Starosna makularna degeneracija suvog oblika oka. Makularna degeneracija retine: koliko je opasna bolest i kako je liječiti? Koji dijagnostički pregled za AMD se obavlja u klinici

Makularna degeneracija, koja se naziva i starosna makularna degeneracija/degeneracija (AMD), grupa je bolesti koje imaju različite etiologije, ali imaju sličan štetni učinak na makulu (područje retine) i, posljedično, na centralni vid.

Šta znače svi ovi pojmovi? Mrežnica se naziva unutrašnjim slojem očne jabučice, koji se sastoji od receptora i nervnih ćelija koje prikupljaju i prenose svjetlosne impulse od oka duž optičkog živca do mozga radi dekodiranja, što je osnova našeg vida.

Centralni vid je centralni dio prostora koji vidimo. Centralni vid nam daje mogućnost da razlikujemo oblik i boju predmeta, kao i male detalje.

Makula (žuta mrlja) je središnje područje mrežnice odgovorno za detaljan vid i vid u boji, koji koristimo prilikom čitanja, pisanja, uvlačenja konca u iglu i prepoznavanja lica. To je visokospecijalizirani dio nervnog sistema i oka, u kojem fotoreceptori primaju svjetlosne impulse, a neuroni interpretiraju i prenose te signale na visoko organiziran i kompaktan način. Ova makula omogućava ljudima da imaju visoku oštrinu vida (1,0 ili, kako kažu, "jedan" ili više), a orlu sa velike visine da pronađe malog glodara na tlu.

Razlozi za razvoj makularne degeneracije

Jedan od glavnih razloga za razvoj makularne degeneracije je degenerativna promjena u žilama mrežnice, zbog čega one prestaju obavljati svoje funkcije, što dovodi do gladovanja tkiva retine kisikom.

Najveći faktor rizika je starost. Iako se AMD javlja i u srednjim godinama, studije pokazuju da su ljudi stariji od 60 godina jasno izloženiji riziku od drugih starosnih grupa. Na primjer, velika studija je otkrila da je oko 2 posto ljudi srednjih godina izloženo riziku od razvoja AMD-a, ali se taj rizik povećava na skoro 30 posto kod osoba starijih od 75 godina.

Ostali faktori rizika uključuju:
. Pušenje. Općenito je prihvaćeno da pušenje povećava rizik od razvoja AMD-a.
. gojaznost. Studije su pokazale vezu između gojaznosti i progresije ranog i srednjeg stadijuma AMD-a do kasnog.
. Race. Ljudi s bijelom kožom su u mnogo većem riziku od gubitka vida zbog AMD-a nego Afroamerikanci.
. Opterećena nasljednost. Oni sa bliskim rođacima koji imaju starosnu makularnu degeneraciju imaju veći rizik od razvoja ove patologije.
. Kat. Čini se da su žene izložene većem riziku od muškaraca.
. Genske mutacije. AMD je danas široko priznata kao genetski naslijeđena bolest s kasnim početkom. Konkretno, najveći rizik od razvoja ove bolesti je u prisustvu promjena u tri specifična gena, i to:
. CFH gen (hromozom 1);
. geni BF (faktor komplementa B) i C2 (komponenta komplementa 2) (hromozom 6);
. LOC gen (hromozom 10).

Američka akademija za oftalmologiju napominje da su nalazi u vezi s AMD i faktorima rizika bili kontroverzni i ovisili su o metodologiji studije. Jedini faktori rizika povezani sa razvojem bolesti, kao što su starost i pušenje, dosljedno su opravdani u studijama.

Vrste makularne degeneracije povezane sa starenjem

"Suhi" (neeksudativni) oblik makularne degeneracije. "Suva" makularna degeneracija javlja se u 90% slučajeva. Nastaje progresivnom atrofijom makularne zone retine, uzrokovanom stanjivanjem tkiva makule kao rezultatom promjena u vezi sa godinama, taloženjem pigmenta u njemu ili kombinacijom ova dva faktora. “Suhi” oblik AMD-a često prvo zahvaća jedno oko, ali, po pravilu, i drugo oko je s vremenom uključeno u patološki proces. Može doći do gubitka vida na jednom oku bez vidljive patologije na drugom. Trenutno ne postoji način da se predvidi da li će oba oka biti zahvaćena.

Kod oko 10-20% pacijenata "suhi" AMD postepeno prelazi u "mokri" oblik. Jedan od najčešćih ranih znakova "suvog" oblika AMD-a je drusen.

Druze su žute naslage ispod mrežnjače, koje se često nalaze kod ljudi starijih od 60 godina. Oftalmolog ih može otkriti tokom sveobuhvatnog pregleda oka sa proširenom zjenicom.

Druzene same po sebi obično ne uzrokuju gubitak vida. Trenutno, naučnicima nije jasna veza između druza i AMD-a. Poznato je da povećanje veličine ili broja druza povećava rizik od razvoja kasne faze "suhe" ili "vlažne" makularne degeneracije povezane sa starenjem. Ove promjene mogu dovesti do ozbiljnog gubitka vida.

"Suhi" oblik AMD-a ima tri faze.

Rana faza. Ljudi sa ranim AMD-om imaju nekoliko malih do srednjih druzana. U ovoj fazi nema simptoma ili znakova oštećenja vida.

međufaza. Na retini kod pacijenata sa srednjim stadijumom AMD-a određuju se više druza srednje veličine ili jedna ili više velikih druza. Također dolazi do gubitka pigmentnog epitela retine (RPE) i okolnih slojeva retine (atrofija). Neki pacijenti vide zamućenu tačku u centru vidnog polja. Možda će vam trebati više svjetla za čitanje i druge zadatke.

kasna faza. Pored prisustva drusena, ljudi sa uznapredovalom suvom degeneracijom makule uzrokovane starenjem pokazuju uništavanje ćelija osetljivih na svetlost i potpornog tkiva u centralnoj retini. To može rezultirati mutnom mrljom u centru vidnog polja. Vremenom, ova tačka može da poraste i postane tamnija, zauzimajući sve veće područje centralnog vida. Kao rezultat toga, postoje poteškoće s čitanjem ili prepoznavanjem lica, čak i na vrlo maloj udaljenosti.

"Mokra" makularna degeneracija (eksudativna, neovaskularna). Mokri AMD nastaje kada abnormalne krvne žile počnu rasti iza retine ispod makule. Vrlo su krhke i često propuštaju krv i tekućinu, što podiže makulu iz njenog normalnog položaja u stražnjem dijelu oka. Ovo stanje ubrzo dovodi do patoloških promjena u ovom dijelu mrežnice. Vlažna makularna degeneracija napreduje mnogo brže od suhe makularne degeneracije, što dovodi do oštrog pogoršanja vida. Sa "mokrim" AMD-om, gubitak centralnog vida dolazi vrlo brzo.

Ovaj oblik je poznat i kao kasni. Nema stadijume, kao što je "suva" makularna degeneracija povezana sa starenjem. Unatoč činjenici da samo 10% svih pacijenata sa AMD-om ima "mokri" oblik, on čini 90% slučajeva sljepoće od ove bolesti. Ali treba napomenuti da se u ovom slučaju radi o takozvanoj praktičnoj sljepoći, odnosno značajnom smanjenju vizualnih funkcija, a ne o potpunom gubitku vida (kada je čak i svjetlosna percepcija odsutna).

Horoidalna neovaskularizacija (CNV) je proces koji je u osnovi razvoja "vlažne" AMD i abnormalnog rasta krvnih žila. Ovo je pogrešan način na koji tijelo pokušava stvoriti novu mrežu krvnih žila kako bi poboljšalo opskrbu mrežnice oka hranjivim tvarima i kisikom. Umjesto toga, ovaj proces uzrokuje ožiljke, što ponekad dovodi do ozbiljnog gubitka centralnog vida. U središnjem dijelu vidnog polja pojavljuje se tamna mrlja (apsolutni skotom). Periferno vidno polje je očuvano jer proces zahvaća samo centralnu regiju retine (makulu). Ali oštrina vida je naglo smanjena, jer pacijent može vidjeti samo perifernim vidom. Nedostatak centralnog vida lišava ga sposobnosti da razlikuje oblik i boju predmeta, kao i male detalje.

Vlažna" makularna degeneracija može se podijeliti u dvije kategorije prema obliku CNV-a koji prati svaku od njih:
Skriveno. Nove krvne žile manje rastu ispod retine, a curenje kroz njihove zidove je manje očigledno. Okultni oblik horoidalne neovaskularizacije obično rezultira manje ozbiljnim gubitkom vida.
klasična. Krvne žile koje rastu i ožiljci uočeni ispod retine imaju vrlo dobro definirane konture. Ova vrsta "mokrog" AMD-a, koju karakterizira prisustvo klasičnog CNV-a, obično rezultira ozbiljnijim gubitkom vida.

Simptomi makularne degeneracije

Simptomi AMD-a. Ni "mokri" ni "suvi" oblici AMD-a ne uzrokuju bol.

Sa "suvim" oblikom AMD-a najčešći rani znak je zamagljen vid. Uzrokuje ga polagano uništavanje ćelija osjetljivih na svjetlost u makuli, što postepeno uzrokuje zamućenje centralnog vida u zahvaćenom oku. Što je manje ćelija u makuli koje mogu da obavljaju svoju funkciju, to je osobi teže da prepozna lica, više osvetljenja može biti potrebno za čitanje i obavljanje drugih zadataka.

Ako gubitak ovih fotosenzitivnih ćelija postane značajan, mala, ali rastuća tamna mrlja može se pojaviti u sredini vidnog polja. Postepeno, u zahvaćenom oku, sa smanjenjem funkcije makule, gubi se i centralni vid.

Klasični rani simptom "mokri" oblik AMD-a je zakrivljenost pravih linija. To je rezultat curenja tekućine iz krvnih žila koja se skuplja ispod makule i podiže je prema gore, čime se iskrivljuje slika objekata koje oko vidi. Mala tamna mrlja se također može pojaviti kod "vlažnog" AMD-a, što rezultira gubitkom centralnog vida.

Dijagnostika

Početni pregled uključuje mjerenje vidne oštrine i pregled mrežnjače. Tokom potonjeg, oftalmolog identificira određene znakove makularne degeneracije. Opseg istraživanja može uključivati ​​sljedeće metode.

Fluoresceinska angiografija (FA). Ovaj pregled pomaže da se utvrdi lokacija krvnih sudova i prisustvo oštećenja, kao i da li laserski tretman može biti od koristi u ovom slučaju. Vrlo je važno da se ovom metodom utvrđuje da li je liječenje curenja iz krvnih žila ("mokri" oblik makularne degeneracije), ako se otkrije, moguće laserom ili injekcijama. .

Indocijaninska zelena angiografija (IGA). Prilikom ovog pregleda koriste se različite intravenske boje, nakon čega se retina fotografiše u infracrvenom svjetlu. Metoda pomaže da se identifikuju znakovi i tip "vlažnog" oblika makularne degeneracije, koji se ne vizualiziraju fluoresceinskom angiografijom. .

Optička koherentna tomografija (OCT). Ovo je neinvazivna metoda pregleda koja vam omogućava da dobijete slike poprečnih presjeka mrežnice u prirodnim uvjetima. Njegova upotreba je posebno korisna za precizno određivanje zahvaćenih slojeva retine, kao i prisutnosti upale ili otoka u makularnom području. .

Određivanje vidnih polja (perimetrija) pomaže u preciznom praćenju lokacije mrežnice s potpunim gubitkom ili smanjenjem njene funkcije. Ova važna metoda zahtijeva međusobno razumijevanje i saradnju između pacijenta i doktora. .

Amslerova mreža (Amslerov test). Tokom inicijalnog pregleda, od vas će se tražiti da pogledate posebnu mrežu poznatu kao Amslerova mreža. Sastoji se od vertikalnih i horizontalnih linija sa tačkom u sredini.

Ako imate makularnu degeneraciju, vrlo je vjerovatno da će neke od linija izgledati izblijedjele, slomljene ili izobličene. Reći oftalmologu koje su to linije dat će im bolju predstavu o razmjeru oštećenja makule.

Liječenje makularne degeneracije

Liječenje "suvog" oblika AMD-a. Jednom kada "suhi" oblik makularne degeneracije uzrokovane godinama dosegne uznapredovalu fazu, nijedan poznati tretman ne može spriječiti gubitak vida. Međutim, liječenje može odgoditi i eventualno spriječiti napredovanje srednje faze u kasnu fazu, u kojoj dolazi do gubitka vida.

Zbog nedostatka efikasnih metoda liječenja, prevencija je glavni smjer u liječenju ovog oblika makularne degeneracije. Sada postoje dokazi da pacijenti sa ranom i srednjem AMD treba da uzimaju adekvatan unos antioksidanata, uključujući vitamine A, E i cink. Prosudba se zasniva na hipotezi da su jedna od karika u patogenezi bolesti oksidativni procesi u tkivima ().

U ženskoj kardiovaskularnoj studiji o antioksidansima i folnoj kiselini, smanjen je rizik od razvoja AMD-a kod pacijenata koji su uzimali kombinaciju folne kiseline (2,5 mg/dan), vitamina B6 (50 mg/dan) i B12 (1 mg/dan). dan) u poređenju sa placebom ().

2001. godine završena je opsežna studija AREDS kako bi se utvrdila efikasnost uzimanja visokih doza antioksidansa u različitim fazama AMD-a (). Pokazalo se da dnevni unos od 500,0 mg vitamina C, 400 I.U. vitamin E, 15 mg beta-karotena (ekvivalentno 25.000 I.U. vitamina A), 80 mg cink oksida i 2 mg bakar oksida inhibiraju razvoj i napredovanje AMD u određenim stadijumima bolesti (vidi tabelu). Kao što se može vidjeti, ne postoje stroge indikacije za upotrebu ovih lijekova u ranim fazama "suvog" oblika AMD-a.

Nešto kasnije, provedeno je još jedno veliko istraživanje AREDS 2 (). U njemu su svi pacijenti suplementirani prema AREDS režimu (vidi gore), ali su pojedinim grupama dodatno davane različite kombinacije luteina u dozi od 10 mg dnevno, zeaksantina 2 mg dnevno i omega-3 masnih kiselina, te placeba. . Na osnovu rezultata zaključeno je da dodavanje gore navedenih supstanci u režim ne smanjuje rizik od progresije kasne faze AMD. Međutim, lutein i zeaksantin mogu uspješno zamijeniti beta-karoten, koji povećava rizik od raka pluća kod bivših pušača.

Logično bi bilo pretpostaviti da bi uzimanje vitamina i antioksidanata prema shemi predloženoj u AREDS-u, koja pomaže pacijentima u određenim fazama AMD-a, trebalo preventivno djelovati i kod njihovih rođaka (genetska predispozicija?), koji još nemaju problema s vidom. . Međutim, sedmogodišnji period praćenja nije pokazao nikakvu korist od njihove primjene, te se predlaže razmatranje imenovanja AREDS režima samo za one koji imaju više od dva faktora rizika za razvoj AMD-a.

Tako se rodbini pacijenata oboljelih od AMD-a, kao i onima koji su u riziku od njegovog nastanka, može ponuditi sljedeće kako bi se spriječio razvoj i napredovanje bolesti:
. prestati pušiti;
. UV zaštita očiju sa sunčanim naočalama i/ili šeširima sa širokim obodom po vedrom, sunčanom vremenu;
. dobro izbalansirana prehrana bogata prirodnim antioksidansima;
. svakodnevno jesti svježe kuhanu ribu (1-2 puta sedmično), zeleno lisnato povrće (npr. spanać, kupus);
. upotreba suplemenata sa folnom kiselinom (2,5 mg/dan), vitaminima B6 (50 mg/dan) i B12 (1 mg/dan).

Liječenje "vlažnog" oblika AMD-a može se izvesti laserskom hirurgijom, fotodinamičkom terapijom i intraokularnim injekcijama. Međutim, nijedan od njih ne liječi ovu bolest, koja, kao i gubitak vida, može napredovati uprkos kontinuiranom liječenju.

Intraokularne injekcije.
Blokatori faktora rasta vaskularnog endotela. Abnormalno visoki nivoi specifičnog faktora rasta (VEGF) nalaze se kod pacijenata sa "vlažnim" AMD-om i doprinose rastu abnormalnih krvnih sudova. Trenutno, lijekovi prve linije su supstance koje blokiraju faktor rasta vaskularnog endotela (anti-VEGF). Oftalmolozi sada u svom arsenalu imaju niz lijekova iz ove grupe: pegaptanib (Makugen), ranibizumab (Lucentis), bevacizumab (Avastin), aflibercept (Eylea). Posljednjih godina provedena su mnoga istraživanja, uključujući i uporedna, koja potvrđuju njihovu efikasnost. Nedostaci ovog tretmana su visoka cijena lijekova, potreba za ponovljenim injekcijama i slabljenje efekta kada se liječenje odbije, intravitrealni (direktno u staklasto tijelo) način primjene.

Navedimo ukratko rezultate studija o efikasnosti VEGF inhibitora.
Studija VISION ( , ) otkrila je da 70% pacijenata liječenih pegaptanibom jednom svakih 6 sedmica tokom godine nije iskusilo pogoršanje za više od 3 linije na tabeli oštrine vida. Učinak je sličan rezultatima PDT terapije.

MARINA studija je pokazala poboljšanje ili stabilizaciju vida kod 95% pacijenata koji su primali ranibizumab 0,3 ili 0,5 mg mjesečno tokom dvije godine. Takođe je važno da je 34% onih koji su primali 0,5 mg lijeka pokazalo povećanje vidne oštrine od najmanje 15 znakova prema tablici LogMAR (približno odgovara 3 reda prema tabeli Sivtsev) tabele oštrine vida, što ostao nepromijenjen dvije godine ().

Studija ANCHOR upoređivala je ranibizumab sa verteporfinom (vidi PDT). Mjesečna primjena 0,5 mg prvog je poboljšala ili stabilizirala vid kod 96% pacijenata, dok je verteporfin samo kod 64%. Oštrina vida u prvom slučaju povećana je za 40%, au drugom samo za 6% ().

Postoje dugoročna opažanja (više od 4 godine) nakon primjene ranibizumaba (HORIZON (), SEVEN-UP ()). Primjećuje se da je smanjenjem učestalosti primjene lijeka nakon godinu dana (prva godina se primjenjivala mjesečno) često uočeno pogoršanje postignutog rezultata.

Međutim, uz odgovarajuće praćenje pacijenata, moguće je postići rezultate dobijene u MARINA i ANCHOR studijama smanjenjem učestalosti primjene lijeka. Stoga je dozvoljeno koristiti ranibizumab po potrebi nakon nekoliko obaveznih injekcija na početku kursa (studije ProONTO () i SUSTAIN ()). Moguće je i prepisivanje lijeka po shemi „liječenje i produženje“, kada se lijek prvi put primjenjuje tri puta sa mjesečnim intervalom, koji se, u nedostatku progresije, svaki put povećava za 2 sedmice (13). Rezultati upotrebe lijekova prema ovim shemama bili su slični:
primjena aflibercepta 0,5 ili 2,0 mg mjesečno = 3 mjesečne injekcije aflibercepta 2,0 mg i zatim 2,0 mg svaka 2 mjeseca = mjesečna primjena ranibizumaba 0,5 mg. Osim toga, mjesečna primjena 2,0 mg aflibercepta bila je povezana sa većim poboljšanjem vidne oštrine u poređenju sa ranibizumabom.

statini. Uprkos povezanosti nivoa lipida u krvi sa prisustvom AMD-a, upotreba statina (lekova koji normalizuju njihov nivo) je diskutabilna zbog nedostatka dovoljno dokaza.

laserski tretman.
Prije pojave VEGF blokatora, glavna metoda liječenja "vlažnog" oblika AMD-a bila je termalna laserska destrukcija novoformiranih krvnih žila. MPS studija, sprovedena 1980-ih, ukazala je na visok rizik od značajnog smanjenja vidne oštrine tokom izlaganja laseru centralnom delu mrežnjače, čak i u poređenju sa posmatranjem. Samo 13-26% svih pacijenata sa "mokrim" AMD-om bili su dobri kandidati za ovaj tretman, a u više od polovine slučajeva u roku od dve godine zabeležena je aktivnost nekadašnjih novonastalih sudova ili pojava novih. Trenutno se laserska fotokoagulacija rijetko koristi za liječenje AMD-a.

fotodinamička terapija (PDT). Kako bi se izbjeglo oštećenje pravilno funkcionirajućih struktura mrežnice prilikom izlaganja laseru, mogu se koristiti posebne fotosenzibilne supstance - verteporfin (vizudin), fotolon. Oni se unose u krvotok i akumuliraju u patološkim novonastalim žilama. Uz pomoć laserskog zračenja određene valne dužine, ova tvar se aktivira, oslobađajući kisik i slobodne radikale. To dovodi do uništavanja novonastalih krvnih žila i, kao rezultat, usporavanja brzine gubitka vida.

TAP studija je pokazala da 53% pacijenata nije izgubilo više od 15 LogMAR znakova (otprilike 3 linije na Sivtsev grafikonu) u 2 godine, a 16% se poboljšalo za jednu ili više linija (20). U narednih 5 godina, skoro polovina pacijenata je pokazala smanjenje vidne oštrine.

Kombinovani tretman. Uprkos činjenici da su rezultati uvođenja VEGF blokatora obećavajući, u praksi se javljaju povremeni slučajevi sa nezadovoljavajućim rezultatima. Trenutno ne postoji jednoznačno mišljenje o djelotvornosti kombinirane upotrebe različitih metoda liječenja. Neka istraživanja su pokazala da kombinovana upotreba PDT i anti-VEGF lijekova smanjuje broj injekcija potrebnih za sličnu oštrinu vida ( , ). Drugi (DENALI (), MONT BLANC ()) nisu pokazali veću efikasnost kombinovanog lečenja u poređenju sa monoterapijom.

Bolest se otkriva oftalmoskopom. Liječenje se provodi uz pomoć intravitrealnih injekcija VEGF inhibitora, laserske fotokoagulacije, fotodinamičke terapije, odabira optičkih uređaja i dodataka ishrani.

AMD je najčešći uzrok trajnog gubitka vida među. Češće je među belcima.

Starosna makularna degeneracija (AMD) je kronična degenerativna (distrofična) bolest koja zahvaća središnju zonu retine koja zahvaća pigmentni epitel, koriokapilarni sloj u središnjoj zoni mrežnice.

Patofiziologija starosne makularne degeneracije

Postoje dvije vrste AMD-a:

• suha (atrofična) - u 90% slučajeva;
• mokri (eksudativni ili neovaskularni) - u 10% slučajeva.

90% svih slučajeva sljepoće kod pacijenata sa AMD javlja se u mokrom obliku.

Kao rezultat suhog oblika AMD-a razvijaju se poremećaji pigmentacije mrežnice, zaobljena žuta žarišta (druse), kao i zone korioretinalne atrofije (tzv. geografska atrofija retine). Istovremeno se ne primjećuju ožiljci i edem mrežnice, krvarenja ili eksudacija u retini.

Mokri AMD (IMD) počinje na isti način kao i suvi AMD. Tada počinje horoidalna neovaskularizacija ispod retine. Edem glave optičkog živca (OND) ili lokalno krvarenje u ovom području može dovesti do njegovog podizanja i lokalnog odvajanja pigmentnog epitela retine (RPE). Konačno, neovaskularizacija dovodi do elevacije i stvaranja ožiljaka na optičkom disku.

Simptomi i znaci makularne degeneracije povezane sa starenjem

Suhi AMD (SVMD). Smanjenje CK obično se razvija sporo, nije praćeno bolnim osjećajima i, u pravilu, nije izraženo oštro. U uznapredovalim stadijima mogu se razviti centralne slijepe mrlje (skotomi) i postati prilično velike. Oštećenje je obično obostrano.

• poremećaji pigmentacije retine
• druze,
• područja horioretinalne atrofije.

WWMD. Mokri AMD karakterizira brzi gubitak vida. Na početku bolesti obično se uočavaju smetnje, kao što su centralne slijepe mrlje (skotomi) i poremećena percepcija oblika i veličine predmeta (metamorfopsija). Periferni vid i vid u boji obično nisu pogođeni, ali bez pravovremenog liječenja pacijent može razviti potpunu sljepoću na jedno ili oba oka (vid manji od 20/200). CMDD obično zahvaća samo jedno oko, pa su kliničke manifestacije obično jednostrane.

Oftalmoskopija otkriva sljedeće:

• subretinalno krvarenje u području optičkog diska ili blizu njega;
• lokalna elevacija RPE;
• edem retine;
• promjena boje pigmentnog epitela;
• eksudati u ili oko optičkog diska;
• PES odred.

Ova bolest se obično dijeli na "suhe" i "mokre" oblike. Najčešći je "suvi" (neeksudativni) oblik. Ovaj pojam najčešće se odnosi na rane manifestacije procesa - stvaranje druza, poremećaje pigmentacije (hipo- i hiperpigmentacije). Ranu fazu karakteriziraju male druze, promjene pigmentacije su neznatne. Oštrina vida obično nije smanjena. U srednjem stadiju druze postaju velike, konfluentne, mogu dominirati tzv. meke druze. Vid se pogoršava. Upravo ova klinička slika ukazuje na mogućnost prelaska u kasni stadijum. Kasni stadijum AMD-a je geografska atrofija (koja se naziva i "suvi" oblik) i horoidalna neovaskularizacija.

„Mokri“ oblik AMD, s malim udjelom u strukturi ove patologije, relativno je mali (manje od 20%) i dovodi do naglog smanjenja vidnih funkcija: do 90% slučajeva smanjene vidne oštrine zbog do AMD-a nastaju zbog manifestacija eksudativnog oblika. Istovremeno, kvalitet života pacijenata je značajno pogoršan, a posebno se gubi sposobnost čitanja.

Prilikom inicijalnog pregleda sa sumnjom na AMD i tokom dinamičkog posmatranja takvih pacijenata, pored najbolje korigovane vidne oštrine i binokularnog pregleda fundusa sa širokom zenicom, obavezan je OCT. Fluoresceinsku angiografiju treba uraditi ako se sumnja na mokri oblik ili ako se sumnja na progresiju. Ponekad je potonja studija dopunjena angiografijom s indocijanin zelenim, što omogućava razlikovanje patoloških promjena u žilnici. S geografskom atrofijom, progresija ili stabilizacija procesa omogućava vam da uspostavite studiju autofluorescencije fundusa. Ako je potrebno, dokumentiranje stanja mrežnice može se dopuniti fotografiranjem fundusa fundus kamerom.

Dijagnoza starosne makularne degeneracije

Oftalmoskopija otkriva oba oblika bolesti. Fluorescentna tomografija se radi ako se sumnja na IMDD. Angiografija može otkriti područja geografske atrofije mrežnice.

Liječenje makularne degeneracije povezane sa starenjem

Dodaci prehrani za liječenje suhe ili jednostrane AMD.

• Intravitrealne injekcije VEGF inhibitora.
• Simptomatska terapija.

CIDS. Promjene koje se javljaju u suhom obliku AMD-a su ireverzibilne, ali svakodnevno uzimanje lijekova dovodi do značajnog poboljšanja kod pacijenata s velikim druzama, poremećajima pigmentacije retine i njenom geografskom atrofijom.

WWMD. Kod jednostranog AMD-a, tretman koji se koristi za suhu AMD je efikasan. Izbor taktike liječenja ovisi o veličini, lokaciji i vrsti neovaskularizacije. Intravitrealne injekcije (ranibizumab, bevacizumab i povremeno pegaptanib) poboljšavaju vid na blizinu kod trećine pacijenata. Ponekad se uz ove lijekove radi intraokularna injekcija kortikosteroida (na primjer, triamcinolona).

Laserska fotokoagulacija patoloških žila izvan fovee može spriječiti značajan gubitak vida. U nekim slučajevima je efikasna fotodinamička terapija, vrsta laserske terapije. Drugi tretmani, kao što su transpupilarna termoterapija i makularna translokacija, rijetko se koriste.

Simptomatska terapija. Pacijentima sa izraženim smanjenjem CR preporučuje se upotreba lupa, korektivnih naočara za čitanje, širokih kompjuterskih monitora i teleskopskih sočiva. Postoje i posebni kompjuterski programi koji mogu povećati veličinu fonta ili čitati tekst naglas.

U ranim fazama AMD-a, nije se pokazalo da upotreba kombinacije antioksidativnih vitamina i mikronutrijenata smanjuje stopu progresije u srednje faze.

U srednjem stadijumu AMD-a, studija AREDS pokazala je pozitivan učinak dodatka antioksidansima. Tako se pokazalo da kombinovana terapija antioksidativnim vitaminima, preparatima cinka i bakra smanjuje razvoj AMD. Ova kombinovana terapija takođe smanjuje rizik od gubitka vida za 19%. Međutim, monoterapija preparatima cinka ili antioksidansima dovodi do statistički značajnog smanjenja rizika od razvoja uznapredovale AMD. U ovom CT-u razvijena je formula vitaminsko-mineralnog kompleksa za primenu u srednjem stadijumu AMD. U kasnijoj studiji AREDS 2 ova formula je ispravljena: dokazano je da β-karoten može biti zamijenjen još efikasnijim karotenoidima luteinom i zeaksantinom. Efikasna je kombinovana terapija antioksidativnim vitaminima, karotenoidima i elementima u tragovima. Ponovni pregled nakon početka terapije indiciran je nakon 6-24 mjeseca u odsustvu simptoma; ako se pojave novi simptomi koji ukazuju na CNV, neophodan je hitan pregled.

Liječenje eksudativne starosne makularne degeneracije

Antiangiogeni agensi (VEGF inhibitori) su lijekovi prvog izbora za liječenje eksudativne (neovaskularne) AMD. Jedini predstavnik klase VEGF inhibitora registrovanih u Rusiji je ranibizumab (Lucentis), koji se koristi kao intravitrealna injekcija.

Također su provedena randomizirana ispitivanja kako bi se proučavala efikasnost intravitrealne primjene glukokortikoida ili antiangiogenih lijekova u različitim kombinacijama sa fotodinamičkom terapijom. Rezultati 12-mjesečnog praćenja u ispitivanjima DENALI i MONT BLANC nisu pokazali nikakvu prednost u kombinovanoj terapiji verteporfinom i ranibizumabom u poređenju sa samim ranibizumabom. Trenutno se fotodinamička terapija u našoj zemlji ne sprovodi zbog nepostojanja registracije verteporfina.

Naravno, ne treba zaboraviti na korištenje laserskih tehnologija u liječenju makularnog edema uzrokovanog AMD, DM, opstrukcijom retinalnih vena i drugim bolestima. Međutim, rasprava o ovim važnim pitanjima je izvan okvira ovog priručnika.

Pacijenti treba da se podvrgavaju redovnoj biomikroskopiji fundusa. Pacijente koji primaju injekcije ranibizumaba treba pratiti otprilike 4 sedmice kasnije. Dalje promatranje ovisi o kliničkim manifestacijama i mišljenju oftalmologa.

Injekcije ranibizumaba mogu dovesti do komplikacija čija je učestalost niska: razvoj endoftalmitisa (<1,0% за 2 года в исследовании MARINA; <1,0% за 1 год в исследовании ANCHOR), отслойке сетчатки (<0,1 %), травматическому повреждению хрусталика (0,1% случаев за первый год после лечения).

Tipične greške u liječenju makularne degeneracije povezane sa starenjem

• Prema kliničkim ispitivanjima AREDS i AREDS 2, upotreba kombinacije antioksidativnih vitamina, karotenoida i elemenata u tragovima ne smanjuje stopu progresije ranih faza u srednje stadijume AMD-a. Stoga je u ranim fazama AMD-a njihova upotreba neprikladna.
• U slučaju geografske atrofije ili u prisustvu diskoidnog ožiljka, imenovanje takvih lijekova također neće imati učinka.
• Prilikom propisivanja lijekova koji zadovoljavaju smjernice AREDS-a, potrebno je procijeniti rizik od povećanih nuspojava. Stoga je preporučljivo da pušači izbjegavaju uzimanje β-karotena (zbog dostupnih podataka o povećanju incidencije raka pluća kod pušača ili čak bivših pušača). Razumnije je propisivati ​​kombinovane preparate, koji umesto β-karotena sadrže lutein i zeaksantin (potvrđeno od strane AREDS 2).
• Kod eksudativne AMD, savremeni „zlatni standard“ je imenovanje VEGF inhibitora, moguće je i lasersko i kombinovano liječenje. Pogrešno je odbiti modernu patogenetsku terapiju i provoditi “palijativnu terapiju” lijekovima, čija upotreba nije opravdana zbog nedostatka baze dokaza.
• Pacijente sa vlažnom AMD liječenim VEGF inhibitorima treba mjesečno pratiti na oštrinu vida i status retine prema biomikrooftalmoskopiji i OCT-u. Nastavite sa mjesečnim injekcijama ako postoje znaci CNV aktivnosti. Neopravdano povećanje intervala između kontrolnih posjeta povezano je sa povećanim rizikom od ireverzibilnog smanjenja centralnog vida kod ove kategorije pacijenata.

Starosnu makularnu degeneraciju retine prvi je opisao švedski oftalmolog Otto Haab 1885. U toku dugogodišnjeg istraživanja ustanovljeno je da se dijagnoza AMD-a mnogo češće postavlja predstavnicima kavkaske rase nego autohtonim stanovnicima afričkog kontinenta.

Nažalost, ova patologija se često ponavlja:čak i nakon uspješnog liječenja bolesti u suhom i vlažnom obliku u bilo kojoj fazi, može se ponovo razviti s vremenom.

U životu svake osobe dođe trenutak kada, pažljivo pogledavši svoj odraz u ogledalu, shvati da godine uzimaju danak. Vrijeme ne štedi ne samo kožu - ono utječe na sve organe, uključujući i oči.

Štoviše, ako se prezbiopija (starosna dalekovidnost) smatra normom koja odgovara dobi, onda se druge promjene u organu vida manifestiraju u obliku određenih bolesti.

Dijagnoza AMD-a u oftalmologiji: kakva je to bolest?

Starenje je uzrokovano mnogim faktorima, koji mogu imati genetsku, hormonsku ili socijalnu pozadinu. Ovom procesu doprinose i način života i ekologija.

Na stanje očiju utječu stres, velika vizualna opterećenja, djelovanje slobodnih radikala (to su nestabilni atomi i spojevi koji djeluju kao agresivni oksidanti i kao rezultat toga oštećuju vitalne strukture tijela), pretjerana insolacija, i zagađenje životne sredine.

Ponekad ovi vanjski faktori predstavljaju i do 80% odgovornosti za prijevremeno starenje i oštećenje očiju.

Uzmimo sunce. Svesni smo da bez njega ne bi bilo života. Da sunčeve zrake u razumnim dozama djeluju ljekovito na organizam, ljudi čuju od djetinjstva.

S druge strane, plavi dio spektra i ultraljubičasto bukvalno spaljuju našu mrežnicu, posebno njen središnji dio. Uticaj svjetlosti na ljudsko oko u savremenom svijetu je neuporedivo veći nego prije mnogo godina.

Štetno djelovanje na retinu imaju kompjuteri, televizori, smanjenje debljine Zemljinog ozonskog omotača. Jarka svjetlost uništava ćelije makule, izazivajući stvaranje slobodnih radikala u njima.

Razvija se neizlječiva bolest kao što je starosna distrofija centralne retine ili starosna makularna degeneracija (AMD).

makula (žuta mrlja) je centralna regija retine. Promjer mu je oko 5 mm, a sastoji se od najosjetljivijih ćelija - čunjeva, čiji broj u ovoj zoni dostiže 7 miliona.

Upravo ta zona nam daje mogućnost da vidimo objekte, njihov oblik, boju. Ostatak mrežnjače percipira samo svjetlost i sjenu. U središtu makule nalazi se udubljenje - centralna jama promjera oko 1,5 mm.

Ovo je dio mrežnjače koji je najosjetljiviji na svjetlost. Zbog visokog sadržaja posebnih supstanci - karotenoida, posebno luteina, makula ima žutu boju, posebno izraženu u središnjem dijelu prečnika oko 3 mm.

Lutein je snažan zaštitni svjetlosni filter i neutralizira slobodne radikale u mrežnici. Međutim, on se ne proizvodi u tijelu, već ga dobivamo izvana hranom. Nedostatak luteina uzrokuje da makula izgubi svoju svjetlosnu zaštitu.

Prema statističkim podacima, 15 od 1.000 ljudi u Rusiji pati od makularne degeneracije povezane sa starenjem.Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, 161 milion ljudi u svijetu ima neku vrstu bolesti oka, uključujući 25-30 miliona s dijagnozom AMD.

S vremenom će se broj oboljelih od ove bolesti povećavati, kako se produžava životni vijek osobe, a samim tim i sve je više starijih osoba. Starost pacijenata sa AMD varira i kreće se od 55 do 80 godina.

Prema Nacionalnom institutu za oči (SAD), među uzrocima sljepoće, starosna makularna degeneracija zauzima drugo mjesto, odmah iza dijabetičke retinopatije.

Uzroci bolesti

Razlozi za nastanak AMD-a nisu u potpunosti shvaćeni, međutim, identifikovani su određeni faktori rizika za razvoj ove bolesti, a to su:

• Nasljednost
• Dob
• Loše navike (pušenje, prekomjerno pijenje)
• Izloženost ultraljubičastom zračenju
• Nizak sadržaj karotenoida u makuli
• Neuravnotežena prehrana, prekomjerna težina
• Pol (žene pate od AMD 2 puta češće od muškaraca). Bolest je karakterizirana bilateralnim kroničnim distrofičnim procesom u retini. Glavni uzrok makularne degeneracije je postepeno starenje tijela općenito, a posebno očiju. Rjeđe može biti uzrokovan traumom, infektivnim, upalnim bolestima oka, visokom kratkovidnošću, a izuzetno rijetko - nasljednim faktorima.

Glavni oblici AMD-a

Ako liječnik otkrije distrofiju mrežnice kod pacijenta, on će najčešće u dijagnozi čuti izraze "suhi oblik" ili "mokri oblik". Starosna makularna degeneracija dijeli se na ova dva oblika.

Suhi oblik AMD-a javlja se uz blago oštećenje vida. Promjene na retini su malo izražene. Pojednostavljeno rečeno, uzrok ove vrste AMD-a je stanjivanje mrežnice zbog odumiranja njenih stanica zbog nedostatka lokalne cirkulacije krvi.

Suhi oblik se javlja u 90% slučajeva makularne degeneracije povezane sa starenjem. Napreduje polako. Mokri AMD dijagnosticira se u 10% slučajeva. Mnogo je teži i praćen je naglim smanjenjem vidne oštrine.

Kršenje mikrocirkulacije je od velike važnosti u razvoju distrofičnog procesa makularne zone. Posljedica toga je pogoršanje opskrbe mrežnice kisikom (hipoksija), što za sobom povlači razvoj patoloških novonastalih krvnih žila.

Takve žile doprinose stvaranju subretinalne neovaskularne membrane u optičkom dijelu retine. Budući da su novonastali krvni sudovi vrlo nesavršeni, krhki su i često pucaju, što dovodi do krvarenja.

Krvarenje može uzrokovati oštećenje vida, pa čak i dovesti do potpunog sljepila. Izljev tekućine iz neovaskularne membrane dovodi do lokalnog odvajanja mrežnice i neizbježne smrti fotoreceptora - štapića i čunjića.

Proteinski eksudat i krvarenja pogoršavaju situaciju, što dovodi do stvaranja grubog ožiljka u makuli i nepovratnog oštećenja vida. Iako su promjene u središnjem dijelu mrežnice ireverzibilne, važno je napomenuti da ni u najtežim slučajevima ova bolest ne dovodi do radikalnog sljepila, jer periferni vid ostaje netaknut.

Sada kada imate ideju o tome šta je to - AMD u suhom i vlažnom obliku - morate naučiti o simptomima njegove manifestacije, liječenju i prevenciji.

Simptomi bolesti

Među prvim znacima bolesti su sljedeći:

• Smanjena vidna oštrina
• Smanjena kontrastna osjetljivost očiju (zahteva jače svjetlo za čitanje malog teksta)
• Zakrivljenost predmeta, slova, prave linije na papiru
• Pojava tamnih mrlja u središnjem vidnom polju.

Periferni vid nije pogođen (za razliku od onoga što se dešava kod glaukoma). Pacijenti razlikuju predmete, ali više ne mogu vidjeti detalje. Postaje im teško da voze auto, strašno je sići niz stepenice. S razvojem bolesti pojavljuju se intenzivnije tamne mrlje u središnjoj zoni.

Starosna makularna degeneracija može se utvrditi pregledom središnjeg dijela mrežnice posebnim sočivima nakon ukapavanja kapi koje šire zjenice (oftalmoskopija).

Za ranu dijagnozu koriste se dodatne metode: provjera percepcije boja, fluoresceinska angiografija žila fundusa pomoću retinalnog angiografa, lasersko skeniranje retine na tomografu retine.

Ove studije vam omogućavaju da razjasnite dijagnozu i stadij bolesti, kao i da odredite ispravnu taktiku liječenja.

Opcije liječenja za AMD

Liječenje AMD-a je složeno i uključuje sljedeće metode.

Medicinska terapija:

• Antioksidansi i vitaminsko-mineralni kompleksi
• Bioregulatori peptida
• Inhibitori angiogeneze

laserska terapija:

• Fotodinamička terapija
• Laserska termoterapija
• Laserska koagulacija

operacija:

• Makularna translokacija
• Transplantacija pigmentnog epitela retine

Radioterapija

• Drugi način liječenja suhog i vlažnog oblika makularne degeneracije uzrokovane starenjem je zamjena zahvaćenih stanica retine zdravim, ali ova tehnika je još uvijek u razvoju i vrlo se rijetko koristi kod ljudi.

Druga vrsta operacije je uklanjanje novonastalih krvnih sudova ispod makule. Hirurško uklanjanje neovaskularne membrane samo u nekim slučajevima daje zadovoljavajući rezultat zbog ograničenih indikacija, složene hirurške tehnike i prisutnosti komplikacija.

Lijekovi za liječenje

Jedan od pravaca u liječenju distrofičnih bolesti mrežnice je primjena lijekova koji su napravljeni od biljnog materijala koji sadrži različite bioflavonoide i antocijanozide. U tu svrhu od davnina se koriste preparati od borovnice.

Kliničke studije su pokazale da uzimanje visokih doza pročišćenih oligomera antocijanozida poboljšava vidnu funkciju i povećava kontrastnu osjetljivost vizualnog analizatora kod pacijenata s lezijama retine različitog porijekla.

Poznato je da antocijanozidi doprinose stabilizaciji kolagena, koji sprečava krhkost kapilara i poboljšava mikrocirkulaciju. Također se pokazalo da imaju antioksidativno i protuupalno djelovanje.

Antocijanozidi imaju vrijednu sposobnost za ljude da povećaju stopu stvaranja rodopsina, vidnog pigmenta, povećavaju vidnu oštrinu pri slabom svjetlu i ublažavaju umor očiju.

Antocijanozidi se nalaze u bobicama i voću ljubičaste boje (borovnice, kupine, crveno grožđe, itd.). Ovo su snažni prirodni antioksidansi koji neutraliziraju slobodne radikale.

Danas u apotekama postoji mnogo preparata koji sadrže supstance!

Anthocyanin forte- alat razvijen uzimajući u obzir najnovija dostignuća u oblasti proučavanja mehanizama razvoja očnih bolesti s djelomičnim ili potpunim gubitkom vida. Sadrži antocijanine borovnice, crne ribizle, proantocijanidine sjemenki crvenog grožđa, vitamin B2, vitamine C i PP, cink.

Druga droga Strix, sadrži standardizovani ekstrakt borovnice, lutein, beta-karoten (provitamin A), kao i kompleks vitamina C, E i elemenata u tragovima - selena i cinka.

Bumpy vision forte- kompleksni lijek za liječenje i prevenciju očnih bolesti. Sadrži povećanu dozu luteina, zeaksantina i antocijanozida borovnice, kao i vitamine C, E, A, B2, rutin, cink, selen.

U Mirtilene Forteu aktivni sastojak su borovnice. Sadržaj ove bobice korisne za vid u ovom dodatku prehrani je najveći - 177 mg.

Ostali lijekovi sličnog sastava, predstavljeni u ljekarničkoj mreži, su Focus, Okuvayt lutein, Lutein-forte, Nutrof total.

U liječenju starosne makularne degeneracije koriste se i tradicionalna farmakološka sredstva - vazodilatatorna i antisklerotična.

