Заболевания дыхательной системы у пожилых: особенности лечения. Какие возрастные изменения легких заметны на флюорографии Какие возрастные изменения могут быть в легких

С возрастом грудная клетка приобретает бочкообразную форму, уменьшается подвижность грудной клетки – это уменьшает легочную вентиляцию. В бронхах цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским, вокруг бронхов разрастается соединительная ткань, бронхиальная мускулатура атрофируется. В результате появляются выпячивания стенок бронхов, неравномерное сужение их просвета, ослабление перистальтики и нарушение дренажной функции бронхов, что предрасполагает к развитию патологических процессов. В легочных сосудах развивается фиброз, уменьшается количество функционирующих капилляров, нарушается их проницаемость. Уменьшается ЖЕЛ, увеличивается остаточный объем, нарушается эффективность легочной вентиляции, что выявляется при повышенных требованиях к аппарату внешнего дыхания (физические нагрузки, разрежение атмосферы). Однако в условиях покоя газообмен поддерживается на достаточном уровне. Это объясняется компенсаторными механизмами (учащение дыхания, повышение чувствительности дыхательного центра к углекислоте).

Хронический бронхит.

Это наиболее распространенное хроническое заболевание органов дыхания у людей пожилого и старческого возраста. Предрасполагают к развитию хронического бронхита возрастные изменения бронхолегочного аппарата, приводящие к нарушению дренажной функции бронхов, снижению легочной вентиляции, нарушению ее равномерности. Способствуют развитию хронического бронхита сахарный диабет и ожирение, а также развивающееся с возрастом снижение общей иммунобиологической реактивности. У большинства больных пожилого и старческого возраста течение хронического бронхита рецидивирующее. Клиническая картина зависит от уровня поражения бронхиального дерева. Хронический бронхит может быть проксимальный (с преимущественным поражением крупных бронхов) и дистальный (с преимущественным вовлечением мелких бронхов). При проксимальном бронхите появляется кашель с мокротой с последующим присоединением одышки, связанной с обструкцией бронхов. Аускультативно выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы низкого тембра. Изолированный дистальный бронхит начинается с появления одышки, к которой позже присоединяется кашель. При аускультации в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы высокого тембра, особенно на выдохе. У больных пожилого и старческого возраста хронический бронхит может быть обструктивным и необструктивным. При обструктивном бронхите появляется одышка при физической нагрузке, при раздражающих влияниях (выход из теплого помещения на холод, вдыхание табачного дыма, химических раздражителей); надсадный малопродуктивный кашель с отделением небольшого количества мокроты после значительных усилий; удлинение фазы выдоха; Сухие свистящие хрипы на выдохе; обструктивная эмфизема легких. По мере прогрессирования хронического бронхита у больных пожилого и старческого возраста появляются симптомы легочной, а в последующем – и сердечной недостаточности в связи с формированием легочного сердца. Лечебные мероприятия в период обострения хронического бронхита направлены на: 1) ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, 2) улучшение бронхиальной проходимости, 3) борьбу с гипоксией, 4) повышение защитных сил организма, 5) устранение факторов, поддерживающих течение заболевания. Основными показаниями для назначения антибиотиков в период обострения хронического бронхита являются гнойный характер мокроты и симптомы интоксикации. Осложнениями хронического бронхита у больных пожилого и старческого возраста являются очаговая пневмония, образование бронхоэктазов. Наличие хронического воспаления в бронхах является также одной из причин развития рака легких.

Пневмония.

Пневмония – одно из наиболее частых заболеваний у человека позднего периода жизни. Пневмонии у людей старшего возраста имеют бактериальную или бактериально- вирусную природу. Предрасполагают к развитию пневмонии у людей пожилого и старческого возраста снижение иммунитета, возрастные изменения в легких, наличие хронического бронхита, длительный постельный режим, хирургические вмешательства, ОРВИ. При этом возможна аспирация слизи, пищевых частиц, что способствует развитию воспалительного процесса в легких. Пневмония в пожилом и старческом возрасте не имеет выраженного начала и выраженной симптоматики. Преобладают общие симптомы: слабость, апатия, отсутствие аппетита, больной рассеян, дезорганизован, могут развиться психозы. Нередко наблюдается рвота и понос. Температурная реакция слабо выражена. В ОАК отмечается ускорение СОЭ. В связи с атипичным течением большую роль в диагностике пневмоний в пожилом и старческом возрасте имеет рентгенологическое исследование. Пневмония в пожилом и старческом возрасте протекает вяло и длительно. Может развиться экссудативный плеврит, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, пневмосклероз. В лечении основное значение имеет антибактериальная терапия. В комплексе лечения используют отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты, бронхолитические средства, биогенные стимуляторы. Для улучшения вентиляции легких больному рекомендуется создавать возвышенное положение, как можно раньше сажать в постели, показаны также оксигенотерапия и ЛФК.

Бронхиальная астма.

В последние годы заболеваемость бронхиальной астмой резко возросла. Лица пожилого и старческого возраста составляют почти половину всех больных бронхиальной астмой. Это связано с возрастными изменениями бронхолегочной системы, а также учащением хронических болезней дыхательной системы. В развитии БА в пожилом и старческом возрасте ведущую роль играют бактериальные аллергены. БА в старости протекает малосимптомно. У большинства пациентов заболевание с самого начала приобретает хроническое течение и характеризуется постоянным затрудненным свистящим дыханием и одышкой, усиливающейся при физической нагрузке и в периоды приступов удушья. Это обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких. Отмечается кашель с отделением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты. Приступы удушья развиваются при обострении хронических воспалительных процессов в органах дыхания. По мере прогрессирования болезни развивается сенсибилизация к аллергенам внешней среды (производственная или домашняя пыль, пыльца растений, лекарственные вещества). При этом приступ может провоцироваться не только воздействием аллергена, но и эндокринными сдвигами, метеорологическими влияниями, эмоциями, физическим перенапряжением. У пожилых и старых больных приступ чаще развивается ночью. Это объясняется повышением тонуса блуждающего нерва и накоплением в бронхах секрета, раздражающего слизистую оболочку. Реакция на бронходилятаторы во время приступа у людей старших возрастов замедленная и неполная. На высоте приступа может развиться острая сердечная недостаточность, связанная со сниженной сократительной способностью миокарда и наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. У пожилых и старых больных чаще развивается астматический статус, который всегда сочетается с сердечно-сосудистой недостаточностью. В настоящее время для длительного лечения бронхиальной астмы используется ступенчатый подход в зависимости от тяжести течения. При наличии хронического воспалительного процесса в легких показана антибактериальная терапия. В межприступный период необходима санация ЛОР-органов, зубов. Для того, чтобы гериатрические пациенты могли контролировать БА, необходимо привлекать их к занятиям в астма-школах.

Рак легкого.

В последние годы отмечается рост заболеваемости раком легкого, особенно среди лиц старших возрастных групп. Возрастные изменения стенки бронхов, хронические воспалительные процессы являются благоприятной почвой для развития опухолевого процесса. Клинические проявления рака легкого зависят от локализации опухоли и стадии процесса, клинико-анатомической формы рака легкого, темпов метастазирования, наличия сопутствующих вторичных воспалительных процессов. Периферическая форма рака легкого часто, особенно у пожилых людей, длительное время протекает бессимптомно. Симптомами периферического рака легкого могут быть неопределенные боли в грудной клетке, кашель с небольшим количеством мокроты с примесью крови. У пожилых людей часто встречается верхушечная форма рака легкого, сопровождающаяся симптомами повреждения симпатического ствола и разрушением I ребра. Клинические проявления центральной формы рака легкого непосредственно зависят от размера пораженного бронха и характера роста опухоли. При эндобронхиальном росте опухоли в первую очередь обнаруживаются признаки нарушения бронхиальной проходимости и, как следствие этого явления, гиповентиляция и обструктивная эмфизема соответствующего участка легочной ткани. Затем в связи с ростом опухоли возникает полная обтурация бронха. При перибронхиальном росте опухоли нарушения вентиляции появляются довольно поздно, когда опухоль имеет уже довольно значительную величину. Наиболее постоянным симптомом является мучительный кашель, нередко в мокроте определяется примесь крови. Нарастает одышка, появляется боль в грудной клетке на пораженной стороне. В настоящее время разработаны хирургические, лучевые и лекарственные методы лечения рака легкого. Наиболее эффективным методом лечения является хирургический. Лучевая терапия проводится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению. Наличие отдаленных метастазов, мелкоклеточная форма рака легкого являются показанием для проведения химиотерапии. Все больные пожилого и старческого возраста нуждаются в симптоматическом лечении, включающем антибиотикотерапию, витаминотерапию, гемотрансфузии.

