Esittely sigmoid sinus. Kroonisen märkivän välikorvantulehduksen potilaiden nykyaikaiset diagnoosin ja hoidon periaatteet

Lainausta varten: Garov E.V., Garova E.E. Nykyaikaiset diagnoosin ja hoidon periaatteet potilaille, joilla on krooninen märkivä välikorvatulehdus // RMJ. 2012. Nro 27. S. 1355

WHO:n mukaan krooninen märkivä välikorvatulehdus (CSOM) on tärkeä kansanterveysongelma, jolla on taloudellinen ja sosiaalinen merkitys. CHSO on hankitun kuulonaleneman tärkein syy. WHO:n mukaan CHSO on krooninen välikorvan ja tärykalvon tulehdus, johon liittyy yli 2 viikkoa kestänyt otorrhea. .

Maailmanlaajuisesti CGSO vaikuttaa 1–46 prosenttiin kehittyneissä ja kehitysmaissa asuvista ihmisistä. Tämä on noin 65-330 miljoonaa ihmistä, joista 60 prosentilla on merkittävä kuulonalenema. CHSO:n esiintyvyys maassamme vaihtelee 8,4:stä 39,2:een 1000 asukasta kohti. 5,7-7 % potilaista, joilla on ENT-patologiaa ja jotka saavat apua ENT-sairaaloissa, kärsii CHSO:sta. CHSO:n, jolla on kolesteatooma, esiintyvyys väestössä on 0,01 %. Esiintymisen huippu tapahtuu keskimäärin toisella ja kolmannella elämän vuosikymmenellä. Kolesteatomia havaitaan 24–63 %:lla CHSO-potilaista, joilla on missä tahansa tärykalvon perforaatio. Luun resorptiota korvatulehduksessa, jossa on kolesteatooma, havaitaan 78,8 %:ssa tapauksista. Siksi CHSO, jolla on toistuvia pahenemisvaiheita, on otogeenisten komplikaatioiden syy.
Välikorvatulehduksen akuutin vaiheen siirtyminen krooniseen liittyy akuutin vaiheen riittämättömään hoitoon (sairauden aiheuttaneelle kasvistolle epäspesifisten antibioottien määrääminen). Toistuvat akuutin välikorvan tulehduksen jaksot, jotka johtavat tärykalvon kuitukerroksen häiriöihin, välikorvan rakenteen anatomisiin piirteisiin (kapeat täryontelotilat, aditus, ulkoulkon taskut, hypotympanumin poskiontelot ja retrotympaniset osat) edistävät pitkäaikaisia ​​piileviä tulehdusprosesseja, jotka päätyen fibroottisten muutosten kehittymiseen pahentavat prosessia. Paikallisen immuunipuolustuksen mekanismien rikkominen, nenänielun ja nenäontelon krooninen patologia johtaa jatkuvaan alipaineeseen täryontelossa, takatympanisessa tilassa, rintarauhassoluissa ja pitkittyneeseen akuuttiin prosessiin välikorvassa, jolla on taipumus muuttua eritys- ja fibrosoituvia muotoja.
I.I:n mukaan Potapov (1959), tärykalvon koon, perforaation lokalisoinnin ja taudin kulun muunnelmien perusteella erotetaan mesotympanitis, epitympanitis, epimesotympanitis. Ottaen huomioon, että edellä mainittujen lisäksi on muotoja, joilla on mukosiitti, stabiili remissio, jossa muodostuu fibrokystisiä, tympanoskleroottisia, karies- ja kolesteatomaprosesseja keskikorvan onteloihin (jokaisella muodolla on oma kulkunsa ja lopputulos) , joka vaatii erityistä lähestymistapaa hoitoon, tämä luokitus on tarkistettava.
Mesotympaniitti (krooninen tubotympanic märkivä välikorvatulehdus, H 66.1) on CHSO:n muoto, jossa perforaatio on lokalisoitunut jännittyneeseen tärykalvoon ja jonka ennuste on suhteellisen suotuisa, koska näillä potilailla ei ole merkkejä osteodestructionista. Kuitenkin leikkauksensisäisten löydösten joukossa on kuuloluun kariesmuutoksia (tukoksen pitkä prosessi, jalustimen rakenteet, vasaran kädensija) prosessin pahenemisen seurauksena. Aikaisemmin uskottiin, että kolesteatomi ei ole tyypillistä mesotympaniitille, mutta viime aikoina yhä useammin leikkauksen aikana havaitaan mesotympanum kolesteatomi, joka leviää muihin osiin täryontelossa. MNPCSO:n korvamikrokirurgian osaston tilastojen mukaan vuosilta 2009–2012 mesotympanum cholesteatoma todettiin 12,4 %:lla kaikista leikkatuista potilaista, joilla oli mesotympaniittidiagnoosi.
Epitympaniitti (krooninen epitympaniaalinen-antraalinen märkivä välikorvatulehdus, H 66.2) on CHSO:n muoto, jolle on tunnusomaista perforaatioiden paikantuminen tärykalvon löysässä osassa. Usein muodostuu syviä sisäänvetäytymistaskuja, joissa ullakon sivuseinämä tuhoutuu, ullakon ja retrotympanisen osien epidermisaatio ja kolesteatooma muodostuvat. Kolesteatomaan liittyy krooninen tulehdusprosessi, jolle on tunnusomaista välikorvan taustalla olevien epiteeli- ja luurakenteiden asteittainen kasvu ja tuhoutuminen. Tässä muodossa tuhoava prosessi havaitaan ullakolla, aditusssa, antrumissa ja rintarauhasen soluissa, usein orvaskeden tunkeutuessa alla oleviin rakenteisiin ja tärkeiden anatomisten rakenteiden tuhoutumiseen (tympanion ”katto”, ”katto”). ” antrum, sigmoidisen poskiontelon seinät, puoliympyrän muotoiset kanavat, kasvohermokanava, promontoriaalinen seinä). Tutkimusten mukaan mitä pienempi vika on kalvon löysässä osassa, sitä suurempi on vaurioiden määrä täryontelossa ja antromastoidisessa osassa. Prosessin lokalisoinnin (tympanion ylemmät kerrokset) vuoksi näiden osastojen itsepuhdistuminen on vaikeaa, mikä johtaa jatkuvaan ja pitkittyneeseen tulehdusprosessiin, jonka rajalle täryonteloon muodostuu rakeistusvyöhyke, joka tukee jo ennestään vakavaa tulehdusta tällä alueella. Siksi tämän sairauden muodon diagnosoinnissa varhainen desinfioiva kirurginen hoito on tarkoitettu.
Epimesotympaniitilla on merkkejä molemmista yllä olevista muodoista.
Morfologisesti keskikorvan kolesteatoomalle on ominaista epiteelisolujen lisääntyminen ja rakeisuuskudoksen muodostuminen. Monet tutkijat ehdottavat yhteyttä kolesteatoman kehittymisen ja ulkoisen kuulokäytävän välillä, joka perustuu havaittuun identiteettiin kolesteatomin epiteelimarkkerien ja ulkoisen kuulokäytävän epidermiksen ilmentymisestä.
Määritä synnynnäinen ja hankittu kolesteatomi. Tässä artikkelissa tarkastelemme vain sen hankittua versiota. Tähän mennessä hankitun kolesteatomin patogeneesistä on olemassa 5 teoriaa.
1. Muuttoteoria, jonka mukaan levyepiteeli kasvaa välikorvan onteloon tärykalvon perforaation kautta.
2. Retraktiotaskuteorian mukaan kolesteatoma kehittyy sisäänvetotaskusta, joka muodostuu kuuloputken kroonisen toimintahäiriön seurauksena ja joka ei pysty puhdistautumaan itsestään.
3. Tyvisoluhyperplasian teorian mukaan kolesteatomi muodostuu keratinosyyttien invasiivisesta papillaarisesta kasvusta pääkerroksessa.
4. Metaplasiateorian mukaan välikorvan limakalvon epiteelin metaplastinen muuttuminen kolesteatomamatriksiksi.
5. Viimeisten 10 vuoden aikana on ilmestynyt toinen teoria kolesteatooman kehityksestä: retraktion ja proliferaation teoria, joka yhdistää invaginaatioteorian ja tyvisoluteorian perusteet. Retraktiotaskun epiteelisolujen lisääntyminen muuttuu subepiteliaalikerroksen tulehduksellisen ärsykkeen vaikutuksesta, mikä johtaa kolesteatoman muodostumiseen.
Määritettiin myös yksi mekanismeista kolesteatoman kehittymiselle ehjän tärykalvon takana ja mikrokolesteatoman muodostumiselle, joka johtuu epiteelisolujen tunkeutumisesta pääkalvon repeämien kautta sidekudoksen subepiteliaaliseen kerrokseen.
Huolimatta lukuisista eri vuosina tehdyistä tutkimuksista, joiden tarkoituksena on selvittää kolesteatoman kehittymisen tapoja ja syitä, ei ole yhtä mekanismia kaikille kolesteatoman muunnelmille. Kolesteatomin muodostumiselle on kuitenkin anatomisia edellytyksiä, jotka ovat samat useimmille sen muunnelmille. Näitä ovat tärykalvon mekaaninen tukos, adituksen tukos, posteriorinen tärykalvon poskiontelo ja vakava kuuloputken toimintahäiriö, joka johtaa jatkuvan tyhjiön syntymiseen antromastoidiseen tilaan, mikä on edellytys kolesteatomin kehittymiselle ullakko sisäänvetotaskun kehittymisen vuoksi. Kalvon vetäytyminen muodostuu aisanvarren pään eteen ja taakse, mikä johtaa kolesteatoman muodostumiseen anterioriseen ullakkoon ja supratubaaliseen poskionteloon sekä ulkoisen ullakon taskuihin (Prussakin pussi, Kretschmannin pussi, Troeltschin pussi), missä kystinen vedenalainen kolesteatomi kehittyy useammin. Kalvon vetäytyminen tärykalvon venytetyn osan etu- ja takaosaan voi aiheuttaa kolesteatoman kehittymisen mesotympanumissa. Supratubaalisessa poskiontelossa epiteelin keratinisoituminen ja sen muuttuminen kolesteatomiksi alkaa 50 %:ssa tapauksista. 60 %:ssa tapauksista suotuisa paikka kolesteatooman kehittymiselle on subfacial ja posterior poskiontelo (eteisen ikkunan syvennyksen poskiontelot).
Tähän mennessä ei ole myöskään päästy yksimielisyyteen kolesteatoman uusiutumisen ja aggressiivisen kasvun syistä. Kolesteatomimatriisin aggressiivinen käyttäytyminen johtuu todennäköisimmin lyyttisten entsyymien, lymfokiinien, sytokiinien ja kasvutekijöiden vapautumisesta ympäröivistä taustalla olevista soluista tulehdusprosessin taustalla. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet heikentyneen keratinosyyttien proliferaation, erilaistumisen ja migraation kolesteatomamatriisissa sekä perimatriksin fibroblastien aktivoitumisen. Tätä prosessia ylläpitää solujen (roskien) kerääntyminen ja tuhoutuminen levyepiteelin epiteelin puolelle, joka on tunkeutunut välikorvan tiloihin. Monet tutkijat yhdistävät myös kolesteatoman aggressiivisen kulun patologiseen kasvistoon, joka aina seuraa CHSO:ta.
Yleensä potilaille, joilla on CHSO ja kolesteatomi, kylvetään sekapolymorfinen (aerobinen-anaerobinen) kasvisto, joka koostuu yleensä 2-3 mikro-organismista. Aerobinen kasvisto seuraa kroonista tulehdusprosessia 60,3%, anaerobinen - 38,2% tapauksista. Tärkeimmät cholesteatomaa infektoivat mikro-organismit ovat Pseudomonas aeruginosa, joka on eristetty 31,1 prosentissa tapauksista, Staphylococcus aureus - 19,1 prosenttia. Monissa tapauksissa löytyy koagulaasinegatiivinen staphylococcus aureus.