Peptidni bioregulatori - injekcije protiv distrofije retine

Rezultat dugogodišnjeg istraživanja bio je stvaranje nove klase lijekova - peptidnih bioregulatora, čija upotreba omogućava učinkovito sprječavanje preranog starenja, kao i liječenje bolesti povezanih s godinama.

Alat koji se koristi u oftalmologiji - retinalamin(za injekcije), - ima stimulativni učinak na fotoreceptore i ćelijske elemente mrežnice, poboljšava funkcionalnu interakciju pigmentnog epitela i vanjskih segmenata fotoreceptora tijekom distrofičnih promjena, ubrzava proces obnavljanja osjetljivosti na svjetlost.

Novi pristupi AMD terapiji uključuju blokiranje različitih faza razvoja novoformiranih krvnih žila.

Već su sintetizirani novi lijekovi - inhibitori angiogeneze (Lucentis, Avastin, itd.), koji potiskuju aktivnost i rast novih abnormalnih krvnih žila, smanjuju njihovu propusnost i pomažu u usporavanju gubitka vida.

Upotreba inhibitora antigeneze dovodi ne samo do inhibicije smanjenja centralnog vida, već i do djelomične obnove vidne oštrine općenito.

Ovi lijekovi se ubrizgavaju u očnu šupljinu pomoću posebne tanke injekcijske igle. Postupak se izvodi u lokalnoj anesteziji. Tok liječenja uključuje ponovljene injekcije.

Kao i kod drugih terapija, postoji određeni rizik od komplikacija. Većina njih je direktno povezana s injekcijom i prijetnjom od oštećenja očne jabučice ili infekcije.

laserska terapija

U oftalmologiji se lasersko zračenje široko koristi više od 30 godina. Njegove neosporne prednosti su atraumatičnost i udobnost za pacijente.

Laserska terapija je također obećavajuća u liječenju starosne makularne degeneracije, uglavnom njenog suhog oblika. U ovom slučaju govorimo o korištenju umjerenih doza laserskog zračenja za uklanjanje druza - bjelkastih ili žućkastih zaobljenih, različitih veličina, pojedinačnih ili u obliku kolonija koloidnih formacija, smještenih uglavnom uz rub diska.

Laser djeluje unutar mikrosekundi i ne oštećuje okolne slojeve mrežnice. Kao rezultat toga, obnavljaju se aktivni mehanizmi razmjene između mrežnice i žilnice, smanjuje se proizvodnja tvari koje čine druse, stabilizira se ili čak poboljšava vidna oštrina, a značajno se smanjuje i vjerojatnost razvoja horoidalne neovaskularizacije.

Vlažni oblici AMD-a sa latentnom horoidalnom neovaskularizacijom također su indikacije za lasersku termoterapiju. Kao rezultat ove intervencije, edem se smanjuje, krvarenja se povlače, a vid se stabilizuje.

Laserska fotokoagulacija je efikasna samo u nekim slučajevima vlažne makularne degeneracije. Postupak se sastoji u udaru laserskog zraka na novonastale krvne žile, ali se time ne vraća već izgubljen vid. Ako je uspješna, manipulacija može spriječiti daljnji razvoj bolesti.

Fotokoagulacija, koja traje oko 30 minuta, često se koristi u kompleksnom tretmanu. Operacija je obično uspješna, ali recidivi nisu rijetki i tada je potrebna intenzivnija laserska terapija.

Treba napomenuti da laserska fotokoagulacija nije sigurna. Postoji rizik od smanjenja vida do njegovog potpunog gubitka. Prije ove procedure, trebate razgovarati sa svojim ljekarom o svim mogućim komplikacijama.

Laserska fototerapija- jedna od najnovijih metoda liječenja vlažnog oblika starosne makularne degeneracije. Manipulacija se sastoji u aktiviranju djelovanja lijekova pomoću lasera.

Zahvat se izvodi ambulantno. Sastoji se od dvije faze. Prvo se vizdin ubrizgava u venu na ruci u trajanju od 10 minuta. U narednih 5 minuta koncentrira se u deformisanim očnim sudovima.

Zatim, doktor aktivira lijek izlažući oko laserskom snopu – to traje otprilike 90 sekundi. Zahvaćeni krvni sudovi se uništavaju. Ova tehnika vam omogućava da utičete na retinu bez oštećenja okolnog zdravog tkiva.

Ovaj tretman usporava proces oštećenja mrežnjače i kasnije pogoršanje vida. Ovaj postupak se mora izvoditi nekoliko puta godišnje.

Prevencija AMD-a

S obzirom na već poznate faktore rizika za razvoj AMD-a, možemo identificirati glavne mjere za prevenciju ove bolesti. Važno je shvatiti da o prevenciji makularne degeneracije povezane sa starenjem treba razmišljati ne kada budete napunili 50 godina, već mnogo ranije, kada još nemate mnogo loših navika.

Da biste spriječili bolest, morate učiniti sljedeće:

• Hranite se raznoliko i racionalno, uključite više povrća i voća u prehranu;
• Sprečiti višak kilograma;
• Bavite se fizičkom vaspitanjem;
• Nemojte pušiti niti zloupotrebljavati alkohol;
• Koristite sunčane naočale;
• Nakon 50. godine redovno posjećujte oftalmologa, posebno ako je u porodici bilo slučajeva AMD-a;
• Nezavisno nadgledajte koristeći Amslerovu rešetku;
• Uzimajte lijekove koji sadrže lutein i antocijanine. Svako stariji od 40 godina podložan je starosnoj degeneraciji makule. Podsjetimo, ova bolest utječe na centralni (makularni) vid, s daljnjim napredovanjem dovodi do sljepoće na jedno ili čak oba oka.

Vrlo je važno započeti prevenciju bolesti već u dobi od 30 godina, jer su trenutno metode liječenja AMD-a vrlo ograničene. Ne pušite. Aktivni pušači su pod povećanim rizikom od razvoja makularne degeneracije povezane s godinama u odnosu na one koji su se odrekli ove loše navike ili nikada nisu pušili.

Birajte namirnice najbogatije luteinom – sveže povrće i voće poput spanaća, kupusa, žute paprike, kukuruza, brokule, zelene salate, peršuna, pasulja, graška, pomorandže, breskve, pistacija.

Da biste dobili dovoljno luteina, potrebne su vam sve ili barem neke od ovih namirnica u svakodnevnoj prehrani. Nemoguće je redovno pratiti takvu dijetu, što znači da je potrebno uzimati suplemente, poput luteina u obliku posebnih kompleksa.

Treba napomenuti da uobičajeno vizualno opterećenje ne doprinosi daljnjem smanjenju vida. Nemojte se plašiti čitanja, gledanja televizije ili drugog vizuelnog posla.

Da bi se maksimalno iskoristio očuvani vid, postoje uređaji za uvećanje. Kontaktirajte ih ako je potrebno. Postoje posebna sredstva za ispravljanje slabovidnosti - sočiva ili elektronski uređaji koji povećavaju sliku. Odgovarajući način korekcije pomoći će vam da odaberete doktora.

Cink i šargarepa u prevenciji starenja makularne degeneracije

Neki lijekovi i dodaci ishrani koji u svom sastavu sadrže cink i antioksidanse mogu usporiti, pa čak i spriječiti razvoj makularne degeneracije (kod suvog oblika bolesti).

Najčešće korišteni antioksidansi su lutein, taurin, vitamini C, E, A, ginkgo biloba, selen, cink i antocijanozidi.

Među spojevima koji mogu zaštititi mrežnicu od razvoja AMD-a, posebnu ulogu imaju karotenoidi. Karotenoidi (od latinskog carota - šargarepa i grčkog eidos - vrsta) su prirodni pigmenti koje sintetiziraju bakterije, alge, gljive, više biljke, neke spužve, koralji i drugi organizmi.

Oni određuju boju cvijeća i plodova. Ove fitokemikalije boje voće i povrće u crveno, narandžasto i žuto. Karotenoidi imaju antioksidativnu i imunostimulirajuću funkciju.

Najvažniji od njih su lutein i zeaksantin. Pri rođenju osoba prima potrebnu dozu i jednog i drugog, ali pod utjecajem nepovoljnih faktora okoline i destruktivnog utjecaja plave svjetlosti u vidljivom spektru, volumen luteina i zeaksantina se smanjuje tijekom života.

Tijelo ne može samostalno sintetizirati karotenoide. Da bismo održali određenu ravnotežu ovih supstanci, potrebna nam je njihova stalna opskrba u sastavu hrane.

Ove supstance se transportuju do retine, gde formiraju žuti makularni pigment ili makularni ksantofil. Makularni pigment je vrsta intraokularnog ultraljubičastog filtera.

Lutein pruža antioksidativnu zaštitu i svjetlosni je filter koji apsorbira do 40% kratkotalasnog plavog zračenja i štiti mrežnicu od oštećenja svjetlosti.

Vitaminsko-mineralni kompleksi koji sadrže lutein i zeaksantin su sredstvo za povećanje gustoće makularnog pigmenta i sprječavanje razvoja patoloških promjena u središnjoj zoni retine.

Značajno povećanje gustine makularnog pigmenta (otprilike 5% tokom 4 sedmice) može se postići suplementacijom luteina ili hranom.

Prema studijama, uzimanje 6 mg luteina dnevno smanjuje rizik od makularne degeneracije za 43%.

Efikasan lijek za vraćanje vida bez operacije i ljekara, po preporuci naših čitalaca!

Odjednom vam se vaše uobičajene ravne linije u svesci čine krive? I pod, koji je prethodno bio prekriven savršeno paralelnim parketom, odjednom je postao ne tako savršen, iako bi s njim sve trebalo biti u redu? Nažalost, postoji velika šansa da vas je sustigla starosna makularna degeneracija mrežnjače. Kakva je to bolest, do kakvih posljedica može dovesti i postoje li učinkovite metode liječenja i prevencije, reći će vam ovaj članak.

Riječ je o deformitetu koji nastaje u samom centru mrežnjače u makuli zbog fizičkog poremećaja. Ovo je prilično česta očna bolest kod ljudi starijih od 40 godina. U rijetkim slučajevima od ove bolesti mrežnice zahvaćaju i mlađi ljudi. AMD je najčešći uzrok potpunog gubitka vida kod ljudi, jer zahvaća glavni vidni dio oka, makulu. Makula je pak odgovorna za centralni vid i njegovu oštrinu, o čemu ovisi jasnoća vida objekata. Do danas, naučnici su identificirali dva različita tipa AMD-a - suhu makularnu degeneraciju i vlažnu degeneraciju uzrokovanu starenjem. Najčešći je prvi tip AMD-a i zauzima do 90% ljudi koji pate od starosne makularne degeneracije.

Suha makularna degeneracija uzrokovana starenjem

Suha makularna degeneracija je deformacija centra retine koja dovodi do oštećenja makule. Formiraju se male naslage žućkaste nijanse drusena - ostaci transportnog sistema aksona degeneriranih ganglijskih ćelija retine koje se akumuliraju ispod makule. Njihovo veliko nakupljanje dovodi do oštećenja različitih ćelija koje su uključene u vid. Kao rezultat, takvo oštećenje dovodi do potpunog uništenja stanica. Zbog uništenih stanica, makula počinje djelomično funkcionirati i to dovodi do postepenog smanjenja vidne oštrine.

Vlažna starosna degeneracija makule

Vlažna makularna degeneracija je deformacija centra mrežnice koja dovodi do oštećenja makule. Zbog stvaranja malih naslaga transportnog sistema aksona koje ostaju ispod makule dolazi do oštećenja očnih krvnih sudova. Kao rezultat toga, krvni sudovi se ne formiraju na istim područjima, već na mjestima na makuli gdje ne bi trebali biti. Ovaj rast je uzrok oštećenja makule i može smanjiti vidnu oštrinu u prilično kratkom vremenskom periodu.

Razlozi razvoja

Do danas naučnici koji se bave proučavanjem očnih bolesti mogu identificirati tri glavna uzroka AMD-a:

Dob

Nažalost, naše tijelo i tijelo imaju tendenciju starenja. To znači da procesi u organizmu ne funkcionišu tako efikasno sa godinama, mišići postepeno atrofiraju, sposobnost organizma da apsorbuje korisne supstance, itd. Starost je jedan od glavnih uzroka deformacije mrežnice, budući da se očno tkivo s godinama istroši. Prema studiji oftalmologa, rizik od razvoja AMD-a u dobi od 50 godina iznosi 4%, ali u prosjeku svake naredne godine života taj procenat se povećava za jednu. Stoga je do 80. godine gotovo polovina ljudi u opasnosti od razvoja AMD-a.

Kat

Kao što pokazuje praksa, žene su sklonije razvoju AMD-a. Prema mišljenju stručnjaka, žene pate od ove bolesti češće od muškaraca skoro dva puta.

Nasljednost

Nasljednost se odnosi na prijenos genetskih informacija. Ali važno je shvatiti da se prenose i snage i slabosti roditelja. Ako u porodici ima ljudi koji su imali AMD, onda to znači da je imunitet na ovu bolest oslabljen i postoji predispozicija za ovu bolest. Stoga, ako vaši roditelji u starijoj dobi pate od modularne degeneracije povezane sa starenjem, tada se vaše šanse da budete podvrgnuti ovoj bolesti višestruko povećavaju. Kao što pokazuje praksa, prisustvo direktnih rođaka koji pate od AMD-a povećava mogućnost razvoja ove bolesti kod vas za 10-30%.

Takođe treba shvatiti da ova tri razloga nisu jedini razlozi za razvoj AMD-a. Najveće šanse za razvoj ove bolesti imaju osobe koje vode nezdrav način života. Postoji nekoliko faktora koji povećavaju šanse za razvoj AMD-a:

• Pušenje. Pored svih bolesti na koje pušenje deluje kao katalizator, ova loša navika direktno utiče na makulu i dovodi do njene degeneracije. Pogotovo ako osoba puši dugi niz godina i u velikim količinama, tada se šansa za dobijanje makularne degeneracije značajno povećava;
• Ishrana. Neuravnotežena prehrana jedan je od ključnih uzroka AMD-a. Nedostatak luteina (pigmenta koji sadrži kisik), a koji se u najvećoj koncentraciji nalazi u žutom i narandžastom voću i povrću, dovodi do smanjenja karotenoida koji se akumuliraju u tkivima oka. To je, pak, uzrok razvoja deformiteta mrežnice;
• Višak težine;
• sunčevo zračenje;
• Visok krvni pritisak.

Simptomi

AMD se smatra prilično podmuklom bolešću, jer je ovu očnu bolest nemoguće otkriti u ranim fazama. U ranim fazama AMD-a može se otkriti samo dilatiranim pregledom oka, tako da se može otkriti nakupljanje druza ispod makule. Uprkos tome, starosna makularna degeneracija ima progresivni oblik bolesti i dovodi do oštećenja ćelija koje su uključene u vid i njegove procese. Takve lezije ne prolaze bez traga i dovode do pojave vidljivih simptoma:

• Formiranje tamnih ili tamnih mrlja u području središnjeg vida;
• Gubitak jasnoće slike, zamućenost, kako blizu tako i iz daljine;
• Distorzija i deformacija primarnog oblika objekata;
• Pogoršanje sposobnosti percepcije boja;
• Oštro pogoršanje vidne oštrine u uslovima slabog osvetljenja.

