Разрыв передней крестовидной связки коленного сустава. Как выполняют пластику передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава. Реабилитация после травмы в коленном суставе

Повреждение передней крестообразной связки является одним из наиболее частых видов травм коленного сустава. В большинстве случаев связка рвется у лиц, профессионально занимающихся спортом. Так как спорт становится неотъемлемой частью нашей жизни, то число такого рода повреждений (в том числе и разрывов передней крестообразной связки) неуклонно возрастает. Данный вид травмы давно уже известен хирургам, и за это время разработаны успешные операции по реконструкции передней крестообразной связки.

Анатомия.

Связки - это тяжи плотной соединительной ткани, которые соединяют кости в области суставов. Передняя крестообразная связка расположена в центре коленного сустава, в специальной вырезке бедренной кости, и проходит от внутреннего мыщелка бедра к передней возвышенности плато большеберцовой кости. Главная функция передней крестообразной связки - предотвращение движения голени кпереди при согнутом коленном суставе. Также передняя крестообразная связка является неотъемлемым стабилизатором в положении, когда колено находится в выпрямленном состоянии. Часто травма передней крестообразной связки происходит, когда колено переразгибается.

Причины повреждений передней крестообразной связки.

Главная из причин – это спорт. Основные виды спорта, с которыми связаны повреждения передней крестообразной связки – это футбол и горные лыжи. Другие виды спорта также дают определенное количество повреждений передней крестообразной связки. Часто передняя крестообразная связка рвется, когда происходит разворот бедра при фиксированной голени. Частота повреждений передней крестообразной связки вместе с другими структурами коленного сустава также возрастает при вышеописанном механизме травмы в сочетании с ударом в боковую сторону коленного сустава. Часто во этот момент слышится хлопок или треск, что предполагает повреждение передней крестообразной связки.
В последнее десятилетие возросло число женщин, которые страдают повреждением передней крестообразной связки. Отчасти это объясняется ростом числа видов спорта, в которых участвуют женщины, также некоторые исследования показали, что женщины легче получают данный вид травмы. Мышцы у мужчин и женщин работают по-разному, чем и объясняется предрасположенность женщин к данному виду повреждений. Например, при согнутом колене задняя группа мышц бедра, которая предотвращает скольжение голени кпереди, у мужчин реагирует быстрее и как бы подстраховывает переднюю крестообразную связку. Благодаря женскому гормону эстрогену связки женщин не такие плотные и крепкие, как у мужчин, что делает более вероятным повреждение данной структуры у женщин при сопоставимых нагрузках.

Диагностика повреждений передней крестообразной связки.

История заболевания, осмотр пациента хирургом-ортопедом и объективные методы исследования – главные принципы диагностики. При острой травме отек, который появился в течение двух часов после травмы коленного сустава, является одним из показателей тяжести травмы. Часто при скоплении крови, при напряженном коленном суставе хирург-ортопед может предложить Вам выполнить пункцию для облегчения боли а также с диагностической целью. Если при пункции коленного сустава получается около 100 мл крови, то это свидетельствует о большом шансе повреждения передней крестообразной связки. Во время объективного исследования врач может проверить некоторые симптомы повреждения передней крестообразной связки.
Обязательно назначается рентген коленного сустава в двух проекциях, который позволяет исключить перелом костных структур в области коленного сустава. Несмотря на то, что связки и сухожилия не видны на рентгеновских снимках, есть косвенные признаки которые могут свидетельствовать о повреждении данных мягкотканных структур.
Одним из наиболее точных видов диагностики является магниторезонансная томография – МРТ. МРТ использует электромагнитные волны (не рентгеновские лучи) для визуализации плотных и мягких тканей коленного сустава. Связки хорошо видны при данном исследовании, и точность данной диагностики достигает 90%.

В некоторых случаях хирург-ортопед может предложить выполнить операцию – артроскопию. Артроскопия является наиболее точным методом диагностики повреждений передней крестообразной связки. Артроскопия позволяет не только диагностировать, но и проводить лечебные манипуляции в коленном суставе, в том числе и пластику передней крестообразной связки.
Артроскопия – это небольшая операция, которая выполняется из нескольких мини-доступов. Через один доступ вводятся специальные видеокамера, которая с помощью волоконной оптики позволяет видеть на экране монитора ткани коленного сустава изнутри. В некоторых случаях окончательная диагностика повреждений передней крестообразной связки проводится именно при проведении артроскопии.

Лечение передней крестообразной связки.

Консервативное лечение.

Главная цель при лечении любой травмы – это уменьшение боли и отека. Анальгетики, такие как индометацин, ибупрофен, могут облегчить эти симптомы. При повреждении передней крестообразной связки может иметь место повреждение других структур коленного сустава, поэтому врач назначает иммобилизацию (гипсовый лонгет или специальный фиксатор) для коленного сустава. Пациентам рекомендуют избегать нагрузки на поврежденную ногу. Часто при повреждении передней крестообразной связки внутри колена скапливается большое количество крови. Такое состояние называется гемартрозом. Хирург-ортопед при наличии гемартроза может рекомендовать Вам выполнить пункцию, для того чтобы удалить кровь из пораженного сустава и облегчить боль. Для уменьшения отека и боли некоторые хирурги могут рекомендовать Вам произвести курс физиотерапевтического лечения. Для этого необходимо консультация физиотерапевта и назначение необходимых процедур.
В остром периоде можно использовать пакеты со льдом для уменьшения отека, обычно это эффективно в первые 3-5 суток после травмы.
В дальнейшем, после снятия иммобилизации (гипсового лангета) необходим комплекс упражнений лечебной физкультуры. Как правило, они проводятся в специализированных отделениях под наблюдением врача-физиотерапевта и инструктора по лечебной физкультуре (ЛФК). В некоторых случаях, с разрешения ортопеда возможно назначение лечебной физкультуры в короткий период после травмы. Цель таких упражнений - сохранить эластичность, силу мышц бедра и голени. Иногда некоторым пациентам мол
гут рекомендовать специальные фиксаторы (брейсы). Обычно данные брейсы продаются в специальных ортопедических салонах. Брейс предназначен для повышения стабильности коленного сустава, когда передняя крестообразная связка не выполняет свою функцию. Очень часто такие фиксаторы врачи рекомендуют тем пациентам с повреждением передней крестообразной связки, которые не хотят проводить операцию. Данный бандаж помогает фиксировать коленный сустав при умеренной активности. При упражнениях с большой физической нагрузкой, данный брейс защитить коленный сустав не может. Спортсменам, которые выполняют большие физические нагрузки, к коленному суставу которых предъявляются высокие биомеханические требования, рекомендуют оперативное восстановление передней крестообразной связки. Такие брейсы часто рекомендуют и после оперативного лечения для реабилитации после восстановления передней крестообразной связки.

Хирургическое лечение повреждений передней крестообразной связки.

Если пациента не устраивает качество жизни после повреждения передней крестообразной связки, то ему может быть предложено оперативное восстановление связки. Основная цель – это восстановить стабильность коленного сустава при больших физических нагрузках. Перед операцией иногда хирурги рекомендуют пройти курс упражнений в отделении ЛФК, чтобы уменьшить боль, отек, а также убедиться что коленный сустав полностью двигается. Это обычно снижает шансы рубцевания внутри сустава, а также ускоряет восстановление после операции.

Артроскопическое восстановление передней крестообразной связки.
В настоящее время большинство хирургов предпочитают выполнять реконструкцию передней крестообразной связки при помощи артроскопического метода. Операция чаще всего делается при помощи артроскопического оборудования. Артроскопия – это такой метод оперативного лечения, когда через один небольшой разрез в сустав вводится видеокамера, полностью визуализируются все структуры сустава, а через другой небольшой разрез вводится специальный инструмент для манипуляций внутри сустава.
Переднюю крестообразную связку сшить чаще всего не представляется возможным, поэтому выполняют её пластику. Для восстановления передней крестообразной связки необходимо взять трансплантат сухожилия или связки, чтобы заменить поврежденную переднюю крестообразную связку и протянуть данный трансплантат через бедро и большеберцовую кость, плотно фиксируя его концы.

ВТВ-пластика.
Для данной пластики в качестве трансплантата используют собственную связку надколенника пациента. Из центральной ее части выкраивают лоскут связки и с помощью осциллирующей пилы выпиливают участки кости нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости. Надколенник и бугристость большеберцовой кости не страдают, а трансплантат получается в виде длинной связки с участками костной ткани на концах, что позволяет обеспечить лучшую интеграцию связки сверху - в бедро, а снизу в канал большеберцовой кости.

СТ-пластика.
В качестве трансплантата берется сухожилие мышц группы хамстринг: семимембранозус и семитанзенозус. Это мышцы задней группы бедра, имеющие длинные сухожилия. Трансплантат забирается из небольшого разреза с помощью специального инструмента.

Аллотрансплантант.
В некоторых странах для пластики поврежденной передней крестообразной связки используют аллотрансплантат, который приготовлен в банке костной ткани из трупного материала. Аллотрансплантат обязательно проверяется на различные инфекции, стерилизуется и хранится в специальных холодильниках при необходимой температуре. Данный аллотрансплантат может использоваться для замены поврежденной передней крестообразной связки. Обычно используется аллотрансплантат из области собственной связки надколенника с костными участками надколенника и бугристости большеберцовой кости.

Искусственная передняя крестообразная связка.
Есть некоторые методики применения искусственного материала для замещения передней крестообразной связки. Обычно для этих целей используют специально подготовленный лавсан. Преимущество применения искусственных трансплантатов в том, что уменьшается время операции, так как нет необходимости делать забор трансплантата из собственной связки надколенника или сухожилий задней группы бедра и времени для приготовления имплантата. Есть и негативные стороны их использования: слабость прорастания в них костной ткани и недолговечность.

Реабилитация.

Реабилитация при консервативном лечении передней крестообразной связки как правило длится около 8 недель. На первом этапе производится иммобилизация и мероприятия по снижения отека: холод, нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен, диклафинак). После снятия иммобилизации пациенты проходят курс реабилитационного лечения, применяют физиопроцедуры, а также выполняют лечебную физкультуру. Хирурги-ортопеды часто рекомендуют таким пациентам использование специальных брейсов при повреждении передней крестообразной связки. Главной целью лечебной физкультуры при проведении реабилитации является восстановление тонуса или увеличения силы задней группы мышц бедра. Данные мышцы препятствуют смещению голени кпереди при сгибании голени в коленном суставе, таким образом частично замещают функцию передней крестообразной связки. Если к коленному суставу не предъявляются высокие требования, такие как у спортсменов, то пациенты обычно удовлетворены результатом консервативного лечения.

Реабилитация после хирургического лечения.
После восстановления передней крестообразной связки пациент первую неделю наблюдается хирургом-ортопедом, обязательно производится иммобилизация коленного сустава специальным брейсом или гипсовой повязкой. Иммобилизация проводится на срок до 6 недель с фиксацией коленного сустава и затем еще 4 недели специальным брейсом. Чтобы обеспечить наилучшую функцию при реконструкции передней крестообразной связки, после снятия брейса в срок около 10-12 недель пациент проходит специальный курс ЛФК. Первоначально, выполнение упражнений контролируется доктором по лечебной физкультуре, в затем – инструктором по лечебной физкультуре.

Чтобы оставить коментарий, пожалуйста, зарегистрируйтесь.

Передняя крестообразная связка отвечает за динамическую устойчивость коленного сустава, фиксируя голень от нефизиологического смещения кпереди и поддерживая наружный мыщелок большой берцовой кости. Более 1/2 стабильности коленного отдела обеспечивается благодаря ПКС. Именно поэтому данную структуру специалисты называют первым стабилизатором колена, без нее сустав нормально работать не сможет. Располагается она в самом центре костного соединения, перекрещиваясь с задней крестообразной связкой х-образно, что и дало этим двум структурным элементам одноименные названия. Мы же будем говорить сейчас конкретно о ПКС и посттравматической реконструктивно-пластической ее коррекции.

Общие сведения о повреждениях

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава – наиболее распространенная процедура на связочном аппарате колена. Остальные связки данного отдела нижних конечностей намного реже травмируются и нечасто требуют хирургического вмешательства. Для примера, ПКС повреждается приблизительно в 15 раз чаще, чем ЗКС. В некоторых источниках даже указывается, что в 30 раз. Объяснение тому – специфика анатомического строения ПКС: она длиннее и толще, чем задний соединительнотканный тяж.

Нарушение целостности, а именно ее разрывы, преимущественно происходят на почве спортивных травм, а также в результате падений с зафиксированными параллельно поверхности ногами (травма лыжников), неудачных приземлений после прыжка на выпрямленные ноги. Поражение связочных пучков также может возникнуть из-за сильного удара с тыльной стороны колена, скручивающих и резких движений, например, при крутом повороте или резком торможении в момент бега. Распознать, что произошло поражение именно данной связки, можно только посредством определенных средств диагностики:

• МРТ (КТ и рентген менее эффективны);
• диагностической артроскопии;
• специальных клинических тестов, например, «переднего выдвижного ящика», Лахмана, Pivot Shift test и пр.

Что касается симптомов, которые могут указывать на подобную проблему, они имеют выраженный характер, особенно в ранний период. Клиническая картина полного разрыва следующая:

• треск непосредственно в момент разрыва;
• острая сильная боль в колене;
• болезненный синдром усиливается при любой попытке подвигать ногой;
• голень смещена вперед;
• стремительное нарастание отечности;
• кровоизлияние в сустав;
• нарушение функций опороспособности.

Вышеуказанные признаки присущи заболеваниям и других составляющих элементов данного сустава, поэтому для подтверждения обязательно понадобится пройти осмотр у травматолога и диагностические процедуры. В зависимости от тяжести разрыва (микроразрыв, частичный или полный) врач подберет адекватную тактику лечения. При несерьезных травмах обходятся консервативной терапией, сложные случаи нуждаются в хирургическом лечении.

Из-за деструктуризации фронтальной крестовидной связки страдает биомеханика сочленения в целом: возникает нестабильность сустава и патологическое смещение суставных поверхностей относительно друг друга. Это неблагоприятным образом воздействует на хрящевые покрытия взаимодействующих костных единиц – они начинают страдать от нерациональных нагрузок при движениях. Если вовремя не откорректировать связочный аппарат, может развиться гонартроз, который приводит к серьезным дегенерациям не только суставного хряща, но и менисков.

Внимание! Полностью разорванная передняя крестообразная связка коленного сустава без пластики не способна самостоятельно соединиться и срастись. Поэтому для возобновления ее функциональности, если дефект действительно серьезен, назначается артроскопическая процедура с целью восстановления целостности ПКС.

Операция на ПКС: виды пластики, принцип выполнения

Любая пластическая процедура на ПКС в настоящий момент выполняется методом малоинвазивной артроскопии. Артроскопический сеанс проходит закрытым способом под спинномозговой анестезией. Операция относится к щадящему типу хирургии высокой точности, поэтому мягким тканям, нервным и сосудистым образованиям не причиняется ущерб. Кроме того, манипуляции проводятся сугубо на пострадавшем участке, а после вмешательства никаких рубцов и шрамов не остается.

Чтобы осуществить реконструкцию поврежденного элемента, достаточно сделать один 5-мм прокол для оптического зонда, в который встроена миниатюрная видеокамера, и 1-2 дополнительных доступа (не более 8 мм в диаметре). Через вспомогательные отверстия хирург микрохирургическими инструментами будет заниматься воссозданием испорченной области. Зрительный контроль обеспечивает артроскоп (эндоскопический зонд), который выводит изображение оперируемой зоны на монитор в 40-60-кратном увеличении. Оперативное вмешательство может быть выполнено несколькими способами, рассмотрим их дальше.

Аутотрансплантация

В данном случае пересаживается фрагмент сухожилий пациента, взятый из мышц бедра, иногда берут материал из связок или сухожилий надколенника. На функциональности донорского участка это никак не отражается. Техника выполнения реконструкции заключается в удалении разорванных связочных структур с последующим внедрением на их место подготовленного трансплантата из сухожилий.

Концевые участки сухожильного лоскута вдеваются в просверленные каналы бедренной и большеберцовой кости и натягиваются до нужных параметров, после чего закрепляются биоразлагаемыми винтами либо садятся на специальные петли. Через несколько месяцев без проблем происходит их полное врастание в кость. Методика хорошо изучена и имеет внушительную доказательную базу эффективности, поэтому является на сегодняшний день самой применяемой тактикой лечения ПКС, «золотым стандартом» ортопедии и травматологии.

Аллотрансплантация

Донором аналогичных биологических тканей в этом случае является не пациент, а совершенно другой человек. Им может быть близкий или дальний родственник, а также человек, никак не связанный по родственной линии, в конце концов, труп. Пластика нецелостной передней крестообразной связки коленного сустава при помощи аллотрансплантата в основном не применяется. И связано это в первую очередь с тем, что приживление «неродного» заместителя может не состояться из-за так называемой тканевой несовместимости, а это сильно увеличивает вероятность отторжения организмом чужеродного трансплантата.

Прибегнуть к данной методике могут разве что в ситуациях, когда забор собственных тканей пациента для трансплантации по каким-либо причинам невозможен, что большая редкость. Принцип внедрения и фиксации аллотрансплантата такой же, как и при аутотрансплантации.

Пластика по методу «Легамис»

Для реконструкции берется специальный имплантат, представляющий собой полиэтиленовую нить и гипоаллергенную стальную втулку. Нить фиксируется к кости бедра, втулка устанавливается в кость голени. Синтетическая нить протягивается вдоль проблемной связки, соединяя ее разорванные части, а затем в оптимальном натяжении соединяется с концом втулки.

Таким образом, достигается надежная стабилизация колена, за счет чего создаются благоприятные условия для естественного сращения разрыва. Метод целесообразен только при свежей травме, давностью не более 3 недель. На сегодняшний день данный способ практикуется в единичных клиниках Европы, как правило, в медицинских центрах Германии. Собственно, немецкими специалистами эта технология и была разработана.

Показания к хирургическому вмешательству

Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава сразу после случившегося инцидента не выполняется во избежание осложнений. Как правило, оперативный сеанс не назначается до тех пор, пока не ликвидируется воспалительный очаг и отек. Весь этот период организовывается грамотная консервативная медицинская помощь и иммобилизация конечности.

При каких выявленных проблемах придется пройти пластику ПКС коленного сустава по истечении некоторого времени? Существуют определенные факторы, являющиеся однозначным поводом для проведения пластической операции методом артроскопии, это:

• поперечный разрыв связки по всей линии ширины;
• абсолютный отрыв волокон от места крепления к кости;
• частичное повреждение с выраженным градусом нестабильности колена;
• неудачно проведенная пластика травмированной ПКС коленного сустава, которая не поспособствовала стабилизации вследствие некорректной трансплантации;
• хронически повторяющиеся растяжения и разрывы;
• безрезультативное консервативное лечение.

Важно! Еще раз напомним, что вмиг после травмы реконструктивная процедура не делается, но это не означает, что пострадавшему не нужна помощь врача-травматолога. Чтобы не усугубить проблему, нужно безотлагательно обследоваться, получить от специалиста квалифицированные рекомендации и немедленно приступить к их выполнению! В порядке исключения незамедлительная хирургия может быть проведена либо при обширной сочетанной травме (разрыв ПКС в комбинации с повреждениями костей, менисков, других связок), или спортсменам для быстрого возвращения в профессиональный спорт.

Противопоказания к операции

Несмотря на тот факт, что пластика крестообразной связки коленного сустава является одной из самых популярных методик благодаря высокой эффективности и минимальной инвазивности, она не каждому может быть выполнена. Противопоказаний, к счастью, не так много:

• выраженная контрактура сустава;
• местные кожные инфекции, воспаления, гнойные абсцессы, язвы;
• тяжелой формы патологии сердца, дыхательной системы, вен и сосудов ног;
• любые хронические болезни в стадии обострения;
• аллергия на медицинские препараты, используемые для наркоза.

Если предполагается трансплантация собственных сухожилий из четырехглавой мышцы бедра или связок наколенника, а у пациента имеются проблемы с мышечно-сухожильными элементами сгибательного/разгибательного аппарата, такую процедуру провести невозможно. Однако ему может быть предложен один из двух альтернативных вариантов: сделать аллотрансплантацию или имплантировать систему «Легамис». Конечно, если клиника оказывает подобные услуги.

Реабилитация пациента после хирургии

После пластики крестообразных связок коленного сустава положено в течение 1 месяца передвигаться только на костылях, не опираясь на ногу. Примерно столько же длится иммобилизация прооперированного отдела, которая достигается посредством использования гипсовой повязки, тутора или ортеза, жестко зафиксированных в положении полного разгибания. Нагрузки на сустав весь этот период исключены. На раннем этапе прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Обычно несколько дней колют определенный антибиотик.

На протяжении 2-х недель, начиная примерно с 3-х суток, выполняются изометрические упражнения на сокращение ЧГМБ, сгибание/разгибание голеностопа, в положении лежа делается осторожное поднимание конечности с удержанием. Дополнительно пациент проходит сеансы физиотерапии: магнитолечение; УВЧ, электромиостимуляцию и пр. Где-то через 4 недели, путем постепенного увеличения нагрузки на ногу, плавно переходят с костылей на трость, а после – на ходьбу без поддерживающих приспособлений. На этом этапе жесткий фиксатор меняют на полужесткий ортез, предпочтительнее каркасной модели.

Лечебную физкультуру и комплекс физиотерапевтических процедур желательно проходить в условиях реабилитационного центра минимум 8 недель под руководством методиста-реабилитолога. К этому времени должна быть достигнута полная амплитуда движений в колене, отработана правильная походка. Занятия проводятся уже в специальном наколеннике нежесткого типа. Вернуться к обычной жизни без ограничений разрешается сугубо после прочного укрепления связки-заместителя. Окончательное восстановление крестообразной связки коленного сустава, если была использована пластика, наступает не ранее чем через 3 месяца, иногда только через полгода.