Tietoja myeloblastisesta leukemiasta, ICD-koodi 10. Akuutti leukemia - kuvaus, oireet (merkit), diagnoosi

Lyhyt kuvaus

Akuutti leukemia on hematopoieettisen järjestelmän pahanlaatuinen sairaus; morfologinen substraatti - blastisolut.

Taajuus. Miesväestössä 13,2 tapausta ja naisväestössä 7,7 tapausta.

FAB-luokitus (French American British) perustuu leukemiasolujen morfologiaan (ytimen rakenne, ytimen ja sytoplasman koon suhde) Akuutti myeloblastinen (ei-lymfoblastinen) leukemia (AML) M0 - ei solun kypsymistä, myelogeeninen erilaistuminen on todistettu vain immunologisesti M1 - ei solujen kypsymistä M2 - AML solujen erilaistumisesta, M3 - promyelosyyttinen M4 - myelomonosyyttinen M5 - monoblastinen leukemia M6 - erytroleukemia M7 - megakaryoblastinen leukemia Akuutti lymfoblastinen leukemia (ALL): L1 - ilman solujen erilaistumista (morfologiset solut) ) L2 - solujen erilaistuminen (morfologisesti heterogeeninen solupopulaatio) L3 - Burkettin kaltainen leukemia Erilaistumaton leukemia - tähän kategoriaan kuuluu leukemia, jonka soluja ei voida tunnistaa myeloblastiseksi tai lymfoblastiseksi (joko kemiallisin tai immunologisin menetelmin) Myelopoieettinen dysplasia Refraktorinen anemia ilman blastoosi (blastit ja promyelosyytit luuytimessä<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

TOdellinen luokitus (Revised European American Classification of Lymphoid neoplasms), tarkistettu (Eurooppa-amerikkalainen) lymfoidisten hemoblastoosien luokitus Pre B-solukasvaimet Pre B-lymfoblastinen leukemia/lymfooma Pre-T-solukasvaimet Pre-T-lymfoblastinen leukemia/lymfooma Perifeeriset B-solukasvaimet Krooninen lymfosyyttinen leukemia/lympooma pienistä lymfosyyteistä Lymfoplasmasyyttinen lymfooma Vaippasolulymfooma Follikulaarinen lymfooma Marginaalivyöhykkeen lymfooma Karvasoluleukemia Plasmasytooma/plasmosyyttinen myelooma Diffuusi isolymfosyyttilymfooma Burkettin lymfooma Perifeerinen T-solu- ja NK-solukasvaimet T-solujen krooninen lymfosyyttinen leukemia T-solusyndrooma T-solusyndrooma T-solusyndrooma T-solusyndrooma suuret rakeinen lymfooma C-lymfoosi lymfooma Angioimmunoblastinen T-solulymfooma Angiosentrinen lymfooma (NK- ja T-solulymfooma) Suoliston T-solulymfooma Aikuisten T-soluleukemia/lymfooma Anaplastinen suursolulymfooma

AML:n muunnelmia (WHO-luokitus, 1999) AML, jossa t(8;21)(q22;q22) AML ja t(15;17) (q22;q11 12) Akuutti myelomonoblastinen leukemia AML, johon liittyy epänormaali luuytimen eosinofilia (inv(16) (p13q22 ) tai t(16;16) (p13;q11) AML, jossa on 11q23 (MLL) -vikoja Akuutti erytroidi leukemia Akuutti megakaryosyyttinen leukemia Akuutti basofiilinen leukemia Akuutti panmyeloosi myelofibroosilla Akuutti bifenotyyppinen leukemia A MLpla, jossa on monilinjainen leukemia.

Immunohistokemiallinen tutkimus (solufenotyypin määritys) on tarpeen leukemian immunologisen muunnelman selvittämiseksi, mikä vaikuttaa hoito-ohjelmaan ja kliiniseen ennusteeseen

Akuutti lymfoblastinen leukemia (247640, , somaattinen solumutaatio) - 85% kaikista tapauksista, jopa 90% kaikista lasten leukemioista Aikuisilla se kehittyy melko harvoin. Sytokemialliset reaktiot: positiivinen terminaalisen suhteen; negatiivinen myeloperoksidoosille, glykogeenille. Solukalvomarkkereiden käyttö mahdollisti alalajin B tunnistamisen - solu - 75% kaikista tapauksista Ei ruusukkeen muodostumista T - solu Muut vaihtoehdot (harvinainen). Alalajien erotusdiagnoosi on tärkeä ennusteen kannalta, koska T-solumuunnokset reagoivat huonosti hoitoon.

Akuuttia myelooista leukemiaa esiintyy useammin aikuisilla, alatyyppi riippuu solujen erilaistumisen tasosta. Useimmissa tapauksissa myeloblastiklooni on peräisin hematopoieettisista kantasoluista, jotka pystyvät moninkertaistumaan granulosyyttien, erytrosyyttien, makrofagien tai megakaryosyyttien pesäkkeitä muodostaviksi yksiköiksi, joten useimmilla potilailla pahanlaatuisissa klooneissa ei ole merkkejä lymfaattisista tai erytroidisista versoista. AML on havaitaan useimmiten; sillä on neljä muunnelmaa (M0 - M3) M0 ja M1 - akuutti leukemia ilman solujen erilaistumista M2 - akuutti solujen erilaistumisen kanssa M3 - promyelosyyttinen leukemia, jolle on tunnusomaista epänormaalien promyelosyyttien esiintyminen jättimäisine rakeina; usein yhdistettynä DIC:n kanssa rakeiden tromboplastisen vaikutuksen vuoksi, mikä asettaa kyseenalaiseksi hepariinin käytön tarkoituksenmukaisuuden terapiassa. M3:n ennuste on epäsuotuisampi kuin M0–M1:n Myelomonoblastiselle ja monoblastiselle leukemialle (M4 ja M5) on tyypillistä monoblastityyppisten ei-erytroidisten solujen vallitsevuus. M4 ja M5 muodostavat 5–10 % kaikista AML-tapauksista. Usein oireena on ekstramedullaaristen hematopoieesipesäkkeiden muodostuminen maksassa, pernassa, ikenissä ja ihossa, hyperleukosytoosi yli 50–100109/l. Herkkyys hoidolle ja eloonjääminen ovat alhaisemmat kuin muissa akuutissa myelooisessa leukemiassa Erytroleukemiassa (M6). Akuutin myelooisen leukemian muunnos, johon liittyy lisääntynyt erytroidiprekursorien lisääntyminen; jolle on tunnusomaista epänormaalien tumallisten erytrosyyttien esiintyminen. Hoidon tehokkuus erytroleukemiassa on samanlainen tai hieman pienempi kuin muilla alatyypeillä Megakaryoblastinen leukemia (M7) on harvinainen muunnelma, joka liittyy luuytimen fibroosiin (akuutti myeloskleroosi). Ei reagoi hyvin terapiaan. Ennuste on epäsuotuisa.

Patogeneesi johtuu kasvainsolujen lisääntymisestä luuytimessä ja niiden etäpesäkkeistä eri elimiin. Normaalin hematopoieesin estoon liittyy kaksi päätekijää: huonosti erilaistuneiden leukemiasolujen aiheuttama normaalin hematopoieettisen alkion vaurioituminen ja syrjäytyminen; blastisolujen estäjien tuotanto, jotka estävät normaalien hematopoieettisten solujen kasvua.

Akuutin leukemian vaiheet Primaarinen - aktiivinen vaihe Remissio (hoidon aikana) - täydellinen kliininen - hematologinen Blastien pitoisuus luuytimessä on alle 5 % normaalin sellulaarisuuden kanssa Kliinisessä kuvassa ei ole proliferatiivista oireyhtymää Relapsi (varhainen ja myöhäinen) Eristetty luuydin - blastien pitoisuus luuytimessä on yli 25 % Extramedullaarinen neuroleukemia (neurologiset oireet, yli 10 solun sytoosi, blastit aivo-selkäydinnesteessä) Kives (yhden tai kahden kiveksen koon kasvu, blastit vahvistetaan sytologisilla ja histologisilla tutkimuksilla) Sekoitettu terminaalinen vaihe (hoidon puuttuessa ja resistenssi meneillään olevalle hoidolle)

Oireet (merkit)

Akuutin leukemian kliinisen kuvan määrää luuytimen blastisolujen tunkeutuminen ja hematopoieettisten itujen estyminen Luuytimen hematopoieesin esto Aneeminen oireyhtymä (myelofthisinen anemia) Hemorraginen oireyhtymä (trombosytopeniasta johtuvat ihon verenvuotot - petechiae ovat, verenvuoto limakalvoista - nenäverenvuoto, sisäinen verenvuoto) Infektiot (leukosyyttien toimintahäiriö) Lymfoproliferatiivinen oireyhtymä Hepatosplenomegalia Turvonneet imusolmukkeet Hyperplastinen oireyhtymä Luustokipu Ihovauriot (leukemidit), aivokalvot (neuroleukemia) ja sisäelimet Myrkytysoireyhtymä Weight menetys Kuume Hyperhidroosi Vaikea heikkous.

Diagnostiikka

Akuutin leukemian diagnoosi vahvistaa blastien esiintyminen luuytimessä. Leukemian alatyypin tunnistamiseksi käytetään histokemiallisia, immunologisia ja sytogeneettisiä tutkimusmenetelmiä.

Laboratoriotutkimukset Perifeerisessä veressä leukosyyttien määrä voi vaihdella vaikeasta leukopeniasta (alle 2,0109/l) hyperleukosytoosiin; anemia, trombosytopenia; blastisolujen esiintyminen totaaliseen blastoosiin asti Hyperurikemia, joka johtuu solujen kiihtyneestä elinkaaresta Hypofibrinogenemia ja fibriinituhotuotteiden pitoisuuden kasvu samanaikaisesta DIC:stä. Huumeiden vaikutus. GC:tä ei tule antaa ennen kuin lopullinen diagnoosi on tehty. Blastsolujen korkea herkkyys prednisolonille johtaa niiden tuhoutumiseen ja transformaatioon, mikä vaikeuttaa diagnoosia.

Hoito on monimutkaista; Tavoitteena on saavuttaa täydellinen remissio. Tällä hetkellä hematologiakeskuksissa käytetään erilaisia ​​kemoterapiaprotokollia, jotka perustuvat polykemoterapian ja hoidon tehostamisen periaatteisiin.

Kemoterapia koostuu useista vaiheista Remission induktio ALL:ssa - yksi ohjelmista: vinkristiinin yhdistelmä suonensisäisesti viikoittain, oraalista prednisolonia päivittäin, daunorubisiinia ja asparaginaasia 1-2 kuukauden ajan yhtäjaksoisesti AML:ssa - sytarabiinin yhdistelmä IV tiputuksena tai s/c daunorubisiini IV, joskus yhdessä tioguaniinin kanssa. Jäljelle jääneet leukemiasolut tappava intensiivisempi post-induktiokemoterapia pidentää remission kestoa. Remission lujittaminen: systeemisen kemoterapian jatkaminen ja neuroleukemian ehkäisy ALL:ssa (endolumbaalinen metotreksaatti ALL:ssa yhdistettynä aivojen sädehoitoon ja selkäytimen sieppaamiseen) Ylläpitohoito: säännölliset remissiopalautuskurssit.

AML M3:lla hoidetaan retinoiinihappovalmisteilla (tretinoiini).

Luuytimensiirto on ensisijainen menetelmä akuuttien myeloblastisten leukemioiden ja kaikkien akuuttien leukemioiden uusiutumisen yhteydessä. Elinsiirron pääehto on täydellinen kliininen ja hematologinen remissio (blastien pitoisuus luuytimessä on alle 5%, absoluuttisen lymfosytoosin puuttuminen). Ennen leikkausta kemoterapiaa voidaan suorittaa erittäin suurilla annoksilla, yksin tai yhdessä sädehoidon kanssa (leukemiasolujen täydelliseksi tuhoamiseksi) Optimaalinen luovuttaja on identtinen kaksos tai sisarus; käyttävät useammin luovuttajia, joiden HLA Ag vastaa 35 %. Yhteensopivien luovuttajien puuttuessa käytetään remission aikana otetun luuytimen autotransplantaatiota, jonka pääasiallinen komplikaatio on graft-versus-host -sairaus. Se kehittyy luovuttajan T-lymfosyyttien siirron seurauksena, jolloin se tunnistaa vastaanottajan Ag:n vieraaksi ja aiheuttaa immuunivasteen niitä vastaan. Akuutti reaktio kehittyy 20–100 päivän kuluessa siirrosta, viivästyy 6–12 kuukauden kuluttua Pääelimet - kohteet - iho (dermatiitti), maha-suolikanava (ripuli) ja maksa (toksinen hepatiitti) pienet atsatiopriiniannokset Valmistelevat hoito-ohjelmat, interstitiaalien kehittyminen keuhkokuume, siirteen hyljintä (harvoin) vaikuttavat myös transplantaation jälkeiseen vaiheeseen.

Korvaushoito Punasolujen siirto Hb-tason ylläpitämiseksi vähintään 100 g/l. Transfuusioolosuhteet: riippumaton luovuttaja, leukosyyttisuodattimien käyttö Tuoreen verihiutalemassan siirto (vähentää verenvuotoriskiä). Käyttöaiheet: verihiutalepitoisuus alle 20109/l; hemorraginen oireyhtymä, kun verihiutaleiden määrä on alle 50109/l.

Infektioiden ehkäisy on tärkein ehto potilaiden selviytymiselle, joilla on kemoterapiasta johtuva neutropenia Potilaan täydellinen eristäminen Tiukka hygienia- ja desinfiointiohjelma - toistuva märkäpuhdistus (enintään 4-5 r / vrk), osastojen tuuletus ja kvartsisointi; kertakäyttöisten instrumenttien, lääkintähenkilöstön steriilien vaatteiden käyttö Antibioottien, sieni- ja viruslääkkeiden ennaltaehkäisevä käyttö (jos segmentoituneiden neutrofiilien pitoisuus on alle 0,5109/l, pneumocystis-keuhkokuumeen ehkäisy on aiheellista) Kehon lämpötilan nousun yhteydessä kliininen ja tehdään bakteriologisia tutkimuksia ja aloitetaan välittömästi laajakirjoinen hoito bakterisidisten antibioottien yhdistelmillä: kefalosporiinit, aminoglykosidit ja puolisynteettiset penisilliinit Sienilääkkeitä (amfoterisiini B) voidaan käyttää empiirisesti sekundaarikuumeisiin, joita esiintyy laajakirjoisen antibioottihoidon jälkeen. Pesäkkeitä stimuloivia tekijöitä (esim. molgramostiimi) voidaan antaa neutropenian ehkäisyyn ja hoitoon.

Ennuste Akuuttia lymfaattista leukemiaa sairastavien lasten ennuste on hyvä: 95 % tai enemmän menee täydelliseen remissioon. 70–80 prosentilla potilaista taudin ilmenemismuotoja ei ole 5 vuoden ajan, ne katsotaan parantuneiksi. Jos uusiutuminen tapahtuu, useimmissa tapauksissa voidaan saavuttaa toinen täydellinen remissio. Potilaat, joilla on toinen remissio, ovat ehdokkaita luuytimensiirtoon. Pitkäaikaisen eloonjäämisen todennäköisyys on 35–65 %. Akuuttia myelooista leukemiaa sairastavien potilaiden ennuste on epäsuotuisa. 75 % potilaista, jotka saavat asianmukaista hoitoa käyttämällä nykyaikaisia ​​kemoterapeuttisia hoitoja, saavuttavat täydellisen remission, 25 % potilaista kuolee (remission kesto - 12-18 kuukautta). 20 %:ssa tapauksista on raportoitu parantuneen tehohoidon jatkuessa remission jälkeen. M3 - AML-variantin ennuste paranee hoidettaessa retinoiinihappovalmisteilla. Alle 30-vuotiaille potilaille ensimmäisen täydellisen remission jälkeen voidaan tehdä luuytimensiirto. 50 %:lla nuorista potilaista, joille on tehty allogeeninen elinsiirto, kehittyy pitkäaikainen remissio. Rohkaisevia tuloksia on saatu myös autologisen luuytimen siirroilla.

Lapset 80 % kaikista akuuteista leukemioista - KAIKKI Epäsuotuisat prognostiset tekijät KAIKISSA Lapsen ikä alle 1 v ja yli 10 vuotta Miessukupuolen T-soluvariantti KAIKKI Leukosyyttien määrä diagnoosihetkellä yli 20109/l kliininen ja hematologinen remissio käynnissä olevan induktion taustalla Ennuste ja virtaus. 80 %:n saanto kliinisessä - hematologisessa remissiossa. 5 vuoden eloonjäämisaste - 40-50%.

Vanhukset. Vähentynyt toleranssi allogeeniselle luuytimelle. Elinsiirron enimmäisikä on 50 vuotta. Autologinen elinsiirto voidaan tehdä yli 50-vuotiaille potilaille ilman elinvaurioita ja yleistä somaattista hyvinvointia.

Lyhenteet MDS - myelodysplastinen oireyhtymä ALL - akuutti lymfoblastinen leukemia AML - akuutti myelooinen leukemia.

ICD-10 C91.0 Akuutti lymfoblastinen leukemia C92 Myelooinen leukemia [myelooinen leukemia] C93.0 Akuutti monosyyttinen leukemia

Myelooinen leukemia [myelooinen leukemia] (C92)

Sisältää: leukemia:

• granulosyyttinen
• myelogeeninen

Akuutti myelooinen leukemia minimaalisella erilastumisella

Akuutti myelooinen leukemia (jossa on kypsyminen)

AML (ilman FAB-luokitusta) NOS

Tulenkestävä anemia, jossa on ylimääräisiä blasteja transformaatiossa

Poikkeus: kroonisen myelooisen leukemian paheneminen (C92.1)

Krooninen myelooinen leukemia:

• Philadelphian kromosomi (Ph1) positiivinen
• t(9:22)(q34; q11)
• räjähdyskriisin kanssa

Ulkopuolelle:

• Epätyypillinen krooninen myelooinen leukemia, BCR/ABL-negatiivinen (C92.2)
• Krooninen myelomonosyyttinen leukemia (C93.1)
• luokittelematon myeloproliferatiivinen häiriö (D47.1)

Huomautus: kehittymättömien myeloidisolujen kasvain.

AML M3, jossa on t(15; 17) ja muunnelmia

AML M4 Eo inv(16) tai t(16;16)

Akuutti myelooinen leukemia MLL-geenin vaihtelulla

Ei sisällä: krooninen eosinofiilinen leukemia [hypereosinofiilinen oireyhtymä] (D47.5)

Huomautus: Akuutti myelooinen leukemia, johon liittyy dysplasia jäljellä olevassa hematopoieesissa ja/tai myelodysplastinen sairaus historiassa.

Venäjällä 10. tarkistuksen kansainvälinen sairauksien luokittelu (ICD-10) on hyväksytty yhtenä säädösasiakirjana sairastuvuuden, väestön syiden ottaa yhteyttä kaikkien osastojen hoitolaitoksiin ja kuolinsyiden huomioon ottamiseksi.

ICD-10 otettiin terveydenhuollon käytäntöön kaikkialla Venäjän federaatiossa vuonna 1999 Venäjän terveysministeriön 27. toukokuuta 1997 antamalla määräyksellä. №170

WHO suunnittelee julkaisevansa uuden version (ICD-11) vuonna 2017 2018.

WHO:n tekemät muutokset ja lisäykset.

Muutosten käsittely ja kääntäminen © mkb-10.com

/ Sisätaudit / 8-luku LEUKOSIS-r

Akuutti leukemia on myeloproliferatiivinen kasvain, jonka substraatti on blasteja, jotka eivät kykene erilaistumaan kypsiksi verisoluiksi.

ICD10: C91.0 - Akuutti lymfoblastinen leukemia.

C92.0 - Akuutti myelooinen leukemia.

C93.0 - Akuutti monosyyttinen leukemia.

Piilevä virusinfektio, altistava perinnöllisyys, altistuminen ionisoivalle säteilylle voivat aiheuttaa somaattisia mutaatioita hematopoieettisessa kudoksessa. Mutanttien pluripotenttien solujen joukossa, jotka ovat lähellä kantasolua, voi muodostua klooni, joka ei ole herkkä immunosäätelyvaikutuksille. Mutanttikloonista muodostuu intensiivisesti lisääntyvä ja metastasoiva luuytimen ulkopuolella oleva kasvain, joka koostuu samantyyppisistä blasteista. Tuumoriblastien erottuva piirre on kyvyttömyys edelleen erilaistua kypsiksi verisoluiksi.

Tärkein linkki akuutin leukemian patogeneesissä on normaalin hematopoieettisen kudoksen toiminnallisen aktiivisuuden kilpaileva metabolinen suppressio epänormaalien blastien avulla ja sen siirtyminen luuytimestä. Tämän seurauksena esiintyy aplastista anemiaa, agranulosytoosia, trombosytopeniaa, johon liittyy tyypillinen verenvuotooireyhtymä, vakavia infektiokomplikaatioita, jotka johtuvat immuunijärjestelmän kaikkien osien syvistä häiriöistä, syviä dystrofisia muutoksia sisäelinten kudoksissa.

FAB-luokituksen (Ranskan, Amerikan ja Britannian hematologien yhteistyöryhmä, 1990) mukaan on:

Akuutit lymfoblastiset (lymfoidiset) leukemiat.

Akuutit ei-lymfoblastiset (myeloidiset) leukemiat.

Akuutit lymfoblastiset leukemiat jaetaan kolmeen tyyppiin:

L1 - akuutti mikrolymfoblastinen tyyppi. Blast-antigeeniset markkerit vastaavat lymfopoieesin nollalinjoja ("ei T eikä B") tai kateenkorvasta riippuvia (T). Sitä esiintyy pääasiassa lapsilla.

L2 - akuutti lymfoblastinen. Sen substraatti on tyypillisiä lymfoblasteja, joiden antigeeniset markkerit ovat samat kuin L1-tyypin akuutissa leukemiassa. Yleisempi aikuisilla.

L3 - akuutti makrolymfosyyttinen ja prolymfosyyttinen leukemia. Blast-soluilla on B-lymfosyyttien antigeenisiä markkereita ja ne ovat morfologisesti samanlaisia ​​kuin Burkittin lymfoomasolut. Tämä tyyppi on harvinainen. Sillä on erittäin huono ennuste.

Akuutit ei-lymfoblastiset (myeloidiset) leukemiat jaetaan kuuteen tyyppiin:

M0 - akuutti erilaistumaton leukemia.

M1 - akuutti myeloblastinen leukemia ilman solujen ikääntymistä.

M2 - akuutti myelooinen leukemia, jossa on merkkejä solujen kypsymisestä.

M3 - akuutti promyelosyyttinen leukemia.

M4 - akuutti myelomonoblastinen leukemia.

M5 - akuutti monoblastinen leukemia.

M6 - akuutti erytromyeloosi.

Akuutin leukemian kliinisessä kulussa erotetaan seuraavat vaiheet:

Alkujakso (ensisijainen aktiivinen vaihe).

Useimmissa tapauksissa puhkeaminen on akuuttia, usein "flunssan" muodossa. Kehon lämpötila nousee äkillisesti, vilunväristykset, kurkkukipu, nivelkipu, voimakas yleinen heikkous ilmenee. Harvemmin tauti voi ilmetä ensin trombosytopeenisena purppurana, toistuvana nenä-, kohdun- tai mahaverenvuodona. Joskus OL alkaa potilaan tilan asteittaisella heikkenemisellä, ilmentämättömien nivelkipujen ilmaantuessa, luukivulla ja verenvuodolla. Yksittäisissä tapauksissa taudin oireeton puhkeaminen on mahdollista.

Monilla potilailla havaitaan OL:n alkuvaiheessa perifeeristen imusolmukkeiden lisääntyminen ja kohtalainen splenomegalia.

Pitkälle edenneiden kliinisten ja hematologisten ilmenemismuotojen vaihe (ensimmäinen kohtaus).

Sille on ominaista potilaiden yleisen tilan jyrkkä heikkeneminen. Tyypillisiä valituksia vakavasta yleisestä heikkoudesta, korkeasta kuumeesta, luukivuista, vasemmasta hypokondriumista pernan alueella, verenvuodosta. Tässä vaiheessa muodostuu OL:lle tyypillisiä kliinisiä oireyhtymiä:

Hyperplastinen (infiltratiivinen) oireyhtymä.

Imusolmukkeiden ja pernan suureneminen on yksi tyypillisistä leukeemisen kasvaimen leviämisen ilmenemismuodoista. Leukeeminen infiltraatio aiheuttaa usein subkapsulaarisia verenvuotoja, sydänkohtauksia ja pernan repeämiä.

Maksa ja munuaiset ovat myös laajentuneet leukeemisen infiltraation vuoksi. Leukeemiset suodokset keuhkoissa, pleurassa, välikarsinaimusolmukkeissa ilmenevät keuhkokuumeen oireina, eksudatiivisena keuhkopussintulehduksena.

Ienien leukeeminen tunkeutuminen ja niiden turvotus, punoitus ja haavaumat ovat yleisiä akuutissa monosyyttileukemiassa.

Paikallisia kasvainmassoja (leukemidejä) ihossa, silmämunassa ja muualla esiintyy ei-lymfoblastisissa (myeloidisissa) leukemian muodoissa taudin myöhemmissä vaiheissa. Joissakin myelooisissa leukemioissa leukemidit voivat olla väriltään vihertäviä ("klorooma") johtuen myeloperoksidaasin läsnäolosta kasvainräjähdyssoluissa.

Leukeeminen infiltraatio ja normaalin luuytimen hematopoieesin metabolinen estyminen johtaa aplastiseen anemiaan. Anemia on yleensä normokrominen. Akuutissa erytromyeloosissa sillä voi olla hyperkrominen megaloblastoidi, jossa on kohtalaisen voimakas hemolyyttinen komponentti. Vaikeassa splenomegaliassa voi esiintyä hemolyyttistä anemiaa.

Trombosytopenian vuoksi DIC. Ilmenee ihonalaisina verenvuodoina (trombosytopeeninen purppura), ikenien, nenän, kohdun verenvuodot. Ruoansulatuskanavan, keuhkojen verenvuoto, karkea hematuria ovat mahdollisia. Verenvuotojen lisäksi esiintyy usein tromboflebiittiä, tromboemboliaa ja muita DIC:n aiheuttamia hyperkoaguloituvia häiriöitä. Tämä on yksi akuuttien promyelosyyttisten ja myelomonoblastisten leukemioiden tunnusomaisista ilmenemismuodoista.

Immuunikatotilan muodostuminen johtuu immunokompetenttien solujen normaalien kloonien syrjäyttämisestä luuytimestä leukeemisten blastien vaikutuksesta. Kliinisesti ilmenee kuumeena, usein hektistä tyyppiä. On olemassa eri paikallisia kroonisia infektiokohtauksia. Ominaista haavaisen-nekroottisen tonsilliittien, peritonsillaaristen paiseiden, nekroottisen ientulehduksen, suutulehduksen, pyoderman, pararektaalisten paiseiden, keuhkokuumeen, pyelonefriittien esiintyminen. Infektion yleistyminen ja sepsiksen kehittyminen, maksan, munuaisten useita paiseita, hemolyyttistä keltaisuutta, DIC on usein potilaan kuoleman syy.

Sille on ominaista blastiproliferaatiopesäkkeiden metastaattinen leviäminen aivokalvoihin, aivoaineeseen, selkäytimen rakenteisiin ja hermorungoihin. Ilmenee aivokalvon oireina - päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, näköhäiriöt, niskajäykkyys. Suurten kasvainmaisten leukeemisten infiltraattien muodostumiseen aivoissa liittyy fokaalisia oireita, aivohermojen halvaantuminen.

Remissio saavutettu jatkuvan hoidon seurauksena.

Hoidon vaikutuksesta taudin kaikki kliiniset oireet häviävät (epätäydellinen remissio) tai jopa häviävät kokonaan (täydellinen remissio).

Relapsi (toinen ja sitä seuraavat hyökkäykset).

Jatkuvien mutaatioiden seurauksena syntyy kasvainblastien klooni, joka pystyy "välttämään" ylläpitohoidossa käytettävien sytotoksisten lääkkeiden vaikutukset. Tauti pahenee, kun kaikki AL:n pitkälle edenneiden kliinisten ja hematologisten ilmentymien vaiheelle tyypilliset oireyhtymät palaavat.

Relapsihoitoa ehkäisevän hoidon vaikutuksesta remissio voidaan saavuttaa uudelleen. Optimaalinen hoitotaktiikka voi johtaa toipumiseen. Kun jatkuva hoito ei ole herkkä, OL siirtyy terminaalivaiheeseen.

Potilaan katsotaan parantuneen, jos täydellinen kliininen ja hematologinen remissio jatkuu yli 5 vuotta.

Sille on ominaista leukeemisen kasvainkloonin kasvun ja etäpesäkkeiden terapeuttisen kontrollin riittämättömyys tai täydellinen puuttuminen. Luuytimen ja sisäelinten diffuusin tunkeutumisen seurauksena normaalin hematopoieesin järjestelmä tukahdutetaan kokonaan leukeemisten blastien vaikutuksesta, tarttuva immuniteetti katoaa ja hemostaasijärjestelmässä ilmenee syviä häiriöitä. Kuolema johtuu levinneistä infektiovaurioista, vaikeasta verenvuodosta, vakavasta myrkytyksestä.

Akuutin leukemian morfologisten tyyppien kliiniset piirteet.

Akuutti erilaistumaton leukemia (M0). Esiintyy harvoin. Se etenee erittäin nopeasti vakavan aplastisen anemian, vaikean hemorragisen oireyhtymän pahenemisen myötä. Remissiot saavutetaan harvoin. Keskimääräinen elinajanodote on alle 1 vuosi.

Akuutti myelooinen leukemia (M1-M2). Akuutin ei-lymfoblastisen leukemian yleisin variantti. Aikuiset sairastuvat useammin. Sille on tunnusomaista vakava, jatkuvasti etenevä kulku, johon liittyy vakavia aneemisia, verenvuotoisia, immunosuppressiivisia oireyhtymiä. Ihon, limakalvojen haavais-nekroottiset vauriot ovat ominaisia. Remissio on mahdollista saavuttaa 60-80 prosentilla potilaista. Keskimääräinen elinajanodote on noin 1 vuosi.

Akuutti promyelosyyttinen leukemia (M3). Yksi pahanlaatuisimmista vaihtoehdoista. Sille on ominaista selvä hemorraginen oireyhtymä, joka useimmiten johtaa potilaan kuolemaan. Nopeat verenvuotoilmiöt liittyvät DIC:hen, jonka syynä on leukeemisten promyelosyyttien tromboplastiiniaktiivisuuden lisääntyminen. Niiden pinnalla ja sytoplasmassa on monta kertaa enemmän tromboplastiinia kuin normaaleissa soluissa. Oikea-aikainen hoito mahdollistaa remission saavuttamisen lähes joka toisella potilaalla. Keskimääräinen elinajanodote on 2 vuotta.

Akuutti myelomonoblastinen leukemia (M4). Tämän sairausmuodon kliiniset oireet ovat lähellä akuuttia myelooista leukemiaa. Erona on suurempi taipumus nekroosiin. DIC on yleisempi. Joka kymmenes potilas sairastaa neuroleukemiaa. Sairaus etenee nopeasti. Usein esiintyy vakavia infektiokomplikaatioita. Keskimääräinen elinajanodote ja jatkuvien remissioiden esiintymistiheys on kaksi kertaa pienempi kuin akuutissa myelooisessa leukemiassa.

Akuutti monoblastinen leukemia (M5). Harvinainen muoto. Kliinisten ilmentymien mukaan se eroaa vähän myelomonoblastisesta leukemiasta. Se on alttiimpi nopealle ja jatkuvalle etenemiselle. Siksi tämän muodon leukemiaa sairastavien potilaiden keskimääräinen elinajanodote on vielä pienempi - noin 9 kuukautta.

Akuutti erytromyeloosi (M6). Harvinainen muoto. Tämän muodon erottuva piirre on jatkuva, syvä anemia. Hyperkrominen anemia, jossa on epätarkka hemolyysin oireita. Leukeemisissa erytroblasteissa havaitaan megaloblastoidipoikkeavuuksia. Useimmat akuutin erytromyeloosin tapaukset ovat kestäviä jatkuvalle hoidolle. Potilaiden elinajanodote on harvoin yli 7 kuukautta.

Akuutti lymfoblastinen leukemia (L1,L2,L3). Tälle muodolle on ominaista kohtalaisen etenevä kurssi. Mukana perifeeristen imusolmukkeiden, pernan, maksan lisääntyminen. Hemorraginen oireyhtymä, haavaiset nekroottiset komplikaatiot ovat harvinaisia. Akuutin lymfoblastisen leukemian elinajanodote on 1,5-3 vuotta.

Täydellinen verenkuva: punasolujen, leukosyyttien, verihiutaleiden määrän lasku. Anemia on usein normosyyttistä, normokromaattista, mutta akuuttia erytromyeloosia sairastavilla potilailla voi esiintyä makrosytoosia, tumamuotojen ilmaantumista veressä, jossa on megaloblastoosin merkkejä. Megaloblastin kaltaiset poikkeavuudet eivät katoa syanokobalamiinihoidolla. Räjähdyssolut paljastuvat. Leukosyyttikaavalle on ominaista "leukeemisen epäonnistumisen" ilmiö - leukosyyttien blastien ja kypsien muotojen esiintyminen keskitason erilaistumisasteiden solujen puuttuessa ("epäonnistuminen"). Tämä osoittaa kahden lisääntyvän solulinjan läsnäolon samanaikaisesti. Yksi linja on normaali, joka päättyy kypsiin solumuotoihin. Toinen linja on räjähdyssolujen kasvainklooni, joka ei kykene erilaistumaan edelleen. Leukosyyttien pitoisuudesta ja ääreisveren blastisolujen lukumäärästä riippuen erotetaan kolme leukemian muotoa: leukemia - korkealla, jopa 100x109 /l leukosytoosilla ja suurella määrällä blasteja; subleukemia, kun blastien määrä ylittää hieman veren normaalin leukosyyttipitoisuuden; aleukeeminen - blastien puuttuessa ääreisveressä. Jälkimmäisessä tapauksessa pansytopenia havaitaan yleensä - leukopenia, anemia, trombosytopenia.

Sternaalipiste: Hoitamattomien potilaiden luuytimessä blastit muodostavat yli 50 % kaikista tumallisista soluista. Tukahdutettu erytrosyytti, granulosyyttinen, megakaryosyyttinen itu. Megaloblastisen erytrogeneesin merkit paljastuvat.

Aivo-selkäydinnesteen tutkiminen: korkea sytoosi, blastisoluja havaitaan, proteiinipitoisuus kasvaa.

Blastien histokemiallinen tutkimus: akuutissa myelooisessa leukemiassa blastisolut antavat positiivisia reaktioita myeloperoksidaasille, lipideille, klooriasetaattiesteraasille, positiivinen PAS-reaktio on mahdollista joissakin muodoissa (akuutti erytromyeloosi); akuutissa lymfoblastisessa leukemiassa glykogeenia havaitaan aina (positiivinen PAS-reaktio), mutta peroksidaasille, lipideille, klooriasetaattiesteraasille, kationisille proteiineille (katepsiineille) ei ole reaktioita.

Leukeemisten solujen immunotyypitys: paljastaa, kuuluvatko lymfoblastit T- tai B-lymfosyyttien populaatioihin vai määrittelemättömään (ei T- tai B-tyyppiin). Mahdollistaa blastisolujen (CD-markkerien) erilaistumisklustereiden olemassaolon tai puuttumisen, mikä on erittäin tärkeää akuutin lymfoblastisen leukemian ja myelooisen leukemian erilaistumisen tarkassa diagnosoinnissa.

Sytogeneettinen tutkimus: voit havaita blastisolujen kromosomaaliset poikkeavuudet (aneuplodia, pseudodiploidia), jotka havaitaan useimmiten akuutissa myelooisessa leukemiassa - lähes 50 prosentissa tapauksista.

OL:n diagnoosin perustelut.

Kliiniset ilmenemismuodot aneemisten, verenvuotoisten, immuunikatooireyhtymien, aivokalvon ilmiöiden muodossa antavat mahdollisuuden epäillä tautia ja toimia syynä rintalastan pistoon. AL-diagnoosi perustuu luuytimen blastifiltraation havaitsemiseen rintalastan pistoksen ja/tai suoliluun siiven trepanobiopsian aikana.

Erotusdiagnoosi tehdään ensisijaisesti leukemoidisten reaktioiden, agranulosytoosin, aplastisen anemian kanssa.

Leuhemoidireaktioissa, joita esiintyy potilailla, joilla on vakavia infektiosairauksia, pahanlaatuisia kasvaimia, voi ilmetä voimakasta leukosytoosia kaavan siirtymisestä vasemmalle yksittäisten blastien ilmestymiseen asti. Kuitenkin, toisin kuin OL, näissä olosuhteissa ei ole "leukeemista lankaa" - solumuotojen puuttumista blastin ja kypsän leukosyytin välillä. Anemia ja trombosytopenia eivät ole tyypillisiä leukemoidireaktioihin. Luuytimessä ja ääreisveren blastisolujen määrässä ei ole merkittävää kasvua.

Myrkyllisten tai immuunitekijöiden aiheuttamasta agranulosytoosista poistuttaessa perifeerisessä veressä esiintyy blastisoluja. Saattaa syntyä tilanne, jossa sivelynäytteessä näkyy yksittäisiä kypsiä leukosyyttejä ja blasteja ilman soluvälimuotoja. Verisolunäytteiden dynaamisessa tutkimuksessa havaitaan kuitenkin välimuotojen ilmaantumista blastien jälkeen, mitä ei koskaan havaita potilailla, joilla on AL. Agranulosytoosilla, toisin kuin OL:ssa, luuytimessä ei ole ylimääräistä blastisolujen määrää.

Toisin kuin OL, aplastiselle anemialle ei ole ominaista imusolmukkeiden, pernan lisääntyminen. Toisin kuin OL, aplastisessa anemiassa luuydin on ehtynyt ja siinä on runsaasti rasvakudosta. Blastien määrä luuytimessä vähenee jyrkästi, mitä ei tapahdu AL:ssa.

Yleinen verianalyysi.

Suoliluun siiven rintalastan punktio ja/tai trepanobiopsia.

Leukeemisten lymfoblastien populaation (B tai T) immunotyypitys.

Blastien histokemiallinen tyypitys ei-lymfoblastisen leukemian morfologisen muunnelman määrittämiseksi.

Käytetään kemoterapiamenetelmiä ja luuytimensiirtoa.

Akuutin leukemian kemoterapia suoritetaan seuraavissa vaiheissa:

Akuutti myelooinen leukemia (akuutti myelooinen leukemia)

Akuutissa myelooisessa leukemiassa pahanlaatuinen transformaatio ja epänormaalisti erilaistuneiden, pitkäikäisten myeloidisten progenitorisolujen hallitsematon proliferaatio aiheuttavat kiertäviä blastisoluja, jotka korvaavat normaalin luuytimen pahanlaatuisilla soluilla.

ICD-10 koodi

Akuutin myelooisen leukemian oireet ja diagnoosi

Oireita ovat väsymys, kalpeus, kuume, infektiot, verenvuoto, helpot ihonalaiset verenvuodot; Leukeemisen infiltraation oireita on vain 5 %:lla potilaista (usein iho-oireina). Diagnoosi vaatii perifeerisen veren kokeen ja luuydintutkimuksen. Hoito sisältää induktiokemoterapian remission saavuttamiseksi ja remission jälkeisen hoidon (kantasolusiirron kanssa tai ilman) uusiutumisen estämiseksi.

Akuutin myelooisen leukemian ilmaantuvuus lisääntyy iän myötä, ja se on yleisin leukemia aikuisilla, joiden mediaani-ikä on 50 vuotta. Akuutti myelooinen leukemia voi kehittyä toissijaisena syöpäänä kemoterapian tai erityyppisten syöpien sädehoidon jälkeen.

Akuutti myelooinen leukemia sisältää useita alatyyppejä, jotka eroavat toisistaan ​​morfologian, immunofenotyypin ja sytokemian suhteen. Vallitsevan solutyypin perusteella on kuvattu 5 akuutin myelooisen leukemian luokkaa: myeloidinen, myeloidi-monosyyttinen, monosyyttinen, erytroidinen ja megakaryosyyttinen leukemia.

Akuutti promyelosyyttinen leukemia on erityisen tärkeä alatyyppi ja sen osuus kaikista akuutin myelooisen leukemian tapauksista. Sitä esiintyy nuorimmassa potilasryhmässä (mediaani-ikä 31 vuotta) ja pääasiassa tietyssä etnisessä ryhmässä (latinalaisamerikkalaiset). Tämä variantti debytoi usein verenvuotohäiriöiden kanssa.

Mihin ottaa yhteyttä?

Akuutin myelooisen leukemian hoito

Akuutin myelooisen leukemian alkuhoidon tavoitteena on saavuttaa remissio, ja toisin kuin akuutti lymfoblastinen leukemia, akuutti myelooinen leukemia reagoi vähemmillä lääkkeillä. Perusremissioinduktio-ohjelma sisältää jatkuvan sytarabiinin tai sytarabiinin suonensisäisen infuusion suurina annoksina 5-7 päivän ajan; tänä aikana daunorubisiinia tai idarubisiinia annetaan suonensisäisesti 3 päivän ajan. Jotkut hoito-ohjelmat sisältävät 6-tioguaniinin, etoposidin, vinkristiinin ja prednisonin, mutta näiden hoito-ohjelmien tehokkuus on epäselvä. Hoito johtaa yleensä vakavaan myelosuppressioon, infektioon ja verenvuotoon; luuytimen palauttaminen kestää yleensä kauan. Tänä aikana huolellinen ennaltaehkäisevä ja tukeva hoito on elintärkeää.

Akuutissa promyelosyyttisessä leukemiassa (APL) ja joissakin muissa akuutin myelooisen leukemian muodoissa voi esiintyä disseminoitunutta intravaskulaarista koagulaatiota (DIC) diagnoosin yhteydessä, mitä pahentaa prokoagulanttien vapautuminen leukemiasoluista. Akuutissa promyelosyyttisessä leukemiassa, jossa on translokaatio t (15; 17), AT-RA:n (transretinoiinihapon) käyttö edistää blastisolujen erilaistumista ja disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation korjaamista 2-5 päivässä; Yhdessä daunorubisiinin tai idarubisiinin kanssa tämä hoito-ohjelma voi saada aikaan remission prosentilla potilaista, joilla on pitkäaikainen eloonjääminen. Arseenitrioksidi on tehokas myös akuutissa promyelosyyttisessä leukemiassa.

Remission saavuttamisen jälkeen suoritetaan tehostamisvaihe näillä tai muilla lääkkeillä; Suuria sytarabiiniannoksia käyttävä hoito saattaa pidentää remission kestoa erityisesti alle 60-vuotiailla potilailla. Keskushermoston vaurioiden ehkäisyä ei yleensä tehdä, koska riittävällä systeemisellä hoidolla keskushermoston vaurioituminen on harvinainen komplikaatio. Intensiivisesti hoidetuilla potilailla ylläpitohoidosta ei ole osoitettu olevan hyötyä, mutta siitä voi olla hyötyä muissa tilanteissa. Ekstramedullaarinen osallisuus yksittäisenä uusiutumisena on harvinaista.

Akuutin myelooisen leukemian ennuste

Remission induktion taajuus on 50-85%. Pitkäaikainen sairausvapaa eloonjääminen saavutetaan prosentilla kaikista kantasolusiirrolla hoidetuista potilaista ja prosentilla nuorista potilaista.

Prognostiset tekijät auttavat määrittämään hoitoprotokollan ja sen intensiteetin; potilaat, joilla on selvästi epäsuotuisat ennustetekijät, saavat yleensä tehostettua hoitoa, koska tällaisen hoidon mahdollinen hyöty oletettavasti oikeuttaa protokollan korkeamman toksisuuden. Tärkein prognostinen tekijä on leukeemisten solujen karyotyyppi; epäsuotuisat karyotyypit ovat t (15; 17), t (8; 21), inv16 (p13; q22). Muita epäsuotuisia prognostisia tekijöitä ovat vanhempi ikä, myelodysplastinen vaihe, sekundaarinen leukemia, korkea leukosytoosi, Auer-sauvojen puuttuminen. Pelkästään FAB- tai WHO-luokituksen käyttö ei ennusta hoitovastetta.