Ljudi koji posvećuju puno vremena čitanju mogu pokušati da primjete AMD u ranijoj fazi, jer imaju poteškoća s čitanjem, posebno ako nema dovoljno svjetla u blizini. Može biti i nedostatak različitih slova ako osoba čita tečno. Kao što praksa pokazuje, većina ljudi ne može primijetiti promjene u vidu ako je deformacija zahvatila samo jedno oko. Stoga simptomi često postaju uočljivi tek u kasnijim fazama bolesti, kada patologija zahvaća i drugo oko, a u tom slučaju liječenje možda neće dati željeni rezultat.

Brojni pregledi za postavljanje tačne dijagnoze

Da bi se postavila tačna dijagnoza AMD-a, pacijent mora proći niz pregleda koji će liječniku pomoći da utvrdi opseg bolesti i koje metode liječenja će biti najefikasnije. Obavezni pregledi uključuju:

• Određivanje vidne oštrine. Definicija u digitalnoj vrijednosti sposobnosti oka da percipira dvije točke koje se nalaze na određenoj udaljenosti jedna od druge. Oštrina vida se može mjeriti zahvaljujući relativnim jedinicama, koje se određuju posebnim alatom. Ako se koristi rutinska procedura, tada se koristi tabela u koju se unose numeričke vrijednosti vidne oštrine.
• Oftalmoskopija fundusa. Ova metoda ima široku primjenu kod pregleda fundusa i niza postupaka koji imaju za cilj ispitivanje prozirnosti medija oka u cilju otkrivanja očnih bolesti. Oftalmoskopija fundusa oka omogućava vam da precizno odredite stanje krvnih žila, boju fundusa, a također i procijenite mjesto gdje optički živac izlazi iz mrežnice.
• Optička koherentna tomografija. OCT omogućava visokoprecizan pregled stražnjeg dijela oka, njegove mrežnice i optičkog živca. Zahvaljujući tomografiji, postaje moguće dobiti virtualni intravitalni dio mrežnice. Takav rez omogućava stručnjaku da najpažljivije prouči strukturu mrežnice i njenu debljinu. Daljnji virtuelni dijelovi omogućit će da se utvrdi učinkovitost liječenja i dinamika oporavka. Ova visoko informativna metoda istraživanja omogućava vam da obavite proceduru za 1-2 minute i potpuno je sigurna, bez izazivanja nelagode pacijentu.
• Fluorescentna angiografija fundusa. FAG je najnovija informativna dijagnostička metoda za intravitalni pregled retinalnih žila, optičkog živca i horoidee. Ova metoda vam omogućava da proučite i procijenite stanje krvnih žila koje okružuju očnu jabučicu, stanje mišićnog tkiva i optičkog živca. Zahvaljujući FAG-u, moguće je utvrditi da li se razvila distrofija retine, njen stepen i širenje lezija u očnu jabučicu.

Tretman

Nažalost, danas nije moguće izliječiti makularnu degeneraciju retine. Ali, pravovremena intervencija lekara i najnovije tehnologije, kao i određeni tok terapije, zaustaviće napredovanje bolesti. Također, zahvaljujući ispravnoj dijagnozi i efikasnom toku liječenja, moguće je djelomično vratiti funkcije oka. Ovisno o obliku bolesti (suhi ili mokri), metode liječenja mogu se razlikovati.

Liječenje suhe makularne degeneracije

Unatoč činjenici da su se metode dijagnosticiranja AMD-a s vremenom dosta poboljšale, liječenje ove bolesti ostaje prilično naporan proces. Suhi oblik AMD-a ili njegov visoki rizik od razvoja podrazumijeva terapijske metode liječenja. Svrha ove terapije je normalizacija metaboličkih procesa u mrežnici i njenom opskrbi krvlju.

Prema studiji, unos antioksidansa, supstanci koje inhibiraju oksidaciju, može imati povoljan učinak na zdravlje oka pacijenata sa AMD-om. Najefikasnija upotreba ovog lijeka je pronađena kod pacijenata koji imaju srednju ili uznapredovalu makularnu degeneraciju barem jednog oka. Terapijske mjere zasnovane na kombinaciji različitih antioksidanata (cink i bakar) mogu iskorijeniti razvoj kasne faze AMD-a za 30%, a mogućnost gubitka vida smanjuje se za 20%.

Treba uzeti u obzir da oblik zamjenske terapije za preventivne mjere i liječenje suhog oblika AMD-a ne može biti kurs. Ova vrsta terapije podrazumijeva njeno stalno korištenje. Supstitucionu terapiju mogu koristiti osobe starije od 50 godina. Ako osoba zloupotrebljava loše navike (pušenje duhana, alkohola, višak kilograma), onda se ova vrsta terapije preporučuje koristiti još ranije.

Liječenje vlažne makularne degeneracije

Tretmani za vlažnu AMD zasnivaju se na suzbijanju rasta krvnih sudova koji se smatraju abnormalnim (sudovi koji su izrasli iz mjesta i narušavaju ispravnu strukturu oka). Do danas, najefikasniji tretman za vlažnu AMD je intravitrealna primjena lijekova koji blokiraju vaskularnu proliferaciju.

Intravitrealna injekcija lijekova je metoda uvođenja lijeka u očnu šupljinu. Jednostavno rečeno, ovo je injekcija direktno u oko, koja se izvodi u apsolutno sterilnim uslovima, što isključuje unošenje stranih mikroorganizama u staklasto tijelo. Ova metoda primjene lijeka omogućava održavanje koncentracije lijeka točno u središtu točke lezije.

Pored navedenih metoda liječenja, danas postoje još dvije metode liječenja AMD: lasersko liječenje koje podrazumijeva lasersku korekciju i fotodinamička terapija koja se zasniva na intravenskoj primjeni posebnih supstanci (fotosenzibilizatora).

Postoje li terapeutske naočale ili terapeutske vježbe?

Nažalost, u slučajevima kada je došlo do smanjenja vidne oštrine zbog oštećenja mrežnice starosnom makularnom degeneracijom, naočale s terapeutskim svojstvima nisu predviđene. Vježbe koje mogu djelomično vratiti oštrinu vida također ne postoje kod AMD-a. Činjenica je da gimnastika za oči uključuje zagrijavanje mišićnog tkiva i njegovo istezanje. Sve vježbe imaju za cilj vraćanje tonusa očnih mišića, koji pomažu pri fokusiranju oka. Ali AMD podrazumijeva oštećenje same retine, tako da će svaka gimnastika za oči biti nemoćna.

Tajnom

• Nevjerovatno… Možete izliječiti svoje oči bez operacije!
• Ovaj put.
• Nema odlazaka kod doktora!
• Ovo je dva.
• Za manje od mjesec dana!
• Tri je.

Pratite link i saznajte kako to rade naši pretplatnici!

9-04-2012, 14:04

Opis

MKB-10:

H35.3 Degeneracija makule i zadnjeg pola.

Skraćenice: AMD - starosna makularna degeneracija, RPE - pigmentni epitel retine, SLO - skenirajući laserski oftalmoskop, TTT - transpupilarna termoterapija. FAG - fluoresceinska angiografija, PDT - fotodinamička terapija, ERG - elektroretinografija. ETDRS - Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (Istraživačka grupa za proučavanje ranog liječenja dijabetičke retinopatije).

Epidemiologija

U Rusiji je incidencija makularne degeneracije (AMD) više od 15 na 1000 stanovnika.

Prema WHO, do 2050. godine broj ljudi starijih od 60 godina širom svijeta će se približno utrostručiti (2000. godine - oko 606 miliona ljudi). Udio stanovništva starije starosne grupe u ekonomski razvijenim zemljama trenutno iznosi oko 20%, a do 2050. godine vjerovatno će porasti na 33%. Shodno tome, očekuje se i značajan porast pacijenata sa AMD-om.

? Opšta natečenost stanovništva ova patologija se povećava s godinama:

Rane manifestacije AMD-a javljaju se kod 15% osoba starosti 65-74 godine, 25% - u dobi od 75-84 godine, 30% - u dobi od 85 godina i više;

Kasne manifestacije AMD-a javljaju se u 1% osoba starosti 65-74 godine, 5% - u dobi od 75-84 godine, 13% - u dobi od 85 godina i više.

AMD je češći kod ljudi starijih od 65 godina. Preovlađujući spol je ženski, a kod žena starijih od 75 godina AMD se javlja 2 puta češće.

AMD može dovesti do naglašenog smanjenja vidne oštrine i gubitka centralnih dijelova vidnog polja. Najznačajniji funkcionalni poremećaji karakteristični su za subretinalnu neovaskularizaciju s naknadnom atrofijom RPE, posebno ako patološki proces zahvati foveu.

Ako postoje manifestacije kasne faze AMD-a na jednom oku, rizik od značajnih patoloških promjena na drugom oku je od 4 do 15%.

Faktori rizika

Postoji jasna veza između arterijske hipertenzije i AMD, aterosklerotskih lezija krvnih sudova (posebno karotidnih arterija), nivoa holesterola u krvi, dijabetes melitusa, prekomerne težine.

Postoji direktna veza između pušenja i AMD-a.

Postoje naznake moguće veze između prekomjernog izlaganja sunčevoj svjetlosti i oštećenja makularne mrlje uzrokovane starenjem.

Dominantna lezija žena u postmenopauzi objašnjava se gubitkom zaštitnog efekta estrogena protiv raširene ateroskleroze. Međutim, nije bilo dokaza o blagotvornom učinku hormonske nadomjesne terapije.

Trenutno su u toku istraživanja genetske predispozicije za razvoj AMD-a (posebno su identifikovani odgovorni geni ARMD1, FBLN6, ARMD3).

Prevencija. Pacijente sa AMD-om treba savjetovati da odustanu od pušenja, masne hrane i manjeg izlaganja direktnoj sunčevoj svjetlosti. U prisustvu prateće vaskularne patologije, potrebne su mjere usmjerene na njenu korekciju. Pitanja vitaminske terapije i preporučene doze elemenata u tragovima bit će razmotrena u nastavku. Posljednjih godina se raspravlja o profilaktičkoj laserskoj koagulaciji retine u prisustvu više druza.

Screening

Na AMD treba posumnjati kod starijih pacijenata sa pritužbama na smanjenu oštrinu vida, otežano čitanje, posebno u uslovima slabog osvetljenja. Ponekad pacijenti primjećuju gubitak pojedinačnih slova tokom tečnog čitanja, metamorfopsija. Pritužbe na promjene u percepciji boja, pogoršanje vida u sumrak su mnogo rjeđe. Pregled uključuje ispitivanje vidne oštrine, biomikroskopiju (koja može otkriti druge moguće uzroke simptoma kao što je prisustvo katarakte povezane sa starenjem), oftalmoskopiju (uključujući proreznu lampu koja koristi asferična sočiva) i perimetriju. Također možemo preporučiti studiju percepcije boja (monokularni), Amslerov test.

Neophodno je biti svjestan mogućnosti AMD-a kod pacijenata koji nakon nekomplicirane ekstrakcije katarakte ne postignu visoku vidnu oštrinu.

Pacijenti stariji od 55 godina trebaju pregledati makularno područje tokom rutinskih medicinskih pregleda (tj. u plan pregleda uključiti oftalmoskopiju sa širokom zjenicom).

Dijagnoza

AMD je dijagnosticiran sa sljedećim simptomima(jedan ili više): prisustvo čvrstih druza; prisutnost mekih drusena; jačanje ili slabljenje pigmentacije RPE; atrofična žarišta u makuli (geografska atrofija); neovaskularna makularna degeneracija - neovaskularizacija žilnice, serozno ili hemoragično odvajanje PES-a i naknadno formiranje cicatricijalnih žarišta u makularnoj zoni.

? Druze- ekstracelularne naslage eozinofilnog materijala između unutrašnjeg sloja Bruchove membrane i bazalne membrane RPE. Ovaj materijal je produkt metabolizma RPE ćelija. Prisustvo drusena može ukazivati ​​na vjerovatnoću razvoja težeg AMD-a u budućnosti. U pravilu, pacijenti koji nemaju druge manifestacije AMD-a ne primjećuju smanjenje centralnog vida. Druzene se dijele na tvrde, meke i drenažne.

? Solid Druse obično ne prelaze 50 mikrona u prečniku; na fundusu su vidljivi kao mala, žućkasta, jasno definisana žarišta. Biomikroskopija pokazuje hijalinsku strukturu drusena. Tvrde druze se smatraju relativno povoljnom manifestacijom procesa, ali (ako uzmemo u obzir mogućnost napredovanja do 10 godina), prisustvo velikog broja tvrdih druza (više od 8) može predisponirati pojavu mekih druza i teže manifestacije AMD-a.

? Soft Druse veće veličine, njihove granice su nejasne. Rizik od njihovog napredovanja je mnogo veći. Mogu se spojiti i uzrokovati odvajanje RPE. Ako drusen nestane, to najčešće ukazuje na razvoj u ovoj zoni atrofije vanjskih slojeva retine (uključujući RPE) i koriokapilarnog sloja. Ako se identifikuju meke druze, oftalmolog bi trebao preporučiti pacijentu da izvrši samokontrolu pomoću Amslerove mreže i konsultovati oftalmologa ako se pojave novi simptomi, jer je ova vrsta druza povezana s visokim rizikom od oštećenja vida (zbog mogućnosti razvoja geografske atrofije ili horoidalne neovaskularne membrane).

? Drain Druse najvjerojatnije dovode do odvajanja RPE i atrofičnih promjena ili predispozicije za razvoj subretinalne neovaskularizacije.

? Druze u dinamici mogu doživjeti sljedeće promjene:

Tvrde druze se mogu povećati u veličini i pretvoriti u meke; meke druze se također mogu povećati i formirati konfluentne druze; mogu se formirati kalcifikacije unutar druse (oftalmoskopijom izgledaju kao sjajni kristali); moguća je spontana regresija druza, iako je veća vjerovatnoća da će druze napredovati.

? preraspodjela pigmenta. Pojava područja hiperpigmentacije u makularnoj zoni povezana je s promjenama koje se javljaju u RPE: proliferacijom stanica, nakupljanjem melanina u njima ili migracijom stanica koje sadrže melanin u subretinalni prostor. Fokalna hiperpigmentacija se smatra jednim od faktora koji predisponiraju nastanak subretinalne neovaskularizacije. Lokalna hipopigmentacija često odgovara lokaciji druza (sloj RPE preko njih postaje tanji), ali se može odrediti atrofijom RPE stanica neovisno o drusenima ili smanjenim sadržajem melanina u njima.

