciji, fiksno (neovisno o disanju) i paradoksalno kada se II A pojavi nakon II P. Paradoksalno cijepanje može se dijagnosticirati samo uz pomoć polikardiograma, uključujući EKG, PCG i karotidni sfigmogram, incisura na kojoj se poklapa sa II A.

Trodelni (trotaktni) ritmovi.

Ritmovi u kojima se, pored glavnih tonova I i II, čuju dodatni tonovi (III ili IV, ton otvaranja mitralne valvule itd.) nazivaju se tročlani, odnosno trotaktni.

Troglasni ritam sa normalnim trećim tonom često se čuje kod mladih zdravih ljudi, posebno nakon fizičke aktivnosti u položaju na lijevoj strani. Treći ton ima normalnu karakteristiku (tihi i tihi - tupi) i ne bi trebalo da izazivaju sumnju na patologiju. Često se treći zvuk čuje kod pacijenata sa zdravim srcem koji imaju anemiju.

Galopski ritmovi. Patološki treći ton se opaža kada je kontraktilnost miokarda lijeve komore poremećena (zatajenje srca, infarkt miokarda, miokarditis); s povećanjem volumena i hipertrofijom atrija (mitralni defekti); s bilo kojim povećanjem dijastoličkog tonusa ventrikula ili njihove dijastoličke rigidnosti (teška hipertrofija ili cicatricijalne promjene u miokardu, kao i s peptičkim ulkusom).

Trodelni ritam sa oslabljenim 1. tonom i patološkim 3. tonom naziva se protodijastolni ritam galopa, jer sa tahikardijom, podseća na zveckanje kopita konja u galopu. Međutim, treba napomenuti da je treći ton u mezodijastoli, tj. govorimo o mezodijastoličkom ritmu galopa (vidi sliku 4.5).

Presistolni ritam galopa uzrokovan je pojavom IV tona, kada se sukcesivno čuju IV, I i II ton. Uočava se kod pacijenata sa značajnim smanjenjem kontraktilnosti ventrikularnog miokarda (srčana insuficijencija, miokarditis, infarkt miokarda), ili sa teškom hipertrofijom (aortna stenoza, hipertenzija, kardiomiopatija, sl. 7).

Fig.7. Glasan IV ton kod bolesnika s hipertrofičnom kardiomiopatijom. Gornja kriva FCG, na niskofrekventnom kanalu (srednja kriva), oscilacije IV i I tonova se praktično spajaju, na srednjim frekvencijama jasno su razdvojene. Prilikom auskultacije čuo se presistolni galopski ritam, a IV ton je određen palpacijom.

Uočava se sumacijski galop u prisustvu III i IV tonova, koji se spajaju u jedan dodatni ton.

Sistolni galop se čuje kada se pojavi dodatni ton nakon prvog zvuka. Može biti uzrokovan a) udarom struje krvi na zid aorte na samom početku perioda izbacivanja (aortna stenoza, vidi sliku 16; hipertenzija, ateroskleroza) - ovo je rani sistolni klik ili b) prolaps klapna mitralne valvule u atrijumsku šupljinu (kasni sistolni klik, pojavljuje se u sredini ili na kraju faze ekspulzije).

Prepelica ritam. Kod mitralne stenoze često se čuje ton otvaranja mitralnog zaliska, koji podsjeća na klik. Često se javlja 0,7-0,11 s od početka drugog zvuka (što je ranije, to je veći pritisak u lijevom atrijumu). Presystolic murmur, clapping sound I, tone II and an additional sound of the mitral valve opening - all this resembles the singing of a quail: “sssssssssssssssssssssssssssssssssss.”

Perikardni ton kod adhezivnog perikarditisa, objašnjava se iznenadnim prestankom ventrikularnog punjenja zbog perikardijalne adhezije, oklopa koji ograničava dalje povećanje volumena. Vrlo je sličan kliku otvaranja mitralnog zaliska ili trećem zvuku. Dijagnoza se postavlja na temelju skupa simptoma, kliničkih i dobivenih instrumentalnim metodama.

U zaključku prvog dijela „Auskultacije srca“, posvećenog srčanim tonovima, treba napomenuti:

Slušamo i procjenjujemo kratke zvukove - zvukove koji proizlaze iz srca, a ne zaliska. Za procjenu tonova dovoljne su tri auskultacijske točke.

Dijastola se dijeli na protodijastolu, mezodijastolu i presistolu, uzimajući u obzir

fiziološkim mehanizmima srca, a ne dijeljenjem na 3 jednaka dijela.

Salvatore Mangione, M.D.

...Umotao sam četvrtinu lista papira u neku vrstu cilindra i stavio jedan kraj na predio srca, a drugi na uvo, i bio sam veoma iznenađen i oduševljen kada sam otkrio da tako mogu da slušam znaci rada srca mnogo jasnije i jasnije nego direktnim nanošenjem uha na željeno područje. Od tog trenutka, jasno sam zamišljao da ova okolnost može poslužiti za stvaranje sredstava koja će nam omogućiti da razjasnimo prirodu ne samo srčanih zvukova, već i svih zvukova proizvedenih pokretima drugih intratorakalnih organa.

René Laennec: Traktat o bolestima grudnog koša.

Filadelfija, Džejms Vebster, 1823.

Ritam galopa je dijastoličke prirode i nastaje kao rezultat početne oštre napetosti u stijenci ventrikula kao rezultat protoka krvi u šupljinu. Galop je izraženiji ako zid nije rastegljiv, a kršenje rastezljivosti može ovisiti ili o sklerotskom zadebljanju srčanog zida (hipertrofija) ili o smanjenom tonusu mišića.

P. Potin: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Napomena o udvostručavanju normalnih srčanih tonova) Bull. Mem. Soc. Med. Hop. Pariz 3: 138, 1866.

PREGLED TRADICIONALNIH REPREZENTACIJA

Obuci iz auskultacije srca kao osnovi propedeutike dato je jedno od glavnih mesta u obuci lekara. Zapravo, ispravna interpretacija auskultatornih podataka još uvijek može pružiti prepoznavanje mnogih važnih srčanih bolesti; Ovo posebno važi za interpretaciju srčanih i pomoćnih zvukova, oblast koja je fascinirala lekare od pronalaska stetoskopa. Obilje pojmova kao što su galop, ton, klik ušlo je u svakodnevni medicinski rečnik. U našem edukativnom tekstu pomenuli smo gotovo sve ove pojave sa nekoliko izuzetaka. One auskultatorne pojave o kojima ne govorimo nisu bile uključene u plan, ne zato što su malo informativne, već zato što se čuju samo kod vrlo rijetkih bolesti.

NORMALNI ZVUK SRCA

Prvi zvuk srca

1. Gdje se najbolje čuje prvi srčani ton?

Na vrhu (mitralna komponenta) i iznad epigastrijuma ili u bazi ksifoidnog nastavka (trikuspidna komponenta). Na ovim mjestima ton I (slušan fonendoskopom) se čuje glasnije od tona II.

2. Kako nastaje prvi ton?

Prvi ton nastaje zbog dva glavna procesa:

1. Zatvaranje atrioventrikularni zalisci.
2. Otvaranje polumjesečevi zalisci, koji se sami sastoje od dva odvojena tona:
   1. ton uzrokovan otvaranjem polumjesečnih zalistaka i
   2. ton koji nastaje izbacivanjem krvi u velike sudove.

Napomenu. Zatvaranje atrioventrikularnih zaliska (i mitralnih i trikuspidalnih) je prilično glasno, dok je otvaranje semilunalnih zaliska obično tiho.

3. Koje karakteristike prvog tona su klinički značajne i stoga ih treba prepoznati?

Najvažnija karakteristika je intenzitet (a samim tim i njegove varijacije). Druga najvažnija karakteristika je cijepanje (i njegove varijacije).

4. Koji je značaj veće jačine na vrhu drugog tona u odnosu na jačinu prvog tona?

Ovaj nalaz ukazuje na dvije mogućnosti:

1. II ton je zapravo glasniji od I (obično kao rezultat plućne ili sistemske hipertenzije) ili
2. Drugi ton je normalan, ali prvi zvuči tiše.

5. Koji hemodinamski faktori su odgovorni za jačinu prvog tona?

Kada oblik grudnog koša i debljina zida grudnog koša ostanu nepromenjeni, na jačinu prvog tona utiču tri glavna faktora. Sva tri su povezana sa mitralnom i trikuspidalnom komponentom prvog tona.

1. Debljina listića atrioventrikularnog (AV) ventila.Što su vrata deblja, zvuk je glasniji. Princip je intuitivno jasan: ako, na primjer, udarite dvije debele knjige s tvrdim povezom jedna o drugu, dobit ćete glasniji zvuk nego kada udarite dvije tanke knjige u mekom povezu. Međutim, ako listići atrioventrikularnih zaliska postanu pretjerano debeli i kruti, volumen tonusa se, naprotiv, smanjuje. Na primjer, zadebljani i zbijeni listići mitralne valvule na početku bolesti proizvode glasan zvuk, ali kako klapke postanu krute i neaktivne, zvuk prvog tona slabi dok potpuno ne nestane.
2. Udaljenost između listića mitralnog zaliska na početku ventrikularne sistole.Što su vrata bliže jedna drugoj, ton je tiši; Što su kapci više otvoreni, ton je glasniji. Na ovaj mehanizam utiču još dva faktora:
   • Trajanje PR intervala.Kratak P-R interval uzrokuje kontrakciju ventrikula dok su zalisci još uvijek širom otvoreni. Zbog činjenice da klapni moraju prijeći veću udaljenost da bi zatvorili ventil, oni stvaraju glasniji I ton. Suprotna situacija se događa kod atrioventrikularnog bloka prvog stepena, kada dugi P-R interval omogućava da se listići približe jedan drugom prije početka ventrikularne sistole. Iz tog razloga, prigušen prvi zvuk se često nalazi kod pacijenata sa reumatskom groznicom i atrioventrikularnim blokom prvog stepena. Vrata putuju kraću udaljenost prije nego što se zalupe. Ovo, zauzvrat, proizvodi tiši 1. ton. Sa progresivnim povećanjem P-R intervala, što se opaža kod Wenckebachovog fenomena, prvi ton postepeno slabi (vidi dolje).
   • Gradijent atrioventrikularnog pritiska.Visok gradijent tlaka između pretkomora i ventrikula (na primjer, kod pacijenata sa mitralnom stenozom) drži kriške atrioventrikularne valvule širom otvorene sve dok pritisak u komori ne poraste dovoljno visoko da ih zatvori. Budući da ventili moraju putovati na veliku udaljenost, u ovom slučaju se generira glasan I ton. Dakle, što se lijeva komora duže mora skupljati prije nego što se mitralni zalistak zatvori, to će prvi zvuk biti glasniji. Ovaj mehanizam najčešće djeluje kod mitralne stenoze, u kojoj djelimično određuje nivo glasnoće prvog tona (zajedno sa zadebljanjem listića atrioventrikularnog zaliska)
3. Brzina porasta pritiska u lijevoj komori.Što je brži porast, to je glasniji prvi ton. Dakle, za hiperkinetički sindrom tipičan je glasan ton (kod trudnica, kod pacijenata sa tireotoksikozom, groznicom, arteriovenskim fistulama, otvorenim duktus arteriozusom, aortalnom insuficijencijom). Naprotiv, tihi (prigušeni) prvi zvuk se često čuje kod kongestivne srčane insuficijencije, kada oslabljeni miokard može samo da obezbedi spor porast intraventrikularnog pritiska.

6. Koji faktori utiču na brzinu porasta intraventrikularnog pritiska?

Kontraktilnost i sve varijable koje je određuju su najvažniji faktori koji utiču na brzinu porasta pritiska unutar komora. Dakle, povećanje kontraktilnosti (i egzogenih i endogenih inotropnih supstanci) povećava intenzitet mitralne komponente prvog zvuka. Naprotiv, smanjenje kontraktilnosti, kao, na primjer, kod kongestivnog zatajenja srca, smanjuje intenzitet mitralne komponente I ton.

7. Koji patološki procesi uzrokuju promjenu intenziteta prvog tona?

Srčane blokade. Promjenjivi prvi ton je tipičan za (1) atrioventrikularni blok drugog stepena (Mobitz tip I, takođe nazvan Wenckebachov fenomen) i (2) atrioventrikularni blok trećeg stepena (potpuni blok).

Wenckebach fenomenpovezan sa progresivnim slabljenjem prvog tona, dok intenzitet drugog tona ostaje nepromenjen. Ovaj fenomen se razvija zbog postepenog produžavanja P-R intervala do prve srčane kontrakcije. Takvo progresivno slabljenje prvog tona je toliko tipično za ovu situaciju da je Wenckebach mogao opisati svoj fenomen mnogo prije pronalaska EKG-a.

