Черепно-мозговая травма у детей. Особенности черепно-мозговых травм у детей

Подписывайтесь на канал "Детская неврология, психология, психиатрия *Идём в Телеграм!
или наберите в поиске мессенджера "телеграм" - nervos. В канале всегда актуальная информация, группы общения, поддержка, обратная связь

☼ Это территория здоровых нервов и спокойных мозгов! Необходимая информация для родителей из первых рук, работает по принципам доказательной медицины и здравого смысла

А ВЫ это знали?? «Среди дошкольников психические аномалии развития - 60% от общего числа учащихся, у школьников – 70-80%», – из выступления директора Центра психиатрии и наркологии им. Сербского Зураба Кекелидзе на пресс-конференции, посвященной Всемирному дню психического здоровья 9 октября 2015г. (ТАСС и РИА Новости)

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ У ДЕТЕЙ

Ужас-ужас! Спасите, мой ребенок вывалился из коляски!
Я одна в квартире, что делать??!

Второй закон чадодинамики - если есть малейшая возможность удариться головой,
малыш обязательно реализует ее в ближайшее время…

а) прямо с рождения - диван, родительская кровать, пеленальный стол и т.д. ...
все происходит моментально: мама едва отводит взгляд... грациозный поворот, легкий толчок ножкой... и младенец, в мгновение ока, изящно, планирует головой вниз … шишка на лбу, ругательства папы, нотации бабушки, «скорая», далее по обстоятельствам…

б) второе полугодие - коляска, детская кроватка или стульчик... мама отвлекается на полсекунды... дитя пытается встать, поворот туловища, толчок ногами... центр тяжести смещается... ребенок перегибается через край опоры и... падение, далее та же цепочка событий…

в) после года - малыш стоит, идет, залезает на лестницу, стул, стол, подоконник, шкаф, люстру и т.д. ... теряет равновесие... падение с высоты своего роста или возвышения, удар головой, далее по накатанной схеме…

Черепно-мозговые травмы бывают разные:

На помощь приходят лучшие друзья родителей и врачей: наблюдательность и логика.

Родители, будьте бдительны! Детские травмы головы бывают очень коварны, и даже сотни тысяч правильных телефонных советов или интернет-консультаций с убедительно-оптимистичным призывом «не волноваться, все дети падают», не перевешивают трагических событий одного недосмотренного внутричерепного кровоизлияния или поздно диагностированного отека мозга.

Ушиб мозга – срочная госпитализация в нейрохирургический стационар!

Памятка родителей головорасшибленного ребенка

1. Не паниковать! Не впадать в ступор! Не суетиться!
2. Позвонить в «скорую помощь», точно и спокойно выполнять инструкции меддиспетчера или врача.
3. Замечать и запоминать все мельчайшие подробности и последовательность происходящих событий («работа в режиме видеокамеры»), запомнить время и подробные обстоятельства травмы
4. Если место удара известно, там появилось покраснение и развивается отек (шишка), желательно использовать холод. Аккуратно приложить, прижать к месту шишки что-то холодное (если нет пакета со льдом, подойдет даже замороженная куриная ножка, главное, обернуть лед тканью; на худой конец, подойдет и полотенце, смоченное холодной водой). Холод желательно использовать минимум в течение 10-20 минут. Скорей всего, ваш ребенок будет возмущаться, или даже орать, отталкивать вашу ледяную примочку, - это не страшно, но попытайтесь с ним договориться по-доброму, используя весь арсенал успокоительных родительских уловок.
5. Если наблюдаются длительная потеря сознания, нужно повернуть голову ребенка набок и, по возможности, немного книзу. Это нужно сделать, чтобы не западал язык, и не попала слюна в дыхательные пути
6. При возникновении рвоты сохранять положение на боку, с опущенным немного головным концом
7. При возникновении судорог см. здесь - Что делать во время и после приступа?
8. Если после падения, всласть наплакавшись, малыш постепенно погрузился в обычный сон, будить его каждые 5 минут совсем необязательно, лучше подождать самостоятельного пробуждения
9. Но, в случае особых подозрений, если после травмы ребенок моментально «удалился» в глубочайший сон, желательно удостовериться в адекватности ответных реакций, слегка потормошив его и, далее постоянно наблюдать за его сном.
10. Если механизм травмы подразумевает также возможность повреждения шеи (например, нырок вниз головой с коляски) ребенка до приезда «скорой» лучше вообще не трогать, только случае острой необходимости, двигать и поворачивать дитя очень осторожно, избегая малейших движений в шейном отделе.
11. Даже у детей дошкольного, тем более, старшего возраста, в случае подозрений на потерю или нарушение сознания возможна следующая проверка сознания и памяти

Нарушение сознания и памяти:

* отсутствие ответов на вопросы и невыполнение команд в момент тестирования
* полная или частичная потеря памяти (невозможность вспомнить события до, во время и после травмы)

В заключение: имея такие «глубокие» знания по детской нейротравматологии, хорошо быть рассудительным и спокойным, в момент травмы можно неплохо поберечь здоровье ребенку и себе, но еще ЛУЧШЕ, ТРАВМУ ПРЕДУПРЕДИТЬ!
Родители, будьте бдительны!

Основными причинами появления у ребёнка черепно-мозговой травмы могут послужить невнимательность родителей при переходе проезжей части, падений во время занятий спортом, нападения.

Причины, приведшие к травме головы, разнообразны:

• Смещение, разрыв тканей головного мозга, обусловленные переломом кости черепа;
• Повреждения мозговых тканей в результате сотрясения;
• Кровоизлияния в мозг;
• Проникающие ранения в голову;
• Отек мозга, сопровождающийся увеличением давления в черепной коробке.

Симптомы

По форме различают следующие виды черепно-мозговых травм:

• Сотрясение головного мозга

Повреждений черепных костей не происходит. Возможна потеря сознания на небольшой промежуток времени. Еще одним из признаков сотрясения будет появление кратковременной амнезии. Она делится:

• амнезию, когда ребёнок не помнит о происшедшем во время травмы;
• ребёнок ничего не помнит до происшедшей травмы.

Симптомами сотрясения мозга являются:

• ощущение тошноты с последующим опорожнением содержимого желудка,
• головокружения и сильная головная боль,
• шум в ушах, слабость,
• нарушение сна.

Эта симптоматика исчезнет по прошествии одной недели.

• Ушиб головного мозга

Основным признаком легкой формы течения является кратковременная потеря сознания. Затем у ребёнка могут появиться боли в голове, головокружение, тошнота, сопровождающаяся рвотой. Ребёнок может потерять память на короткое время. Будет отмечаться учащение или замедление сердцебиения. При этой форме ушиба могут наблюдаться переломы костей свода черепа. По прошествии недели сознание придет в норму, ребёнок сможет ориентироваться в окружающем его пространстве и во времени. Однако в будущем ребёнку будет тяжело учиться из-за расстройства памяти.

Симптомами ушиба головного мозга легкой степени будут:

• местный отек мозга,
• повреждение целостности стенок мелких сосудов.

После ушиба средней тяжести у ребёнка могут наблюдаться:

• частичное оглушение;
• нарушение речевой функции;
• вялость, снижение активности;
• появляется сонливость;
• временная и пространственная дезориентация;
• мелкие, очаговые кровоизлияния;
• появление дурноты, сопровождающейся тошнотой, частой рвотой.

Ушиб мозга тяжелой степени характеризуется:

• потерей сознания от пары часов до 2 недель;
• отмечается учащение или замедление сердечного ритма;
• нарушается дыхание;
• конечности парализованы;
• нарушена функция глотания;
• расстройством речи;
• судорожными припадками.

• Компрессия головного мозга

Компрессия или сдавливание головного мозга - очень тяжёлое повреждение вещества мозга. Основной причиной является накопление крови внутри черепной коробки из-за разрыва сосудов.

Так как у ребенка до года вес головы превышает вес тела, при падении ребёнок ударится прежде всего теменной областью. После этого образуется покраснение, быстро увеличивающийся в размере отёк.

К компрессии головного мозга у ребёнка могут привести:

• накопление крови в черепной коробке;
• гематомы;
• обширное разрушение мозговых тканей.

Черепно-мозговые травмы могут быть:

• Закрытыми. При этом целостность костей головы не изменены, мягкие ткани повреждены незначительно.
• Открытыми. Первыми признаками будут трещины, разломы костей головы, кровотечения.

По состоянию сознания черепно-мозговые травмы подразделяют:

• если ребёнок после травмы адекватно реагирует на происходящее вокруг и находится в сознании, то можно говорить о ясном сознании;
• угнетенное сознание с сохранением адекватных реакций на окружающую среду является признаками сопора;
• отключение сознания, невосприимчивость ребёнком происходящего, говорит о коматозном состоянии.

Диагностика черепно-мозговых травм у ребёнка

Для того чтобы диагностировать черепно-мозговую травму, необходимо госпитализировать ребёнка и провести ряд исследований. Сначала оцениваются реакции пострадавшего на появление болевых ощущений. Оценивается реакция зрачков на свет, их положение, симметричность. Проверяется реакция ребёнка на яркий свет. Обращают внимание, напряжены ли мышцы шейного отдела, имеются ли судорожные припадки. Для постановки точного диагноза врачи используют компьютерную и магнитно-резонансную томографии (КТ и МРТ). Эти методы помогают распознать, есть ли повреждение тканей головного мозга и определить наличие гематом.

Методы, используемые для диагностики:

• Использование эхо-энцефалоскопии позволит выявить сместился ли мозг относительно костей черепной коробки;
• Для обнаружения крови в ликворе применяют электроэнцефалографию (ЭЭГ);
• Проведение офтальмоскопии покажет, наличие кровоизлияний в сетчатке глаза;
• Рентген головы для обнаружения черепно-мозговой травмы.

Осложнения

При черепно-мозговой травме отмечаются следующие осложнения и последствия:

• Последствия и осложнения практически отсутствуют;
• Наблюдается нарушения неврологического и психического состояния ребёнка;
• Ребёнок не может сам себя обслужить без посторонней помощи;
• Отсутствует реакция на внешние раздражители. Состояние комы;
• Летальный исход.

Лечение

При грамотном лечении травм у ребёнка, нужно оценить, как функционирует мозг после травмы. Все случаи таких травм сугубо индивидуальны.

Что можете сделать вы

Необходимо, прежде всего, быть внимательным к своему ребёнку во время совместных прогулок. Внятно и доходчиво объяснить правила поведения на улице, при переходе через проезжую часть, правильном поведении в школе, садике.

Если все же произошёл несчастный случай, необходимо оказать первую помощь и вызвать неотложку.

Что делает врач

Тщательно осматривает ребёнка, назначает обследования, проводит сбор анамнеза и назначает необходимые анализы. По их результатам назначает либо медикаментозное лечение, либо оперативное вмешательство.

Профилактика

Одной из важных профилактических мер этого заболевания является:

• не оставлять ребёнка одного на улице;
• следить за тем, чтобы окна и балконные двери были закрыты в отсутствии взрослых;
• не ставить диваны, кресла, стулья около окон;
• убедиться, что площадка, где гуляет ребёнок, безопасна.

Необходимо всегда быть бдительным по отношению к своим детям и вовремя принимать все меры безопасности.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как черепно-мозговая травма у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга черепно-мозговая травма у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить черепно-мозговая травма у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания черепно-мозговая травма у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание черепно-мозговая травма у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Все дети с признаками повреждения черепа и/или головного мозга, независимо от степени их тяжести, подлежат госпитализации в стационар для обследо­вания, динамического наблюдения и, при необхо­димости, проведения хирургического вмешатель­ства. Пациенты должны наблюдаться неврологом, а при необходимости и нейрохирургом. Нахожде­ние таких детей в травматологических или обще­хирургических отделениях допустимо только в тех случаях, когда нет возможности их госпитализи­ровать в специализированные нейрохирургические или неврологические отделения.

Общие вопросы хирургической тактики при ЧМТ описаны в настоящем руководстве, а ее осо­бенности у детей представлены в соответствующих разделах данной главы. Здесь же хотелось бы оста­новиться на общих принципах и особенностях кон­сервативного лечения ЧМТ у детей.

Основное значение при лечении нетяжелой ЧМТ (сотрясение головного мозга и ушиб легкой степе­ни) имеет психоэмоциональный покой. В течение 7—8 дней детям показан постельный режим. По­скольку, как показывает практика, даже в стацио­наре обеспечить строгое его соблюдение невозмож­но, поэтому более целесообразно говорить об ограничении двигательной активности ребенка. Ре­комендуется десенсибилизирующая терапия (димед­рол, супрастин в течение 3—5 дней), при наличии гипертензионных проявлений — прием дегидратационных препаратов в течение 3—5 дней (диакарб по 10—15 мг/кг/с, а при его неэффективности — фуросемид до 1 мг/кг/с) в сочетании с аспаркамом или пантогамом.

Противосудорожная терапия проводится толь­ко при наличии припадков в анамнезе или отяго­щенном фоне.

В случаях сотрясения головного мозга и при на­личии хороших бытовых условий, по мнению ряда авторов, дети могут находиться дома.

При ушибах мозга средней степени тяжести по­стельный режим продлевается до 10—14 дней и про­водится симптоматическая терапия, описанная выше.

Консервативное лечение тяжелой ЧМТ является сложной задачей нейрохирургии, неврологии и, в основном, нейрореаниматологии. Ле­чебные мероприятия могут быть условно разделены на два этапа: догоспитальный и госпитальный.

Основными задачами догоспитального этапа яв­ляются: а) раннее выявление и коррекция повреж­дений, угрожающих жизни ребенка; б) реанима­ция пациента и стабилизация его жизненно важных функций; в) выявление потенциально опасных со­путствующих повреждений; г) разделение повреж­дений в порядке их приоритета; д) подготовка па­циента к транспортировке и транспортировка в специализированный стационар.

Первичное обследование и реанимация прово­дятся по четырем параметрам (А, В, С, D).

А — обеспечение проходимости дыхательных пу­тей и исключение возможных дополнительных по­вреждений шейного отдела позвоночника;

В — поддержание дыхания;

С — поддержание кровообращения и контроль за кровотечением;

D — оценка дисфункции ЦНС.

А. Планируя первичные мероприятия, необхо­димо учитывать возможность повреждения шейно­го отдела позвоночника, поэтому, при подозре­нии на краниоцервикальную травму, до уточнения диагноза шея должна быть иммобилизирована без тракции. С этой целью используют спинальные щиты, мешки с песком и/или жесткие воротники. Необходимо очистить дыхательные пути от секрета, рвотных масс, крови и/или инородных тел. В даль­нейшем проходимость дыхательных путей поддержи­вается путем незначительного разгибания головы и выдвижением вперед нижней челюсти. При наличии рефлекса на роторасширитель, использование воз­духоводов противопоказано, т.к. это может вызвать удушье, ларингоспазм или рвоту. Если такой реф­лекс отсутствует или имеются сомнения в адекват­ной проходимости дыхательных путей используются воздуховод Гведела. При проведении ИВЛ, легкие вен­тилируются 100% О 2 с давлением менее 20 см вод.ст. Более высокое давление вызывает растяжение газом желудка, что повышает риск развития регургитациии ограничивает движения диафрагмы.

К интубации следует прибегать в следующих слу­чаях:, а) апноэ; б) обструкция верхних дыхатель­ных путей в) необходимость защиты нижних ды­хательных путей от загрязнения рвотными массами или кровью; г) дыхательная недостаточность; д) угрожающие их или потенциальные нарушения про­ходимости дыхательных путей, например, после ожогов лица, продолжающихся судорогах после в/ в введения диазепама и пр. (профилактическая ин­тубация); е) повышение ВЧД, требующее гипер­вентиляции.

Если продырявленная пластинка решетчатой ко­сти цела, то методом выбора является назотрахеальнаяинтубация. При эндотрахеальной интубации у детей целесообразно использовать ларингоскоп с изогнутым клинком. Необходимый размер интубационной трубки примерно соответствует размеру большого пальца ребенка или ноздри. У всех детей до 7 лет следует использовать трубки без манже­ток, поскольку необходима небольшая утечка газа вокруг трубки при раздувании легких. Конец интубационной трубки продвигается на 2—5 см (в за­висимости от возраста) за голосовые связки. Для контроля положения трубки необходима билате­ральная аускультация в подмышечных областях. Интубация детей даже с выраженными угнетения­ми сознания требует предварительной седации и введения миорелаксантов, что позволяет избежать повышения ВЧД во время ларингоскопии.

Детям с изолированной ЧМТ трахеостомия про­изводится только в случаях неэффективности про­дленной интубации трахеи. При сочетанной челюстно-лицевой травме показаниями к трахеостомии могут быть невозможность интубации и эффектив­ной санации дыхательных путей.

Переломы передней черепной ямки и костей носа иногда требуют проведения задней тампона­ды носа в связи с риском аспирации крови.

B. Вентиляция должна быть начата при первых же признаках неадекватности спонтанного дыха­ния. Если вентиляция маской с мешком неэффек­тивна, необходима интубация трахеи с вентиля­цией дыхательным объемом 10 мл/кг и частотой 30—40 в минуту у младенцев и 15—20 — у детей старшего возраста. Дыхательный объем должен рав­няться 10 мл/кг.

Почти все младенцы и дети в стрессовой ситуа­ции заглатывают большое количество воздуха, а масочная вентиляция может еще увеличить его объем в желудке. Острая его дилятация значитель­но повышает риск рвоты и аспирации, ограничи­вает подвижность диафрагмы, сдавливает нижнюю полую вену и снижает венозный возврат. Поэтому введение желудочного зонда является важным про­филактическим мероприятием в отношении ука­занных выше проявлений.

C. Состояние шока при изолированной ЧМТ мо­жет развиться только у младенцев, у которых травма сопровождается формированием обширной ге­матомы головы (вне- или внутричерепной), а также значимым кровотечением из раны скальпа. У более старших детей шок возможен при обширных ранах головы, повреждениях венозных синусов, а также нарушениях симпатического тонуса при тяжелой травме верхних шейных сегментов. Причем, чем младше ребенок, тем чаще шок принимает торпидное течение. У этих детей необходимо обеспе­чить тщательный мониторинг систолического ар­териального давления. Ранняя диагностика шока базируется на оценке цвета кожи, температуры конечностей, времени наполнения капилляров (в норме <2 секунд), ЧСС и АД. Степень шока и, сле­довательно, кровопотеря могут быть оценены по классификации шока (табл. 27—4).

Таблица 27—4. Классификация шока у детей

* ВНК — время наполнения капилляров

Внутривенный доступ обеспечивается чрезкожным введением катетера в периферические вены. Если две попытки неудачны, следует попытаться катетеризировать верхнюю полую вену доступом че­рез внутреннюю яремную или подключичную вены. При безуспешности — осуществляется венесекция (v.cephalica или v.saphena magna). Внутривенный до­ступ у детей с гиповолемией (со спавшимися ве­нами) затруднен. В таких случаях может оказаться эффективной внутрикостная инфузия. Ее осуществ­ляют через иглу, введенную перпендикулярно перед­ней поверхности болыиеберцовой кости, на 3 см ниже ее бугристости. Правильность положения иглы подтверждается появлением элементов костного мозга в шприце при легкой аспирациии. При этом растворы вводятся под давлением (обычно шпри­цом) и они попадают в кровоток менее, чем через 30 сек. Катетеризация подключичной вены опасна, особенно у детей с гиповолемией и при необходи­мости должна осуществляться только опытным вра­чом. Начальная инфузионная терапия должна про­водиться коллоидами (гелофузин, желатиноль) или 5% раствором альбумина (доза 20 мл/кг вводится болюсно). Пациенты с шоком 3—4 степени нужда­ются в гемотрансфузии. Все жидкости должны быть подогреты до температуры тела.

Гемостатическая терапия осуществляется введе­нием препаратов ингибиторов протеолиза: е-аминокапроновой кислоты — 5% раствор до 100,0 мл капельно в течении 8 часов; показано применение препаратов, улучшающих функцию тромбоцитов: дицинона (12,5% раствор 1,0—2,0 мл), адроксона (0,025% раствор по 0,5—1,0 мл в/м 1—3 раз в день), глюконата кальция (10% раствор по 1,0—5,0 мл в/м или в/в ежедневно). Возможно введение свежеза­мороженной плазмы в начальной дозе 10—15 мл/кг 2—3 раза в сутки в зависимости от клинической картины. После удаления гематом больших разме­ров нередко возникает необходимость в трансфу­зии цельной крови.

Для эффективного лечения постгеморрагичес­ких состояний у детей необходима их ранняя диаг­ностика. Одними из наиболее чувствительных кри­териев при этом является содержание гемоглобина в крови и гематокрит. Их возрастные особенности представлены в табл. 27—5.

D. После стабилизации нарушений кардиореспираторной системы и лечения шока проводится полное физикальное обследование с целью ранне­го выявления факторов, приводящих к вторичным повреждениям головного мозга. Основным из них является церебральная ишемия вследствие респираторной недостаточности или снижения цереб­рального перфузионного давления (в связи с сис­темной гипотензией или повышением ВЧД). Пос­леднее определяется чаще всего отеком мозга и/ или массивными внутричерепными повреждения­ми. Первичное повреждение мозга предотвратить нельзя, а вторичное повреждение может быть уменьшено проведением окситенации и поддержа­нием адекватного церебрального перфузионного давления.

Таблица 27—5. Возрастные особенности содержания гемоглобина крови и гематокрита

Повышение ВЧД из-за диффузного церебраль­ного отека — главная причина смерти у детей с ЧМТ. Получение данных по ШКГ менее 7 баллов является показанием для немедленного активного вмешательства. Начальный комплекс при этом включает в себя: возмещение ОЦК, эндотрахеаль-ную интубацию, адекватную оксигенацию (Sat>90%), гипервентиляцию (РаСО 2 30—35 мм рт.ст.) и на­значение маннитола в дозе 0,25—0,5 г/кг.

При возникновении судорог, с целью профи­лактики их повторения с последующим повыше­нием ВЧД, внутривенно вводится диазепам в дозе 0,15—0,25 мг/кг. Он может вызвать депрессию ды­хания, поэтому нужно быть готовым к проведе­нию ивл.

Детям в критических состояниях снижаются дозы всех медикаментов, так как гиповолемия и гипотензия меняют распределение и фармакокинетику лекарств, усиливая их клинический эффект.

Активные лечебные мероприятия продолжают­ся в стационаре. При тяжелых механических повреж­дениях (например, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях и т.д.) ребенок сразу после поступления в приемное отделение больни­цы осматривается бригадой врачей, включающей ней­рохирурга, реаниматолога, общего хирурга и трав­матолога. Нередко возникает необходимость в привлечении и других специалистов (например, челюстно-лицевых или пластических хирургов).

Если в результате комплексного обследования ребенка не обнаружено травматических изменений, требующих хирургического лечения, а состояние ребенка тяжелое, ведущая роль в определении так­тики консервативного лечения принадлежит реа­ниматологу. В этих случаях нейрохирург чаще всего осуществляет лишь динамическое наблюдение за ребенком с целью раннего выявления возможных осложнений и своевременного применения хирур­гических методов лечения.

Если ребенок ранее не интубирован, в первую очередь решается вопрос о необходимости эндотрахеальной интубации. В условиях стационара показа­ния к интубации следующие: а) отсутствие рефлек­сов на роторасширитель при отсасывании из рта и ротоглотки у детей, находящихся в бессознатель­ном состоянии; б) необходимость защиты дыхатель­ных путей при продолжающемся орофарингеальном кровотечении; в) неадекватность спонтанного ды­хания по клиническим или лабораторным данным (РаО 2 <9 кПа при дыхании воздухом или <13 при дополнительной оксингенации; РаСО 2 >5,3 кПа); г) необходимость проведения гипервентиляции для снижения ВЧД.

