Simptomatski pacijent. IV

U onkološkoj praksi postoje tri vrste liječenja: radikalno, palijativno i simptomatsko. Pod radikalnim podrazumijevamo liječenje koje je praćeno najvećim postotkom uspješnosti u izlječenju određene vrste tumora uz maksimalan period opservacije. Tipično, praćenje traje pet godina ili više. Palijativno liječenje je dizajnirano za privremeni učinak. Ime dolazi od korijena jezika romano-germanske grupe palliare - pokrivati. Koristi se kao polumjera ili lijek koji privremeno ublažava manifestaciju bolesti, ali je ne liječi. Simptomatsko liječenje je skup terapijskih mjera usmjerenih na otklanjanje najbolnijih manifestacija tumorskog procesa, odnosno na liječenje komplikacija ili ispravljanje posljedica povezanih s antitumorskim liječenjem.

Za svakog primarnog pacijenta konzilij (koji se sastoji od hirurga, radioterapeuta i hemoterapije) mora odrediti pravac nadolazećeg toka lečenja, što je veoma važno za procenu naknadnog efekta i odgovarajućih kliničkih i naučnih zaključaka. Ako radikalno liječenje nije moguće, vodeća smjernica u izboru i palijativnog i simptomatskog liječenja je “kvaliteta života”.

Potreba za simptomatskim liječenjem javlja se kod gotovo svih pacijenata oboljelih od raka. Na primjer, pacijent I stadijuma bolesti, nakon što je saznao za prisustvo tumora, doživljava tako izražena depresivna stanja da to zahtijeva ne samo ponovljene, detaljne razgovore sa ljekarom, već i odgovarajuće lijekove. Simptomatsko liječenje, često medicinsko, koje se provodi paralelno s radikalnim ili palijativnim liječenjem, u pravilu ne uzrokuje ozbiljne probleme, jer se glavna pažnja poklanja stvarnim antitumorskim mjerama. Treba napomenuti da simptomatsko liječenje može biti potrebno kako u odsustvu znakova osnovne bolesti tako iu prisustvu istih.

Stoga se provodi simptomatsko liječenje:

Prilikom provođenja radikalnog liječenja;

Prilikom provođenja palijativnog liječenja;

Ako poseban antitumorski tretman nije moguć;

Za otklanjanje posljedica posebnog tretmana, tj. kao kompleks restorativnog tretmana u odsustvu znakova tumora. U obliku produženih ili ponovljenih tokova liječenja, koji osiguravaju zadovoljavajući kvalitet života pacijenta (vidi Poglavlje 29 „Rehabilitacijski tretman”).

Simptomatsko liječenje zahtijeva posebnu pažnju kod bolesnika IV kliničke grupe, kada ova vrsta terapije postaje glavna. Glavna razlika između palijativnog i simptomatskog liječenja je u tome što takvo liječenje ne utječe na preživljavanje. Treba napomenuti da je ponekad prilično teško povući granicu između palijativnog i simptomatskog liječenja. Na primjer, poznato je da radikalno uklanjanje primarnog tumora radi dekompresije, eliminacije izvora infekcije, zaustavljanja krvarenja šivanjem krvnih sudova itd. dovode do smanjenja metastaza, iako u ovom slučaju nije cilj uticati na tumorsko tkivo kako bi se smanjio njegov volumen. Za ovaj efekat se propisivanje simptomatske terapije obračunava kao nuspojava, jer tumorska masa izaziva pojavu određenog simptoma i očekuje se da će učinak liječenja biti čisto simptomatski, povezan sa smanjenjem volumena tumora. Bilo koji drugi specijalni antitumorski tretman - kemoterapija ili zračenje - može se koristiti sa istim proračunom.

28.1. VRSTE SIMPTOMATSKOG LIJEČENJA

Simptomatsko liječenje je sljedećih vrsta. *Nespecifično(nije praćen efektom na tumorsko tkivo):

- hirurške intervencije - obično se provodi izvan područja tumora, na primjer, kod stenoze šupljih organa, različitih dijelova gastrointestinalnog trakta, kao i kod stenoze respiratornog i urinarnog trakta, sa kompresijom krvnih žila i živaca, krvarenjem , itd.;

- lijekovi - lijekovi protiv bolova, antiemetici, protuupalni, psihotropni, vitamini, anabolički hormoni, kortikosteroidi itd. Gotovo cijelim arsenalom lijekova koji se spominju u domaćoj farmakopeji na raspolaganju je onkolozima.

Specifično(praćeno dejstvom na tumorsko tkivo):

- operacija "saniranja". - očigledno ne radikalno uklanjanje tumora;

- tretman zračenjem - provodi se na području koštane metastaze u analgetske i protuupalne svrhe ili zračenje medijastinuma u cilju otklanjanja sindroma gornje genitalne vene;

- citostatici (kemoterapija) - koriste se isključivo u svrhu otklanjanja bilo kakvog simptoma.

Značaj uvođenja racionalnih metoda simptomatske terapije u kliničku praksu je zbog velikog broja pacijenata koji su raspoređeni u IV kliničku grupu dispanzerske registracije.

U stranoj specijalizovanoj literaturi pojmovi „palijativno“ i „simptomatsko lečenje“ ne razlikuju se. U domaćoj praksi ova podjela je prilično jasno definisana. Simptomatsko liječenje je usmjereno na otklanjanje komplikacija povezanih s rastom malignih tumora, dok se utjecaj na tumorsko tkivo ili metastaze ne očekuje ili je minimaliziran. Simptomatska kirurgija uključuje operacije kao što su bajpas, vanjska drenaža bilijarnog trakta, kontrola krvarenja, traheotomija, gastrostomija, kolostomija itd.

Dok je „palijativno liječenje“ niz mjera usmjerenih na poboljšanje kvalitete života i njegovog trajanja, uključujući korištenje zračenja i kemoterapije. Ova vrsta liječenja pretpostavlja da će posebne metode usporiti razvoj tumora na neko vrijeme, a možda će se stvoriti uvjeti za primjenu radikalnijih metoda. U stranoj literaturi se koristi termin „palijativno zbrinjavanje” i podrazumeva da su napredovanjem bolesti iscrpljene sve posebne metode palijativnog lečenja i pacijentu je indicirano

samo briga i pažnja rodbine i prijatelja. U ovoj situaciji, u određenoj fazi, ako je potrebno, uključuje se simptomatsko liječenje.

Onkološke bolesti su često praćene infektivne komplikacije, koji naglo pogoršavaju kvalitetu života, tjeraju na ponovljene tretmane u bolničkom okruženju i najčešći su direktni uzrok smrti oboljelih od raka. Preduvjeti za nastanak infektivnih komplikacija su kako unutarnji (naglo smanjenje imuniteta, iscrpljenost, anemija) tako i vanjski uzroci (veća kirurška trauma s velikim gubitkom krvi, kemoterapija i/ili zračenje). Primjena glukokortikoida u gotovo svim fazama liječenja pacijenata također smanjuje imunitet. Raspon infektivnih komplikacija je vrlo raznolik. Često se razvijaju infekcije rana, pneumonija, genitourinarne infekcije, čak i sepsa. „Nozokomijalna“ infekcija koja izaziva upalne procese često je mješovite bakterijsko-gljivične prirode i po pravilu je vrlo otporna na terapiju najsavremenijim sredstvima.

Drugi najčešći uzrok smrti oboljelih od raka je tromboembolijske komplikacije. Kliničari 19. stoljeća primijetili su tendenciju povećanja stvaranja tromba u onkološkoj patologiji. Armand Throusseau uveo je ovaj sindrom 1861. godine u svom čuvenom predavanju o kombinaciji phlegmasia alba dolens i tumorska kaheksija. Paradoksalno, sam predavač je kasnije dijagnosticirao diseminirani karcinom želuca na osnovu razvoja migratorne tromboze dubokih vena nogu. Od tada je kombinacija migratorne venske tromboze kod pacijenta i prisutnosti tumorske patologije poznata u medicini pod nazivom „Trousseauov sindrom“, a pojava trombotičkih komplikacija koje prethode manifestaciji tumora poznata je kao „trombotička maska“ ( citirano iz “Praktične onkologije”: odabrana predavanja / Uredili S. A. Tyulandina i V. M. Moiseenko) Dakle, širok spektar lokalizacija tumora i latentnih oblika raka često se manifestiraju razvojem migrirajućih trombotičkih komplikacija. Kao i kod bilo koje vrste tromboze, okidač je kombinacija patoloških faktora poznatih kao Virchowova trijada: zastoj, oštećenje endotelne obloge krvnih žila, hiperkoagulacija krvi. Problem patogeneze i prevencije tromboze

komplikacije ostaju relevantne. Duboka venska tromboza donjih ekstremiteta i zdjelice ostaje glavni izvor plućne embolije, koja se nakon operacije razvija u 40-66% pacijenata.

U slučajevima onkološke patologije, glavni faktor je stanje hiperkoagulacije, uzrokovano razvojem samog tumora i povezanim poremećajima hemostaze. Mehanizam poremećaja hemostatskog sistema je prilično složen i uključuje mnoge međusobno povezane faktore na različitim nivoima hemokoagulacije. Pokretački faktori mogu biti i vlastita reakcija organizma na razvoj neoplazije i specifičniji faktori: oslobađanje visoko aktivnog tkivnog tromboplastina u krvotok, aktivatori fibrinolize, kao i ulazak specifičnih prokoagulanata u krvotok. Štaviše, povećanje nivoa tumor-zavisnog tkivnog tromboplastina je marker rasta tumora i karakterističan je za skoro sve solidne tumore. Drugi najvažniji faktor je zastoj, iz više razloga. Prije svega, to je dugotrajna imobilizacija pacijenata, bilo zbog obima i prirode hirurške intervencije, bilo zbog obima procesa.

28.2. SIMPTOMI I SINDROMI KOJI TREBAJU SIMPTOMATSKO LIJEČENJE U ONKOLOŠKOJ PRAKSI. NJIHOVO PORIJEKLO I TRETMAN

Dolje navedeni sindromi i simptomi najčešće zahtijevaju adekvatan tretman. Grupirani su u nekoliko grupa na osnovu sličnosti manifestacija i posljedica u razvoju bolesti. U grupu simptoma koji definišu opšta ishrana pacijenta, uključuju kaheksiju, anoreksiju, zatvor, dijareju, povraćanje. Simptomi kompresija, uzrokuje disfunkciju organa; mehaničke smetnje apsorpcije, koje se obično povećavaju kako se tumor razvija. Hiperkalcemija, zatajenje bubrega i jetre i, kao posljedica toga, endogena intoksikacija prati razvoj tumorske bolesti i uočava se, po pravilu, tokom generalizacije procesa. Egzogena intoksikacija obično se razvija

u pozadini liječenja lijekovima, često kemoterapije. Bolni sindrom, mentalni poremećaji obično povezan sa razvojem tumorskog procesa i ličnim karakteristikama pacijenta. Podjela simptoma je umjetna, jer treba uzeti u obzir da se svi razvijaju kod jednog pacijenta. Utjecaj na jedan simptom podrazumijeva pogoršanje ili, što se događa mnogo rjeđe, smanjenje manifestacija ili eliminaciju drugog simptoma.

Imajte na umu da simptomi mogu biti uzrokovani sam tumor- klijanje kostiju, krvnih sudova, nerava, organa, mekih tkiva; kompresija, pomicanje, zamjena, istezanje, taloženje proteina koje luči tumor u različitim vitalnim organima: jetri, bubrezima, srcu, želucu (amiloidoza i drugi paraproteini). TO komplikacije tumorskog procesa, također zahtijevaju poseban tretman treba uključiti patološke prijelome, grčeve mišića s oštećenjem kosti, tumorsku nekrozu, upalu i infekciju organa, perforaciju, peritonitis, arterijsku i vensku trombozu zbog kompresije, tromboflebitis. Astenizacija tijela potrebno je objasniti pojavu simptoma kao što su zatvor, čirevi od deka i trofični ulkusi. Rezultat toksičnog djelovanja tumora su paraneoplazija; obično se manifestiraju u obliku polimiozitisa, osteoartropatije, neuroendokrinih poremećaja i raznih kožnih manifestacija s pridruženim simptomima. I tumor i mjere liječenja mogu biti uzrokovane kršenja prirodne funkcije sistemi za detoksikaciju.

Simptomatsko liječenje usmjereno je na poboljšanje kvaliteta i produženje životnog vijeka prevencijom i liječenjem ovih pojava koje prate „prirodni“ razvoj tumorskog procesa. Otklanjanje komplikacija bolesti u pravilu se postiže bez direktnog utjecaja na primarnu leziju ili metastaze. Princip simptomatskog liječenja - ne postoje "neizlječivi" pacijenti, postoje samo neizlječivi stadiji tumora.

Simptomatsko liječenje kao samostalna i važna faza dolazi do izražaja u razvoju nekih vanredne situacije i provodi se prema općeprihvaćenim kanonima reanimacije. U slučaju onkoloških bolesti, hitna stanja mogu nastati u sljedećim situacijama:

1) prije trenutka detekcije, pacijentu je dijagnosticiran tumor. Na primjer, razvoj sindroma gornje šuplje vene kod raka pluća ili limfoma. Zatim se provode neophodne mjere hitnog liječenja kako se ne bi uticala na potencijal za naknadno specifično liječenje;

2) kod pacijenta koji se nalazi na posebnom tretmanu mogu se pojaviti stanja koja ugrožavaju život. U ovoj situaciji, važno je izbjeći promjenu plana liječenja;

3) kod pacijenta sa klinički očiglednim znacima terminalnog stadijuma karcinoma. Odluka o primeni punog obima savremenih terapijskih intervencija kako bi pacijent nastavio da živi treba da se zasniva ne samo na podacima detaljnog dijagnostičkog pregleda, već i na analizi prognoze daljeg toka bolesti.

U stranoj literaturi se preporučuje da se ceo mogući arsenal mera „spasavanja“ primeni samo ako postoji verovatnoća izlečenja ili postizanja relativno dugotrajne remisije (najmanje dve nedelje). U domaćoj praksi, u kliničkim okruženjima, takve odluke se obično donose kolektivno. Eutanazija je općenito u suprotnosti sa stajalištem moderne domaće medicine.

Simptomi kaheksije, njegov mehanizam i liječenje

Kaheksija je poznata kao jedna od najčešćih i karakterističnih posljedica uobičajenog tumorskog procesa. Nije obavezan kompleks simptoma u klinici malignih novotvorina, a istovremeno se može javiti i kod niza drugih bolesti (tuberkuloza, čir na želucu, pankreatitis itd.). Kaheksija kod pacijenata sa rakom nema nikakve specifične karakteristike. Postoje dva moguća objašnjenja za mehanizam nastanka malignih neoplazmi:

1) zamena i uništenje vitalnog organa su povezani sa mehaničkim faktorom;

2) toksični, sistemski, hormonski efekat zbog otpuštanja toksina iz tumora.

Mehanički poremeti proces ishrane tumora u bilo kom dijelu crijevne cijevi, počevši od usne šupljine i ždrijela. Ovi tumori zbog bolova i otežanog gutanja onemogućavaju adekvatnu ishranu. Stenozirajući tumori različitih dijelova ždrijela

i jednjak ometaju prolaz bolusa hrane. Kompresija jednjaka izvana metastazama u limfne čvorove medijastinuma dovodi do istih posljedica. Upala koja prati tumore usta, ždrijela, želuca, jednjaka i crijeva, uzrokovana raznolikom (često gljivičnom) florom, uzrokuje bol koji remeti nutritivni proces (odbijanje jela, poremećena apsorpcija). Mehaničke prepreke prilikom prolaska hrane mogu nastati zbog cicatricijalne stenoze anastomotskih zona nakon operacija u različitim područjima gastrointestinalnog trakta, kao i zbog zračenja i toksičnog stomatitisa i ezofagitisa.

Poremećaji u procesu prolaza hrane zahtijevaju protuupalno liječenje, propisivanje antispastika i sredstava za zacjeljivanje rana (za čireve usne šupljine, ždrijela, jednjaka). Da bi se osigurao pristup hrane u želudac i crijeva, mogu se primijeniti gastrostoma i gastrointestinalne (bypass) anastomoze kako bi se osigurao prolaz hrane humusa zaobilazeći tumor. Na primjer, kod tumora koji sprečavaju prolaz hrane na nivou želudačnog izlaza, kod nekih pacijenata se može primijeniti gastroenteroanastomoza. Ili, s obzirom na sporu stopu rasta tumora jednjaka i njihovu relativno nisku sklonost generalizaciji, „simptomatska operacija“ - gastrostomija - je prihvatljiva. Ove intervencije mogu produžiti život pacijenta za nekoliko mjeseci ili čak godina.

U slučaju oštećenja sluznice usta i jednjaka citostaticima, uz zračenje i prateću upalu, pored antiinflamatorne terapije antibioticima, u skladu sa otkrivenom florom i studijama osjetljivosti, koriste se adstrigenti i sredstva za omotavanje, npr. kao odvar od kamilice, hrastove kore, tanina i aplikacija od bjelanjka. U slučaju teške ulceracije oralne sluznice, preporučuje se liječenje čira vitaminom B 12, 5% rastvor metiluracila. Treba imati na umu da je stomatitis obično praćen agranulocitozom i zahtijeva hitno ispitivanje krvi i odgovarajuću terapiju. Ako je apsorpcija hrane poremećena u početnim fazama razvoja zamjene gastrointestinalnih organa, može biti efikasna primjena želučanog soka, enzimskih preparata (panzinorm, pankreatin) i holeretika. Hrana se može loše apsorbirati kao rezultat tumorskog oštećenja želuca i crijeva, višestrukih metastaza u jetri i poremećene funkcije jetre

zbog intoksikacije, zbog amiloidoze tankog crijeva, kao posljedica agastričnog sindroma (dumping sindroma) ili nakon resekcije tankog crijeva.

Poznato je da prisustvo tumora čak i izvan probavnog trakta bez uočljivih metastaza često uzrokuje progresivno smanjenje tjelesne težine kod pacijenta, što ukazuje na poremećaj metabolizma prema katabolizmu. Tumorska intoksikacija se prepoznaje i dobija biohemijsko „lice“. Tako neki tumori proizvode takozvane ektopične hormone, koji nisu karakteristični za normalna roditeljska tkiva. Sistemski efekti ovog procesa uključuju širok spektar metaboličkih poremećaja kod pacijenata sa rakom. Poznata je proizvodnja kortikotropina neoplazmama: karcinom pluća ovsenih ćelija, karcinom gušterače, timomi i karcinoidi, feohromocitomi, gangliomi i paragangliomi; rjeđe maligni tumori štitne žlijezde, kore nadbubrežne žlijezde, jetre, prostate, jajnika, mliječne žlijezde i jednjaka. Ektopični gonadotropin proizvodi hepatom, medijastinalni teratomi i karcinom pluća; antidiuretski hormon - tumori pluća i pankreasa.

Proizvodnja antidiuretičkog hormona od strane tumora je praćena zadržavanjem vode i hiponatremijom (smanjena koncentracija zbog razblaženja plazme). Kada se nivo natrijuma smanji ispod 135 mmol/l, razvija se neurološki sindrom (slabost, konfuzija, mučnina, povraćanje, gubitak koordinacije). Da bi se eliminisali ovi fenomeni, 10% rastvor natrijum hlorida se primenjuje polako intravenozno, a potrošnja vode je ograničena.

Uz višak paratiroidnog hormona, vodeća patologija je hiperkalcemija, praćena slabošću, povraćanjem i promjenama EKG-a. Hiperkalcemiju treba imati na umu kod raka dojke sa osteolitičkim metastazama u kostima i kod difuznog mijeloma sa opsežnim lezijama kostiju. Male promjene se relativno lako mogu zaustaviti opterećenjima vodom (popijte do tri litre tekućine dnevno) i ishranom koja isključuje mlijeko, puter i sir. Općenito, prevalencija drugog mehanizma kaheksije je indikacija za terapiju detoksikacije. Ćelije raka intenzivno troše dušik iz tkiva, što rezultira smanjenjem sadržaja dušika u mišićima, miokardu i koži. Štaviše, tumor koristi produkte raspadanja ovih tkiva za svoj rast.

Klinički, rast tumorske mase uvijek dovodi do povećane potrošnje glukoze, što je praćeno smanjenjem razine šećera u krvi. Kod pacijenata sa šećernom bolešću i karcinomom nivo glukoze u krvi se normalizuje, a kod pacijenata sa normalnim nivoom šećera u krvi mogu se javiti napadi hipoglikemije, praćeni slabošću, vrtoglavicom, palpitacijama i mentalnim poremećajima. U velikoj mjeri to je posljedica metaboličkih karakteristika tumorskih ćelija. Rastući tumor inhibira normalne procese oksidativne fosforilacije i aktivira anaerobnu glikolizu. Ovaj proces karakterizira manje ekonomično korištenje energije ugljikohidrata uz oslobađanje samo dijela energije sadržane u njima. Tumoru je stoga potrebna povećana stalna opskrba glukozom. Onkološkim pacijentima treba davati velike količine glukoze. U eksperimentu, umjerena hiperglikemija ne samo da nije stimulirala rast tumora, već ga je značajno sputavala i inhibirala proces diseminacije tumorskih stanica. Ovaj efekat se koristi za provođenje "kurseva" simptomatskog liječenja kod neizlječivih pacijenata u obliku intravenskih injekcija otopine glukoze. Ovo se često koristi prilikom nadzora pacijenata kod kuće.

Terapijske taktike za kaheksiju, gdje je to moguće, trebaju uključivati ​​uklanjanje uzroka smetnji, na primjer, prolaz hrane i eliminaciju gnojnih infekcija. Enteralna ishrana je optimalna, nadoknađuje nedostatak plastičnih i mineralnih supstanci, energetskog balansa i vitamina. Ponekad je potrebna parenteralna prehrana, koja se provodi samo ako nije moguće osigurati adekvatnu ishranu enteralnim putem. Za poboljšanje apsorpcije plastičnih tvari iz hrane, široko se koriste anabolički hormoni - retabolil (5 mg jednom tjedno), nerobol. Objektivni pokazatelji efikasnosti terapijskih mjera za normalizaciju ishrane su normalizacija nivoa albumina u krvnom serumu, pozitivna ravnoteža dušika, poboljšanje imunološkog statusa, opće stanje bolesnika i povećanje tjelesne težine.

Vitamini i biogeni stimulansi nisu se dugo koristili u liječenju oboljelih od raka, vjerovalo se da stimuliraju rast tumora. Trenutno je dokazan autonomni proces regulacije rasta tumora i takva stimulacija se ne dešava uz adekvatnu nabavku plastičnih supstanci izvana.

Anoreksija, povraćanje i dijareja su česti uzroci kaheksije kod pacijenata sa rakom. Njihovom liječenju se obično pristupa uz obavezno razmatranje mehanizma razvoja, a liječenje se može klasificirati kao mjere za otklanjanje uzroka nutritivnog pada.

Simptom anoreksije, hiperkalcemije

Uzroci anoreksije - gubitak apetita - su različiti. Nastaje kao posljedica intoksikacije tumorom, poremećenog čula mirisa i okusa, nakupljanja u tijelu nedovoljno oksidiranih proizvoda poput mliječne kiseline, ketona, zbog direktnog djelovanja tumorskih toksina na centar apetita – produkata raspadanja tumora ili njegov metabolizam, kao i zbog psiholoških faktora - odbijanja jela, sve do razvoja depresivnih stanja. Anoreksija se javlja kod tumorskog oštećenja sluznice želuca ili neoplazmi centralnog nervnog sistema. Endogena intoksikacija može biti posljedica infekcije, uremije, disfunkcije jetre, febrilnih reakcija, zatvora. Egzogeni uzroci poremećaja apetita su upotreba citostatika, narkotičkih analgetika, barbiturata.

Liječenje anoreksije. U početnim fazama ispoljavanja ovog simptoma koristi se gorčina koja stimuliše apetit: tinkture bilja pelina, centaury i origana, i list trolista. Aditivi za aromu mogu podstaći apetit: kim, menta, đumbir, cimet, karanfilić, vanilija, muškatni oraščić, biber, senf, vino od grožđa, pivo. Određenu ulogu u liječenju anoreksije može imati uzimanje prirodnog želudačnog soka, kiselih napitaka - kvasa, sirupa, fermentisanih mliječnih proizvoda, kao i kiselog i kiselog povrća. Glukokortikoidi mogu povećati apetit, ali u isto vrijeme pojačati katabolizam proteina, pa je neizostavan uvjet pri njihovom propisivanju dovoljan sadržaj proteina u prehrani i ograničenje lako probavljivih ugljikohidrata. Febrilna reakcija koja smanjuje apetit pacijenta mora se kontrolisati upotrebom antipiretika.

Ne uzima se uvijek u obzir značaj paraneoplastičnih sindroma u razvoju anoreksije. Potonje je često jedan od ranih znakova hiperkalcemije uočene s višestrukim osteolitičkim metastazama u kostima ili proizvodnjom ektopičnog paratiroidnog hormona malignim tumorima - karcinomom pluća, gušterače, jetre, debelog crijeva, nadbubrežne žlijezde.

bubrega, jajnika, vagine, materice, bešike i bubrega. Hiperkalcemija pogađa živce i mišiće, što dovodi do slabosti i vrtoglavice. Uobičajene manifestacije hiperkalcemije: anoreksija, mučnina, povraćanje, zatvor, poliurija, hipotenzija, slabost mišića, poremećaji elektrolita srca, zatajenje bubrega. Potonje zahtijeva pravovremenu dijagnozu i adekvatno liječenje, inače se može razviti koma. Za hiperkalcemiju ne veću od 2,75 mol/l, dovoljno je piti puno tečnosti ili infuziju izotonične otopine natrijum hlorida. Izbjegavajte konzumaciju mliječnih proizvoda. Bisfosfonati su sintetički analozi pirofosfata koji regulišu proces mineralizacije u organizmu. Njihovom primjenom normalizira se razina kalcija u serumu i nestaju simptomi hiperkalcemije (povraćanje, pospanost, zatvor, bradikardija, poliurija).

Simptomi povraćanja i njegovo liječenje

Najčešći uzrok povraćanja je stenoza distalnog jednjaka, kardije, pilorusa i donjih dijelova gastrointestinalnog trakta. Ovaj simptom se javlja i kod metastaza u mozgu, endogene intoksikacije produktima razgradnje i metabolizma tumora, kod hiperkalcemije i hiponatremije, intoksikacije citostaticima i drugim lijekovima.

Periferni mehanizam povraćanja kod uobičajenih oblika karcinoma želuca povezan je s infiltrirajućim rastom tumora, upalom sluzokože, mehaničkim prenaprezanjem prehrambenim masama i sekretom zbog pilorične stenoze ili ožiljaka u predjelu gastrointestinalne ili ezofagealno-intestinalne anastomoze. . Jedan od uzroka povraćanja može biti gastritis izazvan lijekovima, koji se javlja pri dugotrajnoj primjeni nenarkotičnih analgetika ili kao posljedica liječenja citostaticima.

Centralni mehanizam povraćanja povezan je, u pravilu, s egzo- i endogenom intoksikacijom, kao i s povećanjem intrakranijalnog tlaka zbog razvoja primarnih i metastatskih intrakranijalnih tumora. Analiza uzroka povraćanja tjera na diferenciran pristup propisivanju simptomatskog liječenja. Tako se centralnim mehanizmom povraćanja provodi dehidracija: ograničavanje unosa tekućine, propisivanje glukokortikoida, intravenske otopine manitola i hiperosmolarnih otopina itd. At

Za simptome teške dehidracije zbog povraćanja perifernog porijekla indicirane su transfuzije otopina izotoničnih NaCL i 5% glukoze uz dodatak 4-6 ml 5% otopine askorbinske kiseline. Koriste se lokalni anestetici: novokain, anestezin, almagel, preparati beladone, atropin alkaloidi, antihistaminici; sredstva za smirenje koji smanjuju ekscitabilnost moždane kore, uključujući centar za povraćanje. Neuroleptici imaju najmoćnije antiemetičko djelovanje, ali djeluju inhibitorno na respiratorni centar i imaju ograničenu primjenu u onkologiji. Preparati metaklopramida (cerucal, raglan) sada se široko koriste.

Simptomi zatvora i njegovo liječenje

Sklonost opstipaciji prilično se često uočava kod pacijenata s rakom, što je povezano sa sjedilačkim načinom života, nježnom prehranom, predstavljenom uglavnom lako probavljivom hranom s malom količinom vlakana. Zatvor prati liječenje lijekovima koji sadrže kodein i morfij. U većini slučajeva liječenje počinje ishranom s puno vlakana, kao i vazelina, maslinovog ulja i sl., jer biljna ulja omekšavaju sadržaj crijeva. Prašak morskog kelja i slani laksativi, povećavajući volumen crijevnog sadržaja, podstiču peristaltiku. Koriste se i kontaktni stimulansi: ricinusovo ulje, purgen, isafenin, preparati od rabarbare, bokvice itd. Općenito, propisivanju laksativa treba pristupiti s velikim oprezom. Samo uz puno povjerenje da je gastrointestinalni trakt netaknut mogu se koristiti kontaktni "stimulirajući" laksativi. Prilikom uzimanja određenih laksativa kod pacijenata sa tumorima ženskog genitalnog područja potrebno je voditi računa o opasnosti od prekomjerne prokrvljenosti karličnih organa, jer uzimanje laksativa može uzrokovati krvarenje iz maternice ili crijeva ako je tumor na odgovarajućoj lokaciji. Očigledno je da su kontraindikacije za propisivanje određenih laksativa gotovo važnije od indikacija. Opasnosti od poremećaja motiliteta crijeva, ravnoteže vode, elektrolita i vitamina zbog lokalnog i sistemskog djelovanja postaju zaista opasne dugotrajnom primjenom. U nedostatku kontraindikacija, propisuje se klistiranje.

Dijareja i njeno liječenje

Dijareja (proljev) je rjeđa komplikacija. Javlja se u slučajevima oštećenja tankog crijeva zbog limfogranulomatoze, hematosarkoma, karcinoma uzlaznog debelog crijeva, pankreasa, karcinoma štitne žlijezde (medularni oblik), amiloidoze tankog crijeva.

Što je prirodnije, dijareja se javlja kao komplikacija posebnog antitumorskog tretmana; kao posljedica radijacijskih oštećenja tankog crijeva, hirurških intervencija (gastrektomija, subtotalna gastrektomija, kolektomija), praćenih poremećenom apsorpcijom vode iz crijeva, enterokolitisa, kao i zbog specifičnog liječenja citostaticima. Disbakterioza se može javiti kao nuspojava antibiotske terapije koja se manifestuje u obliku dijareje.

U liječenju se koriste principi dijetetske ishrane, kao kod kroničnog anacidnog gastritisa i enterokolitisa – visokokalorična, mehanički i kemijski nježna hrana s dovoljnom količinom proteina i vitamina. Za disbakteriozu je indicirana upotreba bioloških preparata od mikroba, predstavnika normalne crijevne mikroflore: kolibakterin, bifidumbacterin, laktobakterin, bificol.

Simptomatsko liječenje zatajenja bubrega i jetre

Akutno i kronično zatajenje bubrega i jetre često prate razvoj karcinoma u različitim fazama, posebno u terminalnoj fazi.

Zatajenje bubrega dovodi do nakupljanja krajnjih produkata metabolizma dušika u krvi s progresivnim razvojem nefrotskog sindroma. Oštećenje bubrežne funkcije može biti uzrokovano u onkološkoj praksi iz više razloga.

1. Invazija tumora: zamjena bubrežnog parenhima - karcinom bubrega, leukemija, limfogranulomatoza, hematosarkom; opstruktivna nefropatija - kompresija uretera metastatski promijenjenim retroperitonealnim limfnim čvorovima ili razvoj opstruktivne nefropatije mokraćne kiseline s brzom lizom tumorskih stanica (sindrom lize).

2. Osobine metabolizma malignih tumora: nakupljanje paraproteina i mokraćne kiseline u krvi.

3. Komplikacije liječenja: citostatska terapija - derivati ​​platine, metotreksat, zbog radijacionog nefritisa; antibakterijska terapija - aminoglikozidi, cefalosporini.

Prevencija i liječenje. Hiperhidratacija sa unošenjem 2,5-3 litre tečnosti, alkalizacija urina - unošenje natrijum bikarbonata, vitamina C, B 6, ATP, kokarboksilaze, srčanih glikozida, diuretika, reopoliglucina. U prisustvu nefropatije mokraćne kiseline, čiji dokaz je povećanje sadržaja mokraćne kiseline u krvnom serumu i kristala mokraćne kiseline u sedimentu urina, koristite inhibitore ksantin oksidaze - alopurinol, zyloric: 400-600 mg dnevno oralno.

Nefrotski sindrom potiče gubitak proteina u urinu. Može se javiti tokom paraneoplastičnih procesa kod brojnih tumora i limfoma, posebno kod mijeloma. Zasnovan je na glomerulonefritisu i amiloidozi bubrega. Ovaj sindrom se također opaža kod uznapredovalog karcinoma pluća, limfogranulomatoze, tumora dojke i drugih lokalizacija. Bez obzira na uzrok neravnoteže dušika ili gubitka proteina, hipoproteinemija, hipoalbuminemija i anemija se gotovo uvijek primjećuju kod pacijenata s rakom.

TO disfunkcija jetre nastaju iz sljedećih razloga.

Primarni karcinom jetre ili metastaze u jetri, terapija citostaticima, razvoj akutnog ili prisutnost kroničnog infektivnog ili serumskog hepatitisa. Zatajenje jetre je bazirano na metaboličkim poremećajima zbog djelovanja tumora ili direktnog štetnog djelovanja citostatika. U krvi se pojavljuje kršenje pokazatelja koji potvrđuju normalnu funkciju jetre: povećava se sadržaj transaminaza, LDH i alkalne fosfataze. Istovremeno, zbog inhibicije sinteze albumina u jetri, njihova koncentracija u krvi se smanjuje.

Zatajenje jetre, koje se razvija u pozadini zamjene njenog specifičnog tkiva tumorskim tkivom, zbog razvoja primarnog karcinoma jetre ili metastaza u jetri, praktički se ne korigira simptomatskom terapijom. U slučaju medikamentoznog ili infektivnog hepatitisa, liječenje uključuje propisivanje dijete (tabela? 5), enzima, antispazmodika, holeretika, kortikosteroida, vitamina C, grupe

py B, kao i uvođenje 5-20% otopine glukoze s inzulinom. Bez sumnje, primjenu interferonskih lijekova (reaferon, realderon, welferon, intron-A) treba smatrati obećavajućim. Ako se razvije metabolička acidoza, indicirana je primjena natrijum bikarbonata. Treba imati na umu da spori infektivni ili serumski hepatitis može dugo vremena pogoršati funkciju jetre, stoga je u svakom slučaju, kada se pojave znakovi zatajenja jetre, potrebno isključiti prisutnost hepatitisa bilo kojeg porijekla. Metode detoksikacije.

1. Jačanje prirodnih sistema detoksikacije:

a) uzimanje laksativa koji čiste crijeva i sprečavaju apsorpciju toksičnih proizvoda;

b) infuzija lijekova koji vezuju toksične tvari (rastvor albumina, hemodez) i transportuju ih do organa izlučivanja i detoksikacije;

c) umjetna hemodilucija (razrjeđivanje krvi), koja omogućava smanjenje koncentracije toksičnih produkata u tijelu poboljšanjem mikrocirkulacije i „ispiranjem“ iz tkiva, što dovodi do poboljšanja rada organa za dekontaminaciju i eliminaciju;

d) forsiranje diureze davanjem hipertoničnih rastvora glukoze, diuretika (Lasix, furosemid, rastvor manitola);

e) stimulacija formiranja limfe i limfne cirkulacije (iv primjena manitola i drugih hiperosmolarnih rastvora - 40% glukoze, 10% rastvora natrijum hlorida);

f) pomoćna terapija - inhalacija kiseonika za suzbijanje hipoksije, davanje antihistaminika, inhibitora proteolitičkih enzima (kontrični 20 hiljada jedinica IV, splenin 1 ml IM, 5% rastvor aminokaproične kiseline - 100 IV), lekovi koji poboljšavaju funkcionisanje respiratornog sistema, cirkulatorni sistem, jetra, bubrezi, spoljašnje disanje (sirepara 2-3 ml, vithepata 1-2 ml i.m., 5% rastvor askorbinske kiseline i.v., 2,4% r-ra aminofilin IV).

3. Uklanjanje toksičnih supstanci putem zamjenske transfuzije, drenaže limfe drenažom torakalnog kanala, uklanjanjem eksudata ili peritonealnom dijalizom.

4. Primjena hemosorpcije i limfosorpcije (Pančenkov R.T., 1982).

28.3. PARANEOPLASTIČNI SINDROMI

Paraneoplastični sindromi vrlo su raznoliki, često prate neoplazme, a često i prethode dijagnostici samih tumora koji su uzrokovali razvoj sindroma. Većina paraneoplastičnih sindroma svodi se na ispoljavanje djelovanja različitih biološki aktivnih proteina ili polipeptida, faktora rasta, citokina, supstanci sličnih hormonima koji se pojavljuju u tjelesnim tekućinama u vezi s vitalnom aktivnošću tumorske mase. Paraneoplazija je posljedica sposobnosti većine tumora da formiraju imune i autoimune komplekse u prisustvu imunološke supresije. Tumori mogu sintetizirati niz biološki aktivnih supstanci sličnih nekim ljudskim hormonima, od kojih su glavni adrenokortikotropni hormon hipofize (ACTH), antidiuretički hormon (ADH), tireostimulirajući hormon hipofize (TSH), paratiroidni hormon (PTH), somatotropin, glukagon, prolaktin. Ovi biološki neaktivni hormoni, pseudohormoni, koje proizvodi tumor, stvaraju kompetitivnu blokadu djelovanja normalnih hormona. Većina ljudskih tumora ima svojstvo izazivanja paraneoplastičnih simptoma: karcinom pluća, jetre, bubrega, dojke, želuca, crijeva itd.

Aktivnost proizvodnje supstanci sličnih hormonima obrnuto je proporcionalna stepenu diferencijacije tumora. Paraneoplastične manifestacije obično su povezane s polimiozitisom, osteoartropatijom, neuroendokrinim poremećajima i raznim kožnim manifestacijama s pridruženim simptomima. Višestruki hemangiomi i papilomi kože, razvoj višestrukih hiper- i parakeratoza treba da budu alarmantni i da daju razlog za isključivanje tumora unutrašnjih lokalizacija (Sl. 28.1).

Jedan od paraneoplastičnih sindroma koji se manifestuje na oralnoj sluznici je paraneoplastični pemfigus. Ovo je prilično rijetko patološko stanje sluznice usta i drugih sluznica. Simptom je malignih limfoma različitih lokalizacija. Paraneoplastični pemfigus je teško dijagnosticirati zbog činjenice da klinički znaci mogu odgovarati akantolitičkom pemfigusu (pemfigusu), neakantolitičnom pemfigusu (pemfigoidu). Dosta dugo se ove pojave mogu razviti samo na sluznicama.

Rice. 28.1.Paraneoplazija. Seboroična keratoza u bolesnika s karcinomom debelog crijeva

membrane usta, očiju i genitalija. U nekim slučajevima, paraneoplastični pemfigus se javlja na crvenoj ivici usana i kože, vrlo sličan kliničkim manifestacijama koje odgovaraju multiformnom eritemu.

Kod pacijenata sa karcinomom pluća može se pratiti prisustvo paraneoplastičnih sindroma povezanih sa hiperprodukcijom hormona (sindrom lučenja adrenokortikotropnih antidiuretskih paratiroidnih hormona, estrogena, serotonina). Najtipičnija manifestacija je teška hipokalemijska alkaloza, koja ponekad dovodi do napadaja i kome. Neuromuskularni i kožni paraneoplastični simptomi nisu neuobičajeni kod karcinoma pluća, ponekad se javljaju prije pojave kliničkih manifestacija, a samim tim i prije postavljanja dijagnoze osnovne bolesti. Poznata je akrokeratoza Bazexa, koja se manifestuje hiperkeratozom stopala i dlanova, koja je povezana sa plućnom insuficijencijom uzrokovanom tumorskim procesom u plućima.

Mogu se javiti pojave tromboflebitisa, razne vrste neuro- i miopatija, poremećaji metabolizma masti i lipida. Tipična je hipertrofična osteoartropatija, koju karakterizira periostitis dugih kostiju (tibija, ulna i radijus), kao i malih kostiju (metakarpalne, metatarzalne, falangealne). Prilikom palpacije primjećuju se bol i temperatura. Stanja slična reumatoidima, oticanje i osjetljivost zglobova, članaka,

koljena i zglobovi koljena često prate rak pluća. Poznat je Marie-Brombergov sindrom, koji se manifestuje zadebljanjem krajnjih falangi šaka u obliku „bubaka“; oticanjem zglobova ne samo šaka, već i malih zglobova ekstremiteta, zadebljanjem i sklerozom dugih primjećuju se i cjevaste kosti. S radikalnim izlječenjem osnovne bolesti, "prsti bubnjeva" i hipertrofična artropatija prilično brzo prolaze obrnutim razvojem.

Paraneoplazija se često opaža kod raka jetre, posebno u terminalnoj fazi. Uočava se hipoglikemija, koja je povezana s oštećenom inaktivacijom inzulina u stanicama jetre. Karakterizira ga svrbež kože bez žutice, suha koža i sluzokože. Moguća je pojava hiperparatireoze, koja ima tipičnu manifestaciju u vidu hiperkalcemije i osteoporoze. Tipični su hiperkortizolizam i hipokalemija, koji se manifestiraju promjenama elektrolita u srčanoj aktivnosti i detaljnom slikom Itsenko-Cushing sindroma. Itsenko-Cushingov sindrom ima niz karakterističnih simptoma: gojaznost s karakterističnom raspodjelom masti (tipično je „lice u obliku mjeseca“, stanjivanje kože i atrofija elastičnih vlakana, što rezultira karakterističnim strijatnim uzorkom u obliku crvenkastih pruga na koži trbuha, bedara i zadnjice. Mišići slabe, pojavljuju se osteoporoza i sklerotične promjene na krvnim žilama, te arterijska hipertenzija. Često se razvija steroidni dijabetes, uzrokujući povećan apetit i poliuriju.

Rak bubrega karakterizira širok spektar paraneoplastičnih sindroma, koji se bilježe kod više od polovine pacijenata. Normalno, bubrežni parenhim proizvodi mnoge biološki aktivne tvari - renin, prostaglandine, aktivni oblik vitamina D ili druge biološki aktivne spojeve koji djeluju kao ekstrarenalni hormoni. Ove supstance imaju svojstva paratiroidnog hormona, glukagona, insulina, humanog korionskog gonadotropina itd. Tumor ih obično proizvodi u povećanim količinama. Posljedica toga je arterijska hipertenzija, eritrocitoza, hiperkalcemija, hipertermija itd. Ponekad su ovi simptomi jedina manifestacija tumora bubrega, pa npr. u slučaju „nerazumne“ hipertermije pregled treba uključiti mjere za isključivanje bubrega. tumor.

Metastaze osteogenog sarkoma često uzrokuju osteoartropatiju, koja može nestati nakon uklanjanja primarnog tumora ili metastaze i ponoviti kako tumor napreduje. Manifestacije osteoartropatije uključuju bol duž dugih cjevastih kostiju, bol i oticanje zglobova s ​​popratnom hipertermičnom reakcijom. Bol ne mora biti konstantan ili „nestalan“, tj. nije dugotrajan karakter. Propisivanje nesteroidnih protuupalnih lijekova, kao i terapija detoksikacije, prilično je djelotvorno.

28.4. LIJEČENJE BOLNOG SINDROMA

Nije slučajno da se, kada je u pitanju simptomatska terapija, u većini slučajeva čini da je ona obično ograničena na liječenje boli. I zaista, sindrom kronične boli je vodeći u većini neizlječivih stanja u onkologiji, ali ne nužno. Oko 30% pacijenata oboljelih od raka ne navodi bol.

Definicija ovog stanja, koju je predložila Međunarodna asocijacija za proučavanje bola, glasi: “Bol je neugodna senzacija ili emocionalni osjećaj povezan sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisan u smislu takvog oštećenja.” Bol je uvijek subjektivan, uvijek je neugodno i stoga emocionalno iskustvo.

Bol u pravilu nastaje kao posljedica izlaganja izrazito jakim iritansima koji uzrokuju funkcionalne i organske promjene u tijelu. Bol upozorava tijelo na nadolazeću opasnost i omogućava tijelu da preživi u nepovoljnim uvjetima okoline. Ovo je zaštitni mehanizam; kada se pojavi bol, tijelo mobilizira različite funkcionalne sisteme i nastaju različite bihevioralne, somatske i autonomne reakcije.

Liječenje kronične boli zahtijeva pridržavanje određenih principa koji se značajno razlikuju od principa liječenja akutne boli. Na primjer, dodatna sedacija je često poželjna za akutni postoperativni bol, dok je treba izbjegavati kod pacijenata s rakom. Izuzetak je nepodnošljiva bol u terminalnoj fazi. Uloga koanalgetika je veoma velika, među domaćim autorima je sve prihvaćeniji termin

min “adjuvantni agensi”, kao što su psihoterapijski lijekovi ili kortikosteroidi. Dok se ovi lijekovi rijetko koriste u liječenju akutnog bola.

Kod pacijenata oboljelih od raka bol nije zaštitni signal; ovaj osjećaj uvelike ovisi o emocionalnom stanju. Psihološki faktor je veoma važan u nastanku bola. Bol koji traje 3 mjeseca može se klasificirati kao sindrom kronične boli. Postaje samostalna bolest i može se nastaviti i nakon što se otkloni uzrok koji ju je izazvao. Depresija čini iskustvo hronične boli izuzetno teškim.

Osjet boli je uvijek subjektivan i ne zavisi samo od uzroka, već i od individualne reaktivnosti na bol i emocionalnog stanja pacijenta. Nesanica, anksioznost, depresija, introverzija, socijalna zavisnost, izolacija i produžena neaktivnost pacijenta doprinose pojačanoj boli. Sindrom kronične boli obično je praćen strahom od budućnosti, stanjem beznađa, bespomoćnosti i očaja. Bez eliminacije ili ublažavanja ovih faktora, naknadna terapija bola, čak i uz snažne analgetike, može biti neefikasna. Primijećeno je da je subjektivna reakcija na bol najizraženija u usporedbi s percepcijom drugih kompleksa simptoma koji se razvijaju kod teških pacijenata s karcinomom.

Vrste bola

Bol se po trajanju dijeli na akutnu i kroničnu, a po intenzitetu na slabu, umjerenu, jaku i vrlo jaku. Pacijent mora okarakterizirati subjektivni osjećaj bola kako bi propisao adekvatan tretman. Za diferenciranu farmakoterapiju bol je potrebno podijeliti na sljedeće vrste.

Nociceptivni (fiziološki) bol, koji je uzrokovan prenošenjem bolnog stimulusa sa perifernih nerava na centralni nervni sistem. Oni se, pak, dijele na visceralne i somatske. Potonji se dijeli na meko tkivo i kosti. Visceralni bol- posljedica oštećenja i preopterećenja šupljih i parenhimskih organa, karcinomatoze seroznih membrana, ascitesa, hidrotoraksa, zatvora, istezanja kapsule organa, opstrukcije ili vanjske kompresije šupljih organa itd. Somatski SZO-

nestaje kod oštećenja kože, potkožnog tkiva, periosta, zglobova, grčeva mišića itd. Često se opisuje kao tupa, bolna. Ove vrste boli se obično mogu liječiti tradicionalnim analgeticima.

Neuropatski deaferentacijski bol - uzrokovano disfunkcijom nervnog sistema na perifernom ili centralnom nivou. Pojavljuje se u odsustvu bolnog stimulusa i uzrokovan je oštećenjem, kompresijom ili disfunkcijom perifernih nerava, nervnih stabala ili bilo kojeg dijela centralnog nervnog sistema, stoga je povezan s kršenjem mehanizama prijenosa nervnih impulsa. Može biti posljedica potpune rupture ili djelomične ozljede živca, kompresije ili izbijanja nervnih vlakana samim tumorom ili njihovog pomjeranja povećanim limfnim čvorovima, kao i zbog infektivnih (npr. herpes zoster), upalnih ili ishemijski procesi. Takav bol se ocjenjuje kao pekući, oštar, režući, pucajući itd. Da bi se to eliminiralo, obično je potrebno dodati antikonvulzive i antidepresive kompleksnoj terapiji lijekovima.

U strukturi sindroma hronične boli mogu biti prisutni ili dominantni različiti tipovi bola: somatski, visceralni, deaferentacioni. Kod neizlječivih pacijenata oboljelih od karcinoma može se istovremeno uočiti više vrsta boli, te je njihova diferencijalna dijagnoza teška. Uzroci sindroma boli su isti kao i oni koji uzrokuju pojavu drugih simptoma koji zahtijevaju simptomatsko liječenje: kompresija i infiltracija nervnih struktura tumorom, kompresija i opstrukcija organa, istezanje kapsule, okluzija krvnih žila, upalni infiltracija tumora i okolnih tkiva itd. Potrebno je razlikovati bol uzrokovanu:

1) sam tumor, tj. kompresija i infiltracija okolnih tkiva kao rezultat rasta tumora;

2) zbog terapije za smanjenje tumora;

3) povezan sa tumorom, tj. koje nastaju usled pojava koje prate rak: upale, nekroze, paraneoplazije itd.

Treba uzeti u obzir da pacijent može imati bolove koji nisu povezani sa tumorom i specifičnom terapijom za ovu bolest. Stoga utvrđivanju uzroka boli moraju prethoditi određene dijagnostičke tehnike.

Liječenje sindroma boli treba se temeljiti na organu u kojem se javlja i koji mehanizam njegovog nastanka preovlađuje. Ako je moguće koristiti mjere koje uklanjaju uzrok boli, tada liječenje boli počinje s njima. Dakle, oticanje i infiltracija mekih tkiva, praćena bolom, efikasnije se eliminišu upotrebom diuretika i steroidne terapije. Kod metastaza u kostima nastaju prostaglandini, stoga će najefikasniji biti nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), koji imaju izražena anti-prostaglandinska svojstva. Visceralni bol je povezan s povećanjem volumena tumora, obično praćen istezanjem kapsule organa. U ovom slučaju najefikasniji je palijativni hirurški tretman koji smanjuje rastezanje kapsule. Bol uzrokovan nekrozom i ulceracijom u području tumora najefikasnije se liječi lokalnim tretmanom: liječenjem rane, kirurškim mjerama itd. U tom smislu, svaki tretman usmjeren na uklanjanje bilo kojeg simptoma, u pravilu, pomaže u smanjenju boli. Ovo dejstvo imaju antispazmodici, sedativi, hipnotici, neuroleptici, glavni i minorni lekovi za smirenje, antihistaminici, hormonski agensi, posebno glukokortikoidi.

Procjena intenziteta sindroma kronične boli provodi sam pacijent. U tu svrhu predložene su dvije metode satnog snimanja bola u vezi sa uzimanjem određenog lijeka u određenoj dozi. Najlakši i najprikladniji način za procjenu boli je na skali od 4 stepena verbalna skala ocjenjivanja(SHVO):

0 - nema bola;

1 - slab;

2 - umjereno;

3 - jaka;

Često se koristi vizuelna analogna skala(TVOJ)

intenzitet bola od 0 do 10, koji se nudi pacijentu, a on sam na njemu beleži stepen svoje boli. Ove skale omogućavaju kvantifikaciju dinamike sindroma hronične boli tokom lečenja. Takav dnevnik je neophodan kako bi nadzorni ljekar mogao odabrati adekvatan tretman. Osnovni principi medicinskog liječenja boli su sljedeći:

uzimanje lijekova na sat, a ne na zahtjev; liječenje od slabijeg analgetika do jačeg (tj. od nenarkotičnih analgetika, zatim do slabih narkotičkih, a nakon što se njihov učinak iscrpi, koriste se jaki opijati); strogo pridržavanje režima doziranja; pogodan put prijema, tj. koristite tehniku ​​što je duže moguće "per os".