Перечень вопросов для подготовки к самостоятельной работе по предмету «Сестринское дело в гериатрии» по теме «Возрастные изменения, особенности клинического течения и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у гериатрического пациента»

для специальности № 2 79 01 31 «Сестринское дело»

1. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы у пожилых и старых

2. Этиология атеросклероза

3. Основные клинические формы атеросклероза у пожилых

4. Основные клинические симптомы атеросклероза артерий головного мозга

5. Основные клинические симптомы атеросклероза аорты

6. Основные клинические симптомы атеросклероза мезентериальных артерий

7. Основные клинические симптомы атеросклероза почечных артерий

8. Основные клинические симптомы атеросклероза артерий нижних конечностей

9. Классификация ИБС

10. Классификация стенокардии

11. Основные клинические симптомы стенокардии у пожилых

Для цитирования: Дворецкий Л.И. Пожилой больной с хроническим обструктивным заболеванием легких в практике интерниста // РМЖ. 1999. №16. С. 788

ММА им. И.М.Сеченова

ММА им. И.М.Сеченова

Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) занимают существенное место в структуре болезней у лиц пожилого и старческого возраста и вносят свой вклад в разнообразие старческих полипатий, нарушение качества жизни и причины летальности пожилых . По некоторым данным, симптоматика хронического бронхита наблюдается у 40% мужчин и 20% женщин старческого возраста. При патологоанатомических исследованиях почти у четверти вскрытых в возрасте 80 лет и старше выявляются признаки обструктивной эмфиземы легких . Обострения ХОЗЛ являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. Рациональное ведение пожилого больного с ХОЗЛ имеет целый ряд особенностей (патофизиологических, клинических, психологических, социальных), что требует специфического нестандартного подхода к принятию решений. Именно этим и объясняются реальные трудности, неизбежно возникающие перед врачом, курирующим пациентов данной категории. Основными особенностями пожилого больного с ХОЗЛ являются следующие:

возрастные морфофункциональные изменения бронхолегочной системы;

наличие сопутствующей (внелегочной) патологии и частая ее декомпенсация на фоне обострений ХОЗЛ;

атипичное течение обострений ХОЗЛ;

частое наличие дыхательной недостаточности;

трудности обследования;

недостаточный комплайенс;

нарушение качества жизни и социально-психическая дезадаптация.

Возрастные изменения бронхолегочной системы

С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, объединяемые термином «сенильное легкое». Эти изменения приобретают важное значение в развитии и дальнейшем течении ХОЗЛ, определяют особенности клинического течения и диагностики, а также влияют на выбор методов лечения легочной патологии у пожилых. Основными инволютивными изменениями в легких, имеющими наибольшее клиническое значение, являются следующие:

нарушение мукоцилиарного клиренса;

увеличение количества слизистых и уменьшение реснитчатых клеток;

уменьшение количества эластических волокон;

снижение активности сурфактанта;

ухудшение бронхиальной проходимости;

увеличение раннего объема закрытия дыхательных путей и остаточного объема воздуха;

уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности;

снижение физиологического ответа на гипоксию;

снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов;

повышение микробной колонизации респираторных слизистых.

Одним из инволютивных изменений бронхолегочной системы является снижение мукоцилиарного клиренса, осуществляющего очищение трахеобронхиального дерева с помощью интегральной деятельности реснитчатого аппарата и реологических свойств бронхиального секрета. Снижению мукоцилиарного клиренса с возрастом способствует, с одной стороны, уменьшение числа реснитчатых клеток (цилиарная недостаточность), а с другой – увеличение числа бокаловидных (слизистых) клеток, продуцирующих густую слизь , эвакуация которой из бронхиального дерева оказывается нарушенной. Нарушение мукоцилиарного клиренса усугубляется у больных с возрастным снижением кашлевого рефлекса, особенно на фоне сосудистых и атрофических (болезнь Альцгеймера) заболеваний ЦНС. Снижение эвакуаторной функции ухудшает бронхиальную проходимость, усугубляет нарушение легочной вентиляции и благоприятствует развитию бронхолегочной инфекции, особенно в связи с повышенной микробной колонизацией респираторных слизистых у пожилых.

С возрастом в легочной ткани снижается масса эластических волокон в результате их дегенерации и деструкции. Основным механизмом разрушения эластического остова легочной ткани является нарушение протеазно-антипротеазного равновесия, а именно повышение протеазной и снижение антипротеазной активности. Кроме того, важное патогенетическое значение в процессе деструкции эластических волокон имеет усиление перекисного окисления и снижение антиоксидантной защиты, характерных для процессов старения в целом. Эти нарушения возникают под влиянием накапливающихся с возрастом различных неблагоприятных воздействий (курение, воздушные поллютанты, респираторные инфекции и др.). Имеет значение также генетическая предрасположенность в виде наследственного дефицита антипротеаз (a 1 -антитрипсина). Деструктивный процесс эластического каркаса легочной ткани является морфологическим субстратом эмфиземы легких, которая после 60 лет встречается значительно чаще и представляет одну из важных клинических проблем позднего возраста. В результате потери эластической тяги легкого ухудшается бронхиальная проходимость (более выраженное спадение бронхов на выдохе), увеличивается ранний объем закрытия дыхательных путей (спадение терминальных бронхиол на выдохе, обеспечивающее в норме определенный объем остаточного воздуха в альвеолах после выдоха). Это в свою очередь приводит к увеличению остаточного объема воздуха в альвеолах и гиперинфляции легких. Так, с возрастом происходит увеличение остаточного объема легких, более выраженное у мужчин, чем у женщин (на 20 и 3 мл ежегодно соответственно), а величина жизненной емкости легких с возрастом уменьшается почти на 29 мл ежегодно .

Одновременно с разрушением альвеол происходит запустевание окружающих их капилляров, что уменьшает альвеолярно-капиллярную поверхность и ведет к снижению диффузионной способности легких с развитием артериальной гипоксемии. Напряжение кислорода в артериальной крови (р а 0 2) снижается линейно с возрастом .

Снижение активности сурфактанта (поверхностно-активное вещество, содержащее фосфолипиды) по мере старения способствует повышенной наклонности к микроателектазам, что может иметь важное клиническое значение в развитии бронхолегочных инфекций.

Происходящее с возрастом угнетение иммунитета реализуется на уровне респираторного тракта в виде предрасположенности к развитию бронхолегочной инфекции, замедленного разрешения воспалительного процесса. Особенно характерно для пожилых угнетение клеточного звена иммунитета, в частности снижение секреции тимических гормонов, угнетение реакции лимфоцитов на различные митогены, снижение фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов . Причиной иммунодефицита у лиц пожилого и старческого возраста являются, по-видимому, не столько сам по себе возрастной фактор, сколько свойственные позднему возрасту такие заболевания, как сахарный диабет, лимфопролиферативные и другие опухоли, большой объем медикаментозной терапии по поводу многочисленных хронических заболеваний, алиментарная недостаточность, более частые оперативные вмешательства.

Одной из особенностей сенильного легкого является повышенная микробная колонизация респираторного тракта , что обусловлено снижением мукоцилиарного клиренса и повышенной адгезией микроорганизмов на слизистой. В то же время более частое и длительное пребывание стариков в больницах, проживание их в интернатах повышает риск микробной колонизации дыхательных путей . В пожилом и старческом возрасте нарушается регуляция механизмов легочной вентиляции, в частности снижается ответ дыхательного центра и периферических хеморецепторов на гипоксию. Вследствие этого возникающая по различным причинам гипоксия не всегда может сопровождаться адекватным увеличением частоты и глубины вентиляции. Этот факт необходимо учитывать при клинической оценке состояния пожилого пациента с острым легочным воспалением или обострением ХОЗЛ и степени дыхательной недостаточности.

Патогенетическая роль сопутствующей патологии

Определенное влияние на состояние бронхолегочной системы у пожилых, в частности на функциональные показатели, а также на развитие и дальнейшее течение ХОЗЛ, оказывает целый ряд внелегочных заболеваний, часто встречающихся в позднем возрасте. К таким состояниям относятся сердечная недостаточность, алиментарная недостаточность со снижением массы тела, остеопороз, недостаточность кардии с диафрагмальной грыжей (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь), прием различных медикаментов и другие патологические процессы.

Известно, что большинство больных с ХОЗЛ имеют низкую массу тела, что может быть одним из факторов, поддерживающих и усугубляющих вентиляционные нарушения за счет уменьшения мышечной массы, в том числе и массы дыхательных мышц. Имеется прямая корреляция между величиной объема форсированного выдоха за 1-ю секунду у пожилых и такими показателями, как идеальная масса тела, индекс креатинина, отражающего запасы белка в мышцах, окружность трицепса и соотношение массы диафрагмы к общей массе тела . Кроме того, установлена связь между показателями функции внешнего дыхания и содержанием альбумина ниже 3,2 мг/кг у пожилых с нормальной массой тела .

Инволюционный остеопороз , проявляющийся поражением позвоночника, ребер, нередко с переломами указанных костных структур, замедленной консолидацией переломов, наличием болевого синдрома способствует уменьшению глубины дыхания и вентиляционным нарушениям. К рестриктивным нарушениям дыхания в позднем возрасте могут также приводить спондилоартрозы, сужение межпозвоночных пространств с формированием кифоза и кифосколиоза, кальцификация реберных хрящей .

С возрастом часто встречается недостаточность кардии с наличием рефлюкс-эзофагита или без него. Недостаточность кардии с диафрагмальной грыжей выявляется почти у половины лиц старше 50 лет. Одним из внепищеводных проявлений недостаточности кардии является нарушение бронхиальной проходимости, что может быть обусловлено, с одной стороны, рефлекторным бронхоспазмом, а с другой – аспирацией желудочного содержимого. Механическая недостаточность продольной мускулатуры пищевода приводит из-за рефлекторного нарушения моторики фарингеальной мускулатуры и верхнего пищеводного сфинктера к рецидивирующим микроаспирациям. В результате повышается риск развития бронхолегочной инфекции. Показано, что применение у больных гастроэзофагальной рефлюксной болезнью и грыжей пищеводного отверстия антисекреторного препарата омепразола существенно не влияло на наличие легочных симптомов (кашель, мокрота, одышка), в то время как после фундопластики указанная симптоматика достоверно уменьшалась .

С учетом длительной медикаментозной терапии пожилых больных по поводу различных заболеваний с использованием большого числа лекарственных препаратов (вынужденная полипрагмазия) необходимо помнить о негативном влиянии некоторых медикаментов на бронхолегочную ткань и дыхательную функцию . Так, например, длительная глюкокортикоидная терапия по поводу ревматических заболеваний, бронхиальной астмы усугубляет инволюционный (постменопаузальный и сенильный) остеопороз, оказывает угнетающее действие на дыхательную мускулатуру, снижает активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Длительный прием седативных (снотворных) препаратов может оказывать угнетающее действие на активность реснитчатого аппарата. Внутривенное введение седативных препаратов, лидокаина угнетает функцию дыхательного центра. b-Блокаторы , в том числе и селективные, препараты раувольфии , ухудшают бронхиальную проходимость. Некоторые цитостатики, назначаемые по поводу злокачественных опухолей, наряду с их иммунодепрессивным эффектом могут вызвать или усиливать развитие легочного фиброза.

Одной из особенностей больных пожилого возраста является их гипомобильность , причем большую часть времени суток многие больные проводят в постели в силу различных причин (сердечная и дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения и его последствия, костно-суставная патология и др.). Длительное пребывание пожилых в постели вызывает ряд изменений со стороны различных органов и систем, в том числе и со стороны бронхолегочной системы : уменьшается объем грудной клетки за счет перемещения диафрагмы к головному концу с нарушением механики дыхания; снижается мышечная активность грудных дыхательных мышц; снижается легочный кровоток; повышается наклонность к ателектазам; снижается напряжение кислорода в крови.

Указанные изменения при горизонтальном положении больных необходимо учитывать при ведении лиц пожилого возраста с ХОЗЛ и различными сопутствующими заболеваниями.

По мере старения в бронхолегочной системе происходит целый ряд изменений, которые, с одной стороны, отражают возрастные инволюционные процессы в целом, а с другой – возникают в результате накапливающихся с возрастом различных экзогенных воздействий, внелегочных заболеваний, применения медикаментов. Инволюционные изменения могут становится одним из патогенетических факторов развития у пожилых обострений и прогрессирования ХОЗЛ, возникновения бронхолегочных инфекций, определять особенности течения, терапии и прогноз ХОЗЛ.

Особенности клинического течения ХОЗЛ у пожилых

В основе нарушений бронхиальной проходимости лежат следующие механизмы:

1) воспалительное набухание слизистой бронхов,

2) скопление в просвете густого вязкого секрета,

3) сокращение гладких мышц,

4) утрата удерживающей просвет бронхов эластической тяги легочной ткани вследствие деструкции эластической коллагеновой основы, фиброза и облитерации бронхиол.

Первые три механизма составляют обратимый компонент бронхиальной обструкции, а последний является необратимым компонентом, удельный вес которого в структуре механизмов бронхообструкции у пожилых наиболее высок. Деструкция эластической ткани легких составляет морфологическую основу эмфиземы легких. Во многих случаях, особенно у пожилых больных, определить реальный вклад в развитие бронхиальной обструкции обратимого и необратимого компонентов практически невозможно. Поэтому термин «хронический обструктивный бронхит» и «эмфизема» часто объединяются в понятие хроническое обструктивное заболевание легких.

При объективном обследовании бронхиальную обструкцию можно заподозрить на основании следующих признаков:

дыхание сквозь сомкнутые губы;

участие в дыхании дополнительных мышц, например грудиноключичной;

удлиненный выдох;

свистящее дыхание при форсированном выдохе;

свистящие сухие хрипы при спокойном дыхании;

набухание шейных вен на выдохе.

Такие признаки, как ослабленное дыхание, коробочный звук, ограничение экскурсии диафрагмы и подвижности грудной клетки, слабо отражают степень бронхиальной обструкции, а являются, скорее, проявлением эмфиземы легких. Верификация бронхиальной обструкции основана на функциональных легочных тестах, среди которых наибольшей информативностью и наименьшей вариабельностью характеризуется показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Информативным показателем считается отношение ОФВ 1 к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или форсированной жизненной емкости легких. Данный показатель является чувствительным при легком течении ХОЗЛ. Однако по мере утяжеления заболевания и снижения ЖЕЛ более информативным показателем остается ОФВ 1 . В домашних условиях для оценки бронхиальной проходимости самим больным и определения ответа на лечение можно использовать показатель пиковой скорости выдоха, определяемой с помощью пикфлуометра.

Правильное определение природы бронхиальной обструкции в позднем возрасте оказывается не всегда просто. Это относится прежде всего к разграничению обратимой и необратимой бронхиальной обструкции, т.е. дифференциальной диагностике между хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, особенно у больных с сопутствующей левожелудочковой недостаточностью (застойный бронхит).

Основными проявлениями обострений ХОЗЛ являются кашель и одышка, однако диагностическая ценность этих признаков у больных пожилого и старческого возраста девальвируется, а правильная трактовка кашля и одышки нередко вызывает трудности. В связи со снижением кашлевого рефлекса у пожилых или у больных при некоторых заболеваниях ЦНС (инсульты, болезнь Альцгеймера и др.) кашель может быть невыраженным или вообще отсутствовать. В то же время кашель может быть одним из проявлений рака легкого, левожелудочковой недостаточности у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью, а также возникать на фоне лечения ингибиторами АПФ часто сопутствующей артериальной гипертонии. При сердечной недостаточности часто отмечается ночной кашель (требуется исключение бронхиальной астмы), возможно кровохарканье (исключить рак легкого, бронхоэктазы).

Наличие одышки у пожилых требует исключения разнообразных патологических состояний с учетом их частоты и специфики в этом возрасте. Основными причинами длительной одышки у пожилых наиболее часто являются:

1) дыхательная недостаточность (ХОЗЛ, рак легкого, плевральный выпот, асцит, ожирение);

2) сердечная недостаточность;

3) анемия (главным образом В 12 -дефицитная и железодефицитная);

5) психогенная одышка (гипервентиляционный синдром).

Нередко в силу характерной для пожилых полиморбидности наблюдается сочетание указанных причин у одного больного и оценить вклад того или иного процесса в происхождение одышки не всегда представляется возможным. Однако при всем многообразии механизмов и причин одышки в позднем возрасте именно ее легочный генез диктует в первую очередь необходимость своевременного распознавания, оценки тяжести и лечения обострений ХОЗЛ. Вместе с тем одышка при обострениях ХОЗЛ у пожилых может быть не столь выражена или вообще отсутствовать, несмотря на имеющуюся гипоксию. Это обусловлено нарушением механизмов регуляции дыхания у данного контингента больных, в частности снижением ответа дыхательного центра и периферических хеморецепторов на гипоксические стимулы .

Особенностью обострений ХОЗЛ в пожилом возрасте является декомпенсация сопутствующей патологии, которая в ряде случаев выходит на первый план в клинической картине, что служит причиной запоздалого распознавания, а следовательно, и своевременного лечения обострений ХОЗЛ. Среди внелегочных проявлений обострений ХОЗЛ наиболее часто отмечается появление или усиление признаков сердечной недостаточности и нарушений ритма у больных с сопутствующей ИБС (наиболее частая сочетанная патология у пожилых). При этом характерны рефрактерность к проводимой терапии и нередкое развитие лекарственных осложнений (гликозидная интоксикация, проаритмическое действие некоторых антиаритмических препаратов и др.). Возникающая на фоне обострений ХОЗЛ дыхательная недостаточность с гипоксией усиливает признаки имеющейся дисциркуляторной энцефалопатии, а также психических нарушений вплоть до развития спутанности сознания. Последняя может проявляться оглушенностью, расстройством внимания, потерей ориентации во времени и месте, нарушением сна и другими расстройствами. Особенно часто спутанность развивается при обострениях ХОЗЛ у больных с сопутствующей мягкой деменцией, о чем должны быть осведомлены врачи общей практики и интернисты.

Нередко при обострениях ХОЗЛ возникают декомпенсация сопутствующего сахарного диабета, усугубление проявлений хронической почечной недостаточности. Возможно развитие острых язв желудка, осложняющихся кровотечениями, по поводу которых больные госпитализируются в хирургические отделения.

Практически важными являются своевременное распознавание обострения ХОЗЛ, оценка тяжести обострения и адекватная терапия. Особое прогностическое значение у пожилых больных с сопутствующей патологией имеют тяжелые обострения ХОЗЛ с учетом быстрой декомпенсации сопутствующих заболеваний и взаимного отягощения основного и сопутствующих заболеваний. При тяжелых обострениях ХОЗЛ развивается острая дыхательная недостаточность, усугубляются вентиляционно-перфузионные нарушения, что ведет к гипоксии, гиперкапнии с тяжелыми, нередко угрожающими клиническими последствиями. Основными причинами тяжелого обострения ХОЗЛ являются следующие :

бронхолегочная инфекция (часто вирусная);

пневмония;

сердечная недостаточность, нарушение ритма;

легочная эмболия;

спонтанный пневмоторакс;

медикаментозная терапия;

метаболические нарушения (электролитный дисбаланс, нарушение питания и др.);

хирургические операции;

неконтролируемая кислородотерапия (рост напряжения СО 2 в крови).

В гериатрическое практике в развитии обострений ХОЗЛ могут иметь место несколько причин, что повышает риск обострения и обусловливает его тяжесть.

Критериями тяжелого обострения ХОЗЛ являются:

наличие тяжелого фонового заболевания;

повышение температуры тела выше 38,5°С;

частота дыхания более 25 в минуту;

частота сердечных сокращений более 110 в минуту;

нарастание цианоза;

участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

заторможенность;

ОФВ 1 <1 л;

р а О 2 <600 мм рт.ст., р а СО 2 >45 мм рт.ст .

Сравнительно часто (почти в 50% случаев) при патологоанатомических исследованиях больных ХОЗЛ выявляются тромбоэмболии легочной артерии, которые при жизни диагностируются сравнительно редко. Обязателен учет факторов риска возникновения тромбоэмболий (операции на органах малого таза, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, флеботромбозы). Основные трудности распознавания легочных эмболий возникают при развитии у больных ХОЗЛ хронического легочного сердца, в связи с чем может возникать необходимость в использовании таких методов исследования, как сканирование легких и ангиопульмонография. Остается до конца неясным, являются ли тромбоэмболии легочной артерии одним из факторов обострения ХОЗЛ или возникают уже при имеющемся обострении на фоне гипоксии, эритроцитоза, нарушений свертывания крови.

Одним из факторов обострения ХОЗЛ могут быть различные медикаментозные препараты , которые часто и длительно применяются у пожилых больных по поводу сопутствующих заболеваний (вынужденная полипрагмазия). Среди таких медикаментов следует иметь в виду препараты, ухудшающие бронхиальную проходимость (b-блокаторы, амиодарон), угнетающие мукоцилиарный клиренс (глюкокортикоиды, цитостатики, седативные), ухудшающие микроциркуляцию в сосудах легких (диуретики), нарушающие функцию дыхательной мускулатуры (глюкокортикоиды, миорелаксанты, транквилизаторы), угнетающие активность дыхательного центра (седативные, наркотические анальгетики) .

Лечение

Лечение обострений ХОЗЛ у пожилых имеет свои особенности по сравнению со стабильным течением заболевания и включает следующие методы:

бронхолитическую терапию,

антибактериальные препараты,

муколитики и мукорегуляторы,

глюкокортикоиды,

гепарин,

кислородотерапию,

вентиляционную поддержку,

контроль сопутствующей патологии.

Несмотря на то что в основе бронхиальной обструкции при ХОЗЛ лежат различные механизмы (воспалительное набухание слизистой, закупорка густым вязким секретом, потеря эластичности легочной ткани и др.), а удельный вес бронхоспазма у пожилых больных невелик (преобладает «необратимая» бронхиальная обструкция), даже небольшой прирост показателей бронхиальной проходимости на фоне назначения бронходилататоров может существенно улучшить состояние больных. Это может быть обусловлено уменьшением усилий, затрачиваемых больным при преодолении бронхиального сопротивления на выдохе.

С целью бронхолитической терапии наиболее широко используют b 2 -агонисты, антихолинергические средства, препараты теофиллина.

Среди b 2 -агонистов применяют фенотерол , сальбутамол , тербуталин . Препараты могут назначаться в виде ингаляций, внутрь и парентерально. Предпочтительнее ингаляции с помощью специального распылителя (небулайзера) . Использование небулайзера для ингаляционной терапии позволяет избежать необходимость координирования вдоха с освобождением препарата, что имеет важное значение для пожилых и стариков, испытывающих затруднения в осуществлении данного маневра. Кроме того, при этом обеспечивается минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, что снижает риск побочных эффектов.

При использовании небулайзера доза сальбутамола составляет:

однократно 2,5–5 мг,

фенотерола – 1–2 мг,

тербуталина – 0,25–0,5 мг каждые 4–6 ч.

При использовании дозированных ингаляторов доза указанных препаратов составляет 0,1, 0,2 и 0,2 мг соответственно. В связи с усиленным метаболизмом препаратов и увеличением их клиренса при обострениях ХОЗЛ кратность введения препаратов может быть увеличена (каждый час до достижения эффекта). При невозможности ингаляций b 2 -агонистов препараты вводят парентерально . На фоне применения b 2 -агонистов возможно развитие не только хорошо известных побочных эффектов (тахикардия, нарушения ритма, тремор, головная боль), но и более значимых у пожилых больных с дыхательной недостаточностью. К таким проявлениям относятся гипокалиемия, усиление гипоксемии.

Оптимальными для бронхолитической терапии у пожилых являются антихолинергические препараты, в частности ипратропиум бромида в виде ингаляций. Известно, что количество и чувствительность b-рецепторов уменьшается у пожилых, в то время как плотность холинергических рецепторов с возрастом существенно не меняется. Кроме того, ипатропиум бромид, несмотря на свое атропиновое происхождение, не влияет на мочеотделение и внутриглазное давление, не ухудшает мукоцилиарный транспорт и оказывает более продолжительное действие по сравнению с b 2 -агонистами. Эти свойства позволяют отдавать предпочтение антихолинергическим препаратам для лечения пожилых больных ХОЗЛ. Однократная доза ипатропиума бромида при использовании дозированного ингалятора составляет от 0,08 мг (4 вдоха) до 0,2 мг (10 вдохов). При применении атровента через небулайзер доза увеличивается до 0,25–0,5 мг каждые 6–8 ч. Для лечения обострений ХОЗЛ могут быть использованы комбинированные препараты, например беродуал, содержащий антихолинергическое средство (ипатропиум бромид) и b 2 -агонист (фенотерол). Комбинация препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы, усиливать фармакологический эффект каждого медикамента, а также уменьшить их дозу и тем самым снизить вероятность побочных эффектов.

Препараты теофиллина назначают больным с обострением ХОЗЛ с учетом не только бронхолитических свойств, но также противовоспалительного, иммуномодулирующего действия, гемодинамических эффектов (снижение легочного сосудистого сопротивления, увеличение сердечного выброса), улучшения мукоцилиарного клиренса. Кроме того, теофиллин увеличивает силу дыхательной мускулатуры, что особенно важно при наличии дыхательной недостаточности и утомлении диафрагмы на фоне обострения ХОЗЛ. Возможно именно этим свойством теофиллина можно объяснить субъективное уменьшение одышки при сравнительно небольшом приросте показателей бронхиальной проходимости и недостаточной концентрации препарата в крови у больных ХОЗЛ. С этих позиций назначение теофиллина пожилым больным ХОЗЛ отвечает одному из принципов гериатрической фармакотерапии – монофармакотерапия с полифармакодинамикой и является альтернативой полифармакотерапии . Однако в то же время именно у больных позднего возраста следует учитывать небольшую широту терапевтического действия теофиллина и высокий риск развития побочных эффектов , в том числе и потенциально опасных (аритмии, судороги, снижение мозгового кровообращения у больных ХОЗЛ). При обострениях ХОЗЛ начальная (нагрузочная) доза препаратов теофиллина составляет 5,6 мг/кг, а поддерживающая – 0,4–0,6 мг/ч. У курящих больных доза препарата может быть увеличена до 0,6 мг/кг. Следует с осторожностью применять теофиллин внутривенно при обострениях ХОЗЛ у больных, получающих пролонгированные препараты теофиллина.

Показанием к назначению антибиотиков при обострениях ХОЗЛ являются клинико-лабораторные признаки бронхолегочной инфекции (гнойная мокрота, лихорадка, лейкоцитоз) , хотя повышение температуры и изменения в периферической крови наблюдаются у пожилых не всегда. Наиболее частыми возбудителями инфекции при обострениях ХОЗЛ являются пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, вирусы (грипп, парагрипп, риновирусы) . С учетом этого препаратами первого выбора при обострениях ХОЗЛ на фоне бронхолегочной инфекции могут быть амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефуроксим аксетил), макролиды (спирамицин, рокситромицин кларитромицин), фторхинолоны с антипневмококковой активностью (грепафлоксацин, тровафлоксацин и др.). Нередко из мокроты пожилых больных обострением ХОЗЛ выделяется смешанная (грамположительная и грамотрицательная) флора, что оправдывает назначение цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефтриаксон) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, амикацин). Антибиотики лучше назначать внутривенно с последующим переходом на прием внутрь (ступенчатая антибактериальная терапия). При выборе антибиотика у больных с обострением ХОЗЛ наряду с наиболее вероятными этиологическими микроорганизмами необходимо учитывать возможную антибиотикорезистентность возбудителей, наличие аллергических реакций на препараты, сопутствующую патологию и принимаемые другие медикаменты, влияющие на фармакокинетику антибиотика.

При тяжелых обострениях, плохом ответе на лечение показано назначение глюкокортикоидов: метилпреднизолона (0,5–0,75 мг/кг внутривенно) или гидрокортизона (1,5–2,5 мг/кг внутривенно) каждые 6–8 ч.

С целью улучшения бронхиальной проходимости используют муколитические и мукорегулирующие препараты. Наиболее эффективными среди них являются ацетилцистеин, амброксол, бромгексин. Ацетилцистеин назначают внутрь в суточной дозе 600–1200 мг или в ингаляциях с помощью небулайзера. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность, что особенно важно у пожилых больных, для которых характерны активация окислительных процессов и снижение антиоксидантной активности сыворотки. Кроме того, ацетилцистеин является донатором сульфгидрильных групп, что может иметь значение для предупреждения развития толерантности к нитратам у больных с сопутствующей ИБС, хотя эти свойства препарата требуют подтверждения в клинических исследованиях.

Бромгексин применяется внутрь в суточной дозе 32–48 мг, а также внутривенно по 2 ампулы (16 мг) 2–3 раза в день. Препарат бронхосан содержит бромгексин в комбинации с различными фитопрепаратами. Назначается внутрь в виде капель и в ингаляциях.

Амброксол является активным метаболитом бромгексина. Наряду с мукорегулирующим действием амброксол также обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Кроме того, амброксол стимулирует продукцию сурфактанта, содержание которого в бронхоальвеолярной жидкости с возрастом снижается. Амброксол может назначаться внутрь, внутривенно и с помощью небулайзера в дозе 30 мг 3 раза в день. При наличии почечной недостаточности период полувыведения бромгексина и амброксола увеличивается, что следует учитывать при их назначении больным с данной сопутствующей патологией.

Среди ферментных препаратов используется a-дорназа в виде раствора для ингаляций.

Назначение гепарина больным с обострениями ХОЗЛ оправдано в связи с высокой частотой (до 50%) выявляемых при аутопсии тромбоэмболий легочной артерии, а также повышенным риском данного осложнения у определенного круга пожилых (хирургические операции, гипомобильность, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия). Гепарин обычно назначают по 5000 ЕД под кожу живота каждые 8–12 ч. С целью улучшения легочной микроциркуляции используют инфузии пентоксифиллина.

Обязательным компонентом лечения обострений ХОЗЛ считается кислородотерапия , цель которой заключается в коррекции гипоксемии. Доставка кислорода в дыхательные пути может быть осуществлена с помощью носовых канюль (содержание кислорода во вдыхаемой смеси 25–40% при потоке 5 л/мин), простой лицевой маски (содержание кислорода 35–55% при потоке 6–10 л/мин) и маски Вентури (обеспечивает точную доставку заданной концентрации кислорода). При невозможности обеспечения кислородом вышеуказанными способами возможна транстрахеальная катетеризация. Кислородотерапия показана больным с показателями р а О 2 менее 60 мм рт.ст. и при сатурации артериальной крови (S a О 2) ниже 70%. Длительность терапии для разрешения дыхательной недостаточности составляет не менее 3–4 нед. Необходимо учитывать, что на фоне такой терапии может происходить увеличение р а СО 2 (утрата гипоксической стимуляции, нарастание вентиляционно-перфузионного дисбаланса). В связи с этим при проведении кислородотерапии, кроме мониторирования показателей S a О 2 (возможно с помощью пульсоксиметрии) и р а О 2 , целесообразно исследовать напряжение углекислоты в крови (р а СО 2) и рН. В случаях повышения р а СО 2 (более 10 мм рт.ст.) и снижения рН (более чем на 0,1) показана респираторная поддержка в виде неинвазивной вентиляции с положительным давлением или искусственной вентиляцией легких .

В лечении обострений ХОЗЛ важное значение у пожилых и стариков имеет контроль сопутствующей патологии, которая часто декомпенсируется на фоне развития или усиления гипоксии (декомпенсация хронического легочного сердца, нарушения ритма, эрозивно-язвенные поражения желудка и др.). Нередко своевременное купирование обострения и устранение гипоксии позволяют воздержаться от дополнительной симптоматической терапии, однако по показаниям все же приходится назначать сердечные гликозиды, диуретики, антиаритмические препараты, вазодилататоры.

Диуретики следует применять осторожно во избежание электролитных расстройств (гипокалиемия, гипонатриемия), а также ухудшения реологических свойств крови, почечной перфузии, снижения минутного объема крови. Следует избегать форсированного диуреза, особенно в условиях сочетанной патологии (цирроз печени, мерцательная аритмия, сахарный диабет). Предпочтительнее использовать калийсберегающие препараты (амилорид), ацетазоламид. Обязательно назначение спинолактрона с учетом частого сопутствующего вторичного гиперальдостеронизма. Вазодилататоры (нитраты, антагонисты кальция) могут быть полезны для снижения легочной гипертензии. Необходимо, однако, иметь в виду, что назначение вазодилататоров пожилым пациентам может быть ограничено из-за воздействия на системную циркуляцию. Сердечные гликозиды в условиях обострения ХОЗЛ и выраженной гипоксии малоэффективны и часто вызывают токсические эффекты. Показанием к назначению гликозидов может быть сопутствующая ИБС с наличием мерцательной тахиаритмии, поддерживающей сердечную недостаточность.

Ведение больных с ХОЗЛ при стабилизации процесса

Тактика ведения пожилых больных с ХОЗЛ вне обострения определяется основной целью – улучшение качества жизни, которое может быть достигнуто прежде всего при сохранении функциональной активности в той степени, в которой это позволяет обеспечить самообслуживание пациента, улучшить его психосоциальную адаптацию (общение с друзьями и родственниками, соблюдение элементарных бытовых и гигиенических навыков, сотрудничество с медперсоналом и т.д.). Среди бронхолитических препаратов предпочтение также отдается антихолинергическим препаратам (ипратропиум бромид) с учетом их эффективности и отсутствия побочных эффектов.

При относительно стабильном состоянии больных с ХОЗЛ предпочтительнее назначение пролонгированных препаратов теофиллина, которые обеспечивают постоянную концентрацию в крови и могут применяться 1–2 раза в сутки, что улучшает комплайенс пожилых пациентов.

Назначение теофиллина на фоне применения других медикаментов по поводу как легочной, так и внелегочной сопутствующей патологии может повышать его концентрацию в крови с риском развития побочных токсических эффектов. К препаратам, повышающим концентрацию теофиллина в крови, относятся антибиотики (эритромицин, ципрофлоксацин), антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, нифедипин), антиаритмические, антисекреторные (циметидин), антиподагрические (аллопуринол), некоторые цитостатики (циклофосфамид, метотрексат). Аналогичным образом концентрация теофиллина в крови повышается у больных с наличием сердечной недостаточности (застойная печень), хронического гепатита и цирроза печени, гипотиреоза, при вирусных инфекциях. Повышение концентрации теофиллина обусловлено снижением активности печеночного фермента Р-450. В подобных ситуациях рекомендована отмена (замена) указанных препаратов или назначение теофиллина в меньшей суточной дозе.

С учетом частой сопутствующей патологии назначение теофиллина может вызвать эрозивный процесс в пищеводе при гастроэзофагальной рефлюксной болезни, аритмии на фоне ИБС, снижение мозгового кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии. Возможно развитие метаболических нарушений, клинически значимых для пожилых пациентов (гипергликемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз). В последнее время по данным многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования в 13 странах показана эффективность применения ингаляционных глюкокортикоидов (флютиказона пропионат) у больных ХОЗЛ в возрасте 50–75 лет . При этом отмечено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение показателей бронхиальной проходимости (пиковая скорость выдоха, ОФВ 1).

С целью поддерживающей мукорегулирующей терапии при стабильном состоянии наряду с вышеуказанными муколитическими препаратами полезно использовать различные фитосборы с учетом поливалентного действия содержащихся в них ингредиентов.

Одно из основных требований к медикаментозной терапии пожилых больных с ХОЗЛ – необходимость постоянного наблюдения и контроля, которые должны осуществляться не только врачом, но и обученным средним медперсоналом, а также четко инструктированными родственниками больного. Это важно для своевременного выявления побочных эффектов, отмены препарата (или снижения его дозы), коррекции возникших нарушений.

Существенным компонентом борьбы с дыхательной недостаточностью у пожилых больных с ХОЗЛ является дыхательная реабилитация, направленная на выработку у больного рационального паттерна дыхания, тренировку дыхательной мускулатуры, функционирующей в оптимальном для данного больного режиме и обеспечивающей вентиляцию сохранных участков легочной ткани. Представляются целесообразными и патогенетически обоснованными различные способы и маневры, направленные на активацию нижних отделов легких (брюшное дыхание), уменьшение экспираторного объема закрытия дыхательных путей (дыхание с сопротивлением на выдохе). Больной должен быть четко и в доступной форме проинструктирован врачом, средним медперсоналом или методистом ЛФК. Следует, однако, иметь в виду, что не все пожилые больные способны к правильному выполнению данных им рекомендаций в силу различных причин (снижение памяти, неадекватность, признаки деменции).

В ряде случаев выраженность одышки может быть уменьшена при назначении некоторых психотропных препаратов, особенно если удается выявить психогенный компонент одышки, например при наличии на фоне ХОЗЛ признаков гипервентиляционного синдрома, а также различных депрессивных и тревожных расстройств, нередко встречающихся у пожилых больных и усугубляющих одышку легочного происхождения. С этой целью могут быть использованы трициклические антидепрессанты (амитриптилин и его аналоги), препараты бензодиазепинового ряда (феназепам, тофизопам), которые следует применять только внутрь и не использовать длительно. Заслуживает внимания новый препарат алпрозолам, снижающий чувство тревоги у больных с наличием соматических заболеваний, в том числе и ХОЗЛ.

С учетом многофакторности одышки у пожилого легочного больного необходимо своевременно выявлять и корригировать различную внелегочную патологию, усугубляющую проявления дыхательной недостаточности. При этом обязательна коррекция нарушений питания различного генеза, ведущая к уменьшению мышечной массы, вплоть до назначения анаболических гормонов (неробол, нандролол) при отсутствии противопоказаний (тяжелая артериальная гипертония, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, заболевания печени). Важен контроль за деятельностью кишечника, поскольку часто встречающиеся в пожилом возрасте запоры способствуют еще большему повышению внутригрудного давления у больных с ХОЗЛ (больной часто находится в состоянии хронической пробы Вальсальвы).

Длительная кислородотерапия считается существенным компонентом ведения больного с ХОЗЛ и позволяет не только увеличить продолжительность, но и улучшить качество жизни этих пациентов.

В целях предупреждения часто возникающих у пожилых обострений ХОЗЛ на фоне вирусных инфекций (грипп) рекомендовано применение противогриппозных вакцин. Доказана эффективность данного метода в снижении частоты обострений ХОЗЛ, госпитализаций и смертности больных во время эпидемий гриппа. Менее очевидна профилактическая эффективность противопневмококковых вакцин.

Таким образом, ведение пожилого больного с ХОЗЛ представляет собой серьезную клиническую психологическую и медико-социальную проблему, успешное решение которой во многом связано с уровнем общеклинической подготовки врача, ориентировкой во многих смежных дисциплинах, знанием особенностей течения и терапии заболеваний в позднем возрасте, разработкой адекватных реабилитационных программ, активным участием среднего специально обученного медперсонала в ведении данной категории пациентов.

Литература

1. Дворецкий Л. И. Клиническая геронтология 1995; 3: 3-7
2.Panuccio P. Med. Geriatrica, 1990; 22: 413–7.
3.Iori E., Dovoli M.L., Dovoli D. et al. Giorn Geront 1991; 39 (9): 491–6.
4. Адамбеков Д.А., Садов В.Ф. Литвинов В.И. Пробл. туберкулеза, 1993; 12: 52–4.
5. Openbrier D.R., lrvin M.M., Rogers R.M. et al. Chest,1983; 83(1): 17–22.
6. Kinzel Т. Geriatrics 1991; 45 (1): 54–9.
7. Tibbling L. Acta Otolaringol 1994;113: 3405–8.
8. Esposito A.L. Clin. Chest Med., 1987; 8 (3): 373–80.
9. Harper C.M., Lyles Y.M. J Am Geriat Soc 1988; 36: 1047–54.
10. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Рус. мед. журн., 1997: 17: 1105–14.
11. Paggiaro L.P. Lancet 1998; 351: 773–80.

Легкие являются важнейшим органом дыхательной системы человека. На них возлагаются две главные задачи: получение из воздуха необходимого для жизни кислорода, а также выведение из организма углекислого газа. Любые изменения в легких оказывают негативное влияние на здоровье человека, поэтому своевременная диагностика и лечение важны вдвойне.

Что такое изменения в легких

Процесс функционирования легких – это четкий и отлаженный механизм. При вдохе воздух сначала заполняет дыхательные пути, затем маленькие мешочки, которые получили название альвеолы, после чего поступает в кровь. В обратном направлении продвигается выдыхаемый углекислый газ.

Вместе с воздухом в организм человека попадают микробы, частицы пыли, а также дым. При определенных условиях они могут вызвать заболевания, которые приводят к изменениям в легких. Нарушения в работе органа могут быть также обусловлены наследственными и иными факторами.

Фиброзные изменения в легких

Фиброзные изменения в легких – это уплотнение соединительной ткани органа и возникновение рубцов, напоминающих шрамы после травм. Такие изменения нередко встречаются у людей, которые по роду своей деятельности вынуждены вдыхать производственную и промышленную пыль. Это, прежде всего те, кто занят в сфере металлургии, строительства.

Кроме того, фиброзные изменения в легких сопутствуют целому ряду заболеваний, таких, как , цирроз, аллергические реакции.

Поначалу фиброзный процесс проходит медленно. Стоит быть внимательным к следующим проявлениям:

• кашлю;
• учащенному дыханию;
• одышке, которая вначале отмечается только при физических нагрузках, а затем и в состоянии покоя;
• синюшности кожи;
• увеличению кровяного давления.

Развитие болезни зависит, в том числе от климатических условий и окружающей среды. Важно полностью исключить все факторы, способные вызвать фиброзные изменения. Пациентам нельзя переутомляться, при обострении болезни им назначают антибиотики, препараты, расширяющие бронхи, ингаляции.

Профилактические меры, которые помогут избежать фиброзных изменений:

• физические упражнения;
• очищение организма от шлаков;
• правильное питание;
• недопущение стрессовых ситуаций.

Возрастные изменения в легких

Выработка новых альвеол происходит в организме до двадцатилетнего возраста, после чего начинается постепенная потеря легкими своих тканей. Орган теряет прежнюю эластичность, утрачивает способность расширяться и сжиматься.

Возрастные изменения в легких также выражаются в таких явлениях, как

• уменьшение объема вдыхаемого воздуха;
• уменьшение скорости прохождения воздуха через дыхательные пути;
• уменьшение силы вдоха и выдоха;
• изменение ритма дыхания;
• снижение уровня кислорода, что понижает сопротивляемость болезням;
• повышение риска легочных инфекций;
• изменение голоса;
• закупоривание дыхательных путей.

Дыхательные пути у пожилых людей закупориваются намного легче, чем у молодых. Происходит это из-за неглубокого дыхания, а также длительного нахождения в горизонтальном положении.

Риск возникновения проблем с легкими возрастает после длительной болезни или операции и, как следствие, затяжного постельного режима. В таких случаях рекомендуется проводить процедуру спирометрии, позволяющей открыть дыхательные пути и очистить их от слизи.

С возрастом человек становится более подверженным легочным инфекциям. Происходит это из-за снижения защитных функций дыхательной системы.

Профилактика возрастных изменений в легких состоит

• в отказе от курения;
• в регулярных физических упражнениях;
• в активном образе жизни;
• в регулярном голосовом общении, чтении вслух, пении.

Инфильтративные изменения в легких

Инфильтративные изменения в легких являются проявлениями острого воспалительного процесса. Такие изменения не во всех случаях видны на рентгенограмме. Зависит это от выраженности и степени распространения процесса.

Наиболее подвержены инфильтративным поражениям люди с нарушениями иммунитета, вызывающего ослабление защитных функций организма. В первую очередь этим страдают больные СПИДом, пациенты со злокачественными образованиями, люди, перенесшими операции по трансплантации органов.

Неинфекционными причинами появления инфильтративных изменений являются реакции на лекарства, легочное кровотечение, .

Другие изменения в легких

Среди иных видов изменений в легких отметим

• очаговые;
• патофизиологические (острая дыхательная недостаточность, вызванная септическим, травматическим и другими видами шока);
• лекарственно-индуцированные (вызванные приемом медикаментозных средств);
• морфологические;
• генетические (пороки развития).

Очаговые изменения в легких – это дефекты округлой формы с четкими конкурами, гладкими или неровными краями. Эти образования видны при рентгенографическом исследовании.

До 80 процентов очаговых изменений в легких имеют доброкачественный характер, и вызваны туберкулезом, инфарктом, кровоизлиянием, кистой, доброкачественной опухолью. Чаще всего такие изменения не имеют симптомов, а лечение зависит от конкретного заболевания.

Таким образом, во многих случаях возникновение изменений в легких можно избежать, в ряде других – успешно вылечить. Важно своевременно выявить проблему и начать лечение.

С возрастом органы системы дыхания значительно меняются. Эти изменения распространяются на воздухоносные пути, грудную клетку, сосудистую систему малого круга кровообращения.

У старых людей появляется остеохондроз грудного отдела позвоночника, уменьшение подвижности реберно-позвоночных соединений, пропитывание солями реберных хрящей. Из-за дегенеративно-дистрофических изменений костно-мышечного скелета нарушается подвижность грудной клетки, которая приобретает бочкообразную форму, что влияет на легочную вентиляцию.

Изменяются и воздухоносные пути. Стенки бронхов пропитываются солями и лимфоидными элементами, в их просвете скапливается слущенный эпителий, слизь. В результате этого просвет бронхов сужается, при вдохе через них проходит значительно меньшее количество воздуха. Вследствие частых простуд и напряжения стенок бронхов при кашле в некоторых участках бронхиального дерева появляются вздутия и происходит выпячивание стенок бронхов.

После 60-70 лет у людей развивается атрофия эпителия бронхов, бронхиальные железы работают хуже, уменьшается перистальтика бронхов, кашлевой рефлекс значительно снижен.

Легочная ткань тоже претерпевает изменения. Постепенно она теряет эластичность, что также сказывается на дыхательной емкости легких. Частично это объясняется увеличением остаточного объема воздуха, не участвующего в дыхательном процессе.

Нарушение газообмена в легких ведет к тому, что организм перестает справляться с физическими нагрузками, условиями разреженной атмосферы - появляется одышка, являющаяся приспособительным механизмом у пожилых и старых людей, который несовершенен, т. к. весь организм уже претерпел определенные возрастные изменения и нарушен баланс в работе всех органов и систем.

Недостаточное насыщение артериальной крови кислородом, нарушение вентиляции и кровотока легких, а также снижение жизненной емкости легких ведут к тому, что течение заболеваний легких у пожилых людей и стариков всегда тяжелее, чем у лиц молодого и среднего возраста.

41. Гигиенические требования к воздушной среде учебных заведений

Гигиенические свойства воздушной среды определяются не только ее химическим составом, но и физическим состоянием: температурой, влажностью, давлением, подвижностью, напряжением электрического поля атмосферы, солнечной радиацией и др. Для нормальной жизнедеятельности человека огромное значение имеет постоянство температуры тела и окружающей среды, что оказывает влияние на равновесие процессов теплообразования и теплоотдачи.

Высокая температура окружающего воздуха затрудняет отдачу тепла, что приводит к повышению температуры тела. При этом учащаются пульс и дыхание, нарастает утомляемость, падает работоспособность. Также затрудняет теплоотдачу и усиливает потоотделение пребывание человека в условиях повышенной относительной влажности. При низких температурах наблюдается большая теплопотеря, что может привести к переохлаждению организма. При повышенной влажности воздуха и низкой температуре опасность переохлаждения и простудных заболеваний значительно повышается. Кроме того, потеря тепла организмом зависит от скорости движения воздуха и самого организма (езда на открытой машине, велосипеде и т. д.).

Электрическое и магнитное поля атмосферы также влияют на человека. Например, отрицательные электрочастицы воздуха положительно действуют на организм (снимают утомляемость, повышают работоспособность), а положительные ионы, наоборот, угнетают дыхание и т. д. Отрицательные ионы воздуха более подвижны, и их называют легкими, положительные – менее подвижны, поэтому их называют тяжелыми. В чистом воздухе преобладают легкие ионы, а по мере его загрязнения они оседают на пылинках, капельках воды, переходя в тяжелые. Поэтому воздух становится теплым, спертым и душным.

Кроме пыли, в воздухе содержатся и микроорганизмы – бактерии, споры, плесневые грибки и др. Их особенно много в закрытых помещениях.

Микроклимат школьных помещений. Микроклиматом называют совокупность физико-химических и биологических свойств воздушной среды. Для школы эту среду составляют ее помещения, для города – его территория и т. д. Гигиенически нормальный воздух в школе – важное условие успеваемости и работоспособности учеников. При длительном пребывании в классе или кабинете 35–40 учеников воздух перестает отвечать гигиеническим требованиям. Изменяются его химический состав, физические свойства и бактериальная загрязненность. Все эти показатели резко возрастают к концу уроков.

Косвенным показателем загрязнения воздуха в закрытых помещениях является содержание углекислого газа. Предельно допустимая концентрация (ПДК) углекислого газа в школьных помещениях составляет 0,1 %, но уже при меньшей его концентрации (0,08 %) у детей младших возрастов наблюдается снижение уровня внимания и сосредоточенности.

Наиболее благоприятными условиями в классе являются температура 16–18 °C и относительная влажность 30–60 %. При этих нормах дольше всего сохраняется работоспособность и хорошее самочувствие учащихся. При этом разница температуры воздуха по вертикали и горизонтали класса не должна превышать 2–3 °C, а скорость движения воздуха – 0,1–0,2 м/с.

В спортивном зале, рекреационных помещениях, мастерских температура воздуха должна поддерживаться на уровне 14–15 °C. Расчетные нормы объема воздуха на одного ученика в классе (так называемый воздушный куб) обычно не превышают 4,5–6 куб. м. Но, чтобы в воздухе класса в течение урока концентрация углекислого газа не превышала 0,1 %, ребенку 10–12 лет требуется около 16 куб. м воздуха. В возрасте 14–16 лет потребность в нем увеличивается до 25–26 куб. м. Эта величина названа объемом вентиляции: чем старше ученик, тем она больше. Для обеспечения указанного объема необходима трехкратная смена воздуха, что достигается вентиляцией (проветриванием) помещения.

Естественная вентиляция. Приток наружного воздуха в помещение ввиду разности температуры и давления через поры и щели в строительном материале или через специально проделанные проемы называют естественной вентиляцией. Для проветривания классных комнат по такому типу используют форточки и фрамуги. Последние имеют преимущество перед форточками, так как наружный воздух через открытую фрамугу поступает сначала вверх, к потолку, где согревается и теплым опускается вниз. При этом находящиеся в помещении люди не переохлаждаются и ощущают приток свежего воздуха. Фрамуги можно оставлять открытыми во время занятий даже зимой.

Площадь открытых форточек или фрамуг не должна быть меньше 1/50 площади пола класса – это так называемый коэффициент проветривания. Проветривание классных комнат должно проводиться регулярно, после каждого урока. Наиболее эффективным является сквозное проветривание, когда во время перемены одновременно открываются форточки (или окна) и двери класса. Сквозное проветривание позволяет за 5 мин снизить концентрацию СО2 до нормы, уменьшить влажность, количество микроорганизмов и улучшить ионный состав воздуха. Однако при таком проветривании в помещении не должно быть детей.

Особое внимание уделяется проветриванию кабинетов, химических, физических и биологических лабораторий, где после проведения опытов могут оставаться ядовитые газы и пары.

Искусственная вентиляция. Это вентиляция приточная, вытяжная и приточно-вытяжная (смешанная) с естественным или механическим побуждением. Такая вентиляция устанавливается чаще всего там, где необходимо удаление отработанного воздуха и газов, образующихся при проведении опытов. Ее называют принудительной вентиляцией, так как воздух выводится наружу с помощью специальных вытяжных каналов, которые имеют несколько отверстий под потолком комнаты. Воздух из помещений направляется на чердак и по трубам выводится наружу, где для усиления тока воздуха в вытяжных каналах устанавливают тепловые побудители движения воздуха – дефлекторы или электрические вентиляторы. Устройство этого вида вентиляции предусматривается во время строительства зданий.

Вытяжная вентиляция особенно хорошо должна действовать в уборных, гардеробах, буфете, чтобы воздух и запахи этих помещений не проникали в классы и другие основные и служебные помещения.

Строение и функции дыхательной системы в разные возрастные периоды.

Основные функции - дыхание, газообмен.

Кроме того, дыхательная система участвует в таких важных функциях, как терморегуляция, голосообразование, обоняние, увлажнение вдыхаемого воздуха. Лёгочная ткань также играет важную роль в таких процессах как: синтез гормонов, водно-солевой и липидный обмен. В обильно развитой сосудистой системе лёгких происходит депонирование крови. Дыхательная система также обеспечивает механическую и иммунную защиту от факторов внешней среды.

Возрастные особенности дыхательной системы у детей

Носовая полость к моменту рождения ребенка недоразвита, она отличается узкими носовыми отверстиями и ходами, практически отсутствием придаточных пазух, окончательное формирование которых происходит в подростковом возрасте. Носоглотка у детей раннего возраста отличается меньшей длиной, большей шириной и низким расположением евстахиевой трубы.
Гортань детей расположена выше, чем у взрослых, поэтому ребенок лежа на спине, может глотать жидкую пищу.
Трахея новорожденного относительно широкая и длинная, располагается выше, чем у взрослого. Она увеличивается в соответствии с ростом туловища, максимальное ускорение отмечено в первые 6 месяцев жизни и в период полового созревания – 14-16 лет.
Бронхи к моменту рождения узкие, их хрящи мягкие, мышечные и эластические волокна развиты слабо, слизистая оболочка содержит мало слизистых желез, богато снабжена сосудами. Механизмы самоочищения - кашлевой рефлекс, развиты намного слабее, чем у взрослых.
Легкие у новорожденного недостаточно сформированы. До 3 лет происходит их усиленный рост и дифференцировка отдельных элементов. По сравнению с объемом новорожденного, к 12 годам легкие увеличиваются в 10 раз, а к концу полового созревания – в 20 раз (в основном за счет увеличения объема альвеол).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) с возрастом также меняется. У новорожденных и детей младшего возраста измерения не проводятся. В 4-6 лет составляет 1200 мл воздуха, в 8 лет─ 1360-1440 мл, к 12 годам- 1950 мл, в 15 лет ─2500-2600 мл, в 14 ─ 2700-3500мл, у взрослого человека ─ 3000-4500 мл.
Типы дыхания . У новорожденных детей преобладает диафрагмальное дыхание , которое сохраняется до второй половины первого года. Постепенно дыхание грудных детей становится грудобрюшным , с преобладанием диафрагмального. В возрасте от 3 до 7 лет в связи с развитием плечевого пояса все более начинает преобладать грудной тип дыхания, и к 7-годам он становиться выраженным.
В 7-8 лет выявляются половые отличия в типе дыхания: у мальчиков становиться преобладающий брюшной тип , у девочек –грудной . Заканчивается половая дифференцировка дыхания к 14-17 годам.

Возрастные особенности дыхательной системы у пожилых и старых людей

С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, распространяющиеся на грудную клетку, воздухоносные пути, легочную паренхиму, сосудистую систему малого круга кровообращения и объединяемые понятием «сенильное легкое».

Костно – мышечный скелет . Развивается остеохондроз грудного отдела позвоночника. Уменьшается подвижность реберно – позвоночных сочленений.

Формируется кальциноз реберных хрящей. Происходит восковидное и вакуольное перерождение волокон мышц, непосредственно участвующих в акте дыхания (межреберных, диафрагмы). В результате этих изменений развивается грудной кифоз, деформируется грудная клетка, приобретая бочкообразную форму. Уменьшается подвижность ребер. Ограничивается объем движений грудной клетки.

Воздухоносные пути. Происходит нарушение мукоцилиарного клиренса. Увеличивается количество слизистых и уменьшается количество реснитчатых клеток.

Уменьшается количество эластических волокон. Снижается активность сурфактанта (вещество, покрывающее альвеолы изнутри и не дает им склеиваться). Снижение эвакуаторной функции ухудшает бронхиальную проходимость, усугубляет нарушение легочной вентиляции и благоприятствует развитию бронхолегочной инфекции. Снижается кашлевой рефлекс.

Легочная паренхима. Уменьшается общая емкость легких. Снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ) (до половины соответствующего показателя у молодых). Легочная паренхима утрачивает свою эластичность (снижается масса эластических волокон), подвергается атрофии. Альвеолы увеличиваются в размерах, в результате чего дыхательная поверхность легких уменьшается на 40 – 45 %.

Легочные капилляры уплотняются, становятся ломкими, ухудшается питание ткани легкого, нарушается газообмен.

Уменьшается альвеолярно – капиллярная поверхность. Снижается активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов.

Острый бронхит необструктивный – воспалительное заболевание бронхов разного калибра.

Обструктивный бронхит – диффузное поражение бронхов, вызванное длительным раздражением и воспалением, при котором происходит сужение бронхов, сопровождающееся затруднением выхода наружу скапливающейся слизи, мокроты.

Этиология

Наиболее часто острое воспаление бронхов наблюдается у больных с острыми респира­торными заболеваниями, обусловленными гриппом, парагриппом, аде­новирусной инфекцией, а также при тяжелых формах кори, коклюше, дифтерии. Довольно часто встречаются острые бронхиты, вызванные бактериальными агентами на фоне воздействия гриппозного вируса, уг­нетающего фагоцитоз и приводящего к активации бактериальной флоры дыхательных путей. В мокроте таких больных обнаруживают палочку инфлюэнцы, пневмококки, гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, палочку Фридлендера и др.

Предрасполагающими факто­рами могут быть переохлаждение, злоупотребление алкоголем, хрони­ческие интоксикации, курение, кроме того, наличие очагов инфекции в верхних дыхательных путях (тонзиллит, ринит, синусит и др.) также способствует возникновению острого бронхита. К другим причинам возникновения острого бронхита можно отнести вдыхание воздуха с со­держанием высоких концентраций окислов азота, серного и сернистого ангидрида, сероводорода, хлора, аммиака, паров брома, а также при по­ражении боевыми отравляющими веществами (хлор, фосген, дифосген, иприт, люизит, ФОВ). Довольно частой причиной острого бронхита может быть вдыхание воздуха с высоким содержанием пыли, особенно органической.

Клинические проявления необстрективного бронхита : появление сухого, раздражающего кашля, чувства саднения или боли за грудиной, затем процесс переходит на крупные и мелкие бронхи, что приводит к симптомам обструкции дыха­тельных путей (приступообразный кашель, одышка). На 2-3 день начи­нает отделяться слизистая или слизисто-гнойная мокрота, иногда с примесью крови. Большинства больных отмечаются боли в нижних отделах грудной клетки, обусловленные кашлем и судорожным сокращени­ем диафрагмы, общая слабость, недомогание, разбитость, боли в спине и конечностях, нередко потливость. Температура тела может быть нор­мальной или субфебрильной. В тяжелых случаях повышается до 38°С. Если острый бронхит гриппозной этиологии, то нередко температура повышается до 39°С и выше, гиперемия слизистых оболочек зева и глотки, нередко с точечными кровоизлияниями.

При перкуссии - легочный звук. При аускультации в первые дни за­болевания определяется везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы, при покашливании количество хрипов изменяется. Через 2-3 дня обычно присоединяются влажные разнокалиберные хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы тахикардия, со стороны нервной системы - головная боль, раз­битость, плохой сон.

Острый обструктивный бронхит - острая форма бронхообструкции для взрослых не характерна, так как чаще всего острый обструктивный бронхит бывает у детей до 4 лет. Однако, у взрослых наблюдается первичный обструктивный бронхит - вследствие присоединения нескольких факторов риска, описанных выше, развивается воспалительный процесс. На фоне ОРВИ, гриппа, пневмонии, при неадекватном лечении и при других провоцирующих факторах возможно начало развития обструктивного бронхита у взрослых. При остром обструктивном бронхите основные симптомы у больных следующие:

· Сначала наблюдается катар верхних дыхательных путей

· Сильный сухой кашель, с трудноотделяемой мокротой

· Приступы кашля особенно усиливаются ночью

· Затрудненное дыхание, с шумом на выдохе

· Температура субфебрильная, не выше 37,5 – это отличает острый обструктивный бронхит у взрослых от простого острого бронхита, при котором обычно высокая температура.

Диагностика

При исследовании крови выявляется лейкоцитоз 8-10х10 9 /л, ускорение СОЭ; в мокроте значительное количество микро­флоры; при исследовании функции внешнего дыхания выявляется сни­жение ЖЕЛ и максимальной вентиляции; при вовлечении в процесс мелких бронхов выявляется нарушение бронхиальной проходимости и форсированной жизненной емкости; при рентгенологическом исследо­вании иногда отмечается расширение тени корней легких.

Осложнения

Для большинства людей острый бронхит не опасен. Однако у курильщиков, людей, страдающих бронхиальной астмой и другими заболеваниями легких, или которые часто дышат загрязненным воздухом, повышен риск повторных случаев острого бронхита с затяжным течением и развития хронического бронхита.

При сердечной недостаточности опасны частые бронхиты с затяжным течением. Пневмония.

Принципы лечения : лечение чаще проводится на дому, где больной должен избегать резких смен окружающей температуры. Из лекарст­венных препаратов - противовоспалительные средства: амидопирин, анальгин, аспирин, обладающие жаропонижающим и болеутоляющим действием.

При тяжелом течении острого бронхита в период эпидемии гриппа, у пожилых и старых людей, а также ослабленных больных целесообразна госпитализация и назначение таблетированных антибиотиков и сульфа­ниламидов в общих дозах.

Для разжижения мокроты назначают настои термопсиса, ипекакуа­ны, настои и экстракты корня алтея, мукалтин, 3% раствор йодистого калия, щелочные ингаляции, ЛФК. При наличии бронхоспазма назна­чают бронхолитические средства: таблетки теофедрина, эфедрина по 0,025 г и эуфилина по 0,15 г 3 раза в день. Фитотерапия. Отхаркивающие травы: мать – и – мачеха, подорожник, фиалка трехцветная, чабрец, почки сосновые, крапива, девясил.

При сухом мучительном кашле можно назначить: кодеин, дионин, гидрокодон, либексин, балтикс. Назначаются отвлекающие средства: горчичники на грудь и спину, банки, теплые ножные ванны, обильное теплое питье, прием минеральных вод щелочного содержания.

Организуется консультация врача-физиотерапевта для назначения физиотерапевтиче­ского лечения (электрофорез с йодистым калием, хлористым кальцием, эуфилином и т. д., ЛФК).

Для предупреждения перехода острого бронхита в хронический комплексную терапию следует продолжать до полного выздоровления больного.

Сестринский процесс

Сестринский диагноз : кашель, недомогание, слабость, одышка, та­хикардия, лихорадка, плохой сон.

Составление плана сестринских вмешательств : ухода и наблюдения, обследования и выполнения врачебных назначений по лечению больных.

Реализация плана сестринских действий: независимая - методы ухо­да и наблюдения за больным: частота пульса, дыхания, сердечных со­кращений, измерение АД, физиологическими отправлениями, общим состоянием, проветривание помещения, постановка горчичников, банок; зависимая - забор биологического материала (крови, мочи, мокроты) на лабораторное исследование, подготовка больного к рентгенологическо­му исследованию грудной клетки, исследованию функции внешнего дыхания, своевременная раздача лекарств, введение лекарственных средств парентерально.