Lääketieteen asiantuntijatoimittaja

Portnov Aleksei Aleksandrovitš

Koulutus: Kiovan kansallinen lääketieteellinen yliopisto. A.A. Bogomolets, erikoisuus - "Lääketiede"

LEUKEMIA

M2 - akuutti solujen erilaistumisesta M3 - promyeloblastinen leukemia, jolle on tunnusomaista epänormaalien promyelosyyttien esiintyminen jättimäisine rakeina; usein yhdistettynä DIC:n kanssa rakeiden tromboplastisen vaikutuksen vuoksi, mikä asettaa kyseenalaiseksi hepariinin käytön tarkoituksenmukaisuuden terapiassa. M:n ennuste on suotuisampi kuin M0-M. Myelomonoblastisille ja monoblastisille leukemioille (M4 ja M5, vastaavasti) on ominaista monoblastityyppisten ei-erytroidisten solujen vallitsevuus. M< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

C92 Myelooinen leukemia C93 Myelosyyttinen leukemia

C94 Muu tietyn solutyypin leukemia

C95 Määrittämättömän solutyypin leukemia

Leukemialuokitukset ICD-10:ssä

R C91 Lymfoidinen leukemia [lymfosyyttinen leukemia]

S C91.0 Akuutti lymfoblastinen leukemia

S C91.1 Krooninen lymfaattinen leukemia

S C91.2 Subakuutti lymfaattinen leukemia

S C91.3 Prolymfosyyttinen leukemia

S C91.4 Karvasoluleukemia

S C91.5 Aikuisten T-soluleukemia

S C91.7 Muu määritelty lymfaattinen leukemia

S C91.9 Lymfoidileukemia, määrittelemätön

R C92 Myelooinen leukemia [myelooinen leukemia]

S C92.0 Akuutti myelooinen leukemia

S C92.1 Krooninen myelooinen leukemia

S C92.2 Subakuutti myelooinen leukemia

S C92.3 Myelooinen sarkooma

S C92.4 Akuutti promyelosyyttinen leukemia

S C92.5 Akuutti myelomonosyyttinen leukemia

S C92.7 Muu myelooinen leukemia

S C92.9 Myelooinen leukemia, määrittelemätön

R C93 Monosyyttinen leukemia

S C93.0 Akuutti monosyyttinen leukemia

S C93.1 Krooninen monosyyttinen leukemia

S C93.2 Subakuutti monosyyttinen leukemia

S C93.7 Muu monosyyttinen leukemia

S C93.9 Monosyyttinen leukemia, määrittelemätön

R C94 Muu tietyn solutyypin leukemia

S C94.0 Akuutti erytremia ja erytroleukemia

S C94.1 Krooninen erytremia

S C94.2 Akuutti megakaryoblastinen leukemia

S C94.3 Syötösoluleukemia

S C94.4 Akuutti panmyeloosi

S C94.5 Akuutti myelofibroosi

S C94.7 Muu määritelty leukemia

R C95 Leukemia, määrittelemätön solutyyppi

S C95.0 Akuutti leukemia, solutyyppi määrittelemätön

S C95.1 Krooninen leukemia, solutyyppi määrittelemätön

S C95.2 Subakuutti leukemia, solutyyppi määrittelemätön

S C95.7 Muu leukemia, määrittelemätön solutyyppi

S C95.9 Leukemia, määrittelemätön

Krooninen myelooinen leukemia (CML) on kasvainluonteinen sairaus, joka on luonteeltaan klonaalinen ja johtuu myelopoieesin varhaisista esiasteista, jonka morfologinen substraatti on pääasiassa kypsyviä ja kypsiä granulosyytit.

Toistaiseksi sitä ei ole tutkittu yksityiskohtaisesti. Suuri merkitys tämän taudin esiintymisessä on:

Kemiallisten tekijöiden vaikutus, jotka lisäävät kromosomipoikkeavuuksien määrää.

Useammin ihmiset lentävät. Yhtä yleistä miehillä ja naisilla. Se on viidenneksi kaikkien hemoblastoosien joukossa. Populaatiosta rekisteröidään 1-1,5 tapausta vuodessa.

KML-potilailla hematopoieettisista kantasoluista löydettiin erityinen kromosomipoikkeavuus - Philadelphia-kromosomi (22q-, Ph'). Se liittyy vastavuoroiseen translokaatioon t(9;22)(q34;qll), mikä johtaa fuusiogeenin muodostumiseen BCR-ABL tyyppi b3a2 ja/tai b2a2, joka, kuten kävi ilmi, on ratkaiseva geneettinen tapahtuma KML:n alkaessa ja jolla on keskeinen patogeneettinen rooli taudin kliinisten ilmentymien myöhemmässä kehittymisessä.

Fuusiogeenin aktiivisuuden tuote BCR-ABL on sytoplasminen fuusio onkoproteiini p210 BCR - ABL, muita hybridi-onkoproteiineja (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL) muodostuu harvemmin. Tällä onkoproteiinilla on liiallinen tyrosiinikinaasiaktiivisuus ja se on vastuussa lähes kaikista KML:n tärkeimmistä kliinisistä ilmenemismuodoista.

BCR-ABL-proteiinilla on hallitsematon autonominen vaikutus solun päätoimintoihin KML:ssä aktivoituneiden proto-onkogeenien yhteisössä MYC, CRKL, GRB2, KIT, VAV ja MYB t, mikä johtaa myeloidisolujen hallitsemattomaan lisääntymiseen pääsignalointireitin kautta - mitogeeniaktiivisten proteiinikinaasien MAPK:n aktivoitumisen kautta. Myös neoplastisten myelosyyttien tarttuminen stroomasoluihin ja apoptoosiprosessien rikkominen niissä on rikottu.

Klonaalisen luonteen kasvaimen eteneminen. Alkuvaiheessa - monoklonaalinen kasvain, loppuvaiheessa - polyklonaalinen, sarkomatoottisten solujen kasvu on mahdollista.

· Kasvainsolujen lisääntyminen yli 1 µl:lla voi johtaa elinten verenvirtaushäiriöihin, pääasiassa aivoverenkierron häiriintymiseen.

· Korkean leukosytoosin ja solujen hajoamisen yhteydessä virtsahapon määrän lisääntyminen ja munuaiskivien muodostuminen ovat mahdollisia.

DIC-oireyhtymän kehittyminen.

· Hyperplastinen oireyhtymä, johon liittyy myelooinen infiltraatio eri elimiin ja kudoksiin (periosteum, nivelet, neuroleukemia).

Tällä hetkellä on kehitetty, siirtymävaihe ja loppuvaihe.

Vaihe 1, laajennettu. Pitkälle edenneen vaiheen alkuvaiheessa potilaiden hyvinvointi ei häiriinny. Kliinisiä oireita ei ole. Laboratoriotutkimuksessa ennaltaehkäisevän tutkimuksen tai minkä tahansa taudin hoidon aikana leukosytoosi havaitaan vahingossa. Yleensä 1 µl:n sisällä. Ominaista leukosyyttien kaavan siirtyminen myelosyytteihin ja promyelosyytteihin, leukosyyttien/erytrosyyttien suhteen lisääntyminen luuytimessä. "Philadelphia-kromosomi" löytyy granulosyyteistä ja luuydinsoluista. Tämän vaiheen kesto on noin 4 vuotta.

Vaihe 2, siirtymävaihe. Lisääntynyt epäkypsien muotojen pitoisuus (promyelosyytit jopa 20-30%), basofilia. Blast-solut luuytimessä jopa 10%.

Varhaisimmat kliiniset oireet: heikkous, väsymys, hikoilu, joskus varhainen oire voi olla tylsä ​​kipu tai raskaus vasemmassa hypokondriumissa, joka johtuu pernan suurenemisesta.

Taudin kliinisessä kuvassa voidaan erottaa seuraavat oireyhtymät:

1) myrkytys (hikoilu, heikkous, kuume ilman ilmeisiä infektion ilmenemismuotoja, laihtuminen);

2) hemorraginen oireyhtymä, jonka aiheuttaa disseminoitunut veren hyytyminen;

3) tarttuva oireyhtymä (tonsilliitti, keuhkoputkentulehdus, keuhkokuume, muut tartuntataudit, sepsis);

4) virtsahappodiateesin oireyhtymä, joka liittyy suureen kasvainsolujen hajoamiseen,

5) hyperplastinen oireyhtymä (pernan, maksan suureneminen, harvoin taudin alkaessa ja tyypillisempi loppuvaiheessa - imusolmukkeiden lisääntyminen, ihon leukemidit, periosteumin infiltraatio, hermokudos).

1. Neutrofiilinen leukosytoosi siirtymällä vasemmalle myelosyytteihin ja promyelosyytteihin.

2. Punainen veri taudin alussa ei muutu.

3. Verihiutaleet eivät alussa muutu tai vähenevät kohtalaisesti.

Granulosyytit syrjäyttävät rasvakudoksen lähes kokonaan. Bakteerien leuko/erytro-suhde - 10:1 - 20:1 (normaalisti 3-4:1).

Maksa ja perna

Ominaista myelooinen infiltraatio.

Patologinen prosessi etenee vähitellen, herkkyys lääkehoidolle vähenee. Lisääntyvä anemia ja trombosytopenia, myrkytys.

1 - ilman Ph-kromosomia (Philadelphia-kromosomi). Sille on ominaista epäsuotuisa kulku ja potilaiden lyhyt elinajanodote. Hepato-, splenomegalia esiintyy varhain. Elinajanodote lapsilla on 5-6 kuukautta, aikuisilla - 1,5-2 vuotta.

2 - Ph + kromosomilla, useammin vanhuksilla, taudin kulku on hidasta. Kuitenkin, jos Ph-kromosomi yhdistetään verihiutaleiden vähenemiseen, ennuste on huono.

Philadelphia-kromosomi - parin kromosomi 22, jolla on lyhennetty pitkä käsivarsi - tulos siirtymisestä kromosomista 9 kromosomiin 22 ja osista 22: een 9. Tämän seurauksena muodostuu hybridi "kimeerinen" geeni, nimeltään bcr / abl. Se koodaa epänormaalin p210-proteiinin synteesiä, joka on yliaktiivinen tyrosiinikinaasi, joka on vastuussa ATP:n siirtymisestä tyrosiiniin erilaisissa solunsisäisissä proteiineissa. Fosforylaatioprosessissa useita proteiineja aktivoituu ja solun normaali toiminta häiriintyy, mikä johtaa solujen pahanlaatuiseen transformaatioon.

Viime vuosikymmeninä on havaittu KML:n etenevä (kiihtyvä) vaihe, jossa taudin kulku muuttuu pahanlaatuisemmaksi. Tässä suhteessa lääketieteellisen taktiikan radikaali muutos on tarpeen.

Kiihtyvyysvaiheen tärkein merkki on blastisolujen ja promyelosyyttien määrän lisääntyminen ääreisveressä ja/tai luukudoksessa. Mielestämme progressiivinen (kiihtyvyys)vaihe osoitetaan havaitsemalla 15 % tai enemmän näistä soluista (eli blastisolujen ja promyelosyyttien kokonaismäärää) ääreisverestä ja/tai luukudoksesta. Lisäksi leukosyyttien lukumäärä kasvaa terapiaa vasten, lisääntyy trombosytoosi tai trombosytopenia, anemia, joka ei liity hoitoon.

Jossain arvaamattomassa vaiheessa monoklonaalinen kasvain muuttuu polyklonaaliseksi. Tämä luonnehtii taudin seuraavaa kehitysvaihetta - terminaalijaksoa. Terminaalijaksolle on ominaista:

1. Pernan nopea kasvu.

2. Lämpötilan nousu.

3. Kipu luissa.

4. Blast-kriisit (blastisolujen esiintyminen veressä yli 5 %).

5. Sarkomatoottisen kasvun pesäkkeet.

6. Leukeemidien esiintyminen ihossa.

8. Tulenkestävä myelosanille.

9. Metaplastinen anemia (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Se todetaan kattavan tutkimuksen perusteella: tyypillinen kliininen kuva, verikoe, muutokset luuytimessä ja joskus Ph + -kromosomimääritys. Joskus on tarpeen erottaa osteomyelofibroosista (trepanobiopsialla havaitaan luuytimen fibroosi).

Diagnoosin kriteerit ovat:

1. Leukosytoosi yli 1 µl.

2. Nuorten muotojen esiintyminen veressä: myeloblastit, promyelosyytit, myelosyytit, metamyelosyytit.

3. Luuytimen myelooinen lisääntyminen.

4. Ph + -kromosomin läsnäolo.

5. Pernan ja/tai maksan suureneminen.

Usein tarvitaan erotusdiagnoosi IMF:n ja CML:n välillä. Tärkeimmät eromerkit on esitetty taulukossa.

Idiopaattisen myelofibroosin ja kroonisen myelooisen leukemian tärkeimmät kliiniset ja laboratoriomerkit

1 vaihe. Pienellä leukosytoosilla, erityisesti vanhuksilla: korjaava hoito, vitamiinit, adaptogeenit.

Leukosytoosilla 40-50 * 10 9 /l käytetään hydroksiureaa annoksella mg / kg tai bisulfaania annoksella 4 mg / vrk suun kautta. Annokset valitaan siten, että leukosyyttien taso on noin 20*109/l.

Vaihe 2. Valitut lääkkeet:

hydroksiurea 1 mg:n vuorokaudessa (yleensä 1 mg:n ylläpitoannos päivässä).

a-interferoni. Annostus 5-9 miljoonaa IU 3 kertaa viikossa/m. Mahdollistaa hematologisen remission saavuttamisen prosentilla potilaista.

Merkittävästi laajentuneen pernan kanssa sädehoito on mahdollista.

3 vaihe. Käytä akuutin leukemian hoidossa käytettyjä lääkkeitä.

Mielosan säilyttäen asemansa KML-potilaiden hoidossa. Sen käyttö on perusteltua potilaille, joita ei voida hoitaa interferoni-α:lla tai hydroksiurealla vakavien sivuvaikutusten tai muiden syiden vuoksi.

Yli tuhat on määrätty leukosytoosiin. 1 µl.mg:ssa päivässä.

Leukosytoosin kanssa. 1 μl:ssa - annos nostetaan 6 mg:aan päivässä.

Enemmän leukosytoosia - jopa 8 mg päivässä.

Yleensä, kun leukosyyttien määrä vähenee (4-6 viikkoa), lääkkeiden ylläpitoannos määrätään kerran viikossa. Leukosyyttien taso pysyy tuhansien sisällä. 1 µl:ssa. On pidettävä mielessä, että lääkkeen annostus voi olla erilainen erinomaisen yksilöllisen herkkyyden vuoksi.

Myelosanin riittämättömällä teholla määrätään seuraavaa:

Myelobromoli annoksena mg päivässä. 2-3 viikon kuluttua ylläpitohoito samalla annoksella 5-10 päivän välein.

Dopan - merkittävällä splenomegalialla, jos muut lääkkeet ovat tehottomia. 6-10 mg päivässä 1 kerran 4-10 päivässä.

Hoito lopetetaan leukosyyttien vähenemisellä 5-7 tuhanteen 1 μl:ssa. Ylläpitohoito 6-10 mg kerran 2-4 viikossa.

Heksafosfamidi (hydroksiurea) on valittu lääke. Leukosytoosilla yli 1 μl - 20 mg päivässä; 1 μlmg 2 kertaa viikossa; leukosyyttien tasolla 1 μl:ssa lääke peruutetaan. Ylläpitohoito 5-15 päivässä.

Sytosiini-arabinadi ja itron A KML-potilaiden hoidossa

Sytosiini-arabinadi suppressoi selektiivisesti transformoituneiden Ph + -kantasolujen proliferaatiota.

Α-interferoni (itron A). Sillä on voimakas antiproliferatiivinen vaikutus. Lääke on erittäin tehokas CML-potilaiden hoidossa. On osoitettu, että monoterapialla se mahdollistaa potilaiden eliniän pidentämisen kuukaudella, viivyttää räjähdyskriisin alkamista. Suurin eliniän pidentyminen havaitaan potilailla, joilla on täydellinen sytogeneettinen vaste, 10 vuoden eloonjäämisaika on %.

Glivec. Uusi suunta KML-potilaiden hoidossa on bcr/abl p210 -proteiinin aktiivista kohtaa vastaavien lääkkeiden käyttö (imatinibmesylaatti, glivec). STI 571 -molekyyli (2-fenyyliaminopyridiinijohdannainen) liitetään mutantti-abl-tyrosiinikinaasimolekyyliin, mikä estää tyrosiinin fosforylaation. Näiden lääkkeiden käyttö estää solunsisäisten proteiinien fosforylaatioprosessit, mikä aiheuttaa sellaisten solujen kuoleman, joissa on pääasiassa patologinen bcr/abl-proteiini. Näiden lääkkeiden korkea tehokkuus CML:n kaikissa vaiheissa on todistettu. Lääkettä määrätään annoksella 400 mg/m 2 28 päivän ajan. Räjähdyskriisissä annos voi olla 600 mg/m 2 .

Hoito loppuvaiheessa

Pieniä sytosiiniarabinosidiannoksia interferoni-α:n kanssa voidaan käyttää myös etenevässä vaiheessa (lähestymistavan muutoksen tulisi alkaa heti, kun KML:n etenemisen merkkejä ilmenee).

Jos tämä lähestymistapa on tehoton, voidaan soveltaa polykemoterapiaa. Yleisimmin käytetyt antrasykliiniantibioottien ja sytosiini-arabinosidin yhdistelmät, kuten "5+2". Tämä ohjelma sisältää rubomysiiniä 60 mg/m 2 tai muuta antrasykliiniä sopivana annoksena kahden ensimmäisen päivän ajan ja sytosiini-arabinosidia 100 mg/m 2 kahdesti päivässä viiden päivän ajan. Jos tämä hoito-ohjelma ei ole riittävän tehokas, voidaan käyttää yhdistelmää "7 + 3".

KML:n blastikriisin ilmaantuessa (blastien ja/tai promyelosyyttien määrä BM:ssä ja/tai ääreisveressä ylittää 30 %), terapeuttinen taktiikka kehitetään sen jälkeen, kun blastikriisin immunosytokemiallinen variantti on määritetty. Säännös, että KML-blastikriisin hoito tapahtuu akuutin leukemian hoidossa käytettävien ohjelmien mukaisesti, on edelleen ajankohtainen.

Leukosytofereesi. Se suoritetaan suurella määrällä leukosyyttejä ja verihiutaleita, erityisesti olemassa olevissa aivoverenkiertohäiriöissä (päänsärky, kuulon heikkeneminen jne.).

Ekstramedullaaristen kasvainmuodostelmien (nielurisojen liikakasvu, neuroleukemia, luukipu) hoito voidaan suorittaa sädehoidon avulla.

Splenektomia suoritetaan pernan repeämän, vakavan vatsan epämukavuuden, toistuvan perispleniitin yhteydessä; hypersplenismin ilmiöt.

Luuydinsiirto Allogeeninen hematopoieettinen solusiirto on pitkään ollut ainoa menetelmä, jolla voidaan parantaa CML-potilaita. Tämän leikkauksen ydin on, että potilaalle valitaan HLA-järjestelmän (ihmisen leukosyyttiantigeenit) kanssa yhteensopiva luovuttaja. BM otetaan luovuttajalta tai perifeeriset kantasolut eristetään. Potilasta hoidetaan (valmistellaan) aseptisessa laatikossa, joka sisältää subletaalisia annoksia sytostaattisia lääkkeitä, joskus yhdessä säteilyn kanssa. Edistämisen tavoitteena on leukeemisten solujen patologisen kloonin hävittäminen (tuhoaminen). Sen jälkeen suoritetaan elinsiirto, joka näyttää luovuttajaveren (allogeenisen siirron tapauksessa) suonensisäiseltä infuusiolta.

Valitettavasti tämän menetelmän käyttö ei välttämättä ole tehokasta kaikilla potilailla.

Uudet suunnat KML-potilaiden hoidossa

Parhaillaan keskustellaan useiden uusien lääkkeiden käytöstä: sytostaattiset aineet, signaalinvälityksen estäjät (paitsi Glivec), farnesyylitransferaasin tai geranylgeranyylitransferaasin estäjät, mukaan lukien uudet BCR-ABL-tyrosiinikinaasin, JAK2-tyrosiinikinaasin ja scr-kinaasin estäjät , jotka lisäävät bcr-abl:n hajoamista, proteaasi-inhibiittorit, immuunihoidot.

Kemoterapian keskimääräinen elinajanodote on 3-4 vuotta. Ensimmäisen "räjähdyskriisin" jälkeen elinajanodote on yleensä noin 12 kuukautta. Kuolinsyyt: infektio- ja verenvuotokomplikaatiot loppuvaiheessa.

Riskiryhmät huomioidaan terapeuttista taktiikkaa määritettäessä: korkea riski viittaa varhaiseen allogeenisten BM- tai perifeeristen kantasolujen siirtoon, aktiivisemman hoidon tarpeeseen.

Varmimmat huonon ennusteen merkit ovat:

• Ikä 60 ja yli.
• Blastoosi ääreisveressä 3 % tai enemmän tai CM:ssä 5 % tai enemmän.
• Basofiilit ääreisveressä 7 % tai enemmän tai CM:ssä 3 % tai enemmän.
• Trombosytoosi 700*10 9 /l ja enemmän.
• Splenomegalia - perna ulkonee 10 cm tai enemmän rintakaaren reunan alta.

Krooninen lymfaattinen leukemia (CLL) on CD5+-positiivinen B-solukasvain.

Krooninen lymfosyyttinen leukemia (CLL) - WHO:n luokituksessa "krooninen lymfaattinen leukemia / pieni lymfosyyttilymfooma" - on lymfoidikudoksen sairaus, jolle on tunnusomaista klooninen proliferaatio ja pitkäikäisten neoplastisten lymfosyyttien jatkuva kertyminen perifeeriseen vereen, luuytimeen (BM), imusolmukkeissa, pernassa, maksassa ja myöhemmin muissa elimissä ja kudoksissa.

Ilmaantuvuus on 0,08 - 2,2 väestöstä. Se on yleisin leukemiatyyppi Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa. Se muodostaa 30 % kaikista leukemioista.

Keskimääräinen ikä. Etiologia - ei määritelty.

Tällä hetkellä CLL:n luonnetta tarkimmin heijastavat biologiset käsitteet, jotka yrittävät onnistuneesti selittää biologisten prosessien häiriintymistä B-soluissa perustuen tietoon apoptoosin mekanismeista, B-lymfosyyttien solusyklistä ja kasvainten geneettisistä eroista. B-solut ja kromosomipoikkeavuudet, CD38:n, ZAP-70:n ja muiden signalointimolekyylien yli-ilmentyminen sekä tiedot B-solujen toiminnallisen aktiivisuuden prosessien ja niiden mikroympäristön häiriöistä imusolmukkeissa ja BM:ssä.

Erilaisten lymfosyyttikloonien kasvainkasvu Eri lymfosyyttikloonit osallistuvat kasvainprosessiin eri tapauksissa. Tarkkaan ottaen "kroonisen lymfaattisen leukemian" pitäisi koostua monista sairauksista, vaikka niillä on useita yhteisiä piirteitä.

Patogeneesin pääelementit ovat lymfosyyttien T- tai B-kloonien hyperplasia, jossa on vaikea leukosytoosi ja luuytimen, imusolmukkeiden, pernan, maksan lymfosyyttinen infiltraatio.

Hematopoieesin lama. Se johtuu useista syistä: immuunimekanismi, joka johtaa vasta-aineiden muodostumiseen luuytimen hematopoieettisia soluja tai kypsiä verielementtejä vastaan ​​(hemolyysin autoimmuuninen luonne osoitetaan positiivisella suoralla Coombs-testillä); leukemiasolujen sytolyyttinen vaikutus, jos niillä on tappavia ominaisuuksia; T-solusuppressorien toiminta (luonnollisesti ei-kasvain), joka johtaa solujen lisääntymisen estämiseen, erytropoieesin esiasteisiin; hypersplenismi; normaalin hematopoieesin syrjäyttäminen kasvainsoluilla .

Leukemiasolujen tunkeutuminen hermosoluihin ja keskushermostoon.

DIC-oireyhtymän kehittyminen.

Eri elinten puristus imusolmukkeiden (erityisesti välikarsina) toimesta.

Kliininen kuva (tyypillinen)

Leukosyyttien nousu jopa tuhanteen voi jatkua useiden vuosien ajan. 1 ul:ssa, josta 60-80 % on lymfosyyttejä. Sairaus havaitaan usein rutiinitutkimuksissa.

Leukosytoosi lisääntyy tonsilliitin, tartuntatautien ja paranemisen jälkeen vähenee.

Imusolmukkeet lisääntyvät vähitellen, erityisesti kaulassa, kainaloissa, sitten prosessi leviää mediastinumiin, vatsaonteloon, nivusalueelle.

Lisäksi on olemassa epäspesifisiä leukemialle yhteisiä ilmiöitä: lisääntynyt väsymys; heikkous; hikoilu.

Taudin alkuvaiheessa ei ole anemiaa ja trombosytopeniaa. Joskus jopa 100 tuhatta leukosyyttiä veressä ei ole anemiaa.

Luuydinpiste (BM) - lymfosyyttien lisääntyminen myelogrammissa yli 30%.

BM:n trepanobiopsia on tyypillinen lymfoidisolujen lisääntyminen, usein diffuusi.

Verikoe - lymfosyyttien määrän kasvu. Lisäksi rappeutuneet lymfosyyttien ytimet - Gumprechtin varjot (tämä on artefakti, ne muodostuvat verinäytteestä lymfosyyttien lisääntyneen tuhoutuvuuden vuoksi). Taudin edetessä veressä alkaa esiintyä yksittäisiä prolymfosyyttejä ja lymfoblasteja.

Usein retikulosyyttien määrä lisääntyy. Punainen veri 60 %:ssa tapauksista ensimmäisen vuoden aikana ei kärsi. 3-7 vuoden sairauden jälkeen anemiapotilaiden määrä nousee 70 prosenttiin.

Trombosytopenian kehittyminen vastaa pohjimmiltaan leukemiaprosessin etenemistä.

1. Alkuvaihe.

a). Pieni lisääntyminen useissa imusolmukkeissa, yhdessä tai useammassa ryhmässä.

b). Leukosytoosi tuhannen sisällä. 1 µm:ssä.

sisään). Leukosytoosi ei lisääntynyt useisiin kuukausiin.

G). Potilas on somaattisesti kompensoitunut.

2. Laajennettu vaihe.

a). Lisääntyvä leukosytoosi.

b). Imusolmukkeiden progressiivinen suureneminen.

sisään). Toistuvien infektioiden esiintyminen.

G). Autoimmuuniset sytopeniat.

3. Pääteaste.

Pääkriteeri terminaalivaiheessa on CLL:n pahanlaatuinen transformaatio. Morfologinen kuva on normaalien hematopoieettisten versojen estyminen ja luuytimen paikallinen korvaaminen blastisoluilla. CLL:n siirtymiseen terminaalivaiheeseen liittyy useammin imusolmukkeiden sarkoomakasvu tai harvemmin blastikriisi.

Vaihe 0, jossa on vain lymfosytoosia enemmän kuin / l, veressä ja yli 40% luuytimessä, potilaiden mediaani eloonjäämisaste tässä taudin vaiheessa on sama kuin väestössä.

Vaihe I - jolle on ominaista lymfosytoosi ja suurentuneet imusolmukkeet, joiden keskimääräinen eloonjääminen on 9 vuotta.

Vaihe II - lymfosytoosi, perna- ja/tai hepatomegalia riippumatta imusolmukkeiden suurentumisesta ja keskimääräisestä eloonjäämisestä 6 vuotta.

Vaihe III - lymfosytoosi ja hemoglobiinitason lasku alle 11 g / dl.

Vaihe IV - lymfosytoosilla ja verihiutaleiden määrän laskulla alle 100 * 10 9 / l riippumatta imusolmukkeiden ja elinten lisääntymisestä ja vain 1,5 vuoden keskimääräisestä eloonjäämisestä.

1. Hypogammaglobulinemia. Immunoglobuliinipitoisuuden väheneminen. Lisääntynyt herkkyys infektioille (keuhkokuume, tonsilliitti, pyelonefriitti ja muut infektiot). Vakava, joskus kuolemaan johtava komplikaatio on herpes zoster.

2. Shenlein-Genochin oireyhtymä.

4. Aivohermojen VIII parin infiltraatio kuulonaleneman kanssa.

5. Neuroleukemian kehittyminen. Kliininen kuva ei eroa akuutin leukemian kuvasta.

6. Keuhkopussintulehdus (para - tai metapneumonic ja banaali infektio; tuberkuloosi keuhkopussintulehdus).

7. Uupumus, hypoalbuminemia.

8. Infiltraatiosta johtuva krooninen munuaisten vajaatoiminta. Klinikka - äkillinen anuria.

Kasvainten sarkomatoottinen kasvu (imusolmukkeet, perna jne.).

CLL:n tunnusmerkki on perifeerisen veren leukosyyttien määrän kasvu, jossa on merkittävä määrä pieniä kypsiä lymfosyyttejä - yli 5 * 10 9 / l (jopa 95 %), Gumprechtin "varjojen" tunnistaminen (tuhoutui valmistuksen aikana lymfosyyttinäyte) ja lymfoidisolujen - CD19, CD20, CD23 ja CD5 - tyypillisen immunofenotyypin läsnäolo. 7-20 %:lla B-CLL-potilaista puuttuu CD5 (jonka esiintyminen liittyy autoimmuunireaktioihin).

1. Absoluuttinen lymfosytoosi veressä (yli 10*10 9 /l).

2. Luuydinpisteessä lymfosyyttien määrä on yli 30 %.

3. Imusolmukkeiden ja pernan lisääntyminen on valinnainen merkki, mutta jos niitä esiintyy, niissä havaitaan lymfosyyttien lisääntymistä.

4. Gumprechtin varjot verinäytteessä (apumerkki).

5. Leukemiasolujen B-solukloonin immunologinen vahvistus, joskus monoklonaalisten immunoglobuliinien erityksellä.

2. Progressiivinen (klassinen).

6. Krooninen lymfaattinen leukemia, jonka sytolyysi vaikeuttaa.

8. CLL paraproteinemialla.

9. Karvasoluleukemia.

10. T-solumuoto.

Erilaisten CLL-muotojen kurssin ominaisuudet

1. Hyvänlaatuinen muoto:

Erittäin hidas virta;

Imusolmukkeet ovat hieman laajentuneet;

Lymfosyyttien hidas kasvu.

2. Progressiivinen muoto (klassinen):

Alku on sama kuin klassisessa muodossa;

Lymfosyyttien määrän kasvu kuukaudesta toiseen;

Suurentuneet imusolmukkeet.

3. Kasvainmuoto:

Imusolmukkeiden merkittävä kasvu;

pernan suureneminen (merkittävä tai kohtalainen);

Myrkytys ei ole kovin voimakasta pitkään aikaan.

4. Splenomegalinen muoto:

Imusolmukkeiden kohtalainen suureneminen;

Merkittävä pernan suureneminen.

(Erottaa pernan lymfosytoomasta - luuytimen trepanaatiolla, imusolmukkeiden biopsialla - imusolmukkeiden hajanainen lisääntyminen).

5. CLL:n luuydinmuoto:

Nopeasti etenevä pansytopenia;

Luuytimen korvaaminen (täydellinen tai osittainen) kypsillä lymfosyyteillä);

Imusolmukkeet ja perna eivät ole laajentuneet.

6. Sytolyysin monimutkainen CLL:

Ominaista hemolyysi ja anemia (kohonnut bilirubiini, retikulosytoosi);

Suora Coombsin testi immuunimuodolla;

Trombosytopenia (korkea tai normaali megakaryosyyttien pitoisuus luuytimessä, se havaitaan paremmin trepanaatissa).

7. Prolymfosyyttinen muoto:

Prolymfosyytit hallitsevat (suuri, kirkas tuma kasvainsoluissa verinäytteessä);

Kohtalainen perifeeristen imusolmukkeiden suureneminen;

Immunoglobuliinien (yleensä IgM) monoklonaalinen ylituotanto.

8. CLL paraproteinemialla:

KLL:n tavallinen kliininen kuva;

Monoklonaalinen M- tai G-gammopatia (ensimmäisessä tapauksessa Waldenströmin tauti);

Veren viskositeetin nousu.

9. Karvainen solumuoto:

Solumorfologia: Homogeeninen ydin, joka muistuttaa räjähteitä ja leveä hilseilevä sytoplasma, fragmentaarinen, jossa on villiä muistuttavia versoja, karvoja. Kirkas diffuusi reaktio happamaan fosfataasiin on ominaista;

Imusolmukkeiden normaali koko;

Kurssi on erilainen (joskus etenemistä ei tapahdu vuosiin).

Ihokudoksen muodon syvien kerrosten tunkeutuminen;

Verikuva: leukosytoosi, neutropenia, anemia.

KLL-hoidon yleiset periaatteet

Sairauden alkuvaiheessa lievän leukosytoosin ollessa 20-30 * 10 9 /l sytostaattihoitoa ei suoriteta.

1) yleisten oireiden esiintyminen: väsymys, hikoilu, laihtuminen;

2) anemia tai trombosytopenia, joka johtuu leukeemisten solujen aiheuttamasta luuytimen infiltraatiosta;

3) autoimmuunianemia tai trombosytopenia;

4) massiivinen lymfadenopatia tai splenomegalia, joka aiheuttaa puristusongelmia;

5) suuri määrä lymfosyyttejä veressä (yli 150*10 9 /l);

6) lymfosyyttien absoluuttisen määrän kaksinkertaistaminen veressä alle 12 kuukaudessa;

7) lisääntynyt alttius bakteeri-infektioille;

8) massiivinen lymfosyyttinen infiltraatio luuytimeen (yli 80 % lymfosyyteistä myelogrammissa);

9) monimutkaisten kromosomipoikkeamien esiintyminen;

10) taudin pitkälle edennyt vaihe: III–IV Rain mukaan.

Klorbutiini (klorambusiili, leukeraani) 0,1-0,2 mg / kg päivässä suurentuneilla imusolmukkeilla ja pernalla.

Syklofosfamidi - 2 mg/kg päivässä. Leukeraanille vastustuskykyinen CLL sekä leukosytoosin lisääntyminen merkitsevät imusolmukkeiden tai pernan lisääntymistä.

Steroidihormonit - imusolmukkeiden nopea kasvu, myrkytyksen poistaminen, parantunut hyvinvointi, lämpötilan normalisoituminen. Hoito tämän sarjan lääkkeillä on kuitenkin erittäin vaarallista mahdollisten komplikaatioiden vuoksi.

Fludarabiini (fludar), pentostatiini, kladribiini Ne kuuluvat puriininukleosidien ryhmään. Lääkkeet liitetään DNA:han ja RNA:han adenosiinin sijasta. Se estää useita DNA:n ja RNA:n synteesiin tarvittavia entsyymejä.

Fludarabiinihoito on parempi kuin yksittäiset lääkkeet ja polykemoterapia-ohjelmat. Siksi he jopa puhuvat uudesta, fludorabiinin aikakaudesta CLL-terapiassa. Määritä laskimoon samanaikaisesti tai tiputtamalla 30 minuuttia, 25 mg / m 2 5 päivää peräkkäin 28 päivän välein. Alopecia kehittyy 2 %:lla potilaista. Lääke on nefrotoksinen, ja sen puhdistuma on 30 ml / min ei ole määrätty. Yleisin sivuvaikutus on myelosuppressio (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Sädehoitoa suoritetaan:

Selkeä imusolmukkeiden lisääntyminen, sytopeniatilat;

Tai korkea leukosyyttitaso ja trombosytopenia;

Merkittävä pernan koko;

Leukemoidinen tunkeutuminen alarunkojen alueella.

Kerta-annos 1,5-2 gr. Yhteensä gr. Selkärangan tuhoutuessa jopa 25 gr.

Splenectomia. Käyttöaiheet voivat olla vaikea splenomegalia ja sytopenia; - jättiläinen perna, sen nopea kasvu, sydänkohtaukset, jatkuva kipu.

Leukofereesi suoritetaan leukosyyttien lisääntymisellä ja lääkehoidon alhaisella tehokkuudella (usein tehokas trombosytopeniassa ja agranulosytoosissa).

Plasmafereesi suoritetaan kohonneella viskositeetilla JgM:n ja JgG:n erittymisen vuoksi; polyneuriitti (usein immuunikompleksien aiheuttama).

Luuytimensiirto

Se on tarkoitettu fludarabiinihoidon tehottomuuteen.

Useimmat CLL-potilaat elävät 3-5 vuotta diagnoosin jälkeen. Vanhuksilla alkaneen taudin hitaan etenemisen myötä elinajanodote on noin 10 vuotta.

Huonon ennusteen merkit:

• useita kromosomipoikkeavuuksia,
• taudin nopea eteneminen
• voimakkaat autoimmuunireaktiot,
• nuori ikä.

Sairaus on usein oireeton, ja se havaitaan rutiininomaisessa kliinisessä verikokeessa. KML voi ilmetä huonovointisuutta, matala-asteista kuumetta, kihtiä, lisääntynyttä infektioherkkyyttä, anemiaa ja verenvuototrombosytopeniaa (vaikka verihiutaleiden määrä voi myös olla kohonnut). Myös splenomegalia on havaittu.
KML jaetaan usein kolmeen vaiheeseen kliinisten ominaisuuksien ja laboratoriolöydösten perusteella. Jos KML jätetään hoitamatta, se alkaa yleensä kroonisesta vaiheesta, etenee kiihtyvään vaiheeseen useiden vuosien aikana ja kehittyy lopulta blastikriisiksi. Blastikriisi on KML:n terminaalinen vaihe, kliinisesti samanlainen kuin akuutti leukemia. Yksi kroonisesta vaiheesta blastikriisiin etenemisen tekijöistä on uusien kromosomipoikkeavuuksien hankkiminen (Philadelphia-kromosomin lisäksi). Jotkut potilaat voivat olla jo kiihtyvyysvaiheessa tai räjähdyskriisissä diagnoosihetkellä.
Noin 85 % KML-potilaista on kroonisessa vaiheessa diagnoosin aikaan. Tämän vaiheen aikana ei yleensä ole oireita tai "lieviä" oireita, kuten huonovointisuutta tai vatsan täyteyden tunnetta. Kroonisen vaiheen kesto on erilainen ja riippuu siitä, kuinka varhaisessa vaiheessa sairaus todettiin, sekä annetusta hoidosta. Lopulta, jos tehokasta hoitoa ei ole, tauti siirtyy kiihtyvyysvaiheeseen.
kiihtyvyysvaihe.
Diagnostiset kriteerit siirtymiselle kiihtyvyysvaiheeseen voivat vaihdella: yleisimmin käytetyt kriteerit ovat Texasin yliopiston Andersonin syöpäkeskuksen tutkijoiden Sokalin ja Maailman terveysjärjestön määrittämät kriteerit. WHO:n kriteerit ovat luultavasti laajimmin käytettyjä, ja ne erottavat kiihtyvyysvaiheen seuraavasti:
10-19 % myeloblasteja veressä tai luuytimessä.
>20 % basofiileja veressä tai luuytimessä.
  <100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
>1 000 000 hoidosta riippumatta.
Sytogeneettinen evoluutio uusien poikkeavuuksien kehittymisellä Philadelphia-kromosomin lisäksi.
Splenomegalian eteneminen tai leukosyyttien määrän lisääntyminen hoidosta riippumatta.
Kiihtyvyysvaihe oletetaan, kun jokin määritellyistä kriteereistä on olemassa. Kiihtyvyysvaihe ilmaisee taudin etenemisen ja odotetun räjähdyskriisin.
Raivoileva kriisi.
Räjähdyskriisi on KML:n kehityksen viimeinen vaihe, joka etenee samalla tavalla kuin akuutti leukemia, jonka eteneminen on nopeaa ja eloonjäämisaika on lyhyt. Blast-kriisi diagnosoidaan CML-potilaalla jonkin seuraavista syistä:
>20 % myeloblasteja tai lymfoblasteja veressä tai luuytimessä.
Suuret ryhmät blasteja luuytimessä biopsiassa.
Klorooman kehittyminen (leukemian kiinteä kohde luuytimen ulkopuolella).

ICD 10 tai 10. kokouksen kaikkien sairauksien kansainvälinen luokittelu sisältää lähes kaikki lyhyet nimitykset tunnetuista patologioista, myös onkologisista. ICD 10:n mukaan leukemialla on kaksi tarkkaa koodausta:

• C91- Lymfaattinen muoto.
• C92- Myelooinen muoto tai myelooinen leukemia.

Mutta myös taudin luonne on otettava huomioon. Nimeämiseen käytetään alaryhmää, joka kirjoitetaan pisteen jälkeen.

lymfaattinen leukemia

myelooinen leukemia

Sisältää granulosyyttisen ja myelogeenisen.

Syyt

Muista, että tarkkaa syytä, jonka verisyöpä kehittyy, ei tunneta. Siksi lääkäreiden on niin vaikeaa torjua tätä tautia ja estää sitä. Mutta on useita tekijöitä, jotka voivat lisätä punaisen nesteen onkologian mahdollisuutta.

• Lisääntynyt säteily
• Ekologia.
• Huono ravitsemus.
• Lihavuus.
• Huumeiden liiallinen käyttö.
• Ylipaino.
• Tupakointi, alkoholi.
• Haitallinen työ, joka liittyy torjunta-aineisiin ja kemikaaleihin, jotka voivat vaikuttaa hematopoieettiseen toimintaan.

Oireet ja poikkeavuudet

• Anemia syntyy punasolujen estymisen seurauksena, minkä vuoksi happi ei saavuta terveitä soluja kokonaan.
• Vakava ja toistuva päänsärky. Se alkaa vaiheesta 3, jolloin myrkytys tapahtuu pahanlaatuisen kasvaimen vuoksi. Se voi olla myös seurausta pitkälle edenneestä anemiasta.
• Jatkuvat vilustuminen ja tartunta- ja virustaudit pitkään. Se tapahtuu, kun terveet valkosolut korvataan epätyypillisillä. Ne eivät suorita tehtäväänsä ja kehosta tulee vähemmän suojattu.
• Nivelkipu ja murtuminen.
• Heikkous, väsymys, uneliaisuus.
• Systemaattinen subfebriililämpötila ilman syytä.
• Muutoksia hajussa, maussa.
• Painon ja ruokahalun menetys.
• Pitkittynyt verenvuoto ja verihiutaleiden määrän väheneminen veressä.
• Arkuus, imusolmukkeiden tulehdus koko kehossa.

Diagnostiikka

Tarkka diagnoosi voidaan tehdä vasta perusteellisen tutkimuksen ja tietyn testiluettelon läpäisyn jälkeen. Useimmiten ihmiset jäävät kiinni epänormaaleista indikaattoreista biokemiallisissa ja yleisissä verikokeissa.

Tarkempaa diagnoosia varten tehdään luuydinpunktio lantion luusta. Solut lähetetään myöhemmin biopsiaan. Myös onkologi suorittaa täydellisen kehon tutkimuksen: MRI, ultraääni, CT, röntgenkuvaus etäpesäkkeiden havaitsemiseksi.

Hoito, hoito ja ennuste

Pääasiallinen hoitomuoto on kemoterapia, kun kemiallisia myrkkyjä ruiskutetaan vereen tuhoamaan epänormaalit verisolut. Tämän tyyppisen hoidon vaara ja tehottomuus on, että myös terveet verisolut tuhoutuvat, joita on niin vähän.

Kun ensisijainen fokus havaitaan, lääkäri voi määrätä kemiaa tuhotakseen luuytimen kokonaan tällä alueella. Toimenpiteen jälkeen voidaan suorittaa myös säteilytys syöpäsolujen jäännösten tuhoamiseksi. Prosessissa kantasolut siirretään luovuttajalta.

Tiedot: LEUKOOSI on termi, joka yhdistää lukuisia hematopoieettisen järjestelmän kasvaimia, jotka syntyvät hematopoieettisista soluista ja vaikuttavat luuytimeen. Leukemian jakautuminen kahteen pääryhmään - akuuttiin ja krooniseen - määräytyy kasvainsolujen rakenteen mukaan: akuutit leukemiat luokitellaan, joiden solusubstraattia edustavat blastit, ja krooniset leukemiat, joissa suurin osa kasvainsoluista on erilaistunut. ja koostuu pääasiassa kypsistä elementeistä. Taudin kesto ei määritä tietyn leukemian liittämistä akuutin tai kroonisen leukemian ryhmään. Etiologia, patogeneesi. Akuutin leukemian ja kroonisen ihmisen myelooisen leukemian syy voi olla kromosomilaitteiston koostumuksen ja rakenteen rikkomukset, jotka ovat perinnöllisesti aiheuttamia tai hankittu tiettyjen mutageenisten tekijöiden vaikutuksesta. Yksi niistä on ionisoiva säteily. Leukemian kehittymisen syy on myös kemiallisten mutageenien toiminta. Akuutin leukemian lisääntyminen bentseenille altistuneilla henkilöillä sekä potilailla, jotka saavat sytostaattisia immunosuppressiivisia aineita (imuraania, syklofosfamidia, leikaraania, sarkolysiinia, mustargeenia jne.), on osoitettu; akuutin leukemian esiintyvyys tämän potilasjoukon joukossa kasvaa satoja kertoja. Tunnetut tosiasiat akuutin myelooisen leukemian, akuutin erytromyeloosin esiintymisestä kroonisen lymfosyyttisen leukemian pitkäaikaisen kemoterapian taustalla, Waldenströmin makroglobulinemian, multippelin myelooman, Hodgkinin taudin ja muiden kasvainten esiintymisestä. Glukooseille altistavien myeloidi- ja imukudosten perinnöllisten vikojen rooli on osoitettu. Havaintoja kroonisen lymfosyyttisen leukemian hallitsevasta ja resessiivisestä periytymisestä on kuvattu, tämän leukemian alhainen ilmaantuvuus joissakin etnisissä ryhmissä ja lisääntynyt esiintyvyys toisissa havaitaan. Useammin näissä tapauksissa ei itse leukemia ole periytyvä, vaan lisääntynyt vaihtelevuus - kromosomien epävakaus, joka altistaa vanhempien myeloidi- tai lymfaattiset solut leukeemiselle transformaatiolle. Kromosomianalyysin käyttö mahdollisti sen toteamisen, että missä tahansa leukemiassa kasvainleukeemisten solujen klooni, yhden alun perin mutatoituneen solun jälkeläiset, leviää koko kehoon. Pahanlaatuisten solujen genotyypin epävakaus leukemiassa aiheuttaa uusien kloonien ilmestymisen alkuperäiseen kasvainklooniin, joista autonomisimmat kloonit "valitaan" organismin eliniän aikana sekä terapeuttisten aineiden vaikutuksen alaisena. Tämä ilmiö selittää leukemian etenemisen, niiden poistumisen sytostaattien hallinnasta. Leukemiat ovat akuutteja. Morfologisten (pääasiassa sytokemiallisten) kriteerien mukaan erotetaan seuraavat akuutin leukemian päämuodot: lymfoblastinen, myeloblastinen, promyelosyyttinen, myelomonoblastinen, monoblastinen, megakaryoblastinen, erytromyeloosi, plasmablastinen, erilaistumaton, matala-prosenttinen akuutti leukemia. Kaikille akuuteille leukemioille on ominaista lisääntyvä "syytön" heikkous, huonovointisuus, joskus hengenahdistus, anemiasta johtuva huimaus. Kehonlämmön nousu, myrkytys ovat yleisiä ei-lymfoblastisen akuutin leukemian oireita. Imusolmukkeiden, maksan ja pernan suurentumista edenneessä vaiheessa ei esiinny kaikissa akuuteissa leukemioissa, mutta se voi kehittyä loppuvaiheen akuutin leukemian muodosta riippumatta. Hemorraginen oireyhtymä ei ole harvinaista, mikä johtuu pääasiassa trombosytopeniasta: limakalvojen verenvuoto, peteekaalinen ihottuma iholla, erityisesti jaloissa. Leukeemisia blasti-infiltraatteja voi ilmaantua keuhkoihin, sydänlihakseen ja muihin kudoksiin ja elimiin. Akuutin leukemian diagnoosi perustuu veren ja luuytimen sytologisen tutkimuksen tietoihin, joista paljastuu suuri blastisolujen prosenttiosuus. Alkuvaiheessa ne eivät yleensä ole veressä, mutta sytopenia on voimakasta. Siksi sytopeniassa, jopa yhden bakteerin osalta, tarvitaan luuydinpunktio, joka voidaan tehdä avohoidossa. Luuytimessä havaitaan korkea (kymmeniä prosentteja) blastipitoisuus kaikissa akuuteissa leukemioissa, lukuun ottamatta akuuttia matalaprosenttista leukemiaa, jossa blastisolujen prosenttiosuus veressä ja luuytimessä voi olla useiden kuukausien ajan. alle 15-20, ja tämän muodon luuytimessä blastien prosenttiosuus on yleensä pienempi kuin veressä. Akuutin leukemian muoto määritetään histokemiallisilla menetelmillä. Aikuisten akuutin leukemian yleisimmät muodot ovat myeloidiset ja myelomonoblastiset leukemiat. Näissä muodoissa taudin alkaessa maksa ja perna ovat yleensä normaalikokoisia, imusolmukkeet eivät ole suurentuneet, mutta syvä granulosytopenia, anemia ja trombosytopenia eivät ole harvinaisia. Myrkytys ilmaistaan ​​usein, kehon lämpötila on kohonnut. Voimasoluissa on rakenteellisia ytimiä, joissa on herkkä kromatiiniverkosto, usein useita pieniä nukleoleja; blastisolujen sytoplasmassa on atsurofiilistä rakeisuutta tai Auer-kappaleita, jotka antavat positiivisen reaktion peroksidaasille ja lipideille. Myelomonoblastisen leukemian yhteydessä sytoplasmassa ei havaita vain näitä aineita, vaan myös alfa-naftyyliesteraasia, joka on ominaista monosyyttisarjan elementeille; Natriumfluoridi estää alfa-naftyyliesteraasia. Akuutti lymfoblastinen leukemia on yleisempää lapsilla. Yleensä alusta alkaen se etenee lymfadenopatialla, laajentuneella pernalla, ossalgialla. Veressä voidaan aluksi havaita vain kohtalainen normokrominen anemia, leukopenia, mutta luuytimessä - täydellinen blastoosi. Blast-soluissa on pyöristetty ydin, jossa on herkkä kromatiiniverkosto ja 1-2 nukleolia, rakeinen kapea sytoplasma. PAS-reaktiossa sytoplasmassa havaitaan glykogeenimöykkyjä, jotka ovat keskittyneet kaulakorun muotoon ytimen ympärille. Akuutti promyeposyyttinen leukemia on melko harvinainen; viime aikoihin asti sille oli ominaista virtauksen nopeus. Sille on ominaista DIC:n aiheuttama vakava myrkytys, verenvuoto ja hypofibrinogenemia. Imusolmukkeet, maksa ja perna eivät yleensä ole laajentuneet. Hemogrammissa anemia, vaikea trombosytopenia, luuytimessä suuri prosenttiosuus epätyypillisiä blasteja. Erikokoisten ja -muotoisten voimakkaiden solujen sytoplasma on tiiviisti täytetty joissakin soluissa suurella purppuranruskealla rakeisuudella, joka sijaitsee myös ytimessä, toisissa pieni runsas atsurofiilinen rakeisuus; Auer-kappaleet eivät ole harvinaisia. Jauhe sisältää happamia sulfatoituja mukopolysakkarideja. Näiden veressä olevien leukeemisten solujen ytimet ovat usein bilobulaarisia, vielä useammin niiden muotoa voi olla vaikea erottaa sytoplasman runsaan rakeisuuden vuoksi. Potilaan välitön kuolinsyy on useimmiten aivoverenvuoto. Akuutti monoblastinen leukemia on suhteellisen harvinainen. Tämän muodon tyypillinen puhkeaminen poikkeaa vähän myeloidisesta muodosta, mutta myrkytys ja ruumiinlämmön nousu kuumeisiin ovat selvempiä. Usein oireena on ikenien limakalvojen liikakasvu, joka johtuu niissä esiintyvistä leukeemisista proliferaatioista. Veressä granulosyyttinen alkio voi olla aluksi suhteellisen säilynyt, ja blastien ohella löytyy monia kypsiä, enemmän tai vähemmän epämuodostuneita monosyyttejä. Voimasoluissa on papumainen rakenteellinen ydin, jossa on useita ytimiä ja harmahtavansininen sytoplasma, jossa on joskus niukkaa atsurofiilistä rakeisuutta. Sytokemiallisesti paljastui positiivinen reaktio alfa-naftyyliesteraasiin, natriumfluoridin esto, heikosti positiivinen reaktio peroksidaasille ja lipideille. Näiden potilaiden veren seerumissa ja virtsassa lysotsyymipitoisuus on korkea. Akuutille plasmablastiselle leukemialle on tunnusomaista plasmablastien ja plasmasolujen ilmaantuminen luuytimeen ja vereen, joilla on soluatyypian piirteitä; lisäksi löytyy monia erilaistumattomia räjähdyksiä. Tämän akuutin leukemian muodon tyypillisiä sytokemiallisia oireita ei tunneta; sen ominaisuus on paraproteiinin havaitseminen seerumista. Usein korostuvat ekstramedullaariset leukeemiset pesäkkeet - suurentuneet imusolmukkeet, maksa, perna, ihon leukemidit, kivekset. Akuutti megakaryoblastinen leukemia on erittäin harvinainen. Sille on ominaista megakaryoblastien esiintyminen luuytimessä ja veressä (solut, joissa on räjähdysmäinen, mutta hyperkrominen tuma, kapea sytoplasma, jossa on rihmamaisia ​​kasvaimia), sekä erilaistumattomia blasteja. Usein veressä ja luuytimessä on rumia megakaryosyyttejä ja niiden ytimien fragmentteja. Trombosytoosi on ominaista (yli 1000-lO (neljännessä asteessa) μl). Akuutti erytromyeloosi on suhteellisen harvinainen. Taudille on ominaista punasolujen liikakasvu ilman merkkejä vakavasta hemolyysistä. Kliiniset oireet: normo- tai hyperkromisen anemian eteneminen ilman retikulosytoosia (yleensä jopa 2 %), erytrokaryosyyttien hajoamisesta johtuva lievä ikterus, lisääntyvä leukopenia ja trombosytopenia. Luuytimessä punasolujen pitoisuus lisääntyy monitumaisten erytroblastien ja erilaistumattomien Power-solujen läsnä ollessa. Toisin kuin muut akuutin leukemian muodot, punaisen sarjan kasvainsolut erilaistuvat usein oksifiilisen normosyytin tai erytrosyytin vaiheeseen. Akuutti erytromyeloosi muuttuu usein akuuttiksi myeloblastiseksi. Neuroleukemia on yksi akuutin leukemian, harvemmin kroonisen myelooisen leukemian, yleisimmistä komplikaatioista. Neuroleukemia on hermoston leukeeminen vaurio (infiltraatio). Erityisen usein tämä komplikaatio esiintyy lasten akuutissa lymfoblastisessa leukemiassa, harvemmin muissa akuutin leukemian muodoissa. Neuroleukemian esiintyminen johtuu leukeemisten solujen etäpesäkkeistä aivojen ja selkäytimen kalvoissa tai aivojen aineessa (ennuste on vakavampi kasvainkasvutyyppi). Neuroleukemian klinikka koostuu aivokalvon ja hypertensiivisistä oireyhtymistä. Jatkuvaa päänsärkyä, toistuvaa oksentelua, letargiaa, ärtyneisyyttä, optisten välilevyjen turvotusta, nystagmia, strabismia ja muita aivohermovaurion ja aivokalvon merkkejä havaitaan. Aivo-selkäydinnesteessä korkea blastsytoosi. Korkean sytostoosi- ja blastisolujen havaitseminen aivo-selkäydinnesteessä on kuvattu kliinistä kuvaa aikaisempi merkki niroleukemiasta. Aivosisäisillä etäpesäkkeillä - kuva aivokasvaimesta ilman sytosia. Hoito. Akuutissa leukemiassa kiireellinen sairaalahoito on aiheellista. Joissakin tapauksissa tarkalla diagnoosilla sytostaattinen hoito avohoidossa on mahdollista. Käytä patogeneettistä hoitoa remission saavuttamiseksi käyttämällä sytostaattien yhdistettyä antoa kaikkien ilmeisten ja epäiltyjen leukeemisten pesäkkeiden poistamiseksi, samalla kun voimakas hematopoieesin lamaantuminen on mahdollista. Akuutin leukemian remissio on tila, jossa verihiutaletaso on yli 10-104/1 μl, leukosyytit yli 3000 μl, blastit luuytimessä alle 5 % ja lymfoidisolut alle 30 %. ekstramedullaarista leukemiaa ei esiinny. Lasten akuutissa lymfoblastisessa leukemiassa remission täydellisyyden pakollinen kriteeri on aivo-selkäydinnesteen normaali koostumus. Akuutista lymfoblastisesta leukemiasta kärsivillä lapsilla tehokkain yhdistelmä vinkristiiniä, annettuna 1,4 mg/m2 (enintään 2 mg) kerran viikossa, suonensisäisesti, ja suun kautta annettavaa prednisolonia päivittäin annoksella 40 mg/m2. Tällä hoidolla remissio saavutetaan noin 95 %:lla lapsista 4-6 viikossa. Jo remission saavuttamisen aikana aloitetaan neuroleukemian ehkäisy: ensimmäinen selkäydinpunktio tulee tehdä seuraavana päivänä akuutin lymfoblastisen leukemian diagnoosin jälkeen ja samanaikaisesti metotreksaattia (ametopteriinia) tulee antaa lumbaalisesti annoksella 12,5 mg / m2. Spinaalipunktiot, joissa metotreksaattia annetaan ilmoitetulla annoksella, toistetaan 2 viikon välein, kunnes remissio saavutetaan. Välittömästi remission saavuttamisen jälkeen suoritetaan erityinen profylaktinen kurssi, mukaan lukien pään säteilytys annoksella 2400 rad kahdesta sivusuunnasta kaulan I ja II nikamien vangitsemalla, mutta suojaten silmät, suun ja koko kasvojen kallon alueelle ja samanaikainen 5-kertainen (3 viikon altistuksen aikana) metotreksaatin intralumbaalinen annostelu samalla annoksella (12,5 mg/m2). Kun neuroleukemia diagnosoidaan lannepunktion aikana, pään profylaktinen säteilytys peruutetaan, neuroleukemiaa hoidetaan antamalla intralumbaalisesti kahta sytostaattista lääkettä: metotreksaattia annoksella 10 mg / m2 (enintään 10 mg) ja Cytosaria (alkuannos 5 mg / m2 kasvaa vähitellen 30 mg/m2). Lasten akuutin lymfoblastisen leukemian remission aikana jatkuvaa sytostaattista hoitoa suoritetaan kolmella sytostaattilla - 6-merkaptopuriinilla (50 mg/m2 päivässä) päivittäin, syklofosfamidilla (200 mg/m21 kerran viikossa), metotreksaatilla (20 mg) /m21 kerran viikossa); hoitoa jatketaan 3,5-5 vuotta. Akuutissa lymfoblastisessa leukemiassa aikuisilla ja lapsilla, joilla on epäsuotuisat alkuaiheet (hoito aloitettu myöhään ja keskeytetty ennen ohjelman mukaista hoitoa, ikä yli 10-12 vuotta, leukosyyttien alkutaso yli 20 000 1 μl:ssa) ensimmäisellä viikolla ohjelman mukaisesti saatu remissio, mukaan lukien vinkristiini, prednisoloni ja rubomysiini, määrätään yksi sytostaattiyhdistelmistä: COAP tai CHOP tai POMP. SOAP-yhdistelmä koostuu syklofosfamidista ja sytosarista, joka annetaan IV-kurssin 1. - 4. päivänä annoksena 50 mg/m2 3 kertaa päivässä ruiskulla; vinkristiini, annettuna annoksena 1,4 mg/m2 IV ensimmäisenä päivänä, ja prednisoloni, joka annetaan päivittäin 1.–4. päivänä annoksella 100 mg/m2. CHOP-yhdistelmä koostuu 750 mg/m2 suonensisäisestä syklofosfamidista syklin 1. päivänä, 50 mg/m2 laskimonsisäistä adriamysiiniä päivänä 1 ja 1,4 mg/m2 vinkristiiniä (enintään 2 mg) ensimmäisenä IV päivänä ja prednisolonia päivittäin annostelusta alkaen. Kurssin 1.-5. päivä annoksella 100 mg/m2 päivässä. POMP-yhdistelmä on suunniteltu 5 päivän kurssille, joka sisältää 6-merkaptopuriinia (purinetolia) 300-500 mg / m2 päivässä suun kautta 1. - 5. päivään, vinkristiini - 1,4 mg / m2 suonensisäisesti ensimmäisenä päivänä, metotreksaatti - 7,5 mg / m2 IV päivittäin 1. - 5. päivänä ja prednisoloni, annettuna suun kautta päivittäin 200 mg / m2 päivässä. Yksi näistä kursseista suoritetaan remission alussa sen vahvistamiseksi (konsolidointi). Sitten (sytopeniasta poistumisen jälkeen - leukosyyttien tason nostaminen 3000 soluun / 1 mm3) aloitetaan hoito remission ylläpitämiseksi; akuutissa lymfoblastisessa leukemiassa se suoritetaan jatkuvasti samoilla kolmella lääkkeellä (6-merkaptopuriini, metotreksaatti ja syklofosfamidi) kuin 2-10-vuotiailla lapsilla, mutta puolentoista kuukauden välein tämän hoidon sijaan suun kautta tabletteina tai , kuten syklofosfamidi, jauheena, ota kurssi vuorotellen. COAP, CHOP tai POMP (valitse tälle potilaalle mitkä tahansa kaksi näistä kolmesta hoitojaksosta ylläpitohoidon ajaksi, eli 5 vuoden ajan). Iästä riippumatta akuuttia lymfoblastista leukemiaa sairastavia potilaita estetään neuroleukemiasta kahdella sytostaattisella lääkkeellä: metotreksaatilla (10 mg/m2, enintään 10 mg) ja sytosarilla (nousevina annoksina 5-30 mg - yhteensä 5 lannerangansisäistä injektiota) tai pään. säteilytys (annoksella 24 Gyza 15 istuntoa) ja metotreksaatti annettuna lumbaalisesti 5 kertaa samanaikaisesti säteilytyksen kanssa annoksella 12,5 mg/m2. Akuuteissa ei-lymfoblastisissa leukemioissa pääasialliset remissiolääkkeet ovat sytosaari ja rubomysiini (tai adriamysiini). Niitä voidaan määrätä yhdistelmänä "7 + Z": Cytosaria annetaan jatkuvasti 7 päivän ajan vuorokausiannoksella 200 mg/m2 tai 2 kertaa vuorokaudessa 12 tunnin välein, 200 mg/m2 2 tunnin ajan suonensisäisesti; Rubomysiiniä ruiskutetaan suonensisäisesti ruiskulla annoksena 45 mg/m2 (30 mg/m2 yli 60-vuotiaille) kurssin 1., 2. ja 3. päivänä. 6-merkaptopuriinia, joka annetaan 12 tunnin välein annoksena 50 mg/m2, voidaan lisätä sytosaariin ja rubomysiiniin, kun taas sytosaarin annosta pienennetään 100 mg/m2 annettaessa 12 tunnin välein. Cytosaria annetaan 8 päivän ajan, 6-merkaptopuriinia - 3. päivästä 9. päivään. Kun remissio on saavutettu, korjaava kurssi - konsolidaatio - voi olla sama kuin se, joka johti remissioon. Remission ylläpitämiseksi käytetään joko samaa sytosaarin ja rubomysiinin yhdistelmää (kurssi "7 + 3"), joka annetaan kuukausittain 2,5 tai 3 viikon välein tai 5 päivän ajan sytosar s / c, 100 mg / m2 12 tunnin välein yhdessä (kurssin ensimmäisenä päivänä) jonkin sytostaattien, kuten syklofosfamidin (750 mg / m2) tai rubomysiinin (45 mg / m2) tai vinkristiinin (1,4 mg / m2 ensimmäisenä päivänä) ja prednisolonin kanssa. (40 mg/m2 1.–5. päivänä) tai metotreksaattia (30 mg/m2). Ylläpitohoitoa jatketaan 5 vuoden ajan, kuten akuutin lymfoblastisen leukemian tapauksessa. Kaikille potilaille tehdään neuroleukemian esto. Ensimmäinen lannepunktio, jossa annetaan metotreksaattia annoksella 12,5 mg / m2 (enintään 15 mg), suoritetaan kaikille akuutin leukemian muodoille kaikissa ikäryhmissä ensimmäisinä päivinä akuutin leukemian diagnoosin jälkeen. Aikuisilla neuroleukemian pääasiallinen ehkäisyvaihe suoritetaan remission saavuttamisen jälkeen; lapsilla, joilla on akuutti lymfoblastinen leukemia, metotreksaatti otetaan uudelleen käyttöön jopa remission induktion aikana 2 viikon välein annoksella 12,5 mg / m2 (enintään 15 mg). Reaktiotapauksissa suonensisäistä prednisolonia 120 mg määrätään ennen antoa. Leukemiat ovat kroonisia. Yleisempiä ovat lymfosyyttinen leukemia, myelooinen leukemia, multippeli myelooma, erytremia, harvemmin krooninen subleukeeminen myeloosi (osteomyeloskleroosi, myelofibroosi), krooninen monosyyttinen leukemia, Waldenströmin makroglobulinemia. Kroonisessa myelooisessa leukemiassa kasvainprosessi vaikuttaa sekä granulosyytti- että verihiutale- ja erytrosyyttiversoihin luuytimessä. Kasvaimen esi-isä on myelopoieesin esiastesolu. Prosessi voi levitä maksaan, pernaan, ja loppuvaiheessa kaikki kudokset voivat vaikuttaa. Kroonisen myelooisen leukemian kliinisessä kulussa erotetaan pitkälle edennyt ja terminaalinen vaihe. Pitkälle edenneen vaiheen alussa potilaalla ei ole valituksia, perna ei ole suurentunut tai hieman laajentunut, perifeerisen veren koostumus on muuttunut. Tässä vaiheessa diagnoosi voidaan määrittää analysoimalla neutrofiilisen leukosytoosin "motivoimatonta" luonnetta, jossa kaava siirtyy myelosyytteihin ja promyelosyytteihin, ja havaitaan merkittävästi lisääntynyt leukosyyttien/erytrosyyttien suhde luuytimessä ja "Philadelphia"-kromosomissa veren granulosyytit ja luuydinsolut. Luuytimen trepanaatissa havaitaan jo tänä aikana yleensä lähes täydellinen rasvan syrjäytyminen myeloidikudoksella. Jatkettu vaihe voi kestää keskimäärin 4 vuotta. Asianmukaisella hoidolla potilaiden tila pysyy tyydyttävänä, he pysyvät työkykyisinä, elävät normaalia elämää avohoidossa ja avohoidossa. Terminaalivaiheessa kroonisen myelooisen leukemian eteneminen saa pahanlaatuisia piirteitä: korkea kuume, nopeasti etenevä uupumus, luukipu, voimakas heikkous, nopea pernan, maksan ja joskus turvonneet imusolmukkeet. Tälle vaiheelle on ominaista normaalien hematopoieettisten itujen tukahduttamisen merkkien ilmaantuminen ja nopea lisääntyminen - anemia, trombosytopenia, hemorragisen oireyhtymän monimutkainen, granulosytopenia, infektion komplisoima, limakalvojen nekroosi. Kroonisen myelooisen leukemian terminaalivaiheen tärkein hematologinen merkki on blastikriisi - blastisolujen määrän kasvu luuytimessä ja veressä (alkuun useammin kuin myeloblastit, sitten erilaistumattomat blastit). Karyologisesti terminaalivaiheessa, yli 80 %:ssa tapauksista, määritetään aneuploidisten solukloonien - hematopoieettisten solujen, jotka sisältävät epänormaalin määrän kromosomeja - esiintyminen. Potilaiden elinajanodote tässä vaiheessa ei usein ylitä 6-12 kuukautta. Kroonisen myelooisen leukemian hoito suoritetaan diagnoosihetkestä lähtien. Edistyneessä vaiheessa myelosanhoito annoksella 2-4 mg / vrk on tehokas (kun leukosyyttitaso on yli 100 000 1 mm3:ssa, määrätään jopa 6 mg / vrk). Hoito suoritetaan avohoidossa. Jos myelosan on tehoton, myelobromolia määrätään (merkittävillä splenomegalialla voidaan suorittaa pernan säteilytys). Kun prosessi etenee terminaalivaiheeseen, käytetään akuutin leukemian hoitoon yleisesti käytettyjen sytostaattisten lääkkeiden yhdistelmiä: vinkristiini ja prednisoloni, VAMP, sytosaari ja rubomysiini. Terminaalivaiheen alussa myelobromoli on usein tehokas. Krooninen lymfaattinen leukemia on immuunijärjestelmän hyvänlaatuinen kasvain; kasvaimen perusta on morfologisesti kypsät lymfosyytit. Sairauden alkamista ei useinkaan voida määrittää: potilaalla havaitaan täysin terveen terveyden ja epämiellyttävien subjektiivisten tuntemusten puuttuessa potilaalla pieni, mutta vähitellen lisääntyvä lymfosytoosi. Alkuvaiheessa valkosolujen määrä voi olla normaali. Taudin tyypillinen oire on imusolmukkeiden lisääntyminen. Joskus niiden lisääntyminen havaitaan samanaikaisesti veren muutosten kanssa, joskus myöhemmin. Suurentunut perna on yleinen oire; harvemmin maksa kasvaa. Veressä lymfosyyttien määrän lisääntymisen, yksittäisten prolymfosyyttien ja joskus harvinaisten lymfoblastien esiintymisen ohella voidaan usein havaita krooniselle lymfosyyttileukemialle tyypillisiä ns. Gumprecht-varjoja - lymfosyyttien ytimiä, jotka tuhoutuvat valmistuksen aikana. smear, jossa nukleolit ​​näkyvät kromatiinin kylkien joukossa. Taudin pitkälle edenneessä neutrofiilien, verihiutaleiden ja punasolujen pitoisuus voi pysyä normaalilla tasolla useita vuosia. Kroonisen lymfosyyttisen leukemian luuytimestä löytyy suuri prosenttiosuus lymfosyyttejä. Taudin kehittymiseen liittyy usein gammaglobuliinien kokonaistason lasku. Humoraalisen immuniteetin estyminen ilmenee usein infektiokomplikaatioina, erityisesti keuhkokuumeena. Toinen yleinen komplikaatio on sytopenia, useammin anemia ja trombosytopenia. Tämä komplikaatio voi johtua punasoluja ja verihiutaleita tai erytrosyyttejä ja megakaryosyyttejä vastaan ​​olevien autovasta-aineiden ilmaantumisesta. Mutta tämä ei ole ainoa sytopenian mekanismi kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa; lymfosyyttien (erityisesti T-lymfosyyttien) mahdollinen suppressiivinen vaikutus erytropoieesin tai trombosytopoieesin esiastesoluihin. Kroonisen lymfaattisen leukemian loppuvaihetta, joka ilmenee sarkooman kasvuna tai blastikriisinä, havaitaan harvoin, blastikriisi on erityisen harvinainen. Lymfosarkooman kehittymiseen voi joissakin tapauksissa liittyä neutrofiilian aiheuttama muutos lymfosytoosissa veressä. Karvasoluleukemia on kroonisen lymfosyyttisen leukemian erityinen muoto, jossa lymfosyyteillä on homogeeninen ydin, joka muistuttaa blastitumaa, sytoplasman villoisia kasvaimia. Näiden solujen sytoplasma sisältää paljon hapanta fosfataasia, joka on vastustuskykyinen viinihapon vaikutukselle. Kliiniselle kuvalle on ominaista suurentunut perna, pieni perifeeristen imusolmukkeiden lisääntyminen ja vaikea sytopenia. 75 %:ssa karvasoluleukemiatapauksista, joissa perna on laajentunut, pernan poisto on tehokas. Jos sytopeniaan ei liity suurentunutta pernaa tai muita elinmuutoksia tai lymfadenopatiaa, hoitovaihtoehtona on alfa-interferonin käyttö (3 000 000-9 000 000 yksikköä intramuskulaarisesti päivittäin useiden kuukausien ajan, ottaen huomioon verenkuvan positiivinen dynamiikka , muutokset vahingoittuneissa kudoksissa). Nämä ovat yleensä suuria soluja, joiden ytimen ääriviivat ovat umpinainen, mutta solut voivat olla myös pieniä, ja niissä on pavun muotoinen tuma.Näiden lymfosyyttien on osoitettu kuuluvan T-soluihin.Lymfadenopatia voi olla luonnostaan ​​sekoitettu: jotkut imusolmukkeet ovat reaktiivisesti suurentuneet ihotulehduksen vuoksi, toiset leukeemisen infiltraation vuoksi. lich sairausprosessissa. Cesari-muodon hoidossa klooributiinin pienten annosten pitkäaikainen käyttö antaa usein vaikutuksen (2-4 mg / vrk päivittäin useiden kuukausien ajan verikokeiden, ensisijaisesti verihiutaleiden valvonnassa - 1 kerta 2-3 viikossa ), joka lievittää kutinaa, vähentää leukeemista ihon tunkeutumista. Kroonisen lymfaattisen leukemian hoito, joka ilmenee leukosytoosin lisääntymisenä, kohtalaisena lymfadenopatiana, alkaa klooributiinilla. Kun imusolmukkeiden koko on merkittävä, käytetään syklofosfamidia. Steroidihoitoa määrätään autoimmuunikomplikaatioihin, verenvuoto-oireyhtymään sekä yksittäisten sytostaattien tehottomuuteen (jälkimmäisessä tapauksessa klooributiinia tai syklofosfamidia yhdistetään joskus prednisolonin kanssa). Steroidien pitkäaikainen käyttö kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa on vasta-aiheista. Ääreisimusolmukkeiden merkittävällä tiheydellä, vatsan imusolmukkeiden osallistumisella prosessiin, lääkeyhdistelmiä, kuten VAMP, tai syklofosfamidin, vinkristiinin tai vinblastiinin ja prednisolonin (COP tai CVP) yhdistelmiä käytetään menestyksekkäästi. Säteilytä perna, imusolmukkeet, iho. Yksi autoimmuunisytopenian hoitomenetelmistä kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa on pernan poisto. Erityisen tärkeää on tarttuvien komplikaatioiden hoito. Viime aikoina leukosytofereesiä on käytetty lymfosyyttisen leukemian hoitoon, jossa on korkea leukosytoosi ja sytopenia. Potilaat, joilla on krooninen lymfaattinen leukemia useiden vuosien ajan, säilyttävät hyvän terveyden ja työkyvyn. Krooninen monoliittinen leukemia on harvinainen leukemian muoto, jolle on ominaista korkea monosytoosi perifeerisessä veressä (20-40 %) ja normaali tai hieman lisääntynyt leukosyyttien määrä. Kypsien monosyyttien lisäksi veressä on yksittäisiä promonosyyttejä. Luuytimessä monosyyttien prosenttiosuus on hieman lisääntynyt, mutta trepanaatissa havaitaan luuydinkudoksen hyperplasiaa, jossa on monosyyttisten elementtien diffuusi proliferaatio. Veressä ja virtsassa korkea lysotsyymipitoisuus. 50 %:lla potilaista perna tunnustetaan. Kroonisen monosyyttisen leukemian pitkäaikainen onnistunut kulku voidaan korvata terminaalisella vaiheella, jolla on samat ominaisuudet kuin kroonisen myelooisen leukemian terminaalisilla vaiheilla. Edistyneessä vaiheessa prosessi ei vaadi erityistä hoitoa, vain syvässä anemiassa tarvitaan säännöllistä erytrosyyttimassan siirtoa, joka voidaan suorittaa avohoidossa.