28.05.2019
Полный разрыв сухожилия надостной мышцы операция. Разрыв сухожилий надостной мышцы
Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча возникает при подъеме тяжести или резком насильственном разгибании согнутой в локтевом суставе руки. У людей старческого возраста может происходить без видимой причины. Почти исключительно бывает у мужчин.
Основные симптомы - резкая боль, иногда хруст в момент травмы, у пожилых людей происходит бессимптомно. Сила руки на сгибание предплечья уменьшается. Активное напряжение двуглавой мышцы плеча умеренно болезненно, выявляет отсутствие тонуса и западение в верхней ее части. Брюшко мышцы выбухает под кожей нижней трети плеча. Сгибание и супинация предплечья ослаблены. Исследование нужно производить, сравнивая со здоровой конечностью. На компьютерной томограмме плеча можно увидеть изъян в верхней части и деформацию в нижней части брюшка длинной головки двуглавой мышцы плеча в виде увеличения его объема. У людей трудоспособного возраста применяют оперативное лечение. Техника восстановления анатомических взаимоотношений зависит от уровня разрыва сухожилия.
Супраскапулярный нерв происходит от верхнего ствола плечевого сплетения, он формируется преимущественно из передней части пятого и шестого корней шейки матки и может иметь вклад от четвертого корня шейки матки. Он проходит в поперечном направлении и глубоко в омоидные мышцы и переднюю границу трапеции через супраскапулярную бороздку, иннервируя мышцу супраспината. Нерв проходит под поперечной лопаточной связкой. Эта связка может быть частично или полностью окостенена. У 15% пациентов наблюдается анатомическая вариабельность, супраскаппульный нерв принимает кожные сенсорные волокна со стороны руки.
При высоких (внутрисуставных) разрывах, а точнее отрывах сухожилий, выделяют дистальный его конец. В области межбугорковой борозды или несколько ниже просверливают под кортикальным слоем кости канал поперечно длинной оси плеча. Конец оторванного сухожилия проводят через канал, направляют книзу и сшивают с основным стволом. Накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку на 5-6 нед. Показаны физиотерапевтическое лечение и ЛФК в период иммобилизации и после ее устранения. Трудоспособность восстанавливается через 6-8-10 нед в зависимости от профессии. При отрыве сухожилия от мышечного брюшка производят иссечение рубцовой ткани, мобилизуют мышечное брюшко и подшивают к нему П-образными швами проксимальный конец сухожилия. При подобных разрывах сухожилия применяют следующую методику: из концов разорванного сухожилия по передней поверхности выкраивают два П-образных лоскута на ножке основанием к месту разрыва. Восстанавливают натяжение мышечного брюшка и сшивают концы сухожилия по Кюнео. Лоскуты расправляют и поворачивают на 180°, перекрывая ими зону шва, укрепляют и фиксируют кетгутовыми швами к подлежащему сухожилию и мышечному брюшку. Сроки иммобилизации реабилитации такие же, как и при других методиках.
Нерв следует наискось на пол супраспинатной ямки и идет к боковой границе основания позвоночника лопатки, также известной как спиногленоидальная канавка, входя в ямку м. подостная. В гленоидной канавке боярышника нерв может быть покрыт спиногленоидной связкой или нижней поперечной лопаточной связкой. После того как нерв проходит через спиногленоидную канавку, он выделяет две или более ветвей в м. подостная.
Эти меры важны для безопасного приближения задней поверхности плеча. Рис. 1. Супраскапулярный нерв восприимчив к сжатию из-за его относительно фиксированного положения под связями и манжеты ротатора. Нерв может быть спрессован кистами, липомами, поперечной или спиногленоидальной лопаточной связкой или в промежутке между передней и средней мышцами скальена между супра и сухожилиями инфраспана, между фасцией м. субклавианом и омооидом или между гипертрофированной мышцей супраспината и коракоидом. Кисты могут возникать из-за судорожных изменений, через слабость или капсульные повреждения или лабральные повреждения.
У пожилых людей, как правило, оперативное лечение не проводится, поскольку функция верхней конечности, хотя и в ослабленном состоянии, сохраняется и достаточна для самообслуживания. Однако подход должен быть индивидуальным с учетом здоровья и трудоспособности пострадавшего.
Разрыв вращательной «манжеты» плеча. Под вращательной «манжетой» плеча понимают передненаружную часть капсулы плечевого сустава, в которую вплетены сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Последние прикрепляются к рядом расположенным фасеткам большого бугорка плечевой кости. Такая анатомическая близость фиксации мышц позволила травматологам объединить их в одну группу (вращательная манжета плеча), хотя по функции они различны: надостная мышца отводит плечо кпереди и кнаружи, подостная и малая круглая мышцы являются чистыми ротаторами плеча кнаружи.
Рис. 2 - Гленоидальная связка боярышника. Наиболее распространенными местами сжатия являются супраскапулярная и спиногленоидальная канавка. Исследования показали, что спиноглиноидальная связка вставляется в заднюю глоогумеральную капсулу и что связка растягивается с аддукцией и внутренним вращением, сжимающим нерв.
Недавно было показано, что при максимальном абдукции и внешнем вращении медиальные части нижней и супраспинальной частей могут сжимать супраскапулярный нерв на боковой границе позвоночника лопатки, сжимая поясничную ветвь. Нервная травма может возникать в супраскапулярной канавке путем изменения формы канавки или сжатия поперечной связки.
Разрыв сухожилий, входящих в состав вращательной манжеты плеча, как правило, является осложнением вывиха плеча. Наиболее часто повреждаются сухожилия всех трех мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только подостной и малой круглой.
На ранних этапах диагностика затруднена клинической симптоматикой вывиха плеча и последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Обычно больные обращаются после продолжительного реабилитационного лечения, которое не бывает эффективным. Больные жалуются на нарушение функции плечевого сустава, боли, утомляемость и ощущение дискомфорта в нем. Пальпаторно отмечается болезненность в области большого бугорка. Особенно характерны двигательные расстройства: не удается отведение плеча. При попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на 20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка). Объем пассивных движений полный, но, если отвести плечо и не удерживать его, рука падает (симптом падающей руки). Кроме того, при пассивном отведении плеча появляется симптом болезненного препятствия в момент прохождения плечом горизонтального уровня, возникающий за счет уменьшения подакромиального пространства.
Рис. 3 - Кальцинированная поперечная лопастная связка. Нервная тяга может возникать в критических областях, таких как ее происхождение в верхней части ствола и ее дистальная фиксация в м. подостная. Эти силы растяжения и сжатия через извилистый путь и с несколькими точками крепления могут усугубляться во время бросания спортивных состязаний, требующих экстремальных сил и скорости плеча. Движения могут подвергать нервы и артерии быстрому отвлечению внимания. Другая причинно-следственная гипотеза - это тяговое поражение микроциркуляции, которая снабжает нервы.
Следует отметить, что при наклоне туловища вперед больной активно отводит плечо кпереди и кнаружи до 90° и более. В норме, при вертикальном положении человека, отведение плеча совершается так: сокращаясь, надостная мышца прижимает головку плечевой кости к суставной впадине, создавая опору, а затем дельтовидная мышца воздействует на длинный рычаг плечевой кости. При разрыве сухожилия подостной мышцы плечевой сустав не замыкается и сокращение дельтовидной мышцы ведет к смещению головки плеча кверху, т. е. в положение подвывиха, поскольку оси плечевой кости и суставной впадины не совпадают. При наклоне туловища эти оси совмещаются и сокращение дельтовидной мышцы может замкнуть плечевой сустав и удержать конечность в горизонтальном положении. В поздних стадиях травмы может появиться симптом «замороженного плеча», когда и пассивное отведение его становится невозможным вследствие облитерации кармана Риделя.
Супраскапулярный нерв также может страдать прямой травмой в случаях гленогумеральной дислокации и перелома проксимальной трети плечевой кости. Симптомы обычно коварны. У пациента может быть небольшая боль, расположенная на боковой и задней стороне плеча, обычно усугубляемая физической активностью. Боль часто описывается как глубокая, диффузная или жгучая. Со временем боль может стать постоянной, даже пробуждая пациента ночью. Спортсмен может жаловаться на слабость для внешнего вращения и похищения во время занятий спортом.
В конце концов, может быть история прямой или косвенной травмы. Симптомы могут быть неопределенными и напоминать симптомы гленогумеральной нестабильности. Физическое обследование зависит от времени травмы, вначале очень неспецифическое. Пациенты, которые с некоторым временем травмы могут иметь боль в месте компрессии.
А. Ф. Краснов и В. Ф. Мирошниченко (1990) выявили и патогенетически обосновали новый симптом, характерный для разрыва вращательной «манжеты» плеча, - симптом «падающего флажка шахматных часов». Проверяют его следующим образом: больного рукой) отвести кпереди до горизонтального уровня руку, занимающую среднее положение между супинацией и пронацией. Затем просят согнуть руку в локтевом суставе до 90°. В этом положении предплечье не удерживается и падает в медиальную сторону (подобно флажку шахматных часов при цейтноте), ротируя плечо внутрь. Причины этого в отсутствие антагонистов внутренним ротаторам и невозможность удержать плечо, утяжеленное согнутым предплечьем, в положении, среднем между супинацией и пронацией.
Атрофия вовлеченных, супраспинальных и подмышечных мышц, протуберанца костных выступов, может быть видна, а атрофия инфраспинации более очевидна, чем атрофия супраспината. Тест на аддукцию и внутреннее вращение может усугубить боль в задней части плеча, часто у спортсмена нет жалоб на слабость во время физической активности из-за компенсации заднего дельтоида и ромбоидов, но может иметь слабость при конкретном исследовании вовлеченных мышц, Иногда пациент может испытывать боль при различных движениях, ограничивая их и имитируя адгезивный капсулит.
Разрыв вращательной «манжеты» следует дифференцировать от повреждения подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной мышцы и выпадение кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча.
При контрастной артрографии плечевого сустава для разрыва «манжеты» характерны заполнение контрастным веществом подакромиальной сумки, которая в норме не сообщается с суставом, уменьшение или исчезновение подакромиального пространства. Лечение оперативное. Наиболее часто применяют предложенный Кодманом «сабельный» разрез, идущий от середины ости лопатки и параллельно ей через акромион книзу на 5-6 см. Пересекают трапециевидную мышцу и акромион, расслаивают дельтовидную мышцу, рассекают фиброзную пластинку, покрывающую надостную мышцу, и подакромиальную сумку, достигая вращательной «манжеты» плеча. В свежих случаях отводят плечо и сшивают прочным шовным материалом сблизившиеся концы сухожилий. Рану послойно ушивают, в том числе и акромион, который скрепляют двумя шелковыми швами. Конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4-6 нед в функционально выгодном положении. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращательной «манжеты» плеча вариабельны и зависят от вида повреждения, его давности и вторичных изменений в зоне повреждения.
Существует несколько дополнительных тестов, которые могут помочь подтвердить диагноз супраскапулезного повреждения нерва. Полезным исследованием является супраскапулярный нервный блок, который может обеспечить мгновенное облегчение боли после местной анестезии без вазоконстриктора. Электронейромиография может помочь подтвердить диагноз, однако это неспецифическое исследование и может давать ложноположительные результаты. Иногда результаты КТ не коррелируют с клиническими данными.
Некоторые результаты визуализации могут оказаться полезными. Рентген обычно нормальный, но может выявить каллус перелома как причину раздражения нервов. Компьютерная томография - еще один полезный метод для оценки изменений костей, которые могут повредить нерв.
На ранних стадиях травмы, особенно при отрывах сухожилий от бугорков, вмешательство можно выполнить из передненаружного доступа без рассечения или резекции акромиона. В поздних стадиях, когда наступают дегенерация сухожилий, их укорочение и спаяние грубыми рубцами с окружающими тканями, сшить их не представляется возможным. Прибегают к перемещению надостной мышцы или надостной, подостной и малой круглой мышц.
Большинство сообщений из литературы о супра и параличе и сообщают о спонтанном лечении с нехирургическим лечением. Некоторые авторы сообщали о супраскапулезном параличе, поражающем только инфраструнную ветвь. Частичное поражение имеет ограниченную потерю функции по сравнению с общим поражением ствола, но потеря прочности может достигать 22% в некоторых исследованиях и может быть бессимптомной.
Поскольку причина супраскапулезного повреждения нерва не определена, при повторной микротравме, являющейся основной гипотезой, следует предпринять нехирургическое лечение. Большинство авторов отметили улучшение симптомов от шести месяцев до одного года клинического лечения.
Разрывы сухожилий в области плечевого сустава чаще наблюдаются у лиц среднего и пожилого возраста.
Причиной повреждения могут быть прямая травма, резкое сокращение мышц или их напряжение. У пожилых людей разрыву сухожилий могут способствовать их дегенеративные изменения. Чаще наблюдаются разрывы сухожилий надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча, но встречаются и разрывы сухожилия подостной и подлопаточной мышц.
Консервативное лечение состоит из относительного покоя, противовоспалительных средств, поддержания диапазона движения и укрепления плеча. Относительный отдых означает избегать тяжелых предметов и избегать действий, которые ухудшают симптомы. Спортсмену следует уделять особое внимание укреплению мышц манжеты ротатора, дельтовидных и перискулярных мышц, таких как передняя зубчатая, трапеция и ромбоиды для достижения лучшего мышечного баланса в плече.
Хирургическое лечение может быть указано, когда есть доказательства кисты, сжимающей нерв. Обычно кисты происходят от внутрисуставных патологий, таких как лабральные поражения. Естественная история кисты неизвестна и может увеличиваться или восстанавливаться естественным образом с течением времени.
Различают полные и частичные разрывы сухожилий.
Восстановление сухожилий можно производить непосредственно наложением шва или путем пластики (при их дефектах) ауто- или аллотрансплантатами и лавсановой лентой.
Восстановление сухожилия надостной мышцы .
Положение больного — на спине с подушечкой под плечевым суставом, рука находится на приставном столике. Обезболивание — общее. Доступ переднебоковой, расширенный. Разрез передний дугообразный, выпуклой частью кзади. В зоне большого бугорка по направлению к анатомической шейке плечевой кости овальным долотом снимают часть кортикального слоя. В дистальном отделе этого канала с обеих сторон просверливают ряд отверстий диаметром до 0,5 см. После этого дистальный конец надостной мышцы фиксируют в подготовленном желобе шелковыми нитями или тонкой лентой из широкой фасции бедра.
В основном существуют три типа лечения для спиноигленоидной кисты, консервативной, аспирации кисты и хирургического лечения. Аспирация кисты имеет частоту рецидива около 48% и отказ прокола кисты приблизительно 18%. Хирургическое лечение с применением кисты и лабрального поражения, по-видимому, имеет лучший результат в отношении атрофии, усиления силы и улучшения боли.
Превосходный доступ, как описано Вастамяки и Геранссоном, авторы пропагандируют саблейный подход примерно 8-10 см, 1 см медиально для акромио-суставного сустава, рассечение трапеции в его боковой области, надскапкулярный жир удаляется спереди и мускулатуры, позже. Верхняя поперечная лопаточная связка и нерв идентифицируются, как правило, электростимуляцией, и связка может быть разделена.
Рану послойно ушивают. Осуществляют иммобилизацию конечности торакобрахиальной повязкой в течение 3—4 недель. При застарелых разрывах ротаторов плеча и надостной мышцы в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось безуспешным, показано оперативное вмешательство. Операцию выполняют из чрезакромиального доступа. Сухожилие надостной мышцы мобилизуют широко. Место разрыва сшивают конец в конец или бок в бок. В некоторых случаях сухожилие фиксируют непосредственно к фасетке большого бугорка плечевой кости. Нередко эту операцию следует дополнять декомпрессией субакромиального пространства.
Недавно была идентифицирована топография связок. Поперечная лопаточная связка расположена примерно на 1, 3 см от задней границы ключицы и 2, 9 см медиально до акромиально-ключичного сустава на глубине около 4 см от кожи. Артроскопическое лечение может быть выполнено с опорожнением кисты и коррекцией внутрисуставного лабрального поражения, предотвращающим клапанный механизм и рецидив кисты.
Было предложено как клиническое, так и хирургическое лечение для лечения супраскапулезной невропатии. Когда консервативное лечение не удалось, хирургическое лечение оказалось эффективным для облегчения боли. Однако восстановление мышц, как представляется, менее последовательное. Несмотря на это, исследования показали, что, несмотря на неполное улучшение мышечной атрофии, спортсмену удается вернуться к своей спортивной деятельности без дефицита.
В ряде случаев для пластики сухожилий могут быть использованы ленты из углеродистых волокон и других пластическихматериалов. Декомпрессию субакромиального пространства, как правило, осуществляют путем резекции части акромиона.
Восстановление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча разнообразны: отрыв от места его прикрепления, разрыв сухожильной части, разрыв между собственно мышцей и дистальной частью сухожилия.
Консервативное лечение частичных и полных повреждений манжеты ротатора. Повреждение манжеты ротатора - наиболее частая патология плеча. Эта группа получила широкий спектр лечения. Это исследование оценило результаты консервативного лечения у 26 пациентов с частичным и полным разрывом манжеты ротатора. Протокол состоял из 6-месячной программы, которая включала специальную миофасциальную терапию, поддерживала активные упражнения и укрепляла мускулы вращающейся манжеты и оси. Через шесть месяцев после выписки восемнадцать пациентов представили удовлетворительные результаты, в то время как остальные восемь случаев считались неудовлетворительными и имели хирургическое показание.
Положение больного — на спине. Обезболивание — местное или общее.
Техника операции.
Доступ передний дельтовидно-пекторальный. После того как произведен разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции, мышцы разводят, руку ротируют кнутри и, ориентируясь по межбугорковой борозде, находят поврежденное сухожилие. Концы разорванного сухожилия сближают и, если возможно, сшивают конец в конец. Дефект заполняют сухожильным трансплантатом. Если имеется отрыв в проксимальном отделе сухожилия, то лучше всего его пришить к сухожилию короткой головки двуглавой мышцы или имплатировать в клювовидный отросток либо плечевую кость непосредственно под капсулой (рис.).
Дегенеративные и травматические поражения, которые влияют на манжету ротатора, являются одними из наиболее частых причин боли в плече, которые заслуживают все большего внимания при диагностике и лечении, рассматривая сегодня патологию, требующую многопрофильной команды 4.
В этом повороте тысячелетия медицина позволила значительно увеличить среднюю продолжительность жизни. Кроме того, люди также хотят жить с качеством жизни, свободным от боли костно-мышечной системы, чтобы обеспечить широкий спектр спортивных и других мероприятий. Важность плечевого сустава с функциональной нормальностью приобрела большее значение, чем предполагалось.
При свежих разрывах достаточно сблизить края разорванной мышцы и ушить обычными швами. При застарелых повреждениях на уровне брюшка края мышцы необходимо освежить. Фиброзную ткань между ними удаляют, мышцу широко мобилизуют и сшивают конец в конец П-образными швами. Для устранения дефектов сухожилий головок двуглавой мышцы можно использовать сухожильный трансплантат или лавсановую ленту, которую проводят через отверстия, просверленные в зоне анатомической шейки плечевой кости.
Эти разрывы также классифицируются по толщине вовлеченного сухожилия в отношении этиологии 23. Что касается размера, разрыв может быть небольшим, средним, большим или массивным 27. Однако при небольших частичных разрывах наблюдается пролиферация сосудов и местное гранулирование; эти результаты подтверждают возможность спонтанного исцеления 33. Буркхарт 3 сообщил об удовлетворительных результатах с консервативным лечением у пациентов с полным разрывом супраспината, когда инфраспинат был нормальным.
В другом исследовании 10 сравнивали две группы пациентов и пришли к выводу, что лечебная физкультура эффективна для увеличения функции плеча. Целью этого исследования было оценить клинические и функциональные результаты после программы контролируемых упражнений в однородной группе пациентов. Жалобы состояли из боли в плече, области шейки матки, лопаточного пояса и проксимальной и боковой трети руки. Кроме того, наблюдалось снижение активных и пассивных амплитуд движения из-за боли 17.
Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой. Спустя 3 нед проводят курс физиотерапии. Активные движения в локтевом суставе ограничивают в течение 8 недель.
Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата
