Причины, симптомы, лечение и диагностика гиперинсулинизма у детей и взрослых. Что такое гиперинсулинемия

Гиперинсулинизм характеризуется снижением уровня сахара в крови в результате абсолютного или относительного увеличения секреции инсулина. Болезнь проявляется чаще всего в возрасте от 40 до 50 лет. У больных появляются чувство голода, апатия, головокружения, головные боли, сонливость, тахикардия, дрожание конечностей и всего тела, расширение периферических сосудов, потливость, психические нарушения. Приступ гипогликемии развивается в связи с интенсивной физической нагрузкой или продолжительным голоданием. При этом вышеописанные явления усугубляются, преобладают изменения нервной системы, вялость, судороги, состояние глубокой сонливости и, наконец, коматозное состояние, которое может повести к гибели, если вовремя не ввести больному глюкозу в вену. При этом гликемия понижается до 60-20 и менее мг% сахара.

Нередко больных наблюдают и лечат психиатры.

Для заболевания характерна триада Уайпла (см.). При заболевании повышается вес больных вследствие постоянного приема пищи.

Различают органический и функциональный гиперинсулинизм. Наиболее частой причиной гиперинсулинизма является доброкачественная аденома островкового аппарата. Опухоль может развиваться вне поджелудочной железы. Реже встречается рак островков Лангерганса. Гиперплазия инсулярного аппарата может сопровождаться повышением секреции инсулина. В то же время может наблюдаться гиперинсулинизм без каких-нибудь органических поражений поджелудочной железы. Такая форма получила название функционального гиперинсулинизма. Она, вероятно, развивается вследствие того, что избыточное употребление углеводов раздражает блуждающий нерв и усиливает секрецию инсулина.

Гиперинсулинизм может развиваться также при некоторых заболеваниях центральной нервной системы, при функциональной недостаточности печени, хронической недостаточности надпочечников, продолжительном малоуглеводистом питании, в случаях потерь углеводов, при почечном диабете, панкреатитах и т. д.

Для различения органической и функциональной форм заболевания Повторно определяют гликемию в течение суток наряду с сахарной нагрузкой и пробами на инсулин и адреналин. Органический гиперинсулинизм обусловлен внезапной и неадекватной продукцией инсулина, которая не компенсируется регулирующими гипогликемическими механизмами. Функциональный гиперинсулинизм вызывается развитием относительного гиперинсулинизма в связи с недостаточным подвозом глюкозы или нарушениями нейроэндокринной гипогликемизирующей системы. Функциональный гиперинсулинизм нередко наблюдается в клинике различных заболеваний с нарушениями углеводного обмена. Нарушение регулирующих углеводный обмен систем может быть выявлено и в связи с внезапным поступлением глюкозы в кровоток, как например при гипогликемических приступах у лиц, перенесших резекцию желудка.

В основе развития гипогликемии при гиперинсулинизме лежат симптомы со стороны центральной нервной системы. В патогенезе этих признаков играют роль понижение гликемии, токсическое действие больших количеств инсулина, ишемия мозга и гидремия.

Диагноз гиперинсулинизма на почве опухоли островкового аппарата опирается на следующие данные. В анамнезе больных имеются указания на приступы с усиленным потоотделением, дрожанием и потерей сознания. Можно найти связь между приемами пищи и возникновением приступов, которые начинаются обычно до завтрака или спустя 3-4 часа после приема пищи. Уровень сахара крови натощак обычно равен 70-80 мг%, а во время приступа снижается до 40-20 мг%. Под влиянием приема углеводистой пищи приступ быстро прекращается. В межприступном периоде можно спровоцировать приступ введением декстрозы.

Гиперинсулинизм на почве опухоли следует отличать от гипопитуитаризма, при котором аппетит отсутствует, больные худеют, основной обмен ниже 20%, снижается артериальное давление, понижается выделение 17-кетостероидов.

При аддисоновой болезни в отличие от гиперинсулинизма отмечается похудание, меланодермия, адинамия, снижение выделения 17-кетостероидов и 11-гидрооксистероидов, проба Торна после введения адреналина или адренокортикотропного гормона отрицательная.

Самопроизвольные гипогликемии иногда наступают и при гипотиреозах, однако характерные признаки гипотиреоза - слизистый отек, апатия, понижение основного обмена и накопления радиоактивного йода в щитовидной железе, повышение холестерина крови - отсутствуют при гиперинсулинизме.

При болезни Гирке теряется способность мобилизовать гликоген из печени. Диагноз можно поставить на основании увеличения печени, понижения сахарной кривой, отсутствия повышения уровня сахара и калия крови после введения адреналина.

При нарушениях гипоталамической области отмечаются ожирение, понижение половой функции, расстройства водно-солевого обмена.

Диагноз функционального гиперинсулинизма ставится путем исключения. В отличие от гиперинсулинизма опухолевого происхождения приступы функционального гиперинсулинизма возникают нерегулярно, почти никогда они не возникают до завтрака. Голодание в течение суток иногда даже не вызывает гипогликемического приступа. Приступы иногда возникают в связи с психическими переживаниями.

Профилактика функционального гиперинсулинизма заключается в предотвращении вызывающих его основных заболеваний, профилактика опухолевого гиперинсулинизма не известна.

Лечение этиопатогенетическое. Рекомендуется также прием сбалансированной в отношении углеводов и белков пищи, а также введение кортизона, адренокортикотропного гормона. Необходимо избегать физических перегрузок и психических травм, назначаются бромиды и легкие седативные средства. Применение барбитуратов; которые понижают сахар крови, не рекомендуется.

При органическом гиперинсулинизме следует удалять опухоль, вызывающую развитие синдрома. Перед операцией создают резерв углеводов путем назначения пищи, содержащей большое количество углеводов и белков. За день до операции и утром перед операцией вводят в мышцы по 100 мг кортизона. Во время операции налаживают капельное вливание 50%-ного раствора глюкозы, содержащего 100 мг .

Консервативное лечение при органическом гиперинсулинизме малоэффективно. При диффузном аденоматозе и аденокарциномах с метастазами применяют аллоксан из расчета 30-50 мг на 1 кг веса тела больного. Аллоксан готовят в виде 50%-ного раствора, приготавливаемого в момент внутривенного вливания. На курс лечения применяют 30-50 г препарата.

При функциональном гиперинсулинизме применяют адренокортикотропный гормон по 40 ЕД в сутки, кортизон первый день - по 100 мг 4 раза в день, второй - по 50 мг 4 раза в день, затем по 50 мг в сутки в 4 приема в течение 1-2 месяцев.

При гипогликемии гипофизарного характера также применяют АКТГ и кортизон.

Лечение гипогликемических кризов заключается в срочном введении в вену 20-40 мл 40%-ного раствора глюкозы. Если больной не потерял сознания, ему следует давать внутрь каждые 10 минут 10 г сахара до исчезновения острых симптомов. При частых кризах 2-3 раза в сутки вводят эфедрин.

Гиперинсулинемия – это нездоровое состояние организма, при котором уровень инсулина в крови превышает нормальное значение. Если поджелудочная железа в течение длительного периода вырабатывает слишком много инсулина, это приводит к ее изнашиванию и нарушению нормального функционирования. Часто из-за гиперинсулинемии развивается метаболический синдром (нарушение обмена веществ), который может быть предвестником сахарного диабета. Чтобы не допустить этого, важно своевременно обратиться к врачу для детального обследования и подбора способа коррекции этих нарушений.

Причины

Непосредственными причинами повышенного инсулина в крови могут быть такие изменения:

• образование в поджелудочной железе аномального инсулина, который отличается своим аминокислотным составом и поэтому не воспринимается организмом;
• нарушения в работе рецепторов (чувствительных окончаний) к инсулину, из-за которых они не могут распознать нужное количество этого гормона в крови, и поэтому его уровень все время выше нормы;
• сбои во время транспорта глюкозы в крови;
• «поломки» в системе распознавания разных веществ на клеточном уровне (сигнал о том, что поступающий компонент – это глюкоза, не проходит, и клетка не пускает ее внутрь).

У женщин патология встречается чаще, чем у мужчин, что связано с частыми гормональными колебаниями и перестройками. Особенно это касается тех представительниц прекрасного пола, у которых есть хронические гинекологические заболевания.

Существуют также косвенные факторы, повышающие вероятность развития гиперинсулинемии у людей обоих полов:

• малоподвижный образ жизни;
• лишняя масса тела;
• преклонный возраст;
• гипертоническая болезнь;
• атеросклероз;
• генетическая склонность;
• курение и злоупотребление спиртными напитками.

Симптомы

При хроническом течении на ранних стадиях развития это состояние может никак не давать о себе знать. У женщин гиперинсулинемия (особенно вначале) активно проявляется в период ПМС, а поскольку симптомы этих состояний похожи, больная не обращает на них особого внимания.

В целом признаки гиперинсулинемии имеют много общего с гипогликемией:

• слабость и повышенная усталость;
• психоэмоциональная нестабильность (раздражительность, агрессивность, плаксивость);
• легкая дрожь в теле;
• ощущений голода;
• головная боль;
• сильная жажда;
• повышенное артериальное давление;
• невозможность сконцентрироваться.

При повышенном инсулине в крови больной начинает набирать вес, при этом никакие диеты и упражнения не помогают его сбросить. Жир в данном случае накапливается в области талии, вокруг живота и в верхней части тела. Это происходит из-за того, что повышенный уровень инсулина в крови приводит к увеличенному образованию особого вида жиров – триглицеридов. Их большое количество увеличивает жировую ткань в размерах и, кроме того, неблагоприятно влияет на кровеносные сосуды.

Из-за постоянного голода при гиперинсулинемии человек начинает слишком много кушать, что может привести к ожирению и развитию сахарного диабета 2-го типа

Что такое инсулинорезистентность?

Инсулинорезистентность – это нарушение чувствительности клеток, из-за которого они перестают нормально воспринимать инсулин и не могут усваивать глюкозу. Чтобы обеспечить поступление этого нужного вещества внутрь клеток, организм вынужден постоянно поддерживать высокий уровень инсулина в крови. Это приводит к повышенному артериальному давлению, накапливанию жировых отложений и отечности мягких тканей.

Инсулинорезистентность нарушает нормальный обмен веществ, из-за нее сужаются кровеносные сосуды, в них откладываются холестериновые бляшки. Это повышает риск развития тяжелых заболеваний сердца и хронической гипертонии. Инсулин угнетает процесс распада жиров, поэтому при его повышенном уровне человек интенсивно набирает массу тела.

