Simptomi ekstrapiramidnih poremećaja. Neuropsihološki sindromi oštećenja dubokih subkortikalnih struktura mozga

Ekstrapiramidalne hiperkinezije spadaju u poremećaje koji ne samo da ugrožavaju život, već ga „uništavaju“, značajno ograničavajući funkcionalnost pacijenata, dovodeći ih do psihičke i socijalne izolacije. Dugo su rezultati liječenja ekstrapiramidne hiperkineze izazivali samo razočarenje kako kod samih pacijenata tako i kod ljekara. Ali poslednjih decenija situacija se počela menjati. Pojavili su se jasniji kriteriji za dijagnosticiranje različitih varijanti ekstrapiramidne hiperkineze, a mogućnosti liječenja su se značajno proširile, kako zbog pojave novih metoda, tako i zbog racionalnijeg korištenja već postojećih. A ako još uvijek ne možemo radikalno izliječiti hiperkinezu u velikoj većini slučajeva, onda barem možemo značajno poboljšati kvalitetu života mnogih pacijenata. Ovaj članak govori o modernim pristupima dijagnostici i liječenju najčešćih varijanti ekstrapiramidalne hiperkineze.

Definicija i klasifikacija ekstrapiramidne hiperkineze

Ekstrapiramidalne hiperkinezije (ili diskinezije) su nevoljni (nasilni) prekomjerni pokreti uzrokovani oštećenjem bazalnih ganglija i srodnih struktura, uslovno kombinovani u ekstrapiramidalni sistem. Ekstrapiramidalnu hiperkinezu treba razlikovati od rjeđe periferne hiperkineze povezane s oštećenjem ili disfunkcijom perifernih živaca (na primjer, hemispazam lica, sindrom "bolnih nogu (ruka) - pokretni prsti", tetanija, itd.), kao i od psihogene hiperkineze, što je somatski izraz svake mentalne bolesti.

Glavne ekstrapiramidalne hiperkinezije uključuju tremor, distoniju, koreju, atetozu, balizam, tikove, mioklonus, akatiziju. Tradicionalno se vjeruje da svaka hiperkineza ima svoj jedinstveni motorički obrazac, koji se temelji na jedinstvenom patofiziološkom mehanizmu. Ovo je djelimično tačno. Ipak, naše iskustvo nam omogućava da govorimo ne toliko o odvojenim, diskretnim sindromima, koliko o jedinstvenom spektru (kontinuumu) sindroma, u kojem su, uz izolovane oblike, široko zastupljeni prijelazni ili kombinirani oblici, što značajno otežava njihovu sindromsku dijagnozu. i izbor pravog tretmana.

Pošteno je reći da se hiperkinezije „opiru“ rigidnoj verbalnoj kategorizaciji i da ih je mnogo lakše prepoznati nego opisati. Situaciju dodatno komplikuje činjenica da ista hiperkineza u različitim dijelovima tijela može izgledati drugačije. U tom smislu, prepoznavanje hiperkineze, posebno u složenim ili prijelaznim slučajevima, nemoguće je bez isticanja ograničenog broja ključnih karakteristika. Po našem mišljenju, od posebnog su značaja tri znaka: motorički obrazac, temporalni obrazac i priroda pojave.

By motorni obrazac hiperkineza se može podijeliti u tri glavne grupe:

• ritmička hiperkineza uzrokovana redovitim naizmjeničnim ili sinhronim kontrakcijama mišića agonista i antagonista (primjer je drhtanje ili tremor);
• pretežno tonična (spora) hiperkineza uzrokovana istovremenom kontrakcijom mišića antagonista s razvojem patoloških držanja (primjer je distonija, kao i atetoza joj fenomenološki i patofiziološki bliska);
• pretežno fazna (brza, pokretna) hiperkineza, koja se po strukturi približava normalnom motoričkom činu (na primjer, koreja, tikovi).

By privremeni crtež hiperkineze se mogu podijeliti u dvije grupe:

• trajni (većina oblika distonije, koreje, tremora);
• paroksizmalni (tikovi, mioklonus, kao i zasebna vrsta hiperkineze, koja se manifestuje ponavljajućim kratkotrajnim napadima - paroksizmalne diskinezije).

By priroda pojave nevoljna hiperkineza se može podijeliti u četiri glavne grupe:

• spontana hiperkineza (primjer - horea, balizam, neke vrste mioklonusa);
• promotivna (od lat. akcija - akcija) hiperkineza, čija je pojava izazvana voljnim kretanjem (kinezigena hiperkineza, na primjer, kinetički tremor, distonija, paroksizmalna diskinezija) ili određenim držanjem (posturalna hiperkineza, na primjer, tremor);
• refleksna hiperkineza izazvana vanjskim podražajima (na primjer, refleksni mioklonus);
• indukovane ("poludobrovoljne" ili "pseudovoljno") hiperkinezije, koje se formalno izvode po volji pacijenta, ali zbog neodoljive unutrašnje potrebe (na primjer, tikovi ili akatizija); hiperkinezije izazvane voljom mogu se privremeno odgoditi, ali obično po cijenu neumoljivo rastuće unutrašnje napetosti, koja na kraju primorava pacijenta da odustane.

Prikazane su fenomenološke karakteristike glavnih oblika ekstrapiramidne hiperkineze, u poređenju sa psihogenom hiperkinezom.

Opći principi za dijagnozu ekstrapiramidalne hiperkineze

Prepoznavanje jednog ili drugog ekstrapiramidnog sindroma samo je početna točka složenog dijagnostičkog rada, čiji rezultat može biti postavljanje nozološke dijagnoze.

Dijagnoza ekstrapiramidnog sindroma uključuje tri uzastopna stadijuma.

1. Prepoznavanje ekstrapiramidnog sindroma.
2. Pojašnjenje anamnestičkih podataka, identifikacija popratnih sindroma, laboratorijski i neuroimaging markeri.
3. Postavljanje nozološke dijagnoze.

Sa nozološke tačke gledišta, u okviru svake ekstrapiramidalne hiperkineze, mogu se razlikovati tri glavna oblika.

• Primarni (idiopatski) oblici hiperkineze su manifestacija degenerativnih bolesti koje selektivno zahvaćaju bazalne ganglije, kod kojih je ova hiperkineza obavezan i dominantan (mada ponekad ne i jedini) znak (primjer je esencijalni tremor).
• Sekundarni oblici hiperkineze su komplikacija bolesti poznate etiologije (vaskularne lezije mozga, traume, tumori, infekcije, multipla skleroza, metabolička encefalopatija itd.), intoksikacije i nuspojave lijekova.
• Hiperkineza kod multisistemskih degeneracija CNS-a obično je praćena drugim neurološkim sindromima, dok patološki proces može biti sistemski (npr. hepatolentikularna degeneracija) ili ograničen na CNS (npr. multisistemska atrofija ili neki oblici spinocerebelarne degeneracije).

Većina slučajeva ekstrapiramidalne hiperkineze su primarne (idiopatske) prirode, međutim njihova dijagnoza zahtijeva isključivanje drugih, prvenstveno sekundarnih, oblika hiperkineze, posebno onih povezanih s izlječivim bolestima (kao što su tumori ili endokrinopatije), kao i izlječivih oblika hiperkineze. multisistemske degeneracije, prvenstveno hepatolentikularne degeneracije (Wilson-Konovalov bolest). Takvi slučajevi u kliničkoj praksi su rijetki, ali ih prije svega treba isključiti. Isključivanje sekundarne prirode hiperkineze može zahtijevati dodatna instrumentalna (CT ili MRI mozga, EEG) ili laboratorijska istraživanja. Treba imati na umu da svaki ekstrapiramidalni sindrom koji se prvi put manifestira prije 50. godine života služi kao osnova za isključivanje hepatolentikularne degeneracije (ovo zahtijeva barem test krvi na ceruloplazmin i pregled rožnice proreznom lampom da bi se otkrio Kaiser-Fleischer pigmentni prsten ).

Konačno, u svakom slučaju hiperkineze treba misliti i da ona može biti psihogene prirode. U prošlosti se većina slučajeva hiperkineze često smatrala psihogenim poremećajima. Tome je doprinijela varijabilnost i dinamizam manifestacija ekstrapiramidne hiperkineze, njihova ovisnost o pokretima, držanju, emocionalnom stanju bolesnika, česta prisutnost afektivnih poremećaja kod pacijenata s primarnim oblicima hiperkineze. Trenutno je očito da su psihogene hiperkinezije rijetke, ali se njihovo pravovremeno otkrivanje čini tim važnijim, što omogućava ciljano liječenje i barem spašava pacijenta od nepotrebnih,

a ponekad i opasna terapija za njega.

U prilog psihogene prirode hiperkineze može svjedočiti: akutni početak, kasniji valoviti tok s periodima produženih spontanih remisija, nepostojanost hiperkineze, bizarnost njenog obrasca, koja obično ne odgovara karakterističnim oblicima ekstrapiramidalne hiperkineze, slabljenje s distrakcija, uporna reakcija na placebo, potpuna rezistencija na standardnu ​​terapiju, prisutnost drugih pseudo-neuroloških simptoma sa fenomenom selektivnog neuspjeha, teški afektivni poremećaji praćeni višestrukim somatoformnim tegobama, prisutnost rente situacije (u kojoj pacijent izvlači moral ili, rjeđe, materijalnu korist od njegove bolesti) itd.

U nastavku ćemo detaljnije razmatrati pristupe dijagnostici i liječenju četiri najčešća oblika ekstrapiramidne hiperkineze: tremor, distonija, koreja i tikovi.

Tremor

Tremor (drhtanje) je najčešća ekstrapiramidna hiperkineza, koju karakterišu nevoljni ritmički oscilatorni pokreti dijela tijela (najčešće udova i glave) ili cijelog tijela, koji su uređeni u vremenu i prostoru. Fenomenološki se razlikuju dva glavna tipa tremora: tremor mirovanja i akcioni tremor (akcioni tremor). Tremor u mirovanju karakterističan je za Parkinsonov sindrom, a prije svega za Parkinsonovu bolest.

Akcioni tremor se dijeli na posturalni, koji se javlja pri držanju određenog položaja (na primjer, ispružene ruke), kinetički, koji se pojavljuje prilikom kretanja (uključujući i pri približavanju meti - tzv. namjerni tremor), izometrijski - s izometrijskom kontrakcijom mišića ( na primjer, kada stisnete ruku u šaku). Posebni oblici tremora uključuju ortostatski tremor koji se razvija pri kretanju u uspravan položaj i stajanje, kao i selektivni kinetički tremor (javlja se samo kod određenih pokreta, kao što je tremor pisanja – pisanja).

Glavni oblik primarnog tremora je esencijalni tremor (ET), koji je samostalno oboljenje, koje se uglavnom manifestuje posturalno-kinetičkim tremorom šaka, rjeđe glave, glasnih žica, nogu i trupa. U više od polovine slučajeva bolest je porodična. Analiza porodičnih slučajeva ukazuje na autosomno dominantan tip nasljeđivanja, ali je samo u nekim slučajevima bilo moguće ustanoviti genetski defekt. Moguće je da su sporadični slučajevi, koji se obično manifestiraju u kasnijoj dobi (često nakon 60 godina), multifaktorske prirode i povezani su i s genetskim defektom i izlaganjem neidentifikovanim vanjskim faktorima. ET počinje postepeno, obično posturalnim drhtanjem u rukama, koje može biti simetrično ili asimetrično. Vremenom se povećava amplituda i prevalencija tremora, dok se njegova frekvencija smanjuje (sa 6-8 na 4 Hz). Teški posturalni tremor može perzistirati u mirovanju. Osim kozmetičkog defekta, tremor može poremetiti funkciju gornjih udova: pacijentima postaje sve teže jesti, pisati, svirati muzičke instrumente i izvoditi druge suptilne radnje. Međutim, u nekim slučajevima, uprkos postojanju bolesti nekoliko decenija, invalidnost ne nastaje.

