25.06.2019
Где делают операции голеностопном суставе. Артроскопия голеностопного сустава: операция и восстановление. Причины нарушений в суставе
Артроскопия голеностопного сустава представляет собой наиболее эффективную и щадящую операцию, необходимую для выявления и лечения повреждения хряща. Она проводится с помощью специального прибора артроскопа, оснащенного тонкой оптикой для малотравматичного исследования суставов.
Особенности операции
Хирургическое вмешательство осуществляется под местной либо общей анестезией. Пациента укладывают на спину либо на бок, реже на живот для обеспечения максимально удобного доступа к больному суставу. Хирург делает в области поврежденного голеностопного сустава два-три разреза, через которые вводит артроскоп. Данный инструмент помогает ему удалять тканевые либо костные разрастания.
Артроскопический метод. Некоторые хирурги выполнили слияния лодыжек с помощью артроскопа. Используя артроскоп для наблюдения, другие инструменты вставляются в голеностопный сустав для удаления поверхности хряща. Хрящевую поверхность удаляют с помощью небольшого поворотного режущего инструмента. После того, как поверхности подготовлены, винты размещаются через небольшие разрезы в коже, чтобы удерживать кости вместе по мере их заживления или плавкого предохранителя. Эта процедура существенно не отличается от открытой процедуры, за исключением того, что разрезы меньше.
Показаниями к проведению описанной операции служат хронические боли в суставе, синовиты ГСС неясного происхождения, свободные тела в полости сустава, импинджмент синдром.
Преимущества нового метода оперативного вмешательства
Артроскопия голеностопного сустава позволяет врачам максимально точно диагностировать и лечить множество различных недугов. Уже спустя пять недель после хирургического вмешательства пациент может опираться на больную ногу и передвигаться без посторонней помощи. Крайне редко после указанной операции возникают осложнения, при этом повреждения нервов, сосудов и сухожилий вообще практически невозможны.
Как и во всех основных хирургических процедурах, могут возникать осложнения. Этот документ не дает полного списка возможных осложнений, но он выделяет некоторые из наиболее распространенных проблем. Некоторые из наиболее распространенных осложнений после слияния голеностопного сустава.
Анестезиологический нерв или инфекция, связанная с повреждением кровеносных сосудов, неравномерность костей, поражающих кости. Проблемы с анестезией могут возникать, когда анестезия, данная во время операции, вызывает реакцию с другими препаратами, которые принимает пациент. В редких случаях у пациента могут быть проблемы с самой анестезией. Кроме того, анестезия может повлиять на функцию легких, поскольку легкие не расширяются, а человек находится под наркозом. Обязательно обсудите риски и свои проблемы с вашим анестезиологом.
Раны после надрезов заживают через несколько дней. Каждый пациент получает от своего лечащего врача индивидуальные рекомендации относительно дальнейшего реабилитационного периода, позволяющие ему максимально быстро вернуться к нормальному образу жизни.
Восстановительный период
Наиболее эффективным методом разработки прооперированного сустава считается лечебная физкультура. Чаще всего самые простые упражнения пациенты могут делать уже в первые часы после операции. На начальном этапе осуществляются несложные изометрические упражнения, во время которых больной напрягает мышцы ноги.
Повреждение нерва или кровеносных сосудов Во время операции возможно, что либо нервы стопы, либо кровеносные сосуды вокруг лодыжки могут быть ранены. Это может привести к онемению стопы, если нервы повреждены. Тяжелые повреждения кровеносных сосудов стопы могут привести к необходимости ампутации.
Причины нарушений в суставе
Инфекция После операции возможно, что хирургический разрез может заразиться. Это потребует антибиотиков и, возможно, еще одной хирургической процедуры для истощения инфекции. Это называется невроном или псевдоартрозом. Это условие требует другой операции для добавления костного трансплантата и, возможно, дополнительной фиксации.
Для укрепления голеностопного сустава врачи советуют делать вращательные движения стопой по несколько раз в день.
Восстановление после артроскопии голеностопного сустава проводится в щадящем режиме. Самые простые упражнения постепенно сменяются более сложными. Занятия лечебной физкультурой помогают улучшить кровообращение конечности, вернуть мышечный тонус и улучшить общее состояние организма.