Есть теория, согласно которой инсулинорезистентность – это защитный механизм для выживания человека в экстремальных условиях (например, при длительном голоде). Жир, который был отложен во время нормального питания, теоретически должен тратиться во время нехватки питательных веществ, тем самым давая человеку возможность дольше «продержаться» без еды. Но на практике для современного человека в этом состоянии нет ничего полезного, поскольку, по сути, оно просто ведет к развитию ожирения и инсулиннезависимого сахарного диабета.

Как выявить патологию?

Диагностика гиперинсулинемии немного осложнена отсутствием специфичности симптомов и тем, что они могут проявляться не сразу. Для выявления этого состояния используются такие методы обследования:

• определение уровня гормонов в крови (инсулина, гормонов гипофиза и щитовидной железы);
• МРТ гипофиза с контрастным веществом, чтобы исключить опухоль;
• УЗИ органов брюшной полости, в частности, поджелудочной железы;
• УЗИ органов малого таза для женщин (для установления или исключения сопутствующих гинекологических патологий, которые могут быть причинами повышенного инсулина в крови);
• контроль артериального давления (в том числе суточное наблюдение с помощью холтеровского монитора);
• регулярный контроль уровня глюкозы в крови (натощак и под нагрузкой).

При малейших сомнительных симптомах нужно обращаться к эндокринологу, поскольку своевременное выявление патологии увеличивает шансы навсегда избавиться от нее

Осложнения

Если долгое время игнорировать гиперинсулинемию, она может приводить к таким последствиям:

• сахарный диабет;
• системные нарушения обмена веществ;
• ожирение;
• гипогликемическая кома;
• заболевания сердца и кровеносных сосудов.

Повышенный уровень инсулина в крови – одна из причин инфаркта и инсульта, поэтому от данного состояния нужно обязательно избавляться

Лечение

Сама по себе гиперинсулинемия – это не болезнь, а просто патологическое состояние организма. При своевременном выявлении шансы на избавление от него очень высоки. Выбор тактики лечения зависит от сопутствующих заболеваний и отсутствия или наличия нарушений выработки в организме других гормонов.

Диета – это один из основных элементов борьбы с данным явлением. Поскольку из-за повышенного инсулина человек все время хочет кушать, возникает замкнутый круг – вес растет, а самочувствие человека не улучшается и неприятные симптомы не покидают его. В результате этого велик риск развития сахарного диабета 2 типа и быстрого набора излишней массы тела, что, в свою очередь, влечет усиление нагрузки на сердце и кровеносные сосуды. Для того чтобы не допустить этого, необходимо контролировать калорийность ежедневного рациона. В меню должны быть только полезные продукты, много овощей, фруктов и зелени.

Одним из лекарств, которые успешно применяются при выраженной инсулинорезистентности, возникающей на фоне гиперинсулинемии, является метморфин и его аналоги под разными торговыми марками. Он защищает сердечно-сосудистую систему, тормозит разрушительные процессы в организме и нормализует обмен веществ. Симптоматически пациенту могут быть назначены препараты для снижения давления, средства, понижающие аппетит, и общеукрепляющие лекарства.

Профилактика

Чтобы предотвратить гиперинсулинемию, нужно придерживаться принципов здорового образа жизни:

• сбалансированно питаться, отдавая предпочтение полезной пище;
• регулярно проходить профилактические медицинские осмотры;
• следить за нормальной массой тела;
• отказаться от злоупотребления алкоголем и курения;
• заниматься легкими видами спорта для поддержания хорошей физической формы.

Лучше вовремя начать лечение от повышенного уровня инсулина в крови, чем разбираться с его последствиями. Само по себе это состояние никогда не проходит. Чтобы избавиться от него, необходима коррекция рациона питания и в некоторых случаях медикаментозная терапия.

Некоторые хронические заболевания являются преддиабетическими. Например, гиперинсулинизм у детей возникает крайне редко, но это заболевание свидетельствует о чрезмерном содержании инсулина в организме, который понижает уровень сахара и приводит к кислородному голоданию, а также дисфункции всех внутренних систем. При отсутствии лечения болезнь перейдет в неконтролируемый диабет.

Причины возникновения

Возникновение гиперинсулинизма говорит о патологическом функционировании организма. Причины могут крыться глубоко внутри и долгие годы не давать о себе знать. Такое заболевание чаще встречается у женщин, это связано с частыми гормональными перестройками. Основные причины возникновения:

• Выработка непригодного инсулина поджелудочной железой, который отличается составом и не воспринимается организмом.
• Нарушение восприимчивости. Рецепторы не идентифицируют инсулин, что приводит к неконтролируемой выработке.
• Сбои транспортировки глюкозы в крови.
• Генетическая склонность.
• Ожирение.
• Атеросклероз.
• Нейрогенная анорексия - психологическое нарушение на фоне навязчивой мысли об избыточном весе, что влечет за собой отказ от еды, а впоследствии эндокринные нарушения, анемию, колебания сахара в крови.
• Онкология в брюшной полости.

Группы риска

Предрасположенность к повышению уровня инсулина с развитием гиперинсулинизма возникает:

• У людей с плохой наследственностью. Если среди родственников есть те, у кого диагностировано заболевание, то риск увеличивается в несколько раз. Ученые доказали, что присутствие антигенов HLA приводит к появлению гиперинсулинизма.
• При нарушениях функционирования центральной нервной системы, головной мозг дает неправильный сигнал, что ведет к переизбытку инсулина в организме.
• У женского пола в преддверии менопаузы.
• При ведении малоактивного образа жизни.
• В преклонном возрасте.
• У пациентов с поликистозом придатков.
• У людей, принимающих гормональные препараты, бета-блокаторы.

