Operation kolecystektomi. Adgange, metoder, teknik, mulige komplikationer

De skrå snit i den forreste abdominalvæg omfatter følgende: snittene af Kocher (Kocher), S. P. Fedorov, Pribram (Pribram), Sprengel (Sprengel) osv. Snitterne af Kocher og S. P. Fedorov er særligt udbredte, da de skaber mest direkte vej og den bedste adgang til galdeblæren, galdegangene og den nedre overflade af leveren.

Kocher skåret start fra medianlinjen og kør 3-4 cm under og parallelt med kystbuen; dens længde er 15-20 cm.

Snittet ifølge S. P. Fedorov starter fra xiphoid-processen og udføres først nedad langs midterlinjen i 3-4 cm og derefter parallelt med den højre kystbue; dens længde er 15-20 cm.

Lodrette snit i den forreste abdominalvæg omfatter: øvre median, pararektal og transrektal.

Af denne undergruppe laves det mest almindeligt anvendte mediansnit mellem xiphoid-processen og navlen. Hvis denne adgang er utilstrækkelig, kan den udvides ved at lave et ekstra højre tværsnit.

"Atlas over operationer på bugvæggen og abdominale organer" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

Ligering af levervenen i venstre lap På grund af ligeringen af ​​de kar, der hører til leverens lap, ændres dens farve. Styret af dette bestemmes afskæringslinjen for andelen, der skal fjernes. Venstre lap skæres af med en elektrisk kniv eller en skalpel. Forbind individuelle blødende kar på leverens såroverflade. Leverstumpen er peritoniseret med et falciformt ledbånd, omentum eller mavevæg. Dræning og en tampon bringes til sengen af ​​den fjernede lap. Operationssår...

Kolecystostomi (cholecystostomi) Kolecystostomi udføres nu sjældent, hovedsageligt ved purulent kolecystitis hos meget alvorlige, svækkede patienter, hvor fjernelse af galdeblæren er kontraindiceret. Operationen udføres hovedsageligt under lokalbedøvelse ifølge A. V. Vishnevsky. Kocher-snittet bruges ofte til at blotlægge galdeblæren. Driftsteknik. Et skråt snit lavet langs den højre kystbue skærer huden og subkutan ...

Efter at have afsluttet revisionen af ​​galdeblæren og galdegangene, er bughulen indhegnet med fire gazeservietter. Den første serviet indsættes i den omentale åbning, den anden i den højre laterale kanal, den tredje i de prægastriske og præomentale poser og den fjerde i rummet mellem leveren og mellemgulvet. For at lette tildelingen af ​​galdeblæren under bughinden, der dækker den, startende fra det hepatoduodenale ligament, skal du indtaste ...

Operationen udføres med fatal indsnævring af den store brystvorte og for at fjerne sten fra kanalens terminalsektion. Efter åbning af bughulen og revision af galdevejen i den supraduodenale del åbnes den fælles galdegang, og der indsættes en sonde, som bestemmer kanalens position og forløb. Derefter udføres duodenotomi og den bagerste væg af duodenum og retroduodenal dissekeres over brystvorten ...

Fistelen i de intrahepatiske galdegange med maven eller tyndtarmen er produceret med fuldstændig obstruktion af de ekstrahepatiske galdegange forårsaget af en tumor, cicatricial forsnævring eller dybt beliggende sten. Hepatocholangiogastrostomi af Dogliotti (Dogliotti) Efter åbning af bughulen mobiliseres venstre leverlap. For at gøre dette dissekeres de falciforme, trekantede og delvist koronale ledbånd. Den venstre lap føres ind i såret og langs linjen af ​​den foreslåede resektion ...

Et skråt snit af bugvæggen laves 2 cm under og parallelt med højre kystbue (ifølge Riedel-Kocher eller Fedorov).

Kolecystektomi fra nakken, eller retrograd kolecystektomi.

Lever løftes op, tolvfingertarmen tages ned, galdeblæren befries for sammenvoksninger. I det hepatoduodenale ligament skelnes de cystiske, hepatiske og almindelige galdegange. I trekanten af ​​Kahlo er den cystiske arterie lokaliseret og ligeret.

To ligaturer bringes under den cystiske kanal og bindes først fra siden galdeblære. Om nødvendigt udføres kolangiografi gennem den uligerede del af kanalen, hvorved et kateter indføres gennem den cystiske kanal ind i den fælles galdegang. Derefter bindes den terminale del af den cystiske kanal af og trækker sig tilbage 0,5 cm fra det sted, hvor den strømmer ind i den fælles galdegang. Mellem ligaturerne krydses den cystiske kanal. Galdeblæren isoleres ved at indskære bughinden langs dens laterale overflader og adskille den fra det underliggende væv på en stump og skarp måde. Boblen fjernes.

Fremstille peritonisering af blæresengen og hepatoduodenal ligament. Det er vigtigt at dække stumpen af ​​den cystiske kanal med bughinden.

Kolecystektomi fra bunden, eller antegrad kolecystektomi.

Kolecystektomi begynder med tildelingen af ​​galdeblæren fra dens seng fra siden af ​​bunden. Derefter ligeres cystisk arterie, stedet hvor cystisk gang løber ind i den fælles galdegang findes, og cystisk gang bindes med to ligaturer - fra siden af ​​blærehalsen og 0,5 cm væk fra stedet hvor cystisk gang. løber ind i den fælles galdegang. Boblen fjernes, dens seng er peritoniseret.

I øjeblikket udføres næsten alle operationer på galdeblæren i klinikker, der har videoendoskopisk udstyr laparoskopisk, startende oftest fra nakken. Kun i sjældne tilfælde af meget komplekse topografiske og anatomiske varianter af galdegangene eller karrene i det hepatoduodenale ligament afsluttes operationen fra den sædvanlige laparotomiadgang.

Anatomi video af laparoskopisk kolecystektomi

Åbning af bughulen eller laparotomi (laparotomi) udføres normalt gennem et snit i den forreste væg af maven. Snitterne kan være langsgående, skrå, tværgående og kombinerede. Valget af et eller andet snit er dikteret af ønsket om at forårsage minimal skade på nerver og blodkar. Det er ønskeligt ikke at dissekere muskelfibrene, men at adskille dem langs deres fibre for at undgå atrofi af muskelelementerne. Men snittene i bugvæggen skal være tilstrækkelig store til, at kirurgen frit kan manipulere på det syge organ (fig. 150).

Ris. 150. Linier af snit i den forreste bugvæg for adgang til abdominalorganerne.
1 - til at nærme sig galdeblæren ifølge Kocher; 2 - til tilgangen til galdeblæren og leveren ifølge S. P. Fedorov; 3 - transrektal til pålæggelse af en gastrisk fistel; 4 - til tilgang til sigmoid tyktarmen; 5 - median laparotomi; 6 - langs midterlinjen for at nærme sig blæren; 7 - pararektal til tilgang til tillægget ifølge Lenander; 8 - for tilgang til tillægget ifølge Dyakonov-Volkovich. Værktøj: 1 - retractor Gosse; 2 - Reverden sål; 3 - et spejl til leveren; 4 - intestinal elastisk klemme; 5 - mavemasse med et hul; b - instrument til suturering af tyndtarmen UTK-1.

Længdesnit. Den mest udbredte er mediansnittet, der udføres langs den hvide linje i maven. Afhængigt af niveauet af snittet af mavens forvæg kan vi tale om øvre og nedre abdominale sektioner: i det første tilfælde er snittet lavet over navlen og i det andet under det. Et transrektalt snit, der følger på langs gennem rectus abdominis-musklen med adskillelse af musklen langs dens fibre, er traumatisk, hvilket fører til ødelæggelse af en del af nerverne og atrofi af muskelfibrene. Bruges til at lave små snit.

Skrå snit udføres under hensyntagen til placeringen af ​​karrene og nerverne i bugvæggen, følger de parallelt med lyskebåndet. For at nærme sig organerne i den øverste etage af bughulen (lever, galdeblære, milt) tillades indsnit langs kanten af ​​kystbuen.

Tværsnit udføre i form af en kurve, der hænger ned mod barmen. Krumningen af ​​sektionen er designet til muligheden for at bevare nerverne i bugvæggen placeret langs lyskebåndene. Tværsnittet af musklerne i bugvæggen, inklusive rectusmusklen, gør såret vidt gabende, så du frit kan operere på maveorganerne. Tilstedeværelsen af ​​en costal bue udelukker muligheden for at bruge et sådant snit til den øverste etage af bughulen.

Kombinerede snit forekommer oftere under operationen, når en kompleks topografisk situation tvinger hovedsnittet til at udvide sig, hvilket indfører en yderligere dissektion af vævene i andre retninger.

Operationer på de hule organer i bughulen, ifølge deres plan, kan defineres som: 1) åbning (tomia) af organhulen med efterfølgende suturering af snitstedet, 2) fistel (stomi) - organisering af kommunikation mellem organhule og det ydre miljø, 3) skabelse af en anastomose (anastomi) eller fistel mellem sektionerne af mave-tarmkanalen og 4) excision (resectio) af en del af organet.

I hjertet af operationer på de hule organer i bughulen er tarmsuturen. Det er kendetegnet ved tæthed, som er hovedbetingelsen for en vellykket gennemførelse af operationer. Tarmsuturens permeabilitet fører til penetration af infektion sammen med indholdet af mave-tarmkanalen ind i bughulen og forekomsten af ​​betændelse i bughinden - peritonitis.

Kirurgen begynder med at stikke en tyk hul nål gennem navlen, hvorigennem kuldioxid vil blive pumpet op, så maven er let hævet, og tarmene ikke generer arbejdet. Der laves derefter et lille hul i navlen, stort nok til at tillade et rør på 1 cm på tværs at passere igennem: dette kaldes en port og bruges som guide til det operationelle laparoskop. En anden portalåbning af samme størrelse laves i midterlinjen lige under enden af ​​brystbenet, og yderligere to porte - halvt så store som de to første - indsættes i højre øvre del af maven lige under ribbenene. Dissekterende pincet, saks og hæfteapplikator føres gennem den centrale port. Begge små porte bruges til retraktorer, som bliver holdt af den kirurgiske assistent.

Operationen udføres under direkte observation, ofte ved hjælp af et videokamera, der er fastgjort til laparoskopet, og billedet føres ind på en tv-skærm. Således kan både kirurgen og assistenten tydeligt se, hvad der sker, og er derfor i stand til at samarbejde fuldt ud.

Først og fremmest er galdeblæren befriet for alt, hvad der er forbundet med det, nemlig galdegangen og arterien. For at gøre dette klemmes kanalen og arterien tæt fast på to steder og skæres mellem de fastspændte steder. Kirurgen adskiller derefter blæren fra leveren og forsegler de blødende kar med en elektrisk strøm eller laser. Når galdeblæren er helt tom, overføres laparoskopet til den øverste port, og pincet indsættes gennem navlestrengen for at gribe galdeblæren. Blæren kan derefter forsigtigt trækkes ud gennem navlestrengsporten for direkte visning. Så snart en del af boblen vises på overfladen, åbner kirurgen den forsigtigt; dets indhold lækker ud, så det reduceres i størrelse og nemt kan trækkes ud gennem porten.

Nu fjerner kirurgen portene og lukker om nødvendigt hullerne i huden med en eller to suturer.

KIRURGISK ADGANG TIL LEVER, GADEBLÆRE OG GALDEGANGE

Mere end 30 kirurgiske tilgange er blevet foreslået til at udsætte leveren, galdeblæren og galdegangene. Disse adgange kan opdeles i tre grupper: anterior, posterior og superior.

Frontadgange er de mest talrige; de kan inddeles i skrå, lodret og kantet (fig. 562).

562. Skema af snit brugt ved operationer på lever, galdeblære og galdegange.

1 - skrå snit (Kocher); 2 - skrå sektion (S. P. Fedorov); 3 - vinkelsektion (Rio Branco); 4 - bølgende sektion (Ker); 5 - bølgende sektion (Beeven); 6 - øvre medianafsnit; 7 - transrektal sektion; 8 - pararektal sektion; 9 - thoracoabdominal incision (Reiferscheid); 10 - thoracoabdominal incision (F. G. Uglov); 11 - thoracoabdominal incision (Cuneo); 12 - patchwork snit (Brunschwig); 13 - vinkelsnit (Cherni); 14 - thoracoabdominal incision (Reiferscheid); 15 - thoracoabdominal incision (Kirchner); 16.17 - thoracoabdominal incision (Reiferscheid).

De skrå snit i den forreste abdominalvæg omfatter følgende: snittene af Kocher (Kocher), S. P. Fedorov, Pribram (Pribram), Sprengel (Sprengel) osv. Snitterne af Kocher og S. P. Fedorov er særligt udbredte, da de skaber mest direkte vej og den bedste adgang til galdeblæren, galdegangene og den nedre overflade af leveren.

Kocher-snittet starter fra midtlinjen og udføres 3-4 cm under og parallelt med kystbuen; dens længde er 15-20 cm.

Snittet ifølge S. P. Fedorov starter fra xiphoid-processen og udføres først nedad langs midterlinjen i 3-4 cm og derefter parallelt med den højre kystbue; dens længde er 15-20 cm.

Lodrette snit i den forreste abdominalvæg omfatter: øvre median, pararektal og transrektal.

Af denne undergruppe laves det mest almindeligt anvendte mediansnit mellem xiphoid-processen og navlen. Hvis denne adgang er utilstrækkelig, kan den udvides ved at lave et ekstra højre tværsnit.

Lawson Taits pararektale snit og O. E. Hagen-Thorns transrektale snit bruges sjældent, selvom nogle klinikker foretrækker dem (V. A. Zhmur).

Kantede og bølgede snit - Kera (Kehr), Bevan (Bevan), Rio Branco (Rio-Branco), Czerny (Czerny), V. R. Braitsev, Mayo-Robson (Mayo-Robson), AM Kalinovsky og andre - giver gratis adgang til galdeveje og lever og er meget brugt.

Af denne undergruppe af snit bruges oftest Rio Branco-snittet, som udføres langs midterlinjen fra xiphoid-processen og ned og uden at nå navlen med to tværgående fingre, drejer det til højre og op til enden af ​​X. ribben.

Bred eksponering af leveren tilvejebringes af thoracoabdominale adgange af F. G. Uglov, Kirschner, Brunschwig, Reiferscheid og andre.

De posteriore (lumbale) adgange af A. T. Bogaevsky, N. P. Trinkler bruges hovedsageligt til skader, cyster eller bylder i leverens bagside.

Øvre adgange: ekstrapleural af A.V. Melnikov og transpleural af Folkman-Israel (Folcman, Israel) bruges til at blotlægge den øvre bageste del af den diafragmatiske overflade af leveren (fig. 563, 564). Disse adgange bruges ved operationer for bylder, cyster og leverskader.

563. Transpleural adgang til leveren (Volkman - Israel).

564. Ekstrapleural adgang til leveren (AV Melnikov).

CHOLECYSTOSTOMI (CHOLECYSTOSTOMIA)

Kolecystostomi udføres nu sjældent, hovedsageligt ved purulent kolecystitis hos meget alvorlige, svækkede patienter, hvor fjernelse af galdeblæren er kontraindiceret. Operationen udføres hovedsageligt under lokalbedøvelse ifølge A. V. Vishnevsky.

Kocher-snittet bruges ofte til at blotlægge galdeblæren.

Driftsteknik. Et skråt snit langs den højre kystbue dissekerer huden og subkutant væv. Karrene gribes med hæmostatiske klemmer og ligeres med en tynd katgut. Kanterne af såret er dækket med servietter, der fikserer dem til det subkutane væv. Derefter dissekeres aponeurosen, direkte og delvist ydre skrå muskler i maven (fig. 617, 618). Ved dissekering af rectusmusklen er det nødvendigt at binde de øvre epigastriske kar af isoleret. Derefter skæres i det øverste hjørne af såret den bagerste væg af skeden af ​​rectus abdominis-muskelen sammen med den parietale peritoneum (fig. 619).

617. Indsnit af den forreste bugvæg ifølge Kocher. Dissektion af den forreste væg af skeden af ​​højre rectus abdominis muskel.

618. Indsnit af den forreste bugvæg ifølge Kocher. Transektion af de overordnede epigastriske kar mellem to klemmer.

Bør om nødvendigt kombineres med drænoperationer, der sikrer fri passage af mad fra mavesækken ind i tolvfingertarmen.

STAMVAGOTOMI (SKEMA)

Tegn. Mavesår. Værktøjer. Laparotomisæt og to dissektorer.

Online adgang

Øvre median laparotomi.

paramedian laparotomi.

Operationel reception

Isoler den forreste gren af ​​vagus ikke
en grøft i madens udsatte maveregion
vand, tag på holdere.

iskiasnerven 0,5-1 cm lang.

Isoler den bagerste gren af ​​vagusnerven
i den nøgne del af spiserøret, tage på
indehavere.

Resektion af et sted for den mobiliserede vandring -

iskiasnerven 0,5-1 cm lang.

SUITATIONstumpTolv-duodenalMADE

Et vigtigt trin i operationen af ​​resektion af maven er suturering af duodenal stump. Ved suturering af duodenalstumpen anvendes oftest en to-rækket sutur, hvori forskellige typer gennemgående huller anvendes som første række.

sømme. I øjeblikket bruges separate afbrudte serøs-muskulære suturer til pålægning af anden række langs Lambert. I dette tilfælde er blodforsyningen til kanten af ​​tarmen ikke forstyrret, der er ingen infektion af suturlinjen på niveau med den første række, og muligheden for dannelse af inficerede hulrum mellem den første og anden række af suturer er udelukket. Derudover giver denne metode mulighed for at opnå tæthed på grund af den brede kontakt af homogene serøse overflader og fører til dannelsen af ​​et stærkt ar.

VEJ SLONIM

Under resektion af maven for at lukke stumpen af ​​tolvfingertarmen, foreslog forfatteren at bruge en Z-formet pung-strengsutur. Over klemme payra en tæppe catgut sutur påføres stumpen af ​​duodenum. Derefter sys en Z-formet søm med en silketråd, så den sidste søm placeres 3-4 cm tættere på stumpens bund end den første, og strammes. Når trådene strammes, er de syede dele af tarmen i tæt kontakt og lukker stumpen godt. Som et resultat af det faktum, at den første og sidste injektion af nålen er lavet noget udad fra placeringen af ​​hele sømmen, efter at trådene er bundet, dannes et udseende af sømmens anden etage. Denne mulighed har en række fordele sammenlignet med den sædvanlige pung-streng sutur: en assistent er ikke påkrævet for at nedsænke stubben, efter at have bundet trådene, dannes et udseende af anden sal af suturen, hvilket gør den mere holdbar.

VEJ Mayo

Efter afskæring af tolvfingertarmen fra maven på siderne af klemmerne med en katgut-tråd påføres en indpakning af serøs-muskulær sutur. I dette tilfælde sys duodenalstumpen parallelt med klemmen på begge sider. Trådenderne på den snoede sutur strammes, stumpen invagineres med to pincet. Enderne af tråden er ikke afskåret: en af ​​dem bruges til at påføre den anden snoede serøs-muskulære sutur, hvorefter enderne af tråden bindes. Det er farligt at dykke stubben uden en hæmostatisk sutur.

VEJ MOYNIHAN

Efter at tolvfingertarmen er afskåret fra mavesækken, behandles slimhinden og tarmvæggen med jod, begge vægge sys med en gennemgående vridende katgutsutur under klemmen. Sting påføres i en afstand på 0,5-0,7 cm fra hinanden, mens tråden ikke strammes. Klemmen fjernes, catgut-suturen spændes og bindes. En pung-snor sutur bruges som den anden række.

OPERATIONERPÅ DENLEVER

OPERATIONELADGANGTILLEVER

Tildel følgende operationelle adgange ti lever.

Transabdominal.

Transpleural.

Ekstrakavitær.

Kombineret.

Typen af ​​snit afhænger af den forventede skade. Ved penetrerende og ikke-penetrerende sår i bughulen med leverskader foretrækkes normalt abdominale adgange. Ved omfattende operationer i leveren, hvor god mobilisering af organet er nødvendig, har thoracoabdominale adgange en fordel. (Quinot, Petrovhimmel-Pochechuev).

Adgang Courvosier-Kocher bruges til at blotlægge højre lap af leveren, galdeblæren og ekstrahepatiske galdegange. Det udføres fra toppen af ​​xiphoid-processen 2 tværgående fingre under costalbuen

og parallelt med det. Samtidig krydses højre rectus og brede mavemuskler, interkostale nerver og kar.

Adgang Fedorova starter fra xiphoid processen, går derefter langs midtlinjen i 5 cm, hvorefter den drejer til højre og går derefter parallelt med højre kystbue. Adgangen er mindre traumatisk og giver tilstrækkelig plads i operationssåret og skaber desuden en god eksponering af galdeblæren med ekstrahepatiske galdegange.

Adgang Riedel-Kocher brug 1-2 tværgående fingre ned og parallelt med højre kant af kystbuen.

Adgang Sprengel udføres fra xiphoid-processen parallelt med højre kystkant til yderkanten af ​​rectus abdominis-muskelen, hvorfra snittet vender til enden af ​​X-ribben.

Adgang Rio Branco består af to dele. Den lodrette del er trukket langs den hvide linje i maven, når ikke navlen med to tværgående fingre, og den skrå vikles i en vinkel og går til enden af ​​X-ribben langs fibrene i den ydre skrå muskel i maven . Dette snit er mindre traumatisk og giver god adgang til den nedre overflade af leveren (især til venstre leverlap), galdeblæren og ekstrahepatiske galdegange.

Adgang Quino udføres fra det nederste hjørne af højre scapula langs det ottende interkostale rum til navlen. Samtidig åbnes pleura- og bughulen, og mellemgulvet dissekeres. Denne adgang afslører den øverste bagerste overflade af leveren godt.

SØMENLEVER

FUNKTIONER VEDRØRENDE PASSERING PÅ PARENCHYMATØSE ORGANER

Sømmen skal påføres på en sådan måde, at
i forhold til fartøjerne lå den langs
pebret. Hvis såret løber parallelt
kar, sømmen påføres gennem begge dens kanter.
I andre tilfælde påføres to rækker suturer
på begge sider af såret, hvorefter trådene, på
løber fra modsatte ender af sømmen,
binde.

For at stoppe parenkymblødning

det er tilrådeligt at pakke såret med en omentum, muskel eller bruge hæmostatiske film.