Первичная хирургическая обработка раны. Хирургическая обработка раны Проведение первичной обработки раны алгоритм

Вся дальнейшая судьба во многом зависит от первичной хирургической обработки ее.

Основные принципы правильного лечения ран :
1. предупреждение развития инфекции в ране,
2. уменьшение кровотечения в зависимости от условий,
3. закрытие дефектов,
4. восстановление функций (по мере возможности).

Целью первичной хирургической обработки раны мирного времени является закрытие ее путем наложения первичного шва; И. П. Павлов в своих трудах писал, что при этом только создаются наиболее благоприятные условия для биологического процесса заживления раны в наиболее короткий срок.

Любая «случайная» рана должна рассматриваться как инфицированная. Лятентный период раневой инфекции, как правило, длится 6-8 часов. При первичной обработке раны необходимо создавать благоприятные условия для ее заживления, это достигается путем очищения кожи в окружности раны, в случае необходимости иссечением краев раны, наложением швов и созданием покоя для пострадавшей части тела.

Дефект кожи длиннее 1 см при расхождении краев соединяется швами. Способы наложения швов на рану приводим здесь лишь схематично:
а) первичный шов с иссечением или без иссечения краев раны;
б) первичный отсроченный шов,
в) вторичный шов.

Техника иссечения раны при ПХО

Острым скальпелем производится последовательное иссечение одной половины раны, и только после этого можно перейти к иссечению другой ее половины, причем по возможности новыми, чистыми инструментами. Идеальное иссечение раны «одним лоскутом», предложенное Фридрихом, может быть осуществлено только при наличии небольших ран кисти.

Края раны иссекаются лишь на расстоянии 1-2 мм; иссечения кожи следует избегать или, по крайней мере, его следует производить крайне бережно, особенно на пальцах. При зашивании раны надо стремиться получить гладкую поверхность, без оставления полости в глубине раны, так как гематома, заполняющая оставленную полость, создает хорошую почву для бактерий. Как иссечение раны, так и зашивание ее производится при соблюдении требований асептики.

Кожа в окружности раны должна быть побрита, прилегающая кожа - дезинфицирована. Хирург производит операцию стерильными руками, стерильными инструментами и работает в маске. Создание покоя для поврежденной конечности совершенно необходимо, потому что движение играет роль «насоса лимфы», увеличивая количество отделяемого из раны, что препятствует отграничению инфекции и заживлению раны.

Общепрактикующему врачу не следует браться за лечение повреждений сухожилий, нервов, размозженной раны, кожных дефектов, повреждений суставов, сопровождаемых кровотечением, а также открытых переломов. Задача общепрактикующего врача в таких случаях - оказание первой помощи (защитная давящая повязка, иммобилизация, дача болеутоляющих средств, заполнение специальной карточки) и отправление больного в специальное учреждение с сопровождающим персоналом.

В случае так называемых банальных , мелких повреждений общепрактикующий врач должен принимать во внимание все обстоятельства. Повреждения рабочих, занятых очищением труб городской канализации, в кожевеннообрабатывающей промышленности и вообще соприкасающихся с распадающимися органическими веществами, рассматриваются как инфицированные крайне вирулентными бактериями. Сюда же относятся и уличные травмы, а также повреждения у ветеринарных врачей и медицинских работников.

Раны, загрязненные почвой (садоводы, крестьяне), должны насторожить врача в отношении возможности развития столбняка и газовой гангрены. Нужно помнить, что колотые раны имеют наклонность к анаэробным инфекциям.

Флинн после обработки 618 повреждений кисти первичным иссечением раны наблюдал возникновение ползучей инфекции лишь в 5 случаях. После зашивания раны поврежденная кисть должна быть иммобилизована в функционально выгодном положении. При любом серьезном повреждении кисти больной оставляется в стационаре до тех пор, пока имеется опасность раневой инфекции.

Профилактика столбняка при повреждениях кисти ни в чем не отличается от указанной в решениях Общества хирургов, принятых на заседании по вопросу «О первичной обработке ран». Почти все ранения кисти, особенно раны, загрязненные почвой, навозом или предметами городского транспорта, а также колотые, размозженные, огнестрельные раны, чреваты опасностью возникновения столбняка. Повреждения верхней конечности по частоте возникновения столбняка стоят на втором месте после нижней конечности. Смертность все еще высока: при столбняке, развившемся на почве ранения верхней конечности, она составляет 30-60%.

Поэтому к профилактике столбняка при повреждении кисти следует относиться серьезно. Предварительно вакцинированным больным дается «напоминающая» инъекция анатоксина (injection rapell), а остальным больным производится комбинированная инъекция антитоксина и анатоксина. Конечно, нельзя забывать и о хирургической профилактике столбняка, то есть об удалении мертвых, не снабженных кровью тканей и инородных тел, которые являются гнездами спор столбняка. В тканях же, хорошо снабженных кровью, палочки столбняка не способны к размножению.

Видео техники наложения повязки на кисть

Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Её цель - удалить повреждённые, загрязнённые ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную - на протяжении 2-х суток, позднюю - спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране, операция может быть отсрочена до выведения раненого из шока.

Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входным и выходным отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны. В мирных условиях не производят обработку колотых непроникающих ран без повреждения крупных сосудов и резаных ран, не проникающих глубже подкожной жировой клетчатки, множественных мелких поверхностных ран (например, дробовое ранение), царапин и ссадин.

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. выполняться в один этап, и в ходе её должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнёнными землёй ранами, при которых высока опасность развития анаэробной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений (рис. 64, 65, см. цв. вкл.). Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, её предварительно расширяют, т.е. производят рассечение. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и продлевают разрез кожи вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз Z-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отёка, что особенно важно при огнестрельных ранах.

Рис. 64. Первичная хирургическая обработка раны (схема): а - иссечение краёв, стенок и дна раны; б - наложение первичного шва.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозжённых и загрязнённых тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы - тёмно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом.

Неповреждённые крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязнённые ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют; острые, лишённые надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затёков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечения тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Его целью является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в первые сутки после ранения. Им, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определённых условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5-7 дней после первичной хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс выражен слабо, заживление происходит первичным натяжением.

В Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объёме - без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорный швы. Когда стихали острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12-24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт Второй миро- вой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения миновала. Сроки наложения вторичного шва - от нескольких дней до нескольких месяцев после травмы. Применяют его для ускорения заживления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечения их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краёв, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краёв и иссечение рубцовой ткани. При большом дефекте кожи делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны - исчезновение отёка и гиперемии кожи вокруг неё, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяют различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные правила: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краёв и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съёмными, в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения (в отличие от истинного первичного натяжения), так как хотя рана и заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

Время, необходимое для предварительного инструктажа и демонстрации навыка на манекене – 15 мин

Время, необходимое для самостоятельного освоения навыка (в минутах, в расчёте на одного студента) – 17мин

Необходимые теоретические знания для освоения клинического навыка:

Анатомия и физиология кожи, серозных и слизистых оболочек.

Виды ран.

Показания к первичной хирургической обработке раны.

Основы асептики и антисептики.

Хирургический инструментарий.

Раневая инфекция.

Противостолбнячная вакцина.

Основы анестезиологии.

Перечень манекенов, моделей, наглядных пособий, интерактивных компьютерных программ, необходимых для освоения клинического навыка:

«Модель руки для манипуляции на артериях и венах верхней конечности»

Перечень медицинских изделий и оборудования:

Инструменты

корнцанг- 2 шт,

цапки для белья - 4 шт,

пинцеты хирургические - 2 шт,

пинцеты анатомические - 2 шт,

шприц(10 мл) - 2 шт,

скальпель- 1 шт,

ножницы- 2 шт,

кровоостанавливающие зажимы - 4-6 шт,

крючки Фарабефа- 2 шт,

острозубые крючки - 2 шт,

иглы режущие- 4 шт,

иглы колющие - 4 шт,

зонд желобоватый- 1 шт,

зонд пуговчатый- 1 шт,

шовный материал,

биксс перевязочным материалом,

перчатки,

Препараты

антисептики для кожи (кутасепт,йодонат),

антисептики для раны (3 % раствор перекиси водорода,0,06 % раствор гипохлорита натрия),

70 % этиловый спирт, препарат для дезинфекции инструментов (дезактин,неохлор),

препарат для местного обезболивания (лидокаин,новокаин).

Описание алгоритма выполнения :

Перед проведением ПХО раны проводится профилактическое введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.

Помыть руки

Высушить руки полотенцем

Надеть маску

Одеть перчатки

Обработать руки антисепиком

Обработать антисептиками места введения препаратов для местного обезболивания.

Произвести местное обезболивание раны.

Произвести иссечение раны с помощью хирургических инструментов.

Произвести остановку кровоточения.

Удалить инородные тела, некротизированную ткань, сгустки крови, грязи и т.д.

Обработать рану антисептиком.

При необходимости провести местное введение антибиотиков.

В зависимости от характера повреждения произвести дренирование раны.

Наложить глухой шов.

Наложить асептическую повязку.

Схема первичной хирургической обработки раны: 1 - рана до обработки; 2 - иссечение; 3 - глухой шов.

Критерии оценки выполнения навыка:

Помыл руки

Высушил руки полотенцем

Надел маску

Одел перчатки

Обработал руки антисепиком

Обработал антисептиками места введения препаратов для местного обезболивания.

Произвел местное обезболивание раны.

Произвел иссечение раны с помощью хирургических инструментов.

Произвел остановку кровоточения.

Удалил инородные тела, некротизированную ткань, сгустки крови, грязи и т.д.

Обработал рану антисептиком.

При необходимости провел местное введение антибиотиков.

В зависимости от характера повреждения произвел дренирование раны.

Наложил глухой шов.

Наложил асептическую повязку.

Основой лечения ран является их хирургическая обработка. В зависимости от сроков проведения хирургическая обработка может быть ранней (в первые 24 ч после ранения), отсроченной (24-48 ч) и поздней (свыше 48 ч).

В зависимости от показаний различают первичную (выполняемую по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений) и вторичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу осложнений, как правило, инфекционных, являющихся опосредованным следствием повреждения).

Первичная хирургическая обработка (ПХО).

Для ее надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз; лишь при обработке небольших поверхностных ран допустимо применение местной анестезии) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и помощника).

Основными задачами ПХО являются:

Рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возможности визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, а также обеспечением полноценной аэрации;

Удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных осколков и инородных тел, а также межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом;

Выполнение полноценного гемостаза;

Создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала.

Операция ПХО ран разделяется на 3 последовательно выполняемых этапа: рассечение тканей, их иссечение и реконструкция.

1.Рассечение тканей . Как правило, рассечение производят через стенку раны.

Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. При наличии нескольких расположенных близко друг к другу ран на сегменте они могут быть соединены одним разрезом. Начинают с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Z- образно. Такое рассечение фасции позволяет не только хорошо ревизовать подлежащие отделы, но и обеспечить необходимую декомпрессию мышц с целью профилактики их сдавления нарастающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаляют содержимое раневой полости электроотсосом).

П. Иссечение тканей. Кожу, как правило, иссекают экономно, до появления характерного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения. Исключением являются область лица и ладонной поверхности кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособные участки кожи. При обработке незагрязненных резаных ран с ровными, не осадненными краями в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев.

Подкожную жировую клетчатку иссекают широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включая участки кровоизлияний, отслойки. Это вызвано тем, что подкожная жировая клетчатка наименее устойчива к гипоксии, и при повреждениях весьма расположена к некротизированию.

Разволокненные, загрязненные участки фасции также подлежат экономному иссечению.

Хирургическая обработка мышц - один из ответственных этапов операции.

Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, расположенные на поверхности и в толще мышц. Затем рану дополнительно промывают растворами антисептиков. Иссекать мышцы необходимо в пределах здоровых тканей, до появления фибриллярного подергивания, появления их нормальной окраски и блеска и капиллярного кровотечения. Нежизнеспособная мышца утрачивает свой характерный блеск, цвет ее изменяется до темно-бурого; она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращается. В большинстве случаев, особенно в ушибленных и огнестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. По мере необходимости осуществляют тщательный гемостаз.

Края поврежденных сухожилий экономно иссекают в пределах видимого загрязнения и краевого разволокнения.

III. Реконструкция раны . При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или осуществляют шунтирование.

Поврежденные нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий.

Поврежденные сухожилия, особенно в дистальных отделах предплечья и голени, следует сшить, так как в противном случае их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми друг от друга, и восстановить их уже не удастся. При наличии дефектов центральные концы сухожилий можно вшить в сохранившиеся сухожилия других мышц.

Мышцы сшивают, восстанавливая их анатомическую целостность. Однако при ПХО размозженных и огнестрельных ран, когда нет абсолютной уверенности в полноценности произведенной обработки, а жизнеспособность мышц сомнительна, на них накладывают лишь редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов.

Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков и установкой дренажей.

Дренирование является обязательным при выполнении первичной хирургической обработки любой раны.

Для дренирования используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. Дренажи выводят через отдельно сделанные контрапертуры. По дренажам в рану начинают вводить растворы антибиотиков или (что предпочтительнее) антисептиков.

Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также инородных тел.

Цель хирургической обработки раны - предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное заживление раны.

Первичная хирургическая обработка раны производится в первые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей) поврежденные ткани иссекают.

Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей) и нагноении раны называется вторичной.

Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок (рис. 2.29).

При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно указывает на её последующий некроз. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза.

Жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид.

Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда правильно определить границу живое - мёртвое и достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани.

При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности.

После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами.

При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на артерии накладывают сосудистый шов.

Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

Костная рана при открытых переломах любой этиологии должна быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей. Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости необходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя от линии перелома на 2-3 см в обе стороны)

После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастаниясухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а лигатурами лишь стягивают края раны. Через 4-5 сут при благоприятном течении раневого процесса швы можно затянуть, при осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В углах раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное дренирование - введение через дренажную трубку антисептических растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.