Симптомы гиперинсулинизма

Функциональный гиперинсулинизм приводит к резкому набору веса, при этом диеты зачастую неэффективны. У женщин жир откладывается в области талии и брюшной полости. Это связано с большим запасом инсулина, который сохраняется в виде специфического жира триглицерида.

Стоит отметить, что гиперинсулинизм имеет много общих симптомов с гипогликемией:

• раздражительность, апатия, перепады настроения;
• снижение активности;
• навязчивое ощущение голода;
• жажда в любое время суток;
• повышенное давление;
• озноб;
• дрожь в нижних конечностях;
• бледность кожных покровов.

Чем опасен коварный недуг?

Каждая болезнь при отсутствии грамотного лечения приводит к осложнениям. Гиперинсулинизм может иметь не только острую форму, но и хроническую, противостоять которой в разы сложнее. Хроническое заболевание притупляет мозговую деятельность и сказывается на психосоматическом состоянии больного, а у мужчин ухудшается потенция, что чревато бесплодием. Врожденный гиперинсулинизм в 30% случаев приводит к кислородному голоданию головного мозга и влияет на полноценность развития ребенка. Есть перечень других факторов, на которые следует обратить внимание:

• Заболевание сказывается на функционировании всех органов и систем.
• Гиперинсулинизм может спровоцировать сахарный диабет.
• Наблюдается постоянная прибавка в весе с вытекающими последствиями.
• Повышается риск наступления гипогликемической комы.
• Развиваются проблемы с сердечно-сосудистой системой.

Диагностика заболевания

Выявление гиперинсулинизма усложняется отсутствием специфических симптомов, а часто - бессимптомностью. При ухудшении общего состояния следует немедленно обратиться к доктору. Потребуется открытый анализ на гормоны с полной картиной работы поджелудочной железы и гипофиза. При подозрениях проводится МРТ гипофиза с маркером, которое исключит вероятность онкологии. Для женщин диагностика основана на УЗИ брюшной полости, репродуктивных органов, так как болезнь связана с выработкой гормонов. Для подтверждения результата следует измерить артериальное давление и проверить уровень сахара в крови. Во внимание берутся жалобы пациента, которые могут подтвердить наличие недуга.

Лечение болезни

Если гиперинсулинизм был выявлен на начальной стадии, есть высокие шансы вылечить заболевание. Питание играет первостепенную роль, составленная диета соблюдается, четко следуя графику. Увеличивается физическая нагрузка, что позволяет разогнать метаболизм, избавиться от избыточного веса. Беременность усложняет лечение, а диета будет иной. Доктор включит витаминный комплекс, позволяющий растущему организму развиваться полноценно. При надобности добавляются:

• лекарственные препараты, направленные на снижение артериального давления;
• метаболические лекарства;
• биодобавки, подавляющие аппетит.

Гиперинсулинизмом (эндогенным) называют эндокринное заболевание, в основе которого лежит хроническое снижение сахара в крови из-за выработки в организме избыточного количества инсулина.

Гиперинсулинизм обусловлено постепенно нарастающей гиперфункцией островковой ткани, что чаще всего имеет место при развитии опухоли поджелудочной железы - инсуломы. Клинические проявления этого заболевания приобретают наиболее яркое выражение во время приступов острой недостаточности гликогена в тканях и усиления гипогликемии при недостаточном введении в организм углеводов.

Гиперинсулинизм с известным основанием может быть назван гипогликемической болезнью в отличие от гипогликемических состояний (или гипогликемического синдрома), вызываемых различными причинами.

Несомненно, что гипогликемическая болезнь, вызванная инсуломой, встречается чаще, чем она в настоящее время диагностируется. Кроме гиперинсулинизма, при инсуломах известны случаи такого же функционального характера при гистологически не измененном инсулярном аппарате или при его общей гиперплазии, а также состояния гипогликемии, не зависящие от гиперинсулинизма.

Этиология и патогенез

Наибольшее практическое значение имеет основная форма гиперинсулинизма, вызванная инсуломой, чаще всего одиночной, реже - множественной.