Важное значение имеет профилактика и коррек­ция нарушений системной гемодинамики. Динамичес­кое равновесие между артериальным давлением и ВЧД обеспечивает стабильность перфузии голов­ного мозга. Нарастание ВЧД обычно сопровожда­ется компенсаторным повышением систолическо­го АД. Эпизоды снижения АД чреваты углублением имеющихся гипоксических повреждений мозга или возникновением новых зон инфарктов. Вместе с тем, значительное повышение АД может спрово­цировать развитие вазогенного отека мозга. Именно поэтому поддержание АД в пределах, несколько бо­лее высоких, чем возрастные нормы, является важ­ной задачей. Для се реализации в первую очередь надо обеспечить надежный венозный доступ. При низком АД инфузия проводится в 2—3 сосуда. Про­должаются противошоковые мероприятия, вклю­чающие использование кристаллоидов (раствор Рингера, Рингера-Локка). Их количество прямо про­порционально глубине шока и направлено на вос­полнением дефицита ОЦК в объеме 300—400% от исходного (соотношение крови и плазмозаменителей 3:1). Из коллоидных растворов чаще использу­ются полиглюкин, реополиглюкин 8—10 мл/кг. Если применение этих мероприятий не обеспечивает дол­жного уровня АД, проводится инотропная поддер­жка (например, допамин по 3—8 мкг/кг в мин.).

У детей с ЧМТ целесообразно придерживаться принципа умеренной гемоделюции. При стабили­зации гемодинамики объем инфузии определяется диурезом и проводится в режиме дегидратации, вы­раженность которой зависит от внутричерепной ги-пертензии.

Сразу после выведения ребенка из шока и обес­печения адекватной вентиляции легких решается вопрос о целесообразности проведения рентгено­графии шеи. Она показана при наличии: а) анамне­стических сведений о шейно-затылочной травме;

б) внешних признаках механического воздействия на шейную область (ссадины, отечность и пр.);

в) фиксированного положения головы;

г) болезнен­ности при пальпации шеи и/или легких движениях головой; д) неврологических расстройств, указыва­ющих на повреждение шейного отдела спинного мозга. Рентгенограмма ввтполняется в двух проек­циях. Для получения боковых снимков используют горизонтальный ход луча. Особое значение должно придаваться повреждениям С1 и С2 позвонков. Их состояния оцениваются по боковой и трансораль­ной рентгенограммам. Изучается симметричность атланто-аксиальных сочленений и состояние сус­тава Крювелье. Необходимо помнить, что у детей младших возрастных групп возможны грубые по­перечные повреждения спинного мозга даже при рентгенологически интактном позвоночнике.

До исключения перелома шейного отдела по­звоночника соблюдается особая осторожность при перекладывании детей или их транспортировке. Не­обходимо избегать переразгибания шеи (в т.ч. во время санации или интубации).

Одной из важнейших лечебных задач является профилактика и лечение внутричерепной гипертеизии. Различаются две основные группы причин, приводящих к нарастанию внутричерепной гипертензии: а) внутричерепные причины (отек мозга, гематомы, инфаркты, тяжелые ушибы, судорож­ные припадки, менингит); б) внечерепные при­чины (гипокапния, гиперкапния, гипонатриемия, неадекватные седагдия и вентиляция).

В настоящее время используются различные схе­мы коррекции высокого ВЧД, однако неоспори­мых доказательств преимущества того или иного подхода пока нет, что затрудняет выработку еди­ных стандартов терапии.

Голова ребенка должна быть расположена в ней­тральной позиции, а головной конец кровати под­нят на 30° (для облегчения венозного оттока из по­лости черепа). Все процедуры, которые могут вызвать сопротивление пациента и вторичный подъем ВЧД (например, санация дыхательных путей, повороты больного, болезненные манипуля­ции и пр.) должны выполняться под седацией (бар­битураты короткого действия илидиазепам) и, если возможно, анальгезией. Обезболивание необходимо даже если пациент получает миорелаксанты.

У детей с тяжелой ЧМТ возможно субклиничес­кое течение эпилептических припадков, не сопро­вождающееся видимыми двигательными феномена­ми, но приводящее к нарастанию ВЧД. Поэтому полезно проведение ЭЭГ детям, находящимся в коме.

Наиболее быстрый и эффективный вид терапии повышенного ВЧД является гипервентиляция. Она может быть выполнена как мешком с маской, так и интубацией с использованием механической вен­тиляции. Если у пациента имеется спонтанное ды­хание, несинхронизированное с аппаратом ИВЛ, то увеличение внутри грудного давления будет по­вышать и ВЧД. Для синхронизации используется седация (диазепам, барбитураты) и миорелаксан­ты (панкурониум). РСО 2 артериальной крови сле­дует снизить до диапазона 25—30 мм рт. ст.

Уменьшение содержания жидкости в мозге мо­жет быть достигнуто путем ограничения ее приема до 75% от физиологической потребности и с помо­щью использования осмотических или петлевых ди­уретиков. Осмотические агенты включают маннитол, который наиболее широко используется, мочевину и глицерол. Осмотический диуретик сначала увели­чивает внутрисосудистый объем, поэтому, в отсут­ствии нормальной ауторегуляции, может принести к кратковременному увеличению ВЧД.

В зависимости от степени внутричерепной гипертензии применяют следующие фармакологичес­кие схемы.

1. При умеренной внутричерепной гипертензии (в пределах 150—200 мм вод. ст.) в течение 2—3 дней применяются лазикс (0,5—1 мг/кг/сутки) с коррек­цией гипокалиемии.

2. При выраженной внутричерепной гипертен­зии (200—300 мм вод. ст.) применяются маннитол 0,25—0,5 г/кг 1 раз в сутки, преднизолон 3—5 мг/кг
или дексазон 0,5—0,8 мг/кг, увеличивается доза лазикса до 1—2 мг/кг (длительность дегидратационной терапии обычно составляет 5—7 дней).

3. В случаях резко выраженной внутричерепной гипертензии (более 300 мм вод. ст.) и с целью сни­жения риска возникновения феномена «отдачи» це­лесообразно чередование маннитола с лазиксом 1,5—3 мг/кг и альбумином 5—10 мг/кг каждые 6—8 часов. Возможно изолированное применение ла­зикса 4—6 раз в сутки без маннитола. В схему тера­пии включаются преднизолон (7— Юмг/кг) или дексазон (0,8—1,5 мг/кг).

Возможно использование глицерола энтераль-но (через рот или через желудочный зонд) в дозе 0,5—2,0 г/кг, а внутривенно в виде 10% раствора в дозе 1,0 г/кг (в течение 30 минут). Применение гли­церола внутривенно может приводить к гемолизу.

Использование больших доз осмотических диу­ретиков требует контроля осмолярности плазмы, которая не должна превышать 320 мОсм.

Ограничение жидкости и диуретический эффект могут легко привести к гипотензии. Этого следует избегать ввиду отрицательного ее эффекта на пер-фузионное давление мозга.

Стероиды могут использоваться в лечении внут­ричерепной гипертензии и эффект связан с их спо­собностью стабилизировать клеточные мембраны и уменьшать церебральный отек. Хотя они обычно используются в лечении травматического отека го­ловного мозга, их эффективность не бесспорна.

Повышение температуры тела увеличивает ме­таболическую потребность мозга и церебральный кровоток, как следствие нарастает ВЧД. Поэтому гипотермия может оказаться полезным дополне­нием в лечении внутричерепной гипертензии. При использовании охлаждающих покрывал и антипи­ретиков температура тела может быть уменьшена до 30-32*С.

При неэффективности других средств лечения высокого ВЧД может быть использована кома, выз­ванная барбитуратами, которые в больших дозах уменьшают метаболическую потребность мозга и уменьшают мозговой кровоток. Лечебный эффект также связан со способностью барбитуратов уда­лять свободные радикалы, что может помочь со­хранить целостность клетки.

Следует помнить, что барбитураты в высоких дозах, существенно уменьшая системное сосудис­тое сопротивление, в условиях гиповолемии и ди­уретической терапии, могут привести к резкой ар­териальной гипотензии. Поэтомубарбитуровая кома нередко требует предварительного восполнения ОЦК, прессорной терапии и мониторинга систем­ного артериального давления.

Барбитуровая кома достигается, например, внут­ривенным введением тиопентала в начальной дозе 3,0—5,0 мг/кг и последующей поддерживающей инфузией 1,0—2,0 мг/кг/час (поддержание уровня в плазме 3,0—4,0 мг/дл). Критерий адекватности — значительное уплощение ЭЭГ.

Изменения в схеме противоотечной терапии производятся только через 24 часа после достиже­ния необходимого ВЧД и осуществляются посте­пенно. Интервал между последовательными изме­нениями в терапии должен быть как минимум 6—8 часов. В первую очередь отменяются инвазивные процедуры. Поэтому барбитуровая кома должна быть отменена в первую очередь.

Неконтролируемая внутричерепная гипертензия является показанием для декомпрессивной трепа­нации. Некоторые авторы сомневаются в целесо­образности таких операций, объясняя это недока­занностью их эффективности.

При критическом состоянии у детей с клини­кой вклинения и верифицированной гематомой на этапе подготовки к ургентной операции оправда­но применение мегадоз маннитола (до 1—2 г/кг).

Одним из основных условий выбора оптималь­ной тактики лечения внутричерепной гипертензии является мониторный контроль ВЧД. Имплантация датчиков для мониторинга ВЧД целесообразна при коме с оценкой по ШКГ менее 8 баллов, КТ-данных, указывающих на отек головного мозга, сдав-ление цистерн и дислокацию структур средней ли­нии. Критерии прекращения мониторинга — нормальное ВЧД в течение 48 часов и четкая поло­жительная динамика при повторных КТ.

С целью седации и анальгезии сильные опиаты и другие лекарства с депрессирующим эффектом на дыхание не применяются, поскольку они могут стать причиной ятрогенного изменения уровня со­знания и дыхательной депрессии. Старшим детям назначают парацетамол 250—500 мг каждые 6 ча­сов, детям младшего возраста — 10—15 мг/кг каж­дые 6 часов.

Для профилактики тошноты и рвоты используют­ся метоклопрамид (церукал) в дозе 0,25—0,5 мг/кг каждые 8 часов в/м или перорально.

Антибиотики показаны при переломах основа­ния черепа, открытых переломах свода черепа, а также при подозрении на менингит. Выбор анти­биотика при установленной пневмонии, ранах, или внутричерепной инфекции должен осуществляться на основании определения возбудителя и его чув­ствительности к препарату. Профилактической дачи антибиотиков следует избегать, и их ценность спор­на, поскольку усиливается риск развития резис­тентной инфекции.

Судорожный синдром у детей с ЧМТ требует ис­ключения компрессии мозга, назначения противосудорожной терапии и усиления дегидратации. Су­дороги, развившиеся в течение первой недели после ЧМТ, редко приводят к развитию эпилепсии в даль­нейшем, однако они могут вызвать дополнительные ишемические повреждения мозга. Поэтому, в случа­ях возникновения припадка, с целью предотвраще­ния повторения судорог проводится противосудорожная терапия. Например, используют клоназепам 0,25 мг в/в, увеличивая дозу после каждого приступа. Если судороги не купируются, возможно внутривен­ное введение диазепама в дозе 0,15—0,3 мг/кг, одна­ко, он может вызвать респираторную депрессию. Ис­пользуется также натрия оксибутирата 20% раствора (100—150 мг/кг в/в медленно); фенобарбитал (доза насыщения в первый день 20 мг/кг, в последующем 3—4 мг/кг внутрь). Для профилактики судорог и для повышения эффективности других средств, в част­ности, фенобарбитала, показано применение дифе-нина (доза насыщения 20 мг/кг/с, поддерживающая доза 5 мг/кг/с); карбамазепина (финлепсина, тегре-тола) с начальной дозой 5 мг/кг/с с возможным повышением дозы до 10—20 мг/кг/с; антелепсина (0.4 мг/кг/с); бензонала (5 мг/кг/с).

Для снижения потребности мозга в кислороде используют антигипоксаиты". ГОМК (в виде 20% раствора 100—150 мг/кг/сут) с коррекцией гипо-калиемии, высокие дозы барбитуратов (тиопентал натрия 10—15 мг/кг микроструйно медленно или парентеральное двухратное введение фенобарбитала по 10 мг/кг); эффективно внутривенное примене­ние пирацетама (однократная доза 200—240 мг/кг до 2—6 г в сутки). Инфузии должны проводиться медленно, капельно (за исключением случаев шока), избегая артериальной гипертензии и пере­грузочной полицитемии, что может существенно ухудшить мозговой кровоток.