Anaerobeista kylvetään useammin anaerobisia grampositiivisia kokkeja: Peptococcus ja Peptostreptococcus (17,2% tapauksista), harvemmin - Bacteroides (12,4%). Eristettynä löydetyt anaerobit johtavat useammin CHSO:n vakavien komplikaatioiden kehittymiseen (mastoidiitti, kallonsisäiset komplikaatiot); 1,4 % osuu sieniflooraan (usein Aspergillus-sukuun).
Tämän kasviston antibioottiresistenssi on edelleen suuri ongelma. Yksi syy tähän ei ole vain sen polymorfismi, vaan myös kyky muodostaa biofilmejä levyepiteelin pinnalle. Biofilmit ovat mikro-organismien yhteisöjä, jotka on suljettu itse tuotettuun solunulkoiseen matriisiin ja jotka ovat tiukasti lähellä epiteelikudoksen pintaa/fuusioituneet siihen. CHSO:ssa, erityisesti kolesteatomissa, muodostuu sekapolymorfisia biofilmejä, jotka sisältävät aerobien ja anaerobien pesäkkeitä. Bakteerimikropesäkkeitä on upotettu soluttomaan polymeerimatriisiin, jotka voivat muodostua osana biofilmejä kolesteatomamatriisin alle. Tässä suhteessa niiden standardinäytteenotto mikrobiologista tutkimusta varten on vaikeaa, heistä tulee haavoittumattomia antibakteeriselle (systeemiselle ja paikalliselle) hoidolle standardiannoksilla. Siksi sairas korva altistuu jatkuvasti uudelleen- ja superinfektiolle, ja vain kirurginen hoito on ainoa tapa hoitaa tätä sairautta. Yksi syy kolesteatomin uusiutumiseen välikorvassa on vastustuskykyisten biofilmien muodostuminen jopa yhdistetylle kirurgiselle ja konservatiiviselle antibioottihoidolle.
Biofilmien sisällä olevat bakteerit metaboloituvat aktiivisesti ja tuottavat endotoksiineja ja muita jätetuotteita, mikä laukaisee klassisen tulehdusreaktioreitin ja edistää tulehdusprosessin jatkumista. Ne voivat myös vaikuttaa suoraan epiteelisolujen signalointijärjestelmään (johtuen tarttumisesta keratinosyyttien, kuten P. aeruginosan, pintaan), mikä laukaisee erilaistumis- ja proliferaatioprosesseja. Nämä vaikutusmekanismit puolestaan ​​johtavat kolesteatomamatriksin aggressiiviseen nopeaan kasvuun ja luun resorptioon.
CGSO-diagnoosin tulee sisältää valitusten ja anamneesin keräämisen lisäksi ENT-elinten perusteellinen tutkimus, mukaan lukien otomikroskopia (otoendoskoopia), nenäontelon ja nenänielun endoskopia. Valituksia ja sairauden anamneesia analysoitaessa kiinnitetään huomiota taudin kestoon, prosessin pahenemistiheyteen, korvavuotovuoteen luonteeseen, vestibulaarihäiriöiden esiintymiseen sekä aikaisempiin CHSO:n hoitotoimenpiteisiin. Oto(endo)mikroskopialla on tarpeen selvittää sisäänvetotaskujen sijainti ja koko, perforaatiot, vaurion reunojen kunto (kovettunut, epidermaalinen, onko reunoissa tukkeutumista), tärykalvon limakalvo ontelo (mukosiitti, rakeistus), kolesteatoman merkit, tulehdus ja/tai tuho, vuodon luonne (jos on) täryontelossa (limamainen, märkivä, sieni-infektion merkkejä). Tarvittaessa tulee ottaa poisto mikrobiologista lisätutkimusta varten kasviston herkkyydestä antibakteerisille lääkkeille. Sitten on tarpeen määrittää kuuloputken toimintojen tila, sen läpinäkyvyysaste. Seuraavaksi suoritetaan äänihaarukka ja audiologiset tutkimukset kuulon tilan arvioimiseksi (neurosensorisen komponentin läsnäolo, luu-ilma-välin koko, vastapuolen korvan kuulon tila).
Jos välikorvassa epäillään kolesteatomia, ohimoluiden röntgentutkimus on tarpeen. Ohimoluun rakenteiden tilasta saadaan paljon tietoa korkearesoluutioisella tietokonetomografialla (CT), jonka askelpituus on 1-2 mm aksiaalisissa ja koronaalisissa projektioissa, jotka suoritetaan taudin remissiovaiheessa. Tämän tutkimuksen avulla voidaan määrittää patologisen substraatin esiintyminen välikorvan onteloissa, luuketjun turvallisuus, rintakehän rakenteen anatomiset piirteet ja läheiset rakenteet (sigmoidisen poskiontelon etuaukko, poskiontelon matala asema) keskimmäisen kallon kuopan pohja, kaulalaskimon sipulin korkea sijainti), sekä täryontelon seinien tuhoutuminen, antrum, kasvohermon kanavan tila ja sisäkorva. Valitettavasti on lähes mahdotonta määrittää patologisen substraatin luonnetta (kolesteatomi, fibroosi, granulaatio, erite, mätä, kolesteroligranulooma) suoralla densitometrisellä menetelmällä, se voidaan olettaa vain sekundaaristen tomografisten oireiden perusteella. Asiantuntijan pätevyys on tärkeä rooli TT-tietojen tulkinnassa.
Ohimoluiden TT:n mukaan mesotympaniitille on tyypillistä täryontelon limakalvon muutos, kuuloluun ketjun ympärillä esiintyvä syvennys, ketjun vika on mahdollista, useammin pitkän jalan hajoamisen vuoksi. incusista. Remissiossa oleva mesotympaniitin aiheuttama antumi on yleensä pneumatisoitu. Kroonisen prosessin merkki on mastoidiprosessin solujen skleroosi. CHSO-potilaiden kolesteatomassa on useimmiten CT-merkkejä osteodestruktiosta, ja siihen liittyy luuketjun vakava karies, täryontelon seinien syöpyneet ääriviivat, antrumin sisäänkäynnin laajeneminen sekä sen koon suureneminen, sivuttaisen puoliympyrän muotoisen kanavan ja kasvohermon kanavan seinämän tuhoutuminen.
Ohimoluiden TT:n korkeasta tietosisällöstä huolimatta välikorvan prosessin tilan diagnoosi ja CHSO-potilaan hoitotaktiikka riippuvat kaikkien tutkimusmenetelmien kokonaisvaltaisesta arvioinnista. Samaan aikaan ohimoluiden TT-tiedoilla on tärkeä rooli CHSO-potilaiden kirurgisen lähestymistavan ja leikkauksen laajuuden määrittämisessä.
Viime vuosina ulkomaisessa ja kotimaisessa kirjallisuudessa on ilmestynyt tietoa mahdollisesta ajallisen luun kolesteatomin tarkasta diagnoosista magneettikuvauksen (MRI) avulla tietyissä tiloissa.
Konservatiivinen hoito
Antibakteerinen hoito (yleinen tai paikallinen) määrätään seuraavissa tapauksissa: CHSO:n paheneminen, komplikaatioiden esiintyminen, CHSO:n pahenemisen kirurginen hoito, postoperatiivinen tulehdus elektiivisen CHSO-leikkauksen yhteydessä ja välikorvaleikkauksen valmisteluvaiheena. Viime vuosien trendi on kieltäytyminen määrätä antibiootteja suunniteltuihin, suhteellisen "puhtaisiin" korvakirurgisiin toimenpiteisiin. Antibioottihoitoa määrättäessä on otettava huomioon kasviston erityispiirteet ja sen herkkyys antibakteerisille lääkkeille. Yksi tehokkaimmista ja siten yleisesti määrätyistä antibakteerisista lääkkeistä ovat toisen sukupolven fluorokinolonit ja hengitysteiden fluorokinolonit (siprofloksasiini ja levofloksasiini). Myös kefalosporiinit ja amoksisilliini klavulaanihapon kanssa ovat valinnaisia ​​lääkkeitä, vaikka ne ovat vähemmän aktiivisia anaerobiseen kasvistoon.
Sekakasvustossa 2-3 lääkkeen yhdistelmiä käytetään ristivaikutuksiin kaikentyyppisiin patogeenisiin mikro-organismeihin kerralla, esimerkiksi kefalosporiinit, fluorokinolonit ja metronidatsoli. Paikallisten antibakteeristen lääkkeiden yhdistelmä sienilääkkeiden kanssa on mahdollista.
Viime aikoina on ilmestynyt monia ulkomaisten kirjailijoiden teoksia täysin uusien antibakteeristen muotojen käytöstä, erityisesti niistä, jotka ovat tehokkaita antibioottiresistenttejä muotoja (S. aureus, P. aeruginosa) ja sieniä vastaan. Siten ototooppisten antimikrobisten peptidien käyttöä hiirillä koskevia tutkimuksia tehdään menestyksekkäästi.
Leikkaus
Kirurgiset taktiikat CGSO:n eri muodoissa ovat erilaisia. Ensin sinun on määritettävä CHSO:n muoto ja vaihe (paheneminen tai remissio).
Akuutissa vaiheessa leikkaus on aiheellista vain, jos potilaalla on riski saada hengenvaarallinen sairaus (kallonsisäiset komplikaatiot, labyrintiitti, mastoidiitti, sigmoidi poskiontelotukokset, otogeeninen sepsis) tai jos tulehdus on vastustuskykyinen konservatiiviselle hoidolle.
CHSO:n monimutkaisen aikana suoritetaan laajennettuja desinfiointitoimenpiteitä (klassinen laajennettu radikaalikirurgia, jossa kovakalvon tai poskiontelokalvon altistaminen), muissa olosuhteissa - attikoantromastoidotomia antrumin drenaatiolla tai attikoantrotomia, jossa muuttunut limakalvo leikataan ja tärykalvon tyhjennys onkalo. Tässä tapauksessa täryontelon leikkauksen vaiheet on suoritettava optiikan avulla.
Kaikissa muissa tapauksissa leikkaus tulee suorittaa suunnitellusti erikoistuneella osastolla, jossa on pakollinen mikroskoopin käyttö niin sanotussa "kuivassa korvassa", koska tämä ei vain vähennä leikkauksen määrää, vaan tarjoaa hyvän visualisoinnin. , säilyttää muuttumattomia rakenteita, mutta myös edistää kudosten korjausta leikkauksen jälkeen ja vähentää prosessin uusiutumisen riskiä.
Mesotympaniitin kanssa suoritetaan kuuloa parantavia leikkauksia - tyyppien I, II, III tympanoplastia kuulonluun ketjun tuhoutumisasteesta riippuen käyttämällä erilaisia ​​proteeseja (rusto- ja alasin autoproteesit, titaaniproteesit, yhdistetyt titaaniproteesit fluoroplastin kanssa, keraamiset proteesit, biologisen sementin käyttö). Epitympaniitin, epimesotympaniitin, erityisesti kolesteatoman läsnä ollessa, on ensinnäkin osoitettu sanitaatiolle. Mikäli mahdollista, kuuloparannuksia tehdään samanaikaisesti. Välikorvan ontelot desinfioidaan suljetuilla (ulkokorvakäytävän takaseinämä säilytetään tai kunnostetaan) ja avoimilla tekniikoilla erilaisilla kirurgisilla tavoilla (intrameataalinen, endauraalinen Geermannin viillolla, korvan takana). Mitä laajempi pääsy, sitä enemmän mahdollisuuksia kirurgilla on tutkia toiminta-aluetta.
