Pædagogisk sygehistorie

Terapeutisk patient

Udført af elev

Gelmutdinova L.M.

Gruppe 41-C

Metodisk leder

Gilmiyarova A.N.

Karakter______________________

Navn på den medicinske institution

Kiginskaya CRH

Sygeplejehistorie af sygdommen nr. 123 (pædagogisk)

indlagt

Dato og tidspunkt for optagelse 02.05.2015

Dato og tidspunkt for udskrivning 14/05/2015

Terapeutisk afdeling nr. 4

Overført til afdelingen………………………………………………………

Sengedage brugt 13

Typer af transport: på en kørestol, på en stol, kan gå

(understrege)

Blodgruppe O (I) Rh-tilknytning +

Bivirkninger af stoffer - benægter

(lægemidlets navn, arten af ​​bivirkninger………………..

1. Efternavn, navn, patronym Arslanova Razina Rishatovna

2. Kvinders køn 3. Alder 65 år (hele år, børn op til 1 år - måneder, op til 1 måned - dage).

4.Permanent opholdssted: by, landsby(understrege)

Kiginsky-distriktet, landsbyen Arslanovo, Molodezhnaya-gaden, 4

(indtast adresse, region, distrikt, bygd, adresse

89625295789__________________________________________________

pårørende og telefonnummer).

5. Arbejdssted, erhverv, stilling pensionist

________________________________________________________

(for studerende, studiestedet, for børn - navnet på børnenes

institutioner, skoler)

for handicappede - type og gruppe af handicap, handlende, ja, nej

(understrege)

6. Hvem sendte patienten til poliklinik nr. 1

12 timer efter sygdommens begyndelse, skade;

indlagt som planlagt(understrege)

8. Medicinsk diagnose Kronisk obstruktiv bronkitis. DN - I

· Begrundelsen for andragendet:

1. Patientens mening om sin tilstand – ønsker at komme sig

2. Forventet resultat - ønsker at komme sig

Kilde til information (understreget):

en patient, familie, medicinske dokumenter, medicinsk personale og andre kilder

Patientens evne til at kommunikere: Ja, Nej

Tale: normal, mangler, brudt (understreget)

Syn: normal reduceret, mangler

Hørelse: normal sænket, mangler

Patientklager: hoste, åndenød, feber, generel svaghed, hovedpine.

På nuværende tidspunkt:

· Sygdomshistorie:

Da det startede - betragter sig selv som syg de sidste 15 år

Som det begyndte, var det forbundet med arbejde, arbejde var forbundet med ugunstige tempera-mi-forhold.

Hvordan det forløb - i efteråret - eskalerede vinterperioden

Udførte undersøgelser - røntgen af ​​thorax, ultralyd af lever og nyrer, UAC, blodbiokemi, makroskopisk undersøgelse.

Behandling, dens effektivitet - effekten af ​​behandlingen er positiv.

· Livshistorie:

De forhold, hvorunder han voksede op og udviklede sig (levevilkår) - normale

Arbejdsforhold, erhvervsmæssige farer, miljø - en renere, arbejdet var forbundet med ugunstige tempera-mi-forhold.

Udsat, sygdomme, operationer - blindtarmsoperation, opereret for fjernelse af nodulær uterusfibromer.

Seksuelt liv (alder, forebyggelse, problemer) -

Gynækologisk historie: (begyndelse af menstruation, hyppighed, ømhed, overflod, varighed, sidste menstruation, antal graviditeter,

fødsler, aborter, aborter, overgangsalder - alder) begynder ved 13, sidste menstruation ved 49, en graviditet, aborter-0, aborter-0, overgangsalder ved 49.

Allergisk historie:

fødevareintolerance - benægter

stofintolerance - benægter

intolerance over for husholdningskemikalier - afviser

Ernæringsmæssige egenskaber: (hvad han foretrækker) - ingen særlige præferencer

Dårlige vaner: nej

om patienten ryger (siden hvor mange år, hvor meget pr. dag) nej

holdning til alkohol (understreget)

(ikke bruger, moderat, overdrevent)

Livsstil, åndelig status (kultur, tro, underholdning, rekreation, moralske værdier) tror på Gud

Social status (rolle i familien, på arbejde/skole, økonomisk status) enke, har en søn.