Из сосудистых препаратов сразу после травмы можно назначать трентал (2% раствор 0,1 мл/кг) или эуфиллин (2,4% по 10,0). Препараты, способ­ные значительно увеличить кровенаполнение моз­га (например, сермион, кавинтон), назначаются после разрешения отека мозга и достижения на­дежного гемостаза (на 8—9 сутки после травмы).

Для предотвращения вторичных ишемических повреждений применяют ингибиторы протеолиза (контрикал 50 тыс. ед в сутки), мегадозы цереброли-зина (10—30 мл внутривенно), антагонисты Са — нимотоп (с 3—5 суток после ЧМТ внутривенно, по 5 мл в течение первых двух часов, затем при от­сутствии заметного падения АД вводится еще 10 мл, курс лечения 5—10 дней).

Для обезболивания применяется внутримышеч­ное введение 50% анальгина по 0,5—1,0 мл. Эф­фективно использование смеси димедрола, аналь­гина и седуксена. При сильных болях применяется нейролептанальгезия — внутривенно вводят 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,3—0,5 мг/кг, 0,005% раствор фентанила в дозе 0,0025 мг/кг. Возрастные дозы растворяются в 10 мл 5— 10% раствора глю­козы и вводятся очень медленно внутривенно. Воз­можно угнетение дыхания.

Одной из важнейших задач является профилак­тика и лечение воспалительных осложнений, кото­рая должна проводиться с первых часов после ЧМТ. Пневмония может возникать уже спустя 12—24 часа после травмы. Для ее профилактики при тяжелой ЧМТ назначаются антибиотики широкого спектра действия, интратрахеально или путем ингаляций вводится по 10 мг трипсина в 8—10 мл физиологи­ческого раствора, проводится санация полости рта и трахеи, стимуляция кашля. Применяются иммуно­стимулирующие препараты (левамизол по 150 мл однократно в течение 3 дней, повторный курс через 4 дня).

Грозным осложнением является развитие менин­гита. Основа диагноза — анализ ликвора с выявле­нием нейтрофильного цитоза. Дополнительные сложности возникают в ранней диагностике менин­гита у детей с массивными субарахноидальными кровоизлияниями. В этих случаях помогает знание пропорции лейкоцитов и эритроцитов при отсут­ствии воспаления, она равна 1:600, 1:700. При ме­нингите используются мегадозы пенициллина, ами-ногликозиды или цефалоспорины.

При необходимости применяется эндолюмбальное введение цефалоспоринов, канамицина, левомицетина гемисукцината (все в дозировке до 50— 100 мг).

Парентеральное питание обеспечивается внутри­венным введением мелкодисперсных жировых эмульсий (липофундин, интралипид), белковых пре­паратов (альбумин, протеин, плазма), растворов аминокислот (левамин, аминостерил) и витами­нов (группы В и С). Постепенно парентеральное питание заменяется на энтеральное через желудоч­ный зонд. Последний через каждые 2—3 дня пере­ставляется то в одну, то в другую половину носа. Перед каждым кормлением полость желудка про­мывается кипяченой водой. Для кормления можно использовать детские молочные смеси, белковое питание для спортсменов, фруктовые и овощные соки.

При определении общей тяжести состояния и его динамики важным является оценка степени на­рушения жизненно важных функций. В табл. 27—6 приводятся критерии такой оценки в зависимости от возраста ребенка.

По мере восстановления сознания переходят на таблетированные препараты: ноотропил, пантогам (при повышенной нервнорефлекторной возбуди­мости); пиридитол (энцефабол, пиритинол, пиритиоксин), глутаминовая кислота. При выражен­ном астеническом синдроме используют ацефен (0,05—0,1 3—4 раза в день); адаптогены (дибазол, жень-шенъ, элеутерококк). Применяются также средства, способствующие миелинизации нервной ткани: витамины В1, В6, В12, В15; церебролизин, актовегин.

Таблица 27—6

— таблица составлена совместно с сотрудниками кафедры неотложной медицины СПб МАПО доц. Г.А. Лысовым и асе. Б.А. Бичуном;

** — приведенные абсолютные значения отражают систолическую составляющую АД.

Ряд авторов считает обязательным назначение противосудорожных препаратов в течение 6—12 мес после среднетяжелой и тяжелой ЧМТ], а другие считают, что противосудорожное лечение показа­но только детям с судорогами в анамнезе или с отягощенным фоном.

Большое значение среди методов ранней реа­билитации имеют массаж, ЛФК, а при патологи­ческих установках конечностей — использование лечебных ортопедических укладок.

В завершении этой главы хотелось бы еще раз подчеркнуть сложность проблемы ЧМТ у детей и нерешенность многих организационных вопросов при оказании помощи детям с этим видом патоло­гии. Основное противоречие заключается в следу­ющем. С одной стороны, назрела необходимость стандартизации лечебно-диагностических меропри­ятий, а с другой — они не могут быть универсаль­ными, поскольку уровень технического оснащения регионов России значительно отличается друг от друга. Поэтому целесообразно, очевидно, разрабо­тать несколько их вариантов, в зависимости от того, какая модель оказания помощи реализуется в кон­кретном регионе. Безусловно, это только времен­ный выход, это лишь шаг на пути к использова­нию единых стандартов.

Однако этот шаг необходим, поскольку делает реальной перспективу повышения эффективности оказания медицинской помощи детям с ЧМТ в России уже в ближайшее время.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

Черепно-мозговая травма среди прочих повреждений человеческого орга-низма достигает 30-50%. По данным ВОЗ она ежегодно нарастает на 2%.

Актуальность проблемы видна из следующих статистических данных: че-рез год после закрытой черепно-мозговой травмы у 81,43% детей обнаружива-ются ее последствия и при этом примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к нормальной трудовой деятельности. Эта неутеши-тельная статистика заставляет уделять максимальное внимание профилак-тике и лечению черепно-моз-говой травмы у детей.

Причина черепно-мозговой травмы часто зависит от возраста ребен-ка. Так преобладающими причинами несчастных случав у детей грудного и ясельного воз-растов является падение со стола для пеленания, из кро-ватки, коляски, с рук роди-телей. Падение с большей высоты более харак-терно для детей дошкольного воз-раста: из окон, с лестниц, деревьев, крыш. С увеличением возраста нарастает час-тота спортивного травматиз-ма. Травмы у мальчиков наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Это объясняется своеобразным воспитанием первых, большим их озорством, "геройстве" и интересам к машинам и технике. Возраст определяет уро-вень сознания и, следовательно, поведения. Вследствие этого дети раз-личных воз-растных групп в разной степени подвержены травматизму. Чаще травмируются дети дошкольного и младшего школьного возрастов. Причем большая часть травмы бывает во второй половине дня когда они возвраща-ются из школы домой.

Прогноз при тяжелой черепно-мозговой травме во многом зависит от свое-временности первой медицинской помощи. Лечебные мероприятия начи-наются обычно на месте происшествия или в машине скорой помощи (отсюда ясна роль специализированной бригады). Детей с черепно-мозговой трав-мой целесообразно направлять в специализированные нейрохирургические или травматологические стационары, где возможно всестороннее обследование и обеспече-ние адекватного лечения.

БИОМЕХАНИКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Что же происходит в черепе в момент травмы? Эта проблема прис-тально исследуется на протяжении более 100 лет. Бергман, сравнив го-ловной мозг с гри-бом, максимум повреждений усматривал на стыке полуша-рий мозга (шляпки) со стволом (ножкой гриба). Казавшаяся ранее слишком механистической эта теория вдруг получила признание после описания функции ретикулярной формации, кото-рая, как известно, более всего представлена в стволе мозга.

Дюре придавал большое значение удару ликворной волны о стенки же-лудоч-ков мозга. Больше других травмируются узкие места системы - Ш и IV желудочки, сильвиев водопровод, о чем свидетельствуют кровоизлияния под выстилкой желу-дочков (эпендимой). При этом наиболее повреждается ствол мозга и та же ретику-лярная формация в нем. Разумеется, что в обоих описанных механизмах степень повреждения, а значит и клинические проявления прямо пропорциональны силе ли-кворного толчка.

По теории гидравлического действия ликворного удара (Буш) дефор-мация че-репа в момент травмы, а у детей это более возможно, чем у взрослых, в силу боль-шей эластичности костей свода у них, местное повы-шение давления распространя-ется на всё содержимое черепа. Вспомните закон Паскаля о несжимаемости жидко-сти. И.П.Морозов подметил, что вслед за повышением давления следует его сни-жение. Так возникает коле-бательное движение мозга с постепенным затиханием его амплитуды. Это, конечно, усугубляет разрушение мозга, а степень его зависит опять-таки от силы первичного удара.

При мгновенной остановке движущейся головы (падение, автокатострофа) возникают силы ускорения, которые являются продолжением движения мозга внутри черепа. В зоне удара образуется повышенное давление - разрушается мозг. На противоположной стороне - отрицательное давление оказывает, как правило, более разрушающее действие. Оно приводит к разрыву вещества мозга и возникает очаг противоудара. Например, падение на затылок вызывает два очага по-вышен-ного давления в полю-сах затылочных долей и два пониженного в лоб-ных. Одно-временно аналогичные, но менее обширные зоны появляются и в полюсах височ-ных долей. При падении ребенка на бок и ушибе в лобно-височной области с одной стороны в аналогичной зоне с противоположной возникает очаг про-тивоудара.

В силу шарообразности черепа он при травмировании нередко получа-ет вра-щательное движение. Костные выступы и отростки твердой мозговой оболочки в полости черепа (пирамиды височных и крылья основной костей, серповидный от-росток и намет мозжечка) служат факторами, дополнительного повреждения мозга

Характерной чертой двух последних механизмов является множествен-ность очагов разрушения мозга вследствие лишь одного удара головою или по голове. Эта множественность повреждений значительно отягощает клиническую кар-тину травмы со всеми вытекающими отсюда последствиями. В это же время одиночный удар по неподвижной голове исключает практически все вышепе-речисленные ме-ханизмы. Разрушается лишь мозг в месте удара и, при про-чих равных условиях, по-добная травма менее тяжела.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Сразу после нанесения мозгу механической травмы возникает целая цепь по-следовательных реакций, как самих мозговых клеток, так и путей и синапсов, и со-судов мозга. Все это объединяется понятием травмати-ческая болезнь мозга.

В первую очередь страдает нейродинамика. Под этим термином пони-мают нарушение сознания. Это наиболее убедительный симптом травмы го-ловного мозга. Нарушение сознания от лёгких до глубоких степеней сви-детельствует о не-посредственном влиянии травмирующей силы на нейро-нальные (клеточные) про-цессы и синаптический аппарат мозга. После то-го, как была описана функция рети-кулярной формации, большинство иссле-дователей стали связывать утрату или уг-нетение сознания при травме мозга с первичным травмированием ретикулярной формации и снижением ли-бо даже прекращением потока возбуждающих импуль-сов от неё к коре головного мозга. Тут-то и вспомнили вновь о догадке вековой давности Бергмана и Дюре. Однако у детей в момент лёгкой травмы сознание стра-дает го-раздо реже, чем у взрослых, что лишает врачей четкого признака и порою затруд-няет диагностику.

В ответ на травму сосуды мозга сначала спазмируются, а вслед за этим насту-пает их расширение. Нарушается мозговой кровоток. При лёгкой травме эта реак-ция непродолжительна и кровоток быстро, но не сразу повсеместно, нормализуется. В ответ на тяжелое повреждение он нормали-зуется лишь через многие месяцы. В остром периоде тяжелой травмы время мозгового кровотока резко замедляется. По-рою, он носит генерализованный характер и тогда говорят о "гиперемии мозга". Но нередко при менее тя-желой травме кровоток неравномерен. Он отчетливо снижа-ется в зонах вокруг очага поражения мозга (ушиба), а по периферии её неустойчив. Нарушения крово-обращения ведут к вторичному некрозу вокруг первичного очага ушиба мозга и требуют энергичного лечения для его предотвращения.

Нарушение дыхания свойственно травме средней и тяжелой степеней. Оно носит двоякий характер. Затруднение дыхания чаще вызвано скоплени-ем слизи, крови, остатками рвотных масс в носоглотке и трахее, западе-нием языка из-за низ-кого тонуса мышц дна ротовой полости на фоне общей мышечной гипотонии. Скопление слизи обусловлено дезоргани-зацией мерцательного эпителия верхних дыха-тельных путей. Подобный тип нару-шения дыхания называется периферичес-ким. Центральный же наступает при пора-жении ствола мозга и носит ха-рактер дыхания Чайн-Стокса или Биота, или Кус-мауля и тому подобное.

Поток патологических импульсов к лёгким при тяжелой травме голов-ного мозга вызывает в них нарушение гемоциркуляции (капиллярный и ве-нозный стаз, отёк и кровоизлияния). На фоне пониженной резистенции к инфекции это способ-ствует возникновению у пострадавших пневмонии, ко-торая отличается ранним на-чалом, прогрессирующим течением и быстрым развитием двусторонних абсцеди-рующих форм.

Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока при черепно-мозговой травме в детском возрасте проявляется, как правило, снижением артери-ального давления. Тяжелая травма головного мозга ведет к уменьшению потребления им кислорода, несмотря на растущую его гипоксию. Парциаль-ное напряжение кислорода в отте-кающей от мозга крови растет и в финале выравнивается с его напряжением в при-текающей крови. Обменные процессы текут по катаболическому типу. В крови увеличиваются остаточный азот и глюкоза. Падает объем аэробного гликолиза и всё больше возрастает анаэ-робный, отчего в крови и ликворе увеличивается содер-жание молочной и пировиноградной кислот. Из-за этого мозг недополучает энер-гию, кото-рая, кроме прочих нужд, тратится на функционирование К+-Na+ насоса. Сбой в его работе ведет к отеку и набуханию мозга. Это в свою очередь затрудняет кровообращение - возникает один из порочных кругов тя-желой травмы мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Вся черепно-мозговая травма делится на открытую и закрытую. К первой от-носятся те повреждения, когда ранение мягких тканей головы проникает глубже апоневроза. Дном этой раны служит надкостница или кость. Открытое поврежде-ние нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа и то-гда дном раны служит твердая мозговая оболочка. В случае же и её ранения поврежде-ние уже называется проникающим. Иными словами инфект легко проникает не только в полость черепа, но он достигает мозга. Возникает угроза инфицирования, что резко утяжеляет течение травматической болезни мозга. Закрытой травмой голов-ного мозга считают случаи с отсутствием ран на голове или с поверхностными ра-нами не глубже апоневроза.

В свою очередь закрытая травма делится на сотрясение головного мозга (без деления на степени), ушиб лёгкой, средней и тяжёлой степе-ней и, наконец, сдавле-ние мозга. Последнее, как правило, бывает на фо-не ушиба и крайне редко без него. Причинами сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сда-вить мозг могут и отломки черепа при так называемом вдавленном переломе. Со-трясение головного мозга и его ушиб легкой степени объединяются под общим на-званием лёгкая череп-но-мозговая травма. Тяжелые ушибы мозга порою имеют форму диэнцефаль-ную или мезенцефалобульбарную.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Клиническая симптоматика закрытой черепно-мозговой травмы доста-точно сложна. Она складывается из нескольких групп симптомов:

Расстройство сознания,

Симптомы поражения черепных нервов,

Признаки очаговых поражений мозга,

Стволовые симптомы,

Оболочечные симптомы.

Характерной особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических сим-птомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таковых у взрослых. Они обус-ловлены, прежде всего, анатомо-физиоло-ги-ческими особенностями детского возраста, такими как:

Незавершенность процесса окостенения черепа,

Незрелость мозговой ткани,

Лабильность сосудистой системы.

Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем:

• относительна ценность анамнестических сведений: ребёнок не может хо-рошо припомнить и рассказать обстоятельств травмы,
• очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего воз-раста, а у старшего бывает в 57%,
• неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации выявленной

неврологи-ческой картины,

• быстротечность неврологической симптоматики,
• преобладание общемозговых симптомов над очаговыми,
• отсутствие менингиальных симптомов у детей младшего возраста при суб-арахноидальных кровоизлияниях,
• относительная редкость внутричерепных гематом,
• чаще, чем у взрослых бывает отёк головного мозга,
• хороший регресс неврологических симптомов.

Нарушение сознания. При лёгкой черепно-мозговой травме (сотрясение го-ловного мозга или его ушиб лёгкой степени) потеря сознания у детей младшей группы и дошкольного возраста бывает редко, а у старших в 57% случаев. В ос-нове нарушения сознания при травме мозга лежит пов-реждение функционального взаимоотношения между ситевидным образованием ствола и полушариями голов-ного мозга. Пусковым механизмом служит пер-вичная травма ствола (совсем не обязательно морфологическая) и повреж-дение полушарий. В настоящее время при-нята следующая градация наруше-ний сознания.

1. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и акти-вен.

2. Умеренное оглушение. Он в сознании, частично ориентирован, на вопро-сы отве-чает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.

3. Выраженное оглушение. Сознание сохранено, но глаза пострадавшего закрыты. Дез-ориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет отдельные команды, сонлив.

4. Сопор. Сознание, отсутствует, глаза закрыты. Ребёнок реагирует лишь на боль или оклик открыва-нием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хо-рошо ло-кализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защища-ется. Доминируют сгиба-тельные движения в конечностях.

5. Умеренная кома. Ребёнок без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только об-щую реакцию (вздрагивает, беспокойство), но боль не локализует, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.

6. Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль уже не реагирует. Мы-шечная гипотония. Малоподвижен, доминируют спонтанные разгибательные дви-жения.

7. Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. По-рою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Виталь-ные функции грубо нарушены: нет самостоятельно-го дыхания, пульс 120 в минуту, артериальная гипотония (критическая и ниже).

Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжелой степенью тяжести ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Точкой отсчета служит настоящий момент. Так, если ребенок не помнит событий бывших до травмы - это рет-роградная амнезия, после травмы - антероградная. Сроки амнезии со временем могут сокращаться, в памяти восстанавливается цепь событий.

Головная боль . На неё жалуются практически все пострадавшие, за исключе-нием младенцев. Она обычно носит диффузный характер и при лёг-кой травме не бывает му-чительной, стихает в покое и не требует аналге-тиков.

Рвота также как и головная боль бывает у всех пострадавших, но если при лёгкой травме она, как правило, однократная, то при тяже-лой - повторная. Причиной ее слу-жит раздражение ядер блуждающего нерва в продолговатом мозгу.

Черепно-мозговая травма любой степени тяжести обычно приводит к наруше-нию иннервации зрачков . При лёгкой она ограничивается вялостью реакции на свет, тяжё-лой - её отсутствием. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширен-ными или суженными, что в сочетании с утратой сознания свидетельст-вует о тяжести травмы. Еще хуже анизока-рия. Мидриаз (расширение) одного из зрачков является гроз-ным очаговым симптомом и может свидетельствовать о дис-локации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжёлом базальном ушибе.

Роговичные рефлексы тоже весьма чувствительны к травме и в зави-симости от ее тяжести они либо снижаются, либо исчезают.

Мышечный тонус переменчив от умеренной гипотонии при лёгкой трав-ме до повышенного тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тя-жёлой. По-след-ние могут носить периодический характер в ответ на манипуляции, боль от инъекций и тому по-добное. Тогда они носят ха-рактер судорог, которые называются гормето-ниями. Приступы судорог сменяются атонией мышц.

Частота пульса меняется в больших пределах от лабильного, неустой-чивого при лёгкой травме до тахикардии или брадикардии при тяжёлой. Особую тревогу вызывает замедление пульса, что обычно свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии - сдавлении мозга гемато-мой.

Температура тела при лёгкой травме головного мозга обычно остается нор-мальной. Однако в случаях субарахноидального кровоизлияния она по-вышается до субфебрильных цифр, а при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга - до мак-симальных: 40-41-42 градусов.

Все описанные выше симптомы у пострадавших детей отличаются чрез-вычай-ной подвижностью, что заставляет вести тщательное почасовое наб-людение за ними.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сотрясение головного мозга относится к закрытой черепно-мозговой травме. В результате её в мозгу нет морфологических изменений и поэто-му в ликворе нет крови (эритроцитов). И ещё одна аксиома: при сотря-сении головного мозга оста-ется неповрежденным мозговой череп: ни пере-ломов его костей, ни расхождения швов не бывает. Если же указанная па-тология костей выявлена, значит, мозг полу-чил более серьёзное поврежде-ние - ушиб. Прежде чем переходить к описанию кон-кретных признаков сот-рясения головного мозга необходимо еще раз подчеркнуть четкую взаимос-вязь возраста пострадавшего и степени выраженности симптомов, продол-жительности их, жалоб ребёнка.

Потеря сознания при сотрясении головно-го мозга у детей от младенческого до школьного возраста - бывает достаточно ред-ко. У школьников она также непосто-янна и чаще бывает у старшекласс-ников. В этих случаях сознание угасает на мгно-вения или минуты. По возвращении его ребенок некоторое время находится в ог-луше-нии. Маленькие дети сразу после травмы громко плачут, воз-никает двига-тельное беспокойство, их трудно успокоить, затем они засыпают. Проснувшись, каприз-ничают, отка-зываются от пищи, не играют и в первую ночь после травмы спят плохо. Затем у маленьких детей внешние признаки травмы практически исче-зают и создается ложное представление о "выздоровлении".

Вто-рым постоянным признаком травмы мозга и сотрясения его в частности является рвота . Она бывает у детей любого возраста и при сотрясении мозга обычно од-но-кратная. У грудных детей она может носить характер срыгивания.

Жало-бы на го-ловную боль появляются у детей 3-4 лет и старше. Она не интен-сивна и проходит в покое, без приёма аналгетиков. Маленькие дети уже через 1-2 суток на неё не жа-луются, у старших она более продолжи-тельна.

Объективные признаки патологии при сотрясении головного мозга до-вольно бедны, особенно у маленьких детей (0-3 года). У них можно обна-ружить общую гипотонию, равномерное оживление рефлексов. В возрасте 4-6 лет и, осо-бенно, в группе школьников к описанному добавля-ется:

1. горизонтальный нистагм,
2. парез конвергенции,
3. снижение реакции зрачков на свет,
4. слабость нижнемимической мускулатуры (парез ли-цевого нерва по цен-

тральному типу),

1. девиация языка в сторону,
2. снижение кожных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных),
3. рассеянная анизо-рефлексия, не укла-дывающаяся в гемитип.

В дополнение к сказанному необходимо добавить, что отнюдь не обя-зательно наличие всей перечисленной патологии у каждого пострадавшего ребенка. Доста-точно выявить лишь 2-3 симптома при соответствующем анамнезе и диагноз травмы мозга станет очевидным. После проведения до-полнительных методов ис-следования он окончательно утвердится. " Очаго-вая" симптоматика сотрясения го-ловного мозга вызвана локальными дис-циркуляторными расстройствами в полуша-риях мозга, его стволе. Вслед за миграцией сосудистых расстройств мигрируют и "очаговые" симптомы, а в целом они довольно быстро исчезают и чем меньше воз-раст пациента, тем ранее. Считается, что через 4-5-6 дней объективных признаков травмы мозга, оцениваемой как его сотрясение, можно уже не выявить. Однако са-мочувствие ребенка нормализуется много раньше, отчего он начинает тяготиться постельным режимом, нарушает его и нередко вместе с родите-лями настаивает на преждевременной выписке из стационара, возвращении к занятиям в школе и тому подобное. Врач обязан настаивать на неукос-нительном соблюдении и сроков, и ре-жима лечения, памятуя о мрачных циф-рах статистики последствий легкой травмы головного мозга, внушая эту мысль, родителям пострадавшего, пре-секая легко-мысленное отношение к травме, полученной их ребёнком.