? Geografska atrofija RPE- uznapredovali oblik suhe sklerotične makularne degeneracije. U fundusu oka identificiraju se žarišta geografske atrofije kao jasno definirana područja depigmentacije s dobro definiranim velikim žilama horoida. U ovom slučaju ne pati samo RPE, već i vanjski slojevi retine i koriokapilarni sloj u ovoj zoni. Geografska atrofija može biti ne samo nezavisna manifestacija AMD-a, već se javlja i kao rezultat nestanka mekih druza, spljoštenja odvajanja RPE, pa čak i regresije fokusa horoidalne neovaskularizacije.

? Eksudativno (serozno) odvajanje RPE- akumulacija tečnosti između Bruchove membrane i RPE - češće se otkriva u prisustvu druza i drugih manifestacija AMD. Odred može imati različite veličine. Za razliku od seroznog odvajanja senzornog dijela mrežnice, odvajanje RPE je lokalna formacija jasnih kontura, okrugla, kupolastog oblika. Oštrina vida može ostati prilično visoka, ali postoji pomak refrakcije prema hipermetropiji.

Serozni neuroepitelni odvoj se često kombinuje sa odvajanjem RPE. Istovremeno, fokus je izraženiji, ima oblik diska i manje jasne granice.

Do spljoštenja žarišta može doći sa formiranjem lokalne atrofije RPE ili rupture RPE može doći do formiranja subretinalne neovaskularne membrane.

Hemoragijsko odvajanje RPE ili neuroepitela obično je manifestacija horoidalne neovaskularizacije. Može se kombinovati sa seroznim odvajanjem.

? Koroidna neovaskularizacija karakteriziran urastanjem novoformiranih krvnih žila kroz defekte Bruchove membrane ispod RPE ili ispod neuroepitela. Patološka propusnost novonastalih žila dovodi do curenja tekućine, njenog nakupljanja u subretinalnim prostorima i stvaranja retinalnog edema. Novonastali krvni sudovi mogu dovesti do pojave subretinalnih krvarenja, krvarenja u tkivu retine, ponekad probijajući se u staklasto tijelo. U tom slučaju može doći do značajnog funkcionalnog oštećenja.

Faktori rizika za razvoj subretinalne neovaskularizacije su konfluentne meke druze, žarišta hiperpigmentacije i prisustvo ekstrafovealne geografske atrofije RPE.

Sumnja na prisustvo subretinalne neovaskularizacije trebala bi uzrokovati sljedeće oftalmoskopske manifestacije: edem retine u makularnoj zoni, prisustvo čvrstih eksudata, odvajanje RPE, subretinalne hemoragije i/ili krvarenja u tkivu retine. Tvrdi eksudati su rijetki i obično ukazuju na to da je subretinalna neovaskularizacija nastala relativno davno.

Identifikacija takvih znakova trebala bi poslužiti kao indikacija za fluoresceinsku angiografiju.

? Fokus diskoidnog ožiljka- završna faza razvoja subretinalne neovaskularizacije. Oftalmoskopski se u takvim slučajevima utvrđuje sivo-bijelo diskoidno žarište, često sa taloženjem pigmenta. Veličina fokusa može biti različita - od malih (manje od 1 promjera optičkog diska) do velikih žarišta, koja po površini mogu premašiti cijelo makularno područje. Veličina i lokalizacija žarišta su od fundamentalnog značaja za očuvanje vidnih funkcija.

Klasifikacija

? Oblici AMD-a. U praktičnoj oftalmologiji koriste se termini "suhi" (neeksudativni, atrofični) oblik i "vlažni" (eksudativni, neovaskularni) oblik AMD-a.

? "Suha" forma Karakterizira ga prvenstveno sporo progresivna atrofija RPE u makularnom području i horoide koja se nalazi ispod nje, što dovodi do lokalne sekundarne atrofije fotoreceptorskog sloja retine. Drugim riječima, neeksudativni oblik karakteriziraju druze u makularnom području retine, defekti RPE, preraspodjela pigmenta, atrofija RPE i koriokapilarnog sloja.

? "Mokri" oblik: klijanje novoformiranih žila koje potiču iz unutrašnjih slojeva žilnice kroz Bruchovu membranu u normalno odsutni prostor između RPE i retine. Angiogeneza je praćena eksudacijom u subretinalni prostor, edemom retine i krvarenjima. Dakle, eksudativni oblik karakteriziraju sljedeće faze: eksudativno odvajanje RPE, eksudativno odvajanje neuroepitela retine, neovaskularizacija (ispod RPE i ispod neuroepitela retine), eksudativno-hemoragično odvajanje RPE i/ili retinalnog neuroepitela faza ožiljaka.

? Rana faza. Karakteristične su žarišne druze i neujednačena pigmentacija RPE.

? kasna faza. Karakteristični su odvajanje RPE, ruptura RPE, horoidalna neovaskularizacija, diskoidni (fibrovaskularni) ožiljak i geografska atrofija RPE.

? Koroidna neovaskularizacija. U kliničkim studijama, radi određivanja prognoze i taktike liječenja u prisustvu horoidalne neovaskularizacije i na osnovu fluoresceinske angiografske slike, razlikuju se klasični, latentni i mješoviti oblici.

? klasična horoidalna neovaskularizacija u AMD. Najlakše ga je prepoznati, javlja se kod otprilike 20% pacijenata. Ovaj oblik je klinički identificiran kao pigmentirana ili crvenkasta struktura ispod RPE, subretinalne hemoragije su česte. U FA, struktura se puni rano, brzo počinje da sjaji, a zatim proizvodi pojačano znojenje.

? Skriveno na horoidalnu neovaskularizaciju se može posumnjati oftalmoskopija u prisustvu fokalne disperzije pigmenta uz istovremeno zadebljanje retine, koja nema jasne granice. Takvu neovaskularizaciju kod FA karakterizira kasno znojenje, čiji se izvor ne može utvrditi.

? mješovito horoidalna neovaskularizacija. Postoje takve opcije: "uglavnom klasična" (kada je "klasična" lezija u području najmanje 50% cjelokupnog fokusa) i "minimalna klasična" (uz nju postoji i "klasična" lezija, ali je manja od 50% cjelokupnog fokusa).

? Metoda liječenja. Prilikom odabira metode liječenja potrebno je primijeniti klasifikaciju horoidalne neovaskularizacije prema njenoj lokaciji u makularnoj zoni:

? subfoveal- horoidalna neovaskularna membrana se nalazi ispod centra fovealne avaskularne zone;

? juxtafoveal- rub horoidalne neovaskularne membrane, zona blokade fluorescencije pigmentom i/ili krvarenja je unutar 1-199 µm od centra fovealne avaskularne zone;

? ekstrafovealna- rub horoidalne neovaskularne membrane, zona blokade fluorescencije pigmentom i/ili krvarenja nalazi se na udaljenosti od 200 µm ili više od centra fovealne avaskularne zone.

Anamneza

Pritužbe na smanjenu vidnu oštrinu, prisustvo "mrlje" ispred oka, metamorfopsija. Najčešće se pacijenti s horoidalnom neovaskularizacijom žale na akutno smanjenje vidne oštrine i metamorfopsiju.

? Istorija bolesti. Pacijenti mogu dugo vremena ne primijetiti smanjenje vida na oku: koje je prvo uključeno u proces ili ako se smanjenje vida razvija sporo.

Opće bolesti (posebno arterijska hipertenzija, ateroskleroza cerebralnih sudova).

Opterećena nasljednost za AMD.

Upoznavanje sa dostupnom medicinskom dokumentacijom, uključujući prethodne upise u ambulantni karton pacijenta, potvrde o hospitalizaciji i sl. (tok bolesti).

Upoznavanje sa uticajem stanja vizuelnih funkcija na kvalitet života.

Anketa

Određivanje vidne oštrine sa optimalnom korekcijom.

Procjena centralnog vidnog polja.

Procjena percepcije boja pomoću Yustove ili Rabkinove tablice.

Biomikroskopija prednjeg dela očne jabučice, merenje IOP.

Oftalmoskopska procjena stanja fundusa, uključujući makularno područje retine (nakon proširenja zjenice kratkodjelujućim midrijaticima).

Dokumentacija o stanju makule, po mogućnosti stereofotografijom fundusa u boji.

Izvođenje fluoresceinske angiografije i/ili indocijaninske zelene angiografije.

Ako se sumnja na edem retine, preporučuje se optička koherentna tomografija ili makularni pregled pomoću Heidelberg retinalnog tomografa (HRT II).

Elektrofiziološke studije (ganzfeld ERG, ritmički ERG, obrazac ERG, multifokalni ERG).

Procjena vidne oštrine i refrakcije

Oštrinu vida sa optimalnom korekcijom treba procijeniti pri svakoj posjeti. Uslovi pod kojima se studija sprovodi treba da budu standardni.

Prilikom pregleda u klinici ili bolnici obično koriste Sivtsev stolove ili projektore testnih oznaka. Uzimajući u obzir efekat "prepoznavanja" abecednih simbola, preporučljivo je koristiti Landolt prstenove u ovom slučaju.

Takođe je poželjno uočiti blisku oštrinu vida uz odgovarajuću korekciju pri svakom pregledu.

Kada se promijeni refrakcija (pomak prema hipermetropiji), treba posumnjati na edem retine (to je moguće, na primjer, kod odvajanja RPE).

Procjena centralnog vidnog polja

Procjena središnjeg vidnog polja pomoću Amslerove mreže je najjednostavnija i najbrža, ali izuzetno subjektivna studija, koja omogućava procjenu do 20° od tačke fiksacije.

U uslovima oftalmološke ordinacije poželjno je koristiti standardne, štampane slike Amsler mreže. Preporučljivo je priložiti rezultate testa koje je pacijent obavio uz primarnu dokumentaciju: to će vam omogućiti da vizualno pratite dinamiku promjena.

? Amslerov test može se preporučiti pacijentima za svakodnevnu samokontrolu kako bi se olakšalo rano otkrivanje metamorfopsija ili skotoma. Pacijenta treba detaljno informirati o pravilima testa (što je najvažnije naučiti pacijente da provjeravaju svako oko posebno, zatvarajući drugo oko) i savjetovati ga da se javi oftalmologu ako se hitno otkriju nove promjene. Procjena stanja vidnog polja. Poželjno se izvodi korištenjem kompjuterska statička perimetrija uz uključivanje procjene praga fovealne fotoosjetljivosti u strategiju testiranja. Međutim, sa niskom vidnom oštrinom, kompjuterizovana perimetrija možda neće biti izvodljiva. U takvim slučajevima koristi se uobičajena kinetička perimetrija, ali uz odgovarajući izbor veličine i svjetline objekta.

Procjena percepcije boja provodi se pomoću Yustove ili Rabkinove tablice prema standardnoj metodi.

Oftalmoskopska procjena stanja fundusa

Oftalmoskopska procjena stanja fundusa, uključujući i makularno područje retine, radi se nakon proširenja zjenica kratkodjelujućim midrijaticima. Da bi se postigla dobra midrijaza, ponekad se koristi kombinacija lijekova, na primjer, tropikamid 0,5% i fenilefrin 10%. (Morate biti svjesni mogućnosti sistemskih nuspojava adrenergičkih midriatika!)

Za pregled središnje zone mrežnice i prepoznavanje mogućeg edema u makularnoj zoni, najpogodnija je biomikroskopija fundusa pomoću asferična sočiva 60 i/ili 90 dioptrija, kao i Gruby sočiva i razna kontaktna sočiva (Goldman sočiva, Mainster itd.). Najčešći Goldman objektiv sa tri ogledala.

Možete koristiti i direktnu oftalmoskopiju, ali imajte na umu da nedostatak binokularnosti može ometati otkrivanje makularnog edema.

Dokumentacija o stanju makule može se izvesti na različite načine, u rasponu od jednostavnog skiciranja promjena do najpoželjnije stereofotografije fundusa u boji. Trenutno postojeći digitalni fotografski sistemi omogućavaju ne samo da se izbjegnu problemi "starenja" otisaka (na primjer, koje su ranije izvodili polaroidni sistemi), već i da se dobijene slike uređuju, preklapaju jedna s drugom, pohranjuju i prenose informacije u digitalni oblik. Rendgen fundusa treba napraviti na oba oka jer je AMD često bilateralna, čak i ako su gubitak vidne oštrine i drugi funkcionalni nalazi prisutni samo na jednom oku.

Fluoresceinska angiografija

U mnogim slučajevima, dijagnoza AMD se može postaviti na osnovu kliničkih nalaza. Međutim, fluoresceinska angiografija (FAG) je izuzetno vrijedna dodatna dijagnostička metoda u ovoj bolesti, jer omogućava preciznije određivanje strukturnih promjena i procjenu dinamike patološkog procesa. Posebno je od presudne važnosti u odlučivanju o pitanju taktike liječenja. Po mogućnosti u roku od 3 dana. nakon prvog pregleda pacijenta sa sumnjom na subretinsku neovaskularizaciju, jer se mnoge membrane prilično brzo povećavaju (ponekad za 5-10 mikrona dnevno). Uzimajući u obzir mogućnost prelaska "suvog" oblika u "mokri", tokom dinamičkog posmatranja pacijenata sa druzom (posebno u prisustvu "mekih" druza), FAG se preporučuje da se uradi na 6. -mjesečni interval.

? FAG plan. Prije studije pacijentu se objašnjava svrha angiografije fundusa, postupak, moguće nuspojave (mučnina kod 5% pacijenata tokom studije, žuto bojenje kože i urina tokom narednog dana), te alergijska anamneza. je specificirano.

Pacijent potpisuje informirani pristanak.

Radi se intradermalni test na fluorescein.

Trenutno se u većini oftalmoloških centara FAG izvodi pomoću fundus kamera sa digitalnim snimanjem informacija. Međutim, moguće je koristiti i konvencionalne fotografske kamere fundusa i skenirajući laserski oftalmoskop.

Prije studije izvode se kolor fotografije fundusa, a zatim, u nekim slučajevima, fotografiranje u bezcrvenom svjetlu (sa filterom zelene svjetlosti).

Intravenozno se ubrizgava 5 ml 10% rastvora fluoresceina.

Fotografisanje se vrši po opšteprihvaćenoj metodi.

Ukoliko postoje znaci subretinalne neovaskularizacije na jednom oku, potrebno je napraviti i fotografije drugog oka u srednjoj i kasnoj fazi kako bi se utvrdila moguća neovaskularizacija (čak i ako se na kliničkoj slici ne sumnja na njeno prisustvo).

? Procjena rezultata fluoresceinske angiografije

Druze

Tvrde druze su obično punktate, daju ranu hiperfluorescenciju, pune se u isto vrijeme i kasno blijede. Nema znojenja od druza.

Meke druze takođe pokazuju ranu akumulaciju fluoresceina u odsustvu izlučivanja fluoresceina, ali mogu biti i hipofluorescentne zbog nakupljanja lipida i neutralnih masti.

Druze apsorbuju fluorescein iz horiokapilara.