Arvelighed (tilstedeværelsen af ​​følgende sygdomme hos blodslægtninge: (understreget) diabetes, forhøjet blodtryk, hjerte sygdom, slagtilfælde, fedme, tuberkulose,

kræft, mavesygdomme, blødninger, allergier,

nyresygdom, skjoldbruskkirtelsygdom).

· Fysiologiske data. Objektiv forskning:

(understreg hvad der er relevant)

3. Bevidsthed: klar, forvirret, mangler

4. Stilling i sengen: aktiv, passiv, tvunget

5. Højde 153 cm

6. Vægt 92 kg

7. Temperatur 37,5

8. Hudens og slimhindernes tilstand:

turgor, fugtighed - huden er tør, turgor er reduceret

farve (hyperæmi, bleghed, gulsot, cyanose)

skavanker, liggesår (ja, Ingen)

ødem (ja, Ingen)

lymfeknuder (forstørrede, ikke forstørret)

9. Muskuloskeletale system:

skeletdeformitet (ja, nej) ingen ændring

deformitet af leddene (ja, nej) deformitet af håndleddet på begge hænder

muskelatrofi (ja, Ingen) rygsmerte

10. Åndedrætssystem:

antal vejrtrækninger: 26 pr. minut

trække vejret dybt, overfladisk(understrege)

rytmisk vejrtrækning (ja, nej)

arten af ​​dyspnø: ekspiratorisk, inspiratorisk, blandet

brystudflugt:

symmetri ( Ja, nej) symmetrisk

hoste ( Ja, nej) vådt

opspyt ( Ja, nej) svært at skelne

sputumkarakter: purulent, hæmoragisk, serøs, skummende, slim

lugt (specifik) ja, Ingen

Auskultation af lungerne:

åndedrag: vesikulær, stiv - symmetrisk

hvæsende vejrtrækning: nærvær, fravær - fine boblende bølger i midterlinjen

11. Kardiovaskulært system:

Puls (frekvens, fyldning, spænding, rytme, symmetri) af normal fyldning og spænding

Puls underskud på 80

A/D på to hænder: venstre, 140/80 højre 140/90

Ødem - fraværende

12. Mave-tarmkanalen:

appetit: uændret sænket, forøget, mangler

synke: normal, svært

aftagelige proteser (ja, Ingen)

tunge: belagt (ja, nej) våd. Ikke overlejret

opkastning: (ja, Ingen)

opkastets karakter

stol: pyntet op, forstoppelse, diarré, inkontinens, urenheder (blod,

pus, slim)

abdomen: forstørret (%) afrundet, let forstørret

flatulens, ascites - nej

asymmetrisk (ja, nej) - let øget i størrelse

smerte ved palpation (ja, Ingen)

anspændt (ja, Ingen)

13. Urinsystemet:

vandladning:

gratis, vanskelig, smertefuld, fremskyndet

urin farve: sædvanlig,ændret, (hæmaturi), "kød slop",

farve på øl, gennemsigtighed - gennemsigtig

14. Endokrine system:

hårtype: maskulin feminin

fordelingen af ​​subkutant væv er normal

synlig forstørrelse af skjoldbruskkirtlen (ja, Ingen)- ingen synlig stigning

tegn på akromegali: (ja, Ingen)

gynækomasti: (ja, Ingen)

15. Nervesystemet: psyken er ikke forstyrret

søvn: normal rastløs, søvnløshed på grund af åndenød

tremor - normal

gangforstyrrelse: - gang er ikke forstyrret

parese, lammelse: - ikke tilgængelig

Send dit gode arbejde i videnbasen er enkel. Brug formularen nedenfor

Studerende, kandidatstuderende, unge forskere, der bruger videnbasen i deres studier og arbejde, vil være dig meget taknemmelig.

opslået på http://www.allbest.ru/

STATS BUDGET UDDANNELSE

INSTITUTION FOR VIDEREGÅENDE UDDANNELSE

"IVANOVSK STATE MEDICAL ACADEMY"

DEN RUSSISKE FØDERATIONS SUNDHEDSMINISTERIER

Institut for Propædeutik af Indre Sygdomme

Uddannelsesforskningelevarbejde

PATIENTENS SYGEPLEJEHISTORIETERAPEUTISKKONTORER

Færdiggjort af: Voevodina V.I.,

studerende af 5. gruppe af 2. kursus på det medicinske fakultet

Tjekket af: assistent, Tkachenko N.M.