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ушиб головного мозга предусматривает повреждение его вещества. Очаги могут быть единичными и множест-венными, раз-личными по глубине и локализа,-ции. При ушибе мозга лёгкой степени обычно име-ется один поверхностный очаг повреждения в виде пе-техиальных кровоизлияний на вершине 1-2 соседних изви-лин. Очаг при ушибе средней степени тяжести более крупный, их может быть не-сколько и каждый выглядит как имбибированный кро-вью участок мозга. Мягкая обо-лочка над ними не разрушена. И, наконец, при ушибе мозга тяжёлой сте-пени очагов тоже несколько, некоторые из них выглядят в виде ран: разрушенная мяг-кая мозговая оболочка над ними и в ране, и в ликворе вокруг размозжённая мозго-вая ткань - детрит (кашица) в смеси со сгуст-ками крови. При тяжелом ушибе мозга не-редки механические повреж-дения и его ствола.

В ответ на повреждения мозга его сосудистая система отвечает на-рушением кровотока. В центре очага микроциркуляция резко снижается, вплоть до полного прекращения, по периферии же очага разрушения широкая зона сниженного кро-вотока, еще далее - зона мерцательного, неустойчивого (он то снижен, то нормали-зуется). Величина этих зон зависит, конечно, от глубины и величины очага разру-шения и в среднем обе они за-нимают не менее половины полушария мозга. Надо полагать, что при множествен-ных ушибах практи-чески дезорганизована микроцир-куляция всего мозга. В зоне сниженного кровотока неизбежно наступает гипоксия, и как следствие её - отёк мозга, а значит нарушение его функции. Итак, зона нару-шенных функций мозга значительно шире очага его механи-ческого повреждения. Коль скоро при ушибе мозга имеется очаг повреждения, значит, ушиб его под-разумевает наличие очаговых симптомов. Повреждение зон локальных корковых центров, на-пример, двигательного, чувствительного, зрительного, рече-вых и тому подобных выявляет четкие очаговые симпто-мы. Однако, если очаг раз-рушения будет на неко-тором удалении от этих центров, то они окажутся вовлечен-ными в процесс зонами нарушенного кровотока и отёка мозга. В таком случае оча-говые симптомы будут менее грубыми, например, парезы вместо параличей. Судьба же подобных наруше-ний более благоприятна, чем в первом случае, при разру-шении корковых центров, и это несмотря на несмотря пластичность и большие компенсатор-ные возможности детского мозга.

Общемозговые симптомы при ушибах головного мозга (потеря созна-ния, го-ловная боль, рвота) те же, что и при его сотрясении, но более выражены. Так созна-ние утрачивается чаще, глубже и на большие сроки. Рвота, как правило, многократ-ная, головная боль продолжительнее. Пато-логия со стороны черепно-мозговых нервов та же, что и при сотрясении головного мозга, но при ушибе они выражены более отчетливо, чаще и дольше сохраняются.

Но вернемся снова к очаговым симптомам. При ушибе мозга они зависят от ло-кализации и глубины повреждения. Так, если будет разрушена пре-центральная из-вилина, то паралич на противоположной стороне неминуем. И регресс их будет минимальным. Но если это не разру-шение, а пропитывание кровью участка мозга (средняя степень тяжести ушиба), то бо-лее вероятны парезы вместо параличей с лучшим прогнозом, чем при разрушении. В случае же если зона поражения распо-ложена в полюсе лобной доли или на её основании, то есть вдали от прецентраль-ной извилины, то последняя в патологический процесс будет вовлечена умеренно. Тогда максимальным проявлением его будет лёгкий гемипарез на противополож-ной стороне, но чаще лишь превалирование рефлексов на ней, а то и вовсе без вся-кой пирамидной патологии.

Другой пример. Травма с разруше-ние правой височной доли отёк прецен-тральной извилины парез на противопо-ложной стороне, причем более выра-женный в лице и руке, чем в ноге. Понятно, что у этого больного можно надеяться на полный регресс двигательных нарушений.Особенности детского развивающе-гося мозга очень сказываются на очаговых симптомах. У младенца, например, еще нет корковых центров ре-чи, чтения, письма т.п., а поэтому не может быть симпто-мов их поражения, но вот у школь-ника они все представлены в коре и указанные расстройства вполне воз-можны, хотя они выражены более мягко, чем у взрослых. Но чем старше ребенок, тем от-четливее эти сим-птомы и тем хуже они регрессируют.

Уже упоминалось, что обязательным спутником ушиба мозга является суб-арахноидальное кровоизлияние. Оно тем интенсивнее, чем больше глу-бина и коли-чество очагов разрушения мозга. Наличие крови в ликворе ве-дет к раздражению мозговых оболочек и как следствие этого менингиаль-ным симптомам. Наибольшее раздражение оболочек вызывают не столько эритроциты, сколько продукты их рас-пада - билирубин. Здесь уместно подчеркнуть, что у детей ранних возрастных групп очень часто отсутс-твуют менингиальные симптомы даже при интенсивном субарахноидальном кровоизлиянии. Возможна диссоциация менингиальных сим-птомов, когда есть одни и отсутствуют другие. С помощью компьютерной томо-графии можно диагностировать наличие крови в ликворе (субарахноидальное кро-воизлияние).

Существуют разновидности тяжелого ушиба головного мозга. Прежде всего, следует сказать о диэнцефальном синдроме. Зона патологии межу-точный - мозг (зрительные бугры, серый бугор, сосочковые тела, воронка гипофиза). Прояв-ляется он глубоким угнетением сознания, стойкой гипер-термией до 39-40 градусов и выше, тахикардией и тахипноэ, артериальной гипертонией. Обменные процессы в это время текут по катаболическому типу и поэтому в крови высокий уровень глю-козы и азотистых продуктов.

Мезенцефалобульбарный синдром бывает при поражении ствола мозга. Он ха-рактеризуется тоже глубокой утратой сознания, но в противоположность преды-дущему гипотермией, ар-териальной ги-потонией, брадикардией и брадипноэ.

В последнее время стали выделять еще одну разновидность тяжелого ушиба мозга - диффузное аксональное его повреждение. При этом микрос-копические мел-коочаговые кровоизлияния выявляются в мозолистом теле, полуовальном цен-тре, верхних отделах ствола. Клинически оно проявляет-ся длительной комой, кото-рая почти всегда переходит в так называемое "вегетативное состояние". Последнее ха-рактеризуется отсутствием корко-вой деятельности и длится месяцы и годы.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

У детей, к счастью, гематомы встречаются значительно реже, чем у взрослых. Они бывают обычно на фоне лёгкой травмы мозга и много реже при тяжелой. И те-кут они своеобразно, особенно в раннем возрасте. Гема-томы, при которых кровь скапливается между костью и твёрдой мозговой оболочкой, называются эпи-ду-ральными. Возникают они чаще в зоне приложения силы, и нередко сочетаются с переломом костей свода черепа. Источником кровотечения обычно служат вены диплое, реже ствол, либо ветви средней оболочечной артерии. В ряде случаев кровь, скопившаяся в эпидуральном пространстве способна сместить кнаружи фрагмент сломанный кости и распространиться из эпи-дурально-го пространства под надкостницу. Такие гематомы называются "эпиду-раль-но-поднадкостничными" Эпидуральные гематомы чаще бывают у детей школьного возраста. Субдуральной гематомой называется скопление крови между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками. Они чаще бывают у детей первых годов жизни. Принято считать, что источником кровотечения в этих случаях является разорванная вена между корою и твёрдой мозговой оболочкой либо сагиттальным синусом. И та и другая гематомы называются оболочечными. Значительно реже встре-чаются внутримозговые гема-томы. Они, как правило, являются спутником тяжелого ушиба мозга.

Наибольшего объёма дости-гают эпидуральные гематомы. Кровь, вытекающая под значительным давлением, с трудом, но отслаивает твёрдую мозговую обо-лочку от кости на ограниченной пло-щади. Образуется большая (глу-бокая) кровяная опухоль - гематома. По времени это кровотечение длится недол-го, значительно менее трех часов. Поэтому клиниче-ская картина в этом случае разви-вается быстро, лавинообразно. Субдуральная же гематома более или менее толстым слоем покрывает большую часть или все полу-шарие моз-га. Накапливается она дольше, так как её источником служит венозное кровотечение.

Неврологическая симптоматика гематом складывается из нескольких состав-ляющих. Наиболее отчетлива она при эпидуральной гематоме. Получив травму, ре-бе-нок из-за ушиба мозга, как правило, теряет сознание. Затем, если ушиб мозга не был тяжелым, в период накопления гематомы, когда сдавление мозга не достигло критической ве-личины, оно восстанавливается либо проясняется до уровня оглушения или сопора, или умеренной комы. Так вот, временной промежуток между двумя утратами соз-нания называ-ется "светлым промежут-ком". Если сознание в этот период восстанав-ливается до ясного, он на-зывается "развер-нутым", если же до оглушения или уме-ренной комы - "стёртым". В момент непродолжительного «развёрнутого светлого промежутка» ребёнок жалуется на сильную головную боль. Во время же «стёртого светлого промежутка» сознание не восстанавливается, но у ребёнка может возник-нуть реакция на боль с её локализацией (сопор) или без локализации (кома I). Далее нарастающий объём гематомы, + отёк мозга, ведут к его дислокации (смотри лек-цию по опухолям мозга) и наступает сдавление ствола мозга в тенториальном от-верстии. Очень важно в диагностике гематомы уловить момент светлого проме-жутка и срочно, обследуя больного, одновременно готовить его к экстренной опе-рации. При подтверждении диагноза - оперировать. Операция после повторного угасания сознания, то есть пос-ле "светлого проме-жутка", как правило, неэффек-тивна.

Чем можно подтвердить диагноз гематомы в "светлом промежутке"? Класси-ческое описание гематом в этом периоде опирается на целую плеяду прогресси-рующих признаков сдавления мозга

1. прогрессирующее угасание сознания,
2. нараста-ющая брадикардия,
3. расширяется зрачок на стороне гематомы, но возможно и на противопо-ложной, происходит это в связи со сдавлением ядра глазод-вигательного нерва в ножке мозга,
4. появляются признаки сдавления полушария и ствола мозга: централь-ный гемипарез на противо-положной стороне, двухсторонние патоло-гические рефлексы на ногах,
5. по-являются и нарастают менингиальные симптомы и парез взора вверх,
6. периодически возникает психомоторное возбуждение.

Очень важно, что все симптомы внутричерепной гематомы возникнув, нарастают в интен-сивности . Выявить это можно лишь при повторном осмотре (каждые 20-30 ми-нут) ре-бёнка. Это очень важно ещё потому, что у детей переход из одного состояния в дру-гое может быть очень быстрым. Сотрясение и ушиб го-ловного мозга такой динамики симптомов не дают.

Клиника внутричерепных гематом у детей отличается большим разно-обра-зием. Связано это с особенностями их черепа. Описанная выше карти-на больше всего характерна для детей старшей возрастной группы с эпидуральной гематомой. Для субдуральной гематомы все эти же симптомы носят менее отчетливый харак-тер, более продолжительны во времени. «Светлого промежутка» при субдуральной гематоме, практически, не бывает.

Чем моложе пациент, тем менее выявленная симптоматика совпадает с опи-сан-ной. Так у новорождённых почти единственным симптомом гематомы может быть... «анемия неясного генеза » на фоне повышенного внутричерепного давления. Последнее проявляется беспокойством ребёнка, срыгиваниями, напряжением мем-браны большого родничка. Поводом для беспокойства и мысли о возможности внутричереп-ной гематомы у ребёнка, кроме вышеописанных признаков, должны также стать следующие:

• прогрессивно ухудшающееся или стабилизация тяжелого состояния,
• задержка психомоторного развития,
• лёгкий гемипарез,
  • эпиприпадки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения диагноза сразу при поступлении ребенка в боль-ницу его сле-дует из приемного покоя направить в кабинет компьютерной томографии (КТ). На компьютерных томограммах можно увидеть и состояние головного мозга, и лик-ворных пространств включая желудочки, и костей черепа. Иными словами это уни-версальный и очень информативный метод исследования. Еще более детальным яв-ляется магнитно-резонансная томог-рафия (МРТ). Но в настоящее время оба эти ме-тода малодоступны для ог-ромного большинства пострадавших детей. Этих кабине-тов сейчас еще нет даже в крупных городских клиниках, принимающих детей с че-репно-мозго-вой травмой. За ними будущее. А что говорить о сегодняшних район-ных больницах? Поэтому сегодня необходимо уметь пользоваться традиционными методами исследования, хорошо себя зарекомендовавшими на протяжении десяти-летий.