Indikaatioita suljettujen desinfiointimenetelmien käyttöön CHSO:ssa ovat seuraavat: rajoitettu karies-granulaatioprosessi ullakko-antraalisella alueella, rajoitettu epitympaniitti, rajoitettu ullakkokolesteatomi, täryontelon kolesteatomi, pneumaattinen mastoidirakenteen tyyppi, nuori ikä. potilas, potilaan mieliala myöhempää tarkistusta varten. Suljetut leikkausvaihtoehdot sisältävät onteloiden ulkoseinien säilytysleikkaukset (osittainen tai täydellinen attikotomia, osittainen atticoadito/antrotomia), joissa ullakon ulkoseinä, aditus tai antrum poistetaan eri versioina, minkä jälkeen nämä restauroidaan. seinät. Näiden toimenpiteiden aikana suoritetaan kolesteatomimatriisin täydellinen leikkaus, poistettujen seinien ennallistaminen autologisen luun tai autoruston fragmentilla ja täry- ja luuplastian elementeillä. Suljetuille tekniikoille on monia vaihtoehtoja erilaisilla kirurgisilla lähestymistavoilla ja erilaisilla plastiikkakirurgiamenetelmillä poistetuille seinille, luuketjun elementeille ja tärykalvolle.
Päätrendi viime aikoina on avointen ja suljettujen menetelmien yhdistelmä, ts. attikoantro/mastoidotomia, jossa antrumi/mastoidotomia poistetaan autologisella luulla, autorustolla, muskulofaskiaalisella läpällä, kädellä olevalla lihasläppä tai muulla biologisesti inertillä synteettisellä materiaalilla (stimuloss, hydroksiapatiitti, biokeramiikka). Tämän seurauksena keski- ja ulkokorvan alkuperäistä lähellä oleva anatominen rakenne säilyy, potilaan elämänlaatu paranee, koska leikkauksen jälkeisessä ontelossa ei ole riskiä sairastua sairauteen ja siksi tarve. otoskirurgin elinikäiseen tarkkailuun.
Eri kirjoittajien mukaan toiminnallisissa tuloksissa (kuulon paraneminen) ei ole merkittäviä eroja suljettuja ja avoimia tekniikoita käytettäessä, samoin kuin kolesteatoman uusiutumistiheys (suljetulla - 3-13,2%, avoimella - 7-9%) .
CHSO-potilaiden kirurgisen hoidon vaiheistamisesta käydään aktiivista keskustelua kaikkialla maailmassa. Joten M. Sanna et ai. (2003) katsovat, että tympanoplastian jälkeen suoritettu ossiculoplastia antaa parempia toiminnallisia tuloksia. Samat kirjoittajat suosivat avoimia tekniikoita suljettuihin verrattuna, koska jälkimmäiset lisäävät uusiutuvan tai jäännöskolesteatoman riskiä. Tapauksissa, joissa on kolesteatoomaprosessi, myös lavastus on tervetullutta - desinfiointi- ja rekonstruktiovaiheet.
Itse asiassa kirurgisen hoidon saatavuus ja tyyppi, vaiheiden lukumäärä riippuvat kirurgin taidoista, sen kirurgisen koulun säännöksistä, jossa hänet kasvatettiin, ja hänen mieltymyksistään. Jotkut kirurgit pitävät parempana vain avoimia versioita korvan takana suoritettavista leikkauksista, toiset puolestaan ​​pidättävät suljetuista leikkauksista, jotka suoritetaan enduraalisesti. Tärkeää on noudattaa CGSO-kirurgian perusperiaatteita, kuten tehdä välikorvan onteloiden mahdollisimman hellävarainen desinfiointi potilaan kannalta mahdollisimman toiminnallisella tuloksella, ts. riittävän kuulon saavuttaminen (jos mahdollista), toipumisajan lyhentäminen leikkauksen jälkeen, potilaan elämänlaadun parantaminen. Tätä silmällä pitäen useimmat otoskirurgit pitävät parempana yksivaiheista leikkausta.
Kun suoritetaan kirurgisia toimenpiteitä ajalliseen luuhun, on tarpeen käyttää mahdollisimman paljon lisäinstrumenttien koko arsenaalia: mikropeilit, otoendoskoopit. Endoskoopin käyttöä on mahdotonta yliarvioida, koska ohuen (2,7-3 mm) endoskoopin avulla, jonka katselukulmat ovat 30o, 70o, on mahdollista tarkastella vaikeasti saavutettavia "sokeita" vyöhykkeitä (putkimainen sinus). , m. tensor tympani jännealue, tärykalvo, suprakasvojen poskiontelot, pyramidaalinen prosessialue), jonka avulla voit pienentää leikkauksen määrää tai muuttaa kirurgisen lähestymistavan vähemmän traumaattiseksi ja volyymiksi. Joten, jos epäilet antrumin kolesteatomia tai revision leikkausta intrameataalisen sisäänkäynnin kautta attikotomian jälkeen endoskoopilla, voit tutkia adituksen ja antrumin tai sulkea pois kolesteatoman uusiutumisen. Mikroskoopin ja endoskoopin käytön yhdistelmän ansiosta kolesteatomin uusiutumistaajuus vähenee jyrkästi CGSO-leikkauksessa.
Revisiokirurgia
Suljettujen tekniikoiden haittana on "toisen katseen" -leikkauksen tarve - välikorvan onteloiden tarkistus, jotta estetään kolesteatoman uusiutuminen 8-12 kuukauden kuluttua. leikkauksen jälkeen.
On tarpeen erottaa toistuvan (äskettäin ilmaantuvan) ja jäännöskolesteatomin (kolesteatomamatriisin vasemmat solut) käsitteet. Kolesteatoman uusiutumista voidaan epäillä neotympanion jatkuvan ei-sulkeutuvan rei'ityksen, säännöllisen tärykalvon vuotamisen ja etenevän kuulon heikkenemisen vuoksi myöhäisessä postoperatiivisessa jaksossa.
Viime aikoihin asti, kun potilaalta ei ollut valituksia, kolesteatoman uusiutuminen oli mahdollista diagnosoida vain kirurgisen tarkistuksen avulla. Yksi tapa (jos potilas ei halua tehdä toista leikkausta) tämän ongelman ratkaisemiseksi voi kuitenkin olla säteilydiagnostiikka. Ohimoluiden TT ei ole kovin informatiivinen postoperatiivisen korvan kunnon arvioinnissa, koska arpikudos, rakeet ja muovinen automaatio ovat tiheydeltään samaa luokkaa kuin kolesteatooma. CT-tiedot voidaan ottaa huomioon vain dynamiikassa ("epäilyttävän" muodostuman kasvu havaintojakson aikana). Tämä on kuitenkin melko kallis diagnostinen menetelmä, eikä jokaisella potilaalla ole siihen varaa.
Viime aikoina kolesteatooman diagnosointi, mukaan lukien sen uusiutumiset, on yleistynyt käyttämällä MRI:tä useilla eri moodilla (DWT1, T2, EPI DWI, ei-EPI DWI). Kolesteatooman hyväksi hyper- tai keskivoimakas signaali T2-tilassa ja DWI b-1000 todistavat.
Jos kolesteatomin uusiutuminen havaitaan, leikkauksen tilavuus voi olla minimaalinen (kuoressa olevan kolesteatomikystan poisto) tai laajentaa jopa attikoanthromastoidotomiaan, jossa takaseinä poistetaan.
Siten CHSO-potilaiden kattava preoperatiivinen tutkimus, huolellinen valmistelu ja nykyaikaisen laitteiston arsenaalin käyttö leikkauksen aikana, sen toteuttamismenetelmät ja laadukas postoperatiivinen hoito voivat lisätä tätä sairautta sairastavien potilaiden hoidon tehokkuutta.
Tässä artikkelissa esitellään korvan mikrokirurgian laitoksella vuosina 2009-2012 suoritettujen leikkausten tulokset: 978 kirurgista toimenpidettä CHSO:lle, mukaan lukien 708 leikkausta mesotympaniittiin ja 270 desinfiointileikkausta epi- ja epimesotympaniittiin. Kaikilla potilailla leikkaukset tehtiin suunnitellusti ja taudin remissioaikana.
Mesotympaniittipotilaille tyypin I täryplastia tehtiin 566 (79,9 %), tyypin III - 134 (18,9 %) ja tyypin IV - 8 (1,2 %) tapauksessa. Hiipivä orvaskesi tai pieni kystinen kolesteatoma täryontelossa yhdistettynä kariekseen tai luuketjun osittaiseen hajoamiseen havaittiin intraoperatiivisesti 87 (12,3 %) potilaalla. Näille potilaille tehtiin täryontelotarkistus poistamalla kolesteatomi ja tyypin I täryplastia 56 (9,9 %) tapauksessa, tyyppi III - 31 (23,1 %). Tympanoplastia tyypit I-IV suoritettiin käyttämällä autorustoisia puolilevyjä ja autofasciaa, jotka asetettiin vasaran kahvaan, alasimeen, jalustimen päähän tai pyöreään ikkunaan. Ossiculoplastia suoritettiin käyttämällä autorustoa tukimateriaalilla (spongostaanilla) T-muotoisen proteesin, kolumellan, "pillereiden" muodossa.
Kolesteatomaa sairastavilla CHSO-potilailla suljetun tyypin desinfiointileikkauksia tehtiin 206 (76,3 %) ja avoimen tyypin 64 tapauksessa (23,7 %). Lähes kaikille preoperatiivisessa vaiheessa oleville potilaille tehtiin ohimoluiden TT, jonka tiedot otettiin huomioon leikkauksen laajuutta ja lähestymistapaa suunniteltaessa. Intraoperatiivisten löydösten ja TT-tutkimuksen yhteensopivuusprosentti oli 91 %. Riippuen patologisen prosessin luonteesta ja esiintyvyydestä, välikorvan anatomisten rakenteiden vaurion laajuudesta, kuulon heikkenemisen asteesta, attico- (19 tapausta, 9,2 %), atticoadito- (100 tapausta, 48,5 %), attikoantrotomia (62 tapausta, 30 ,1 %) sekä erillinen attikoantromastoidotomia (25 tapausta, 12,2 %), jossa poistetaan kolesteatooma ja samanaikaisesti rekonstruoidaan ullakon sivuseinämä, aditus ja tympanoplastia tyypin I-IV mukaan (H:n mukaan). . Woolstein) ossiculoplastialla automaattisilla materiaaleilla (autorusto ja autofascia). Osastollamme noudatamme korvamikrokirurgian osastolla noudatettavaa taktiikkaa - yksivaiheinen jälleenrakennus sanitaatioineen.
Avoimella tekniikalla suoritetuista desinfiointileikkauksista 24 tehtiin enduraalisella lähestymistavalla (attikoantrotomia) ja 40 korvan takana (attikoanthromastoidotomia). Mitä pienempi sisäänpääsy, sitä pienempi on syntyneiden onteloiden tilavuus ja sitä parempi toiminnallinen tulos: palautumisaika on lyhyempi, korjaava pinta-ala pienempi ja kuulotoiminta parempi. Käytettäessä avoimia tekniikoita, enduraalista lähestymistapaa käytettiin antrumin, aditus/ullakon ja autoruston, autologisten fragmenttien ja siirtyneen lihaläpän poistamiseen yhdessä tyypin III-IV täryplastian kanssa. Tehtäessä leikkauksia korvan takana desinfiointivaiheen jälkeen suoritimme samanaikaisen rekonstruktiivisen tyypin III-IV täryplastialla, mastoidoplastialla, lihakonkoplastialla automaattisilla materiaaleilla (autorusto, autologinen luu, lihas-fassiaalinen läppä). 10 tapauksessa kuulonparannusvaihetta ei suoritettu aktiivisen tulehdusprosessin vuoksi.
Kolesteatooma uusiutui suljetulla tekniikalla 17 %:lla ja avointa tekniikkaa käytettäessä 7 %:lla.
Siten CHSO-potilaiden hoidon tehokkuus riippuu kattavasta ennen leikkausta tehdystä tutkimuksesta, huolellisesta valmistelusta ja leikkauksen pätevästä suorittamisesta eri optiikkaa käyttäen. Leikkaustekniikan valintaan vaikuttavat välikorvan prosessin luonne, tekniset valmiudet ja asiantuntijakoulutuksen taso. CHSO-potilaiden suljettujen desinfiointivaihtoehtojen suosiminen johtuu pahenemistiheyden vähenemisestä ja potilaiden elämänlaadun paranemisesta.