Druge neurološke manifestacije obično izostaju, ali oko trećine pacijenata ima minimalne manifestacije cerebelarne ataksije (npr. poremećaji tandemskog hodanja), minimalnu hipomiju, ponekad mioklonus i fokalnu distoniju. Kod pacijenata sa ET, arterijska hipertenzija, senzorneuralni gubitak sluha i kognitivno oštećenje su češći od prosjeka u populaciji.

Primarni ortostatski tremor, izolirani tremor glave i tremor koji se javlja pri pisanju (tremor pisanja) smatraju se posebnim varijantama ET. Potonji zauzima srednji položaj između tremora i distonije. Izolirani tremor glave koji se javlja na pozadini njenog distoničnog držanja, u pravilu je distonični tremor, koji je varijanta fokalne distonije (vidi dolje).

ET se također mora razlikovati od pojačanog fiziološkog tremora koji se javlja uz uzbuđenje, umor, pod utjecajem hladnoće i određenih lijekova, sa simptomima ustezanja, tireotoksikozom, hipoglikemijom, intoksikacijom; cerebelarni (uglavnom namjerni) tremor, Holmesov tremor (asimetrični tremor velikih razmjera, koji je kombinacija posturalnog i kinetičkog tremora s tremorom mirovanja i javlja se s fokalnim lezijama srednjeg mozga ili talamusa), tremor s polineuropatijama.

Do sada u kliničkoj praksi postoje velike poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi ET sa Parkinsonovom bolešću. Potonji, za razliku od ET, karakterizira prisustvo drugih simptoma parkinsonizma, prvenstveno teška hipokinezija, brža progresija, izražena asimetrija manifestacija, prevladavanje tremora u mirovanju, odsustvo tremora glave, različit slijed zahvatanja ekstremiteta ( ruka-ipsilateralna noga-kontralateralni udovi; sa ET : ruka-kontralateralna ruka-noga), terapijski učinak antiparkinsonika.

Nažalost, trenutno ne postoji način da se spriječi ili barem uspori napredovanje bolesti. Ipak, značajnom broju pacijenata sa ET nije potreban nikakav drugi tretman osim racionalne psihoterapije, koja se sastoji u objašnjavanju benigne prirode bolesti. Ako tremor značajno narušava funkciju šake, može se djelomično smanjiti kod skoro 2/3 pacijenata lijekovima prve linije - β-blokatorima (propranolol, 60-360 mg/dan) i primidonom (heksamidin, 125-500 mg/dan) . Izbor lijeka vrši se na osnovu rizika od nuspojava, popratnih bolesti i individualnih karakteristika pacijenata. Kod mladih pacijenata, kao i pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, češće se koriste β-blokatori, dok je kod starijih pacijenata, koji su posebno osjetljivi na nuspojave propranolola na kardiovaskularni sistem, prikladnije uzimati primidon, koji, štaviše, u većini slučajeva dovoljno je koristiti samo 1 put dnevno - prije spavanja. Kako bi se poboljšala podnošljivost primidona, njegova terapijska doza se bira sporom titracijom. Nakon postizanja efikasne doze, nuspojave su rijetke. U rezistentnim slučajevima moguća je kombinacija dva lijeka prve linije ili njihovo imenovanje u kombinaciji s lijekovima druge linije, koji uključuju klonazepam i alprazolam (posebno učinkovit za kinetički tremor i tremor glave), fenobarbital, antagoniste kalcija (flunarizin, nimodipin). ), gabapentin, topiramat i teofilin. Kod drhtanja glave i glasnih žica jedina metoda koja daje zagarantovani efekat je redovno ubrizgavanje botulinum toksina. U najrezistentnijim slučajevima koristi se klozapin ili se izvodi stereotaksična neurohirurška intervencija na talamusu.

Korekcija pojačanog fiziološkog tremora uključuje ukidanje provocirajućeg faktora, primjenu β-blokatora (npr. propranolol). Kod cerebelarnog tremora, koji se obično teško liječi, obično se propisuju GABAergični lijekovi (klonazepam, valproinska kiselina, baklofen, gabapentin), karbamazepin, propranolol, primidon, amantadin, praktikuje se i opterećenje ekstremiteta narukvicom. U najtežim slučajevima može se koristiti izoniazid. Kod Holmesovog tremora ponekad su efikasni antiholinergici, preparati levodope, agonisti dopaminskih receptora, klonazepam, klozapin, kombinacija valproične kiseline i propranolola, te uvođenje botulinum toksina.

Distonija

Distonija je sindrom koji karakteriziraju spori (tonički) ili ponavljajući brzi (klonično-tonični) pokreti koji uzrokuju rotaciju (otuda i naziv "torziona distonija" - od latinskog torzio - rotacija, uvijanje), fleksiju ili ekstenziju trupa i udova s formiranje patoloških položaja.

Za razliku od brže i haotičnije koreičke hiperkineze (vidi dolje), obrazac distonične hiperkineze je više stereotipan i uređen. Distonski fenomeni su mnogostruki i uključuju prolazne distonične grčeve, koji su ponekad toliko brzi da nalikuju mioklonusu (u "kloničnom" obliku distonije) ili relativno ritmičnom distoničnom tremoru, obično pogoršanom pacijentovim pokušajem da prevlada distonično držanje.

Karakteristična karakteristika distonične hiperkineze je pojava ili intenziviranje pri voljnim pokretima. Distonično držanje u početku ima prolazan karakter, javlja se samo uz određeni pokret, ali postepeno postaje trajno, ostajući u mirovanju. Ova evolucija distonije je vrlo karakteristična, zajedno s drugim manifestacijama dinamike hiperkineze: poboljšanje nakon spavanja, utjecaj korektivnih gesta i promjena u držanju (distonija se često povećava u okomitom položaju, a smanjuje u horizontalnom položaju), prisutnost paradoksalna kinezija (smanjenje hiperkineze s promjenom uobičajenog motoričkog stereotipa), fluktuacije simptoma, utjecaj emocionalnog stanja. Znakovi dinamičke hiperkineze, uključujući mogućnost kratkotrajne proizvoljne korekcije patološkog držanja, omogućavaju razlikovanje distonije od bolesti mišićno-koštanog sustava koje uzrokuju čvršće promjene u držanju (pseudodistonija).

Prema učestalosti hiperkineze razlikuju se:

• fokalna distonija koja zahvata mali dio tijela: mišiće glave i lica (kranijalna distonija), vrat (cervikalna distonija), glasne žice (laringealna distonija), ruke ili noge (distonija udova), torzo (distonija trupa);
• segmentalna distonija koja uključuje dva ili više susjednih dijelova tijela, kao što su glava (lice) i vrat ili glasne žice, vrat i ruke, ili vrat i trup;
• multifokalna distonija koja uključuje dva ili više nesusednih delova tela (npr. lice i noga);
• hemidistonija koja uključuje ipsilateralne udove;
• generalizovana distonija koja zahvata obe noge (ili jednu nogu i trup) i najmanje jedan drugi deo tela.

Gotovo 90% slučajeva je primarna (idiopatska) distonija, koja se manifestuje samo distoničnom hiperkinezom i nasljedna je, ali može biti predstavljena i porodičnim i sporadičnim slučajevima. Sa ranim početkom (prije 15. godine), distonija je obično jasno nasljedna, često počinje s jednom nogom, a zatim se generalizira i zahvaća trup. S kasnijim početkom (nakon 21 godine), distonija je češće predstavljena sporadičnim slučajevima, prvenstveno zahvaćajući mišiće gornjeg dijela tijela, a ubuduće češće ostaje žarišna. U klasičnoj verziji, nasljeđuje se autosomno dominantno i povezana je s mutacijom u DYT1 lokusu na 9. hromozomu, koji kodira protein Torsin A. Manje su uobičajene druge varijante generalizirane distonije s autosomno recesivnom ili X-vezanom recesivnom. nasljeđe.

Fokalni oblici su oko 10 puta češći od generaliziranih oblika. Uobičajene fokalne varijante uključuju kranijalnu distoniju, uključujući blefarospazam i oromandibularnu (orofacijalnu) distoniju, te cervikalnu distoniju. Kombinacija orofacijalne distonije sa hiperkinezom drugih mišića lica, uključujući blefarospazam i distoniju mišića vrata (segmentna kraniocervikalna distonija), naziva se Meigeov sindrom.

U nekim porodičnim slučajevima segmentalne kraniocervikalne distonije, kod kojih postoji kombinacija spastičnog tortikolisa sa blefarospazmom i orofacijalnom distonijom, otkriva se genetski defekt (DYT6 gen na hromozomu 8). U porodičnim slučajevima čisto cervikalne distonije, otkriven je patološki gen DYT7 na 18. hromozomu. Međutim, uzrok većine slučajeva cervikalne distonije ostaje nejasan (idiopatska cervikalna distonija).

Poslednjih godina identifikovana je grupa bolesti, konvencionalno nazvana distonija-plus, kod kojih je distonična hiperkineza praćena drugim ekstrapiramidnim poremećajima, posebno simptomima parkinsonizma (distonija/distonija-parkinsonizam, osetljivi na L-DOPA ili DOPA-ovisna, distonija ili Segawa bolest) ili mioklonus (mioklonska distonija).

Sekundarna (simptomatska) distonija nije više od 5-10% slučajeva distonije. Najčešće se javlja nakon fokalnog oštećenja bazalnih ganglija ili talamusa (na primjer, tijekom moždanog udara), koji se razvija nakon nekoliko mjeseci, ponekad u pozadini regresije hemipareze („odgođene“ distonije). Distonija ekstremiteta povremeno se javlja u pozadini teške refleksne simpatičke distrofije koja se razvila nakon periferne ozljede. Najvažniji uzrok sekundarne distonije je djelovanje lijekova, prvenstveno neuroleptika, metoklopramida, levodope.

Najizlječiviji su DOPA-ovisni oblici distonije (na primjer, Segawa bolest), kod kojih su efikasne male doze levodope (dnevna doza - od 0,25 do 1,5 tableta Nakoma ili Madopar 250 - propisuje se u jednoj ili dvije doze). Budući da DOPA-zavisna distonija nije uvijek klinički diferencirana, savjetuje se probati preparate levodope u svim slučajevima generalizirane distonije koja se razvila u djetinjstvu i adolescenciji.

Općenito, kod generalizirane distonije moguće je preporučiti propisivanje lijekova sljedećim redoslijedom: lijekovi levodope (u djetinjstvu i adolescenciji); antiholinergici (obično u visokim dozama, na primjer, do 100 mg ciklodola dnevno); baklofen; klonazepam i drugi benzodiazepini; karbamazepin (finlepsin); lijekovi koji troše rezerve dopamina u presinaptičkim depoima (rezerpin); neuroleptici - blokatori dopaminskih receptora (haloperidol, pimozid, sulpirid, fluorofenazin); kombinacija navedenih sredstava (na primjer, antiholinergik sa rezerpinom i antipsihotik).

Treba napomenuti da se u mnogim slučajevima učinak može postići samo uz primjenu visokih doza lijekova. U rezistentnim slučajevima pribjegavajte stereotaksičnim operacijama na blijedoj kugli ili talamusu.

Najefikasniji tretman za fokalnu distoniju je injekcija botulinum toksina (Botox ili Dysport) u mišiće uključene u hiperkinezu. Botulinum toksin uzrokuje djelomičnu parezu ovih mišića i time eliminira distoniju na 3-6 mjeseci, nakon čega se injekcija mora ponoviti. Mogućnosti lijekova su vrlo ograničene. Kod cervikalne distonije efekat se ponekad može postići klonazepamom, baklofenom ili antipsihoticima. Kod blefarospazma su efikasniji klonazepam i antiholinergici, kod oromandibularne distonije - baklofen i antiholinergici, uz "grč pisanja" - antiholinergici. U nekim slučajevima, određeno poboljšanje, koje je prilično subjektivno, može se postići djelovanjem na mišiće uključene u hiperkinezu, različitim fizioterapijskim procedurama, kao i korištenjem biofeedback metode ili posebne gimnastike. U rezistentnim slučajevima pribjegavajte perifernoj mišićnoj denervaciji.

Chorea

Horeju karakteriše neprekidni tok brzih, haotičnih, nepravilnih u vremenu i amplitudi multifokalnih pokreta. Hiperkineza najčešće zahvata distalne ekstremitete, mišiće lica, a ponekad i mišiće ždrijela, larinksa i trupa. Nasilni pokreti liče na grimase, ludorije, namjerne ludorije, plesne pokrete (grč. choreia - ples).

Najčešći oblici koreje uključuju Huntingtonovu bolest (HD) – nasljednu bolest koja se prenosi autosomno dominantno, povezana s progresivnom degeneracijom neurona u subkortikalnim jezgrima i korteksu, a manifestira se uglavnom kombinacijom koreje i demencije. Ipak, koreja nije jedina, a u nekim slučajevima ni glavna manifestacija bolesti, pa je termin "Hantingtonova bolest" poželjniji od termina "Hantingtonova koreja". Genetski defekt u HD pronađen je na 4. hromozomu i sastoji se u povećanju broja ponavljanja (“ekspanzije”) jednog od trinukleotidnih fragmenata u zoni DNK koja kodira protein Huntingtin. U konačnici, to predodređuje posebnu ranjivost i preranu smrt određenih populacija strijatalnih neurona, prvenstveno kaudatnog jezgra.

HD se obično manifestuje u 4. ili 5. deceniji života i postepeno napreduje nakon toga. Koreja obično počinje u distalnim ekstremitetima, a zatim se postupno generalizira i remeti voljne pokrete. Bolesnici ne mogu dugo da ispruže jezik ili stisnu ruku u šaku, hod postaje nestabilan, "pleše", ponekad spor, napet. Vremenom, nevoljni pokreti postaju sve distoničnije prirode, pridružuju se hipokinezija i rigidnost, revitalizacija refleksa i velika posturalna nestabilnost koja dovodi do čestih padova. Već u ranoj fazi često se opaža izražena dizartrija sa odgođenim aritmičnim govorom; disfagija se pojavljuje u kasnijoj fazi i uzrokuje aspiraciju koja dovodi do gušenja ili upale pluća. Mentalni poremećaji su raznoliki i predstavljeni su sve većim kognitivnim deficitima, depresijom sa čestim pokušajima suicida, opsesivnim i fobičnim poremećajima, te psihotičnim poremećajima.

Chorea minor, koja je komplikacija reumatizma i koja je u prošlosti činila značajan dio slučajeva sekundarne koreje, posljednjih se godina javlja izuzetno rijetko. S tim u vezi, ukoliko se koreja javlja u djetinjstvu ili adolescenciji, važno je isključiti druge uzroke sindroma: vaskularnu koreju, sistemski eritematozni lupus, antifosfolipidni sindrom itd. i posljedice moždanog udara.

Bez obzira na porijeklo hiperkineze, lijekovi izbora za njeno liječenje su antipsihotici koji blokiraju dopaminske receptore na strijatalnim neuronima. Često se koriste haloperidol, pimozid, fluorofenazin. Sulpirid i tiaprid su nešto manje efikasni, ali pošto imaju manje nuspojava, često se koriste kao lijekovi prvog izbora. Posljednjih godina sve se više koriste atipični neuroleptici, prvenstveno risperidon, klozapin i olanzapin.

Uz umjerenu hiperkinezu, antipsihotici se mogu nadmetati s lijekovima koji blokiraju glutamatergične receptore (na primjer, amantadin ili memantin), nekim antikonvulzivima (na primjer, topiramat), kao i sa simpatoliticima (na primjer, rezerpin), koji iscrpljuju rezerve kateholamina (uključujući dopamin) u depou presinaptičkih terminala. U nekim slučajevima moguća je kombinacija terapijskih sredstava, posebno neuroleptika sa antiglutamatergijskim agensima, antikonvulzivima i simpatoliticima. Prema nekim podacima, dugotrajna upotreba koenzima Q10 i memantina može donekle usporiti napredovanje HD. Važno je koristiti antipsihotike i antidepresive za korekciju popratnih psihičkih poremećaja, prvenstveno depresije, izljeva agresije i nekontrolisanog ponašanja.

Za chorea minor, valproična kiselina i karbamazepin su lijekovi izbora; samo u slučaju da uz njihovu pomoć nije moguće kontrolisati hiperkinezu, antipsihotici se propisuju u minimalnoj efektivnoj dozi. Osim toga, kako bi se izbjegli ponovni napadi reumatske groznice i razvoj srčanih bolesti, indikovana je dugotrajna terapija penicilinom.

Tiki

Tikovi su ponavljajući, trzajni, neritmični pokreti koji istovremeno uključuju jedan mišić, mišićnu grupu ili dio tijela. Tikovi se javljaju spontano u pozadini normalne fizičke aktivnosti i nalikuju fragmentima svrhovitog pokreta. Za razliku od mnogih drugih hiperkinezija, pacijent može naporom volje suzbiti tikove na određeno vrijeme (30-60 s), ali obično po cijenu brzo rastuće unutrašnje napetosti, koja neminovno izbija, izazivajući kratkotrajnu "oluju". " od tikova. Tikovima može prethoditi osjećaj neodoljive želje za potezom koji stvara iluziju da je tik nasumičan. Tikovi su u pravilu stereotipni i javljaju se na strogo određenim dijelovima tijela kod ovog pacijenta. Svaki pacijent ima svoj individualni "repertoar" tikova, koji se vremenom mijenja. Za razliku od drugih ekstrapiramidnih hiperkineza, tikovi perzistiraju tokom spavanja.

Postoje motorni, vokalni (fonični) i senzorni tikovi, a svaki od njih podijeljen je na jednostavne i složene. Jednostavni motorički tikovi uključuju treptanje, žmirkanje, trzanje glavom, slijeganje ramenima, uvlačenje trbuha, itd., složeni motorički tikovi uključuju poskakivanje, udaranje u prsa, ehopraksiju (ponavljanje gestova), kopropraksiju (reprodukcija nepristojnih gestova), itd. Jednostavni motorički tikovi mogu biti brzi, iznenadni (klonični) ili sporiji i uporniji (distonički); na primjer, klonični tikovi uključuju treptanje, a distonični tikovi uključuju škiljenje (blefarospazam), okulogerične krize, distonične trzaje u mišićima vrata, ramena i abdomena. Jednostavni vokalni tikovi uključuju kašalj, šmrkanje, gunđanje, zviždanje, složeni vokalni tikovi: eholalija (ponavljanje tuđih riječi); koprolalija (izgovor nepristojnih riječi); palilalija (ponavljanje riječi ili zvukova koje izgovori sam pacijent). Senzorni tikovi su kratkotrajni vrlo neugodni osjećaji koji tjeraju pacijenta na pokret. Mogu se pojaviti u određenom dijelu tijela (na primjer, u ramenu, šaci, abdomenu ili grlu) i prisiliti pacijenta da se kreće u toj regiji. Prema prevalenciji, tikovi mogu biti lokalni (češće na licu, vratu, ramenom pojasu), multipli ili generalizovani.

Najčešće su tikovi primarne prirode, odnosno nisu povezani ni sa jednom drugom bolešću, nisu praćeni drugim motoričkim sindromima, počinju u djetinjstvu i adolescenciji, a uzrokovani su kršenjem sazrijevanja bazalnih veza. ganglija, limbičkog sistema i frontalnog korteksa. Dječaci obolijevaju 2-4 puta češće nego djevojčice.

Primarni tikovi se uslovno dijele:

• za prolazne motoričke i/ili vokalne tikove (koji traju manje od 1 godine);
• kronični motorni ili vokalni tikovi (koji traju bez dugotrajnih remisija duže od 1 godine);
• Touretteov sindrom (TS), koji je kombinacija kroničnih motoričkih i vokalnih tikova (ne nužno u isto vrijeme).

Postoji razlog za vjerovanje da kronični motorni i vokalni tikovi i TS, a možda i prolazni tikovi, mogu biti manifestacija istog genetskog defekta naslijeđenog na autosomno dominantan način. Istovremeno, razlike u težini hiperkineze čak i kod jednojajčanih blizanaca ukazuju na važnu ulogu vanjskih faktora, posebno onih koji djeluju u perinatalnom periodu.

ST karakteriše valoviti tok sa periodima intenziviranja i slabljenja hiperkineze, ponekad sa produženim spontanim remisijama. Tikovi se u pravilu javljaju kod svakog pacijenta na strogo određenim dijelovima tijela. Svaki pacijent ima individualni "repertoar" tikova koji se vremenom mijenja. Obično su tikovi najizraženiji tokom adolescencije, a zatim postaju slabiji u adolescenciji i mlađoj dobi. Sa nastupom zrelosti u oko trećini slučajeva tikovi nestaju, kod trećine pacijenata su značajno smanjeni, a u preostaloj trećini perzistiraju cijeli život, iako u ovom slučaju rijetko dovode do invaliditeta. S godinama se smanjuje ne samo intenzitet tikova, već i njihov neprilagođeni utjecaj. Kod većine odraslih pacijenata tikovi se obično ne povećavaju, moguće je samo kratkotrajno pogoršanje tokom stresnih situacija.

Više od polovine pacijenata sa TS ima popratne mentalne poremećaje (opsesivno-kompulzivni poremećaj, opsesivno-kompulzivni poremećaj, poremećaj pažnje i hiperaktivnost), čija je uloga u socijalnoj neprilagođenosti pacijenata ponekad mnogo veća od uloge hiperkineze.

Uzrok sekundarnih tikova, koji su rjeđi, mogu biti: oštećenje mozga u perinatalnom periodu, uzimanje lijekova (antikonvulzivi, neuroleptici, psihostimulansi i dr.), traumatske ozljede mozga, encefalitis, cerebrovaskularna bolest, trovanje ugljičnim monoksidom itd. sekundarni tikovi, hiperkineza je obično manje dinamična (manje je vjerovatno da će promijeniti lokalizaciju, učestalost, intenzitet), imperativni nagoni za kretanje i sposobnost suzbijanja hiperkineze su manje izraženi, prateći neurološki sindromi ili psihopatološki sindromi kao što su psihomotorna retardacija i mentalna zaostalost. Krpelja se ponekad pogrešno naziva i benigna miokimija očnih kapaka - prolazno trzanje kružnog mišića očiju koje se javlja kod sasvim zdravih osoba uz preopterećenost, uzbuđenje, povećanu konzumaciju kave ili pušenje i ne zahtijeva liječenje.

U mnogim slučajevima kod tikova nije potrebno liječenje lijekovima i dovoljno je umiriti pacijenta i njegovu rodbinu govoreći o prirodi bolesti i ukazati na njenu kvalitetu. Važno je napomenuti da pacijentu ne prijeti pad inteligencije, teška mentalna ili neurološka bolest, te se u velikoj većini slučajeva takvi pacijenti dobro socijalno prilagođavaju.

U lakšim slučajevima, nefarmakološki učinak pokazuje se u vidu psiho-pedagoške korekcije, obuke u metodama samokontrole i samoregulacije. Za blage tikove koriste se benzodiazepini (klonazepam, 0,5-6 mg/dan) i drugi GABAergični agensi (baklofen, 20-75 mg/dan; fenibut, 250-1000 mg/dan). U inostranstvu se klonidin i tetrabenazin također koriste za liječenje umjerenih tikova. U težim slučajevima, "blagi" antipsihotici (sulpirid, 100-400 mg/dan; tiaprid, 200-400 mg/dan) ili atipični antipsihotici (npr. risperidon, 0,5-4 mg/dan ili olanzapin, 2,5-5 mg/dan). dan).

U najtežim slučajevima propisuju se antipsihotici (haloperidol, pimozid, fluorofenazin). Najčešće se koristi haloperidol, koji u dozi od 1,5-3 mg/dan ima pozitivan učinak kod 70% pacijenata. Pimozid i fluorofenazin nisu ništa manje efikasni od haloperidola, ali imaju manji stepen sedacije i pacijenti ih bolje podnose, posebno uz dugotrajnu terapiju. Liječenje se provodi dugo, rjeđe povremenim tečajevima (tokom egzacerbacije bolesti).

Uz rezistenciju na ovu terapiju, visoke doze antipsihotika visoke potentnosti, kombinaciju dva antipsihotika s različitim mehanizmima djelovanja (na primjer, risperidon i tiaprid), kombinaciju antipsihotika s antikonvulzivima (na primjer, klonazepam ili topiramat), ili koriste se baklofen. Za teške, bolne distonične tikove koji zahvaćaju mišiće lica i vrata, moguće je liječenje botulinum toksinom koji se ubrizgava u mišiće uključene u tik. Pozitivan učinak injekcija botulinum toksina u glasne žice se pokazao kod vokalnih tikova, uključujući koprolaliju.

Za liječenje pratećeg sindroma poremećene pažnje i hiperaktivnosti propisuju se nootropni lijekovi (piracetam, piriditol, gliatilin i dr.), agonisti presinaptičkih a2-adrenergičkih receptora - klonidin i gvanfacin, male doze psihostimulansa, selegilin, triciklički antidepresivi. Za liječenje opsesivno kompulzivnog poremećaja - antidepresivi koji inhibiraju ponovnu pohranu serotonina (klomipramin, sertralin, fluvoksamin itd.).

U liječenju bolesnika sa tikovima važno mjesto zauzimaju metode psihoterapije. Ne doprinose smanjenju tikova, ali, promjenom stava pacijenata prema tikovima u povoljnom smjeru i korekcijom pratećih psihičkih poremećaja, prije svega sindroma opsesivno-kompulzivnog poremećaja, poboljšavaju socijalnu adaptaciju pacijenata. Učenje tehnika opuštanja omogućava pacijentima da oslobode nagomilani unutrašnji stres. Razvijene su posebne tehnike koje treniraju sposobnost pacijenta da dobrovoljno kontroliše tikove (na primjer, izvođenjem konkurentskog pokreta kada se pojavi osjećaj koji prethodi tiku).

Književnost

1. Golubev V. L. Klinički polimorfizam i liječenje mišićne distonije// Časopis za neurologiju i psihijatriju. S. S. Korsakov. - 1991. - br. 3. - S. 30-34.
2. Golubev V. L., Sukhacheva O. V., Vorobieva O. V. Periodična distonija // Časopis za neuropatologiju i psihijatriju. - 1996. - br. 3. - S. 20-24.
3. Ivanova-Smolenskaya I. A. Pitanja diferencijalne dijagnoze esencijalnog tremora // Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsakov. - 1981. - br. 3. - S. 321-326.
4. Ivanova-Smolenskaya I. A., Markova E. D., Illarioshkin S. N. Monogene nasljedne bolesti nervnog sistema / / Nasljedne bolesti nervnog sistema / Ed. Yu. E. Veltishcheva, P. A. Tyomina. - M.: Medicina, 1998. - S. 9-105.
5. Levin O.S. Tremor//Ruski medicinski časopis. - 2001. - br. 5. - S. 36-40.
6. Levin O. S., Moskovtseva Zh. M. Savremeni pristupi dijagnostici i liječenju tikova// Dijagnoza i liječenje ekstrapiramidnih bolesti/ Ed. V. N. Shtok. - M., 2000. - S. 110-123.
7. Orlova O. R., Yakhno N. N. Upotreba botoksa u kliničkoj praksi. - M., 2001. - 205 str.
8. Petelin L.S. Ekstrapiramidna hiperkineza. - M.: Medicina, 1970. - 260 str.
9. Shtok V. N., Ivanova-Smolenskaya I. A., Levin O. S. Ekstrapiramidni poremećaji: Vodič za dijagnozu i liječenje. - M.: Medpress inform, 2002. - 700 str.
10. Shtok V. N., Levin O. S. Medicinski ekstrapiramidni poremećaji // U svijetu lijekova. - 2000. - br. 2. - S. 3-7.
11. Shtok V. N., Levin O. S., Fedorova N. V. Ekstrapiramidni poremećaji: Vodič za liječnike. - M.: MIA, 2002. - 175 str.
12. Štulman D. R., Levin O. S. Neurologija: Priručnik praktičara. -M.: Medpress-inform, 2004. - 780 str.

O. S. Levin, doktor medicinskih nauka, prof

Sposobnost osobe da pravi automatske pokrete, održava ravnotežu, održava mišiće u aktivnom stanju kontroliše ekstrapiramidalni sistem, koji je kombinacija moždanih struktura (thalamus opticus, bazalni gangliji, hipotuberozna regija, unutrašnja kapsula).

Ekstrapiramidni sistem reguliše položaje osobe, početak kretanja, brzinu i ispravnost izvođenja radnji, redoslijed pokreta. Zahvaljujući vezama ekstrapiramidnih struktura s drugim dijelovima mozga, nervna aktivnost se odvija na najvišem nivou.

Klasifikacija i simptomi

Diferencijacija simptoma kršenja ekstrapiramidnog sistema omogućava vam dijagnosticiranje različitih ekstrapiramidnih sindroma.

Ekstrapiramidni poremećaji dijele se prema težini motoričke aktivnosti koja je nastala zbog narušavanja mišićnog tonusa. Kao rezultat, postoje:

• hipokineza, koju karakterizira nedostatak pokreta (nepokretnost);
• hiperkineza, koju karakterizira višak pokreta nasilne nekontrolirane prirode (trzanje).

Najčešći ekstrapiramidni sindromi hiperkinetičke prirode uključuju:

• akatizija;
• balizam;
• chorea;
• tremor;
• distonija;
• tikovi;
• mioklonus.

Akathizija

Ovaj ekstrapiramidni sindrom izaziva ozbiljnu nelagodu kod pacijenata, izraženu u neodoljivoj želji da se stalno kreću, mijenjaju položaj tijela. Zbog unutrašnjeg nemira, pacijent ne može mirno sjediti, trza donje udove, dodiruje i trlja lice, hoda, prste. Postoji ozbiljan problem sa uspavljivanjem, ali u snu se sindrom ne manifestira.

balizam

Patološko stanje je zamašni pokret koji proizvode podlaktice i karlica uz pomoć velikih mišića. Podsjećaju na zagrijavanje sportaša, bacača diska, jednako su oštri, sa širokom amplitudom i rotacijskom komponentom.

Chorea

Sindrom ima nasljedni karakter, koji se manifestira nakon tridesete godine života. Trzavi pokreti se prave nered, ne razlikuju se po pravilnosti. Izvana slični normalnim, razlika je u povećanoj amplitudi i oštroj izvedbi. Ova vrsta "plesa" se zove "ples svetog Vida".

Tremor

Pokreti ekstrapiramidnog tremora su slični tremoru koji se proizvodi u stalnom ritmu s malom amplitudom. Tremor je uočljiv kada pacijent ispruži ruke naprijed ili želi prstom dodirnuti nos.

Distonija

Produžena kontrakcija različitih mišićnih grupa po cijelom tijelu stvara zavoje. Prsti gornjih udova zauzimaju nenormalan položaj zbog profesionalnih aktivnosti pisaca i muzičara. Kontrakcija mišića očnih kapaka kod odraslih dovodi do sljepoće. Slobodu pokreta koji se ponavljaju narušavaju jaki grčevi mišića, često bolni, opasni po život.

Tiki

Manifestuje se trzajima pojedinih mišićnih grupa, najčešće zahvataju glavu, lice (tikovi kapaka, usana, brada, čelo), vrat, ramena. Tikovi se javljaju uz jaku nervnu napetost, stres.

mioklonus

Ovaj sindrom karakteriziraju kratki trzaji mišićnih grupa koji se javljaju sinhrono, ali ne redovno. Kao rezultat, dolazi do iznenadnog početka u obliku guranja.

parkinsonizam

Hipokinetički poremećaji kretanja uključuju Parkinsonov sindrom.

Ovo je kronična bolest s postepenim pogoršanjem stanja, koju karakteriziraju sljedeći simptomi:

• tvrdoća mišića i tvrdoglavost;
• trzanje mišića lica, gornjih udova;
• smanjena jasnoća i razumljivost govora;
• promjene u držanju i hodu;
• poremećaj mentalne aktivnosti.

Parkinsonizam se dijagnosticira kao posebna patologija - Parkinsonova bolest. Ali može se razviti nakon ozljede, zarazne bolesti, kao rezultat neuroloških patologija. Svaki treći slučaj bolesti je neuroleptičkog porijekla.

Progresija ekstrapiramidnih poremećaja dovodi do invaliditeta pacijenata.

Uzroci patologije

Kao rezultat oštećenja bilo koje strukture ekstrapiramidnog sistema ili kršenja veza između njih, nastaju poremećaji. Izražavaju se u promjeni mišićnog tonusa, u pogoršanju motoričke aktivnosti. Često se patološki poremećaji razvijaju iz drugih razloga:

• uzrokovano uzimanjem antipsihotika, antidepresiva;
• liječenje antiaritmičkim lijekovima, litijum;
• upotreba supstanci koje pobuđuju holinergičke receptore;
• upotreba antikonvulziva;
• uključivanje antiparkinsonskih lijekova u tok terapije.

Ovi lijekovi mijenjaju dopaminergičku aktivnost, što dovodi do poremećaja lijekova, posebno neuroleptičkog ekstrapiramidnog sindroma.

Potrebna dijagnostika

Identifikacija hiperkinetičkih ekstrapiramidnih sindroma počinje promatranjem pacijenta, uslijed čega liječnik sastavlja listu poremećaja kretanja, otkriva promjene u hodu, pisanju, govoru i držanju.

U prepoznavanju ekstrapiramidnih sindroma važno je stvoriti sliku pokreta koja se sastoji od sljedećih elemenata:

• simetrija pokreta;
• uobičajene radnje;
• brzina i obim;
• povezanost sa pokretima i položajima proizvoljne prirode.

Sljedeći korak je otkrivanje bolesti koja je uzrokovala hiperkinetički sindrom. Određivanje pratećih znakova i faktora koji smanjuju ili povećavaju manifestaciju patologije. Potrebno je uzeti u obzir karakteristike razvoja bolesti.

• analiza urina i krvi na toksine;
• određivanje nivoa proteina koji sadrži bakar u krvnom serumu (ceruloplazmin), laktat, piruvat;
• nivoi hormona;
• prisustvo antitijela;
• pregled cerebrospinalne tečnosti.

Instrumentalna dijagnostika uključuje brojne metode za razjašnjavanje situacije:

• pregled kod oftalmologa;
• genetsko testiranje;
• elektrofiziološki;
• neuropsihološki testovi;
• ekscizija dijelova mišića, kože, živaca, moždanog tkiva (biopsija).

Liječenje ekstrapiramidnog sindroma treba biti usmjereno na bolest koja je izazvala patološke promjene. Iako se u većini slučajeva najbolji učinak postiže simptomatskom terapijom.

Pripreme

Koriste se sljedeće grupe lijekova:

1. Antipsihotici ("Haloperidol", "Triftazin").
2. Benzodiazepini (tipični i atipični, lorazepam, diazepam).
3. Beta-blokatori ("Propranolol", "Timolol").
4. Uklanjanje mišićnog spazma (miorelaksanti Mydocalm, Sirdalud, Baclofen).
5. Antiholinergici ("Atropin", "Platifillin").
6. Uklonite slobodne radikale (antioksidansi: vitamin C, E, alfa-lipoična kiselina).
7. Zaštita nervnih ćelija (neuroprotektori: Cerebrolizin, Piracetam).
8. Sredstva za jačanje organizma.

Lijekovi se propisuju pojedinačno za svakog pacijenta, ovisno o dijagnosticiranom sindromu. U toku liječenja koriguje se upotreba antipsihotika, koji kada se uzimaju razvijaju neuroleptički sindrom. U nekim slučajevima potrebno je smanjiti dnevnu dozu lijekova, ako ne možete bez njih, u drugima ih potpuno eliminirati.

Druge metode

U periodu rehabilitacije koriste se fizioterapijski postupci, uključujući sljedeće:

• elektroforeza;
• elektrostatičko polje;
• mikrovalna terapija;
• svjetlosna terapija;
• Terapija toplinom i blatom;
• masaža;
• fizioterapijske vježbe;
• refleksologija;
• sesije sa logopedom i psihoterapeutom.

Narodni lijekovi

Bilo koji tip ekstrapiramidnog sindroma ne može se liječiti kod kuće. Nemirno, uzbuđeno stanje bolesnika može se stabilizirati umirujućim dekocijama na ljekovitom bilju.

Koriste se sledeći recepti:

1. Sitno nasjeckajte korijen valerijane. Prelijte supenu kašiku kipuće vode (staklo), ostavite preko noći. Koristite termosicu. Pijte po supenu kašiku nekoliko puta dnevno. Uz povećanu razdražljivost, popijte dobiveni izvarak u tri doze od trećine čaše.
2. U posudu stavite veliku kašiku listova mente, dodajte kipuću vodu (čašu), dinstajte 10 minuta, ostavite da se ohladi. Proceđenu tečnost pijte po pola šoljice ujutru i pre spavanja.
3. Melissa officinalis prelije se čašom kipuće vode (1: 1), insistira se. Pijte izvarak u bilo kojoj količini, jer nema kontraindikacija. Možete ga dodati u čaj.

Ako pacijent ima problema sa uspavljivanjem, poremećen je kvalitet sna, koristite dekocije koje djeluju kao tablete za spavanje:

1. Sameljite korijenski dio celera. Prepunu supenu kašiku preliti sa litrom hladne vode, koja je prethodno prokuvana i ohlađena. Ostavite 8 sati. Pijte po kašičicu tri puta dnevno. Infuzirana tečnost produžava trajanje sna.
2. Plodove gloga sitno samljeti. U 1,5 šolje kipuće vode stavite 2 velike kašike voća. Ostavite da se ohladi. Infuziju pijte u tri podeljene doze pola sata pre jela. Uklanja nesanicu.
3. Šiške hmelja (10 komada) prelijte čašom kipuće vode, kuhajte 10 minuta. Ostavite dok ne bude toplo. Pijte prije spavanja. Svaki dan pripremite novu infuziju.

Preventivne radnje

Ekstrapiramidni poremećaji se mogu korigovati u ranim fazama nastanka. Pored terapijskih mjera, kao preventivne mjere, morate se pridržavati sljedećih pravila:

1. Odbacite loše navike (pušenje, pijenje alkohola).
2. Izmjenjujte posao i pauze.
3. Vikendi provedeni na otvorenom.
4. Bavite se aktivnostima na otvorenom (pješačenje, rolanje, biciklizam, izlasci u prirodu, igre na otvorenom sa djecom).
5. Posjetite bazen, aerobik u vodi.
6. Dobro se naspavajte najmanje 8 sati.
7. Uklonite stresne situacije.
8. Posjetite ljekare na dispanzerski pregled.
9. Koristite spa tretmane.

Odaberite sanatorijum u kojem se nalaze sumporovodične, radonske, jodno-bromne kupke. Smanjuju depresiju i anksioznost. Smanjite drhtanje i ukočenost mišića u slučaju hipotenzije, terapija toplinom i blatom, aplikacije sa parafinom.

(4 ocjene, prosjek: 4,00 od 5)

»» №2 2000 PROFESORSKA BYPAS PROFESOR V.N. STOCK,
ŠEF KATEDRA ZA NEUROLOGIJU RUSKE MEDICINSKE AKADEMIJE POSLEDIPLOMSKOG OBRAZOVANJA, ŠEF CENTRA ZA EKSTRAPIRAMIDNE BOLESTI MZ RF

O.S. LEVIN,
VANREDNI PROFESOR KATEDRA ZA NEUROLOGIJU, KANDIDAT MEDICINSKIH NAUKA

Parkinsonizam droga

Najčešće se razvija kao rezultat uzimanja antipsihotika (neniroleptički parkinsonizam), posebno snažnih blokatora dopaminskih receptora sa niskom antiholinergičkom aktivnošću (haloperidol, flufenazin, triftazin). Mnogo rjeđe parkinsonizam mogu izazvati drugi antagonisti (blokatori) dopaminskih receptora (metoklopramid, flunarizin), lijekovi koji smanjuju cirkulaciju dopamina u sinapsama (alfa-metildopa), smanjuju osjetljivost postsinaptičke membrane na dopamin (lijekovi litijuma ), centralni simpatolitici koji iscrpljuju rezerve dopamina u nervnim terminalima (na primjer, preparati rauvolfije), serotonergički lijekovi (na primjer, fluoksetin), koji inhibiraju aktivnost dopaminergičkih neurona supstancije nigre, posebno ako se koriste u kombinaciji s antipsihoticima.

Znakovi neuroleptičkog parkinsonizma najčešće se javljaju 2-12 tjedana nakon početka liječenja antipsihotikom, naglog povećanja njegove doze ili ukidanja prethodno korištenog antiholinergičkog korektora. Neniroleptički parkinsonizam se češće javlja kod osoba starijih od 40 godina i rjeđi je kod muškaraca nego kod žena. Karakteristike neuroleptičkog parkinsonizma - subakutni razvoj, simetrija manifestacija, kombinacija sa diskinezijama izazvanim lijekovima (distonija ili akatizija), endokrini poremećaji (hiperprolaktinemija), neprogresivni tok, odsustvo posturalne nestabilnosti. Tipičan tremor u mirovanju (kao što je "kotanje pilule") rijedak je kod parkinsonizma izazvanog lijekovima, ali je uobičajen generalizirani tremor koji se javlja i u mirovanju i tokom kretanja. Ponekad postoji tremor koji zahvaća samo perioralnu regiju („sindrom zeca“). U teškim slučajevima razvijaju se mutizam i disfagija.

Pored antipsihotika, parkinsonizam može biti povezan sa upotrebom diprazina (pipolfen), amoksapina, antagonista kalcijuma (cinarizin, flunarizin, diltiazem, amlodipin). Opisani su kazuistički slučajevi pojave ovog sindroma pri uzimanju amiodarona, indometacina, ciklosporina, amfotericina B, kaptoprila, cimetidina, klopamida, citozin-arabinozida, diazepama, disulfirama, alfa-interferona, natrijum valproata, litijum-antipreparata, litijum-antipreparata. trazodon, itd.

Tretman. Nakon prestanka uzimanja lijeka, parkinsonizam se povlači u roku od 2-12 sedmica (sporije kod starijih osoba). Ako nije moguće zaustaviti neuroleptik, treba razmotriti smanjenje doze lijeka koji je izazvao parkinsonizam ili zamjenu drugim lijekom koji u manjoj mjeri uzrokuje ekstrapiramidne komplikacije, na primjer, tioridazinom (Sonapax) ili klozapinom. (Leponex). Istovremeno, antiholinergike treba propisivati ​​na period od najmanje 2-3 mjeseca. Za to vrijeme značajan dio pacijenata razvija toleranciju na ekstrapiramidno djelovanje antipsihotika, pa se stoga možete pokušati postupno ukidati antiholinergike. Ako se, na pozadini ukidanja antiholinergika, simptomi parkinsonizma ponovo pojave, onda biste trebali nastaviti uzimati dugo vremena. Amantadin kod lijekova za parkinsonizam ima manje trajno djelovanje od antiholinergika. Preparati levodope se obično ne propisuju jer mogu pogoršati primarnu bolest za koju su propisani antipsihotici.

Kod nekih pacijenata simptomi su asimetrični i imaju tendenciju napredovanja. U ovim slučajevima, vjerovatno, lijekovi otkrivaju već postojeći, ali preostali latentni degenerativni proces u supstanciji nigra.

narkotička distonija

Najčešće se razvija kao nuspojava blokatora dopaminskih receptora (neuroleptika i metoklopramida) u obliku akutne distonije (akutna distonična reakcija) i kasne distonije. Uzrok medikamentne distonije su i lijekovi levodopa, rjeđe triciklični antidepresivi, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, difenin, karbamazepin, propranolol, cinarizin, flunarizin, kokain.

Akutna distonija(akutna distonična reakcija) javlja se kod 5% pacijenata u prvim danima (ponekad satima) nakon početka uzimanja antipsihotika ili metoklopramida, obično u prosječnoj terapijskoj dozi. Ako se liječenje započne s malom ili, obrnuto, vrlo visokom dozom, distonija se javlja rjeđe. Antipsihotici češće izazivaju distoniju kod dječaka i mladića, a metoklopramid kod žena. Distonija se obično javlja u periodu smanjenja koncentracije antipsihotika do kraja sljedeće doze i povezana je s povećanjem sinteze i oslobađanja dopamina i/ili povećanjem osjetljivosti dopaminskih receptora, što se razvija kao reakcija na blokadu receptora antipsihotikom. Distonija se također može pojaviti s naglim povećanjem doze antipsihotika ili naglim ukidanjem korektora (antikolinergika).

Distonija obično zahvaća mišiće glave i vrata, što uzrokuje grimase, trzmus ili otvaranje usta, izbočenje jezika, prisilnu abdukciju očnih jabučica (okulogirična kriza), tortikolis s okretanjem ili naginjanjem glave unatrag i stridor. Zahvaćanjem aksijalnih mišića trupa razvijaju se opistotonus, lumbalna hiperlordoza i torziona postavka karlice. Udovi su rijetko zahvaćeni. Uz zahvaćenost mišića larinksa mogući su respiratorni poremećaji. Generalizirana distonija lijekova češća je kod djece.

Iznenadnost, dramatičnost i bizarnost hiperkineze često dovode do pogrešne dijagnoze histerije, tetanusa ili epilepsije. Patogeneza akutne distonije nije poznata, očigledno postoji nasljedna predispozicija za razvoj ovog sindroma. Akutna distonija je benigna i povlači se sama u roku od nekoliko sati nakon prestanka uzimanja lijeka. Ali u teškim slučajevima potrebno je pribjeći intravenskom davanju diazepama, antihistaminika (difenhidramin), kofein-natrijum benzoata, oralnoj ili intramuskularnoj injekciji antiholinergika - triheksifenidil (ciklodol), biperiden (akineton). Ubuduće je preporučljivo smanjiti dozu antipsihotika i dodatno propisati antiholinergik na najmanje 4-6 sedmica. Distonija koja se javlja nakon iznenadnog povlačenja antipsihotika obično zahtijeva ponovnu primjenu ovog lijeka. Nakon smanjenja ili potpune regresije hiperkineze, ukidanje neuroleptika treba provoditi postupnije.

Da bi se spriječio razvoj parkinsonizma ili akutne distonije, antipsihotike treba koristiti strogo prema indikacijama, koristiti u minimalnim efektivnim dozama, profilaktički prepisivati ​​antiholinergike kao korektor najmanje 4-6 tjedana - nakon toga se smanjuje vjerovatnoća ekstrapiramidnih komplikacija, i može se pokušati postupno ukidati antiholinergike (posebno kod starijih osoba, osjetljivijih na njihove nuspojave).

Kasna distonija javlja se nekoliko mjeseci nakon početka liječenja antipsihoticima. Ovo je relativno rijetka varijanta tardivne diskinezije (vidi dolje) i češća je kod mladih odraslih osoba (srednja dob početka je 40 godina). Prilikom uzimanja stabilne doze neuroleptika obično se pojavljuju znakovi distonije koji se postepeno povećavaju. Češće se manifestira u obliku fokalne distonije (spastični tortikolis, orofacijalna distonija, blefarospazam, spastična disfonija), znatno rjeđe segmentne ili generalizirane. U nekim slučajevima dolazi do distonije trupa, posebno zbog bočnog nagiba trupa - sindroma "Kosog tornja u Pizi". Ovo posljednje također može biti manifestacija akutne distonične reakcije. Moguće su okulološke krize. Kasnu distoniju često prate stereotipi i akatizija. Tok je promjenjiv, moguće su spontane remisije u mladosti.

Kasnu distoniju je teško liječiti. Ponekad pomažu antiholinergici (obično visoke doze), rezerpin, klonazepam, baklofen. Najefikasniji tretman su ponovljene injekcije botulinum toksina.

tremor droge

Tremor se može pojaviti kao nuspojava brojnih lijekova. Najčešće, tremu uzrokuju beta-adrenergički agonisti (izoproterenol, terbutalin), preparati litijuma, antikonvulzivi (valproična kiselina, difenin, neuroleptici), triciklički antidepresivi i MAO inhibitori, dopaminergički lekovi, psihostimulansi, metilksantini, aminofilelin, kortikosteroidi, antihistaminici i antidijabetici, pindolol, novokainamid, cimetidin, antiholinergici, ciklosporin A, antagonisti kalcijuma (nifedipin, flunarizin). Lijekovi najčešće uzrokuju pojačan fiziološki tremor. Međutim, rezerpin, neuroleptici, preparati litijuma, antagonisti kalcijuma (flunarizin, cinarizin), amiodaron mogu izazvati tremor u mirovanju ili grubi posturalno-kinetički tremor.

Ponekad se tremor javlja s početkom uzimanja lijeka, ali često postaje primjetan tek nakon nekoliko sedmica liječenja. Nakon prestanka uzimanja lijeka ili smanjenja njegove doze, tremor se obično smanjuje ili nestaje. Ali ponekad (na primjer, kada se uzimaju preparati litija), uporni tremor traje dugo nakon prestanka uzimanja lijeka.

medicinska akatizija

To je nemir, neodoljiva potreba za kretanjem kako bi se smanjio osjećaj unutrašnje napetosti i nelagode. Akatizija se može javiti u roku od nekoliko dana nakon imenovanja ili povećanja doze antipsihotika, znatno rjeđe - rezerpina, tricikličnih antidepresiva, fluoksetina (Prozac), levodope i agonista dopaminskih receptora, MAO inhibitora, antagonista kalcija ili odvikavanja od benzodiazepina (akutna akatizija) ponekad na pozadini dugotrajnog liječenja neurolepticima (kasna akatizija). Ponekad, kod ekstrapiramidnih ili psihijatrijskih bolesti, akatizija se javlja spontano, u nedostatku lijekova.

Patogeneza akatizije je nepoznata, ali se pretpostavlja da je povezana sa kvarom dopaminergičkog (mezokortikalnog), možda opioidnog ili noradrenergičkog sistema. Akatizija je češća kod žena srednjih godina. Motorička aktivnost koja prati akatiziju je raznolika, ali često ima stereotipni karakter - od tapkanja prstima i zamaha nogama do kontinuiranog i besciljnog "teturanja" iz ugla u ugao.

Kada se pojavi akatizija, lijek koji ju je izazvao treba prekinuti - u ovom slučaju akatizija obično regresira u roku od nekoliko dana ili sedmica, ali ponekad njeno trajanje doseže i nekoliko mjeseci. Ako se lijek ne može potpuno otkazati, potrebno je smanjiti njegovu dozu ili ga zamijeniti drugim, sigurnijim sredstvom. Antiholinergici, benzodiazepini (klonazepam), beta-blokatori (propranolol), amantadin doprinose smanjenju akatizije. U rezistentnim slučajevima, ponekad se pribjegavaju imenovanju piracetama, amitriptilina, simpatolitika (rezerpin), klonidina (klofelin). Ponekad se akatizija javlja pri produženom liječenju antipsihoticima i perzistira još dugo nakon njihovog povlačenja. (kasna akatizija).

lekovita koreja

To je rezultat nuspojava raznih lijekova. Može biti uzrokovano uzimanjem antipsihotika, antiparkinsonika (levodopa, agonisti dopamina, amantadin, antiholinergici), metoklopramida, antikonvulzanata (difenin, fenobarbital, karbamazepin, etosuksimid, natrijum valproat), psihostimulansa (metamfetinefetamin, ksmetilkafetamin, ksametilkafetamin, , eufilin), triciklički antidepresivi, rezerpin i metildopa, opijati, triazolam, izoniazid, diazoksid, anabolički steroidi, antagonisti kalcija (cinarizin, flunarizin, verapamil), ciklosporin, ciproheptadin (peritoldinoksistamin) i neki drugi preparati ligoheptadin (peritoldineksistamin) i ranitidin, baklofen, ciklizin. Prolazna koreja može se javiti nakon iznenadnog prekida uzimanja benzodiazepina, posebno klonazepama, ili neuroleptika. Ali najčešća varijanta koreje izazvane lijekovima je tardivna diskinezija, obično zbog dugotrajne primjene antipsihotika (vidi dolje).

Koreja izazvana oralnim kontraceptivima obično se javlja kod žena koje su imale koreju minor u detinjstvu. Često se to dešava u prva tri mjeseca nakon početka uzimanja lijeka. Hiperkineza se razvija subakutno, može biti asimetrična ili jednostrana, a povlači se ukidanjem hormonskih sredstava.

medicinski tikovi

Turretizam lijekova je rezultat nuspojava antikonvulziva, neuroleptika, lijekova levodope, psihostimulansa, uključujući amfetamin, kokain, pemolin, metilfenidat. Prestanak uzimanja lijeka obično dovodi do regresije hiperkineze, ali uz produženu primjenu antipsihotika može se razviti trajnija hiperkineza, koja se smatra dijelom tardivne diskinezije (kasni tikovi).

tardivna diskinezija. Tardivna diskinezija u širem smislu podrazumijeva se svaka hiperkineza koja se razvija u pozadini dugotrajne primjene lijekova koji blokiraju dopaminske receptore (neuroleptici, metoklopramid), a perzistira nakon prestanka uzimanja lijeka, najmanje mjesec dana. Tardivna diskinezija se može manifestirati hiperkinezom različite prirode: horeiformnom ili koreoatetoidnom hiperkinezom, distonijom, tikom, akatizijom, mioklonusom ili njihovom kombinacijom. U užem smislu, termin "tardivna diskinezija" odnosi se na njenu najčešću varijantu - horeiformnu hiperkinezu, koja pretežno zahvaća orofacijalnu regiju i jezik (buko-lingvomastiktorni sindrom).

Tardivna diskinezija se javlja kod oko 20% pacijenata koji dugo uzimaju antipsihotike. Obično se razvija nakon višemjesečnog liječenja, ali njegova vjerovatnoća ne ovisi o ukupnom trajanju terapije, niti o ukupnoj dozi antipsihotika. U nekim slučajevima, diskinezija se javlja nakon 1-3 mjeseca liječenja, ponekad čak i nakon prestanka uzimanja lijeka, što može do određene točke "maskirati" njene manifestacije. Patogeneza tardivne diskinezije ostaje nejasna. Razvoj hiperkineze povezan je s preosjetljivošću dopaminskih (D1) receptora u striatumu, što dovodi do pojačane aktivnosti tzv. "prav put" koji od striatuma prati direktno do izlaznih struktura bazalnih ganglija (medijalni segment globus pallidusa i retikularni dio supstancije nigre) i dalje kroz talamus do korteksa i normalno olakšava pokrete koji su trenutno adekvatni pokrenut u premotornom korteksu. Alternativno ili komplementarno objašnjenje je disfunkcija GABAergičnih strijatalnih neurona i smanjenje aktivnosti potiču od njih. "indirektan način" koji prati od striatuma do izlaznih struktura bazalnih ganglija kroz lateralni segment globusa pallidusa i subtalamičnog jezgra, normalno dovodi do inhibicije neadekvatnih pokreta. Važnu patogenetsku ulogu može imati oksidativni stres izazvan neuroleptičkim lijekovima.

Tardivna diskinezija se često razvija kod starijih pacijenata koji pate od afektivnih poremećaja i dijabetes melitusa. Osim toga, češće se javlja kod žena, kao i kod osoba koje su ranije imale neuroleptičke ekstrapiramidne sindrome. Uz primjenu tioridazina (sonapax) i takozvanih atipičnih antipsihotika (kao što su klozapin, sulpirid, tiaprid), koji imaju manji učinak na strijatalne dopaminske receptore, rizik od tardivne diskinezije je manji. Dodavanje antiholinergičkih korektora neurolepticima ne samo da ne sprječava razvoj tardivne diskinezije, već, po svemu sudeći, približava trenutak njenog kliničkog debija.

Najčešće se tardivna diskinezija manifestira u obliku koreiformne oro-buko-lingvalne (buko-lingvo-žvačne) diskinezije s izbočenjem jezika, lizanjem usana, pokretima sisanja i žvakanja, otvaranjem usta, pravljenjem grimasa. Ponekad ovu hiperkinezu prati i blefarospazam, pomicanje obrva, otmica očnih jabučica. Kada su zahvaćeni respiratorni mišići, javljaju se epizode tahipneje, neritmično isprekidano disanje ili neobične vokalizacije (respiratorna diskinezija). U težim slučajevima zahvaćaju se mišići larinksa i ždrijela, s otežanim govorom i gutanjem. Koreiformna priroda hiperkineze postaje očigledna kada se generalizira i zahvaća mišiće udova i trupa. Pacijent može praviti zamahne ili uvrtajuće pokrete tijelom, ponekad je to popraćeno karakterističnim pokretima zdjelice (kopulaciona diskinezija). Za razliku od prave koreje, koreiformni pokreti su više stereotipni, pravilniji. Ponekad se tardivna diskinezija javlja bez zahvatanja mišića lica.

Tardivna diskinezija se takođe može manifestovati u obliku distonije (tardivna distonija - vidi gore), mioklonusa (kasni mioklonus), motoričkih i vokalnih tikova (kasni tik), akatizije (kasna akatizija). Često se različite varijante hiperkineze kombiniraju jedna s drugom, kao i sa stereotipima (relativno složeni motorički činovi koji nalikuju svrsishodnim radnjama, na primjer, trljanje ruku ili glave, zakopčavanje i otkopčavanje dugmadi na odjeći) ili tremor (tremor mirovanja ili posturalno - kasno). tremor). Tardivna distonija i tardivna akatizija su dvije varijante tardivne diskinezije koje najviše onemogućuju.

Tretman. Tardivnu diskineziju je teško liječiti. Povlačenje antipsihotika, smanjenje njegove doze ili zamjena klozapinom (leponex) ili drugim atipičnim antipsihotikom (risperidon, olanzapin, serokvel) može uzrokovati sporu spontanu regresiju hiperkinezije tokom nekoliko sedmica, mjeseci ili godina. Ali kod značajnog dijela pacijenata, diskinezija ostaje nepromijenjena nakon prestanka uzimanja lijeka. Što je pacijent mlađi i što je kraći tijek liječenja antipsihoticima, veća je vjerovatnoća spontane remisije.

Ponekad ukidanje lijeka izaziva povećanje hiperkineze. U ovom slučaju dolazi u iskušenje da se ponovo prepiše isti lijek. Međutim, pogoršanje s prestankom uzimanja neuroleptika je privremeno, dok nastavak primjene u istoj dozi uvelike smanjuje šanse za spontano poboljšanje, iako je još uvijek moguće. Simptomatsku terapiju određuje vodeći tip hiperkineze. Kod najčešće horeiformne hiperkinezije prvo treba propisati lijekove koji poboljšavaju GABAergijski prijenos (klonazepam, diazepam, baklofen, natrijum valproat, gabapentin), u nekim slučajevima su efikasni centralni simpatolitici (rezerpin), sulpirid (eglonil) ili olanzapin (olanzapin). U rezistentnim slučajevima moguće je preporučiti uzimanje karbamazepina, antagonista kalcijuma (verapamil, diltiazem, nifedipin), malih doza agonista dopaminskih receptora (bromokriptin), preparata magnezijuma, klonidina. Kod nekih pacijenata poboljšanje je moguće postići i uz pomoć sredstava koja pospješuju holinergičku transmisiju: ​​prekursora acetilholina (holin), antiholinesteraze (takrin), meklofenoksata (acefen). Istovremeno, antiholinergici u horeiformnoj hiperkinezi izazivaju pojačanu diskineziju i treba ih prekinuti, ali mogu biti korisni u tardivnoj distoniji (zajedno sa simpatoliticima, klonazepamom i klozapinom). Kod tardivne akatizije, beta-blokatori ili rezerpin su najefikasniji. S obzirom na moguću patogenetsku ulogu oksidativnog stresa u oštećenju neurona bazalnih ganglija, vitamin E ili druge antioksidanse treba uključiti u kompleks liječenja.

Maligni neuroleptički sindrom

Ovo je rijetka komplikacija neuroleptičke terapije. Geneza ostaje nejasna, pretpostavlja se da blokada dopaminskih receptora u striatumu i hipotalamusu igra ulogu u njegovom mehanizmu. To posredno potvrđuju slučajevi pojave sličnog sindroma nakon iznenadnog ukidanja lijeka levodope. Nije isključena kongenitalna predispozicija. Sindrom se obično razvija u prvim danima liječenja antipsihotikom ili nakon naglog povećanja njegove doze. Razvoj sindroma može biti olakšan interkurentnom infekcijom, poremećajima u ravnoteži vode i elektrolita (posebno dehidracija ili hiponatremija) i istovremenom primjenom litijuma. Najčešće se sindrom javlja kod mladih muškaraca uz upotrebu dugodjelujućih antipsihotika.

Klinički, sindrom se manifestira trijadom simptoma: hipertermija (do 40-42°C), generalizirana ukočenost mišića, depresija svijesti (stupor, koma). Sliku dopunjuju vegetativni poremećaji: bljedilo, znojenje, tahikardija. U određenom broju slučajeva primjećuju se tremor, distonija, koreiformna hiperkineza, a povremeno i epileptični napadi. Simptomi se pojačavaju u roku od 1-3 dana. Konstantna napetost mišića može dovesti do nekroze mišića, što se manifestuje povećanjem nivoa kreatin fosfokinaze u krvi i mioglobinurijom, praćeno zatajenjem bubrega. U 15-25% slučajeva smrt nastupa zbog plućne embolije, zatajenja bubrega, akutnog zatajenja srca, upale pluća. Drugi doživljavaju regresiju simptoma u roku od nekoliko dana ili sedmica.

Tretman sastoji se u trenutnom prestanku uzimanja neuroleptika ili drugog antidopaminergičkog sredstva, litijuma, korekciji poremećaja vode i elektrolita. U slučaju kršenja disanja i gutanja, intubacije i mehaničke ventilacije potrebno je uvođenje nazogastrične sonde za hranjenje i primjenu lijekova. Za smanjenje rigidnosti propisuju se amantadin (oralno ili intravenozno), benzodiazepini, ponekad bromokriptin i levodopa, ali učinak potonjeg je nedosljedan. Kako bi se spriječila duboka venska tromboza noge, propisuju se male doze heparina. Za snižavanje temperature koriste se antipiretici i metode vanjskog hlađenja. Kod akutnog zatajenja bubrega indikovana je hemodijaliza. Moguće je nastaviti liječenje antipsihotikom (po mogućnosti drugim) tek nakon regresije svih simptoma komplikacija, počevši od malih doza.

Serotoninski sindrom

Javlja se uz upotrebu lijekova koji oponašaju serotonin (triciklički i tetraciklični antidepresivi, inhibitori ponovne pohrane serotonina i dr.), posebno u kombinaciji sa lijekovima koji pojačavaju djelovanje serotonina (MAO inhibitori, preparati litijuma, bromokriptin, pentazocin). U pravilu, serotoninski sindrom se razvija u roku od nekoliko sati ili dana nakon početka liječenja sredstvom za oponašanje serotonina ili povećanja njegove doze. Klinička slika uključuje mioklonus, tremor, ukočenost, oživljavanje refleksa, posebno na nogama, klonus stopala, ataksiju, koji su najčešće praćeni agitacijom, konfuzijom i autonomnim poremećajima (subfebrilna temperatura, mučnina, dijareja, glavobolja, crvenilo lice, zimica, obilno znojenje, pojačano disanje i puls, fluktuacije krvnog pritiska, proširene zjenice). U teškim slučajevima moguća je visoka temperatura, epileptični napadi, opistotonus, DIC, mioglobinurija, zatajenje bubrega, koma. Simptomatologija teškog serotoninskog sindroma liči na neuroleptički maligni sindrom (pojačana aktivnost serotonergičkog sistema dovodi do inhibicije dopaminergičkih neurona).

Tretman. Serotoninski sindrom se obično povlači sam od sebe u roku od nekoliko sati ili dana nakon prestanka uzimanja lijeka koji oponaša serotonin. Međutim, opisani su i smrtni slučajevi. Liječenje uključuje uglavnom simptomatske mjere. Antagonisti serotonina (metisergid, ciproheptadin) i beta-blokatori (propranolol) doprinose bržem oporavku.

LITERATURA

1. Shtok V.N. Farmakoterapija u neurologiji. M., Medicina, 1995.

2. Shtok V.N., Levin O.S., Fedorova N.V. ekstrapiramidnih poremećaja. M., 1998, str.128. 1 3. Štulman D.R., Levin O.S. Hiperkineza // Priručnik doktora praktične neurologije. M., 1999, str. 255-259.

4. Burke R. Varijante tardivne diskinezije izazvane neurolepticima // U: Lang AE, Weiner WJ, ur. Poremećaji kretanja uzrokovani lijekovima. Mt. Kisco: Futura, 1992, str. 167-198.

5. Burke RE, Fahn S, Janković J, et al. Tardivna distonija: kasni početak i perzistentna distonija uzrokovana antipsihotičnim lijekovima // Neurology, 1982, V.32, p.l335-1346.

6. Cardoso FE, Janković J. Poremećaji kretanja povezani s kokainom // Mov. Disord., 1993, v.8, str.175-178.

7. Cornella C. Poremećaji kretanja uzrokovani lijekovima// U: Poremećaji pokreta u kliničkoj praksi. Ed G. Sawlc. Oxford, 1999, str.73-92.

8. Fibiger HC, Lloyd KG. Neurobiološki supstrati tardivne diskinezije: GABA hipoteza//Trends Neurosci, 1984, V.7, str.462-464.

9. Fitzgerald PM, Janković J. Tardive oculogyric krize // Neurology, 1989, V.39, p.l434-1437.

10. Geršanić O.S. Diskinezije izazvane lijekovima //U: J.Jankovic, E.Tolosa (ur.). Parkinsonova bolest i poremećaji kretanja, 3. izdanje - Baltimore, Williams & Wilkins, 1998, str.579-599.

11. Gimenez-Roldan S, Mateo D, Bartolome P. Tardivna distonija i teška tardivna diskinezija // Acta Psychiatr. Scand., 1985, V.71, str.488-494.

12. Gurme LM, Andren PE; Životinjski model za koegzistirajuću tardivnu diskineziju i tardivni parkinsonizam: glutamatna hipoteza za tardivnu diskineziju //Clin. Neuropharmacol., 1993, V.16, str.90-95.

13. Janković J. Tardiv sindromi i drugi poremećaji kretanja izazvani lekovima//Klin. Ncuropharmacol., 1995, V.18, str.197-214.

14. Kang UJ, Burke RE, Fahn S. Prirodna povijest i liječenje tardivne distonije // Mov. Disord., 1986, V.I, str. 193-208.

15 Khot V, Egan MF, Hyde TM, Wyatt RJ. Neuroleptici i klasična tardivna diskinezija. U: Lang AE, Weiner WJ, urednici. Poremećaji kretanja uzrokovani lijekovima. Mt. Kisco: Futura, 1992, str. 121-166.

16. Klawans HL, Tanner CM, Goetz CG. Epidemiologija i patofiziologija tardivne diskinezije// Adv. Neurol., 1988, V.49, str.185-197.

17. Lang A.E. Akatizija i sindrom nemira // U: J. Janković, E. Tolosa (ur.). Parkinsonova bolest i poremećaji kretanja, 2. led - Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, str.399-419.

18. Stacy M, Cardoso F, Janković J. Tardivni stereotipi i drugo, poremećaji pokreta kod tardivnih diskinezija // Neurologija, 1993, V.43, str.937-941.

19. Stacy M, Janković J. Tardivni tremor // Mov. Disord., 1992, v.7, str.53-57.

20. Wojcik JD, Falk WE, Fink JS, Cole JO, Gelenberg AJ. Pregled 32 slučaja tardivne distonije // Am. J. Psychiatry, 1991, V.148, str.1055-1059.

Opis:

Antipsihotični ekstrapiramidni poremećaji su kompleks neuroloških komplikacija koje se manifestuju motoričkim poremećajima povezanim sa upotrebom antipsihotika (antipsihotika). Antipsihotici mogu uzrokovati gotovo cijeli spektar ekstrapiramidnih poremećaja: distoniju, koreju, akatiziju, stereotipe. U skladu s američkom DSM-IV klasifikacijom, ekstrapiramidni poremećaji kretanja povezani s primjenom antipsihotika mogu se podijeliti na parkinsonizam, akutnu distoniju, akutnu akatiziju i tardivnu diskineziju.

Simptomi:

Karakteristike neuroleptičkog parkinsonizma, koje ga razlikuju od parkinsonizma druge etiologije, su subakutni razvoj, simetričnost manifestacija, kombinacija sa diskinezijama izazvanim lekovima (distonija ili akatizija), endokrini poremećaji (povećan prolaktin), neprogresivni tok, blagi (u većini slučajeva) slučajevima) ozbiljnost posturalne nestabilnosti i odsustvo grubih posturalnih poremećaja. Simptomi uključuju bradikineziju (usporen tempo pokreta, poteškoće u početnim pokretima, poteškoće pri okretanju), ukočenost (ukočenost, napetost mišića), simptom zupčanika (prekid, teturajući pokreti), drhtanje udova, lice nalik maski, salivacija. Ako ovi simptomi dostignu izraženi stepen, može se razviti akinezija, koja se ne razlikuje od. U teškim slučajevima može se razviti i.
Tipični tremor u mirovanju („kotrljanje pilule“) kod neuroleptičkog parkinsonizma je rijedak, ali je uobičajen generalizirani tremor koji se javlja i u mirovanju i u pokretu. Ponekad postoji tremor koji zahvaća samo perioralnu regiju („sindrom zeca“).
Sindrom parkinsonizma, po pravilu, odražava se i na mentalnu sferu: karakteristični su tzv. mentalni parkinsonizam ili “zombi sindrom” koji uključuje emocionalni (emocionalna ravnodušnost, anhedonija, nedostatak zadovoljstva u aktivnostima), kognitivni (zaostajanje u razmišljanju, poteškoće u koncentraciji, osjećaj “praznine u glavi”) i socijalni (gubitak inicijative, smanjen energija, gubitak društvenih veza) parkinsonizam. U nekim slučajevima, sekundarne negativne simptome (abulija, anhedonija, spljoštenost afekta, emocionalna izolacija, siromaštvo govora), što je nuspojava psihofarmakoterapije, teško je razlikovati od primarnih negativnih simptoma karakterističnih za poremećaje spektra shizofrenije; osim toga, psihoemocionalne manifestacije parkinsonizma izazvanog lijekovima nisu uvijek praćene uočljivim neurološkim poremećajima.
Kliničku sliku akutne distonije karakterizira nagli početak s razvojem distoničnih grčeva mišića glave i vrata. Odjednom se javljaju ili prisilno otvaranje usta, izbočenje jezika, nasilne grimase, sa okretanjem ili zabacivanjem glave unazad,. Takođe se može pojaviti. Jedan broj pacijenata ima okulogene krize, koje se manifestuju nasilnom prijateljskom otmicom očnih jabučica, u trajanju od nekoliko minuta do nekoliko sati. Neki pacijenti imaju ili proširenje palpebralnih pukotina (fenomen "ispupčenih očiju"). Uz zahvaćenost mišića trupa mogu se razviti opistotonus, lumbalna hiperlordoza i skolioza. U nekim slučajevima se opaža sindrom Kose kule u Pizi, karakteriziran toničnom laterofleksijom tijela. Udovi su rijetko zahvaćeni.
Poremećaji motora mogu biti lokalni i javljaju se u tipičnim područjima, zahvaćajući izoliranu grupu mišića, ili generalizirani, praćeni općom motoričkom ekscitacijom s afektima straha, suženja svijesti i autonomnih poremećaja (obilno znojenje, vazomotorne reakcije i sl.).
Distonični grčevi izgledaju odbojno i izuzetno ih je teško podnijeti. Neki od njih (kao što je laringospazam - distonija mišića larinksa) su opasne po život. Grčevi mišića ponekad su toliko izraženi da mogu uzrokovati zglobove.
subjektivno doživljava kao intenzivan neprijatan osjećaj nemira, potrebe za kretanjem, što je posebno izraženo u donjim ekstremitetima. Pacijenti postaju nervozni, prebacuju se s noge na nogu, moraju stalno hodati kako bi ublažili anksioznost i ne mogu sjediti ili stajati mirno nekoliko minuta.
Klinička slika akatizije uključuje senzorne i motoričke komponente. Senzorna komponenta uključuje neugodne unutrašnje senzacije – pacijenti su svjesni da ih ti osjećaji potiču na stalno kretanje, ali im je često teško dati konkretne opise. Ovi osjećaji mogu biti opći (anksioznost, unutrašnja napetost, razdražljivost) ili somatski (težina ili disestezija u nogama). Motoričku komponentu akatizije predstavljaju pokreti stereotipne prirode: pacijenti se mogu, na primjer, vrpoljiti u stolici, stalno mijenjati položaj, zamahnuti torzoom, prekrstiti noge, mrdati i tapkati stopalima, tapkati prstima, dodirivati ​​ih , češati se po glavi, milovati po licu, otkopčavati i zakopčavati dugmad. Kada stoje, pacijenti se često prebacuju s noge na nogu ili marširaju u mjestu.
Akatizija je često glavni razlog neusklađenosti pacijenata sa terapijom lekovima i odbijanja terapije. Konstantna nelagoda može povećati pacijentov osjećaj beznađa i jedan je od uzroka suicidalnih misli. Čak i blaga akatizija je izuzetno neugodna za pacijenta, često uzrokuje odbijanje liječenja, au uznapredovalim slučajevima može biti uzrok. Postoje dokazi da akatizija može pogoršati pacijentove postojeće psihopatološke simptome, dovesti do samoubistva i nasilja.
Prisustvo i težina akatizije mogu se objektivno izmjeriti korištenjem Burnsove skale akatizije.

Uzroci nastanka:

Pojam "ekstrapiramidni poremećaji uzrokovani lijekovima" također uključuje poremećaje uzrokovane uzimanjem drugih lijekova koji mijenjaju dopaminergičku aktivnost: na primjer, antidepresivi, antagonisti kalcija, antiaritmici, holinomimetici, litijum, antiparkinsonici, antikonvulzivi.

tretman:

Za liječenje imenovati:

Liječenje neuroleptičkog parkinsonizma uključuje potrebu za ukidanjem lijeka koji je izazvao razvoj parkinsonizma, smanjenjem doze ili zamjenom blažim antipsihotikom, koji rijetko uzrokuje ekstrapiramidne poremećaje. Paralelno s tim, propisuje se antiparkinsonik iz grupe antiholinergika na period od najmanje 2-3 mjeseca: triheksifenidil (parkopan, ciklodol), ili biperiden (akineton), ili benztropin (kogentin); drugi autori smatraju poželjnim prepisivanje amantadina, koji nije ništa manje efikasan i manje je vjerovatno da će izazvati ozbiljne nuspojave. U roku od nekoliko mjeseci, značajan dio pacijenata razvije toleranciju na ekstrapiramidno djelovanje antipsihotika, tako da možete pokušati postupno povući antiparkinsonik; ako se simptomi parkinsonizma ponovo pojave nakon prestanka uzimanja lijeka, treba ga nastaviti dugo vremena. Neki izvori spominju i poželjnost propisivanja vitamina B6.
Ukidanjem antipsihotika ili smanjenjem njegove doze, manifestacije parkinsonizma obično se povlače u roku od nekoliko tjedana, međutim kod nekih pacijenata dolazi do sporijeg smanjenja poremećaja kretanja ili njihovog stacionarnog tijeka. Neki ruski autori preporučuju propisivanje visokih doza antiparkinsonskih korektora u kombinaciji s nootropima, uz paralelno smanjenje doze antipsihotika koji se uzimaju ili propisivanje lijekova s ​​minimalnom ekstrapiramidnom aktivnošću; također se preporučuje provođenje ekstrakorporalnih metoda detoksikacije - i.

Zapadni autori preporučuju upotrebu antiholinergičkih lijekova u akutnoj distoniji, poput benztropina (analozi na ruskom tržištu - ciklodol i akineton), čija intravenska ili intramuskularna primjena dovodi do oštrog poboljšanja. Ako se distonija ne poboljša nakon dvije injekcije, može se pokušati s benzodiazepinom (npr. lorazepamom). Ako se distonija ponovi uz tekuću terapiju antipsihoticima, treba primijeniti fiksnu dozu antiholinergičkog lijeka tijekom 2 sedmice.
Ruski autori preporučuju korištenje sljedećih opcija za akutnu distoniju:
Otkazivanje tipičnog antipsihotika ili smanjenje njegove doze
Prelazak pacijenta na atipični antipsihotik
Imenovanje amantadin sulfata (PK-Merz) intravenozno kap po 5 dana, nakon čega slijedi prelazak na uzimanje tableta 1 mjesec; s povratkom distoničnih simptoma - nastavite s uzimanjem
Imenovanje antiholinergika: triheksifenidil (ciklodol) ili biperiden (akineton)
Imenovanje vitamina B6
Prepisivanje benzodiazepina (diazepama)
Imenovanje hlorpromazina intramuskularno i 20% rastvora kofeina supkutano
Kod generalizirane distonije - istovremena primjena hlorpromazina ili tizercina intramuskularno i antiparkinsonskih korektora (akineton) također intramuskularno
U nekim ruskim i zapadnim izvorima preporučuje se u teškim slučajevima davanje intravenskih antihistaminika (difenhidramin), kofein natrijum benzoata ili barbiturata.
Distonija povezana s naglim prestankom uzimanja antipsihotika zahtijeva njegovo ponovno postavljanje dok se hiperkineza ne smanji ili potpuno nestane, nakon čega se doza lijeka postupno smanjuje.

U liječenju akutne akatizije postoje dvije glavne strategije: tradicionalni pristup je smanjenje doze uzetog antipsihotika ili prebacivanje pacijenta na niskopotentni ili atipični antipsihotik; druga strategija je upotreba određenih lijekova koji su efikasni u akatiziji. Od njih se najčešće koriste beta-blokatori, antiholinergici, klonidin, benzodiazepini. U slučajevima otpornim na liječenje mogu se koristiti rjeđe propisani lijekovi kao što su amantadin, buspiron, piracetam i amitriptilin.
Iako su se antiholinergici pokazali efikasnim kod neuroleptičkog parkinsonizma i distonije, njihova klinička korisnost u akatiziji ostaje nedokazana; oni mogu biti poželjniji u slučajevima kada pacijenti imaju i simptome akatizije i parkinsonizma. Lipofilni beta-blokatori kao što je propranolol su među najefikasnijim agensima u liječenju akatizije. Benzodiazepini su takođe donekle efikasni, verovatno zbog svojih nespecifičnih anti-anksioznih i sedativnih svojstava. Blokatori 5-HT2 receptora, kao što su ritanserin, ciproheptadin, antidepresivi mianserin i (u malim dozama) mirtazapin, takođe su se pokazali efikasnim kod akatizije. Valproati, gabapentin, pregabalin, slabi opioidi (kodein, hidrokodon, propoksifen), vitamin B6 su takođe efikasni kod akatizije.

Ekstrapiramidni poremećaji su poremećaji mišićnog tonusa, što se odražava na motoričku aktivnost.

Pokreti mogu biti nametljivi, nekontrolirani ili, obrnuto, nemogući (iako ranije nisu predstavljali poteškoće). Ozbiljnost ovih poremećaja kreće se od malih tikova i pareze do stalnog drhtanja ili opsesivnog voljnog skupljanja mišićne grupe.

2. Uzroci bolesti

Uzrok ovih poremećaja povezan je s oštećenjem ekstrapiramidnog sistema mozga i neravnotežom neurotransmitera. Ekstrapiramidalni dio mozga osigurava kontrolu držanja, glatke pokrete, njihovu usklađenost s namjeravanom radnjom. Ovaj sistem takođe kontroliše tačnost, brzinu i koordinaciju rada različitih mišićnih grupa.

Vrlo često se ekstrapiramidni poremećaji javljaju kao nuspojava uzimanje neuroleptičkih lijekova. Ekstrapiramidni poremećaji uzrokovani lijekovima mogu se uočiti i pri uzimanju antidepresiva, antagonista kalcijuma, antiaritmika i lijekova koji se prepisuju za Parkinsonovu bolest. Nuspojave ovih lijekova mogu se javiti u prvim danima liječenja ili kao rezultat produžene redovne primjene (odnosno, "rani" i "kasni" poremećaji lijekova). Kasni ekstrapiramidni poremećaji mogu se razviti čak i nakon prestanka uzimanja lijeka i biti ireverzibilni. Takav rizik se mora uzeti u obzir prilikom uključivanja ovih lijekova u terapijski režim.

Ekstrapiramidni poremećaji značajno smanjuju kvalitetu života pacijenata, oštro ograničavajući društvenu aktivnost. Psihološki status karakteriziraju anksioznost, osjećaj inferiornosti, kognitivno oštećenje, povlačenje, gubitak interesa za vanjski svijet i jak osjećaj usamljenosti.

3. Vrste ekstrapiramidnih poremećaja

ametoza

Ova vrsta poremećaja najčešće se manifestira na rukama i mišićima lica. Karakteriziraju ga spori vijugavi pokreti prstiju, koji izgledaju poput crva i bez kostiju. Na licu se može uočiti trzanje usana i jezika, zakrivljenost i asimetrija. Mišići lica se naizmjenično zatežu i opuštaju. Takva kršenja mogu biti posljedica porođajne traume, encefalitisa, sifilisa i kraniocerebralne traume.

Chorea

Ova vrsta poremećaja se manifestuje nepravilnim neritmičnim pokretima cijelog tijela. Istovremeno, mišiće trupa i udova karakterizira smanjenje tonusa.

Torzioni grč

Kombinacija distonije tjelesnih mišića sa grčevima, sve do potpunog blijeđenja cijelog tijela. Ova vrsta poremećaja počinje s mišićima vrata koji nehotice okreću glavu u stranu. Takav torzioni tortikolis se može razviti, pokrivajući druge mišićne grupe. U nekim slučajevima dolazi do "grča pisanja" - tokom pisanja ili čak pri pokušaju da se prstima daju položaj "pisanja", dolazi do grča šake zbog hipertonusa u prstima.

Teak

Nehotične ponavljajuće kontrakcije određenih mišića (često lica ili vrata). Ovaj poremećaj može varirati od trzanja kapaka do kompulzivnog bora, namigivanja, naginjanja glave, trzanja ramena. U pravilu, stresne situacije, uzbuđenje povećavaju manifestaciju ove vrste ekstrapiramidnih poremećaja.

Hemiballismus

Primjećuju se zamašni jednostrani pokreti udova, koji podsjećaju na bacanje ili pokušaj hvatanja. Ova vrsta opsesivnih pokreta najčešće se razvija u pozadini zarazne lezije mozga (tuberkuloza, sifilis, encefalitis). Može se javiti i kod teških vaskularnih poremećaja i metastaza u mozgu.

Tremor

Drhtanje ruku, drhtanje glave. Kada pokušavate napraviti precizan pokret, amplituda i frekvencija pokreta se povećavaju sa povećanjem koncentracije na objektu. Kod nekih oblika (Parkinsonova bolest) uočava se "tremor u mirovanju" - drhtanje se javlja u statičkom položaju, ali se ne pojavljuje tokom kretanja.

Hemispazam lica

Spazam polovine lica, uključujući jezik, oko i vrat. Ova vrsta može biti praćena zvucima kao što su smeh, plač, vriska.

Navedene vrste ekstrapiramidnih poremećaja najčešće se međusobno kombinuju. u različitim kombinacijama i uključeni su u kompleks simptoma teških bolesti nasljednog ili stečenog porijekla. Teški metabolički poremećaji i cerebralna cirkulacija, traume, neuroinfekcije dovode do mišićnih grčeva i distonije. Svaka promjena u tonusu i gubitak kontrole nad pokretima može biti manifestacija teških moždanih poremećaja i zahtijevaju hitnu uputu neurologu.