Влияние прикуса на здоровье очень велико. Аномалии развития и деформации челюстей

Чаше всего встречаются врожденные расщелины челюсти, являющиеся следствием нарушения формирования лица на ранних стадиях эмбриогенеза. Изолированные расщелины только альвеолярного отростка встречаются редко. Расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти, как правило, сочетается с расщелиной верхней губы и неба. Срединная расщелина нижней челюсти и нижней губы встречается чрезвычайно редко. Лечение врожденных расщелин хирургическое. Расщелины неба устраняют с помощью пластических операций, одним из этапов которых является фиссурорафия - зашивание краев расщелин.

Нарушение развития и роста челюстей в первую очередь связано с повреждением зон роста кости у детей - травма (в том числе родовая), воспалительные процессы (остеомиелит, артрит, гнойный отит), наличие глубоких рубцов в тканях, окружающих челюсти, после ожогов, номы, а также в результате лучевого поражения в период роста челюстей.

Недоразвитие нижней челюсти (микрогения) может быть симметричным (при равномерном недоразвитии обеих сторон челюсти; рис. 5, г) и односторонним, или несимметричным. Последние встречаются чаще. При симметричной (двусторонней) микрогении нижняя треть лица уменьшена, подбородок смещен кзади. При односторонней микрогении подбородок смещен от средней линии лица в сторону поражения челюсти, другая сторона выглядит уплощенной и как бы западающей (рис. 5, д). Микрогения чаще всего связана с перенесенным остеомиелитом, анкилозом височно-челюстного сустава, травмой с повреждением зон роста костей челюсти.

Чрезмерное развитие нижней челюсти (рис. 5, в; макрогения, или прогения) характеризуется массивно развитой челюстью с резко смещенным вперед подбородком. Этот вид аномалии развития челюстей связывают с наследственностью, так как он нередко наблюдается у нескольких поколений одной семьи. При этом верхняя челюсть нормальных размеров.

Чрезмерное развитие (выступание вперед) фронтального отдела верхней челюсти при нормальной величине нижней - прогнатия (рис. 5, а).

Недоразвитие верхней челюсти - микрогнатия (опистогнатия; рис. 5, б) - связано с нарушением роста (травма, ранняя операция по поводу расщелины неба).

Открытый прикус (рис. 5, е) - деформация, при которой при смыкании челюстей контактируют только моляры, а между остальными зубами остается промежуток. Наблюдается после перенесенного рахита, при неправильно сросшихся переломах челюстей, после операции по поводу анкилоза височно-челюстного сустава.

Лечение аномалий челюстей и зубных рядов в основном ортодонтическое (см. Ортодонтические методы лечения).

Оперативное лечение проводят в возрасте 15-17 лет, когда формирование лицевого скелета в основном закончено.

Пластические операции, применяемые для устранения аномалий развития и деформаций челюстей, условно могут быть разделены на две основные группы: костнопластические операции и контурная пластика. В зависимости от вида аномалий развития и деформации челюстей показаны различные методы костнопластических операций (рис. 6). В одних случаях операция заключается только в остеотомии тела или ветви челюсти с последующим смещением фрагмента челюсти без применения свободного костного трансплантата, в других - в остеотомии с использованием свободного костного трансплантата. Как правило, наряду с операцией применяют и ортодонтические аппараты для фиксации челюстей, а также для исправления прикуса.

Контурная пластика показана при умеренной степени недоразвития челюстей и деформации их, если нет значительного нарушения прикуса. Операция заключается в изменении внешнего контура челюсти и перемещении в правильное положение мягких тканей. Наиболее эффективна подсадка смоделированного имплантата из пластмассы под надкостницу.

Рис. 6. Хирургическое лечение деформаций челюстей: а - перемещение назад фронтального отдела верхней челюсти; б - остеотомия с клиновидной резекцией тела нижней челюсти; в - остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; г - закрытая остеотомия ветви нижней челюсти по Костечке; д - горизонтальная или косая остеотомия ветви нижней челюсти; е - вертикальная остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; ж - остеотомия тела нижней челюсти с пересадкой кости; з - ступенчатая остеотомия ветви нижней челюсти; и имплантация пластмассы в область западающего подбородка.

Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5%. Это, как правило, формы проявлений различных изменений лицевого и мозгового черепа. Указанные изменения могут иметь врожденный характер (в результате воздействия различных патологических фак­торов в период развития плода), а также приобретенный характер (после травмы, воспалительных заболеваний и т. п.).

Анатомические, функциональные и эстетические изменения при деформациях лицевого черепа иногда резко влияют на поведение пострадавшего в обществе. Такие люди становятся замкнутыми, малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством ущербности. У них отмечаются значительные нарушения функций жевания, речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может явиться причиной развития вторичной невротической реакции. По­этому проблемы медицинской реабилитации, включающей хирур­гическое вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, применение методов психотерапевтической коррекции, и социальной реабилитации людей с зубочелюстными деформациями должны ре­шаться комплексно.

Различают следующие основные виды нарушений, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:

1) верхняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие верхней челюсти);

2) нижняя макро- или прогнатия (гиперплазия - чрезмерное развитие нижней челюсти);

3) увеличение обеих челюстей;

4) верхняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие верхней челюсти);

5) нижняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия - недоразвитие нижней челюсти);

6) уменьшение обеих челюстей;

7) открытый и глубокий прикусы.

Частицы «макро» или «микро» в приведенных терминах обозна­чают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а при­ставки «про» или «ретро» - изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе, при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ре-трогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно основания черепа.

Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных не­симметричных деформациях лицевого скелета, вызванных врожден-" ной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в

результате синдрома I и II жаберных дуг (отокраниостеноз или гемифасциальная микросомия).

Зубочелюстные деформации и аномалии лечат ортодонтическими и хирургическими способами.

Возможности ортодонтических мероприятий у взрослых ограни­чены зоной зубов и альвеолярного отростка (X. А. Каламкаров, Л. С. Персии). Различные генетические отклонения устраняются в основном хирургическим путем.

Для определения показаний к ортодонтическому или хирурги­ческому лечению, а также к возможному их сочетанию необходимы тщательное обследование пациентов и совместная работа ортодонтов и хирургов. Следует четко диагностировать форму деформации (со-четанная, изолированная), определить характер нарушения прикуса, степень смещения зубных рядов в различных плоскостях, произвести расчеты на телерентгеиограммах и моделях прикуса. Необходимо изучить формы и контуры лица, состояние мышечного аппарата, височно-нижнечелюстных суставов.

После комплексного обследования пациента определяют методы хирургического вмешательства (остеотомия или межкортикальное расщепление), фиксации костных фрагментов, иммобилизации челю­сти в послеоперационном периоде и другие технические детали опера­ции, а также ортодонтические, ортопедические лечебные мероприя­тия. Необходимо составлять индивидуальный план лечения бального.

Хирургическое лечение целесообразно осуществлять у людей не моложе 17-18 лет, так как к этому периоду жизни формирование костей лицевого скелета и мягких тканей в основном уже закан­чивается. К тому же большее число зубочелюстных деформаций в детстве обусловлено диспропорциями роста и развития зубочелюст-ной системы. К возрасту 17-18 лет часто происходит саморегуляция прикуса.

В тех случаях, кота у пациентов имеется хорошо адаптиро­ванный прикус с фиссуро-бугорковым контактом многих зубов-антагонистов, производят операции без изменения основы (базиса) челюстей. Применяют подсадку материалов в виде контурной и опорной пластики. Для этого используют хрящ, кость, свободно пересаженные мягкие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой, фасцию и т. д.), а также различные инородные эксплантаты (им-плантаты).

В хирургическом лечении деформаций и аномалий развития лицевого скелета особое значение имеют костно-пластические опе­рации, при которых должен осуществляться комплексный подход к исправлению зубочелюстных деформаций.

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях ниж­ней челюсти. При дефектах и деформациях нижней челюсти следует выделять операции на альвеолярном отростке, на теле нижней че­люсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей нижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.

Операции на альвеолярном отростке применяются при наличии

адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда.

При операциях на теле нижней челюсти используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходимость удаления зубов; часто избыточное образование мягких тканей в щечных областях и, сле­довательно, одутловатости лица; возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недостаточные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при фун­кции нижней челюсти, что является причиной возникновения ос­ложнений в виде открытого прикуса.

Наибольшее распространение получили операции в области угла и ветви нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной остеотомии (А. Э. Рауэр, А. А. Лимберг, В. Ф. Рудько, Г. Г. Митро-фанов, В. А. Богацкий, Obwegesser, Dal Font). В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомий в области угла и ветви, при которых создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) по­верхностей костных фрагментов, сохраняется соотношение височно-нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения, наблюдается хороший результат (рис. 198, а, б). Указанные методы являются в какой-то мере универсальными, так как применяются при различной патологии - недоразвитии или чрезмерном развитии нижней че­люсти, открытом или глубоком прикусе и сочетании этих форм нарушения прикуса (рис. 199, а, б).

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях вер­хней челюсти. Деформации верхней челюсти могут проявляться как в виде нарушения ее нормальных размеров, так и в виде непра­вильного положения. При прогнатии или чрезмерном развитии вер­хней челюсти применяются хирургические операции, заключающи­еся в частичной резекции челюсти.

В тех случаях, когда фронтальные зубы не представляют фун­кциональной и эстетической ценности, возможно их удаление с корригированном выступающего участка альвеолярного отростка или проведение операции фрагментарной остеотомии переднего отдела верхней челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани выпиливают и пере­мещают кзади альвеолярный отросток с находящимися в нем фрон­тальными зубами. Хороший эффект дает комплексное хирургическое и ортодонтическое лечение при деформациях верхней челюсти, в том числе метод ослабления костной структуры путем множествен­ных перфораций с вестибулярной и небной сторон - компактосте-отомия (А. Т. Титова). При этом следует провести ортодонтическое перемещение зубов верхней челюсти кзади по принципу А. Я. Катца. Это позволит переместить нижнюю челюсть и создать более острый угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя кости внутри и снаружи - декортикации.

Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по перемещению кпереди всей средней зоны лица одномоментно (В. М. Безруков, В. П. Ипполитов). Это позво­ляет в большей степени устранить деформацию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной деформации. Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят костный трансплантат.

Кроме того, с успехом применяют одномоментные оперативные вмешательства на костном скелете средней и нижней зон лица (В. П. Ипполитов). Применяется также контурная пластика при деформациях челюстей, которая в основном показана для устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лече­ния.

Оперативные вмешательства по поводу анкилоза височно-ниж-нечелюстного сустава и контрактуры нижней челюсти рассмотрены в главах XI и XII.

ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Имплантация по ранее принятой международной классификации относится к аллотрансплантации, по новой - к эксплантации. Вместе с тем в зарубежной литературе пользуются термином «им­плантации» - особенно в отношении зубных конструкций.

В хирургической стоматологии можно условно выделить зубную и челюстно-лицевую имплантацию.

Имплантация имеет долгую историю, и ее развитие в разные периоды связано с применением различных материалов. Физические, химические и биологические свойства аллотрансплантируемых ма­териалов - металлов, пластмасс и других часто определяли не­адекватную остеоинтеграцию и приживление в тканях, были при­чиной недостатков операций и неудач. Это и не позволяло долгие годы внедрять метод имплантации в практику хирургической сто­матологии. В 40-е годы XX века появились фундаментальные ис­следования по имплантации: в нашей стране - по челюстно-лицевой (создание имплантационных систем при пластике, травме), а за рубежом - по зубным конструкциям.

Различают зубные (эндодонто-эндооссальные и эндооссальные), подслизистые, поднадкостничные, внутрикостные, чрескостные и комбинированные имплантаты. По функции в зубочелюстной сис­теме, лицевом и мозговом черепе имплантаты могут быть замеща­ющими, опорными, опорно-замещающими, с амортизационной си­стемой или без нее.

По свойствам биосовместимости имплантаты могут быть из биото­лерантных (нержавеющая сталь, КХС), биоинертных (алюминийок-сидная керамика, углерод, титан, никлид титана) и биоактивных ма­териалов (трикальций-фосфат, гидроксилаппатит, стеклокерамика).

Зубная имплантация наиболее широко распространена в стома­тологии. В нашей стране первые исследования по зубной имплан­тации были проведены Н.Н.Знаменским (1989-1991). В 40-50-е годы появились интересные работы Э. Я. Вареса, С. Н. Мудрого и др., однако они не получили своего развития. Вместе с тем за рубежом зубная имплантация широко применяется уже более 30 лет: в 60-е годы были популярны поднадкостничные имплантаты;

в 70-х - плоские и цилиндрические; с 80-х годов - костно-ин-теграционные. В нашей стране только в 80-е годы благодаря ис­следованиям А. С. Черникиса, О. Н. Сурова, М. 3. Миргазизова зуб­ная имплантация получила свое развитие. Опыт зубной имплантации составляет немногим более 15 лет.

В настоящеевремя дляповышения жевательной эффективности при частичной и полной утрате зубов используютэндооссальные, поднадкостничныеи транскостные имплантаты. Из них наибольшее применение имеют эндооссальные имплантаты. Среди них выдели­лись две основныепринципиально различные системы:винтовые имплантаты Р. Бронемарка и плоские - Л. Линкова. С годами на их основе шлоусовершенствование материалов дляимплантации, их видов и конструкций, как круглой [«Бонефит», «Кор-Вент» (Спек- тра-система),«Стери-ОСС», «Анкилоз», «Контраст»и др.], так и плоской (системыЛинкова «Оратроник», «ВНИИИМТ», «Парк-де-нталь», «МЭТЭМ»и др.) формы (рис. 200, а). Сегодняизвестно более100 видови систем зубных имплантатов. Так, из имплантатов круглой формынаибольшее распространение имеют винтовые, ци-

линдрические, сплошные, полые, конусовидные, беспористые, по­верхностно-пористые, имеющие на поверхности желобки, нарезки, отверстия.

Показания и противопоказания к зубной имп­лантации. Главным показанием для имплантации является не­возможность создать функциональный и эстетический эффект тра­диционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или другой конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его. Врач-ортопед производит выбор имплантата и составляет план ортопедического лечения.

Показания к зубной имплантации определяются также общим состоянием организма и состоянием полости рта - зубов и слизистой оболочки. Иммунодефицитные заболевания и состояния, а именно аллергический, аутоиммунный, иммунопролиферативный синдромы, наследственная отягощенность являются противопоказанием к им­плантации. При обследовании пациента на предмет проведения имплантации и оценке общего состояния организма обращают вни­мание на возраст, сохранность систем жизнеобеспечения. При на­личии инфекционного синдрома необходимо более детальное обсле­дование пациента по поводу инфекционного заболевания. При по­ложительном решении вопроса об имплантации в этих случаях проводят лечение больного. Необходимы стабилизация иммунобио-логического состояния организма и по показаниям - коррекция защитных реакций его. Особого внимания требует санация одонто-генных очагов и очагов ЛОР-органов. Не рекомендуется проводить имплантацию у пациентов, употребляющих наркотики, и «злостных» курильщиков. Следует с особым вниманием отнестись к больным с системными и возрастными заболеваниями костей, к женщинам в предклимактерическом и постменструальном периоде, когда наблю­дается остеопороз костей, в том числе челюстей. Важны исследование психического состояния больного, знание его мотивации по поводу проведения имплантации, а также возможность адаптации хирур­гического и ортопедического этапов лечения. Пациент должен знать о проценте риска и сделать выбор способа лечения при имплантации и без нее с учетом функциональной и эстетической возможности.

Диагностика при имплантации. При обследовании на предмет имплантации проводится диагностика, состоящая из кли­нической оценки зубочелюстной системы, рентгенологических ис­следований и ортопедических моделей. Необходимо провести кли­ническое исследование, измерить высоту и ширину альвеолярных отростков челюстей, положение нижнечелюстного канала, располо­жение верхнечелюстного синуса. Особое внимание должно быть обращено на состояние зубов (качество пломбирования их каналов и полостей) и слизистой оболочки полости рта, окклюзию.

Клинические данные дополняются рентгенологическим исследо­ванием. Необходимы ортопантограмма, прицельные снимки, оценка показателей компьютерной томографии.

Клиническая и рентгенологическая диагностика дополняется оценкой моделей челюстей, в том числе в окклюдаторе. Согласно

Существует несколько аномалий строения челюстей, при которых можно сказать, что одна из них меньше другой. Наиболее распространенными считаются прогения, когда вперед выступает нижняя челюсть, и прогнатия – в размерах больше верхняя челюстная кость, или они обе аномально большие. Эти изменения касаются соотношения челюстей по отношению друг другу. Когда говорят о маленькой челюсти, то в медицине чаще всего речь идет о микрогнатии , которую еще называют ложной прогнатией. Она может быть верхней, если недостаточных размеров верхняя челюсть, или нижней – не полностью развита нижняя челюстная кость.

1. При микрогнатии , когда одна из челюстей недостаточно развита, в связи с чем она маленькая и узкая.

Микрогнатия (Micrognathia) состоит из слов micros (греч . «маленький») и gnathos (греч . «челюсть»). Это одна из аномалий, которая выступает причиной дистального прикуса зубов, и означает недоразвитие челюстной кости. Кроме верхней и нижней выделяют еще полную и неполную микрогнатию.
Другие названия: микрогения, ложная прогнатия.

1. В случае с истинной прогенией или пронатией , когда чрезмерно развита одна из челюстных костей, при этом маленькой называют ошибочно ту, что является нормальной в размерах.

Причины аномалий

Развитие неправильного строения челюстей разнообразны. Условно принято выделять врожденные и приобретенные аномалии. Врожденные изменения закладываются неправильным развитием челюстно-лицевой области, еще внутриутробно.

Прогеническое и прогнатическое соотношение у эмбриона периодически изменяется в процессе его развития, как естественный процесс. В результате эндогенных и экзогенных факторов происходит сбой. Негативно на это могут повлиять тяжелые заболевания матери во время беременности, вредные привычки или генетическая предрасположенность.

У взрослого человека главной причиной является отсутствие исправления аномалии в детстве и какая-либо травма челюстно-лицевой области.

Маленькая челюсть у ребенка

После рождения ребенка основной причиной является искусственное вскармливание. Но негативное влияние оказывает неправильный подход к этому процессу. При соблюдении все рекомендаций педиатра, можно вполне избежать негативных последствий.

Маленькая нижняя челюсть может наблюдаться при длительном сосании ребенком соски, большого пальца руки или иного предмета, который давит на твердое небо. В результате верхняя челюсть становиться больше и кажется, что нижняя не развивается.

То же самое наблюдается и сверху. Но причина формирования большой нижней челюсти кроется часто в отсутствии носового дыхания. Ребенок дышит ртом, что приводит к растягиванию мышечного жевательного аппарата. В результате челюсть начинает смещаться дистально.

К другим причинам относят нарушение жевания, глотания, речи, изменения тонуса мышц затылка и шеи. Нарушение тургора круговой мышцы рта, приводит к смещению верхних вестибулярных зубов. Изменение их положения приводит и к патологии костной ткани.

Маленькая челюсть у взрослого

Если не исправить все аномалии еще в детстве, то с возрастом они станут более выраженными. Когда нижняя челюсть меньше верхней говорят о прогнатии. Она может быть как ложной, так и истиной.

При истинной аномалии челюстная дуга на самом деле претерпевает изменения. Ложные изменения наблюдаются в основном в результате смещения зубов, в том или ином направлении.

У взрослого человека причиной данных аномалий может стать отсутствие постоянных моляров (определенных зубов). В результате нижняя челюсть перестает развиваться и становиться меньше верхней. К отсутствию жевательных зубов приводит травма, их раннее удаление или врожденная адентия.

Особенности лечения

Особенности терапевтического воздействия зависят от степени выраженности проблемы и назначаются стоматологом после тщательного обследования. При прогеническом прикусе добиваются снижения роста нижней челюсти и стимулирования развития верхней. Перед этим устраняются аномалии расположения зубов.

В период молочного прикуса все мероприятия направлены на:

• Санацию полости рта и зубов;
• Восстановлению носового дыхания;
• Нормализацию функций языка;
• Устранение вредных привычек;
• Сошлифовка бугров молочных зубов.

Хороший эффект наблюдается от применения миогимнастики. Она назначается в раннем возрасте, когда костная ткань еще полностью не прошла процесс обезвествления. Также в этот период рекомендованы различные ортодонтические аппараты. Они используются длительное время. В течение суток применяют по несколько часов и в ночное время.

Аномалии, связанные с прогнатией, терапевтическому воздействию поддаются тяжелее. Исправление проводят только хирургическим способом. Применяется пластика кости нижней и верхней челюсти.

У детей верхняя прогнатия составляет 50-60% от общего числа всех деформаций зубо-челюстной системы.

Причины верхней прогнатии (чрезмерного развития верхней челюсти)

Среди эндогенных этиологических факторов следует назвать прежде всего рахит и нарушение функции дыхания (например, на почве гипертрофии нёбных миндалин). Среди экзогенных - сосание пальцев, искусственное вскармливание с помощью рожка и т. п.

В зависимости от этиологии структура прогнатии может быть различна. Так, прогнатия, вызванная эндогенными факторами (например, нарушением носового дыхания), сочетается с боковым сдавлением верхней челюсти, тесным расположением зубов в переднем отделе. Если же она вызвана экзогенными факторами, то отмечается значительное расширение альвеолярной дуги, благодаря чему зубы в ней расположены свободно, даже с промежутками (тремами), т. е. веерообразно.

Определенную роль в развитии верхнечелюстной прогнатии играет неправильная установка постоянных больших коренных зубов в процессе их прорезывания. Эти зубы при прорезывании устанавливаются в однобугорковом смыкании: жевательные бугорки нижних больших коренных зубов артикулируют с одноименными бугорками верхних. Лишь после стирания жевательных поверхностей молочных больших коренных зубов и медиального сдвига нижней челюсти верхний первый большой коренной зуб своим медиально-щечным бугром устанавливается в межбугорковые бороздки нижних.

Если же физиологическое стирание бугорков молочных зубов задерживается или вовсе не происходит, то первые большие коренные зубы остаются в том положении, в каком прорезались. Этим обусловливается задержка развития нижней челюсти, остающейся в дистальном положении; развивается верхняя прогнатия.

Симптомы верхней прогнатии (чрезмерного развития верхней челюсти)

Следует различать истинную прогнатию, при которой нижняя челюсть имеет нормальную форму и размеры, и ложную (кажущуюся) прогнатию, обусловленную недоразвитием нижней челюсти. При ложной прогнатии размеры и форма верхней челюсти не отклоняются от нормы.

Основным симптомом чрезмерного развития верхней челюсти является обезображивающее выступание ее вперед; верхняя губа находится в сдвинутом вперед положении и не в состоянии прикрыть фронтальный отдел зубного ряда, который при улыбке обнажается вместе с десной.

Нижняя часть лица удлинена за счет увеличения расстояния между основанием перегородки носа и подбородка. Носо-губные и подбородочные борозды сглажены.

Нижняя губа в области красной каймы контактирует с нёбом или задней поверхностью фронтальных верхних зубов, режушие края которых совершенно не контактируют с нижними, даже при усиленном выдвигании нижней челюсти вперед.

Нижние передние зубы режущими краями упираются в слизистую оболочку нёбной поверхности альвеолярного отростка или переднего отдела твердого нёба, травмируя ее.

Верхняя зубная дуга при этом сужена и вытянута вперед; небный свод высокий, имеет готическую форму.

Нередко истинная верхняя прогнатия сочетается с недоразвитием нижней челюсти, что усугубляет обезображенность лица, особенно его профиля. Лицо в этом случае как бы скошено книзу («птичье лицо»).

Лечение верхней прогнатии (чрезмерного развития верхней челюсти)

Верхнюю прогнатию необходимо лечить в детском возрасте путем применения ортодонтических аппаратов. Если такое лечение своевременно не проводилось или оказалось неэффективным, приходится прибегать к хирургическим методам.

У взрослых людей при чрезмерно выраженной прогнатии, не поддающейся лечению аппаратурой, хорошие результаты дает удаление передних зубов и резекция альвеолярного отростка. Однако, несмотря на легкость выполнения и хороший косметический результат, метод нельзя назвать эффективным, так как функциональная мощность жевательного аппарата после такого лечения существенно снижается. Учитывая, что резекция альвеолярного отростка завершается установкой несъемного мостовидного протеза, исключающего возможность дальнейшего роста верхней челюсти, данная операция допустима только у взрослых людей.

Операция А. Я. Катца

Она является в этом смысле более щадящей, так как предусматривает сохранение зубов: после отслойки слизисто-надкостничного лоскута на язычной поверхности альвеолярного отростка в пределах верхних 6-10 зубов бором удаляют нёбную часть каждого межзубного промежутка. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают и пришивают на прежнее место.

Благодаря этому вмешательству ослабляется сопротивляемость альвеолярного гребня действию скользящей дуги, которую устанавливают после операции. Описанная операция показана тогда, когда верхние зубы расположены веерообразно и между ними имеются определенные промежутки. За счет этих промежутков создается возможность репонировать фронтальные зубы назад и собрать их в тесный ряд, добившись соприкасания между апроксимальными поверхностями их коронок.

Симметричное удаление верхних премоляров

Симметричное удаление верхних зубов в сочетании с компактостеотомией производится в тех случаях, когда репозицию всех фронтальных зубов нельзя осуществить одним лишь ортодон-тическим методом, т. е. когда каждый из них контактирует с двумя соседними зубами. Кроме того, она показана при прогнатии, сочетающейся с боковым сужением верхней челюсти или с открытым прикусом. В таких случаях с каждой стороны удаляют по одному (обычно первому) малому коренному зубу, а затем производят операцию так, как при лечении открытого прикуса.

Через 14 дней после компактостеотомии устанавливают ортодонтическую аппаратуру для постепенного перемещения зубов назад.

Другие способы лечения прогнатии

Остеотомия и ретротранспозиция фронтального отдела верхней челюсти по Ю. И. Вернадскому или по П. Ф. Мазанову предпринимается при необходимости быстрого (одномоментного) устранения прогнатии, особенно в случаях сочетания ее с открытым прикусом, о чем уже говорилось выше.

Главная > Методические разработки

АНОМАЛИИ ПРИКУСА

Прогнатия (дистальный прикус).

Относится к сагиттальным аномалиям прикуса и характеризуется несоответствием верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении. Степень сагиттального смещения определяется по орбитальной (фронтальной) плоскости. Прогнатия довольно распространенная аномалия, встречающаяся в период молочного, сменного и постоянного прикуса. Причины возникновения прогнатии – внутриутробные и неро-гуморальные факторы, нарушение функционального равновесия мышц, искусственное вскармливание, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), воспалительные процессы челюстей, нарушенное носовое дыхание, вредные привычки, раннее удаление молочных зубов. Прогнатия может быть обусловлена чрезмерным развитием верхней челюсти или верхней зубной и альвеолярной дуг, недоразвитием нижней челюсти или нижней зубной дуги, дистальным положением или смещение всей нижней челюсти с ее зубным рядом при чрезмерно развитой верхней челюсти. Соотношение боковых зубов в сагиттальном направлении характеризуется тем, что медиально-щечный бугор верхней челюсти смыкается с одноименным нижним или ложится в промежуток между вторым премоляром и передне-щечным бугром первого моляра. Существуют различные формы прогнатии. Как самостоятельная прогнатия встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, открытым или глубоким прикусом, сужением челюстей, которые в свою очередь усугубляют прогнатию. Характерные признаки. Первая форма – прогнатия имеет несоответствие между верхними и нижними зубными рядами в сагиттальном направлении, которое выражается различными расстояниями между небной поверхностью верхних резцов и губной поверхностью нижних. Верхние передние зубы веерообразно выступают вперед. В одном случае нижние резцы выдвигаются вверх и травмируют слизистую оболочку неба (глубокий травмирующий прикус), в другом – отклоняются наружу, но между верхними и нижними резцами появляется пространство. Отмечается также сужение, сдавливание или искривление зубных дуг, дистальное положение нижней челюсти. К первой форме прогнатии также относится сужение верхней челюсти или зубного ряда с вестибулярным отклонением передних зубов, нередко вместе с альвеолярным отростком. При этой форме наблюдаются характерные лицевые изменения – укороченная верхняя губа, обычно выступает вперед, из под нее видны зубы, которые иногда ложатся на нижнюю губу, оставляя отпечаток на ней. Губы не смыкаются, а нижняя челюсть отодвинута назад. При наличии глубокого прикуса усилена подбородочная складка. Напряженное выражение лица и сглаженность его контуров наблюдается при сочетании прогнатии с открытым прикусом. Функциональные расстройства выражаются в затруднении откусывания и разжевывания пищи, нарушены функции дыхания и речи. Вторая форма - при этой форме прогнатии зубные дуги уплощены в переднем участке. Верхние передние зубы вместе с альвеолярным отростком наклонены орально и их режущие края повреждают слизистую оболочку десны около шеек нижних зубов. Альвеолярный отросток часто хорошо выражен, достаточно развит и апикальный базис. Иногда не все верхние передние зубы, а только некоторые из них, например, центральные резцы, наклонены в небную сторону, боковые же отклонены вестибулярно даже с поворотом по оси. Нижняя челюсть и нижний зубной ряд обычно сужены, зубы стоят тесно. Нижние резцы чаще всего находятся в положении супраокклюзии и касаются слизистой оболочки неба, на которой нередко видны отпечатки их режущих краев. Отмечается слабое развитие альвеолярных отростков в боковых участках обеих челюстей. При данной форме также может наблюдаться зубной или скелетный тип дистального прикуса. Вторая форма прогнатии всегда сочетается с глубоким прикусом. Ее еще называют глубоким блокирующим или перекрывающим прикусом. Нарушением функции выражается в затруднении сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти. В основном преобладают шарнирные движения. При односторонней и двусторонней гингивоокклюзии резко нарушена функция жевания, речь иногда бывает неясной. При второй форме прогнатии отмечается нарушение внешнего вида, верхняя губа выступает вперед, нижняя вывернута и отодвинута назад, резко выражена подбородочная складка. Это создает впечатление, что нижняя часть лица как бы укорочена. Укорочение или уменьшение нижней челюсти лица наблюдается при значительной потере зубов или при патологической стираемости их. Прогения (медиальный прикус). Относится к сагиттальным аномалиям и характеризуется медиальным (передним) расположением нижней челюсти. Причинами, вызывающими эту аномалию является болезни матери в период беременности, недоразвитие межчелюстной кости, атипичное положение зубов, болезни раннего детского возраста (рахит и др.), нарушение функции эндокринных желез, нарушение носового дыхания, макроглоссия, вредные привычки, остеомиелиты верхней челюсти, расщелины твердого и мягкого неба. Причиной прогении, особенно истинной, является наследственность. При осмотре отмечается нарушение конфигурации лица, что особенно заметно по профил: верхняя губа и средняя часть лица западают, подбородок и нижняя губа выступают вперед, угол нижней челюсти развернут, зубной ряд нижней челюсти смещен вперед по сравнению с зубным рядом верхней челюсти, а нижние передние зубы перекрывают верхние. При сохранении контакта между ними фронтальное перекрытие может быть нормальным или глубоким. Если отсутствует контакт, то в области передних зубов определяется щель. В боковых участках чаще всего отмечается нарушение соотношение коренных зубов, медиально-щечный бугор первого постоянного моляра верхней челюсти располагается позади межбугорковой бороздки первого постоянного моляра верхней челюсти (третий класс по Энглю). Соотношение боковых зубов в трансверзальном направлении может быть нормальным. При резко выраженной прогении наблюдается обратное (перекрестное) соотношение зубных рядов. Прогения нередко сочетается с недоразвитием и сужением верхней челюсти, чрезмерным развитием нижней, аномалийным положением отдельных зубов, глубоким или открытым прикусом, а также со смещением нижней челюсти в сторону. Различают 2 основные формы прогении – истинную и ложную. Истинная прогения возникает вследствие чрезмерного развития нижней челюсти. При этом резко выступает вперед подбородок и нижняя губа. Над верхней губой под носом выражена поперечная складка, отмечается западение средней части лица и верхней губы. В большинстве случаев эта форма прогении характеризуется длинным телом нижней челюсти, развертыванием ее угла (от 120 0 до 140 0 и более), а восходящие ветви могут быть удлинены или укорочены. Верхняя челюсть при этом бывает нормального размера или недоразвита, или сужена. Однако во всех случаях верхняя зубная дуга меньше нижней, а зубы нижней челюсти обычно наклонены вперед. В переднем участке обнаруживаются различные варианты обратного перекрытия: от глубокого с наличием контактов, до открытого прикуса, с различной степенью сагиттального расхождения между передними зубами. Различают так называемую физиологическую истинную прогению, которая характеризуется множественными контактами в области как боковых, так и передних зубов. Эта форма прогении лечению не подлежит. Ложная прогения развивается вследствие нарушения (задержки) роста всей верхней челюсти или только ее переднего участка при наличии нормальной верхней челюсти. ЖЭтому способствует раннее удаление молочных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение нижней челюсти. Прогения может также возникнуть вследствие смещения всей челюсти (нижней) вперед. При прогении функциональные нарушения сводятся в основном к затруднению откусывания пищи и ее разжевыванию. Преобладают шарнирные движения нижней челюсти. Нарушение нормальной артикуляции может способствовать возникновению артропатий. При прогении отмечается также нарушение функции дыхания, глотания и произношения, звуков речи. Перекрестный прикус. При перекрестном прикусе щечные бугры верхних боковых зубов укладываются в продольные бороздки нижних или проскальзывают мимо них с язычной стороны. Обратное соотношение верхнего и нижнего зубного ряда чаще всего начинается от клыков, иногда от резцов. Различают односторонний и двусторонний перекрестный прикус.Выделяют следующие его формы. Первая форма – букальный или перекрестный прикус: - без смещения нижней челюсти в сторону; - односторонний, обусловлен односторонним сужением верхней челюсти или расширением нижней челюсти, или сочетанием этих признаков; со смещением нижней челюсти в сторону: - параллельно серединно-сагиттальной плоскости; - диагонально. Вторая форма – лингвальный перекрестный прикус: - односторонний, обусловлен неравномерно расширенным верхним зубным рядом или неравномерно суженным нижним или сочетанием этих признаков; - двусторонний, чрезмерно широкая верхняя челюсть или резко сужена нижняя или сочетание этих признаков. Третья форма – смешанный буккально-лингвальный: перекрестный прикус, обусловлен сочетанием признаков разновидностей буккального и лингвального перекрестного прикуса. Возникновению перекрестного прикуса моут способствовать следующие факторы: наследственность, неправильное положение во время сна (подкладывание руки, кулака или подушки под щеку), вредные привычки, нарушение носового дыхания, атипичное положение зачатков отдельных зубов, заболевания раннего детского возраста (рахит), нарушение последовательности прорезывания зубов, неправильная их артикуляция, травма, остеомиелиты, воспалительные процессы в области височно-нижнечелюстного сустава. Обусловлен несоответствием ширины и нижнего зубных рядов в трансверзальном направлении. При всех формах перекрестного прикуса значительно нарушена функция жевания. При лингвальном перекрестном прикусе исключается возможность боковых движений нижней челюсти. Отмечается также нарушение речи. При буккальном перекрестном прикусе со смещением нижней челюсти в сторону нарушения, нормальная функция ВНЧС, что в дальнейшем может явиться причиной их заболевания в виде деформирующего артроза. Глубокое фронтальное (резцовое) перекрытие. Перекрытие нижних передних зубов верхними более чем на 1/3 высоты коронок, при сохранении режуще-бугоркового контакта, называют глубоким резцовым перекрытием. Глубокое перекрытие наблюдается в молочном, сменном и постоянном прикусе при нейтральном взаимоотношении зубных рядов, а также при прогнатии или прогении. Оно может быть обусловлено недоразвитием и сужением нижней челюсти, дистальным ее смещением или тесным положением нижних передних зубов.При глубоком резцовом перекрытии без его сочетания с другими аномалиями прикуса не отмечается значительных эстетических или функциональных нарушений и лечение в постоянном прикусе проводится не всегда. При правильном соотношении челюстей и интактных зубах лечение не обязательно, за исключением сочетания глубокого перекрытия с заболеванием ВНЧС. После потери одного или нескольких боковых зубов на нижней челюсти необходимо протезирование для предупреждения глубокого прикуса.Если глубокое перекрытие наблюдается на фоне прогнатии, то необходимо комплексная терапия основной деформации. Глубокое резцовое перекрытие следует устранять еще в молочном и сменном прикусе, чтобы предупредить дальнейшее его закрепление и возможность перехода в глубокий прикус.Глубокий прикус. Глубокий прикус - это такое соотношение зубных рядов в переднем участке, когда верхние резцы перекрывают нижние более чем на 1/3 высоты их коронок, при отсутствии режуще-бугоркового контакта. Режущие края нижних резцов в состоянии центральной окклюзии проскальзывают мимо зубных бугорков верхних передних зубов и соприкасаются с их небными поверхностями у шеек. В более тяжелых случаях нижние передние зубы своими режущими краями касаются слизистой оболочки твердого неба, оставляя на ней отпечатки (глубокий травмирующий прикус). При этом в переднем участке отмечается различной величины расхождение между верхними и нижними зубными рядами в сагиттальном направлении.Этиология и патогенез глубокого прикуса мало изучен. Окклюзионная кривая нижнего зубного ряда имеет атипичную форму в области боковых зубов, она низка и резко искривляясь поднимается кверху в области передних зубов. Нижняя челюсть иногда бывает суженной, зубы могут располагаться тесно.Относится к вертикальным аномалиям.Открытый прикус. Наблюдается при молочном, сменном, постоянном прикусе. Может выступать как самостоятельная форма аномалии и как симптом, осложняющий другие деформации прикуса, в частности, прогнатию и прогению.Причинами являются наследственность, болезни матери во время беременности, активное положение зачатков зубов, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), нарушение функции эндокринных желез, минерального обмена, носового дыхания, функции и величины языка, неправильное положение ребенка во время сна, вредные привычки. В этиологии и патогенезе открытого прикуса большое внимание уделяется рахиту и деформирующему действию жевательной мускулатуре на патологически измененную костную ткань. Нижняя челюсть при этом изгибается кверху у места расположения моляров вследствие воздействия мышц, поднимающих челюсть. В области подбородка она прогибается книзу за счет тяги мышц опускающих нижнюю челюсть. Верхняя челюсть при этом может сдавливаться в боковых участках и вытягиваться вперед. Нарушение акта глотания также участвует в развитии открытого прикуса, зубы разомкнуты и кончик языка отталкивается для отправного толчка от губ и щек. Это приводит к чрезмерному сокращению нижней губы, подбородочной и др. мимических мышц. При осмотре между передними зубами имеется щель до 1 см и более. В одних случаях щель является следствием недоразвития верхней челюсти в области межчелюстной кости, в других – следствием выраженной деформации нижней челюсти.Относится к вертикальной аномалии, но может проявляться как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Больной 14 лет обратился сжалобами на неполное смыкание передних зубов, на наличе щели между зубами около 1 см. Объективно: смыкание происходит только на молярах, цель между верхними и нижними передними зубами 1 см. Определить форму аномалии и дать ее характеристику. Больной 16 лет. Жалобы на наличие постоянной травмы в области твердого неба за передними верхними зубами от нижних зубов. Объективно: на небе за передними зубами видны травматические ссадины слизистой твердого неба. Определить форму аномалии. Дать ее характеристику. Больной 18 лет, наличие сильно выраженной нижней челюсти. Объективно: нижние зубы перекрывают верхние на 2/3 длины коронок зуба. Нижняя челюсть выдвинута вперед, между зубами верхней и нижней челюстей имеется расстояние в 2 мм. Определить форму аномалии и дать ее характеристику. Больной 20 лет, обратился к ортодонту по поводу верхнего клыка, резко выступающего вестибулярно из зубной дуги. Объективно: верхний клык выступает за дугу окклюзии на ½ толщины зуба. Определить форму аномалии и дать ее характеристику. Больная 25 лет, жалобы на сильное перекрытие боковых зубов с левой стороны и нижних боковых зубов с правой стороны. Объективно: верхние левые моляры перекрывают на 1/3 в вестибулярную сторону нижние, а правые нижние моляры – левые верхние моляры на столько же. Определить форму аномалии и дать ее характеристику.

ЛИТЕРАТУРА

Лекционный материал. Абалмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. Смоленск, - 2003 Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология М., - 1998. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. М. – 1977, - 62-64

Ужумецкенен И.И. методы исследования в ортодонтии. 1970 Бушан М.Г. Справочник по ортодонтии. 1990. Каламкаров Х.А. и др. Ортопедическое лечение зубочелюстных аномалий у взрослых. Методическая рекомендация. М., - 1979.

ЗАНЯТИЕ 7