Гормонально активные инсуломы берут свое начало из бета-клеток инсулярного аппарата разной степени зрелости и дифференцировки. Очень редко они развиваются вне поджелудочной железы из эктопированных инсулярных элементов. Развитие инсуломы обычно сопровождается нарастанием тяжести гиперинсулинизма, хотя с усилением ее функции создаются условия для компенсаторной гипотрофии и гипофункции всей остальной инсулярной ткани. Развитие заболевания неизбежно вызывает увеличение потребности организма в углеводах, так как по мере повышения использования глюкозы истощаются источники ее образования, в частности запасы гликогена в тканях, увеличивается и гипогликемия, что приводит к нарушению различных функций организма. Особенно страдает нервная система — филогенетически наиболее молодые участки. Большое значение недостатка углеводов в развитии гипоксии и нарушении функции мозга и других отделов нервной системы показано в гистохимических исследованиях нервной системы. Быстрое истощение не депонирующегося в мозгу гликогена приводит к глубоким нарушениям в использовании кислорода мозговой тканью, что может вызвать в ней необратимые изменения. Тяжелый инсулиновый шок и длительная гипогликемическая кома нередко кончаются смертью. Спонтанный выход из приступа гипогликемии происходит благодаря компенсаторным механизмам, в которых участвуют, в частности, органы, выделяющие адренокортикотропный гормон, кортикоиды и адреналин. Глюкогон, выделяемый альфа-клетками поджелудочной железы и аналогичными клетками слизистой желудка и кишечника, по-видимому, также участвует в процессах компенсации (путем усиления их функции) спонтанных гипогликемий. Итак, если в этиологии заболевания имеет значение гиперфункционирующая инсулома, то развитие гипогликемического приступа укладывается в схему: первая фаза - выработка избыточного количества инсулина опухолью, вторая - гипогликемия, обусловленная гиперинсулинемией, третья - возбуждение нервной системы при начинающемся обеднении мозговой ткани глюкозой и четвертая - подавление функции нервной системы, выражающееся депрессией, а при дальнейшем истощении запасов гликогена в мозговой ткани - комой.

Патологическая анатомия гиперинсулинизма

При общей гиперплазии инсулярной ткани поджелудочная железа по виду не отличается от нормальной. Макроскопически инсуломы обычно невелики размером, как правило, их диаметр достигает лишь 1-2 см, редко 5-6 см. Опухоли большего размера чаще всего либо гормонально неактивны, либо слабо активны, либо имеют злокачественный характер. Последние обычно бугристы, могут достигать 500-800 г. Доброкачественные инсуломы обычно несколько отличаются по консистенции (более плотны, но не всегда) и по цвету от поджелудочной железы, приобретая белесоватый, серо-розовый или коричневатый оттенок.

Большинство инсулом (75%) локализуется в левой части поджелудочной железы и по преимуществу в ее хвосте, что зависит от большего числа островков в этом отделе железы. Инсуломы далеко не всегда имеют четко выраженную капсулу и у многих опухолей она отсутствует частично и даже полностью. Своеобразие инсулом заключается не только в возможном отсутствии капсулы, но и в разнообразии клеточных форм, несмотря на их единое происхождение (из бета-клеток). Это делает недостаточными обычные морфологические критерии определения доброкачественности или злокачественности опухоли, а в начале развития последней - критерии определения границ между гиперплазией островка и развитием бластомы.

Из описанных до сих пор инсулом не менее 9% злокачественные и часть из них уже сопровождалась метастазами. Доброкачественные опухоли чаще всего альвеолярного и трабекулярного строения, реже тубулярного и папилломатозного. Они состоят из небольших квадратных или цилиндрических, а чаще всего из полигональных клеток (от нормальных до атипичных) с бледной или альвеолярной цитоплазмой, с ядрами разных размеров. Интерстициальная ткань имеет признаки гиалиноза и образования компактных или многокамерных структур, кровоизлияний и дегенеративных процессов в строме опухоли. В злокачественных опухолях атипизм клеток увеличивается, появляются гиперхроматоз, митозы, имеются признаки инфильтрирующего роста с прорастанием клеток опухоли за пределы капсулы, а также в просвет кровеносных и лимфатических сосудов.

Симптомы гиперинсулинизма

Следует различать симптомы латентного периода и симптомы периода выраженной гипогликемии. Основными в клинической картине гиперинсулинизма являются симптомы гиперинсулинизма, хорошо известные из практики лечения инсулином, наблюдающиеся при передозировке последнего. Все зависит от степени гипогликемии и реактивности организма. Легкие симптомы выражаются лишь усилением аппетита, чувством голода, ощущением некоторой слабости по утрам, а также после длительных перерывов в приеме пищи и физических напряжений. С усилением гипогликемии появляются головокружение, часто бледность лица и усиливающаяся потливость, сердцебиение, чувство озноба, психическое возбуждение, вплоть до маниакального состояния с бредом, дрожание конечностей, переходящее в судороги эпилептиформного характера при спутанности, а затем и потере сознания. С усилением гипогликемии наступает глубокое угнетение деятельности нервной системы и тяжелая кома при едва заметном дыхании и при ослаблении сердечной деятельности. Состояние глубокой прострации при гипогликемии напоминает тяжелый коллапс или шок, но сопровождается почти полным параличом мышц и потерей сознания.

Характерным для гиперинсулинизма является снижение содержания сахара в крови до цифр, едва превышающих 50 мг%. Эти цифры колеблются обычно в пределах 50-70 мг% в зависимости от сроков приема пищи и периодов физических напряжений, понижаясь во время приступов болезни в той или иной степени. При 50-60 мг% сахара в крови приступы наблюдаются редко; обычно во время приступа сахар понижается до 40- 20 мг%, а иногда до 15-10 и даже до 3-2 мг%. При последних цифрах клиническая картина комы находит свое наиболее полное выражение. Но достаточно при этом внутривенно ввести необходимое количество глюкозы, как у больного мгновенно восстанавливается сознание, он как бы просыпается от глубокого сна.

Часто у больных гиперинсулинизмом наблюдается ожирение и внешне они производят впечатление цветущих, здоровых людей. Особенно это относится к тем, кто быстро подмечает профилактическое значение приема сахара и при первых же предвестниках приступа гипогликемии съедает определенное его количество. Иначе возникающие часто в начале приступа неосознанные действия больных в общественных местах часто приводят их в психиатрические учреждения. При отсутствии правильной и своевременной помощи больные либо умирают, либо становятся инвалидами. Наиболее серьезными последствиями гиперинсулинизма являются дегенеративные изменения в центральной нервной системе, обусловливающие ухудшение памяти, негативизм, дезориентацию, галлюцинации и другие стойкие психические расстройства, а также общую дистрофию. Поэтому только ранняя диагностика и правильное лечение могут обеспечить полное выздоровление.

Эндогенный гиперинсулинизм встречается почти одинаково часто у лиц мужского и женского пола, но чаще у молодых и лиц среднего возраста. Вначале болезнь настолько бедна симптомами, что легкие приступы гипогликемии по утрам и после физических нагрузок обычно проходят для больного незамеченными. Сопровождаясь чувством голода или слабости, эти приступы не вызывают у больного представления о болезни, тем более что после еды указанные симптомы быстро проходят. Больной к не обращается до первого тяжелого гипогликемического приступа, появляющегося обычно после физического перенапряжения при задержке в приеме пищи. С нарастанием гиперинсулинизма приступы выраженной гипогликемии учащаются, они все труднее проходят самостоятельно и картина гипогликемической болезни выявляется все яснее. Более длительные и тяжелые приступы уже требуют посторонней помощи и оставляют то менее, то более глубокие следы в нервной системе. Только при условии активного предотвращения развития приступа и быстрейшего прекращения гипогликемии при развившемся приступе гиперинсулинизма можно рассчитывать на хороший исход и переход болезни в латентный период.

Дифференциальный диагноз гиперинсулинизма

Распознавание заболевания требует тщательного изучения анамнеза болезни, внимательного наблюдения над больным и проведения специальных исследований. Необходимо отметить, что при гипогликемической коме вследствие эндогенного гиперинсулинизма не отмечается запаха ацетона от больного, как это имеет место при диабетической коме. Особенно большое значение имеет проба с внутривенным введением глюкозы во время приступа, а также проба с голоданием при физической нагрузке у больных в латентный период болезни с одновременным контролем за кривой сахара в крови. Удлиняя перерыв в приеме пищи, обычно удается вызвать гипогликемический приступ, который должен купироваться внутривенным введением глюкозы. Некоторое диагностическое значение имеют также пробы с нагрузкой глюкозой и с адреналином. Нагрузка с глюкозой обычно дает при инсуломе незначительный подъем гликемической кривой, едва достигающей нормы, так же как и введение адреналина. Кривая быстро возвращается к исходному уровню или даже бывает ниже первоначальных цифр. Недостаточное знакомство с гиперинсулинизмом приводит к ошибочным диагнозам - , опухоли мозга, алкогольного опьянения, нарушения мозгового кровообращения, психоза и других заболеваний. Трудность дифференциальной диагностики гиперинсулинизма с гипогликемиями диэнцефального происхождения, с гипогликемиями при гепатитах, панкреатитах может обусловить не только задержку в назначении правильного лечения, но и применение необоснованных с самыми тяжелыми последствиями.

Лечение гиперинсулинизма

Введение глюкозы больному гиперинсулинизмом в период приступа или комы представляет собой лишь симптоматическое мероприятие, имеющее вместе с тем важнейшее значение для спасения жизни больного. Радикальное лечение гипогликемической болезни, обусловленной инсуломой, - только хирургическое. Показания к оперативному вмешательству возникают при подозрении на инсулому. При наличии описанных выше признаков гиперинсулинизма эксплоративная , имеющая целью обследование путем тщательного осмотра и пальпации поджелудочной железы, обязательна. Операция в период гипогликемического приступа противопоказана и становится возможной лишь в условиях насыщения организма глюкозой (внутрь или внутривенно до 100 мл 40% раствора).

Едва ли следует считать целесообразной субтотальную панкреатэктомию при необнаружении опухоли – причины гиперинсулинизма, хотя такая операция неоднократно производилась, и в ряде случаев в удаленной ткани находили аденому, не замеченную во время операции. Когда же опухоль обнаружена, она подлежит либо энуклеации, либо эксцизии в пределах здоровых тканей. Образовавшийся дефект после соответствующего гемостаза ушивают кетгутом (менее рационально - шелком) и брюшную полость зашивают наглухо или с турундой в зависимости от размера повреждения ткани поджелудочной железы и локализации опухоли.

В случае если опухоль располагается в хвосте железы, операцию рекомендуется разделить на два этапа. Удаление опухоли производится через 2-3 недели экстраперитонеально через левый подреберно-поясничный разрез. В этом случае обеспечивается безопасное внебрюшинное раны и свободный отток отделяемого, в котором может быть значительное количество пищеварительного сока поджелудочной железы. Независимо от пути, через который удаляется опухоль, больных выдерживают в течение 3-4 дней после операции на полуголодной безбелковой диете.

Осложнения гиперинсулинизма и борьба с ними

От локализации и размеров инсуломы, а также от степени ожирения больных зависят трудности, опасности и осложнения операции при гиперинсулинизме.