Kod atrioventrikularnog bloka trećeg stepena, atrijumi i komore se kontrahuju nezavisno jedna od druge. Stoga, kada ventrikularna kontrakcija otkrije zaliske širom otvorene, čuje se glasan prvi zvuk. Naprotiv, kada su ventili djelomično zatvoreni, prvi ton je prigušen. Ovaj promjenjivi intenzitet prvog tona (u kombinaciji s bradikardijom, predstavljenom spojnim ili ventrikularnim ritmom bijega) je toliko poremećen i haotičan da se dijagnoza potpunog atrioventrikularnog bloka može postaviti samo na osnovu auskultacije.

Na napomenu. Atrioventrikularni blok drugog stepena povezan je sa progresivnim slabljenjem prvog tonusa, dok se kod atrioventrikularnog bloka trećeg stepena menja intenzitet I tonovi su potpuno neuređeni i haotični.

8. Ko su Mobitz i Wenckebach?

Karel F. Wenckebach(1864-1940) - holandski doktor. Predavao je na Univerzitetu u Beču od 1914. do 1929. godine. Skroman čovjek sa strašću za likovnu umjetnost i englesko selo. Wenckebachovo ime nije povezano samo sa čuvenim fenomenom koji je opisao. Bio je jedan od prvih koji je otkrio blagotvorno djelovanje kinina kod atrijalne fibrilacije. Waldemar Mobitz je njemački kardiolog. Rođen krajem devetnaestog veka. Njegovo ime vezuje se za razne aritmije i atrioventrikularni blok drugog stepena, koje je opisao početkom 20. veka.

9. Kolika je jačina prvog tona kod atrijalne fibrilacije?

Jačina prvog zvuka je varijabilna jer je ventrikularni ritam nepravilan, a njihova kontrakcija može početi sa širom otvorenim, djelomično zatvorenim ili u srednjem položaju atrioventrikularnih zaliska.

10. Kako se fibrilacija može razlikovati po promjenljivoj jačini prvog tona?

atrija od potpunog atrioventrikularnog bloka?

Kod atrijalne fibrilacije ritam je nepravilan i haotičan, dok je kod atrioventrikularnog bloka trećeg stepena ritam pravilan (bradikardija). Pejsmejker se nalazi ili u atrioventrikularnom čvoru ili u ventrikularnom provodnom sistemu.

11. Opišite prvi zvuk kod mitralne stenoze.

Obično, kod mitralne stenoze, prvi zvuk je glasan iz sljedećih razloga.

1. Visok gradijent pritiska između atrijuma i ventrikula,koji je rezultat stenoze mitralne valvule, drži svoje listiće na velikoj udaljenosti jedan od drugog na početku ventrikularne kontrakcije.
2. Listići atrioventrikularnog zaliska su zadebljani,što ih čini gušćima i proizvodi jači zvuk kada se zbliže i naknadnu vibraciju na početku sistole. U kasnijim stadijumima bolesti,Međutim, zaklopci postaju kruti i neaktivni. U ovoj situaciji, prvi ton postaje prigušen i nestaje s vremenom.

12. Kod kojih bolesti se može čuti prvi glasan zvuk?

Pored mitralne stenoze i hiperkinetičkog sindroma, glasan prvi zvuk se obično javlja kod:

1. ventrikularna hipertrofija;
2. prolaps sistolnog mitralnog zaliska s regurgitacijom;
3. kratak P-R interval (na primjer, sa sindromom Wolf-Parkinson-White i Ganong-Levine);
4. miksom leve pretkomori.

13. Kod kojih bolesti se može čuti oslabljen prvi zvuk?

Pored kalcifikacije atrioventrikularnog zaliska sa mitralnom stenozom, može se čuti oslabljen prvi zvuk sa: (1) produženjem P-R intervala;(2) abnormalna kontraktilnost lijeve komore (kao kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, teškom regurgitacijom mitralnog ili aortnog zalistka, ili infarktom miokarda) ili (3) blok lijeve grane snopa, kada je kontrakcija lijeve komore odgođena i M 1 slijedi T 1 (M 1 - mitralna komponenta, T 1 - trikuspidna komponenta prvog tona).

14. Koji se od atrioventrikularnih zalistaka prvi zatvara?

Mitralni zalistak, a zatim trikuspidalni zalistak. Budući da zatvaranje krila mitralnog zaliska proizvodi jači zvuk, prva komponentaI ton (označen M 1) dominira u formiranju I tona.

15. Koji se polumjesečev ventil prvi otvara?

Prvo polumjesecni zalistak plućne arterije, zatim aortni zalistak. Zvuk krvi koja se izbaci u aortu glasniji je od krvi izbačene u plućnu arteriju, ali još uvijek nije dovoljno glasan da bi se mogao čuti prilikom auskultacije srca zdrave osobe.

16. Navedite redoslijed otvaranja i zatvaranja različitih ventila tokom prvog tona.

1. Zatvaranje mitralne valvule (M1).
2. Zatvaranje trikuspidalnog zaliska (T1).
3. Otvaranje plućne valvule.
4. Otvori odnosno aortni zalistak.

Prva dva događaja daju pravi doprinos formiranju prvog tona. Posljednja dva mogu postati važna (i čujna) u patološkim stanjima, na primjer kod pacijenata sa škljocanjem (tonovima) izbacivanja.

17. Kakav je značaj blagog cijepanja prvog tona?

Ovo razdvajanje obično odražava razdvajanje mitralne (M 1) i trikuspidalne (T 1) komponente prvog tona. Takvi zvučni simptomi nisu patološki i najbolje se čuju na granici lijevog ruba sternuma i epigastrične regije (gdje je trikuspidalna komponenta glasnija, što olakšava razlikovanje od mitralne komponente).

18. Da li je moguće slušati trikuspidalnu komponentu prvog tona (T 1 ) na vrhu srca?

br. Čuje se samo na donjem lijevom rubu grudne kosti. Međutim, Ti se može čuti na vrhu kod pacijenata sa (1) zadebljanjem krila trikuspidalne valvule (u ranim stadijumima trikuspidalne stenoze) ili (2) povećanim pritiskom desne komore, kao kod plućne hipertenzije ili defekta atrijske pregrade .

19. Kakav je značaj cijepanja prvog zvuka u osnovi srca?

To ne ukazuje na zvučno razdvajanje M 1 i T 1 i na ton ranog izbacivanja plućnog ili aortnog porijekla (vidi dolje).

20. Šta znači bifurkacija prvog tona?

Tipično, ovaj znak ukazuje na odloženo zatvaranje trikuspidalnog zaliska, najčešće zbog bloka desne grane snopa. Blokada grane Hisovog snopa također može uzrokovati cijepanje drugog tona (vidi dolje).

21. Koji drugi procesi mogu uzrokovati prividno cijepanje prvog tona?

Očigledno cijepanje (ili bifurkacija) prvog zvuka može se normalno čuti kada prvom zvuku neposredno prethodi četvrti zvuk, ili kada ga brzo prati klik ranog sistoličkog izbacivanja. Ovu mogućnost, veoma važnu za diferencijalnu dijagnozu, treba uvijek imati na umu.

22. Kako se može razlikovati pravo cijepanje prvog tona od njegovog prividnog cijepanja?

Pravo cijepanje prvog tona obično se čuje u donjem dijelu grudne kosti na njegovoj lijevoj granici. IV zvuk koji potiče iz lijevog atrijuma, nasuprot tome, čuje se samo na vrhu, dok je škljocaj ranog sistolnog izbacivanja obično glasniji u dnu srca. Da bi se IV ton razlikovao od ranog sistoličkog klika, treba imati na umu da je IV zvuk niskofrekventan, tih, prethodi pravom I tonu i čuje se na vrhu. Rani sistolni klik je, naprotiv, visokofrekventan, glasan i slijedi poslije pravi prvi ton i čuje se u dnu srca.

Konačno, niskofrekventni IV ton se najbolje čuje stetoskopom (laganim pritiskom na zid grudnog koša); nasuprot tome, visokofrekventni rani sistolni klik najbolje se čuje korištenjem membrane fonendoskopa ili čvrstim pritiskom stetoskopa na kožu (ovaj pritisak pretvara stetoskop u membranu fonendoskopa).

Drugi ton srca

23. Gdje se najbolje čuje drugi zvuk?

U osnovi srca, tačnije, u drugom ili trećem međurebarnom prostoru lijevo iz grudne kosti (plućna komponenta) iu drugom ili trećem međurebarnom prostoru desno iz grudne kosti (aortna komponenta). Budući da ton II ima karakteristike zvuka srednje ili visoke frekvencije, bolje se čuje kroz membranu fonendoskopa.

24. Kako nastaje drugi ton?

Drugi ton nastaje uglavnom kao rezultat zatvaranja zalistaka aorte (Az) i plućne arterije (P2) (tačnije, od naglog usporavanja protoka krvi kada se polumjesečni zalisci zatvore).

25. Koji se od dva polumjesečeva ventila prvi zatvara?

Aortni ventil. Pritisak je obično viši u sistemskoj cirkulaciji nego u plućnoj cirkulaciji.

26. Koliko je drugi ton važan za dijagnozu?

Veoma važno. Smatra se da je detaljna klinička procjena drugog tona u rangu sa elektrokardiografskim pregledom i radiografijom kao rutinskom metodom za otkrivanje srčanih bolesti. Lidem ( Leatham ) nazvao je drugi ton „ključnim tonom u auskultaciji srca“.

27. Koje karakteristike drugog tona su najvažnije sa kliničke tačke gledišta i na koje stoga treba obratiti najveću pažnju?

Jačina tona i njegovo cijepanje. Razdvajanje (i njegove varijante) su najinformativnije. Pri ocjeni tona I, naprotiv, najvažnija je jačina tona.

28. Šta je glasnije - aorta (A 2) ili plućne (P 2 ) komponente tona II?

A 2 je uvijek glasniji kada se sluša u cijelom dijelu srca. P 2 ima dovoljan volumen za auskultaciju samo u jednom području - nekoliko centimetara lijevo od gornje granice grudne kosti. Ovo mjesto se zovepodručje slušanja plućne arterije(drugi ili treći interkostalni prostor odmah lijevo od grudne kosti). Stoga, ako se P2 čuje negdje drugdje (na primjer, na vrhu ili u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti), onda će vjerovatno biti glasniji od normalnog.

Napomenu. Budući da je područje slušanja plućne arterije jedino mjesto gdje se čuje plućna komponenta drugog zvuka, cijepanje drugog zvuka se najbolje može čuti u ovom području.

29. Kako možete razlikovati dvije komponente tona II?

Da biste to učinili, zapamtite da se samo A2 čuje na vrhu. Zaista, u odsustvu plućne hipertenzije, P2 je preslab da bi se mogao prenijeti na vrh. Dakle, da bismo razlikovali A 2 od P 2, potrebno je postupno pomicati glavu fonendoskopa od baze srca do vrha i istovremeno paziti koja komponenta postaje slabija. Ako je ovo prva komponenta, tada plućna komponenta P 2 prethodi A 2 . Ako, naprotiv, druga komponenta nestane, tada aortna komponenta A 2 prethodi P 2 . Ova tehnika može biti korisna u razlikovanju bloka desne grane snopa (u kojem A2 prethodi P2) od bloka lijeve grane (u kojem P2 prethodi A2).

30. Kakav je značaj cijepanja drugog tona na vrhu?

Cepanje drugog tona se ne može čuti na vrhu ako pacijent nema plućnu hipertenziju (normalno P2 se čuje samo u predelu plućne arterije). Dakle, cijepanje drugog zvuka na vrhu ukazuje na prisutnost plućne hipertenzije dok se ne dokaže suprotno.

31. Koje bolesti izaziva glasna P 2 ili A 2?

Povećanje pritiska u plućnoj ili sistemskoj cirkulaciji dovodi do povećanja zapremine P 2 ili A 2, respektivno. Povećani pritisak se javlja kod: (1) plućne hipertenzije; (2) sistemska hipertenzija i (3) koarktacija aorte. Stanja visokog srčanog minutnog volumena, koja često proizvode glasan prvi ton, mogu takođe proizvesti glasan drugi ton. Primjeri hiperdinamičkog stanja uključuju: (1) defekte atrijalnog septuma; (2) defekti ventrikularnog septuma; (3) tireotoksikoza; (4) aortna insuficijencija.

32. Šta je ton II bubnjeva?

Ovo je glasan i zvonak II ton, bogat prizvukom. "Timpan" na grčkom znači bubanj. Pojam naglašava poseban karakter tona, koji dobija bubanjsku (bubanjsku ili metalnu) nijansu. Timpanijski II zvuk obično ukazuje na dilataciju korijena aorte. Kod pacijenata sa šumom aortne insuficijencije, ton II timpanije ukazuje na Marfanov sindrom, sifilis ili disecirajuću aneurizmu ascendentne aorte (Harveyjev znak).

33. Pod kojim uslovima P 2 postaje glasniji od A 2?

Za plućnu hipertenziju (kod kojih je P 2 stvarno glasnije od A 2) i sa stenozom ušća aorte, kada je pokretljivost aortnih zalistaka ograničena (A 2 postaje tiši od R 2 ).

34. Koji se drugi auskultatorni fenomeni mogu čuti u tom područjusrce sa plućnom hipertenzijom?

Pored glasnog i opipljivog P2 zvuka u području plućne arterije, plućna hipertenzija može biti povezana sa desnim IV zvukom, zvukom plućne ejekcije i šumom trikuspidalne regurgitacije.

35. Koja patološka stanja uzrokuju slabljenje A 2 ili P 2?

Nizak minutni volumen srca ili nizak plućni ili plućni sistolni pritisak. Slabljenje A 2 ili P 2 mogu se uočiti u stanjima sa smanjenom pokretljivošću aortnog ili plućnog zalistka zbog kalcifikacije ili skleroze ovih zalistaka. Na primjer, sa stenozom aorte ili plućne arterije, slabljenjem ili nestankom A 2 ili P 2 ukazuju na ozbiljnu stenozu i ograničenu pokretljivost krila polumjesečnog zaliska.

36. Šta označava jači zvuk na vrhu II tona od I tona?

O plućnoj ili sistemskoj hipertenziji. U drugim slučajevima, II ton na vrhu je uvijek slabiji od I tona.

Napomenu. Obično P 2 se ne cuje na vrhu. Dakle, osim ako se ne dokaže suprotno, onda kada se sluša fiziološko cijepanje drugog tona na vrhu (koje proizvodi sada čujni R 2 ) treba posumnjati na plućnu hipertenziju.

37. Šta znači slabljenje drugog zvuka u osnovi srca u odnosu na prvi zvuk?

To ovisi o tome koji dio baze srca je auskultiran i koja je komponenta drugog zvuka oslabljena. Ako je drugi ton slabiji od prvog tona na aorti, A2 je oslabljen, obično zbog kalcifikacije aortnog zaliska, na primjer, kod pacijenata sa aortalnom stenozom. Ako je, naprotiv, drugi ton slabiji od prvog tona u predjelu plućne arterije, tada je P oslabljen 2 šta se dešava sa plućnom stenozom.

38. Šta je fiziološko cijepanje drugog tona?

Fiziološko cijepanje drugog zvuka naziva se produženje normalnog intervala između zatvaranja aortnog zaliska i zatvaranja plućnog zaliska, koje se čuje tokom udisaja (vidi sliku 11.1). Ovo je češćedolazi do zatočeništvazbog dva fenomena koji se javljaju tokom inspiracije.

1. Povećani venski povratak u desnu komoru (zbog povećanog negativnog intratorakalnog pritiska) odlaže zatvaranje plućnog zalistka.
2. Smanjen venski povratak u lijevu komoru (zbog nakupljanja krvi u plućima) ubrzava zatvaranje aortnog zalistka.

Na napomenu. Interval između A 2 i P 2 pri udisanju se povećava toliko da se lako može otkriti uhu. Za većinu ljudi, prag za percepciju dva odvojena tona je najmanje 30-40 ms. Na izdisaju se događa suprotno: iako zatvaranje aortnog zaliska još uvijek prethodi zatvaranju plućnog zaliska, razmak između dvije komponente se toliko smanjuje da se više ne primjećuje uhu.

Rice. 11.1. Razdvajanje drugog tona

39. Koliko je uobičajeno fiziološko cijepanje drugog tona?

Prilikom pregleda 196 zdravih ljudi u ležećem položaju, cijepanje drugog zvuka pri udisanju čulo se samo kod 52,1%. Fiziološki rascjep je mnogo češći kod mladih ljudi (60% između 21 i 30 godina i 34,6% starijih od 50 godina). Zaista, nakon 50 godina, drugi ton se percipira kao nerazdvojen i na udisanju i na izdisaju kod apsolutne većine ispitanika (61,6% naspram 36,7% u opštoj populaciji za sve uzraste).

Napomenu. Kod starijih pacijenata nerazdvojeni II ton ne ukazuje na kašnjenje A2 i stoga nije znak stenoze aorte ili bloka lijeve grane snopa.

40. Kakav uticaj ima položaj pacijenta na cijepanje drugog tona?

Veoma veliki. U ležećem položaju povećava se venski povratak, produžava se sistola desne komore, a time se povećava i fiziološko cijepanje drugog zvuka. Naprotiv, u sjedećem ili stojećem položaju smanjuje se venski povratak, skraćuje se sistola desne komore i smanjuje se fiziološko cijepanje. Ova razlika je posebno važna za analizu ekspiratornog cijepanja. Zaista, u studiji koju su proveli Adolph i Fowler, ekspiratorno cijepanje drugog tona je pronađeno kod 22 zdrava ispitanika u ležećem položaju (11% ispitanih). Međutim, po prelasku u vertikalni položaj, kod 21 od 22 ekspiratorno cijepanje je nestalo. Stoga, prije postavljanja dijagnoze ekspiratornog rascjepaII ton (koji je važan znak uzročne patologije), treba se uvjeriti da je ekspiratorno cijepanje prisutno ne samo u ležećem, već iu vertikalnom položaju tijela (bilo sjedeći ili stojeći).

Na napomenu. Posljedica navedenog je da ako pacijent ima ekspiratorno cijepanje drugog tona u sjedećem ili stojećem položaju, treba posumnjati na patologiju dok se ne dokaže suprotno.

Rice. 11.2. Slušanje ekspiratornog cijepanja drugog zvuka. Ekspiratorno cijepanje drugog tona, koje se čuje u ležećem položaju, obično je patološko. Ponekad ekspiratorno cijepanje drugog zvuka nestaje kada pacijent sjedne, a drugi zvuk postaje nepodijeljen na izdisaju. Ovo je normalna reakcija. U svakom slučaju cijepanja drugog tona pri izdisaju, pacijent mora biti pažljivo pregledan u sjedećem i stojećem položaju. (Reprodukovano uz dozvolu: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982.)

41. Kakav je značaj ekspiratornog cijepanja drugog tona?

Ako ekspiratorno cijepanje drugog tona traje u uspravnom položaju tijela, onda to može predstavljati jedno od tri patološka stanja: (1) cijepanje drugog tona; (2) fiksno cijepanje drugog tona ili (3) paradoksalno cijepanje drugog tona. Cepanje drugog tona, koje može biti normalno kod mladih ljudi, uvek ukazuje na patologiju kod osoba starijih od pedeset godina, dok fiksno i paradoksalno cepanje, bez obzira na godine, uvek ukazuje na kardiovaskularnu patologiju.

42. Koja je dijagnostička vrijednost cijepanja drugog tona?

Fiziološko cijepanje drugog tonusa (u smislu da ton ostaje podijeljen tokom svih faza respiratornog ciklusa, iako se ovo cijepanje intenzivira tokom udisaja) javlja se (1) odgođenim zatvaranjem plućne valvule (odgođeno P 2), (2) prerano zatvaranje aortnog zalistka (prerano A 2) ili (3) kombinacija oba.

43. Kod kojih bolesti dolazi do bifurkacije drugog tona zbog odloženog zatvaranja plućne valvule?

Klasični uzrok je potpuni blok desne grane snopa (RBBB). RBBB uzrokuje i kašnjenje u depolarizaciji desne komore i kašnjenje u zatvaranju plućnog zalistka; kao rezultat toga, fiziološko cijepanje drugog tona se povećava do te mjere da postaje čujno ne samo pri udisanju, već i pri izdisaju. Smanjena elastična svojstva plućne arterije (kao, na primjer, kod idiopatske dilatacije plućne arterije) ili veća otpornost na izbacivanje krvi iz desne komore također mogu odgoditi zatvaranje plućne valvule. Veći otpor se može uočiti kod: (1) primarne plućne hipertenzije; (2) cor pulmonale sa insuficijencijom desne komore; (3) atrijalni septalni defekt; (4) masivna plućna embolija. Kod plućne embolije, zvučno cijepanje drugog zvuka (sa glasnom plućnom komponentom) ima dijagnostički i prognostički značaj, što obično ukazuje na razvoj akutnog cor pulmonale.

44. Pod kojim uslovima dolazi do cepanja drugog zvuka usled preranog zatvaranja aortnog zaliska?

Najčešća stanja su ona koja su uzrokovana brzim izbacivanjem krvi iz lijeve komore (na primjer, s defektom ventrikularnog septuma ili s teškom mitralnom regurgitacijom). Prerano zatvaranje se također može dogoditi kod pacijenata s teškim kongestivnim zatajenjem srca, obično zbog smanjenog udarnog volumena lijeve komore. I na kraju, kod tamponade srca može se pojaviti bifurkirani II ton. Pod ovim uslovima, srce bukvalno završi u vrećici vode. Kod ove patologije, prostor dostupan za proširenje obje komore je ograničen i fiksiran. Budući da se rigidna desna komora relativno više puni tokom inspiracije, interventrikularni septum izboči lijevo u šupljinu lijeve komore. Kao rezultat toga, smanjenje volumena lijeve komore tokom inspiracije postaje zaista dramatično. Smanjenje udarnog volumena lijeve komore u ovim uvjetima dovodi do ranog zatvaranja aortnog zalistka i bifurkacije drugog zvuka tokom inspiracije. Tokom izdisaja dešava se suprotno.

45. Koja je dijagnostička vrijednost fiksnog cijepanja drugog tona?

Uz fiksno cijepanje drugog tona (koji po definiciji mora biti prisutan i u vertikalnom i u horizontalnom položaju pacijenta), ostaje čujan i stalno se dijeli kroz cijeli respiratorni ciklus. Iako se ova pojava može javiti kod pacijenata sa teškim zatajenjem srca, fiksno cijepanje drugog zvuka najčešće se javlja kod pacijenata sa septalnim defektom (obično interatrijalnim, iako ponekad interventrikularnim, posebno u kombinaciji s plućnom hipertenzijom). Defekti u septama i rezultirajuća promjena ravnoteže šanta u udarnom volumenu desne i lijeve komore povezane s disanjem. Dakle, fiksno cijepanje drugog tona je posljedica defekta septuma.

U rjeđim slučajevima čuje se fiksno cijepanje drugog tona kod pacijenata s većim otporom na izbacivanje krvi iz desne komore, na primjer, s primarnom plućnom hipertenzijom, plućnom stenozom ili masivnom plućnom embolijom. Takvi pacijenti se ne mogu nositi s povećanjem venskog povrata tokom inspiracije. Udarni volumen desne komore se u njima ne povećava, stoga bifurkacija drugog zvuka ostaje fiksna kroz sve faze respiratornog ciklusa.

Rice. 11.3. Povećan protok krvi u desnu pretkomoru tokom inspiracije(vertikalne pune strelice) uzrokuje smanjenje protoka krvi kroz atrijalni septalni defekt (ASD) i na taj način povećava protok krvi kroz mitralni zalistak. LV - lijeva komora. RV - desna komora. (Reproducirano uz dozvolu: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976.)

46. ​​Koji su kriteriji za diferencijalnu dijagnozu fiksnog cijepanja drugog tona?

Diferencijalna dijagnoza koristi kasni sistolni klik (koji prethodi drugom zvuku) i rani dijastolički dodatni zvuk (koji slijedi nakon drugog zvuka). Najčešći dodatni zvučni fenomeni rane dijastole su treći zvuk i škljocaj na otvaranju sa mitralnom (ili trikuspidalnom) stenozom (pogledajte u nastavku kako razlikovati početni škljocaj od bifurkacije drugog ili trećeg tona). Dva druga, iako manje uobičajena, zvučna fenomena rane dijastole takođe treba da budu uključena u diferencijalnu dijagnozu: (1) pleuroperikardijalni ton i (2) ton otvaranja usled atrijalnog miksoma (tumor prskanja, vidi dole).

47. Kakav je značaj paradoksalnog cijepanja drugog tona?

Vjeruje se da dok se ne dokaže suprotno, paradoksalno cijepanje drugog tona ukazuje na patologiju. Paradoksalno (ili perverzno) razdvajanjeDrugi ton se javlja samo pri izdisaju, a pri udisanju drugi ton ostaje nerazdvojen. Ovo paradoksalno ponašanje (za razliku od fiziološkog cijepanja) nastaje zbog kašnjenja aortne komponente drugog zvuka. Zbog ovog kašnjenja, A 2 ne prethodi P 2 , ali ga prati, odnosno plućni zalistak se zatvara ranije od aortnog zaliska. Međutim, utjecaj disanja na ponašanje oba ventila ostaje nepromijenjen. Na primjer, venski povratak u desnu komoru se povećava tokom inspiracije (zbog povećanog negativnog intratorakalnog tlaka), a venski povratak u lijevu komoru se smanjuje (zbog nakupljanja krvi u plućima). Ovaj fenomen odgađa zatvaranje plućne valvule i ubrzava zatvaranje aortnog zaliska. Zbog perverzne veze između zatvaranja dva ventila, dvije komponente se toliko zbližavaju da se tokom udisanja percipiraju kao jedan nepodijeljeni ton. Suprotan fenomen se javlja na izdisaju, što objašnjava ekspiratorno (paradoksalno) cijepanje drugog tona.

48. Koje bolesti uzrokuju paradoksalno cijepanje drugog tona?

Bolesti koje dovode do odgođenog zatvaranja aortnog zalistka. Najčešća pojava je kašnjenje u depolarizaciji lijeve komore, kao kod potpunog bloka lijeve grane snopa (LBBB). Izopačeno cijepanje drugog tona može se javiti kod 84% pacijenata sa PLBBB. Još dva mehanizma mogu odgoditi zatvaranje aortnog zalistka, uzrokujući pojavu paradoksalnog cijepanja drugog zvuka:

1. povećana otpornost na izbacivanje krvi iz lijeve komore (npr. kod sistemske hipertenzije, aortne stenoze i koarktacije aorte) ili
2. insuficijencija funkcije lijeve komore, koja se javlja uz akutnu ishemiju (srčani udar i/ili angina) i razne kardiomiopatije.

U rjeđim slučajevima, paradoksalno cijepanje drugog zvuka može biti uzrokovano preranim zatvaranjem plućne valvule, obično zbog smanjenog punjenja desne komore, kao što je kod trikuspidalne regurgitacije ili miksoma desne atrija.

49. Da li je paradoksalno cijepanje drugog zvuka znak ishemije miokarda?

Da. Iako je paradoksalno cijepanje drugog tonusa rijetko, otkriva se u stabilnom toku koronarne bolesti, ali češće se otkriva tijekom akutne dekompenzacije koronarne cirkulacije, na primjer, nakon vježbanja ili tijekom napada angine. U 15% slučajeva čuje se paradoksalno cijepanje drugog tona kod pacijenata tokom prva tri dana nakon akutnog infarkta miokarda. I na kraju, paradoksalno cijepanje drugog tona čuje se kod starijih pacijenata s arterijskom hipertenzijom i popratnom koronarnom bolešću sa znacima zatajenja srca.

50. Kakav je značaj izolovanog cijepanja drugog tona?

Izraz "izolovano cijepanje drugog tona" odnosi se na jedan drugi ton ili tako malo cijepanje njegove dvije komponente da ga uho ne detektuje. Jedan II ton može biti rezultat jednog od sljedećih razloga.

1. Starenje. Cepanje drugog tona se sa godinama sve lošije čuje i potpuno nestaje u starosti. Kod osoba starijih od 60 godina cijepanje drugog tona se ne čuje u polovini slučajeva.
2. Perverzno ili paradoksalno razdvajanje.Cepanje se ne dešava pri udisanju, već pri izdisaju (vidi gore).
3. Plućna hipertenzija.Zbog povećanog otpora pražnjenju desne komore, nije u stanju da se nosi sa povećanim venskim povratkom tokom inspiracije. Kao rezultat toga, nema inspiratornog produženja sistole desne komore i ne dolazi do cijepanja drugog zvuka tokom inspiracije.
4. Emfizem. Povećana prozračnost i pretjerano nadimanjepluća oslabljuju P 2 dok udišete, radite A 2 jedina zvučna komponenta. Budući da je ova pojava manje izražena pri izdisanju, često se kod pacijenata smatra da imaju paradoksalno cijepanje drugog tona, dok u stvari imaju pseudoparadoksalno cijepanje, koje postaje očito tek na izdisaju.
5. Bolesti semilunarnih zalistaka.Krutost i smanjena pokretljivost polumjesečevih zalistaka dovode do nestanka ili A 2 ili P 2, što pretvara II zvuk u nesplit.

DODATNI TONOVI

51. Šta su dodatni srčani tonovi?

Tonovi koji se javljaju pored normalnih (tj. tonova I i II). Mogu se pojaviti i u sistoli i u dijastoli. Na osnovu njihove lokacije tokom srčanog ciklusa, pomoćni zvukovi se klasifikuju kao sistolni (koji se obično nazivaju rani, srednji ili kasni sistolni klikovi) i dijastolni (koji se nazivaju iskakanje ili klikovi).

Napomenu. Sve dodatne srčane zvukove treba smatrati patološkim dok se ne dokaže suprotno.

Dodatni tonovi

52. Da li III i IV ton treba smatrati dodatnim?

III i IV vrhove, radije, treba posmatrati kao normalne srčane tonove, a ne kao dodatne. Oni, međutim, često ukazuju na patologiju (IV ton gotovo uvijek, III u većini slučajeva). Stoga su po svom kliničkom značaju sličniji pomoćnim tonovima i stoga se o njima govori u ovom dijelu.

Od ranog djetinjstva svi su upoznati s postupcima liječnika pri pregledu pacijenta, kada se pomoću fonendoskopa sluša srčani ritam. Doktor posebno pažljivo sluša srčane zvukove, posebno strahujući od komplikacija nakon zaraznih bolesti, kao i kada se žali na bolove u ovom području.

Tokom normalnog rada srca, trajanje ciklusa u mirovanju je oko 9/10 sekunde, a sastoji se od dvije faze - faze kontrakcije (sistole) i faze mirovanja (dijastole).

Tokom faze relaksacije, pritisak u komori se menja manje nego u sudovima. Tečnost se pod blagim pritiskom ubrizgava prvo u atriju, a zatim u ventrikule. Trenutno su potonji ispunjeni za 75%, atrijumi se skupljaju i silom potiskuju preostalu količinu tekućine u ventrikule. U ovom trenutku govore o atrijalnoj sistoli. Istovremeno se povećava pritisak u komorama, zalisci se zatvaraju, a područja pretkomora i ventrikula se izoluju.

Krv pritišće mišiće ventrikula, istežući ih, što uzrokuje snažnu kontrakciju. Ovaj trenutak se naziva ventrikularna sistola. Nakon djelića sekunde, pritisak se toliko povećava da se zalisci otvaraju i krv teče u vaskularni krevet, potpuno prazni komore, u kojem počinje period opuštanja. Istovremeno, pritisak u aorti je toliko visok da se zalisci zatvaraju i ne ispuštaju krv.

Trajanje dijastole je duže od sistole, tako da ima dovoljno vremena da se srčani mišić odmori.

Norm

Ljudski slušni aparat je vrlo osjetljiv i hvata najsuptilnije zvukove. Ovo svojstvo pomaže doktorima da po visini zvuka utvrde koliko su ozbiljni poremećaji u srcu. Zvukovi tokom auskultacije nastaju zbog rada miokarda, pokreta zalistaka i protoka krvi. Srčani tonovi normalno zvuče uzastopno i ritmično.

Postoje četiri glavna srčana tona:

1. nastaje kada se mišić kontrahira. Nastaje vibracijom napetog miokarda, bukom od rada zalistaka. Čuje se u predjelu apeksa srca, blizu 4. lijevog interkostalnog prostora, a javlja se sinhrono sa pulsiranjem karotidne arterije.
2. javlja se skoro odmah nakon prvog. Nastaje usled zalupanja klapni ventila. Gluhiji je od prvog i može se čuti s obje strane u drugom hipohondrijumu. Pauza nakon drugog zvuka je duža i poklapa se s dijastolom.
3. izborni ton, normalno je dozvoljeno njegovo odsustvo. Nastaje vibracijom zidova komora u trenutku kada postoji dodatni protok krvi. Da biste odredili ovaj ton potrebno vam je dovoljno iskustva slušanja i apsolutna tišina. Može se dobro čuti kod djece i odraslih s tankim zidom grudnog koša. Gojaznim osobama je teže to čuti.
4. još jedan neobavezan srčani ton, čije se odsustvo ne smatra kršenjem. Javlja se kada se komore pune krvlju tokom atrijalne sistole. Savršeno se čuje kod ljudi mršave građe i djece.

Patologija

Poremećaji zvuka koji nastaju tokom rada srčanog mišića mogu biti uzrokovani različitim razlozima, grupisanim u dva glavna:

• fiziološki kada su promjene povezane s određenim karakteristikama zdravlja pacijenta. Na primjer, masne naslage u području slušanja oštećuju zvuk, pa su srčani tonovi prigušeni.
• Patološki kada promene utiču na različite elemente srčanog sistema. Na primjer, povećana gustina atrioventrikularnih otvornih zalistaka dodaje klik na prvi ton i zvuk je glasniji nego inače.

Patologije koje nastaju tokom rada prvenstveno se dijagnostikuju auskultacijom od strane lekara tokom pregleda pacijenta. Priroda zvukova se koristi za procjenu određenog kršenja. Nakon slušanja, doktor mora zabilježiti opis srčanih tonova u pacijentov karton.

Zvukovi srca koji su izgubili jasnoću svog ritma smatraju se prigušenim. Kada tupi tonovi oslabe u području svih auskultacijskih točaka, to dovodi do pretpostavke o sljedećim patološkim stanjima:

• ozbiljno oštećenje miokarda - opsežno, upala srčanog mišića, proliferacija vezivnog ožiljnog tkiva;
• eksudativni perikarditis;
• poremećaji koji nisu povezani sa srčanim patologijama, na primjer, emfizem, pneumotoraks.

Ako je samo jedan ton slab na bilo kojoj lokaciji slušanja, preciznije se nazivaju patološki procesi koji dovode do toga:

• bezglasni prvi ton, koji se čuje na vrhu srca ukazuje na upalu srčanog mišića, njegovu sklerozu, djelomično uništenje;
• tupi drugi ton u području drugog međurebarnog prostora na desnoj strani govori o ili suženju ušća aorte;
• tupi drugi ton u predjelu drugog međurebarnog prostora lijevo ukazuje na insuficijenciju plućnih zalistaka.

Postoje takve promjene u tonu srca da im stručnjaci daju jedinstvena imena. Na primjer, "ritam prepelice" - prvi ton pljeskanja zamjenjuje se drugim normalnim, a zatim se dodaje eho prvog tona. Teška oboljenja miokarda izražavaju se u tročlanom ili četvoročlanom "galopskom ritmu", odnosno krv ispunjava komore, istežući zidove, a vibracije stvaraju dodatne zvukove.

Kod djece se često čuju istovremene promjene svih tonova na različitim mjestima zbog strukture grudnog koša i bliskog položaja srca prema njima. Isto se može primijetiti i kod nekih odraslih osoba astenijskog tipa.

Tipične smetnje se mogu čuti:

• visoki prvi zvuk na vrhu srca pojavljuje se kada je lijevi atrioventrikularni otvor uzak, kao i kada;
• visoki drugi ton u drugom interkostalnom prostoru lijevo ukazuje na povećanje pritiska u plućnoj cirkulaciji, što uzrokuje snažno klapanje zalistaka;
• visoki drugi ton u drugom interkostalnom prostoru desno pokazuje porast pritiska u aorti.

Prekidi u srčanom ritmu ukazuju na patološka stanja sistema u cjelini. Ne putuju svi električni signali jednako kroz debljinu miokarda, tako da su intervali između otkucaja srca različitog trajanja. Kada atrijumi i komore rade nekoordinirano, čuje se "ton topa" - istovremena kontrakcija četiri komore srca.

U nekim slučajevima auskultacija srca pokazuje razdvajanje tona, odnosno zamjenu dugog zvuka s parom kratkih. To je zbog kršenja koordinacije mišića i zalistaka srca.

Do razdvajanja prvog srčanog tona dolazi iz sljedećih razloga:

• zatvaranje trikuspidnih i mitralnih zaliska dolazi u privremenom razmaku;
• kontrakcija atrija i ventrikula javlja se u različito vrijeme i dovodi do poremećaja električne provodljivosti srčanog mišića.
• Do razdvajanja 2. srčanog tona dolazi zbog razlike u vremenu zalupanja zalistaka.

Ovo stanje ukazuje na sljedeće patologije:

• prekomjerno povećanje tlaka u plućnoj cirkulaciji;
• proliferacija tkiva lijeve komore sa stenozom mitralne valvule.

Kod srčane ishemije, ton se mijenja u zavisnosti od stadijuma bolesti. Početak bolesti je slabo izražen u zvučnim smetnjama. Tokom perioda između napada, ne uočava se odstupanja od norme. Napad je praćen čestim ritmom, što ukazuje da bolest napreduje, a srčani tonovi kod djece i odraslih se mijenjaju.

Medicinski radnici obraćaju pažnju na činjenicu da promjene srčanih tonova ne ukazuju uvijek na kardiovaskularne poremećaje. Dešava se da su uzroci niz bolesti drugih organskih sistema. Prigušeni tonovi i prisustvo dodatnih tonova ukazuju na bolesti kao što su endokrine bolesti i difterija. Povećanje tjelesne temperature često se izražava u poremećaju srčanog tonusa.

Kompetentni ljekar uvijek nastoji prikupiti kompletnu anamnezu prilikom dijagnosticiranja bolesti. Pored slušanja srčanih tonova, intervjuiše pacijenta, pažljivo pregleda njegov karton i propisuje dodatne preglede prema očekivanoj dijagnozi.