Ivanovo, 2015

1. Patientens sygeplejehistorieterapeutiskgrene

Den studerendes fulde navn, gruppe: Voevodina Vlada Igorevna, gruppe 5

Navn på den medicinske institution: OBUZ First City Clinical Hospital

Generelle oplysninger:

Afdeling: terapeutisk.

Instruktion: SMP.

Transporttype: selvguidet (kan gå)

Sendt til hospitalet for akutte indikationer, 24 timer efter manifestationen af ​​de første klager.

Pasdata:

Patientens fulde navn, fødselsdato: Babaeva Nadezhda Stepanovna, 73 år gammel (f. 24.10.1941)

Hjemmeadresse: (hvem kontaktes hvis nødvendigt). G. Ivanovo, st. Leningradskaya, 5, lejlighed 168 (kontakt om nødvendigt hendes mand, Babaev Vladimir Anatolyevich, tlf.

sygeplejeundersøgelse henderson selvpleje

2 . Patientundersøgelse

1. Klager ved optagelse:

Smerter i den nederste del af højre lunge, øget blodtryk op til 180 mm Hg, feber, produktiv hoste.

2. Historie om udviklingen af ​​den nuværende sygdom.

Ifølge patienten følte hun sig utilpas den 13.04.15 om morgenen med en mager afdeling; efter et stykke tid forværredes tilstanden, kropstemperaturen steg.

Der blev ikke gennemført ambulant behandling, hun blev ikke behandlet alene. Om aftenen ringede hun til ambulancen, hvorefter hun blev indlagt på den terapeutiske afdeling på OBUZ GKB 1

3. Medicinsk diagnose (kort):

Fællesskabserhvervet fokal lungebetændelse i den nederste del af højre lunge, kronisk bronkopneumoni

4. Livets historie.

Hun blev født i Ivanovo-regionen, gik ikke før i en alder af fem (rakitis), fra barndommen led hun af luftvejssygdomme 2-3 gange om året (kronisk bronkitis), lungebetændelse.

Som voksen blev hun opereret for at fjerne en del af fundus i maven, blindtarmsoperation, fjernelse af sten fra urinlederen, fjernelse af grå stær.

Der er allergiske reaktioner på antibiotika. Hun dimitterede fra 10 klasser på en omfattende skole. Hun arbejdede som afluftningsmaskinist og gik på pension som 50-årig. Produktionsforholdene anses for utilfredsstillende. Hun bor sammen med sin mand i en toværelses lejlighed med gode forhold. To børn døde. Der er børnebørn.

Materielle og levevilkår er tilfredsstillende. Har ingen dårlige vaner.

Ernæring er tilfredsstillende 4 gange om dagen. Kønssygdomme, tuberkulose, viral hepatitis, diabetes mellitus benægter. Gynækologisk graviditetshistorie: fødsel - 2, abort - 0. Arvelighed er ikke belastet.

5. Samtidige sygdomme:

Mitralventilinsufficiens, gigt, ufuldstændig blokade af højre ben af ​​bundtet af His.

6. Sygeplejerske fysisk undersøgelse

Den generelle tilstand er tilfredsstillende. Bevidstheden er klar. Stillingen er aktiv.

Den følelsesmæssige tilstand er positiv. Der er behov for kommunikation.

Bygning: mesomorf. Højde 161 cm.Vægt 77 kg. BMI = 29,7. Forfatningstypen er normostenisk.

Hudens tilstand: Huden er af normal farve og fugt, rene, synlige slimhinder er lyserøde, fugtige, rene. Fødselsmærke i halsen forfra. Blødvævsturgor er normalt. Det subkutane fedtlag udtrykkes moderat, i henhold til kvindetypen er maven og lårene de steder med størst aflejring. Kropstemperatur om morgenen 36,2 ° , om aftenen 36.8 ° .

Muskuloskeletale system: Uden synlige patologiske ændringer: holdningen er korrekt, bevægelserne i leddene er i fuld, smertefri, muskeltonus bevares, bevægelserne er smertefri.

Åndedrætsorganerne: Det er ikke svært at trække vejret gennem næsen. Bryst af den rigtige form. 16 min. Type af vejrtrækning i brystet.

Det kardiovaskulære system: Puls 70 pr. minut, arytmisk, tilfredsstillende afslappet på begge hænder. BP på venstre arm 140/75 mm Hg, BP på højre arm 140/70 mm Hg. Hjerteområdet ændres ikke visuelt.

Fordøjelsessystemet: Appetitten reddet. Undersøgelse af mundhulen og svælget: tungen er fugtig, let belagt ved roden, uden udslæt. Maven er blød, smertefri, af normal form. Stol dagligt, dekoreret.

Urinsystemet:Ødem i underekstremiteterne. Pasternatskys syndrom er negativt. Vandladning 4-6 gange dagligt, smertefrit, 1 gang om natten.

Endokrine system: uden synlige patologier.

Blodsystem: Perifere lymfeknuder i hovedgrupperne er ikke forstørrede (submandibulær, anterior cervikal, aksillær, inguinal). Smertefri, elastisk konsistens, ikke loddet til hinanden og omgivende væv.

Behandling ydet:

1) Ceftriaxon 1,0 IV str

2) Erythromycin 0,2 + Sol. Vit.C. 0,9 % 200 ml IV låg

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C i/v hætte

3 . Pstoppe sygeplejediagnose

(definition af patientproblemer,vurdering af krænkede behov i henhold til klassifikationen af ​​V. Henderson,vurdering af selvbetjeningsevne ved hjælp af Barthel-skalaen)

Patientproblemer: udviklingen af ​​en inflammatorisk proces i lungen, en stærk produktiv hoste, en stigning i blodtryk, temperatur; (behovet for kommunikation, behovet for en hobby).

Aptitude scoreSelvpleje: patienten har ikke brug for hjælp udefra i egenomsorg.

Prioriterede fysiologiske problemer: komplikation af den inflammatoriske proces

i lungelappen (mulighed for en byld).

Psykologiske problemer: adskillelse fra familien.

Sociale problemer: frygt for at miste pårørende.

Mulige nødsituationer: akut respirationssvigt, pleurisy (purulent), suppurative processer i lungerne (abscesser), slagtilfælde, angina pectoris.

4 . Sygeplejerske indsatsplanog måder at implementere det på

5. Implementering af plejeplanen

A. Forberedelsetil røntgen.

1) Forklarede nødvendigheden og essensen af ​​den udførte procedure.

2) Indhentet samtykke fra patienten til denne procedure.

3) Forberedte patienten til proceduren og advarede om, at det var nødvendigt at fjerne metalsmykker.

4) Eskorterede patienten til kontoret og tog hendes sygehistorie med sig.

5) Ventede på, at proceduren blev afsluttet. 6) Eskorterede patienten til afdelingen.

B. Udarbejdelse og indsamling af generel sputumanalyse.

Mål: sikre forberedelse af høj kvalitet til studiet, information og uddannelse, sikre opbevaring og levering af materiale til studiet.

Indikationer: sygdomme i luftvejene og kardiovaskulære systemer.

Udstyr: ren glaskrukke med bred hoved, desinfektionsopløsning 5 % kloraminopløsning, 2 % natriumbicarbonatopløsning.

Forberedelse til proceduren:

1. Etabler et tillidsfuldt forhold til patienten.

2. Advar og forklar betydningen og nødvendigheden af ​​den kommende undersøgelse og indhent samtykke til proceduren.

3. Gennemfør en briefing: Børst tænderne 2 timer før opsamling af sputum (det er bedre ikke at børste overhovedet), skyl mund og svælg med kogt vand umiddelbart før opsamling.

Udførelse af proceduren:

1. Host op og saml sputum i en ren krukke på mindst 3-5 ml.

Afslutning af procedure:

1. Vedhæft henvisningen og aflever til det kliniske laboratorium inden for 2 timer.

Hostet på Allbest.ru

Lignende dokumenter

Organisatoriske og psykologiske forhold på arbejdspladsen for en sygeplejerske i den kirurgiske afdeling på Shakhun Central District Hospital. Sygeplejeundersøgelse af patient med kvalt broksygdom og udfærdigelse af sygeplejekort. Uddannelse af patienten og dennes familiemedlemmer.

semesteropgave, tilføjet 16.08.2015


Ætiologi, kliniske manifestationer, grundlæggende principper for behandling, mulige komplikationer, forebyggelse af brud på halshvirvelsøjlen. Mulige reelle og potentielle problemer for patienten, undersøgelsesmetoder. Sygeplejerske interventionsprogram.

afhandling, tilføjet 13/06/2017


Tilrettelæggelse af arbejdet, krav til udstyr, udstyr og værktøjer på et terapeutisk tandlægekontor. Undersøgelse af patienten, fastsættelse af diagnosen. Regler for udfyldelse af ambulatoriets kliniske dokumentation og patientens sygehistorie.

abstrakt, tilføjet 28/04/2011


Forårsager til tarminfektioner. Mekanisme for overførsel af tarminfektioner. Diagnose, lægemiddelbehandling og forebyggelse. Opgaver af sygeplejeaktivitet. Vurdering af patientens tilstand og identifikation af dennes problemer. Planlægning af sygeplejeinterventioner.

semesteropgave, tilføjet 13.06.2014


Symptomer og klinisk billede af akut blindtarmsbetændelse, kolecystitis, pancreatitis, perforeret ulcus, gastrointestinal blødning, peritonitis, penetration. Sygeplejeundersøgelse af patienten. At diagnosticere sine problemer. Forberedelse af patienten til operation.

præsentation, tilføjet 12/04/2016


Sygeplejevirksomhed. Sygeplejeteori og sygeplejeproces. Tilrettelæggelse af sygeplejeforløbet på intensiv. Ansvar for en intensivsygeplejerske. Standardisering i sygeplejerskens professionelle virksomhed. Identifikation af patientproblemer. Sygeplejekort.

kontrolarbejde, tilføjet 12/11/2003


Faktorer, der fremkalder kronisk gastritis. Krænkelse af regenereringen af ​​kirtelepitelet. Klinisk billede ved kronisk gastritis med normal eller øget sekretorisk funktion af maven. Diagnose og behandling, sygeplejefaglig vurdering af patientproblemer.

test, tilføjet 23/08/2009


Undersøgelse af anbefalinger til sygeplejersken om at flytte patienten. Vurdering af patientens tilstand og miljø. Hold patienten ved løft og støtte under gang. Løft hoved og skuldre. Flyt patienten til hovedet af sengen.

præsentation, tilføjet 15/03/2016


Undersøgelse af patienten og diagnosticering af sygdommen. Patientens journal. Historie om sygdommens udvikling og forløb. Patientklager og undersøgelsesresultater. At stille en diagnose og dens behandling. Åreknuder eksem i underekstremiteterne.

sagshistorie, tilføjet 03/01/2009


Analyse af de kognitive, følelsesmæssige og socio-psykologiske sfærer af læring. Undervisningsformer og undervisningsmetoder. Stadier af læreprocessen. Vurdering af patientens og dennes families behov under uddannelse. Fortolkning af patientens problemer forbundet med manglende viden.

Navn på den medicinske institution BMU KOKB

Dato og tidspunkt for optagelse 03/01/2014 i 17.20.

Afdeling Tilkardiologi afdeling №5

Narkotikaintolerance Ingen

Tidligere sygdomme: Botkins sygdom, tuberkulose, seksuelt overførte sygdomme, diabetes mellitus og andre Ingen

FULDE NAVN. Kozlov Nikolay Petrovich

Alder 63 år gammel

Permanent ophold: Kursk-regionen, Kursk-distriktet, Anahino-bosættelsen, st. Lesnaya, 1

Arbejdssted, erhverv, stilling pensionist

Nødtelefon tlf. 26-45-01

Instrueret af poliklinik i Kursk-regionen

Klinisk diagnose Hypertonisk sygdom, II scene

Studerende Grigorieva Irina Andreevna gruppe 3 m/s

II. Primær sygeplejerske eksamensskema

Klager vedr hovedpine i den occipitale region, opkastning, svimmelhed, fluer foran øjnene.

Forstyrrede behov:

Fremhæv.

Undgå fare.

At være sund.

Bevæge sig.

Arbejde.

Slap af og socialiser.

Patientproblemer:

Ægte:

Forhøjet blodtryk.

Vertigo, blinkende fluer foran øjnene.

1. Takykardi.

   Nedsat appetit.

   Nedsat arbejdsevne.

   Manglende viden om sygdommen, dens komplikationer og deres forebyggelse.

   Manglende viden om kost.

Prioritet:

Hovedpine i den occipitale region forbundet med en stigning i blodtrykket.

Forhøjet blodtryk.

Potentiel:

Risiko for forringelse.

Høj risiko for komplikationer (hypertensiv krise, synsnedsættelse, akut myokardieinfarkt, cerebralt slagtilfælde, akut nyresvigt).

Sygeplejehistorie.

Navn på lægeinstitution: ____________________________

Afdeling : Traumatologi

modtagelsesdato 26.11.15 Udskrivningstid: __________________________

I. Curriculum vitae

1. FULDE NAVN. Puzankov Oleg Evgenievich
2. Sådan kontakter du en patient Oleg Evgenievich
3. Fødselsdato 13.06.1970 (hele år) 45
4. Etage han-
5. Hjemme adresse. Telefon. Moskva. Selyatino, sportsgade, hus 30, lejlighed 34
6. Familie status. Gift
7. Adresse og telefonnummer på pårørende, som kan kontaktes ved behov (fulde navn, adresse, telefonnummer) Puzankova Tatyana Sergeevna (kone) Selyatino, sportsgade, bygning 30, lejlighed 34
8. Erhverv, stilling Senior bogholder
9. Social status : økonomisk sikker, arbejder
10. Uddannelse Højere

II. subjektive data

1. Årsag til indlæggelse på hospitalet: Skarpe smerter i højre fod

2. Klager fra patienten på undersøgelsesdagen: Klager over smerter i højre fod, feber, svaghed, utilpashed, træthed.

3. Patientproblemer:?????

Historie om nuværende sygdom

1. Opfatter sig selv som syg: Han betragter sig selv som syg siden 21.11.15, hvor han under en fisketur gennemborede sit ben med en nål, der stak op af jorden.

2. Hvad fremkalder forringelse: bevægelse af det skadede lem.

3. Hvordan sygdommen påvirkede patientens livsstil:

4. Hvad lindrer tilstanden : (midler anvendt: stoffer,

5. fysiske faktorer osv.)

6. Hvad patienten forventer af opholdet på hospitalet (fra læger): Afventer bedring

Livshistorie

1. Tidligere sygdomme: Sjælden forkølelse, skoldkopper Tuberkulose, viral hepatitis benægter.

2. Skader, operationer: Der var ingen skader eller operationer.

3. Sundhedsrisikofaktorer: Rygning

4. Arvelighed: Arvelighed er ikke belastet.

5. Rygning (type af tobaksvare, mængde, varighed af brug) Røget cigaretter i ti år.

6. Drikke alkohol: Moderat

7. Miljøfaktorer: Tilfredsstillende.

8. Faglige faktorer: Stillesiddende livsstil.

9. Allergisk historie: Mangler.

10. Levevilkår: Tilfredsstillende.

11. Hobbyer, sædvanlig fritid: Fiskeri, rejser.

III. Objektiv undersøgelse

Den fysiske tilstand

Den fysiske tilstand

Bevidsthed: klar

Stat: Tilfredsstillende

Position: inaktiv

Kropstype: korrekt

Strømtilstand:

Vækst: 182 cm

Vægt: 89 kg

Kropstemperatur: 38,5

Hud og synlige slimhinder:Huden er klar, bleg

Hud vedhæng: Negle uden træk, håret rent

Perifere lymfeknuder: ikke forstørret

Muskuloskeletale system: turgor er normalt

Åndedrætsorganerne:

Vejrtrækning gennem næsen i en rolig tilstand uden spændinger, er der ingen udflåd fra næsen.