Sindrom kronične boli zahtijeva kompleksno liječenje. Ovisno o intenzitetu kronične boli, koriste se različite metode liječenja.

1. SPECIFIČNE metode antitumorske terapije - zračenje, kemoterapija i hormonska terapija mogu se koristiti u čisto simptomatske svrhe. Primjeri takve primjene specifične terapije: zračenje se koristi za metastaze u kostima, jetri, retroperitonealnim limfnim čvorovima i u području zahvaćenih nervnih stabala i pleksusa za uklanjanje boli. U ovom slučaju liječenje je isključivo simptomatsko. Jedna od najnježnijih i najefikasnijih metoda ublažavanja boli kod pacijenata s generaliziranim tumorskim procesom je masivno, ciljano zračenje hipofize visokoenergetskim protonima. Bol je moguće eliminirati radioterapijom usmjerenom na primarnu leziju ili pojedinačne metastaze. Hemohormonska terapija se koristi kao sistemski antitumorski efekat kod teških upala sa pratećim bolnim sindromom. Često se kod upalnih procesa koristi terapija specifičnim antibioticima. Ovaj tretman je najefikasniji kod limfoma i hormonski zavisnih tumora. Kortikosteroidi povećavaju prag boli i gotovo se uvijek koriste kao pomoćni agensi.

2. REGIONALNA ANESTEZIJA I HEMIJSKA DENERVACIJA na različitim nivoima nervnog sistema. Regionalna anestezija uključuje spinalnu, epiduralnu i lokalnu, intravensku, intraoskualnu i provodnu anesteziju. Potonji se dijeli na stablo, pleksus i ganglion. Glavni mehanizam djelovanja regionalne anestezije je supresija aferentnih nociceptivnih impulsa iz lezije na nivou nervnih stabala i kičmene moždine.

Koriste se i epiduralno-sakralna, sakralna blokada, anestezija pojedinih nerava i pleksusa lijekovima za lokalnu anesteziju (novokain, lidokain, trimekain). Dakle, u onkologiji

U kliničkoj praksi je epiduralna anestezija lokalnim anesteticima i narkotičkim analgeticima u malim dozama postala raširena, zahvaljujući primjeni kateterizacije epiduralnog prostora. Nivo punkcije kod neizlječivih pacijenata ovisi o lokalizaciji boli. Dugotrajna epiduralna anestezija daje uporni analgetički efekat 12-36 sati.Ublažavanje bola hemijskom denervacijom javlja se kod 80-83% pacijenata i traje od 2 do 6 meseci. Nivo punkcije tokom epiduralne i intratekalne primjene neurolitičkih lijekova ovisi o lokalizaciji bola i segmentnoj inervaciji organa. Moguće komplikacije kod ove vrste anestezije: aseptična upala, iritacija dura mater, skleroza nervnih vlakana. Ulazak neuroleptika u subarahnoidalni prostor može uzrokovati disfunkciju karličnih organa: paralizu sfinktera rektuma, mjehura, kao i smanjenje tonusa donjih ekstremiteta.

Alkoholizacija hipofize transnazalnim i transsfenoidalnim pristupom omogućava djelomičnu ili potpunu anesteziju kod 95% pacijenata. Mehanizam anestezije koji se javlja tokom hemijske hipofizektomije nije dovoljno jasan. Prekomjerna proizvodnja endorfina se smatra faktorom koji doprinosi razvoju analgezije.

3. REFLEKSOTERAPIJA (akupunktura, elektropunkcija, transkutana električna stimulacija određenih moždanih struktura). Elektrostimulaciona analgezija je efikasna kod 50-60% pacijenata sa blagim ili umerenim bolnim sindromom. Efikasnost ove metode progresivno se smanjuje nakon 2-3 sedmice. Ako je stanje pacijenta zadovoljavajuće i bol nije izražen, može se primijeniti akupunktura. Mehanizam djelovanja akupunkture na ublažavanje bolova je daleko od jasnog. Vjeruje se da akupunktura također oslobađa endorfine iz hipofize i srednjeg mozga. Primjenjuje se i električna stimulacija akupunkturnih tačaka, uglavnom nakon operacije ili kao dodatna metoda ublažavanja boli kod pacijenata sa uznapredovalim oblicima malignih tumora.

4. HIRURŠKA metoda (uklanjanje tumora, mjere dekompresije, imobilizacija, trakcija). Operacije „očajanja” su različite hirurške intervencije koje se poduzimaju kada su gore navedene metode liječenja sindroma boli kod neizlječivih pacijenata neefikasne, uključujući

uključujući neurohirurške. Kod hormonski zavisnih tumora, raka dojke i prostate, rade se nadbubrežna i hipofizektomija. Za ublažavanje bolova u grudima i gornjem dijelu trbuha radi se stražnja rizotomija.

5. LEKOVITSKA terapija analgeticima, neurolepticima, sedativima, antidepresivima i antikonvulzivima. Treba razlikovati u zavisnosti od intenziteta sindroma boli:

Blagi bol- nenarkotični analgetici, nesteroidni protuupalni lijekovi (acetilsalicilna kiselina, diklofenak, ibuprofen, indometacin, ketorolak, analgin, paracetamol; kombinovani lijekovi: baralgin, pentalgin, sedalgin, tempalgin).

Umjerena bol- slab opijat (kodein, dihidrokodein), sintetički opioid (tramadol).

Jaka bol- snažan opijat (morfijum hidrohlorid, morfijum sulfat sa produženim oslobađanjem). Sintetička opioidna droga: buprenorfin.

Kako bi se izbjegao nekontrolirani kumulativni učinak lijekova pri upotrebi analgetika, potrebno je voditi računa o sljedećim osnovnim pravilima: redoslijed primjene, povećanje doza, postepeno povećanje jačine lijekova, primjena prema strogom rasporedu u skladu sa trajanjem djelovanje propisanih lijekova, pravovremeno liječenje i prevencija nuspojava, uzastopna primjena koanalgetika, propisivanje dodatnih lijekova po potrebi i redovan kontakt sa pacijentom radi praćenja djelotvornosti i nuspojava.

Nuspojave terapije lijekovima

Narkotične analgetike najčešće karakteriziraju mučnina i povraćanje, pospanost, slabost i adinamija, smanjen apetit, zatvor, vrtoglavica i suha usta. Disforija, dezorijentacija, halucinacije, svrab i otežano mokrenje su rjeđe. U slučaju predoziranja uočava se duboka opća centralna depresija: spavanje, bradikardija, bradipneja, sve do apneje. Učenici

na pozadini hronične upotrebe opijata, oni su suženi do preciziranja. Ne-narkotični analgetici i razni nesteroidni protuupalni lijekovi mogu dovesti do iritacije i erozije u želučanoj sluznici, granulocitopenije i hemoragijskih komplikacija. Moguće su alergijske reakcije kože i sluzokože. Prilikom procjene nuspojava liječenja boli, mora se imati na umu da su mnogi simptomi bolesti slični nuspojavama lijekova (anoreksija, mučnina, povraćanje, zatvor), to se mora uzeti u obzir prije i za vrijeme liječenja. Manifestacija nuspojava lijekova obično se javlja s početkom odgovarajućeg liječenja ili je praćena pojačanjem nekog simptoma. Često se pojedinačni simptomi ne pojačavaju tokom terapije boli, već se čak i smanjuju.

Upotreba kortikosteroida u simptomatske svrhe ima višestruko obrazloženje. Glukokortikoidi imaju snažno protuupalno i antialergijsko djelovanje. Takođe imaju antišok i antitoksična svojstva. Glukokortikoidi izazivaju hiperglikemiju, koja, s obzirom na sklonost anaerobnoj glikolizi kod pacijenata oboljelih od raka, povećava potrebu za glukozom u vezi s tim, održava zadovoljavajući nivo šećera u krvi. Kod primjene glukokortikoida smanjuje se propusnost kapilara, povećava se zgrušavanje krvi uz moguće stvaranje tromba, što je korisno u prisustvu tumora koji se raspada uz prijetnju krvarenja. Glukokortikoidi pospješuju izlučivanje kalcija, koji se koristi za hiperkalcemiju. Očigledno je anabolički učinak povezan s ubrzanom razgradnjom proteina i kašnjenjem u njihovoj sintezi. Hormoni kore nadbubrežne žlijezde izazivaju određeno uzbuđenje, euforiju, pacijent postaje aktivniji, a raspoloženje se podiže. Kortikoidi su najefikasniji kod tumora mozga (popraćenih povećanim intrakranijalnim pritiskom), kompresije perifernih nervnih stabala i tumora glave i vrata. Propisuje se u dozi koja ne prelazi 1 mg/kg tjelesne težine, u kombinaciji sa preparatima Ca (panangin, asparkam). Za eksudaciju, glukokortikoidi se propisuju oralno ili injekcijom. Moguća je primjena hidrokortizona (100-120 mg intrapleuralno). Glukokortikoidi se ne daju u trbušnu šupljinu. Neželjene nuspojave glukokortikoida: ulceracije u gastrointestinalnom traktu, smanjena otpornost na infekcije, arterijska hipertenzija.

Metode ublažavanja boli razlikuju se za različite vrste boli. Za nociceptivni bol:

SOMATSKI (kosti i meka tkiva) - farmakoterapija, elektrostimulacija analgezija, detoksikacija.

VISCERALNO - isto + palijativna operacija (laparocenteza, gastrostomija, enterostomija, epicistostoma, ekscizija tumora).

Za NEUROPATSKI bol - isto + regionalne blokade, ako su neefikasne - hemijska denervacija (alkohol, fenol), kordotomija.

Poteškoće koje se često susreću u liječenju boli su da se lijekovi prepisuju „po potrebi“, standardne doze, preslab analgetik, potcjenjivanje intenziteta bola, strah od razvoja ovisnosti o lijekovima, nedovoljno poznavanje koanalgetika. Od strane pacijenta i njegovih rođaka često se javljaju problemi povezani sa sljedećim zabludama: bol od tumora se ne može liječiti, analgetici se mogu uzimati samo kada je „apsolutno“ neophodno, strah od ovisnosti o drogama (narkomanija), strah od razvoja tolerancije na droga, itd. S tim u vezi, potrebno je provesti odgovarajući edukativni rad sa pacijentom i njegovom rodbinom.

Simptomatska terapija - Simptomatska terapija psihoneuroloških poremećaja kod akutnog trovanja provodi se u pozadini antidota i detoksikacionog tretmana. Glavni princip liječenja toksične kome je održavanje respiratorne i kardiovaskularne funkcije. Upotreba analeptika u tu svrhu (bemegrid, korazol, strihnin, lobelin i dr.) često dovodi do pogoršanja kliničkog stanja zbog razvoja srčane aritmije, konvulzija, psihoza, halucinacija i nepovratne ekstremne kome. U ovoj situaciji moguće je poboljšati funkciju vitalnih centara samo uz pomoć mjera koje imaju za cilj prevenciju cerebralnog edema: dehidracija osmodiureticima (manitol, urea, manitol), davanje glicerola (50 - 100 ml) u želudac kroz epruveta nakon preliminarnog ispiranja, krapiohipotermija sa Cold2 aparatom"

Simptomatska terapija se dijeli prema vrsti i lokalizaciji simptoma:

Za delirijum i intoksikacijske psihoze od velike je važnosti diferencirana upotreba različitih sedativa i antipsihotika u najranijim mogućim fazama.

Kod konvulzivnog sindroma uzrokovanog trovanjem tubazidom, strihninom, kamforom, etilen glikolom i drugim toksičnim supstancama konvulzivnog djelovanja, uz mjere za sprječavanje cerebralnog edema, višekratno se daje 4-5 mg 2,5% otopine heksenala ili natrijevog tiopeptala. intervalima od 30 - 40 min, a u teškim slučajevima sa konvulzivnim statusom indikovana je endotrahealna anestezija miorelaksansima. Konvulzivna stanja su često komplikovana hipertermijskim sindromom, koji treba jasno razlikovati od febrilnih stanja uzrokovanih infektivnim komplikacijama. Pri tjelesnoj temperaturi iznad 39°C indicirane su mjere hipotermije (led na području prolaza velikih krvnih žila, mokro umotavanje mokrom čaršavom, krapiohipotermija, primjena litičkih smjesa).

Liječenje toksičnog polineuritisa zahtijeva dugotrajnu primjenu injekcija vitamina B, ATP-a i proseripa. Najefikasnije su sorpcijske metode detoksikacije.

Sindrom respiratorne insuficijencije može biti povezan s oštećenjem mehanizma disanja, opstruktivnim preprekama aspiracije, patološkim procesima u plućima i poremećenim transportom kisika u krvi. Povreda mehanizma čina disanja može se manifestirati kao inhibicija aktivnosti respiratornog centra, poremećaj inervacije respiratornih mišića i dezorganizacija ritma disanja zbog kliničkih konvulzija. Do inhibicije aktivnosti respiratornog centra najčešće dolazi u slučaju trovanja hipnotičkim i narkotičkim supstancama, a u slučaju sloma respiratorna paraliza odgovara dubini kome. Izuzetak su trovanja opojnim drogama (kodein, morfij), kod kojih stepen respiratorne depresije prevladava nad dubinom kome, a centralna respiratorna paraliza se može uočiti i kada su bolesnici pri svijesti. Inhibicija respiratornog centra može nastati kao posljedica hipoksije i cerebralnog edema uzrokovanog toksičnim oštećenjem.

Uspjeh liječenja centralne respiratorne paralize ovisi o djelotvornosti mjera detoksikacije i terapije antidotom. Uz izraženo smanjenje minutnog respiratornog volumena i razvoj respiratorne acidoze, indicirana je umjetna plućna ventilacija (ALV). Kasno prebacivanje pacijenata na mehaničku ventilaciju i pokušaj zamjene udisanjem kisika su neprihvatljivi; u ovom slučaju respiratorni centar gubi osjetljivost na hiperkapniju.

U slučaju trovanja kloriranim ugljovodonicima, mehanička ventilacija značajno pospješuje uklanjanje otrova iz izdahnutog zraka.

Respiratorni poremećaji uzrokovani oštećenjem respiratornih mišića prvenstveno su uzrokovani poremećenom nervnom provodljivošću u autonomnim ganglijama i postganglijskim vlaknima. U slučaju trovanja organofosfornim jedinjenjima, uzrok respiratornog distresa je inhibicija aktivnosti holinesteraze, u slučaju trovanja pahikarpinom, acetilholin se istiskuje iz holin-reaktivnih sistema, izazivajući ganglionsku i neuromišićnu blokadu.

Za otklanjanje ove vrste respiratornog poremećaja, uz mehaničku ventilaciju, neophodna je aktivna specifična terapija: uvođenje reaktivatora holinesteraze (dipiroksina) za trovanje organofosfornim spojevima, antikolinesteraznih lijekova (prozerin) za trovanje pahikarpinom.

Opstruktivni aspiracijski oblik poremećaja disanja nastaje zbog povlačenja jezika, hipersalivacije, aspiracije u disajne puteve, laringo-bronhospazma i bronhoreje. U njegovom liječenju najvažnija preventivna i terapijska mjera je pravovremena intubacija ili traheostomija. Da bi se ublažila hiperejalivacija i bronhoreja, neophodna je frakciona primena antiholinergika.

U slučaju trovanja hemikalijama, kao iu kasnijim fazama liječenja trovanja, mogu se javiti: toksični plućni edem, akutna upala pluća, masivni gnojni traheobronhitis. Liječenje ovih poremećaja usmjereno je na poboljšanje plućne ventilacije, normalizaciju permeabilnosti vaskularnog zida, smanjenje upale i terapiju dehidracije.

Hipoksični oblik respiratornih poremećaja (hemička hipoksija) povezan je s poremećenim transportom kisika u krvi, što je uzrokovano hemolitičkim otrovima i otrovima koji stvaraju methemoglobin.

Sindrom poremećaja cirkulacije, u pravilu, prati trovanje i manifestira se srčanim ili vaskularnim zatajenjem ili kombinacijom oba. U patogenezi ovih poremećaja, depresija vazodilatatornog centra, blokada ganglija, toksični efekti na vaskularni zid, dehidracija i gubitak plazme (povećana permeabilnost vaskularnih zidova, prekomerno ponovljeno povraćanje, dijareja, nepravilno forsiranje diureze), akutna adrenalna insuficijencija , hipoksija i acidoza igraju ulogu. Hipovolemija dovodi do smanjenja minutnog volumena cirkulacije krvi i razvoja cirkulatorne hipoksije. Liječenje se svodi na vraćanje volumena krvi.

Kod mnogih trovanja može se razviti akutna srčana insuficijencija zbog direktnog djelovanja otrova na srce i kao posljedica hipoksije, dok je kontraktilnost miokarda poremećena, a moguće su promjene ekscitabilnosti, provodljivosti i automatizma.

Disfunkcija jetre kod akutnog trovanja može biti povezana kako s direktnim djelovanjem hepatotoksina na parenhim jetre, tako i sa sekundarnim oštećenjem organa kao rezultat promjena u homeostazi. Zauzvrat, gubitak brojnih funkcija jetre dovodi do teških metaboličkih poremećaja i pojačanih poremećaja homeostaze. Klinički se poremećaji manifestuju kao zatajenje jetre. U ovom slučaju razlikuju se sljedeći sindromi: citolitički, mezenhimalno-upalni, hepatorenalni, žutica, hepatomegalija, kolestaza, portalna hipertenzija. Mentalni poremećaji - jedan od stalnih znakova teških poremećaja antitoksične funkcije jetre - kod akutnog trovanja mogu se razviti ne samo kao posljedica poremećene funkcije jetre, već i kao rezultat izravnog psihotropnog narkotičkog djelovanja mnogih hepatoceičnih supstanci. Najkonstantniji laboratorijski pokazatelji toksične hepatopatije su: hipo i disproteinemija, hiperbilirubinemija, povišeni nivoi enzima.