Kirjallisuus
1. Kroonisesta välikorvatulehduksesta johtuvan kuulovaurion ehkäisy. Raportti WHO/CIBA-säätiön työpajasta, Lontoo: 19.-21.11.1996.
2. Tos M., Thomsen J., Peitersen E. Kolmannen kansainvälisen kolesteatomaa ja mastoidikirurgiaa käsittelevän konferenssin julkaisut. Amsterdam: Kugler & Gehdini, 1989.
3. Otorinolaringologia: kansalliset ohjeet / toim. V.T. Palchun. M.: GEOTAR-Media, 2008.
4. Korvan kliininen anatomia: Oppikirja / O.V. Stratiev. St. Petersburg: SpecLit, 2004. S. 30-106.
5. Otorinolaringologia: opas lääkäreille. Palchun V.T., Kryukov A.I. M.: Lääketiede, 2001. Ch. 9-10.
6. Sudhoff H., Tos M. Ullakon keskikorvan kolesteatoman patogeneesi: Kliininen ja immunohistokemiallinen tuki retraktion ja proliferaatioteorian yhdistelmälle // Am J Otol. 2000 Vol. 21. R. 782-792.
7. Yamamoto-Fukuda T., Hishikawa Y., Shibata Y., Kobayashi T., Takahashi H., Koji T. Pathogenesis of Middle Ear Cholesteatoma. Uusi oodi kokeellisesti aiheutetusta kolesteatomasta Mongolian gerbiileissä // Am J Pathol. 2010 Voi. 176(6). R. 2602-2606.
8. Jahnke K. Keskikorvakirurgia. Viimeaikaiset edistysaskeleet ja tulevaisuuden ohjeet. Georg Thieme Verlag, 2004. Luku 4, s. 73-93.
9. Sudhoff H., Linthicum F. Kolesteatoma ehjän tärykalvon takana - histopatologiset todisteet tärykalvon alkuperästä // Otol Neurootol. 2001 Voi. 22. R. 444-446.
10. Ricciardiello F., Cavaliere M., Mesolella M., Iengo M. Huomautuksia kolesteatoman mikrobiologiasta: kliiniset löydökset ja hoito // Acta Otorhinolaryngol (Ital). 2009 Voi. 29(4). R. 197-202.
11. Wang E. et ai. Otopatogeeniset Pseudomonas aeruginosa -kannat pätevinä biofilmin muodostajina // Arch otolaryngol head neck surg. 2005 Voi. 131. R. 983-989.
12. Chole R., Faddis B. Todisteita mikrobibiofilmeistä kolesteatomoissa // Arch otolaryngol head neck surg. 2002 Voi. 128. R. 1129-1133.
13. Zelikovich E.I. Ohimoluun CT-skannaus kroonisen märkivän välikorvatulehduksen diagnosoinnissa Bulletin of Otorhinolaryngology. 2004. Nro 4. S. 42-46.
14. Ohimoluun kuvantaminen. J.D.Swartz, H.R.Harnsberger. Thieme, New York, 1998. Luku 3.
15. Lee Y. et ai. Di-K19Hc, antimikrobinen peptidi uutena ototooppisena aineena välikorvatulehduksen hoitoon // Acta Oto-Laryngologica. 2010 Voi. 130. R. 897-903.
16. Sanna M., Sunose H., Mancini F., Russo A., Taibah A. Middle Ear and Mastoid Microsurgery. Georg Thieme Verlag, 2003. Luku 5, 13, 14.
17. Reddy T., Shetty A., Dutt S., Maini S. Transcanal atticoaditotomy ja transkortikaalinen mastoidectomy for cholesteatoma: Farrior-Olaizola-tekniikka tarkistettu // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001 Voi. 110(8). R. 739-745.
18. Dornhoffer J. Retrogade-mastoidektomia kanavan seinämän rekonstruktiolla: yksivaiheinen tekniikka kolesteatoman poistoon // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000. Vol. 109(11). R. 1033-1039.
19. Opas välikorvaleikkaukseen. Approaches, myringoplasty, ossiculoplasty ja tympanoplasty, toim. A.V. Vanhat naiset. Tomsk, Siperian valtion lääketieteellinen yliopisto, 2005. Vol. 2.
20. Kosyakov S.Ya. Valittuja käytännön korvakirurgian kysymyksiä. M.: MTsFER, 2012.
21. Lee W., Kim S., Moon I., Byeon H. Kanavan seinän rekonstruktio ja mastoidin obliteraatio kanavan seinämän alaspäin tympanomastoidectomized potilailla // Acta otolaryngologica. 2009 Voi. 129. R. 955-961.
22. Kim J., Choi S., Chung J. Kliiniset tulokset ullakkoantrotomiasta ullakon rekonstruktiolla tai ullakon obliteraatiolla potilailla, joilla on ullakkokolesteatooma // Kliininen ja kokeellinen otorinolaryngologia. 2009 Voi. 2(1). R. 39-43.
23. Kim M., Choi J. et ai. Kuulotulokset mastoidektomian tyyppien mukaan: CWU- ja CWD-mastoidektomian vertailu // Kliininen ja kokeellinen korva- ja kurkkutauti. 2010 Voi. 3. Nro 4. R. 203-206.
24. Ajalloueyan M. Kokemus kolesteatomoiden kirurgisesta hoidosta // Arch otolaryngol head neck surg. 2006 Voi. 132. R. 931-933.
25 Felek S. et ai. Kanavan seinämän alastympanoplastian toiminnalliset ja anatomiset tulokset laajassa kolesteatomassa. 2009; Voi. 129. R. 1388-1394.
26. Stankovic M. Kolesteatoman leikkauksen audiologiset tulokset: vaikuttavien tekijöiden lyhyt- ja pitkäaikainen seuranta // Otology Neurotology. 2008 Voi. 29. R. 933-940.
27. Kos M., Castrillon R., Montandon P., Guyot G-P. Anatomiset ja toiminnalliset pitkän aikavälin tulokset kanavan seinämän mastoidektomiasta // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004 Voi. 113(11). R. 872-876.
28. Bercin S. et ai. Revisiomastoidektomian tulokset // Acta otolaryngologica. 2009 Voi. 129. R. 138-141.
29. Ayache S., Tramier B., Strunski. Otoendoskoopia välikorvan kolesteatomaleikkauksessa: mitä hyötyä voidaan odottaa? // Otologia ja neurotologia. 2008 Voi. 29(8). R. 1085-1090.
30. Marchioni D., Mattioli F., Alicandri-Ciufelli M., Presutti. Endoskooppinen lähestymistapa tensoripoimutukseen potilailla, joilla on ullakkokolesteatomi // Acta Otol-Laryngologica. 2009 Voi. 129. R. 946-954.

