Рубцовое сужение привратника. Рубцовый стеноз привратника

Стеноз выходного отдела желудка - нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника.
Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез.

Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза.
При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически — некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12 ч.

Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда — резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту.

Характерны общая слабость, утомляемость, похудание. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум в эпигастрии. Рентгенологически — гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет.

Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии.
При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Основные причины — нарушение питания и водно-электролитные нарушения.
Следствием нарушений водно-электролитного баланса является уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, «централизация кровообращения», гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз.

Признаки волемических нарушений: головокружение, обмороки при вставании с постели, тахикардия, снижение АД, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость (метеоризм).
В результате волемических расстройств снижается почечный кровоток, снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз.
При алкалозе уровень кальция плазмы снижается вследствие присоединения его к альбумину. Снижение уровня ионизированного кальция плазмы изменяет нервно-мышечную возбудимость, развивается гастрогенная тетания («хлорпривная тетания» старых авторов).

Проявления заболевания судороги, тризм, симптом Труссо («рука акушера»), симптом Хвостека. Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может привести к смерти.

Дифференциальный диагноз. Раковый стеноз : очень короткий анамнез, быстрое истощение. При пальпации живота иногда удается прощупать опухоль. Рентгенологически нет гастрэктазии и гиперперистальтики (инфильтрация стенки желудка опухолью), дефект наполнения в антральном отделе. Наиболее информативный метод диагностики — гастроскопия с биопсией.

При активной язве луковицы двенадцатиперстной кишки отек и периульцерозный инфильтрат могут привести к сужению выходного отдела желудка («функциональный» стеноз). Противоязвенное лечение в течение 2-3 нед приводит к уменьшению отека и инфильтрата с ликвидацией явлений стеноза.

ЛЕЧЕНИЕ

Наличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции . Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно.

Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с дренирующими операциями — пилоропластикой по Гейнеке —Микуличу, Финнею.
При субкомпенсированном или декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.

Профилактика своевременное лечение (в том числе и хирургическое) язвенной болезни.

Привратниковые и околопривратниковые язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки легко ведут к образованию рубцового кольца, суживающего просвет иногда до толщины гусиного пера.

Сужение желудка развивается постепенно, по мере рубцевания. Вследствие сужения просвета выхода желудка затрудняется продвижение желудочного содержимого, которое первое время компенсируется рефлекторно наступающей усиленной перистальтикой желудка и развивающейся гипертрофией желудочной мускулатуры.

Усиленная деятельность мускулатуры желудка с течением времени становится недостаточной, и часть поступающей в него пищи задерживается. Наступает период декомпенсации. Желудок начинает расширяться. В начале периода декомпенсации гипертрофия мышц желудка продолжает нарастать, но затем они истощаются и атрофируются. В конечной стадии желудок превращается в пассивный, неспособный перистальтировать мешок.

После приема пищи появляется чувство полноты подложечкой, отрыжка с запахом, а через несколько часов после еды обильная рвота. В рвотных массах обнаруживаются остатки задолго до того съеденной пищи. Рвота облегчает больных, и они охотно вызывают ее искусственно. Перистальтика желудка становится видимой на глаз и сопровождается сильной болью.

Перистальтические волны неизменно направляются слева направо к привратнику и там замирают. Количество содержимого в желудке нередко очень велико, до 2 л, что зависит не только от поступления пищи, но и от гиперсекреции. При осмотре часто бросается в глаза громадный желудок, большая кривизна которого лежит на уровне симфиза.

Кислотность желудочного содержимого повышена, содержание свободной соляной кислоты недостаточно, и нередко имеется молочная кислота. Зондируя утром натощак, извлекают из желудка большое количество жидкости с запахом и остатки съеденной накану не пищи.

Легко вызывается плеск переполненного желудка. Больные страдают сильной жаждой и запорами. Мочи выделяется мало. Вследствие повторных рвот и постоянного голодания больные доходят до крайней степени худобы. Организм обезвоживается. Наступает деминерализация и состояние алкалоза. Иногда наблюдаются явления тетании Рентгеноскопическая картина зависит от стадии болезни.

В периоде гипертрофии мускулатуры видна глубокая спастическая перистальтика, в периоде атрсфии перистальтики не видно. Контрастная масса падает прямо на дно желудка и ложится в виде скопления с горизонтальным уровнем, над которым располагается светлый слой жидкости. Желудок имеет вид чаши. Контрастная масса долго задерживается в желудке.

Диагноз сужения выхода желудка легок. Труднее определить причину сужения. Органические сужения могут быть вызваны раком, доброкачественным новообразованием, сифилисом, туберкулезом, ожогом.

Для рака характерен пожилой возраст, короткое неуклонно прогрессирующее течение, отсутствие язвенного анамнеза, ахилия, прощупываемая опухоль. Заболевания соседних органов, например, холецистит, осложненный распространяющимся на привратник перихолециститом, рак прилежащего отдела толстой кишки, перешедший на привратник, также могут вызвать сужение.

При сужениях толстой кишки перистальтические движения происходят справа налево. Для отличия органического сужения от пилороспазма больному перед рентгеноскопией впрыскивают 0,001 атропина.

Лечение исключительно хирургическое — наложение гастроэнтероанастомоза, иссечение рубцово измененного привратника или, лучше всего, резекция желудка Резекция при не вполне зажившей язве и при подозрении на рак обязательна. Значительное, но временное облегчение приносят промывания желудка.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки осложняется стенозом привратника или начального отдела 12-перстной кишки в 6-15% случаев. Различают органический и функциональный пилородуоденальный стеноз. Органический - обусловлен постъязвенными рубцовыми изменениями, функциональный - отеком и спазмом пилородуоденальной зоны. Характерной особенностью функционального (динамического) стеноза является то, что он развивается в период обострения язвенной болезни и исчезает после тщательно проведенного лечения и купирования обострения.

Органический стеноз привратника и стеноз 12-перстной кишки имеют идентичную клиническую картину и объединяются термином пилородуоденальный стеноз. Различают три стадии его течения: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Компенсированный пилородуоденальный стеноз характеризуется умеренным сужением, гипертрофией мышц желудка, усилением его моторной активности. Это приводит к тому, что эвакуация пищи их желудка происходит в обычные сроки или замедлена незначительно. Для компенсированного пилородуоденального стеноза характерна следующая симптоматика:

    • после еды возникает чувство переполненности в эпигастральной области;
    • часто наблюдается повторяющаяся изжога, обусловленная . Для купирования изжоги больные неоднократно в течение дня принимают соду;
    • нередко наблюдаются отрыжка кислым и рвота пищей, приносящая облегчение;
    • при рентгенологическом исследовании желудка определяется высоко начинающаяся усиленная сегментирующая перистальтика желудка, но существенного замедления его опорожнения нет.

Продолжительность компенсированной стадии может быть различной от нескольких месяцев до нескольких лет.

Субкомпенсированный стеноз характеризуется следующими основными проявлениями:

    • важнейшим признаком является обильная рвота, которая приносит больному значительное облегчение, она позволяет ему избавиться от очень тягостного и мучительного чувства распирания желудка. Нередко больной сам вызывает рвоту для облегчения своего самочувствия. В рвотных массах содержится пища, съеденная накануне или даже вечером;
    • очень характерна отрыжка тухлым;
    • довольно часто беспокоят значительные боли и чувство распирания в эпигастрии даже после приема небольшого количества пищи;
    • отмечается прогрессирующее похудание больного, однако в начале субкомпенсированной стадии оно выражено не резко;
    • при осмотре живота в проекции желудка заметны перистальтические волны, направляющиеся слева направо;
    • при перкуторной пальпации верхней половины живота соответственно расположению желудка (особенно в антральном отделе) определяется выраженный шум плеска через несколько часов после еды и даже натощак. Нижняя граница желудка определяется значительно ниже пупка, что указывает на расширение желудка;
    • рентгенологически отмечается значительное количество желудочного содержимого натощак, умеренное его расширение, вначале оживленная, усиленная, но затем быстро ослабевающая перистальтика. Наиболее характерным рентгенологическим признаком является нарушение эвакуаторной функции желудка: контрастное вещество остается в желудке 6 и более часов, а иногда и более суток.

Длительность субкомпенсированной стадии составляет от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.

Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз обусловлен все более ослабевающей моторно-эвакуаторной функцией и нарастанием степени стенозирования. Часто этому способствуют обострения язвенной болезни. Характерными признаками декомпенсированного пилородуоденального стеноза являются:

    • частая рвота, уже почти не приносящая облегчения больному, так как полностью не освобождает желудок от застоявшегося содержимого;
    • постоянная отрыжка тухлым;
    • тягостное ощущение постоянного переполнения желудка;
    • мучительная жажда в связи с тем, что больной теряет жидкость во время рвоты и при промывании желудка;
    • периодические мышечные подергивания, обусловленные электролитными нарушениями, а при очень выраженных электролитных сдвигах судорожные припадки («желудочная» тетания);
    • полное отсутствие аппетита;
    • прогрессирующее истощение больного;
    • резкое снижение тургора и эластичности кожи;
    • заострившиеся черты лица;
    • проступание контуров растянутого желудка в подложечной области через истонченную переднюю брюшную стенку и исчезновение определявшихся в субкомпенсированной стадии перистальтических волн;
    • постоянно определяющийся шум плеска даже при легком толчкообразном поколачивании по передней брюшной стенке;
    • очень низко расположенная нижняя граница желудка, иногда ниже l. biiliaca (по шуму плеска);
    • необходимость регулярных промываний желудка, что позволяет освободить желудок и облегчить состояние больного;
    • резкое расширение желудка, снижение его пропульсивной способности, большое количество содержимого (все эти признаки хорошо выявляются при рентгеноскопии желудка).

При частой рвоте может произойти потеря большого количества электролитов, жидкости и развиться гипохлоремическая кома.

Лабораторные данные и электрокардиография

1. OAK: возможно развитие нормо- или гипохромной анемии (в связи с уменьшением поступления и всасывания в кишечнике основных компонентов пищи и микроэлементов (в частности железа). По мере прогрессирования пилородуоденального стеноза с наступление многократной рвоты и обезвоживания возможно повышение количества эритроцитов и гемоглобина (за счет сгущения крови). Характерно также увеличение СОЭ.

2 БАК: снижение содержания общего белка и альбумина; при многократной рвоте и обезвоживании наступают электролитные нарушения - гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия; возможно снижение содержания железа. Резко выраженная гипохлоремия сопровождается развитием гипохлоремического алкалоза и повышением содержания в крови мочевины.

3. ЭКГ. Выраженные диффузные изменения в миокарде - снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях. При нарушении электролитного состава крови появляются характерные изменения ЭКГ:

при гипокальциемии - прогрессирующее удлинение электрической систолы желудочков - интервала Q-T, реже укорочение интервала P-Q и снижение амплитуды зубца Т;

при гипокалиемии - уменьшение амплитуды зубца Т или формирование двухфазного (+) или отрицательного несимметричного зубца Т; увеличение амплитуды зубца U; удлинение электрической систолы желудочков - интервала Q-T; горизонтальное смещение сегмента ST ниже изолинии.

стенозирование выходного отдела желудка возникает у 5-10% больных язвенной болезнью .

Данное заболевание является последствием рубцевания язв, локализующихся в области привратника или 12-ти перстной кишки, и сопровождается расширением желудка.

Классификация пилородуоденального стеноза (Ю.М. Панцырев и соавт., 1977): (1) формирующийся; (2) компенсированный; (3) субкомпенсированной; (4) декомпенсированный.

Для формирующегося стеноза привратника четкой клинической картины нет. При рентгенологическом исследовании желудок не расширен, перистальтика нормальная или несколько усилена, желудок опорожняется полностью. Фиброгастродуоденоскопия обнаруживает рубцово-язвенную деформацию привратника. Привратник полностью не раскрывается.

Компенсированный стеноз характеризуется появлением чувства тяжести и переполнения в верхней половине живота. Нередко появляется тошнота после приема пищи. Часто больные вызывают рвоту для облегчения своего состояния. При рентгенологическом исследовании желудок нормальных размеров или несколько расширен, натощак определяется жидкость, перистальтика ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задерживается на 6-12 часов. Фиброгастроскопия выявляет выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением просвета до 0,5 см.

Субкомпенсированной стеноз проявляется ощущением тяжести и переполнения в подложечной области, иногда сочетается с болью. Отмечается частая отрыжка большим количеством воздуха и желудочным содержимым неприятного вкуса. Рвота становится почти ежедневной. Развивается прогрессирующее похудание, обезвоживание, понижение тургора кожи. При рентгенологическом исследовании определяется снижение тонуса желудка и его умеренное расширение, натощак в нем сохраняется жидкость. Перистальтика ослаблена, барий задерживается в желудке на 12-24 часа. При фиброгастроскопии наблюдается растяжение желудка, сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3 см.

В декомпенсированной стадии стеноза желудок не освобождается от пищи. Рвота становится регулярной и, как правило, содержит остатки пищи, съеденное накануне. Боль приобретает постоянный характер. Общее состояние резко ухудшается, нарастают истощение и обезвоживание, появляются судороги, нарушения электролитного обмена и симптомы азотемии (слабость, головная боль, жажда, зловонный запах изо рта, олигурия и др.). Отмечается западение нижней половины живота и выпячивание подложечной области за счет растянутого желудка. Натощак определяется «шум плеска». Обращают на себя внимание видимые перистальтические волны, направляющиеся от кардиальной части к привратнику и обратно. Рентгенологические признаки: желудок резко растянут, натощак в нем определяется большое количество жидкости. Перистальтика резко ослаблена, эвакуация пищи задерживается более чем на 24 часа. При фиброгастроскопии отмечается большое растяжение желудка и атрофия слизистой оболочки. Пилородуоденальный канал сужен до 0,1 см.

Лечение . Язвенный гастродуоденальный стеноз абсолютное показание к операции. Цель операции: устранение препятствия на пути продвижения пищи; удаление стенозирующей язвы; стойкое удаление кислотно- и пепсинопродуирующих зон желудка.

Больным с суб- и декомпенсированным стенозом необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая: (1) коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечно-сосудистой системы; (2) борьбу с атонией желудка: промывание, стимулирующая терапия.

Больных без выраженных нарушений моторики желудка (стадии формирующегося и компенсированного стенозов) могут быть оперированы после сравнительно небольшого (5-7 дней) периода предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, декомпрессия желудка).

Виды оперативных вмешательств зависят от стадии пилородуоденального стеноза. Возможны следующие варианты: (1)гастроэнтеростомия; (2) резекция желудка (при декомпенсированном стенозе из-за значительного угнетения моторной функции – это операция выбора); (3) ваготомия с дренирующими желудок операциями.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.