При отсутствии возможности компьютерной томографии исследование на-чинается с обзорной краниографии в двух проекциях. Надо помнить, что более от-четливо на снимках получается сторона ближайшая к пленке. Поэтому ребенка для бокового снимка нужно укладывать на сторону ране-ния или ушиба мягких тканей головы, хотя это не всегда легко выполняемо. На краниограммах ищем признаки перелома костей черепа. Они бывают линейными и оскольчатыми, последние по-рою носят характер вдавленных - импрессионных.

Линии переломов в отличие от сосудистых борозд имеют большую чет-кость и часто зигзагообразный, прерывистый ход. Порою линии перелома раздваи-вается. Все это связано с особенностями хода линии излома в толще кости че-репа, что создает разные условия для прохождения рентге-новского луча. У детей нередко бывает травматическое расхождение швов. В грудном возрасте переломы редки и чаще при этом страдает темен-ная кость.

Люмбальная пункция ранее была обязательной при черепно-мозговой травме. Однако с появлением томографии мозга она утратила свою актуальность, так как диагностировать травматическое субарахноидальное кровоизлияние можно и по-данным томографии. Люмбальная пункция по-прежнему совершенно необходима при наличии или подозрение инфекцию в полости черепа.

При любой форме черепно-мозго-вой травмы необходим осмотр офтальмо-лога. Он обычно ограничивается лишь осмотром глазного дна. При тяжелой травме, сопровождающейся отёком мозга, спустя 1-2 дня на глазном дне расширя-ются вены, появляется не-четкость контуров дисков зрительных нервов - признаки внутричерепной гипертензии. Лёгкая же черепно-мозговая травма, не сопровож-дающаяся значительным повышением внутричерепного давления, не ведет к изме-не-ниям на глазном дне.

Всякий раз, когда состояние пострадавшего держится стабильно тя-желым или прогрессивно ухудшается и появляется мысль о внутричерепной гематоме необхо-димо продолжить обследование. Наиболее простым, почти повсеместно доступ-ным, безопасным и безвредным методом является эхолокация мозга . С ее помо-щью выявляется местоположение срединных структур: Ш желудочка и эпифиза (шишковидного тела). Допустимо их смещение на 1-2 миллиметра от средней ли-нии, а свыше - считается патологией. Так, если, например, вы-явлено смещение сре-динных структур мозга справа налево на 5 миллимет-ров, значит правое полушарие больше левого на 5 миллиметров в попереч-нике. Почему? При травме мозга один ответ - гематома справа.

Последним диагностическим мероприятием в поисках предполагаемой гема-томы явля-ется операция - нало-жение поисковых фрезевых отверстий . Они на-кладываются больным в тяжелом состоянии сначала с одной стороны и в случае от-сутствия ге-матомы - с другой. Когда с их помощью выявлена гематома, проводится трепана-ция черепа и последняя удаляется.

В идеальном варианте было бы целесообразно провести пострадавшему ре-бенку рентгеновскую или ядерно-магнитную томогра-фию с целью уточнения при-чины тяжелого состояния после травмы. Как уже упо-миналось выше эти методы помогают выявить и гематому, и зону ушиба мозга. Но это пока , в большинстве случаев неосуществимо.

ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Лечение черепно-мозго-вой травмы любой степени тяжести должно прово-диться в стационаре. Наиболее эффективно его можно организовать в нейрохи-рургическом отделении (специализированная помощь). Большинство же постра-давших детей лечатся в травматологических либо хирургических отделениях (ква-лифицированная помощь). Поэтому столь необходимо врачам этих отделений хо-рошо знать травму головного мозга и её особенности у детей.

Как лечить лёгкую травму головного мозга?

Сотрясение головного мозга лечат, прежде всего, покоем. Назначают по-стельный режим на 7-10 суток. Ребенок должен лежать не читая, без магнитофона, плеера и те-левизора. Нельзя работать с учебниками. Медикаментозное обеспече-ние минимальное: фенобарбитал в половине возрастной дозы и димедрол в пол-ной дозе трижды в сутки. Первые два приема целесообразны после завтра-ка и обеда, по-следний - на ночь. Фенобарбитал снижает активность ретику-лярной формации среднего мозга, тормозит освобождение из депо ацетил-холина, обладает противо-судорожным и спазмолитическим эффектом. Димед-рол же уменьшает реакцию ор-ганизма на гистамин, уменьшает проницае-мость капилляров, обладает умеренным противоотёчным и снотворным эф-фектом. Кроме указанных выше препаратов нужно назначить что-нибудь из сосудорасширяющих: ксантинол никотинат или ка-винтон, или трентал, или сермион и им подобные в соответствующих возрастных дозах. Медикамен-тозное лечение в стационаре длится 14 дней. Затем ребе-нок вы-писывается, но еще 2 недели он должен быть освобожден от занятий в школе или посещения дошкольного учреждения. В общей сложности лечение продолжается 30 дней. Что же касается питания, то при этом особой диеты не требуется. Желательно обогатить пищу витаминами, следует избегать ост-рых блюд, чтобы не вызывать у ребёнка жажду и употребления избыточной воды.

Ушиб головного мозга лёгкой степени - тоже лёгкая черепно-мозго-вая травма и лечится аналогичным способом, но удлиняются сроки и расширяется ме-дикаментозное лечение. Постельный режим длится 14 дней, а в стационаре ребенок находится 21 день. Амбулаторное лечение после вы-писки продолжается еще 30 дней. К фенобарбиталу и димедролу в тех же дозах добавляются большие дозы ви-тамина В-1 и В-6, которые чередуются через день. Эти препараты лучше усваива-ются при приёме внутрь и прини-мать их нужно не менее месяца, таким образом, курс лечения заканчивает-ся уже дома. Спустя 6-8 дней, когда самочувствие ребёнка нормализова-лось, в лечение необходимо добавить ноотропы (пирацетам, луцетам, ноотропил и т.п. Доза зависит от возраста ребёнка. Лечение также заканчивается под наблюдением врача поликлиники.

Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы начинают в машине скорой по-мощи. Оно должно быть патогенетическим.

1. Прежде всего, следует побеспокоиться о нормализации дыхания. Для этого освобождают верхние дыхательные пути от крови, слизи и рвотных масс. Если ато-ния мышц дна ротовой полости привела к западению языка - вводят воздуховод, который удерживает корень языка. Но если эти мероприятия не нормализуют ды-хания и не обеспечивают санации верх-них дыхательных путей, то уже в больнице в приёмном покое прибегают к интуба-ции трахеи. При необходимости постра-дав-шего ребенка переводят на управляемое дыхание (ИВЛ). Трахеостомия в настоящее время применяется много реже, чем раньше, так как она опасна целым рядом серь-ёзных осложнений.

2. С целью восстановления системного мозгового кровообращения, а, следо-вательно, и метаболизма мозга, необходимо нормализовать артериаль-ное давление. Если его падение вызвано кровопотерей - переливание по-лиглюкина и одногруп-ной крови, реополиглюкина. Гематокрит не стоит по-вышать выше 33-35 %.

3. Тяжёлая травма мозга, как правило, сопровождается дефицитом калия и за-держкой натрия. Для восполнения первого необходимо дважды в сутки внутривен-ное введение смеси Лабори, состоящей из 10% глюкозы, хлористого калия и инсу-лина. Однако в ткани лучше проникают органичес-кие соли калия (панангин, аспар-кам). Большие дозы концентрированной глюкозы покрывают метаболические по-требности мозга и организма в угле-водах и ограничивают распад белка. Но в слу-чае, когда уровень глюкозы у пострадавшего высок - гипергликемия переливание глюкозы нецелесообразно.

4 . С целью усиления выделения натрия, избыточное скопление кото-рого ведёт к отёку мозга, что ещё больше ухудшает его метаболизм необ-ходимо применение маннита (1,0-- 1,5 на 1кг веса ребенка в первое вве-дение, а затем по 0,5-0,3 на 1кг веса каждые 4-6 часов). Мало эффективными являются салуретики: лазикс, урегит и т.п. Обильный диурез после примене-ния мочегонных непременно должен быть воспол-нен вливанием эквивалент-ных объёмов жидкости (кровь, полиглюкин, рео-полиг-люкин, поляризующая смесь Лабори, плазма, смесь аминокислот и т.д.). Можно жидкость вводить в желудок по зонду (см. пункт 10).

5. Коррекция нарушений мозгового кровообращения достигается вве-дением препаратов улучшающих реологические свойства крови и расширяю-щих сосуды: реополиглюкин, полиглюкин-новокаиновая смесь, трентал, кавинтон, эуфилин, теоникол, сермион и других аналогичных препаратов).

6. Предотвратить распространение отёка мозга можно путем укрепле-ния клеточных мембран (гема-тоэнцефалического барьера). С этой целью применяются большие дозы ноотропов (ноотропил, луцетам, пирацетам), витамина Е (токоферол-ацетат), эмоксипин.

7. Инъекции витаминов В-1 и В-6 при чередовании их через день улучшая углеводный и белковый обмены, равно как и большие дозы церебролизина улучшают метаболизм мозга.

8. Гипертермия , как следствие раздражения гипоталамуса (диэнце-фальный синдром) требует срочных мер. Начинают с нейровегетативной блокады. Для этого внутримышечно вводят нейроплегик и антигистаминный препарат. Обычно амина-зин и димедрол. Эффективны и барбитураты. Если спустя 30-40 минут температура не снизится, прибегают к гипотермии. Для этого ребёнка обкладывают пузырями со льдом (можно использовать влажную простынь и вентилятор). Снижению темпера-туры способствуют и охлаждение вводимых внутривенно растворов, для чего трубку системы внутривенного вливания перед иглою охлаждают между пузырями со льдом. Контроль за снижением температуры проводится каждые 10-20 минут изме-рением ее в прямой кишке. Температура быстро снижается и когда дости-гает 37,0-- 37,5 нужно приостановить дальнейшее ее снижение. Для этого можно снять часть пузырей со льдом, отложить на некоторое время оче-редную инъекцию амина-зина с димедролом, которые при отсутствии эффекта повторяются каждые четыре часа. Описанное лечение проводится под пос-тоянным контролем врача на протя-жении 2-3 суток и только убедившись в стойкости снижения температуры его можно прекратить. Преждевременная отмена лечения ведёт к рецидиву гипертер-мии и теперь она будет более стойкой. Необходимо помнить, что охлаждение (лед, мокрая простыня) без предварительной блокады даёт обратный эффект - на борьбу с холодом дет-ский орга-низм тратит последние силы и состояние пострадавшего катастрофически ухудшается.

9. Профилактика легочных осложнений суммируется из санации верх-них ды-хательных путей вплоть до применения бронхоскопа, массаже грудной клетки, пе-ремене по-ложения больного в постели не менее 8 раз в сутки. Профилактического назначе-ния на 1-2 суток анти-биотика широкого спектра действия.

10. Спустя 1-2 суток, если ребенок остается в бессознательном сос-тоянии, его начинают кормить по зонду, введенному в желудок. Пищу вво-дят дробно 5-6 раз в сутки в виде питательных смесей. Зондовое питание продолжается до появления акта глотания и тогда переходят на кормление с ложки.

11. Необходимо следить за деятельностью кишечника, так как каловые завалы помимо всего прочего способствуют внутричерепной гипертензии.

12. По выходе ребёнка из тяжелого состояния, возвращения сознания и нарас-тания его активности лечение не прекращают. Ещё нужны вита-мины В-1 и В-6, но теперь их лучше давать внутрь в тех же дозах, что и при инъек-циях. Оставляют ноотропы и сосудистые средс-тва, большие дозы церебролизина. Курс этой терапии длится не менее месяца. С целью профилактики эпилептических припадков в лечение те-перь необходимо добавить фенобар-битал. После тяжелой и средней степени тяже-сти травмы его нужно прини-мать 2 года, контролируя эффект с помощью электро-энцефалографии.

13. Показанием к хирургическому лечению в остром периоде череп-но-мозго-вой травмы является:

1. открытая травма черепа и головного мозга. Нужна первичная хирур-гиче-ская обработка раны. Объём и место обработки выясняются после про-изводства рентге-нографии черепа. Если повреждения костей нет, допус-тима обработка в перевя-зочной. При оскольчатом и тем более вдавленном переломе - только в операцион-ной, где необходимо будет устранить вдав-ление от-ломков путем их репозиции или удаления,
2. закрытый вдавленный перелом костей черепа - репозиция отломков,
3. внутричерепные гематомы любой локализации требуют трепанации че-репа с целью их удаления. Возможно их опорожнение с помощью дре-нажа на протяжении 3-5 дней; показания к дренированию устанавлива-ются только с помощью компьютерной или ЯМР-томографии, и даль-нейшего ежедневного томографического контроля,
4. крупные очаги размозжения мозга, которые удалось выявить с помощью компьютерной томографии, при наличии дислокации мозга,
5. пластика дефекта черепа после резекционной (декомпрессивной) трепана-ции черепа в остром периоде черепно-мозговой травмы произ-водит-ся спустя недели и месяцы после первой операции. С этой целью исполь-зуется трупная кость после специальной обработки, пластмасса, или специальная металлическая сетка

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

Одно из ведущих мест в детской травматологии при­надлежит черепно-мозговой травме (ЧМТ). В общей структуре травм у детей повреждения черепа и го­ловного мозга составляют 40—50%. ЧМТ занимает первое место среди всех травм, при ко­торых возникает необходимость госпитализации. С таким диагнозом в России ежегодно находятся в стационарах около 140-160 тысяч детей. Осо­бое медицинское и социальное значение ЧМТ у детей определяется также и другими показателями:

а) высокой общей летальностью (от 9 до 38%), которая составляет 70% среди причин смерти от механических травм (третье место у детей в возра­сте до 1 года и первое у детей от 1 до 14 лет);

б) значительным риском резидуальных измене­ний - у 60-90% детей в отдаленном периоде фор­мируются различные по тяжести остаточные явле­ния;

в) высокой инвалидизацией - после тяжелой ЧМТ от 20 до 50% детей становятся инвалидами.

Эпидемиологические исследования показали, что чаще всего страдают дети дошкольного возрас­та. Это связано с относительно большими разме­рами и весом головы у детей младшего возраста, а также повышенной двигательной активностью в условиях несовершенной координации движений и отсутствия чувства опасности высоты.

До 3 лет у девочек и мальчиков частота травм одинакова, а с 3 лет у мальчиков она увеличивает­ся и в более старшем возрасте значительно преоб­ладает. Например, соотношение мальчиков и дево­чек в возрасте до 10 лет составляет 2:1, а после 10 лет уже 3:1.

Отмечается сезонное колебание частоты ЧМТ у детей. Наибольшее количество приходится на ап­рель-май, июнь-июль и декабрь.

В структуре механических повреждений головы основное значение принадлежит бытовой травме (60-96%), на транспортную приходится лишь 4- 27%. Причем, обстоятельства травмы во многом определяются возрастом ребенка. Мла­денцы чаще всего падают с кровати, оставленные без присмотра, реже они падают с рук родствен­ников или вместе с младенцами падают более стар­шие дети. В дальнейшем, основное значение при­обретают падения ребенка с высоты своего роста (травмы «ребенка, учащегося ходить»), а затем, в возрасте от 3 до 6 лет - падения с большей высо­ты (например, с лестниц, деревьев, крыш, из окон и пр.). В школьном возрасте на первый план высту­пает дорожно-транспортный травматизм (24-50%), а также повреждения во время игр (катание на конь­ках, качелях, велосипеде, игра в футбол и пр.) (7-10%).

В последнее время, к сожалению, все чаще при­ходится встречаться со случаями травмы головы у детей в результате насилия над ними (синдром «же­стокого обращения с ребенком»). Общие неблаго­приятные социальные условия, дополнительные проблемы, которые приносит ребенок в семью, без­защитность перед окружающими делают его объек­том гнева родителей, членов семьи, а иногда и посто­ронних людей. К жестокому обращению с ребенком следует отнести до 3,6% случаев ЧМТ у детей.

Общепризнанно, что у детей, по сравнению со взрослыми, существуют дополнительные сложно­сти в оценке степени тяжести травмы головы толь­ко на основании клинических проявлений. Причем, чем младше ребенок, тем обычно больше трудно­стей в диагностике. Т.е. для детей характерно «ати­пичное» (вернее, типично педиатрическое) течение внутричерепных повреждений. Это может про­являться, с одной стороны, длительным бессимп­томным течением опасных для жизни ребенка по­вреждений, а с другой - бурными клиническими проявлениями даже при минимальной травме мозга. В последнем случае, состояние ребенка вызывает беспокойство у родственников и врачей, но эти тревожные признаки (например, достаточно ин­тенсивная головная боль, многократная рвота, сон­ливость) проходят полностью и самостоятельно в течение нескольких дней. Такое своеобразие тече­ния травмы головы у детей объясняется возраст­ными анатомо-физиологическими особенностями. Даже очень большие по объему патологические объекты могут не проявляться очаговыми и обще­мозговыми симптомами в связи с малой диффе-ренцированностью и полипотенциальностью коры, а также относительно широкими церебральными субарахноидальными пространствами и возможно­стью увеличения объема черепа. Длительная клини­ческая компенсация, особенно при травматических объемных процессах, нередко сменяется быстрым нарастанием неврологических расстройств вслед­ствие отека мозга и его дислокации. Этому способ­ствует высокая гидрофильность ткани мозга детей. Незавершенная миелинизация мозга и особеннос­ти регуляции сосудистого тонуса могут приводить к диффузным вегетативным реакциям, судорож­ным припадкам, а также преходящей гиперемии мозга. Не меньшее значение в своеобразии клини­ки имеют гибкость костей черепа и их подвижность в области швов.

Нередко у детей возникают сложности даже с трактовкой этиологии возникших неврологических расстройств. С одной стороны, не всегда удается ус­тановить факт перенесенной травмы. Например, сле­дует помнить о том, что если младенец был остав­лен под присмотром родственников, соседей или знакомых, то они обычно стремятся скрыть от ро­дителей эпизод перенесенной травмы. Дети более старшего возраста сами по различным причинам нередко скрывают травму. Более того, у детей воз­можно развитие структурных повреждений мозга без непосредственной травмы головы. Подобные по­вреждения развиваются вследствие воздействия на все тело ребенка внезапного ускорения и/или тор­можения (синдром «встряхивания ребенка»). Воз­можность внутричерепных повреждений при этом связана с относительно большими размерами го­ловы, слабостью шейной мускулатуры, повышен­ной ранимостью и подвижностью мозга в полости черепа. Морфологически в таких случаях возможно развитие фокальных и диффузных мозговых повреждений (например, субдуральных гематом). Чаще всего этот синдром наблюдается у младенцев и де­тей младшего возраста и может возникнуть при грубом обращении (резкие многократные встряхи­вания), прыжках с высоты на ноги или даже при чрезмерно интенсивном укачивании.

С другой стороны, иногда с травмой ошибочно связывают проявления заболеваний мозга, кото­рые могут длительно протекать без клинических проявлений (врожденные арахноидальные кисты, опухоли головного мозга и пр.). В этих случаях травма является лишь провоцирующим фактором, приво­дящим к срыву компенсации.

Одним из критериев ЧМТ у взрослых является потеря сознания и ее длительность. У детей, осо­бенно раннего возраста, потеря сознания при ЧМТ бывает редко или может отсутствовать даже при тя­желой травме. Ушибы мозга средней тяжести иног­да протекают не только без потери сознания, но и без очаговых неврологических симптомов. Оказа­лось, что у детей грудного возраста возможно бес­симптомное течение субарахноидальных кровоиз­лияний и линейных переломов костей свода черепа. На КТ в таких случаях обнаруживаются признаки ушиба мозга, причем иногда не только в области перелома, но и по типу противоудара. Несмотря на хорошее состояние ребенка, отсутствие потери со­знания и неврологических симптомов, обнаружен­ный на краниограммах линейный перелом свода черепа позволяет квалифицировать повреждение как ЧМТ средней тяжести. Следует учесть, что у детей раннего возраста при линейных переломах свода черепа может возникнуть нарушение целост­ности твердой мозговой оболочки, которая интим­но прилежит к кости и по линии швов сращена с нею. При этом может возникнуть поднадкостничная гематома, распространяющаяся и эпидурально. Такую патологическую ситуацию следует отне­сти к закрытой проникающей ЧМТ с разрывом твердой мозговой оболочки и эпидурально-поднадкостничной гематомой.

Таким образом, при клиническом обследовании ребенка, у которого подозревается ЧМТ, существу­ет много дополнительных сложностей, затрудняю­щих своевременную диагностику повреждений мозга. Именно поэтому особое значение в детской нейротравматологии придается разработке оптимальных диагностических и лечебных алгоритмов, направ­ленных на сведение к минимуму риска развития опасных для здоровья и жизни внутричерепных из­менений.

Анатомо-физиологические особенности и свое­образие реакций детского организма на травму требуют некоторого изменения существующей клас­сификации ЧМТ, принятой у взрослых.

К легкой ЧМТ у детей следует относить только сотрясение головного мозга.

ЧМТ средней степени тяжести у детей включа­ет в себя:

а) ушибы мозга легкой и средней степени тя­жести с переломом костей свода черепа или без перелома;

б) эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга, а также поднадкостничные гигромы.

Группу тяжелой ЧМТ у детей составляют:

а) ушибы головного мозга тяжелой степени (размозжения мозга);

б) внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые со сдавлением мозга);

в) диффузные аксональные повреждения мозга.

При оценке тяжести травмы у младенцев и детей

младшего возраста, учитывая возможность бессимп­томного ее клинического течения, необходимо осо­бое внимание уделять уточнению механизма травмы. Вряд ли правильно ограничивать диагноз формули­ровкой «травма мягких тканей головы» ребенку, упав­шему с высоты нескольких метров и не имеющему никаких клинических признаков повреждения мозга.

У детей грудного возраста чаще имеет место травма средней и тяжелой степени - ушибы и сдавления го­ловного мозга; в 80% случаев наблюдаются линейные переломы костей свода и в более чем 50% - субарахноидальные кровоизлияния. В младшем и школьном возрастах преобладает ЧМТ легкой и средней тяжести.

Вместе с прогрессом в развитии медицинской техники быстро изменяются и принципы органи­зации помощи при ЧМТ, однако далеко не во всех регионах России удается применять современные достижения нейротравматологии в повседневной практике, и медицинская помощь оказывается ис­ходя из конкретных медико-социальных условий.

Учитывая все приведенные данные, попытка обобщить сведения о ЧМТ у детей в пределах на­стоящего многотомного руководства имеет ряд осо­бенностей. Одни из них облегчают нашу задачу, а другие, наоборот, значительно ее усложняют. Не­которые проблемы достаточно подробно уже осве­щены или будут освещены в других главах руко­водства, поэтому здесь мы не останавливаемся на многих общих вопросах нейротравматологии (эти­ологии, патогенеза, диагностики и лечения ЧМТ), а также основах транскраниальной УС и тактики поэтапного нейроизображения.Очень кратко обсуждаются также анатомо-физиологические особенности черепа и головного мозга новорожден­ных и младенцев, подробно изложенные в главе «Родовая травма головы».

Значительно усложняет нашу задачу неоднород­ность технического оснащения детских стационаров и, вследствие этого, невозможность выработки ка­кой-то единой лечебно-диагностической стратегии.

Поэтому, мы будем считать свой долг выполнен­ным, если удастся обобщить современные данные о педиатрических особенностях ЧМТ, и наметить реальные пути повышения эффективности оказа­ния помощи детям в регионах с различным инст­рументальным обеспечением.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин