Восстановление после кератопластики. Задняя послойная кератопластика

Кератопластика роговицы – это ее частичная или полная замена трансплантатом. При этой операции биоматериалы могут подсаживать на пораженные участки (в верхние или глубокие слои роговицы) или заменять все клетки послойно.

Пересадка позволяет многим людям восстановить зрительные функции и вернуться к активному образу жизни.

Ожидаемые результаты от операции:

• возвращение остроты зрения пациентам;
• торможение прогрессирующих заболеваний роговицы, стабилизация ее зрительных функций из-за улучшения ее прозрачности;
• реконструкция роговицы (восстановление ее нормальной формы).

Показания к кератопластике

• врожденные аномалии роговицы (кератоконус или кератоглобус);
• бельмо или рубцы на глазу, возникшие из-за , ранений, дегенеративных поражений тканей, хирургических вмешательств;.
• дистрофические изменения роговицы;
• кисты, фистулы и деформации роговичного слоя;
• случаи когда после оптической алмазной кератотомии не удается остановить прогрессирование .

Материалы для замены роговицы

Специальный трансплантат для офтальмологических операций изготавливают различные лицензированные медицинские учреждения. Существуют глазные банки, которые занимаются сбором и хранением донорских роговиц и готовых изделий для осуществления пересадки.

Удобные заготовки точно повторяют естественную форму этой глазной структуры и при успешном «приживании» могут выполнять все ее функции. Они называются –»материал для восстановления роговицы», он создается в стерильных лабораторных условиях и проходит ряд вирусологических и биологических испытаний.

Виды

В хирургической офтальмологии операции по пересадке роговицы классифицируют:

• по размерам вживляемого участка: частичная (локальная и субтотальная) и полная (тотальная);
• по слоям, который планируется заменять (сквозная, передняя или задняя послойная кератопластика).

Сквозная пересадка роговицы – это самый распространенный вид кератопластики. Выполняется людям с полным помутнением роговицы или при врожденных аномалиях ее анатомии ( и др.), а также обширных травмах, некрозах, атрофии. В данном случае поврежденный роговичный слой заменяется биоматериалом полностью на всю глубину.

Послойная кератопластика показана больным у которых повреждения роговицы носят поверхностный характер. Операции на передней или задней оболочке роговичного слоя обычно проводят пациентам с ожогами, помутнениями, дистрофиями или кератопатиями различной этиологии. В ходе операции патологически измененные участки заменяют на прозрачный донорский материал, при этом здоровые ткани и прочность роговицы полностью сохраняются.

Цена

Стоимость операции по пересадке роговичной оболочки глаза обуславливается:

• количеством обследований перед проведением кератопластики (анализы, врачебные консультации), инструментальная диагностика);
• типом биологического трансплантата (его качеством и ценой);
• уровнем технического оборудования;
• способом ведения хирургического вмешательства (при помощи механического скальпеля или лазера);
• комплексом мероприятий по послеоперационному уходу;
• подбором медикаментов для анестезии, асептических и восстановительных процедур;
• врачебным мониторингом в период реабилитации (осмотры и рекомендации);
• содержанием в клинике при необходимости (питание, палатный режим и др.).

В зависимости от вышеперечисленных критериев цена в Москве колеблется от 50 тыс.руб. до 600 тыс. рублей , а в клиниках Европы операция стоит 3-5 тысяч евро.

Где делают кератопластику

Пересадку роговицы осуществляют ведущие офтальмологи в столице (клиники «Эксимер», доктора Шиловой, профессора Столяренко, МНТК им. Федорова, Центр лечения кератоконуса, НИИ им. Гельмгольца и др. ) и в крупных областных центрах нашей страны (в Уфе, в Самаре, в Тамбове и др.).

За рубежом на офтальмологических операциях специализируются германские, израильские, французские и испанские врачи . Кератопластику можно сделать и в Белоруссии (в Минске).

Где лучше проводить операцию, каждый решает для себя, это вопросы доверия к офтальмологу и уровня финансового благосостояния.

В мире современной медицины эта операция проводится очень часто как в нашей стране, так и за рубежом. Ее суть состоит в иссечении больных участков и имплантировании на их место здоровых тканей.

В советские времена пересадка роговицы широко практиковалась Святославом Федоровым и его последователями, основным инструментом для нее являлся микрохирургический инструмент (кератом). Но сегодня такие операции чаще проводят фемтосекундным лазерным скальпелем, воздействие которого позволяет более мягко изменять структуры глаза, то есть исключает механическое воздействие.

Лазерная технология, ее достижения и пути дальнейшего развития в медицине позволяют постоянно усовершенствовать керотопластику: проводить операции быстро, с высокой точностью и с низким риском осложнений.

Трансплантация роговицы – это оперативное вмешательство, в ходе которого изменённая в результате различных заболеваний или формирования рубцов роговица заменяется здоровой донорской. Кератопластика является методом выбора при невозможности или неэффективности других методов консервативного или оперативного лечения.

Роговица или роговая оболочка – в норме прозрачная клеточная структура, находящаяся на переднем полюсе глазного яблока. Она расположена прямо перед радужкой и зрачком и позволяет световым лучам беспрепятственно проникать в глаз. При измерении с наружной стороны горизонтальный диаметр роговицы обычно составляет около 12 мм., вертикальный – 11мм. Если рассматривать со стороны внутренней поверхности, роговица представляет собой циркулярное образование с диаметром около 11,7мм. Толщина ее в центральной части – около 550 мкм.

Анатомически роговица состоит и 5 слоев. Рассмотрим их спереди назад:

Самый поверхностный эпителиальный слой состоит из 5-7 рядов клеток, толщина роговичного эпителия составляет около 50 мкм, то есть менее 10% общей толщины роговицы. Клетки поверхностного эпителия постоянно обновляются – происходит процесс непрерывного деления новых и слущивания старых клеток. Полное обновление клеток роговичного эпителия происходит в течение 7 дней.

Боуменова мембрана – очень тонкий (8-14 микрон) прозрачный фиброзный слой соединительной ткани, осуществляющий роль промежуточного звена между эпителием и стромой.

Строма роговицы – средний слой, составляет 90% всей роговицы. В среднем толщина стромы взрослого человека колеблется в пределах 450-500 микрон. Строма состоит из соединительнотканных образований – коллагеновых нитей или фибрилл. Данные нити расположены параллельно и формируют 200-300 ламеллярных пучков. Именно такая чёткая организация коллагена и обусловливает прозрачность и оптические преломляющие свойства роговицы.

Десцеметова мембрана – разделяет строму и эндотелий. Становится толще с возрастом, у детей ее толщина около 5 микрон, у пожилых людей около 15.

Эндотелиальный внутренний клеточный слой. Представляет собой 1 слой клеток, которые являются гексагональными и не регенерируют.

Роль роговицы заключается не только в обеспечении беспрепятственного проникновения лучей света, но и в фокусировке света на сетчатку глаза. Хрусталик – еще одна анатомическая структура оптической системы глаза, однако именно роговица обеспечивает 65-75% фокусирующей способности органа зрения.

Заболевания роговицы

Роговая оболочка постоянно контактирует с окружающей средой, подвергается агрессивным воздействиям химикатов, травматическим повреждениям. Также существует ряд заболеваний, характерных именно для роговицы.

Рассмотрим основные группы:

Травматические повреждения. Неглубокие нарушения целостности, как правило, заживают самостоятельно за счет регенерации роговичного эпителия. Глубжележащие слои роговицы к регенерации не способны, в результате чего глубокие повреждения могут приводить к образованию рубцов, существенно снижающих зрение.

Аллергические проявления. Наиболее распространённый аллерген – цветочная пыльца, особенно в сухую, жаркую погоду.

Синдром сухого глаза – состояние, вызванное недостаточной продукцией или неполноценностью слёзной жидкости. Проявляется болевым синдромом, покраснением и зудом.

Дистрофические заболевания – кератоконус и кератоглобус, дистрофия Фукса, решетчатая дистрофия, птеригиум, иридокорнеальный синдром, синдром Стивенса-Джонсона, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы или буллезная кератопатия.

Обследования перед операцией

Операция по пересадке роговицы требует тщательной подготовки, которая включает верификацию основного диагноза и всестороннее офтальмологическое обследование:

Биопсию и соскоб роговицы с последующим бактериологическим и микробиологическим исследованием. Необходимо исключить всю инфекционную патологию в острой фазе — в послеоперационном периоде возможно ее неконтролируемое прогрессирование.

Биомикроскопию.

Измерение толщины роговицы (пахиметрия).

Также необходима стандартная общеклиническая предоперационная диагностика — анализы крови, электрокардиография, допуск терапевта к операции.

Виды трансплантации роговицы

Микрохирургия глаза – это динамически развивающаяся отрасль медицины. Касается это и кератопластики или пересадки роговицы.

Существует несколько разновидностей данного оперативного вмешательства:

Сквозная или проникающая кератопластика (пересадка всех слоев роговицы). Данный вид операции актуален при заболеваниях, вовлекающих в патологический процесс все слои роговой оболочки.

Послойная кератопластика представлена двумя вариантами:

1. Передняя – глубокая передняя ламеллярная кератопластика может быть предпринята при таких состояниях, как кератоконус и стромальные роговичные рубцы. В ходе операции специалист старается сохранить интактным эндотелиальный слой, что обеспечивает более низкую частоту отторжения графта. Если технически выполнить подобную операцию не представляется возможным, хирург производит конверсию в сквозную кератопластику прямо в ходе операции.

   Задняя кератопластика – эндотелиальная трансплантация или автоматическая эндотелиальная кератопластика с расслоением десцеметовой мембраны применяется при заболеваниях, поражающих преимущественно внутренний эндотелиальный слой роговицы. Речь идет об эндотелиальной дистрофии Фукса и буллезной кератопатии. Подобное вмешательство подразумевает отсутствие большой послеоперационной раны, минимальные зрительные нарушения вследствие астигматизма, а также короткий восстановительный период.

Кератопротезирование – особой вид пересадки, при котором трансплантат представляет собой гибрид донорского графта и ригидного пластикового материала по центру. Иногда подобное вмешательство выполняется при предыдущих неудачных попытках кератопластики.

Решение о проведении трансплантации принимается консилиумом врачей после тщательного обследования пациента и изучения его истории болезни.

Наиболее частые показания к трансплантации роговицы следующие:

Рубцы роговицы. Даже незначительные по протяжённости рубцы роговицы с захватом ее оптической центральной зоны способны значительно ухудшить зрительные функции.

Бельмо и язва роговицы инфекционного или иного генеза, значительно влияющие на остроту зрения и не поддающиеся другим методам лечения.

Буллезная кератопатия после операции по удалению катаракты.

Дистрофические заболевания роговицы — кератоконус, дистрофия Фукса и другие заболевания из данной нозологической группы.

Донорский материал

Забор донорского материала для трансплантации производится у трупного донора с бьющимся сердцем после констатации смерти мозга или в течение 24 часов после остановки сердечной деятельности. Поскольку роговица лишена кровеносных сосудов, необходимость в подборе по АВО или HLA-антигенам отсутствует. Перед проведением забора производится биомикроскопия с целью выявления патологии роговицы у донора.

Противопоказаниями к забору донорской роговицы является младенческий или старческий (старше 70 лет) возраст, генерализованный сепсис, наличие ВИЧ-инфекции, парентеральных гепатитов, сифилиса. Непригодна роговица доноров с опухолевыми и иными заболеваниями глаз.

После иссечения роговица помещается в консервирующий раствор, где может храниться до 7 суток. Существуют также специальные глазные банки, куда помещается донорский материал после предварительной обработки. Наличие таких законсервированных графтов позволяет выполнять оперативное вмешательство в плановом порядке.

После принятия решения о кератопластике проводится всестороннее обследование пациента, выявляются возможные противопоказания. Затем пациента ставят в лист ожидания и подбирают подходящую ему роговицу. Срок ожидания для каждого пациента индивидуальный.

При наличии у пациента воспалительных и инфекционных заболеваний роговицы их необходимо предварительно вылечить. Декомпенсированные состояния негативно влияют на приживаемость донорского трансплантата и исход пересадки роговицы.

Накануне вмешательства врач даёт рекомендации по предоперационному приёму медикаментов, особое внимание уделяется антикоагулянтам и дезагрегантной терапии. В день операции нужно быть натощак. Чаще всего такая операция выполняется в условиях стационара, то есть после предварительной госпитализации пациента в клинику, но может проводиться и амбулаторно.

Ход операции сквозной кератопластики

В качестве обезболивания пациенту могут предложить как общую, так и местную анестезию. Это зависит от особенностей операции, желания пациента, а также от имеющихся у него сопутствующих заболеваний.

Пациент в операционной находится лежа на операционном столе, осуществляется мониторинг сердечных сокращений, артериального давления и насыщения крови кислородом. В ходе традиционной сквозной кератопластики на роговице пациента выполняется циркулярный разрез с помощью ручного или вакуумного трепана на всю толщину роговичной оболочки. Иссечённый участок роговицы реципиента удаляется и на его место фиксируется предварительно подобранный по размеру донорский трансплантат, диаметр которого должен быть на 0,25-0,3 мм больше иссечённой области роговицы реципиента. Трансплантат фиксируется деликатным синтетическим швом по Пирсу нейлон 10/0, который остаётся на глазу в течение года. При необходимости кератопластика может быть выполнена в комбинации с другими оперативными вмешательствами: замена хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы, пластика радужной оболочки или зрачка, субтотальная витрэктомия. По окончанию операции на глаз помещается стерильная повязка.

Послойная кератопластика

Послойная кератопластика – методика выбора в случаях поражения не всех слоев роговицы, а только нескольких. При проведении послойной пересадки роговицы роговичную оболочку пациента рассекают до ½ или ¾ толщины и расслаивают с помощью кератома. На аналогичную толщину расслаивают роговичный трансплантат и фиксируют к роговице пациента непрерывным синтетическим швом нейлон 10/0.

Наиболее современными модификациями послойной пересадки роговицы являются:

Глубокая передняя кератопластика, при которой иссекается практически полностью поражённая роговица реципиента за исключением десцеметовой мембраны и эндотелия, сохранение которых значительно снижает вероятность отторжения трансплантата.

Задняя послойная кератопластика заключается в замене задних слоев и показала свою высокую эффективность при нарушениях со стороны эндотелиального слоя (дистрофия Фукса, буллезная кератопатия). В ходе такой операции со стороны передней камеры глаза селективно отслаиваются только эндотелиальный слой и десцеметова мембрана, аналогичную манипуляцию выполняют с донорским трансплантатом. С помощью глайда донорский трансплантат через прокол роговицы вводят в переднюю камеру пациента, расправляют и фиксируют с помощью пузырька стерильного воздуха.

Данная технология была внедрена в практическую медицину в течение последних 10 лет. И хотя, с технической точки зрения, выполнение ее гораздо сложнее, нежели послойной, короткий восстановительный период и удовлетворительные результаты по восстановлению зрения делают заднюю послойную кератопластику методом выбора при изолированном поражении эндотелиального слоя роговицы.

Видео: послойная кератопластика

Лазерная кератопластика

Данный вид оперативного вмешательства выполняется с помощью фемтосекундного лазера, внедрение которого в трансплантационную программу стало, по мнению многих специалистов, величайшим прорывом последнего десятилетия. Высокоэнергетическое излучение заменяет специалисту традиционный инструментарий для иссечения роговицы, что позволяет выполнять разрезы с высокой точностью, на заранее заданную необходимую глубину, минимизируя при этом повреждение окружающих тканей.

Лазерная технология даёт возможность выполнять разрезы точной формы (например, в виде гриба или зиг-зага), что обеспечивает точное совпадение по форме и размеру нонорского материала с роговичным ложем реципиента. Преимуществом применения лазера является быстрое заживление, ранее снятие швов, что минимизирует риски послеоперационного повреждения трансплантата.

Видео: лазерная кератопластика

В раннем послеоперационном периоде пациент может ощущать болезненность, зуд, жжение и покраснение. Врач назначает курсы местной антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Общая продолжительность восстановительного периода после кератопластики составляет около одного года. Помутнение зрения отмечается в течение первых нескольких месяцев, иногда возможно даже некоторое ухудшение по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Именно столько времени необходимо глазу для того, чтобы трансплантат начал приживаться. В дальнейшем пациенты отмечают постепенное улучшение зрения. Возврат к трудовой деятельности зависит от вида выполняемой работы и состояния пациента.

В течение нескольких месяцев назначают глкокортикостероиды в виде глазных капель для профилактики отторжения и хорошей приживаемости роговичного трансплантата. Пациент должен очень бережно относиться к прооперированному глазу, постоянно носить защитные очки и избегать внезапных травм – они могут необратимо повредить трансплантат. Швы удаляются через 12-18 месяцев после операции. Нарушение рефракции корректируются с помощью очков или контактных линз.

Возможные осложнения кератопластики

Трансплантация роговицы – в целом безопасная процедура, но, как и любая операция, несет в себе риски. Существует вероятность следующих осложнений:

Проблемы с заживлением раны.

Присоединение вторичной бактериальной инфекции.

Риск помутнения хрусталика или формирования катаракты.

Повышение внутриглазного давления (глаукома).

Отёк роговицы.

Несостоятельность фиксирующих трансплантат швов.

Помутнение трансплантата вследствие рецидива основного заболевания, по поводу которого проводилась операция.

Отторжение трансплантата.

Отторжение трансплантата

Роговица полностью лишена кровеносных сосудов, что делает такие операции успешными без системного применения иммунодепрессантов. Однако одним из наиболее прогностически неблагоприятных осложнений является отторжение донорской роговицы. Сроки могут варьировать — от нескольких месяцев до нескольких лет после оперативного вмешательства.

Клинически отторжение проявляется болевым синдромом, снижением остроты зрения, покраснением глаза. Эпителиальное и стромальное отторжение, как правило, не приводит к полной дисфункции трансплантата и хорошо поддаётся лечению. Лечение включает местное применение кортикостероидов 4-6 раз в день до купирования признаков патологического процесса. В случае эндотелиального отторжения лечения должно быть более агрессивным. Стероиды назначаю каждые 1-2 часа во время бодрствования, в тяжёлых случаях допустимы субконъюнктивальные и внутривенные инъекции, равно как и назначение иммуносупрессоров. При отсутствии эффекта от консервативной терапии рассматривается возможность ретрансплантации.

Сутью операции передней послойной кератопластики (DALK) является имплантация донорской стромы при сохранности десцеметовой оболочки пациента со слоем эндотелиальных клеток.

Данная техника существенно снижает риск отторжения вживляемого трансплантата, и все же, наиболее частой процедурой, в наше время остается проникающая кератопластика. Объясняется это просто: послойная кератопластика более сложна и требует больших временных затрат. Вместе с тем, при выполнении передней послойной кератопластики остро стоит вопрос иррегулярности роговичной поверхности Это может значительно снизить оптический итог операции, в сравнении со сквозной кератопластикой.

Прогресс медицинских технологий и совершенствование хирургического инструментария стали залогом улучшения оптических результатов DALK. Так, быстрому развитию данной техники значительно поспособствовали современные микрокератомы и применение фемтосекундных лазеров.

Преимущества DALK

Сегодня можно говорить о неоспоримых преимуществах передней послойной кератопластики перед сквозной пересадкой роговицы. К ним относят существенно снижающийся риск послеоперационных осложнений – возникновения катаракты, развития глаукомы и отслойки сетчатки, эндофтальмита, цистоидного отека макулы и экспульсивной геморрагии. Кроме того, возможность оставить эндотелеальный слой нетронутым снижает риск отторжения трансплантата. К тому же, при DALK не нарушается целостность десцеметовой мембраны, а корнеальный, более плотный, шов позволяет снизить риск обусловленного наложением швов послеоперационного астигматизма.

Передняя послойная кератопластика: техника выполнения

Ход операции передней послойной кератопластики заключается в ручном рассечении слоев роговичной стромы. Обычно разделение таким образом слоев выполняется легко, с точным результатом. Правда, острота зрения после подобного разделения остается недостаточно высокой, так как возможен иррегулярный интерфейс и возникновение рубцевания. В связи с этим и была разработана несколько усовершенствованная методика разделения стромальных роговичных слоев. Данная методика позволяет хирургу проникать к более глубоким роговичным слоям последовательно и наиболее безопасно. Такая техника получила название глубокой передней послойной кератопластики (DALK). При ее применении, последовательно выполняется разделение слоев мануальным способом, введение воздуха, силикона и офтальмологических вискоэластиков. В то же время, проведенные гистологические исследования заставляют задуматься о гарантиях послойного гладкого разделения стромы в области десцеметовой мембраны.

Согласно последним исследованиям, результаты после проведения DALK и операции традиционной глубокой передней послойной кератопластики практически одинаковы. Но потеря эндотелиальных клеток при DALK несколько ниже. Значимым преимуществом данной методики также стало легкое обнажение и отделение десцеметовой оболочки, что гарантирует ее меньшее повреждение в процессе пересадки. Вместе с тем, повторная операция проходит с более легким отделением имеющегося трансплантата и заменой его новым. И все же, существует сложность оценки глубины разреза посредством операционного микроскопа, поэтому даже самые опытные хирурги допускают до 39% случаев перфорации.

Для улучшения результатов глубокой трансплантации необходимо безопасное достижение десцеметовой оболочки. Основное преимущество операции глубокой послойной кератопластики при этом заключается в исключении негативного влияния интерфейса стромы донора и возникновения связанного с этим астигматизма и рубцевания. Благодаря этому происходит более быстрая реабилитация функции зрения. Главная задача хирурга при проведении операции с использованием данной методики — достижение десцеметовой мембраны и отделение внутренних стромальных слоев без перфорации десцеметовой оболочки.

Кератопластика и фемтосекундный лазер

Операции пересадки роговицы в настоящее время характеризуются достаточно высокой «выживаемостью» трансплантата. И все же, наибольшим затруднением для полной реабилитации пациентов остается послеоперационный астигматизм.

Предположительно «виновниками» оптических искажений становятся ряд факторов. К ним относятся: зона соединения трансплантата и ткани роговицы пациента, ротационное несоответствие, чрезмерно натянутый или неровный шов, медленное или шероховатое послеоперационное заживление. Необходимо указать, что при трепанации роговицы, и донора, и пациента как правило используется ручной одноразовый трепан и вакуум. Подобная процедура «грешит» созданием разных углов с неодинаковыми срезами. При этом, неодинаково срезанные края после сшивания создают «бочкообразные» соединения, слабо контролируемые в процессе операции под микроскопом.

Еще в 1950 году Барракер обосновал преимущества заживления при сквозной кератопластике ступенчатых разрезов. В дальнейшем, на примере значимого уменьшения послеоперационного астигматизма, это было подтверждено Басиным. Формирование ступенчатого разреза позволяло выполнять трансплантацию большей площади с сохранением целостности эндотелиальных клеток. Это также помогало дистанционно обезопасить лимб от переднего края трансплантата, что способствовало быстрейшему заживлению. Выполнение разреза подобной конфигурации ручным способом для хирурга сложно и непредсказуемо, а каждый миллиметр неровности способен привести к формированию неадекватного края. Это может привести к ухудшению оптической прозрачности трансплантата и затруднить процесс заживления.

Однако с этой задачей легко справляется фемтосекундный лазер. Он способен формировать необходимый конфигурации разрез множеством лазерных импульсов, наносимых через ткани роговицы. Как показывают лабораторные исследования и полученные практические результаты, применение фемтосекундных лазеров дает в 7 раз большую резистентность шва относительно давления и значимо меньший астигматизм. Кроме того, фемтосекундный разрез делает возможным лучшее выравнивание соединения трансплантата с роговицей пациента, увеличение площади соединения благодаря зигзагу формы краев и оптимизирование силы натяжения разреза в процессе заживления. Результаты оптической когерентной томографии доказывают точное соответствие краев при таком разрезе и отличную заживляемость их в послеоперационном периоде. Фемтосекундная техника показывает средний астигматизм после операции примерно 3.0D спустя месяц и спустя девять месяцев наблюдения.

У лиц, имеющих эктазию роговицы, применение фемтосекундного лазера помогает сохранить неизменными как десцеметову оболочку, так и слой эндотелия, даже при замещении практически всей стромы. Значительно большие преимущества при этом могут быть получены при комбинировании фемтосекундного разреза и разделения слоев роговицы воздухом.

Правда, стоит отметить, что при пересадке роговицы фемтосекундный лазер не дает возможности формирования абсолютно идеальной поверхности, как при выполнении клапана в процессе лазерной коррекции. Возможно, это обусловлено увеличением стромальных слоев, процессом рубцевания и нарушением формы волокон коллагена при аномалиях роговицы или необходимостью разреза в более глубоких ее слоях.

Посредством фемтосекундного лазера теоретически может быть запрограммировано и сформировано неограниченное множество конфигураций разреза, чьи оптимальные форма только предстоит изучить.

Также предстоит изучить аспекты диодного соединения между краями разрезов с применением специальных клеев, возможно способных минимизировать неблагоприятное воздействие швов при формировании послеоперационного астигматизма.

Кератопластика – оперативное вмешательство с целью пересадки роговицы (или ее участка), проводимое с целью восстановления оптических свойств и улучшения зрения.

Кератопластика осуществляется при помощи пересадки донорской ткани реципиенту. В роговице выделяют 5 оболочек:

• эпителий (передний слой);
• Боуменова пограничная мембрана;
• строма (основное вещество);
• десцеметова пограничная мембрана;
• эндотелий.

В зависимости от локализации поражения проводится послойная (передняя, задняя) или сквозная кератопластика.

Основные принципы операции

Пересадка роговицы глаза относится к микрохирургическим офтальмологическим операциям. Анестезия может быть как местной, так и общей. Это зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, общего состояния.

Кератопластика показана при следующих патологиях роговицы:

• помутнение любой этиологии;
• краевое истончение (кератоконус);
• кератоцеле (выпячивание десцеметовой оболочки);
• дистрофия;
• образование посттравматических рубцов.

При пересадке роговицы хирургом определяется размер удаляемого лоскута, после микрокератомом наносится разметка окружности. Делается надрез и лоскут изымается. Из донорской роговицы вырезается идентичный лоскут, который накладывается на место удаленного. Разрез скрепляется несколькими отдельными швами или одним сплошным (зигзагообразным). В ходе операции используются:

• Ножницы микрохирургические пружинные, по Валенсу, с канюлей.
• Микрохирургический изогнутый шпатель.
• Шпатель прямой для расслаивания роговицы и склеры.
• Глазной микрохирургический дисцизионный нож.
• Глазной трепан.
• Игла глазная дисцизионная или парацентезная.
• Гониотом.
• Трепан Векка, вакуумный трепан Ханна, Баррона, ФМ-3 или ФМ-4.
• Нейлон 10.0.

Послойный метод

Послойная кератопластика заключается в том, что при поражении верхних или средних слоев (до десцеметовой мембраны) выполняется послойная пересадка роговицы. После нанесения микрокератомом разметки начинается отсепаровка внешних слоев роговицы шпателем. Отделение слоев завершается удалением лоскута с помощью ножниц или скальпеля. Далее удаляется участок помутнения или другого патологического изменения.

Таким образом, формируется склеральный карман, который заполняется стерильным физраствором на время формирования донорского лоскута роговицы. Биотрансплантат устанавливается на место удаленного лоскута и фиксируется тончайшими нейлоновыми нитями.

Это методика передней кератопластики. Чаще всего используется автоматизированный способ пересадки роговицы с помощью ламеллярного разреза.

Существует так называемая задняя кератопластика, при которой заменяются глубинные слои роговицы – десцеметова оболочка или строма. Другое ее название – глубокая передняя послойная пересадка роговицы.

Считается микроинвазивной и проводится без существенного повреждения поверхностных слоев. После проведения анестезии на линии лимба глазной иглой выполняются 2 микроразреза на глубину задних слоев роговицы. В переднюю камеру вводится специальная гелеобразная жидкость – вискоэластик. С помощью изогнутого шпателя, введенного в один из разрезов, выполняется круговое рассечение заднего слоя роговой оболочки.

После этого гонитомом извлекается отслоенный лоскут, вымывается вискоэластик и начинается процесс введения и расположения донорского лоскута или кератопротеза. В скрученном состоянии его вводят в полость глаза с помощью вакуумного аппарата, а затем заполняют пространство воздушной смесью. Это позволяет импланту расправиться.

С помощью вакуумного отсасывающего устройства устраняют пузырьки воздуха, разравнивают поверхность роговой оболочки.

Сквозной метод

Сквозная пересадка роговицы глаза считается одной из успешнейших операций в трансплантологии. Процент улучшения зрения после проведения сквозной кератопластики зависит от изначального заболевания и развившихся нарушений. Нередко проводятся дополнительные операции, необходимые для полноценного улучшения зрения.

• Удаление катаракты с имплантацией искусственного хрусталика (интраокулярная линза, ИОЛ).
• Трабекулэктомия (удаление части трабекулярной сетки) или имплантация дренажа.
• Передняя витрэктомия (удаление передней части стекловидного тела), дополненная установкой или заменой ИОЛ.
• Задняя витрэктомия (удаление задней части стекловидного тела) и установка кератопротеза.
• Замещение переднекамерной интраокулярной линзы на заднекамерную с фиксацией на склере.

Сначала, после анестезии, с помощью трепана выполняют несквозной разрез роговицы. Вводится вискоэластик, с помощью глазной иглы разрез углубляется до переднекамерного пространства. Производится разрез роговицы, микрохирургическими ножницами выкраивается лоскут с участком повреждения. При этом убираются все слои роговицы.

Реабилитация

После выполнения операции по пересадке роговицы накладывается тугая давящая повязка, назначаются антибиотики и иммунодепрессанты. При болевом синдроме применяют обезболивающие и НПВС. Срок ношения швов определяется в зависимости от вида кератопластики, но составляет не менее 6 месяцев.

Пациенту рекомендовано отказаться от перенапряжения и тяжелого физического труда, избегать попадания воды в оперированный глаз. Восстановление зрения происходит в течение года после проведения операции, поэтому на этот период показано ношение очков.

Возможные риски и осложнения

Проблема трансплантологии – в возможном отторжении донорских тканей. По статистике отторжение донорских тканей наблюдается у каждого пятого оперируемого. Благодаря своевременно начатому лечению можно эффективно подавить начавшийся процесс и приживить трансплантат.

Крайне редкое осложнение при кератопластике – расхождение швов. Чаще встречается инфицирование, развитие глаукомы и катаракты, кровотечения в ранний послеоперационный период.

Для более полного изучения методов лечения заболеваний, а также для уточнения значений терминов – воспользуйтесь удобным поиском по сайту.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Затем прикладывается донорский трансплантат и фиксируется к роговице реципиента сначала четырьмя узловыми швами, а затем непрерывным швом. Используется тончайшая шелковая или нейлонная нить.

Передняя камера заполняется физраствором. После операции под конъюнктиву вводится раствор антибиотика и глюкокортикоида.

Видео: cквозная кератопластика

Послойная кератопластика

Послойная кератопластика применяется в тех случаях, когда поражены не все слои роговицы.

В таком случае роговицу рассекают до середины или до ¾ толщины, затем производят расслоение ее (вручную или автоматическим кератотомом). Роговицу донора также расслаивают до нужного слоя.

Трансплантат фиксируют непрерывным швом.

Относительно новые виды послойной кератопластики – глубокая передняя послойная кератопластика и эндотелиальная (задняя) кератопластика.

• Глубокая передняя кератопластика – это вид операции, при котором удаляется почти вся толщина роговицы, кроме десцеметовой мембраны и эндотелия. Сохранение собственного эндотелия уменьшает риск отторжения донорской ткани.
• Задняя послойная кератопластика – это замена только задних слоев роговицы. Производится в случаях поражения роговой оболочки со стороны эндотелия.

Послойная кератопластика технически сложнее сквозной, но риск отторжения трансплантата при ней значительно ниже. Применение фемтосекундного лазера облегчает расслоение роговицы на нужном уровне, поэтому с внедрением данной технологии показания к послойной кератопластике все более расширяются.

Видео: послойная кератоплатика

Лазерная кератопластика

Наиболее передовая технология кератопластки на сегодняшний день – это фемтосекундная лазерная кератопластика. Эта технология стала впервые применяться в 90-х годах 20-го века.

Фемтосекундный лазер – это высокоскоростной лазер с минимальным по времени периодом воздействия (1 фемтосекунда – это одна квадриллионная часть секунды). За эту долю секунды производится выброс тепловой энергии огромной мощности, образуются пузырьки газа, которые мягко отслаивают ткань на заданном уровне, причем уровень можно задать довольно точно в любом самом микроскопическом размере. При этом окружающие ткани не страдают.

При заборе роговицы у донора фемтосекундный лазер делает идеально точный и ровный разрез заданных размеров. Контур края роговичного лоскута также может быть задан с помощью компьютера. Применяются прямой, грибовидный, шляповидный, зигзагообразный профиль.

При удалении поврежденной роговицы у реципиента также можно задать ожидаемые размеры трепанации роговицы. Край получается идеально ровный. Донорская роговица подшивается зведообразным швом. Рассчитанные на компьютере размеры роговичного лоскута минимизируют в дальнейшем развитие послеоперационного астигматизма и глаукомы.

Лазерная кератопластика длится около 40 минут, проводится в крупных специализированных центрах, может проводиться в амбулаторных условиях под местной анестезией.

Основные преимущества лазерной кератопластики:

1. Идеально ровный край пересаживаемой роговицы способствует более быстрому заживлению без рубцов.
2. Заданные параметры размеров трансплантата позволяют минимизировать развитие деформаций роговицы.
3. Уменьшается риск инфекционных осложнений.
4. Операция менее травматична, в связи с этим сокращаются сроки реабилитации.

Послеоперационный период

Несколько дней после операции пациент находится под наблюдением. Ему назначаются гормоны (дексаметазон внутривенно и субконъюнктивально), антибиотики, заживляющие препараты.

На несколько дней глаз закрывается повязкой.

пересадка помутненной роговицы

• Растворов гормонов для снижения реакции отторжения трансплантата. Стероидные гормоны назначают по убывающей схеме в течение года.
• Растворов антибиотиков.
• Слезозаменителей.
• Геля декспантенола.

Период реабилитации после операции длится до года. Зрение восстанавливается не сразу. Какое-то время пациент ощущает искажения видимых образов и светобоязнь. Средние сроки стабилизации зрения – 2-3 месяца, иногда – больше.

На период реабилитации врач подбирает временные корригирующие очки.

В течение нескольких месяцев после операции необходимо соблюдать некоторые ограничения и рекомендации:

1. Не выполнять тяжелую физическую работу.
2. Избегать яркого света, носить солнцезащитные очки.
3. Избегать контакта с респираторными инфекциями.
4. Не париться в бане.
5. Не тереть, не давить на глаза.
6. Не спать на боку со стороны прооперированного глаза и на животе.
7. Избегать загрязненных помещений и пыли.
8. Строго применять назначенные капли.

Швы снимаются в сроки 9-12 месяцев после операции.

Возможные осложнения кератопластики

1. Ранние осложнения.

• Плохое заживление раны.
• Раздражение от швов.
• Фильтрация жидкости через швы.
• Выпадение радужки.
• Увеит.
• Присоединение инфекции.
• Повышение внутриглазного давления.

2. Поздние осложнения.

• Астигматизм (это состояние неравномерной кривизны роговицы).
• Глаукома.
• Несостоятельность швов.
• Переход первичного патологического процесса на трансплантат.
• Отторжение донорской роговицы.

Отторжение трансплантата

Отторжение пересаженного роговичного лоскута происходит в 5 – 30% случаев. Иногда несостоятельность трансплантата может возникнуть уже через несколько дней после операции (ранняя реакция). В этих случаях наблюдается быстрое помутнение пересаженной ткани.

В 50% случаев реакция отторжения возникает в течение 6 месяцев после операции. Реже, но возможна реакция отторжения и в более поздние сроки (через несколько лет).

Различают эпителиальное и эндотелиальное отторжение. Эпителиальное отторжение начинается с поверхностного эпителия и протекает более благоприятно, легко поддается местному лечению.

Эндотелиальное отторжение прогностически более неблагоприятно, так как эндотелий практически не регенерирует.

Основные симптомы:

• Боль в глазу.
• Резкое снижение остроты зрения.
• Покраснение глаза.
• Повышенная чувствительность к свету.

При подозрении на реакцию отторжения применяют иммуносупрессивную терапию. При неэффективности – возможна повторная кератопластика или кератопротезирование.