Кости должны быть полностью иммобилизованы для плавкого предохранителя, поэтому может понадобиться внешний фиксатор, чтобы удерживать кости в положении, когда они заживают. Если малунгия слишком экстремальна и вызывает проблемы при ходьбе, может потребоваться другая операция, чтобы попытаться достичь лучшего места исцеления. После операции ваша лодыжка будет завернута в мягкую штукатурку. Это будет удалено через две недели и заменено короткой ногой. Вам не разрешается наносить вес на ногу, пока не будет уверен, что кости сливаются.
Обычно это занимает от восьми до 12 недель. Вы должны держать свою ногу выше уровня вашего сердца в течение нескольких дней, чтобы избежать припухлости и пульсирования. Держите его подпертым на стопку подушек, когда спите или сидите. Скобка для лодыжки заменит бросок через восемь-двенадцать недель. Ваш хирург часто будет принимать рентгеновские лучи, чтобы увидеть, сливаются ли кости. Вам, вероятно, придется использовать костыли большую часть времени, когда вы носите бросок. По мере того, как слияние усиливается, вы начнете прикладывать больше веса к своей ноге при ходьбе.
Роль лечебной физкультуры в процессе реабилитации
Главным принципом ЛФК является дозированная и умеренная нагрузка. Ходьба с опорой на прооперированную конечность сначала осуществляется с использованием дополнительной опоры: костылей либо трости. Активные физические нагрузки обычно рекомендуют ограничить на протяжении двух-трех месяцев после операции.
Возможно, вам понадобится помощь физиотерапевта, чтобы научиться ходить плавно и без хромоты. После того, как слияние полностью излечится, вы будете оснащены несколькими специальными модификациями обуви, чтобы облегчить ходьбу. Эта подушка каблука сжимается, когда вы кладете свой вес на ногу и позволяете ноге кататься более нормально, когда вы ступаете. Другой полезной модификацией обуви является рокерская подошва. В отличие от типичной подошвы для подошвы, качающаяся подошва закруглена, позволяя вашей ноге катиться, когда вы двигаетесь через шаг.
При условии регулярных физических тренировок через год после операции полностью восстановятся все функции поврежденного сустава. У большинства пациентов реабилитация в условиях стационара протекает только на протяжении первого восстановительного периода. Далее комплекс определенных упражнений, подобранных врачом реабилитологом можно выполнять и в домашних условиях.
Хотя вы не сможете нормально работать после слияния лодыжек, успешная операция должна привести к почти естественной ходьбе. Многие люди не привыкли к ограниченной мобильности, которая сопровождает операцию на колене или лодыжке, и они ищут способы ускорить процесс восстановления. Иногда люди на самом деле создают больше проблем для себя, слишком сильно нагружая травму в ближайшие дни после операции. Мы создали список способов обеспечить вам выход на правую ногу, когда дело доходит до повторного использования вашей травмы после операции.
Наиболее эффективными считаются занятия, включающие в сгибания-разгибания голеностопного и коленного суставов, освоение спуска и подъем по лестнице. На следующем этапе можно осуществлять более длительные вращательные движения стопой, заниматься на велотренажере, подниматься на носки и открывать колени от пола.
Все упражнения направлены на устранение болевого синдрома, снятие отечности и воспаления тканей, стимуляцию восстановления костной ткани, а также на тренировку поврежденных мышц.
Может показаться, что это нелегко, но очень важно следовать указаниям вашего врача о том, как ухаживать за травмой после операции. Врачи обычно рекомендуют длительные периоды возвышения сразу после операции, так как это уменьшает отечность и ограничивает количество веса, нанесенного на стопу, которая находится в самом слабом состоянии сразу после операции. Измените свою повязку в соответствии с заказами вашего врача или если повязка станет влажной или влажной. Хранение вашей сухой сушки поможет помощнику в восстановлении тканей и ограничит вероятность заражения. Вы не только ограничиваете нагрузку на ногу, пока отдыхаете, но сон - это восстановительный процесс, который дает организму время для лечения. Не следует недооценивать силу сна после операции. Ешьте здоровую - Просто потому, что вы с ног, это не значит, что вы должны пировать мороженое и картофельные чипсы. Вы не сможете сжечь столько калорий в течение нескольких недель после операции, поэтому правильное питание может значительно помочь обеспечить ваше восстанавливающее тело всеми необходимыми витаминами и минералами. Ограничение веса - в зависимости от операции вам может потребоваться удерживать вес с ног в течение нескольких дней или даже недель. Следуйте инструкциям своего врача относительно веса, но также подумайте о том, чтобы использовать тростник или ходунок, чтобы поддерживать давление со своей травмированной ноги. Следуйте инструкциям по физической терапии. После операции ваша нога или лодыжка будут в ослабленном состоянии, поэтому вам нужно будет работать, чтобы восстановить силу. Как только ваш врач говорит, что вы можете принести вес, начните физиотерапию. Мы создали несколько тренировочных видеороликов, которые вы можете сделать в свое свободное время, чтобы помочь в реабилитации. Помните о предупреждающих знаках. Некоторые люди испытывают осложнения после операции, поэтому важно понимать предупредительные знаки, чтобы вы могли помешать маленькой проблеме стать более крупной. Если вы заметили покраснение, увеличение отечности, скованность, озноб или постоянную боль, немедленно обратитесь к врачу. Сосредоточьтесь на психическом здоровье. Многие активные люди испытывают трудности с ограниченной мобильностью после крупной операции. Иногда люди расстраиваются, а менталитет утомляется, когда они не могут активно участвовать в повседневной жизни. Потратьте время, чтобы расслабиться и мысленно бросить вызов себе после операции. Независимо от того, медитация или кроссворды, психическое здоровье так же важно, как и физическое здоровье, когда дело доходит до восстановления после операции.
- Следуйте указаниям врача.
- Измените свою повязку.
Теперь мы предлагаем вам посмотреть видео пассивной гимнастики на голеностопном суставе, которая проводится с целью увеличения подвижности и снятия воспаления.
Лечение переломов переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди
Следуйте письменным и устным послеоперационным инструкциям, которые были даны вам. Планируйте делать ничего больше, чем отдыхать и поднимать свою конечность в течение первых двух недель после операции. Возьмите свои обезболивающие препараты, как указано. Не курить. Вы можете есть и пить нормальную диету, но обезболивающее может вызвать запор, поэтому может быть полезной диета с высоким содержанием клетчатки. Много белка, фруктов и овощей обеспечит питательные вещества, которые лучше всего подходят для заживления. Позвоните нам, вашему нормальному врачу или в отделение неотложной помощи, если у вас возникнут какие-либо «предупреждающие знаки». Если это происходит через несколько часов, обратитесь в местный отдел неотложной помощи. Побочные реакции на предписанные лекарства.
- Вам понадобится назначенный водитель, чтобы отвезти вас домой.
- Держите литье или повязку сухой и не меняйте ее.
- Возобновите свои обычные лекарства, если не указано иное.
- Если у вас есть какие-либо предупреждающие знаки, обратитесь к врачу.
- Сильная боль в ногах, которая не снимается с высоты, льда и лекарств.
- Сильная боль теленка, одышка или боль в груди.
Этот вид перелома наиболее часто является результатом прямой травмы. Такой перелом может возникнуть также от резкого тыльного сгибания стопы, когда блок таранной кости упирается в передний край нижнего эпифиза большеберцовой кости и его отламывает. Как правило, лечение консервативное. Вправление производят под местным обезболиванием или наркозом.
Для большинства операций на ногах и лодыжках, нежность и отек могут занять 3-4 месяца, а для более сложных процедур восстановление может занять целый год. При первом обратном визите ваш бросок или повязка будут удалены в первый раз. Вы должны знать, что нога и лодыжка не будут выглядеть так, как будто это будет, когда он наконец исцелится месяцами по линии. На самом деле, для некоторых пациентов вид может быть несколько тревожным, учитывая, что повязки могут быть высушены кровью на них, нога и лодыжка могут быть несколько опухшими и синяками, и вы можете видеть швы на месте разреза, хотя часто растворяющиеся швы которые невидимы.
Положение больного и травматолога обычное при репозиции переломов лодыжек. Одной рукой травматолог охватывает область голеностопного сустава больного спереди, другой - нижнюю треть голени сзади; эта рука служит противоупором. Стопе придают положение подошвенного сгибания, в это время травматолог стремится оттянуть стопу книзу и переместить ее кзади. Путем натяжения переднего отдела капсулы голеностопного сустава и его связок происходят смещение переднего отломка нижнего эпифиза болыпеберцовой кости книзу и вправление подвывиха стопы. Накладывают U-образую и подошвенные гипсовые лонгеты и циркулярными ходами гипсового бинта превращают их в «сапожок». Производят контрольную рентгенографию в двух проекциях. Гипсовая иммобилизация продолжается 2,5 мес. Затем проводят восстановительное лечение.
Если у вас есть бросок на ногу, литой будет удалена наша ортопедическая медсестра-кастинг при первом обратном визите. Если у вас просто есть повязка, но нет броска, повязка будет удалена. Проблемы исцеления костей и отека препятствуют раннему возвращению к нормальной обуви после большинства операций на ногах и голеностопных суставах. Есть несколько операций, когда можно ожидать, что пациента возобновит ношение стандартной обуви всего за 2-3 недели, но большинство операций на ногах и голеностопных суставах занимает не менее 8 недель, прежде чем можно будет попробовать обычную обувь.
В отдельных случаях, когда консервативно не удается вправить отломок переднего края нижнего эпифиза болыиеберцовой кости, осуществляют открытое вправление. Операцию производят из переднего доступа. После обнажения отломка, удаления гематомы из области сустава производят репозицию отломка и фиксируют его спицами или винтом. Накладывают гипсовую повязку в виде сапожка. Дальнейшее лечение, как при закрытой репозиции. Возможен также чрескостный остеосинтез по Илизарову.
Поскольку практически все операции на ногах и голеностопных суставах требуют отдыха и подъема оперированной ноги в течение как минимум 2 недель после операции, редко бывает, что пациенту будет разрешено вернуться на работу до 2 недель после операции. Если вы работаете в сидячем положении и можете организовать свою рабочую среду, чтобы вы могли продолжать повышать свою ногу, возможно, можно вернуться к работе в этих условиях примерно через две недели после нескольких шагов в ногах и лодыжках. Если вы работаете на работе, которая требует от вас быть на ногах в течение значительной части рабочего дня, редко бывает, что вам разрешат вернуться на работу менее чем через 8 недель после операции.
Повреждения голеностопного сустава от прямой травмы. В большинстве случаев такие повреждения являются тяжелыми и сопровождаются разрушением многих костно-связочных элементов сустава и, что особенно важно, суставного хряща.
Реже наблюдаются изолированные повреждения голеностопного сустава (ушибы, перелом переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, лодыжки, разрыв связок и т.д.).
Обычно многие повреждения этого вида успешно лечат консервативно. При ушибах используют асептическую повязку вместе с гипсовой лонгетой. С помощью закрытой репозиции и гипсовой повязки удается восстановить многие элементы голеностопного сустава. В некоторых случаях при неудачах закрытой репозиции имеются прямые показания к оперативному лечению. В зависимости от вида повреждения костно-связочных элементов голеностопного сустава восстановительные операции производят из переднего, наружного или внутреннего доступа. Обнажают костные фрагменты, производят их остеосинтез спицами, винтами или другими конструкциями, добиваясь полного анатомического восстановления элементов голеностопного сустава. Следует убедиться, что суставной хрящ поврежден незначительно, в противном случае любая восстановительная операция будет неудачной.
После операции накладывают гипсовую повязку и обязательно делают контрольную рентгенографию в двух проекциях. Через 2,5- 3 мес назначают восстановительное лечение.
В последнее время широко используют методы чрескостного внеочагового остеосинтеза аппаратами различной конструкции.
Лечение открытых повреждений голеностопного сустава
Открытые повреждения голеностопного сустава могут возникнуть как от непрямого, так и от прямого воздействия травмирующей силы.
Эти повреждения всегда таят опасность развития воспаления голеностопного сустава. Поэтому первоочередной задачей является тщательное проведение первичной хирургической обработки раны. По возможности необходимо закрыть полость сустава, дренировать рану. Костные фрагменты обычно фиксируют спицами.
При этих видах переломов широко используются аппараты внешней фиксации, позволяющие восстановить правильные анатомические соотношения голеностопного сустава и вместе с тем обеспечить доступ к ране.
При тяжелых повреждениях голеностопного сустава с большими разрушениями хряща, если и удается достигнуть правильного анатомического соотношения, то в будущем у больных, как правило, развивается деформирующий артроз. Поэтому у данного контингента больных методом выбора является первичный артродез голеностопного сустава. Выбор того или иного оперативного способа артродеза голеностопного сустава зависит от характера его повреждений.
Застарелые повреждения голеностопного сустава. Больным с застарелыми повреждениями голеностопного сустава, как правило, показана операция. Консервативное лечение замедляет развитие деформирующего артроза и тем самым позволяет отложить операцию артродеза голеностопного сустава. Также подлежат консервативному лечению больные с частичным разрывом связок межберцового синдесмоза, наружных или внутренних боковых связок, с несросшимся переломом медиальной лодыжки, у которых сохраняется хорошая стабилизация сустава. При консервативном лечении широко используются ЛФК, физиотерапевтические процедуры, ванны, парафинотерапия, ионофорез, УВЧ-терапия, массаж и другие методы. Важное значение приобретают вопросы нагрузки на голеностопный сустав. Большое значение имеет ношение ортопедической обуви, которая должна создать условия правильной нагрузки на голеностопный сустав.
При оперативном лечении больных с застарелыми повреждениями голеностопного сустава необходимо стремиться к восстановлению правильного анатомического соотношения его элементов. Выбор операции зависит от состояния суставного хряща, суставной капсулы и параартикулярных тканей. При наличии развившегося артроза восстановительные операции не производят. Для выбора методики восстановительной операции имеют значение характер и тип первичной травмы: непрямая (абдукционно-эверсионная); аддукцион-но-инверсионная (супинационная), прямая, открытые или закрытые повреждения. Операции проводят под местным, внутрикостным или общим обезболиванием.
Восстановительные операции при застарелых абдукционно-эверсионных (пронационных) повреждениях голеностопного сустава. I стадия - несросшиеся переломы медиальной лодыжки (рис. 12.18).
Оперативному лечению подлежат больные с несрошимися переломами медиальной лодыжки, которые сопровождаются нарушением стабилизации голеностопного сустава, его статики и биомеханики.
В отличие от свежих переломов медиальной лодыжки при несросшихся переломах происходят некоторая резорбция ее фрагментов, рубцовое изменение сократившейся дельтовидной связки и остеопороз дистального фрагмента медиальной лодыжки.
Операция восстановления медиальной лодыжки производится в 2 этапа. Из внутреннего бокового разреза обнажают медиальную лодыжку и щель между ее фрагментами. Из внутренней боковой щели голеностопного сустава и из щели между фрагментами медиальной лодыжки иссекают рубцовую ткань. Дистальный фрагмент лодыжки мобилизуют от рубцово-измененной дельтовидной связки, чтобы произвести остеосинтез с проксимальным фрагментом. Для восстановления измененной дельтовидной связки используют переднюю часть сухожилия задней большеберцовой мышцы. Сухожилие выделяют и рассекают вдоль от ладьевидной кости до уровня на 2-3 см выше основания медиальной лодыжки, на этом уровне переднюю часть сухожилия отсекают и отводят кпереди. Начало и конец разделения сухожилия прошивают кетгутом с целью сохранения функции мышцы. На основании медиальной лодыжки (проксимальный конец) делают желоб с костной крышкой, ко дну которого с натяжением подшивают переднюю половину сухожилия задней большеберцовой мышцы и сверху прикрывают костной крышкой. Заднюю половину сухожилия погружают в его влагалище и зашивают кетгутовыми швами.
Оперативному лечению с застарелыми разрывами дельтовидной связки подлежат больные, у которых нарушается стабилизация с внутренней стороны голеностопного сустава. При застарелых разрывах дельтовидной связки происходят сокращение и рубцовое изменение ее концов, что не позволяет их сблизить и сшить, как при свежих разрывах дельтовидной связки. Операция проводится из внутреннего бокового разреза. После удаления рубцовой ткани пластину дельтовидной связки производят из передней половины сухожилия задней большеберцовой мышцы по приведенной ранее методике (рис. 12.19).
II стадия - неправильно сросшиеся абдукционно-эверсионные (пронационные) переломы голеностопного сустава. При этом развиваются значительные анатомические и биомеханические нарушения, потеря стабильности сустава, а именно: 1) несросшийся или неправильно сросшийся перелом внутренней лодыжки или застарелый разрыв дельтовидной связки; 2) застарелый разрыв связок межберцового синдесмоза; 3) неправильно сросшийся перелом латеральной лодыжки и малоберцовой кости на различном уровне; 4) подвывих стопы кнаружи.
Восстановительные операции застарелых повреждений голеностопного сустава сложные и комплексные. Они состоят из отдельных этапов: операции на медиальной лодыжке и дельтовидной связке, малоберцовой кости и латеральной лодыжке, межберцовом синдесмозе. Одновременно устраняется подвывих стопы. Существуют различные комбинации этих застарелых повреждений, но основным условием проведения восстановительных операций является отсутствие деформирующего артроза голеностопного сустава. Цель операций - восстановление правильных анатомических соотношений голеностопного сустава.
Операции выполняют из наружного и внутреннего доступов. Из наружнобокового разреза обнажают область межберцового синдесмоза и нижнюю треть малоберцовой кости с латеральной лодыжкой.
При застарелых разрывах межберцового синдесмоза последний выполнен рубцовой тканью, которая неспособна прочно удерживать берцовые кости. Поэтому при операции следует полностью иссечь рубцовую ткань и тщательно выделить малоберцовую вырезку большеберцовой кости. Затем в зависимости от уровня сросшегося перелома малоберцовой кости и величины смещения ее отломков производят операцию на малоберцовой кости. Если ее перелом сросся правильно или с небольшим смещением, то остеотомию последней не производят, достаточно иссечь рубцовую ткань. Если малоберцовая кость срослась неправильно, с большим смещением, осуществляют ее остеотомию.
В очень небольшом проценте случаев неправильно сросшийся перелом малоберцовой кости расположен ниже уровня межберцового синдесмоза. Тогда связки последнего бывают целыми и операции на межберцовом синдесмозе не производят, а осуществляют только остеотомию латеральной лодыжки. Затем тщательно иссекают рубцовую ткань и рубцово-измененную капсулу из наружной боковой щели голеностопного сустава.
После этого операцию производят на внутренней боковой стороне голеностопного сустава. Из внутреннего бокового разреза выделяют медиальную лодыжку, дельтовидную связку и сухожилие задней большеберцовой мышцы. Иссекают рубцовую ткань и рубцово-измененную капсулу из внутренней и передней частей голеностопного сустава. Затем в зависимости от патологии костносвязочных элементов внутренней стороны голеностопного сустава производят операции при несросшихся или неправильно сросшихся переломах медиальной лодыжки (с пердварительной ее остеотомией) и застарелых разрывах дельтовидной связки по методикам, аналогичным для I стадии таких повреждений (рис. 12.20; 12.21; см. рис. 12.18 и 12.19).
Последний этап операции завершается устранением подвывиха стопы и остеосинтезом межберцового синдесмоза при помощи металлического болта с гайкой (если перелом латеральной лодыжки происходит не дистальнее его уровня).
Обязательно следует восстановить длину латеральной лодыжки. В виду того что дистальный фрагмент наружной лодыжки имеет тенденцию смещаться кнаружи и кзади, болт необходимо проводить из латеральной лодыжки через область межберцового синдесмоза и нижнюю треть болыиеберцовой кости сзади наперед и снизу вверх под углом 45° к длинной оси голени. Гайку завинчивают при тыльном сгибании стопы, когда в вилку голеностопного сустава входит наиболее широкая часть блока таранной кости.
Шстади я - неправильно сросшиеся абдукционно-эверсионные (пронационные) переломы с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыиеберцовой кости и подвывихом стопы кнаружи и кзади. При этом виде застарелых повреждений голеностопного сустава возникают еще в большей степени выраженные анатомические и биомеханические изменения, приводящие к нарушениям стабилизации сустава:
1) несросшийся или неправильно сросшийся перелом медиальной лодыжки, застарелый разрыв дельтовидной связки;
2) застарелый разрыв связок межберцового синдесмоза;
3) неправильно сросшийся перелом латеральной лодыжки или малоберцовой кости на различных уровнях;
4) неправильно сросшийся перелом заднего края нижнего эпифиза болыиеберцовой кости;
5) подвывих стопы кнаружи и кзади.
Восстановительные операции при этих типах застарелых повреждений сложные и комплексные. Они включают операции на различных элементах голеностопного сустава. Необходимым условием их проведения является отсутствие деформирующего артроза голеностопного сустава. Цель - восстановление правильных анатомических соотношений элементов голеностопного сустава. Обычно операции проводят из наружного и внутреннего боковых доступов. Редко производят добавочный задний разрез. Наружным боковым разрезом обнажают латеральную лодыжку, нижнюю треть малоберцовой кости и межберцовый синдесмоз. Производят остеотомию латеральной лодыжки, ее дистальный фрагмент отводят книзу. Иссекают рубцовую ткань в области межберцового синдесмоза и наружной боковой щели голеностопного сустава. Из этого же разреза или дополнительного заднего разреза обнажают пяточное (ахиллово) сухожилие и Z-образно рассекают его.
Цель этих манипуляций - устранение контрактуры трехглавой мышцы голени, не позволяющей произвести отделение и низведение отломка заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости и устранить подвывих стопы кзади.
После отделения и низведения отломок заднего края помещают на свое место. Его фиксируют временно спицей Киршнера, а затем винтом. Сшивают рассеченное пяточное сухожилие. Далее из внутреннего бокового разреза обнажают медиальную лодыжку, дельтовидную связку и сухожилие задней болыпеберцовой мышцы. После иссечения рубцовой ткани и капсулы из внутренней и передней частей суставной щели производят операции на медиальной лодыжке и дельтовидной связке в зависимости от их повреждениях по описанной ранее методике.
Затем производят заключительный этап операции - устранение подвывиха стопы и остеосинтез межберцового синдесмоза болтом с гайкой.
Восстановительные операции при застарелых аддукционно-инверсионных (супинационных) повреждениях голеностопного сустава. Показаниями для проведения операций при таких повреждениях являются деформации, застарелые повреждения отдельных элементов и нестабильность.
I стадия - застарелый разрыв наружных боковых связок, проявляющийся в нестабильности голеностопного сустава.
Оперативное лечение производят по методике Ватсон - Джонса (рис. 12.22). Из наружного бокового разреза обнажают латеральную лодыжку и наружную сторону шейки таранной кости. После выделения сухожилия короткой малоберцовой мышцы и отсечения ее от мышечных волокон сверлом формируют туннели в латеральной лодыжке и наружной части таранной кости. Через них проводят сухожилие малоберцовой мышцы и при ее натяжении подшивают. Накладывают гипсовую повязку на 6-8 нед. После снятия гипса назначают восстановительное лечение.
II и III стадии - застарелые повреждения без больших анатомических и биомеханических нарушений голеностопного сустава. Часто при этом образуется варусная деформация с сохранением правильного соотношения между вилкой голеностопного сустава и блоком таранной кости. При этом нарушается ось голеностопного сустава.
Как правило, при этом осложнении производится клиновидная надлодыжечная остеотомия. По рентгенограммам предварительно выбирают место остеотомии и определяют величину иссекаемого клина. Операцию производят из наружного бокового доступа. После обнажения уровня предполагаемой остеотомии удаляют костный клин. Накладывают гипсовый сапожок на 2,5-3 мес. Затем приступают к восстановительному лечению. Восстановительные операции при застарелых повреждениях голеностопного сустава от прямой травмы. Наиболее часто при этом выявляются неправильно сросшийся перелом переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди, неправильно сросшиеся переломы лодыжек или надлодыжечной области с наличием деформации, нарушающей статику и биомеханику сустава.
Развитие деформирующего артроза является противопоказанием к восстановительной операции на голеностопном суставе. Операции на переднем крае нижнего эпифиза большеберцовой кости проводятся из переднего доступа. После отделения неправильно сросшегося переднего края осуществляют его фиксацию в правильном положении и вправление подвывиха стопы. Также производятся операции на различных костно-связочных элементах голеностопного сустава по описанной ранее методике. При наличии различного вида деформаций в области голеностопного сустава с сохранением правильного соотношения суставных поверхностей проводят корригирующие остеотомии.
Оперативное лечение больных с застарелыми повреждениями голеностопного сустава, осложненными деформирующим артрозом. Развитие деформирующего артроза - одно из наиболее тяжелых осложнений повреждений голеностопного сустава.
Клинически и рентгенологически определяются значительное сужение суставной щели, ее неровность, склероз субхондральных костных пластинок, различные деформации и изменения костно-связочных элементов голеностопного сустава. Отмечаются отечность области сустава, резкое ограничение активных и пассивных движений в голеностопном суставе. Движения вызывают боль, которая усиливается при опоре на конечность.
Операцией выбора при выраженном артрозе голеностопного сустава является его артродез. При проведении операции артродеза необходимо добиться полного устранения деформации и восстановления правильной оси нагрузки, в противном случае больные жалуются на боли в коленном суставе, голени, стопе вследствие нарушения статики и биомеханики.
Разработано много способов артродеза, которые можно разделить на обычные некомпрессионные и компрессионные. Наиболее широко используются некомпрессионные артродезы по методике Вредена - Кэмпбелла.
Операция производится из переднего доступа. После обнажения берцовых костей, голеностопного сустава и блока таранной кости из полости сустава тщательно удаляют рубцовые ткани и остатки суставного хряща. Далее из нижней трети болыпеберцовой кости берут костный трансплантат, поворачивают его на 180° и внедряют в паз, сделанный в шейке таранной кости. Трансплантат перекидывается как мост через линию голеностопного сустава и прочно соединяет между собой большеберцовую и таранную кости.
Методика Каплана применяется при значительных повреждениях эпиметафиза большеберцовой и таранной костей.
Двумя боковыми разрезами обнажают голеностопный сустав, таранную кость, подтаранный сустав. Удаляют рубцовую ткань и суставной хрящ из вилки голеностопного сустава и блока таранной Рис 12.23. Схема компрессионного артродеза голеностопного сустава по Гришину. 406 кости, исправляют деформацию сустава. Затем производят остеотомию малоберцовой кости. На боковых поверхностях таранной и пяточной костей делают желоб с наружной и внутренней сторон, куда помещают латеральную лодыжку с участком малоберцовой кости, а с внутренней стороны - аллотрансплантат. Фиксацию осуществляют винтами к таранной и пяточной костям.
После артродеза голеностопного сустава накладывают гипсовую повязку на 4-5 мес до прочного сращения, затем приступают к восстановительному лечению.
Компрессионный артродез голеностопного сустава производят, используя различные аппараты: И. Г. Гришина, А. А. Илизарова и др. После обнажения полости голеностопного сустава чаще всего передним доступом удаляются рубцовая ткань и суставной хрящ. Затем накладывается компрессионный аппарат (рис. 12.23).
Реабилитация больных после повреждений голеностопного сустава
Одним из важнейших условий получения хороших результатов при лечении пострадавших с повреждениями голеностопного сустава является проведение полноценной комплексной реабилитации больных. Как правило (исключение составляют больные, у которых лечение повреждений голеностопного сустава производится путем аппаратов чрескостного внеочагового остеосинтеза), иммобилизация осуществляется путем гипсовой повязки. При изолированных переломах лодыжек, разрыве связок голеностопного сустава бывает достаточно наложить хорошо отмоделированную глубокую гипсовую лонгетную повязку на 3-4 нед. Больным с двухлодыжечным типом перелома, переломами с отрывом заднего и переднего краев нижнего эпифиза большеберцовой кости, которых лечат консервативно и оперативно, а также с тяжелыми повреждениями голеностопного сустава (лечение состоит в применении аппарата чрескостного внеочагового остеосинтеза) накладывают гипсовую повязку типа сапожка. Повязка состоит из двух лонгет, одна из которых проходит от наружного мыщелка большеберцовой кости через подошву до внутреннего мыщелка большеберцовой кости, а другая - от кончиков пальцев стопы через подошву до коленного сустава. Лонгеты укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта.
Первые дни после репозиции больному рекомендуется постельный режим и периодически опускать ногу с целью поддержания отека, который предупреждает вторичное смещение отломков. Через 10-14 дней производят контрольную рентгенографию. Если к этому времени гипсовая повязка становится свободной, ее следует заменить. Больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка приступая на больную ногу. Гипсовая иммобилизация продолжается 2,5-3 мес в зависимости от степени повреждения.
При оперативном лечении на следующий день после операции в гипсовой повязке делают «окна», через которые производят перевязки операционных ран и снятие швов на 10-12-й день после операции. Сроки гипсовой иммобилизации после оперативного лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава (особенно после некомпрессионного артродеза) не менее 3 мес, при артродезе - 5-6 мес.
После завершения гипсовой иммобилизации проводят восстановительное лечение, включающее массаж, физиотерапию, механотерапию, теплые ванны. Важное значение приобретают величина нагрузки на поврежденный сустав и ношение ортопедической обуви. Обычно после снятия гипсовой повязки больные ходят с помощью 2 костылей, приступая на больную конечность. Постепенно один костыль заменяют палкой. Затем больной оставляет другой костыль и, наконец, палку, но и после этого не рекомендуется переутомлять ногу. Мерилом разрешения полной нагрузки является отсутствие болей в пострадавшей конечности и вазотрофических изменений. Рекомендуется также обувь с супинатором, который позволяет правильно распределить нагрузку на элементы голеностопного сустава. Ортопедическая обувь рекомендуется больным, имевшим более тяжелые повреждения голеностопного сустава. Ортопедическую обувь следует носить еще несколько месяцев после полной нагрузки на больную кость.
Таким образом, в лечении таких сложных повреждений опорно-двигательного аппарата, как повреждение голеностопного сустава, важное значение приобретают своевременная точная диагностика и адекватное лечение с учетом характера, степени повреждения костно-связочных элементов сустава.
Ведущей методикой при лечении больных со свежими повреждениями голеностопного сустава является консервативная.
Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова
