Prikaz kronične opstruktivne plućne bolesti HOBP. Hronična opstruktivna plućna bolest

Opis prezentacije Slajdovi kronične opstruktivne bolesti pluća

Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) Morbus pulmonum obstructivus chronicus Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB)

HOBP je samostalna nozološka forma sa odgovarajućim stadijumima; svaki stadijum ima svoje funkcionalne, kliničke i morfološke karakteristike. KOPB preciznije odražava suštinu patologije, u kojoj se respiratorni dio pluća mijenja u većoj mjeri nego bronhi. HOBP je izazvan upalnim odgovorom (različitim od AD) koji postoji bez obzira na težinu bolesti. Patogenetski procesi u HOBP: opstrukcija disajnih puteva - hronični bronhitis (oštećenje velikih i srednjih bronhija); bronhiolitis (progresivna upala i fibroza malih, hrskavičnih bronha sa njihovom opstrukcijom i ograničenjem protoka zraka) plućni emfizem (EL) - destrukcija zidova alveola i njihovog pričvršćivanja za zidove terminalnih bronhiola. ekstrapulmonalne promjene (osteoporoza, anemija, miopatija itd.) HOBP se komplikuje postupnim i postojanim: smanjenjem bronhijalne prohodnosti, povećanom prozračnošću pluća; povećanje kronične respiratorne insuficijencije (CRF) i stvaranje kroničnog plućnog srca (CHP).

COPD BA shema - potpuno reverzibilna bronhijalna opstrukcija! Pacijenti sa CB i EL bez opstrukcije nisu uključeni u HOBP! 1. HB + EL sa opstrukcijom, obično se javljaju zajedno. 2. pacijenti sa astmom + simptomi hroničnog bronhitisa (astmatični oblik HOBP). 3. 4. pacijenti sa CB + EL + BA i sa nepotpunom reverzibilnošću opstrukcije.

Etiologija HOBP (faktori rizika) Egzogeni (vodeći): 1. Dugotrajno i intenzivno pušenje (specifična težina > 90%). 2. Zagađenje zraka agresivnim, štetnim industrijskim zagađivačima. 3. Infektivni agensi. Endogeni: 4. teški nedostatak α 1 -antitripsina: bronhijalna hiperreaktivnost; starost > 45 godina; česte ili kronične bolesti gornjih dišnih puteva; česte akutne respiratorne infekcije, akutni bronhitis, upala pluća; genetski uvjetovani defekti cilija, alveolarnih makrofaga, kvalitativne promjene u bronhijalnoj sluzi; porodična sklonost ka hroničnim bronhopulmonalnim bolestima (KOPB nije nasljedna!); nizak životni standard, loša ishrana; dugotrajna zloupotreba alkohola. Faktori 1, 2, 3, 4 su bezuslovni u razvoju HOBP, dok su drugi verovatni. Faktori koji predisponiraju nastanak HOBP se obično kombinuju (retko se nalaze u čistom obliku).

Glavne komponente patofiziologije HOBP su: upala disajnih puteva (taloženje neutrofila u njima – „master ćelija“), uz oslobađanje velike količine proinflamatornih citokina; poremećaji mukocilijarnog transporta, opstrukcija dišnih puteva, strukturne promjene u njima (remodeliranje) sa oštećenjem plućnog parenhima sistemski efekti (disfunkcija endokrinih i skeletnih mišića, anemija, osteoporoza, gubitak težine). 2 glavna procesa složenog mehanizma upale kod HOBP: kršenje bronhijalne prohodnosti; razvoj centrilobularnog EL.

Tokom evolucije HOBP, respiratorna infekcija nije glavni uzrok njenog nastanka. Moguće je uslovno razlikovati dva perioda razvoja bolesti: početni - neinfektivni (u patogenezi dominiraju egzogeni faktori rizika - pod uticajem zagađivača kod predisponiranih osoba razvijaju se promene u strukturi respiratornog trakta, plućnog tkiva, reologija sputuma i lokalna zaštita bronha) i kasne infektivne: zbog pogoršanja bronhijalnog klirensa (smanjenje prirodnog otpora bronha), upalni proces se širi na distalne bronhije (infekcija u njima stalno „tinja“, posebno u zone formiranja sekundarnih bronhiektazija).

Mehanizmi opstrukcije kod HOBP: Reverzibilni: upalni edem (infiltracija) bronhijalne sluznice i submukoze; opstrukcija prekomjernim lučenjem sluzi; bronhospazam. Kasnije (u toku evolucije bolesti) reverzibilna komponenta se gubi i nastaje ireverzibilna opstrukcija zbog: ekspiratornog kolapsa malih, hrskavičastih bronha na izdisaju zbog istovremene EL; stenoza, deformacija i obliteracija lumena bronha; fibroplastične promjene u stijenci bronha.

4 faze evolucije HOBP: Faza 1. Situacija prijetnje: Izloženost egzo- i/ili endogenim AH kod zdrave osobe koja može uzrokovati "rupe" u lokalnoj odbrani disajnih puteva. Faza 2. Stanje prije bolesti, - simptomi patološkog procesa pojavljuju se u različitim varijantama: uobičajeni kašalj pušača; kašalj zbog izlaganja iritantnim aerosolima; kašalj s kršenjem drenažne i kalorijske funkcije nosa; respiratorna nelagoda (bronhospazam) pri kontaktu sa iritirajućim aerosolima i kada se temperatura okoline promijeni; produženi ili rekurentni tok akutnog bronhitisa. Faza 3 (do 40-50 godina). Proširena klinika HOBP sa trijadom simptoma: kašalj i sputum (prekomerno stvaranje bronhijalnog sekreta), otežano disanje (zbog progresivne opstrukcije malih bronha i prenaduvavanja pluća tokom egzacerbacije). Vjerovatno je da KOPB može početi već u djetinjstvu (na pozadini rekurentnih infekcija, pasivnog izlaganja duhanskom dimu). Postepena evolucija HOBP i velike kompenzacijske sposobnosti mladog organizma doprinose tome da se klinički simptomi javljaju nakon 40 godina. Faza 4. Razvoj komplikacija HOBP uzrokovanih infekcijom (sekundarna pneumonija, apsces pluća, traheobronhijalna diskinezija) i evolucija bolesti - bronhitis pneumoskleroza, PH i CHLS sa aritmijama, pneumotoraksom, patološkom apnejom u snu, teškom brzinom razvoja DN ( deli se na - ARF, koji se javlja tokom nekoliko sati sa egzacerbacijom i hroničnom bubrežnom insuficijencijom, koja se formira dugi niz godina), hemoptiza, CHF, plućna embolija (otkrivena u preseku kod trećine pacijenata sa HOBP), pneumotoraks ili atelektaza režnja.

Klasifikacija hroničnog bronhitisa (ICD-10) J. 41. Jednostavna, mukopurulentna (lezija velikih bronhija i odsustvo kratkoće daha). J. 42. Nije označeno kao CB (bronhitis, traheitis, traheobronhitis) isključeno je: CAB, COPD, emfizem-bronhitis, jednostavni i mukopurulentni CB). J. 43. Primarni plućni emfizem je isključen: zbog udisanja hemikalija, gasova, dima; kompenzacijski, intersticijski na pozadini KOB: traumatski, emfizemni bronhitis. J. 44. HOBP (lezija malih bronha i dominacija kratkog daha) - COB + EL, BA sa trajnom bronhijalnom opstrukcijom. Isključuje: astmu sa reverzibilnom bronhijalnom opstrukcijom, bronhiektazije, hronični bronhitis (J. 41), EL (J. 43).

Kliničke manifestacije HOBP-a variraju. Prvi simptomi su uporna dispneja sa FN (“stigma” bolesti) i kašalj, dok se druge manifestacije (npr. piskanje ili bol u grudima) pojavljuju kasnije kako bolest napreduje. Kod KOPB-a postoji prilično izražena klinička simptomatologija - otežano disanje i piskanje (koji se pridružuju napredovanjem), kašalj (često neproduktivan), produženi izdisaj, bol u grudima (zbog ishemije interkostalnih mišića; ponekad udruženo s koronarnom bolešću ili bronhogeni karcinom), gubitak težine, oticanje skočnih zglobova, često „zimski bronhitis“, invalidnost sa smanjenjem kvalitete života. Simptomi HOBP su epizodični, pogoršavaju se tokom egzacerbacije (produktivan kašalj, otežano disanje i pojačano zviždanje).

Egzacerbacija HOBP je akutno, epizodično, značajno pogoršanje stanja (≥ 3 dana), naglašeno stabilnim tokom bolesti i praćeno: pojačanom upalom disajnih puteva, opstrukcijom (FEV 1 se smanjuje > 20% od uobičajenog). nivo) i simptomi - otežano disanje (ponekad se javlja u mirovanju), povećanje volumena i gnojnost sputuma (prema Antonisenu, prisustvo 3 od ovih znakova ukazuje na tešku egzacerbaciju, a 2 - umjereno), kao kao i povećanje kašlja, smanjenje dnevnih performansi, povećanje tjelesne temperature (bez očiglednog razloga), povećanje brzine disanja ili otkucaja srca > 20% nivoa u odnosu na početnu vrijednost i potrebu za promjenom uobičajenog liječenja režim. Često se bilježi groznica, manifestacije SARS-a i pojava oticanja gležnjeva. Stopa smanjenja FEV 1 korelira sa učestalošću egzacerbacija godišnje – pacijenti sa velikim brojem egzacerbacija imali su veću stopu smanjenja FEV 1 (i lošiji kvalitet života). Vrste egzacerbacija HOBP: jednostavne (starost pacijenta 4 puta godišnje i FEV 1> 50%) i komplikovane (starost pacijenta > 60 godina, prateće bolesti, učestalost egzacerbacija > 4 r/g, FEV 1<50%, применялись ГКС и АБ в последние 3 мес); легкое, средней степени тяжести (лечится в стационаре), тяжелое (признаки ОДН р. О 2 25/мин) и рецидивирующее (утяжеление симптоматики в течение 14 дней, несмотря на проводимое лечение); инфекционно-зависимое (до 80% случаев) и неинфекционное. В трети случаев обострение вызвано респираторными вирусами.

Klasifikacija HOBP ("GOLD", 2003) prema težini Karakteristike stadijuma I - blagi FEV 1 / FVC<70%; O ФВ 1 ≥ 80%; хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда; м. б. одышка при ФН; больной может не замечать, что функция легких у него нарушена II — средне-тя желая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 50%≤ O ФВ 1 <80%; хронический кашель и продукция мокроты — обычно (они многие годы предшествуют обструкции бронхов); симптомы прогрессируют; больные обращаются за медицинской помощью из-за типичной одышки при ФН и обострений III – тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 30%≥ O ФВ 1 <50%; хронический кашель и продукция мокроты обычно; нарастают одышка (ограничивающая дневную активность), цианоз и число обострений; снижается качество жизни IV — крайне тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; O ФВ 1 <30% или <50% в сочетании с хронической ДН (одышка и цианоз в покое) и/или ХСН по ПЖ типу. Качество жизни резко ухудшено. Обострения могут быть опасными для жизни.

Dijagnoza CB 1. Anamneza (+ pažljivo razmatranje faktora rizika). 2. Klinika (provjera bronhijalne opstrukcije, prisustvo EL i viziriranje pri izdisaju). Dijagnoza HOBP se postavlja klinički i anamnestički. Važna dijagnostička komponenta je indikacija progresije bolesti i smanjenja TFN). Dispneja napreduje (pogoršava se s vremenom), perzistira (svaki dan), pogoršava se tokom fizičke aktivnosti ili respiratorne infekcije 3. Laboratorijski podaci: spirometrija (↓FEV 1 + uzorci sa bronhodilatatorima) za potvrdu bronhodilatacije; krvni test (leukocitoza, povećanje ESR i Hb za isključivanje česte anemije); nivo 1-antiproteaze; gasovi arterijske krvi (detekcija hipoksemije - ra. O 2< 60 мм рт. ст.) иногда пульсоксиметрия; анализ мокроты; рентгенологическое обследование грудной клетки (рентгенологический диагноз ХОБЛ не ставят!); ЭКГ и Эхо. КГ; Бронхоскопия (характер и степень выраженности эндобронхита)

Diferencijalna dijagnoza HOBP - sa grupom bolesti praćenih kašljem sa sputumom i otežanim disanjem: BA (HOBP i BA se mogu kombinovati! češće se HOBP pridružuje BA); rak bronha; pneumokonioza; bronhiektazije; difuzni obliterirajući bronhiolitis; cistična fibroza; plućna tuberkuloza; gastroezofagealna refluksna bolest; CHF sa teškom disfunkcijom LV.

Ciljevi liječenja HOBP su prevencija — dalje pogoršanje bronhopulmonalne funkcije i simptoma; smanjenje brzine progresije difuznog oštećenja bronhija; povećanje TFN; smanjenje učestalosti egzacerbacija HOBP i produžavanje remisija; Prevencija i liječenje komplikacija, ako se pojave; poboljšanje kvaliteta života i smanjenje smrtnosti. 2 faze terapije: taktičko - aktivno liječenje egzacerbacije; strateška - naknadna dugotrajna osnovna, terapija održavanja uz fizikalnu rehabilitaciju, do postizanja stabilne remisije. Liječenje HOBP je kompleksno: eliminacija (ili smanjenje djelovanja) RF (supstanci koje iritiraju bronhije); upotreba bronhodilatatora, antibiotika i kortikosteroida (za smanjenje upale); imunomodulatori i vakcinacija; korekcija HDN (dugotrajna terapija kiseonikom); rehabilitacija (uključujući trening respiratornih mišića).

3 grupe bronhodilatatora - osnovna terapija HOBP: antiholinergici (lijekovi 1. linije); Iβ 2 -AG kratkog i dugog djelovanja; teofilini. Cilj liječenja je spriječiti egzacerbacije, vratiti lumen bronha na početnu vrijednost i povećati FEV 1. Liječenje HOBP je slično astmi, ali nema postepenog smanjenja liječenja kako se osjećate bolje, kao kod astme. Kod HOBP-a postoji veći efekat od antiholinergika (uglavnom koji deluju na velike bronhije) i manji efekat od upotrebe Iβ 2 -AG (deluje uglavnom na male bronhije) nego kod BA.

Dodijeliti: aerosol tiotropij bromid (TB) (dugodjelujući -1 r/dan kroz handhaler ujutro, bronhodilatatorski učinak ovisi o dozi i traje 24 sata) ili ipratropij bromid (IB) sa odstojnikom (kratko djelujući 1-2 udisaja od 3-4 r / dan;< 12 вдохов/сут). Лучше назначать бронхолитик в небулайзере, повышающем на 40% доставку аэрозоля в дыхательные пути (особенно при тяжелом ХОБЛ с утомлением дыхательных мышц). (+) ТБ и ИБ (по сравнению с Иβ 2 -АГ): больше терапевтический коридор и период действия ~ 5 -6 ч (хотя начинают действовать медленнее, через 30 мин), сохранение активности при многолетнем приеме, нет кардиотоксического действия. ТБ и ИБ — высокоэффективны у пожилых больных (особенно тех, кто плохо переносит Иβ 2 -АГ) для длительной и многолетней терапии ХОБЛ (к ним не развивается тахифилаксия). При средней тяжести ХОБЛ назначают постоянно бронходилататоры длительного действия (ТБ). Более сильный аэрозольный бронходилятатор — беродуал (комбинация фенотерола с ИБ), 1 -2 ингаляции, 3 -4 р/сут.

Selektivni Iβ 2 -AG (fenaterol, salbutamol, terbutalin) - stimulišu β-adrenergičke receptore (njihova maksimalna gustina se određuje na nivou malih i srednjih bronha) i opuštaju glatke mišiće bronha; smanjuju hiperreaktivnost dišnih puteva, lučenje medijatora iz mastocita, proizvodnju sekreta u bronhima i oticanje njihove sluznice; ubrzati MCT i ublažiti pacijentove simptome (smanjiti otežano disanje zbog bronhospazma). Za razliku od astme, kod KOPB-a epizodna dispneja je povezana s vježbanjem. Većina pacijenata sa HOBP zahteva stalnu terapiju bronhodilatatorima, pa je njihova upotreba kratkodelujućeg Iβ 2 -AG nezadovoljavajuća – moraju se često udisati i brzo se razvija zavisnost (tahifilaksa) prema njima. Iβ 2 -AG nemaju istinsko protuupalno djelovanje i ne utiču na proizvodnju sluzi. Prepisuju se "na zahtjev", također sa odstojnikom, u malim dozama (3-4 r/dan), kod kojih su kardiotoksični efekti vrlo rijetki (naglo povećanje potrebe miokarda za kisikom, tahikardija, aritmije), hipokalijemija i tremor ruku . Efekat delovanja Iβ 2 -AG je brz (nakon 4-8 minuta), a trajanje je 3-6 sati.Veće doze takođe imaju veći efekat. Odabir bronhodilatatora vrši se nakon procjene njegovog efekta na FEV 1 - nakon 15 minuta bi trebalo doći do povećanja od> 20% od početnog nivoa (u ovom slučaju uzorak se smatra pozitivnim). Ako se dokaže reverzibilnost opstrukcije (obično se otkrije kod trećine pacijenata sa KOPB), onda je imenovanje Iβ 2 -AG opravdano. Bronhodilatatori se daju pacijentima sa HOBP najmanje 7 dana. Za redovno liječenje KOPB-a obično se koriste učinkovitiji dugodjelujući Iβ 2-AG (salmeterol, formoterol 1 udah, 2 r/dan), koji obezbjeđuju bronhokonstrikciju tokom cijelog dana i smanjuju učestalost pogoršanja bolesti na duži rok .

Indikacije za uzimanje kortikosteroida su trajna bronhijalna opstrukcija (FEV 13 puta u posljednja 3 g), slabo kontrolirana uzimanjem maksimalnih doza bronhodilatatora, pozitivan odgovor na kortikosteroide (povećanje FEV 1> 15% od početnog nivoa), epizode teška bronhijalna opstrukcija u anamnezi. U početku se propisuju inhalacijski kortikosteroidi sa odstojnikom (manje su efikasni od oralnih oblika): ingacort, becotide, budesonid, flutikazon - 1 udisaj, 3-4 r / dan (maksimalna doza 800 mcg). Trajanje prijema od 2 sedmice do 10 mjeseci. Kada se pojavi (+) efekat, doza se postepeno smanjuje. ICS nema gotovo nikakvih nuspojava pri tako malim dozama. U bolnici se GCS (30-40 mg prednizolona) propisuje svim pacijentima (in / in ili oralno) sa izraženim pogoršanjem, u odsustvu kontraindikacija 10 dana. Integrisani pristup liječenju KOPB-a je osiguran dugotrajnom primjenom kombinovane terapije aerosolom salmeterolom (dugodjelujući Iβ 2-AG, 2 r/dan, 50 mcg) sa flutikazonom (IGCS, 500 mcg, 2 r/dan). ) ili seretid (salmeterol + beklametazon) ili simbikort (formoterol + budezonid). Nakon što se iskoristi cijeli arsenal lijekova, oralni kortikosteroidi se koriste u kratkom probnom kursu: prednizon prvih 7-14 dana u dozi od 20-40 mg/dan, zatim se doza brzo smanjuje na 10 mg i nakon 2 tjedna "ostavite" kortikosteroide. Ovo omogućava identifikaciju pacijenata sa značajnom astmatičnom komponentom, ubrzanje oporavka od egzacerbacija i održavanje niske razine simptoma kod značajnog dijela pacijenata.

Medikamentozna terapija pacijenata u zavisnosti od težine HOBP (GOLD)) Faza lečenja I. Blaga Eliminacija uticaja štetnih faktora rizika; godišnja vakcinacija (protiv gripe i pneumokoka); M-antiholinergici, Iβ 2 -AG kratkog dejstva po potrebi („nema simptoma – nema lekova“, ako ima – njihova kontrola) II. Srednji + redovni unos jednog ili više dugodjelujućih bronhodilatatora (M-antiholinergici, Iβ 2 -AG kratkodjelujući ili dugodjelujući teofilini dugog djelovanja); plućna rehabilitacija III. Teška + ICS sa ponovljenim egzacerbacijama; liječenje egzacerbacija IV. Vrlo teška + dugotrajna terapija kisikom za simptome kroničnog zatajenja bubrega; odluka o pitanju resekcije pluća ili pitanju njihove transplantacije

AB terapija za egzacerbacije HOBP Jednostavna egzacerbacija: ≤ 4 egzacerbacije godišnje, bez komorbiditeta, FEV 1 >50% Komplikovana egzacerbacija Starost >65 godina, >4 egzacerbacije/g, prisustvo ozbiljnih hroničnih komorbiditeta (CHF, DM, patologija jetre ili bubrega ), FEV 1 4 r/g, ili nedavno (posljednja 3 mjeseca) prepisivanje AB; hronična "bronhijalna sepsa", dugotrajna upotreba kortikosteroida, teški tok sa FEV 1<30%; выделение сине-гнойной палочки во время предшествующих обострений или ее носительство АБ при пока-заниях: орально амоксициллин, доксициклин. Альтернатива – амоксиклав, кла-ритромицин, рес-пираторные ФХ, К АБ часто отмечается резистентность. АБ выбора: орально амоксиклав или респираторные ФХ. Парентерально – амоксиклав, Цеф2 -3 п, респираторные ФХ АБ: ФХ с антисинегнойной активностью (ципрофло-ксацин, левофлоксацин) или β-лактамы с антисинегнойной активностью ±Ам. Г

slajd 1

slajd 2

slajd 3

slajd 4

slajd 5

slajd 6

Slajd 7

Slajd 8

Slajd 9

slajd 10

slajd 11

slajd 12

slajd 13

slajd 14

slajd 15

slajd 16

slajd 17

slajd 18

slajd 19

slajd 20

slajd 21

slajd 22

slajd 23

slajd 24

slajd 25

slajd 26

slajd 27

slajd 28

slajd 29

Plan obaveznog pregleda za HOBP:

1. KLA + trombociti (eritrocitoza - sekundarna, anemija - isključiti tumor; trombocitoza - tumor, paraneoplastični sindrom, nema visoke leukocitoze, p. I. pomak - rijetko: pneumonija, gnojni bronhitis, ESR -1-2, sa egzacerbacija 12-13 mm/sat); povećanje fibrinogena - tumor. Anemija - možda. uzrokovati ili pogoršati otežano disanje. Policitemijski sindrom - povećanje broja eritrocita, visok nivo Hb (>160 g/l kod žena i 180 kod muškaraca), nizak ESR, hematokrit >47% kod žena i >52% kod muškaraca. Nizak albumin - smanjen nutritivni status (loša prognoza) 2. Kompletna analiza urina (amiloidoza - gnojni opstruktivni bronhitis ili BEB) 3. Opća analiza sputuma - nije u potpunosti informativna, potrebna je citologija (omogućava, između ostalog, identifikaciju atipičnih stanica) 4. Peak flowmetrija 5. Spirometrija + bronhodilatatorni test (godišnje): težina, dif. Dijagnoza BA, godišnja dinamika: smanjenje FEV1 za 50 ml godišnje - brza progresija

SSMU, Odsjek za polikliničku terapiju

slajd 2

Pojavio se 20. novembra 2006. Prva kompletna revizija GOLD dokumenta Opšta struktura 2001-05. sačuvano Uključeni podaci iz novih studija zasnovanih na dokazima Novo poglavlje o primarnoj zaštiti 27.02.2017. 2 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

slajd 3

Globalna strategija za dijagnostiku, liječenje i prevenciju HOBP

Definicija, klasifikacija Šteta od HOBP Faktori rizika Patogeneza, patofiziologija Lečenje Preporuke za primarnu zdravstvenu zaštitu 27.02.2017. 3 SSMU, Odeljenje za polikliničku terapiju

slajd 4

Epidemiologija HOBP

Prevalencija HOBP u svijetu među muškarcima - 9,3 na 1000, ženama - 7,3 na 1000 stanovnika Samo 25% slučajeva bolesti se otkrije u ranim fazama više od 16 miliona ljudi) HOBP je jedina od najčešćih uobičajene bolesti kod kojih mortalitet i dalje raste Smrtnost od HOBP je jedan od glavnih uzroka u strukturi mortaliteta u starijim starosnim grupama - od 2,3 do 41,4 na 100.000 stanovnika (u zavisnosti od pušenja) 27.02.2017. 4 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

slajd 5

HOBP je bolest koju karakterizira ograničenje protoka zraka koje nije potpuno reverzibilno. Ograničenje protoka zraka je progresivno i povezano je s patološkim upalnim odgovorom pluća na djelovanje inhaliranih patogenih čestica ili plinova GOLD (Globalna strategija: dijagnostika, liječenje i prevencija kronične opstruktivne bolesti pluća, 2003.) 27.02.2017. 5 SSMU, Odsjek za Poliklinička terapija

slajd 6

HOBP

Hronična inflamatorna bolest Nastaje kod osoba starijih od 35 godina pod uticajem različitih faktora ekološke agresije (faktora rizika), od kojih je glavni pušenje duvana Pojavljuje se sa pretežnom lezijom distalnog respiratornog trakta i plućnog parenhima, formiranjem emfizema Karakterizira ga djelimično reverzibilno i ireverzibilno ograničenje brzine protoka zraka Izazvano upalnim reakcijama koja se razlikuje od upale u BA i postoji bez obzira na težinu bolesti 27.02.2017. 6 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 7

Razvija se kod predisponiranih osoba, manifestira se kašljem, proizvodnjom sputuma i sve većom otežanom disanjem, ima stabilno progresivni karakter s ishodom u kroničnoj respiratornoj insuficijenciji i cor pulmonale. Djelomično reverzibilno ograničenje protoka zraka povezano s prisustvom bronhiektazija, cistične fibroze, post-tuberkulozne fibroze i astme isključeno je iz koncepta HOBP. 27.02.2017. 7 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 8

Definicija HOBP (2006.)

Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je bolest koja se može spriječiti i liječiti, a koju prate ekstrapulmonalne manifestacije koje povećavaju težinu bolesti. Karakterizira ga ograničenje protoka zraka koje nije potpuno reverzibilno. Ograničenje protoka zraka obično je progresivno i povezano je s upalnim odgovorom pluća na patogene čestice ili plinove. 27.02.2017. 8 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 9

MKB -10

J 44.0 Hronična opstruktivna plućna bolest sa akutnom respiratornom infekcijom donjih respiratornih puteva J 44.1 Hronična opstruktivna plućna bolest sa egzacerbacijom, nespecificirana J 44.8 Ostale specificirane kronične opstruktivne bolesti pluća J 44.9 Kronična opstruktivna plućna bolest, Pop.207c Odsjek za plućne bolesti, nespecificiran.029 Terapija

Slajd 10

Primjer formulacije dijagnoze (Priručnik za primarnu zdravstvenu zaštitu)

Nozologija - HOBP Težina toka (stadijum bolesti): blag tok (I stadijum), umeren tok (II stadijum), teški tok (III stadijum), izuzetno težak tok (IV stadijum) Klinički oblik (u slučaju teškog toka bolesti): bronhitis, emfizematozni, mješoviti (emfizematozno-bronhitis) Faza toka: egzacerbacija, pogoršanje jenjavajuće, stabilan tok. Identifikujte 2 tipa toka: sa čestim egzacerbacijama (3 ili više egzacerbacija godišnje), sa retkim egzacerbacijama Komplikacije: CRF, ARF na pozadini hronične, pneumotoraks, pneumonija, tromboembolija, u prisustvu bronhiektazija, naznačite njihovu lokalizaciju, cor pulmonale , stepen cirkulatorne insuficijencije Ako je moguće u kombinaciji sa BA (u 10%), dati njenu detaljnu dijagnozu Navesti indeks pušača (u jedinicama “pak/godina”) PRIMJER: Teški tok HOBP, bronhitis, faza egzacerbacije, DN 3 stepeni. HLS, CH 2 stepena. 27.02.2017. 10 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

slajd 11

Mehanizmi koji leže u osnovi bronhijalne opstrukcije kod KOPB-a

Upala Bolest malih bronha Uništavanje parenhima Ograničenje brzine protoka vazduha 27.02.2017.

slajd 12

Patološke promjene

Nastaju kronične upale i strukturne promjene u proksimalnim i distalnim bronhima, parenhima i žilama pluća. Upalu kod HOBP karakteriše povećanje broja neutrofila (lumen disajnih puteva), makrofaga (lumen i zid bronha, parenhim) i CD8+ limfocita (zid bronha i parenhim). Upala je drugačija od one kod astme. 27.02.2017. 12 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

slajd 13

Bronhijalna astma i HOBP

Bronhijalna astma Sredstvo za preosetljivost Upala respiratornog trakta karakteristična za astmu CD4+ T-limfociti Eozinofili HOBP Patogeni agens Upala respiratornog trakta karakteristična za HOBP CD8+ T-limfociti Makrofagi, neutrofili Potpuno ograničenje protoka vazduha3217 Reverzibilni protok vazduha u potpunosti i. SSMU, Odsjek za polikliničku terapiju

Slajd 14

HOBP i bronhijalna astma

Upala kod HOBP i astme je različita, što dovodi do različitih -patomorfoloških promjena, -kliničkih simptoma, - pristupa liječenju. U teškim oblicima astme i KOPB-a, upala može poprimiti slične karakteristike.Dugotrajna astma može pokazati znakove ireverzibilne opstrukcije. HOBP i astma mogu koegzistirati kod istog pacijenta. Posebno kod pušača sa astmom. 27.02.2017. 14 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

slajd 15

Značajni sistemski efekti Gubitak težine, pothranjenost Disfunkcija skeletnih mišića Povećan rizik od: Infarkta miokarda, angine pektoris Osteoporoze Infekcije respiratornog trakta Depresija Dijabetes Karcinom pluća HOBP i prateće bolesti 27.02.2017. 15 SSMU, Klinika za polikliniku

slajd 16

Faktori rizika HOBP

27.02.2017 16 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 17

Procjena istorije pušenja

HCI - Indeks pušača - Potencijal za HOBP = broj popušenih cigareta dnevno X broj mjeseci u godini kada osoba puši HCI > 120 - "teški pušač" Ukupno pakiranje/godine = broj kutija cigareta popušenih dnevno X broj godine pušenje 10 paklica/god – rizik od razvoja HOBP više od 25 pakovanja/god – teški pušač HOBP se razvija kod oko 15% pušača i oko 7% bivših pušača 27.02.2017.

Slajd 18

Promjene u funkciji pluća ovisno o dobi i pušačkom stažu

27.02.2017. 18 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 19

Vrhunac početka pušenja: kod dječaka - do 10 godina, kod djevojčica - 13-14 godina. Prevalencija pušenja među urbanim adolescentima uzrasta 15-17 godina: među dječacima - 39,1%, među djevojčicama - 27,5%. Prema anketi studenata SSMU (18-23 godine), oko 30% ispitanika puši. 27.02.2017. 19 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 20

Fagerstrom test za određivanje zavisnosti od nikotina

1. Koliko dugo nakon buđenja pušite prvu cigaretu? Više od 60 minuta (0 bodova) 31-60 minuta (1 bod) 6-30 minuta (2 boda) Manje od 5 minuta (3 boda) u avionu, u filmu, itd.? Ne (0 bodova) Da (1 bod) 3. Koje cigarete vam je najteže da odustanete? Od prvog ujutru (1 bod) Od bilo kojeg drugog (0 bodova) 27.02.2017. 20 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

slajd 21

4. Koliko cigareta popušite dnevno? 10 ili manje (0 bodova) 11-20 (1 bod) 21-30 (2 boda) 31 ili više (3 boda) 5. Da li pušite više u ranim jutarnjim satima nego u druga doba dana? Ne (0 bodova) Da (1 bod) 6. Da li pušite čak i ako ste bolesni i morate da ležite u krevetu veći dio dana? Ne (0 bodova) Da (1 bod) Fagerstrom test za utvrđivanje nikotinske zavisnosti 27. februar 2017. 21 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

slajd 22

0-3 boda - Vjerovatno ćete moći prestati pušiti bez pribjegavanja lijekovima. Ne odlažite ovaj korak do sutra! 4-6 bodova - Vaša ovisnost o nikotinu može se ocijeniti kao prosječna. Sakupljajući svu svoju snagu volje, sasvim ste sposobni da prestanete pušiti. 7-10 bodova - Veoma ste ovisni o nikotinu. Vi i vaš ljekar trebali biste razmotriti korištenje lijekova koji će vam pomoći da prestanete pušiti. U svakom slučaju, zapamtite: svako može prestati pušiti! Fagerstrom test za određivanje nikotinske zavisnosti 27.02.2017. 22 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

slajd 23

HOBP i svakodnevni život

Poremećaj plućne funkcije Invaliditet 27.02.2017 23 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

slajd 24

Izgledi za COPD

"Ostao sam bez daha." “Nekada sam išao do prodavnice 5-7 minuta, sada je 10-20: zaustavljam se da dođem do daha.” “Sada moram da se odmorim nakon svake stepenice, penjući se na svoj sprat.” „Ne mogu čak ni da hodam sa svojim psom – gušim se dok hodam.” “Ne mogu normalno da dišem, izlazak iz kuće je veliki problem.” itd. 27.02.2017 24 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 25

Spiralna progresija dispneje

Obično pacijenti svjesno ili nesvjesno mijenjaju svoj život na način da umanje simptome nedostatka zraka. 27.02.2017 25 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

slajd 26

Opstrukcija kod HOBP

Hronična bronhijalna opstrukcija - zabilježena najmanje 3 puta u toku jedne godine, uprkos kontinuiranoj terapiji. Uobičajena karakteristika HOBP-a je post-bronhodilatorno smanjenje FEV1/FVC

Slajd 27

Spirometrija za dijagnozu HOBP i klasifikaciju prema težini

27.02.2017. 27 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 28

stadijum I: blagi stadijum II: umereni stadijum III: teški stadijum IV: veoma teški hronični DN FEV1/FVC 80% predviđenog FEV1/FVC

Slajd 29

Nova verzija Globalne inicijative za hroničnu opstruktivnu bolest pluća (revidirana decembra 2006.)

Promjene u klasifikaciji HOBP: Uklonjen je stadijum HOBP 0, rizik od razvoja HOBP, koji je bio prisutan u verziji iz 2001. godine. Faza 0 prema verziji iz 2001. odgovara hroničnom kašlju sa proizvodnjom sputuma uz normalnu spirometriju. U najnovijoj verziji, stadijum 0 je isključen, jer nema dokaza da će pacijenti koji hronično kašljaju nužno razviti stadijum 1 HOBP.

slajd 30

Po prvi put je formulisana definicija egzacerbacije KOPB: Pogoršanje KOPB je deo prirodnog toka bolesti, karakteriše ga promena u težini dispneje, kašlja, produkcije sputuma u odnosu na početne i prevazilaženje uobičajenih varijabilnost simptoma. Egzacerbacija ima akutan početak i dovodi do potrebe za promjenom dnevne terapije koju pacijent prima za KOPB. Ograničene indikacije za upotrebu ICS u HOBP Indikacije za upotrebu ICS su formulisane na sledeći način: FEV1

Slajd 33

Glavni znakovi koji omogućuju sumnju na dijagnozu HOBP

Sumnjajte na KOPB i uradite spirometriju ako je prisutno nešto od sljedećeg. Ove karakteristike nisu dijagnostičke same po sebi, ali prisustvo nekoliko karakteristika povećava vjerovatnoću dijagnoze HOBP. Spirometrija je neophodna za dijagnozu HOBP. 27.02.2017 33 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

slajd 34

Dijagnoza HOBP

Simptomi: kašalj ispljuvak otežano disanje Faktori rizika pušenje profesionalne opasnosti zagađenje životne sredine zagađenje životne sredine Spirometrija 27.02.2017 34 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 35

GOLD upitnik za skrining pacijenata sa HOBP

1. Kašljate li nekoliko puta dnevno većinu dana? 2. Da li većinu dana iskašljavate ispljuvak? 3. Da li vam nedostaje daha brže od ljudi vaših godina? 4. Imate li više od 40 godina? 5. Da li trenutno pušite ili ste pušili u prošlosti? Ako ste odgovorili sa „Da“ 3 ili više puta, posjetite ljekara! 27.02.2017 35 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

slajd 36

Klinički oblici HOBP (sa umjerenim i teškim tokom)

27.02.2017 36 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 37

Klinički oblici HOBP (sa umjerenim i teškim tokom) 27.02.2017. 37 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 38

Respiratorna insuficijencija - nemogućnost respiratornog sistema da obezbijedi normalan gasni sastav arterijske krvi; patološki sindrom u kojem je parcijalna napetost kisika arterijske krvi (PaO2) manja od 60 mm Hg. Art. ili zasićenost kiseonikom manja od 88% u kombinaciji (ili bez) PaCO2 više od 45 mm Hg. Art. 27.02.2017. 38 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 39

Sindrom opstruktivne apneje-hipopneje u snu (OSAHS)

Apneja u snu je potencijalno po život opasan respiratorni poremećaj definiran kao period gušenja tokom spavanja koji rezultira prekomjernom pospanošću tokom dana, hemodinamskim poremećajima i nestabilnošću srca. Kombinacija KOPB-a i SOAGS-a doprinosi nagloj progresiji bolesti i opstrukciji disajnih puteva, dovodi do ranog invaliditeta i skraćivanja životnog vijeka. Prisustvo SOAGS-a je karakteristično za pacijente sa teškim HOBP bronhitisom. Neinvazivna ventilacija maskom sprečava razvoj noćnih disajnih aparata i smanjuje smrtnost. 27.02.2017 39 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 40

Kriterijumi za dijagnosticiranje SOAGS-a

Simptomi: Prekomjerna pospanost tokom dana, slabost, smanjenje performansi i kvaliteta života. Glasno noćno hrkanje ili periodi nedostatka daha, "preklop disanja" tokom spavanja. Nesreće na poslu i kod kuće (saobraćajne nezgode) uzrokovane dnevnom pospanošću. Markeri: Povećana tjelesna težina (BMI > 29 kg/m2). Povećana veličina vrata (veličina ovratnika) - muškarci > 43 cm, žene > 40 cm BP (BP > 140/90 mHg) ili plućna hipertenzija ili cor pulmonale. Kombinacija 2 simptoma + 2 markera - omogućavaju sumnju na prisustvo respiratornog poremećaja. Objektivna verifikacija - polisomnografija. 27.02.2017. 40 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 41

Test hodanja od 6 minuta

Hodajte izmjerenim koridorom vlastitim tempom, pokušavajući prijeći maksimalnu udaljenost za 6 minuta Prije i na kraju testa, dispneja se procjenjuje na Borgovoj skali (od 0 do 10), broj otkucaja srca, brzinu disanja i SaO2. Hodanje prestaje kada se jave vrlo jaka otežano disanje, bol u grudima, vrtoglavica, bol u nogama i smanjenje SaO2 na 80-86%. Udaljenost prijeđena za 6 minuta u metrima (6MWD) se mjeri i upoređuje sa indikatorom dužnosti 6MWD (i) Indikator za muškarce: 6MWD (i) \u003d 7,57 x visina - 5,02 X starost - 1,76 x težina - 309 ili \u003d 1140 - 5,61 x BMI - 6,94 x starost Donja granica normale = dužno 6MWD (i) - 153 m Indikator obaveze za žene: 6MWD (i) = 2,11 x visina - 2,29 X težina - 5,78 x starost + 617 ili - = 1003 6,24 x BMI - 5,83 x starost Donja granica normale = ispravno 6MWD (i) - 139 m 27.02.2017.

Slajd 42

SCORE skala za procjenu težine stanja bolesnika sa HOBP (Symptoms Chronic Obstruction Resting Nutrition Endurance -B. Celli, 2000) Izračunavanje zbira bodova za 4 indikatora (maksimalno 10 bodova)

27.02.2017 42 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

slajd 43

Plan obaveznog pregleda za HOBP:

1. KLA + trombociti (eritrocitoza - sekundarna, anemija - isključiti tumor; trombocitoza - tumor, paraneoplastični sindrom, nema visoke leukocitoze, PN pomak - rijetko: pneumonija, gnojni bronhitis, ESR -1-2, uz pogoršanje 12- 13 mm /sat); povećanje fibrinogena - tumor. Anemija može uzrokovati kratak dah ili ga pogoršati. Policitemijski sindrom - povećanje broja eritrocita, visok nivo Hb (>160 g/l kod žena i 180 kod muškaraca), nizak ESR, hematokrit >47% kod žena i >52% kod muškaraca. Nizak albumin - smanjen nutritivni status (loša prognoza) 2. Kompletna analiza urina (amiloidoza - gnojni opstruktivni bronhitis ili BEB) 3. Opća analiza sputuma - nije u potpunosti informativna, potrebna je citologija (omogućava, između ostalog, identifikaciju atipičnih stanica) 4. Peak flowmetrija 5. Spirometrija + bronhodilatatorni test (godišnje): stepen ozbiljnosti, dif. dijagnoza sa BA, godišnja dinamika: smanjenje FEV1 za 50 ml godišnje - brza progresija 27.02.2017. 43 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 44

Plan obaveznog pregleda za HOBP

6. Radiografija ili fluorografija - 1 put godišnje (isključiti druge uzroke kašlja sa sputumom). HRCT - dijagnoza emfizema 7. EKG (znaci cor pulmonale, diferencijalna dijagnoza) 8. EhoCG (cor pulmonale), reografija plućne arterije - nije informativna 9. FBS - nije potrebna (bronhitis - heterogena), sa sumnjom na egzacerbaciju karcinoma . Krvni gasovi - na FEV1

Slajd 45

Shema ambulantnog praćenja bolesnika sa HOBP-om od strane lokalnog terapeuta

I stadijum: klinički pregled, spirometrija sa testom 1 put godišnje, konsultacija sa pulmologom (radi potvrde dijagnoze) u nedostatku efekta lečenja u roku od 7-14 dana.U slučaju egzacerbacije HOBP - OAC, X- zraka grudnih organa. Faza II: ista Faza III: klinički pregled 2 puta godišnje, spirometrija sa testom 1 put godišnje; OVK i rendgenski snimak grudnog koša, EKG - 1 put godišnje. Konsultacije sa pulmologom - u slučaju egzacerbacije, progresije DN, za potvrdu DZ, za utvrđivanje trajne invalidnosti IV stepen: isti 27.02.2017. 45 SSMU, Klinička terapija

Slajd 46

Ko je pacijent sa HOBP?

Pušač Sredovečne ili starije osobe Pate od kratkoće daha Imaju hronični kašalj sa ispljuvakom, posebno ujutru Žale se na redovne egzacerbacije bronhitisa Imaju delimično reverzibilnu opstrukciju 27.02.2017. 46 SSMU, Kliničko-terapijski odeljenje

Slajd 47

Diferencijalna dijagnoza HOBP

BA (kod 10% pacijenata sa HOBP - kombinacija BA i HOBP) Zatajenje srca (EhoCG - smanjen LVEF, proširenje srca) Bronhiektazije (CT - proširenje bronhija, zadebljanje njihovih zidova) Tuberkuloza Obliterans bronhiolitisa (razvoj kod mlad život, bez veze sa pušenjem, kontakt sa parama, CT - žarišta male gustine na izdisaju, M.b. reumatoidni artritis) 27.02.2017. 47 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 48

27.02.2017 48 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 49

Ciljevi savremene terapije HOBP

Poboljšanje plućne funkcije; Simptomatska kontrola; Povećanje tolerancije na fizičku aktivnost; Poboljšanje kvaliteta života; Prevencija i liječenje egzacerbacija; Prevencija i liječenje komplikacija; Prevencija progresije HOBP; Smanjenje mortaliteta; Minimiziranje štetnih efekata terapije. 27.02.2017 49 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 50

Prestanak pušenja je jedina metoda koja može usporiti napredovanje bronhijalne opstrukcije 3 programa liječenja ovisnosti o duhanu: kratki (1-3 mjeseca), dugotrajni (6-12 mjeseci) i smanjenje intenziteta pušenja; Lijekovi nisu indicirani za pacijente koji puše manje od 10 cigareta dnevno. 27.02.2017. 50 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 51

Postoji jaka korelacija između učestalosti razgovora medicinskih stručnjaka o ovisnosti o duhanu i njihove djelotvornosti. Postoje 3 vrste rada sa pacijentima - praktični saveti, socijalna podrška koliko često tretman i socijalna podrška van programa lečenja. Postoji 5 vrsta efikasnih lijekova prve linije: bupropion SR, žvakaća guma, inhalator, sprej za nos i nikotinski flaster. Treba ih prepisati pacijentima u nedostatku kontraindikacija. Liječenje ovisnosti o duhanu je značajnije od upotrebe drugih terapija. Ne postoji terapija lijekovima koja može usporiti pogoršanje plućne funkcije ako pacijent nastavi pušiti. 27.02.2017 51 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 52

Lijekovi prve linije za ljude koji puše 10 ili više cigareta dnevno

Žvakaća guma sa nikotinom Nikotinski flaster Intranazalni aerosol sa nikotinom Nikotinski inhalator 27.02.2017. 52 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 53

Žvakaća guma sa nikotinom

2 ili 4 mg, 4-15 guma dnevno od 7-12 nedelja do 6 meseci. Postepeno smanjenje na 2-4 mg/dan nikotina dnevno. Žvačite polako 20-30 minuta. Nakon 15 pokreta žvakanja stavlja se iza obraza, nakon što nestanu trnci, nastavlja se žvakanje. Apsorpcija u glavnom mediju - prije upotrebe žvakaće gume ne piti čaj, kafu, sok od narandže. 27.02.2017 53 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 54

nikotinski inhalator

6-16 kartridža dnevno Trajanje - do 6 meseci Ne jesti niti piti pre ili tokom upotrebe inhalatora Neželjena dejstva: lokalna iritacija usne duplje 27.02.2017 54 SSMU, Kliničko-terapijski odeljenje

Slajd 55

Nikotinski flaster (7.14.21 mg)

Svako jutro na suvo područje kože bez dlačica stavlja se novi flaster. Promena mesta vezivanja smanjuje iritaciju kože. Tok tretmana je 8 nedelja. Efikasnost flastera se povećava kada se kombinuje sa bupropionom. 27.02.2017 55 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 56

Kontraindikacije za terapiju zamjene nikotina

Nestabilna angina Infarkt miokarda (manje od 2 nedelje) Epizodno pušenje Teške aritmije Nedavni cerebrovaskularni infarkt Erozivni poremećaji gastrointestinalnog trakta Trudnoća Uzrast do 18 godina i preko 65 godina 27.02.2017. 56 SSMU, Klinika Poliklinike

Slajd 57

Praćenje bolesnika sa HOBP

Spirometrija Težina Nutriciona podrška za bolesnika sa HOBP (proteini, mješavine AA - između obroka ili potpuna zamjena u kombinaciji s anaboličkim steroidima: povećanje tjelesne težine za 3-4 kg smanjuje otežano disanje) 27.02.2017. 57 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 58

Terapijske mjere

1. Edukacija 2. Prestanak pušenja 3. Bronhodilataciona terapija - osnova 27.02.2017. 58 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 59

Liječenje HOBP u zavisnosti od težine toka (GOLD-2003)

27.02.2017. 59 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 61

Inhalacijski kortikosteroidi / dugodjelujući beta 2-agonisti 27.02.2017. 61 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 62

Vakcinacija

U cilju prevencije pogoršanja HOBP-a tokom epidemijskih izbijanja gripa, preporučuju se za upotrebu vakcine koje sadrže ubijene ili inaktivirane viruse, koje se daju jednom u oktobru - prvoj polovini novembra godišnje (smanjuje težinu toka i mortalitet kod pacijenata sa HOBP-om za 50%). Pneumokokna vakcina (23 virulentna serotipa) – podaci o njenoj efikasnosti u HOBP su nedovoljni, ali pacijenti sa HOBP su u visokom riziku od razvoja pneumokokne infekcije i uključeni su u ciljnu grupu za vakcinaciju 27.02.2017. 62 SSMU, Kliničko-terapijsko odeljenje

Slajd 63

1. Obim tretmana se povećava kako se povećava težina bolesti. Njegovo smanjenje KOPB-a, za razliku od astme, obično je nemoguće. 2. Terapija lijekovima se koristi za prevenciju i smanjenje težine simptoma, komplikacija, učestalosti i težine egzacerbacija, povećanje tolerancije na vježbe i poboljšanje kvalitete života pacijenata. 3. Nijedan od dostupnih lekova ne utiče na stopu smanjenja bronhijalne prohodnosti, što je obeležje HOBP 27.02.2017. 63 SSMU, Odsek za polikliničku terapiju

Slajd 64

4. Bronhodilatatori su centralni u liječenju HOBP. Oni smanjuju težinu reverzibilne komponente bronhijalne opstrukcije. Ova sredstva se koriste na zahtjev ili redovno. 5. Inhalacijski kortikosteroidi su indicirani za tešku i ekstremno tešku KOPB (sa FEV1 manjim od 50% predviđenih i čestih (obično više od 3 u posljednje 3 godine ili 1-2 egzacerbacije u 1 godini) egzacerbacija, za čije liječenje oralna koriste se steroidi i antibiotici. Ovi lijekovi se propisuju u nedostatku efekta pravilno odabrane bronhodilatatorske terapije.27.02.2017. 64 SSMU, Odsjek za polikliničku terapiju

Slajd 65

Principi liječenja stabilne HOBP

6. Kombinirano liječenje ICS-om i dugodjelujućim β2-adrenergičkim agonistima ima značajan dodatni učinak na funkciju pluća i kliničke simptome HOBP u poređenju sa monoterapijom svakim od lijekova. Najveći uticaj na učestalost egzacerbacija i kvalitet života postignut je kod pacijenata sa HOBP sa FEV1 manjim od 50% od predviđene vrednosti. Ovi lijekovi se poželjno daju kao inhalator koji sadrži njihove fiksne kombinacije (formoterol/budezonid=symbicort, salmeterol/flutikazon propionat=seretid). 27.02.2017. 65 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 66

Principi liječenja stabilne HOBP

7. Dugotrajna upotreba GCS tableta se ne preporučuje zbog rizika od sistemskih nuspojava. 8. U svim stadijumima HOBP-a, programi fizičkog treninga su veoma efikasni, povećavajući toleranciju na vežbanje i smanjujući ozbiljnost kratkoće daha i umora. 9. Dugotrajno davanje kiseonika (više od 15 sati dnevno) pacijentima sa DN povećava njihovo preživljavanje. 27.02.2017. 66 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 67

Principi bronhodilatatorske terapije za KOPB

1. Preferirani način primjene bronhodilatatora je inhalacija. 2. Izbor između b2-agonista, antiholinergika, teofilina zavisi od njihove dostupnosti, individualne osetljivosti pacijenata na njihovo delovanje i odsustva nuspojava. U stadijumu II-IV HOBP i kod starijih pacijenata sa pratećim kardiovaskularnim oboljenjima (IBS, poremećaji srčanog ritma, hipertenzija, itd.), antiholinergici su poželjniji kao lekovi prve linije. Beta2-agonisti kratkog djelovanja se ne preporučuju kao monoterapija za redovnu primjenu. 3. Metilksantini su efikasni kod HOBP, ali zbog mogućnosti neželjenih dejstava spadaju u lekove „druge“ linije. Samo dugodjelujući teofilini imaju pozitivan učinak na tok HOBP. 27.02.2017. 67 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 68

4. Redovno liječenje bronhodilatatorima dugog djelovanja (tiopropij bromid = spiriva, salmeterol = serevent, formoterol = oksis, foradil) indicirano je za umjerenu, tešku i ekstremno tešku KOPB ili dugodjelujući, antiholinergici i teofilini, b2-agonisti i teofilini može povećati efikasnost i smanjiti vjerojatnost nuspojava u usporedbi s monoterapijom s jednim lijekom. 6. Terapija nebulizatorom sa bronhodilatatorima provodi se u III i IV stadijumu HOBP. 27.02.2017. 68 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 69

Ascoril

Brzo, već prvog dana, ublažava vlažni kašalj zbog istovremenog razrjeđivanja sputuma, smanjenja njegovog prianjanja na zid bronha i širenja bronha - Bromhexine razrjeđuje sputum; – Guaifenesin smanjuje adheziju sputuma; - Salbutamol širi bronhije. 27.02.2017. 69 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 70

Režim liječenja u zavisnosti od stadijuma HOBP (GOLD, 2003, sa dodacima)

Svi stadijumi: Isključivanje faktora rizika Godišnja vakcinacija vakcinom protiv gripa Inhalacije, po potrebi, jedna od: Atrovent 40 mcg, Berodual - 2 doze, Berotek - 200-400 mcg, Salbutamol 200-400 mcg Faza II, III i IV ( u fazi I) Redovna inhalacija (Atrovent 40 µg 4 puta dnevno ili Spiriva 18 µg 1 put dnevno ± serevent 50 µg 2 puta dnevno ili formoterol 12 µg 2 puta dnevno) ± oralni teofilin 0,2-0,3 g 2 puta dnevno. ili berodual 2 doze 4 puta dnevno ili serevent 50 mcg 2 puta dnevno ili formoterol 12 mcg 2 puta dnevno ± teofilin 0,2-0,3 g 2 puta dnevno

Slajd 71

Faze III i IV (ali ne i faze I i II) Redovni inhalatori (beklometazon 1000–1500 mcg/dan ili budezonid 800–1600 mcg/dan ili flutikazon 500–1000 mcg/dan ili seretid 50/250 mcg/dan) 2 puta dnevno) (ili symbicort 4,5/160 mcg (2-4 doze 2 puta dnevno) sa godišnjim ili češćim egzacerbacijama u posljednje 3 godine i pozitivnim funkcionalnim odgovorom (djelotvornost se procjenjuje nakon 6-12 sedmica prema bronhodilatatorni test) Mjere rehabilitacije 27.02.2017. 71 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 72

Inhalaciona terapija za KOPB

27.02.2017. 72 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 73

Osobine inhalacijskih antiholinergika

27.02.2017 73 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 74

Karakteristike inhalacijskih antiholinergika 27.02.2017. 74 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 75

Karakteristike glavnih inhalacijskih bronhodilatatora za liječenje stabilne KOPB

27.02.2017. 75 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 76

Karakteristike glavnih inhalacijskih bronhodilatatora za liječenje stabilne HOBP 27.02.2017. 76 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 77

Glukokortikoidi

Kratki kursevi (10-14 dana) 30-40 mg kursevi sistemskih steroida - za lečenje egzacerbacije HOBP (sa anamnezom ulcerativne bolesti, erozije, NK - intravenozno 2 puta dnevno) IGCS - ne utiču na progresivno smanjenje u bronhijalnoj prohodnosti kod pacijenata sa HOBP Prepisuju se za FEV1 manji od 50% i prisustvo čestih egzacerbacija. Doze su srednje i visoke. Flixotide 1000 mcg/dan - može poboljšati kvalitetu života pacijenata i smanjiti učestalost egzacerbacija teške i ekstremno teške KOPB. Kombinirana terapija sa ICS-om i dugodjelujućim L2-adrenergičkim agonistima (flutikazonpropionat/salmeterol = seretid 500/50 mcg, 1 ing 2 r/d i budezonid/formoterol = symbicort 160/4,5 mg, 2 ing 2 r/d) je efikasna kod pacijenata sa HOBP teškog i izuzetno teškog toka. Dugotrajna primjena u trajanju od 12 mjeseci poboljšava bronhijalnu prohodnost, smanjuje težinu simptoma, potrebu za bronhodilatatorima, učestalost umjerenih i teških egzacerbacija, poboljšava kvalitetu života pacijenata u usporedbi s monoterapijom ICS-om, dugodjelujućim L2-agonistima. 27.02.2017 77 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 78

Mukolitici (mukokinetika, mukoregulatori)

Preporučuje se pacijentima sa HOBP sa kašljem i viskoznim sputumom Ambroxol - 150 mg/dan tokom 12 meseci - smanjuje učestalost egzacerbacija kod nekih pacijenata sa umerenom KOPB sa teškim kliničkim simptomima, povećava penetraciju a/b u traheobronhijalnu tajnu Fluimucil - 600- 1200 mg/dan 3-6 mjeseci - smanjuje hiperinflaciju pluća i učestalost egzacerbacija HOBP kod pacijenata koji ne primaju inhalacijske kortikosteroide. Antioksidativna aktivnost 27.02.2017 78 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 79

terapija kiseonikom

DN je glavni uzrok smrti kod pacijenata sa KOPB. Terapija kisikom je patogenetski utemeljena metoda liječenja. Jedini tretman koji može smanjiti smrtnost. Indikacije za dugotrajnu terapiju kiseonikom kod pacijenata sa ekstremno teškom KOPB (sa FEV1 manjim od 30% predviđenog ili manjim od 1,5 l) 1. PaO2 manji od 55% predviđenog, SaO2 ispod 88% sa ili bez hiperkapnije 2. PaO2 55 -60% od dospijeća, SaO2 89% u prisustvu plućne hipertenzije, perifernog edema udruženog sa cor pulmonale dekompenzacijom ili policitemijom (hematokrit preko 55%) 27.02.2017. 79 SSMU, Klinička terapija

Slajd 80

Dugotrajna terapija kiseonikom - najmanje 15 sati dnevno, brzina protoka gasa - 1-2 l / min (do 4 l / min). Izvori kiseonika su boce komprimovanog gasa, koncentratori kiseonika i boce sa tečnim kiseonikom. Dostava kiseonika - korišćenjem maski, nazalnih kanila (mešavina kiseonika i vazduha sa 30-40% O2). Terapiju kiseonikom nikada ne treba davati pacijentima koji nastavljaju da puše ili su alkoholičari. Prije propisivanja, uvjerite se da su iscrpljene mogućnosti terapije lijekovima. 27.02.2017. 80 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 81

Rehabilitacija

Rehabilitacija je multidisciplinarni individualizirani program njege pacijenata sa KOPB, koji je osmišljen da poboljša njihovu fizičku, socijalnu adaptaciju i autonomiju. Komponente rehabilitacije: 1. Fizički trening (hodanje, povećanje izdržljivosti i snage, bicikl ergometar, podizanje bučica 0,2-1,4 kg) - test koraka 6 min. 8 sedmica, 10-45 minuta, 1-5 puta sedmično. 2. Učenje pacijenata (tehnologije za uštedu energije - kako disati, kašljati, umivati ​​se). 3. Psihoterapija. 4. Racionalna ishrana (gubitak tjelesne težine za više od 10% u roku od 6 mjeseci ili više od 5% tokom posljednjih mjesec dana, a posebno gubitak mišićne mase kod pacijenata sa HOBP povezan je sa visokim mortalitetom): visokokalorična dijeta sa visok sadržaj proteina i dozirana fizička aktivnost s anaboličkim djelovanjem. Grupe pacijenata 6-8 osoba uz učešće specijalista različitih profila tokom 6-8 sedmica, 3 r / sedmica 27.02.2017. 81 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 82

Operacija

1. Bulektomija (bulozni emfizem sa velikim bulama koji izazivaju otežano disanje, hemoptizu, infekcije pluća i bol u grudima) - smanjenje kratkoće daha i poboljšanje plućne funkcije. 2. Operacija smanjenja volumena pluća - eksperimentalna palijativna, ne preporučuje se za opštu upotrebu 3. Transplantacija pluća (FEV1 manji od 25% predviđenih, PaCO2 više od 55% i progresivna plućna hipertenzija). Problemi: odabir pluća donora, postoperativne komplikacije (stopa mortaliteta u SAD-u je 10-15%), visoka cijena (110-200 tisuća dolara). 27.02.2017 82 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 83

Liječenje plućne hipertenzije i cor pulmonale

CHLS - promjene u desnoj komori (hipertrofija, dilatacija i disfunkcija) koje nastaju kao posljedica plućne hipertenzije, nastale kao posljedica niza plućnih bolesti, koje nisu povezane s primarnom lezijom ili kongenitalnom srčanom bolešću. To su komplikacije teške i ekstremno teške HOBP 1. Optimalna terapija HOBP 2. Dugotrajna terapija kiseonikom (više od 15 sati) 3. Diuretici (u prisustvu edema) 4. Digoksin (samo uz atrijalnu fibrilaciju i prateću insuficijenciju lijeve komore , budući da srčani glikozidi ne utiču na kontraktilnost i ejekcijsku frakciju desne komore) Kontroverzno: vazodilatatori (nitrati, Ca antagonisti, ACE inhibitori) - pogoršanje oksigenacije krvi i arterijska hipotenzija. Ali antagonisti Ca (nifedipin SR 30-240 mg/dan i diltiazem SR 120-720 mg/dan) mogu se koristiti kod pacijenata sa teškom plućnom hipertenzijom uz nedovoljnu efikasnost bronhodilatatora i terapije kiseonikom. 27.02.2017 83 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 84

Uzroci egzacerbacije HOBP

Primarne: Infekcije traheobronhijskog stabla (često virusne) Zagađivači iz atmosfere Sekundarna pneumonija Srčana insuficijencija, plućne aritmije Spontani pneumotoraks Nekontrolisana terapija kiseonikom Lekovi (hipnotici, sredstva za smirenje, diuretici, itd.) Metambabolični poremećaji, itd. 84 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 85

Nizak nutritivni status Ostale bolesti (gastrointestinalno krvarenje, itd.) Završna bolest (zamor respiratornih mišića, itd.) Faktori rizika za ponovljene egzacerbacije HOBP: nizak FEV1, povećana potreba za bronhodilatatorima i kortikosteroidima, prethodna pogoršanja HOBP (više 3 za posljednju 2 godine), prethodna antibiotska terapija (pretežno ampicilinom), prateće bolesti (HF, hronično zatajenje bubrega i jetre) Uzroci pogoršanja HOBP 27.02.2017.

Slajd 86

Etiologija egzacerbacija HOBP

HaemophiluHaemophilusinfluenzae - 13-46% Moraxellasatarrhalis - 9-20% Streptococcus pneumoniae - 7-26% Komplikovana egzacerbacija HOBP: Gr(-) enterobakterije P.aeroginosa penicilin-rezistentna S.pneumoniaza općenite pneumonije. : aerobne bakterije - 45% virusi - 30% "atipične" bakterije - 5% neinfektivni uzročnici - 20% 27.02.2017. 86 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 87

Vrste egzacerbacije HOBP

Egzacerbacija - pogoršanje stanja pacijenta 2 ili više uzastopnih dana, koje se javlja akutno i praćeno povećanjem kašlja, povećanjem volumena sputuma i / ili promjenom njegove boje, pojavom / povećanjem kratkoće daha. Klasični kriterijumi N.R.Anthonisena: Pojava ili pojačana otežano disanje Povećana zapremina sputuma Pojačana gnojnost sputuma Tip I: prisustvo sva 3 znaka Tip II: prisustvo 2 znaka Tip III: prisustvo 1 znaka

Slajd 88

Jednostavna (nekomplikovana) egzacerbacija HOBP: retke egzacerbacije (manje od 4 godišnje) Javljaju se kod pacijenata mlađih od 65 godina Nema ozbiljnih komorbiditeta FEV1> 50% predviđenih Komplikovana egzacerbacija HOBP: Starost ≥65 godina i/ili FEV1

Slajd 89

Ozbiljnost egzacerbacije:

Blaga - obustavljena pojačanom terapijom bronhodilatatora, ne zahtijeva hospitalizaciju pacijenta Umjerena - potreba za bolničkim liječenjem Teška - praćena simptomima ARF (PaO2 45 mm Hg, RR> 25, disfunkcija respiratornih mišića) Ponavljajuće egzacerbacije HOBP - perzistencija ili pogoršanje simptoma egzacerbacije HOBP u narednih 14 dana od početka, uprkos terapiji koja je u toku 27.02.2017. 89 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 90

Taktika vođenja pacijenata sa pogoršanjem HOBP na ambulantnoj osnovi

Standard laboratorijske kontrole i instrumentalnog praćenja: 1. KBC 2. Rendgen organa grudnog koša 3. Opšta analiza sputuma 4. Bakteriološki pregled sputuma 5. Bakteriološki pregled sputuma (prema indikacijama) 6. EKG 7. Spirometrija 8 Peak flowmetrija 27.02.2017. 90 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 91

Liječenje egzacerbacija

Inhalirani Inhalacijski bronhodilatatori (posebno kratkodjelujući β2-agonisti sa/bez AChE) (Dokaz A). Kortikosteroidi sistemski (dokaz A). Antibiotici prema indikacijama (dokaz B). Neinvazivna mehanička ventilacija (dokaz A). 27.02.2017. 91 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Slajd 92

Algoritam terapije

1. Bronhodilatatori - povećajte učestalost i/ili dozu korišćenih bronhodilatatora. Ako prethodno nisu korišteni, dodajte antiholinergike. Prednost - kombinirani bronhodilatatori - berodual. Ukoliko je nemoguće koristiti inhalacijske oblike ili ako upotreba bronhodilatatora i glukokortikoida nije dovoljno efikasna, moguće je prepisati preparate teofilina 2. GCS - sa FEV1

Slajd 93

Indikacije za hospitalizaciju pacijenata sa pogoršanjem HOBP u bolnici

Značajno značajno povećanje intenziteta simptoma (npr. iznenadna pojava dispneje u mirovanju) Pogoršanje kod pacijenata sa teškom KOPB Novi simptomi (cijanoza, periferni edem) Nema poboljšanja simptoma kao odgovor na početno liječenje egzacerbacije Novonastale aritmije Dijagnostika poteškoće Starija dob Nedovoljna sredstva za kućnu terapiju 27.02.2017. 93 SSMU, Odsjek za polikliničku terapiju

Slajd 94

Terapija lijekovima za egzacerbacije HOBP

Bronhodilatatori kiseonika kroz nebulizator: atrovent 0,5 mg (40 kapi) u intervalima od 2 do 4-6 sati, salbutamol 2,5 mg (Berotek 1 mg = 20 kapi) u intervalima od 30 minuta do 4-6 sati, berodual 2 0 ml ( 40 kapi) u intervalima od 2 do 4-6 sati GCS: IV prvih 48 sati ili oralno: metilprednizolon 40-80 mg ili hidrokortizon 100-200 mg svakih 6 sati, prednizolon 30-40 mg / dan oralno, budezonid 2 mg svakih 6-12 sati kroz nebulizator (ne duže od 2 sedmice) h Antibakterijska terapija Heparin subkutano (5.000 hiljada jedinica 2-3 puta dnevno, enoksaparin 40 mg 1 put dnevno) Liječenje pratećih bolesti Neinvazivna ventilacija pluća Invazivna ventilacija pluća 27.02.2017. 94 SSMU, Zavod za polikliničku terapiju

Kriterijumi za otpust pacijenata sa pogoršanjem HOBP iz bolnice

Potreba za inhalacijskim bronhodilatatorima ne više od svaka 4 sata Sposobnost pacijenta da se samostalno kreće po prostoriji. Pacijent može jesti i spavati bez čestih buđenja zbog kratkoće daha Klinička stabilnost stanja tokom 24 sata Stabilne vrijednosti arterijske gasovi u krvi tokom 24 sata Pacijent potpuno razume pravilan režim uzimanja lekova Rešena su pitanja daljeg praćenja pacijenta 27.02.2017. 100 SSMU, Odeljenje za polikliničku terapiju

Pogledajte sve slajdove

"Akutna respiratorna insuficijencija" - Apsolutne indikacije. Umjereno stanje. aspiracijski pneumonitis. Tenzijski pneumotoraks. Znakovi traheobronhitisa sa obilnim mukopurulentnim iscjetkom. Akumulacija tečnosti u intersticijskom prostoru. Klinika. Kršenje odnosa ventilacije i perfuzije. Restriktivni bronhopulmonalni ORF.

"Profesionalni bronhitis" - Dodatne medicinske kontraindikacije. Upala bronha. Sprovođenje pregleda osiguranih slučajeva. Klasifikacija profesionalnog bronhitisa prema težini. Spisak profesionalnih bolesti. Kriterijumi za utvrđivanje profesionalne pripadnosti hroničnog bronhitisa. Morfološke promjene.

"Bronhijalna astma" - Glukokortikosteroidi. Lijekovi za liječenje bronhijalne astme. Poteškoće u dijagnosticiranju AD. Flutikanoza propionat. Inhalacijski glukokortikosteroidi. Identifikacija kliničke varijante toka. Simpatomimetici. Teška egzacerbacija. Peakflowmetry. Pripremite nebulizator. Inhalacijski bronhodilatatori brzog djelovanja.

"Bolesti respiratornog sistema" - Dijagnoza pneumonije. Angina. Uticaj pušenja na zdravlje adolescenata. Uticaj pušenja na parenhim pluća. Prevencija gripa. Simptomi angine. Upala pluća. Infekciona zaraza. simptomi gripa. Prevencija tuberkuloze. Prevencija bolesti respiratornog sistema. Glavni simptomi tuberkuloze.

"Hronična opstruktivna plućna bolest" - Promjene u funkciji pluća. Redovno liječenje. Terapija kiseonikom. Plućna bolest. Znakovi. Fagerstrom test. HOBP i svakodnevni život. Etiologija egzacerbacija. Praćenje pacijenata. Glukokortikoidi. Tretman korak po korak. Ciljevi savremene terapije. Spiriva. Prateće bolesti. Razlozi za pogoršanje. Liječenje plućne hipertenzije.

"Gnojne bolesti pluća" - Bronhiektazije. Bronhografija za bronhiektazije. Empijem pleure. Faze toka plućnog apscesa. Slika punkcije. Faze razvoja plućnog apscesa. Rentgenska dijagnoza empiema pleure. Morfološke promjene u pleuri. Mogućnosti za razvoj empijema pleure. Šematski prikaz pleurektomije sa dekortikacijom pluća.

U ovoj temi ima ukupno 15 prezentacija