05.03.2020
Всасывание ликвора. Функции позвоночника
Одна из причин возникновения головной боли и других мозговых нарушений, кроется в нарушении циркуляции ликвора. Ликвор является цереброспинальной (ЦСЖ) или спинномозговой жидкостью (СМЖ), которая составляет собой постоянную внутреннюю среду желудочков , путей, по которым проходит ликвор и субарахноидального пространства мозга.
Ликвор, часто являющийся незаметным звеном человеческого организма, осуществляет ряд важных функций:
- Поддержание постоянства внутренней среды организма
- Контроль за обменными процессами центральной нервной системы (ЦНС) и тканей мозга
- Механическая опора для мозга
- Регуляция деятельности артериовенозной сети посредством стабилизации внутричерепного давления и
- Нормализация уровня осмотического и онкотического давления
- Бактерицидное действие против чужеродных агентов, посредством содержания в своем составе Т- и В –лимфоцитов, иммуноглобулинов, ответственных за иммунитет
Сосудистое сплетение, располагающееся в мозговых желудочках, является отправной точкой для выработки ликвора. Цереброспинальная жидкость проходит из боковых желудочков мозга сквозь отверстие Монро в третий желудочек.
Сильвиев водопровод служит мостом для перехода ликвора в четвертый желудочек мозга. Пройдя еще несколько анатомических образований, таких как отверстие Мажанди и Люшка, мозжечково-мозговая цистерна, Сильвиева борозда, попадает в подпаутинное или субарахноидальное пространство. Эта щель располагается между паутинной и мягкой оболочкой головного мозга.
Выработка ликвора соответствует скорости примерно 0,37 мл/мин или 20 мл/ч вне зависимости от показателей внутричерепного давления. Общие цифры объёма цереброспинальной жидкости в полостной системе черепа и позвоночника у новорождённого ребенка составляют 15-20 мл, ребёнок, возрастом один год, имеет 35 мл, а взрослый человек около 140-150 мл.
В течение 24 часов, ликвор полностью обновляется от 4 до 6 раз, в связи с чем его продукция составляет в среднем около 600-900 мл.
Высокая скорость образования ликвора соответствует и высокой скорости его впитывания мозгом. Поглощение СМЖ происходит с помощью пахионовых грануляций – ворсин паутинной оболочки мозга. Давление внутри черепа определяет судьбу ликвора – при сниженном, его поглощение останавливается, а при повышенном, наоборот, увеличивается.
Помимо давления, поглощение ликвора зависит и от состояния самих ворсин паутинной оболочки. Их сдавление, закупорка протоков вследствие инфекционных процессов, ведет к прекращению поступления ликвора, нарушая его циркуляцию и вызывая патологические состояния в мозге.
Ликворные пространства мозга
Первые сведения о ликворной системе связаны с именем Галена. Великий римский врач первым описал оболочки и желудочки головного мозга, а также сам ликвор, который он принял за некий животный дух. Вновь вызвала интерес ликворная система головного мозга лишь спустя многие столетия.
Учеными Монро и Мажанди принадлежат описания отверстий, описывающих ход ЦСЖ, получивших их имя. Отечественные ученые, также приложили руку к вкладу знаний в понятие о ликворной системе – Нагель, Пашкевич, Арендт. В науке появилось понятие ликворных пространств – полостей, заполненных ликворной жидкостью. К таким пространствам относят:
- Субарахноидальное – щелевидная полость между оболочками головного мозга – паутинной и мягкой. Выделяют краниальное и спинальное пространства. В зависимости от прилежания части паутинной оболочки к головному или спинному мозгу. Головное краниальное пространство содержит около 30 мл ликвора, а спинальное около 80-90 мл
- Пространства Вирхова- Робена или периваскулярные пространства – вокругсосудистая область , которая имеет в своем составе часть паутинной оболочки
- Вентрикулярные пространства представлены полостью желудочков. Нарушения ликвородинамики, связанные с желудочковыми пространствами, характеризуют понятием моноветрикулярного, бивентрикулярного, тривентрикулярного
- тетравентрикулярного в зависимости от количества поврежденных желудочков;
- Цистерны головного мозга – пространства в виде расширений субарахноидальной и мягкой оболочки
Пространства, пути, а также продуцирующие ликвор клетки объединяются понятием ликворной системы. Нарушение любого ее звена может стать причиной расстройств ликвородинамики или ликвороциркуляции.
Ликвородинамические расстройства и их причины
Возникающие ликвородинамические нарушения в головном мозге относят к таким состояниям в организме, при которых нарушается образование, циркуляция и утилизация СМЖ. Расстройства могут протекать в виде гипертензивного и гипотензивного нарушения, с характерными интенсивными головными болями. К причинным факторам ликвородинамических нарушений относят врожденные и приобретенные.
Среди врожденных расстройств основными считают:
- Мальформацию Арнольда-Киари, которая сопровождается нарушением оттока ликвора
- Мальформацию Денди-Уокера, причиной которой является дисбаланс в продукции ликвора между боковым и третьем и четвертым мозговым желудочком
- Стеноз водопровода мозга первичного или вторичного генеза, который ведет к его сужению, в результате чего создается препятствие для прохождения ЦСЖ;
- Агенезию мозолистого тела
- Генетические расстройства Х-хромосомы
- Энцефалоцеле – черепно-мозговую грыжу, которая ведет к сдавлению структур мозга и нарушает движение ликвора
- Порэнцефалические кисты, которые ведут к гидроцефалии – водняке головного мозга, затрудняющий ток ликворной жидкости
Среди приобретенных причин, выделяют:
Уже в период 18-20 недели беременности можно судить о состоянии ликворной системы малыша. УЗИ на этом сроке позволяет определить наличие или отсутствие патологии мозга плода. Ликвородинамические нарушения подразделяют на несколько видов в зависимости от:
- Течения заболевания на острую и хроническую фазу
- Стадии протекания болезни на – прогрессирующую форму, которая сочетает в себе быстрое развитие отклонений и нарастание внутричерепного давления. Компенсированную форму со стабильным внутричерепным давлением, но расширенной мозговой желудочковой системой. И субкомпенсированную, которая характеризуется нестабильным состоянием, приводящем при незначительных провокациях к ликвородинамическим кризам
- Местоположения СМЖ в мозговой полости - внутрижелудочковые, причиной которых служит застой ликвора внутри желудочков мозга, субарахноидальные, встречающие затруднение тока ЦСЖ в паутинной оболочке мозга и смешанные, сочетающие в себе несколько разных точек нарушенного тока ликвора
- Уровня давления ликвора на – гипертензивный вид, нормотензивный – при оптимальных показателях, но имеющихся причинных факторах нарушений ликвородинамики и гипотензивный, сопровождающийся пониженным давлением внутри черепа
Симптомы и диагностика ликвородинамических нарушений
В зависимости от возраста больного с нарушениями ликвородинамики, симптоматическая отличаться. Новорожденные малыши в возрасте до одного года страдают:
- Частыми и обильными срыгиваниями
- Вялотекущим зарастанием родничков. Повышенное внутричерепное давление приводит вместо зарастания, к набуханию и интенсивной пульсации большого и малого родничков
- Быстрым ростом головы, приобретением неестественной вытянутой формы;
- Спонтанным плачем без видимой , который ведет к вялости и слабости ребенка, его сонливости
- Подергиванием конечностей, тремором подбородка, непроизвольными вздрагиваниями
- Выраженной сосудистой сетью в переносице ребенка, на височной области, его шее и вверху груди, проявляющаяся в напряженном состоянии малыша при плаче, попытке поднять головку или сесть
- Двигательными расстройствами в виде спастических параличей и парезов, чаще нижних параплегий и реже гемиплегий с повышением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов
- Поздним началом функционирования держательной способности головки, сидения и ходьбы
- Сходящимся или расходящимся косоглазием, вследствие блока глазодвигательного нерва
Дети в возрасте больше года, начинают сталкиваться с такими симптомами, как:
- Повышенное внутричерепное давление, которое ведет к приступам интенсивной головной боли, чаще утренней, в сопровождении тошноты или рвоты, которые не приносят облегчение
- Быстро сменяющаяся апатия и беспокойство
- Координационный дисбаланс в движениях, походке и речи в виде ее отсутствия или затрудненного произношения
- Снижение зрительных функций с горизонтальным нистагмом, в результате чего детки не могут взглянуть вверх
- «Качающаяся голова куклы»
- Нарушения интеллектуального развития, которые могут иметь минимальную или глобальную выраженность. Дети могут не понимать смысла произнесенных ими слов. При высоком уровне интеллекта дети словоохотливы, склонны к поверхностному юмору, неуместному использованию громких фраз, вследствие затруднения в понимании значении слов и механическом повторении легко запоминающегося. Такие дети имеют повышенную внушаемость, лишены инициативы, нестабильны в настроении, часто находятся в состоянии эйфории, которая легко может смениться гневом или агрессией
- Эндокринные нарушения с ожирением, задержкой полового развития
- Судорожный синдром, который с годами становится все более выраженным
Взрослые люди чаще переносят ликвородинамические нарушения в гипертензивной форме, которая проявляется в виде:
- Высоких цифр давления
- Сильных головных болей
- Периодических головокружений
- Тошноты и рвоты, которые сопутствуют головной боли и не приносят больному облегчения
- Сердечного дисбаланса
Среди диагностических исследований при нарушениях в ликвородинамике, выделяют такие как:
- Исследование глазного дна офтальмологом
- МРТ (магнитно-резонансная томография) и КТ () – методы, позволяющие получить точное и четкое изображение любой структуры
- Радионуклеидная цистернография, основанная на исследовании цистерн мозга, заполненных ликвором посредством меченых частиц, которые можно отследить
- Нейросонография (НСГ) – безопасное, безболезненное, не занимающее много времени исследование, дающее представление о картине желудочков мозга и ликворных пространствах.
Движение ликвора обусловлено его непрерывным образованием и резорбцией. Движение ликвора осуществляется в следующем направлении: из боковых желудочков, через межжелудочковые отверстия в III желудочек и из него через водопровод большого мозга в IV желудочек, а оттуда через его срединное и боковые отверстия в мозжечково-продолговато-мозговую цистерну. Затем ликвор передвигается вверх к верхнебоковой поверхности мозга и вниз к конечному желудочку и в спинно-мозговой ликворный канал. Линейная скорость циркуляции ликвора - около 0,3-0,5 мм/мин, а объемная - между 0,2-0,7 мл/мин. Причиной движения ликвора служат сокращения сердца, дыхание, положение и движения тела и движения реснитчатого эпителия сосудистых сплетений.
Оттекает ликвор из субарахноидального пространства в субдуральное, затем всасывается мелкими венами твердой мозговой оболочки.
Спинно-мозговая жидкость (ликвор) образуется преимущественно за счет улътрафильтрации плазмы крови и секреции некоторых компонентов в сосудистых сплетениях головного мозга.
Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) связан с поверхностью, отделяющей мозг и ликвор от крови и обеспечивающей двунаправленный селективный обмен различных молекул между кровью, ликвором и мозгом. Уплотненные контакты эндотелия мозговых капилляров, эпителиальные клетки сосудистых сплетений и арахноидальных мембран служат морфологической базой барьера.
Термин "барьер" указывает на состояние непроницаемости для молекул определенного критического размера. Низкомолекулярные компоненты плазмы крови, такие, как глюкоза, мочевина и креатинин, свободно поступают из плазмы в ликвор, тогда как белки проходят пассивной диффузией через стенку сосудистого сплетения, и между плазмой и спинно-мозговой жидкостью имеется значительный градиент, зависящий от молекулярной массы белков.
Ограниченная проницаемость сосудистых сплетений и ГЭБ поддерживают нормальный гомеостаз и состав ликвора.
Физиологическое значение ликвора :
- ликвор осуществляет функцию механической защиты мозга;
- экскреторная и так называемая Sing-функция, т. е. выделение некоторых метаболитов для предупреждения их накапливания в мозге;
- ликвор служит транспортным средством для разных веществ, особенно биологически активных, таких, как гормоны и т. д.;
- выполняет стабилизирующую функцию:
- поддерживает исключительно стабильное окружение мозга, которое должно быть относительно нечувствительно к быстрым изменениям состава крови;
- поддерживает определенную концентрацию катионов, анионов и рН, что обеспечивает нормальную возбудимость нейронов;
- осуществляет функцию специфического защитного иммунобиологического барьера.
Правила получения и доставки ликвора в лабораторию
И.И.Миронова, Л.А.Романова, В.В.Долгов
Российская медицинская академия последипломного образования
Для получения ликвора чаще всего применяют люмбальную, реже - субокципитальную пункцию. Вентрикулярный ликвор получают обычно во время операции.
Люмбальная пункция проводится между III и IV поясничными позвонками (L 3 -L 4) по линии Quincke (линия, соединяющая самые высокие части гребней двух подвздошных костей). Пункцию можно также проводить между L 4 -L 5 ; L 5 -S 1 и между L 2 -L 3 .
Субокципитальная (цистернальная) пункция проводится между основанием черепа и I шейным позвонком, на высоте линии, соединяющей сосцевидные отростки.
Вентрикулярная (желудочковая) пункция - это практически хирургическая манипуляция, выполняется в тех случаях, когда другие виды пункции противопоказаны или нецелесообразны. Пунктируется передний, задний или нижний рог одного из боковых желудочков мозга.
При проведении люмбальной пункции необходимо первые 3-5 капель ликвора удалить, что позволяет освободиться от примеси «путевой» крови, попадающей в первую порцию ликвора в результате повреждения иглой кровеносных сосудов, расположенных в области эпидурального пространства. Затем собрать 3 порции (в исключительных случаях две) в стерильные стеклянные или пластиковые пробирки, плотно их закрыть, на каждой пробирке указать её порядковый номер, имя, отчество и фамилию больного, время пункции, диагноз и перечень необходимых исследований. Собранный в пробирки ликвор доставляется в клинико-диагностическую лабораторию немедленно.
С помощью люмбальной пункции у взрослого человека можно без осложнений получить 8-10 мл ликвора, у детей, включая детей младшего возраста, - 5-7 мл, у грудных детей - 2-3 мл.
Цереброспинальная жидкость продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков мозга, имеющими железистое строение, а всасывается венами мягкой оболочки мозга через пахионовы грануляции. Процессы продукции и всасывания ликвора протекают непрерывно, обеспечивая 4-5 кратный обмен в течение суток. В полости черепа присутствует относительная недостаточность всасывания ликвора, а во внутрипозвоночном канале преобладает относительная недостаточность продукции ликвора.
При нарушении ликвородинамики между головным и спинным мозгом в полости черепа развивается чрезмерное накопление ликвора, а в субарахноидальном пространстве спинного мозга жидкость быстро всасывается и концентрируется. Циркуляция ликвора зависит от пульсации сосудов мозга, дыхания, движений головы, интенсивности продукции и всасывания самого ликвора.
Схема циркуляции ликвора: боковые желудочки мозгаМонроевы (межжелудочковые) отверстияIIIжелудочек мозгаводопровод мозгаIVжелудочек мозгаотверстия Лушки (латерально) и Мажанди (середина)
большая цистерна и наружное субарахноидальное пространство ГМ,
центральный канал и субарахноидальное пространство СМ конечная цистерна СМ.
Функции цереброспинальной жидкости:
механическая защита мозга,
амортизация изменений осмотического давления;
поддержание трофических и обменных процессов между кровью и мозгом
Состав ликвора
1. Давление:
норма - 150-200 мм.Н 2 О.ст – в положении лежа, 300-400 мм.Н 2 О.ст – сидя;
ликворная гипертензия (до 300-400 мм вод. ст. и выше);
ликворная гипотензия;
2. Цвет:
норма - бесцветный («как слеза»);
при серозных менингитах – бесцветный, опалесцирующий;
при гнойных менингитах – мутный, зеленоватый (желтоватый);
при опухолях – мутный, ксантохромный;
при субарахноидальном кровоизлиянии – окрашен кровью («свежее») или желтоватый («старое»).
3. Количество клеток и общий белок:
норма: цитоз – менее 5*10 6 /л (вентрикулярный – 0-1, люмбальный – 2-3); общий белок – 0,15-0,45 г/л (вентрикулярный – 0,12-0,20 г/л, люмбальный – 0,22-0,33 г/л);
плеоцитоз – повышение количества клеток в ликворе;
гиперпротеинорахия – повышение концентрации белка в ликворе;
клеточно-белковая диссоциация – относительное преобладание повышения числа клеток (вnраз от нормы) над концентрацией белка (вmраз от нормы), то естьn / m >> 1 ; характерна для инфекционного поражения;
белково-клеточная диссоциация – относительное преобладание концентрации белка (вmраз от нормы) над повышением числа клеток (вnраз от нормы), то естьn / m << 1 ; характерна для опухолевого поражения;
4. Глюкоза:
норма – 2,78-3,89 ммоль/л (1/2 глюкозы крови),
гипогликорахия –снижение концентрации глюкозы в ликворе, наблюдается в случае, когда глюкоза используется в качестве энергетического вещества не только мозгом, но и инфекционным агентом (бактерия, грибок);
5. Другие биохимические показатели:
хлориды – 120-128 ммоль/л,
креатинин – 44-95 мкмоль/л, мочевина – 1,0-5,5 ммоль/л,
мочевая кислота – 5,9-17,4 ммоль/л,
натрий – 135-155 ммоль/л, калий – 2,6-2,9 ммоль/л, кальций – 0,9-1,35 ммоль/л, гидрокарбонат – 22-25 ммоль/л.
6. Бактериальная обсеменнность:
норма – стерилен,
бактериологическое и серологическое исследование (выявление возбудителя), в том числе экспресс-диагностика (метод флуоресцирующих антител и встречного иммунофореза)
чувствительность обнаруженной флоры к разным антибиотикам.
Ликворные синдромы
1. Клеточно-белковая диссоциация:
Нейтрофильный плеоцитоз (всегда с пониженным содержанием глюкозы):
1) Менингиты:
- бактериальный,
- амебный;
- химический;
- вирусный на ранней стадии паротитного и лимфоцитарного хориоменингита
3) Абсцесс мозга.
Лимфоцитарный плеоцитоз с нормальным содержанием глюкозы:
1) Менингиты:
- вирусный;
- спирохетозный (менинговаскулярный сифилис, боррелиоз);
- хламидийный (орнитозный);
- грибковый на ранней стадии.
2) Параменингеальные инфекции (отит, этмоидит);
3) Васкулиты при системных ревматических заболеваниях.
Лимфоцитарный плеоцитоз с пониженным содержанием глюкозы:
1) Менигиты:
- туберкулезный; бруцеллезный;
- лептоспирозный;
- грибковый;
- бактериальный недолеченный ;
3) Нейросаркоидоз, карциноматоз;
4) Субарахноидальное кровоизлияние («старое»).
12916 0
ОБРАЗОВАНИЕ, ПУТИ ЦИРКУЛЯЦИИ И ОТТОКА ЛИКВОРА
Основным путем образования ликвора является его продукция сосудистыми сплетениями с помощью механизма активного транспорта. В васкуляризации сосудистых сплетений боковых желудочков участвуют разветвления передних ворсинчатых и латеральных задних ворсинчатых артерий, III желудочка — медиальных задних ворсинчатых артерий, IV желудочка - передних и задних нижних мозжечковых артерий. В настоящее время не вызывает сомнения, что в продуцировании ликвора принимают участие, помимо сосудистой системы, и другие структуры мозга: нейроны, глия. Формирование состава ЦСЖ происходит при активном участии структур гемато-ликворного барьера (ГЛБ). У человека в сутки продуцируется около 500 мл ЦСЖ, то есть скорость кругооборота составляет 0,36 мл в минуту. Величина продукции ликвора связана с его резорбцией, давлением в ликворной системе и другими факторами. Она претерпевает существенные изменения в условиях патологии нервной системы.
Количество ликвора у взрослого человека составляет от 130 до 150 мл; из них в боковых желудочках - 20-30 мл, в III и IV - 5 мл, краниальном субарахноидалъном пространстве - 30 мл, спинальном - 75-90 мл.
Пути циркуляции ликвора обусловлены местом основной продукции жидкости и анатомией ликвороносных путей. По мере образования в сосудистых сплетениях боковых желудочков ликвор через парные межжелудочковые отверстия (Монро) поступает в III желудочек, смешиваясь с ликвором. вырабатываемым сосудистым сплетением последнего, оттекает далее через водопровод мозга в пределы IV желудочка, где смешивается с ликвором, продуцируемым сосудистыми сплетениями данного желудочка. В желудочковую систему возможна также диффузия жидкости из вещества головного мозга через эпендиму, которая является морфологическим субстратом ликворо-энцефалического барьера (ЛЭБ). Существует и обратный ток жидкости через эпендиму и межклеточные пространства к поверхности мозга.
Через парные латеральные апертуры IV желудочка ликвор покидает пределы желудочковой системы и попадает в субарахноидальное пространство головного мозга, где последовательно проходит через системы цистерн, сообщающихся друг с другом в зависимости от своего расположения, ликвороносных каналов и субарахноидальных ячей. Часть ликвора попадает в спинальное субарахноидальное пространство. Каудальное направление движения ликвора к отверстиям IV желудочка создается, очевидно, за счет скорости его продукции и образования максимума давления в боковых желудочках.
Поступательное движение ликвора в подпаутинном пространстве головного мозга осуществляется по ликвороносным каналам. Исследования М.А.Барона и Н.А.Майоровой показали, что субарахноидальное пространство мозга представляет собой систему ликвороносных каналов, являющихся главными путями циркуляции ликвора, и субарахноидальных ячей (рис. 5-2). Эти микрополости свободно сообщаются друг с другом через отверстия в стенках каналов и ячей.
Рис. 5-2. Схема строения лептоменипгса полушарий головного мозга. 1 - ликвороносныс каналы; 2 - мозговые артерии; 3 стабилизирующие конструкции мозговых артерий; 4 - субарахпоидальные ячеи; 5 - вены; 6 - сосудистая (мягкая) оболочка; 7 паутинная оболочка; 8 - паутинная оболочка выделительного канала; 9 - мозг (М.А.Барон, Н.А.Майорова, 1982)
Пути оттока ликвора за пределы подпаутинного пространства изучались давно и тщательно. В настоящее время преобладает мнение, что отток ликвора из субарахноидального пространства головного мозга осуществляется преимущественно через паутинную оболочку области выделительных каналов и дериваты паутинной оболочки (субдуральные, интрадуральные и интрасинусные арахноидальные грануляции). Через кровеносную систему твердой мозговой оболочки и кровеносные капилляры сосудистой (мягкой) оболочки ликвор попадает в бассейн верхнего сагиттального синуса, откуда через систему вен (внутренние яремные - подключичные - плечеголовные - верхняя полая вена) ликвор с венозной кровью достигает правого предсердия.
Отток ликвора в кровь может осуществляться и в области подоболочечного пространства спинного мозга через его паутинную оболочку и кровеносные капилляры твердой оболочки. Резорбция ликвора частично происходит также в паренхиме мозга (преимущественно в перивентрикулярной области), в венах сосудистых сплетений и периневральных щелях.
Степень резорбции ЦСЖ зависит от разницы давления крови в сагиттальном синусе и ликвора в субарахноидальном пространстве. Одним из компенсаторных приспособлений для оттока ликвора при повышенном ликворном давлении являются спонтанно возникающие отверстия в паутинной оболочке над ликвороносными каналами.
Таким образом, можно говорить о существовании единого круга гемоликворообращения, в рамках которого функционирует система ликворообрашения, объединяющая три основных звена: 1 - ликворопродукцию; 2 - ликвороциркуляцию; 3 - ликворорезорбцию.
ПАТОГЕНЕЗ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЛИКВОРЕИ
При передних краниобазальных и фронтобазальных повреждениях вовлекаются придаточные пазухи носа; при боковых краниобазальных и латеробазальных - пирамидки височных костей и придаточные пазухи уха. Характер перелома зависит от приложенной силы, ее направления, особенностей строения черепа и каждому виду деформации черепа соответствует характерный перелом его основания. Смещающиеся костные фрагменты могут повреждать мозговые оболочки.
H.Powiertowski выделил три механизма этих повреждений: ущемление костными отломками, нарушение целостности оболочек свободными костными отломками и обширные разрывы и дефекты без признаков регенерации по краям дефекта. Мозговые оболочки пролабируют в образовавшийся в результате травмы костный дефект, препятствуя его заращению и, фактически, могут привести к образованию в месте перелома грыжи, состоящей из ТМО, арахноидальной оболочки и мозгового вещества.
Вследствие неоднородного строения костей, образующих основание черепа (нет раздельно наружной, внутренней пластинки и диплоического слоя между ними; наличие воздухоносных полостей и многочисленных отверстий для прохождения черепных нервов и сосудов), несоответствия между эластичностью и упругостью их в парабазальных и базальных отделах черепа плотного прилегания ТМО, небольшие разрывы арахноидальной оболочки могут возникать даже при незначительной травме головы, вызывающей смещение внутричерепного содержимого по отношению к основанию. Эти изменения приводят к ранней ликворее, которая начинается в течение 48 часов после травмы в 55 % наблюдений, и в 70 % в течение первой недели.
При частичной тампонаде участка повреждения ТМОили интерпозициитканей ликворея может проявиться после лизиса кровяного сгустка или поврежденной мозговой ткани, а также в результате регресса отека мозга и повышения ликворного давления при напряжении, кашле, чихании и т. д. Причиной возникновения ликвореи может быть перенесенный после травмы менингит, вследствие чего образующиеся на третьей неделе соединительно-тканные рубцы в области дефекта кости подвергаются лизису.
Описаны случаи подобного появления ликвореи через 22 года после травмы головы и даже через 35 лет. В подобных случаях появление ликвореи не всегда связывают с фактом ЧМТ в анамнезе.
Ранняя ринорея прекращаются спонтанно в течение первой недели у 85 % больных, а оторея - практически почти во всех случаях.
Персистирующее течение наблюдается при недостаточном сопоставлении костной ткани (смещенный перелом), нарушении регенерации по краям дефекта ТМО в сочетании с колебаниями ликворного давления.
Охлопков В.А., Потапов А.А., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б.