28.05.2019
Заболевания мочевыделительной системы: симптомы, лечение. Инфекции мочевыводящих путей у женщин: симптомы, лечение, причины, признаки
Термином «инфекция мочевой системы» (ИМС) обозначается воспалительный процесс в мочевой системе без специального указания на этиологию и локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и определения его характера.
Термин «инфекция мочевой системы» объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы (ОМС) и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. Таким образом, это групповое понятие, но не нозологическая форма. Соответственно, постановка диагноза «инфекция мочевой системы» возможна только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия), но нет указаний на локализацию воспалительного процесса. В дальнейшем такие дети требуют полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения ОМС, после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т. д.). Такой подход оправдан еще и потому, что соответствует этапности выявления патологии, принятой в педиатрической службе нашей страны. Первые признаки инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС, как правило, выявляются на доклиническом этапе (амбулаторно-поликлиническая служба, скоропомощная служба), когда, в большинстве случаев, нет возможности установить точную локализацию процесса. Поэтому правомочна постановка диагноза «инфекция мочевых путей или мочевой системы». В дальнейшем, в специализированном стационаре, диагноз уточняется.
В отечественной литературе встречаются различные термины для обозначения инфекционного процесса в ОМС: «инфекция ОМС», «мочевая инфекция», «инфекция мочевыводящих путей» и т. п. При этом в каждое название вкладывается определенный смысл. Например, «инфекция ОМС» и «мочевая инфекция» подразумевает возможность локализации инфекции в любом отделе ОМС или тотальное поражение почек и мочевыводящих путей; «инфекция мочевыводящих путей» подразумевает инфицирование только мочевыводящих путей, но не почек и т. д. Такое разнообразие терминов вносит определенную путаницу, тем более что любой из подобных диагнозов все равно требует обследования и уточнения локализации. На наш взгляд, для удобства целесообразно считать термины «инфекция мочевых путей», «инфекция ОМС» и т. д. синонимами, подразумевая при этом, что любой из них не может являться окончательным и требует уточнения.
Однако подобный подход не совсем соответствует МКБ-10 (1995 г.). По рекомендации экспертов ВОЗ, заложенной в основу МКБ-10, инфекция мочевых путей является самостоятельной нозологической единицей и подразумевает заболевание, при котором нет данных о поражении паренхимы почек, но есть признаки транзиторного воспаления нижних мочевых путей, определить локализацию которого в момент обследования невозможно. Таким образом, понятие «инфекции мочевых путей» сужается до поражений мочевого пузыря и уретры и исключает ПН, который по МКБ-10 относится к группе тубуло-интерстициальных нефритов.
Такое узкое толкование термина имеет свои следствия. Во-первых, это подразумевает, что диагноз «инфекции мочевых путей» может быть установлен только в стационаре после комплексного нефроурологического обследования. Во-вторых, лечение может и должно быть назначено и без установленной локализации инфекционно-воспалительного процесса. В-третьих, фактически «инфекция мочевых путей» сводится к транзиторной лейкоцитурии и бактериурии на фоне основного интеркуррентного заболевания (бронхит, пневмония, ОРВИ, ангина и др.) и быстро исчезает на фоне лечения основного заболевания и антибактериальной терапии. Поэтому и курсы антибактериальных препаратов должны быть короткими (5-7 дней).
Не претендуя на объективность, мы считаем более удобным использование термина «инфекция мочевых путей» в соответствии с отечественной традицией, т. к. подобное понимание является повсеместно распространенным среди педиатров нашей страны и больше соответствует структуре педиатрической и детской нефрологической службы. Кроме того, инфекционные поражения органов мочевой системы связаны общностью этиопатогенеза и терапевтической тактики.
Эпидемиология
Распространенность ИМС в популяции достаточно велика и составляет до 80% всех заболеваний ОМС. Среди всех заболеваний инфекционной этиологии ИМС занимает второе место после ОРВИ.
Распространенность ИМС зависит от возраста и пола (табл. 1). Если в периоде новорожденности мальчики болеют в полтора раза чаще девочек, то в последующие месяцы эти показатели уравниваются, к 1 году частота ИМС среди девочек уже в 4 раза больше, а после года жизни частота встречаемости ИМС у девочек в десятки раз превышает таковую у мальчиков. Среди пациентов детородного возраста у женщин ИМС встречается в 50 раз чаще, чем у мужчин (исключая уретриты и простатиты). Это приводит нас к выводу, что фактически ПН и циститы — это «женские» заболевания. В детском возрасте распространенность ПН достигает 20-22 случаев на 1000 детей (М. В. Эрман, 1997).
Терминология
ПН — неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в чашечно-лоханочной системе и интерстициальной ткани почек с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.
Цистит — микробно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (как правило, в слизистом и подслизистом слое).
Асимптоматическая бактериурия — состояние, когда при полном отсутствии клинических проявлений заболевания бактериурия выявляется одним из нижеперечисленных способов: 10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи, взятой из средней струи; или 103 и более колоний микроорганизмов одного вида при посеве 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов при посеве 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря.
Наличие бактерий в общем анализе мочи не является достоверным критерием бактериурии.
Пути проникновения инфекции в мочевую систему
Возбудитель может попасть в ОМС тремя путями: гематогенным, лимфогенным и восходящим.
Гематогенный путь распространения возбудителя имеет особое значение в период новорожденности и грудном возрасте. В более старшем возрасте роль его незначительная, хотя нельзя отрицать значения гематогенного попадания возбудителя в ОМС при таких заболеваниях, как фурункулез, бактериальный эндокардит, сепсис и др. При этом характер возбудителей может быть различным, но наиболее часто встречаются представители грамположительной флоры и грибы.
Лимфогенный путь попадания возбудителей связан с общей системой лимфообращения между ОМС и кишечником. В норме лимфа оттекает от почек и мочевыводящих путей к кишечнику, поэтому распространение бактерий из полости кишечника к ОМС по лимфатическим сосудам исключается; более того, сама слизистая кишечника является барьером для проникновения микроорганизмов в кровь и лимфу. Однако в условиях нарушения барьерных свойств слизистой оболочки кишки и лимфостаза вероятность инфицирования ОМС флорой кишечника многократно возрастает. Такая ситуация возникает при длительно существующей диспепсии (диареях и, особенно, хронических запорах), колитах, инфекционных заболеваниях кишечника, нарушениях его моторики и дисбактериозах. При лимфогенном пути проникновения инфекции из мочи будут высеваться представители кишечной микрофлоры.
Восходящий путь распространения инфекции является доминирующим. Анатомическая близость уретры и ануса приводит к тому, что в периуретральной зоне всегда имеется большое количество бактерий, попадающих из области ануса. Особенности строения наружных половых органов у девочек и более короткая уретра создают наиболее благоприятные условия для проникновения бактерий в ОМС восходящим путем, что обуславливает более высокую частоту ИМС. Поэтому очень важным является правильный и регулярный туалет промежности (подмывание от вульвы к анусу), привитие девочке с раннего детства навыков личной гигиены. Основными возбудителями при восходящем пути являются представители микрофлоры кишечника.
Этиологическая структура ИМС
Наиболее часто при ИМС высеваются представители семейства Enterobacteriacae, а среди них — кишечная палочка (E. coli), доля которой по данным разных авторов колеблется от 40 до 90%.
Многоцентровое исследование АРМИД, проводимое в различных центрах нашей страны в 2000-2001 гг., выявило, что в 57% случаев возбудителем внебольничной ИМС у детей является кишечная палочка, в 9% — протей, в 9% — энтерококки, в 9% — клебсиеллы, в 6% — энтеробактеры, в 6% — синегнойная палочка и в 4% — стафилококки (Страчунский Л. С., Коровина Н. А., Папаян А. В. с соавт., 2001).
Следует также учитывать изменение состава возбудителей с возрастом пациента. Так, если у новорожденных и детей первого года жизни в 75-85% возбудителем при ПН являяется кишечная палочка, то у мальчиков доля ее в дальнейшем снижается до 33% и возрастает роль Proteus (до 33%) и St. aureus (до 12%); тогда как у девочек до 10 лет также часто высевается кишечная палочка (до 85%), а после 10 лет — кишечная палочка (до 60%) и St. aureus (до 30%). Сводные данные по этиологической структуре ПН у детей приведены в табл. 2.
Состав высеваемой микрофлоры при хроническом течении ПН имеет некоторые особенности. При этом повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых может рассматриваться как один из факторов хронизации (табл. 3). Помимо этого особенностью результатов посевов при хроническом ПН является более низкое, чем при остром, количество высеваемых микроорганизмов. По данным некоторых авторов диагностически значимая бактериурия выявляется при остром ПН в два раза чаще, чем при хроническом. Однако при этом доля грамположительной флоры у детей с хроническим ПН выше. Помимо этого, при хроническом ПН намного чаще обнаруживаются L-формы бактерий.
Определенную роль в генезе ИМС играют вирусы (аденовирус, грипп, Коксаки А и др.). Острая вирусная инфекция или персистенция вирусов в почечной ткани вызывает повреждение уроэпителия, снижение местной резистентности, нарушение микроциркуляции и пр., способствуя таким образом проникновению бактерий в ОМС.
Предрасполагающие факторы и группы риска
Развитие инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе, как правило, происходит при наличии предрасполагающих факторов со стороны макроорганизма, основным из которых является обструкция току мочи на любом уровне.
Нормальная уродинамика является одним из факторов, препятствующих восходящему распространению микроорганизмов и их адгезии на поверхности эпителия. Поэтому любое анатомическое или функциональное нарушение тока мочи можно рассматривать как благоприятный фактор для развития инфекции.
Мочевая обструкция имеет место при всех вариантах аномалий развития и структуры органов мочевой системы, при кристалурии и мочекаменной болезни и др.
Функциональные нарушения моторики мочевых путей (гипо-, гиперкинезия), даже кратковременные, способствует застою мочи, создавая условия для адгезии микроорганизмов и колонизации эпителия. Функциональная обструкция может возникать при абсолютно нормальном строении органов мочевой системы, ее провоцируют переохлаждения, заболевания кишечника, интоксикации, стрессы и т. п.
Помимо обструкции тока мочи развитию ИМС будут способствовать генетические факторы, обменные нарушения, хронические заболевания кишечника, снижение общего и местного иммунитета и пр.
Большей склонностью к развитию ИМС обладают представители III (В0) и IV (АВ) групп крови, т. к. у них на поверхности уроэпителия обнаруживаются рецепторы для фиксации бактерий.
Все это позволяет выделить условные группы риска по развитию инфекции органов мочевой системы:
Дети с нарушениями уродинамики (мочевая обструкция): аномалии развития мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефроптоз, мочекаменная болезнь и др.;
Дети с нарушениями обмена в мочевой системе: глукозурия, гиперурикемия, дизметаболическая нефропатия и др.;
Нарушения моторики мочевых путей (нейрогенные дисфункции);
Дети со сниженной общей и местной резистентностью: недоношенные дети, часто болеющие дети, дети с системными или иммунными заболеваниями и др.;
Дети с возможной генетической предрасположенностью: инфекция ОМС, аномалии развития ОМС, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. у родственников, инфекция ОМС в анамнезе самого ребенка;
Дети с запорами и хроническими заболеваниями кишечника;
Дети, подвергшиеся действию ятрогенных факторов: госпитализации, инструментальные методы исследования ОМС, лечение стероидами и цитостатиками;
Дети женского пола, дети с III (В0) или IV (АВ) группами крови.
Варианты течения ИМС
При всем многообразии клинико-лабораторных проявлений инфекции органов мочевой системы можно условно выделить три варианта ее течения.
Вариант 1
Клинические проявления заболевания отсутствуют. При исследовании мочи выявляются: бактериальная лейкоцитурия, абактериальная лейкоцитурия, изолированная бактериурия. Возможные причины: инфекционное поражение на любом уровне мочеполовой системы — асимптоматическая бактериурия, латентная инфекция нижних мочевых путей, латентное течение ПН, вульвит, баланит, фимоз и др.
Вариант 2
Клинические проявления в виде дизурии (боль при мочеиспускании, поллакиурия, недержание или неудержание мочи и др.); боль или дискомфорт в надлобковой области. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии (возможно в сочетании с гематурией различной степени выраженности) или абактериальной лейкоцитурии. Возможные причины: цистит, уретрит, простатит.
Вариант 3
Клинические проявления в виде лихорадки, симптомов интоксикации; боль в пояснице, боку, животе, с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра. Мочевой синдром в виде бактериальной лейкоцитурии или абактериальной лейкоцитурии, иногда умеренная гематурия. Изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Возможные причины: ПН, ПН с циститом (при дизурии).
Особенности течения ПН
В клинике ПН у детей раннего возраста преобладают симптомы интоксикации. Возможно развитие нейротоксикоза, появление менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, возможна пастозность век.
Часто ПН в раннем возрасте протекает под разнообразными «масками»: диспептические расстройства, острый живот, пилороспазм, кишечный синдром, септический процесс и др. При появлении подобной симптоматики необходимо исключить наличие инфекции мочевой системы.
У детей старшего возраста «общеинфекционные» симптомы проявляются менее резко, нередко возможны «беспричинные» подъемы температуры на фоне обычного самочувствия. Для них характерна лихорадка с ознобом, симптомы интоксикации, постоянные или периодические боли в животе и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Возможно течение ПН под «маской» гриппа или острого аппендицита.
Особенности течения цистита
У детей старшего возраста и взрослых цистит чаще всего протекает как «местное страдание», без лихорадки и симптомов интоксикации. При геморрагическом цистите ведущим в мочевом синдроме будет гематурия, иногда макрогематурия.
У детей грудного и раннего возраста цистит часто протекает с симптомами общей интоксикации и лихорадкой. Для них характерно частое развитие странгурии (задержки мочи).
Диагностика ИМС
Для диагностики инфекции органов мочевой системы используются лабораторные инструментальные методы исследования.
Исследования для выявления активности и локализации микробно-воспалительного процесса.
Клинический анализ крови;
Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, СРБ);
Общий анализ мочи;
Количественные анализы мочи (по Нечипоренко);
Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии;
Антибиотикограмма мочи;
Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).
Количественные анализы мочи (по Амбурже, Аддис-Каковскому);
Морфология осадка мочи;
Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика);
Исследование иммунологического статуса (sIgA, состояние фагоцитоза).
Исследования для характеристики функционального состояния почек, канальцевого аппарата и мочевого пузыря.
Обязательные лабораторные исследования:
Уровень креатинина, мочевины в крови;
Проба Зимницкого;
Клиренс эндогенного креатинина;
Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака;
Контроль диуреза;
Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.
Дополнительные лабораторные исследования:
Экскреция с мочой бета-2-микроглобулина;
Осмолярность мочи;
Ферменты мочи;
Проба с хлористым аммонием;
Проба Зимницкого с сухоедением.
Инструментальные исследования.
Обязательные:
Измерение АД;
УЗИ органов мочевой системы;
Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистоскопия, экскреторная урография) — при повторных эпизодах ИМС и только в фазу минимальной активности или ремиссии.
Дополнительные:
Ультрозвуковая допплерография (УЗДГ) почечного кровотока;
Экскреторная урография с фуросемидовым тестом;
Цистоуретероскопия;
Радионуклидные исследования (сцинтиграфия);
Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия);
Электроэнцефалография;
Эхоэнцефалография;
Компьютерная томография;
Магнитно-резонансная томография.
Консультации специалистов:
Обязательные: гинеколог, уролог.
При необходимости: невролог, оториноларинголог, офтальмолог, кардиолог, стоматолог, хирург.
Принципы терапии инфекционных заболеваний органов мочевой системы
Лечение микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка. Тактика лечения будет рассмотрена на примере ПН как наиболее тяжелого инфекционного заболевания ОМС.
Вопрос о госпитализации при ПН решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. Во время активной стадии заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается постельный режим на 5-7 суток. При цистите и асимптоматической бактериурии госпитализации как правило не требуется. В этот период ПН используется стол № 5 по Певзнеру: без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 50% больше возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда. Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.
Медикаментозная терапия ИМС включает антибактериальные препараты, противовоспалительную десенсибилизирующую и антиоксидантную терапию.
Проведение антибактериальной терапии основывается на следующих принципах:
До начала лечения необходимо провести посев мочи (позже лечение меняют исходя из результатов посева);
Исключить и, по возможности, устранить факторы, способствующие инфекции;
Улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бактериурии;
Результаты лечения расценивают как неудачу в случае отсутствия улучшения и/или сохранения бактериурии;
Ранние рецидивы (до 2 недель) представляют собой возвратную инфекцию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника. Поздние рецидивы — это почти всегда повторная инфекция;
Возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувствительны к антибиотикам;
Частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях, недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную устойчивыми возбудителями.
Терапия ПН включает несколько этапов: этап подавления активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода, этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции, этап противорецидивного лечения. Терапия острого ПН, как правило, ограничивается первыми двумя этапами, при хроническом включаются все три этапа лечения.
При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следующие требования: препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы, не быть нефротоксичным, создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче, интерстиции), оказывать преимущественно бактерицидное действие, обладать активностью при значениях рН мочи больного (табл. 4); при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм.
Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя; обычно составляет в стационаре около 3-4 недель со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или заменой на уросептик).
Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик. При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно) в условиях стационара. При легком и в ряде случаев среднетяжелом течении ПН стационарное лечение не требуется, антибиотики вводятся перорально, курс лечения составляет от 14 до 20 дней.
Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:
Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактомаз:
Амоксициллин и клавулановая кислота:
Аугментин — 25-50 мг/кг/сут, внутрь — 10-14 дней;
Амоксиклав — 20-40 мк/кг/сут, внутрь — 10-14 дней.
Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф, Цефурабол), цефамандол (Мандол, Цефамабол) — 80-160 мг/кг/сут, в/в, в/м — 4 раза в сутки — 7-10 дней.
Цефотоксим (Клафоран, Клафобрин), цефтазидим (Фортум, Вицеф), цефтизоксим (Эпоцелин) — 75-200 мг/кг/сут, в/в, в/м — 3-4 раза в сутки — 7-10 дней;
Цефоперазон (Цефобид, Цефоперабол), цефтриаксон (Роцефин, Цефтриабол) — 50-100 мг/кг/сут, в/в, в/м — 2 раза в сутки — 7-10 дней.
Аминогликозиды:
Гентамицин (Гарамицин, Гентами-цина сульфат) — 3,0-7,5 мг/кг/сут,в/м, в/в — 3 раза в сутки — 5-7 дней;
Амикацин (Амицин, Ликацин) — 15-30 мг/кг/сут, в/м, в/в — 2 раза в сутки — 5-7 дней.
В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы.
Наиболее часто в этот период используются:
Полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:
Амоксициллин и клавулановая кислота (Аугментин, Амоксиклав).
Цефалоспорины 2-го поколения:
Цефаклор (Цеклор, Верцеф) — 20-40 мг/кг/сут.
Цефалоспорины 3-го поколения:
Цефтибутен (Цедекс) — 9 мг/кг/сут, однократно.
Производные нитрофурана:
Нитрофурантоин (Фурадонин) — 5-7 мг/кг/сут.
Производные хинолона (нефторированные):
Налидиксовая кислота (Неграм,Невиграмон) — 60 мг/кг/сут;
Пипемидовая кислота (Палин, Пимедель) — 0,4-0,8 г/сут;
Нитроксолин (5-НОК, 5-Нитрокс) — 10 мг/кг/сут.
Сульфаметоксазол и триметоприм (Ко-тримоксазол, Бисептол) — 4-6 мг/кг/сут по триметоприму.
При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бактерицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками. Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бактерицидно, в отношении других — бактериостатически.
К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины и др. К бактериостатическим — макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкомицин и др. Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды. Являются антагонистами: пенициллины и хлорамфеникол; пенициллины и тетрациклины; макролиды.
С точки зрения нефротоксичности, нетоксичными или малотоксичными являются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; умеренно токсичными являются гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной нефротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.
Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжительность применения более 11 суток, максимальная концентрация выше 10 мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни креатинина. После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками.
Препараты наликсидиновой кислоты (Невиграмон, Неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя назначать одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистический эффект. Курс лечения составляет 7-10 дней.
Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней. Пипемидовая кислота (Палин, Пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким курсом (3-7 дней). Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны — препараты широкого бактерицидного действия. Препаратом резерва является офлоксацин (Таривид, Заноцин). Он обладает широким спектром действия, в т. ч. и на внутриклеточную флору. Детям назначается только в случае неэффективности других уросептиков. Применение Бисептола возможно только в качестве противорецидивного средства при латентном течении ПН и при отсутствии обструкции в мочевых органах.
В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (Фуросемид, Верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдрома интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и других функций почек.
Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это происходит на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и антисклеротическую терапию.
Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препаратов — Ортофена, Вольтарена, Сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. Применение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие возможного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтрации, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.
Десенсибилизирующие средства (Тавегил, Супрастин, Кларитин и др.) назначаются при остром или хроническом ПН с целью купирования аллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии сенсибилизации больного к бактериальным антигенам.
В комплекс терапии ПН включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: Токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут в течение 4 недель), Унитиол (0,1 мг/кг/сут в/м разово, в течение 7-10 дней), Бета-каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 недель)и др. Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются Трентал, Циннаризин, Эуфиллин.
Противорецидивная терапия ПН предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как правило, в амбулаторно-поликлинических условиях. С этой целью используют: Фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 недель, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2-1/3 дозы в течение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3-4 месяцев.
Лечение цистита
Лечение цистита предусматривает общее и местное воздействие. Терапия должна быть направлена на нормализацию расстройств мочеиспускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого синдрома. В острую стадию заболевания рекомендуется постельный режим до стихания дизурических явлений. Показано общее согревание больного. На область мочевого пузыря применяется сухое тепло.
Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пряных блюд, специй и экстрактивных веществ. Показаны молочно-растительные продукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. Рекомендуется обильное питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные компоты) после снятия болевого синдрома. Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспаления из мочевого пузыря. Прием минеральной воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки) из расчета 2-3 мл/кг за 1 час до еды оказывает слабое противовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет рН мочи. Медикаментозная терапия цистита включает применение спазмолитических, уросептических и антибактериальных средств. При болевом синдроме показано применение возрастных доз Но-шпы, Папаверина, Белладоны, Баралгина.
При остром неосложненном цистите целесообразно использование пероральных антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и создающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Стартовыми препаратами терапии острого неосложненного цистита могут быть «защищенные» пенициллины на основе амоксициллина с клавулановой кислотой. В качестве альтернативы могут использоваться пероральные цефалоспорины 2-3 поколения. При выявлении атипичной флоры используются макролиды, грибов — антимикотические препараты.
Минимальный курс лечения составляет 7 дней. При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной терапии требуется дообследование ребенка. Уросептическая терапия включает применение препаратов нитрофуранового ряда (Фурагин), нефторированных хинолонов (препараты налидиксовой и пипемидовой кислот, производные 8-оксихинолина).
В последние годы для лечения циститов широко применяется фосфомицин (Монурал), принимаемый однократно и обладающий широким антимикробным спектром действия. В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробным, дубящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. В качестве противовоспалительного средства используются брусничный лист и плоды, кора дуба, зверобой, календула, крапива, мать-и-мачеха, подорожник, ромашка, черника и др. Регенерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист.
Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и часто сочетается с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря. При катаральном цистите используются водный раствор Фурацилина, масло облепихи и шиповника, синтомициновая эмульсия. Инстилляции антибиотиков и уросептиков применяются при геморрагическом цистите. При лечении буллезной и гранулярной формы используется р-р Колларгола и нитрата серебра. Длительность курса составляет 8-10 процедур объемом 15-20 мл, при катаральном цистите требуется 1-2 курса инстилляций, при гранулярном и буллезном — 2-3 курса, интервал между курсами 3 месяца.
При частых рецидивах возможно применение иммуномодулирующих препаратов. Могут быть использованы инстилляции Томицидом (продукт жизнедеятельности непатогенного стрептококка), оказывающего также и бактерицидное действие. Томицид повышает содержание sIgA в слизистой оболочке мочевого пузыря.
В качестве физиотерапии используется электрофорез, токи надтональной частоты, электрическое поле сверхвысокой частоты, аппликации Озокерита или парафина. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется повторять каждые 3-4 месяца.
