COPD-hoito kullalla. Hoble - kansalliset suositukset

27. tammikuuta 2017 Uusi COPD Global Strategy for Diagnosis, Treatment and Prevention (GOLD) työryhmän raportti 2017 julkaistiin, ja se on 22 kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD) asiantuntijan yhteistyö. Tämä raportti perustuu lokakuuhun 2016 asti julkaistuihin aihetta koskeviin tieteellisiin julkaisuihin. Se julkaistiin samanaikaisesti verkossa American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine -lehdessä ja isännöi GOLD-verkkosivustoa. Päivitetyissä ohjeissa tarkastellaan viimeaikaista kehitystä diagnoosissa, eskalaatiostrategioissa, ei-lääketieteellisissä hoitovaihtoehdoissa ja rinnakkaisten sairauksien roolissa keuhkoahtaumatautipotilaiden hoidossa.

Kuten ennenkin, uudessa raportissa suositellaan keuhkoahtaumatautiseulontaa potilaille, joilla on aiemmin esiintynyt keuhkoahtaumatautien riskitekijöitä ja joilla on hengenahdistusta, kroonista yskää tai ysköstä. Tässä tapauksessa diagnostisena kriteerinä on suositeltavaa käyttää pakotetun uloshengityksen tilavuuden suhdetta 1 sekunnissa (FEV1) pakotettuun vitaalikapasiteettiin (FVC) keuhkoputkia laajentavan lääkkeen inhalaation jälkeen< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Yksi uuden asiakirjan tärkeimmistä muutoksista on oirepisteiden erottaminen spirometriapisteistä. Vaikka keuhkojen toimintatutkimus on edelleen tarpeen diagnoosin tekemiseksi, tutkimuksen päätavoitteena on arvioida oireita, pahenemisriskiä ja sairauden vaikutusta potilaan yleiseen terveyteen. Näiden parametrien perusteella potilaat voidaan sitten luokitella ryhmiin A, B, C ja D, joiden mukaan hoito määrätään. Siten spirometria on edelleen diagnostinen apuväline ja tukosten vakavuuden merkki, mutta sitä ei enää tarvita muihin farmakoterapiapäätöksiin kuin roflumilastiin. Myös spirometrialla määritetyt kynnysarvot ovat edelleen merkityksellisiä ei-lääkehoidoissa, erityisesti keuhkojen tilavuuden vähentämisessä ja keuhkonsiirrossa.

Toinen muutos koskee pahenemisen määritelmää, joka on nyt muotoiltu yksinkertaisemmin ja käytännöllisemmin. Myös pahenemisen ehkäisyn hoidon näyttöpohjaa täydennettiin.

Toinen uusi näkökohta GOLD-raportissa on yksityiskohtainen keskustelu hoidon tehostamis- ja eskalaatiostrategioista, kun taas aikaisemmat raportit ovat keskittyneet pääasiassa alkuhoitosuosituksiin. Hoidon vahvistamis- ja tehostamisalgoritmien sisällyttämisen myötä asiantuntijat muuttivat keskustelua hoitovaihtoehdoista ja poistivat ensimmäisen rivin vaihtoehtoisista hoitovaihtoehdoista. Asiakirja sisältää nyt lisäperusteluja suositellulle alkuhoidolle ja mahdollisille vaihtoehdoille kaikille potilasryhmille (ABCD). Ohjeissa painotetaan myös paljon keuhkoputkia laajentavien yhdistelmälääkkeiden käyttöä ensimmäisenä hoitolinjana.

Päivitetty ohje sisältää myös yksityiskohtaisen analyysin ei-lääketieteellisistä hoitovaihtoehdoista influenssa- ja pneumokokkirokotuksen lisäksi alempien hengitysteiden infektioiden riskin vähentämiseksi. Tupakoinnin lopettaminen on edelleen tärkein näkökohta kaikissa hoitosuunnitelmissa, ja keuhkojen kuntoutus on erittäin hyödyllinen toimenpide. Jälkimmäinen ymmärretään monimutkaiseksi interventioksi, joka perustuu potilaan tilan perusteelliseen arviointiin ja on mukautettu hänen tarpeisiinsa. Se voi sisältää sellaisia ​​osia kuin fyysinen koulutus, koulutus (mukaan lukien oma-apu), interventioita, joiden tarkoituksena on saada aikaan muutoksia käyttäytymisessä fyysisen ja psyykkisen hyvinvoinnin parantamiseksi sekä hoitoon sitoutumisen lisäämiseksi. Keuhkojen kuntoutus voi vähentää potilaiden takaisinottoriskiä ja kuolleisuutta äskettäisen pahenemisvaiheen jälkeen, mutta on näyttöä siitä, että sen aloittaminen ennen potilaan kotiuttamista voi lisätä kuolleisuutta.

Hapen hengittäminen voi parantaa eloonjäämistä potilailla, joilla on vaikea lepohypoksemia, mutta pitkäaikainen happihoito potilailla, joilla on stabiili keuhkoahtaumatauti ja keskivaikea tai vain harjoituksen aiheuttama hypoksemia, ei pidennä elinikää tai vähennä sairaalahoidon riskiä. Hengitysavusteisen ventilaation hyödyllisyys on edelleen epäselvä, vaikka potilaiden, joilla on todettu obstruktiivinen uniapnea, tulisi käyttää jatkuvatoimisia positiivisia hengitysteiden painelaitteita eloonjäämisen lisäämiseksi ja sairaalahoidon riskin vähentämiseksi.

Kuten edellä mainittiin, tärkeä osa uudesta asiakirjasta on omistettu keuhkoahtaumatautipotilaiden rinnakkaissairauksien diagnosointiin ja hoitoon. Edellä käsitellyn obstruktiivisen uniapnean tunnistamisen ja hoidon tärkeyden lisäksi GOLD-raportissa puhutaan tietoisuuden tärkeydestä sydän- ja verisuonisairauksista, osteoporoosista, ahdistuneisuudesta ja masennuksesta, gastroesofageaalisesta refluksista ja niiden riittävästä hoidosta.

Verrattuna aikaisempiin raportteihin, tehokkaiksi osoittautuneita kirurgisia tekniikoita, kuten keuhkojen tilavuuden pienennysleikkausta, bullektomiaa, keuhkojensiirtoa ja joitakin bronkoskooppisia interventioita, käsitellään yksityiskohtaisemmin. Kaikki tulee ottaa huomioon valituilla potilailla, joilla on asianmukaiset käyttöaiheet.

Myös palliatiivista hoitoa koskeva osio on tarkentunut. Keskustelee saattohoidosta ja muista elämän loppumiseen liittyvistä ongelmista sekä optimaalisista strategioista oireiden, kuten hengenahdistuksen, kivun, ahdistuksen, masennuksen, väsymyksen ja aliravitsemuksen, hallintaan.

Periaatteessa uusia GOLD-raportteja julkaistaan ​​vuosittain tarpeen mukaan, mutta tekstissä tapahtuu merkittäviä muutoksia vain muutaman vuoden välein, koska uutta tietoa kertyy merkittävä määrä, joka tulee ottaa huomioon kliinisessä käytännössä. Tämä päivitys on tulosta toisesta suunnitellusta suuresta uudistuksesta, ja kirjoittajat toivovat, että heidän työnsä tuloksena ohjeet ovat käytännöllisempiä ja helpompia käyttää erilaisissa kliinisissä tilanteissa.

1
Venäjän hengitystieyhdistys
Liittovaltion kliininen
suosituksia diagnoosiin ja
hoitoon
krooninen obstruktiivinen sairaus
keuhkoihin
2014

2
Kirjoittajien ryhmä
Chuchalin Alexander Grigorievich liittovaltion budjettilaitoksen "Pulmonologian tutkimuslaitos" FMBA:n johtaja
Venäjä, Russian Respiratory Societyn hallituksen puheenjohtaja, johtava freelance-keuhkolääkäri
Venäjän federaation terveysministeriö, Venäjän lääketieteen akatemian akateemikko, professori, lääketieteen tohtori
Aisanov Zaurbek Ramazanovitš
Kliinisen fysiologian ja kliinisen tutkimuksen osaston päällikkö, Venäjän liittovaltion lääketieteellisen ja biologisen viraston FSBI "Keuhkologian tutkimuslaitos", professori
Avdeev Sergei Nikolajevitš
Varatutkimusjohtaja, Venäjän liittovaltion lääketieteellisen ja biologisen viraston liittovaltion budjettilaitoksen "Pulmonologian tutkimuslaitos" kliinisen osaston johtaja, professori, MD
Belevski Andrey
Stanislavovich
Pulmonologian osaston professori, SBEI HPE
Venäjän kansallinen lääketieteellinen tutkimusyliopisto, joka on nimetty N.I. Pirogova, kuntoutuslaboratorion johtaja
FGBU "Research Institute of Pulmonology" FMBA Venäjällä
, professori, d.m.s.
Leshchenko Igor Viktorovich
USMU:n ftisiologian ja pulmonologian osaston professori, terveysministeriön freelance-pulmonologin päällikkö
Sverdlovskin alue ja Jekaterinburgin terveysosasto, "Lääkäriliitto" Uusi sairaala "klinikan tieteellinen johtaja, professori, lääketieteen tohtori, Venäjän kunniatohtori,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna
Venäjän kansallisen lääketieteellisen tutkimusyliopiston pulmonologian osaston apulaisprofessori, joka on nimetty N.I. Pirogova, johtava tutkija, kuntoutuslaboratorio
FSBI "Research Institute of Pulmonology" FMBA of Russia, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna
Lääketieteellisen tiedekunnan tiedekuntaterapian laitoksen nro 1 professori, ensimmäinen valtion budjettitaloudellinen korkeakouluoppilaitos
MGMU niitä. NIITÄ. Sechenov, professori, tohtori,
Venäjän federaation kunniatohtori
Shmelev Jevgeni Ivanovitš
Tuberkuloosin erotusdiagnoosin osaston johtaja, TsNIIT RAMS, Dr. med. Tiede, professori, lääketieteen tohtori, Venäjän federaation arvostettu tieteen työntekijä.

3
SISÄLLYSLUETTELO
1.
Metodologia
4
2.
COPD:n ja epidemiologian määritelmä
6
3.
COPD:n kliininen kuva
8
4.
Diagnostiset periaatteet
11
5.
Toiminnalliset testit diagnostiikassa ja seurannassa
14
COPD:n kulku
6.
COPD:n erotusdiagnoosi
18
7.
Nykyaikainen COPD:n luokitus. Integroitu
20
virran vakavuuden arviointi.
8.
Hoito vakaan COPD:n hoitoon
24
9.
COPD:n paheneminen
29
10.
Hoito COPD:n pahenemiseen
31
11.
COPD ja muut sairaudet
34
12.
Kuntoutus ja potilaskoulutus
36

4
1. Metodologia
Todisteiden keräämiseen/valimiseen käytetyt menetelmät:
haku sähköisistä tietokannoista.
Kuvaus todisteiden keräämiseen/valimiseen käytetyistä menetelmistä: Suositusten todisteena ovat mukana olevat julkaisut
Cochrane Library, EMBASE ja MEDLINE tietokannat. Etsintäsyvyys oli 5 vuotta.
Todisteiden laadun ja vahvuuden arvioinnissa käytetyt menetelmät:

Asiantuntijan yksimielisyys;

Merkittävyysarviointi luokitusjärjestelmän mukaisesti (ks. taulukko 1).
Taulukko 1. Arviointijärjestelmä suositusten vahvuuden arvioimiseksi.
Tasot
todisteita
Kuvaus
1++
Laadukkaat meta-analyysit, systemaattiset katsaukset satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista (RCT) tai
RCT erittäin alhaisella harhariskillä
1+
Laadullisesti suoritetut meta-analyysit, systemaattiset tai
RCT matalalla harhariskillä
1-
Meta-analyysit, systemaattiset tai RCT:t, joissa on suuri harhariski
2++
Laadukkaat systemaattiset katsaukset tapauskontrolli- tai kohorttitutkimuksista.
Laadukkaat katsaukset tapauskontrolli- tai kohorttitutkimuksista, joissa on erittäin pieni hämmentäviä vaikutuksia tai harhaa ja kohtuullinen syy-yhteyden todennäköisyys
2+
Hyvin toteutetut tapauskontrolli- tai kohorttitutkimukset, joissa on kohtalainen hämmentäviä vaikutuksia tai harhaa ja kohtuullinen syy-yhteyden todennäköisyys
2-
Tapauskontrolli- tai kohorttitutkimukset, joissa on suuri hämmentävien vaikutusten tai harhojen riski ja kohtuullinen syy-yhteyden todennäköisyys
3
Ei-analyyttiset tutkimukset (esim. tapausraportit, tapaussarjat)
4
Asiantuntijan mielipide
Todisteiden analysoinnissa käytetyt menetelmät:

Julkaistujen meta-analyysien arvostelut;

Systemaattiset katsaukset todistetaulukoineen.
Kuvaus todisteiden analysoinnissa käytetyistä menetelmistä:
Kun julkaisuja valitaan mahdollisiksi todisteiden lähteiksi, kussakin tutkimuksessa käytetty metodologia tarkistetaan sen oikeellisuuden varmistamiseksi. Tutkimuksen tulos vaikuttaa julkaisulle osoitetun todistusaineiston tasoon, mikä puolestaan ​​vaikuttaa julkaisusta seuraavien suositusten vahvuuteen.