? Geografska atrofija RPE. Na FAG-u, zone atrofije daju defekt u obliku "prozora". Koroidna fluorescencija je jasno vidljiva već u ranoj fazi zbog nedostatka pigmenta u odgovarajućim područjima RPE. Budući da ne postoje strukture koje bi mogle uhvatiti fluorescein, defekt prozora blijedi zajedno sa pozadinskom fluorescencijom koroidee u kasnoj fazi. Kao i kod drusena, fluorescein se ovdje ne akumulira u toku studije i ne prelazi rubove atrofičnog žarišta.

Odred PES-a. Karakterizira ga brza i ujednačena akumulacija fluoresceina u dobro definiranim lokalnim zaobljenim kupolastim formacijama, koje se obično javljaju u ranoj (arterijskoj) fazi. Fluorescein se zadržava u lezijama tokom kasnih faza i u fazi recirkulacije. Nema curenja boje u okolnu retinu.

? Subretinalna neovaskularizacija

Za fluorescentnu angiografsku sliku klasične horoidalne neovaskularne membrane sljedeće:

Novoformirane subretinalne žile se pune ranije od retinalnih (u prearterijskoj fazi). Ove posude brzo počinju da blistaju i izgledaju kao mreža u obliku "čipke" ili "točka kolica". Treba imati na umu da ako postoje hemoragije, one mogu djelomično maskirati subretinalnu neovaskularizaciju.

Može se primijetiti slabljenje fluoresceina iz novoformiranih krvnih žila, koje se povećava tokom studije.

U kasnim stadijumima FAH-a, fluorescein se obično akumulira unutar seroznog odvajanja retine koji se nalazi iznad horoidalne neovaskularizacije.

Sa latentnom horoidalnom neovaskularizacijom, postepeno, 2-5 minuta nakon injekcije fluoresceina, postaje vidljiva "pjegava" fluorescencija. Hiperfluorescencija postaje značajnija sa dodatkom znoja, čak se primjećuju i nakupine boje u subretinskom prostoru koje nemaju jasne granice. Ponovna procjena iste površine fundusa u ranim fazama FAH ne otkriva izvor znojenja.

Angiografija sa indocijanin zelenim stekao popularnost nakon uvođenja digitalnih fundus kamera. Indocijanin zelena ima apsorpcione i fluorescentne vrhove blizu crvenog spektra. Apsorbuje svetlost na 766 nm i emituje na 826 nm (natrijum fluorescein apsorbuje svetlost na 485 nm i emituje na 520 nm). Duže valne dužine kada se koristi indocijaninsko zeleno bolje prodiru u RPE ili u subretinalnu krv ili seroznu tekućinu. Stoga se koroidne žile bolje vide s indocijanin zelenom nego s fluoresceinom. Osim toga, za razliku od fluoresceina, indocijaninsko zeleno je gotovo potpuno vezan za proteine ​​i stoga ne uzrokuje curenje iz normalnih koroidnih žila i horoidnu neovaskularizaciju. Boja se dugo zadržava u subretinalnoj neovaskularizaciji. Lezije se često vide kao lokalna područja hiperfluorescencije na hipofluorescentnoj pozadini. Angiografija sa indocijanin zelenim korisno za otkrivanje subretinalne neovaskularizacije u prisustvu odvajanja RPE, neprozirne subretinalne tečnosti ili krvarenja. Nažalost, indocijanin zeleni još nije registrovan u Ministarstvu zdravlja i socijalnog razvoja Rusije i nema dozvolu za legalnu upotrebu u našoj zemlji. Treba napomenuti da u slučajevima kada nema nade za očuvanje vida pod bilo kojim terapijskim učinkom (na primjer, u prisustvu fibrovaskularnog cicatricijalnog fokusa u fovei), angiografija nije indicirana.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi:

? U "suvom obliku" AMD sa periferno lociranim druzama, kao i sa degeneracijom sa visokokomplikovanom miopijom. U potonjem slučaju, osim promjena na makuli, postoje i karakteristične atrofične promjene oko optičkog diska, a drusene nema.

? u "mokroj formi"

Sa visokokomplikovanom miopijom (značajna greška refrakcije, pukotine laka na zadnjem polu, miopične promjene na optičkom disku);

Sa traumatskom rupturom mrežnjače (obično na jednom oku; anamneza ozljede oka, najčešće ide koncentrično na optički disk);

Sa angioidnim prugama, u kojima se na oba oka zakrivljene linije crveno-smeđe ili sive boje subretinalno odvajaju od optičkog diska;

Sa sindromom navodne histoplazmoze očiju, u kojem se otkrivaju mali žućkasto-bijeli horioretinalni ožiljci na srednjoj periferiji i u stražnjem polu retine, kao i žarišta ožiljaka na optičkom disku;

I takođe sa prijateljima diska optičkog nerva; tumori horoidee; cicatricial žarišta nakon laserske koagulacije; s inflamatornom horioretinalnom patologijom.

Tretman

Laserska hirurgija

Svrha laserskog tretmana- smanjiti rizik od daljeg smanjenja vidne oštrine ispod one koju pacijent već ima. Da bi se to postiglo, subretinalna neovaskularna membrana se potpuno uništava unutar zdravih tkiva primjenom intenzivnih konfluentnih koagulata. Za koagulaciju lezija lociranih ekstrafovealno preporučuje se korištenje argonskog lasera s valnim dužinama u zelenom dijelu spektra, a za one locirane jukstafovealno kriptonsko crvenom.

? Priprema pacijenata. Prije početka laserskog tretmana potrebno je obaviti razgovor sa pacijentom (informisani pristanak za lasersku intervenciju).

Recite o mogućem toku bolesti, prognozi, ciljevima intervencije, prednostima i rizicima alternativnih tretmana.

Ukoliko pacijent ima indikaciju za lasersku koagulaciju, onda mu treba objasniti da je, u smislu dugoročne prognoze, ova intervencija povoljnija od jednostavnog posmatranja ili drugih metoda liječenja.

Pacijentu treba objasniti da će najvjerovatnije zadržati periferni vid, ističući da mnogi pacijenti sa teškim gubitkom centralnog vida na oba oka mogu samostalno da se nose sa mnogim poslovima svakodnevnih aktivnosti.

Upozorite da se oštrina vida često pogoršava nakon laserskog tretmana, da je rizik od ponovne subretinalne neovaskularizacije visok (30-40%) i da može biti potrebno dodatno liječenje.

Pacijenta u narednih nekoliko dana nakon intervencije uputiti u ustanovu koja se bavi problemom pomoći slabovidima; može biti potrebno preporučiti polaganje medicinskog i radnog pregleda za utvrđivanje grupe invaliditeta.

Obično se rezultati pregleda drugog dana nakon intervencije smatraju fundamentalno važnim, kada su edem i oštećenje vida kao rezultat liječenja maksimalni. Pacijentima treba reći da se vidna oštrina neće smanjiti nakon drugog dana. Ako se vid pogorša i poveća izobličenje, pacijent treba bez odlaganja kontaktirati oftalmologa.

? Indikacije. Lasersko liječenje smanjuje rizik od ozbiljnog gubitka vida u odnosu na opservaciju u sljedećim grupama pacijenata.

Pacijenti sa ekstrafoveolarnom horoidalnom neovaskularizacijom (200 µm ili više od geometrijskog centra foveolarne avaskularne zone).

Pacijenti sa jukstafoveolarnom horoidalnom neovaskularizacijom (bliže od 200 µm, ali ne ispod centra foveolarne avaskularne zone).

Pacijenti sa svježom subfovealnom horoidalnom neovaskularizacijom ispod centra fovee (bez prethodnog laserskog tretmana) ili rekurentnom subfoveolarnom horoidalnom neovaskularizacijom (prethodni laserski tretman, recidiv ispod centra fovee). (U potonjim slučajevima trenutno se preporučuje fotodinamička terapija umjesto laserske fotokoagulacije.)

? Faze intervencije. Najvažnije odredbe koje se moraju pridržavati prilikom izvođenja laserske intervencije:

1. Retrobulbarna anestezija se izvodi kako bi oko ostalo mirno tokom zahvata.

2. Neposredno prije intervencije, kirurg ponovo gleda kroz FAG, dok precizno određuje granice udara.

3. Cijela zona horoidalne neovaskularizacije prekrivena je intenzivnim koagulatima.

4. Granice izvršenog uticaja se upoređuju sa orijentirima na FAG-u. Ako izvršena intervencija izgleda neadekvatna, može se odmah dopuniti.

5. Zatim se snimaju fotografije fundusa.

6. Oko se previja, a pacijentima se savjetuje da skinu zavoj nakon 4 sata ili kasnije, ovisno o trajanju upotrijebljenog anestetika.

? Komplikacije. Najčešća komplikacija laserskog tretmana je krvarenje, bilo iz subretinalne neovaskularne membrane ili zbog perforacije Bruchove membrane. Ako dođe do krvarenja tokom izlaganja, pritisnite sočivo na oko da povećate IOP i odmah zaustavite krvarenje. Najbolje je nastaviti sa pritiskom na oko sočivom 15-30 sekundi nakon što krvarenje prestane. Ako dođe do krvarenja, važno je ne prekidati liječenje. Nakon što krvarenje prestane, snaga lasera se smanjuje i tretman se nastavlja.

? Postoperativno praćenje

Za rano otkrivanje perzistentnih ili rekurentnih subretinalnih neovaskularnih membrana, naknadnu fluoresceinsku angiografiju treba uraditi 2 sedmice nakon laserske koagulacije.

Pregledi u postoperativnom periodu se nastavljaju nakon toga nakon 1,5, 3 i 6 mjeseci od trenutka intervencije, a zatim 1 put u 6 mjeseci.

Ako sumnjate na recidiv subretinalne neovaskularne membrane.

? Relaps. Ako FA otkrije rezidualnu aktivnost horoidalne neovaskularne membrane, kao što je rana fluorescencija sa kasnim znojenjem u centru ili na rubovima lezije, potrebno je ponoviti lasersku fotokoagulaciju. Faktori rizika za ponovnu pojavu subretinalne neovaskularizacije: arterijska hipertenzija, pušenje, prisustvo horiodalne neovaskularizacije ili diskoidnog ožiljka na drugom oku, prisustvo mekih druza i nakupina pigmenta.

Laserska koagulacija u profilaktičke svrhe u mekim drusenima

Laserska koagulacija oko fovee, izvedena kao "mreža" uz niskoenergetsko izlaganje, dovodi do nestanka prijatelja. Povoljan učinak pokazao se ne samo u smislu nestanka druza, već i u smislu veće vjerovatnoće održavanja vidne oštrine tokom cijele godine. Međutim, tokom prvih godina nakon izlaganja povećan je broj slučajeva razvoja subretinalnih neovaskularnih membrana u zahvaćenim područjima. Stoga metoda zahtijeva dalje proučavanje i razvoj kriterija i parametara laserskog izlaganja.

Fotodinamička terapija

Posljednjih godina pojavila se alternativa laserskoj koagulaciji fotodinamička terapija(PDT). Tretman koristi derivat benzoporfirina - verteporfin (vizudin) - fotosenzitivnu (tj. aktiviranu izlaganjem svjetlosti) supstancu s maksimalnom apsorpcijom svjetlosne energije između 680 i 695 nm. Verteporfin, kada se primjenjuje intravenozno, brzo dolazi do lezije i selektivno ga hvata endotel novoformiranih krvnih žila. Ozračenje žarišta neovaskularizacije Izvodi se pomoću diodnog lasera talasne dužine od 689 nm, koji omogućava laserskoj energiji da slobodno prolazi kroz krv, melanin i fibrozno tkivo. Ovo omogućava selektivno djelovanje na ciljno tkivo bez izlaganja okolnih tkiva štetnim efektima. Pod djelovanjem netermalnog laserskog zračenja, verteporfin stvara slobodne radikale koji oštećuju endotel novoformiranih krvnih žila. Kao rezultat, dolazi do tromboze i obliteracije žila subretinalne neovaskularizacije.

rezultate

Terapeutski efekat treba postići u roku od nedelju dana nakon izvršene fluoresceinske angiografije, nakon čega je doneta odluka o potrebi intervencije.

Prilikom poređenja grupe u kojoj je rađeno liječenje po standardnoj metodi (verteporfin) sa pacijentima koji su primali placebo, utvrđeno je da je značajno smanjenje vidne oštrine nakon 12 mjeseci izostalo u prvoj grupi u 45-67% slučajeva, au drugom - u 32-39% slučajeva. Godinu dana kasnije, isti trend se nastavio.

Budući da do rekanalizacije može doći nakon vaskularne okluzije, pacijentima je bilo potrebno u prosjeku 5-6 PDT sesija (više od polovine njih je obavljeno u prvoj godini nakon početka liječenja). Prvo ponovno ispitivanje uz angiografski pregled se obično obavlja nakon 3 mjeseca. Ako se otkrije znojenje, radi se ponovna intervencija. Ako oftalmoskopska slika i rezultat angiografije ostaju isti, a nema znojenja, onda se trebate ograničiti na dinamičko promatranje, imenovati drugi pregled nakon još 3 mjeseca.

Subfovealno locirana klasična subretinalna neovaskularna membrana, sa oštrinom vida od 0,1 i više (takvi pacijenti ne čine više od 20% svih pacijenata koji pate od AMD-a);

AMD sa “pretežno klasičnom” (kada je “klasična” lezija više od 50% cjelokupnog fokusa) ili sa “skrivenom” subfovealnom lociranom horoidalnom neovaskularizacijom;

Jukstafovealna lezija, locirana tako da bi prilikom izvođenja laserske koagulacije nužno bio zahvaćen centar fovealne avaskularne zone;

? "skrivena" horoidalna neovaskularizacija s veličinom fokusa na više od 4 područja optičkog diska; fotodinamička terapija se preporučuje samo kod vrlo niske vidne oštrine (ako prečnik fokusa prelazi 5400 mikrona, pacijentu treba objasniti da je cilj tretmana samo očuvanje vidnog polja);

Ako se očekuje brza progresija lezije, ili ako oštrina vida bez liječenja može uskoro pasti ispod „korisne“ (tj. omogućavanje pacijentu da radi bez vanjske pomoći).

Neželjene reakcije uglavnom su povezane s nepravilnom primjenom lijekova (sve do nekroze tkiva). Približno 3% pacijenata iskusilo je smanjenje vidne oštrine u roku od nedelju dana nakon izlaganja. Kako bi se izbjegle fototoksične reakcije, pacijentima se savjetuje da se ne izlažu direktnoj sunčevoj svjetlosti i jakom svjetlu i da nose tamne naočale.

Efikasnost. Kao rezultat procjene efikasnosti fotodinamičke terapije, pokazalo se da je ova metoda jedna od najefikasnijih: od 3,6% liječenih pacijenata, jedan uspijeva spriječiti izraženo smanjenje vidne oštrine. Međutim, tretman ima visoku cijenu.

PDT i kortikosteroidi. Nedavno su se pojavili izvještaji o boljim rezultatima liječenja kombinacijom dvije metode - PDT i intravitrealne primjene kortikosteroida (triamcinolona). Međutim, prednosti ove tehnike još nisu potvrđene velikim kliničkim studijama. Osim toga, u Rusiji ne postoje kortikosteroidi odobreni za injekcije u staklasto tijelo.

Transpupilarna termoterapija

Predložena početkom 90-ih godina za liječenje melanoma horoidee transpupilarna termoterapija(TTT) - laserska koagulacija, u kojoj se energija infracrvenog dijela spektra (810 nm) isporučuje ciljnom tkivu kroz zjenicu pomoću diodnog lasera. Parametri ekspozicije: snaga 262-267 mW/mm2, ekspozicija 60-90 s, prečnik tačke 500-3000 µm. Toplotno zračenje percipira uglavnom melanin RPE i žilnice. Tačan mehanizam djelovanja kod AMD-a ostaje nejasan. Možda postoji uticaj na horoidalni protok krvi. Metoda je jednostavna za korištenje i relativno jeftina.

Indikacije: okultna koroidna neovaskularizacija ili okultne subretinalne neovaskularne membrane sa minimalnom klasičnom komponentom. Stoga se TTT može koristiti kod pacijenata koji praktično nemaju pozitivan učinak od PDT-a. Rezultati pilot studija su ohrabrujući (pogoršanje stanja moglo bi se smanjiti za više od 2 puta).

Komplikacije primarno su povezane s predoziranjem laserske energije (normalno, učinak bi trebao biti ispod praga): opisani su infarkti u makularnoj zoni, okluzija krvnih žila retine, rupture RPE, subretinalne hemoragije i atrofična žarišta u žilnici. Također je zabilježen razvoj katarakte i formiranje stražnje sinehije.

Hirurško liječenje starosne makularne degeneracije

Uklanjanje subretinalnih neovaskularnih membrana

Indikacija za operaciju je prisustvo klasične horoidalne neovaskularizacije sa jasnim granicama.

? Prvo vitrektomija. po standardnoj metodi, zatim se paramakularno radi retinotomija sa temporalne strane. Uravnotežena fiziološka otopina se ubrizgava kroz otvor retinotomije kako bi se retina odvojila. Nakon toga, membrana se mobilizira pomoću horizontalno zakrivljenog šiljka, membrana se uklanja horizontalno zakrivljenom pincetom. Nastalo krvarenje se zaustavlja podizanjem bočice sa rastvorom za infuziju i na taj način povećava IOP. Izvršite delimičnu zamenu tečnosti vazduhom. U postoperativnom periodu pacijent mora promatrati prisilni položaj licem prema dolje dok se mjehur zraka potpuno ne resorbira.

? Moguće komplikacije tokom i nakon intervencije: subretinalno krvarenje (od minimalnog do masivnijeg, zahtijeva mehaničko uklanjanje); jatrogeni prekidi retine na njenoj periferiji; formiranje makularne rupe;

Formiranje preretinalne membrane; neriješena ili rekurentna subretinalna neovaskularizacija.

Takve intervencije omogućavaju smanjenje metamorfopsije, pružaju trajniju ekscentričnu fiksaciju, što pacijenti često smatraju subjektivnim poboljšanjem vida. U isto vrijeme, čak i prilično opsežne membrane mogu se ukloniti kroz mali otvor za retinotomiju. Glavni nedostatak je nedostatak poboljšanja vidne oštrine kao rezultat intervencije (u većini slučajeva ne prelazi 0,1).

Uklanjanje masivnih subretinalnih krvarenja. Masivna subretinalna krvarenja mogu se evakuirati kroz otvore za retinotomiju. U slučaju formiranih ugrušaka, preporučuje se davanje subretinalnog rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena (TPA) tokom intervencije. Ako je potrebno izmjestiti krvarenja iz makularne zone, subretinalna primjena tPA se uspješno kombinuje sa ubrizgavanjem gasa (C3F8) u staklastu šupljinu. U postoperativnom periodu pacijent promatra prisilni položaj licem prema dolje.

Transplantacija pigmentnih epitelnih ćelija. Sprovode se pilot studije o transplantaciji ćelija pigmentnog epitela. U isto vrijeme, pitanja kompatibilnosti tkiva ostaju neriješena.

Makularna translokacija

Makularna translokacija - moguća alternativa fotodinamičkoj terapiji ili laserskoj fotokoagulaciji o subfovealnim neovaskularnim membranama. U pilot studijama, u otprilike 1/3 slučajeva, bilo je moguće postići ne samo stabilizaciju, već i određeno poboljšanje vidne oštrine. Osnovna ideja takve intervencije je da se pomakne neuroepitelij fovealne zone retine koji se nalazi iznad horoidalne neovaskularne membrane tako da se nepromijenjeni RPE i koriokapilarni sloj smjeste ispod njega u novom položaju.

? Prvo se izvodi subtotalna vitrektomija., a zatim potpuno ili djelomično piling mrežnice. Operacija se može izvesti retinotomijom po cijelom opsegu (360°) uz naknadnu rotaciju ili pomicanje retine, kao i formiranjem nabora (tj. skraćivanjem) sklere. Zatim se endolaserom "fiksira" mrežnica u novom položaju, a laserskom koagulacijom se uništava neovaskularna membrana. Izvodi se pneumoretinopeksija, nakon čega pacijent mora pratiti prisilni položaj tokom dana.

? Moguće komplikacije: proliferativna vitreoretinopatija (u 19% slučajeva), ablacija retine (12-23%), formiranje makularnih rupa (9%), kao i komplikacije koje se javljaju tokom vitrektomije za druge indikacije. U ovom slučaju može doći do gubitka ne samo centralnog, već i perifernog vida.

terapija zračenjem. Unatoč uspješnim eksperimentalnim studijama, terapija zračenjem još nije dobila široku kliničku upotrebu. Kliničke studije nisu pokazale prednosti transkutane teleterapije (vjerovatno zbog niskih doza zračenja).

Medicinska terapija

Trenutno nema terapijskih efekata sa dokazanom efikasnošću u AMD. U “suvom obliku” terapija lijekovima je usmjerena na sprječavanje stvaranja naslaga druza i lipofuscina, au eksudativnom obliku je namijenjena sprječavanju patološke angiogeneze.

Antioksidansi

Smatra se da izlaganje sunčevoj svjetlosti doprinosi pojavi slobodnih radikala, polinezasićenih masnih kiselina u vanjskim slojevima retine, u RPE i Bruchovoj membrani. S tim u vezi, pokušano je uvođenjem u ishranu pacijenata tvari s antioksidativnim djelovanjem smanjuju efekte oksidativnog stresa. Najviše proučavani antioksidansi uključuju vitamine C i E, betakaroten, flavonoide i polifenole. Pažnju stručnjaka privukao je i cink, koji je koenzim karboanhidraze, alkohol dehidrogenaze, te mnogi lizozomalni enzimi (uključujući i one u PES).

Pacijenti su uzimali visoke doze vitamina antioksidansa(vitamin C - 500 mg; betakaroten - 15 mg; vitamin E - 400 IU) i cink (80 mg cinka u kombinaciji sa 2 mg bakra). Pokazalo se da upotreba suplemenata nije pokazala nikakav pozitivan učinak na tok AMD-a.

Smatra se da unos antioksidativnih vitamina, luteina, zeaksantina i cinka može poslužiti kao prevencija razvoja i/ili progresije AMD-a. Primjer tako složenog lijeka može biti Okuvayt Lutein sadrži 6 mg luteina, 0,5 mg zeaksantina, 60 mg vitamina C, 8,8 mg vitamina E, 20 mcg selena, 5 mg cinka. Propisuje se 1 tableta 2 puta dnevno u kursevima od 1 mjesec. HP ne sadrži?-karoten.

? Luteinski kompleks sadrži ne samo lutein, cink, bakar, vitamine E i C, selen, već i ekstrakt borovnice, vitamin A, ?-karoten, taurin. Prepisuje se 1-3 tablete dnevno tokom 2 meseca u kursevima. S obzirom na to da lijek sadrži ?-karoten, ne treba ga prepisivati ​​pacijentima koji puše.

Postoje i lijekovi koji sadrže ekstrakt borovnice("Mirtilene forte").

Inhibitori angiogeneze

Eksperimentalne i kliničke studije su pokazale da je najvažniji faktor u razvoju neovaskularizacije kod AMD endotelnog faktora rasta VEGF (faktor rasta vaskularnog endotela). Do danas su pegaptanib i ranibitzumab, koji imaju anti-VEGF aktivnost, predloženi za kliničku praksu.

? Pegaptanib (macuten). Vezivanjem za VEGF, pegaptanib sprječava rast novoformiranih krvnih žila i povećanu permeabilnost vaskularnog zida, dvije glavne manifestacije eksudativnog oblika AMD-a. Lijek je namijenjen za intravitrealnu primjenu. Studija je koristila različite doze pegaptaniba (0,3, 1,0 i 3,0 mg) svakih 6 sedmica tokom 48 sedmica. Preliminarni rezultati: vjerovatnoća značajnog gubitka vidne oštrine je manja kod tretmana makutenom (u poređenju sa kontrolnom grupom).

? Ranibicumab (RhuFabV2) je monoklonsko antitijelo koje selektivno blokira sve izoforme VEGF-a. Intravitrealne injekcije lijekova se rade 1 put u 4 sedmice. Trenutno je u toku kliničko ispitivanje faze III.

Kortikosteroidi

? Anekortav(Retaane iz Alcona) - suspenzija koja stvara depo; primjenjuje se retrobulbarno pomoću posebne zakrivljene kanile jednom svakih 6 mjeseci. Najefikasniji u smislu stabilizacije vidne oštrine i inhibicije rasta novonastalih krvnih žila je anekortav u dozi od 15 mg. Kod pacijenata liječenih anekortavom, vidna oštrina je zadržana u 84% slučajeva (u kontrolnoj grupi - u 50%).

? Triamcinolone- drugi kortikosteroid koji stvara depo - primijenjen intravitrealno u dozi od 4 mg. Pokazalo se da jedna intravitrealna injekcija ovog kortikosteroida dovodi do smanjenja veličine lezije, ali ne utječe na vjerojatnost značajnog smanjenja vida.

Kombinovani pristupi

Trenutno se posvećuje mnogo više pažnje kombinovani tretman- PDT u kombinaciji sa intravitrealnom primjenom triamcinolona. Međutim, djelotvornost takvog liječenja još uvijek treba potvrditi odgovarajućim kliničkim studijama.

Do danas postoje dvije dokazano efikasne metode za liječenje subretinalne neovaskularne membrane, koja je glavna manifestacija eksudativnog oblika AMD-a. To su laserska koagulacija i fotodinamička terapija verteporfinom.

Predloženi pristupi

Istraživanja su u toku kako bi se pronašle adekvatne intervencije za sve oblike AMD-a. A već završena klinička ispitivanja faze III omogućavaju razvoj novih algoritama liječenja. Stoga mnogi autori smatraju da:

U prisustvu subfovealne lezije sa „prevladavajućom klasičnom“ horoidalnom neovaskularizacijom ili sa skrivenom neovaskularizacijom i veličinom fokusa ne više od 4 područja glave optičkog živca, preporučuje se fotodinamička terapija;

U prisustvu subfovealne lezije sa "minimalno-klasičnom" horoidalnom neovaskularizacijom, može se koristiti PDT ili inhibitor angiogeneze pegaptanib;

Sa jukstafovealnom lezijom lociranom na način da će centar avaskularne zone fovealne zone nužno biti zahvaćen tokom laserske koagulacije, može se koristiti i PDT;

Za bilo koju drugu lokalizaciju (jukstafovealnu ili ekstrafovealnu) indicirana je laserska koagulacija (međutim, broj takvih pacijenata nije veći od 13%).

? Za sprečavanje razvoja eksudativne AMD koriste se kompleksni dodaci ishrani (na primjer, Okuvayt Lutein ili Lutein-complex).

Retinalamin (polipeptidi retine očiju goveda) preporučuje se za upotrebu u obliku subkonjunktivalnih injekcija (5 mg 1 put / dan, razrijeđeno sa 0,5 ml 0,5% prokaina, kurs od 10 injekcija).

Tradicionalna simptomatska terapija

Što se tiče tradicionalno korištenih lijekova za poboljšanje regionalne cirkulacije, njihova upotreba se trenutno povlači u drugi plan.

Sa "suhim" oblikom AMD-a, možete koristiti vinpocetin 5 mg 3 puta dnevno oralno u kursevima od 2 meseca ili pentoksifilin 100 mg 3 puta dnevno oralno u kursevima od 1-2 meseca.

Koristi se i kao stimulaciona terapija Ekstrakt lista ginka bilobe 1 tableta 3 puta dnevno oralno u kursevima od 2 mjeseca; ekstrakt borovnice (npr. strix, myrtilen forte) 1 tableta 2 puta dnevno peroralno u toku 2-3 nedelje, ekstrakt algi Spirulina platensis 2 tablete 3 puta dnevno oralno u toku 1 meseca.

U "mokrom" obliku AMD-a, za smanjenje edema, možete koristiti dexamethaso n 0,5 ml u obliku subkonjunktivalnih injekcija (10 injekcija); acetazolamid 250 mg 1 put dnevno ujutro pola sata prije jela 3 dana (u kombinaciji sa preparatima kalijuma), a zatim se nakon trodnevne pauze kurs može ponoviti. Takav tretman se može koristiti prije laserske koagulacije. Uz to se daju pacijenti etamzilat 12,5% 2 ml intramuskularno 1 put dnevno 10 injekcija (ili u obliku tableta oralno 250 mg 3 puta dnevno 15-20 dana) i askorbinska kiselina + rutozid (1 tableta 3 puta dnevno u roku od 15-20 dana).

Izvodljivost korištenja ove terapije lijekom još nije potvrđena velikim kliničkim randomiziranim placebom kontroliranim studijama.

Dalje upravljanje

Bolesnici sa AMD-om trebaju biti pod nadzorom terapeuta, jer češće obolijevaju od arterijske hipertenzije, ateroskleroze koronarnih i karotidnih arterija i gojaznosti.

Pacijentima sa niskom vidnom oštrinom može se preporučiti tzv pomagala za slabovide. To su uređaji koji na različite načine povećavaju slike i pojačavaju osvjetljenje objekata. Među takvim uređajima mogu se navesti specijalne lupe, lupe sa raznim vrstama nosača, televizijski sistemi zatvorene petlje, razne digitalne kamere sa projekcijom slike na ekran.

Prognoza

Kod pacijenata u odsustvu terapije značajno smanjenje vidne oštrine u periodu od 6 mjeseci do 5 godina može se očekivati ​​u 60-65% slučajeva. Često je lezija bilateralna i može dovesti do oštećenje vida.

Cilj terapijskih intervencija kod AMD-a u prisustvu horoidalnih neovaskularnih membrana je postizanje stabilizacije patološkog procesa umjesto poboljšanja vida!

Laserska koagulacija i transpupilarna termoterapija smanjiti učestalost ozbiljnog gubitka vida I do 23-46% slučajeva (u zavisnosti od lokalizacije procesa), fotodinamička terapija verteporfinom - u prosjeku do 40%, submakularna hirurgija - do 19%.