Удаление комков Биша — эффективна ли операция? Удаление комков Биша (коррекция полноты щек) Жировой комок биша топография.

1. Жировой комок Биша щечной области Данное клетчаточное пространство располагается между поверхностными мимическими мышцами и щечной мышцей в расщеплении уплотненной поверхностной фасции. Имеет три отростка по ходу которых устанавливаются следующие сообщения с соседними областями:
а) По ходу глазничного отростка клетчатка достигает нижней глазничной щели и сообщается с полостью глазницы.
б) Височный отросток соединяет жировой комок с подапоневротическим клетчаточным пространством височной области.
в) Крыло-небный отросток соединяет клетчаточное пространство с крыло-небной ямкой.
г). Анатомическая связь осуществляетс по ходу протока околоушной слюнной железы, который проходит через толщу жирового комка.
2. Клетчаточное пространство околоушной слюнной железы.
Клетчатка околоушной слюнной железы располагается между самой железой и ее капсулой, которая плотно связана с паренхимой и дает в толщу многочисленные отроги. Большая часть железы располагается в позадичелюстной ямке, ограниченной сверху частью височной кости с наружным слуховым проходом, снизу - шилоподъязычной мышцей с задним брюшком двубрюшной мышцы, спереди - ветвью нижней челюсти с крыловидными мышцами, сзади - сосцевидным отростком и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, снутри - боковой стенкой глотки с парафаренгиальным пространством.
В толще железы располагаются ветви лицевого нерва, ушновисочный нерв, позадинижнечелюстная вена и конечный отдел наружной сонной артерии с ее ветвями (поверхностная височная артерия, верхнечелюстная артерия). При гнойных паротитах могут развиться следующие осложнения:
а) Распространение гнойной инфекции внутрь по глоточному отростку железы в парафаренгиальное пространство может привести к поражению стенок внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены.
б) Прорыв гноя может произойти в наружный слуховой проход через межхрящевые щели.
в) Гнойный процесс может привести к сдавлению или повреждению ветвей лицевого нерва, что вызовет парезы и параличи мимической мускулатуры.
г) Возможно перемещение гноя по ходу позадинижнечелюстной вены и верхнечелюстных сосудов в височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки.
д) Развитие гнойной инфекции может привести к разрушению наружной сонной артерии с ее ветвями и возникновению тяжелого кровотечения.
е) Нагноительный процесс может распространиться по ходу выводного протока железы в толщу жирового комка Биша щечной области.
ж) Возможно перемещение гноя вниз по ходу наружной сонной артерии в клетчатку вокруг медпального сосудисто-нервного пучка шеи и далее в переднее средостение.

1. Топография лицевого нерва: а) ход, б) ветви, в) глубина залегания, г) проекция на кожу.

2. Обоснование оперативных доступов на лице.

1. Топография лицевого нерва .

Лицевой нерв (7-я пара черепно – мозговых нервов) осуществляет преимущественно двигательную иннервацию мимической мускулатуры лица. Лицевой нерв выходит из полости черепа через внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus) (задней черепной ямки основания черепа) с 8-ой ЧМН преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis) и (a. labirinti).

а) Ход лицевого нерва

Из пирамиды височной кости нерв выходит через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum) и на

1 см ниже образует задний ушной нерв.

б) Ветви лицевого нерва

Основной ствол лицевого нерва входит в толщу железы и здесь делится на верхнюю (pars temporalis) и

нижнюю ветви (pars cervicalis), от которых отходят пять групп ветвей.

Ветви лицевого нерва:

1. Височные ветви (rr. temporales);

2. Скуловые ветви (rr. zygomatici);

3. Щечные ветви (rr. buccales);

4. Краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulan);

5. Шейная ветвь (r. colli).

Ветви идут радиарно от точки на 1 см книзу от слухового прохода.

г) Глубина залегания лицевого нерва

Нерв лежит относительно неглубоко

2. Обоснование оперативных доступов на лице.

При воспалительных процессах в железе могут возникать параличи и парезы лицевого нерва. Разрезы на лице делаются только с учетом хода ветвей лицевого нерва. Нерв лежит относительно неглубоко, существует большая опасность повреждения его ветвей, что также приводит к параличу лицевого нерва или отдельных его ветвей.

1. Щечная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Ход лицевой артерии и вены. 3. Топография щечного жирового комка (Биша) и значение его в распространении воспалительного процесса на лице.

А) Границы щечной области лица (regio buccalis):

Сверху – нижним краем глазницы,

Сзади – передним краем жевательной мышцы,

Снизу – основанием нижней челюсти,

Спереди – носогубной складкой.

Б) Внешние ориентиры щечной области лица:

Скуловая кость и скуловая дуга, нижний край нижней челюсти, носогубная борозда, передний край m. masseter.

В) Слои и фасции щечной области лица:

1. Кожа щечной области тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки.

2. В рыхлой подкожной клетчатке щечной области проходят лицевые артерия и вена.

3. Собственная фасция щечной боласи лица (Fascia buccalis) образут фасциальный футляр для жирового комка Биша, переходящей с переднего края m. masseter.

Г) Клетчаточные промежутки щечной области лица и распространение воспалительного процесса на лице:

Клетчаточное пространства жировой комка Биша (лучше развит у детей) связан с подапоневротической клетчаткой височной области головы. Жировой комок дает три отростка: подвисочный, глазничный и крылонебный.

Подвисочный отросток жирового комка Биша продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места ее фиксации к внутренней поверхности височной фасции (апоневроза), то есть до подфасциального (подапоневротического) пространства височной области. По этой щели гнойные затеки проникают из одной области в другую, а именно из камка Биша в височную область, в глубокую область лица.

Д) Сосуды и нервы щечной области лица

Источники кровоснабжения в основном наружная сонная артерия, ее ветви: лицевая артерия, ветви

верхнечелюстной артерии, ветви поверхностной височной артерии. Лицевая артерия дает крупные ветви:

артерии нижней и верхней губы (a. labialis inferior et superior), и конечную ветвь – угловую артерию (a.

angularis), анастомозирует с глазничной артерией (a. ophthalmica) через артерии носа (a. dorsalis nasi). Таким

образом, лицевая артерия кровоснабжает покровы лица и мимическую мускулатуру и анастомозирует с

другими ветвями из системы наружной сонной артерии (поперечная артерия лица из поверхностной

височной артерии, подглазничная артерия из верхнечелюстной), с ветвями из системы внутренней сонной

артерии (конечные ветви глазной артерии – лобная артерия, дорзальная артерия носа), а также с одноименными артериями противоположной стороны.

Наружная сонная артерия (artéria carótis extérna)

Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и глазная артерия (из внутренней сонной артерии).

Сосуды лица образуют обильную сеть с развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжение мягких тканей.

Венозный отток происходит в лицевую вену (v. facialis), которая распологается кзади от лицевой артерии источниками которой являются угловая вена, надглазничные, наружные носовые, вены губ, носа, а также позадичелюстная вена (v. retromandibularis), расположенная в толще околоушной железы.

Лицевая вена, как и артерия, имеет широкая сеть анастомозов. В области корня носа лицевая вена имеет широкие анастомозы с верхними глазничными венами и через них с венами – синусами твердой мозговой оболочки. В частности, в области угла глаза лицевая вена посредством верхней глазной анастомозирует с пещеристым синусом.

Благодаря этому анастомозу при воспалительных процессах в результате сдавления или тромбирования лицевой вены инфекция ретроградным путем может быть занесена в пещеристый синус и явиться, таким образом, причиной его воспаления или тромбоза. Кроме того, лицевая вена анастомозирует с венами глубоких отделов лица, имеющих связь с крыловидным венозным сплетением, которое посредством нижней глазной вены анастомозирует с пещеристым синусом. Таким образом, в вены – синусы возможен занос инфекции при карбункулах и фурункулах верхней губы, носа, с развитием тромбофлебита (синус - тромбоз)

и воспалением оболочек головного мозга.

2. Ход лицевой артерии и вены.

1. С области шеи на лицо приходит лицевая артерия (a. facialis).

Лицевая артерия проецируется на кожу от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза (или от середины тела нижней челюсти к внутреннему углу глаза).

Круглые, пухлые щечки умиляют нас на детских личиках. В то же время такие щеки на лице взрослого человека не всегда выглядят привлекательно. В погоне за четким контуром лица, стремясь избавиться от пухлости, дамы соблюдают жесточайшие диеты, худеют, но – увы! – форма щек при этом не меняется, они остаются такими же круглыми. А причина этому – комки Биша (или, по-другому, мешки Биша).

Что такое комки Биша?

Это жировые отложения, окруженные оболочкой-капсулой и расположенные глубоко под кожей и мышцами лица, в пространстве между скулами и нижней челюстью. Название они получили по фамилии французского анатома Биша, впервые их описавшего.

Каждый комок (всего их два – по одному на каждой щеке) состоит из трех долей, сгруппированных вокруг протока слюнной околоушной железы. Зрительно эти образования округляют нижнюю треть овала лица.

В младенческом возрасте комки Биша облегчают ребенку процессы сосания и жевания, поддерживая тонус щек и уменьшая трение мышц. Кроме того, считается, что эти жировые комочки выполняют защитную функцию по отношению к мимической мускулатуре и лицевым нервам. На личиках малышей эти образования видны весьма отчетливо.

С возрастом мешочки Биша становятся фактически ненужными. Они не растут, но и не исчезают, опускаясь у пожилых людей вниз и формируя так называемые «брыли» – кожные складки в области нижней челюсти.

Зачем удалять комки Биша?

Присутствие в глубине щек этих жировых отложений – не патология, а нормальное явление. Но форма и размеры их для каждого человека индивидуальны. И если у одних людей по мере взросления черты лица становятся тоньше, изящнее, выделяются скулы, то у других этого не происходит. Их щеки на всю жизнь остаются такими же пухлыми, как в детстве.

Попытки похудеть с помощью диеты или занятий спортом не оказывают никакого влияния на размеры комков Биша. Жир в этих образованиях имеет высокую плотность и не рассасывается даже тогда, когда ощутимо худеет все тело.

Поэтому, если пациентка одержима желанием изменить контур круглого, тяжелого лица и получить внешность «а-ля Деми Мур» – с впалыми щеками и выступающими скулами – ей предлагают эстетическую операцию удаления комков Биша. Операция эта считается именно эстетической, а не пластической, поскольку анатомических структур лица она не меняет.

Показания и противопоказания к операции

Единственное показание к операции удаления комков Биша – это желание пациента эстетически улучшить свою внешность.

Операция эффективна в следующих случаях:

• при круглой форме лица, усугубленной отложениями жира в области щек;
• при возрастном опущении нижней части щек и образовании кожных складок;
• при явном визуальном несоответствии слишком крупных комков Биша и мелких черт лица;
• при резко выраженных носогубных складках;
• в качестве дополнения при проведении подтяжки кожи лица, липосакции щек и подбородка и др.

Иногда мешки Биша не удаляют, а перемещают их выше, под скуловые кости, с целью придать дополнительный объем слишком худому лицу (пластика комков Биша).

Противопоказания к операции:

• возраст до 25 лет, поскольку до этого момента лицевой скелет еще растет и комочки Биша относительно уменьшаются;
• слишком худое лицо с истонченной жировой прослойкой;
• отклонение массы тела пациента от нормы больше, чем на 25 % (в любую сторону);
• планирование похудения или, напротив, прибавки в весе – операция возможна лишь при стабильной массе тела;
• воспалительные заболевания с локализацией в области шеи, лица, полости рта.
• Остальные противопоказания – общепринятые для любых операций.