5
Metodologinen tutkimus perustuu useisiin avainkysymyksiin, jotka keskittyvät niihin tutkimuksen suunnittelun piirteisiin, joilla on merkittävä vaikutus tulosten ja johtopäätösten validiteettiin. Nämä keskeiset kysymykset voivat vaihdella tutkimustyypeistä ja julkaisujen arviointiprosessin standardointiin käytetyistä kyselylomakkeista riippuen. Suosituksissa käytettiin kehittämää MERGE-kyselylomaketta
Department of Health New South Wales. Tämä kyselylomake on suunniteltu yksityiskohtaisesti arvioitavaksi ja mukautettavaksi vaatimusten mukaisesti
Russian Respiratory Society (RRS) ylläpitää optimaalista tasapainoa metodologisen kurinalaisuuden ja käytännön soveltamisen välillä.
Arviointiprosessiin voi tietysti vaikuttaa subjektiivinen tekijä.
Mahdollisten virheiden minimoimiseksi jokainen tutkimus arvioitiin itsenäisesti, ts. vähintään kaksi riippumatonta työryhmän jäsentä.
Mahdollisista eroista arvioinnissa keskusteltiin jo koko ryhmässä.
Jos yhteisymmärrykseen ei päästy, otettiin mukaan riippumaton asiantuntija.
Todistustaulukot:
Työryhmän jäsenet täyttivät näyttötaulukot.
Suositusten laatimiseen käytetyt menetelmät:
Asiantuntijan konsensus.
Taulukko 2. Arviointijärjestelmä suositusten vahvuuden arvioimiseksi
Tehoa
Kuvaus
A
Vähintään yksi meta-analyysi, systemaattinen katsaus tai RCT, jonka luokitus on 1++ ja joka soveltuu suoraan kohderyhmään ja osoittaa tulosten vankuuden, tai todisteiden joukko, mukaan lukien tutkimustulokset, joiden luokitus on 1+ ja joka soveltuu suoraan kohdeväestölle ja joka osoittaa yleisesti kestävyys tuloksia
V
Joukko todisteita, jotka sisältävät 2++-luokituksen saaneiden tutkimusten tulokset, jotka ovat suoraan sovellettavissa kohderyhmään ja osoittavat tulosten yleisen luotettavuuden, tai ekstrapoloitua näyttöä 1++ tai 1+ tutkimuksista.
KANSSA
Todistusjoukko, joka sisältää 2+-luokituksen saaneiden tutkimusten tulokset, jotka soveltuvat suoraan kohderyhmään ja osoittavat tulosten yleisen johdonmukaisuuden; tai ekstrapoloitua näyttöä tutkimuksista, joiden luokitus on 2++
D
Tason 3 tai 4 todisteet; tai ekstrapoloitua näyttöä tutkimuksista, joiden luokitus on 2+
Hyvän käytännön pisteet (GPP):
Suositeltu hyvä käytäntö perustuu ohjeiden kehittämistyöryhmän jäsenten kliiniseen kokemukseen.
Taloudellinen analyysi:

6
Kustannusanalyysiä ei tehty eikä lääketalouden julkaisuja analysoitu.
Suosituksen vahvistusmenetelmä:

Ulkoinen vertaisarviointi;

Sisäinen vertaisarviointi.
Kuvaus suosituksen vahvistusmenetelmästä:
Nämä suositusluonnokset ovat vertaisarvioineet riippumattomat asiantuntijat, joita on pyydetty kommentoimaan ensisijaisesti sitä, missä määrin suositusten taustalla olevien todisteiden tulkinta on ymmärrettävää.
Perusterveydenhuollon lääkäreiltä ja piiriterapeuteilta saatiin kommentteja suositusten esityksen ymmärrettävyydestä ja heidän arviostaan ​​suositusten tärkeydestä päivittäisen käytännön työvälineenä.
Luonnos lähetettiin myös ei-lääketieteelliselle arvioijalle kommentoitavaksi potilaan näkökulmasta.
Asiantuntijoilta saadut kommentit systematisoitiin huolellisesti ja keskustelivat niistä työryhmän puheenjohtajan ja jäsenten kesken. Jokaisesta kohdasta keskusteltiin ja suosituksiin tehdyt muutokset kirjattiin. Jos muutoksia ei tehty, niin muutoksista kieltäytymisen syyt kirjattiin.
Konsultointi ja asiantuntija-arvio:
Alustava versio laitettiin julkiseen keskusteluun sivustolla.
PPO siten, että kongressin ulkopuolisilla osallistujilla on mahdollisuus osallistua suositusten käsittelyyn ja parantamiseen.
Suositusluonnokset kävivät läpi myös riippumattomat asiantuntijat, joita pyydettiin kommentoimaan ennen kaikkea suositusten taustalla olevan näyttöpohjan tulkinnan selkeyttä ja tarkkuutta.
Työryhmä:
Lopullista tarkistusta ja laadunvalvontaa varten suositukset analysoitiin uudelleen työryhmän jäsenten toimesta, ja he tulivat siihen tulokseen, että kaikki asiantuntijoiden kommentit ja kommentit on otettu huomioon, riski systemaattisille virheille kehitystyössä. suositukset on minimoitu.
Tärkeimmät suositukset:
Suositusten vahvuus (A – D), todisteiden tasot (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) ja hyvien käytäntöjen indikaattorit - hyvän käytännön pisteet (GPP) ovat annetaan tekstisuosituksia esitettäessä.
2. COPD:n ja epidemiologian määritelmä
Määritelmä
COPD on ehkäistävissä oleva ja hoidettavissa oleva sairaus
jolle on ominaista jatkuva ilmanopeuden rajoitus
virtaus, joka on yleensä etenevää ja liittyy vakavaan krooniseen
keuhkojen tulehduksellinen vaste patogeenisten hiukkasten tai kaasujen vaikutukselle.
Joillakin potilailla pahenemisvaiheet ja muut sairaudet voivat vaikuttaa
COPD:n kokonaisvakavuus (GOLD 2014).
Perinteisesti COPD yhdistää kroonisen keuhkoputkentulehduksen ja emfyseeman.
Krooninen keuhkoputkentulehdus määritellään yleensä kliinisesti yskäksi, johon liittyy ysköksen muodostumista vähintään 3 kuukauden ajan seuraavien 2 vuoden aikana.