Liječenje zatajenja jetre sastoji se od tri glavna tipa: etiološkog liječenja, patogenetskog i simptomatska terapija. Etiološki tretman, uključujući terapiju antidotom i ubrzano uklanjanje otrova iz organizma, najefikasniji je u prvim satima bolesti. Patogenetska terapija je takođe efikasnija kada se primeni što je ranije moguće. Posebno mjesto zauzimaju hepato-lipotropne supstance koje mogu smanjiti razvojnu masnu infiltraciju jetre oštećene toksinima, a to su vitamini B, preparati kalijuma, lipokain, metionin, holin hlorid, vitohepat.

Procesi detoksikacije u različitim patološkim stanjima u velikoj mjeri su determinisani efikasnošću transporta metaboličkih produkata i ksenobiotika od tkiva do organa za detoksikaciju. Sve metode liječenja ove patologije, usmjerene na detoksikaciju, trebale bi poboljšati transportnu funkciju tijela.

Moguće je promijeniti fizičko-hemijske karakteristike transportne sredine organizma: transfuzijom albuminskih preparata, uvođenjem vještačkih nosača hemodeza, neocompensana i dr., kao i poboljšanjem transportne funkcije vlastitog serumskog albumina. Potonje je postalo moguće zahvaljujući raširenom razvoju i uvođenju u kliničku praksu sorpcijskih metoda detoksikacije, budući da je jedan od vodećih mehanizama pozitivnog djelovanja ovih metoda liječenja poboljšanje transportne funkcije tijela zbog sorpcije hidrofobnih tvari. metaboliti iz molekula albumina. Osim toga, kod pacijenata s različitim intoksikacijama značajno se povećava aktivnost proteaza, što dovodi do nakupljanja u tijelu proizvoda ograničene proteolize - peptida prosječne molekularne težine, koji imaju izražen patofiziološki učinak. Aktivnost esteraze može se smanjiti uvođenjem inhibitora protolitičkih enzima (trasilol, contrical) i primjenom sorpcijskih metoda detoksikacije.

Efikasnost patogenetske terapije akutnog trovanja značajno se povećava intraumbilikalnim davanjem lijekova, što može značajno povećati njihovu koncentraciju u tkivu jetre.

Skup događaja simptomatska terapija ima za cilj održavanje homeostaze, što je od velike važnosti u uslovima razvoja zatajenja jetre.

Vodeno-elektrolitna ravnoteža održava se uzimajući u obzir dinamiku sadržaja elektrolita u krvnom serumu i urinu, a poremećaj acidobazne ravnoteže (ALB) se koriguje uz pomoć suplemenata kalija (do 10 - 12 r). /dan) za metaboličku alkalozu ili natrijum bikarbonat za acidozu.

Oštećenje bubrega. Funkcionalne i destruktivne promjene u bubrezima, uočene u više od 1/3 slučajeva različitih akutnih trovanja, obično se kombiniraju s pojmom „toksična nefropatija“.

Sa patogenetske tačke gledišta, mogu se razlikovati tri glavne grupe toksičnih supstanci u kojima se uočava ista vrsta patoloških znakova. To prvenstveno uključuje nefrotoksične kemikalije (etilen glikol, spojevi mnogih teških metala, itd.) koje uzrokuju toksičnu nefronekrozu. Drugu grupu nefrotropnih supstanci čine hemolitici, kod kojih se u slučaju trovanja razvijaju teški poremećaji hemolize i mikrocirkulacije u bubrezima i jetri. U treću grupu spadaju hepatotoksična jedinjenja, kod trovanja kojima je stepen oštećenja bubrega u velikoj meri određen oštećenjem funkcije jetre. Trovanje gotovo bilo kojom kemikalijom može dovesti do toksične nefropatije, posebno uz nepovoljnu kombinaciju poremećaja homeostaze, koji su od primarnog značaja u patogenezi disfunkcije jetre, a to su: nagli pad LD sa poremećenom regionalnom cirkulacijom krvi u bubrezima i jetri, poremećaj ravnoteže vode i elektrolita u organizmu, nekompenzirana metabolička acidoza, hipoprocinemija, gubitak krvi itd.

Prevelike koncentracije peptida srednje molekularne težine igraju vodeću ulogu u patogenezi razvoja toksične nefropatije. Treba napomenuti da upravo akumulacija abnormalno visokih količina peptidnih bioregulatora kao rezultat intenzivne proteolize i nedovoljne funkcije egzopeptidaza dovodi do poremećaja ekskretorne i sekretorne funkcije bubrega, odnosno hiperoligopeptidemija je primarna.

Prilikom dijagnosticiranja toksične nefropatije, glavna pažnja se poklanja mjerenju dnevne i satne diureze. Smanjenje diureze na 700 – 500 ml/dan (20 ml/h) ukazuje na razvoj oligurije, a na 100 ml/dan (4 – 5 ml/h) – na anuriju.

Jedan od najjednostavnijih pokazatelja koncentracijske sposobnosti bubrega je specifična težina urina. Visoka relativna gustoća urina uočava se kod toksične nefropatije uzrokovane djelovanjem hemolitičkih supstanci, poput octene esencije, i služi kao loš prognostički znak. Smanjenje relativne gustine urina tokom oligurije takođe ukazuje na ozbiljnu disfunkciju bubrega.

Savremene metode za određivanje funkcije bubrega uključuju: mjerenje osmotskog tlaka plazme i urina, proučavanje odnosa između sastava elektrolita krvne plazme i urina, acidobazne ravnoteže (ABC), glomerularne filtracije i tubularne reapsorpcije, toksikološke studije o kvantitativnom sadržaju. toksičnih supstanci u krvi i urinu, kao i metode radioizotopske dijagnostike bubrežnih funkcija. Tipično, akutno trovanje karakterizira kombinirana disfunkcija jetre i bubrega, koja se manifestira zatajenjem jetre i bubrega.

Savremeni uspjesi u liječenju akutne bubrežne insuficijencije uvelike su rezultat kompleksne primjene metoda detoksikacije kao što su forsirana diureza, hemodijaliza, hemo, limfna i plazma sorpcija, koje omogućavaju korekciju poremećaja u vodeno-solnom i kiselo-baznom stanju. i uklanjaju konačne i međuprodukte metabolizma iz tijela.
čitaj isto

Simptomatska terapija uključuje upotrebu različitih grupa lijekova, kao što su antiholinergici (vidi Alergijski rinitis), β-agonisti (vidi Bronhijalna astma), metilksantini, antiholinergici, ekspektoransi (vidi.

Hronični bronhitis), simpatomimetici.

Simpatomimetici

Povijest upotrebe simpatomimetika datira iz 1926. godine, kada su sintetizirani efedrin i adrenalin. Međutim, naučno utemeljen koncept njihove upotrebe povezan je s radom Ahlquista, koji je prvi sugerirao postojanje calamus receptora koji pokazuju tako različite fiziološke efekte kao odgovor na iste kateholamine.

Ova pretpostavka potvrđena je otkrićem α-adrenoreceptora u glatkim mišićima krvnih sudova, miokarda, centralnog nervnog sistema, jetre i distalnih delova respiratornih organa.

pt-adrenergički receptori se nalaze u strukturama srca. p2-adrenergički receptori dominiraju u srednjim i malim bronhima, epitelnim ćelijama, žljezdanim strukturama i mastocitima respiratornog trakta.

Uz to, maksimalna gustoća p2-adrenoreceptora se uočava u srednjim i posebno malim bronhima, koji prevladavaju nad α-adrenoreceptorima. Međutim, β2-adrenergički receptori se mijenjaju kvantitativno i kvalitativno u normalnim i patološkim stanjima. Uočen je fenomen desenzibilizacije - smanjenje broja β2-adrenergičkih receptora ili njihova transformacija u α-adrenergičke receptore tokom produžene stimulacije agonistima.

β2-agonisti direktno preko β-adrenergičkih receptora imaju antispazmodičko djelovanje i inhibiraju oslobađanje niza inflamatornih citokina iz epitelnih stanica i makrofaga.

Univerzalni simpatomimetici uključuju adrenalin i efedrin. Lijekovi ove skupine koriste se u hitnoj pomoći u slučajevima anafilaktičkog šoka, uklanjaju hipotenziju, bronhospazam, djeluju kardiotonično. Efedrin, kao lijek koji se sporo razgrađuje, koji je dio bronholitina, ima ne samo bronhodilatatorno, već i dekongestivno (ublažava oticanje sluznice) djelovanje.

Izoprenalin (novodrin, isuprel, isadrin) ima kardiotonični i bronhodilatatorski efekat.

Maksimalni bronhodilatatorni učinak pri udisanju aerosola izoprenapina javlja se nakon 1-3 minute, traje ne više od 1-1,5 sati, doza po dahu je 0,5 mg lijeka.

Produženi oblik u obliku sublingvalnih tableta (saventrin) koji sadrže 30 mg izoprenalina koristi se u kardiološkoj praksi u liječenju blokada (sa Adams-Stokesovim napadima i sl.) i kod kardiogenog šoka.

Selektivni simpatomimetici uključuju salbutamol (Ventolin), fenoterol (Berotec), terbutalin (Brikanil) i produžene oblike - salbutamol (Volmax), saventol (Saltos), salmeterol, formoterol.

Salbutamol (Ventolin) se propisuje za sve veće otežano disanje kod pacijenata sa hroničnim bronhitisom. Ovo je najsigurniji lijek; u plućima se ne pretvara u metabolit (za razliku od izoprenalina i adrenalina) s beta-blokirajućim djelovanjem.

Bronhodilatatorski efekat salbutamola javlja se u roku od 4-5 minuta sa poluživotom od 3-4 sata.Kod inhalacije, samo 20% leka dospeva u male bronhije, čije učešće u nastanku napada astme u bronhima astma je izuzetno visoka.

Stoga se upotrebom aerosola lijeka u obliku suhog praha, raspršenog disk-halerom, osigurava dublje prodiranje i zadržavanje veće specifične težine mikrokristala salbutamola u malim bronhima.

Novi produženi oblik salbutamola u obliku tableta, Volmax, sa osmotski kontroliranim mehanizmom oslobađanja lijeka, uspješno se koristi za prevenciju noćnih napada bronhijalne astme, kao i u slučaju reverzibilne opstrukcije kod kroničnog bronhitisa.

Intal plus (kromoglikolat dinitrat 1 mg + salbutamol 100 mg) je namenjen za lečenje pacijenata sa bronhijalnom astmom.

Fenoterol (Berotec) - dozirani aerosol (1 udah - 200 mcg) ima isti afinitet za β-adrenergičke receptore kao salbutamol, ali se razlikuje od potonjeg po 10 puta većem afinitetu za β-adrenergičke receptore. ima manje neželjenih reakcija, kao što je ditek (0,05 mg fenogerola + 1 mg natrijum hromoglikata), iz kardiovaskularnog sistema.

Terbutalin - 1 udisaj - 100 mcg ili 250 mcg, bronhodilatatorski efekat traje do 4,5 sata.

Produženi oblici β2-simpatomimetika omogućavaju vam da produžite bronhodilatatorni učinak do 12 sati.

Salmeterol (Serevent) u dozi od 50 mcg 2 puta dnevno daje izraženiji terapeutski efekat u odnosu na salbutamol, produženi oblici eufilije, ima visoku β2-selektivnost, 10.000 puta je lipofilniji od salbutamola, prodire u ad.
struje, smanjuje visoku osjetljivost receptora bronhijalne sluznice na metaholin i histamin kod pacijenata sa bronhijalnom astmom.

Klasifikacija simpatomimetika data je u tabeli. 9.

Semi-selektivni adrenergički agonisti izoprenalin, orciprenalin

Širokopojasni adrenergički agonisti - adrenalin, efedrin

Dakle, simpatomimetici mogu značajno oslabiti paroksizmalne spastične reakcije malih bronhijalnih struktura, što je od velikog značaja u liječenju bolesnika s bronhijalnom astmom. Za kronični bronhitis ova grupa lijekova nije osnovna (za razliku od antiholinergika), već samo simptomatska terapija.

Doktor medicinskih nauka M.E. Isakova
Ruski onkološki istraživački centar nazvan po. N.N. Blokhin RAMS

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je specijalizirana agencija Ujedinjenih naroda čija je glavna funkcija rješavanje međunarodnih zdravstvenih i javnozdravstvenih pitanja. Kroz ovu organizaciju, zdravstveni radnici u 165 zemalja dijele znanje i iskustvo kako bi svima na zemlji omogućili postizanje nivoa zdravlja koji im omogućava da vode društveno i ekonomski ispunjene živote.

Broj oboljelih od raka raste u cijelom svijetu. Od 9 miliona novih slučajeva za koje SZO procjenjuje da se događaju svake godine, više od polovine se događa u zemljama u razvoju. Do trenutka postavljanja dijagnoze, većina ljudi s ovom bolešću je neizlječiva – očekuje se da će se smrtnost od raka povećati u većini dijelova svijeta, uglavnom zbog starenja stanovništva.

Upravljanje bolom i drugim simptomima raka prioritet je programa SZO za kontrolu raka.

Zbog nedostatka dovoljno efikasnih mjera prevencije, ranog otkrivanja i radikalne terapije karcinoma, te zadovoljavajuće medicinske baze i obučenog osoblja u narednim godinama aktivna terapija održavanja biće jedina prava pomoć i manifestacija humanosti mnogim oboljelima od raka. S tim u vezi, širenje i primjena postojećih znanja o borbi protiv boli i drugih simptoma ove bolesti uvelike će olakšati život pacijentima.

Među oboljelima od malignih neoplazmi postoji kontingent pacijenata koji zbog rasprostranjenosti tumorskog procesa ili prisustva teških popratnih bolesti ne podliježu kirurškom liječenju, zračenju ili kemoterapiji. U međuvremenu, napredovanje bolesti dovodi do razvoja niza bolnih simptoma koji zahtijevaju palijativnu njegu.

Također treba napomenuti da kod nekih pacijenata koji su bili podvrgnuti radikalnoj operaciji karcinoma, kao i kod onih koji su prethodno primali zračenje ili kemoradioterapiju, u određenom stadijumu bolesti javljaju se recidivi, metastaze tumora u različite organe i tkiva, praćene teškim kliničkim simptomima. manifestacije. Također im je potrebno simptomatsko liječenje kako bi se ublažili najbolniji simptomi bolesti.

Posljednjih godina postignut je određeni napredak u ublažavanju patnje ovih pacijenata. To nije toliko zbog pojave novih metoda ublažavanja boli, koliko zbog poboljšanja kvalitetnih karakteristika postojećih.

Etički aspekti problema pomoći ovim pacijentima usmjereni su na poboljšanje kvalitete života. Poteškoće u provođenju simptomatske terapije nastaju kada je pacijentu potrebna pomoć kod kuće.

Simptomatsko liječenje je aktivna opća skrb za bolesnika s rakom u fazi bolesti kada je antitumorska terapija neučinkovita. U ovoj situaciji borba protiv boli i drugih somatskih manifestacija, kao i rješavanje psihičkih, socijalnih ili duhovnih problema pacijenta, postaje od najveće važnosti.

Cilj simptomatskog liječenja je obezbjeđivanje najzadovoljavajućih životnih uslova uz minimalno povoljnu prognozu.

Palijativna skrb ima svoje porijeklo u hospicijskom pokretu. Posljednjih godina palijativno liječenje je dobilo službeno priznanje u mnogim zemljama, uključujući i Rusiju. U Velikoj Britaniji je sada postala medicinska specijalnost.

I iako je palijativno zbrinjavanje jedina prava pomoć većini pacijenata sa rakom, samo mali dio sredstava namijenjenih borbi protiv raka koristi se za palijativnu skrb. Osim toga, malo ili nimalo sredstava se izdvaja za obuku zdravstvenih radnika za pružanje ove vrste njege.

Posljednji period života pacijenata osuđenih na smrt može se kvalitativno poboljšati primjenom savremenih saznanja iz oblasti palijativnog liječenja, koja se često zanemaruju ili razmatraju pri odabiru metode liječenja kao nedostojne alternative.

Program razvoja palijativnog zbrinjavanja obuhvata: kućnu njegu, savjetodavnu službu, dnevni boravak, stacionarnu njegu, podršku nakon smrti pacijenta.

Osnova vanbolničke nege je stalni stručni nadzor. Palijativno zbrinjavanje zahtijeva uključivanje zdravstvenih radnika različitih kategorija koji su sposobni da procijene potrebe i mogućnosti pacijenata, koji su u stanju da daju savjete kako pacijentu tako i članovima njegove porodice, koji poznaju osnovne principe upotrebe lijekova za ublažavanje bolova i simptomatsko liječenje, a koji su u mogućnosti pružiti i psihološku podršku kako pacijentima tako i pacijentima i članovima njihovih porodica.

Idealna kućna njega podrazumeva kontinuirani kontinuitet lečenja između bolnice i kuće. Cijeli teret brige o pacijentima sa progresivnom bolešću kod kuće leži na porodici. Stoga bi članovi porodice trebali biti obučeni u odabiru i pripremi hrane, davanju analgetika i drugih potrebnih lijekova, te rješavanju određenih specifičnih zdravstvenih problema.