Epäsuorat merkit sigmoidisesta poskiontelosta voi olla: a) pieni mastoidiprosessi; b) mastoidiprosessin kupera pinta; c) mastoid-squamous-halkeaman läheisyys kuulokäytävän takaseinään.

merkki kovakalvon epätyypillinen sijainti keskimmäinen kallonkuoppa voi olla supramastoidisen harjanteen läheisyys kuulokäytävän ylempään luuseinään ja supra-anaaliseen selkärangaan.

Edellä lainattuja kirjallisuustietoja siitä, että sipulien korkeat kuput ja suuret kaulakuopat ovat yleisempiä kuin pienet (käytännössämme havaitsimme päinvastoin). Korkea kaulakuoppa on kirurginen vaara. Suuri kaulakuoppa voi sijaita kasvohermokanavan mastoidiosan edessä ja keskellä tai miehittää koko retrolabyrinttitilan.

Erittäin leveä kaula kuoppa voi ulottua jalkaan posterior puoliympyrän muotoinen kanava tai sen ja kovakalvon välissä. Suuri kaulakuoppa voi koskettaa eteisen akveduktia ja sisäkorvatiehyen aukkoa, muotoilla kanavia, mallintaa niiden halkaisijaa ja jopa muuttaa niiden anatomista kulkua.

Kautta radiologiset menetelmät tutkimuksella voidaan luotettavasti mitata kaulasuoneen aukon leveys ja kaulalaskimon sipulin pohja. Usein vain leikkauspöydällä voidaan kuitenkin määrittää tarkasti sigmoidisen poskiontelon sijainti, poskiontelon ja kaulalaskimon sipulin välinen etäisyys sekä sipulin korkeus täryontelossa.

Kaulalaskimon sipulin mitat ja etäisyys sigmoidiseen sinukseen.

Kuinka määrittää kaulalaskimon sipulin mitat ja etäisyys siitä sigmoidiseen sinukseen, näytämme ontelossa, jossa antromastoidotomia tehtiin.

Keskimmäisen kallonkuopan pohjalta mastoidontelon keskelle prosessin yläosaan piirretään pääakseli, viiva (1). Etäisyys (1) on 35 mm.
Tekijä: suhteessa pääakseliin(1) palauta neljä kohtisuoraa: viiva (2) lähtee korvakäytävän alaseinästä; viiva (3) - mahalaukun lihaksen jänteen laskoksen keskeltä; viiva (4) - mahalaukun lihaksen jänteen laskoksen alemmasta pohjasta; rivi (5) - mastoidiprosessin yläosasta.

osio(2-5) vastaa etäisyyttä kuulokäytävän alaseinästä prosessin huippuun ja vaihtelee välillä 20 - 22,5 mm. Pääakseliin piirretyt kohtisuorat viivat jakavat etäisyyden (2-5) kolmeen segmenttiin.

Myöhemmin asetimme että segmentti (2-3) on etäisyys kuulokäytävän alaseinästä kaulalaskimon sipulin yläosaan. Väli (2-4) vastaa etäisyyttä kuulokäytävän alaseinästä suonen sipulin pohjaan. Etäisyys (3-4) näyttää kaulalaskimon sipulin korkeuden. Plot (4-5) on yhtä suuri kuin etäisyys sipulin tyvestä mastoidiprosessin yläosaan. Kuten näette, segmentit osoittautuivat lähes samanlaisiksi ja kunkin pituus oli keskimäärin 7,3 mm (vaihtelut 6,7 ± 1,2 mm) (ks. kuva 52).

Määritellä kaulalaskimon leveys mahdollista pitkin linjaa (4). Mittaa tätä varten etäisyys mahalaukun jänteen taitteen alaosasta pääakseliin (1), joka vastaa sipulin pohjan leveyttä. Laskelmissamme polttimon pohjan leveys oli 10 mm. Viivan (4) leikkauspiste akselin (1) kanssa osoittaa paikan, jossa sigmoidinen sinus siirtyy kaulalaskimon sipuliin.

Määritellä kaulalaskimon korkeus mahdollista pitkin linjaa (4). Tätä varten jaamme sipulin pohjan leveyden (etäisyys digastrisen lihaksen taitoksen alemmasta pohjasta pääakseliin) ja palautamme kohtisuoran linjaan (3) keskellä. Pystysuora viiva vastaa suonen sipulin korkeutta.

Pystysuoran viivan pituus(H) tai polttimon korkeus on yhtä suuri kuin etäisyys (3-4). Sipulin korkeus on siis 7,3 mm. Pystysuoran (H) ja viivan (3) leikkauspiste vastaa kaulalaskimon sipulin yläosaa.

Seuraavaksi määrittelemme kaulalaskimon sipulien välinen etäisyys ja sini. Tätä varten jaamme linjan (3) kolmeen osaan: mahalaukun lihaksen taitoksen keskustasta sipulin yläosaan (3a), sipulin yläosasta pääakseliin (3b) ja pääakseli sigmoidisen sinuksen (Sv) etukulmaan.

Saimme lähes yhtä suuret osat- 5,5 mm kukin (5 ± 1,3 mm). Kuten näette, etäisyys mastoidontelon etuseinästä sipulin yläosaan on 5,5 mm, sipulin yläosasta sigmoidisen poskionteloon - 11 mm (10 ± 2,2 mm).

Etäisyys siis korvakäytävän alemmasta seinämästä kaulalaskimon sipulin yläosaan itse sipulin korkeus ja etäisyys sipulin tyvestä mastoidikalvon kärjen korkeimpaan kohtaan olivat yhtä suuret ja kumpikin keskimäärin 7,3 mm.

Esitetty matemaattinen malli suoritamme 40:lle 35 mm pituiselle mastoidiprosessille. Siksi ehdotamme laajempaa tilastoaineistoa. Nämä ovat tulokset, jotka J. Nadol (1991) ja A. Asian (1997) ovat saaneet tutkiessaan tuhannen ohimoluun pyramidia.
Kun mastoidiprosessin pituus on 35 mm, kaulalaskimon sipulin korkeus on 8 ± 2 (mm), ulkokorukäytävän alaseinästä sipulin yläosaan - 9 ± 2 (mm) .
Kun prosessin pituus on alle 35 mm, kaulalaskimon sipulin korkeus on 5,3 ± 3 (mm), ulkokorukäytävän alaseinästä sipulin yläosaan - 6,6 ± 3,5 (mm).
Kun prosessin pituus on yli 35 mm, kaulalaskimon sipulin korkeus on 6 ± 2,9 (mm), kuulokäytävän alaseinästä sipulin yläosaan - 8,5 ± 3,7 (mm).

