Dræning af pleurahulen. Sugetræning fra pleurahulen Hvad er dræning af pleurahulen

Figur 20

Indikationer: åben og valvulær pneumothorax, medium og stor hemothorax, hemopneumothorax.

For at eliminere pneumothorax i det 2. interkostale rum langs den midclavikulære linje indsættes et elastisk rør med en diameter på 0,5-1 cm i pleurahulen gennem trokaren (pleuraldrænage ifølge Petrov). Den distale ende af drænrøret nedsænkes i en antiseptisk opløsning, eller aktiv aspiration udføres ved en sjældenhed på 30-40 mm. rt. Kunst. Kriteriet for korrekt installation af dræning er udledning af luftbobler gennem røret.

De vigtigste fejl, der opstår ved installation af pleural dræning ifølge Petrov:

1) drænrøret føres ind i pleurahulen i stor dybde, mens røret er bøjet, foldet og ikke udfører en dræningsfunktion. For at undgå dette er det nødvendigt at indsætte drænrøret i en dybde på 2-3 cm fra det sidste hul.

Der skal ikke være ret mange sidehuller på røret - 1-2. Hvis det er svært for lægen at bestemme dybden af ​​dræningen, er det nødvendigt at sætte et mærke på drænrøret.

2) utilstrækkelig fiksering af drænrøret. Dræningen kommer helt ud af pleurahulen eller falder delvist ud. I sidstnævnte situation er de laterale huller i det subkutane væv med udvikling af subkutant emfysem. Hvis den laterale åbning er over huden, suges atmosfærisk luft ind i pleurahulen. med en kollapset lunge. Drænrøret skal fastgøres til huden af ​​brystvæggen med to silketråde i hver kant af såret.

Hvis ligaturen strammes for meget på drænrøret, komprimeres den, indtil lumen er helt fastspændt. Det er nødvendigt at afskære ligaturen og fastgøre drænrøret igen. Med en åben pneumothorax er det nødvendigt at forsegle brystvæggen før installation af et pleuraltræn.

Næste dag efter installationen af ​​drænet udføres en kontrolrøntgen.

skopi (graf) af brystet. Med fuldstændig udvidelse af lungen og fravær af luftudledning gennem pleuraldrænaget fjernes drænrøret på 4. dag. I dette tilfælde kræves røntgenkontrol. Der er ingen klare kriterier for varigheden af ​​dræning af pleurahulen i pneumothorax. Dræning skal holdes, indtil lungen er helt udvidet. Med patologi af lungevævet er dette forsinket i 2-3 uger.

Thorakotomi er indiceret til non-stop konservativ spændingspneumothorax.

Dræning af pleurahulen i hæmotorax.

Hovedmålet: rettidig og tilstrækkelig fjernelse af blod fra pleurahulen og udvidelse af lungen. For at gøre dette skal du installere pleural dræning ifølge Bulau.

Teknik: under lokalbedøvelse i det 7.-8. interkostale rum langs mellemaksillærlinjen laves en bløddelspunktur med en skalpel, med fokus på den øverste kant af det underliggende ribben. Et drænrør med en diameter på 1--1,5 cm med flere sidehuller indsættes i pleurahulen med en pincet eller trokar med en diameter på mere end 1,5 cm.. Røret fastgøres til kanterne af hudsåret med to suturer . Den nederste ende af røret med en ventil sænkes ned i en antiseptisk flaske eller til et vakuumsystem for aktiv aspiration.

Blod fra pleurahulen skal opsamles til reinfusion.

Fejl ved installation af pleuraldrænage ifølge Bulau:

1) brug til dræning et rør med en diameter på mindre end 8 mm. Et tyndt drænrør bliver tilstoppet med blodpropper og fungerer ikke;

2) brug af bløde gummirør til dræning. Sådanne rør deformeres og klemmes af ligaturen, vævene i brystvæggen. Silikone- og PVC-rør skal anvendes.

3) at efterlade en for lang ende af drænrøret i pleurahulen. Den proksimale ende af røret er placeret i de øvre sektioner af pleurahulen og dræner ikke de nedre sektioner, hvor blodet er placeret. Det er nødvendigt at stramme afløbsrøret et par cm.

4) fejl ved fastgørelse af drænrøret til huden (beskrevet i detaljer i pneumothorax-afsnittet).

Dræning af pleurahulen er kun indiceret for medium og stor hæmotorax. Med en lille hemothorax udføres en pleurapunktur.

Efter installation af en pleural dræning ifølge Bulau er dynamisk observation nødvendig.

Samtidig etableres mængden af ​​blod, der frigives gennem dræningen, og yderligere behandlingstaktik bestemmes. Lægens hovedopgave er at bestemme: fortsætter intrapleural blødning, eller er den stoppet? For at diagnosticere igangværende intrapleural blødning tjener de: en klinik, mængden af ​​blod i pleuraldrænagen, Ruvelua-Gregoire-testen. - intensivt blod strømme gennem drænet, som hurtigt koagulerer, på baggrund af en anæmiklinik. Tilstedeværelsen af ​​igangværende intrapleural blødning er en indikation for thorakotomi. I tilfælde af at blødningen er stoppet, udføres en kontrol thorax-røntgen den næste dag efter installationen af ​​en pleuraldrænage. Drænslangen fjernes tidligst 4 dage, med lungen fuldt udvidet, og der er ingen udledning gennem drænet.

Tilstedeværelsen af ​​pneumothorax og mellemhæmotorax er en indikation for dobbelt dræning af pleurahulen (i 2. og 7. interkostalrum).

Fjernelse af dræning fra pleurahulen En gazepude 10 × 10 cm i størrelse eller en serviet foldet i flere lag fugtes rigeligt på den ene side med vaseline salve eller gel (A). Bandagen fjernes, stingene fjernes. Med den ene hånd trykkes puden tæt til afløbsudløbet, med den anden hånd gribes afløbet (B). Under udførelsen af ​​Valsalva-testen af ​​patienten fjernes drænrøret hurtigt, men uden ryk, uden at stoppe trykket på puden. Ved afslutningen af ​​proceduren fastgøres puden med klæbebånd (B). Hvis drænslangen har været i pleurahulen i mere end 48 timer, kan der komme luft ind gennem sårkanalen. I dette tilfælde øges mængden af ​​vaselinesalve, og en lufttæt bandage (lavet af ikke-porøst materiale) påføres over puden. Bandagen fjernes ikke før sårkanalen heler. Det er umuligt at klemme og fjerne afløbene, gennem hvilke luft for nylig er strømmet. Dette kan føre til en livstruende spændingspneumothorax. Hvis en stor mængde blod strømmer gennem drænet, er det nødvendigt at klemme drænslangen fast, og patienten skal overføres til operationsstuen

Tre-krukker drænsystem.( Top tegning) Flasken A er forbundet gennem et rør til en centraliseret vakuumfordeling, gennem røret b kommer luft frit ind i denne flaske. Værdien af ​​undertrykket i flasken A reguleres af længden af ​​undervandsdelen af ​​røret b (i dette tilfælde 20 cm). Flasken A tjener således til at regulere undertrykket, som overføres gennem røret til flasken B og gennem røret til flasken B. Flasken fungerer som vandtætning. Luft kan komme ind i det fra flasken gennem røret, kun overvinde modstanden fra en to centimeter væskesøjle. Flaske B er designet til at opsamle væske udsuget fra pleurahulen. Negativt tryk, under påvirkning af hvilken væske fra pleurahulen kommer ind i flasken gennem røret, i dette tilfælde er 18 cm vand. Kunst. Dette tryk er normalt tilstrækkeligt til at give effektiv dræning. Systemet med tre kop giver dig mulighed for at opretholde undertrykket i pleurahulen på et konstant niveau, uanset mængden af ​​udledning gennem drænet. Hvis luft adskilles fra pleurahulen gennem dræningen, opstår der bobler i flasken. ( nederste tegning) Princippet om et tre-kopps drænsystem er grundlaget for mange kommercielt tilgængelige aspiratorer (f.eks. Plevrevak, Thoradrain). I disse enheder er alle tre "flasker" kombineret til én blok, hvis sektioner, markeret med bogstaverne A, BiV, svarer til flaskerne A, BiV i den øverste figur

Indikationer: pneumothorax, hemothorax, hemopneumothorax.

For at eliminere pneumothorax i det 2. interkostale rum langs den midclavikulære linje indsættes et elastisk rør med en diameter på 0,5 cm i pleurahulen gennem en trokar (pleuraldrænage ifølge Petrov).

Den distale ende af drænrøret nedsænkes i en antiseptisk opløsning, eller aktiv aspiration udføres ved en sjældenhed på 30-40 mm Hg. Kriteriet for korrekt installation af dræning er udledning af luftbobler gennem røret.

De vigtigste fejl, der opstår ved installation af pleural dræning ifølge Petrov:

1. Drænrøret føres ind i pleurahulen i stor dybde Samtidig er røret bøjet, foldet og udfører ikke en dræningsfunktion. For at undgå dette er det nødvendigt at indsætte drænrøret i en dybde på 2-3 cm fra det sidste hul.

Der bør ikke være ret mange sidehuller på røret - op til 3. Hvis det er svært for lægen at bestemme dybden af ​​drænindføringen, er det nødvendigt at sætte et mærke på drænrøret.

2. Utilstrækkelig fiksering af drænrøret. Dræningen kommer helt ud af pleurahulen eller falder delvist ud. I sidstnævnte situation er de laterale huller i det subkutane væv med udvikling af subkutant emfysem. Hvis den laterale åbning er over huden, suges atmosfærisk luft ind i pleurahulen. med en kollapset lunge. Drænrøret skal fastgøres til huden af ​​brystvæggen med to silketråde i hver kant af såret.

Hvis ligaturen strammes for meget på drænrøret, komprimeres den, indtil lumen er helt fastspændt. Det er nødvendigt at afskære ligaturen og fastgøre drænrøret igen. Med en åben pneumothorax skal brystvæggen forsegles før installation af pleuraltræn.

Den næste dag efter installationen af ​​dræningen udføres en kontrolfluoroskopi (graf) af brystet. Med fuldstændig udvidelse af lungen og fravær af luftudledning gennem pleuraldrænaget fjernes drænrøret på 4. dag. I dette tilfælde kræves røntgenkontrol. Der er ingen klare kriterier for varigheden af ​​dræning af pleurahulen i pneumothorax. Dræning skal holdes, indtil lungen er helt udvidet. Med patologi af lungevævet er dette forsinket i 2-3 uger.

P thorakotomi er indiceret til non-stop konservativ spændingspneumothorax.

Dræning af pleurahulen med hæmotorax

Hovedmålet: rettidig og tilstrækkelig fjernelse af blod fra pleurahulen og udvidelse af lungen. For at gøre dette skal du installere pleural dræning ifølge Bulau.

Teknik: under lokalbedøvelse i det 7.-8. interkostale rum langs mellemaksillærlinjen laves en bløddelspunktur med en skalpel, med fokus på den øverste kant af det underliggende ribben. Et drænrør med en diameter på 1-1,5 cm med flere sidehuller indsættes i pleurahulen med en pincet eller trokar med en diameter på mere end 1,5 cm Røret fastgøres til kanterne af hudsåret med to suturer. Den nederste ende af røret med en ventil sænkes ned i en antiseptisk flaske eller til et vakuumsystem for aktiv aspiration.

Blod fra pleurahulen skal opsamles til reinfusion.

Fejl ved installation af pleuraldrænage ifølge Bulau:

1. Bruges til drænrør med en diameter på mindre end 8 mm. Det tynde drænrør bliver tilstoppet af blodpropper og fungerer ikke.

2. Brug af bløde gummirør til dræning. Sådanne rør deformeres og klemmes af ligaturen, vævene i brystvæggen. Silikone- og PVC-rør skal anvendes.

3. Efterlader for lang ende af drænslangen i pleurahulen. Den proksimale ende af røret er placeret i de øvre sektioner af pleurahulen og dræner ikke de nedre sektioner, hvor blodet er placeret. Det er nødvendigt at stramme drænrøret et par centimeter.

4. Fejl ved fastgørelse af drænslangen til huden (detaljeret beskrevet i pneumothorax-afsnittet).

Dræning af pleurahulen er kun indiceret for medium og stor hæmotorax. Med en lille hemothorax udføres en pleurapunktur.

Efter installation af en pleural dræning ifølge Bulau er dynamisk observation nødvendig.

Samtidig etableres mængden af ​​blod, der frigives gennem dræningen, og yderligere behandlingstaktik bestemmes. Lægens hovedopgave er at bestemme: fortsætter intrapleural blødning, eller er den stoppet? Til diagnosticering af igangværende intrapleural blødning anvendes følgende: en klinik, mængden af ​​blod i pleuraldrænagen, Ruvelua-Gregoire-testen - en intensiv blodgennemstrømning gennem dræningen, som hurtigt koagulerer på baggrund af en anæmi klinik. Tilstedeværelsen af ​​igangværende intrapleural blødning er en indikation for thorakotomi. I tilfælde af at blødningen er stoppet, udføres en kontrol thorax-røntgen den næste dag efter installationen af ​​en pleuraldrænage. Drænslangen fjernes tidligst 4 dage, med lungen fuldt udvidet, og der er ingen udledning gennem drænet.

Tilstedeværelsen af ​​pneumothorax og mellemhemothorax er en indikation for dobbelt dræning af pleurahulen (i 2. og 7. interkostalrum).

Dræning af pleurahulen eller thoracocentese operation er en medicinsk manipulation, der udføres ved at punktere brystvæggen og fjerne luft eller patologisk indhold fra pleurahulen. Denne behandlingsmetode bruges i det komplicerede forløb af sygdomme i lungerne og lungehinden.

Pleurahuler er spaltelignende rum afgrænset af plader af parietal (parietal) og visceral (organ) pleura. Thoracocentese er baseret på punktering af pleurahulen, som ikke kun har terapeutisk, men også diagnostisk betydning. Under proceduren aspireres ophobet luft, ekssudat og blod (suges af).

Indikationer for pleuraldrænage

Punktering af brystvæggen med efterfølgende sugning af indholdet af pleurahulen er en invasiv manipulation, der er forbundet med den sandsynlige udvikling af komplikationer, så dens gennemførelse bør være strengt begrundet. Indikationer for pleuraldrænage er følgende patologiske tilstande:

• pneumothorax (fyldning af hulrummet med luft);
• hæmotorax (ophobning af blod);
• pleural empyema (purulent ekssudat i pleural sinus);
• lungeabscess (begrænset ophobning af pus i lungevævet).

Den mest almindelige årsag til behovet for thoracocentese er pneumothorax. I klinisk praksis skelnes spontane (primære, sekundære), traumatiske (penetrerende eller stumpe brysttraumer), iatrogene (under medicinske diagnostiske eller terapeutiske manipulationer). Spændingspneumothorax udvikler sig med en stor luftmængde i hulrummet og er en absolut indikation for pleurapunktur efterfulgt af dræning.

Nødvendigt udstyr

Installationen af ​​pleuraldrænage udføres i tilstanden af ​​behandlingsrummet på det kirurgiske hospital, intensivafdelingen og intensivafdelingen. Hvis patienten ikke er transportabel, udføres manipulationen, hvor han er. Nødvendigt udstyr til thoracocentese:

• et sæt sterilt tøj til lægen og assistenten (hat, maske, briller, handsker);
• sterilt engangsmateriale (servietter, bleer);
• saks;
• skalpel;
• trokar;
• hæmostatisk klemme;
• drænrør;
• sprøjter;
• sutur materiale, nåle;
• selvklæbende gips;
• vakuum dræning system;
• lokalbedøvende opløsning;
• antiseptisk.

Manipulation kan udføres af anæstesiologer-genoplivningspersonale, kirurger og neonatologer. De nødvendige instrumenter placeres i en steril bakke eller på operationsbordet. Derudover kan det være nødvendigt med reagensglas, hvor aspiratet fra hulrummet placeres til analyse.

Bemærk: med valvulær pneumothorax udføres dræning under de forhold og med de værktøjer, der er tilgængelige på diagnosetidspunktet. Minutter tæller, så kravene til sterilitet og udstyr kan negligeres. Den enkleste mulighed: gennemboring af brystet med en kniv med installation af et passende afstandsstykke i snittet. Derefter bliver patienten akut bragt til det kirurgiske hospital.

Teknik

Indledningsvis bestemmes punkteringsstedet (punktur) ud fra manuelle forskningsmetoder (slagtøj, auskultation), radiografi og ultralyd. Bestem derefter patientens position (siddende, liggende), afhængigt af hans tilstand. Teknikken til at udføre thoracocentese består af følgende trin:

1. Antiseptisk behandling af snitstedet.
2. Lag-for-lag infiltration af huden og underliggende væv med en bedøvende opløsning (Novocaine, Lidocaine).
3. Hudsnit og lagdeling af blødt væv op til ribbenene på en stump måde.
4. Indføring af en trokar i brysthulen (føles som en fiasko).
5. Fjernelse af stiletten og indsættelse af drænrør.
6. Fastgøring af systemet med suturer eller klæbende tape.
7. Røntgenkontrol.
8. Suturering.
9. Evakuering af indhold indtil undertryk er nået.
10. Tilslutning af en vakuumsuger.

For at fjerne væske fra pleurahulen foretages en punktering i det 7-9. interkostale rum langs skulderblads- eller aksillær (ryg) linje. Punkteringen udføres strengt langs den øvre kystkant for ikke at skade det neurovaskulære bundt.

Ved en stor ophobning af luft eller pus i pleurahulen er en af ​​mulighederne for at fjerne indholdet passiv aspiration ifølge Bulau. Denne metode er baseret på princippet om at kommunikere fartøjer. Væske eller luft gennem drænet dræner passivt ind i en beholder placeret under lungeplanet. En ventil for enden af ​​røret forhindrer tilbagestrømning af stoffer.

For at evakuere luft udføres thoracocentese i det andet interkostale rum langs den forreste aksillære eller midclaviculære linje (til højre), og for at fjerne ekssudat - i den nederste del af brystet. Om nødvendigt forlænges afløbsslangen gennem en adapter. I dens ydre ende er en ventil lavet af en steril gummihandske installeret. Der kan bruges to versioner af ventilen: et enkelt fingerspidssnit og et afstandsstykke. Denne ende af røret sænkes ned i en beholder med en antiseptisk opløsning.

Denne teknik bruges oftere til behandling af pneumothorax, hvis der ikke er noget aktivt elektrisk vakuumaspirationssystem, hvor trykket og følgelig evakueringshastigheden af ​​indholdet af pleurahulen reguleres. Med rigeligt og tykt ekssudat bliver drænsystemet hurtigt tilstoppet med pus og bliver ubrugeligt.

Dræning for pneumothorax er indiceret med en stor ophobning af luft i hulrummet (mere end ¼ af volumenet), mediastinal forskydning. Hvis patienten ligger ned, så udføres punkteringen i det 5-6. interkostale rum. Patientens stilling på en sund side, den modsatte arm kastet tilbage bag hovedet. Thoracocentese udføres langs den midtaksillære linje. I siddende stilling udføres punkteringen i den øverste del af brystet.

Under aseptiske forhold, under lokalbedøvelse, udføres thoracocentese, og et drænrør indsættes i pleurahulen. Dens ydre ende er forbundet med et aktivt eller passivt aspirationssystem. Udseendet af bobler i væsken i aspiratoren indikerer luftstrømmen gennem drænet. Ved aktiv fjernelse af luft indstilles trykket til 5-10 mm vand. Kunst. Dette vil give dig mulighed for hurtigt at håndtere en komprimeret lunge.

Mulige komplikationer efter dræning

Udviklingen af ​​komplikationer afhænger af specialistens erfaring med at udføre denne procedure, rigtigheden af ​​at bestemme området for det patologiske fokus (med ekssudat, abscess), patientens anatomiske egenskaber og alder, tilstedeværelsen af ​​samtidig patologi . Blandt de mulige komplikationer af dræning er:

• lungeskade;
• skader på blodkar og nervefibre;
• membran punktering;
• skade på maveorganerne (lever, tarme, nyrer);
• infektion i pleurahulen og punkturområdet;
• peritonitis;
• blødende.

Årsagerne til mislykket dræning kan være den forkerte placering af punkturnålen eller trokaren over væskeniveauet, indtrængning i lungevævet, fibrinprop, indtrængning i bughulen.

Fjernelse af pleuraldrænage

Pleural dræning fjernes, efter at data om opløsningen af ​​den patologiske proces er opnået. Dagen før det fjernes, klemmes drænet fast, og patientens tilstand overvåges. I mangel af patologiske ændringer fjernes dræningen.

Det første trin er at fjerne fikseringsbandagen og fastgørelseselementerne fra drænrøret, som forsigtigt fjernes fra pleurahulen. Hos voksne patienter udføres denne bevægelse, mens man holder vejret (lungerne rettes). Punkturstedet behandles med et antiseptisk middel og sutureres, det er muligt at påføre stramningsstrimler. En steril bandage påføres ovenpå.

Udtrykket "spontan pneumothorax" (SP) (i modsætning til udtrykket "traumatisk pneumothorax") blev først foreslået af A. Hard i 1803. SP diagnosticeres hos 5-7 personer pr. 100.000 indbyggere om året. Patienter med SP udgør 12 % af alle indlagte med akutte sygdomme i brystorganerne. Ikke-traumatisk SP kan forekomme ved forskellige sygdomme såvel som under medicinske manipulationer (iatrogen pneumothorax (AP)) (Tabel 1, 2). Dødeligheden i alvorlige kliniske former for pneumothorax når fra 1,3 til 10,4 %.

Målene for SP-behandling er opløsning af pneumothorax (udvidelse af lungen) og forebyggelse af tilbagevendende pneumothorax (forebyggelse af tilbagefald). Naturligvis afhænger taktikken for at nå disse mål af årsagen til pneumothorax, dens volumen og patientens generelle tilstand. Mulige metoder til behandling af pneumothorax (på grund af den faktiske evakuering af luft fra pleurahulen) omfatter:
- punktering af pleurahulen med luftaspiration;
- dræning af pleurahulen ifølge Bulau;
- dræning af pleurahulen med aktiv aspiration.
Yderligere administration af lægemidler til medicinsk pleurodesis er rettet mod at forhindre tilbagefald.
Åbne operationer, videoassisterede indgreb anvendes til suturering af store lungevævsdefekter, resektion af bulløse lungeområder, enkelte store bullae osv. I dette tilfælde er yderligere mekanisk, termisk, kemisk pleurodesis mulig. Effektiviteten af ​​pleurodesis udført under kirurgiske indgreb er overlegen i forhold til pleurodesis udført under dræning af pleurahulen.

Hyppigheden af ​​komplikationer efter traditionel thorakotomi for SP kan nå 10,4-20% og dødelighed - 2,3-4,3%, hvilket er forbundet med udviklingen af ​​komplikationer i den postoperative periode, såsom pleuraempyem, postoperativ lungebetændelse, tromboemboli i lungearterien grene.

I de senere år er der på specialhospitaler for SP overvejende udført videoassisteret operationer, og blandt alle torakoskopiske operationer er videoassisteret torakoskopi (VTS) for SP omkring 45 %. I mange centre er videoassisteret torakoskopi den vigtigste kirurgiske behandling af pneumothorax. Fordelene ved metoden sammenlignet med åben thorakotomi er indlysende: reduktion af operationstid og dræning, reduktion i antallet af postoperative komplikationer, mindre udtalte smerter i den postoperative periode og et fald i det samlede antal sengedage. Ifølge en multicenterundersøgelse er antallet af gentagelser af pneumothorax efter moms 4 %. Andre forfattere bemærker et endnu lavere niveau af SP-tilbagefald efter VTS-behandling - 1,3%, og komplikationer, der er forbundet med standard thorakotomi, observeres ikke. Forekomsten af ​​PU: med transthorax finnålspunkturbiopsi - 15-37%, i gennemsnit - 10%; med kateterisering af de centrale vener - 1-10%; med thoracocentese - 5-20%; med en biopsi af pleura - 10%; med transbronchial lungebiopsi - 1-2%; under kunstig ventilation af lungerne - 5-15%.

Materialer og metoder
Fra 1970 til 2013 blev 882 patienter behandlet for pneumothorax i Thoraxkirurgisk afdeling på City Clinical Hospital nr. 61 (i 1970-1986 - 144 personer, i 1987-1995 - 174, i 1996-56043) -. Indtil 1987 var den eneste metode til behandling af pneumothorax accepteret i klinikken dræning af pleurahulen med aktiv aspiration. Forskellige enheder blev brugt til aktiv aspiration: fra OP-1 til mere moderne Elema-N PRO 1 og Medela.

Siden 1987 er medicinsk pleurodesis blevet brugt udover dræning af pleurahulen. Tetracyclin (20 mg pr. 1 kg af patientens kropsvægt), morfocyklin 0,3 g (daglig dosis) og for nylig doxycyclin (20 mg pr. 1 kg af patientens kropsvægt) blev brugt til implementeringen. Medicinsk pleurodese blev udført både ved kirurgisk og konservativ behandling af pneumothorax. Under kirurgisk behandling blev 0,8 g (maksimal daglig dosis) doxycyclinopløsning i 50 ml 0,9% NaCl injiceret i pleurahulen. I alt fra 1987 til 2013 blev der udført 250 medicinske pleurodeser i processen med konservativ behandling af pneumothorax. I perioden fra 1987 til 1995 blev der kun udført 2 operationer - atypiske lunge-resektioner ved brug af hæftemaskiner UDO, UO, US. Adgang brugt under operationer - lateral torakotomi. Med introduktionen af ​​videoendoskopiske teknologier (siden 1996) var den operationelle aktivitet i behandlingen af ​​pneumothorax 28,5%, i løbet af de seneste 3 år er dette tal steget til 61,7% med udviklingen af ​​pneumothorax hos patienter med bulløs lungesygdom. Fra 1996 til 2013 blev der udført i alt 170 operationer for pneumothorax.

Endostaplere bruges til VTS af atypisk resektion af bulløse områder af lungevævet. Til videoassisterede operationer fra en mini-adgang bruges hæftemaskinerne UDO-20 og UDO-30 oftest. Termiske kirurgiske instrumenter blev brugt til koagulering af bulløse-fibrotiske områder i lungerne og i højere grad til koagulering af subpleurale vesikler og termisk pleurodesis.
Den valgte operation er VTS med atypisk lungeresektion, tyrekoagulation med termiske kirurgiske instrumenter, termisk pleurolyse af pleura parietal med samme instrumenter og medicinsk pleurodese med doxycyclinopløsning.

Resultater og diskussion
140 VTS-operationer blev udført: 114 VTS + atypisk lungeresektion (81,4%), 26 VTS + koagulering af bullae og/eller depleuriserede områder af lungen (18,5%). Den mest effektive var koagulering af tyre og blærer ved plasmaflow. 36 patienter gennemgik atypisk lungeresektion gennem mini-thorakotomi-adgang med video-assistance og brug af UDO-hæftemaskiner. Traditionel torakotomi blev brugt 8 gange til at udføre atypisk lungeresektion.

I de seneste år (2003-2013) blev 165 patienter med PU observeret i thoraxafdelingen på City Clinical Hospital nr. 61, 94 patienter blev overført fra hospitaler i Moskva og 71 fra andre afdelinger på hospitalet. Hovedårsagerne til PU var: kateterisering af den centrale (hovedsagelig subclavia) vene og pleurapunktur for hydrothorax af forskellig oprindelse, sjældnere - barotraume under kunstig lungeventilation, endnu mere sjældent - med transthorax eller transbronchial punktur lungebiopsi. Hovedårsagen til overførsel til afdelingen fra andre hospitaler var tilbagefald af pneumothorax efter kortvarig dræning af pleurahulen: dræningen blev fjernet den første dag (eller umiddelbart) efter lungeudvidelsen, hvilket krævede gentagne (ofte) multipel) dræning af pleurahulen. Tidlig fjernelse af dræningen blev forklaret af frygten for infektion i pleurahulen og udviklingen af ​​associerede komplikationer - pleuraempyem.

Tilbagefald i behandlingen af ​​SP ved metoden til dræning og punktering af pleurahulen blev observeret i 21,5% af tilfældene; med dræning efterfulgt af medicinsk pleurodesis - hos 5,5%. Der var ingen tidlige tilbagefald (efter dræning uden pleurodesis udviklede recidiverende pneumothorax sig i 4,9 % af tilfældene inden for de næste 10 dage efter udskrivelsen). Den eneste komplikation ved dræning af pleurahulen er subkutant emfysem. Der var ingen komplikationer forbundet med lægemiddelpleurodesis.

I overensstemmelse med de nationale kliniske retningslinjer for diagnosticering og behandling af SP er forventningsbehandling acceptabel, når volumen af ​​spontan begrænset apikal pneumothorax er mindre end 15 % hos patienter uden dyspnø. Hvis sådanne patienter har bulløs sygdom, og der ikke er kontraindikationer, vil forebyggelsen af ​​tilbagefald være kirurgisk behandling i mængden af ​​resektion af bulløse områder af lungevævet. Med et pneumothoraxvolumen på op til 30 % hos patienter uden svær dyspnø kan en pleurapunktur med luftaspiration udføres én gang. Forebyggelse af tilbagefald opnås på samme måde som i det foregående tilfælde.
Dræning af pleurahulen er indiceret for pneumothorax volumen på mere end 30%, pneumothorax recidiv, punkteringssvigt, hos patienter med dyspnø og patienter ældre end 50 år. Nøglepunkterne for den korrekte indstilling af dræningen: en obligatorisk polypositional røntgenundersøgelse før dræning og kontrol af drænets position med dens korrektion efter behov efter manipulationen.
Resultaterne af behandling af SP udelukkende med punkteringer og dræning af pleurahulen hos patienter med bulløs sygdom kan dog ikke anses for tilfredsstillende: Gentagelse af pneumothorax observeres i 20-45% af tilfældene ved behandling af pleurapunkteringer, i 12-18. % - efter lukket dræning af pleurahulen. I denne henseende udføres på nuværende tidspunkt, i mangel af kontraindikationer for VTS, operationer med marginal resektion og termisk ødelæggelse af bulløse lungeområder hos alle patienter med bulløs lungesygdom.
Operationen afsluttes med medicinsk pleurodesis med opløsninger af tetracyklin-antibiotika for at udslette pleurahulen, som tjener til at forhindre pneumothorax, selvom bulla er bristet (fig. 1-4).

PU, i modsætning til SP, udvikler sig på baggrund af sundt lungevæv eller ændringer i lungeparenkymet, der er utilstrækkelige til spontan ruptur af lungen, så PU er kun en indikation for konservativ behandling. Samtidig er det vigtigt, at aktiv aspiration fortsætter, indtil lungen er fuldstændig udvidet, og mindst 5-7 dage efter ekspansion, indtil klæbeprocessen udvikler sig i pleurahulen. Med en udrettet lunge er der ingen fare for infektion i pleurahulen og udvikling af pleuraempyem, da der ikke er hulrum i selve pleuraen.

Litteratur
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskopisk thoraxkirurgi. Moskva: Medicin, 2006. 392 s.
2. Rabedzhanov M.M. Videothorakoskopiens rolle i diagnosticering og valg af behandling for spontan pneumothorax: Resumé af afhandlingen. … cand. honning. Videnskaber. M., 2007. 25 s.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002 bind. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktuelle aspekter af spontan pneumothorax // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Medicinsk pleurodesis til behandling af spontan pneumothorax og hydrothorax: Dis. … cand. honning. Videnskaber. M., 1993. 106 s.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Komplikationer og svigt af subclavia vene kateterisation // N Eng J Med. 1994 bind. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Komplikationer forbundet med thoracocentese. En prospektiv, randomiseret undersøgelse, der sammenligner tre forskellige metoder // Arch Intern Med. 1990 bind. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Sikkerhed ved transbronchial biopsi hos ambulante patienter // Bryst. 1991 bind. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Sensitivitet, specificitet og prædiktive værdier af lukket pleural biopsi // Arch Intern Med. 1984 bind. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Lungebarotraume ved mekanisk ventilation. Mønstre og risikofaktorer // Chest.1992. bind. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleural tetracyclin til forebyggelse af tilbagevendende spontan pneumothorax: resultater af en afdeling for veteraner affærer kooperativ undersøgelse // JAMA. 1990 bind. 264. R. 2224-2230.

1932 0

Definition

Med en lukket pneumothorax kommer luft ind i pleurahulen fra en skadet bronchus eller lunge (når en nål punkteres under punktering af pleurahulen eller kateterisering af venen subclavia, når lungen er skadet af kanten af ​​et brækket ribben, når lungerupturer under barotrauma under mekanisk ventilation). Spontan pneumothorax skelnes også, når der opstår luft i pleurahulen uden forbindelse med en tidligere skade eller anden intervention.

Klinisk symptomatologi

Som regel føler patienten først en pludselig smerte i brystet, en følelse af mangel på luft, en tør paroxysmal hoste kan noteres. Smerten kan stråle ud til skulderen. Ofte opstår disse klager efter enhver anstrengelse eller fysisk aktivitet. Ved langsomt udviklende pneumothorax er de kliniske symptomer ikke så udtalte og opstår gradvist.

De mest udtalte og livstruende er kliniske situationer, hvor en patient udvikler en spændt (valvulær) pneumothorax med dannelsen af ​​en bronchopleural fistel, som kun tillader luft at komme ind i pleurahulen, men ikke at forlade den. Som et resultat stiger trykket i pleurahulen over atmosfærisk tryk, hvilket fører til fuldstændig kollaps af lungen og forskydning af mediastinum i den modsatte retning.

Fysiske data afhænger også direkte af volumen af ​​pneumothorax. Så med små mængder luft kan patologi fra lungerne muligvis ikke detekteres, selvom det ofte under en sammenlignende undersøgelse er muligt at påvise en vis svækkelse af vejrtrækning og bronkofoni i de øvre dele af den berørte lunge.

Med omfattende, og endnu mere med intens pneumothorax, er der en begrænsning af mobiliteten af ​​halvdelen af ​​brystet under vejrtrækningen, tympanitis bestemmes, en skarp svækkelse af vejrtrækningen, op til dens fravær, er bronkofoni kraftigt reduceret. Mediastinalt skift til den raske side kan påvises. Der er takykardi, takypnø, svær cyanose.

Røntgenundersøgelse

Figur 7. Røntgenbillede af thorax (bagfra). Den højre lunge er reduceret i størrelse på grund af dens kollaps på grund af pneumothorax. Grænsen mellem lungevæv og luft er tydeligt synlig

Med små mængder pneumothorax kan det være svært at bestemme. I sådanne tilfælde anvendes specielle teknikker. En af dem er at udføre en røntgenundersøgelse i lodret stilling med fuld udånding, hvilket hjælper med at reducere lungevolumen og tydeligere konturere den "viscerale pleuralinje". En anden - ved at udføre en røntgenundersøgelse i positionen for laterografi på en sund side med horisontal retning af røntgenstråler - stiger luften op og bliver bedre synlig mellem brystvæggen og lungen.

Behandling

Hvis udsivningen af ​​luft ind i pleurahulen er stoppet, vil luften blive absorberet. Samtidig er det nødvendigt at tage højde for, at spontan resorption sker ekstremt langsomt. Det er grunden til, at alle patienter, hvor pneumothorax optager mere end 15 % af hemithorax, vises aktiv fjernelse af luft.

Punkturmetoden er kun anvendelig i de tilfælde, hvor det efter en enkelt punktering (punktur af pleurahulen udføres normalt i patientens siddende stilling i 2. interkostalrum) og luftaspiration er muligt at rette lungen fuldstændigt ud.

En universel metode til behandling af pneumothorax er dræning af pleurahulen med konstant aspiration af luft gennem dræningen. Den indførte dræning (i gennemsnit varer dræning fra 3 til 6 dage) har en vis irriterende virkning, hvilket reducerer sandsynligheden for at udvikle en tilbagevendende pneumothorax.

Efter at pneumothoraxen er elimineret, og dens kontrol er fastspændt i 2-3 timer, og der er udført en kontrol af thorax, fjernes dræningen. I mangel af lungeudvidelse på baggrund af dræning udføres en thorakotomi for at lukke den dannede bronchopleurale fistel.

V.G. Alekseev, V.N. Yakovlev