Neznanje ili strah u pacijentovoj kući može biti glavni razlog zašto čak i prilično dobro organizovan sistem palijativnog zbrinjavanja neće uspeti.

Palijativna terapija ima za cilj poboljšanje kvalitete života pacijenta, ali se njena učinkovitost može ocijeniti samo prema vrlo uslovnim „kriterijumima“.

Nije slučajno što se subjektivnost većine procjena kvaliteta života često smatra faktorom koji ograničava njihovu upotrebu. U pravilu, fizički simptomi, očuvanje tjelesnih funkcija, kao i psihički status pacijenta i socijalno blagostanje su komponente procjene njegovog stanja. Bilo koji testovi koji procjenjuju kvalitet života trebali bi se u idealnom slučaju zasnivati ​​na univerzalnim ljudskim vrijednostima.

Trajanje “preživljavanja” se često koristi kao jedini kriterij za procjenu uspješnosti liječenja. Pregledom studija iz oblasti kemoterapije za pacijente sa neizlječivim karcinomom nisu pronađeni podaci koji bi ukazivali na poboljšanje općeg stanja pacijenata.

Ipak, kako se može cijeniti tih nekoliko dodatnih mjeseci života stečenih kao rezultat skupog liječenja i praćenih ozbiljnim nuspojavama, patnjom od bola i beznađa? Ipak, liječnici oklijevaju da odustanu od primjene antitumorskog liječenja, što se pokazalo neuspješnim.

Prema drugim autorima, onkolozi danas imaju ogromno znanje i tehnološke sposobnosti. U poslednjih pola veka rak je prestao da bude fatalna dijagnoza. Životni vijek - 5 godina - povećao se sa 40% u 60-im na 50% u 90-im godinama, a kod djece je dostigao čak 67% umjesto 28%, uključujući sve tumore i sve stadijume. Stopa izlječenja brojnih tumora kod odraslih i djece dostigla je 80% .

Za pacijente koji su se ranije smatrali neizlječivim, sada postoji specifičan tretman koji je postao rutinski, kao što je smanjenje volumena tumora praćeno zračenjem ili kemoradioterapijom, kirurške intervencije za dezintegraciju tumora – nekrektomija, nefrektomija, unatoč metastazama raka bubrega, kemoembolizacija za metastaze u jetri.

U slučaju solitarnih metastaza sarkoma u pluća, jetru, skrininga melanoma, kada se razviju teški simptomi opstrukcije (kompresija pluća, bol u jetri, opasnost od frakture kosti), indicirana je i hirurška intervencija kako bi se osigurala maksimalna simptomatologija. slobodan opstanak.

Ortopedska kirurgija uključuje i uklanjanje tumora i terapijsku osteosintezu praćenu zračenjem (kompresija pršljenova, nestabilnost karličnih kostiju, rizik od prijeloma dugih ili ravnih kostiju).

Radioterapija

Eksterna terapija snopom

Lokalno zračenje je efikasan način za ublažavanje bolova u kostima kod 85% pacijenata, a potpuni nestanak bola zabilježen je u 50% slučajeva. Bol, u pravilu, brzo nestaje, u 50% ili više, učinak se opaža nakon 1-2 sedmice. Ako se ne primijeti poboljšanje 6 sedmica nakon tretmana, vjerovatnoća analgetskog efekta je mala.

Stručnjaci do sada nisu došli do konsenzusa u pogledu najefikasnijih doza i režima frakcionisanog zračenja. Efikasnost različitih načina zračenja zavisi od tehničke opremljenosti ustanove, kao i od oblika, lokacije, veličine tumora i stadijuma bolesti.

Neki autori su skloni jednokratnom zračenju kod teške grupe pacijenata sa jakim bolom, napominjući da ono nije ništa manje efikasno u odnosu na frakcionisane kurseve i ne isključuje mogućnost ponovnog ozračivanja istog područja u slučaju recidiva bola.

U slučajevima višestruke lokalizacije boli koristi se radioterapija sa proširenim poljem zračenja ili zračenje polovice tijela.

Analgetski učinak zabilježen je kod 75% pacijenata, ali u 10% bolesnika opažena je toksičnost sa supresijom funkcije koštane srži, gastrointestinalne komplikacije i pneumonija.

Ciljana radioizotopna terapija

Omogućava preciznu isporuku doze do tumora kako bi se postigao maksimalni terapeutski učinak i smanjila toksičnost.

Radioizotop stroncij-89, koji emituje b-zrake, obično se koristi za višestruke mts u kosti. Analgetski efekat se može postići kod 80% pacijenata, od kojih 10-20% prijavi potpuni nestanak bola.

Samarijum-153 emituje b- i g-zrake i koristi se u dijagnostičke i terapeutske svrhe. Izotop je obilježen EDTMP (etilendiamin tetra metilen fosfonat) i tako se dobije farmakološki lijek koji se selektivno akumulira u metastazama u kostima. Postoje pojedinačni izvještaji da je lijek u jednoj dozi od 1,9 mC/kg omogućio brzo ublažavanje boli kod gotovo 60% pacijenata. Analgetski efekat je trajao oko 16 nedelja.

Za bolove koji nastaju zbog oštećenja moždanih ovojnica, kranijalnih živaca i kičmene moždine, zračenje je tretman izbora, kako za primarnu leziju, tako i u slučaju metastaza.

Kemoterapija je u većini zemalja priznata kao samostalna disciplina. Učinkovitost liječenja kemoterapijom je visoka, ali razvoj neželjenih reakcija naglo pogoršava kvalitetu života pacijenata. Neželjeni efekti specifičnog liječenja mogu biti akutni (trenutne reakcije), rani (polineuritis, muciti) i odgođeni (sekundarni tumori, neuropatije, mentalni poremećaji).

Bisfosfonati

Iako mehanizam djelovanja bisfosfonata nije precizno utvrđen, ovi lijekovi se uspješno koriste u onkologiji i lijekovi su izbora za smanjenje boli. Ne postoje uvjerljivi dokazi koji podržavaju upotrebu oralnih bisfosfonata za smanjenje boli u kostima.

Ponovljeni kursevi intravenske primjene pamidronata omogućili su ublažavanje boli kod 50% pacijenata u dozi od 120 mg. Primjena pamidronata u većim dozama (do 600 mg dnevno) imala je izraženiji učinak, ali gastrointestinalna toksičnost lijeka sprječava njegovu široku primjenu.

Sudeći prema preliminarnim podacima, najpogodnija populacija za primanje bisfosfonata su pacijenti sa skeletnim metastazama raka dojke. Medijan preživljavanja u ovoj grupi pacijenata je 2 godine.

Kvaliteta života i trajanje specifičnog liječenja su malo proučavani, kao i učinak prekida palijativne terapije na kvalitetu preostalog života. Vodeći simptom kod pacijenata sa stadijumom III–IV je umerena do jaka bol.

Pacijent pati ne toliko zbog toga što zna svoju dijagnozu i lošu prognozu za život, koliko zbog svijesti kakve će paklene boli doživjeti. Iako je patnja širi pojam od bola, ovaj pojam se mora shvatiti kao prijetnja mentalnom, fizičkom i socijalnom integritetu svakog pacijenta.

Bol je jedna od najgorih posljedica za oboljele od raka. Za kliničare, ovo je jedan od najtežih dijagnostičkih i liječećih problema u onkologiji.

Bol se rijetko javlja u ranoj fazi bolesti (10-20%). Objavljeni podaci pokazuju da oko 4 miliona ljudi trenutno pati od bola različitog intenziteta svaki dan, od čega oko 40% pacijenata ima srednje stadijume procesa, a 60-87% ima generalizovanu bolest.

Kod jakog bolnog sindroma bol gubi svoju fiziološku zaštitnu funkciju i postaje besmislen, otežavajući faktor u životu, te se tako razvija u kompleksan medicinsko-socijalni problem. Pacijenti u fazi generalizacije tumorskog procesa provode posljednje sedmice i mjesece svog života u stanju ekstremne nelagode. Stoga liječenje boli postaje izuzetno važno, čak i ako je to palijativna mjera u odnosu na osnovnu bolest.

Početkom trećeg milenijuma liječenje raka postaje sve sveobuhvatnije, što će izliječiti ili produžiti život sve većem broju pacijenata uz održavanje prihvatljivih životnih uslova.

Mnoge onkološke klinike u našoj zemlji imaju obučene specijaliste za simptomatsku terapiju koji su kvalifikovani za dijagnostiku i lečenje bola. Zajedno s onkolozima koordiniraju specijaliziranu terapiju boli s drugim tretmanima.

Bol je u nekim slučajevima direktno povezana s tumorom ili je posljedica njegovog liječenja. Bol može biti konstantan ili se intenzivirati, nestati ili se pojaviti s vremenom i promijeniti lokaciju.

S obzirom na raznovrsnost manifestacija kronične boli i raznolikost dijagnostičkih metoda za procjenu učinkovitosti mjera liječenja, potrebno je koristiti integrirani pristup, koji se može razmatrati u tri glavna područja: procjena prirode boli, terapijske taktike. i stalnu njegu.

U strukturi sindroma hronične boli mogu biti prisutni ili dominantni različiti tipovi bola: somatski, visceralni, deaferentacioni. Svaka vrsta bola je uzrokovana različitim stupnjevima oštećenja tkiva i bolnih organa, kako samim tumorom tako i njegovim metastazama.

Kod oboljelih od karcinoma, posebno u kasnijim stadijumima bolesti, može se istovremeno uočiti bol više vrsta, što otežava njihovu diferencijalnu dijagnozu. Dakle, principi sveobuhvatnog i adekvatnog liječenja boli kod pacijenata oboljelih od raka zasnivaju se, prije svega, na uzimanju u obzir uzroka i mehanizama nastanka i razvoja boli u svakom konkretnom slučaju.

Tretman bola

Cilj liječenja boli je da se pacijentu s karcinomom toliko ublaži bol da on ili ona ne doživi pretjeranu patnju u preostalim mjesecima i danima svog života. Najjednostavnija i najdostupnija metoda za pacijente i doktore svih specijalnosti je farmakoterapija. Poznavanje farmakologije analgetika može učiniti terapiju bola protiv raka efikasnom.

Liječenje treba provoditi uzimajući u obzir individualne karakteristike pacijenta, a korištenje terapije lijekovima, analgetika, neurohirurških, psiholoških i bihevioralnih metoda treba biti u potpunosti u skladu s njegovim potrebama. To je i dokazano lijekovi su efikasni kod 80% pacijenata kada se pravilno koriste: Svaki pacijent prima lijek koji mu je potreban u odgovarajućoj dozi u pravilno odabranim intervalima.

Trenutno se nenarkotični i narkotički analgetici koriste u terapiji boli prema shemi SZO u tri faze, koja se sastoji od uzastopne upotrebe analgetika sa povećanjem snage u kombinaciji s adjuvantnom terapijom kako se intenzitet boli povećava. Istovremeno sa propisivanjem lijeka za ublažavanje bolova, potrebno je započeti terapiju tumorskog procesa.

Postizanje adekvatnog ublažavanja boli određeno je 3 osnovna pravila:

1. Odaberite lijek koji eliminira ili značajno smanjuje bol za 2-3 dana.
2. Propisivati ​​analgetike striktno po satnici, tj. Pacijent bi trebao primiti sljedeću dozu lijeka prije nego što prestane učinak prethodne doze.
3. Lijekove protiv bolova treba uzimati „uzlazno“ – od maksimalne doze slabo efikasne do minimalne moćne doze.

Prilikom odabira analgetika za pacijenta i početne doze treba uzeti u obzir: opšte stanje, godine, stepen iscrpljenosti, intenzitet bola, prethodno korišćene lekove protiv bolova i njihovu efikasnost, stanje funkcije jetre i bubrega, stepen apsorpcije leka. , posebno kada se daje oralno.

Procjena mogućeg životnog vijeka pacijenta ne bi trebala utjecati na izbor analgetika. Bez obzira na stadijum bolesti i prognozu Pacijenti sa jakim bolom trebaju primati jake lijekove protiv bolova . Upotreba narkotičkih analgetika ostaje najčešća, jednostavna i učinkovita u ublažavanju jakih bolova. Ispravna doza je doza koja daje dobar efekat.

Upotreba opioidnih analgetika povezana je s razvojem fizičke ovisnosti i tolerancije na njih. Ovo su normalni farmakološki odgovori na nastavak primjene ovih lijekova. Pacijenti sa upornim bolom mogu uzimati istu efektivnu dozu nekoliko sedmica ili čak mjeseci.

Naravno, pretjerana zabrinutost za problem mentalne ovisnosti dovodi do toga da liječnici i pacijenti koriste opioide u nedovoljno visokim dozama, što, nažalost, ne dovodi do ublažavanja bolova. Potrebno je procjenjivati ​​efikasnost liječenja svaka 24 sata i prilagođavati doze u skladu sa stanjem pacijenta, djelotvornošću analgezije i težinom nuspojava.

Između fiksnih davanja morfijuma, po potrebi („lumbabol“ bola), koristi se kratkotrajni analgetik, na primer prosidol, koji se koristi za prevenciju planiranog bola (bolna procedura, endoskopski pregled) i drugih bolnih kratkotrajnih bolova. povremene manipulacije, kao i za kontrolu svake nove boli.

Prilično je teško odrediti faktor konverzije opioida, pa je racionalan prepisati narkotičke analgetike prema „uzlaznoj ljestvici“ – promedol, omnopon, morfijum.

Rizik od predoziranja lijekom je nizak ako je pacijent pod stalnim medicinskim nadzorom.

Prema našem dugogodišnjem iskustvu, kod pacijenata koji dugo primaju adekvatne doze narkotičkih analgetika ne razvija se psihička ovisnost. Opioidni lijekovi se mogu prekinuti ako je problem boli uspješno liječen zračenjem ili kemoradioterapijom, ali dozu treba postupno smanjivati ​​dok se ne prekine kako bi se spriječili simptomi ustezanja.

Naučna istraživanja o borbi protiv boli kod raka omogućila su dobijanje novih informacija o uzrocima i karakteristikama boli, a što je najvažnije, proučavanje mehanizma djelovanja opioida na bol kod raka. Dokazano je da pacijenti koji dugo uzimaju opojne droge izuzetno rijetko mogu razviti toleranciju, fizičku i psihičku ovisnost.

Stoga, rizik od razvoja takve ovisnosti ne bi trebao biti faktor koji se uzima u obzir kada se odlučuje o primjeni opioida kod pacijenata s jakim bolom.

Morfin se može bezbedno davati u povećanim količinama sve dok se ne postigne adekvatno ublažavanje boli. “Prava doza” je doza morfija koja efikasno ublažava bol sve dok pacijent toleriše nuspojave koje izaziva. Ne postoji standardna doza morfija (SZO, 1996.)

Sve u svemu, rezultati studija o upotrebi opioida kod pacijenata oboljelih od karcinoma sugeriraju da bi i javnost i zdravstveni radnici trebali imati mnogo veća očekivanja nego što trenutno imaju u pogledu mogućnosti dostupnih opcija za liječenje boli od raka.

Međutim, danas postoji mnogo razloga zašto se ne provodi kompletno liječenje boli kod pacijenata sa rakom:

1. Nedostatak jedinstvene, ciljane politike u oblasti zbrinjavanja bola i palijativnog zbrinjavanja.
2. Slaba svijest zdravstvenih radnika o mogućnostima metoda za ublažavanje bolova.
3. Upotreba opioida protiv bolova kod pacijenata sa rakom dovodi do razvoja mentalne zavisnosti i zlostavljanja.
4. Zakonska ograničenja upotrebe i opskrbe opioidnim analgeticima.

U svakoj fazi liječenja, prije povećanja doze analgetika, potrebno je koristiti koanalgetike (grupa lijekova koji pored glavnog djelovanja imaju i efekte zbog kojih ublažavaju bol): triciklički antidepresivi, kortikosteroidi , hipnotici, antipsihotici.

Za uporne bolove strašne prirode, takozvane neuropatske, opioidi su malo djelotvorni. U liječenju boli kod ove grupe pacijenata uspješno su korišteni Tramal – početna doza 50 mg svakih 6 sati, povećanje doze na 100-150 mg i smanjenje intervala primjene svaka 4 sata, maksimalna dnevna doza 900-1200 mg.

Istovremeno, amitriptilin je korišten u početnoj dozi od 10-25 mg ujutro; ako se dobro podnosi, doza je povećana na 150-200 mg. Karbamazepin 10 mg x 2 puta dnevno, doza se takođe postepeno povećavala dok se ne postigne analgetski efekat. Nakon 7-10 dana obično dolazi do ublažavanja bola. Nuspojave su povezane s dozom svakog lijeka koji se koristi.

Za konzervativno liječenje sindroma boli najviše se koristi tramadol hidrohlorid (Tramal), koji prema preporukama SZO spada u drugu fazu terapije boli, zauzima srednje mjesto između terapije nesteroidnim protuupalnim lijekovima i narkoticima. analgetici.

Lijek ima jedinstven dvostruki mehanizam djelovanja, koji se ostvaruje vezivanjem za m-opioidne receptore i istovremenom inhibicijom ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina. Upravo sinergizam oba mehanizma djelovanja određuje visoku analgetičku efikasnost Tramala u liječenju sindroma boli.

Osim toga, klinički je važno da nema sinergizma nuspojava, što objašnjava veću sigurnost lijeka u odnosu na klasične opioidne analgetike. Za razliku od morfija, Tramal ne dovodi do poremećaja disanja i cirkulacije, gastrointestinalnog motiliteta i urinarnog trakta, a uz dugotrajnu primjenu ne dovodi do razvoja ovisnosti o lijeku.

Primena Tramala je indikovana u odsustvu efikasnosti od prethodne terapije neopioidnim lekovima za bol od karcinoma umerenog intenziteta.

Analgetski potencijal Tramala, prema različitim autorima, kreće se od 0,1 do 0,2 potencijala morfijuma, jednak je ili neznatno veći od potencijala kodeina; U smislu efikasnosti, 50 mg Tramala je ekvivalentno 1000 mg metamizola. Tramal je posebno indiciran za ublažavanje bolova kod somatskih i visceralnih tumorskih formacija.

Lijek se koristi u različitim injekcijskim oblicima: otopine za injekcije (ampule od 1 i 2 ml), 50 mg u 1 ml, kapsule 50 mg, rektalne supozitorije 100 mg i tablete od 100 i 150 mg, što je optimalno pri izboru metode primjena za različite lokacije tumora.

Maksimalna dnevna doza je 400 mg dnevno. Ako je maksimalna doza neefikasna, indiciran je prijelaz na opioidne analgetike (morfij hidroklorid, promedol, itd.) uz održavanje neopioidne terapije ili dodatno propisivanje drugog neopioidnog analgetika.

Liječenje Tramalom pacijenti dobro podnose: poboljšava se kvaliteta života (normaliziraju se san i apetit), što razlikuje lijek od narkotičkih analgetika koji smanjuju fizičku i mentalnu aktivnost pacijenata. Osim toga, ne može se zanemariti ni psihosocijalni aspekt propisivanja lijeka kod teških pacijenata sa karcinomom, čime se poboljšava njihov kvalitet života i olakšava rad medicinskog osoblja u smislu komunikacije sa pacijentom.

U slučajevima kada je iscrpljena mogućnost terapije lijekovima, treba koristiti posebne, tzv. invazivne metode ublažavanja boli (epiduralna, subarahnoidalna blokada).

Somatski simptomi

Najčešći opći simptom kod pacijenata oboljelih od raka s uznapredovalim karcinomom je astenija (slabost), obično praćena gubitkom apetita i poremećajima u ishrani. Međutim, osnovni mehanizam nekih simptoma, kao što je kaheksija – anoreksija – astenija, trenutno nije dovoljno jasan. Takvi pacijenti treba da budu u bolnici na parenteralnoj ishrani (masne emulzije, aminokiseline, ugljeni hidrati, vitamini itd.) pod medicinskim nadzorom.

Postoji hitna potreba da se podrži istraživanja u ovoj oblasti kako bi se razvila racionalna terapija.

Terapijski napori moraju uzeti u obzir interakcije simptoma i ulogu uzročnog faktora u smanjenju manifestacija ovih kompleksa simptoma. Ovaj zadatak se bolje ostvaruje kada palijativno liječenje provode ljekari specijalizovani za ovu oblast.

U drugim područjima njege raka, naglasak bi trebao biti na prevenciji i ranom otkrivanju štetnih simptoma kroz redovnu procjenu pacijenata.

Kada se liječi pacijent s upornim simptomima, treba redovno uzimati lijekove kako bi se spriječila mučnina, povraćanje i zatvor. Uzimanje lijekova po potrebi umjesto redovnog korištenja često je uzrok mnogo neizlječive patnje.

Istovremeno liječenje više lijekova, iako je to često neophodno, može stvoriti dodatne poteškoće za pacijenta, jer njegovo oslabljeno stanje poremetilo je normalan metabolizam eliminacije lijeka.

Pored medicinskog tretmana, razne fizičke i mentalne intervencije mogu pomoći da se osigura udobnost pacijenata. Vješto korištenje nemedikamentne terapije može upotpuniti djelovanje farmaceutskih lijekova, što ponekad može smanjiti dozu lijeka i rizik od neželjenih reakcija.

Mentalne manifestacije: reaktivna anksioznost (poremećena prilagodba) uočena je u 20-32% slučajeva. Depresija - od 50 do 65%, uočava se kod pacijenata koji saznaju za dijagnozu, kada se prvi put nađu licem u lice sa neizbježnošću i smrću. Ovo je često praćeno stanjem obamrlosti, potpune odvojenosti, a potom i psihičkim poremećajem. U tom periodu, više nego ikada, pacijentu je potrebna podrška (emocionalna, socijalna, duhovna).

Uprkos velikoj pažnji koja se poklanja prevenciji i liječenju prekanceroznih stanja, uvođenju savremenih dijagnostičkih metoda u kliničku praksu (ultrazvuk, angiografija, rendgenska kompjuterska tomografija i magnetna rezonanca i dr.), kod ≈ 20% novodijagnostikovanih pacijenata , dijagnosticira se uznapredovali stadijum bolesti, kada radikalno liječenje, koje podrazumijeva potpuno uklanjanje tumora ili odlaganje njegovog rasta, nije izvodljivo. Osim toga, raste broj oboljelih od ovih vrsta malignih neoplazmi, koje imaju sposobnost brzog rasta i ranog metastaziranja. Ovim pacijentima je potrebna samo palijativna njega. Međutim, kod određenog dijela radikalno liječenih pacijenata može doći ili do relapsa bolesti ili do generalizacije procesa i udaljenih metastaza, te ih tada također treba svrstati u osobe kojima je potrebna palijativna njega.Prema definiciji SZO iz 1990. godine, palijativno zbrinjavanje je „aktivno liječenje pacijenata čije se bolesti ne mogu izliječiti, ali je moguće kontrolisati bol, mentalne, socijalne i duhovne aspekte života ovih pacijenata kako bi se postigao najbolji kvalitet. života za pacijenta i njegovu porodicu"Palijativna skrb podrazumijeva provođenje potpune simptomatske terapije, odnosno otklanjanje najbolnijih manifestacija (simptoma) bolesti uzrokovanih tumorom i komplikacijama specifične terapije, a ne utječu na tumorski proces. Sprovode ga ambulantni ljekari, prvenstveno terapeuti (uz konsultaciju onkologa).Osnovni principi simptomatske terapije:1. Identifikacija glavnih razloga pogoršanja dobrobiti i stanja pacijenta (bol, pothranjenost i metabolički procesi, poremećaji u neuropsihičkoj sferi, kompresija vitalnih organa, kaheksija, dispeptički sindrom i drugi sindromi).2. Određivanje vodeće karike koja uzrokuje nastanak sindroma (manifestacija samog tumorskog procesa, njegove nespecifične komplikacije, paraneoplastični poremećaji, posljedice prethodno primijenjenog antitumorskog ili simptomatskog liječenja, egzacerbacija pratećih bolesti, neuropsihičke reakcije).3. Pravovremena dijagnoza akutnih reverzibilnih stanja, uključujući ona koja zahtijevaju hiruršku intervenciju, hospitalizaciju ako je potrebno radi intenzivne njege ili hirurško simptomatsko liječenje.4. Organizacija sistema nege, opšti režim, ishrana bolesnika, mere za stvaranje povoljne psihološke klime.5. Korekcija psihoemocionalnih poremećaja kod pacijenata.6. Prepisivanje lijekova prema indikacijama, postupnom šemom - od blagih do jakih lijekova uz blagovremenu promjenu lijekova kako bi se spriječila ovisnost i razvoj ovisnosti.7. Odabir racionalnih i pogodnih načina primjene lijeka za kućnu upotrebu, uzimajući u obzir prirodu funkcionalnih poremećaja koji sprječavaju ispoljavanje uobičajenih farmakoloških efekata.8. Poštivanje pravila onkološke deontologije.Većina pacijenata u terminalnoj fazi bolesti pati od jake boli koju je često teško ublažiti. Prema N.N. Petrovu, „od svih simptoma malignih tumora, bol je na prvom mestu“.Na osnovu mehanizama nastanka i trajanja, bolni sindrom se dijeli na akutni i kronični.Sindrom akutne boli (APS) je uzrokovan hirurškim ili traumatskim oštećenjem tkiva, privremene je prirode i smanjuje intenzitet kako se eliminišu uzroci njegovog nastanka.Sindrom kronične boli (CPS) povezan je s generalizacijom malignih neoplazmi.Identificirani su sljedeći uzroci kronične boli kod pacijenata oboljelih od raka (prema M.L. Gershanovich, M.D. Paikin, 1986).1. Primarni bol uzrokovan direktno tumorskim procesom:. kompresija, infiltracija i destrukcija perifernih i centralnih nervnih struktura (nervni pleksusi, trupovi, korijeni, kičmena moždina i mozak);. infiltracija, destrukcija, istezanje ili kompresija tkiva sa bogatom senzornom inervacijom (zahvaćenost kostiju, seroznih moždanih ovojnica, kapsula parenhimskih organa itd.);. mišićni spazam uzrokovan oštećenjem kostiju; kompresija, istezanje, uništavanje šupljih organa (probavnog trakta, urinarnog trakta, itd.);. okluzija ili kompresija krvnih sudova (ishemična bol), okluzija ili kompresija limfnih sudova (limfostaza).2. Sekundarni bol uzrokovan komplikacijama tumorskog procesa:. patološki prijelomi kostiju (udova, kičme, itd.);. nekroza tumora s upalom, infekcijom, stvaranjem ulkusa i karijesa;. perifokalna upala s infekcijom, stvaranjem čira i karijesa;. upala i infekcija organa udaljenih od tumora zbog poremećenog odljeva (mokraćnih puteva, žučnih puteva, kanala egzokrinih žlijezda) i perforacije (peritonitis i dr.);. arterijska i venska tromboza zbog kompresije (ishemijski bol, tromboflebitis).3. Bol povezan sa astenijom, produženom imobilizacijom (zatvor, čirevi, trofični čirevi).4. Bol povezan sa paraneoplastičnim sindromima (polimiozitis, karcinomatozna senzorna neuropatija, osteoartropatija).5 . Bol uzrokovan antitumorskim tretmanom:. komplikacije hirurškog tretmana (bol u predjelu postoperativnog ožiljka, bol nakon amputacije, bol nakon torakotomije, bol nakon mastektomije, bolovi nakon operacije u predjelu glave i vrata, anastomoziti, stvaranje adhezija u seroznim šupljinama , oticanje ekstremiteta nakon limfadenektomije);. bol nakon kemoterapije (stomatitis, mukozitis, periferna toksična polineuropatija, steroidni pseudorheumatizam, aseptična nekroza kostiju, postherpetična neuralgija, perinealni bol);. bol nakon zračenja (oštećenje zračenjem kože, potkožnog tkiva, kostiju, sluzokože, gastrointestinalnog trakta, urinarnog trakta, kičmene moždine; fibroza okolnih tkiva sa sekundarnim oštećenjem nervnih struktura; pleksitis; mijelopatija).Za postizanje efekta u liječenju sindroma boli potrebno je voditi računa o lokalizaciji i iradijaciji boli, stepenu njenog intenziteta, identifikovati poremećaje u senzornim i motoričkim funkcijama, ustanoviti faktore koji pojačavaju i ublažavaju bol, odrediti fizičku i psihičko stanje pacijenta, njegove godine, tjelesnu težinu, stanje jetre i bubregaMetode za radikalno uklanjanje boli i njenih uzroka uključuju antitumorsko liječenje (operacija, kemoterapija, zračna terapija). Kada se proces generalizira, farmakoterapija postaje glavna metoda ublažavanja boli.Osnovni principi simptomatskog liječenja boli kod pacijenata sa rakom (prema Osipova N.A., 2001):1. Upotreba objedinjene taktike za procjenu jačine boli (algometrija) koristeći verbalnu skalu (0 bodova - bez bola; 1 bod - blagi bol; 2 boda - umjeren (prosječan) bol; 3 boda - jak bol; 4 boda - nepodnošljiv bol).2. Upotreba objedinjene taktike terapije bola zasnovane na striktnoj usklađenosti lijekova protiv bolova sa intenzitetom bola.Za blagu bol (1 bod), glavni analgetik treba smatrati nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID) u adekvatnoj dozi u kombinaciji s pomoćnom terapijom (psihotropni lijekovi, antikonvulzivi, glukokortikoidi).Ako su NSAIL neefikasni i postoji umjerena bol (2 boda), propisuje se tramadol (sintetski opioid centralnog djelovanja koji nije opojna droga) ili kodein (slab opijat). Njihova kombinacija sa NSAIL i adjuvansima je obavezna.Jake droge (jaki opijati) se koriste samo za jake ili nepodnošljive (3-4 boda) bolove. Ovi lijekovi se također kombinuju sa NSAIL i adjuvansima3. Liječenje bola treba da bude etiopatogenetski u najvećoj mogućoj mjeri, tj. usmjereno na uklanjanje uzroka boli. Izuzetak je simptomatska terapija boli kod neizlječivih pacijenata sa karcinomom.Liječenje sindroma akutne boliPojava sindroma akutne boli povezana je sa iritacijom perifernih receptora prostaglandinima i kininima koji se oslobađaju u zahvaćenim tkivima. To zahtijeva primjenu analgetika perifernog djelovanja: nenarkotičkih analgetika, NSAIL (ketorolak, diklofenak, analgin, baralgin). Za opstruktivni sindrom umjerenog intenziteta nakon vanjskih i intrakavitarnih operacija malog volumena koriste se opioidi srednje jačine (tramadol, prosidol) u kombinaciji s NSAIL. U slučaju teškog OBS-a povezanog s opsežnom intrakavitarnom operacijom, jaki opijati (buprenorfin) se koriste u kombinaciji s NSAIL, obično 5-7 dana. U slučaju ABS-a, koji ima spastičnu, ishemijsku, inflamatornu genezu, analgetski učinak daju lijekovi koji otklanjaju spazam, ishemiju, odnosno imaju protuupalni učinak.Liječenje sindroma kronične boliModerna medicina raspolaže različitim metodama za liječenje kronične bolesti, čiji je izbor određen njenom prirodom i intenzitetom, lokacijom tumora itd. Integriranim pristupom zadovoljavajući rezultati liječenja kronične bolesti mogu se postići u 80-90% neizlječivih bolesti. oboljelih od raka.Principi farmakoterapije za hroničnu bol („Analgezija za rak“, Ženeva, SZO, 1989):1. Izbor analgetika “uzlazno”, tj. postepeno, od slabije droge do jače.2. Odaberite dozu analgetika pojedinačno, povećavajte je postepeno, tj. kako se bol povećava. Efikasnom dozom analgetika smatra se ona koja adekvatno smanjuje bol u prihvatljivom vremenskom periodu (više od 4-6 sati).3. Davanje lijekova „na sat“, a ne „na zahtjev pacijenta“, tj. Nakon što odredite trajanje djelovanja analgetika, uzmite ga 15-20 minuta prije očekivane boli. Svaka naredna doza lijeka primjenjuje se prije pojave boli.4. Povećajte dozu analgetika u zavisnosti od doba dana (veče, noć) ili pod drugim okolnostima koje pojačavaju bol (npr. pri kretanju).5. Dati prednost propisivanju neinvazivnih oblika lijekova (u odsustvu dispeptičkog sindroma).6. Aktivna upotreba adjuvansa u svim fazama.7. Procijeniti učinak tekuće analgezije kako bi se pravovremeno prilagodili recepti.Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije, farmakoterapiju boli kod pacijenata oboljelih od karcinoma treba provoditi po principu od tri faze: nenarkotični analgetici, „mali“ narkotici, „jaki“ narkotični analgetici.Za umjerenu bol (faza 1) koriste se analgetici koji imaju protuupalno djelovanje. Nesteroidni protuupalni lijekovi inhibiraju sintezu prostaglandina E1 i E2, koji su uključeni u nastanak boli uzrokovane upalnim procesom. Djelotvorni su protiv metastaza u kostima skeleta, mehaničkog rastezanja tkiva i peritumoroznih upalnih procesa praćenih edemom tkiva. Aspirin se propisuje 250-500 mg svaka 3-4 sata, paracetamol 200-400 mg 4-6 puta dnevno, indometacin - 25-50 mg do 6 puta dnevno, ibuprofen - 200-400 mg svaka 4 sata, butadion - 200-400 mg, xefocam 4-8 mg 2-3 puta dnevno. Nuspojave ne-narkotičnih analgetika uključuju gastritis izazvan lijekovima, stvaranje erozija i ulkusa želučane sluznice, želučano krvarenje, leukopeniju i anemiju.Ako nema dovoljne analgezije sa gore navedenim lijekovima, oni prelaze u fazu 2 - propisuju se slabi narkotici. To uključuje kodein (30 mg 3-4 puta dnevno), dionin (10-15 mg do 8 puta dnevno), promedol (25-50 mg 4 puta dnevno ili 1 ml 2% rastvora do 8 puta). dnevno), tramadol (50-100 mg do 4 puta dnevno), prosidol (sublingvalno ili bukalno u tabletama od 20 mg ili intramuskularno u ampulama koje sadrže 20 mg lijeka) 20-40 mg do 6 puta dnevno, Lexir, pentazocin. U početku se koriste niske doze narkotičkih analgetika, a zatim prelaze na srednje i visoke doze. Injekcione metode primjene koriste se u slučajevima kada druge metode liječenja više nemaju analgetski učinak.Ukoliko se ne postigne željeni rezultat, preporučljivo je koristiti kombinacije lijekova grupe 1 i 2 ili preći na korak 3 - propisivanje „jakih“ narkotičnih analgetika poput morfija (10 mg do 5 puta dnevno ili 1 ml 1% rastvor supkutano ili intramuskularno), Omnopon (1 ml 2% rastvora parenteralno do 5 puta dnevno), buprenorfin (podjezične tablete od 0,2 mg ili rastvor za injekciju koji sadrži 0,3 mg u 1 ml do 6 puta dnevno, maksimalna dnevna doza od 3,6 mg), morphilong, MCT-continus, durogesic.

U MNIIOI im. P.A. Herzen je predložio modifikaciju sheme postupnog ublažavanja boli (tabela 1).

Tabela 1

Optimalne farmakoterapijske taktike

hronični bol od raka (prema Osipova N.A., 2001.)

Za pojačavanje analgetskog učinka preporučuje se korištenje tzv. "koanalgetici". To uključuje glukokortikoide, antidepresive, antikonvulzante, koji imaju značajan analgetski učinak povezan s dekongestivnim, protuupalnim i sedativnim djelovanjem. Glukokortikoidi (prednizolon, deksametazon) se koriste u prisustvu simptoma perifokalnog edema, upale, oštećenja perifernog i centralnog nervnog sistema, limfostaze i oštećenja kostiju i zglobova. Antidepresivi (amitriptilin) ​​- za depresiju, nesanicu, neuropatske bolove sa parestezijom i disestezijom; za potonje su efikasni i antikonvulzivi (karbamazepin). Kao pomoćna sredstva efikasna je primjena neuroleptika (haloperidol), minor trankvilizatora (diazepam), relaksansa mišića (baklofen, midokalm), kao i bisfosfonata (klodronat, bonefos) i kalcitonina za koštane metastaze.Treba uzeti u obzir da upotreba lijekova dovodi do depresije svijesti, disanja, razvoja zatvora, retencije urina, smanjenja društvene i fizičke aktivnosti pacijenata, brzo se razvija tolerancija na njih, što zahtijeva progresivno povećanje dozu i učestalost primjene, što ne treba smatrati razvojem ovisnosti o drogama, jer se potreba za opijatima češće javlja kod pacijenata u terminalnoj fazi bolesti, čiji je životni vijek ograničen.Nova generacija analgetika, koji se od morfija razlikuju po selektivnijem djelovanju i manjim nuspojavama, uključuju opioide iz spektra agonista i agonista-antagonista opijatnih receptora (tramadol, prosidol, moradol, buprenorfin).Kontraindikacije za upotrebu opojnih droga su depresija centralnog nervnog sistema bilo kog porekla i respiratorna insuficijencija u nedostatku mogućnosti kontinuiranog praćenja bolesnika, veštačka ventilacija pluća, ili upotreba opijatnog antagonista naloksona. Upotreba NSAIL nije indicirana za istovremenu peptičku ulkusnu bolest, bronhijalnu astmu ili trombocitopeniju.U slučajevima zahvaćenosti nervnih stabala i završetaka u tumorskom procesu, obećavajuća je primjena adrenopozitivnih lijekova (sirdalul, klonidin), antagonista ekscitatornih aminokiselina (ketamin, lamotrigin) i blokatora kalcijumskih kanala (verapamil).Nemedikamentne metode terapije boli uključuju masažu, akupunkturu, relaksaciju, zračenje koštanih metastaza takozvanom analgetičkom dozom, blokadu novokainom za kompresiju nervnih stabala, epiduralnu anesteziju, hemijsku ili hiruršku denervaciju itd.Psihoemocionalni poremećaji kod pacijenata oboljelih od raka mogu biti uzrokovani psihogenim faktorima (emocionalni stres), somatogenim faktorima (opijanje, bol, kaheksija), kao i njihovom kombinacijom. Ova stanja mogu dovesti do poremećaja apetita, sna, pojačanog bola, odbijanja liječenja i depresije.Kompleks mjera koje se koriste za ispravljanje mentalnih poremećaja uključuje psihoterapiju koju provode ljekar i psihoterapeut, a čiji je cilj razvijanje aktivnog stava prema bolesti i vjere u oporavak. Psihoterapija se po potrebi dopunjava lijekovima: trankvilizatorima (seduxen, elenium, tazepam), antidepresivima (amitriptilin), biološki aktivnim dodacima ishrani koji sadrže ekstrakte valerijane i hmelja.Kaheksija je progresivno iscrpljivanje tijela pacijenta, praćeno slabošću, smanjenim apetitom i metaboličkim poremećajima. Razlozi koji dovode do razvoja kaheksije:. nedovoljna prehrana pacijenta zbog slabog apetita;. mehaničko oštećenje probavnog trakta, što uzrokuje poremećaje u procesima evakuacije, probave i apsorpcije hranjivih tvari;. grozničava reakcija;. infektivne komplikacije;. humoralni učinak na metabolizam kaheksina koje proizvodi tumor, a koji imaju sistemski katabolički učinak.Ozbiljan uzrok kaheksije je anoreksija različitog stepena – od osjećaja brze sitosti do povraćanja pri pogledu ili mirisu hrane. Za poboljšanje apetita koriste se sredstva koja nadražujuće djeluju na sluznicu usne šupljine, jednjaka, želuca i na taj način pospješuju proizvodnju želučanog soka, kao što su infuzije pelina, origana, centaury, odvar ili ekstrakt čage, prirodni želučani sok i njegovi analozi. Kvas, kiseli sokovi, mineralne vode „Essentuki“ br. 4, 17, „Minskaya“ br. 3, 4, suva vina od grožđa, začini i začini (kumin, kopar, biber) podstiču apetit. Befungin, Eleutherococcus i ginseng povećavaju apetit.Ukoliko su neefikasni, moguća je primena hormonskih lekova koji utiču na centralne mehanizme apetita i gladi: androgeni (testosteron propionat - 2 ml 1% rastvora intramuskularno svaki drugi dan, metiltestosteron - 0,005 g 3 puta dnevno sublingvalno), glukokortikoidi (prednizolon - 25 -30 mg svaki drugi dan ili 10-20 mg dnevno, deksametazon - 4 mg dnevno).Za kaheksiju uzrokovanu mehaničkim oštećenjem sluznice usta, ždrijela i jednjaka, febrilnom reakcijom, infektivnim komplikacijama, djelotvorni su antispazmodici (no-spa, baralgin); omotači, protuupalni i ljekoviti agensi (ulje morske krkavine i šipka, riblje ulje); neapsorbirajući antacidi (Almagel, Maalox).Nakon opsežne resekcije tankog crijeva ili ekstirpacije želuca indikovana je nadomjesna terapija želučanim sokom i preparatima digestivnih enzima (Mezim-Forte, Pancreatin, Panzinorm).Prehrana oboljelih od raka treba sadržavati dovoljnu količinu proteina i slobodnih aminokiselina, glukoze. Preporučljivo je da u prehranu uključite svježe povrće i voće, mliječne proizvode, med i orašaste plodove; Treba izbegavati prekomerni unos masti. U slučajevima hiperkalcemije preporučuje se isključivanje hrane bogate kalcijumom i povećanje režima pijenja.Kod razvoja kaheksije indicirani su anabolički lijekovi (riboksin, kalijum orotat, metiluracil), vitamini A, B1, B6, E, D, C, splenin, ekstrakt aloe, autohemoterapija. Preparati za parenteralnu prehranu se široko koriste, kao što su aminopeptin, aminokrovin, poliglukin, reopoliglucin, hemodez.Dispeptički sindrom, koji se manifestuje mučninom, povraćanjem, anoreksijom, osjećajem punoće u želucu, konstipacijom, proljevom, javlja se prilično često kod oboljelih od raka. Ima određenu ulogu u nastanku kaheksije raka, pogoršava metaboličke poremećaje i dovodi do slabljenja bolesnika.Simptomatsko liječenje mučnine i povraćanja uključuje pokušaj eliminacije ili smanjenja učinka uzroka koji ih uzrokuju, postupnu primjenu antiemetika uzimajući u obzir patogenezu simptoma i korekciju poremećaja uzrokovanih povraćanjem.Razvoj mučnine i povraćanja kod pacijenata sa malignim neoplazmama može biti povezan s egzogenom (lijekom izazvanom) i endogenom intoksikacijom, povišenim intrakranijalnim tlakom (centralni mehanizam povraćanja); kod refleksne iritacije centra za povraćanje kod medicinskog gastritisa, iritacije receptora želuca i drugih dijelova probavnog trakta, peritoneuma (periferni mehanizam povraćanja); Često se razvijaju mučnina i povraćanje psihogene prirode.Lokalni anestetici i lijekovi sa antiholinergičkim svojstvima imaju antiemetički (antiemetički) učinak. To su Almagel-A, novokain (1-2 supene kašike 1% rastvora oralno), anestezin, belastezin (u tabletama), platifilin (1-2 ml 0,2% rastvora subkutano, oralno ili u supozitorijama do 0,005 g), metacin (0,002 g oralno ili 1 ml 0,1% rastvora subkutano ili intramuskularno).Za smanjenje manifestacije mučnine i povraćanja koriste se antihistaminici: difenhidramin (u tabletama od 0,03-0,05 g 1 do 3 puta dnevno, u supozitorijama - 0,01 i 0,02 g, u rastvoru - 1 ml), pipolfen (0,025 g 2- 3 puta dnevno oralno, 1-2 ml 2,5% rastvora intramuskularno, 5-10 ml 0,5% ili 2 ml 2,5% rastvora intravenozno), suprastin (prema 25 mg 2-3 puta dnevno oralno ili 1-2 ml 2% otopine intramuskularno ili intravenozno), tavegil (1 mg 2 puta dnevno oralno).Prokinetici (lijekovi koji regulišu motilitet probavnog trakta) se široko koriste: metoklopramid (cerucal), motilium (domperidon), cisaprid - 10 mg 3-4 puta dnevno oralno ili intramuskularno (cerucal), dimetpramid (20 mg oralno ili 1 ml 2% rastvora intramuskularno 3-4 puta dnevno).Gore navedene grupe lijekova djelotvorne su u perifernoj genezi mučnine i povraćanja.Selektivni antagonisti receptora serotonina koji djeluju na nivou periferne recepcije i hemoreceptorske triger zone su ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril), koji se koriste intravenozno, oralno ili rektalno (Zofran). Ovi lijekovi se koriste za povraćanje izazvano lijekovima (tokom kemoterapije), povraćanje metaboličkog porijekla (uremija, hiperkalcemija), povraćanje uzrokovano poremećenim motilitetom želuca.Efikasna metoda liječenja ovog sindroma je primjena fenotiazina: aminazina (10-25 mg oralno ili 25-50 mg intramuskularno svakih 6-8 sati), etaprazina (4-8 mg oralno 3-4 puta dnevno) itd.Za povraćanje centralnog porekla preporučljivo je koristiti barbiturate (fenobarbital, etaminal natrijum), haloperidol (0,5-1,5 mg do 4 puta dnevno oralno ili intramuskularno), sredstva za smirenje (diazepam, oksizepam, elenijum, meprobamat), bromide, lekove valerijana, ciklizin.Za povraćanje povezano sa povišenim intrakranijalnim pritiskom preporučuju se diuretici i ograničenje unosa tečnosti (do 1,5 litara dnevno).Važnu ulogu u dispeptičnom sindromu imaju poremećaji defekacije: zadržavanje stolice i dijareja.Stagnacija crijevnog sadržaja doprinosi povećanju intoksikacije, razvoju nadutosti, što uzrokuje bolove u trbuhu, dovodi do daljeg smanjenja apetita i napredovanja iscrpljenosti.Među uzrocima zatvora koji su direktno povezani s rastom tumora, može se razlikovati stenoza rektosigmoidnog kolona primarnim tumorom zdjeličnih organa ili tumorom koji raste u crijevni zid. Ponekad dolazi do kompresije crijeva tumorom izvana i opstipacije zbog kompresije kičmene moždine zbog tumorskog oštećenja pršljenova. Opstipacija može biti uzrokovana općim oslabljenim stanjem bolesnika, mirovanjem u krevetu, nježnom ishranom, upotrebom narkotičnih analgetika iz opijatske grupe i sistematskom primjenom laksativa.U liječenju opstipacije, ako nije zbog razloga koji zahtijevaju hiruršku intervenciju, na prvom mjestu je propisivanje dijete koja sadrži biljna vlakna: svježe povrće i voće, kuhana repa, suhe šljive, fermentirani mliječni proizvodi, biljna ulja, mekinje. Uz održavanje aktivnosti, preporučljivo je proširiti pacijentov motorički režim. Ako gore navedene mjere ne daju željeni efekat, javlja se potreba za laksativima.Ovisno o mehanizmu djelovanja, razlikuju se sljedeće grupe lijekova:. omekšivači stolice (vazelinsko ulje 15-45 ml noću, maslinovo ulje 25-30 ml i druga biljna ulja);. sredstva koja povećavaju volumen fecesa zbog oticanja himusa i naknadne stimulacije peristaltike (morski kelj, agar-agar);. osmotski agensi koji razblažuju izmet (natrijum sulfat, karlovačka so, magnezijum sulfat);. kontaktni stimulansi koji iritiraju crijevnu sluznicu i pojačavaju peristaltiku (fenolftalein, ricinusovo ulje, rabarbara, bokvica, senada).U slučaju teških poremećaja motiliteta crijeva moguće je prepisati proserin (1 ml 0,05% otopine subkutano).Nadutost, često u kombinaciji sa zatvorom, uzrokuje značajnu nelagodu pacijentu, što je povezano s povećanim stvaranjem plinova u crijevima ili otežanim njihovim prolazom. Da biste ga otklonili, preporučljivo je u hranu dodati kim i ulje kopra (po 2-3 kapi). Dobro simptomatsko dejstvo imaju voda od kopra (1 supena kašika do 3-6 puta dnevno), ulje anisa (1-2 kapi do 6 puta dnevno), tinktura mente (15 kapi), infuzija kamilice. Uz biljne lijekove koriste se aktivni ugljen i drugi adsorbenti te lijek espumizan (1-2 kapsule 3 puta dnevno).Proljev direktno povezan s prisustvom uobičajenog tumorskog procesa je rijedak (kod karcinoma uzlaznog debelog crijeva, oštećenja tankog crijeva zbog limfogranulomatoze, malignih limfoma). Češće se dijareja javlja kao komplikacija posebnog antitumorskog liječenja ili zbog egzacerbacije popratnih bolesti (kronični anacidni gastritis, enterokolitis, kandidozna infekcija, disbioza). Simptomatska terapija proljeva u bolesnika s rakom provodi se uzimajući u obzir njegovu specifičnu patogenezu i sastoji se od propisivanja dijete, lijekova koji smanjuju pokretljivost crijeva, protuupalnih lijekova, adstrigenta, normalizacije crijevne flore i probavnih enzima.Hrana (visokokalorična, mehanički i hemijski nježna) mora ispunjavati zahtjeve dijete br. 4 prema Pevzneru. Prikazani su sokovi od crne ribizle, brusnice i aronije koji sadrže antifermentacijske i adstringentne tvari. Voće i sokovi koji pospješuju procese fermentacije (grožđe, breskve, kruške, šljive) su isključeni. Jela od bundeve, viskozne kaše na vodi, uvarci od kore zrelih jabuka, suspenzija škroba u vodi (1 kašičica na ½ šolje vode) i prah muškatnog oraščića deluju protiv dijareje. Adstringentno i protuupalno djelovanje kod proljeva pruža se upotrebom biljnih lijekova (čaj od cvjetova kamilice, infuzija plodova johe, plodova ptičje trešnje, odvarke kantariona, hrastove kore). Za disbakteriozu indicirana je upotreba bakterijskih preparata kao što su bifidumbacterin, bificol, hilak.Često pacijenti s rakom imaju izljeve u trbušnoj i pleuralnoj šupljini.Najčešći uzrok eksudativnog pleuritisa su metastaze u pleuru i medijastinalne limfne čvorove. Najčešće se metastatski pleuritis opaža kod raka pluća (24-50% pacijenata), raka dojke (do 48%), limfoma (do 26%), raka jajnika (do 10%).Nastanak pleuralnog izljeva povezan je s direktnim utjecajem tumora - povećanjem permeabilnosti pleuralnih kapilara uslijed njihove upale ili rupture endotela, kao i pogoršanjem limfne drenaže zbog opstrukcije limfnih puteva od strane tumor i rast tumora u pleuru. Nakupljanje izliva kod pacijenata sa rakom može biti olakšano lošom ishranom i smanjenjem sadržaja proteina u krvnom serumu.Ukoliko postoji eksudat u pleuralnoj šupljini, potrebno je njegovo citološko ispitivanje. Nakon evakuacije, citostatici (bleomicin, cisplatin, ciklofosfamid, itd.) i hidrokortizon se daju u pleuralnu šupljinu.Evakuacija ascitesa je indikovana kada se pojavi jaka kratak dah; Za morfološko verifikaciju maligne neoplazme i odlučivanje o preporučljivosti intraperitonealne primjene kemoterapije neophodan je citološki pregled ascitične tekućine. Određeno smanjenje ascitesa može se postići upotrebom diuretika.Međutim, mora se uzeti u obzir da evakuacija pleuralnog sadržaja i ascitesa izazivaju veliki gubitak proteina, što može dovesti do hipoproteinemije.Razvoj hemoragijskog sindroma kod pacijenata sa rakom povezan je sa čestim tumorskim oštećenjem sluzokože, organa uključenih u proizvodnju faktora koagulacije i funkcionalnim zatajenjem hematopoetskog sistema.Kod kapilarnog krvarenja efikasna je lokalna upotreba hemostatskog sunđera, rastvora trombina i vazokonstriktora (naftizin, efedrin, galazolin).