Естественно, что при значительном ожирении доступ к поджелудочной железе сильно затрудняется. Но главная опасность заключается в повреждении крупных мезентериальных сосудов, сосудов самой поджелудочной железы и селезенки, что может привести к кровотечениям, некрозу кишечника (поперечноободочной кишки), поджелудочной железы (тела и хвоста) и селезенки. При повреждении сосудов последней (по верхнему краю поджелудочной железы) приходится производить . Опасность представляет и повреждение главного протока поджелудочной железы, в особенности близко к месту соединения его с общим желчным протоком. Острая травматическая гиперинсулинемия, связанная с пальпацией опухоли и вызывающая усиление снижения сахара крови до состояния гипогликемической комы, требует немедленного внутривенного введения глюкозы (40-100 мл 40% раствора) во время операции в одну из крупных вен желудка или брыжейки.

Переваривающее действие сока поджелудочной железы, поврежденной при удалении опухоли через лапаротомную рану, способствует развитию перитонита, а по ходу турунды - развитию рубцовых сращений, которые становятся иногда причиной нарушения функции кишечника и даже его непроходимости.

В целях профилактики общего перитонита путем отграничения брюшной полости от полости сумки малого сальника, через которую удаляют большинство инсулом, рекомендуют подшивание к краям париетальной брюшины желудочно-поперечноободочной связки, в которой было сделано отверстие для доступа к поджелудочной железе. Турунду после операции подтягивают при перевязках, начиная со 2-3-го дня, и полностью удаляют на 8-15-й день в зависимости от характера и количества раневого отделяемого.

В послеоперационном периоде у больных, которым удалена инсулярная опухоль, отмечается ряд особенностей, зависящих от наблюдающейся у них временной недостаточности всего инсулярного аппарата, викарно гипотрофирующегося в период активной функции инсуломы. Поэтому в ближайшие же часы после операции у таких больных наступает гипоинсулинемия и развитие временного диабета. Уровень сахара в крови повышается до 200- 300 мг% и выше, появляется сахар в моче и часто, при вынужденном послеоперационном голодании, развиваются явления ацидоза (кетонемия и кетонурия), отягощающие состояние больного. Поэтому контроль за сахаром крови и мочи позволяет своевременно провести лечение инсулином с глюкозой (инсулин до 10-20 единиц 1-2 раза в сутки и 40% раствор глюкозы в зависимости от наличия ацидоза). Обычно диабет полностью проходит через 5-7 дней, после чего необходимость в регулировании диеты и в лечении инсулином отпадает.

Результаты хирургического лечения

Панкреатические свищи обычно заживают через несколько недель, реже месяцев, а рецидивы заболевания редки и зависят, по-видимому, от наличия второй инсуломы или метастазов при злокачественном характере аденомы. Полное выздоровление от гиперинсулинизма отмечено у 87% больных, обследованных через отдаленные сроки после операции.

Основным условием повышения эффективности хирургического лечения больных гиперинсулинизмом является ранний диагноз и раннее удаление инсуломы. В случае иноперабельности злокачественной гормональноактивной инсуломы возможна попытка паллиативного лечения аллоксаном, избирательно действующим на инсулярные клетки (из расчета по 25-50 мг аллоксана внутривенно в 5% растворе на 1 кг веса больного), с повторным введением до получения нормальной гликемии. Этот метод лечения в случаях гиперинсулинизма без инсуломы (тем более при доброкачественной инсуломе) не рекомендуется; он связан с опасностью развития диабета. Вместе с тем следует учесть, что резекции поджелудочной железы и субтотальные панкреатэктомии при отрицательных результатах поисков инсуломы при операции дают значительно более высокую послеоперационную смертность, чем операции при инсуломе, и худшие результаты. Такого рода операции при гиперинсулинизме едва ли следует считать всегда достаточно обоснованными, тем более что они нарушают и пищеварение.

Прогноз при гиперинсулинизме

Хирургическое лечение эндогенного гиперинсулинизма, заключающееся в радикальном удалении инсуломы, дает тем лучшие результаты, чем меньше проявилось действие гипогликемических состояний. В начале заболевания прогноз абсолютно благоприятный, а в поздних стадиях, в особенности при задержке устранения гипогликемических приступов, плохой в отношении здоровья и жизни. Срочное устранение приступов гипогликемии и в особенности профилактика этих приступов усиленным питанием продуктами, содержащими углеводы, поддерживают организм в состоянии относительного благополучия и скрытого периода гипогликемической болезни, хотя и способствуют ожирению. При этом последствия заболевания могут быть незначительными и хирургическое лечение гиперинсулинизма делает прогноз хорошим даже при длительном течении болезни. Все признаки гипогликемической болезни исчезают, проходит и ожирение. При отсутствии своевременной помощи при нарастающей гипогликемии всегда создается угроза для жизни больного.

Клинический синдром, характеризующийся повышением уровня инсулина и снижением сахара в крови. Гипогликемия приводит к слабости, головокружению, повышению аппетита, тремору, психомоторному возбуждению. При отсутствии своевременного лечения развивается гипогликемическая кома. Диагностика причин состояния основывается на особенностях клинической картины, данных функциональных проб, динамическом исследовании глюкозы, ультразвуковом или томографическом сканировании поджелудочной железы. Лечение панкреатических новообразований – хирургическое. При внепанкреатическом варианте синдрома проводят терапию основного заболевания, назначают специальную диету.

В современной практике выделяют 3 степени гиперинсулинизма в зависимости от тяжести течения болезни: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень проявляется отсутствием симптоматики межприступного периода и органического поражения коры головного мозга. Обострения болезни проявляются реже 1 раза в месяц и быстро купируются медикаментозными препаратами или сладкой пищей. При средней степени тяжести приступы возникают чаще 1 раза в месяц, возможна потеря сознания и развитие коматозного состояния. Межприступный период характеризуется легкими нарушениями поведенческого характера (забывчивость, снижение мышления). Тяжелая степень развивается при необратимых изменениях коры головного мозга. При этом приступы случаются часто и заканчиваются потерей сознания. В межприступном периоде пациент дезориентирован, память резко снижена, отмечается тремор конечностей, характерна резкая смена настроения и повышенная раздражительность.

Осложнения гиперинсулинизма

Осложнения можно условно разделить на ранние и поздние. К ранним осложнениям, возникающим в ближайшие часы после приступа, относят инсульт , инфаркт миокарда вследствие резкого снижения метаболизма сердечной мышцы и головного мозга. В тяжелых ситуациях развивается гипогликемическая кома. Поздние осложнения проявляются спустя несколько месяцев или лет от начала болезни и характеризуются нарушением памяти и речи, паркинсонизмом , энцефалопатией . Отсутствие своевременного диагностики и лечения заболевания приводит к истощению эндокринной функции поджелудочной железы и развитию сахарного диабета , метаболического синдрома, ожирения. Врожденный гиперинсулинизм в 30% случаев приводит к хронической гипоксии головного мозга и снижению полноценного умственного развития ребенка.

Диагностика гиперинсулинизма

Диагностика основывается на клинической картине (потеря сознания, тремор, психомоторное возбуждение), данных анамнеза заболевания (время начала приступа, его связь с приемом пищи). Эндокринолог уточняет наличие сопутствующих и наследственных заболеваний (жировой гепатоз, сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга), после чего назначает лабораторные и инструментальные исследования. Пациенту проводится суточное измерение уровня глюкозы крови (гликемический профиль). При выявлении отклонений выполняют функциональные пробы. Проба с голоданием используется для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гиперинсулинизма. Во время теста измеряют С-пептид, иммунореактивный инсулин (ИРИ) и глюкозу в крови. Повышение данных показателей свидетельствует об органическом характере болезни.

Для подтверждения панкреатической этиологии заболевания проводят тесты на чувствительность к толбутамиду и лейцину. При положительных результатах функциональных проб показано УЗИ, сцинтиграфия и МРТ поджелудочной железы. При вторичном гиперинсулинизме для исключения новообразований других органов выполняют УЗИ брюшной полости, МРТ головного мозга . Дифференциальная диагностика гипогликемической болезни проводится с синдромом Золлингера-Эллисона , началом развития сахарного диабета 2 типа , неврологическими (эпилепсия , новообразования головного мозга) и психическими (неврозоподобные состояния, психоз) заболеваниями.

Лечение гиперинсулинизма

Тактика лечения зависит от причины возникновения гиперинсулинемии. При органическом генезе показано хирургическое лечение: частичная резекция поджелудочной железы или тотальная панкреатэктомия , энуклеация новообразования. Объем оперативного вмешательства определяется местоположением и размерами опухоли. После операции обычно отмечается транзиторная гипергликемия, требующая медикаментозной коррекции и диеты с пониженным содержанием углеводов. Нормализация показателей наступает через месяц после вмешательства. При неоперабельных опухолях проводят паллиативную терапию, направленную на профилактику гипогликемии. При злокачественных новообразованиях дополнительно показана химиотерапия .

Функциональный гиперинсулинизм в первую очередь требует лечения основного заболевания, вызвавшего повышенную продукцию инсулина. Всем больным назначается сбалансированная диета с умеренным снижением потребления углеводов (100-150 гр. в сутки). Отдается предпочтение сложным углеводам (ржаные хлебцы, макароны из твердых сортов пшеницы, цельнозерновые крупы, орехи). Питание должно быть дробным, 5-6 раз в день. В связи с тем, что периодические приступы вызывают у пациентов развитие панических состояний, рекомендована консультация психолога . При развитии гипогликемического приступа показано употребление легкоусвояемых углеводов (сладкий чай, конфета, белый хлеб). При отсутствии сознания необходимо внутривенное введение 40 % раствора глюкозы. При судорогах и выраженном психомоторном возбуждении показаны инъекции транквилизаторов и седативных препаратов. Лечение тяжелых приступов гиперинсулинизма с развитием комы осуществляют в условиях реанимационного отделения с проведением дезинтоксикационной инфузионной терапии, введением глюкокортикоидов и адреналина.

Прогноз и профилактика

Профилактика гипогликемической болезни включает в себя сбалансированное питание с интервалом в 2-3 часа, употребление достаточного количества питьевой воды, отказ от вредных привычек, а также контроль уровня глюкозы. Для поддержания и улучшения обменных процессов в организме рекомендованы умеренные физические нагрузки с соблюдением режима питания. Прогноз при гиперинсулинизме зависит от стадии заболевания и причин, вызывавших инсулинемию. Удаление доброкачественных новообразований в 90% случаев обеспечивают выздоровление. Неоперабельные и злокачественные опухоли вызывают необратимые неврологические изменения и требуют постоянного контроля за состоянием пациента. Лечение основного заболевания при функциональном характере гиперинсулинемии приводит к регрессии симптомов и последующему выздоровлению.