Antal vejrtrækninger: 20

Rytme: Ret

Hoste: Mangler.

Sidste røntgenundersøgelse: Ved optagelse

Cirkulært system:

Puls: 90 pr. minut, fuld, rytmisk, underskud = 0, symmetrisk, tilfredsstillende spænding

Arterielt tryk:

På venstre hånd: 130/80 mmHg Kunst.

På højre hånd: 135/85 mmHg Kunst.

Smerter i hjerteområdet: nej

Hovedpine: Ingen

Hjerteslag: Ingen

Svimmelhed: Ingen

Følelsesløshed og prikkende fornemmelse i lemmer: efter denne skade, følelsesløshed og smerte i højre fod.

Fordøjelsessystemet:

Sprog: Tungen er ikke forstørret, moderat fugtig, dækket med hvid belægning.

Tænder: aftagelige proteser.

synke : ikke overtrådt

Appetit : ikke overtrådt

Opkastning : Nej

Stol : Diarré, ingen urenheder

Afføringens art: Væske

Mave: Normal form, smertefri ved palpation

genitourinært system:

Vandladning : gratis

Dysuriske lidelser: Ingen

Endokrine system:

Inspektion og palpation af skjoldbruskkirtlen : ikke øget, ingen knob

Fordelingen af ​​subkutant fedt: efter mandlig type

Neuro-psykisk tilstand:

Følelsesmæssig tilstand: angst, depression

Orientering i miljøet: ikke gået i stykker

Vision: bære briller

Høring: Ikke

Bevægelseskoordinering:

Drøm: Hyppige, natlige opvågninger på det seneste.

IV. Sygeplejerske observationsark

SYGEPLEJEKORT #1 (dato for tilsyn).

Fulde navn, patientens alder: Puzankov Oleg Evgenievich

Afdeling: Traumatologi

Medicinsk diagnose: __________

Sygeplejediagnose: __________

SYGEPLEJEKORT TIL PÅ STED-PATIENT

Dato og tidspunkt for kurationens begyndelse: 22/06/2015.

Dato og tidspunkt for udskrivelse - på hospitalet

Afdeling nr. 29 Overført til afdelingen 20.06.15.

Type af transport: i en stol.

Bivirkninger af lægemidler: forstoppelse

Blodgruppe AB(IV) Rh faktor (+)

F. I. O Belozerova Elena Igorevna

Fødselsdato 22/06/1954 Køn kvinde

Alder 61

Fast bopæl Novokuznetsk, Kemerovo-regionen, st. Kirov, 104-3

Adresse og telefonnummer på pårørende 8 950 788 44 76

Arbejdssted (studie)pensionist

Type og gruppe af handicap, UVOV, IVOV osv.: II gruppe

Medicinsk diagnose af diabetes mellitus med flere komplikationer.

TRIN 1: UNDERSØGELSE.

Patientens mening om sin tilstand: svaghed, glemsomhed, kan ikke finde ord under en samtale.

Forventet resultat: lindring, genopretning af hukommelsen.

Kilden til information: en patient, familie, medicinsk dokumentation, medicinsk personale osv. Patients evne til at kommunikere: Ja, Nej.

Tale: normal svært, mangler.

Høring: normal, reduceret, fraværende.

PATIENTEN KLAGER AKTUEL Dårlig søvn, svaghed, glemsomhed, ude af stand til at finde ord under en samtale, hyppig svimmelhed, åndenød, hævelse.

SYGDOMSHISTORIE

Da det startede: Forår 2001

Hvordan det startede: mistede bevidstheden, blev indlagt på hospitalet med ambulance.

Sådan gik det: alvorligt forløb

Gennemførte undersøgelser: EKG, røntgen, hjernetomografi, immunologisk undersøgelse, biokemisk blodprøve.

Behandling og dens effektivitet - diæt (tabel 9);

Insulininjektion (træning af pårørende);

Blodsukkerkontrol.

Effektivitet: blodsukker 7-8 stabilt

LIVSHISTORIE

De forhold, hvorunder han voksede op og udviklede sig: en komplet familie, gennemsnitlig indkomst, videregående uddannelse.

Tidligere sygdomme, skader, operationer, blodtransfusioner: lungebetændelse, akut blindtarmsbetændelse.

Arbejdsforhold, erhvervsmæssig fare, økologi: normal, ingen erhvervsmæssig fare.

Seksualitet (alder, problemer, prævention) nr

Gynækologisk historie:

Begyndelse af menstruation 13 år menstruationscyklus 21 dage

Ømhed: intens, moderat, svag. Varighed: 3-5 dage

Udflåd: rigelig moderat, knap. Dato for sidste menstruation

Graviditet 5 Abort Ingen abort 3

Normal fødsel 2 Overgangsalderen (alder) 46 år

Allergisk historie:

Intolerance over for dimedrol-lægemidler

Ingen fødevareintolerance

Intolerance over for husholdningskemikalier, der indeholder klor

Intolerance over for andre komponenter nr

7. Funktioner af ernæring: insulin-afhængige diætpræferencer krydret, salt mad.

8. Dårlige vaner: rygning - nej

holdning til alkohol: ikke bruger.

Spirituel status (kultur, religion, underholdning, rekreation, moralske værdier) evangelisk kristen

social status (rolle i familien, på arbejde, økonomisk status) pensionist

11. Arvelighed (diabetes, hypertension, myokardieinfarkt, slagtilfælde, fedme, tuberkulose, kræft osv.)

OBJEKTIV EKSAMEN:

Alvorlig tilstand

Skyet bevidsthed

Tvunget siddestilling i sengen

Højde 172 cm. Vægt 100 kg. Kropstemperatur 38,3

Tilstand af hud og slimhinder:

Farve cyanose Fugtighed tør Turgor svag

Ødem ja Defekter flere blå mærker

Lymfeknuder er forstørrede i nakken

Tilstanden af ​​bevægeapparatet:

Ingen leddeformitet Ingen skeletdeformitet

Muskelatrofi ingen Kropstype endomorf

Åndedrætsorganerne:

Vejrtrækningen er træg. Åndedrætsfrekvensen er 22 på 1 minut. Åndenød ja Hoste ja

Arten af ​​sputum -, lugt - Auskultationslyd dæmpet, tørre våde raser i de nederste sektioner.

Det kardiovaskulære system:

Puls 83 på 1 minut, puls 83 på 1 minut, intet pulsunderskud BP på venstre hånd 160/90 BP på højre arm 150/80 Auskultation: hjertet er udvidet til venstre.

Mavetarmkanalen:

Tungerens mundslimhinde - normal

Tændernes tilstand - proteser. Maven (form, ascites) er normal, der er ingen ascites. Palpation - blød, smertefri. Opkast - nej. Stol - forstoppelse.

Urinsystemet:

Vandladning er smertefri. Farven på urinen er lysegul.

Gennemsigtighed er gennemsigtig. Sediment er ubetydeligt.

Endokrine system:

Hårtype - kvinde. Typen af ​​fordeling af det subkutane fedtlag er kvindelig.

Tegn på akromegali: ingen. Gynækomasti: nej.

Nervesystem:

Parese, lammelse - nej. Øjenreflekser er normale. Senereflekser - normen

meningeale tegn

Følsomhed

Søvn, uanset om sovemedicin er påkrævet - intermitterende, sovemedicin er ikke påkrævet.

Seksuelt (reproduktivt) system:

Mælkekirtler - normen, udledning fra brystvorterne - nej. Kønsorganer - overgangsalderen.