Заболевание штаргардта. Лечение болезни Штаргардта: невозможное стало возможным Абиотрофия штаргардта

Болезнь Штаргардта, или ювенильная макулярная дегенерация, начинается в пигментном эпителии и проявляется двусторонним снижением остроты зрения в возрасте от 10 до 20 лет. Это наследственная ретинальная дистрофия.

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют четыре формы ювенильной макулярной дегенерации:

• в макулярной области;
• на средней части периферии;
• около центра;
• смешанная форма при локализации патологического процесса на периферии и в центре.

Этиология и патогенез

Как болезнь Штаргардта, так и желто-пятнистое являются фенотипическим проявлением одного и того же заболевания, которое имеет аутосомно-рецессивную или, более редко, аутосомно-доминантную форму наследования.

Основной локус гена АВСR, характерного для болезни Штаргардта, экспрессируется в фоторецепторах. Это определено позиционным клонированием. ABCR является членом суперсемейства АТФ-связывающего кассетного транспортера. Мутированные гены при аутосомно-доминантном типе наследования болезни Штаргардта локализуются на хромосомах 13q и 6q14.

В пигментном эпителии сетчатки интенсивно накапливается липофусцин. Под его воздействием ослабляется окислительная функция лизосом и увеличивается показатель pH клеток эпителия. По этой причине нарушается целостность мембран.

Признаки болезни Штаргардта

Симптомы болезни зависят от формы дистрофии Штаргардта. При центральной форме заболевания картина макулярной области по мере развития процесса меняется. Она может напоминать «битый металл», «бычий глаз», «кованую бронзу», вплоть до атрофии собственно глаза.

При наличии феномена «бычий глаз» во время офтальмологического осмотра виден темный центр, который окружен широким кольцом гипопигментации. За ним следует другое кольцо гиперпигментации. В этом случае не изменены сосуды сетчатки, диск зрительного нерва бледен с темпоральной стороны. Причиной этого является атрофия нервных волокон, расположенных в папилломакулярном пучке. Отсутствует фовеолярный рефлекс и макулярное возвышение.

Признаком желто-пятнистого дна являются желтовато-белые пятна различной величины, конфигурации и формы, расположенные в ретинальном пигментном эпителии заднего полюса глаза. Со временем размеры, цвет и форма этих пятен могут изменяться. Они первоначально могут иметь желтоватый цвет и четко очерченные края, а через несколько лет могут стать серого цвета с нечеткими границами или вовсе исчезнуть.

Диагностика болезни Штаргардта

Важную роль в постановке правильного диагноза может сыграть тот факт, что заболевание началось в детском или юношеском возрасте.

Для уточнения диагноза проводят гистологическое исследование. Под микроскопом в центральной зоне глазного дна видно увеличенное количество пигмента. Пигментный эпителий сетчатки на прилежащих участках атрофирован, может иметь место комбинация гипертрофии и атрофии пигментного эпителия. В желтых пятнах находится липофусциноподобный материал.

Для диагностики заболевания применяются инструментальные методы исследования:

• позволяет обнаружить у всех пациентов, страдающих болезнью Штаргардта, абсолютные или относительные центральные , имеющие разную величину в зависимости от сроков распространения процесса, начиная с раннего детского или же юношеского возраста. Если речь идет о желто-пятнистом глазном дне, то в макулярной области нет изменений, поле зрения также может быть не измененным.
• У большинства пациентов с центральным расположением патологического процесса отмечается цветоаномалия по типу красно-зеленой дисхромазии или дейтеранопии. У пациентов с желто-пятнистым глазным дном цветовое зрение может не изменяться. При дистрофии Штаргардта пространственная контрастная чувствительность изменена во всем диапазоне пространственных частот. Она значительно снижена в области средних частот и полностью отсутствует отсутствием в диапазоне высоких пространственных частот. - Контрастная чувствительность отсутствует в центральном участке сетчатки в пределах 6-10 градусов.
• Макулярная электрография снижена при центральной форме дистрофии Штаргардта в начальных стадиях заболевания. В развитых стадиях она отсутствует. При расположении патологического процесса на средней периферии вначале нормальная и электроокулография, и электрография. В более развитых стадиях отмечается снижение и компонентов электроретинографии. Она становится субнормальной. Такие же изменения отмечаются при электроокулографии. Эта форм заболевания протекает бессимптомно. Не нарушается ни острота зрения, ни цветовое зрение. В пределах нормы находится и поле зрения. Темновая адаптация нормальная или незначительно снижена.
• Флуоресцентная позволяет при типичном феномене «бычьего глаза» обнаружить на нормальном фоне зоны «отсутствия» - гипофлюоресценции. Видны хориокапилляры, «темная» или «молчащая» сосудистая оболочка. В зоне атрофии пигментного эпителия сетчатки участки с гипофлюоресценцией становятся гиперфлюоресцирующими.

Дифференциальная диагностика болезни Штаргардта проводится с такими заболеваниями:

• семейные друзы;
• пятна сетчатки Кандори;
• доминантная прогрессирующая фовеальная дистрофия;
• колбочковая, колбочко-палочковая и палочко-колбочковая дистрофия;
• ювенильный ;
• вителлиформная макулярная дистрофия;
• приобретенные лекарственные дистрофии.

Лечение ювенильной макулярной дегенерации

В настоящее время отсутствует патогенетически обоснованное лечение заболевания. Пациенты признаются инвалидами по зрению с детского возраста. Проводится мониторинг при помощи электроретинографии, электроокулографии и определения полей зрения.

Пациентам рекомендуют принимать витаминные комплексы и носить солнцезащитные очки. Прогноз пессимистичный: острота зрения снижается достаточно быстро, особенно быстро в детском и юношеском возрасте. Это зависит от того, насколько выражены изменения в макулярной области.

Клиники Москвы

Ниже приводим ведущие офтальмологические клиники Москвы, где можно пройти диагностику и лечение болезни Штаргардта.

Возникает дистрофия Штаргардта в результате передачи патологического гена, который кодирует синтез белка-переносчика АТФ к светочувствительным клеткам сетчатки. Из-за недостатка энергии эти образования отмирают с форсированием темного пятна на поле зрения или неправильного восприятия цветовой гаммы, а также формы окружающих предметов. Лечение заключается в проведении поддерживающей терапии с замедлением прогрессирования симптоматики.

Болезнь проявляется преимущественно в детском или подростковом возрасте.

Этиология

Болезнь Штаргардта является наследственной патологией и передается по аутосомно-доминантному или рецессивному типу. Возникновение дистрофии сетчатки не зависит от пола. При этом происходит нарушение синтеза белка, который участвует в транспорте АТФ к макулярной зоне. Это явление провоцирует отмирание и нарушение функциональной активности светочувствительных клеток, что вызвано недостатком транспорта к ним энергии из сосудистой оболочки. Также осуществляется скопление белка транс-ретиналя, который превращается в липофусцин, что оказывает токсическое действие на сетчатку. Протеин является продуктом распада родопсина и в процессе прогрессирования болезни нарушается его восстановление. При доминантной разновидности наследования болезнь протекает намного легче.

Разновидности

При центральном типе патологии пятно закрывает объект, на который направлен взгляд.

Дегенерация Штаргардта в зависимости от локализации очага патологического процесса на сетчатке бывает таких видов:

• Центральная. Проявляется выпадением основной зоны поля зрения и появлением скотомы в точке фиксации взгляда.
• Периферическая. Характеризуется возникновением темного пятна сбоку от точки фокусировки взгляда.
• Смешанная.

Основные симптомы

Синдром Штаргардта характеризуется возникновением у пациента таких клинических признаков:

• плохое видение черно-белых предметов;
• поражение обоих глаз;
• нарушение и неправильное восприятие цветов;
• появление центральной или периферической скотомы;
• полная слепота, вызванная атрофией зрительного нерва.

Способы диагностики

Выявить, что у пациента макулодистрофия Штаргардта, можно по наличию характерных для этой патологии клинических признаков. Для подтверждения диагноза рекомендуется провести офтальмоскопию, где обнаруживается кольцо на сетчатке с пониженной пигментацией. Также на желтом пятне определяются патологические включения. При выявлении цветовосприятия наблюдается красно-зеленая дейтеранопия, когда один цвет видится больным как совершенно другой. Электрография показывает снижение передачи нервных импульсов. Также рекомендуется выполнить флуоресцентную ангиографию, где выявляется темная сосудистая оболочка. Выполняют биопсию участка макулы с последующим гистологическим исследованием. Диагноз подтверждается при накоплении в биоптате большого количества липофусцина. Окончательная постановка диагноза выполняется после молекулярно-генетического анализа и обнаружения дефектного гена.

Болезнь Штаргардта провоцирует дегенеративный процесс в желтом пятне. Существует множество болезней, клиника которых схожа с данной патологией. Они вызваны мутацией различных генов. Поэтому недуг относят к категории наследственных патологий.

Основным клиническим проявлением заболевания является дегенеративный процесс в желтом пятне, а также центральный ретинит пигмента, вызывающий падение зрения с развитием центральной скотомы.

Особенности заболевания

Болезнь Штаргардта относится к числу редких, но очень тяжелых патологий. Она проявляется в молодом возрасте — от 6 до 20 лет с частотностью 1:20000 человек. В другой возрастной категории патология, как правило, не встречвается. Последствия заболевания катастрофические. Не исключена полная потеря зрения.

Заболевание имеет генетическую основу. Дистрофический процесс затрагивает макулярную область и берет начало в области эпителия пигмента, что ведет к потере зрения. Процесс носит двусторонний характер.

Формы патологии

Существует четкое разграничение патологии на четыре вида в зависимости от области локализации зоны воспаления:

Дегенеративный процесс может быть отмечен:

• в средней периферической зоне;
• в макулярной области;
• в парацентральной зоне.

Также существует смешанная форма заболевания, которая предполагает локализацию воспаления в центральной части глаз и на периферии.

Механизмы развития заболевания

Причины заболевания описаны врачом К. Штаргардтом в первой половине ХХ века. В честь него и названо данное заболевание. Патология отнесена к макулярной области и, по утверждению ученого, передается в пределах одной семьи по наследству. Обычно обозначается полиморфная офтальмоскопическая картина, носящая название "атрофия "битая бронза", и др.

Посредством позиционного клонирования был обозначен главный локус гена, который вызывает наиболее ярко проявляющийся в фоторецепторах. В науке он получил название ABCR.

Основу терапии составляет применение стволовых клеток жировой ткани заболевшего человека. Терапевтический метод был разработан ранее ученым В.П. Филатовым. Благодаря инновационной технологии пациентам предоставляется возможность восстановления утраченного зрения и обеспечивается полноценная жизнь.

Доктором А. Д. Ромащенко был зарегистрирован комплекс технологий в области биомедицины и запатентованы следующие способы :

• комбинированный метод устранения влажной формы заболевания;
• комплексный метод паитогенетического терапии центральной и тапеторетинальной дистрофии.

В какой клинике проводится лечение?

Лечением сложнейшего заболевания занимается офтальмологический центр «Он Клиник». Центр находится в таком городе, как Санкт-Петербург. Лечить болезнь Штаргардта можно только в этом центре, так как он является единственным в России, где применяется подобная технология.

Безопасна ли терапия стволовыми клетками?

Специалисты могут с уверенностью подтвердить, что терапия по технологии, разработанной А. Д. Ромащенко, абсолютно безопасна. Для терапии применяются клетки пациента, что исключает возможность их отторжения или развития других отрицательных последствий.

Заключение

Болезнь Штарградта дебютирует в раннем возрасте и быстро приводит к абсолютной потере зрения. В очень редких случаях, при наследовании по доминантному типу, зрение падает медленными темпами. Пациентам рекомендуется посещение офтальмолога, прием витаминов и ношение солнцезащитных очков. Самым эффективным способом устранения патологии считается терапия посредством стволовых клеток.

Болезнь Штаргардта - это наследственное заболевание, при котором поражается сетчатка глаза и постепенно развивается слепота.

Сегодня известно три гена, мутации в которых связаны с данным заболеванием: ABCA4 (болезнь I типа), ELOVL4 (II тип) и PROM1 (III тип). Чаще всего встречаются мутации в первом гене. В целом распространенность заболевания оценивают в 1 случай на 10 тысяч. При этом до 40% населения Северной Европы являются носителями мутации в гене ABCA4, в южных странах это встречается реже.

Болезнь Штаргардта наследуется по аутосомно-рецессивному типу: если оба родителя являются носителями мутаций, ребенок может родиться с этой патологией с вероятностью 25%.

Генетические мутации приводят к дефектной работе клеток, из-за чего в клетках накапливается липофусцин (токсичный пигмент), а процесс восстановления основного зрительного пигмента нарушается.

Болезнь Штаргардта не влияет на другие органы и системы и обычно развивается в возрасте с 6 до 20 лет. Эффективного лечения пока не существует, однако активно ведутся клинические исследования, которые уже показали обнадеживающие результаты.

Диагностика

• Генетическое тестирование родителей на этапе планирования семьи - самый действенный метод профилактики этого заболевания у ребенка. Если оба родителя - носители мутации, то вероятность рождения ребенка с заболеванием - 25%. Генетические тесты можно сделать только на это заболевание или в комплексе с другими наследственными. Для исследования обычно берется кровь или слюна, а результаты бывают готовы уже через несколько недель. В случае если оба родителя оказываются носителями мутации, рекомендуется консультация врача-генетика.
• Пренатальный скрининг. Обычно в этот метод диагностики мутации, связанные с болезнью Штаргардта, не входят, поскольку никак не влияют на развитие плода и раннее развитие. Однако если в семье были случаи слепоты и по каким-то причинам не было сделано генетическое тестирование на этапе планирования ребенка, можно включить в пренатальный скрининг эти показатели: чем раньше начнется профилактика, тем дольше можно будет сохранить зрение.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ). Это один из наиболее информативных методов для врачей, которые специализируются на заболеваниях сетчатки. Метод представляет собой высокоточное сканирование сетчатки, основанное на отражении инфракрасного излучения. В результате доктор получает объективное изображение состояния сетчатки. Это помогает определить степень и характер поражения и впоследствии отслеживать динамику изменений.
• Молекулярно-генетическая диагностика. Генетический анализ при подозрении на болезнь Штаргардта необходим для подтверждения диагноза. Если в семье не было случаев заболевания, а мутация найдена, то она должна быть перепроверена прямым секвенированием - это более точный метод полного чтения гена, в котором содержится мутация.
• Регистрация аутофлюоресценции. Метод основан на том, что очаги липофусцина, который накапливается в тканях сетчатки, становятся четко видны под воздействием определенного вида лазера. Этот метод позволяет получить объективную картину поражения сетчатки и отслеживать динамику заболевания. По мнению специалистов, метод может успешно заменять флюоресцентную ангиографию сетчатки глаза.
• Электрофизиологическое исследование глаз (ЭФИ, ЭРГ). Методика позволяет оценить функциональность клеток сетчатки. При ОКТ проверяется структурная целостность сетчатки, ЭФИ необходимо для оценки функций, поскольку структурная картина может быть удовлетворительна, а клетки - не работать должным образом.
• Флюоресцентная ангиография сетчатки глаза. Это обследование необходимо при подтвержденном диагнозе для оценки степени поражения сетчатки. В вену вводится специальное контрастное вещество, которое «высвечивает» пораженные сосуды при осмотре на аппарате.

Симптомы

В первые годы жизни ребенка болезнь Штаргардта себя никак не проявляет.

Жалобы на зрение могут появляться с 6 лет, ребенок может жаловаться на размытость, искажение цветов и ухудшение зрения при плохом освещении.

Основной симптом - это постепенное снижение зрения сразу на двух глазах.

Если в семье были случаи болезни Штаргардта или слепоты, при любых признаках ухудшения зрения следует начать обследование как можно раньше.

Отличительный симптом дистрофии Штаргардта - ухудшение именно центрального зрения при сохранении (в большинстве случаев) периферического. Но в ряде случаев серьезно страдает и периферическое зрение, что обусловлено тяжестью мутаций.

Лечение

Сегодня полное излечение пока невозможно. Пациенты с диагнозом дистрофии Штаргардта получают поддерживающее лечение, которое направлено на замедление прогрессирования болезни.

В ряде случаев лечащий врач может назначить инъекции таурина под глазные яблоки и физиотерапию, например, стимуляцию низкоэнергетическим инфракрасным лазером.

Вместе с тем, ученые активно разрабатывают лекарство на основе стволовых клеток, которое способно удалить липофусцин из клеток сетчатки.

Последние годы также активно исследуются методы генной терапии этого заболевания. Генная терапия основана на применении специальных векторов вирусов, которые внедряют в клетки сетчатки здоровую версию гена ABCA4, что приводит к замедлению накопления токсичного липофусцина. Эту методику исследует компания Oxford Biomedica, сейчас проходит первая фаза клинических исследований. Важно понимать, что в данном методе используются не какие-то вредоносные вирусы, а, напротив, полезная особенность вирусов эффективно встраиваться в геном.

Еще одна методика лечения, которая в настоящее время проходит клинические испытания, основана на применении видоизмененного витамина А. Препараты на его основе могут замедлять метаболизм в сетчатке и, как следствие, снижать накопление токсичных веществ.

Также на стадии испытаний находится метод трансплантации пигментного эпителия сетчатки.

Все эти методики успешно прошли первые фазы испытаний. Вполне вероятно, что в ближайшие годы они будут одобрены.

Как с этим жить

Современная медицина располагает достаточными средствами для диагностики болезни Штаргардта и поддерживающей терапии.

Важно понимать, что человек с таким диагнозом не теряет зрение одномоментно и вдруг, это происходит постепенно. Поэтому нужно максимально замедлить этот процесс, используя все доступные средства: от ношения очков с УФ-защитой до выполнения индивидуальных предписаний лечащего врача.

В 2017 году вышел приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 13 июня 2017 г. № 486н «Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм», согласно которому можно получить специальные увеличительные устройства при наследственной дистрофии сетчатки: ручной или стационарный видеоувеличитель, устройство для чтения аудиокниг, лупу с подсветкой. Чтобы попасть в эту программу, необходимо получить направление врача в бюро медико-социальной экспертизы и пройти комиссию.

Полезные сайты

• http://looktosee.ru/ - Межрегиональная общественная организация «Чтобы видеть!» (информационная поддержка и помощь пациентам с наследственной дистрофией сетчатки и их семьям)
• www.clinicaltrials.gov – база данных частных и государственных клинических исследований, проводимых по всему миру
• www.centerwatch.com – база данных о клинических испытаниях, финансируемых из частных источников

Характеризующееся желтопятнистым глазным дном, называемое желтопятнистой дистрофией, является аномалией зоны сетчатки. Оно берет свое начало от пигментного эпителия и выражается с двух сторон в возрастном периоде 10-20 лет.

Болезнь растолкована К. Штаргардтом в самом начале 20 века, как недуг макулярной зоны, который передается по наследству.

Она характеризуется офтальмоскопической картиной, обладающей признаками полиморфизма: «битая бронза», «бычий глаз», дистрофия хориоидеи и так далее.

С помощью метода определения гена, лишь исходя из его расположения в геноме, был выделен главный локус гена, именуемого ABCR, определяющего болезнь Штаргардта и выраженного в световосприимчивых сенсорных нейронах сетчатки. В случае аутосомно-доминантного вида наследственности заболевания определено размещение дефектных генов в хромосомах 13q и 6q14.

ВИДЕО

Симптоматика и диагностирование болезни Штаргардта

Итоги генетического изучения, проводимого в последнее время, говорят о том, что, невзирая на отличия в совокупности проявлений болезни, пигментный ретинит, заболевание Штаргардта, желтопятнистое глазное дно и разрушение на молекулярном уровне, зависящее от возраста, провоцируются аллельными аномалиями локуса ABCR.

Аномалия «бычий глаз» офтальмоскопически определяется темным пятном в центре, вокруг которого расположено широкое кольцо гипопигментации – за ним, как правило, находится кольцо сверхпигментации. На ФАГ, в случае простой аномалии, на фоне области без отклонений определяются места без флюоресценции или с гипофлюоресценцией с заметными хориокапиллярами. С точки зрения строения, характерно повышение доли красящего вещества в центре глазного дна, атрофия прилегающей пигментной ткани сетчатки и увеличение пигментной ткани. Лишение флуоресценции в макулярной зоне обуславливается скоплением в пигментном эпителии сетчатки липофусцина, приходящегося экраном флюоресцеину. В то же время гликолипопротеид липофусцин понижает окислительное свойство лизосом и повышает pH тканей пигментного эпителия сетчатки, что ведет к утрате их мембранной целостности.

Иногда диагностируется редкая разновидность желтопятнистой дистрофии, не имеющая отклонений в макулярной зоне. При такой форме заболевания промеж макулы и экватора наблюдается большое количество пятен желтоватого цвета различных форм, расположение которых может быть довольно разным – они могут совмещаться или быть раздельными. С течением времени окрас, форма и размеры их могут варьироваться, на ФАГ может меняться картина: зоны с гиперфлюоресценцией преобразуются в зоны с гипофлюоресценцией, что указывает на уменьшение пигментной ткани сетчатки.

У всех страдающих заболеванием Штаргардта диагностируются частичные или полные центральные скотомы разных размеров, тип которых зависит от прохождения процесса. В случае желтопятнистой дистрофии зрительное поле может иметь нормальные показатели при условии неимения отклонений в макулярной зоне.

У большей части пациентов фиксируется как при дейтеранопии, красно-зеленой дихромазии, но могут быть и более выраженные формы. В случае наличия желтопятнистой аномалии различие цветов может быть в порядке.

Контрастная восприимчивость пространства при болезни Штаргардта имеет большие отклонения во всем охвате частот с немалым уменьшением в месте средних и абсолютным лишением в месте больших волновых значений – паттерн колбочковой дисфункции. Контрастная восприимчивость в центре сетчатки в рамках 6-10 градусов не наблюдается.

На исходных этапах болезни Штаргардта и желтопятнистой аномалии показатели при электроретинографии и электроокулографии являются нормальными. При более сложных этапах колбочковые компоненты снижаются на электроретинографии, а на электроокулографии они чуть ниже нормы. Местная электроретинография дает неудовлетворительные результаты уже на ранних этапах болезни и переходит в нефиксируемую форму в ходе развития заболевания.

Способ диагностирования, исключающий всевозможные факторы, несвойственные заболеванию, нужно осуществлять с преобладающей развивающейся аномалией впадины желтого пятна сетчатки, расположенной в центре, колбочковой, колбочко-палочковой и палочко-колбочковой аномалией, Х-сцеплснным ретиношизисом, вителлиформной макулярной аномалией, полученными медикаментозными аномалиями, в случае острой интоксикации в период вынашивания ребенка.