Перед тем, как убрать комки Биша, во многих центрах эстетической хирургии пациенту предлагают провести моделирование лица на компьютере. Эта программа покажет, как будет выглядеть лицо клиента после удаления жировых комочков. Таким образом, пациент сможет сориентироваться, какой вариант своей внешности нравится ему больше, и стоит ли вообще проводить операцию.

Техника удаления

При удалении комков Биша используется либо внутренний, либо наружный доступ к жировым мешочкам.

• 1. При внутреннем доступе разрез щеки проводится изнутри, из ротовой полости. На слизистой оболочке щеки хирург делает небольшой (1.5-2 см длиной) надрез, через который, расслоив мышцы, подтягивает капсулу жирового комка, отделяет ее от окружающих тканей и удаляет часть комка вместе с оболочкой. Полное удаление образований Биша не рекомендуется, иначе лицо может принять изможденный, постаревший вид. На слизистую накладывают саморассасывающиеся швы. Манипуляцию проводят на каждой щеке.
• 1. Наружный доступ с разрезом кожи щеки применяется только в случае совмещения резекции комков Биша с подтяжкой кожи, вшиванием скуловых имплантатов или другими пластическими операциями на лице.

В качестве инструмента хирург может использовать скальпель (традиционный вариант), эндоскопическое оборудование или лазер (применяется пока лишь в центрах лазерной хирургии).

• 1. Ход эндоскопического вмешательства практически не отличается от традиционной операции, однако применение специального оборудования минимально травмирует ткани. Разрез на слизистой оболочке совсем невелик, после вылущивания жирового комка достаточно наложения единственного рассасывающегося шва. Осложнения после операции возникают крайне редко.
• 1. Удаление комков Биша лазером (не путать с лазерным липолизом!) имеет ряд преимуществ перед применением других инструментов. Антисептическое действие лазерного луча гарантированно предотвращает инфицирование операционной раны. Боли пациент практически не ощущает. Точность настройки лазера позволяет получить абсолютно симметричный овал лица. Восстановительный период, и без того короткий, сокращается за счет быстрого заживления разреза.
• 1. Какой бы инструмент ни использовал хирург, операция выполняется с применением местной анестезии и занимает 25-30 минут. Общий внутривенный наркоз применяется лишь в редких случаях, по желанию пациента либо при его чрезмерной психоэмоциональной возбудимости.

Стационарное наблюдение после этой несложной операции не проводится; в этот же день пациент уходит домой.

Восстановительный период

После операции, проведенной с внутренним доступом, т. е. через слизистую оболочку щек, восстановление организма происходит очень быстро. Весь реабилитационный период занимает около месяца.

Хирургическое вмешательство оставляет на лице отек. Вследствие этого щеки пациента увеличиваются в размерах. Но это явление временное, отеки самопроизвольно исчезают уже через 2-3 дня. Швы рассасываются в течение 5-7 дней, или их через тот же срок снимает хирург.

Для профилактики инфекционных осложнений пациенту назначают антибиотики (2 курса по 7 дней с 5-дневным перерывом). После лазерного воздействия антибактериальная профилактика не применяется.

• 1. пища в первые 3 суток допускается только жидкая (бульоны, жидкие каши и др.), чтобы не напрягались жевательные мышцы. Блюда не должны быть ни горячими, ни холодными. В последующие 2-3 недели нельзя есть твердую, острую, соленую пищу. Меню состоит из протертых супов, каш, пюре, суфле. Мясо и рыбу можно употреблять в сильно разваренном виде. Каждый раз после приема пищи обязательна чистка зубов и полоскание ротовой полости.
• 1. В течение 2-3 недель нужно следить за своей мимикой, стараясь не напрягать лицевые мышцы. Желательно сохранять спокойное выражение лица: не гримасничать, не смеяться громко, не разговаривать подолгу и тем более не кричать.
• 1. Чтобы во сне случайно не задеть участки лица, подвергшиеся операции, спать нужно только на спине, на высокой подушке.
• 1. Исключить на 2-3 недели посещение бани, бассейна, сауны, купание в открытых водоемах. Вместо ванны лучше принимать душ.
• 1. На это же время сократить или исключить по возможности физические нагрузки.

Отдаленные последствия удаления мешков Биша

У прооперированных могут наблюдаться нежелательные последствия, которые носят отложенный характер. Модельная впалость щек красива в юности, а в зрелом возрасте женщину молодит небольшая пухлость щек. В 30-40 лет у женщин происходят гормональные изменения, связанные со старением, и они вызывают деформацию комков Биша — щеки слегка втягиваются; если же комки удалены, то эффект бывает более выраженным — челюсть при этом становится массивнее, чем могла бы быть.

Стоимость операции

На стоимость операции по удалению мешочков Биша влияет ряд факторов: методика хирургического вмешательства; способ обезболивания; объем жира, который предстоит удалить; статус клиники и статус специалиста, который будет оперировать; наконец, город, где клиника расположена.

В итоге цена резекции комков Биша колеблется в достаточно широких пределах: от 25 000 до 80 000 руб.

«Звезды» и комки Биша

Альтернативные методы уменьшения щек

Многих пациентов интересует вопрос, возможно ли удаление комков Биша без операции. К сожалению, эти жировые отложения удаляются лишь хирургическим путем.

Однако добиться эффекта впалых щек можно и другими способами, не удаляя образований Биша. К альтернативным методам относятся липосакция щек и лазерный липолиз . Обе методики направлены на удаление жира из подкожно-жировой клетчатки и вполне подходят для пациентов с избыточными жировыми отложениями на щеках. Комки Биша, расположенные значительно глубже, для воздействия этих технологий недоступны.

Липосакция щек

Методика сводится к переводу жира в жидкое состояние (эмульсию) с последующим вакуумным отсасыванием этой эмульсии. Чаще всего применяется тумесцентная липосакция, когда для разжижения жира используют раствор Кляйна (смесь лидокаина, адреналина и физраствора). Эта смесь вводится подкожно через иглу-канюлю, вставленную в микронадрез.

Раствор Кляйна обеспечивает превращение жира в эмульсию, обезболивание и сужение сосудов (т.е. уменьшение кровопотери) в месте манипуляции. Жировая эмульсия удаляется вакуумным отсосом через ту же канюлю. Процедура занимает 1-2 часа. Следы надрезов на щеках исчезают спустя 1.5-2 месяца.

Недостатком методики является возможное обвисание кожи там, где жировая прослойка была удалена.

Лазерный липолиз

Принцип метода тот же, что и при липосакции: вакуумное удаление разжиженной жировой клетчатки. Однако перевод жира в эмульсию происходит под воздействием нагревания лазерным лучом. Это нагревание стимулирует и синтез в коже коллагеновых волокон. Тонус кожи восстанавливается, обвисания ее не происходит.

Удаление комков (мешков) Биша: фото ДО и ПОСЛЕ

Резекция комков Биша не считается сложной операцией, однако лишь опытный хирург сможет удачно провести ее, не затронув проходящих рядом лицевых нервов и удалить абсолютно одинаковое количество жира с правой и левой щеки, сохраняя симметрию лица.

Немного найдется людей, которые были бы полностью довольны своим внешним видом. Особенно это касается лица – кто-то мечтает о другом разрезе глаз, кому-то хочется убрать морщинки и подтянуть овал, а кто-то хочет сделать его визуально более худым.

Одной из самых популярных эстетических операцией в этой области на сегодняшний день является удаление комков Биша – жирового тела, которое расположено ниже скулы, между кожей лица и слизистой щеки . Именно эти комочки, расположенные между жевательными и щечными мышцами, формируют дополнительный объем нижней части лица.

К этой операции часто прибегают пациенты, которым не удается похудеть естественным образом – жировые отложения с лица уходят крайне медленно и даже добившись стройной фигуры можно остаться с излишне пухлыми щеками. Не менее востребовано удаление жировых комков и среди людей, у которых с возрастом ослабел тонус кожи и лицевых мышц, что привело к их провисанию и формированию «брылей» – малоэстетичных складок, опускающихся по обеим сторонам нижней челюсти.

Что такое комки Биша?

Жировые ткани в щеках названы комками (комочками) Биша по имени французского анатома, впервые описавшего их характеристики и свойства. В организме они выполняют две основные функции:

• облегчают младенцам процесс сосания (поэтому практически у всех детей такие пухлые щечки)
• обеспечивают плавное скольжение жевательных и щечных мышц во время еды, а также защищают их от возможных наружных травм.

С возрастом необходимость в комочках отпадает, они постепенно уменьшаются в размере, точнее – не происходит их роста на фоне развития других тканей. Детская припухлость спадает со щек, появляются ямочки, четче выделяются скулы.

Показания к операции

Жировые отложения под кожей щек могут доставлять пациентам исключительно эстетические неудобства, с медицинской точки зрения они не являются патологией, независимо от размера и формы. Как правило, удаляют, уменьшают или перемещают их в случае, если у пациента:

• имеются явные жировые излишки на щеках;
• изначально круглая форма лица, усиленная жировыми отложениями;
• с возрастом опустились щеки, сформировались «брыли» и углубились носогубные складки;
• иные эстетически обоснованные предпосылки к .

Важно понимать, что с помощью иссечения комочков невозможно сформировать абсолютно новый овал лица – однако, можно заметно скорректировать его нижнюю часть, визуально омолодить и разгладить.

Операция может проводиться как под местным наркозом, так и под общей анестезией. Выбор метода обезболивания остается на усмотрение врача. Хирург выполняет небольшой (1-2 см) надрез на внутренней поверхности щек, через который получает доступ к жировым излишкам. Сколько именно их удалять – определяется в зависимости от пожеланий пациента и особенностей формы лица.

В некоторых случаях жир не извлекается, а перемещается в область скул для создания их дополнительного объема. После выполнения всех запланированных действий, разрез на внутренней стороне щеки ушивается косметическим швом.

Как проводится операция. Фото 1 – проведение разреза для доступа к комкам Биша:

Фото 2 – удаление комков и наложение швов:

Реабилитационный период достаточно короткий. Уже в день операции, придя в себя после наркоза, пациент может отправляться домой. Отечность тканей на лице сохраняется 2-3 дня, из-за чего визуально щеки могут казаться даже шире, чем были. Швы (если не использован саморассасывающийся материал) снимают через 5-8 дней.

Как и после любой другой операции, пациентам необходимо будет отменить физическую нагрузку на протяжении 2-3 недель, избегать посещения сауны и продолжительного купания. Также, в этот период не рекомендуется давать излишнюю нагрузку и непосредственно на мышцы лица (кривиться, смеяться, кричать и т.д.), а спать придется на высокой подушке, чтобы избежать отеков, и преимущественно в позе на спине, чтобы нечаянно не травмировать прооперированные области.

Особые требования после удаления комков Биша предъявляются к рациону пациента: первые 3 дня показана жидкая диета, последующие 2-3 недели необходимо избегать твердой пищи, которую нужно долго и с усилием пережевывать. Вся еда должна быть средней температуры – ничего горячего или холодного. После каждого приема пищи ротовую полость нужно тщательно полоскать и по возможности почистить зубы. Дополнительно врач назначит курс антибиотиков или альтернативных им препаратов, чтобы избежать воспалительных процессов на внутренних тканях лица.

Оценить результаты операции можно будет уже через пару недель, когда сойдет отечность, а окончательный вид лицо приобретет через 5-6 месяцев, после полного заживления и осаживания тканей.

Фото до и после операций по удалению комков Биша:

Противопоказания и возможные осложнения

Удаление жира с щек не рекомендовано пациентам, чья масса тела существенно отклоняется от нормы в большую или меньшую сторону, а также, если планируется значительное ее снижение или набор. Как и любую другую пластическую операцию, удаление комков Биша необходимо проводить после стабилизации веса. Кроме того, действуют и другие общехирургические противопоказания: проблемы со свертываемостью крови, инфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний и т.п.

Также, не рекомендуется проводить пластику ранее 25 лет, так как примерно до этого возраста продолжается естественное уменьшение толщины жировой прослойки, и ранее прооперированное лицо в итоге может выглядеть исхудавшим или изможденным – а восстановить утраченный жировой объем будет весьма непросто.

Вероятность развития осложнений минимальна. В редких случаях возможно развитие воспалительного процесса на внутренних тканях щек – если у пациента в организме изначально присутствовали очаги воспаления или же мягкие ткани слизистой были травмированы (например, непроизвольно во время сна, занятий спортом или пережевывания твердой пищи).

Сколько стоит удаление комков Биша? Актуальные цены

Расходы пациента будут зависеть от объема удаляемого жира, используемой хирургом методики и выбранного метода обезболивания. Средние цены на удаление комков Биша в Москве составляют 25-50 тыс. рублей . Как и в случае с другими операциями, эта цифра может меняться (в основном – в большую сторону) в зависимости от статуса специалиста и клиники.

Несмотря на то, что процедура считается достаточно простой, экономить на ней не стоит. Дело в том, что все манипуляции проводятся в непосредственнйо близости от лицевых нервов и малоопытный хирург имеет шансы их повредить. Кроме того, известны случаи, когда жир из разных щек удалялся неравномерно, а лицо в результате выглядело асимметрично.

Данные анатомические образования представляют собой комплекс адипоцитов как белой, так и бурой жировой ткани, клеточных и неклеточных элементов рыхлой соединительной ткани, клеток диффузной лимфоидной ткани и компонентов микроциркуляторного русла.

Холодовые воздействия на челюстно-лицевую область стимулируют окисление жирных кислот в адипоцитах бурой жировой ткани, в результате чего выделяется большое количество тепла, нагреваются окружающие

Рисунок V . Жировое тело щеки (Биша).
ткани и кровь в кровеносных сосудах, проходящих через жировые тела щек. На протяжении всего постнатального периода онтогенеза они выполняют функцию герметизации полости рта, механически облегчают акт сосания у новорожденных (Gehewe I. , 1853), являются органами, принимающими активное участие в формировании защитных аутоимунных механизмов полости рта (Боровский Е.В., 1989) и важнейшими демпфирующими образованиями челюстно-лицевой области (участвуют в терморегуляции данной области и регуляции кровообращения в системе наружных сонных артерий).

Функционируют жировые тела щек у людей всех возрастных периодов, при этом достоверно определяются индивидуальные, половые и возрастные особенности размеров, массы и количества их отростков. Марков А.И., 1994, рассматривает жировые тела щек как эндокринные железы, секретирующие специфические факторы, стимулирующие теплопродукцию.

Снаружи и спереди капсулу жирового тела щеки образует продолжение околоушно-жевательной фасции – щечная фасция, переходящей на него с переднего края жевательной мышцы. В толщу тела Биша идут 1-2 отрога, не полностью разделяющих его на доли. Форма жирового тела щеки постоянно меняется в связи с функционированием жевательных мышц. Смещающиеся мышцы увлекают за собой стенки фасциальной капсулы жирового тела, изменяют его форму, а в связи с этим перераспределяется и масса жирового комка. Описанные в клинике случаи «вывиха» жирового тела щеки (А.И. Скарзова) могут происходить только при выходе его из фасциальной капсулы, но не вместе с ней.

Жировое тело Биша состоит из основной части и отходящих от нее отростков: жевательного, поверхностного височного, глубокого височного, крыловидно-нижнечелюстного, крыло-небного, нижнего глазничного – проникающих в поверхностные и глубокие области лица. Вверху и кпереди оно переходит в клетчатку клыковой ямки.

Морфометрические данные достоверно указывают на сохранение весовой массы данных анатомических образований у людей всех возрастных периодов. Отростки жировых тел щек тампонируют щели и отверстия основания черепа и включают в себя сосудисто-нервные пучки, проходящие через них. Из всех отростков жировых тел щек наиболее вариабельным является жевательный отросток, который почти в 42% случаев отсутствует у людей зрелого, пожилого и старческого возрастов. Установлено, что в толще крыловидно-нижнечелюстного отростка проходит язычный и нижний луночковый нервы, в толще крыло-небного отростка – верхнечелюстной нерв и крыло-небные ганглии, а верхние задние луночковые нервы, выйдя из крыло-небного отростка, вступают в отверстия бугра верхней челюсти. Таким образом, отдельные виды проводниковой анестезии, применяемой в стоматологии (по Берше, Дубову, Уварову, Вайсблату) основаны фактически на введении анестезирующих веществ в жировое тело щеки. При этом распространение анестетика ограничивается капсулой жирового тела щеки, чем и достигается высокая концентрация анестезирующего раствора вокруг язычного, нижнего луночкого и щечного нервов. При увеличении количества вводимого раствора происходит заполнение им не только крыловидно-нижнечелюстного, но и межкрыловидного расширения и крыло-небного отростка, тампонирующих овальное отверстие – место выхода второй ветви тройничного нерва. При невралгии второй и третьей ветвей тройничного нерва, когда применяется новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, анестезирующий раствор (30-50 мл) вводится на глубину до 4 см на уровне середины скуловой дуги. При этом достигается полное заполнение раствором глубоких отростков жирового тела щеки и тем самым - выключение второй и третьей ветвей тройничного нерва.

АБСЦЕСС ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО ТЕЛА чаще развивается вторично, как осложнение гнойного воспаления других клетчаточных пространств лица. Реже он возникает при гнойном воспалении лимфатических узлов, расположенных в этой области.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. По направлению кверху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клыковой ямки, кзади – в клетчатку под жевательной мышцей, кзади и кверху – в верхний отдел челюстно-крыловидной щели, в подфасциальную и глубокую клетчаточные щели височной области (передние отделы), в клетчатку крыловидно-небной ямки, внутрь – в клетчатку глубокой области лица (соответственно расположению отрогов жирового тела Биша).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 3-5 см проводят от переднего края жевательной мышцы по линии, соединяющей наружный слуховой проход с крылом носа (рис. VIII - 1) или углом рта. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в полость зыбления гноя. Осторожно разводят бранши инструмента. Гнойную полость промывают и дренируют.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При вскрытии абсцесса щечного жирового тела существует опасность повреждения лицевых сосудов, ветвей лицевого нерва и выводного (Стенонова) протока околоушной слюнной железы. Поэтому манипуляции в ране инструментом или пальцем должны проводиться осторожно.

3. Жировые тела глазниц, ретробульбарная клетчатка (Маргорин Е.И. с соавт., 1977) выполняет роль своеобразных суставных впадин, в которых происходят движения глазных яблок подобно тому, как происходит это в шаровидных суставах. Липолиз в жировых телах глазниц, как и в жировых телах щек, наблюдается лишь при кахексии, что является доказательством в пользу их единого происхождения.

4. Клетчатка области клыковой ямки расположена между надкостницей тела верхней челюсти и мимическими мышцами, распространяясь по бугру верхней челюсти, сообщается с клетчаткой крыло-челюстной щели, подвисочной и крыловидно-небной ямок.

ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМКИ возникают, как правило, при заболеваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по альвеолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в процесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковой ямки.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Воспалительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную область, на клетчатку щечного жирового тела. По бугру верхней челюсти он может распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (рис. VII - 6).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и щеку. Разрез слизистой длиной 3-4 см делается по верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инструмент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дренируют гнойную полость.

В клетчатке, расположенной около глотки, принято выделять заглоточное и боковое окологлоточное клетчаточные пространства. Последнее шило-диафрагмой подразделяется на передний и задний отделы.

5. Заглоточное клетчаточное пространство (рис. II) расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоночной (II - E), спереди – окологлоточной фасциями (II - Д), с боков – глоточно-позвоночными фасциальными отрогами (II - Ж). Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи). Последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фасциальные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отграничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единичные лимфатические узлы. Сагиттальная соединительнотканная перегородка фиксирует шов глотки к основанию черепа и позвоночника (А.В. Чугай), разделяя верхний отдел заглоточного пространства на правую и левую половины, чем объясняется лево- или правосторонняя локализация заглоточного абсцесса.

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС чаще всего является следствием гнойного лимфаденита как осложнения при воспалении миндалин у детей.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Гнойный процесс может перейти из клетчатки по задней стенке глотки вниз по задней поверхности пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее – в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, так как заглоточное пространство снизу замкнуто фасциальными листиками.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Доступ внутриротовой. Больной в положении сидя, голова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1-1,5 см. В случаях, когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гнойник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса промывается струей дезинфицирующего раствора.

6. Передний отдел или переднее окологлоточное клетчаточное пространство ограничено: медиально - окологлоточной фасцией (рис. II - Д), спереди и латерально – межкрыловидной фасцией (рис. II - Г), латерально – капсулой околоушной железы и ее глоточным отрогом (рис. II - 7), сзади и латерально – шило-диафрагмой (рис. II - 3), отделяющей задиафрагмальное пространство от переднего окологлоточного. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению глоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем расположены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта.

Задний отдел бокового окологлоточного пространства или задиафрагмальное клетчаточное пространство (рис. II) парное, расположено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно доходит до окологлоточной фасции (рис. II - Д) и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом (рис. II - Ж). Латерально оно ограничено капсулой околоушной железы (рис. II - 7) и началом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – предпозвоночной фасцией (рис. II - Е), спереди – шило-диафрагмой (рис. II - 3). В задиафрагмальном клетчаточном пространстве расположены: внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы, верхний узел симпатического ствола и лимфатические узлы. Клетчатка задиафрагмального пространства по ходу сосудов и нервов переходит в клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи, а далее – в клетчатку переднего средостения.

ФЛЕГМОНА ПЕРЕДНЕГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА (рис. VII - 8) может быть осложнением гнойного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного абсцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или клетчатки дна полости рта.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Гнойный процесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке боковой стенки глотки флегмона может распространиться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже – на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди- и позадиорганные клетчаточные пространства шеи).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Абсцесс переднего отдела бокового окологлоточного клетчаточного пространства можно вскрыть (при отсутствии тризма – спазма жевательной мускулатуры) внутриротовым разрезом слизистой оболочки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно ей, длиной 1,5-2 см и глубиной до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывают его и дренируют.

Для создания хорошего оттока гноя при флегмонах окологлоточного пространства многие авторы считают более предпочтительным внеротовой доступ – единственно возможный в случае тризма. Голова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1-1,5 см ниже производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-6 см (рис. VIII - 5). Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощущают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней поверхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места скопления гноя (опасно повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуируют, полость промывают и дренируют.

7. Клетчаточное пространство околоушной железы парное (рис. II), ограничено плотной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией (рис. II - B), которая покрывает железу со всех сторон. Оно содержит околоушную железу, лицевой нерв, поверхностную височную артерию, начальные отделы глубокой вены лица, лимфатические узлы и незначительное количество клетчатки. Капсула имеет два слабых участка в следующих местах:

1. 
   где она прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода (место прохождения сосудов);
2. 
   где околоушная железа подходит к боковой стенке глотки, образуя глоточный отросток железы (здесь капсула отсутствует и железа непосредственно прилежит к переднему отделу бокового окологлоточного клетчаточного пространства).

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. Возможен прорыв гноя в наружный слуховой проход. При поражении глоточного отростка железы процесс может распространиться внутрь на окологлоточную клетчатку. По ходу сосудов, расположенных в ложе околоушной слюнной железы, процесс может распространиться в височное клетчаточное пространство. Если произойдет разрушение внутреннего листка околоушной фасции, процесс распространится на задиафрагмальное клетчаточное пространство, откуда вдоль крупных сосудов и нервов гнойный процесс может распространиться вверх к основанию черепа и даже в его полость, а также вниз, достигая клетчатки переднего средостения.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3-4 см (рис. VIII - 3). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушно-жевательной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гнойнику проникают тупо. Гнойную полость промывают антисептическим раствором и дренируют.

При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, например, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на 1 см кзади от ветви нижней челюсти и на 3-4 см вниз от мочки уха (рис. VIII - 4). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-жевательную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловидного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойника рану промывают антисептическим раствором и дренируют.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В фасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височный нерв, конечная ветвь наружной сонной артерии, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена. Поэтому манипуляции в ране пальцем или инструментом должны проводиться с осторожностью во избежание повреждения вышеуказанных сосудисто-нервных образований.

8. Клетчаточное пространство дна полости рта (рис. VI) ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу – челюстно-подъязычными мышцами (диафрагмой рта, m. mylohyoideus) (рис. VI - 5), с боков – внутренней поверхностью нижней челюсти (рис. VI - 4). В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-язычными мышцами (m. genioglossus) (рис. VI - 2); две медиальных, расположенных между подбородочно-язычными (m. genioglossus) и подъязычно-язычными мышцами (m. hyoglossus) (рис. VI - 1); и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами (рис. VI - 1) и внутренней поверхностью тела нижней челюсти (рис. VI - 4). В латеральной клетчаточной щели расположены: подъязычная слюнная железа, передний отросток поднижнечелюстной слюнной железы и ее проток, подъязычный и язычный нервы, язычная артерия и вены. В медиальных клетчаточных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной – клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с передним отделом окологлоточного клетчаточного пространства, а внизу – по ходу протока поднижнечелюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) соединяется с поднижнечелюстным клетчаточным пространством шеи, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, где лежат поднижечелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

ФЛЕГМОНА КЛЕТЧАТКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти или, реже, инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта. При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна полости рта. Чаще всего причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов. При этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного

Рисунок VI. Клетчаточные пространства дна полости рта. Фронтальный распил, проведенный вблизи угла нижней челюсти через корень языка (по Н.И. Пирогову).

1 – подъязычно-язычная мышца, 2 – подбородочно-язычная мышца, 3 – шило-подъязычная мышца, 4 – тело нижней челюсти, 5 – челюстно-подъязычная мышца, 6 – двубрюшная мышца, 7 – подбородочно-подъязычная мышца, 8 – подъязычная слюнная железа, 9 – подъязычная артерия, 10 – подъязычный нерв, 11 – глубокая артерия языка.
пространства дна полости рта (рис. VII - 7), соответствующем челюстно-язычному желобку.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ. При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточного пространства дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флегмону, захватывающую всю клетчатку этой области. Из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное пространство шеи по отрогу и протоку поднижнечелюстной слюнной железы, между задним краем челюстно-подъязычной мышцы и подъязычно-язычной мышцей (рис. VII - 9). Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточное пространство (рис. VII - 8).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. В полости рта определяют место наибольшей флюктуации, над ним продольно рассекают слизистую на протяжении 1,5-2 см и опорожняют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При локализации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпеля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия расположена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом. При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта, сагиттальный разрез слизистой дна рта может быть недостаточным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув голову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии по направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычные мышцы рассекают по средней линии и между подбородочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.

ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА ИЛИ АНГИНА ЛЮДВИГА представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей, при которой наблюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество ихорозной зловонной жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюстно-подъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, местами содержат очаги с пузырьками газа и резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА не прослеживаются, так как без оперативного вмешательства быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного несколько откинута кзади. Прощупывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1-1,5 см проводят воротникообразный разрез от одного до другого угла нижней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихорозной жидкости эвакуируют. Рану дренируют.

9. Одонтогенный медиастинит является осложнением одонтогенных флегмон, первоначально локализующихся чаще всего в клетчатке дна полости рта. Как указано выше, эти флегмоны легко распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство. Из последнего, разрушив капсулу поднижнечелюстной слюнной железы, гной может перейти в подкожную клетчатку шеи и распространиться над и под подкожной мышцей шеи на всем ее протяжении. Флегмона из клетчатки дна полости рта может перейти в клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи по клетчатке, окружающей язычные вену и артерию, а также из поднижнечелюстной области по лицевым вене и артерии. По ходу клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, главным образом, по клетчатке, окружающей внутреннюю яремную вену, инфекция спускается вниз в клетчатку переднего средостения, окружающую плечеголовные вены, плечеголовной ствол, начало левой общей сонной артерии и дугу аорты. Одонтогенные флегмоны, спускаясь по заглоточной клетчатке, могут распространиться на позадиорганное клетчаточное пространство шеи. По этому клетчаточному пространству они также могут дойти до верхних отделов клетчатки заднего средостения, расположенной между трахеей и пищеводом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При этом грозном осложнении одонтогенных флегмон необходимо широко вскрыть и дренировать место первоначальной локализации флегмоны – клетчатку дна полости рта. По показаниям производят множественные разрезы подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи. Для вскрытия глубоких клетчаточных пространств шеи и доступа в средостение делают широкий разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. VIII - 7). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы, рассекают вторую фасцию шеи, отводят в латеральную сторону мышцу, рассекают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и дренируют его. По сосудам пальцем проникают вниз, в средостение. Из этого же разреза, отводя сосудисто-нервный пучок в сторону, доходят до шейного отдела трахеи. По боковой и передней поверхности трахеи доходят пальцем до средостения. Широко дренируют клетчатку верхних отделов средостения между сосудами и грудной стенкой, сосудами и трахеей, трахеей и пищеводом. Если этого разреза недостаточно, производят горизонтальный разрез над яремной вырезкой грудины, проникают за грудину по передней поверхности трахеи пальцем и дренируют переднее средостение из этого разреза.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При разрезах подкожной клетчатки на шее очень опасно повреждение поверхностных вен шеи, так как это может привести к воздушной эмболии. Вены надо предварительно захва-

Рисунок VII. Флегмоны лица.

1 – флегмоны жевательно-челюстной щели, 2 – флегмоны подфасциальной щели височного клетчаточного пространства, 3 – флегмона челюстно-крыловидной щели, 4 – флегмона межкрыловидной щели, 5 – флегмона глубокой щели височного клетчаточного пространства, 6 – флегмона подвисочной ямки, 7 – флегмона латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, 8 – окологлоточная флегмона, 9 – подчелюстная флегмона области шеи.
тить зажимами, затем между зажимами рассечь и перевязать (Кровоостанавливающие зажимы идут впереди скальпеля). Повреждение кожных нервов имеет меньшее значение. При рассечении влагалища сосудисто-нервного пучка и дренировании окружающей его клетчатки опасно повреждение тонкостенной внутренней яремной вены, так как ее перевязка приводит к тяжелым осложнениям. Манипулируя пальцем в клетчатке средостения, нельзя повреждать плечеголовные вены и вены их формирующие.

Рисунок VIII. Разрезы при флегмонах лица и шеи:

1 - щечного жирового тела, 2 – височной области; 3, 4 – при гнойном паротите, 5 – челюстно-крыловидной щели, окологлоточного клетчаточного пространства; 6 , 7 - превисцерального и ретровисцерального клетчаточных пространств шеи, 8 - поднижнечелюстной области.

1. 
   Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – Л., Невский диалект, 2000. – 704 с.
2. 
   Гершман С.А. Хирургическое лечение хронических гнойных эпитимпанитов. – Л., Медицина, 1969. – 182 с.
3. 
   Евдокимов А.И. (ред.) Руководство по хирургической стоматологии. – М., Медицина, 1972. – 584 с.
4. 
   Елизаровский С.И., Калашников Р.П. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М., Медицина, 1979. – 511 с.
5. 
   Заусаев В.И. Хирургическая стоматология. – М., Медицина, 1981. – 544 с.
6. 
   Каган И.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия в терминах, понятиях, классификациях: Учебное пособие. – Оренбург, 1997. – 148 с.
7. 
   Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. – М., Медицина, 1961. – 210 с.
8. 
   Лаврова Т.Ф., Грязнов В.Н., Арчаков Н.В. Хирургическая анатомия клетчаточных пространств головы и операции при одонтогенных флегмонах (учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета). – Воронеж, 1981. – 22 с.
9. 
   Ладутько С.И. Анатомия полости рта. – Минск, 1984. – 16 с.
10. 
    Лихачев А.Г., Темкин Я.С. Учебник болезней уха, носа и горла. – М., Медгиз, 1946. – 243 с.
11. 
    Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. – М., Медгиз, 1953. – 647 с.
12. 
    Марков А.И. Анатомия жировых тел щек человека в постнатальном периоде онтогенеза. – Автореф. дис… канд. мед. наук. – Саранск, 1994. – 15 с.
13. 
    Международная анатомическая номенклатура (с официальным списком русских эквивалентов) / Под ред. С.С. Михайлова. – Изд. 4-е. – М.: Медицина, 1980. - 268 с.
14. 
    Попов Н.Г. Контактный одонтогенный медиастинит. Автореф. дис... д-ра мед. наук. – Воронеж, 1971. – 20 с.
15. 
    Попов Н.Г., Коротаев В.Г. Пути распространения гнойной инфекции в средостение при воспалительных процессах дна полости рта и шеи. В книге «Воспалительные и дистрофические процессы челюстно-лицевой области». – Воронеж, 1977. – С. 27-29.
16. 
    Рубостова Т.Г. Хирургическая стоматология. М., Медицина, 1996. – 687 с.
17. 
    Самусев Р.П., Гончаров Н.И. Эпонимы в морфологии. – М., Медицина, 1989. – 352 с.
18. 
    Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М., Медицина, 1997. – 607 с.
19. 
    Степанов П.Ф., Новиков Ю.Г. Топографическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека (учебное пособие). – Смоленск, 1980. – 68 с.
20. 
    Стоматология детского возраста. Под ред. А.А. Колесова. – М., Медицина, 1991. – 463 с.

Предисловие…………………………………………………………………4

Фасции головы……………………………………………………………....6

Понятие о фасциальных узлах, виды фасциальных и

межфасциальных вместилищ…………………………………………...11

Абсцессы и флегмоны лица. Основные принципы

оперативных вмешательств…….……………………………………….13

Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны мозгового

отдела головы…………………..………………………………………….15

Клетчатка лобно-теменно-затылочной области….……………15

Трепанационный треугольник Шипо..……………………………18

Височное клетчаточное пространство…………………………...23

Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны лицевого

отдела головы………………………………………………………………26

Жевательное клетчаточное пространство………………………26

Жировое тело щеки ……….………………………………………..30

Жировые тела глазниц …………………………………………….34

Клетчатка области клыковой ямки……………………………….34

Заглоточное клетчаточное пространство……………………….35

Клетчаточное пространство околоушной железы……………..38

Клетчаточное пространство дна полости рта…………………..40

Одонтогенный медиастинит………………………………………………43