Топографическая анатомия таза. Хирургическая анатомия малого таза

Таз и промежность.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Под названием «таз» в топографической анатомии понимают ту часть тела, которая снаружи ограничена костным тазом и тканями, образующими так называемую тазовую диафрагму. Мягкие ткани и кожные покровы, прикрывающие кости таза, относятся к другим областям.

Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими особую область – промежность, которая будет рассмотрена в этой же главе. Имеете с передним отделом промежности описывается обычно и область наружных половых органов – срамная область (regio pudendalis).

Часть органов, заключенных в тазу, относится к брюшной полости, в частности, отделы толстой кишки, расположенные в подвздошных ямках. Последние составляют то, что принято называть большим тазом. Ниже пограничной линии (linea terminalis, s. innominata) начинается малый таз, топография которого и составляет содержание настоящей главы.

Поскольку доступ к полости таза и заключенным в ней органам осуществляется либо со стороны передней брюшной стенки, либо со стороны крестца, копчика и ягодичной области, либо со стороны промежности и, наконец, со стороны бедра, представляется необходимым отметить основные ориентиры (костные, мышечные и др.), которыми хирурги и врачи других специальностей (например, гинекологи) пользуются как для целей диагностики, так и для оперативного лечения.

Из костных ориентиров здесь следует назвать в первую очередь симфиз (его верхний край) и примыкающие к нему части горизонтальных ветвей лонных костей, с расположенными на них кнаружи от симфиза лонными бугорками. Прощупывание их не представляет никаких затруднений. Далее, важными ориентирами являются всегда хорошо прощупываемые передние верхние подвздошные ости. Кнаружи и кзади от них прощупываются подвздошные гребни. Сзади хорошо определяются части крестца и копчика, а в пределах ягодичных областей – седалищные бугры. Кнаружи и несколько кверху от последних прощупываются большие вертелы бедренных костей. Нижний край симфиза и лонная дуга у мужчин могут быть прощупаны позади корня мошонки. У женщин нижний край лонного сращения, равно как и тазовый мыс (promontorium), определяется при влагалищных исследованиях. Из других ориентиров следует назвать паховую связку, которую можно прощупать в глубине пахового сгиба.

Определение тех или иных изменений в конфигурации и консистенции органов таза нередко производится со стороны прямой кишки пальцем, введенным в анальное отверстие, а у женщин – также со стороны влагалища (часто одновременно со стороны влагалища и передней брюшной стенки – так называемое бимануальное исследование). У мужчин, например, путем исследования через прямую кишку (per rectum), определяются патологические изменения предстательной железы и семенных пузырьков.

ТРИ ЭТАЖА ПОЛОСТИ ТАЗА

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale и cavum pelvis subcutaneum (рис. 350 и 351).

Первый этаж – cavum pelvis peritonaeale – представляет собой нижний отдел полости брюшины и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично задне-боковые и в незначительной степени передняя стенки мочевого пузыря.

Рис. 350. Взаимоотношения мышц и фасций на фронтальном распиле женского таза (схема; по А. П. Губареву).

1 – vagina; 2 – м. levator ani; 3 - arcus tendineus fasciae pelvis; 4 – m. obturator interims; 5 – spatium ischiorectale; 6 – m. transversus perinei profundus; 7 – m. transversus perinei superficialis; 8 – m. constrictor cunni (s. bulbocavernosus); 9 – bulbus vestibuli; 10 – labium pudendi minus; 11 – labium pudendi majus; 12 – fascia perinei superficialis; 13 – tuber ischii dextrum; 14 – fascia perinei media; 15 – acetabulum dextrum; 16 – fascia perinei superior (s. profunda).

Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку, более отчетливо заметную при пустом мочевом пузыре. Далее у мужчин брюшина покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря. внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков (от предстательной железы брюшина отстоит примерно на 1 см). Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку,– excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками (plicae rectovesicales), натянутыми в передне-заднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. Они содержат в себе одноименные связки, состоящие из фиброзных и гладких мышечных волокон, частью достигающих крестца.

В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или сигмовидная кишка; в очень редких случаях здесь помещается слепая кишка с червеобразным отростком. Надо, однако, заметить, что самая глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства представляет собой узкую щель, ограниченную сверху и по бокам указанными складками брюшины; в эту щель кишечные петли обычно не проникают, но в ней могут скапливаться выпоты и затеки. Аналогичные условия имеют место и в прямокишечно-маточном пространстве женского таза.

Резко растянутая прямая кишка занимает большую часть первого этажа полости таза; тогда, как показывают распилы, произведенные Н. И. Пироговым, кишечные петли в прямокишечно-пузырное пространство не проникают (рис. 352).

Положение передней и задней складок брюшины (так Н. И. Пирогов называл складки брюшины, образующиеся при переходе ее с передней брюшной стенки на мочевой пузырь и с мочевого пузыря на прямую кишку) в значительной мере связано со степенью наполнения мочевого пузыря. Н. И. Пирогов установил, что при высокой степени наполнения мочевого пузыря передняя складка брюшины отходит от симфиза на 4–6 см кверху, в то время как задняя (дно прямокишечно-пузырного пространства) отстоит от заднепроходного отверстия на расстоянии 9 см. При пустом же и спавшемся мочевом пузыре передняя складка брюшины примыкает к верхнему краю симфиза, в то время как задняя складка отстоит от заднепроходного отверстия на 4–5 см (рис. 353). Эти данные нашли подтверждение в работе В. Н. Шевкуненко о передних внебрюшинных разрезах.

При средней степени наполнения мочевого пузыря дно прямокишечно-пузырного пространства у мужчин располагается на уровне крестцово-копчикового сочленения и отстоит от заднепроходного отверстия на 6–7 см.

Рис. 351. Полость мужского таза на фронтальном распиле (по Э. Г. Салищеву).

1 – мочевой пузырь; 2 - пузырное отверстие мочеточника; 3 – семенной пузырек и семявыносящий проток; 4 – aponeurosis peritonaeoperinealis; 5 –прямая кишка; 6 – висцеральный листок тазовой фасции; 7 – m. levator ani; 8 – фасция промежности (отрог париетального листка фасции таза); 9, 15 – cavum pelvis subperitonaeale; 10 – m. sphincter ani externus; 11 – cavum pelvis subcutaneum (fossa ischiorectalis); 12 – vasa pudenda interna и n. pudendus; 13 – m. obturator interims; 14 – париетальный листок тазовой фасции; 16 – брюшина; 17 – cavum pelvis peritonaeale.

У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), .широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1–2 см).

Рис. 352. Поперечный распил мужского таза на уровне верхнего края симфиза (по Н. И. Пирогову). Распил проведен через лонные бугорки, тазобедренные суставы, большие вертелы. Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.

1 – мочевой пузырь и внутреннее отверстие уретры; 2 – m. pectineus; 3 – n. obturatorius и vasa obturatoria; 4 – паховые лимфатические узлы; 5 – слизистая сумка, расположенная между сухожилием m. iliopsoas и капсулой тазобедренного сустава; 6 – m. sartorius; 7 – m. iliopsoas; 8 – m. rectus femoris; 9 – m. tensor fasciae latae; 10 – m. glutaeus medius; 11 – капсула тазобедренного сустава; 12 – общее сухожилие m. obturator interims и пни. gemelli; 13 – слизистая сумка, расположенная мотну сухожилием m. glutaeus medius и большим вертелом; 14 – trochanter major; 15 –lig. teres femoris; 10 – m. obturator internus; 17 – внетазовая часть m. obturator internus с пучками mm. gemelli; 18 – incisura ischiadica minor, рассеченная вблизи седалищной ости, и слизистая сумка, расположенная между сухожилием in. obturator interims и седалищной костью; 19 – in. levator ani; 20 – полость прямой кишки (растянутой) я полулунная складка ее слизистой оболочки; 21 – копчик (рассечен на расстоянии 1,5 см от соединения с крестцом); 22 – семявыносящий проток; 23 – семенной пузырек; 24 – vasa pudenda interna и n. pudendus; 25 – n. ischi adieus и vasa glutaea inferiora; 26 – m. glutaeus maximus; 27 – головка бедренной кости, рассеченная почти посредине; 28 – n. femoralis; 29 – Бедренные сосуды и перегородка между ними; 30 – передний листок широкой фасции бедра; 31 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 32 – горизонтальная ветвь лонной кости; 33 – семенной канатик; 34 – симфиз.

У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуются два брюшинных пространства (выемки): переднее – excavatio vesicouterina (пузырно-маточное пространство) и заднее – excavatio rectouterina (прямокишечно-маточное пространство).

Рис. 353. Положение переходных складок брюшины в тазу при различной степени наполнения мочевого пузыря на сагиттальном распиле (по Н. И. Пирогову). Оба рисунка изображают левый сегмент сечения:

А – при пустом мочевом пузыре; Б – при наполненном пузыре. 1 – I крестцовый позвонок; 2 – тонкие кишки; 3 – прямая мышца живота; 4 – передняя переходная складка брюшины; 5 – мочевой пузырь; 6 – симфиза; 7 – предстательная железа; 8 – семенной бугорок; 9 –urethra; 10 – bulbus urethrae; 11 – прямая кишка; 12 – задняя переходная складка брюшины; 13 – excavatio rectovesicalis.

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые складки, которые тянутся в передне-заднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцово-маточными складками (plicae sacrouterinae) и содержат в себе связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков (ligamenta sacrouterina).

В прямокишечно-маточном пространстве могут помещаться кишечные петли, в пузырно-маточном пространстве – большой сальник (рис. 354).

Рис. 354. Поперечный распил /конского таза, проведенный на 2 см выше верхнего края симфиза (по Н. И. Пирогову). Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.

l – прямая мышца живота; 2 – Большой сальник (выполняет excavatio vesicouterina); 3 – подвздошная кость (вблизи ее соединения с лонной); 4 – m. obturator interims; 5 – м. glutaeus minimus; 6 – n. ischiadicus и vasa glutaea inferiora; 7 – m. piriformis; 8 – m. glutaeus maximus; 9 – excavatio rectouterina (конец выемки); 10 - маточная труба; 11 – крестец (вблизи места соединения с копчиком); 12 – прямая кишка; 13 – матка, рассеченная между телом ее и дном (располагается в левой части полости малого таза); 14 – мочевой пузырь.

Второй этаж – cavum pelvis subperitonaeale – заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху. Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыносящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, начальный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, покрытого брюшиной и относящегося к первому этажу тазовой полости). Органы, расположенные в cavum pelvis subperitonaeale, окружены соединительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией (об этих фасциальных образованиях см. ниже). Кроме перечисленных органов, в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и узлы (для удобства изложения топография их описывается в следующем разделе).

Третий этаж – cavum pelvis subcutaneum – заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы я конечный отдел кишечной трубки. Сюда же, следовательно, относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки.

СОСУДЫ, НЕРВЫ И ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ТАЗА

Подчревная артерия – a. hypogastrica – возникает из общей подвздошной на уровне крестцово-подвздошного сочленения и направляется книзу, кнаружи и кзади, располагаясь на задне-латеральной стенке полости малого таза. Сопровождающая ее подчревная вена проходит кзади от артерии. Ствол артерии обычно короток (3–4 см) и распадается на париетальные и висцеральные ветви. Первые идут к стенкам таза и наружным половым органам, вторые – к тазовым внутренностям (рис. 355).

Из париетальных ветвей a. obturatoria идет в одноименный канал в сопровождении п. obturatorius. Примерно в 1 / 3 случаев a. obturatoria начинается от a. epigastrica inferior (В. П. Воробьев). В 10% случаев запирательная артерия начинается не от подчревной артерии, а от верхней ягодичной артерии, причем в половине этих случаев она возникает из двух источников («двукорневая» запирательная артерия): ветвь, отходящая от верхней ягодичной артерии, сливается с запирательной артерией, отходящей от наружной подвздошной (Т. И. Аникина).

Аа. glutaea superior и inferior через foramen supra- и infrapiriforme в сопровождении одноименных нервов идут в ягодичную область. A. pudenda interna через foramen infrapiriforme в сопровождении п. pudendus направляется в нижний этаж полости таза, давая конечные ветви к наружным половым органам. A. iliolumbalis идет кзади, кверху и кнаружи под m. psoas и распадается на две ветви, из которых одна анастомозирует с ветвями a. circumflexa ilium profunda, другая – с поясничными артериями. A. sacralis lateralis идет кнутри и книзу и посылает ветви к спинномозговым нервам и к мышцам таза.

Висцеральными ветвями являются аа. vesicalis superior и inferior, haemorrhoidalis media и uterina.

Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные образуют массивные венозные сплетения .

Кровь оттекает в подчревную вену (частично в систему воротной вены).

Ряд работ из школы В. Н. Шевкуненко посвящен изучению венозных сплетений органов малого таза. Различия в строении этого отдела венозной системы связаны с, различной степенью редукции первичной венозной клоачной сети, поскольку дистальный отдел кишечника и тазовые отделы мочеполовой системы возникли из существовавшей когда-то клоаки, имевшей единую венозную сеть. Дифференцировка этих органов и их функций сопровождалась, естественно, и дифференцировкой их венозных систем. Таким образом, в случаях крайней редукции первичной венозной клоачной сети наблюдается максимальное разобщение этих систем и совершенно обратное происходит при задержанной редукции.

Установлено, что в одних случаях вены pl. urogenitalis имеют сетевидное строение, причем отмечается большое количество связей с париетальными венами и венами соседних органов, особенно с венами прямой кишки (задержанная редукция первичной венозной сети); в других случаях вены мочеполового сплетения имеют вид изолированных стволов с очень небольшим количеством анастомозов между ними и связей с венами соседних органов (крайняя степень редукции первичной венозной сети).

Рис. 355. Положение подчревной артерии и ее ветвей, мочеточника и семявыносящего протока на парасагиттальном распиле таза (по Н. И. Пирогову).

1 – левые общие подвздошные артерия и вена; 2 – правая подчревная артерия; 3 – rami sacrales dorsales (чаще отходящие от a. sacralis lateralis) 4 – a. glutaea superior; 5 – часть прямой кишки; 6 – часть мочевого пузыря 7 – a. umbilicalis; 8 – a. obturatoria; 9 – вход в canalis obturatorius; 10 – тазовая фасция; 11 – семявыносящий проток; 12 – поперечная фасция; 13 – n. obturatorius; 14 – vasa spermatica interna; 15 – подвздошная фасция; 16 – правая наружная подвздошная вена; 17 - общий ствол a. glutaea inferior и a. pudenda interna; 18 – мочеточник 19 – правая наружная подвздошная артерия; 20 – правые общие подвздошные артерия и вена; 21 – нижняя полая вена; 22 – нижняя брыжеечная артерия; 23 – брюшная аорта.

Аналогичные различия наблюдаются в системе вен pl. uterovaginalis у женщин. При крайней степени редукции первичной сети в этой системе венозный отток от внутренних половых органов осуществляется преимущественно по венам яичников, в то время как при задержанной редукции имеется много путей оттока.

Крестцовое сплетение лежит непосредственно на грушевидной мышце. Оно образовано передними ветвями IV и V поясничных нервов и I, II, III крестцовых, выходящими через передние крестцовые отверстия (рис. 356). Возникающие из сплетения нервы, если не считать коротких мышечных ветвей, направляются в ягодичную область через foramen suprapiriforme (n. glutaeus superior с одноименными сосудами) и foramen infrapiriforme (n. glutaeus inferior с одноименными сосудами, а также n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Вместе с последними нервами из полости таза выходит n. pudendus в сопровождении сосудов (vasa pudenda interna). Этот нерв возникает из pl. pudendus, лежащего у нижнего края грушевидной мышцы под крестцовым сплетением и образованного II, III и IV крестцовыми нервами.

По боковой стенке таза, ниже безымянной линии, несколько косо сзади и сверху вперед и вниз, проходит n. obturatorius (из поясничного сплетения), который на своем пути пересекает крестцово-подвздошное сочленение, а в малом тазу располагается сначала кзади, затем кнаружи от подчревных сосудов; на границе передней и средней трети боковой стенки малого таза занимательный нерв вместе с одноименными сосудами проникает в canalis obturatorius и через него в область приводящих мышц бедра (рис. 355).

По внутреннему краю передних крестцовых отверстий лежат узлы (3–4) симпатического нерва, связанные между собой межганглионарными ветвями, а посредством rami communicantes – с передними ветвями крестцовых нервов, образующими крестцовое сплетение. На рис. 356 представлена топография крестцового отдела симпатического нерва, а также различия в его строении.

Основными источниками нервного снабжения органов малого таза являются правое и левое подчревные сплетения, ветви правого и левого пограничного ствола симпатического нерва (так называемые nn. hypogastrici) и ветви III и IV крестцовых нервов, дающие парасимпатическую иннервацию (так называемые nn. splanchnici sacrales, известные также под названием nn. erigentes, или nn. pelvici) (рис. 357). Ветви пограничных стволов и ветви крестцовых нервов участвуют в иннервации тазовых органов не прямо, а входят в состав подчревных сплетений, откуда возникают вторичные сплетения, иннервирующие органы таза. Кроме того, по ходу верхней прямокишечной артерии тянутся к прямой кишке ветви от нижнего брыжеечного сплетения, образующие здесь верхнее прямокишечное сплетение (plexus haemorrhoidalis superior). Последнее соединяется со средним прямокишечным сплетением, возникающим из правого и левого подчревных сплетений.

Детали формирования и ветвления подчревных сплетений разработаны в последнее время Р. Д. Синельниковым, применявшим методы макро- микроскопического излучения иннервации (по В. П. Воробьеву) с окрашиванием препаратов. По его данным, каждое из подчревных сплетений (plexus hypogastricus dexter и sinister) составляет как бы ответвление непарного так называемого предпояснично-крестцового сплетения (plexus praelumbosacralis) (см. стр. 567), являющегося продолжением преаортального сплетения, возникающего в свою очередь из солнечного сплетения (рис. 358).

Plexus hypogastricus dexter и sinister возникают ниже мыса и лежат по обе стороны от прямой кишки, между ней и подчревными сосудами. В каждом из этих сплетений следует топографически различать две части – заднюю (pars dorsalis plexus hypogastrici), имеющую форму вытянутого тяжа и обычно не содержащую узлов, и переднюю (pars ventralis plexus hypogastrici), имеющую форму мощной пластинки и содержащую, помимо стволов, большое количество узлов.

Дорзальные части подчревных сплетений располагаются кнутри от vasa hypogastrica, на расстоянии нескольких сантиметров от мочеточника, слепя – ближе к мочеточнику (2–3 см), справа – дальше от него (3–5 см). Ориентирами при отыскании задней части подчревного сплетения являются vasa hypogastrica и мочеточник, вблизи которых, по рассечении париетальной брюшины, можно обнаружить заключенную в забрюшинной клетчатке дорзальную часть подчревного сплетения.

Рис. 356. Различия в строении крестцового отдела пограничного ствола симпатического нерва (собственные препараты).

На рис. А: справа отмечается 6 узлов симпатического ствола, слева – 4; узлы имеют различную форму и величину. 1,2,3,4 – крестцовые узлы левого пограничного ствола; 5 – копчиковый узел; 6,7,8,9,10,11 –крестцовые узлы правого пограничного ствола.

На рис. Б: справа отмечаются 3 узла симпатического ствола, слева – 2; узлы имеют веретенообразную форму; копчиковый узел едва выращен. 1,2– крестцовые узлы левого пограничного ствола; 3 – копчиковый узел; 4,5,6 – крестцовые узлы правого пограничного ствола.

Вентральные части подчревных сплетений проецируются со стороны полости малого таза в глубоких отделах plicae rectovesicales у мужчин и plicae rectouterinae – у женщин. Эти участки являются поэтому наиболее чувствительными при оперативных вмешательствах на органах верхнего этажа полости малого таза. Для обнажения вентральной части подчревного сплетения следует сместить кпереди моченой пузырь (у женщин – матку), кзади – прямую кишку, а затем, выявив натянутую plica rectovesicalis у мужчин и plica rectouterina у женщин, надрезать у наружной периферии этой складки париетальную брюшину, за которой v клетчатке и располагается центральная часть подчревного сплетения.

Дорзальная часть подчревного сплетения, не имеющая обычно узлов, посылает ветви преимущественно к прямой кишке и мочеточнику. Вентральная часть, образующая три скопления узлов (верхнее, переднее и заднее), дает начало нескольким сплетениям, иннервирующим органы малого таза: plexus haemorrhoidalis medius et inferior, plexus vesicalis, plexus deferentialis, plexus prostaticus, plexus cavernosus (рис. 358); у женщин, помимо сплетений прямой кишки и мочевого пузыря, имеются plexus uterovaginalis (маточно-влагалищное нервное сплетение Рейна-Ястребова), plexus cavernosus clitoridis.

Элементы симпатической нервной системы в полости малого таза подвержены значительным вариациям в смысле формы, величины и количества узлов и их связей. В частности, различия в строении крестцового отдела пограничного ствола симпатического нерва могут быть усмотрены из рис. 356, показывающего топографию этого нерва и его rami communicantes.

В тазу имеются три группы лимфатических узлов: одна группа располагается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая – вдоль подчревной артерии, третья – на передней вогнутой поверхности крестца (см. рис. 344). Первая группа узлов принимает лимфу от нижней конечности, поверхностных сосудов ягодичной области, стенок живота (их нижней половины), поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Подчревные узлы собирают лимфу от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. Крестцовые узлы получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.

Узлы подвздошного лимфатического сплетения объединяют в две группы (Д. А. Жданов): нижние подвздошные узлы (lymphonodi iliaci inferiores), прилегающие к наружной подвздошной артерии, и верхние подвздошные узлы (lymphonodi iliaci superiores), прилегающие к общей подвздошной артерии.

Рис. 357. Plexus hypogastricus dexter и nn. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (схема; по P. Д. Синельникову).

1 – plexus praelumbosacralis; 2 – plexus hypogastricus sinister (pars dorsalis); 3 – plexus hypogastricus dexter (pars dorsalis); 4 – веточки, отходящие от верхнего узлового сгущения к мочевому пузырю; 5 – plexus hypogastricus (pars ventralis); 6 – веточки, отходящие от переднего узлового сгущения к предстательной железе и семенному пузырьку; 7 – веточки, отходящие от заднего узлового сгущения к прямой кишке; 8 – ramus anterior n. sacralis IV; 9 – plexus sacralis; 10 – ramus anterior n. sacralis III; 11 – nn. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 – ramus anterior n. sacralis II; 13 – n. hypogastrici; 14 – ramus anterior n. sacralis I; 15 – ramus anterior n. lumbalis V; 16 – ganglion lumbosacrale; 17 – truncus sympathicus.

Рис. 358. Plexus praeaorticus abdominalis, praelumbosacralis, haemorrhoidalis и hypogastricus sinister (по Р. Д. Синельникову).

1 – левый мочеточник; 2 – plexus mesentericus inferior; 3 – m. psoas major; 4 – a. iliaca communis sinistra; 6 – v. iliaca communis sinistra; 6 – plexus praelumbosacralis; 7 – truncus sympathicus; 8 – нисходящий по мочеточнику стволик от plexus praelumbosacralis; 9 – promontorium; 10 – rami communicantes; 11 – ramus anterior n. lumbalis V; 12 – pars dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 – ganglion lumbosacrale; 14 – нисходящая по мочеточнику ветвь от pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 – ramus anterior n. sacralis I; 16 – веточка от ganglion lumbosacrale к pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 – rami communicantes; 18 – truncus sympathicus; 19 – веточки от пограничного ствола к pars dorsalis plexus hypogastrici; 20 – ramus anterior n. sacralis II; 21 – ganglion sacrale II trunci sympathici; 22 – rami communicantes; 23 –pars ventralis plexus hypogastrici; 24 – ganglion sacrale III trunci sympathici; 25 – ramus anterior n. sacralis III; 26 – rami communicantes; 27–nn. splanchnici sacrales от S III ; 28 – plexus sacralis; 29 – nn. splanchnici sacrales от S IV ; 30 – nn. splanchnici sacrales, образованные связями между S III и S IV ; 31 – ramus anterior n. sacralis IV; 32 – ветвь от truncus sympathicus к pars ventralis plexus hypogastrici; 33 – nn. splanchnici sacrales от S IV ; 34 – ветви к m. levator ani; 35 – m. levator ani; 36 – nn. haemorrhoidales medii; 37 – m. sphincter ani externus; 38 – prostata и plexus prostaticus; 39 – семенной пузырек и лежащие на нем нервы; 40 – нервы, подходящие к мочевому пузырю ниже места впадения мочеточника; 41 – симфиз; 42 – нервы, подходящие к мочевому пузырю выше места впадения мочеточника; 43 – семявыносящий проток и сопровождающие его нервы; 44 – мочевой пузырь; 45 – ветви, спускающиеся вдоль мочеточника и входящие частью в plexus deferentialis, частью – в plexus paravesicalis; 46 – a. vesicalis superior; 47 – ветвь от pars dorsalis plexus hypogastrici к plexus paravesicalis; 48 – excavatio rectovesicalis; 49 – ветвь, теряющаяся в стенке мочеточника; 50 – plexus haemorrhoidalis superior; 51 – peritonaeum parietale; 52 – ветви от pars dorsalis plexus hypogastrici к plexus haemorrhoidalis superior; 53 – pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54 – прямая кишка и ее брюшинный покров; 55 – a. sacralis media; 56 – a. haemorrhoidalis superior и сопровождающие ее нервы; 57 – a. iliaca communis dextra; 58 – v. iliaca communis dextra; 59 – vasa spermatica interna и сопровождающие их нервы; 60 – plexus praeaorticus abdominalis; 61 – v. cava inferior; 62 – aorta abdominalis.

Нижние подвздошные узлы образуют три цепи: наружную, среднюю (превенозную) и внутреннюю. Самые нижние из нижних подвздошных узлов получают особое название"– lymphonodi suprafemorales; они располагаются тотчас выше паховой связки и обычно представлены двумя крупными узлами – наружным и внутренним, из которых наружный лежит рядом с артерией или впереди артерии.

Верхние подвздошные узлы образуют две цепи: наружную и заднюю, причем узел, лежащий у бифуркации общей подвздошной артерии, обозначается как lymphonodus interiliacus. Последний важен потому, что он является конечным узлом цепи подвздошных узлов и в нем встречаются два тока лимфы – от органов малого таза и от нижней конечности. В цепочках подвздошных узлов возможно ретроградное движение лимфы.

Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева). Часть этих сосудов прерывается в так называемых субаортальных узлах, лежащих на уровне бифуркации аорты вблизи правой и левой общих подвздошных артерий. От подчревных узлов сосуды оканчиваются частью в подвздошных узлах (на наружной и общей подвздошных артериях), частью – в нижних поясничных узлах. От крестцовых узлов относящие сосуды оканчиваются в подвздошных узлах.

Р. А. Курбская (в лаборатории Д. А. Жданова) установила существование прямых л непрямых связей между отводящими лимфатическими сосудами органов мужского и женского таза. В мужском тазу, в околопузырной клетчатке, обнаружена прямая связь между отводящими лимфатическими сосудами задней стенки тела и верхушки мочевого пузыря и основания предстательной железы. Кроме того, отмечено впадение отводящих лимфатических сосудов обоих органов в один и тот же регионарный лимфатический узел – либо в подчревный, либо в нижний узел медиальной цепи подвздошных узлов, расположенной между наружной подвздошной веной и запирательным нервом.

В лимфатических узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии, встречаются отводящие лимфатические сосуды предстательной железы и прямой кишки.

Связи между отводящими лимфатическими сосудами обоих яичек существуют в форме общего лимфатического сплетения, расположенного вокруг ампул семявыносящих протоков; кроме того, токи лимфы от обоих яичек встречаются в субаортальных узлах и в узлах, расположенных в окружности брюшной аорты. Отдельные лимфатические сосуды яичка соединяются в малом тазу с лимфатическими сосудами дна мочевого пузыря и предстательной железы.

В женском тазу отмечено наличие прямых связей между отводящими лимфатическими сосудами мочевого пузыря и влагалища, влагалища и прямой кишки (в последнем случае лимфатические сосуды обоих органов сливаются в толще прямокишечно-влагалищной перегородки или впадают в общий для обоих органов регионарный подчревный лимфатический узел). Отмечается также слияние отводящих лимфатических сосудов тела или дна мочевого пузыря с отводящими лимфатическими сосудами тела и шейки матки в основании широкой маточной связки или впадение этих сосудов в один общий регионарный узел (нижний узел средней цепи подвздошных узлов, расположенной впереди наружной подвздошной вены).

Под брюшиной в области прямокишечно-маточного пространства обнаружена сеть лимфатических сосудов, в которой сливаются отводящие лимфатические сосуды матки и прямой кишки. Отмечается также встреча этих сосудов в узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной артерии.

Отводящие лимфатические сосуды дна матки, маточной трубы и яичника образуют сплетение (plexus subovaricus), расположенное в толще брыжейки трубы и яичника. Часть лимфатических сосудов дна матки направляется вдоль круглой связки к паховым узлам.

Кроме прямых связей между отводящими лимфатическими сосудами органов малого таза, существуют непрямые связи. Таковые наблюдаются в системе отводящих лимфатических сосудов влагалища. Эти сосуды, с одной стороны, связаны с отводящими лимфатическими сосудами дна мочевого пузыря и начала мочеиспускательного канала, а с другой – с лимфатическими сосудами прямой кишки.

Приведенные данные о связях между отводящими лимфатическими сосудами органов малого таза важны для изучения процессов распространения злокачественных новообразований и инфекции в малом тазу.

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА

Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является как бы продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina).

Fascia endopelvina в дефинитивном состоянии представляется единой. Представление о фасции таза как об единой фасции с многочисленными отрогами, сходящимися в окружности предстательной железы, было впервые выдвинуто Н. И. Пи-роговым еще в 40-х годах прошлого столетия. В объяснениях к атласу распилов Н. И. Пирогов указывает на то, что он в академических лекциях и демонстрациях анатомических препаратов рекомендовал придерживаться такого взгляда на фасцию таза. Он тогда уже считал что capsula pelvioprostatica является местом слияния (locus confluxus) всех фиброзных пластинок таза и промежности.

Расположение листков тазовой фасции отличается значительной сложностью, на что обращал внимание еще Н. И. Пирогов. Эта сложность может быть объяснена различием в происхождении разных отделов тазовой фасции. В ранней стадии эмбрионального развития полость малого таза выполнена гомогенной рыхлой соединительной тканью, в которой расположены тазовые органы. При дальнейшем развитии происходит дифференцировка этой клетчатки, из нее организуются фасциальные пластинки на поверхности органов (висцеральный листок) и на мышцах стенок и тазового дна (париетальный листок).

Часть париетальной фасции, выстилающая главным образом дно таза, представляет остаток редуцированной мышцы (m. pubococcygeus). Фасциальная перегородка, расположенная фронтально между предстательной железой и прямой кишкой и известная под названием брюшинно-промежностного апоневроза (aponeurosis peritonacoperinealis), представляет дупликатуру первичной брюшины, разделявшую клоаку па два отдела (мочеполовой синус и прямую кишку).

Как уже отмечено выше, принято различать два листка тазовой фасции – париетальный и висцеральный. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза. На боковой стенке таза париетальный листок покрывает m. obturator interims, а на протяжении от нижней части лонного сращения до седалищной ости париетальный листок тазовой фасции утолщается, образуя сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis.

По направлению кнутри париетальный листок покрывает верхнюю поверхность мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие (m. levator ani) и начинающейся от сухожильной дуги; в заднем отделе тазового дна париетальный листок покрывает m. piriformis.

Натягиваясь между симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, фасция образует две толстые продольные складки или связки: ligamenta puboprostatica (у мужчин) или ligamenta pubovesicalia (у женщин). Между ними остается глубокая ямка, на дне которой в фасции имеется несколько отверстий, через которые проходят вены, соединяющие pl. vesicalis с pl. pudendalis.

В районе сосудов и нервов фасция таза не только образует отверстия, пропускающие отдельные ветви, но срастается с ними, продолжаясь по ходу их влагалищ, что имеет большое значение в распространении гнойников таза по сосудам и нервам.

Висцеральный листок тазовой фасции не является непосредственным продолжением париетального листка, а представляет пластинку, которая. как было указано выше, возникает путем уплотнения рыхлой клетчатки, окружающей прямую кишку и мочевой пузырь, и затем срастается с париетальным листком. Линия, по которой париетальный листок на боковых поверхностях органов срастается с висцеральным листком, обозначается не всегда выраженной сухожильной дугой (так называемая срединная дуга тазовой фасции) (А. В. Старков). В области мочеполовой диафрагмы фасциальный покров предстательной железы сращен с верхним фасциальным листком этой диафрагмы.

В среднем отделе полости таза висцеральная фасция образует замкнутую со всех сторон камеру. Эта камера разделяется на два отдела, передний и задний, особой перегородкой, проходящей во фронтальном направлении от дна брюшинного мешка до промежности. Это и есть брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritonaeoperinealis), представляющий дупликатуру первичной брюшины (рис. 359). Брюшинно-промежностный апоневроз расположен между прямой кишкой и предстательной железой, так что передний отдел камеры содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и влагалище – у женщин; задний отдел содержит прямую кишку (рис. 360, 361 и 382).

В образовании фасциального покрова того или иного органа таза могут принимать участие, как это показал в последнее время Л. П. Крайзельбурд, фасциальные влагалища соседних органов. Так, фасциальный покров мочевого пузыря составляется из двух элементов: предпузырной фасции и влагалища пупочной артерии. Предпузырная фасция расположена впереди стенки пузыря на протяжении от нижней полуокружности пупка до дна таза. Она не достигает боковых стенок таза, а заканчивается на боковых стенках моченого пузыря.

Влагалище пупочной артерии представляет собой фасциальную пластинку, которая делится на два листка: латеральный и медиальный. Латеральный листок влагалища пупочной артерии на боковой стенке мочевого пузыря прирастает к предпузырной фасции и отдает боковой отросток к стенке малого таза, образуя боковую заслонку. Последняя отделяет предпузырное клетчаточное пространство от бокового клетчаточного пространства таза. Медиальный листок влагалища пупочной артерии покрывает заднюю стенку мочевого пузыря.

В отношении брюшинно-промежностного апоневроза установлено, что он не переходит в боковые отделы таза, а прикрепляется на задней стенке прямой кишки, огибая боковые стенки ее.

Как между отдельными органами, так и между органами и стенками таза имеются клетчаточные пространств

Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы и имеет верхнее и нижнее отверстия. Верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, по бокам - седалищными буграми, спереди - лонным сращением и нижними ветвями лобковых костей. Внутреннюю поверхность таза выстилают пристеночные мышцы: подвздошно- поясничная (m. iliopsoas), грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus). Грушевидная мышца выполняет большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные промежутки - над- и подгрушевидные отверстия (foramina supra - et infrapiriformes), через которые выходят кровеносные сосуды и нервы: верхняя ягодичная артерия в сопровождении вен и одноименного нерва через надгрушевидное отверстие; нижние ягодичные сосуды, нижний ягодичный, седалищный нервы, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды.

Кпереди от прямой кишки расположены матка и влагалище. Сзади от прямой кишки лежит крестец. Лимфатические сосуды прямой кишки связаны с лимфатической системой матки и влагалища (в подчревных и крестцовых лимфатических узлах)

Мочевой пузырь у женщин, как и у мужчин, лежит за лобковым симфизом. Позади мочевого пузыря находятся матка и влагалище. К верхней, покрытой брюшиной, части мочевого пузыря прилежат петли тонкой кишки. По бокам от мочевого пузыря расположены мышцы, поднимающие задний проход. Дно мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме

Матка в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед (anteversio), при этом тело и шейка матки, разделенные перешейком, образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). К дну матки прилежат петли тонкой кишки. Брюшина, по-крывая матку спереди и сзади, по бокам от матки сходится, образуя широкие связки матки. В основании широкой связки матки расположены маточные артерии. Рядом с ними лежат главные связки матки. В свободном крае широких связок матки лежат маточные трубы. Также к широким связкам матки фиксированы яичники. По бокам широкие связки переходят в брюшину, покрывающую стенки таза. Имеются также круглые связки матки, идущие от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кровоснабжается матка двумя маточными артериями из системы внутренних подвздошных артерий, а также яичниковыми артериями - ветвями брюшной аорты.

Маточные трубы залегают между листками широких связок матки по их верхнему краю. В маточной трубе различают интерстициальную часть, расположенную в толще стенки матки, перешеек (суженная часть трубы), которая переходит в расширенный отдел - ампулу. На свободном конце маточная труба имеет воронку с фимбриями, которая примыкает к яичнику.

Яичники с помощью брыжейки связаны с задними листками широкой связки матки. У яичников выделяют маточный и трубный концы. Маточный конец связан с маткой при помощи собственной связки яичника. Трубный конец прикреплен к боковой стенке таза посредством подвешивающей связки яичника. При этом сами яичники нахо- дятся в яичниковых ямках - углублениях в боковой стенке таза. Эти углубления находятся в области деления общих подвздошных артерий на внутренние и наружные. Рядом лежат маточные артерии и мочеточники, что следует учитывать при операциях на придатках матки.

Влагалище расположено в женском тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вверху влагалище переходит в шейку матки, а внизу открывается отверстием между малыми половыми губами. Передняя стенка влагалища тесно связана с задней стенкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Поэтому при разрывах влагалища могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Задняя стенка влагалища соприкасается с прямой кишкой. У влагалища выделяют своды - углубления между шейкой матки и стенками влагалища. При этом задний свод граничит с дугласовым пространством, что позволяет производить доступ в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища.

26399 0

Диафрагма таза состоит из мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой отходят дугообразно от задней поверхности нижних ветвей лобковых костей, а по бокам — от сухожильной дуги (образована утолщением фасции внутренней запирательной мышцы) по направлению к копчику, и из трёх парных мышц: лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой и седалищно-копчиковой. Через диафрагму таза проходит конечный отдел прямой кишки. Тазовая диафрагма с обеих сторон покрыта фасциальными листками.

Диафрагма таза:
1 — мышца, поднимающая задний проход; 2 — копчиковая мышца; 3 — грушевидная мышца; 4 — лонное сочленение; 5 — уретра; 6 — влагалище; 7 — прямая кишка; 8 — запирательная ямка

Мочеиспускательный канал, проходя через мочеполовую диафрагму, огибает лобковое сращение снизу и сзади, прочно фиксируясь к нему. Сзади мочеиспускательный канал спаян посредством плотной соединительнотканной перегородки с передней стенкой влагалища.

Органы малого таза

Матка — полый гладкомышечный органом, напоминающий уплощённую в переднезаднем направлении грушу, длиной от 7 до 11 см. Её ширина на уровне отхождения маточных труб составляет 4—5 см, передне-задний размер — 3—4 см.

Матка и её придатки:
1 — тело матки; 2 — шейка матки; 3 — мочевой пузырь; 4 — круглая связка матки; 5 — маточная труба; 6 — маточная артерия; 7 — мочеточник; 8 — яичник; 9 — влагалище; 10 — прямая кишка

Шейка матки чаще имеет цилиндрическую форму, её длина в среднем составляет 3 см. Выделяют надвлагалищную (приблизительно 2/3 её длины) и влагалищную части шейки матки.

Полость тела матки представляет собой плоскую треугольную щель, вершина которой направлена книзу. В нижней части полость матки переходит в цервикальный канал, имеющий веретенообразную форму за счёт сужений в области наружного и внутреннего зева.

Стенки матки состоят из 3 слоёв:
а. Слизистой оболочки.
б. Мышечного слоя.
в. Брюшины с подбрюшинной соединительной тканью.

Снизу к шейке матки прилегает влагалище, образуя с осью матки открытый кпереди угол, несколько превышающий 90°.

Влагалище — трубчатый орган, стенки которого состоят из 3 слоёв: наружного (соединительнотканного), среднего (гладкомышечного) и внутреннего (слизистой оболочки влагалища). Общая толщина стенки влагалища не превышает 3—4 мм.

Положение влагалища фиксировано главным образом за счёт мочеполовой диафрагмы, а также соединительнотканных перегородок между стенками влагалища и соседними органами. Передняя стенка влагалища интимно спаяна с мочеиспускательным каналом.

Средняя треть влагалища на уровне тазового дна с боков соприкасается с мышцами, поднимающими задний проход. Над тазовым дном спереди стенка влагалища примыкает к мочевому пузырю и связана с ним посредством рыхлой соединительной ткани, образующей пузырно-влагалищную перегородку.

Задняя стенка влагалища лежит на прямой кишке, от которой её отделяет слабо выраженный брюшинно-промежностный апоневроз. В верхнем отделе, соответствующем заднему своду, задняя стенка влагалища покрыта брюшиной на протяжении 1—2 см. С боков, выше тазовой диафрагмы, влагалище фиксировано кардинальными связками.

В области верхних углов матка соединяется с придатками, к которым относят маточные трубы и яичники.

Маточная труба — парный трубчатый орган, соединяющий в области верхнего маточного угла полость матки с брюшной полостью.

В маточной трубе различают 4 отдела:
а. Маточная часть трубы (интерстициальный отдел) располагается в толще стенки матки и открывается в её полость. Длина интерстициального отдела колеблется от 1 до 3 см. Диаметр просвета не превышает 1 мм.
б. Истмический отдел — часть трубы длиной 3—4 см, располагающаяся на выходе трубы из стенки матки. В этом отделе стенка маточной трубы имеет наибольшую толщину.
в. Ампулярный отдел маточной трубы — постепенно расширяющаяся извитая часть трубы длиной около 8 см.
г. Воронка маточной трубы — конечный, наиболее широкий её отдел, заканчивающийся многочисленными бахромками (фимбриями), окаймляющими брюшное отверстие маточной трубы. Длина фимбрий варьирует от 1 до 5 см.

Наиболее длинная фимбрия обычно располагается по наружному краю яичника и фиксирована к нему (так называемая яичниковая фимбрия).

Стенки маточных труб состоят из 4 слоев:
а. Наружного слоя — серозной оболочки.
б. Подсерозной соединительнотканной оболочки, обычно выраженной лишь в области истмуса и ампулярных отделов.
в. Мышечной оболочки, состоящей в свою очередь из 3 слоёв гладкой мускулатуры: наружного (продольного), среднего (циркулярного) и внутреннего (продольного).
г. Внутреннего слоя маточной трубы — слизистой оболочки. Образует в просвете маточной трубы многочисленные продольные складки, высота которых увеличивается по направлению к дистальному отделу.

Маточные трубы отходят от углов матки горизонтально под прямым углом. Далее ампулярные отделы маточных труб с латеральной стороны дугой обхватывают яичники таким образом, что при этом конечные отделы маточных труб прилегают к медиальной поверхности яичников. На всём протяжении маточные трубы располагаются в дупликатуре брюшины верхнего края широких связок матки.

Вдоль нижнего края маточных труб матки брюшина образует брыжейку маточных труб (мезоовариум). В мезоовариуме вдоль маточных труб проходят сосуды, образованные слиянием конечных ветвей маточной и яичниковой артерий и отдающие многочисленные веточки к маточным трубам. При этом внутриорганные сосуды интерстициального и истмического отделов располагаются преимущественно в поперечном направлении, а в ампулярных отделах их направление приближается к косому.

Кроме сосудистой сети мезоовариум содержит также яичниковый придаток (parovarium), расположенный параллельно маточной трубе в виде канальца с отходящими от него перпендикулярными веточками в направлении ворот яичника.

Г.М. Савельева

Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, распо-лагающихся ниже пограничной линии.

Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже по-граничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрываю-щими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель-ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограни-чена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу обра-зуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.

Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа:

Брюшинная полость таза –верхний отдел полости малоготаза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содер-жит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие ма-точные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тон-кой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.

Подбрюшинная полость таза –отдел полости малого таза,

заключенный между париетальной брюшиной и листком та-зовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические со-суды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части та-зовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней час-ти задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстатель-ная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семен-

ные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на не-сколько клетчаточных пространств.

Подкожная полость таза –пространство,относящееся кпромежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями.

Ход брюшины

В полости мужского таза брюшина переходит с переднебо-ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по-крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере-ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо-кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на мат-ку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод вла-галища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким об-разом, в полости женского таза образуются два углубления: пу-зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, кото-рые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча.

Фасция таза

Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюш-ной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист-ков.

Париетальный листок тазовой фасции покрывает присте-ночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо-

вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, об-разующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу про-межности и мышцу, поднимающую задний проход).

Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пирогова-Ретция для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделен-ные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Кап-сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере-городка (апоневроз Денонвилье- Салищева; прямокишечно-пузырная перегородка у мужчин и прямокишечно-влагалищная перегородка у женщин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо-чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и час-ти семявыносящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и матка у женщин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Клетчаточные пространства малого таза Классификация:

1. Париетальные: позадилобковое(предбрюшинное,предпу-зырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, парамет-рий, боковое.

2. Висцеральные :околопузырное,околопрямокишечное,око-лошеечное.

Боковое клетчаточное пространство –парное(право-,и

левостороннее), латерально ограничено париетальной фас-цией таза, медиально – сагиттальными отрогами висцераль-ной фасции таза.

Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их вет-ви, тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.

Пути распространения гноя:

l в позадипузырное пространство (по ходу мочеточни-ка);

l в забрюшинное пространство (по ходу мочеточника);

l в ягодичную область (по ходу верхних и нижних яго-дичных сосудов и нервов);

l в паховый канал (по ходу семявыносящего протока).

160

Позадилобковое пространство

1. Предпузырное пространство –ограничено спереди лоб-

ковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией.

2. Предбрюшинное пространство –между предпузырнойфасцией и передним листком висцеральной фасции моче-вого пузыря.

Пути распространения гноя:

l в подкожную жировую клетчатку бедра (через бедрен-ное кольцо);

l в клетчатку, окружающую медиальную группу мышц бедра (через запирательный канал);

l в предбрюшинную клетчатку передней стенки живота;

l в боковое клетчаточное пространство таза (через де-фекты в сагиттальных отрогах висцеральной фасции таза).

Околопузырное пространство –расположено между стен-

кой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией.

Содержимое :мочепузырное венозное сплетение.

Позадипузырное пространство –ограничено спереди зад-

ним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади

– брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямо-кишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямоки-шечно-влагалищную перегородку у женщин.

Содержимое: у мужчин–предстательная железа,семен-ные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники; у женщин – влагалище и мочеточники.

Пути распространения гноя:

l в паховую область и мошонку (по ходу семявыносяще-го протока через паховый канал);

l в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу мочеточников).

Позадипрямокишечное пространство –ограничено спе-

реди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза; сзади – крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза.

Содержимое: крестцовые части симпатических стволов,крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцо-вые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое

венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и ве-на.

Пути распространения гноя (по ходу сосудов):

l в забрюшинное пространство;

l в боковое клетчаточное пространство таза.

Околопрямокишечное пространство –между висцераль-

ной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стен-кой.

Околоматочное (параметральное) пространство – пар-

ное (право-, и левостороннее), между листками широких маточных связок.

Пути распространения гноя:

l латерально и вниз – в боковое пространство таза;

l медиально и вниз – в околошеечную клетчатку;

l в позадипузырное пространство.

Околошеечное пространство – располагается вокругшейки матки.

Сосуды таза

Стенки и органы таза кровоснабжаются внутренними под-вздошными артериями, которые заходят в боковые клетчаточ-ные пространства и делятся на передние и задние ветви. От пе-редних ветвей внутренних подвздошных артерий отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза:

пупочная артерия, отдающая верхнюю мочепузырную ар-терию;

нижняя мочепузырная артерия; маточная артерия – у женщин , у мужчин – артерия семя-

выносящего протока; средняя прямокишечная артерия;

внутренняя половая артерия.

От задних ветвей внутренних подвздошных артерий отхо-

дят ветви, кровоснабжающие стенки таза:

подвздошно-поясничная артерия; латеральная крестцовая артерия; запирательная артерия; верхняя ягодичная артерия;

нижняя ягодичная артерия.

Париетальные ветви внутренних подвздошных артерий со-провождаются двумя одноименными венами. Висцеральные ве-ны образуют вокруг органов хорошо выраженные венозные сплетения. Различают венозное сплетение мочевого пузыря, предстательной железы, матки, влагалища и прямой кишки. Вены прямой кишки, в частности, верхняя прямокишечная вена, посредством нижней брыжеечной вены впадают в воротную ве-ну, средние и нижние прямокишечные вены – в систему нижней полой вены. Они соединяются между собой, образуя портока-вальные анастомозы. Из других венозных сплетений кровь от-текает в систему нижней полой вены.

Иннервация таза Крестцовое сплетение (соматическое,парное)образовано

передними ветвями IV, V поясничных и I, II, III крестцовых спинномозговых нервов.

Ветви:

мышечные ветви; верхний ягодичный нерв;

нижний ягодичный нерв; задний кожный нерв бедра; седалищный нерв; половой нерв.

В женском тазу кровоснабжение, иннервация и покрытие брюшиной прямой кишки такое же, как в мужском. Кпереди от прямой кишки расположены матка и влагалище. Сзади от прямой кишки лежит крестец. Лимфатические сосуды прямой кишки связаны с лимфатической системой матки и влагалища (в подчревных и крестцовых лимфатических узлах) (рис. 16.4).

Мочевой пузырь у женщин, как и у мужчин, лежит за лобковым симфизом. Позади мочевого пузыря находятся матка и влагалище. К верхней, покрытой брюшиной, части мочевого пузыря прилежат петли тонкой кишки. По бокам от мочевого пузыря расположены мышцы, поднимающие задний проход. Дно мочевого пузыря лежит на мочеполовой диафрагме. Кровоснабжение и иннервация мочевого пузыря у женщин происходит так же, как у мужчин. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин, как и лимфатические сосуды прямой кишки, образуют связи с лимфатическими сосудами матки и влагалища в лимфоузлах широкой связки матки и подвздошных лимфоузлах.

Как и в мужском тазу, правый и левый мочеточники на уровне пограничной линии пересекают соответственно наружную подвздошную и общую подвздошную артерии. Они прилежат к боковым стенкам таза. В месте отхождения от внутренних подвздошных артерий маточных артерий мочеточники пересекаются с последними. Ниже в области шейки матки они еще раз пересекаются с маточными артериями, а затем прилежат к стенке влагалища, после чего впадают в мочевой пузырь.

Рис. 16.4. Топография органов женского таза (из: Кованов В.В., ред., 1987): I - маточная труба; 2 - яичник; 3 - матка; 4 - прямая кишка; 5 - задний свод влагалища; 6 - передний свод влагалища; 7 - вход во влагалище; 8 - мочеиспускательный канал; 9 - клитор; 10 - лобковое сочленение; II - мочевой пузырь

Матка в малом тазу женщин занимает положение между мочевым пузырем и прямой кишкой и наклонена вперед (anteversio), при этом тело и шейка матки, разделенные перешейком, образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). К дну матки прилежат петли тонкой кишки. Матка имеет два отдела: тело и шейку. Часть тела, находящаяся выше впадения в матку маточных труб, называется дном. Брюшина, по-крывая матку спереди и сзади, по бокам от матки сходится, образуя широкие связки матки. В основании широкой связки матки расположены маточные артерии. Рядом с ними лежат главные связки матки. В свободном крае широких связок матки лежат маточные трубы. Также к широким связкам матки фиксированы яичники. По бокам широкие связки переходят в брюшину, покрывающую стенки таза. Имеются также круглые связки матки, идущие от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кровоснабжается матка двумя маточными артериями из системы внутренних подвздошных артерий, а также яичниковыми артериями - ветвями брюшной аорты. Венозный отток осуществляется по маточным венам во внутренние подвздошные вены. Иннервируется матка из подчревного сплетения. Отток лимфы осуществляется от шейки в лимфоузлы, лежащие по ходу подвздошных артерий, и крестцовые лимфатические узлы, от тела матки - в околоаортальные лимфатические узлы.

Придатки матки включают в себя яичники и маточные трубы.

Маточные трубы залегают между листками широких связок матки по их верхнему краю. В маточной трубе различают интерстициальную часть, расположенную в толще стенки матки, перешеек (суженная часть трубы), которая переходит в расширенный отдел - ампулу. На свободном конце маточная труба имеет воронку с фимбриями, которая примыкает к яичнику.

Яичники с помощью брыжейки связаны с задними листками широкой связки матки. У яичников выделяют маточный и трубный концы. Маточный конец связан с маткой при помощи собственной связки яичника. Трубный конец прикреплен к боковой стенке таза посредством подвешивающей связки яичника. При этом сами яичники нахо- дятся в яичниковых ямках - углублениях в боковой стенке таза. Эти углубления находятся в области деления общих подвздошных артерий на внутренние и наружные. Рядом лежат маточные артерии и мочеточники, что следует учитывать при операциях на придатках матки.

Влагалище расположено в женском тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вверху влагалище переходит в шейку матки, а внизу

открывается отверстием между малыми половыми губами. Передняя стенка влагалища тесно связана с задней стенкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Поэтому при разрывах влагалища могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Задняя стенка влагалища соприкасается с прямой кишкой. У влагалища выделяют своды - углубления между шейкой матки и стенками влагалища. При этом задний свод граничит с дугласовым пространством, что позволяет производить доступ в прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища.