Узел и заговор на отведение невезения от любимого Этот узел плетётся в день пребывающей луны, на шнурке принадлежащем тому, от кого вы хотите отвести невезение. Завяжите узел на шнурке, после чего прочитайте приведённый ниже заговор:«Заговариваю я, (имя женщины), своего

Форма 6 Шаг назад и отведение плеча слева и справа

Форма 6 Шаг назад и отведение плеча слева и справа Часть первая Шаг назад и отведение плеча слева Движение первое Поворот туловища, отведение руки 1. Выполните поворот туловища немного вправо.2. Одновременно, вслед за поворотом туловища, разворачивая ладонь правой руки

Часть первая Шаг назад и отведение плеча слева

Часть первая Шаг назад и отведение плеча слева Движение первое Поворот туловища, отведение руки 1. Выполните поворот туловища немного вправо.2. Одновременно, вслед за поворотом туловища, разворачивая ладонь правой руки вверх, выполните движение снизу возле правого

Движение первое Поворот туловища, отведение руки 1. Выполните поворот туловища немного вправо.2. Одновременно, вслед за поворотом туловища, разворачивая ладонь правой руки вверх, выполните движение снизу возле правого бедра, затем по дуге вправо-назад и вверх до

Часть вторая Шаг назад и отведение плеча справа

Часть вторая Шаг назад и отведение плеча справа Движение первое Поворот туловища, отведение руки 1. Выполните поворот туловища слегка влево.2. Одновременно левую руку из положения возле бедра поднимайте по дуге влево-назад вверх до положения на уровне уха, ладонь под

Движение первое Поворот туловища, отведение руки

Движение первое Поворот туловища, отведение руки 1. Выполните поворот туловища слегка влево.2. Одновременно левую руку из положения возле бедра поднимайте по дуге влево-назад вверх до положения на уровне уха, ладонь под углом направлена вверх, локоть слегка согнут. Вслед

Движение первое Поворот туловища, отведение руки

Движение первое Поворот туловища, отведение руки Данное движение аналогично первому движению предыдущей (2) части формы, меняются лишь стороны.Перейти к

Часть четвёртая Шаг назад и отведение плеча справа

Часть четвёртая Шаг назад и отведение плеча справа Движение первое Поворот туловища, отведение руки Данное движение полностью аналогично первому движению (2) части формы.Перейти к

Глава 47 Отведение удара методом парирования

Глава 47 Отведение удара методом парирования В главе 39 мы обсуждали выдающиеся способности Авраама Линкольна к убеждению и оказанию влияния. Он умел сводить конфликты к минимуму и превращать противников в союзников. Вот еще один прекрасный тому пример, давным-давно

Задний: Отведение рук в наклоне на тренажере

Задний: Отведение рук в наклоне на тренажере Рабочие мышцы:Основные рабочие мышцы - средний пучок дельтовидных.Второстепенные - верх спины, трапеции, предплечья.Оборудование:Блочное устройство с двумя нижними блоками.Выполнение:Захватите левую ручку правой рукой, а

Средний: Отведение рук с гантелями в стороны стоя

Средний: Отведение рук с гантелями в стороны стоя Рабочие мышцы:Основные рабочие мышцы - дельтоиды, особенно их средняя головка.Второстепенные - трапеции и предплечья.Оборудование:Гантели.Выполнение:Поставьте ноги на ширине плеч. Гантели находятся у талии; ладони

Средний: Отведение рук с гантелями в стороны сидя

Средний: Отведение рук с гантелями в стороны сидя Рабочие мышцы:Основные рабочие мышцы - дельтоиды.Второстепенные - трапеции и предплечья.Оборудование:Гантели, скамья.Выполнение:Сядьте на край скамьи. Руки свободно опущены и немного согнуты в локтях.Мощным

Средний: Отведение руки в сторону на тренажере

Средний: Отведение руки в сторону на тренажере Рабочие мышцы:Основные рабочие мышцы - дельтоиды, особенно средняя головка.Второстепенные - трапеции и предплечья.Оборудование:Тренажер с нижними блоками.Выполнение:Захватите ручку одной рукой. Немного согните руку в

Отведение локтей назад

Отведение локтей назад Отведите локти максимально назад. Спину не выгните дугой. Это упражнение растягивает грудные мышцы. Вы можете усилить натяжение, попросив партнера отвести ваши локти назад.Сильные и нерастянутые (относительно спины) грудные мышцы часто являются

Отведение руки с упором

Отведение руки с упором Найдите опору и упершись в нее рукой, повернитесь в другую сторону. Спину держите ровно! Это упражнение хорошо тянет ваши грудные мышцы. Не торопитесь, т. к используя упор можно повредить мышцы и связки. Делайте упражнение медленно и осторожно.

К трём биполярным отведениям от конечностей позже добавили ещё девять отведений.

В 1930-х годах Франк Н. Вильсон и его коллеги в университете Мичигана изобрели униполярные отведения от конечностей и шесть униполярных грудных отведений (V 1 -V 6). Чуть позже Эммануэль Голдбергер изобрёл три усиленных униполярных отведения от конечностей: aVR , aVF и aVL .

Они обозначены латинскими буквами:

• «а» означает усиленный (англ. augmented);
• «V» — напряжение (англ. voltage);
• отведение от правой руки обозначено буквой R (англ. right — правый), от левой руки — L (англ. left — левый), от левой ноги — F (foot — нога).

Сейчас обычно используют 12 отведений : ( , aVR, aVL, aVF) и .

Униполярное отведение регистрирует электрическое напряжение в точке относительно электрода с потенциалом, близким к нулю, а не относительно напряжений на других отдельных конечностях, как в случае биполярных отведений [униполярные отведения (как и биполярные) представлены осями с положительным и отрицательным полюсами, однако исторический термин «униполярный» связан, скорее, не с этими полюсами, а с тем, что униполярные отведения регистрируют напряжение в точке относительно электрода с потенциалом, близким к нулю]. Нулевой потенциал в ЭКГ получают, соединяя вместе три отведения от конечностей. Поскольку сумма напряжений правой руки, левой руки и левой ноги равна нулю, объединённый электрод имеет нулевое напряжение. Способы получения отведений aVL и aVF имеют определённые различия. Напряжения, зарегистрированные электрокардиографом, усилены примерно на 50% по сравнению с фактическим напряжением, обнаруженным в каждой конечности (усиление применяют для лучшей регистрации комплексов).

Таким образом, если треугольник Эйнтховена представляет пространственную ориентацию трёх стандартных отведений от конечностей, то диаграмма на рисунке — трёх усиленных отведений от конечностей .

Рис. 3-6. Трёхосевая диаграмма показывает соотношение трёх усиленных (униполярных) отведений aVR, aVL и aVF (каждое отведение - ось, имеющая положительный и отрицательный полюсы; термин «униполярный» означает, что отведения регистрируют напряжение в одной точке относительно нулевого потенциала, а не относительно напряжения на другом электроде).

Каждое из этих униполярных отведений можно представить как линию (ось) с положительным и отрицательным полюсами. Поскольку диаграмма имеет три оси, это изображение также называют трёхосевой диаграммой .

Как можно ожидать, положительный полюс отведения aVR от правой руки ориентирован вверх и направо. Положительный полюс отведения aVL направлен вверх и налево. Положительный полюс отведения aVF ориентирован вниз, к левой ноге больного.

Кроме того, как I, II, III отведения связаны между собой уравнением Эйнтховена, так же связаны и отведения aVR, aVL, aVF:

aVR + aVL + aVF = 0.

Другими словами, при записи трёх усиленных отведений от конечностей сумма их напряжений (вольтажа зубцов) должна быть равна нулю. Таким образом, сумма напряжений зубцов равна нулю, зубцов — нулю и зубцов также равна нулю.

При оценке электрокардиограммы полезно вначале быстро просмотреть отведения aVR, aVL и aVF.

12 отведений электрокардиограммы имеют следующие основные особенности: определённую ориентацию и определённую полярность .

Таким образом, ось I отведения расположена горизонтально , а ось отведения aVR — диагонально вниз .

Другую важную особенность отведений электрокардиограммы — их полярность — можно представить с помощью линии (оси) с положительным и отрицательным полюсами (полярность и пространственное расположение отведений обсуждаются при рассмотрении и понятия ).

Необходимо понимать различие между электродами электрокардиографа и отведениями электрокардиограммы. Электрод — металлическая пластина, помогающая обнаружить электрический ток сердца в любой точке. Отведение электрокардиограммы выявляет разность напряжений (потенциалов) на электродах. Например, I отведение отражает разность напряжений на электродах левой и правой руки. Отведение — способ, который позволяет регистровать разность сердечных потенциалов, измеренных с помощью разных электродов.

Отведение aVR

Является ли элевация ST в aVR эквивалентом ИМпST?

• • • Стенозы левой главной коронарной артерии связаны с 70% смертностью.
    • Если вы видите элевацию ST в aVR плюс aVL, это на 95% специфично для поражения левой главной КА.
    • Если вы обнаруживаете элевацию ST и в aVR и в V1, при этом элевация в aVR, больше чем в V1, это невероятно специфично для поражения левой главной КА.

ЭКГ при поступлении 58-летнего мужчины.

• • • Синусовая тахикардия;
    • Единственная ЖЭ;
    • Нарушения левого предсердия;
    • Умеренная диффузная субендокардиальная ишемия. Вектор ишемии направлен в сторону V4-V5 и II отведения.

ЭКГ 58-летнего мужчины после улучшения состояния.

• • • Синусовая тахикардия, нарушения левого предсердия, менее выраженная диффузная субэндокардиальная ишемия. Морфология QRS в виде старого переднего ИМ в грудных отведениях может имитироваться нарушенным размещением электродов; я уже и не помню нюансов.

Ангиография показала... [фанфары] ...

Тяжелое многососудистое поражение без возможности ЧКВ. Несколько дней пребывания в ПИНе, нитраты, прикроватное мониторирование, и вот наконец, перевод в центральную клинику для проведения АКШ, после которой через 2 недели он был переведен к нам в значительно лучшем состоянии.
ЖИЗНЬ СПАСЕНА!

Вот во что я верил в течение нескольких лет. Я считал, что знание о проявлениях ишемии спасает жизни и постоянно рассказывал молодым врачам о полезности aVR, цитируя этот случай, когда aVR "спасло" жизнь.

Но появилась проблема.

Я и далее встречал случаи диффузной депрессии ST с элевацией в aVR, которые, однако не попадали на ангиографию, но пациенты, тем не менее, все же выживали. У некоторых из них даже не определяли тропонины, так как это не имело смысла.

На этой ЭКГ имеются признаки гипертрофии ЛЖ с диффузной субэндокардиальной ишемией. Эти изменения имитируют картину повреждения миокарда, но в данном случае ST-T нормализуются после стабилизации пациента.

Пациент с одышкой.

• • • Синусовый ритм;
    • Нарушения левого предсердия;
    • Вольтажные критерии гипертофии ЛЖ;
    • Выраженная диффузная субэндокардиальная ишемия.

Хорошо, что мы быстро пулучили ответ из лаборатории, потому что гемоглобин у него составлял всего 43 г/л. ЭКГ нормализовалась с улучшением уровня Hb, а уровень тропонина-I, оставался неопределяемым (<0,01 нг/мл). Ишемия у этого пациента целиком была связана плохой оксигенацией крови, приходящей к сердцу, и была вторичной по отношению к анемии, а не вследствие острого коронарного события.
Этот пациент был поступил с тяжелой дыхательной недостаточностью:

Надеюсь, вы увидели соответствующую морфологию и не активировали рентгеноперационную, потому что у него оказался сепсис и тяжелая пневмония.

Вот бессимптомный пациент, поступивший из дома-интерната для престарелых из-за «нерегулярного пульса».

Пациент из дома престарелых.

Предсердная тахикардия (предположительно сирусовая) с АВ-блокадой 2 ст. типа I (Mobitz) и проводимостью 4:3 ("блокированный" P виден на вершине зубца Т) и диффузная субэндокардиальная ишемия.

Никогда не направляйте таких пациентов на катетеризацию. ЭКГ нормализовалась при снижении ЧСЖ и, в конечном счете, на фоне контроля ритма тропонин-I достиг максимума в 0,11 нг/мл (должн. <= 0,04 нг/мл). Это еще один случай, когда у пациента, с высокой вероятностью есть хроническая ИБС. Возникшее увеличение частоты сердечных сокращений, создало ситуацию ишемии потребности, когда сердце требует доставки большего количества кислорода для поддержания высокой ЧСЖ, но хронический стеноз/стенозы коронарных артерий ограничивают кровоток. Нет никаких оснований считать, что у данного бессимптомного пациентаимеется острая окклюзия одной из коронарных артерий.

Наш следующий пациент находился на диализе и поступил вследствие появления тошноты, рвоты и резкой слабости. Атипичная клиника левой окклюзии/стеноза левой главной КА?

Еще одна субэндокардиальная ишемия.

85-летняя женщина поступила с жалобой на одышку в течение 3-х недель, при обычном дыхании - SpO 2 84%, а ЧДД 28 в мин. 2 недели назад был поставлен диагноз "пневмонии", но на антибиотики улучшения нет. О чем необходимо думать?

Неразрешенная пневмония у пациентки 85 лет.

50-летняя женщина поступила с жалобой на интенсивную боль в эпигастрии.

ЭКГ бессимптомного 91-летнего пациента.

Пациент с обострением ХОБЛ.

Надеюсь, я ясно показал, что с использованием aVR в качестве «эквивалента ИМпST» имеется серьезная проблема. Я не говорю, что ни у одного из этих пациентов не было многососудистой коронарной болезни или, возможно, даже стенозирования левой главной КА - я хочу подчеркнуть, что для большинства из них, вероятно, не нужна экстренная или даже срочная катетеризация/ангиография. За исключением пациентов с анемией и гипокалиемией, у всех, вероятно, была стабильная, давняя патология коронарных артерий. Ишемия у них развивалась не из-за острой окклюзии одной из артерий, а из-за повышенного потребления кислорода миокардом. Наилучшимрешением для всех из них была начальная стабилизация и неотложная терапия с целью устранения основной проблемы, которая вызывала несоответствие спроса и предложения, а не ошибочной попытки реваскуляризации.

Эти примеры помогают четко понять, что самой частой проблемой является не острый ИМ. А что же мы увидим на ЭКГ у истинных первичных пациентов с ОКС и классической стенокардией, диффузной депрессией ST и элевацией в aVR? Вот несколько из таких случаев...

На ЭКГ отмечена диффузная субендокардиальная ишемия.

Следующий пациент поступил с типичную болью в груди клетке в течении 30 мин. На прошлой неделе у него произошла пара похожих эпизодов, но на этот раз боль не стихала, и он вызвал помощь.

На ЭКГ - диффузная субендокардиальная ишемия.

Следующий пациент поступил с нарастающей и стихающей болью в груди в течение недели, боль усиливалась при физическом напряжении. Несколько ранее у него диагностировали стенокардию, и пациент использовал 3 флакона сублингвального нитроглицерина в течение этой недели.

ЭКГ была записана при поступлении.

Всегда есть исключение, и этот последний случай является исключительным.

68-летний мужчина поступил с главной жалобой на боль в груди, которая началась за 3 часа до прибытия. Боль началась внезапно и была постоянной, где-то 6/10. Вот его исходная ЭКГ.

На этой ЭКГ имеется фибрилляция предсердий с быстрым ответом желудочков и тяжелая диффузная субэндокардиальная ишемия. Обратите внимание на вектор ишемии - направление V3-V5 и II стандартное. Это - не задний ИМ!!!

Эта ЭКГ записана сразу после кардиоверсии и введения дилтиазема.

Данная ЭКГ была записана через 30 мин после предыдущей.

ЭКГ после повторного использования нитратов и уменьшения боли.

Неудачная медикаментозная терапия в условиях сохранения ишемии на ЭКГ, особенно у пациента с таким классическими для острого ИМ симптомами при поступлении, выраженные отклонения ST на ЭКГ и наличие эхокардиографических доказательств дискинезов стенок сердца является ПОКАЗАНИЕМ для немедленной катетеризации.

В данном случае это не произошло, и пациент был оставлен в БИТе на ночь.
Тропонин-I, который исходно составил 0,05 нг/мл (<= 0,04 нг/мл), достиг пика в более чем 200 нг/мл. Эхо на следующий день показало развитие дискинеза почти до глобального гипокинеза ЛЖ. Катетеризация на следующий день выявила виновника - 95% поражение левой главной КА с хроническими 75% стенозами как в ПКА, так и в огибающей. Пациенту было проведено 3-х сосудистое АКШ.

Чем этот последний случай отличается от (многих) предыдущих случаев с элевацией ST в aVR?

1. Пациент поступил после внезапного появления симптомов, характерных для острого ИМ. Это была не нарастающая и убывающая боль при нестабильной стенокардии (она все еще существует!), И у него, безусловно, не было одного из менее специфических «стенокардитических эквивалентов», таких как одышка или слабость.
2. Величина отклонений ST, особенно в aVR, была намного больше, чем в любом из предыдущих случаев. Мы часто подчеркиваем, что "ограничивает себя" строгими миллиметровыми критериями, но, как при ИМпST, так и при ИМбпST, чем больше отклонение ST-отклонение, тем хуже общий прогноз.
3. Симптомы у этого пациента и ишемия не могут контролироваться нитратами. Хотя его симптомы почти разрешились с помощью нитроглицерина, его ЭКГ продолжала демонстрировать ишемию. При таких ИМбпST целью является и облегчение симптомов и разрешение депрессии ST, поэтому, если что-то из них остается после максимальной медикаментозной терапии с обязательным применением нитратов и антикоагулянтов, следующий пункт назначения пациента это рентгеноперационная.

Нет!

Во-первых , это указывает на другую форму ишемии (диффузная субэндокардиальная, по сравнению с локализованной трансмуральной ишемией, которая и приводит к морфологии ИМпST). Хотя субендокардиальная ишемия реально может привести к гибели кардиомиоцитов и часто занимает более распространенную территорию, чем типичный ИМпST, она, как правило, менее выражена, чем во время ИМпST. Во-вторых , поражения коронарных артерий, связанных с субэндокардиальной ишемией, отличаются от поражений коронарных артерий, вызывающих ИМпST. ИМпST возникает в результате полной острой или почти полной окклюзии коронарной артерии, приводящей к тяжелой трансмуральной ишемии ниже по кровотоку. Хотя субендокардиальная ишемия может также возникнуть в результате острой окклюзии, аналогичной той, которая приводит к ИМпST, в этих случаях обычно наблюдается либо лучший кровоток через пораженный участок кровяного русла, либо лучшая коллатеральная циркуляция, кровоснабжающая ишемизированный миокард.
Если бы это было не так, мы бы увидели ИМпST, а не диффузную депрессию ST (ИМбпST).

Вот почему даже тяжелая, но стабильная хроническая коронарная болезнь может вызывать диффузную субендокардиальную ишемию, но не ИМпST. Достаточный кровоток даже при выраженном стенозе или перфузия миокарда через коллатерали, приводят к тому, что хотя миокард и может иногда находиться в состоянии ишемии (особенно в периоды повышенного потребления кислорода), все же имеется какая-то перфузия эпикарда, оставляя в состоянии ишемии только субэндокард.
Именно поэтому нестабильная стенокардия при хроническом стенозе не может быть дифференцирована от острого, но неполного тромботического поражения, которое все еще сохраняет некоторый кровоток, который нельзя отличить от тяжелой гипоксии на ЭКГ - все они приводят к диффузной субэндокардиальной ишемии. Для ишемии имеются разные причины, но ЭКГ не дает представления о них - все, что видно на ЭКГ - это диффузная субэндокардиальная ишемия.

Конечная (и самая сложная) причина, по которой диффузная субэндокардиальная ишемия не эквивалентна ИМпST, заключается в том, ведение пациентов осуществляется по-разному. ИМпST (почти) всегда требует немедленной реперфузии при помощи тромболизиса или ЧКВ с основной целью - вызвать реперфузию. Первоначальное ведение ИМбпST намного сложнее и зависит от данных пациента при поступлении, его реакции на терапию, результатов исследований и доступных ресурсов.

Окончательное ведение ИМбпST также сильно отличается от ведения ИМпST. В то время как большинство ИМпST могут быть стентированы в рентгеноперационной, многие ИМбпST с диффузной депрессией ST и элевацией в aVR в конечном итоге получают АКШ из-за наличия стеноза левой главной или многососудистого поражения. Это длительные процедуры, требующие времени для подготовки и они обычно не выполняются сразу после диагностической ангиографии, если только пациент не является нестабильным, поэтому слишком быстрое направление стабильныхх пациентов на ангиографию не дает никаких видимых преимуществ.

Последнее замечание по поводу того, что элевация в aVR часто переоценивается

С другой стороны, есть пациенты с похожими ЭКГ, которым может и не требоваться немедленная ангиография, но в любом случае им, так или иначе, проводится катетеризация коронарных артерий, потому что для лечащего врача имеется высокая вероятность 3-х сосудистого поражения или стенозирования левой главной.
Причина, по которой эти последние пациенты не требуют немедленного лечения, заключается не в том, что у них нет заболевания коронарной артерии, чаще такая патология имеется, а то, что они не получат немедленной выгоды от катетеризации. Тем не менее, когда будет проведена ангиография и будет обнаружено либо заболевание левой главной, либо многососудистое поражение и пациент будет направлен на АКШ, кардиолог заключит, что результат ангиографии был положительным и, что пациент даже нуждался в шунтирующей хирургии.

Положительная математика не равна спасенной жизни.
Это отличный пример суррогатной конечной точки. По всем причинам, описанным в этом сообщении, у этих пациентов ожидается положительный результат катетеризации коронарных артерий. Что еще важнее, так это то, что их дальнейшее ведение состоит в том, что в любом случае, через два дня, две недели или два месяца им все-равно будет проведена ангиография с соответствующим хирургическим вмешательством и в этом отношении мизерные преимущества от ранней катетеризации маскируются.

Пациенты живут со стабильной коронарной болезнью сердца каждый день, поэтому, если их ишемией можно управлять медикаментозно, это совершенно безопасный вариант. Большинство пациентов с многососудистым поражением или стенозом левой главной при катетеризации не получают экстренной АКШ. Им разрешается «восстановиться», а операция выполняется гораздо более контролируемо и в приемлемых временных рамках.

Только тогда, когда мы не можем контролировать ишемию пациента, или он ухудшается, становится жизненно важным немедленно оценить их коронарную анатомию и вмешаться, если это возможно.

Возьмите на заметку

1. ЭКГ, на которой имеется элевация ST aVR, по крайней мере, 1 мм + диффузная депрессия ST с максимальным вектором депрессии в направлении II и V5, является электрофизиологической морфологией, которую вы должны знать. Такая ЭКГ соответствует наличию глобальной субэндокардиальной ишемии.
2. Когда вы видите такую ЭКГ, вы должны соотнести эту диффузную субэндокардиальную ишемию с двумя основными категориями: ОКС vs Не-ОКС. Не принимайте автоматически наличие ОКС. Я видел повторение такой ошибки много раз, когда ОКС становится фокусом, легко "объясняющим" основную причину. Очень важно иметь в виду, что в таком случае этиология гораздо более вероятна будет Не-ОКС, нежели ОКС!
3. Ключом к определению этиологии является анамнез, физический осмотр, клиническая картина, лабораторные данные, эхо, постоянное мониторирование и частая переоценка ситуации. Если вы выявили и устранили потенциально обратимые причины ишемии, но такая морфология ЭКГ сохраняется, тогда вы имеете дело с ОКС, пока не будет доказано обратное.
4. Воздержитесь от использования двойной антитромбоцитарной терапии у таких пациентов, поскольку имеется высокая вероятность того, что им потребуется КШ.
5. Помните, что если такая морфология ЭКГ представляет собой ОКС , то элевация ST aVR не является результатом прямого повреждения (или трансмуральной ишемии), а представляет собой реципрокные изменения, обратные диффузной депрессии ST. Поэтому эти случаи ОКС не являются «ИМпST». Однако, несмотря на то, что для таких пациентов нет обобщенных данных, определяющих сроки лечения, я бы отстаивал необходимость гораздо более срочного направления такого пациента в рентгеноперационную, чем других «ИМбпST». Причиной является то, что ОКС является очень динамичным процессом и без дополнительного преимущества оптимальной медикаментозной терапии (а второй ингибитор тромбоцитов следует придержать) имеется более высокая вероятность внезапного закрытия окклюзированного сосуда и эволюцию ситуации в трансмуральную ишемию. Если это произойдет в проксимальном сегменте ПМЖВ, стволе ЛКА или при наличии многососудистого поражения, территория миокарда, находящегося под угрозой настолько велика, что возникает высокая вероятность, что у пациента разовьется остановка сердца и он погибнет до того, как можно будет провести реперфузию!
6. При диффузной субэндокардиальной ишемии вы можете не найти никаких аномалий движения стенок. Глобальная функция ЛЖ может даже быть нормальной, хотя она также может быть и глобально снижена. Обычное прикроватное эхо не помогает в: 1) дифференцировании причины элевации ST в aVR 2) исключении ОКС.

Отведение aVR при ИМпST

Несмотря на прогрессивное развитие медицинских методов диагностики, электрокардиография является наиболее востребованным. Данная процедура позволяет быстро и точно установить нарушения работы сердца и их причину. Обследование является доступным, безболезненным и неинвазивным. Декодирование результатов производится незамедлительно, кардиолог может достоверно определить заболевание, и своевременно назначить правильную терапию.

Метод ЭКГ и обозначения на графике

Вследствие сокращения и расслабления сердечной мышцы возникают электрические импульсы. Так, создается электрополе, охватывающее все тело (включая ноги и руки). В ходе своей работы, сердечная мышца образует электрические потенциалы с положительным и отрицательным полюсом. Разность потенциалов между двумя электродами сердечного электрического поля регистрируется в отведениях.

Таким образом, отведения ЭКГ – это схема расположения сопряженных точек тела, которые имеют различные потенциалы. Электрокардиограф регистрирует сигналы, полученные за определенный временной период, и преобразует их в наглядный график на бумаге. На горизонтальной линии графика производится регистрация временного диапазона, на вертикальной – глубина и частота трансформации (изменения) импульсов.

Направление тока к активному электроду фиксирует положительный зубец, удаление тока – зубец отрицательный. На графическом изображении зубцы представлены острыми углами, расположенными сверху (зубец «плюс») и снизу (зубец «минус»). Слишком высокие зубцы свидетельствуют о патологии в том, или ином сердечном отделе.

Обозначения и показатели зубцов:

• Т-зубец – это показатель восстановительного этапа мышечной ткани желудочков сердца между сокращениями среднего мышечного слоя сердца (миокарда);
• зубец Р отображает уровень деполяризации (возбуждения) предсердий;
• Q, R, S – эти зубцы показывают ажитацию сердечных желудочков (возбужденное состояние);
• зубец U отражает восстановительный цикл отдаленных участков желудочков сердца.

Диапазонный промежуток между зубцами, расположенными по соседству, составляет сегмент (сегменты обозначаются, как ST,QRST, TP). Соединение сегмента и зубца является интервалом прохождения импульса.

Подробнее об отведениях

Для точной диагностики фиксируется разность показателей электродов (электрический потенциал отведения), закрепленных на теле пациента. В современной кардиологической практике принято 12 отведений:

• стандартные – три отведения;
• усиленные – три;
• грудные – шесть.

Диагностику проводят только те специалисты, которые получили соответствующую квалификацию

Стандартные или двухполюсные отведения фиксируются разностью потенциалов, исходящих от электродов, закрепленных в следующих областях тела пациента:

• левая рука – электрод «+», правая – минус (первое отведение - I);
• левая нога – датчик «+», правая рука – минус (второе отведение - II);
• левая нога – плюс, левая рука – минус (третье отведение - III).

Электроды для стандартных отведений закрепляются клипсами в нижней части конечностей. Проводником между кожей и датчиками служат обработанные физраствором салфетки или медицинский гель. Отдельный вспомогательный электрод, установленный на правой ноге, выполняет функцию заземления. Усиленные или однополюсные отведения, по способу фиксации на теле, идентичны стандартным.

Электрод, который регистрирует изменения разности потенциалов между конечностями и электрическим нулем, на схеме имеет «V»-обозначение. Левая и правая рука, обозначаются «L» и «R» (от английского «левые», «правые»), нога соответствует букве «F» (нога). Таким образом, место прикрепления электрода к телу на графическом изображении определяется, как аVL, аVR, аVF. Они фиксируют потенциал конечностей, на которых закреплены.

Усиленные электроды необходимы для удобного декодирования кардиограммы, поскольку без них зубцы на графике будут выражены слабо.

Двухполюсные стандартные и однополюсные усиленные отведения обуславливают формирование системы координат из 6 осей. Угол между стандартными отведениями составляет 60 градусов, между стандартным и близлежащим к нему усиленным отведением – 30 градусов. Сердечный электроцентр разбивает оси пополам. Минусовая ось направлена к отрицательному электроду, плюсовая ось, соответственно, обращена к положительному.

Грудные отведения ЭКГ регистрируются однополюсными датчиками, прикрепленными к кожному покрову грудной клетки посредством шести присосок, соединенных лентой. Они фиксируют импульсы с окружности сердечного поля, которая является равно потенциальной к электродам на конечностях. На бумажном графике грудным отведениям соответствует обозначение «V» с порядковым номером.

Кардиологическое исследование выполняется по определенному алгоритму, поэтому стандартная система установки электродов в области груди, не может быть изменена:

• в районе четвертого анатомического пространства между ребрами с правой стороны грудины – V1. В том же сегменте, только с левой стороны – V2;
• соединение линии, идущей от середины ключицы и пятого межреберья – V4;
• на одинаковом расстоянии от V2 и V4 располагается отведение V3;
• соединение передней подмышечной линии слева и пятого межреберного пространства – V5;
• пересечение левой средней части подмышечной линии и шестого пространства между ребрами – V6.

Дополнительные электроды используются в случае затруднения постановки диагноза, когда декодирование шести основных показателей не дает объективной картины заболевания

Каждое отведение на груди осью соединено с электроцентром сердца. При этом угол расположения V1–V5 и угол V2–V6 равняется 90 градусам. Клиническая картина работы сердца может фиксироваться кардиографом при помощи 9-ти ответвлений. К шести обычным добавляются три однополюсных отведения:

• V7 – в месте соединения 5-го межреберного пространства и задней линии подмышки;
• V8 – та же межреберная область, но по средней линии подмышки;
• V9 – околопозвоночная зона, параллельно V7 и V8 по горизонтали.

Отделы сердца и отвечающие за них отведения

Каждое из шести основных отведений отображает тот, или иной отдел сердечной мышцы:

• I и II стандартные отведения – передняя и задняя сердечные стенки, соответственно. Их совокупность отражает III стандартное отведение.
• aVR – боковая сердечная стенка справа;
• aVL – боковая сердечная стенка впереди слева;
• aVF – нижняя стенка сердца сзади;
• V1 и V2 – правый желудочек;
• VЗ – перегородка между двумя желудочками;
• V4 – верхний сердечный отдел;
• V5 – боковая стенка левого желудочка спереди;
• V6 – левый желудочек.

Таким образом, упрощается расшифровка электрокардиограммы . Сбои в каждом отдельном ответвлении характеризуют патологию определенной области сердца.

ЭКГ по Небу

В методике ЭКГ по Небу принято использование только трех электродов. Датчики красного и желтого цвета фиксируются на пятом межреберном пространстве. Красный справа на груди, желтый – на задней поверхности подмышечной линии. Зеленый электрод располагается на линии середины ключицы. Чаще всего, электрокардиограмма по Небу применяется для диагностики некроза задней сердечной стенки (заднебазальный инфаркт миокарда), и для контроля состояния сердечных мышц у профессиональных спортсменов.

Схематичное расположение желудочков и предсердий, на основании локализации которых и располагают электроды

Нормативные показатели основных ЭКГ-параметров

Нормальными ЭКГ показателями принято считать следующее расположение зубцов в отведениях:

• равноценное расстояние между R-зубцами;
• зубец Р всегда положительный (возможно его отсутствие в отведениях III, V1, aVL);
• горизонтальный интервал между Р-зубцом и Q-зубцом – не более 0,2 сек.;
• зубцы S и R присутствуют во всех отведениях;
• Q-зубец – исключительно отрицательный;
• зубец Т – положительный, всегда изображен после QRS.

Снятие ЭКГ производится амбулаторно, в условиях стационара, и на дому. Декодированием результатов занимается врач-кардиолог или терапевт. В случае несоответствия полученных показателей установленной норме, пациента госпитализируют или назначают лечение медикаментами.

Кардиология
Глава 5. Анализ электрокардиограммы

в. Нарушения проводимости. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, АВ -блокада 2 степени и полная АВ -блокада.

г. Аритмии — см. гл. 4.

VI. Электролитные нарушения

А. Гипокалиемия. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS (редко). Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.

Б. Гиперкалиемия

Легкая (5,5—6,5 мэкв/л). Высокий остроконечный симметричный зубец T, укорочение интервала QT.

Умеренная (6,5—8,0 мэкв/л). Уменьшение амплитуды зубца P; удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца R. Депрессия или подъем сегмента ST. Желудочковая экстрасистолия.

Тяжелая (9—11 мэкв/л). Отсутствие зубца P. Расширение комплекса QRS (вплоть до комплексов синусоидальной формы). Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.

В. Гипокальциемия. Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегмента ST).

Г. Гиперкальциемия. Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегмента ST).

VII. Действие лекарственных средств

А. Сердечные гликозиды

Терапевтическое действие. Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии.

Токсическое действие. Желудочковая экстрасистолия, АВ -блокада, предсердная тахикардия с АВ -блокадой, ускоренный АВ -узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка — гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

В. Амилоидоз сердца. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ -блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.

Г. Миопатия Дюшенна. Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V 1 , V 2 ; глубокий зубец Q в отведениях V 5 , V 6 . Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия.

Д. Митральный стеноз. Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто — мерцательная аритмия.

Е. Пролапс митрального клапана. Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.

Ж. Перикардит. Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V 2 —V 6 . Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V 3 —V 6 . Иногда — депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях — в отведениях aVL, V 1 , V 2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ -изменения проходят 4 стадии:

подъем сегмента ST, зубец T нормальный;

сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;

сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;

сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.

З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак — полная электрическая альтернация (P, QRS, T).

И. Декстрокардия. Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.

К. Дефект межпредсердной перегородки. Признаки увеличения правого предсердия, реже — левого; удлинение интервала PQ. RSR" в отведении V 1 ; электрическая ось сердца отклонена вправо при дефекте типа ostium secundum, влево — при дефекте типа ostium primum. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 . Иногда мерцательная аритмия.

Л. Стеноз легочной артерии. Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V 1 , V 2 ; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 .

М. Синдром слабости синусового узла. Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ -блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.

IX. Другие заболевания

А. ХОЗЛ . Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов; тип ЭКГ S I —S II —S III . Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 . Синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ -блокаду, замедление внутрижелудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса.

Б. ТЭЛА . Синдром S I —Q III —T III , признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 ; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда — предсердные нарушения ритма.

В. Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС . Иногда — патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Г. Гипотиреоз. Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия.

Д. ХПН . Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии).

Е. Гипотермия. Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS (зубец Осборна — см. ). Удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ -узловой ритм, желудочковая тахикардия.

ЭКС . Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A — A trium — предсердие, V — V entricle — желудочек, D — D ual — и предсердие, и желудочек), вторая буква — активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I — I nhibition — блокирование, T — T riggering — запуск, D — D ual — и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС — VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС — DVI и DDD. Четвертая буква R (R ate-adaptive — адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).

А. Общие принципы интерпретации ЭКГ

Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).

Определить, какая камера (камеры) стимулируется.

Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором.

Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V).

Определить режим ЭКС . Необходимо помнить, что ЭКГ -признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС , при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD).

Исключить нарушения навязывания и детекции:

а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры;

б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

Б. Отдельные режимы ЭКС

AAI. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.

VVI. При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR-кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС ).

DDD. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.

В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии

Нарушение навязывания. За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида , гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС .

Нарушение детекции. Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше (см. ). Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

Сверхчувствительность кардиостимулятора. В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.

Блокирование миопотенциалами. Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм — неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.

Круговая тахикардия. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.

Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.