Nenän sivuonteloiden:

— Frontaaliset poskiontelot ovat pneumatisoituneita, eikä niissä ole merkkejä parietaalisen paksuuntumisesta. Frontonasaaliset anastomoosit - voidaan jäljittää molemmilta puolilta, kelvollinen.

- Ethmoid labyrintin solut ilman merkkejä parietaalista paksuuntumisesta, soluseinät - ilman merkkejä tuhoisista muutoksista.

- Pääontelot pneumatisoidaan, sphenonasaaliset fistelit tutkitaan molemmilta puolilta.

- Poskiontelot:

• oikealla - alaseinää pitkin on pehmytkudoksen (+40-55 HU) parietaalipaksennus jopa 4 mm, yläleuan ja nenän fisteli on vapaa.
• vasemmalla - alaseinää pitkin on pehmytkudoksen (+38-61 HU) parietaalinen paksuuntuminen, jonka suurin ulkonema poskionteloon on jopa 9 mm. Leuan ja nenän fistula ei ole hävinnyt.

Nenän väliseinä on kaareva vasemmalle.

Nenäkäytävät eivät ole kaventuneet. Tavallisen muodon nenäkonchat.

YMPÄRISTÖRAKENTEET: Rata ennallaan. 2,6 hampaan juurien furkaatioalueella tapahtuu luukudoksen resorptiota.

Temporaaliset luut:

Vasen: Mastoidiprosessi on sekatyyppinen rakenne, pneumatisaatio vähenee merkittävästi alaosassa johtuen soluseinien skleroottisesta paksunemisesta. Soluista ei löytynyt nestemäistä sisältöä. Sisäisen kuuloputken ontelo on pneumatisoitu. Ulkoinen kuulokäytävä ei ole epämuodostunut, sen halkaisija on normaali, eikä se sisällä lisämuodostelmia.

täryontelo on pneumatisoitu eikä sisällä tulehduksellista sisältöä.

täryontelon katto on ohut, ilman merkkejä tuhoutumisesta. Labyrinttiseinän ääriviivat ovat selkeät ja tasaiset. Labyrinttiikkunoita ei ole tukkeutunut. Kuuloluun epäselvät ääriviivat. Kuuloketjun rikkomisesta ei ollut merkkejä.

Etanalla on normaali rakenne, modiolyysi ei tuhoudu. Puolipyöreät kanavat - ilman ominaisuuksia.

Kasvohermokanava ei ole laajentunut, ei epämuodostunut. Sisäinen kuulolihas ei ole laajentunut. Sisäisen kaulavaltimon kanava ilman ominaisuuksia. Kaulalaskimokanava sijaitsee yleensä.

Oikealla: Mastoidiprosessi on rakenteeltaan sekatyyppinen, solujen seinämät ovat skleroottisesti tiivistyneet, soluista ei löytynyt sisältöä. Sisäisen kuuloputken ontelo on pneumatisoitu. Ulkoinen kuulokäytävä ei ole epämuodostunut, sen halkaisija on normaali, eikä se sisällä lisämuodostelmia.

täryontelon katto ilman tuhon merkkejä. Labyrinttiseinän ääriviivat ovat selkeät ja tasaiset. Labyrinttiikkunat ennallaan. Kuuloluun luut ovat jäljitettävissä, ääriviivat ovat epäselviä, kuuloketju ei ole katkennut.

Etanalla on normaali rakenne, modiolyysi ei tuhoudu. Puoliympyrän muotoiset kanavat - ilman tuhoutumismerkkejä.

Kasvohermokanava voidaan jäljittää ilman merkkejä muodonmuutoksesta. Sisäinen kuulolihas ei ole laajentunut. Sisäisen kaulavaltimon kanava ilman ominaisuuksia. Huomaa sigmoidisen sinuksen esitys.

Joskus luolan lähellä on 1-2 ilmakennoa lisää. Kuten

mastoidiprosessin kehittyminen, siihen ilmestyy uusia ilmasoluja.

Aikuisella luola osoittautuu lopulta merkittäväksi

mutta syvemmällä ja täryonteloon nähden - matalammalla.

Luola laskeutuu vähitellen ja siirtyy mediaalisesti, taaksepäin ja alaspäin,

suomujen seinämä paksunee.

Pienillä lapsilla luolan sisäänkäynti (aditus ad antrum) leveä. Tämän kanssa

liittyy usein samanaikaiseen liman tulehdusprosessin vaurioitumiseen

täryontelon ja luolan seisova kuori (otoantriitti).

Mastoidiprosessi muodostuu mastoidipintojen sulautumisesta

ohimoluun kieha- ja levymäiset osat. Lentoyhtiön muodostuminen

nyh-solut alkavat 4-5 kuukauden iässä ja päättyvät lopulta 3-5 vuoden iässä.

Pneumatisoinnin vakavuus ja ilmakennojen koko ovat merkittäviä

riippuvat suurelta osin lapsen iästä, yleisestä kehityksestä, ilmastamisesta

välikorvan stey, siirtyneet tulehdukselliset sairaudet.

Välikorvan tulehdus ja yleinen dystrofia johtavat erilaisten sairauksien muodostumiseen

mastoidiprosessin pneumatisaatiotyypit, olosuhteet syntyvät kokonaan

tai osittain viivyttää pneumatisaatioprosessia.

Nämä syyt vaikuttavat mastoidiprosessien rakenteeseen. ajat

erottaa pneumaattiset, diploeettiset ja skleroottiset tyypit.

On olemassa mielipide, että jopa alkiokaudella kuuloputkesta

tunkeutuisi keskikorvan limakalvoon, vuorattu korkealla

biologinen epiteeli. Ensimmäisen vuoden loppuun mennessä tämä limakalvo muuttuu

se on peitetty ohuella limakalvo-periosteaalikalvolla. Prosessi

alkion limakalvo liittyy läheisesti pneumatiitin prosessiin

toimenpiteitä. Jo alkiokaudella alkaa limakalvojen tunkeutuminen

kalvot täryontelosta luolaan ja siitä mastoidin paksuuteen

prosessi. Tuloksena muodostuu prosessi normaalilla pneumatiikalla

minkä tyyppinen rakenne.

Mastoidiprosessin pneumatisointiprosessi suoritetaan samanaikaisesti

juuri korvaamalla diploeettinen luukudos kompaktilla, joka sisään

pääosin valmistuu 8-12-vuotiaana ja osuu täydelliseen kehitykseen

mastoidiprosessin pneumatointijärjestelmät (kuva 2.7).

Pneumatisointiprosessia ei määrää vain limakalvon sisäänkasvu

kuoret luolan sivulta. 3-5 kuukauden iästä maston kehittymiseen

näkyvä prosessi, sternocleidomastoid-nivelen aktiivinen veto alkaa vaikuttaa

jäykkä lihas, mikä lisää sen pituutta ja leveyttä

antaa kehon pystysuoran asennon yhteydessä suoritettavan työn ja

pää kääntyy.

Mastoidisten prosessien pneumatointiprosessi molemmilla puolilla ei ole aina

menee samaan aikaan. Tämä on otettava huomioon röntgenkuvia arvioitaessa

epäilty anthrit.

LASTEN KORVA-, KORVA-KURVA-

Riisi. 2.7. Mastoidiprosessin tyypit.

a - diploeettinen; b- skleroottinen; c - pneumaattinen.

Kehittynyt mastoidiprosessi ja korvakäytävän luinen osa

dit lisätäksesi stylomastoid-aukon ja kärjen välistä etäisyyttä

coy mastoid prosessi; sen, ulomman unisen ja ikeen välinen etäisyys

synnytyksen jälkeiset reiät eivät muutu merkittävästi.

stylomastoid foramenin pinnallinen sijainti puuttumisen vuoksi

Mastoidiprosessi lisää kasvohermon loukkaantumisriskiä antrotomian aikana.

Mastoidisen prosessin sisäseinän vieressä sigmoidinen sinus (sinus

sigmoideus). Vastasyntyneellä sillä ei ole selkeää luusänkyä, eikä sitä ole

siirtyy epäsuorasti kaulalaskimoon suorassa kulmassa; polttimon ikeen

suonen (bulbus venae jugularis) ilmestyy vasta 9 kuukauden iässä.

Sigmoidisen poskiontelon topografiset ja anatomiset ominaisuudet liittyvät läheisesti toisiinsa

mastoidiprosessin kehittymisen kanssa.

Luola sijaitsee melko huomattavalla etäisyydellä sinusta (lähellä kasoja

jalkalapsi - 5,9 mm), tulevaisuudessa tämä etäisyys pienenee 5 mm:iin

lapsi 1-3-vuotias ja 4,2 mm 4-7-vuotiaana. Tästä etäisyydestä johtuen

Pienten lasten sigmoidisen poskiontelotukos on harvinaisempaa,

Kuin aikuisilla, ja komplikaatiot ovat luonteeltaan septikemiaa.

Käytännön merkitystä on poskiontelon syvyydellä. Siihen vuoteen asti, kun hän

se on 2,4 mm, 1 - 3 vuotta - 3,2 mm, 4 - 7 vuotta - 4,5 mm. Tuloksena

sigmoidinen sinus-esitys lapsuudessa havaitaan noin klo

3 % tapauksista, mikä tulee ottaa huomioon kirurgisia toimenpiteitä suoritettaessa.

Etäisyys sigmoidisen poskiontelosta kanavan laskevaan osaan

etummainen hermo on 5-10 mm.

Etäisyys stylomastoid foramenin ja mastoidihuipun välillä

th prosessi varhaislapsuudessa on hyvin pieni (jopa 7 mm). Se seuraa

ottaa huomioon milloin viillot korvan taakse ja antrotomia.

naamahermo (s. facealis) syntymähetkellä on jo luun sisällä n

käteisellä ja sen halkaisija on sama kuin aikuisilla.

Joissakin tapauksissa kasvohermokanavan tärykalvolla lapsilla jopa

4 vuotta ei luuseinää, mikä edistää kasvojen pareesin nopea kehittyminen

Korvan sairaudet

hermo akuutissa välikorvatulehduksessa. Joka tapauksessa tämä luuseinä on hyvin ohut,

maksimipaksuus on 1 mm, noin 20 %:ssa tapauksista siinä on irtoamista

senttiä. Iän myötä nämä halkeamat sulkeutuvat.

Ensimmäisten elinvuosien lapsilla kasvojen kanavan välinen etäisyys

hermo ja spina suprameatum.

Kasvohermokanavan ulostulo sijaitsee vaakasuoremmin

korkeampi kuin aikuisella ja valehtelee pinnallisesti. Mitä tulee kasvojen pareesi

25.01.2017

Ohimoluun petroisen osan pohja on epäsäännöllisen kolmion muotoinen. Sen kaarevaa korkeutta vastaava etupinta on kupera ja takapinta, joka kulkee sigmoidisen sinuksen uraan, on kovera.

Ohimoluun analyysi röntgenkuvissa kallon pää- ja lisätutkimusprojektioissa on esitetty asiaankuuluvissa osioissa.

Vino projektio. Tarkkailuröntgenkuvan asettamisen oikeellisuutta vinossa projektiossa (kuva 49) ohjaa tutkittavan puolen ulkoisten ja sisäisten kuuloaukkojen yhteensopivuus.

Tutkittavan puolen projektiolyhennetty kiviosa määritetään. Temporomandibulaarinen nivel (44) heijastuu sen eteen ja hieman alapuolelle ja mastoidi (21) projisoituu sen taakse.

Ohimoluun petrous-osan pohja on epäsäännöllisen kolmion muotoinen. Sen kaarevaa korkeutta vastaava etupinta (15) on kupera ja takapinta, joka menee sigmoidisen sinuksen (20) uraan, on kovera.

Riisi. 49. Röntgenkuva ja kaavio ohimoluun vinossa projektiossa (Schüllerin mukaan). 15 - ajallisen luun petrous-osan etupinta; 16 - Chitellin kulma; 19 - ulkoiset ja sisäiset kuuloaukot; 20 - sigmoidisinuksen ura; 21 - mastoidiprosessi; 44 - temporomandibulaarinen nivel; 45 - luulabyrintin "ydin": 46 - kiviosan yläosa. ilmakennot; 47 - mastoidiluola; 48 - mastoidisolut; 49 - rumpusolut

Etupinnan ja takapinnan siirtymäkohdassa muodostuu akuutti kulma, joka on ajallisen luun petrous-osan yläreunan ulkoleikkaus (Citellin kulma - 16). Petrous-osan (46) kärkeä on vaikea tunnistaa, koska se osuu temporomandibulaarisen nivelen projektioon.

Jälkimmäinen, joka sijaitsee lähempänä kasettia, antaa selkeän kuvan (44). Sen pää, ontelo ja niiden välinen niveltila on hyvin jäljitettävissä (ohen-omandibulaarisen nivelen röntgenanatomiaa käsitellään alla). Ohimoluun petrous-osan keskiosa antaa intensiivisen varjon johtuen sisäkorvan elementtejä ympäröivästä tiheästä luuaineesta ja, kuten edellä mainittiin, sai nimen luulabyrintin "ydin" (45). Kun se asetetaan oikein luulabyrintin "ytimen" keskiosaan, projisoidaan pyöreän muotoinen valaistus, joka edustaa yhteenvetokuvaa ulkoisista ja sisäisistä kuulokäytävästä (19) sekä täryontelosta. Ilmasolut projisoituvat luulabyrintin "ytimen" ympärille, joka sijaitsee pääasiassa ohimoluun petrous-osan ylemmässä takaosassa. Suurin ilmasolu sijaitsee suoraan luisen labyrintin "ytimen" takana ja sitä kutsutaan mastoidiluolaksi (47). Labyrintin "ytimen" takana ja alaspäin on mastoidiprosessi (21).

Riisi. 50. Ohimoluun petrous-osan röntgenkuvat vinossa projektiossa (Schüllerin mukaan). Vaihtoehdot mastoidiprosessin pneumatointiin:

a - pneumatisoitu; b - osittain pneumatoitu c - ei pneumatoitu (skleroosi). Yksittäiset nuolet osoittavat kaarevaa korkeutta, kaksoisnuolet osoittavat rumpukattoa.

Ohimoluun pneumatisaatiovaihtoehdot voidaan analysoida täydellisimmin vinossa projektiossa olevalla röntgenkuvalla (kuva 50). Mastoidiprosessin ja muiden ohimoluun osien pneumatisaatiot tekevät sen arvioinnin vaikeaksi. Ohimoluun pneumatisaatioasteen karakterisoimiseksi on kehitetty erilaisia ​​luokitusjärjestelmiä. Maassamme yleisin oli D. G. Rokhlinin ehdottama jako mastoidiprosessien pneumatisaatioasteen mukaan. On olemassa täysin pneumatoituja (a), osittain pneumatoituja (b) ja ei-pneumatisoituja (skleroosittuneita), mastoidisia prosesseja. Uskotaan, että pneumatisaatioaste riippuu mastoidiprosessin kehityksen ominaisuuksista.

Ikäominaisuudet. Mastoidiprosessi muodostuu kohdussa. Ensimmäisenä elinvuotena täryontelon seinämiä peittävä limakalvo kasvaa niihin lisäämällä tympanitaskun ja rintarauhasen pneumatisaatiota. Tulevaisuudessa limakalvon kasvu ulottuu mastoidiprosessin sienimäisen aineen luuydinonteloihin ja muihin sen vieressä oleviin ajallisen luun osiin, jolloin ne muuttuvat ilmasoluiksi. Normaalisti 5-vuotiaana mastoidiprosessi on jo pneumatisoitunut.

Riisi. 51. Röntgenogrammit ohimoluun petrousista vinossa projektiossa (Schüllerin mukaan).

Vaihtoehdot sigmoidisen poskiontelon ja kaulalaskimon sipulin sijainnille:
a - sinus-esitys; b - poskiontelon lateropositio; c - kaulalaskimon sipulin korkea asema.

Nuolet osoittavat ulkoisen kuulokäytävän ja sigmoidisen poskiontelon uurteen välisen etäisyyden, kolminkertainen nuoli osoittaa mastoidin ulostulolaskimokanavaa ja kolme nuolta osoittavat kaulakuoppaa, jossa on korkealla seisova kaulakalvon sipuli. suonen.

Sen pneumaattisten onteloiden kehittyminen jatkuu kuitenkin läpi ihmisen elämän. Välikorvan tulehdusprosessin esiintyminen varhaislapsuudessa estää mastoidiprosessin pneumatisaation kehittymistä. Siksi tällä hetkellä uskotaan, että täysin pneumatisoitu prosessi heijastaa normaalia pneumatisoinnin kehittymisprosessia, ja osittain pneumatisoitu ja ei-pneumatisoitu prosessi osoittavat sen kulun rikkomista. Mastoidisen prosessin pneumaattisen rakenteen röntgenmääritys on kliinistä tärkeää. Joten pneumatisoiduissa prosesseissa havaittiin empyeeman tyyppisten tulehdusprosessien akuutti kulku, ja ei-pneumatisoiduissa prosesseissa se oli krooninen.

Ohimoluun vinossa projektiossa näkyvässä röntgenkuvassa radiologilla on mahdollisuus tehdä vertaileva analyysi oikean ja vasemman puolen ohimoluun solujen rakenteesta, läpinäkyvyydestä ja siten pneumatisaatiosta. . Solujen välissä olevien väliseinien sumeus ja solujen varjostus ovat ominaisia ​​akuutille tulehdusprosessille.

Ohimoluun petrous-osan rakenteen muunnelmia tutkiessaan otolaryngologian klinikan on tärkeää analysoida sen etu- (15) ja takapinnat. Kuten edellä mainittiin, kiviosan etukupera ääriviiva johtuu kaarevasta kohoumasta (kuvat 50 b, c; merkitty yhdellä nuolella), joka projektiossa yleensä osuu yhteen rummun katon ääriviivojen kanssa. Kun kaarevaa korkeutta on kehitetty merkittävästi, se ei ole sama kuin rumpukaton projektio (merkitty yhdellä
nuolet) ja muodostaa ylimääräisen ääriviivan, joka sijaitsee rummun katon ääriviivan yläpuolella ja sen suuntaisesti (merkitty kaksoisnuolella, kuva 50b). Normaalisti tärykalvon katon ja ulkokorukäytävän yläreunan välinen etäisyys on 4-5 mm. Tämän etäisyyden poikkeamien määrittäminen normin keskimääräisestä versiosta on tärkeää, kun laaditaan suunnitelma kirurgiselle toimenpiteelle.

Poikkeamien määrittämiseksi sigmoidisen poskiontelon ja kaulakuopan tavanomaisesta sijainnista on tarpeen analysoida ohimoluun petrous-osan takapinnan ääriviivat. Sigmoidisen poskiontelon ura voi antaa 8-10 mm leveän nauhamaisen tasaisen valaistuksen, joka sijaitsee kiviosan takana (katso kuva 49). Tämä valaistuminen näkyy selvästi epätäydellisesti pneumatisoidussa mastoidiprosessissa. Prosessin voimakkaalla pneumatisaatiolla sigmoidisen sinuksen urasta johtuva valaistuminen ei erotu selvästi mastoidisolujen taustasta.

Prosessin pneumatisoinnista riippumatta petrous-osan takapinta on selkeästi muotoiltu; ulkoosassa se on sigmoidisen poskiontelon uurteen etuseinä. Kiveen osaan ulkoneva sigmoidisinuksen syvä ura antaa taustaansa vasten intensiivisen ääriviivan.

Mastoidiprosessin leikkausta suunniteltaessa on tarpeen määrittää vähimmäisetäisyys täryontelosta sigmoidisen poskiontelon uurteen etuseinään. Ohimoluun vinossa projektiossa olevassa röntgenkuvassa täryontelo osuu yhteen ulkoisen kuuloaukon kanssa, joten etäisyys mitataan jälkimmäisen takaosan ja uurteen etuosan välillä; yleensä se saavuttaa 12-14 mm (kuva 51). Alle 10 mm:n etäisyyttä pidetään sinus-esityksenä (kuva 51 a). Kirurgin on otettava huomioon poskiontelotulehduksen esiintyminen sen vaurioitumisvaaran vuoksi leikkauksen aikana ja mahdollisen infektion leviämisen vuoksi välikorvasta, mikä vaikeuttaa poskiontelotukoksen kehittymistä.

Vähemmän luotettavia tietoja voidaan saada käyttämällä röntgentutkimusmenetelmää määritettäessä toinen vaihtoehto sigmoidisinuksen uran asemalle - lateropositio (kuva 51b). Poskiontelon myöhäinen sijainti ymmärretään sen uurteen merkittäväksi tunkeutumiseksi kallon sivuseinään. Röntgenkuvassa oleva syvä uurre antaa selvemmän nauhamaisen valaistumisen, mutta sen astetta, kuten vaon syvyyden keskitasoisissa muunnelmissa, voidaan vähentää summaamalla jyrkästi pneumatisoiduilla tärykalvo- ja rintarauhassoluilla. Lisäksi lateroposition kliininen, anatominen ja radiologinen käsite ei ole täysin sama. Poskiontelon lateroposition alla olevat lääkärit tarkoittavat kahta vaihtoehtoa: ensimmäistä, kun syvä ura johtaa uran pohjaa vastaavaan luun merkittävään ohenemiseen, toinen, kun litteä, matala ura sijaitsee pienessä luussa. paksuus. Näillä vaihtoehdoilla, joista vain ensimmäistä anatomit ja radiologit pitävät lateropositiona, riski poskiontelon pohjan perforaatiosta leikkauksen aikana on sama. Siksi näitä molempia vaihtoehtoja otolaryngologiassa pidetään poskiontelon lateropositiona.

Riisi. 52. Kaavamainen luonnos ohimoluun leikkauksesta (a). Röntgenkuva (b) ja kaavio (c) ohimoluun poikkiprojektiossa (Stenversin mukaan).

19 - ulkoinen kuulokanava; 21 - mastoidiprosessi; 23 - temporaalisen luun kiviosan yläreuna; 24- reikä ja kanava sisäisessä kuulokanavassa; 24a - kasvohermo; 24b - vestibulokokleaarinen hermo: 37 - petrooccipital synchondrosis; 45 - luulabyrintin "ydin"; 46 - ajallisen luun kiviosan kärki; 47 - mastoidiluola; 54 - täryontelo kuuloluun; 55 - rummun katto; 56 - kaareva korkeus; 57 - kolmoishermoston masennus; 58 - puoliympyrän muotoiset kanavat; 58a - etu;, 58b - lateraalinen; 59 - etana; 60 - unelias kanava; 60a - kaulavaltimokanavan pystysuora osa; 61 - kuuloputki. Kasvohermokanava on merkitty katkoviivoilla, eteinen on merkitty tähdellä.

Ohimoluun vinossa projektiossa olevasta röntgenkuvasta selviää usein mastoidisuonen kanava (kuva 51 a; merkitty kolminkertaisella nuolella), joka näyttää kaarevalta, jossa on selkeät, voimakkaat ääriviivat. nauhamaista valaistumista. Mastoidisen ulostulolaskimon kanavan sisäinen aukko löytyy yleensä sigmoidisen poskiontelon uurteen keskimmäisestä kolmanneksesta. Sisäisen aukon korkeampi sijainti poikittaissinuksen uran rajalla on myös mahdollista. Tämä on otettava huomioon leikkauksia suunniteltaessa, koska korkealla oleva mastoidin ulostulolaskimokanava voi
päästä leikkauskentälle, jonka yhteydessä hänen loukkaantumisensa on mahdollinen.

Mastoidisen ulostulolaskimon kanavan ulkoinen mastoidinen aukko, joka avautuu rintakehän tyvestä tai takaraivo-mastoid-ompeleen alueelta, on vähemmän selvästi havaittavissa röntgenkuvissa.

Ohimoluun kohderöntgenkuvassa vinossa projektiossa, jossa kaulalaskimon sipuli on korkealla, kaulakuoppa, jossa se sijaitsee, määritetään valaistukseksi, jolla on selkeä kupera yläääriviiva, joka sijaitsee kuulokavien projektion alla (Kuva 51 c). Kirurgi ottaa leikkausta suunnitellessaan huomioon kaulalaskimosipulin korkean aseman.

Samassa projektiossa temporomandibulaarinen nivel erottuu selvästi.

Poikittaisprojektio. Ohimoluun kohdistetussa röntgenkuvassa poikittaisprojektiossa (kuva 52b) kiviosa antaa voimakkaan epähomogeenisen varjon ja on näkyvissä kauttaaltaan kärjestä tyveen ilman projektiokerroksia ja vääristymiä. Ohimoluun petroisen osan (23) yläreunaa pitkin voidaan jäljittää: tyvessä - tärykattoa vastaava tasoitus (55), mediaalisesti - kaareva kohouma (56), kärjessä - kolmoishermosopa (57). Tympanikaton alla näkyvät petrous-osan tärykalvot, ja vielä alempana reunanmuodostusosaan tullessa niskasuomujen alla on ilmasoluineen mastoidiprosessi (21). Kaarevan eminenenssin alla on selkeästi määritelty luisen labyrintin (45) "ydin", jonka taustalla on selvästi näkyvissä kahden puoliympyrän muotoisen kanavan (58) lineaariset valaistukset: etu (pysty) ja lateraali (vaaka), sulautuvat yhteen. eteisen alueella. Mediaalisesti ja eteisestä alaspäin on sisäkorvan kierteisen kanavan valaistus (59) ja mediaalisesti ja ylöspäin on suoraviivainen nauhamainen sisäisen kuulokäytävän (24) valaistus, joka ei ulotu sisäkorvan yläosaan. petrous osa. Huipun alueella, sisäisen kuulolihaksen alapuolella, on kaulavaltimokanavan vähemmän selkeä, mutta leveämpi valaistus (60) ja vielä alempana kapea, selkeästi rajattu nauhamainen valaistus petrooccipitaal synchondrosis (37) , joka päättyy repeytyneeseen aukkoon.

Temporomandibulaarinen nivel, joka heijastuu petrous-osan alapuolelle rintakehän etupuolelle, on merkittävästi vääristynyt projektiossa, eikä se siksi ole röntgenanatomian kohteena.

Riisi. 53. Röntgenkuva ja kaavio ohimoluun aksiaalisessa projektiossa (Mayerin mukaan). 15 - ajallisen luun petrous-osan etummainen ääriviiva; th - temporaalisen luun petrous-osan takaääriviiva; 24 - sisäinen kuulokanava; 46 - kivisen osan yläosa; 47 - mastoidiluola; 54 - yhteenvetokuva ulkoisesta kuulolihaksesta ja täryontelosta kuuloluun kanssa; in - uninen kanava.

Aksiaalinen projektio. Ohimoluun kohderöntgenkuvassa aksiaalisessa projektiossa (kuva 53) oikea sijoittelu tarkistetaan täryontelon kuvan projektiovastaavuudella tutkittavan puolen ulkoisen kuulokehän kanssa. Kivimäinen osa on huomattavasti pidentynyt projektiossa ja antaa voimakkaan epäyhtenäisen varjon, jossa on selkeät ääriviivat kallon keski- ja takakuopan rajalla (15, 20). Kallon takakuopan alueella määritetään lambdoid-, parieto-mastoid- ja occipital-mastoid-ompeleet. Kivisen osan pohjan alueella takaosan ääriviivan vieressä on nauhamainen valaistus sigmoidisen sinuksen uran vuoksi.

Kiviosan pohjalle on kerrostettu projektiivisesti ilmaa kantavia mastoidisoluja, joiden alta voidaan jäljittää suurempi, epäsäännöllisen muotoinen, mastoidiluolaa (47) vastaava valaistus.

Mastoidiluolan alapuolella ja sen edessä, luisen labyrintin "ytimen" tasolla erottuu epähomogeeninen soikea kirkkaus, jolla on selkeät, tasaiset ääriviivat, mikä on yhteenvetokuva ulkoisesta kuulolihaksesta ja täryontelosta. kuuloluun luut (54).

Kivimäisen osan huipun alueella, lähempänä sen etuääriviivaa, jäljitetään pitkänomainen, selkeästi rajattu valaistuminen kaulavaltimon kanavan (60) vuoksi. Sen yläpuolella, lähempänä takaääriviivaa, määritetään samanlainen valaistuminen, joka on heijastus sisäisestä kuulokanavasta (24). Hieman etuluun ohimoluun petrous-osan yläosassa on heijastettu laajentunut ohimoluun nivel.