Тактика ведения детей с асимптоматической бактериурией
Решение о применении антибактериальной терапии при асимптоматической бактериурии всегда является сложным для врача. С одной стороны, отсутствие клиники и выраженного мочевого синдрома не оправдывает применения 7-дневного курса антибиотиков и уросептиков из-за возможных побочных эффектов. К тому же врачу часто приходится преодолевать предубежденность родителей против использования антибактериальных препаратов.
С другой стороны, более короткие курсы неэффективны, т. к. лишь сокращают период бактериурии, создавая «мнимое благополучие», и не предотвращают последующего развития клинических симптомов заболевания. Также короткие курсы антибиотиков способствуют возникновению устойчивых штаммов бактерий. В большинстве случаев асимптоматическая бактериурия не требует лечения. Такой больной нуждается в дообследовании и уточнении диагноза.
Антибактериальная терапия необходима в следующих ситуациях:
У новорожденных и детей грудного и раннего возраста (до 3-4 лет), т. к. у них возможно стремительное развитие ПН;
У детей со структурными аномалиями ОМС;
При наличии предпосылок к развитию ПН или цистита;
При хроническом ПН (цистите) или перенесенных ранее;
При появлении клинических симптомов ИМС.
Чаще всего при асимптоматической бактериурии используются уросептики.
Динамическое наблюдение детей, страдающих ПН:
Частота осмотра нефрологом:
— обострение — 1 раз в 10 дней;
— ремиссия на фоне лечения — 1 раз в месяц;
— ремиссия после окончания лечения первые 3 года — 1 раз в 3 месяца;
— ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет — 1-2 раза в год, затем наблюдение передается терапевтам.
Клинико-лабораторные исследования:
— общий анализ мочи — не реже 1 раза в месяц и на фоне ОРВИ;
— биохимический анализ мочи — 1 раз в 3-6 месяцев;
— УЗИ почек — 1 раз в 6 месяцев.
По показаниям — проведение цистоскопии, цистографии и внутривенной урографии. Снятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый ПН, возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных мероприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения полного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим ПН наблюдаются до перевода во взрослую сеть.
А. В. Малкоч , кандидат медицинских наук РГМУ , Москва
Симптомы и признаки, лечение инфекций мочевой системы.
Инфекции мочевой системы определяются как наличие более 5×10 4 колоний/мл при взятии мочи катетером или в конце подросткового периода наличие при повторных посевах мочи, выделенной при мочеиспускании, более 10 5 колоний/мл. У детей младшего возраста ИМС часто развиваются на фоне аномалий развития. ИМС могут проявляться фебрильной лихорадкой, нарушением прибавок массы тела, болями в боку и поясничной области, а также симптомами сепсиса, особенно у маленьких детей. Лечение проводят антибиотиками. В дальнейшем проводят ультразвуковое и рентген-обследование.
Механизмы, которые поддерживают стерильность мочевых путей, включают кислую реакцию и свободный отток мочи, нормальное опорожнение мочевого пузыря, интактные уретеровезикальные и уретральный сфинктеры и иммунологические и слизистые барьеры. Нарушение любого из этих механизмов предрасполагает к развитию ИМС.
Инфекции мочевой системы — этиология и патофизиология
У 1-2 % новорожденных развивается ИМС, и соотношение девочек и мальчи мальной мочевой системе наиболее распространенными возбудителями являются штаммы Escherichia coli с особыми факторами адгезии к переходному эпителию мочевого пузыря и мочеточников. Е. coli вызывает более 75 % всех ИМС у детей любых возрастных групп. Остальные случаи вызываются другими грамотрицательными энтеробактерия-ми, особенно Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Энтерококки и коагулазоне-гативные стафилококки - наиболее распространенные грамположитель-ные микроорганизмы. Грибковая и мико-бактериальная этиология встречаются очень редко, преимущественно при им-мунодефицитном состоянии. Аденовирусы редко являются причиной ИМС, в первую очередь вызывая геморрагический цистит.
Инфекции мочевой системы — симптомы и признаки
У новорожденных симптомы и признаки неспецифичны и включают отказ от еды, диарею, нарушение прибавки массы тела, рвоту, легкую желтуху, сонливость, повышение температуры тела. Может развиться неонатальный сепсис.
У детей первых лет жизни также может отмечаться не очень локализованная местная симптоматика, например лихорадка, симптомы со стороны ЖКТ или моча с неприятным запахом.
У детей старше 2 лет уже может развиваться более классическая картина цистита или пиелонефрита. Симптомы цистита включают дизурические явления, гематурию, задержку мочи, боль в надлобковой области, частое, болезненное мочеиспускание, недержание мочи, неприятный запах мочи и энурез. Симптомы пиелонефрита включают высокую лихорадку, озноб, боль в поясничной области.
Анализы мочи при инфекции мочевой системы
Для диагностики необходимо обнаружение высокого титра бак-териурии при соблюдении правил сбора мочи. Большинство врачей у детей первых лет жизни берут мочу на посев трансуретральным катетером, оставляя в резерве получение мочи с помощью надлобковой пункции мочевого пузыря, которая может применяться у мальчиков с умеренным или тяжелым фимозом. Обе процедуры требуют соответствующих технических навыков, однако катетеризация менее инвазивна и несколько безопаснее, так, безопасность ее составляет 95 %, а специфичность 99 % по сравнению с надлобковой пункцией. Пробы мочи, собранные в мочеприемник, не дают достоверных результатов и не должны использоваться для диагностики.
Если моча получена при надлобковой пункции, наличие любого количества микроорганизмов является диагностически значимым. При взятии мочи катетером диагностически значимо наличие 5×10 4 колоний/мл. Можно также выполнять посев средней порции мочи при мочеиспускании, собранной в стерильную пробирку, при этом бактериурия диагностически значима при наличии более 10 5 колоний/ мл микроорганизмов одного вида. Мочу исследуют и выполняют посев на среду как можно быстрее после взятия или помещают в холодильник и хранят при температуре 4 °С, если предполагается отложить проведение исследования. Иногда при ИМС может отмечаться и более низкая, чем приведенные грани гностировать инфекционный процесс у детей с пограничными результатами исследования мочи. Некоторые специалисты определяют в крови азот мочевины и креатинин во время первого эпизода ИМС. Посевы крови показаны детям первого года жизни с ИМС, а также детям старше 1-2 лет с признаками интоксикации.
Инструментальные методы исследования при инфекции мочевой системы
Многие пороки развития почек и мочевыводящих путей сегодня диагностируются внутриутробно при рутинном пренатальном УЗИ. В то же время высокая частота врожденных пороков развития по-прежнему оправдывает необходимость проведения инструментальных методов обследования у всех детей в возрасте от 2 месяцев до 2 лет после 1-го эпизода ИМС. Если 1-й эпизод ИМС развивается после 2-летнего возраста, большинство специалистов рекомендуют провести обследование; однако некоторые врачи откладывают проведение снимков до 2-го эпизода ИМС у девочек старше 2 лет. Методы включают микцион-ную цистографию, радионуклидную цистографию с использованием технеция-99 т пертехнетата и УЗИ.
Лучше использовать МЦ и РНЦ, а не УЗИ для выявления ПМР и аномалий развития. При РНЦ лучевая нагрузка на гонады составляет примерно 1 % от таковой при МЦ; этот метод чувствителен в выявлении ПМР, и некоторые рекомендуют его как обследование, которое должно проводиться в первую очередь. В то же время большинство специалистов предпочитают сначала проводить МЦ из-за лучшей визуализации анатомических особенностей, а РНЦ используют при контроле в динамике, чтобы определить, исчез рефлюкс или нет. Современное рентгенологическое оборудование снизило разницу в лучевой нагрузке между МЦ и РНЦ. Эти обследования рекомендуют провести как можно раньше после клинического улучшения, как правило, при завершении терапии, когда реактивность мочевого пузыря снижается и восстанавливается стерильность мочи.
Вероятно, это может быть связано с предшествующей антибактериальной терапией, разбавленной мочой или препятствием оттоку мочи с выраженными воспалительными явлениями. Стерильные посевы обычно исключают диагноз ИМС, если только ребенок не получает антибиотики или в мочу не попало антисептическое средство для обработки рук.