7
Emfyseema määritellään morfologisesti terminaalisista keuhkoputkista distaalisten hengitysteiden pysyväksi laajentumiseksi, joka liittyy keuhkorakkuloiden seinämien tuhoutumiseen, mutta ei liity fibroosiin.
Keuhkoahtaumatautipotilailla molempia sairauksia esiintyy useimmiten, ja joissakin tapauksissa on melko vaikeaa erottaa ne toisistaan ​​kliinisesti taudin alkuvaiheessa.
Keuhkoahtaumataudin käsite ei sisällä keuhkoastmaa ja muita sairauksia, joihin liittyy huonosti palautuva keuhkoputkien tukkeutuminen (kystinen fibroosi, bronkiektaasi, obliterans bronchiolitis).
Epidemiologia
Yleisyys
COPD on tällä hetkellä maailmanlaajuinen ongelma. Joissakin osissa maailmaa COPD:n esiintyvyys on erittäin korkea (Chilessä yli 20 %), toisissa vähemmän (Meksikossa noin 6 %). Syynä tähän vaihteluun ovat erot ihmisten elämäntavoissa, käyttäytymisessä ja kosketuksissa erilaisiin haitallisiin tekijöihin.
Yksi globaaleista tutkimuksista (BOLD-projekti) tarjosi ainutlaatuisen mahdollisuuden arvioida COPD:n esiintyvyyttä standardoitujen kyselylomakkeiden ja keuhkojen toimintakokeiden avulla yli 40-vuotiaiden aikuisten populaatioissa sekä kehittyneissä että kehitysmaissa. Yleisyys
BOLD-tutkimuksen mukaan keuhkoahtaumataudin vaihe II ja sitä korkeampi (GOLD 2008) yli 40-vuotiaiden joukossa oli 10,1±4,8 %; mukaan lukien miehet - 11,8±7,9% ja naiset - 8,5±5,8%. Epidemiologisen tutkimuksen mukaan keuhkoahtaumatautien esiintyvyydestä Samaran alueella (30-vuotiaat ja sitä vanhemmat asukkaat) keuhkoahtaumataudin esiintyvyys koko otoksesta oli 14,5 % (miehet -18,7%, naiset - 11,2%). Toisen venäläisen Irkutskin alueella tehdyn tutkimuksen tulosten mukaan keuhkoahtaumatautien esiintyvyys yli 18-vuotiailla kaupunkiväestössä oli 3,1 % maaseutuväestöstä.

6,6 %.
COPD:n esiintyvyys lisääntyi iän myötä: ikäryhmässä 50-vuotiaista
69 vuotta vanha, 10,1% miehistä kaupungissa ja 22,6%

maaseudulla. Lähes joka toinen maaseudulla asuva yli 70-vuotias mies on diagnosoitu keuhkoahtaumatautiin.
Kuolleisuus
WHO:n mukaan COPD on tällä hetkellä neljänneksi yleisin kuolinsyy maailmassa. Noin 2,75 miljoonaa ihmistä kuolee vuosittain keuhkoahtaumatautiin, mikä on
4,8 % kaikista kuolinsyistä. Euroopassa kuolleisuus keuhkoahtaumatautiin vaihtelee huomattavasti
0,20 per 100 000 asukasta Kreikassa, Ruotsissa, Islannissa ja Norjassa, jopa 80 per 100 000 Ukrainassa ja Romaniassa.
Vuosien 1990 ja 2000 välillä Kuolleisuus sydän- ja verisuonisairauksiin yleensä laski 19,9 % ja aivohalvaukseen 6,9 %, kun taas kuolleisuus keuhkoahtaumatautiin kasvoi 25,5 %. Erityisen voimakas kuolleisuuden kasvu
COPD on havaittu naisten keskuudessa.
Keuhkoahtaumatautipotilaiden kuolleisuutta ennustavat sellaiset tekijät kuin keuhkoputken tukkeuman vakavuus, ravitsemustila (painoindeksi), fyysinen kestävyys 6 minuutin kävelytestin mukaan ja hengenahdistuksen vakavuus, pahenemisvaiheiden esiintymistiheys ja vakavuus, ja keuhkoverenpainetauti.
Keuhkoahtaumatautipotilaiden tärkeimmät kuolinsyyt ovat hengitysvajaus (RF), keuhkosyöpä, sydän- ja verisuonisairaudet sekä muun paikallisen kasvaimet.
COPD:n sosioekonominen merkitys
Kehittyneissä maissa keuhkoahtaumatautiin liittyvät taloudelliset kokonaiskustannukset keuhkosairauksien rakenteessa ovat 2. keuhkosyövän jälkeen ja 1.

8 välittömien kustannusten osalta, mikä ylittää keuhkoastman suorat kustannukset 1,9 kertaa.
Keuhkoahtaumatautiin liittyvät taloudelliset kustannukset potilasta kohti ovat kolme kertaa korkeammat kuin keuhkoastmaa sairastavan potilaan kustannukset. Muutamat raportit keuhkoahtaumatautiin liittyvistä suorista lääketieteellisistä kustannuksista osoittavat, että yli 80 % aineellisista resursseista on tarkoitettu potilaiden laitoshoitoon ja alle 20 % avohoitoon. On todettu, että 73 prosenttia kustannuksista kuuluu 10 prosentille potilaista, joilla on vaikea sairaus. Suurin taloudellinen vahinko aiheutuu keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden hoidosta. Venäjällä COPD:n taloudellinen taakka, kun otetaan huomioon välilliset kustannukset, mukaan lukien poissaolot (poissaolot) ja presenteeismi (heikompi työ huonon terveyden vuoksi), on 24,1 miljardia ruplaa.
3. COPD:n kliininen kuva
Riskitekijöiden vaikutuksesta (tupakointi - sekä aktiivinen että passiivinen, - eksogeeniset epäpuhtaudet, bioorgaaniset polttoaineet jne.) COPD kehittyy yleensä hitaasti ja etenee asteittain. Kliinisen kuvan erikoisuus on, että sairaus etenee pitkään ilman selkeitä kliinisiä ilmenemismuotoja (3, 4; D).
Ensimmäiset merkit siitä, että potilaat hakeutuvat lääkärin hoitoon, ovat yskä, johon liittyy usein ysköksen eritystä ja/tai hengenahdistusta. Nämä oireet ovat voimakkaimpia aamulla. Kylminä vuodenaikoina esiintyy "usein vilustumista".
Tämä on kliininen kuva taudin alkamisesta,
jota lääkäri pitää tupakoitsijoiden keuhkoputkentulehduksen ilmentymänä, ja keuhkoahtaumatautia ei tässä vaiheessa käytännössä tehdä.
Potilaat myös usein aliarvioivat kroonista yskää, joka on yleensä COPD:n ensimmäinen oire, koska sen katsotaan olevan tupakoinnin ja/tai haitallisille ympäristötekijöille altistumisen odotettu seuraus. Yleensä potilaat tuottavat pienen määrän viskoosia ysköstä. Yskä- ja ysköserityksen lisääntyminen tapahtuu useimmiten talvikuukausina, tartuntojen pahenemisvaiheiden aikana.
Hengenahdistus on COPD:n tärkein oire (4; D). Se toimii usein syynä lääkärin avun hakemiseen ja pääasiallisena potilaan työaktiivisuutta rajoittavana syynä. Hengenahduksen vaikutusta terveydentilaan arvioidaan British Medical Councilin kyselylomakkeella.
(MRC). Hengenahdistus havaitaan aluksi suhteellisen korkealla fyysisellä aktiivisuudella, kuten juoksemalla tasaisella maalla tai kävelemällä portaissa. Sairauden edetessä hengenahdistus pahenee ja saattaa rajoittaa jopa päivittäistä toimintaa, ja myöhemmin ilmaantuu levossa, jolloin potilas joutuu jäämään kotiin (taulukko 3). Lisäksi hengenahdistuksen arviointi MRC-asteikolla on herkkä työkalu keuhkoahtaumatautipotilaiden eloonjäämisen ennustamiseen.
Taulukko 3 Medical Research Council Scale (MRC) hengenahdistuspisteet
Hengenahdistusasteikko.
Vakavuusaste
Kuvaus
0 ei
Tunnen hengenahdistusta vain rasittaessani itseäni voimakkaasti
1 helppoa
Hengitän, kun kävelen nopeasti tasaisella maalla tai kiipeän loivalle mäelle
2 keskikokoista
Hengenahdistusni vuoksi kävelen tasaisella alustalla hitaammin kuin samanikäiset ihmiset tai pysähdyn hengittämään kävellessäni tasaisella maalla normaalivauhtiani

9 3 raskas
Hengitän noin 100 metrin kävelyn jälkeen tai muutaman minuutin kävelyn jälkeen tasaisella alustalla
4 erittäin kovaa
Olen liian hengästynyt poistuakseni kotoa tai tukehtua pukeudun tai riisuudun
Keuhkoahtaumatautiklinikkaa kuvattaessa on otettava huomioon tälle nimenomaiselle sairaudelle ominaiset piirteet: sen subkliininen alkaminen, spesifisten oireiden puuttuminen ja taudin tasainen eteneminen.
Oireiden vakavuus vaihtelee taudin kulun vaiheen mukaan (vakaa kulku tai paheneminen). Vakaaksi tulee katsoa tila, jossa oireiden vakavuus ei muutu merkittävästi viikkojen tai jopa kuukausien aikana ja tässä tapauksessa taudin eteneminen voidaan havaita vain pitkäaikaisella (6-12 kk) dynaamisella seurannalla. kärsivällinen.
Sairauden pahenemisvaiheilla on merkittävä vaikutus kliiniseen kuvaan - toistuva tilan heikkeneminen (kesto vähintään 2-3 päivää), johon liittyy oireiden ja toimintahäiriöiden voimakkuuden lisääntyminen. Pahenemisen aikana hyperinflaation vakavuus ja ns. ilmaluukusta yhdistettynä vähentyneeseen uloshengitysvirtaukseen, mikä johtaa lisääntyneeseen hengenahdistukseen, johon yleensä liittyy kaukohengityksen ilmaantumista tai voimistumista, paineen tunnetta rinnassa ja rasituksen sietokyvyn heikkenemistä.
Lisäksi yskän voimakkuus lisääntyy, muutoksia
(lisää tai laskee jyrkästi) ysköksen määrä, sen erottumisen luonne, väri ja viskositeetti. Samaan aikaan ulkoisen hengityksen ja verikaasujen toiminnan indikaattorit huononevat: nopeusindikaattorit (FEV)
1
jne.), hypoksemiaa ja jopa hyperkapniaa voi esiintyä.
Keuhkoahtaumataudin kulku on vakaan vaiheen ja taudin pahenemisen vuorottelu, mutta eri ihmisillä se etenee eri tavalla. Keuhkoahtaumatautien eteneminen on kuitenkin yleistä, varsinkin jos potilas altistuu edelleen hengitetyille patogeenisille hiukkasille tai kaasuille.
Sairauden kliininen kuva riippuu myös vakavasti taudin fenotyypistä ja päinvastoin, fenotyyppi määrittää kliinisten ilmenemismuotojen piirteet.
COPD Monien vuosien ajan potilaat on jaettu emfysematoottisiin ja keuhkoputkentulehduksiin.
Keuhkoputkentulehduksen tyypille on tyypillistä keuhkoputkentulehduksen merkkien vallitsevuus
(yskä, yskös). Emfyseema on tässä tapauksessa vähemmän ilmeinen. Keuhkolaajentumassa päinvastoin emfyseema on johtava patologinen ilmentymä, hengenahdistus hallitsee yskää. Kliinisessä käytännössä on kuitenkin hyvin harvinaista erottaa keuhkoahtaumataudin tai keuhkoputkentulehduksen fenotyyppi ns. "puhdas" muoto (olisi oikeampaa puhua pääosin keuhkoputkentulehduksesta tai taudin pääasiallisesti emfyseematoivasta fenotyypistä).
Fenotyyppien ominaisuudet on esitetty tarkemmin taulukossa 4.

Uudet ohjeet kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD) hoitoon avohoidossa suosittelevat oraalisten kortikosteroidien ja antibioottien käyttöä pahenemisvaiheiden hoidossa. Päivitetyt suositukset viittaavat myös ei-invasiivisen mekaanisen ventilaation käyttöön sairaalahoidossa olevilla potilailla, joilla on akuutti hyperkapninen hengitysvajaus, joka ilmeni keuhkoahtaumataudin pahenemisen aikana.

Uusi artikkeli julkaistiin European Respiratory Journal -lehden maaliskuussa, ja se perustuu European Respiratory Societyn ja American Thoracic Societyn asiantuntijoiden olemassa olevaan tutkimukseen. Nämä ohjeet täydentävät nykyistä aiemmin tänä vuonna julkaistua GOLD-ohjeistusta.

Suosituksia tehdessään asiantuntijakomitea keskittyi kuuteen keuhkoahtaumataudin hallintaan liittyvään keskeiseen asiaan: suun kautta otettavien kortikosteroidien ja antibioottien käyttö, suun kautta tai suonensisäisesti annettavien steroidien käyttö, noninvasiivisen mekaanisen ventilaation käyttö, kuntoutus sairaalasta kotiutuksen jälkeen, ja potilaiden kotihoito-ohjelmien käyttö.

1. Lyhyt kurssi ( ⩽14 päivää) suun kautta otettavia kortikosteroideja on tarkoitettu avohoitopotilaille, joilla on keuhkoahtaumatautien paheneminen.
2. Antibiootit on tarkoitettu avohoitopotilaille, joilla on keuhkoahtaumatautien paheneminen.
3. Keuhkoahtaumataudin pahenemisen vuoksi sairaalahoidossa oleville potilaille suun kautta otettavat kortikosteroidit ovat parempia kuin suonensisäiset aineet, ellei maha-suolikanavan toiminta ole heikentynyt.
4. Päivystyspoliklinikalla tai yleisosastolla olleille potilaille tulee kertoa heidän tarvitsemansa hoidosta kotona.
5. Keuhkojen kuntoutus tulee aloittaa 3 viikon kuluessa sairaalasta kotiuttamisesta, jossa potilaita hoidettiin COJULin pahenemisen vuoksi
6. tai sopeutumisjakson päätyttyä kotiutuksen jälkeen, mutta ei sairaalassa olon aikana.

Keskustelu

• Asiantuntijakomitea huomauttaa, että kortikosteroidien 9–14 vuorokauden anto parantuu keuhkojen toiminnassa ja vähentää sairaalahoitoa. Tietoja vaikutuksesta kuolleisuuteen ei kuitenkaan ole saatu.
• Antibiootin valinnan tulee perustua paikalliseen lääkeherkkyyteen. Samanaikaisesti antibioottihoitoon liittyy keuhkoahtaumatautien pahenemisvaiheiden välinen aika, mutta samaan aikaan haittatapahtumien esiintymistiheys (pääasiassa maha-suolikanavasta).
• Keuhkojen kuntoutus, mukaan lukien harjoitus, on suositeltavaa aloittaa 3–8 viikon kuluttua sairaalasta kotiutumisesta. Vaikka hoidon aikana aloitettu kuntoutus parantaa kuntoilukykyä, se liittyi lisääntyneeseen kuolleisuuteen.

Hoidon päätavoitteena on estää taudin eteneminen. Hoitotavoitteet ovat seuraavat (taulukko 12)

Taulukko 12. Hoidon päätavoitteet

Hoidon pääsuunnat:

I. Ei-farmakologiset vaikutukset

• Riskitekijöiden vaikutuksen vähentäminen.
• · Koulutusohjelmat.

II. Sairaanhoidon

Ei-farmakologiset altistusmenetelmät on esitetty taulukossa 13.

Taulukko 13. Ei-farmakologiset altistusmenetelmät

Potilailla, joilla on vaikea sairaus (GOLD 2 - 4), keuhkojen kuntoutusta tulee käyttää välttämättömänä toimenpiteenä.

II. Sairaanhoidon

Lääkehoidon määrän valinta perustuu kliinisten oireiden vaikeusasteeseen, keuhkoputkia laajentavan jälkeisen FEV1:n arvoon ja taudin pahenemistaajuuteen.

Taulukko 14. Vakaiden COPD-potilaiden lääkehoidon periaatteet näyttötasojen mukaan

Taulukko 15. Luettelo Venäjällä rekisteröidyistä keskeisistä lääkkeistä, joita käytetään keuhkoahtaumatautipotilaiden perushoitoon

1DAI - mitatun annoksen aerosoliinhalaattori; 2DPI - mitattu jauheinhalaattori

Keuhkoahtaumatautipotilaiden farmakologisen hoidon suunnitelmat, jotka perustuvat keuhkoahtaumatautien vakavuuden kattavaan arviointiin (sairauden pahenemistaajuus, kliinisten oireiden vakavuus, keuhkoahtaumatautien vaihe, joka määräytyy keuhkoputken läpinäkyvyyden heikkenemisen asteen mukaan). taulukossa 16.

Taulukko 16. Keuhkoahtaumatautien farmakologiset hoito-ohjelmat (GOLD 2013)

*- KDAH - lyhytvaikutteiset antikolinergiset aineet; SABA - lyhytvaikutteiset p2-agonistit; DDBA - pitkävaikutteiset p2-agonistit; DDAH - pitkävaikutteiset antikolinergiset aineet; IGCS - inhaloitavat glukokortikosteroidit; PDE-4 - fosfodiesteraasin estäjät - 4.

Muut hoidot: happihoito, hengitystuki ja kirurginen hoito.

Happihoito

Pitkäaikaisen hapen antamisen (> 15 tuntia päivässä) on havaittu lisäävän eloonjäämistä potilailla, joilla on krooninen hengitysvajaus ja vaikea hypoksemia levossa (B, 2++).

ilmanvaihto tuki

Non-invasiivista ventilaatiota käytetään laajalti potilailla, joilla on erittäin vaikea ja stabiili COPD.

NIV:n yhdistelmä pitkäaikaisen happiterapian kanssa voi olla tehokas valituilla potilailla, erityisesti silloin, kun esiintyy ilmeistä hyperkapniaa päiväsaikaan.

Leikkaus:

Keuhkojen tilavuuden vähentämisleikkaus (LVA) ja keuhkonsiirto.

Leikkaus suoritetaan poistamalla osa keuhkoista hyperinflaation vähentämiseksi ja hengityslihasten tehokkaamman pumppaamisen saavuttamiseksi. Sitä käytetään potilailla, joilla on ylälohkon emfyseema ja alhainen rasitustoleranssi.

Keuhkonsiirto voi parantaa elämänlaatua ja toimintakykyä huolellisesti valituilla potilailla, joilla on erittäin vaikea COPD. Valintakriteerit ovat FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg hengitettäessä huoneilmaa ja keuhkoverenpainetautia (Pra > 40 mm Hg).