Микроскопическое исследование мочи полезно, но не является определяющим. Чувствительность пиурии составляет примерно 70 %. Чувствительность лейкоцитурии более 10/мкл в нецентрифугированной моче составляет 90 %, однако этот метод не используется многими лабораториями. Чувствительность наличия бактерий в моче при окраске по Граму центрифугированной или нецентрифугированной мочи составляет около 80 %. Специфичность микроскопии также примерно 80 %.
Обычно выполняют дипстик-тесты мочи для обнаружения бак-териурии или лейкоцитов; если любой из них положителен, диагностическая чувствительность для ИМС составляет около 93 %. Специфичность нит-ритного теста сравнительно высокая; прогностическое значение положительного результата при исследовании све-жевыпущенной мочи очень высоко. Специфичность лейкоцитарной эстеразы значительно ниже.
Могут возникнуть сложности при проведении дифференциального диагноза между пиелонефритом и инфекцией мо-чевыводящих путей. Высокая лихорадка, болезненность в области поясницы и массивная пиурия с цилиндрурией указывают на пиелонефрит. Однако у многих детей пиелонефрит протекает и без этих симптомов. Обследование для установления точной локализации процесса не показано в большинстве случаев, так как лечения это не меняет.
Исследование крови при инфекции мочевой системы
Общий анализ крови и острофазовые показатели могут помочь диапринимать антибактериальные препараты в профилактических дозах до исключения ПМР.
УЗИ помогает исключить обструкцию и гидронефроз и обычно проводится в течение недели после постановки диагноза ИМС у детей первого года жизни, особенно если они не очень быстро отвечают на антибактериальную терапию. В противном случае УЗИ можно отложить до проведения МЦ.
Инфекции мочевой системы — прогноз
У детей, получающих адекватное лечение, редко развивается почечная недостаточность, если у нет некорригируемых аномалий мочевой системы. Однако рецидивы инфекции, особенно на фоне ПМР, могут вызвать образование Рубцовых изменений почек, что может вести к появлению гипертензии и терминальной ХПН. При высоких степенях ПМР отмечается в 4-6 раз более высокая частота развития Рубцовых изменений почек при длительном наблюдении, чем при ПМР низких степеней, и в 8-10 раз более высокая частота, чем у детей без ПМР. Крайне выраженные рубцовые изменения при ПМР ведут к развитию терминальной ХПН у 3-10 % пациентов, хотя эти данные, скорее, несколько пристрастны, так как у детей с ПМР могут также быть и другие аномалии почек.
Инфекции мочевой системы — лечение
Лечение нацелено на купирование острого воспалительного процесса, профилактику уросепсиса и сохранение почечных функций. Антибактериальную терапию начинают эмпирически всем детям с явлениями интоксикации, а также детям без интоксикации с вероятной ИМС. В других случаях можно ждать получения результатов посева мочи.
Детям от 2 месяцев до 2 лет с интоксикацией, дегидратацией или невозможностью приема антибиотиков внутрь назначают парентеральные антибиотики, обычно цефалоспорины 3-го поколения. Цефалоспорины 1-го поколения могут применяться, если известно, что местные типичные возбудители к ним чувствительны. Ами-ногликозиды, несмотря на то что потенциально нефротоксичны, эффективны в лечении ИМС, вызванных потенциально резистентными грамотрица-тельными бактериями, такими как Pseudomonas, на фоне аномалий мочевой системы, при наличии постоянного катетера, рецидивирующих ИМС. Если посевы крови отрицательны и получен хороший клинический результат, можно перейти на прием соответствующего перорального антибиотика [цефалоспо-рин, триметоприм-сульфаметоксазол, амоксициллин], выбранного на основании чувствительности возбудителя к антибиотикам, до завершения 10- 14-дневной схемы лечения. Плохой кли-ничекий ответ может свидетельствовать о резистентности возбудителя или о наличии обструктивной уропатии и о необходимости экстренного УЗИ обследования и повторного посева мочи.
При отсутствии интоксикации, дегидратации у младенцев и детей, которые могут усваивать перорально, с самого начала можно принимать антибиотики внутрь. Препаратом выбора является ТМП-СМК, по 3-6 мг/кг 2 раза в день. Альтернативными препаратами являются цефалоспорины, такие как це-динир по 7 мг/кг 2 раза в день, цефпрозил по 15 мг/кг 2 раза в день, цефиксим по 4 мг/кг 2 раза в день и цефалексин по 12,5-25 мг/кг 4 раза в день. Терапию корригируют на основании результатов посева и чувствительности возбудителя к антибиотикам. Лечение обычно продолжается более 10 дней, хотя многие старшие дети с неосложненными ИМС могут получать лечение в течение 7 дней. Посевы мочи повторяются через 2-3 дня после начала терапии, если клинически эффективность ее не очевидна.
Мочевыводящие пути – это почки, мочеточники, мочевой пузырь и уретра. Все эти органы работают в комплексе, поддерживают водно-солевой баланс, выводят из организма токсины.
В группе риска по инфицированию органов мочевыведения находятся пожилые люди, больные с сахарным диабетом, беременные женщины, пациенты хирургического отделения после катетеризации, мужчины с патологиями предстательной железы, дети младшего дошкольного возраста.
Если инфекция у ребёнка протекает скрыто, родители могут обратиться к врачу с большим опозданием, что приводит к появлению осложнений, переходу заболевания в хроническую форму.
Дети не всегда могут внятно описать беспокоящие их симптомы инфицирования, что становится препятствием для постановки своевременного диагноза. У грудных детей проявления инфекции мочевыводящих путей очень сложно дифференцировать от респираторных заболеваний, от различных патологий пищеварительного тракта.
Развитие инфекционного процесса
Непосредственно в почки патогенные бактерии попасть не могут, в норме этот орган находится в стерильном состоянии и выделяет стерильную мочу. В этой биологической жидкости содержится вода, соли, продукты обмена веществ.
Благоприятные условия для заражения человека возбудителями инфекции возникают в уретре. Оттуда инфекция проникает в мочевой пузырь, провоцируя воспаление слизистой оболочки этого органа – цистит.
Если своевременно не оказать медицинскую помощь, инфекция распространяется по восходящему пути в мочеточники, и дальше – в почки. Так патогенные бактерии поражают канальцевую систему почек и вызывают пиелонефрит.
Инфекционно-воспалительный процесс развивается при ослаблении иммунитета, регулирующего механизм защиты стерильности органов, ответственных за выведение урины. Факторы сохранения стерильности:
- Неизменность кислотного баланса мочи;
- Полное освобождение мочевого пузыря при выделении мочи;
- Функционирование сфинктера;
- Действие местного иммунитета слизистой оболочки органов.
Если эти механизмы не срабатывают, пациент оказывается беззащитен перед вторжением патогенных бактерий. Микроорганизмы, поражающие мочевыводящие пути:
- Стрептококки;
- Кишечная палочка;
- Микоплазмы;
- Стафилококки;
- Дрожжеподобные грибки;
- Гонококки;
- Клебсиеллы;
- Синегнойные палочки.
Чаще всего (в 90% случаев), инфекция всех мочевых путей у взрослых провоцируется стафилококком и кишечной палочкой, попадающей в уретру из-за элементарного несоблюдения правил гигиены.
Пути распространения инфекции у детей:
Восходящий.
Чаще регистрируется у девочек, благодаря близости входа в прямую кишку, уретру и влагалище.
Лимфогенный.
Распространяется по лимфатической системе, чаще встречается у детей до 3 лет, провоцирующим фактором становятся частые запоры или диарея.
Гематогенный.
Регистрируется в 2-5% случаев инфицирования детей, именно так распространяется инфекция мочевыводящих путей у грудничка при сепсисе новорожденных.
Классификация заболеваний
По Международной Классификации Болезней десятого пересмотра, или МКБ 10, инфекция любой локализации, касающаяся мочевыводящих путей, относится к классу N39 – «Другие болезни мочевыделительной системы». Если возникает необходимость уточнять, какой инфекционный агент вызвал воспаление, используется дополнительный код из интервала B95-B97.
В урологии различаются следующие типы ИМВП:
Осложненные.
Возникают при аномалиях строения органов, после оперативного вмешательства, в случаях нарушения оттока мочи из-за и камней, неполном опорожнении мочевого пузыря.
Неосложненные.
Возникают при отсутствии препятствий для оттока мочи при незащищенных половых контактах, несоблюдении правил гигиены, бесконтрольном приеме антибиотиков.
Виды инфекций:
- Бактериальный цистит;
- Нестерильная моча;
- Уретрит;
- Пиелит;
- Острый пиелонефрит.
Первичная профилактика инфицирования мочевыводящих путей у детей:
- Сохранение грудного вскармливания для повышения иммунной защиты детского организма;
- Соблюдение правил ухода за детьми, формирование у них правил гигиены;
- Закаливание, соблюдение режима дня;
- Устранение переохлаждения;
- Своевременное лечение очагов инфекции.
Взрослым для профилактики рекомендуется регулярно опорожнять мочевой пузырь, носить хлопковое белье, соблюдать правила гигиены, употреблять кисломолочные продукты, избегать переохлаждения, использовать презервативы при половых контактах.
Которые попадают в мочевыводящие пути, уретру, или простату. Как следствие могут развиться простатит, уретрит, цистит, пиелонефрит. Чаще всего заболевание встречается у людей пожилого возраста. В детском возрасте девочки подвержены инфекции больше, чем мальчики-ровесники. Среди девочек пиковым периодом является 2- 3 года, у мальчиков - с рождения и до полугода.
Причины заболевания
Источником инфицирования служат кишечные бактерии, попавшие по каким-либо причинам в мочеполовую систему человека. Желудочно-кишечные бактерии попадают на уретру, а через нее на другие внутренние органы, начинают размножаться и добираются до мочевого пузыря. Если произойдет воспаление мочевого пузыря, то можно говорить о цистите.
Женщины более подвержены заболеванию, так как между уретрой и задним проходом слишком маленькое расстояние, что значительно облегчает проникновение бактерий, нежели у мужчин. Именно поэтому наиболее распространена, так как при неправильном подмывании девочки есть довольно высокий риск попадания бактерий на уретру.
Инфекция мочевыводящих путей. Симптомы:
Очень частые позывы к мочеиспусканию, даже если количество мочи составляет всего пару капель;
Жгучая боль при мочеиспускании в области мочевого пузыря;
Возникновение болезненных симптомов при половом контакте, которые также могут быть вызваны таким заболеванием, как инфекция мочевыводящих путей;
Симптомы, говорящие об инфицировании включают с резким запахом, иногда с присутствием крови;
Болезненные ощущения вокруг тазовой области;
Боли в животе;
Общее недомогание и слабость;
При инфицировании верхних мочевыводящих путей может наблюдаться лихорадка, понос, рвота и тошнота.
Диагностирование заболевания «Инфекция мочевыводящих путей»
Симптомы, характерные для инфекции, могут свидетельствовать и о заболеваниях другого рода, поэтому стоит обратиться изначально к терапевту, который направит уже к узкоспециализированному специалисту. Обычно это уролог или нефролог. Для наиболее точного диагностирования больному назначается сдача анализов мочи. При инфицировании количество бактерий сильно превышает норму, иногда наблюдается и повышение числа лейкоцитов, что может говорить о начинающем воспалительном процессе.
Но на некоторых стадиях болезни анализ мочи на бактерии не показывает никаких результатов, подтверждающих инфекцию, поэтому параллельно общему анализу назначается бактериологический
Лечение инфекции мочевыводящих путей
По результатам анализов и после опроса пациента врач назначает соответствующее для данной стадии лечение. Обычно пребывание в стационаре не требуется - и лечение проводится амбулаторно. Но если имеет место быть инфекция верхних мочеполовых путей, протекающая в тяжелой форме или на фоне сниженного иммунитета, то пациент направляется на госпитализацию.
Главная задача лечения - добиться полного опорожнения мочевого пузыря и нормализовать отток мочи. Для этого назначаются препараты антибиотиков. Курс при более легком течении болезни длится до семи дней. Параллельно при болезненных ощущениях выписываются болеутоляющие средства, например, ибупрофен.
Если речь идет о верхних мочеполовых путях, то курс лечения в зависимости от сложности течения заболевания длится до двух недель.
Особое внимание уделяется лечению беременным женщинам, так как при невылеченной может произойти внутриутробное заражение ребенка, что может привести к негативным последствиям.
При воспалении почки могут наблюдать системные симптомы и даже сепсис. Лечение производят с помощью антибиотиков.
Среди взрослых в возрасте 20-50 лет ИМП порядка 50 раз чаще встречаются у женщин. Частота встречаемости увеличивается у больных старше 50 лет.
Патофизиология инфекций мочевых путей
Около 95% ИМП наблюдаются, когда бактерии поднимаются по уретре в мочевой пузырь. Остальные случаи мочевых инфекций имеют гематогенную этиологию. Вследствие ИМП могут возникать системные инфекции, особенно у пожилых пациентов. Считается, что имеют место осложненные ИМП в тех случаях, когда есть первопричинные факторы, предрасполагающие к развитию восходящей бактериальной инфекции. Предрасполагающие факторы включают инструментальные урологические вмешательства (например, катетеризацию, цистоскопию), анатомические аномалии.Частым последствием анатомических аномалий является ПМР, который имеет место у 30-45% детей младшего возраста с манифестными ИМП. Обычно ПМР вызывается врожденным дефектом, который приводит к несостоятельности мочеточниково-пузырного сфинктера. Наиболее часто это возникает вследствие наличия короткого интрамурального сегмента. ПМР также может быть приобретенным у больных с атонией мочевого пузыря. ИМП, вызываемые врожденными факторами, наиболее часто проявляются в детстве. Большинство других факторов чаще всего встречаются у пожилых людей.
Неосложненные ИМП наблюдаются при отсутствии первичных аномалий или нарушений опока мочи. Они чаще всего встречаются у молодых женщин, но также достаточно часты и у молодых мужчин, практикующих незащищенный анальный секс, необрезанных, практикующих незащищенный вагинальный секс с женщинами, влагалище которых колонизировано уропатогенами, и у мужчин со СПИДом. Факторы риска у женщин включают недавний половой контакт, использование контрацептивных диафрагм и спермицидов, прием антибиотиков и анамнез рецидивирующих ИМП.. Увеличение риска ИМП у женщин, принимающих антибиотики или использующих спермициды, видимо происходит вследствие изменений влагалищной флоры, которые дают возможность для чрезмерного роста Escherichia coii. У пожилых женщин загрязнение промежности вследствие недержания кала также увеличивает риск. У пациентов обоих полов с диабетом имеет место увеличение частоты и утяжеление клинического течения инфекций.
Причины инфекций мочевых путей
Колонизация грамнегативными аэробными бактериями комменсалами является причиной развития подавляющего количества бактериальных ИМП. Энтерококки (стрептококки группы D) и коагулазо-негативные стафилококки (например, Staphylococcus saprophytics) являются наиболее частыми грамположительными микроорганизмами с этиологической ролью.
Е. coli вызывает >75% внебольничных ИМП; S. saprophytics имеет долю около 10%. У стационарных больных Е. coli является этиологическим агентом в приблизительно 50% случаев. Грамотрицательные виды Klebsiella, Proteus, Enterobacter и Serratia составляют около 40% спектра возбудителей, а грамположительные бактериококки Enterococcus faecalis, S. saprophyticus и 5. aureus составляют оставшуюся часть возбудителей.
Классификация инфекций мочевых путей
Уретрит . Инфицирование уретры бактериями (или простейшими, вирусами, грибами) происходит, когда микроорганизмы, проникающие в нее остро или постоянно, колонизируют многочисленные периуретральные железы в луковичном и висячем отделах мужской уретры.
Цистит . У женщин неосложненному циститу обычно предшествует половое сношение (цистит «медового месяца»), У мужчин инфицирование мочевого пузыря бактериями является обычно осложненным и возникает вследствие восходящей инфекции из уретры или простаты либо инструментальных урологических манипуляций.
Острый уретральный синдром , который встречают у женщин, вызывает дизурию и пиурию (синдром дизурии - пиурии) вследствие действия бактериальных уропатогенов. Иногда он вызывается N. gonorrhoeae, микобактериями туберкулеза, грибковым поражением либо травмой или воспалением уретры. У пациентов с острым уретральным синдромом наблюдается дизурия, поллакиурия, пиурия, но посевы мочи либо стерильны, либо в них обнаруживаются титры менее 105/мл, которые составляют меньше традиционных критериев бактериальным ИМП.
Бессимптомная бактериурия . У некоторых больных, в основном пожилых женщин и больных с сахарным диабетом, либо у тех, у которых требуется длительное использование постоянных катетеров, имеется устойчивая бактериурия с меняющейся флорой, которая является одновременно бессимптомной и устойчивой к лечению. Может наблюдаться незначительная лейкоцитурия. Лучше всего не проводить лечение большинству таких пациентов, потому что обычно в результате терапии происходит образование высокорезистентных штаммов. Бессимптомная бактериурия также может наблюдаться у беременных женщин и может вызывать воспаление мочевых путей, сепсис, рождение детей с маленькой массой тела, спонтанные аборты, преждевременные роды и мертворождение, поэтому лечение абсолютно показано.
Острый пиелонефрит . Пиелонефрит - это бактериальное воспаление паренхимы почки.
Хотя обструкция предрасполагает к пиелонефриту, у большого количества женщин с пиелонефритом нет видимых функциональных или анатомических патологических изменений. Цистит в отдельности или анатомические аномалии могут вызывать рефлюкс. Эта тенденция значительно усиливается, когда подавляет перистальтику мочеточника (например, во время беременности, вследствие обструкции или действия эндотоксинов грамотрицательных бактерий). Пиелонефрит или очаговые абсцессы могут возникать вследствие гематогенного распространения, которое происходит редко и обычно вызывается бактериемией с вирулентными бациллами (например, Salmonella sp, S. aureus).
Почка обычно увеличивается вследствие воспалительной лейкоцитарной инфильтрации и отека. Воспаление имеет очаговый и «пестрый» характер, начинается в почечной лоханке и мозговом веществе и распространяется на кору в форме увеличивающегося клина. Клетки хронического воспаления появляются через несколько дней; могут развиваться медуллярные подкорковые абсцессы. Типично наличие сохранной ткани между очагами воспаления. При остром пиелонефрите, ассоциированном с сахарным диабетом, обструкции мочевых путей, серповидно-клеточной анемии, пиелонефрите почечного трансплантата, кандидозного пиелонефрита или анальгетической нефропатии может развиться выраженный некроз сосочков. Хотя острый пиелонефрит часто связан с рубцеванием почечной паренхимы у детей, подобное рубцевание у взрослых не определяется в отсутствие рефлюкса или обструкции.
Симптомы и признаки инфекций мочевых путей
У пожилых людей ИМП часто текут бессимптомно. У пожилых больных болезнь может изначально проявляться сепсисом и делирием, а не симптомами, относящимися к мочевой системе.
Если симптомы все же присутствуют, они могут не соответствовать локализации инфекции в пределах мочевых путей, т.к. имеется значительное «перекрытие» клинической картины при различной локализации; тем не менее некоторые обобщения могут быть информативны.
При уретрите основными симптомами является дизурия и выделения из уретры (последние в основном у мужчин). Выделения чаще гнойные при инфицировании N. gonorrhoeae и белесоватые или слизистые при наличии иных возбудителей. Появление цистита обычно внезапное, заключается в возникновении поллакиурии, императивных позывах и жжения. Часто наблюдается никтурия в сочетании с болью в надлобковой области и нижних отделах поясницы. Моча часто мутная, и у около 30% больных встречается макрогематурия. Может развиться субфебрильная лихорадка. Пневматурия (наличие воздуха в моче) может наблюдаться, когда инфекция возникает вследствие пузырно-кишечного или пузырно-влагалищного свища, или при эмфизематозном цистите.
При пиелонефрите симптомы обычно включают озноб, лихорадку, схваткообразную боль в животе,тошноту и рвоту. Если отсутствует или незначительно выражена ригидность мышц брюшной стенки, иногда удается пропальпировать болезненные, увеличенные почки. У детей симптомы обычно стертые или менее специфичны.
Диагностика инфекций мочевых путей
- Анализ мочи.
- Иногда посев мочи.
Диагностика с помощью посева мочи не всегда необходима. Если она выполняется, диагностика по посеву требует доказательства значительной степени бактериурии в правильно собранном образце мочи.
Сбор мочи . Если подозревают ИППП, до мочеиспускания производят взятие соскоба уретры на диагностику ЗПП. Затем мочу собирают при самостоятельном мочеиспускании.
Получение образца путем катетеризации предпочтительно у пожилых женщин (которым обычно трудно получить чистый образец) и у женщин с кровотечением или выделениями из влагалища. Многие клиницисты используют катетеризацию для получения образца мочи, если протокол обследования включает осмотр в гинекологическом кресле.
Микроскопическое исследование мочи информативно, но не предоставляет окончательную диагностическую информацию. Пиурия определяет как наличие более 8 лейк/мкл центрифугированной мочи, что соответствует 2-5 лейк в п/зр при исследовании мочевого осадка. У большинства пациентов с явной инфекцией присутствуют более 10 лейкоцитов/мкл. Наличие бактерий без пиурии, особенно при обнаружении различных штаммов, обычно возникает из-за загрязнений в процессе сбора образца. Микрогематурия наблюдается у почти 50% больных, но макрогематурия имеет место редко.
Положительная реакция на нитриты в свежесобранном образце (размножение бактерий в контейнере делает результат неточным, если образец не исследуют сразу) является высокоспецифичной на ИМП, но тест не очень чувствителен. Исследование лейкоцитарной эстеразы очень специфично на предмет наличия более 10 лейкоцитов/мкл и достаточно чувствительно. Большое количество клиницистов считают положительные находки при микроскопическом исследовании мочи и погружных тестах достаточными у взрослых женщин с неосложненными ИМП и типичными симптомами. В этих случаях с учетом наиболее вероятных возбудителей результаты посева скорее всего не повлияют на тактику лечения, но значительно увеличивают расходы.
Посев рекомендуют производить когда симптомы указывают на заболевание, но анализ мочи диагностически неинформативен, при осложненных ИМП, включая ИМП у больных с сахарным диабетом, иммунодефицитом, анамнезом нахождения в стационаре или урологических манипуляций в последнее время или рецидивными ИМП; у больных старше 65 лет; и возможно у больных с симптомами пиелонефрита. Если подозревается ИМП, посев мочи следует также производить всем детям препубертатного возраста. Мочу необходимо посеять как можно скорее или хранить при температуре 4 °С, если задержка до исследования составит более 10 минут. Маловероятна диагностическая информативность образцов, загрязненных большим количеством эпителиальных клеток. Для посева следует брать чистые образцы. Критерии бактериурии, основанные на рекомендациях Американской ассоциации по инфекционным заболеваниям, включают следующее:
- У женщин с подозрением на бессимптомную бактериурию - 2 положительных последовательных анализа чистых образцов мочи с выделением одного и того же штамма бактерий в титре более 105/мл.
- У женщин с подозрением на острый уретральный синдром, чистый образец мочи, из которого выделяют единственный бактериальный штамм в титре от 102 до 104 КОЕ/мл.
- У мужчин - чистый образец мочи, из которого выделяется один штамм бактерий в титре >105 КОЕ/мл.
- У женщин или мужчин образец, полученный по катетеру, из которого выделяется один штамм бактерий в титре более 102 КОЕ/мл.
Иногда ИМП имеют место несмотря на более низкие титры возбудителей, возможно, вследствие предшествующей антибактериальной терапии, большого разведения мочи (относительная плотность менее 1,003) или затруднения оттока сильной инфицированной мочи. Повторение посева увеличивает диагностическую точность положительных результатов, т.е. может разграничить контаминацию образца от истинно положительного результата.
Локализация инфекции . Клиническое деление на инфекцию верхних и нижних мочевых путей у многих больных невозможно, и лабораторная диагностика обычно нецелесообразна. Когда у больного имеется высокая лихорадка, чувствительность в реберно-позвоночном углу и выраженная пиурия с цилиндрурией, высока вероятность пиелонефрита.
Симптомы, подобные таковым при цистите и уретрите, могут наблюдаться и при кольпите, который может вызывать дизурию при прохождении мочи через воспаленные половые губы. Кольпит можно диагносцировать по наличию выделений и неприятного запаха из влагалища и диспареунии.
Другие исследования . Тяжело больным пациентам требуется обследование на предмет сепсиса, включающее обычно OAK, исследование уровня электролитов, азота мочевины, креатинина и посев крови. Пациентов с болью в животе или болезненностью при его пальпации обследуют на предмет наличия иных причин острого живота. Пиурия без бактериурии может иметь место при аппендиците, воспалительных заболеваниях кишечника и другой внепочечной патологии.
Большинству взрослых не требуется диагностика анатомических аномалий, кроме случаев, если инфекция рецидивная или осложненная, подозревается нефролитиаз, присутствует безболевая макрогематурия или внезапно возникшая почечная недостаточность либо лихорадка сохраняется более 72 ч. Визуализирующие методы включают ультразвуковое исследование, КТ и ВВУ. Иногда оправдана бывает микционная цистоуретрография, ретроградная уретрография или цистоскопия. Урологическое обследование требуется не у всех женщин с симптомным или бессимптомным рецидивирующим циститом, т.к. его результаты не влияют на лечение. Детям с ИМП часто требуются визуализирующие методы.
Лечение инфекций мочевых путей
- Антибактериальная терапия.
- Иногда хирургическое лечение (например, с целью дренирования абсцессов, коррекции первопричинных структурных аномалий или устранения обструкции).
Все формы бактериальных ИМП требуют антибиотикотерапии. Дренирование блокированных мочевых путей катетером способствует быстрому контролю над ИМП. Иногда хирургического дренирования требуют корковое абсцессы почки или паранефральные абсцессы почечной клетчатки. При наличии воспаления нижних мочевых путей инструментальные манипуляции при возможности следует откладывать. Санация мочи перед инструментальными исследованиями и антибактериальная терапия сроком 3-7 дней после них может предотвратить жизнеугрожающий уросепсис. У пациентов с выраженной дизурией феназопиридин может способствовать контролю над симптомами заболевания до начала действия антибиотиков.
Уретрит . Сексуально активных больных с наличием симптомов обычно лечат эмпирически до получения результатов исследований на ЗППП. Обычный режим терапии - цефтриаксон, либо азитромецин, либо доксициклин. При уретрите, не связанном с возбудителями ЗППП у мужчин, на 10-14 дней назначают триметоприм/сульфометоксазол или фторхинолон.
Цистит . 3-дневный пероральный курс триметоприма/сульфаметоксазола или фторхинолона обеспечивает эффективное лечение острого цистита и эрадикацию потенциальных бактериальных возбудителей во влагалищном и кишечном резервуарах. У пациентов с анамнезом недавней ИМП, сахарным диабетом или продолжительностью симптомов более 1 нед используются более длительные курсы лечения. Если у сексуально активных женщин выявляется пиурия, но не бактериурия, эмпирически ставится диагноз хламидийного уретрита. Если симптомы возникают вновь и при посеве выявляется микроорганизм, чувствительный к препаратам, использованным при трехдневном курсе антибиотиков, или если подозревают пиелонефрит, назначается двухнедельный курс триметоприма/сульфаметоксазола или фторхинолонов, аналогичный таковому при пиелонефрите.
Острый уретральный синдром в сочетании с пиурией лечат путем назначения доксициклина или триметоприма/сульфаметоксазола. Если нет ни бактериурии, ни пиурии, назначение антибиотиков не показано. Может быть уместно назначение местных инсталляций анестетиков.
Бессимптомная бактериурия . В обычных случаях бессимптомную бактериурию у больных с диабетом, пожилых пациентов и больных с постоянными дренажами в мочевом пузыре лечить не нужно. Тем не менее у беременных женщин бессимптомную бактериурию активно диагностируют и лечат, как симптомную СМП, хотя многие антибиотики не могут быть безопасными. Пероральные бета-лактамы, сульфаниламиды и нитрофурантоин считают безопасными на ранних сроках гестации, однако назначения сульфониламидов следует избегать в период, близкий к родам, вследствие их возможной роли в развитии билирубиновой энцефалопатии.
Лечение может быть показано при бессимптомных ИМП у больных с нейтропенией, больных с недавно пересаженной почкой, пациентов, у которых запланировано инструментальное вмешательство на мочевых путях (после удаления уретрального катетера, стоявшего более 1 нед), маленьких детей с тяжелым ПМР, и больных с выраженными симптомами ИМП вследствие наличия струвитного камня, который не может быть удален. Терапия обычно состоит из курса соответствующего антибактериального препарата в течение 3-14 дней или долговременной подавляющей терапии неподлежащего лечению обструктивного расстройства (например, камней, рефлюкса).
Острый пиелонефрит . Если пациент является комплаентным в аспекте соблюдения врачебных назначений и имеет нормальный иммунитет, если у него отсутствуют тошнота, рвота, признаки снижения ОЦК или септицемии, возможно лечение пероральными антибиотиками в амбулаторном режиме. Типичные схемы включают двухнедельный курс триметоприма/сульфаметоксазола и ципрофлоксацин. Во всех остальных случаях необходимо госпитализировать пациентов и назначать им парентеральную терапию, выбранную на основании местной чувствительности наиболее распространенных штаммов уропатогенов. Наиболее часто используемые схемы терапии включают ампициллин с гентамицином, триметоприм/сульфаметоксазол и фторхинолон и цефалоспорины широкого спектра (например, цефтриаксон). Азтреонам, комбинации Р-лактамов с ингибиторами Р-лактамазы (ампициллин/сульбактам, тикарцилин/клавуланат, пиперациллин, тазобактам) и имипинем/циластатин обычно резервируют для больных с более тяжелыми формами пиелонефрита (например, в сочетании с обструкцией, нефролитиазом, резистентной флорой, внутрибольничной инфекцией) или недавними эндоурологическими вмешательствами. Если требуется парентеральная терапия, ее проводят до нормализации температуры тела. У более чем 80% больных положительная динамика наблюдается в течение 72 ч. Затем можно начинать пероральную терапию, и больной может быть выписан из стационара на период оставшихся дней двухнедельного курса лечения. В тяжелых случаях может понадобиться длительное подавление инфекции антибиотиками, а также хирургическая коррекция анатомических аномалий.
Когда пиелонефрит выявляют при беременности, целесообразна госпитализация и парентеральное назначение β-лактама в сочетании с аминогликозидом и без него.
Профилактика инфекций мочевых путей
У женщин, которые страдают более чем 3 эпизодами ИМП в год, может быть эффективно мочеиспускание непосредственно после полового контакта и отказ от использования контрацептивных диафрагм. Питье клюквенного сока (50 мл концентрата или 300 мл сока ежедневно) снижает выраженность пиурии и бактериурии. Также может быть эффективно увеличение количества выпиваемой за сутки жидкости.
Если эти методы неэффективны, профилактическое назначение низких доз пероральных антибиотиков значительно снижает вероятность повторных ИМП; например, можно использовать триметоприм/сульфаметоксазол, нитрофурантоин (макрокристаллы) или фторхинолон (например, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, эноксацин). Длительный прием нитрофурантоина увеличивает риск побочных эффектов. Может быть эффективным и прием триметроприма/сульфаметоксазола непосредственно после полового акта. Если ИМП рецидивирует после 6 мес. такого лечения, профилактику можно продлить на 2-3 г.
Вследствие возможного неблагоприятного воздействия на плод, принимающие фторхинолоны пациентки должны применять эффективные методы контрацепции. Некоторые антибиотики (макролиды, тетрациклины, рифампицин, метронидазол, пенициллины и триметоприм/сульфаметоксазол) снижают эффективность оральных контрацептивов за счет нарушения кишечно-печеночного цикла реабсорбции эстрогенов или путем индукции разрушения эстрогенов в печени. Женщинам, принимающим такие контрацептивы, также необходимо использовать оральные методы контрацепции при приеме данных антибиотиков.
У беременных женщин эффективная профилактика ИМП похожа на таковую у небеременных. Пациентки, которым целесообразно проведение терапии, включают женщин с острым пиелонефритом при беременности, больных с более чем одним эпизодом ИМП (несмотря на лечение) или бактериурии при беременности, и больных, которым была необходима профилактика повторных ИМП до беременности.
У женщин в постменопаузе профилактика антибиотиками проводится по схеме, подобной вышеописанной. Кроме того, у пациенток с атрофическим вагинитом и атрофическим уретритом топическое лечение эстрогенами значительно уменьшает частоту рецидивов.
